1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai phẫu thuật sản khoa nhằm lấy thai phần phụ thai khỏi buồng tử cung qua đường mổ thành bụng thành tử cung Với phát triển không ngừng Y học, đời kháng sinh kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật vô khuẩn, tiệt khuẩn cứu sống bà mẹ trẻ sơ sinh Nhờ có tiến mà sinh đẻ thực trở thành thiên chức sinh lý phụ nữ mà không bị ám ảnh nỗi lo sợ mang thai Và ưu điểm mà sinh mổ trở thành lựa chọn nhiều sản phụ đồng thời phẫu thuật mổ lấy thai bị lạm dụng mức thầy thuốc lâm sàng Điều giải thích tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng nhanh Việt Nam mà nước giới Năm 1998 tỷ lệ mổ đẻ Mỹ 25% đến năm 2004 tỷ lệ 29,4%, Pháp từ 1972 -1981 tăng từ 6% lên 11% Tại Việt Nam, Hà Nội tỷ lệ lên tới 31,1%, Hồ Chí Minh 29,5%, Hải Phịng 20,4%, Cần Thơ 19,4%, Quảng Ninh 18,4% Còn bệnh viện sản phụ khoa tuyến cuối tỷ lệ mổ lấy thai lên tới 40% ( BVPSTW qua năm 1998 34,6%, năm 2000 35,1%, năm 2005 39,1% [19][20][21][22][29] Dù phẫu thuật phức tạp phẫu thuật khác, mổ lấy thai có nhiều tai biến nguy hiểm gây tử vong cho mẹ trẻ sơ sinh chảy máu sau mổ tai biến hay gặp phẫu thuật mổ lấy thai Chúng ta biết CMSĐ bao gồm chảy máu sau đẻ thưowngf chảy máu sau mổ đẻ năm tai biến sản khoa, đứng đầu nguyên nhân gây tử vong mẹ Theo WHO, tỷ lệ CMSĐ xấp xỉ 10,5% tổng số ca đẻ Năm 2000 toàn giới có 13795000 bà mẹ bị CMSĐ khoảng 132000 trường hợp tử vong mẹ liên quan trực tiếp đến CMSĐ, chiếm 28% trường hợp tử vong mẹ[66] Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ chiếm 10,5% số trường hợp tử vong mẹ tai biến sản khoa Ở Nam Phi 30%, Tây Phi 49,5% Hồng Kông 53% Tại Việt Nam, tử vong CMSĐ chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân tử vong mẹ Tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh từ 1986 đến năm 1990, tỷ lệ tử vong CMSĐ chiếm 27,5% số trường hợp tử vong mẹ[10] Theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4% năm tai biến sản khoa tử vong mẹ 66,8% trường hợp tử vong tai biến sản khoa năm từ 1996 đến năm 2001[28] Và có nhiều nghiên cứu CMSĐ nói chung Việt Nam giới lại có nghiên cứu riêng chảy máu sau mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng một, có số lượng sản phụ đến quản lý thai nghén, sinh đẻ đông nhất miền Bắc Việt Nam Tỷ lệ mổ lấy thai vài năm gần khoảng 40-45%(17) Những tai biến của mổ lấy thai là không thể tránh khỏi, đó tai biến chảy máu sau mổ hay gặp nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu với trường hợp mổ lấy thai lần đầu Vì nhà sản khoa phải hiểu nguyên nhân gây CMSMLT để có biện pháp phịng ngừa tích cực, chẩn đốn xử trí kịp thời tai biến CMSMLT nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tơi thực đề tài ‘ Phân tích trường hợp phẫu thuật lấy thai lần đầu có tai biến chảy máu bệnh viện phụ sản Hà