1 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐTĐ tình trạng tăng ĐM mạn tính đặc trưng rối loạn Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối tương đối tác dụng insulin và/hoặc tiết insulin Tỷ lệ bệnh ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng, đặc biệt nước phát triển khu vực châu Á-Thái Bình Dương, có Việt Nam Tốc độ phát triển nhanh với mức độ nguy hiểm nên bệnh ĐTĐ xem đại dịch Năm 2011 theo báo cáo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) toàn giới có khoảng 365 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo 20 năm tới số lên đến 500 triệu người năm có khoảng triệu người mắc ĐTĐ [1] Song song với tỷ lệ gia tăng nhanh chóng bệnh gia tăng biến chứng ĐTĐ gây ra, gây ảnh hưởng lớn đến sống người bệnh, số biến chứng mạn tính nguy hiểm thường gặp như: Bệnh mắt ĐTĐ, tổn thương thận, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu lớn, bệnh mạch máu ngoại vi…, việc phát biến chứng thường muộn nên để lại di chứng nặng nề [2] Bên cạnh có biến chứng mạn tính không gây nguy hiểm cho người bệnh gây ảnh hưởng lớn mặt tâm lý chất lượng sống hạnh phúc gia đình người bệnh Tần suất bệnh lý thần kinh tăng tỷ lệ thuận với thời gian tình trạng kiểm soát đường huyết Những bất thường rối loạn chức co bóp bàng quang biểu bệnh lý hệ thống thần kinh tự động bệnh nhân ĐTĐ, biểu rối loạn thần kinh nội tạng ĐTĐ mô tả cách 60 năm Tuy nhiên biến chứng thần kinh tự động tiết niệu nghiên cứu Đây biến chứng thường gây rối loạn tiết niệu, thường biểu tổn thương bàng quang sớm, biểu lâm sàng chậm giai đoạn bù gọi bệnh lý bàng quang ĐTĐ [3] Giảm trương lực bàng quang thường nguyên nhân dễ gây nhiễm khuẩn ngược dòng bàng quang - niệu quản, dễ làm viêm thận, bể thận cuối suy thận Đo thể tích bàng quang để xác định tổn thương tính nhạy cảm với căng giãn, dùng để nghiên cứu biến chứng thần kinh tự động bàng quang [3] Theo Goode PS 2000 [4], by the American Institute of Ultrasound in Medicine [5] thể tích tồn lưu bàng quang (VPR) < 50ml coi bình thường Theo Nguyễn Thị Nhạn (2003) nghiên cứu bệnh lý thần kinh tự động bàng quang 44 bệnh nhân ĐTĐ kết tỷ lệ cao có ứ trệ nước tiểu bàng quang sau tiểu hết [6] Wagner Hu [7], [8] báo cáo tổng chi phí việc điều trị cho rối loạn chức bàng quang Hoa Kỳ vào năm 2000 2,6 tỷ USD chi phí trực tiếp chiếm 2,5 tỷ USD chi phí gián tiếp chiếm 700 triệu USD Tỷ lệ trung bình rối loạn chức bàng quang phụ nữ báo cáo khác từ 14% đến 40,5% (23,5% cách sử dụng định nghĩa ICS) Ở nam giới, tỷ lệ rối loạn chức bàng quang thay đổi từ 4,6% đến 15% [9], [10] Trong nguyên nhân gây rối loạn chức bàng quang nguyên nhân ĐTĐ ngày có xu hướng tăng Cho đến nay, nước ta việc nghiên cứu nước tiểu tồn dư (VPR) nhằm đánh giá rối loạn chức bàng quang ĐTĐ chưa có Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá lượng nước tiểu tồn dư bàng quang siêu âm bệnh nhân đái tháo đường type 2” nhằm mục đích: Xác định tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type có nước tiểu tồn dư bàng quang siêu âm Nhận xét số yếu tố liên quan tới nước tiểu tồn dư nhóm đối tượng nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ tình trạng tăng ĐM mạn tính đặc trưng rối loạn Glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối tương đối tác dụng insulin và/hoặc tiết insulin 1.1.2 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường giới Việt Nam Đái tháo đường bệnh phổ biến hầu hết quốc gia giới, tỷ lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý gia tăng theo điều kiện kinh tế Từ lâu bệnh mang tính xã hội nhiều nước, đặc biệt nước công nghiệp phát triển [11] Đây bệnh có tốc độ phát triển nhanh giới, năm 1994 giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu, dự báo đến năm 2030 số 300 triệu người (chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu) [12] * Tình hình bệnh ĐTĐ nước Âu – Mỹ Tại cộng hòa dân chủ Đức, từ năm 1960 - 1989 tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng từ 0,63% lên 3,9% [13] Tại vùng đảo Caribe Pháp, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 6,6% [14] Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh chung 6,6%, giảm dung nạp glucose 11,2%, có khoảng 16 triệu người bị ĐTĐ 90% ĐTĐ typ2 [15] * Tình hình bệnh ĐTĐ khu vực châu Á Theo thống kê viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh số nước Châu Á sau: Tại Thái Lan: 3,58%, Philippin: 4,27%, Đài loan: 1,64%, Malaisya: 3,01%, Hồng Kong: 3,0% Ở Singapore tỷ lệ mắc năm 1975 1,95%, năm 1992 8,6%, đối tượng tuổi từ 30-69 12% [16] Năm 1999, tỷ lệ ĐTĐ Thái Lan 6,7% Hàn Quốc 4% [17] Tại Ấn Độ, theo Paturi cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 6,1%, đối tượng từ 40 tuổi trở lên 13,3% Năm 1995 Ấn Độ nước có tỷ lệ ĐTĐ người trưởng thành cao nhất, Trung Quốc, Mỹ, Nhật Bản [18] * Tình hình bệnh ĐTĐ Việt Nam Tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh chóng quốc gia có kinh tế phát triển có thay đổi nhanh chóng lối sống, thói quen ăn uống, ảnh hưởng lối sống hoạt động thể lực Đặc điểm phản ánh rõ điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ Việt Nam Năm 1991, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra 4912 người từ 15 tuổi trở lên Hà Nội cho thấy tỷ lệ chung 1,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 1,6%, đa số bệnh nhân không chẩn đoán điều trị [19] Năm 1993 Mai Thế Trạch, Diệp Thanh Bình điều tra 5416 người từ 15 tuổi trở lên TP HCM cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ nội thành 2,52% [20] Năm 2001, lần điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường Việt Nam tiến hành theo quy chuẩn quốc tế Với giúp đỡ WHO, điều tra tiến hành thành phố lớn là: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng TP Hồ Chí Minh Đối tượng điều tra lứa tuổi từ 30 đến 64 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1%, tỷ lệ yếu tố nguy dẫn đến đái tháo đường 38,5%, điều đáng nói có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường không phát không hướng dẫn điều trị [17] 1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường Theo ADA - 2013 [21]: BN coi ĐTĐ có đặc điểm sau: HbA1c ≥ 6.5% Hoặc ĐM đói (nhịn ăn -14 giờ) ≥ mmol/l, làm lần vào ngày khác Hoặc ĐM sau NPTĐM ≥ 11,1 mmol/l Hoặc ĐM ≥ 11,1 mmol/l có triệu chứng tăng ĐM cổ điển (đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được) 1.1.4 Phân loại Theo ADA - 2013 [21], thể bệnh đái tháo đường bao gồm: - ĐTĐ týp - ĐTĐ týp - ĐTĐ nguyên nhân khác: ĐTĐ bênh tụy nội ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), dùng thuốc (corticoid), bệnh nội tiết khác (hội chứng Cushing, cường giáp…), hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng Down, hội chứng Turner…) - ĐTĐ thai kỳ 1.1.5 Biến chứng mạn tính bệnh nhân đái tháo đường 1.1.5.1 Biến chứng vi mạch - Bệnh võng mạc - Bệnh thận - Tiết niệu - Bệnh thần kinh 1.1.5.2 Biến chứng mạch lớn - Bệnh mạch vành - Tai biến mạch não - Bệnh mạch máu ngoại biên 1.1.5.3 Biến chứng nhiễm khuẩn - Nhiễm khuẩn da - Phổi: viêm phổi, lao phổi - Nhiễm khuẩn tiết niệu 1.2 Tổng quan giải phẫu sinh lý bàng quang 1.2.1 Sơ lược giải phẫu bàng quang - Là khối đàn hồi, thể tích không định, từ 250-300mL (dạng hình tháp) đến 2-3L (dạng hình bầu dục) - Nằm phía sau khớp mu, tạng gần da - Tạng nằm phúc mạc, phúc mạc phủ mặt 1.2.1.1 Hình thể ngoài: - Bàng quang có dạng tứ diện tam giác: + mặt trên: phúc mạc che phủ toàn + mặt đáy: phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản Ở nữ, phía sau tử cung, phía sau âm đạo Phúc mạc tạo thành túi bàng quang - tử cung Ở nam, phía sau bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía tiền liệt tuyến Phúc mạc tạo thành túi bàng quang - trực tràng (túi Douglas) + mặt bên: phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao mặt liên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ đám rối TM bàng quang + đỉnh: nơi giao mặt mặt bên, có dây chằng rốn (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn + cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo 1.2.1.2 Hình thể trong: - Mặt có nếp niêm mạc xếp nếp bàng quang rỗng Khi bàng quang căng nếp niêm mạc - Tam giác bàng quang: + Giới hạn lỗ niệu quản lỗ niệu đạo + Phía sau thành bàng quang + Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp nên trơn láng không xếp nếp Là vùng không di động bàng quang co rút giãn nở + Có thắt niệu đạo Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nam nữ 1.2.1.3 Mạch máu chi phối bàng quang - Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu + Nhánh bàng quang động mạch bịt + Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt