1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) bệnh thường gặp nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân tim mạch nước phát triển [1] Theo ước tính, Mỹ có khoảng triệu người bị bệnh ĐMV hàng năm có thêm 350.000 người bị đau thắt ngực [2] Ngoài nhóm bệnh lý xơ vữa mạch vành, phình mạch vành, thông động mạch vành với hệ thống mạch khác bất thường giải phẫu động mạch vành nhóm nguyên nhân được đề cập tới với tần suất gặp Bất thường mạch vành gây nên triệu chứng từ đau ngực, khó thở, ngất số trường hợp rối loạn huyết động nặng gây đột tử tim Trong vài thập kỷ trước đây, việc chẩn đoán bất thường giải phẫu động mạch vành dựa chụp động mạch vành qui ước Tuy nhiên, kỹ thuật có hạn chế kỹ thuật xâm lấn, có hạn chế đánh giá mối liên quan động mạch vành cấu trúc lân cận Gần với đời của thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy với độ phân giải thời gian không gian cao giúp đánh giá được mạch có khẩu kính nhỏ di động nhiều động mạch vành Đây kỹ thuật không xâm lấn giúp đánh giá xác bất thường giải phẫu mạch vành về gốc xuất phát, đường đoạn tận Theo nhiều nghiên cứu tác giả thế giới kết luận, chụp cắt lớp vi tính 64 dãy biện pháp tốt chụp động mạch vành qui ước đánh giá bất thường giải phẫu gốc xuất phát đoạn gần của động mạch vành [17, 18] Đã có nhiều nghiên cứu thế giới về vai trò của CLVT đa dãy chẩn đoán bất thường giải phẫu mạch vành Chụp CLVT 64 dãy đánh giá bệnh lý hẹp ĐMV nói chung đánh giá bất thường giải phẫu mạch vành còn tồn số nhược điểm bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng thuốc hạ nhịp tim trước chụp, thời gian khảo sát dài, không chụp được trường hợp loạn nhịp Sự đời của thế hệ máy CLVT sau 64 dãy cắt lớp vi tính nguồn lượng của hãng Siemens với bóng lắp đặt cách khoảng 900 giúp tăng độ phân giải thời gian tối đa tới 75ms; Aquillions one 320 dãy của hãng Toshiba, iCT 256 dãy của Phillips với tăng độ bao phủ theo trục z (z-axis coverage) lần lượt 160mm 80mm đã phần khắc phục được nhược điểm của thế hệ máy 64 dãy trước Trong phải kể đến đời của thế hệ máy DSCT thế hệ thứ hai (SOMATOM Definition Flash) của hãng Siemens vào năm 2008 với độ phân giải thời gian cao tối đa tới 75ms, giúp khảo sát được hệ thống động mạch vành nhịp tim của bệnh nhân cao > 100 chu kỳ/phút; bệnh nhân loạn nhịp tim, rung nhĩ Từ giúp mở rộng thêm chỉ định chụp cho bệnh nhân giúp khắc phục nhược điểm của thế hệ máy 64 dãy trước Ở Việt Nam, đã có số công trình nghiên cứu về xơ vữa mạch vành, bất thường giải phẫu tác giả Hoàng Thị Vân Hoa năm 2009 Vũ Duy Tùng năm 2009; nhiên nghiên cứu được thực hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Với mong muốn nghiên cứu bất thường giải phẫu động mạch vành hệ thống DSCT thế hệ thứ hai khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, chúng tiến hành đề tài: “ Nhận xét bất thường giải phẫu động mạch vành chụp cắt lớp vi tính hai nguồn lượng” với hai mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật chụp hệ động mạch vành máy cắt lớp vi tính hai nguồn lượng Tìm hiểu đặc điểm hình ảnh bất thường giải phẫu của hệ động mạch vành cắt lớp vi tính hai nguồn lượng Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [6-10] Tim được cấp máu hai ĐMV: ĐMV phải ĐMV trái Hai động mạch tạo thành hệ thống riêng không tiếp nối với nhánh của động mạch khác Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch vành [1] 1.