1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật sử dụng thuốc giảm đau nhóm non-steroid, thuốc giảm đau nhóm opioid qua đường tiêm da, tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch [15],[13],[21] Tuy nhiên nay, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA-Patient Controlled Analgesia) qua đường tĩnh mạch thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid phương pháp phổ biến phương pháp PCA gia tăng hài lòng bệnh nhân sau phẫu thuật giảm đáng kể tác dụng không mong muốn thuốc giảm đau nhóm opioid suy hô hấp, ngứa … [11],[23] Fentanyl thuốc giảm đau mạnh, thuộc nhóm opioid phương pháp giảm đau PCA sử dụng fentanyl đường tĩnh mạch áp dụng cho thể loại phẫu thuật khác Seokyung Shin (2014) sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl giảm đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng nhận thấytruyền liên tục fentanyl từ 0,12 đến 0,67 g/kg/h an toàn không gặp tác dụng không mong muốn đáng kể [43] Jin Hyung Kim (2012) so sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật mắt sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl với tiêm tĩnh mạch ketorolac ngắt quãng 82 bệnh nhân nhận thấy PCA tĩnh mạch fentanyl có hiệu giảm đau ngày đầu sau mổ cao rõ rệt so với ketorolac [30] Phẫu thuật tuyến giáp thường gây đau cấp sau mổ [18],[20] Ngày giới có số nghiên cứu sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl để giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp[35],[44],[48] So Yeon Kim (2008) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl 15g/kg/h kết hợp ondansetron 12mg pha với nước muối sinh lý 0,9% thành hỗn hợp 100ml truyền liên tục với liều 2 2ml/h; liều bolus 0,5ml; thời gian khóa 15 phút với mục đích giảm đau chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản 45 bệnh nhân [44 ] Y.E.Moon (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl 12g/kg kết hợp với 16mg ondansetron pha với nước muối sinh lý 0,9% hỗn hợp 100ml truyền liên tục với liều 1ml/h; liều bolus 1ml/h; thời gian khóa 10 phút để giảm đau chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản Tác giả nhận thấy điểm số đau sau mổ VAS thời điểm - 3,7 điểm; thời điểm - 24 2,2 điểm [48] Tuy nhiên nước chưa có nghiên cứu công bố việc sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau dự phòng nôn,buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp gây tê đám rối thần kinh cổ Do đó, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giảm đau dự phòng buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp gây tê vùng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron” với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng buồn nôn,nôn sau phẫu thuật tuyến giáp sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron Đánh giá ảnh hưởng tuần hoàn hô hấp sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron Đánh giá tác dụng không mong muốn khác sau phẫu thuật tuyến giáp sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP Chỉ định vô cảm phụ thuộc vào phân độ tuyến giáp, tình trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị sở y tế trình độ nhân viên gây mê hồi sức.Vô cảm để phẫu thuật tuyến giáp cần đảm bảogiảm đau, trì hô hấp tuần hoàn ổn định, tạo thuận lợi cho phẫu thuật viên tránh gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược 1.1.1 Gây mê Gây mê bao gồm gây mê tĩnh mạch gây mê nội khí quản Hiện áp dụng gây mê tĩnh mạch ảnh hưởng đến hô hấp có nguy tắc nghẽn đường thở đờm rãi, chảy máu tư bệnh nhân.Gây mê nội khí quản phương pháp vô cảm áp dụng phổ biến phương pháp đảm bảo vô cảm tốt, an toàn cần có đầy đủ phương tiện, tốn kinh tế bệnh nhân hay bị đau họng sau gây mê đặt ống nội khí quản, tỷ lệ tổn thương dây thần kinh quặt ngược gặp nhiều 1.1.2 Gây tê - Gây tê chỗ phẫu thuật viên thực tác dụng tiền mê, kết hợp với an thần, giảm đau toàn thân - Gây tê khu vực: gây tê đám rối thần kinh cổ (ĐRTKC) nông sâu bác sỹ, kỹ thuật viên gây tê thực hiện, kết hợp với an thần giảm đau toàn thân Gây tê ĐRTKC đơn giản, dễ làm, tốn kém, phương tiện không nhiều phát huy tác dụng giảm đau gây tê khu vực với việc an thần vừa đủ cho bệnh nhân hết lo sợ mà không ảnh hưởng đến chức hô hấp, hợp tác phẫu thuật Yêu cầu không phẫu thuật bướu 4 giáp mà phẫu thuật khác, đặc biệt bệnh nhân có tình trạng sức khỏe không tốt.