Nội từ tháng 7/2011 đến tháng 6/2014’ Mục tiêu nghiên cứu : Xác định tỷ lệ CMSMLT BVPSHN năm (7/2011 – 6/2014) Phân tích số nguyên nhân gây CMSMLT phương pháp xử trí Chương TỞNG QUAN 1.1 Mở lấy thai 1.1.1 Khái niệm về mổ lấy thai Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa nhằm mục đích lấy thai và phần phụ của thai qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung còn nguyên vẹn của người mẹ Định nghĩa này không bao gồm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung nằm ổ bụng hay lấy một thai đã rơi hoàn toàn hoặc một phần vào ổ bụng vỡ tử cung [11] 1.1.2 Những chỉ định mổ lấy thai: Chỉ định mổ lấy thai có thể nguyên nhân từ thai, từ phần phụ của thai hoặc mẹ Tuy nhiên còn có những nguyên nhân xã hội, tâm lý của người thầy thuốc trước các yếu tố gia đình xã hội và chính là các chỉ định mổ lấy thai tương đối Chỉ định mổ lấy thai dựa vào các yếu tố nguyên nhân làm ảnh hưởng tới sự an toàn của người mẹ hoặc của thai nhi Các yếu tố nguyên nhân được chia dưới nhiều hình thức để chỉ định [5] Chỉ định mổ theo hình thức mổ Nhóm chỉ định mổ chủ động - Do khung chậu của mẹ - Do tử cung - Do thai và thai - Do phần phụ của thai - Do bệnh lý của mẹ - Do nguyên nhân xã hội Nhóm chỉ định mổ chuyển dạ - Do khung chậu của mẹ - Do tử cung - Do thai và thai - Do phần phụ của thai - Do bệnh nội khoa của mẹ và - Nguyên nhân từ các yếu tố xã hội Chỉ định mổ theo nhóm nguyên nhân Nhóm chỉ định nguyên nhân từ bà mẹ - Do khung chậu mẹ - Do bất thường tử cung và đường sinh dục - Do bệnh nội khoa của mẹ - Do yếu tố tâm lý - Do tuổi cao - Do tiền sử sản khoa nặng nề - Do cổ tử cung không tiến triển - Do co cường tính, dọa vỡ tử cung - Sẹo mổ cũ tại tử cung Nhóm chỉ định nguyên nhân từ thai và phần phụ của thai - Thai suy - Thai bất thường - Sa dây rau - Thai to - Rau tiền đạo - Thiểu ối - Thai già tháng - Rau bong non Nhóm chỉ định nguyên nhân từ các yếu tố xã hội - Kém chịu đựng, không hợp tác với thầy thuốc - Con hiếm - Giới tính của thai - Tín ngưỡng - Quan điểm của thầy thuốc 1.2 Tình hình mổ lấy thai thế giới: Trước năm 50 của thế kỷ trước, nguy nhiễm trùng là lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế Chỉ từ có kháng sinh đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rất rộng rãi và từ đó đến nay, sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy của mổ lấy thai nên chỉ định ngày càng rộng rãi Năm Tỷ lệ Tác giả 1950 2,0 Schoroeder 1952 2,7 Snoek 1953 1,6 Vermelin 1960 4,0 Brown 1961 2,0 K.Monon 1963 3,7 Zones 1972 9,9 Philpott 1973 12,3 Kwast 1976 12,0 Patok 1978 15,8 Stafford R.S 1979 13,9 Số liệu quốc gia 1982 25,8 Olivares 1987 25,0 Stafford R.S 1994 26,8 Santiago 2001 32,6 Jolhopkin-hosp 2006 32,0 Jolhopkin-hosp 2008 32,0 HNQT Việt Pháp Tỷ lệ mổ đẻ số nước giới Nước Đức Bỉ Pháp Mỹ Ấn Độ Mỹ Zimbabue