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) Tách từ động mạch chủ bờ bám của van bán nguyệt phải vào lỗ động mạch chủ Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy trước sang bên phải thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống sang phải phần phải của rãnh vành xuống mặt hoành Từ động mạch chạy sang trái, tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái tận hết nhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vành trái) Nhánh liên thất sau cho nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất Động mạch vành phải chia thành nhánh: + Các nhánh nhĩ thất + Nhánh nón + Nhánh nút xoang nhĩ + Các nhánh tâm nhĩ + Nhánh nhĩ trung gian + Nhánh nút nhĩ thất + Nhánh bờ phải: nhánh lớn Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải phần thất trái phía thành sau sát hoành, phần cho thành sau bên vách liên thất sau 1.1.2 Động mạch vành trái Lớn động mạch vành phải, tách từ động mạch chủ bờ bám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (left mainLM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy trước rãnh thân động mạch phổi tiểu nhĩ trái tới rãnh vành, thân chung động mạch vành trái chia làm hai nhánh chính: + Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng sau tiếp nối với nhánh liên thất sau Động mạch liên thất trước cho nhánh vách liên thất cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái mỏm tim, số nhánh nhỏ khác cấp máu cho phần thành trước thất phải + Động mạch mũ (left circumflex artery-LCX) chạy vòng sang trái, sau rãnh vành tới mặt hoành của thất trái Động mạch mũ tách nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái nhánh mũ của nhĩ trái cấp máu cho nhĩ trái Giải phẫu ứng dụng động mạch vành: Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước chia thành đoạn gần, đoạn đoạn xa Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy rãnh thân động mạch phổi tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên động mạch nón hay nhánh chéo Từ chỗ xuất phát đến đoạn gần của động mạch, sau cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự thất phải, nhánh bờ nhọn nối đoạn với đoạn xa, đoạn xa cho nhánh động mạch gian thất sau nhánh sau thất trái Hoặc chia theo thành ba đoạn gần - - xa theo chiều cong chữ C của động mạch Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải [11] Động mạch vành trái: Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm, đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước (LAD) động mạch mũ (LCX), số trường hợp còn tách thêm nhánh phân giác (Ramus) Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên nhánh chéo (Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự thất trái, đoạn gần, sau cho nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo (D1) đến nhánh chéo (D2) đoạn giữa, sau đoạn xa Động mạch mũ (LCX): cho nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đến nhánh bờ (OM1) đoạn gần, từ nhánh bờ (OM1) đến nhánh bờ (OM2) đoạn giữa, sau đoạn xa Hình 1.3 Giải phẫu hệ động mạch vành trái [11] 1.1.3 Hiện tượng ưu (Dominant) [6,7] ĐMV tách nhánh xuống sau (PDA) nhánh sau thất trái được gọi động mạch ưu thế - Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 80% trường hợp - Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% trường hợp Động mạch gian thất sau và/ nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ Lúc này, ĐMV trái cấp máu cho toàn thất trái ĐMV phải thường nhỏ ĐMV trái - Động mạch vành phải trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại Vách liên thất được cấp máu ĐMV phải trái 1.1.4 Cách phân chia hệ thống động mạch vành [6,7,9,12]: Cách gọi tên nhánh theo nhà giải phẫu chủ yếu quan tâm đến nhánh biến đổi của nhánh tách từ ĐMV phải hay trái mà chưa quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV Do đó, việc mô tả xác vị trí tổn thương định hướng cho