Đáp ứng yêu cầu người bệnh không đau, không lo sợ, phẫu thuật viên tình trạng yên tĩnh với mong muốn người vô cảm an toàn mà đơn giản, bệnh nhân nhanh chóng hồi phục trả khoa ngoại điều lý tưởng 1.2 SINH LÝ ĐAU 1.2.1 Định nghĩa đau Theo Hiệp hội nghiên cứu giảm đau “Đau cảm giác cảm xúc khó chịu gây tổn thương có tiềm tàng mô mô tả lại" [3] 1.2.2 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não theo sơ đồ sau Hình 1.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau 5 Các receptor đau đầu tự tế bào thần kinh phân bố rộng lớp nông da mô bên màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Khi receptor bị kích thích liên tục học, hóa học hay nhiệt receptor hoạt hóa làm giảm ngưỡng đau gây tăng cảm giác đau Cảm giác đau từ receptor truyền theo dây thần kinh hướng tâm sừng sau tủy sống theo sợi Aδ (có myelin) với tốc độ 10m/giây sợi C (không có myelin) với tốc độ 0,5m/giây Các receptor đau với hóa học nhiệt độ nhận cảm giác đau cấp lên xuống từ - đốt sống tủy tận sừng sau chất xám Ở sừng sau tủy từ tế bào thần kinh thứ 2, sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh (chất P) chậm tiết chậm bị khử hoạt, lí cảm giác đau mạn có tính tăng dần tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau hết [3], [8],[9] * Dẫn truyền từ tủy lên vỏ não: sợi trục tế bào thần kinh thứ bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo đường: • Bó gai - thị: Là bó quan trọng nhất, nằm cột trước bên, lên tận lại phức hợp bụng nhóm nhân sau đồi thị • Bó gai – lưới: Đi lên tận tổ chức lưới hành não, cầu não, não bên • Bó gai - cổ - đồi thị: Từ tủy bên lên đồi thị vùng khác não Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não vùng chất xám quanh ống sylvius, vùng có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hóa, đánh thức vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị thương thường không ngủ [2] 6 * Nhận cảm vỏ não: Tế bào thần kinh thứ từ đồi thị vùng não vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò đánh giá đau mặt chất, cảm giác đau phân tích xử lý để tạo đáp ứng vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ thể Cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời, tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thông báo tính chất cảm giác đau[3],[8],[9] 1.3 ĐAU SAU PHẪU THUẬT 1.3.1 Đại cương - Đau sau phẫu thuật phản ứng sinh bệnh lý phức tạp nhiều nguyên nhân khác viêm sau tổn thương mô (vết rạch da, vết mổ, bỏng tổ chức dao điện) tổn thương trưc tiếp dây thần kinh (đứt dây thần kinh, căng dãn đè nén), biểu lâm sàng dấu hiệu bất thường hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tinh thần thay đổi tính nết bệnh nhân - Mức độ đau sau phẫu thuật phụ thuộc vị trí, tính chất phẫu thuật, phương pháp vô cảm Ngoài đặc điểm tâm sinh lý, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ văn hóa ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật - Đau sau phẫu thuật cảnh báo tổn thương mô, gây đau đớn thể chất tinh thần cho bệnh nhân: đau làm rối loạn giấc ngủ, tăng tiết cathecholamin gây tăng huyết áp nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy (nguy hiểm cho bệnh nhân hẹp động mạch vành); đau làm hạn chế thở, hạn chế vận động, tăng nguy tắc mạch, ảnh hưởng tới tập luyện phục hồi chức - Kiểm soát tốt đau sau phẫu thuật giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, ảnh hưởng trực tiếp đến thành công phẫu thuật, góp phần nâng cao chất lượng sống cho người bệnh mang ý nghĩa nhân đạo - Đau sau phẫu thuật chia làm hai loại: đau cấp vòng ngày sau phẫu thuật, đau mạn tính từ sau phẫu thuật tháng[13] 7 1.3.2 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật 1.3.2.1 Nguyên tắc Đánh giá đau yếu tố quan trọng giúp kiểm soát tốt đau sau mổ, cần tuân thủ nguyên tắc để đánh giá đau xác.Đánh giá đau lúc nghỉ vận động, đau dội cần đánh giá 15 phút lần, cường độ đau giảm đánh giá - lần Hiệu giảm đau cần đánh giá trước sau điều trị Theo dõi sát chức sống tim mạch, hô hấp, thần kinh… tác dụng không mong muốn để điều chỉnh liều phù hợp.Bệnh nhân hạn chế diễn đạt đau người già, trẻ em, rối loạn nhận thức cần quan tâm theo dõi đặc biệt [13],[41] 1.3.2.2 Các phương tiện đánh giá, lượng giá đau * Thước EVA (Echelle Visuelle Analogue) - Thước có hai mặt, mặt không số đầu ghi không đau đầu ghi đau không chịu nổi, mặt có số chia vạch từ đến 100 Đầu tương ứng với “không đau”, đầu 100 tương ứng với “đau không chịu nổi” - Trên thước có trỏ để bệnh nhân di chuyển theo cảm nhận đau điểm số mặt Căn vào vị trí trỏ bệnh nhân di chuyển để xác định điêm đau bệnh nhân Đây dụng cụ đơn giản để