Malani Thụy Điển Mỹ Canada Mexico Mỹ Mexico Mỹ Mỹ Pháp Qua các tài liệu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng 1.3 Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam Mổ lấy thai ngày càng được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam và đã cứu sống được nhiều bà mẹ và trẻ em Kỹ thuật mổ đẻ ngày càng được hoàn thiện dần Các bác sỹ được đào tạo chuẩn về kỹ thuật và ngày càng có nhiều kinh nghiệm Việc mổ đẻ ở nước ta được thực hiện tại tất cả các sở y tế từ tuyến huyện trở lên và quy trình kỹ thuật theo hướng dẫn chuẩn của bộ y tế Tại Việt Nam theo báo cáo từ 1956 đến 1959 tỉ lệ mổ lấy thai tại viện BVBMTSS từ 1,9 đến 3% (Nguyễn Thìn 1961), 1993 là 27% và đến năm 2007 là 42% (Thanh Bình)[5][8][12][19][20][21][22] Tình hình phẫu thuật lấy thai tại Việt Nam Năm 1956 1964 1978 1993 1998 2002 2006 2007 2006 2008 2006 Tỉ lệ (%) 0,96% 9,6 16,67 27 35,6 30 43,2 42,3 38 47 10,9 Bệnh viện VBVBMTSS VBVBMTSS VBVBMTSS VBVBMTSS VBVBMTSS BVPSHN BVPSHN BVPSHN BV Từ Dũ BVPS Hà Nội Toàn quốc Tác giả Nguyễn Thìn Đinh Văn Thắng Đỗ Trọng Hiếu Lê Thanh Bình Nguồn y vụ Nguồn y vụ Nguồn y vụ Nguồn y vụ Tạp chí SPK 2007 Ng̀n y vụ Tạp chí SPK VN 1.4 Định nghĩa chảy máu sau mổ lấy thai Theo WHO CMSMLT bao gồm tất trường hợp sau mổ lấy thai thai mà lượng máu chảy vượt 1000ml [9][31][61] CMSMLT xảy sớm vòng 24 sau đẻ đến tuần thời kỳ hậu sản Theo Adressen HF định nghĩa có khó phải xác định xác lượng máu mất, thực tế lượng máu đánh giá 50% lượng máu thực [33] Mức độ nguy hiểm chảy máu sau để không phụ thuộc vào lượng máu mà phụ thuộc vào thể trạng sản phụ Đối với sản phụ trạng yếu, thiếu máu trước đẻ bị chưa vượt 300 ml máu đẻ đường âm đạo [23] bị chống người bác sĩ sản khoa phải biết cần điều trị không đợi đến 300ml máu xử trí 1.5 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phận sinh dục bánh rau liên quan đến chảy máu sau mổ lấy thai Đặc điểm giải phẫu sinh lý tử cung Tử cung khối trơn, rỗng tạo thành buồng tử cung Tử cung gồm 03 lớp từ niêm mạc, tử cung phúc mạc Lớp tử cung đóng vai trị quan trọng chế cầm máu sau đẻ Ở phần thân tử cung tử cung có lớp: lớp ngồi lớp dọc, lớp đan, lớp vòng Lớp đan lớp dày nhất, đan chéo bao quanh mạch máu tử cung Sau đẻ lớp co lại bóp nghẹt vào mạch máu làm cầm máu học Khi trương lực tử cung giảm mất, mạch máu không chèn ép gây CMSĐ Đờ tử cung nguyên nhân hay gặp CMSĐ, theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ đờ tử cung CMSĐ 33,5% [28] Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ 31,6% [18]Anderson Z cộng thấy đờ tử cung chiếm tới 70% nguyên nhân gây CMSĐ [32] Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau Bánh rau giống đĩa úp vào mặt tử cung Bánh rau có đường kính trung bình 16 đến 20 cm, dày 2-3 cm trung tâm mỏng dần đến rìa bánh rau, chỗ mỏng khoảng 0,5 cm