việc can thiệp ĐMV gặp nhiều khó khăn Các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh có tên ĐMV phải, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau ĐM mũ Quan điểm phân chia thuận lợi cho việc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV (by pass graft) với ĐM khác ĐMV bị tổn thương, với nhà chẩn đoán hình ảnh can thiệp tim mạch phân chia chưa đủ để mô tả chi tiết vị trí tổn thương Các nhà can thiệp mạch bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) năm 1975 gồm 15 đoạn nhánh theo sơ đồ hình được đánh số thứ tự từ đến 15 [7,12] Hình 1.4 Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV theo American Heart Association [12] 15 đoạn ĐMV theo American Heart Assocation: - ĐM vành phải ( right coronary artery- RCA) Đoạn gần (proximal – RCA) đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV phải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ Đoạn (middle-RCA) đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ ba Đoạn xa (distal-RCA) đoạn ĐM từ sau vị trí chia nhánh bờ nhọn đến chỗ phân chia nhánh ĐM liên thất sau ĐM liên thất sau hay xuống sau (posterior descending artery – PDA) đoạn ĐM tách từ ĐM vành phải (trong trường hợp ưu thế phải) ĐMV trái (trong trường hợp ưu thế trái) chạy rãnh liên thất sau Thân chung ĐMV trái (LM- left main) nhánh ĐM tách từ xoang vành trái chạy trước sang trái, nằm thân ĐM phổi tiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành chia thành hai nhánh - ĐM xuống trước trái hay còn gọi ĐM liên thất trước (Left anterior descending – LAD) nhánh tách từ thân chung ĐMV trái chạy rãnh liên thất trước tới mỏm tim Đoạn gần ( Proximal - LAD) đoạn ĐM từ thân chung ĐMV trái đến chỗ phân chia nhánh vách thứ ( nhánh đầu tiên tách từ ĐM liên thất trước chạy xuyên vào vách liên thất) Đoạn (Middle - LAD) nửa của đoạn ĐM từ nhánh vách thứ đến ngang vị trí chia nhánh vách thứ hai Nhánh chéo thứ (First diagonal – D1) nhánh mạch đầu tiên tách từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân góc nhọn Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal – D2) nhánh mạch thứ hai tách từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân góc nhọn 10 Đoạn xa (Distal – LAD) đoạn ĐM từ nhánh vách thứ hai đến kết thúc nhánh ĐM liên thất trước - ĐM mũ trái ( còn gọi ĐM mũ – left circumflex LCX) ĐM lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách từ thân ĐMV trái chạy gần vuông góc với thân chung sang trái nằm rãnh vành rồi chạy vòng về phía mỏm tim 11 Đoạn gần ( Proximal – LCX) đoạn mạch từ thân chung đến vị trí tách nhánh bờ tù thứ 12 Đoạn (Middle – LCX) đoạn mạch từ nhánh bờ tù thứ đến nhánh bờ tù thứ hai 13 Nhánh bờ tù thứ ( the first obtuse marginal –OM1) nhánh đầu tiên tách từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh hợp với thân góc rộng, tù 14 Nhánh bờ tù thứ hai ( the second obtuse marginal – OM2) nhánh thứ hai tách từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh hợp với thân góc rộng, tù 15 Đoạn xa ( Distal – LCX) đoạn ĐM từ nhánh bờ tù thứ hai đến kết thúc nhánh mũ Hệ thống phân chia đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV lâm sàng, đặc biệt đánh giá vị trí hẹp tắc ĐMV, có được thống chung về đánh giá tổn thương nhà chẩn đoán hình ảnh tim mạch can thiệp, điều có giá trị việc chẩn đoán bệnh lý động mạch vành chủ yếu dựa phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộng hưởng từ tim mạch Nhưng với xuất nhiều phương tiện có khả thăm dò đến nhánh nhỏ hơn, cần thiết phải bổ sung bảng phân loại mang tính chi tiết tới đoạn động mạch vành có khẩu kính nhỏ hơn, năm 2000 