đánh giá độ đau, dùng thuốc giảm đau điểm đau >30 * Thước VAS (Visual Analogue Scale) Thước có hai mặt, bệnh nhân nhìn mặt có hình tự di chuyển trỏ tới vị trí có nét mặt đau tương ứng với cảm nhận mình, bác sỹ đối chiếu lượng giá theo điểm mặt sau: 0-1: không đau; 2-3 đau nhẹ; 4-5 đau trung bình; 6-7 đau dội; 8-9 đau dội; 10 đau chịu đựng được, dùng thuốc giảm đau điểm VAS ≥4[13] 8 1.3.3 Lựa chọn phương pháp giảm đau sau phẫu thuật Lựa chọn phương pháp giảm đau tùy thuộc mức độ đau, vị trí tính chất phẫu thuật, định chống định phương pháp giảm đau bệnh nhân, điều kiện tổ chức thực phòng chăm sóc sau mổ Đặc biệt đội ngũ nhân viên cần huấn luyện tốt chuyên môn nghiệp vụ để đảm bảo theo dõi hiệu điều trị phát sớm tác dụng không mong muốn biến chứng để xử lý kịp thời 1.3.3.1 Dùng thuốc đường uống Thuốc lựa chọn dùng đường uống giảm đau sau mổ chủ yếu thuộc nhóm kháng viêm không steroid.Tuy có nhiều tác dụng phụ thường lựa chọn cho phẫu thuật gây đau qua giai đoạn đau cấp bệnh nhân ngày Thuốc làm ức chế tổng hợp PGE2α nên giảm tính cảm thụ dây cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamin, 1serotonin [33],[38] 1.3.3.2 Dùng thuốc đường uống - Đường tiêm bắp: Có thể tiêm số thuốc non-steroid thuốc họ morphin, xu hướng dùng đường tiêm bắp gây đau tiêm gây khối máu tụ sau tiêm có dùng thuốc chống đông sau mổ[25],[50] - Đường tiêm da: Tiêm thuốc họ morphin ngắt quãng giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA) - Đường tĩnh mạch: Là đường dùng chủ yếu nay, tiêm truyền thuốc non-steroid [21]; tiêm thuốc họ morphin ngắt quãng [19], truyền liên tục qua bơm tiêm điện bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient Controlled Analgesia)[26],[36] 9 - Đường màng cứng: Truyền liên tục màng cứng bệnh nhân tự kiểm soát đau đường màng cứng (Patient Controlled Epidural Analgesia)[26],[37],[51] - Gây tê thân thần kinh đám rối thần kinh kỹ thuật đơn giản, hiệu giảm đau sau mổ tốt, thường áp dụng giảm đau chi cách lưu catheter để tiêm liều thuốc ngắt quãng truyền liên tục giảm đau sau mổ - Tiêm thuốc trực tiếp vào vị trí phẫu thuật: cuối mổ tiêm thuốc tê trực tiếp vào vết mổ bơm 20-30ml bupivacain 0,5% vào ổ bụng (nếu mổ bụng) vào ổ khớp (nếu mổ khớp) có tác dụng giảm đau sau mổ 8-12 giờ, thêm 1-2mg morphin làm tăng hiệu kéo dài thời gian giảm đau.Đặt catheter truyền trực tiếp thuốc tê vết mổ mang lại hiệu giảm đau tốt - Đặt thuốc đường hậu môn: paracetamol 15mg/kg 4-6 đặt hậu môn, dạng viên đặt hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg 1.4 GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN 1.4.1 Khái niệm Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA) phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh để máy tiêm vào liều nhỏ thuốc giảm đau bệnh nhân cảm thấy đau [29] Philip Sechrer lần sử dụng ngắt quãng thuốc giảm đau opioid theo đường tĩnh mạch vào năm 1968.Đến năm 1970 lần sử dụng bơm tiêm điều khiển vi xử lý.Đến năm 1984, Hội nghị quốc tế PCA tổ chức Leeds Castle, Anh quốc.Về lý thuyết, giảm đau bệnh nhân tự điều khiển sử dụng cách nhiều kỷ người biết sử dụng thuốc dựa nhu cầu giảm đau qua đường uống lưỡi Bất kỳ thuốc giảm đau đưa vào bệnh nhân theo 10 10 đường uống, da, màng cứng, catheter thần kinh ngoại vi vết mổ coi tự điều khiển việc sử dụng dựa nhu cầu giảm đau tức bệnh nhân đảm bảo đủ số lượng [29] Những nghiên cứu từ năm 1970 cho thấy có thời gian chờ dài đáng kể từ bệnh nhân có yêu cầu giảm đau tới cho thuốc giảm đau Kết chờ đợi lâu đau làm bệnh nhân đau tăng tăng lo lắng [32] Giảm đau đường tĩnh mạch bệnh nhân tự điều khiển (IV-PCA) phương pháp tiếp cận cho phép quản lý đau cấp tính sau mổ mà đỉnh đáy đau an thần Với việc sử dụng tiêm ngắt quãng, có nhiều thời điểm nồng độ thuốc huyết tương biến đổi cao thấp phạm vi nồng độ giảm đau đích Ngược lại, giảm đau đường tĩnh mạch bệnh nhân tự điều khiển cho thấy nồng độ opioid huyết tương phần lớn nằm phạm vi nồng độ giảm đau đích [27] Cho tới nay, thiết bị giảm đau tự điều khiển có cải tiến công nghệ cho phép dễ dàng sử dụng.