TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG QUỐC HUY GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ PROGESTERONE VÀ TỶ SỐ PROGESTERONE/ ESTRADIOL NGÀY TIÊM HCG ĐỐI VỚI TỶ LỆ CÓ THAI LÂM SÀNG CỦA PHÁC ĐỒ DÀI TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN XUÂN HỢI ĐẶT VẤN ĐỀ • TTTON thực thành công lần đầu VN từ 1998, thành công đạt 35 – 40% phác đồ KTBT, tuổi, chất lượng noãn, phôi hay NMTC • Nồng độ progesteron tăng lên vào giai đoạn cuối pha nang noãn nhiều NC đánh giá chứng minh có liên quan đến tỷ lệ có thai LS giảm • Tỷ lệ tăng progesteron - 35% chu kỳ KTBT agonist 20 - 38% chu kỳ KTBT antagonist • Năm 1991 đến nhiều NC tập trung vào nồng độ progesterone tăng ngày tiêm hCG liên quan đến tỷ lệ có thai LS thấp Bosch năm 2003, Fanchin năm 1993 • Năm 2010 Bosch NC hồi cứu 4032 chu kỳ IVF/ICSI gồm phác đồ dài phác đồ antagonist thấy có liên quan nồng độ progesteron tỷ lệ thai tiến triển Tỷ lệ có thai tiến triển thấp có ý nghĩa nồng độ progesteron > 1,5 ng/ml • NC Venetis (2013) 55000 chu kỳ cuối đưa liệu thuyết phục gia tăng nồng độ progesterone đến tỷ lệ có thai LS thấp o Nồng độ tăng progesterone có liên quan mật thiết với số lượng nang noãn trưởng thành với nồng độ estradiol ngày tiêm hCG o Tỷ số progesterone/estradiol phản ánh xác hoàng thể hóa so với hormone riêng lẻ, làm giảm tỷ lệ có thai LS • Năm 2011 Engindy, NC theo dõi dọc 240 chu kỳ IVF sử dụng phác đồ dài thấy tỷ lệ có thai LS giảm có ý nghĩa thống kê với progesterone > 1,5 ng/ml progesterone/estradiol > 0,55 • Tháng 8/2014 có phân tích tổng hợp Sonigo gồm 34 NC ảnh hưởng nồng độ progesterone tăng cuối pha nang noãn kết luận có liên quan tăng progesterone đến kết có thai LS MỤC TIÊU Mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng nồng độ progesterone ngày tiêm hCG tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ dài Xác định giá trị tiên lượng tỷ số progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ dài TỔNG QUAN  Phác đồ dài • Diphereline 0,1 mg tiêm da 14 ngày liên tục ngày 21 ngày đầu chu kỳ kinh, phối hợp FSH liều Diphereline giảm nửa 0,05 mg • Thời gian phối hợp kéo dài 10-12 ngày đến có nang noãn có đường kính ≥ 18mm SÂ sử dụng hCG để kích thích trưởng thành noãn • Hút noãn 36 sau tiêm hCG, chuyển phôi vào • Phác đồ chuẩn áp dụng cho BN tiên lượng đáp ứng bình thường KTBT Phác đồ sử dụng nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản • NC BVPSTW năm 2003, phác đồ dài (85,7%) chu kỳ IVF tỷ lệ có thai LS phác đồ dài (34,8%) Hình 1.1 Sơ đồ phác đồ dài  Progesterone Estradiol chu kỳ kinh nguyệt • Sự tác động nội tiết tố sinh sản vùng hạ đồi tuyến yên KTBT sản xuất estrogen progesterone Tác động lên quan sinh dục thứ phát, quan trọng nội mạc tử cung để chuẩn bị cho làm tổ phôi, nhằm đảm bảo chức sinh sản cho người phụ nữ • Nếu làm tổ phôi, nội mạc tử cung bong tróc gây hành kinh Nội mạc tử cung biến đổi tác động estrogen progesterone theo GĐ tương ứng trình phát triển nang noãn, gồm giai đoạn:  Hành kinh: • – ngày, tương ứng với GĐ đầu pha nang noãn • Khi tượng thụ tinh làm tổ, hoàng thể thoái hóa, estrogen progesterone giảm dần, nội mạc tử cung không nội