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã cho bảng phân loại gồm 17 nhánh, đoạn nhánh không hằng định theo sơ đồ sau 10 Hình 1.5 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [12] Trong đó, ĐMV phải (RCA) được phân thành ba đoạn gần, đoạn xa trên, nhánh động mạch liên thất sau (PDA) thêm nhánh thất trái sau ( Posterior left ventricular branch) nhánh tách từ đoạn xa RCA vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt hoành thất trái (nhánh số sơ đồ hình 1.5) Ngoài ĐMV phải còn cho nhánh không hằng định khác - Nhánh nón ĐM (conus branch-CB) nhánh tách từ ĐMV phải hay ĐM liên thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi - Nhánh nút xoang nhĩ (sinus-atrial nodal branch) nhánh ĐM tách từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ nút nhĩ xoang - Các nhánh vào trước sau thất phải, nhánh trước sau nhĩ phải, đồng thời còn cho nhánh vào thất trái nhĩ trái Động mạch vành trái (LM) chia thành ĐM liên thất trước ĐM mũ, ĐM phân thành ba đoạn gần, xa trên; thêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (ramus intermedius branch -RI) BẸNH ÁN Bệnh nhân Trần Nguyên K, nam, 11 tháng tuổi, có tiền sử khó thở gắng sức (hơi bú ngắn, vã mồ hôi); đã được chẩn đoán bệnh tim giãn từ tháng với kết siêu âm tim giãn thất trái, tim hình cầu, EF giảm Vào viện khó thở gắng sức, siêu âm chẩn đoán bệnh tim giãn EF giảm 39%, tất siêu âm tim đều không thấy bất thường động mạch vành Phim chụp XQ ngực thẳng: tim to, chỉ số tim ngực 68% Chụp DSCT ngày 12/9/2014 với nhịp tim trung bình cao 143 chu kỳ/phút, liều tia trung bình 0,32 mSv; chất lượng hình ảnh Kết thấy ĐMV trái xuất phát từ ĐMP, ĐMV phải xuất phát bình thường từ ĐMC vị trí xoang vành phải, có tuần hoàn bàng hệ RCA LAD Bệnh nhi được điều trị ngoại khoa ngày 18/9/2014 bệnh viện Nhi trung ương: cắm lại ĐMV trái vào ĐMC lên, tạo hình ĐMP Hình VRT (hàng trên) hình MIP (hàng dưới) ĐMV trái xuất phát từ ĐMP hội chứng Bland-White-Garland kèm tuần hoàn bàng hệ giữa RCA LAD thấy rõ ảnh MIP (hàng trái) (mã BN:11450) BỆNH ÁN Bệnh nhân Lương thị T, nữ, 67 tuổi, đau ngực Chụp DSCT ngày 14/8/2014 với nhịp tim trung bình cao 88 chu kỳ/phút, liều tia trung bình 8,22 mSv; chất lượng hình ảnh tốt Kết thấy cầu hoàn toàn đoạn LAD phối hợp với dò động mạch vành Hình VRT (hàng bên trái) có dò động mạch vành từ nhánh vách của LAD vào thân ĐMP (mũi tên xanh) cầu đoạn giữa LAD (mũi tên đỏ), vị trí dò vào ĐMP có hình ảnh tăng đậm độ của thuốc cản quang ĐMP (hàng phải) Hình MIP cắt dọc ngang trục LAD hàng có cầu hoàn toàn đoạn giữa LAD với chiều dài 16,5mm bề dày 2mm (Mã bệnh nhân: 10969) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: ………………………………… Tuổi: … Giới: …… Nghề nghiệp: ……………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………… Số điện thoại liên lạc: ……………………………………………………… Ngày vào viện: / / Mã bệnh án: ………………… II Cơn đau thắt ngực: 0: Không có 1: Có III Chụp DSCT động mạch vành: Ngày chụp: / / Nhịp tim trung bình: … chu kỳ/phút Chế độ chụp: 1: Sequence 2: Flash 1: Đều 2: Không đều 3: Spiral Chất lượng hình ảnh: ĐMV Chất lượng hình ảnh Tốt RCA RCA1 RCA2 RCA3 PDA LM Ramus LAD LAD1 LAD2 LAD3 D1 Khá Trung bình Khẩu kính Xấu ≥ 1,5 mm < 1,5 mm D2 LCX LCX1 LCX2 LCX3 OM1 OM2 Liều tia trung bình: ………… mSv Ưu thế: 1: Phải 2: Trái Bất thường giải phẫu hệ động mạch vành: 7.1 Bất thường gốc xuất phát: 0: Có 7.2 Bất thường đường đi: 0: Có 7.3 Bất thường đoạn tận 0: Có Bất thường gốc xuất phát động mạch vành: 8.1 Xuất phát cao 0: Có 8.2 Nhiều lỗ xuất phát 0: Có 8.3 ĐM vành 0: Có 8.4 ALCAPA 0: Có 8.5 Xuất phát ĐMV nhánh từ xoang đối diện xoang không vành 0: Có Xuất phát ĐMV nhánh từ xoang đối