Ở Việt nam giảm đau tự điều khiển đường áp dụng số bệnh viện lớn để kiểm soát đau cấp tính sau phẫu thuật lớn Giảm đau đường tĩnh mạch bệnh nhân tự điều khiển có hai cách sử dụng phổ biến sử dụng liều theo yêu cầu (cài đặt cố định liều, bệnh nhân tự bấm cách quãng) sử dụng liều truyền liên tục cộng với liều bấm theo yêu cầu(sử dụng liều cố định không đổi truyền liên tục, bổ sung theo liều yêu cầu bệnh nhân) Hầu hết thiết bị PCA đại có hai phương thức sử dụng 1.4.2 Hệ thống PCA thông số Phần lớn, hệ thống PCA thiết lập bơm tiêm kiểm tra vi xử lý hoạt động áp lực bơm Sau hoạt động liều truyền vào tĩnh mạch tránh cho bệnh nhân dùng liều thuốc trước thời gian trơ đặt trước Bệnh nhân an toàn sử dụng thuốc giảm đau opioid theo nhu cầu cá nhân 64 64 Motamed C cộng (2006) nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản PCA morphin tĩnh mạch nhận thấy tỷ lệ buồn nôn nôn sau phẫu thuật 46% [40] Nghiên cứu cho thấy số lần tiêm primperan liều primperan tiêm tĩnh mạch giải cứu nôn hai nhóm khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05, có lẽ tiêm tĩnh mạch primperan 10mg cho bệnh nhân nôn mức độ nặng từ lần trở lên, bệnh nhân hai nhóm chủ yếu không buồn nôn không nôn Các yếu tố ảnh hưởng buồn nôn nôn sau phẫu thuật (BNNSPT)bao gồm: đặc điểm bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật, kỹ thuật vô cảm chăm sóc sau mổ [16],[24] Các thao tác phẫu thuật tuyến giáp gây kích thích dây thần kinh X sau phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân thường bị viêm phù nề nhiều vùng cổ gây kích thích tận thần kinh phó giao cảm tạo xung thần kinh dẫn truyền qua dây thần kinh X trung tâm nôn gây đáp ứng nôn Phương pháp vô cảm sử dụng gây mê toàn thể với thuốc mê bốc thuốc giảm đau nhóm opioid gia tăng tỷ lệ BNNSPT Trong nghiên cứu sử dụng gây tê đám rối thần kinh cổ liều lượng fentanyl sử dụng mổ không nhiều cụ thể nhóm PCA 100,5± 30,96 mcg nhóm chứng 100 ± 27,74 mcg (bảng 3.10) Ngoài yếu tố đau sau mổ, chóng mặt, sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid góp phần gia tăng BNNSPT [16],[46] Apfel cộng (2003) đưa kết luận yếu tố nguy BNNSPTbao gồm: nữ giới, không hút thuốc lá, tiền sử say tàu xe buồn nôn nôn sau phẫu thuật, sử dụng giảm đau nhóm opioid sau mổ; với yếu tố nguy tính điểm, điểm số thấp cao 4.Nếu điểm số Afel 1, 2, 3, tỷ lệ mắc phải BNNSPT tương ứng 10%; 23%; 61% 79% [17] 65 65 Yoshitaka Fujii (2008) nhận thấy sau mổ bướu giáp thường có sưng nề chỗ gây khó nuốt, khó chịu buồn nôn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp tác dụng không mong muốn thường gặp dao động từ 63 - 84% Buồn nôn nôn sau phẫu thuật nguyên nhân khiến bệnh nhân chậm xuất viện buồn nôn nôn sau phẫu thuật gây bục mối khâu, toác vết mổ, chảy máu, rối loạn nước điện giải [49] 4.4.2 Mức độ an thần theo OAA/S Kết bảng 3.24 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mức độ an thần OAA/S5 nhóm PCA nhóm chứng tương ứng 97,5% 95%; mức độ an thần OAA/S4 nhóm PCA nhóm chứng tương ứng 2,5% 5%; khác biệt ý nghĩa thống kê hai nhóm (p >0,05).Kết nghiên cứu cho thấy mức độ an toàn cao phương pháp sử dụng PCA fentanyl đường tĩnh mạch giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp dựa mức độ ảnh hưởng đến tâm thần kinh bệnh nhân Motamed C cộng (2006) giảm đau sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản PCA morphin tĩnh mạch nhận thấy 24 đầu sau mổ tỷ lệ bệnh nhân tỉnh táo 50% an thần 50% [40] M.Gehling cộng (2010) nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản PCA tĩnh mạch piritramid, thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid, nhận thấy tỷ lệ an thần 53,1%[39] Y E Moon cộng (2012) nghiên cứu giảm đau chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản PCA tĩnh mạch fentanyl ondansetron nhận thấy tỷ lệ an thần 12% [48] 4.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác Chúng đặc biệt ý đến tình trạng đau đầu sau mổ bệnh nhân, tác dụng không mong muốn thường gặp sau phẫu thuật tuyến giáp, tỷ lệ nhóm 22,5% Kết nghiên cứu cho thấy cần thiết quản 66 66 lý chặt chẽ tác dụng không mong muốn trình áp dụng biện pháp giảm đau PCA fentanyl M.Gehling cộng (2010) nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản PCA tĩnh mạch piritramid, thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid, nhận thấy tỷ lệ đau đầu sau mổ 9,4% [39] Y E Moon cộng (2012) nghiên cứu giảm đau chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản PCA tĩnh mạch fentanyl ondansetron, nhận thấy tỷ lệ đau đầu sau mổ 38% [48].Các nghiên cứu khác Song J W cộng (2011), Kortilla K cộng (1997) cho kết tương tự [31],[34] Bảng 3.25 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ngứa, chóng mặt bí tiểu hai nhóm khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đây hai tác dụng không mong muốn bắt gặp sử dụng fentanyl nhiên sử dụng phương pháp PCA liều lượng fentanyl sử dụng 48 không