Khi thai đủ tháng, lượng bánh rau khoảng 500 gram thường bám vào mặt trước mặt sau đáy tử cung Bánh rau kết hợp ngoại sản mạc trung sản mạc - Ngoại sản mạc: niêm mạc tử cung vùng rau bám Trong trường hợp lớp bị tổn thương gai rau bám trực tiếp vào lớp tử cung gây nên rau cài lược nguyên nhân CMSĐ - Trung sản mạc: có gai rau phát triển hồ huyết, có hai loại gai rau gai rau bám gai rau dinh dưỡng Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng hồ huyết đảm nhiệm chức trao đổi dinh dưỡng mẹ thai, gai rau bám bám vào hồ huyết để kết nối rau tử cung - Mỗi gai rau cấu tạo trục sợi mạch mô sợi reticulin thưa tế bào nuôi nhánh mạch máu cuống rốn, bao quanh lớp tế bào Máu mẹ từ động mạch đổ vào hồ huyết, trở tĩnh mạch, có thơng động tĩnh mạch hồ huyết nên đờ tử cung thường chảy máu ạt [1][2] Sinh lý trình bong rau cầm máu sau bong rau Ngay sau thai lấy khỏi buồng tử cung làm áp lực buồng tử cung giảm xuống đột ngột, tử cung co rút làm cho tử cung nhỏ lại Trong bánh rau khơng có tính chất đàn hồi tử cung nên bánh rau phải rúm lại, dày lên, lớp rau chờm vùng rau bám Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh làm cho đáy tuyến lớp xốp trước dẹt dầy lên Tử cung co bóp nhiều bánh rau bị thu nhỏ kéo mạnh vào lớp xốp làm cho mạch máu lớp xốp bị nứt rách Rách mạch máu lớp xốp làm chảy máu tạo thành cục huyết sau rau Trọng lượng cục huyết sau rau làm bong lớp xốp lại Ngay sau mạch máu lớp xốp bị rách đứt hoạt hóa q trình cầm máu phản xạ co mạch hoạt hóa q trình đơng máu phospholipid thromboplastin niêm mạc tử cung giải phóng ra.Q trình cầm máu đơng máu chưa gây cầm máu diện rau bám mạch máu lớn áp lực dòng chảy lớn Cho đến rau bong hết sổ lúc tử cung rỗng, tử cung co rút chặt, lớp đan thắt nghẹt mạch máu [14] kết hợp với trình cầm máu, đơng máu nói tạo nên tắc mạch sinh lý máu ngừng chảy 1.6 Chẩn đoán chảy máu sau mổ lấy thai - Chảy máu âm đạo triệu chứng thường gặp CMSMLT, máu chảy thường đỏ tươi lẫn máu cục 10 - Trong trường hợp chảy máu từ tử cung tử cung to, mật độ mềm, có lên rốn Khi xoa nắn tử cung thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy ạt âm đạo [16][23] Số lượng máu cục thường 50% số lượng máu thực [31] - Biểu toàn thân CMSMLT phụ thuộc vào lượng máu với triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hạ huyết áp, tinh thần hốt hoảng lơ mơ, có mê Trong dấu hiệu tồn thân mạch nhanh dấu hiệu sớm đáng tin cậy 1.7 Phân loại chảy máu sau mổ lấy thai Phân loại CMSMLT theo khối lượng máu Theo Gable SG (1991) có mức độ CMSMLT phân loại theo khối lượng máu [47] Mức độ CMSMLT Khối lượng máu (ml) ≤ 900 1200-1500 1800-2100 > 2400 Khối lượng máu so với khối lượng tuần hoàn (%) 15 20-25 30-35 40 - CMSMLT mức 1: Lượng máu 900 ml có thay đổi triệu chứng tồn thân - CMSMLT mức 2: Lượng máu từ 1200 đến 1500 ml bắt đầu có