tiết tác động nữa, bong tróc dẫn tới hành kinh • Mặc dầu ngày hành kinh xem mốc đánh dấu cho bắt đầu chu kỳ nang noãn thực chất giai đoạn hành kinh GĐ kết thúc nội mạc tử cung chuẩn bị từ chu kỳ trước • Nội mạc TC chuẩn bị trở lại chu kỳ tiếp Bảng Liên quan số noãn với tỷ lệ có thai LS theo ngưỡng nồng độ progesterone 0,75 ng/ml • • Progesterone < 0,75 ng/ml tỷ lệ có thai LS tăng lên số lượng nang noãn tăng lên, rõ nhóm ≥ 16 noãn Progesterone ≥ 0,75 ng/ml số nang noãn tăng tỷ lệ có thai LS tăng theo (p > 0,05) Liên quan nhóm nồng độ progesterone với số noãn, niêm mạc tử cung, estradiol ngày hCG trung bình • Mối liên quan số noãn trung bình, niêm mạc TC trung bình estradiol ngày hCG trung bình với phân nhóm nồng độ progesterone Đặc biệt giá trị trung bình tăng lên nồng độ progesterone tăng lên, điều thấy rõ mối liên quan số noãn estradiol ngày hCG  Xác định giá trị tiên lượng progesterone/estradiol tỷ lệ có thai LS phác đồ dài Bảng Phân bố nồng độ estradiol ngày hCG (pg/ml) • • • E2 ngàyhCG (pg/ml) ≤ 2000 n 26 Tỷ lệ % 2,22 2000-3000 169 14,43 3000-4000 258 22,03 4000-5000 169 14,43 5000 -6000 82 7,00 > 6000 467 39,88 Tổng 1171 100 Estradiol ngày hCG cao Thấp nhóm 2000 pg/ml (2,22%) Cao nhóm 6000 (39,88%) Phân bố mức ngưỡng progesterone/estradiol • • • Progesterone/estradiol thấp mức ngưỡng 0,28 – 0,33 (8,82%) Cao mức ngưỡng < 0,13 (23,40%) Progesterone/estradiol trung bình 0,23 ± 0,05 Bảng Phân bố tỷ lệ có thai LS với progesterone/estradiol • P/E2 (ng/ml) n Tỷ lệ thai LS (%) [...]... progesterone chung cho cả 3 phác đồ - Tỷ lệ có thai ở nhóm BN có nồng độ progesterone 1,4 ng/ml với 95% CI (1,05 - 10,67)  Các nghiên cứu ngoài nước • Elgindy (2011): NC 240 chu kỳ sử dụng phác đồ dài đã xác định được ngưỡng nồng độ progesterone > 1,5ng/ml và tỷ số progesterone/ estradiol > 0,55 ngày tiêm hCG thì tỷ lệ có thai LS cao hơn 2,38... trong KTBT là 9% • Với ngưỡng progesterone > 1,5 ng/ml thì tỷ lệ thai LS cao hơn 1,63 lần và tỷ lệ làm tổ cao hơn 1,53 lần so với ngưỡng progesteron ≤ 1.5 ng/ml - Nồng độ progesterone tăng liên quan đồng biến có ý nghĩa thống kê với số noãn cao hơn, nồng độ E2 ngày hCG cao hơn, tỷ lệ quá kích BT cao hơn và liên quan nghịch biến có ý nghĩa thống kê với độ dầy niêm mạc TC thấp hơn, tỷ lệ làm tổ và tỷ. .. tinh và số noãn không thụ tinh • Xác định tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/ tổng số noãn • Đánh giá chất lượng phôi (Theo TTHTSS BVPSTW): Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương (fragments), tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào: - Phôi độ 4 (chất lượng tốt nhất - top quality embryoTQE): có 4-5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 7-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, không có mảnh... hoặc tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) < 10% - Phôi độ 3 (phôi có chất lượng tốt): có 3 - 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 6 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) >11% và < 20% - Phôi độ 2: có 3 - 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 6-8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) lớn hơn 20% và ít hơn 