nhiều 530,3 ± 59,7 mcg (bảng 3.13) So Yeon Kim (2008) nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản phương pháp PCA tĩnh mạch fentanyl nhận thấy tỷ lệ chóng mặt sau mổ 40% [44] Y E Moon cộng (2012) nghiên cứu giảm đau chống nôn sau phẫu thuật bướu giáp gây mê nội khí quản PCA tĩnh mạch fentanyl ondansetron nhận thấy chóng mặt sau mổ 22% [48] Theo bảng 3.24 tỷ lệ bệnh nhân bị đau đầu, đau bụng vùng thượng vị nhóm chứng cao nhóm PCA khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; có lẽ hai tác dụng không mong muốn bắt gặp sử dụng ketogesic thuốc giảm đau non-steroid Kết nghiên cứunày cho thấy phương pháp giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch fentanyl để giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp gây tê đám rối thần kinh cổ hiệu quả, an toàn, góp phần nâng cao chất lượng điều trị tăng mức độ hài lòng bệnh nhân 67 67 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân giảm đau theo phương pháp bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch fentanyl sau phẫu thuật tuyến giáp gây tê đám rối thần kinh cổ, rút số kết luận sau: Giảm đau dự phòng buồn nôn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron có hiệu giảm đau tốt - Điểm VAS nghỉ nhóm PCA thấp nhóm chứng suốt 48 sau phẫu thuật (p < 0,05) - Điểm VAS nuốt nhóm PCA thấp nhóm chứng suốt 48 sau phẫu thuật với p < 0,05 - Tỷ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật 22,5% Sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron sau phẫu thuật tuyến giáp ảnh hưởng đến tuần hoàn hô hấp - Tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2 thời điểm theo dõi 48 sau mổ khác biệt ý nghĩa thống kê hai nhóm (p>0,05) - Không có trường hợp bị ức chế tuần hoàn ức chế hô hấp sau phẫu thuật tuyến giáp sử dụng PCA fentanyl Các tác dụng không mong muốn khác sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron nhẹ, thoáng qua Các tác dụng không mong muốn khác nhóm PCA bao gồm: đau đầu 5%; đau bụng 5% thấp so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ an thần OAA/S4 2,5%; chóng mặt 15%; ngứa 2,5%; bí tiểu 12,5%; khác biệt ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p>0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ y tế (2011), Dược Thư Quốc gia Việt Nam, Hà Nội, Nhà Xuất Bản Hà Nội, tr 202-204 Trịnh Hùng Cường (2000), "Sinh lý hệ thần kinh", Sinh lý học, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội, tr 214-233 11 Phạm Gia Cường (2001), Đau, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trịnh Văn Đồng (2006), "Suy hô hấp cấp", Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 342-355 Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Thắng ( 2000), “ Thuốc sử dụng gây mê” Nhà xuất y học, Hà nội 2000, tr.215-218 Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau dòng họ Morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức đại học y Hà nội, Nhà xuất y học, tập I, tr.407-423 Trịnh Bỉnh Dy (1998), "Sinh lý hô hấp", Sinh Lý Học, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội, tr 275-323 Phạm Thị Minh Đức (2003), Sinh lý đau, Chuyên đề sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Thụ (2002), Sinh lý thần kinh đau,Bài giảng gây mê hồi 10 sức tập, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1, 142-151 21 Bùi Ích Kim (1997), Thuốc Bupivacain, Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà 11 xuất Y học, Hà Nội,2:1-7 NguyễnĐứcLam(2004), "Nghiên cứu phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA) với morphin tĩnh mạch sau mổ tim hở" Luận 12 văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện - Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Trung Kiên (2012), "Nghiên cứu hiệu giảm đau ảnh hưởng đến hô hấp giảm đau tự điều khiển đường màng cứng ngực sau mổ vùng bụng người cao tuổi", Tạp chí y dược học quân số 6-2012, trang 151-154 13 Nguyễn Trung Kiên (2012), "Đau sau phẫu thuật", Giáo trình gây mê 14 dùng cho đại học, Nhà xuất quân đội nhân dân, Hà nội, tr149-164 Nguyễn Thị Hằng (2013), "Đánh giá ảnh hưởng gây tê màng cứng PCA nhu động ruột bệnh nhân được phẫu thuật 15 phụ khoa" Luận văn thạc sỹ y học - Trường Đại học Y Hà Nội, HàNội Lê Toàn Thắng (2006), "Nghiên cứu tác dụng giảm đau dựp hòng sau mổ bụng Nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ bệnh nhân có dùng PCA với morphin sau mổ" Luận văn thạc sỹ y học - 16 Trường Đại học Y Hà Nội, HàNội ĐàoThị Kim Dung (2003), "Nghiên cứu yếu tố nguy tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ bệnh viên Việt Đức", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện - Trường Đại học Y HàNội TIẾNG ANH 17 Apfel CC, Roewer N (2003), “Risk assessment of postoperative 18 nausea and vomiting” International Anesthesiology Clinics41(4):13-32 Andrieu G, Amrouni H, Robin E, Carnaille B, Wattier J M, Pattou F, Vallet B, Lebuffe G (2007), “Analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block administered before thyroid surgery 19 under general anaesthesia” Br J Anaesth; 2007, 99:561–566 Aubrun F., Mazoit J X., Riou B (2012), "Postoperative intravenous 20 morphine titration",Br J Anaesth, 108 (2): 193-201 Aunac S, Carlier M, Singelyn F, De Kock M (2002), “The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia” 21 Anesth Analg; 2002, 95:746-750 Basto ER, Waintrop C, Mourey FD, Landru JP, Eurin BG, Jacob L (2001), “Intravenous ketoprofen in thyroid and parathyroid surgery” Anesth Analg; 2001, 92:1052–1057 22 Ballantyne J C., Carr D.B (1993), "Postoperative patient controlled analgesia: meta-analyses of initial randomized control trials", J Clin 23 Anesth, 5(3):182-193 B Walder, M Schafer, I Henzi (2001), "Efficacy and safety of patient controlled opioid analgesia for acute postoperative pain: A quantitative 24 systematic review".Acta Anaethesiol Scand 2001;45: 795-804 Bouly A, Nathan N et al ( 1992),” Prevention of postoperative nausea 25 and vomiting by ondansetron” Ann Fr Anesth Reanim, 11:496-501 Chang, Anne and Ip, WY and Cheung, TH (2004) "Patientcontrolled analgesia versus conventional intramuscular injection: acost 26 effectiveness analysis Journalof Advanced Nursing 46(5):531-541 Egan K J., Ready L B (1994), "Patient satisfaction with intravenous 27 PCA or epidural morphine",Can J Anaesth, 41 (1): 6-11 Ferrante F., Jamison L (1991), "Patient controlled 28 analgesia: demand dosing",Anaesthesia & Analgesia, 73 (5): 547-552 Gozal Y, Shapira SC (1994), "Bupivacaine wound infiltration in epidural thyroid surgery reduces posoperative pain and opioid demand" Acta 29 Anaesthesiol Scand 38:813-815 Jeffrey A Grass (2005), "Patient-controlled Analgesia",Anesth Analg, 30 101 (5): 44-61 Jin Hyung Kim, Sun Young Jang, Myung Jin Kim (2012), "Comparison of Pain relieving effects of fentanyl versus ketorolac after 31 eye amputation surgery" Korean J Ophthalmol 2013;27(4):229-234 J W Song, E Y Park, J G Lee (2011) "The effect of combining dexamethasone with ondansetron for nausea and vomiting associated with fentanyl-based intravenous patient-controlled analgesia" Journal 32 of the Association of Anaesthetists of Gritain and Ireland Julie D Painter (2005), Pain Management and Patient-Controlled Analgesia: Improving Safety and Quality of Care, in Patient Safety and Quality Healthcare, Philip J.Schneider:San Diego, CA:5-6 33 Karamanlioglu B, Arar C, Alagol A, Colak A, Gemlik I, Sut N (2003), “Preoperative oral celecoxib versus preoperative oral rofecoxib for pain 34 relief after thyroid surgery” Eur J Anaesthesiol; 2003, 20:490-495 Kortilla K, Clergue F et al (1997), “ Intravenous dolasetron and ondansetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting : a multicenter, 35 double- blind, placebo-controlled study”, Acta Anaesthesiol Scand, 41:914-22 Lacoste L, Thomas D, Kraimps JL, Chabin M, Ingran DP, Babbie RJ, Fusciardi J (1997), “Postthyroidectomy analgesia: morphine, 36 buprenorphine, or bupivacaine?” J Clin Anesth; 1997, 9:189-193 Liu S S., Allen H W (1998), "Patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective experience with 1,030 surgical patients",Anesthesiology, 88 (3), pp 37 688-695 Manion S C., Brennan T J (2011), "Thoracic epidural analgesia and 38 acute pain management",Anesthesiology, 115 (1), pp 181-188 Mario Dauri, SkerdilajdFaria, AntonelloGatti(2009).Gabapentin and pregabalin for the Acute Post- operative Pain Management A systematic-narrative Review of the Recent Clinical Evidences".Currne 39 Drug Targets, 2009,10:716-733 M Gehling, C.Arndt, L.H.J.Eberhart(2010),"Postoperative analgesia with parecoxib, acetaminophen, and the combination of both: arandomized, 40 double-blind, placebo-controlled trial in patiens undergoing thyroisurgery" British journal of anaesthesia 104(6):761-7 Motamed,J.C Merle,L.Yakhou, X.Combes (2006), "Postoperative pain scores and analgesic requirements after thyroid surgery: Comparison of three intraoperative opioid