dấu hiệu lâm sàng mạch nhanh, nhịp thở tăng, huyết áp giảm nhẹ - CMSMLT mức 3: Lượng máu từ 1800 đến 2100 ml, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh, rét run, đầu chi lạnh - CMSMLT mức 4: Lượng máu lớn 2400 ml, sản phụ tình trạng sốc nặng, mạch huyết áp khơng đo được, có khơng có nước tiểu khơng bù khối lượng tuần hồn bệnh nhân bị trụy tim mạch ngừng tim Phân loại CMSMLT dựa vào thời điểm chảy máu 18 + Rách đoạn tử cung mổ đẻ 10% + U xơ tử cung 4% Theo báo cáo tác giả giới tỷ lệ cắt tử cung CMSMLT vào khoảng 0,17% đến 0,32% [39][53][45] Tại Viện BVBMTSS giai đoạn 1970-1974 tỷ lệ cắt tử cung 6% mổ lấy thai lần 8,8% mổ lấy thai lần [24] Nguyễn Đức Vy nghiên cứu 134 trường hợp chảy máu đờ tử cung có 74 trường hợp phải cắt tử cung chiếm 55,2% có trường hợp cắt tử cung hoàn toàn (4,5%) 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%) [28] Các tác giả cho cắt tử cung bán phần chủ yếu đờ tử cung, cịn cắt tử cung hồn toàn phần lớn rau tiền đạo mà diện chảy máu có nguồn gốc từ nhánh cổ tử cung động mạch tử cung cấp máu cho phần thấp đoạn tử cung.[28][37] Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu - Hồi cứu sổ ghi chép, hồ sơ bệnh án trường hợp chảy máu sau mổ đẻ điều trị bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 01/07/2011 đến 39/06/2014 19 - Các bệnh án có ghi số lượng máu mổ lấy thai vượt 1000 ml - Các bệnh án không ghi số lượng máu xét nghiệm máu sau mổ lấy thai có thiếu máu so với trước mổ, phải bồi phụ tuần hoàn truyền dịch, truyền máu phải thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử cung cầm máu Các bệnh án sau mổ đẻ tuyến chuyển đên điều trị bệnh viện Phụ sản Hà nội thời gian 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ không đủ thông tin - Tuổi thai 37 tuần - Các trường hợp mổ đẻ thai chết lưu - Các trường hợp mổ đẻ có sẹo mổ cũ tử cung - Các trường hợp mổ đẻ mẹ có bệnh lý nội khoa, bệnh lý rối loạn đông máu - Các trường hợp mổ đẻ rau tiền đạo, rau cài lược, rau bong non, đa thai 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang có phân tích 2.2.2 Mẫu nghiên cứu Mẫu không xác suất: Toàn bộ hồ sơ mổ lấy thai có tai biến chảy máu phải can thiệp bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 01/07/2011 đến 30/ 6/2014 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: Chúng thực nghiên cứu bệnh viện phụ sản Hà Nội 2.2.4 Cách chọn mẫu Số liệu thu thập từ bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu thời gian từ 01/07/2011 đến 30/06/2014 2.2.5.Kỹ thuật thu thập số liệu 20 - Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu - Thu thập số liệu nghiên cứu dựa ghi chép hồ sơ bệnh án vào phiếu thu thập thông tin Nghiên cứu bệnh án CMSMLT, bệnh án thu thập thông tin sau Tuổi sản phụ - ≤19 tuổi - 20-24 tuổi - 25-29 tuổi - 30-34 tuổi - 35-39 tuổi - ≥ 