diện xoang không vành: Đặc điểm: Vị trí: Giữa ĐMC ĐM phổi Trước ĐM phổi Sau ĐM chủ Dọc theo đường thất phải 10 Đặc điểm bất thường đường – cầu động mạch vành: Đoạn gần LAD: Có Không Đoạn LAD: Có Không Đoạn xa LAD:Có Không Vị trí khác: 11 Đặc điểm hình thái cầu dấu hiệu hẹp tâm thu: Loại cầu cơ: Hoàn toàn Hẹp tâm thu: Có hẹp Không hoàn toàn Mức độ:… Không hẹp 12 Đặc điểm về bất thường đoạn tận- dò động mạch vành: 12.1 Đặc điểm về số lượng nhánh động mạch gây dò vành: động mạch nhiều nhánh động mạch phình khu trú 12.2 Đặc điểm về vị trí nhánh động mạch gây dò vành : Hệ ĐMV phải Hệ ĐMV trái Từ hệ ĐMV phải trái 12.3 Đặc điểm về đích đến dò vành Vị trí (thất phải, nhĩ phải, xoang vành, TMCT, ĐMP, TMP, nhĩ trái, thất trái, nhiều vị trí) : …………………………………………………………………………………… MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [6-10] .3 1.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA) 1.1.2 Động mạch vành trái .4 1.1.3 Hiện tượng ưu thế (Dominant) [6,7] .6 1.1.4 Cách phân chia hệ thống động mạch vành [6,7,9,12]: 1.2 BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [13,14,15,17,19] 11 1.2.1 Bất thường lỗ xuất phát [17] 13 1.2.2 Bất thường đường .16 1.2.3 Bất thường đoạn tận 18 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 19 1.3.1 Chụp động mạch vành quy ước (conventional coronary arteryCCA) [2,6, 9,18] 19 1.3.2 Chụp cộng hưởng từ [6,9] .19 1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) [6,8] 20 1.3.4 Chụp CLVT hai nguồn lượng: Dual source computed tomography ( DSCT) (trình bày phần 1.5) 22 1.4 CHỤP CLVT HAI NGUỒN NĂNG LƯỢNG (DSCT) ĐỘNG MẠCH VÀNH 22 1.4.1 Cấu tạo hệ thống máy DSCT [6, 22-24] .22 1.4.2 Chụp ĐMV bằng máy DSCT [6,8,23-26,28-32] 23 1.4.3 Các hình ảnh tái tạo cắt lớp vi tính đa dãy [6,8,27] .27 1.4.4 Giải phẫu minh họa hệ thống động mạch vành bình thường chụp cắt lớp vi tính đa dãy [27] 29 1.4.5 Chỉ định chống chỉ định chụp DSCT mạch vành .30 1.4.6 Chụp DSCT đánh giá bất thường giải phẫu ĐMV [17,20,21,27] 31 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .34 2.3 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU 34 2.3.1 Kỹ thuật chụp 34 2.3.2 Các bước đọc kết 36 2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CƯU 39 2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng 39 2.4.3 Đặc điểm DSCT động mạch vành bất thường giải phẫu 39 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU .40 2.6 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 40 2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi .42 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 43 3.1.3 Triệu chứng đau ngực 43 3.1.4 Nhịp tim trung bình .44 3.1.5 Chế độ chụp 44 3.1.6 Liều tia 45 3.1.7 Đặc điểm chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân theo từng đoạn mạch .45 3.1.8 Ảnh hưởng của nhịp tim trung bình lên chất lượng hình ảnh 46 3.1.9 Hiện tượng ưu thế động mạch vành 48 3.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN DSCT 49 3.2.1 Đặc điểm vị trí bất thường giải phẫu 49 3.2.2 Đặc điểm bất thường lỗ xuất phát động mạch vành 51 3.2.3 Đặc điểm bất thường xuất phát cao động mạch vành 53 3.2.4 Đặc điểm xuất phát bất thường động mạch vành nhánh từ xoang đối diện xoang không vành .54 3.2.5 Đặc điểm bất thường ĐMV phải từ xoang vành trái có hướng ĐMC ĐMP 55 3.2.6 Đặc điểm vị trí cầu động mạch vành 56 3.2.7 Đặc điểm về hình thái cầu động mạch vành 56 3.2.8 Đặc điểm về chiều dài cầu .57 3.2.9 Đặc điểm bề dày của cầu 58 3.2.10 Đặc điểm về hình thái cầu mức độ hẹp tâm thu, tâm trương, hai 58 3.2.11 Đặc điểm hình thái cầu mức độ hẹp tâm thu (ngưỡng hẹp có ý nghĩa > 50%) 59 3.2.12 Đặc