phần mặt bên + Động mạch bàng quang dưới: phần mặt bên + Nhánh bàng quang động mạch trực tràng + Nhánh bàng quang động mạch thẹn - Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối trước bàng quang -> tĩnh mạch chậu 1.2.1.4 Mô học Bàng quang tạo thành từ lớp: + Lớp lớp niệu mạc (mucosa), gồm có transitional epithelium lamina propria + Lớp gồm có lớp sợi trơn: the inner longitudinal, middle circular, and outer longitudinal layers + Lớp lớp mạc (một lớp phúc mạc) 1.2.2 Sinh lý tống xuất nước tiểu bàng quang: Chức bình thường bàng quang dự trữ tống xuất nước tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với có kiểm soát Hoạt động điều phối thần kinh trung ương ngoại biên 1.2.2.1 Não Não trung tâm hệ thần kinh hệ tiết niệu Trung tâm kiểm soát tiểu nằm thùy thái dương Chức nhiệm vụ trung tâm gửi tín hiệu ức chế đến detrusor bàng quang để không cho bàng quang co bóp (tống xuất) trừ thời điểm thích hợp để tiểu [22] 1.2.2.2 Thân não Thân não có vị trí vùng đáy sọ não Trong thân não có vùng đặc biệt cầu não, trung tâm trung gian não bàng quang Cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động bàng quang thắt cho chúng hoạt động nhịp nhàng với Quá trình học tiểu điều phối vùng cầu não gọi trung tâm tiểu tiện cầu não (pontine micturition center-PMC) Trung tâm điều phối cho bàng quang co thắt thắt niệu đạo dãn để tiểu [22] 1.2.2.3 Tuỷ sống Tuỷ sống có chức trung gian thân não tuỷ sống Khi tuỷ sống nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin vào tuỷ sống đến cầu não sau tới não Não hiểu thông tin gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống tuỷ sống cùng, tới bàng quang Trong chu kỳ tiểu bình thường đổ đầy tống xuất, tuỷ sống hoạt động trung gian quang trọng, cầu não tuỷ sống Tuỷ sống nguyên vẹn quang trọng cho trình tiểu bình thường [22] 10 1.2.2.4 Thần kinh tuỷ sống Là thành phần cuối tuỷ sống, định vị vùng thắt lưng thấp Vùng đặc biệt gọi trung tâm phản xạ Chịu trách nhiệm cho co thắt bàng quang, trung tâm gọi trung tâm tiểu nguyên phát (primitive voiding center) [22] 1.2.2.5 Thần kinh ngoại biên Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp đường gửi nhận thông tin suốt thể Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống theo hướng khác thể Thần kinh chuyển thông tin khác từ bên chuyển thành tín hiệu điện cho thể hiểu qua giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng) bàng quang niệu đạo có thần kinh tương ứng Thần kinh tự động (ANS) nằm hệ thần kinh trung ương Nó điều hoà hoạt động quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) kiểm soát không theo ý muốn Thần kinh tự động chia làm loại, giao cảm phó giao cảm Dưới điều kiện bình thường, bàng quang thắt niệu đạo chủ yếu kiểm soát hệ thần kinh giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, làm cho bàng quang tăng thể tích mà không tăng áp lực detrusor không kích thích làm cho thắt đóng để giữ nước tiểu Hoạt động giao cảm ức chế hoạt động phó giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ tiểu bị ức chế Hệ phó giao cảm hoạt động cách thức đối nghịch với hệ giao cảm đứng chức tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích detrusor co thắt Ngay trước có kích thích phó giao cảm thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên thắt bị ức chế làm cho thắt dãn Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Bích Nga HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận giúp đỡ, hỗ trợ nhiều cá nhân tập thể, thầy cô giáo bạn đồng nghiệp Trước tiên xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, thầy cô giáo Bộ môn Nội, Phòng Sau đại học - Trường Đại học Y hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể cán Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoa Nội tiết - ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai hỗ trợ chuyên môn, kỹ thuật trình thu thập phân tích số liệu cho luận văn Tôi xin trân thành bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Bích Nga người nhiệt tình hướng dẫn, tận tình bảo cho suốt thời gian thực nghiên cứu đến luận văn hoàn thành Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, tập thể cán bộ, viên chức trường Trung học Y tế Lào Cai tỉnh Lào Cai tạo điều kiện cho trình học tâp, nghiên cứu luận văn Cuối cùng, xin gửi