MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN TIỀN PHẪU PHẦN PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân (viết chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc Nghề nghiệp: (nếu hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: thơn, xóm, xã, huyện, tỉnh Số điện thoại (nếu có) Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm Địa liên lạc: ghi rõ họ tên người thân địa PHẦN PHẦN CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) BỆNH SỬ 2.1 Bệnh nhân nhập viện: bệnh sử gồm giai đoạn: - Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: bệnh tình (chỉ ghi triệu chứng năng, không ghi thực thể) 2.2 Bệnh nhân điều trị bệnh viện: bệnh sử gồm giai đoạn - Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện: ghi triệu chứng phát lúc nhập viện - Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lại triệu chứng (cả thực thể) liên quan q trình điều trị, triệu chứng có giảm tăng lên, triệu chứng xuất trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị tuần, nên ghi diễn tiến bệnh phòng theo ngày) - Giai đoạn 4: Tình trạng (ghi thời gian) Phần mô tả triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc + Các triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng cịn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay khơng? + Có xuất thêm triệu chứng khơng? Lƣu ý: - Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? Các triệu chứng nào? - Các triệu chứng cần mô tả đặc điểm: + Hoàn cảnh khởi phát, xuất tự nhiên hay có kích thích + Thời điểm tổng thời gian xuất triệu chứng + Vị trí xuất hiện, đặc biệt vị trí + Mức độ nào, số lượng, tính chất sao, hướng lan xuyên + Ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác + Tăng lên hay giảm nào? Tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác + Các triệu chứng khác kèm theo - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh (không khỏi bệnh, giảm, khỏi muốn kiểm tra lại…) - Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử TIỀN SỬ 3.1 Tiền sử thân: a) Tiền sử bệnh tật: - Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân - Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mơ tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần b) Thói quen: thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh mắc (uống rượu bia, hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…) c) Dị ứng: nêu loại thức ăn, nước uống thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trước d) Tiền sử sản khoa: liên quan bệnh 3.2 Tiền sử gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền Nếu có phải mơ tả gia đình (bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu 3.3 Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân không? Vùng địa phương, khu vực sinh sống có bệnh đặc biệt khơng? KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ thời gian khám) 4.1 Khám tồn trạng: a) Tình trạng tinh thần: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, xác - Tỉnh táo mệt mỏi - Ly bì, ngủ gà, mê Cần đánh giá mê theo thang điểm Glasgow b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính số BMI, số vịng eo/ vịng hơng để đánh giá mức độ béo) c) Da tổ chức da: - Màu sắc da - Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình trạng nước) - Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi - Có phù hay khơng? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay khơng? - Có tuần hồn bàng hệ da hay không? d) Niêm mạc: - Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ - Vị trí, mức độ e) Lơng tóc móng: - Lơng: khơng có lơng vị trí bình thường phải có, bất thường khác - Tóc: tóc khơ, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay khơng? - Móng: hình dạng móng: cong, khum; tình trạng: khơ, có khía, dễ gãy f) Hạch ngoại vi: Mô tả đầy đủ vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, dính hay khơng dính vào tổ chức da, có biểu viêm cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau khơng?, có lỗ dị hay khơng, thời gian xuất g) Tuyến giáp: kích thước Nếu to cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay khơng, mật độ nào, có dính hay khơng với tổ chức xung quanh h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nước tiểu (nếu cần) 4.2 Khám quan Nguyên tắc - Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE Ngoại trừ khám bụng theo trình tự NHÌN – NGHE – GÕ – SỜ, khám chấn thương vận động NHÌN – SỜ – ĐO - Thứ tự mô tả: quan bị bệnh → tuần hồn → hơ hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu – sinh dục → xương khớp → thần kinh → chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, hàm mặt) a) Khám tuần hồn * Khám Tim: - Nhìn: + Hình thể lồng ngực: có cân đối khơng, gồ lên hay lõm vào khơng + Vị trí mõm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng + Các ổ đập bất thường, có dấu hiệu mỏm tim đập mũi ức không - Sờ: + Xác định lại vị trí mõm tim đập + Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ + Dấu hiệu Hartzer (gặp phì đại thất phải) - Gõ: Xác định diện đục tim có to khơng? (Hiện có Siêu âm, Xquang nên gõ) - Nghe: + Tiếng tim: rõ, mờ + Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số bao nhiêu, loạn nhịp hoàn toàn + Tiếng T1: mờ, rõ, đanh + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi + Các tiếng T3, T4, tiếng clac mở van + Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng cần mơ tả vị trí nghe rõ ổ van nào, hướng lan, mức độ * Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch bên để so sánh bên - Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay - Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn - Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM lớn khác - Đo huyết áp chi bên, có thể, đo huyết áp chi bên để so sánh - Đo huyết áp tư nằm, ngồi, đứng để tìm hạ HA tư * Khám dấu hiệu bệnh tim mạch quan khác - Tím mơi, đầu chi - Phù toàn thân? - Gan to: bờ tù, mềm, ấn đau tức? - Dấu hiệu gan đàn xếp? - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ? - Tình trạng ứ máu phổi: nghe phổi ran ẩm rải rác b) Khám hô hấp: * Khám đường hô hấp trên: - Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi - Khám họng - Soi mũi, soi quản * Khám phổi: - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở khơng? Biểu phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở nào: thở ra, thở vào hay + Lồng ngực cân đối khơng, có bên căng phồng, hay xẹp khơng? + Sự di động lồng ngực hít vào thở nào, có bên di động khơng? + Có phù áo khốc khơng, có tuần hồn bàng hệ khơng? - Sờ rung thanh: có bên khơng, có vùng phổi rung giảm/mất tăng không, mô tả ranh giới - Gõ: mô tả ranh giới vùng gõ vang hay đục bình thường -Nghe: + Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm? + Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt, nổ Mơ tả vị trí tiếng ran, mức độ + Các tiếng thổi ống, thổi hang * Khám tìm dấu hiệu khác: + Tím mơi đầu chi + Vị trí mõm tim: xem có đè đẩy trung thất lâm sàng (cực kì quan trọng trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi ) + Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + Các biểu hội chứng trung thất: Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khốc, tuần hồn bàng hệ Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng c) Khám tiêu hóa: * Nơn: - Bệnh nhân có buồn nơn hay nơn khơng? - Nơn gì: thức ăn, dịch dày, máu, dịch mật - Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nơn ngày, mức độ, ảnh hưởng tồn trạng nào? * Phân: - Số lần tiêu ngày - Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khn phân (dẹt) - Phân có nhầy mũi khơng? Có máu khơng? - Màu sắc phân: bạc màu, màu đen - Mô tả: thời gian xuất triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian * Khám khoang miệng * Khám bụng: - Nhìn + Thành bụng có cân đối khơng; bụng có to chướng, di động theo nhịp thở không, quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bị + Có tuần