40 tuổi Các trường hợp CMSMLT phân bố tuyến - Tại bệnh viện phụ sản Hà nội - Tại tuyến tỉnh - Tại tuyến quận, huyện - Tại tuyến phường, xã, nhà 3.Trọng lượng thai - ≤2400 gram - 2500-2900 gram - 3000- 3400 gram - ≥ 3500 gram Chỉ định mổ lấy thai Mổ chủ động: - Do khung chậu mẹ - Do thai thai - Do phần phụ thai 21 - Do nguyên nhân xã hội Mổ cấp cứu: - Do khung chậu mẹ - Do tử cung - Do thai thai - Do phần phụ thai - Do nguyên nhân xã hội Nguyên nhân CMSMLT - Đờ tử cung - Rách đường sinh dục + Vỡ tử cung + Rách tử cung mổ lấy thai - Do rau thai: + Sót rau + Rau bám chặt, diện rau bám chảy máu - Khối máu tụ đường sinh dục, thành bụng, phúc mạc thành sau tiểu khung - Chảy máu vết mổ lấy thai - Chảy máu mỏm cắt sau cắt tử cung bán phần CMSMLT Thời điểm xuất chảy máu sau mổ lấy thai - Trong mổ - đầu sau mổ - 3-6 đầu sau mổ - 7- 24 sau mổ - > 24 sau mổ Các phương pháp xử trí chảy máu sau mổ lấy thai - Điều trị hồi sức nội khoa: kiểm sốt tử cung + xoa bóp tử cung + thuốc co hồi tử cung - Thắt động mạch tử cung 22 - Thắt động mạch hạ vị - Thắt động mạch tử cung+ động mạch hạ vị - Mổ cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn - Khâu lại mỏm cắt chảy máu - Cắt nốt mỏm cắt lại trường hợp mỏm cắt chảy máu - Lấy máu tụ đường sinh dục - Khâu mũi B- Lynch - Khâu vết rách tử cung, khâu diện rau bám chảy máu Các thông số huyết động thời điểm chảy máu: - Số lượng hồng cầu - Hemoglobin - Hematocrit - Mạch - Huyết áp Kết xử trí - Thành cơng - Khơng thành cơng 10 Phương pháp bồi phụ tuần hồn - Truyền dịch đơn - Truyền máu, số lượng máu truyền 11 Tử vong chảy máu sau mổ lấy thai 2.2.6 Các tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu 2.2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu sau mổ lấy thai - Các bệnh án có ghi số lượng máu mổ lấy thai từ 1000 ml trở lên - Các bệnh án không ghi số lượng máu xét nghiệm máu sau mổ lấy thai có thiếu máu so với trước mổ, phải bồi phụ tuần hoàn truyền 23 dịch, truyền máu, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử cung cầm máu 2.2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu - Dựa vào số lượng huyết sắc tố (Hemoglobin): Hb< 110 g/l: thiếu máu nhẹ Hb< 90 g/l: thiếu máu vừa Hb< 70 g/l: thiếu máu nặng - Dựa vào thay đổi Hematocrit sau mổ lấy thai so với trước mổ giảm 10% 2.2.6.3 Tiêu chuẩn xử lý thành công - Sau xử trí nguyên nhân chảy máu sau mổ lấy thai, bồi phụ khối lượng tuần hồn mà tình trạng huyết động trở bình thường Các số mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm giới hạn bình thường, đánh giá sau 24 - Tử cung co hồi tốt - Nếu cắt tử cung, bụng mềm, gõ trong, khơng trướng, khơng có phản ứng - Nếu có đặt ống dẫn lưu, dịch qua ống dẫn lưu màu hồng, nhạt dần, số lượng giảm dần - Máu qua âm đạo ít, màu đỏ sẫm 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu - Các số liệu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm SPSS - Các thuật toán sử dụng - Các phương pháp thập phân tính tỷ lệ phần trăm - Test để so sánh khác tỷ lệ - Tính tỷ suất chênh OR, khoảng tin cậy CI 2.2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Đây nghiên cứu hồi cứu, số liệu lấy từ hồ sơ bệnh án trung thực, nghiêm túc Tất thơng tin người bệnh giữ bí mật 24 Đề tài phải dược hội đồng khoa học thông qua đề cương nghiên cứu Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Phụ sản Hà nội thông qua phê chuẩn 2.2.9 Sai số và cách khống chế Số liệu thu thập qua hồ sơ bệnh án, sổ sách nên có thể thiếu thông tin Các thông tin hồi cứu nên khó tránh khỏi sai số Chúng cố gắng hạn chế sai số bằng việc phỏng vấn lại các phẫu thuật viên đã trực tiếp tham gia Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Phân bố tuổi sản phụ CMSMLT Tuổi sản phụ 40 Tổng số 3.2 Phân bố trọng lượng thai Trọng lượng thai Số CMSMLT Tỷ lệ % 24 sau mổ Tổng số Tỷ lệ % Tỷ lệ % 26 3.6 Các thông số huyết động học thời điểm phát CMSMLT Các thông số huyết X X±SD động học Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu Mạch 3.7 Tỷ lệ CMSMLT bệnh viện PSHN qua năm Năm Số CMSMLT Tổng số MLT Tỷ lệ CMSMLT 7/2011-12/2011 2012 2013 1/2014-6/2014 Tổng số 3.8 Các nguyên nhân gây CMSMLT Nguyên nhân Số CMSMLT Tỷ lệ % Đờ tử cung Khối máu tụ đường sinh dục, thành bụng, phúc mạc thành sau tiểu khung Sót rau Rau bám chặt, diện rau bám chảy máu Chảy máu vết mổ lấy thai Vỡ tử cung Chảy máu sau cắt tử cung bán phần 3.9 Mối liên hệ hình thức MLT nguyên nhân gây CMSMLT Nguyên nhân CMSMLT Mổ chủ động (%) Mổ cấp cứu (%) Đờ tử cung Sót rau Rau bám chặt, diện rau bám chảy máu Khối máu tụ sinh dục, thành bụng, phúc mạc 27 thành sau tiểu khung Vỡ tử cung Chảy máu vết mổ lấy thai Chảy máu sau cắt tử cung bán phần 3.10 Các phương pháp xử trí CMSMLT Phương pháp phẫu thuật Số lượng Thành công Không thành công Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % KSTC, xoa bóp TC,thuốc co tử cung Khâu vết rách tử cung Khâu diện rau bám CM Lấy khối máu tụ Khâu mũi B-Lynch Thắt ĐMTC Thắt ĐMHV Thắt ĐMTC+ ĐMHV Cắt TCBP Cắt TCBP+Thắt ĐMHV Cắt TCHT Cắt TCHT+ Thắt ĐMHV Khâu cầm máu cắt nốt mỏm cắt lại Tổng số phẫu thuật 3.12 Xử trí CMSMLT đờ tử cung Phương pháp xử trí Số lượng Thành công Điều trị nội Thắt ĐMTC Khâu mũi B-Lynch Cắt TCBP Cắt TCBP+ Thắt ĐMHV Không kết Tỷ lệ thành công (%) 28 Cắt TCHT+ Thắt ĐMHV Tổng số 3.13 Xử trí CMSMLT khối máu tụ đường sinh dục, thành bụng, phúc mạc thành sau tiểu khung Phương pháp xử trí Số lượng Thành cơng Khơng kết Tỷ lệ thành công % Điều trị nội (chèn meche chỗ) Lấy máu tụ, khâu cầm máu đường âm đạo Lấy máu tụ thành bụng, phúc mạc thành sau tiểu khung Cắt TCBP Tổng số 3.14 Xử trí CMSMLT chảy máu vết mổ lấy thai Phương pháp xử trí