regimens".International 41 Journal of Medical Sciences 2006 3(1):11-13 P, Power L, Scott D et al (2004) "Physiology- psychology and assessment-measurement of acute pain"Acute pain management, 3-25 42 Ruicleso Martins,MamedeHelderRaful (2008), “ Comparison between general anesthesia and superficail cervical plexus block in 43 partial thyroidectomy” Rev Bras Otorrinolaringol, 74 (1):99-105 Seokyung Shin, Keoung Tae Min (2014), "Finding the ideal regimen for fentanyl based intravenous patient controlled analgesia: how to give 44 and what to mix?" Yonsei Med J 55(3):800-806 So Yeon Kim (2008), “Postoperative Intravenous Patient – Controlled Analgesia in Thyroid Surgery: Comparision of Fentanyl and ondansetron Regimens With and Without the Nonsteriodal Anti- 45 Inflammatory Drug Ketorolac” Thyroid, 18(12):1285-1289 Susanne Abdulla, Regina eckhardt, Utenetter and Waliedabdulla (2012) "Efficacy of three IV non-opioid -analgesics on opioid consumption for postoperative pain relief after total thyroidectomy:A 46 randomised, double-blind tria" M.E.J anesth 21(4):543-551 Tong J.Gan et al (2003), “Consensus guidelines for managing 47 postoperative nausea and vomiting” AnesthAnalg 2003;97:62-71 Upton R.N, Semple T.J, Macintyre P.E (1997), "Phamacokinetic optimization 48 of opioid treatment in acute pain therapy", ClinPharmacokinetic, 33(3): 225-244 Y.E.Moon, J Joo, J.E.Kim and Y.Lee (2012),"Anti-emetic effect of ondansetron and palonosetron in thyroidectomy: a prospective, randomized, double-blindstudy" British Journal of Anaesthesia 108 49 (3): 417-422 Yoshitaka Fujii (2008), “ The benefit and risks of different therapies in preventing postoperative nausea and vomiting in patients undergoing 50 thyroid surgery" Current Drug Safety, 2008,3:27-34 Wheatley R G., Shepherd D., Jackson I J., (1992), "Hypoxaemia and pain relief after upper abdominal surgery: comparison of i.m and patient-controlled analgesia",Br J Anaesth, 69 (6): 558-561 51 Wigfull J., Welchew E (2001), "Survey of 1057 patients receiving postoperative patient controlled epidural analgesia",Anaesthesia, 56, pp 47-81 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn với giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân Trước hết, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS Nguyễn Ngọc Thạch - phó chủ nhiệm môn Gây mê hồi sức bệnh viện 103, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình thực hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Thầy giáo, TS Hoàng Văn Chương thầy Bộ môn khoa Gây mê hồi sức bệnh viện 103 - Học viện Quân Y, Ban giám đốc Học Viện Quân Y, cán nhân viên hệ Sau đại học - Học viện Quân Y, phòng ban - Học viện Quân Y tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Công Quyết Thắng, PGS TS Mai Xuân Hiên, TS Đoàn Phú Cương đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc bệnh viện 103, tập thể Bộ môn - khoa Gây mê hồi sức; Bộ môn - khoa ngoại dã chiến bệnh viện 103 tạo điều kiện giúp đỡ trình thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu để hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin dành lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, chồng động viên giúp đỡ suốt trình học tập Hà Nội, tháng năm 2014 Học viên Đỗ Thị Thanh Nhàn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu thu thập, kết luận văn trung thực chưa có công bố công trình nghiên cứu khác Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, tháng năm 2014 Tác giả Đỗ Thị Thanh Nhàn CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt ASA Chữ viết đầy đủ American Soeiety of Anesthesiologists Hội gây mê Mỹ NKQ Nội khí quản BN Bệnh nhân BMI Chỉ số khối thể HATTr Huyết áp tâm trương HATT Huyết áp tâm thu HATB Huyết áp trung bình PCA Patient Controlled analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển SPO2 Độ bão hòa oxy mao mạch 10 VAS Visual Anlogus Scale Thước đánh giá độ đau 11 OAA/S Obsevsr's Asessment of Alertness/sedation Độ an thần 12 BNNSPT Buồn nôn nôn sau phẫu thuật 13 YTNC Yếu tố nguy 14 XNDPTW2 Xí nghiệp dược phẩm trung ương MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ THỊ THANH NHÀN NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU VÀ DỰ PHÒNG BUỒN NÔN, NÔN SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP DƯỚI GÂY TÊ VÙNG BẰNG PCA TĨNH MẠCH FENTANYL KẾT HỢP ONDANSETRON Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN NGỌC THẠCH HÀ NỘI - 2014 [...]