lòng ân tình tới Gia đình tôi, động viên, hỗ trợ để yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Người viết luận văn Đinh Công Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu thân thực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thời gian học Cao học khóa XXI (2012 - 2014) Trường Đại Học Y Hà Nội Công trình nghiên cứu không trùng lặp với công trình tác giả khác Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Đinh Công Mạnh Danh môc C¸c ch÷ viÕt t¨t ADA BCĐNTT BL BMI BN BCMT BCTKTT BCTKNV CRP CS ĐM ĐTĐ HA HHATT OR RL SA TB THA TT VPR American Diabetes Association Bạch cầu đa nhân trung tính Bệnh lý Body Mast Index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân Biến chứng mạn tính Biến chứng thần kinh tự động Biến chứng thần kinh ngoại vi C Reactive Protein (Protein phản ứng C) Cộng Đường máu Đái tháo đường Huyết áp Hạ huyết áp tư Odds ratio (tỷ suất chênh) Rối loạn Siêu âm Tế bào Tăng huyết áp Tổn thương volume post-void residual MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường giới Việt Nam .3 1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường 1.1.4 Phân loại Theo ADA - 2013 [21], thể bệnh đái tháo đường bao gồm: 1.1.5 Biến chứng mạn tính bệnh nhân đái tháo đường 1.2 Tổng quan giải phẫu sinh lý bàng quang 1.2.1 Sơ lược giải phẫu bàng quang .6 - Là khối đàn hồi, thể tích không định, từ 250-300mL (dạng hình tháp) đến 2-3L (dạng hình bầu dục) .6 - Nằm phía sau khớp mu, tạng gần da .6 - Tạng nằm phúc mạc, phúc mạc phủ mặt .6 1.2.1.1 Hình thể ngoài: - Bàng quang có dạng tứ diện tam giác: + mặt trên: phúc mạc che phủ toàn + mặt đáy: phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản Ở nữ, phía sau tử cung, phía sau âm đạo Phúc mạc tạo thành túi bàng quang - tử cung Ở nam, phía sau bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía tiền liệt tuyến Phúc mạc tạo thành túi bàng quang - trực tràng (túi Douglas) + mặt bên: phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao mặt liên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ đám rối TM bàng quang + đỉnh: nơi giao mặt mặt bên, có dây chằng rốn (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn + cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo 1.2.1.2 Hình thể trong: - Mặt có nếp niêm mạc xếp nếp bàng quang rỗng Khi bàng quang căng nếp niêm mạc - Tam giác bàng quang: + Giới hạn lỗ niệu quản lỗ niệu đạo + Phía sau thành bàng quang + Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp nên trơn láng không xếp nếp Là vùng không di động bàng quang co rút giãn nở .6 + Có thắt niệu đạo .7 1.2.1.3 Mạch máu chi phối bàng quang - Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu + Nhánh bàng quang động mạch bịt .7 + Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt phần mặt bên + Động mạch bàng quang dưới: phần mặt bên + Nhánh bàng quang động mạch trực tràng + Nhánh bàng quang động mạch thẹn - Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối trước bàng quang -> tĩnh mạch chậu 1.2.1.4 Mô học Bàng quang tạo thành từ lớp: + Lớp lớp niệu mạc (mucosa), gồm có transitional epithelium lamina propria .7 + Lớp gồm có lớp sợi trơn: the inner longitudinal, middle circular, and outer longitudinal layers + Lớp lớp mạc (một lớp phúc mạc) 1.2.2 Sinh lý tống xuất nước tiểu bàng quang: Chức bình thường bàng quang dự trữ tống xuất nước tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với có kiểm soát Hoạt động điều phối thần kinh trung ương ngoại biên.8 1.2.2.1 Não Não trung tâm hệ thần kinh hệ tiết niệu Trung tâm kiểm soát tiểu nằm thùy thái dương Chức nhiệm vụ trung tâm gửi tín hiệu ức chế đến detrusor bàng quang để không cho bàng quang co bóp (tống xuất) trừ thời điểm thích hợp để tiểu [22] .8 1.2.2.2 Thân não .8 Thân não có vị trí vùng đáy sọ não Trong thân não có vùng đặc biệt cầu não, trung tâm trung gian não bàng quang Cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động bàng quang thắt cho chúng hoạt động nhịp nhàng với Quá trình học tiểu điều phối vùng cầu não gọi trung tâm tiểu tiện cầu não (pontine micturition centerPMC) Trung tâm điều phối cho bàng quang co thắt thắt niệu đạo dãn để tiểu [22] 1.2.2.3 Tuỷ sống Tuỷ sống có chức trung gian thân não tuỷ sống Khi tuỷ sống nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin vào tuỷ sống đến cầu não sau tới não Não hiểu thông tin gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống tuỷ sống cùng, tới bàng quang Trong chu kỳ tiểu bình thường đổ đầy tống xuất, tuỷ sống hoạt động trung gian quang trọng, cầu não tuỷ sống Tuỷ sống nguyên vẹn quang trọng cho trình tiểu bình thường [22] 1.2.2.4 Thần kinh tuỷ sống 10 Là thành phần cuối tuỷ sống, định vị vùng thắt lưng thấp Vùng đặc biệt gọi trung tâm phản xạ Chịu trách nhiệm cho co thắt bàng quang, trung tâm gọi trung tâm tiểu nguyên phát (primitive voiding center) [22] .10 1.2.2.5 Thần kinh ngoại biên 10 Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp đường gửi nhận thông tin suốt thể Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống theo hướng khác thể Thần kinh chuyển thông tin khác từ bên chuyển thành tín hiệu điện cho thể hiểu qua giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng) bàng quang niệu đạo có thần kinh tương ứng 10 Thần kinh tự động (ANS) nằm hệ thần kinh trung ương Nó điều hoà hoạt động quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) kiểm soát không theo ý muốn Thần kinh tự động chia làm loại, giao cảm phó giao cảm 10 Dưới điều kiện bình thường, bàng quang thắt niệu đạo chủ yếu kiểm soát hệ thần kinh giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, làm cho bàng quang tăng thể tích mà không tăng áp lực detrusor không kích thích làm cho thắt đóng để giữ nước tiểu Hoạt động giao cảm ức chế hoạt động phó giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ tiểu bị ức chế .10 Hệ phó giao cảm hoạt động cách thức đối nghịch với hệ giao cảm đứng chức tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích detrusor co thắt Ngay trước có kích thích phó giao cảm thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên thắt bị ức chế làm cho thắt dãn mở Thêm vào đó, hoạt động thần kinh thẹn, bị ức chế làm cho thắt mở Làm cho khởi động tiểu theo ý muốn 10 Giống hệ thần kinh tự động, thần kinh thể phần hệ thần kinh nằm tuỷ sống trung ương Thần kinh thể điều khiển hoạt động kiểm soát theo ý muốn Chẳng hạn thắt niệu đạo vùng hoành chậu Thần kinh thẹn xuất phát từ nhân Onuf điều khiển hoạt động theo ý muốn thắt hoành chậu Hoạt động thần kinh thẹn gây co thắt thắt vùng hoành chậu, ta tập Kegel tăng hoạt động nhóm Chuyển kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh bị kéo dãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức Trái lại, chấn thương cột sống xương cầu não gây tăng kích thích mức thần kinh thẹn, làm cho bí tiểu [22] 11 11 1.3 Tổng quan rối loạn hoạt động chức bàng quang .12 1.3.1 Sinh lý bệnh tổn thương thần kinh chi phối hoạt động bàng quang 12 Nếu tổn thương hệ thần kinh trung ương, toàn tiến trình tiểu bị ảnh hưởng Nếu phần hệ thần kinh bị tổn thương bao gồm: cầu não, tuỷ sống, thần kinh cùng, thần kinh ngoại vi gây rối loạn chức tiểu làm xuất số triệu chứng khác nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt kết hợp hai .12 Tiểu không kiểm soát có nguyên nhân rối loạn chức bàng quang, thắt, hay hai Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường kết hợp triệu chứng tiểu không kiểm soát gấp, thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) có triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức Sự kết hợp tăng hoạt detrusor bất hoạt thắt đưa đến triệu chứng hỗn hợp [23] 12 1.3.1.1 Tổn thương não 12 Tổn thương não cầu não phá huỷ kiểm soát trung ương, gây kiểm soát (control) hoàn toàn đường tiểu Người bệnh có triệu chứng tiểu không kiểm soát cấp (urge), bàng quang co thắt (spastic bladder) từ chuyên môn gọi (detrusor overactivity hay hyperreflexia) Bàng quang tống xuất nước tiểu nhanh thường xuyên, với số lượng bàng quang chứa đựng nước tiểu khó khăn Thường bệnh nhân chạy tới toa lét nhanh thường rỉ nước tiểu trước đến đích Bệnh nhân thường thức dậy ban đêm để tiểu [23] .12 1.3.1.2 Tổn thương tuỷ sống 12 1.3.1.3 Tổn thương tuỷ sống 13 1.3.2 Rối loạn chức bàng quang đái tháo đường 13 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng 20 1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 20 1.3.5 Chẩn đoán rối loạn chức bàng quang đái tháo đường 22 1.3.6 Điều trị 22 1.4 Tình hình nghiên cứu thể tích nước tiểu tồn lưu bàng quang 25 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .27 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 28 2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.4.1 Thu thập số liệu 28 2.4.2 Các biến số nghiên cứu 31 2.4.3 Đạo đức nghiên cứu: 33 CHƯƠNG 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 35 3.1.2 Đặc điểm thời gian mắc bệnh đái tháo đường .36 3.1.3 Đặc điểm mức độ kiểm soát đường máu 37 3.1.4 Đặc điểm số biến chứng mạn tính 37 3.1.