điểm hình thái đoạn mạch vành trước cầu 60 3.2.13 Đặc điểm về số lượng nhánh động mạch gây dò vành .60 3.2.14 Đặc điểm về vị trí nhánh động mạch gây dò vành 61 3.2.15 Đặc điểm về đích đến dò động mạch vành: .62 Chương BÀN LUẬN 63 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 63 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi .63 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 63 4.2 CHẾ ĐỘ CHỤP TRÊN HỆ THỐNG DSCT VÀ LIỀU CHIẾU XẠ 64 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẤT LƯỢNG HÌNH ẢNH .66 4.3.1 Chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân đoạn mạch 66 4.3.2 Ảnh hưởng của nhịp tim trung bình lên chất lượng hình ảnh 67 4.4 HIỆN TƯỢNG ƯU THẾ ĐỘNG MẠCH VÀNH 68 4.5 ĐẶC ĐIỂM CÁC BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN DSCT .69 4.5.1 Đặc điểm vị trí bất thường giải phẫu 69 4.5.2 Đặc điểm bất thường lỗ xuất phát động mạch vành 70 4.5.3 Đặc điểm bất thường đường đi: Cầu động mạch vành .79 4.5.4 Đặc điểm bất thường đoạn tận: Dò động mạch vành 84 KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn giải phẫu ĐMV bình thường [13] .12 Bảng 3.1 Triệu chứng đau ngực 43 Bảng 3.2 Nhịp tim trung bình bệnh nhân 44 Bảng 3.3 Chế độ chụp 44 Bảng 3.4 Liều tia trung bình theo chế độ chụp bệnh nhân 45 Bảng 3.5 Chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân 45 Bảng 3.6 Chất lượng hình ảnh theo từng đoạn mạch vành .46 Bảng 3.7 Liên quan nhịp tim trung bình chất lượng hình ảnh theo bệnh nhân 47 Bảng 3.8 Ưu động mạch vành 48 Bảng 3.9 Đặc điểm vị trí bất thường giải phẫu 49 Bảng 3.10 Đặc điểm bất thường lỗ xuất phát động mạch vành 51 Bảng 3.11 Đặc điểm bất thường xuất phát cao động mạch vành 53 Bảng 3.12 Đặc điểm xuất phát bất thường động mạch vành nhánh từ xoang đối diện xoang không vành 54 Bảng 3.13 Đặc điểm bất thường ĐMV phải từ xoang vành trái có hướng ĐMC ĐMP 55 Bảng 3.14 Đặc điểm vị trí cầu động mạch vành 56 Bảng 3.15 Đặc điểm hình thái cầu động mạch vành .56 Bảng 3.16 Đặc điểm chiều dài cầu .57 Bảng 3.17 Đặc điểm hình thái cầu mức độ hẹp 58 Bảng 3.18 Đặc điểm hình thái cầu mức độ hẹp tâm thu (ngưỡng hẹp có ý nghĩa > 50%) 59 Bảng 3.19 Đặc điểm hình thái đoạn mạch vành trước cầu 60 Bảng 3.20 Đặc điểm số lượng nhánh động mạch vành gây dò vành 61 Bảng 3.21 Đặc điểm vị trí nhánh động mạch gây dò vành 61 Bảng 3.22 Đặc điểm đích đến dò động mạch vành 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống động mạch vành [1] .3 Hình 1.2 Giải phẫu hệ động mạch vành phải [11] .5 Hình 1.3 Giải phẫu hệ động mạch vành trái [11] Hình 1.4 Sơ đồ 15 đoạn nhánh ĐMV theo American Heart Association [12] Hình 1.5 Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [12] 10 Hình 1.6 Động mạch vành trái xuất phát bất thường từ xoang vành phải có hướng bất thường: .16 Hình 1.7 Phân loại cầu 18 Hình 1.8 Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Sequence 24 Hình 1.9 Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Flash .24 Hình 1.10 Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Spiral 25 Hình 1.11 Giải phẫu ĐMV (a) Cắt ngang MPR gốc xuất phát ĐMV từ ĐMC Thân chung vành trái - LM (mũi tên đen) chia ĐM liên thất trước - LAD (đầu mũi tên trắng) ĐM mũ - LCX (đầu mũi tên đen) Mũi tên trắng ĐMV phải –RCA (b) Hình VRT LM (mũi tên đen) xuất phát từ ĐMC chia đoạn gần LCX (đầu mũi tên) đoạn gần LAD (mũi tên trắng) 29 Hình 1.12 Giải phẫu ĐMV Cắt chếch ngang MPR (a) VRT (b) nhánh vách (đầu mũi tên đen) nhánh chéo (đầu mũi tên trắng) xuất phát từ LAD Các nhánh vách xuyên vào tim, nhánh chéo chạy sang tới bờ tự thất trái 29 Hình.1.13 Giải phẫu ĐMV Cắt chếch ngang MPR (a) VRT (b) ĐM mũ ( mũi tên đen) nhánh bờ tù – OM (mũi tên trắng) 30 Hình.1.14 Giải phẫu ĐMV.