... giờ sau mổ [43] Jin Hyung Kim (2013) đã so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật mắt khi sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl với tiêm tĩnh mạch ketorolac ngắt quãng trên 82 bệnh nhân và nhận thấy PCA tĩnh mạch fentanyl có hiệu quả giảm đau ngày đầu sau mổ cao hơn rõ rệt so với ketorolac [30] Nguyễn Trung Kiên (2012) đã nghiên cứu giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng fentanyl sau mổ vùng. .. 93,33% bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ đến vừa (điểm VAS < 4); 28,88% bệnh nhân không đau (điểm VAS 0-1); 77,77% bệnh nhân có điểm VAS< 4 khi ho [12] So Yeon Kim (2008) đã nghiên cứu sử dụng PCA đường tĩnh mạch fentanyl kết hợp với ondansetron có hoặc không sử dụng ketorolac để giảm đau, dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật tuyến giáp ở ba nhóm bệnh nhân: nhóm 1 sử dụng fentanyl 15 mcg/kg với ondansetron. .. trước khi giảm đau với VAS > 4 H0,25: sau 15 phút khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic H0,5: sau 30 phút khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic H1: sau 1 giờ khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic H6: sau 6 giờ khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic H12: 12 giờ khi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic H24: 24 giờkhi chạy PCA hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic H36: 36 giờ khi chạy PCA hoặc... thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40 bệnh nhân: - Nhóm 1 (nhóm PCA) : sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, chuẩn độ và sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl giảm đau cho bệnh nhân đến 48 giờ sau phẫu thuật 24 24 - Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15mg ketogesic/lần cách nhau mỗi 6 giờ giảm đau cho bệnh nhân đến 48 giờ sau phẫu thuật 2.3 TIẾN HÀNH 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 2.3.1.1... Dùng opioid sau mổ 1 32 32 2.4.2 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật * Số lần chuẩn độ fentanyl nhóm I * Liều lượng chuẩn độ fentanyl nhóm I * Tổng lượng fentanyl đã sử dụng trong 48h sau phẫu thuật * Tổng lượng ketogesic đã sử dụng trong 48 giờ sau phẫu thuật * Mức độ đau của bệnh nhân tại các thời điểm sau phẫu thuậtkhi nghỉ và khi nuốt dựa trên thang điểm đau đồng dạng nhìn (VAS) * Số lần tiêm và liều... thực hiện kỹ thuật PCA - Chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron 2.1.4 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân tai biến, biến chứng phẫu thuật - Bệnh nhân không đồng ý thực hiện giảm đau tiếp - Bệnh nhân có loạn thần sau mổ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, có so sánh 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23 23 Cỡ mẫu nghiên cứu được... có thể tiến hành phẫu thuật được đến khi bệnh nhân đau trở lại ở vùng phẫu thuật, yêu cầu sử dụng thuốc giảm đau (tương ứng với điểm VAS > 4) * Liều lượng lidocain, marcain, seduxen, fentanyl sử dụng trong mổ * Điểm Apfel (2003) đánh giá các yếu tố nguy cơ gây buồn nôn và nôn sau phẫu thuật [17] Bảng 2.1 Thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel Yếu tố nguy cơ Điểm Nữ 1 Tiền sử nôn và buồn nôn sau mổ hoặc say... đường tĩnh mạch “giải cứu đau : trong quá trình nghiên cứu nếu bệnh nhân có điểm VAS > 4 sau 3 lần bấm liên tiếp PCA có đáp ứng thì tiêm bổ sung tĩnh mạch dolcontral 25 mg/lần.Các thông số trên máy PCA được giữ nguyên 2.3.3.2 Nhóm 2 (nhóm chứng): tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic 15mg/lần mỗi 6 giờ sau phẫu thuật Giữa các thời điểm tiêm tĩnh mạch ketogesic mà điểm VAS >4 thì tiêm bổ sung dolcontral tĩnh mạch. .. dụng fentanyl 12,5 mcg/kg; ketorolac 1,5mg/kg với ondansetron 12mg và nhóm 3 sử dụng fentanyl 10 mcg/kg; ketorolac 3mg/kg với ondansetron 12mg Tác giả nhận thấy điểm số đau tương tự giữa 3 nhóm tuy nhiên buồn nôn và nôn sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm 2 và nhóm 3 khi so với nhóm 1 (p ... tài Nghiên cứu giảm đau dự phòng buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp gây tê vùng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng buồn nôn, nôn sau. .. có nghiên cứu công bố việc sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron để giảm đau dự phòng nôn ,buồn nôn sau phẫu thuật tuyến giáp gây tê đám rối thần kinh cổ Do đó, tiến hành nghiên cứu. .. sau phẫu thuật tuyến giáp sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP Chỉ định vô cảm phụ thuộc vào phân độ tuyến giáp,