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu 38 3.1.6 Chỉ số khối thể (BMI) 38 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân có tồn dư nước tiểu 40 3.3 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với số yếu tố .40 3.3.1 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với tuổi 40 3.3.2 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với giới 42 3.3.3 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với thời gian mắc bệnh .42 3.3.4 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với HbA1c 43 3.3.5 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với hạ huyết áp tư 43 3.3.6 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với bệnh lý thần kinh ngoại vi 44 3.3.7 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với số khối BMI .44 3.3.8 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với triệu chứng lâm sàng đường tiểu 45 CHƯƠNG 47 BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 47 4.1.2 Đặc điểm thời gian phát bệnh 47 4.1.3 Đặc điểm kiểm soát đường máu nồng độ HbA1C 48 4.1.4 Đặc điểm hạ huyết áp tư 49 4.1.5 Đặc điểm bệnh lý thần kinh ngoại vi 49 4.1.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu 49 4.1.7 Đặc điểm số khối thể (BMI) 50 4.2 Kết đánh giá tồn dư nước tiểu bàng quang đối tượng nghiên cứu 50 4.2.1 Phương pháp đánh giá thể tích tồn dư nước tiểu ứng dụng nghiên cứu 50 Tồn dư bàng quang ứ đọng nước tiểu bàng quang sau tiểu hết Hiện tượng ứ đọng nước tiểu bàng quang hậu việc đái khó, việc xuất nước tiểu khỏi bàng quang không triệt để, bàng quang luôn có nước tiểu ứ đọng [72], [3] .50 Sự ứ đọng nước tiểu bàng quang đo nhiều cách: 50 Cho bệnh nhân cố gắng tiểu hết sức, sau đặt thông bàng quang thấy nước tiểu tồn đọng .50 Hoặc phim chụp niệu đồ tĩnh mạch bàng quang sau cho bệnh nhân tự tiểu, lượng thuốc cản quang sót lại bàng quang số lượng nước tiểu ứ đọng 51 Phương tiện siêu âm phát minh từ lâu áp dụng nhiều lĩnh vực khác nhau, đến năm 1970 áp dụng vào y học Với tiến khoa học kỹ thuật, y thuật, từ áp dụng vào lĩnh vực y học tới nay, siêu âm có bước tiến nhảy vọt kỹ thuật cách hoàn hảo Việc áp dụng siêu âm bàng quang trở nên phổ biến So với phương pháp đo lượng nước tiểu tồn dư bàng quang, phương pháp đánh giá lượng nước tiểu tồn dư bàng quang siêu âm phương pháp đánh giá khoa học, không xâm nhập, đơn giản khách quan xác Theo nghiên cứu nhiều tác Jonh D McConell, Clau G Roehborn [73] phương pháp tương quan chặt chẽ với thông bàng quang (với r = 0,982, p < 0,01) Vì thế, ngày việc đánh giá lượng nước tiểu tồn dư bàng quang chủ yếu thực phương pháp .51 Trên giới có nhiều tác giả ứng dụng phương pháp đo thể tích tồn lưu bàng quang siêu âm để đánh giá chức bàng quang nghiên cứu bệnh lý ảnh hưởng đến tồn đọng nước tiểu bàng quang Jonh D McConell, Clau G Roehborn 1999; Kolman C 1999; Diane K Newman 2003 [67], [73], [65] 51 Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Nhạn (2003) [6] dùng phương pháp để nghiên cứu bệnh lý thần kinh tự động bàng quang bệnh nhân đái tháo đường Trương Xuân Lan (2004) [68] nghiên cứu biến chứng nhiễm trùng đường niệu không triệu chứng bệnh nhân đái tháo đường có dùng phương pháp để đánh giá biến chứng bàng quang thần kinh Phan Thanh Bính, Nguyễn Hải Thuỷ (2005) [69] Nghiên cứu hình thái, kích thước thận thể tích tồn lưu bàng quang siêu âm bệnh nhân đái tháo đường 51 4.2.2 Tỷ lệ nước tiểu tồn dư bệnh nhân đái tháo đường 52 4.3 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với số yếu tố .53 4.3.1 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với tuổi 53 4.3.2 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với giới 53 4.3.3 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với thời gian mắc bệnh .54 4.3.4 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với kiểm HbA1c 55 4.3.5 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với