hồn bàng hệ khơng; có khối u hay sẹo mổ cũ khơng Nếu khám khối u cần mơ tả: vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, di động hay dính với tổ chức xung quanh, đau hay không + Dấu hiệu bầm tím vùng hơng (dấu Grey Turner) quanh rốn (dấu Cullen) - Nghe + Nhu động ruột bình thường, tăng hay giảm + Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng + Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận - Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa phía + Phát vùng đục trước gan, vùng gõ đục bất thường + Tìm chiều cao gan: theo đường - Sờ: sờ từ vị trí khơng đau trước đến vị trí đau + Bụng cứng hay mềm Loại trừ dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng Sờ tìm khối u cục + Có đau đâu khơng, khám có vùng đau khu trú khơng? + Khám phát gan to, cần mô tả: gan to cm bờ sườn, mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức khơng, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ không? + Khám phát lách to: ý phân độ lách to + Khám tìm điểm vị thành bụng * Khám hậu môn thăm trực tràng: - đánh giá thắt hậu môn, - tiền liệt tuyến - túi Douglas có căng đau khơng - bóng trực tràng: rỗng, có phân khơng - Sờ có u, sùi khơng: mơ tả tính chất - Rút găng xem tính chất phân, có máu khơng * Khám triệu chứng khác: - Da củng mạc mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chướng - Dấu mạch d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục: * Nước tiểu: - Số lượng nước tiểu 24h - Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có tiểu buốt, tiểu rắt khơng, có khó tiểu khơng - Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay toàn bãi * Khám tiết niệu: - Nhìn: Vùng hơng lưng có sưng, bầm tím khơng, có vết sẹo mổ cũ khơng, có khối u không - Sờ: + Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận + Các điểm đau niệu quản: trên, + Cầu bàng quang - Nghe: Âm thổi động mạch thận * Khám quan sinh dục: Hình thể, có lt, u sùi, có nhiễm khuẩn hay không? (Đối với nam cần khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến) * Khám phát triệu chứng khác: - Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng - Huyết áp - Tình trạng thiếu máu mạn tính - Hội chứng nhiễm trùng e) Khám xương khớp * Khám - Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ) - Teo hay phì đại cơ, độ chun giãn cơ, áp xe - Trương lực * Khám xương khớp - Thay đổi hình dạng, kích thước xương (gù vẹo cột sống, biến dạng gãy xương) - Đau khớp: Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên giảm nào? - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Dấu hiệu phá gỉ khớp không? - Hạn chế vận động: Hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế - Biến dạng khớp - Tràn dịch khớp, đứt dây chằng khớp: đặc biệt khớp gối (khám bập bềnh xương bánh chè, khám dấu hiệu ngăn kéo trước sau, nghiệm pháp Lachman) - Các u cục bất thường, hạt tophi, hạt da f) Khám thần kinh - Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mô Đánh giá thang điểm Glasgow - Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski - Dấu hiệu thần kinh khu trú: + Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh bên + Rối loạn vận động: liệt chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người + Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác + Liệt dây thần kinh sọ không? - Trương lực - Phản xạ gân xương, phản xạ thắt: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện không tự chủ - Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hopman, dấu hiệu vệ tinh Babinsky g) Khám quan khác: cần thiết - Tai mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt TÓM TẮT BỆNH ÁN - Bệnh nhân: giới tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền sử (nếu có liên quan) - Tổng thời gian diễn tiến bệnh - Lý vào viện - Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng Chú ý nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng sau: + Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn + Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán chẩn đoán loại trừ + Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng CHẨN ĐỐN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT: - Chẩn đốn đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ Tên bệnh + mức độ/giai đoạn/thể bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo (Lưu ý chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh khám lâm sàng Tùy theo bệnh có đầy đủ yếu tố khơng có đầy đủ) - Chẩn đoán phân biệt: + Nếu chẩn đoán sơ chưa chắn, cần đề chẩn đoán phân biệt + Phân biệt với bệnh có triệu chứng tính chất tương tự + Tùy theo triệu chứng bệnh sử, khám lâm sàng đưa chẩn đoán phân biệt phù hợp với bệnh nguyên nhân hay biến chứng BIỆN LUẬN LÂM SÀNG - Dùng dấu hiệu, triệu chứng khai thác hỏi bệnh khám lâm sàng để giải thích đánh giá phù hợp với bệnh lý nêu chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt - Dựa vào triệu chứng dương tính âm tính để đưa mức độ ưu tiên chẩn đốn bệnh - Từ đề xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán loại trừ chẩn đoán khác ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG 8.1 Mục đích: - Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến - Đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chưa phát lâm sàng - Theo dõi tiến triển tiên lượng bệnh 8.2 Lƣu ý: cần xác định được: - Lý chọn xét nghiệm? - Dự đoán kết mong muốn: xét nghiệm dương tính rút kết luận gì? Cịn xét nghiệm âm tính sao? - Các trường hợp làm cho kết xét nghiệm sai số: âm tính giả, dương tính giả 8.3 Phân nhóm: chia làm nhóm - Cận lâm sàng để chẩn đốn: cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, giúp chẩn đốn xác - Cận lâm sàng thường qui: cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho bệnh nhân nhập viện để phát bệnh thường gặp khơng có triệu chứng lâm sàng với bệnh khiến bệnh nhân nhập viện CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định - Chẩn đoán phân biệt: cịn chẩn đốn phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm điều trị thử 10 HƢỚNG ĐIỀU TRỊ: Cần nêu nguyên tắc điều trị điều trị cụ thể - Điều trị nội khoa, nâng cao thể trạng bệnh nhân - Phương pháp phẫu thuật, phương pháp vô cảm - Chăm sóc dinh dưỡng theo dõi 11 TIÊN LƢỢNG – DỰ PHÒNG 11.1 Tiên lƣợng - Tiên lượng gần: tập hợp tồn thơng tin bệnh bệnh nhân gia đình, hồn cảnh kinh tế đời sống tinh thần, khả can thiệp Y tế, đáp ứng điều trị đánh giá - Tiên lượng xa: tốt hay khơng tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính, khả tái phát bệnh… cần vào yếu tố phần 11.2 Dự phòng - Dự phịng cấp 1: tác động vào thời kì khỏe mạnh, nhằm làm giảm khả xuất bệnh, giảm tỷ lệ mắc, muốn đạt điều phải tăng cường yếu tố bảo vệ, loại bỏ yếu tố nguy Ví dụ: Tăng cường sức khỏe nói chung tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ hợp vệ sinh Chính tăng cường yếu tố bảo vệ khơng đặc hiệu, tiêm chủng vaccin phịng bệnh tạo yếu tố bảo vệ đặc hiệu Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc loại bỏ yếu tố nguy ung thư phổi, bệnh tim mạch - Dự phòng cấp 2: phát bệnh sớm, bệnh có dấu hiệu sinh học, chưa có biểu lâm sàng, phát bệnh tiến hành can thiệp kịp thời ngăn chặn diễn biến bệnh - Dự phòng cấp 3: điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn diễn biến xấu hay biến chứng bệnh, hồi phục sức khỏe cho người bệnh Với bệnh truyền nhiễm điều trị triệt người bệnh loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng 12 KẾT LUẬN: Bệnh bệnh gì, bệnh phụ bệnh gì? BỆNH ÁN HẬU PHẪU I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên (ghi chữ in hoa), tuổi, giới tính bệnh nhân - Dân tộc - Nghề nghiệp - Địa - Ngày vào viện: ngày, - Người thân liên lạc II LÝ DO VÀO VIỆN III BỆNH SỬ Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử giống bệnh án tiền phẫu mà mục đích bệnh án hậu phẫu để chẩn đoán điều trị bệnh án sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến bệnh