(a) Cắt chếch ngang MPR nhánh phân giác – RI (mũi tên trắng) xuất phát LAD (đầu mũi tên đen) LCX, LM chia ba nhánh (b) VRT nhánh phân giác (mũi tên trắng) xuất phát từ LM 30 Hình.1.15 Giải phẫu ĐMV Ảnh MPR (a,c) VRT (b) RCA (mũi tên đen) ở hình (a) nhánh Trong trường hợp nhánh xoang vành (đầu mũi tên hình a) xuất phát trực tiếp từ ĐMC Mũi tên trắng hình a b nhánh bờ nhọn RCA Đầu mũi tên hình c nhánh nút nhĩ xoang .30 Hình 2.1 Hệ thống máy DSCT SOMATOM Definition Flash khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai .34 Hình 2.2 Chụp ĐMV sau tiêm (chế độ Sequence) 36 Hình 2.3 Hình minh họa thang điểm chất lượng ảnh theo Likert [23] 38 Hình 2.4 Hình minh họa cách tính % hẹp lòng mạch theo NASCET [6]39 Hình 3.1 Minh họa trường hợp ưu ĐMV trái 48 50 50 Hình 3.2 Minh họa trường hợp bất thường lỗ xuất phát phối hợp đoạn tận 50 Bệnh nhân Vũ thị Minh L nữ, 38 tuổi Hình VRT (hàng trên) dựng mạch vành (hàng dưới trái) có dò động mạch vành từ nhánh vách LAD nhánh nón RCA vào thân ĐMP (mũi tên đỏ) Hình MIP (hàng dưới phải) nhánh nón tách trực tiếp từ xoang vành phải riêng lỗ với RCA (Mã BN: 11312) .50 Hình 3.3 Minh họa trường hợp động mạch vành 52 Hình 3.4 Minh họa trường hợp nhiều lỗ xuất phát: Nhánh nón trực tiếp từ xoang vành phải 52 Hình 3.5 Minh họa trường hợp nhiều lỗ xuất phát - LM, LAD LCX tách trực tiếp từ xoang vành trái (Mã BN: 11425) 52 Hình.3.6 Minh họa trường hợp RCA xuất phát cao xoang vành phải 53 Hình.3.7 Minh họa trường hợp RCA xuất phát cao xoang vành lệch sang trái 53 55 55 Hình 3.8 Minh họa trường hợp xuất phát bất thường RCA từ xoang vành trái, đoạn gần có hướng ĐMC ĐMP 55 Bệnh nhân Vũ thị H nữ, 65 tuổi Hình VRT (hàng dưới trái) hình MIP (dưới phải) xuất phát bất thường RCA từ xoang vành trái, đoạn gần có hướng ĐMC ĐMP, hẹp khoảng 30% ở gốc, không thấy xơ vữa (Mã BN: 10500) 55 Hình 3.9 Minh họa trường hợp cầu không hoàn toàn đoạn xa LAD không gây hẹp ở tâm thu .57 Hình 4.1 BN 11 tháng tuổi chụp chế độ Flash (mã BN: 11450) 66 Hình 4.2 Minh họa hội chứng Bland-White-Garland ở BN nữ 29 tuổi 74 Hình 4.3 Minh họa trường hợp ĐMV xuất phát từ xoang vành trái có hướng bất thường ĐMC ĐMP 77 Hình 4.4 Minh họa trường hợp động mạch mũ xuất phát từ xoang vành phải .78 Hình 4.5 Minh họa trường hợp ĐMV phải xuất phát từ xoang không vành 79 Hình VRT (bên trái hàng giữa) hình MIP (bên phải) RCA xuất phát từ xoang không vành (Mã BN: 10982) .79 [...]... giả khác lại phân chia bất thường giải phẫu hệ thống động mạch vành thành hai nhóm là bất thường giải phẫu có nguy cơ và bất thường giải phẫu lành tính hay không có nguy cơ [17]; vi c phân chia này dựa vào các bất thường giải phẫu có nguy cơ có thể gây rối loạn huyết động thực sự dẫn đến khả năng có thiếu máu cơ tim hoặc đột tử do tim Các bất thường này bao gồm: xuất phát bất thường của ĐMV từ ĐM... nhiên trong đánh giá các bất thường giải phẫu mạch vành đặc biệt là các bất thường giải phẫu gốc xuất phát và đoạn gần thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) lại có ưu thế hơn so với chụp động mạch vành qui ước do vi c tái tạo hình ảnh đa thể tích giúp đánh giá tốt hơn tương quan của hệ động mạch vành với các cấu trúc giải phẫu lân cận Một nghiên cứu của Shi và cộng sự [18] trên hệ thống máy... từ thân chung ĐM vành trái giữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ (nhánh số 17 trên sơ đồ hình 1.5) 1.2 BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [13,14,15,17,19] Bất thường giải phẫu hệ ĐMV không thường gặp, chiếm khoảng từ 0,31% dân số [13,15,17] Phần lớn các bất