hạ huyết áp tư 55 4.3.6 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với bệnh lý thần kinh ngoại vi 56 4.3.7 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với triệu chứng lâm sàng đường tiểu 56 4.3.8 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với số khối BMI .57 KẾT LUẬN 59 QUA KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ NƯỚC TIỂU TỒN DƯ BÀNG QUANG Ở 86 BỆNH NHÂN ĐTĐ BẰNG SIÊU ÂM, CHÚNG TÔI ĐƯA RA MỘT SỐ KẾT LUẬN SAU: .59 KHUYẾN NGHỊ 60 TỒN DƯ BÀNG QUANG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ THỂ ĐÁNH GIÁ VÀ PHÁT HIỆN QUA SIÊU ÂM, PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP, DỄ THỰC HIỆN VÀ TÍNH CHÍNH XÁC CAO, CÓ THỂ GIÚP CÁC THẦY THUỐC NỘI TIẾT ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN MỘT CÁCH KHÁCH QUAN VÀ HIỆU QUẢ 60 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, NHẤT LÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP THƯỜNG DIỄN BIẾN NHIỀU NĂM Ở GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM SÀNG VÌ VẬY NÊN ĐƯA RA PHƯƠNG PHÁP ĐO TỒN LƯU BÀNG QUANG NÀY VÀO BILAN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÌ CÓ SỰ LIÊN QUAN ĐÁNG KỂ GIỮA THỂ TÍCH TỒN LƯU BÀNG QUANG VỚI THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH, TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU VÀ ĐẶC BIỆT LÀ CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH KHÁC CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHƯ: HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ, BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI VI 60 PHÁT HIỆN THỂ TÍCH TỒN LƯU BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CẦN ĐƯỢC THEO DÕI THƯỜNG XUYÊN NHẰM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ NHẤT LÀ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG BÀNG QUANG VÀ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU CẦN ĐƯỢC CẢNH BÁO CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÌ VẬY NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN MỘT CÁCH CÓ HỆ THỐNG TẠI CÁC PHÒNG KHÁM Y TẾ CƠ SỞ, TẠI CÁC BỆNH VIỆN ĐỂ CÓ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG CÓ HIỆU QUẢ HƠN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố BN nghiên cứu theo tuổi 35 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian mắc đái tháo đường .36 Bảng 3.3: Đường máu lúc đói HbA1c thời điểm vào viện 37 Bảng 3.4 Đặc điểm biến chứng mạn tính 37 Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân theo số khối thể 38 Bảng 3.6 Liên quan tồn dư nước tiểu với nhóm tuổi .40 Bảng 3.7 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu .41 Bảng 3.8 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với giới 42 Bảng 3.9 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với thời gian mắc bệnh 42 Bảng 3.10 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với nhóm thời gian mắc bệnh 42 Bảng 3.11 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với HbA1c 43 Bảng 3.12 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với hạ huyết áp tư 43 Bảng 3.13 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với bệnh lý thần kinh ngoại vi 44 Bảng 3.14 Liên quan tồn dư nước tiểu số khối BMI 44 Bảng 3.15 Mối liên quan tồn dư nước tiểu với triệu chứng lâm sàng đường tiểu .45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu 38 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tồn dư nước tiểu 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nam nữ Hình 1.2: Hệ thần kinh chi phối chức bàng quang 11 Hình 2.1 Mặt cắt ngang dọc bàng quang chứa đầy nước tiểu .30 [...]... đo của VPR là cm3 (hay ml) Đánh giá lượng nước tiểu tồn dư dựa trên kết quả của lần đo thứ 2 ≥ 50ml được coi như có tồn lưu nước tiểu trong bàng quang [5], [4], [67] 2. 4 .2 Các biến số nghiên cứu 2. 4 .2. 1 Tuổi 2. 4 .2. 2 Giới 2. 4 .2. 3 Thời gian phát hiện bệnh Tính từ khi được xác định bệnh ĐTĐ bằng xét nghiệm glucose máu ở trị số bệnh lý 2. 4 .2. 4 Chỉ số khối cơ thể BMI: Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) được tính... tồn lưu bàng quang bằng siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường" [69] Tuy nhiên cho đến nay ở Việt Nam chúng tôi chưa thấy được công bố nào về thể tích tồn lưu nước tiểu bàng quang ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 27 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2. 