50% - Phôi độ 1: có 2 tế bào vào ngày thứ... làm tổ và tỷ lệ có thai thấp hơn Các yếu tố tác động cộng đồng liên quan đến tỷ lệ thai LS cao hơn bao gồm progesterone ≤ 1.5 ng/ml, số noãn > 4 noãn, niêm mạc TC ≥ 10 mm và chất lượng phôi - NC của Đào Lan Hương BVPSHN (2011): “Ảnh hưởng của nồng độ progesterone vào ngày tiêm hCG đến kết quả của các chu kỳ TTTON” Progesterone >1,4 ng/ml ngày tiêm hCG được xác định là ngưỡng tăng nồng độ progesterone. .. lần (57,8% so với 24.3%) có ý nghĩa thống kê • Bosch (2010) với ngưỡng progesterone ≤ 1,5 ng/ml liên quan đến tỷ lệ thai tiến triển cao hơn (30% so với 19,1%) • Kilicdag (2010) progesterone tăng cao > 1,1 ng/ml liên quan đến tỷ lệ làm tổ thấp và tỷ lệ sinh sống thấp • MERIT của Andersen (2006), tỷ lệ làm tổ thấp hơn khi nồng độ progesterone ngày hCG >4 nmol/l (≈ 1,26 ng/ml) Sự tăng nồng độ progesterone. .. của FSH - Do đó nồng độ progesterone tăng phụ thuộc vào cường độ đáp ứng của buồng trứng với FSH - Một NC quan sát được mối liên quan tuyến tính giữa tỷ lệ % BN tăng progesterone với số lượng noãn hút được của Fatemi năm 2013 - Để ước tính nguy cơ tăng progesterone theo mức độ đáp ứng của buồng trứng với FSH, một phân tích ROC nhằm xác định mức ngưỡng của oestradiol vào ngày tiêm hCG và số lượng nang... Tỷ lệ làm tổ (%) 29,9% Tỷ lệ có thai lâm sàng (%) 56,02% Phân bố nồng độ Progesterone ngày hCG (ng/ml) • Progesterone cao nhất ở mức ngưỡng 0,5 - 0,75 (31,85%) • Progesterone thấp ở mức ≥ 1,5 ng/ml (5,47%) (64/1171) • Progesterone trung bình 0,84 ± 0,37 (ng/ml) Bảng 2 Liên quan giữa nồng độ Progesterone ở các mức ngưỡng (ng/ml) và tỷ lệ có thai LS Ngưỡng cắt Có thai Không có thai OR/95%CI ≤ 0,5 59,41%... vào mức độ đáp ứng của buồng trứng với FSH • Nồng độ progesterone huyết thanh ngày tiêm hCG tăng có liên quan với nồng độ estradiol huyết thanh và số lượng noãn được hút theo NC của Bosch (2010), Kyrou (2012) • Nồng độ progesterone tăng thường liên quan với tổng liều lượng FSH được cung cấp cho việc KTBT - Có thể được giải thích: do tăng “khối tế bào hạt” SX ra progesterone dưới sự kiểm soát của FSH... phác đồ KTBT: dài, ngắn (flare - up), antagonist - Loại trừ các TH cho nhận noãn; các trường hợp PESA/ICSI; các TH không có thông tin đầy đủ  Kết quả: • Nồng độ P trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm không có thai (0,88±0,77 so với 0,76±0,65) • Khi progesterone tăng > 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ progesterone ≤ 1,5 (21,6% so với 30,7%) Tỷ lệ p tăng ... Không có liên quan tỷ số progesterone/ estradiol đến tỉ lệ có thai lâm sàng mức ngưỡng khác Liên quan tỷ số progesterone/ estradiol ngày hCG với tỷ lệ có thai lâm sàng • Thai tiến triển dao động... tăng progesterone đến kết có thai LS MỤC TIÊU Mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng nồng độ progesterone ngày tiêm hCG tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ dài Xác định giá trị tiên lượng tỷ số progesterone/ ... gia tăng nồng độ progesterone đến tỷ lệ có thai LS thấp o Nồng độ tăng progesterone có liên quan mật thiết với số lượng nang noãn trưởng thành với nồng độ estradiol ngày tiêm hCG o Tỷ số progesterone/ estradiol