thường giải phẫu là lành tính, không có triệu chứng Tuy nhiên một số bất thường giải phẫu có nguy cơ có thể đi kèm với các triệu chứng như... chỉ định: • BN không hợp tác • Các chống chỉ định chung của thuốc cản quang đường tĩnh mạch 1.4.6 Chụp DSCT trong đánh giá bất thường giải phẫu ĐMV [17,20,21,27] Trước đây vi c chẩn đoán bất thường giải phẫu hệ động mạch vành dựa vào chụp động mạch vành qui ước [17] Cùng với sự phát triển của các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy với vi c tăng độ phân giải không gian và thời gian, phối... theo vách liên thất septal) - Bất thường về đường đi (Anomalies of course): o Cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging) 13 o Động mạch vành đôi - Bất thường đoạn tận (Anomalies of termination): o Dò động mạch vành ( coronary artery fistula) o Bất thường về tuần hoàn bàng hệ (vòng nối): nối thông hệ động mạch vành và hệ thống động mạch khác ngoài tim như động mạch phế quản, vú trong, màng... [20] 1.2.3 Bất thường đoạn tận Dò động mạch vành (coronary artery fistula) Dò động mạch vành là tình trạng nối thông giữa một hoặc hai động mạch vành với nơi có áp lực thấp hơn như buồng tim, xoang vành, tĩnh mạch chủ trên và động mạch phổi Có khoảng 60% dò động mạch vành xuất phát từ RCA, khoảng dưới 40% xuất phát từ LM và khoảng dưới 5% xuất phát cả từ RCA và LM ĐM vành bị dò thường giãn... hệ động mạch vành và thấy được các nhánh xa của hệ ĐMV với khẩu kính rất nhỏ chẳng hạn nhánh nút xoang (sinus node artery) [27] Một số nghiên cứu kết luận, với thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy từ 16 dãy trở lên, đánh giá bất thường giải phẫu gốc xuất phát và đoạn gần động mạch vành tốt hơn so với chụp động mạch vành qui ước Với bất thường đường đi của hệ ĐMV mà chủ yếu là bất. .. đường ra, hoán vị đại động mạch; rất hiếm gặp LAD xuất phát từ xoang vành phải ở các trường hợp tim bình thường Có thể gặp bất thường đi kẹp giữa hai đại động mạch hoặc đi phía trước ĐM phổi Có thể gặp trường hợp RCA hoặc LM xuất phát từ xoang không vành, tuy nhiên bất thường này rất hiếm gặp ở các trường hợp tim bình thường, bất thường này thường phối hợp với hoán vị đại động mạch 16 Hình 1.6... tần suất phát hiện cầu cơ giữa 17 chụp động mạch vành xâm nhập (0,5-2,%) và tỷ lệ phát hiện trên giải phẫu bệnh (15-85%) [21] Nguyên nhân có thể là do cầu cơ động mạch vành thường phát hiện tình cờ không có triệu chứng, vì vậy bệnh nhân hiếm khi chụp động mạch vành xâm nhập để chẩn đoán cầu cơ Chẩn đoán cầu cơ động mạch vành trên chụp động mạch xâm nhập dựa vào dấu hiệu điển hình gọi... tiếp từ xoang vành phải, riêng lỗ với RCA o Động mạch vành duy nhất o Xuất phát bất thường của động mạch vành từ động mạch phổi (ALCAPA – anomalous origin of coronary artery from pulmonary artery) o Xuất phát của ĐMV hoặc nhánh từ xoang đối diện hoặc xoang không vành và đoạn đầu đi bất thường ( sau động mạch chủ - retroaortic, đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi-interarterial, đi trước động mạch phổi-prepulmonic, ... hai mức lượng khác (80 kV 140 kV) Detector A B sẽ bao phủ toàn trường quét (50cm đường kính) Mỗi detector có 128 hàng, độ rộng của chùm tia hàng 0,6 mm, detector collimation 64x2x0,6 mm,... đều [6, 28] Máy có chế độ chụp (mode) tùy thuộc vào nhịp tim bệnh nhân trình chụp: Sequence, Flash, Spiral - Mode Sequence hay còn gọi “Step and shoot” mode: Áp dụng cho loại nhịp tim, kể... gian chụp ngắn, liều chiếu xạ cho bệnh nhân thường thấp so với mode khác Hình 1.9 Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Flash - Mode Spiral: Máy sẽ cắt xoắn ốc toàn tim phát tia tất chu chuyển tim