MẪU BỆNH ÁN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:………………………Mã số………Giới:… Tuổi: Lúc vào viện lần 1:……… Lúc mổ: ……………………… Địa liên hệ:……………………………………… Số điện thoại liên hệ:……………………………………… Ngày vào viện: lúc vào viện lần 1:…………… Lúc mổ………………………… Lý vào viện:…………………………………………… Ngày chụp CT: ……………………………………………… Ngày mổ: ………………………………………………… Kết giải phẫu bệnh:…………………………………… TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Phù: có……………….không……………………… Sốt: có…………………… không……………… Vàng da: có…………không……… Thiếu máu: có……………… không………………… Bàng hệ thành bụng: có………….không……… Gan: to……………………không to…………………… Lách: to………………… không to…………………… Bụng cổ chướng: có…………………….không…………… Bệnh kết hợp:……………………………………… Di tạng khác có: Phổi……….Não……………….xương…….buồng trứng… Tiền sử thân: viêm gan: có………không…… XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Chức gan: GOT: ………………… GPT:…………………………… Bil toàn phần:………… Bil trực tiếp:……… Bil gián tiếp:………… HBsAg: dương tính………………….âm tính……………… AFP: …………………………………………………… Công thức máu: Hồng cầu:……………………… Hemoglobin:……………………… Tiểu cầu: …………………………… MÔ TẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm: Tăng âm…………….giảm âm…………………hỗn hợp âm…… Âm tổ chức…………….nang………… vôi………… hoại tử…chảy máu… CT: 2.1.Thể: Khối……………thâm nhiễm…………………… 2.2.Vị trí: Gan phải…………………gan trái………………… Phân thùy bên………PT IV…………PT Trước phải……PT Sau phải…… Phân thùy I: có…………….Không……………… 2.3.Thể: Khối Một khối…………… nhiều khối……………………… (Thì trước tiêm: ……khối, Thì ĐM:………….khối, TM…………….khối) 2.4.Kích thước: Khối 1:…………x…………x……… (Khối 2:…………………………… Khối 3………………………….) Thì 2.5.Cấu trúc khối: 2.5.1Trước tiêm thuốc: Đồng nhất……………không đồng nhất………… Tổ chức, nang dịch, hoại tử, vôi hóa (trung tâm, ngoại vi; nốt, đám, lấm tấm), chảy máu Tổ chức Nang Chảy dịch máu Hoại tử Vôi hóa Trung Ngoại Ngoại Trung tâm vi vi Vỏ có khôn tâm g Đặc tính vôi hóa: mảng………đám……… nốt………… lấm tấm…… 2.5.2 Tính ngấm thuốc: - Ngấm thuốc hướng tâm: Có……………… không…………… HU Giảm Đồng Tăng Nhu mô gan …… Khối(3 vị trí ngấm mạnh nhất) - Thì động mạch: HU Chênh Giảm Đồng Tăng Giảm Đồng Tăng HU Nhu mô …… gan Khối - Thì tĩnh mạch cửa HU Chênh HU Nhu mô …… Gan Khối - Thì muộn: HU Chênh Giảm Đồng Tăng HU Nhu mô gan Khối …… …… - Dải xơ trung tâm: có……………….không………………………… - Kết luận: Mẫu ngấm thuốc: Khối 1: M1… M2… M3….M4… M5……M6…… Khối 2: M1… M2… M3….M4… M5……M6…… Khối 3: 2.5.3Teo phân thùy IV: có………….không…………………… 2.5.4 Phì đại phân thùy I: Có……… không………………… 2.5.2Nhu mô gan lại: Xơ hóa………… không xơ…………………… 2.5.6Chèn ép tĩnh mạch cửa: có…… không…………………… 2.5.7 Huyết khối : Tĩnh mạch cửa: có……………….không…………… Tĩnh mạch gan: có……………… không…………… 2.5.8 Hạch ổ bụng: có… không…………… 2.5.9 Tuần hoàn bàng hệ: Có… Không… 