trạng từ sau mổ thời điểm làm bệnh án quan trọng Có thể chia bệnh sử bệnh án hậu phẫu thành trình sau: * Quá trình trƣớc mổ: Khởi phát diễn tiến: Chỉ nêu triệu chứng đặc điểm, tính chất bệnh bệnh án tiền phẫu Tình trạng lúc nhập viện xử trí nhập viện Tiền sử: Chỉ khai thác tiền sử bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị, tiên lượng phẫu thuật Chẩn đoán lâm sàng Đề nghị cận lâm sàng kết có Chẩn đốn xác định Cho biết bệnh nhân định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Ngày phẫu thuật? * Quá trình mổ (phần hỏi phẫu thuật viên ghi nhận từ biên phẫu thuật) Tƣờng trình phẫu thuật - Chẩn đốn trước mổ - Chẩn đoán sau mổ - Phương pháp phẫu thuật - Phương pháp vô cảm - Diễn biến phẫu thuật - Thuốc sau mổ * Quá trình sau mổ (đây phần quan trọng nhất) Nêu rõ thời gian bệnh nhân chuyển hậu phẫu nào? Diễn tiến hậu phẫu - Nếu bệnh nhân mổ khoảng 24h – 48h đầu (chưa có trung tiện) cần trọng khai thác tỉ mỉ triệu chứng biểu tai biến gây mê phẫu thuật Nếu bệnh nhân mổ nhiều ngày việc khai thác triệu chứng 24h – 48h đầu không cần tỉ mỉ, chi tiết mà mô tả khái quát - Nhìn chung việc khai thác bệnh sử bệnh nhân sau mổ đến trước thời điểm thăm khám (cụ thể mổ bụng) cần vào vấn đề sau: + Sau mổ tỉnh hồn tồn (phương tiện lâm sàng – có tính chất tương đối) + Tình hình tiểu tiện: lần đầu, lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất…(ngày đầu ngày tiếp theo) + Trung tiện ngày thứ ? + Tình hình ăn uống, ngủ nghỉ, đại tiện sao? + Tình hình vết mổ, chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt thay băng + Tình hình ống dẫn lưu: ngày đầu, ngày sau: chảy dịch gì? số lượng (số ml/giờ)? Tính chất? Được rút vào ngày thứ sau mổ? + Diễn biến tư tưởng bệnh nhân, thuốc men điều trị phẫu thuật can thiệp trình sau mổ + Cuối kết thúc tình trạng bệnh cịn triệu chứng bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng năng) IV KHÁM LÂM SÀNG: Ngày giờ, ngày hậu phẫu thứ mấy? Phần khám toàn trạng khám quan giống bệnh án tiền phẫu Nhưng có thêm phần khám vết mổ V TÓM TẮT BỆNH ÁN - Bệnh nhân nam/nữ, tuổi - Vào viện: giờ, ngày, tháng, năm - Lý vào viện - Chẩn đoán trước mổ sau mổ - Chỉ định mổ cấp cứu hay mổ chương trình? Thời gian? - Phương pháp xử trí - Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy, khám thấy: + Nêu hội chứng (nếu đầy đủ), triệu chứng sau phẫu thuật + Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu đề nghị thêm cận lâm sàng để theo dõi tai biến, biến chứng * Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ mấy? sau phẫu thuật phương pháp gì? Ghi nhận dấu hiệu cịn tồn biến chứng sau mổ VI HƢỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO: - Chú ý đến chăm sóc sau mổ (theo dõi sinh hiệu, rửa thay băng vết mổ, vệ sinh thân thể) - Điều trị thuốc sau mổ: giảm đau, kháng sinh, dinh dưỡng - Đề phòng biến chứng sau mổ, biến chứng nằm viện sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiểu… VII TIÊN LƢỢNG – DỰ PHÒNG Tiên lƣợng a) Gần: dựa vào - Thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân - Các tình trạng biểu sau mổ - Các bệnh lý nội ngoại khoa khác kèm theo ảnh hưởng - Tình trạng vết mổ b) Xa: dựa vào - Khả tái phát - Tỷ lệ sống sót sau mổ khả lành ác bệnh - Bệnh khác kèm theo làm ảnh hưởng lành vết mổ Dự phòng - Phòng nhiễm trùng vết mổ - Dự phòng biến chứng sau mổ - Kiểm tra tình trạng lành vết mổ lâm sàng cận lâm sàng ... thân: a) Tiền sử bệnh tật: - Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân - Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính,... đoán loại trừ + Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT: - Chẩn đoán đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ Tên bệnh + mức độ/giai đoạn/thể bệnh. .. đích bệnh án hậu phẫu để chẩn đoán điều trị bệnh án sau mổ (những bệnh mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng hậu phẫu) nên việc khai thác diễn biến bệnh trạng từ sau mổ thời điểm làm bệnh án quan