Số lượng Thành cơng Khơng Tỷ lệ Chuyển sang kết thành phương pháp khác công % Điều trị nội Cắt TCBP Cắt TCBP+ Thắt ĐMHV Tổng số 3.15 Xử trí CMSMLT vỡ tử cung Phương pháp xử trí Số Thành lượng cơng Khâu bảo tồn tử cung Cắt TCBP Cắt TCBP+ Thắt ĐMHV Cắt TCHT Không kết Tỷ lệ Chuyển sang thành phương pháp khác cơng % 29 Tổng số 3.16 Xử trí CMSMLT sau cắt TCBP CMSMLT Phương pháp xử trí Số Thành Không Tỷ lệ lượng công kết thành công % Chuyển sang phương pháp khác Khâu cầm máu mỏm cắt Cắt nốt mỏm cắt lại Khâu cầm máu mỏm cắt, thắt ĐMHV Tổng số 3.17 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn Phương pháp bồi phụ tuần hoàn Số trường hợp Tỷ lệ % Truyền dịch đơn Truyền dịch+ đv máu (250 ml) Truyền máu đv đv đv ≥ đv Tổng số 3.18 Các trường hợp tử vong CMSMLT Năm Số tử vong Nơi sinh Nguyên Phương Số lượng nhân pháp xử trí máu 7-12/2011 2012 2013 1-6/2014 Tổng số Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo kết nghiên cứu thu Bàn luận đặc điểm đối tượng nghiên cứu 1.1 Tuổi sản phụ CMSMLT 1.2 Trọng lượng thai CMSMLT 1.3 Hình thức MLT CMSMLT 30 1.4 Phân bố trường hợp sau MLTở tuyến 1.5 Thời điểm phát CMSMLT 1.6 Các thông số huyết động học thời điểm phát CMSMLT Tỷ lệ CMSMLT BVPSHN từ 07/2011 đến 06/2014 Phân tích nguyên nhân gây CMSMLT phương pháp xử trí 3.1 Phân tích nguyên nhân gây CMSMLT 3.1.1 CMSMLT đờ tử cung 3.1.2 CMSMLT khối máu tụ 3.1.3 CMSMLT rau bám chặt 3.1.4 CMSMLT chảy máu vết mổ lấy thai 3.1.5 CMSMLT vỡ tử cung 3.1.6 Chảy máu sau cắt tử cung bán phần CMSMLT 3.2 Các phương pháp xử trí CMSMLT 3.2.1 Xử trí CMSMLT đờ tử cung 3.2.2 Xử trí CMSMLT khối máu tụ 3.2.3 Xử trí CMSMLT vỡ tử cung 3.2.4 Xử trí chảy máu sau cắt tử cung bán phần CMSMLT 3.2.5 Bồi phụ khối lượng tuần hồn CMSMLT 3.2.6 Tình hình tử vong mẹ CMSMLT Chương DỰ KIẾN KẾT LUẬN Tỷ lệ chảy máu sau mổ lấy thai viện PSHN Một số nguyên nhân gây CMSMLT phương pháp xử trí 2.1 Một số nguyên nhân gây CMSMLT 31 - Đờ tử cung Sót rau Rau bám chặt, diện rau bám chảy máu Khối máu tụ đường sinh dục, thành bụng, phúc mạc thành sau tiểu khung - Vỡ tử cung - Chảy máu vết mổ lấy thai 2.2 Các phương pháp xử trí - Điều trị nội - Điều trị thủ thuật - Điều trị phẫu thuật - Tử vong ... thời tai biến CMSMLT nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tơi thực đề tài ‘ Phân tích trường hợp phẫu thuật lấy thai lần đầu có tai biến chảy máu bệnh viện phụ sản Hà Nội. .. chọn bệnh án nghiên cứu - Hồi cứu sổ ghi chép, hồ sơ bệnh án trường hợp chảy máu sau mổ đẻ điều trị bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 01/ 07/ 2011 đến 39/ 06/ 2014 19 - Các bệnh án có ghi số lượng máu. .. 0, 17% đến 0,32% [39][53][45] Tại Viện BVBMTSS giai đoạn 1 970 -1 974 tỷ lệ cắt tử cung 6% mổ lấy thai lần 8,8% mổ lấy thai lần [24] Nguyễn Đức Vy nghiên cứu 134 trường hợp chảy máu đờ tử cung có 74