2.5.10 Lách: To……………… không to……………………… 2.5.11 Xâm lấn chỗ: có…………… không………………………… 2.5.12 Dịch tự ổ bụng: có……………………không………………… Kết luận CT: U nguyên bào gan Không u nguyên bào gan Kết luận CT + AFP: U nguyên bào gan Không u nguyên bào gan Phân loại theo PRETEX: Trước điều trị: I II III IV Sau điều trị hóa chất trước mổ (nếu có): I II III IV Kết mổ: Thể khối: Một khối……………kích thước……… Nhiều khối………………………………… Thể thâm nhiễm……………………… Xâm lấn tạng lân cận: hoành……… thận phải………… Cắt: Kỹ thuật cắt: PT Bên……….IV…………… Trước phải………Sau phải… Đánh giá phần lại: xơ………………không xơ…………………… Giải phẫu bệnh đại thể: Vỏ: có……………không……………………… Kích thước:………………………………… Cấu trúc: tổ chức………nang dịch…………….chảy máu………………hoại tử…………………vôi hóa……………(trung tâm………….ngoại vi………) Hạch: u……………….không u………… Tổ chức xâm lấn chỗ: u……………không u……………… Trước điều trị hóa chất Thể: Khối….thâm nhiễm Vị trí: Gan phải: Gan trái: Số lượng u: Kích thước: Khối 1: Khối 2: Khối 3: Tính chất u : Đồng nhất: có…không… Không đồng nhất: c…… k… Vôi hóa: có……… không… Hoại tử: có…….không…… Chảy máu: c…….k………… Dải xơ trung tâm: c…k… Phân loại PRETEXT I II III IV Thùy đuôi: P V IVC N Dịch ổ bụng M Chẩn đoán CLVT: U nguyên bào gan Không u nguyên bào gan Trước phẫu thuật Thể: Khối….thâm nhiễm Vị trí: Gan phải: Gan trái: Số lượng u: Kích thước: Khối 1: Khối 2: Khối 3: Tính chất u : Đồng nhất: có…không… Không đồng nhất: c…… k… Vôi hóa: có……… không… Hoại tử: có…….không…… Chảy máu: c…….k………… Dải xơ trung tâm: c…k… Phân loại PRETEXT I II III IV Thùy đuôi: P V IVC N Dịch ổ bụng M Phẫu thuật Giải phẫu bệnh Thể: Khối….thâm nhiễm Đại thể : Vị trí: Đồng nhất: có…không… Gan phải: Không đồng nhất: c…… k… Gan trái: Vỏ: Có….không… Số lượng u: Vôi hóa: có……… không… Kích thước: Hoại tử: có…….không…… Khối 1: Chảy máu: c…….k………… Khối 2: Vi thể: Khối 3: Vôi hóa:có……… không… Tính chất u : Hoại tử: có…….không…… Đồng nhất: có…không… Chảy máu: c…….k………… Không đồng nhất: c…… k… N Vôi hóa: có……… không… M Hoại tử: có…….không…… Chẩn đoán GPB: Chảy máu: c…….k………… Dải xơ trung tâm: c…k… Phân loại PRETEXT I II III IV Thùy đuôi: P V IVC N Dịch ổ bụng M Kỹ thuật cắt: ... nguyên bào gan Không u nguyên bào gan Kết luận CT + AFP: U nguyên bào gan Không u nguyên bào gan Phân loại theo PRETEX: Trước đi u trị: I II III IV Sau đi u trị hóa chất trước mổ (n u có): I II III... có…….không…… Chảy m u: c…….k………… Dải xơ trung tâm: c…k… Phân loại PRETEXT I II III IV Thùy u i: P V IVC N Dịch ổ bụng M Chẩn đoán CLVT: U nguyên bào gan Không u nguyên bào gan Trước ph u thuật Thể: Khối….thâm... Thì tĩnh mạch cửa HU Chênh HU Nhu mô …… Gan Khối - Thì muộn: HU Chênh Giảm Đồng Tăng HU Nhu mô gan Khối …… …… - Dải xơ trung tâm: có……………….không………………………… - Kết luận: M u ngấm thuốc: Khối 1: M1…