1.1 Địa điểm nghiên cứu Khoa Nội tổng hợp và Phòng khám Nội tiết - Đái tháo đường, BV Đại học Y Hà Nội 2. 1 .2 Thời gian... chứng cận lâm sàng * Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu - Postvoid residual urine Đo lường nước tiểu còn sót lại sau đi tiểu là một đánh giá cơ bản cho rối loạn chức năng bàng quang Có 2 phương pháp đo lượng nước tiểu tồn dư: đặt ống thông vô trùng và siêu âm bàng quang Mặc dù đặt ống thông vô trùng cung cấp một mẫu nước tiểu, có nhiều bất lợi liên quan đến các thủ tục: nó gây ra sự khó chịu của bệnh nhân, mang... so với siêu âm 2 chiều * Chụp bàng quang có cản quang Chụp bàng quang co cản quang tĩnh (thiết diện trước sau và bên) giúp xác định có hiện diện của tiểu không kiểm soát gắng sức, mức độ của di động bàng quang, có sa bàng quang không Cơ thắt trong bị suy yếu nếu trên Xquang thấy cổ bàng quang mở rộng Hiện diện của dò bàng quang âm đạo hay túi cùng của bàng quang cũng thấy được Chụp trong thì đi tiểu. .. để đánh giá sự đóng góp cụ thể của đái 14 tháo đường để tránh các rối loạn chức năng trong những bệnh nhân Cystopathy tiểu đường được sử dụng bởi Frimodt Moller năm 1976 và đề cập đến các triệu chứng tiết niệu thấp hơn do bệnh thần kinh đái tháo đường [25 ] Cystopathy tiểu đường được đặc trưng bởi tăng bài tiết các khối lượng còn lại và nâng cao năng lực bàng quang được đi kèm với giảm cảm giác bàng quang. .. tác quét cũng như nghiêng đầu dò để khảo sát toàn bộ bàng quang Bước 2: Xác định thể tích nước tiểu tồn lưu trong bàng quang + Sau khi siêu âm khảo sát toàn bộ bàng quang căng đầy nước tiểu xong + Cho bệnh nhân đi tiểu cho đến khi hết nước tiểu + Thực hiện lại ngay lập tức phép đo thể tích tồn lưu bàng quang trên hai hình ảnh cắt ngang và dọc của bàng quang được lưu lại trên cùng 1 màn hình Bật chức năng... thể đánh giá cổ bàng quang, chức năng của niệu đạo (cơ thắt trong và ngoài) trong giai đoạn đổ đầy và trong giai đoạn đi tiểu Cũng có thể xác định có túi thừa niệu đạo, tắc nghẽn niệu đạo, và trào ngược bàng quang niệu quản 22 1.3.5 Chẩn đoán rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường - BN đã được chẩn đoán ĐTĐ - Lâm sàng có thể có rối loạn tiểu tiện - Cận lâm sàng: có nước tiểu tồn dư ≥ 50ml trong. .. nghiên cứu Từ tháng 03 /20 14 đến tháng 09 /20 14 2. 2 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đái tháo đường type 2 2 .2. 1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân * Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Theo ADA - 20 13 [21 ]: một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau: ĐM đói (nhịn ăn 8 -14 giờ) ≥ 7 mmol/l, được làm ít nhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau Hoặc ĐM 2 giờ sau NPTĐM ≥ 11,1... nam giới bằng siêu âm 477 người, kết quả phân bố tồn lưu bàng quang 25 - 75% Có sự liên quan giữa tồn lưu bàng quang và thể tích tiền liệt tuyến [65] - Năm 20 00, Johannes - Martin Hahn khi siêu âm bàng quang cho rằng bình thường khi VPR < 50ml [66] - Năm 20 03 Diane K Newman và cộng sự dùng siêu âm để khảo sát VPR để đánh giá chức năng bàng quang [67] 26 Ở Việt Nam: - Nguyễn Thị Nhạn (20 03) Nghiên cứu... bẹn [23 ] 1.3.1.4 Tổn thương thần kinh ngoại biên Tổn thương thần kinh ngoại biên nguyên nhân có thể do tiểu đường, giang mai thần kinh, herpes zoster, thoát vị đĩa đệm, phẫu thuật vùng chậu gây mất phản xạ detrusor 1.3 .2 Rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường Rối loạn chức năng bàng quang bệnh nhân tiểu đường dùng để chỉ một nhóm các triệu chứng bàng quang xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường ... cứu nước tiểu tồn dư (VPR) nhằm đánh giá rối loạn chức bàng quang ĐTĐ chưa có Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá lượng nước tiểu tồn dư bàng quang siêu âm bệnh nhân đái tháo đường type 2 ... 4 .2 Kết đánh giá tồn dư nước tiểu bàng quang đối tượng nghiên cứu 4 .2. 1 Phương pháp đánh giá thể tích tồn dư nước tiểu ứng dụng nghiên cứu Tồn dư bàng quang ứ đọng nước tiểu bàng quang sau tiểu. .. có tồn dư nước tiểu tồn dư nước tiểu 61,6 ± 12, 00 58,4 ± 12, 02, khác biệt tuổi TB hai nhóm có tồn dư nước tiểu tồn dư nước tiểu ý nghĩa thống kê với (p> 0,05)  42 3.3 .2 Mối liên quan tồn dư nước