MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên: - Dân tộc: - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Người thân: - Ngày vào viện: Tuổi: Giới tính: II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Bệnh sử: - Tình trạng lúc nhập viện: - Diễn tiến bệnh phòng: - Tình trạng tại: 3.Tiền sử: 3.1 Bản thân: a) Bệnh tật: b) Thói quen: c) Dị ứng thuốc: 3.2 Gia đình: 3.3 Dịch tễ, môi trƣờng xung quanh: Khám lâm sàng: lúc giờ, ngày 4.1 Khám tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình - DHST: M: 86 lần/ph; Nhiệt độ: 37°C; HA: 150/70mmHg; Nhịp thở: 20 lần/ph - Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da Lông tóc móng không dễ gãy rụng - Không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám bụng: - Bụng cân đối, di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím - Nhu động ruột lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm 4.3 Khám tim - Vùng trước tim không biến dạng, không ổ đập bất thường - Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, rung miu (-), Hartzer (-) - Diện đục tim giới hạn bình thường - Tiếng T1, T2 rõ, tần số 86 lần/ph, không âm thổi bệnh lý 4.4 Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai bên - Gõ phổi bên - Rì rào phế nang, êm dịu phế trường, không ran 4.5 Khám thận – tiết niệu: - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận 4.6 Khám thần kinh: - Tri giác, Glasgow - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình thường 4.7 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ, ….tuổi, vào viện lý do… Qua hỏi bệnh sử, tiền sử kết hợp khám lâm sàng ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: Chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt: Biện luận chẩn đoán: Đề nghị cận lâm sàng kết cận lâm sàng có: Chẩn đoán xác định: 10 Hƣớng điều trị: 11 Tiên lƣợng – dự phòng: HƢỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA PHẦN PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân (viết chữ in hoa), giới tính, tuổi, dân tộc Nghề nghiệp: (nếu hưu phải ghi rõ nghề làm trước hưu) Địa chỉ: theo thứ tự: thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh Số điện thoại (nếu có) Ngày vào viện: giờ, ngày, tháng, năm Địa liên lạc: ghi rõ họ tên người thân địa PHẦN PHẦN CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải khám bệnh (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) BỆNH SỬ 2.1 Bệnh nhân nhập viện: bệnh sử gồm giai đoạn: - Giai đoạn 1: khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: bệnh tình (chỉ ghi triệu chứng năng, không ghi thực thể) 2.2 Bệnh nhân điều trị bệnh viện: bệnh sử gồm giai đoạn - Giai đoạn 1: Khởi phát triệu chứng đến lúc khám - Giai đoạn 2: Tình trạng lúc nhập viện: ghi triệu chứng phát lúc nhập viện - Giai đoạn 3: Diễn tiến bệnh phòng: ghi lại triệu chứng (cả thực thể) liên quan trình điều trị, triệu chứng có giảm tăng lên, triệu chứng xuất trình điều trị (nếu bệnh nhân nằm điều trị tuần, nên ghi diễn tiến bệnh phòng theo ngày) - Giai đoạn 4: Tình trạng (ghi thời gian) Phần mô tả triệu chứng chủ quan bệnh nhân bệnh nhân trả lời câu hỏi thầy thuốc + Các triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng còn, triệu chứng mất, có thay đổi tính chất triệu chứng hay không? + Có xuất thêm triệu chứng không? Lƣu ý: - Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? Các triệu chứng nào? - Các triệu chứng cần mô tả đặc điểm: + Hoàn cảnh khởi phát, xuất tự nhiên hay có kích thích + Thời điểm tổng thời gian xuất triệu chứng + Vị trí xuất hiện, đặc biệt vị trí + Mức độ nào, số lượng, tính chất sao, hướng lan xuyên + Ảnh hưởng đến sinh hoạt triệu chứng khác + Tăng lên hay giảm nào? Tự nhiên hay có can thiệp thuốc biện pháp khác + Các triệu chứng khác kèm theo - Bệnh nhân khám đâu, chẩn đoán nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? - Kết điều trị nào, triệu chứng còn, triệu chứng đi? - Lý mà bệnh nhân điều trị nơi khác lại đến với để khám chữa bệnh (không khỏi bệnh, giảm, khỏi muốn kiểm tra lại…) - Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái lại, phải viện nhiều lần, lần bệnh nhân đến viện với biểu lần việc diễn trước có biểu bệnh đợt mô tả phần tiền sử TIỀN SỬ 3.1 Tiền sử thân: a) Tiền sử bệnh tật: - Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân - Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển bệnh đợt khác trước mô tả biểu đợt bệnh trước, giống khác so với đợt bệnh lần b) Thói quen: thói quen, sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh mắc (uống rượu bia, hút thuốc lá, tiếp xúc hóa chất…) c) Dị ứng: nêu loại thức ăn, nước uống thuốc mà bệnh nhân bị dị ứng trước d) Tiền sử sản khoa: liên quan bệnh 3.2 Tiền sử gia đình: gia đình có mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền Nếu có phải mô tả gia đình (bố, mẹ, anh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu 3.3 Dịch tễ: xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh bệnh nhân không? Vùng địa phương, khu vực sinh sống có bệnh đặc biệt không? KHÁM LÂM SÀNG: (ghi rõ thời gian khám) 4.1 Khám toàn trạng: a) Tình trạng tinh thần: - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, xác - Tỉnh táo mệt mỏi - Ly bì, ngủ gà, hôn mê Cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow b) Thể trạng: gầy, trung bình, béo Đo chiều cao, cân nặng (nếu bệnh án nội tiết cần tính số BMI, số vòng eo/ vòng hông để đánh giá mức độ béo) c) Da tổ chức da: - Màu sắc da - Độ chun giãn da (dấu véo da đánh giá tình trạng nước) - Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi - Có phù hay không? Phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay không? - Có tuần hoàn bàng hệ da hay không? d) Niêm mạc: - Màu sắc: hồng, nhợt, trắng bệch, xanh tím, đỏ - Vị trí, mức độ e) Lông tóc móng: - Lông: lông vị trí bình thường phải có, bất thường khác - Tóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy rụng hay không? - Móng: hình dạng móng: cong, khum; tình trạng: khô, có khía, dễ gãy f) Hạch ngoại vi: Mô tả đầy đủ vị trí, số lượng, kích thước, mật độ, dính hay không dính vào tổ chức da, có biểu viêm cấp tính sưng, nóng, đỏ, đau không?, có lỗ dò hay không, thời gian xuất g) Tuyến giáp: kích thước Nếu to cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay không, mật độ nào, có dính hay không với tổ chức xung quanh h) Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, lượng nước tiểu (nếu cần) 4.2 Khám quan Nguyên tắc - Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE Ngoại trừ khám bụng theo trình tự NHÌN – NGHE – GÕ – SỜ, khám chấn thương vận động NHÌN – SỜ – ĐO - Thứ tự mô tả: quan bị bệnh → tuần hoàn → hô hấp → nội tiết → tiêu hóa → thận tiết niệu – sinh dục → xương khớp → thần kinh → chuyên khoa khác (mắt, tai mũi họng, hàm mặt) a) Khám tuần hoàn * Khám Tim: - Nhìn: + Hình thể lồng ngực: có cân đối không, gồ lên hay lõm vào không + Vị trí mõm tim đập, diện đập mỏm tim có to không + Các ổ đập bất thường, có dấu hiệu mỏm tim đập mũi ức không - Sờ: + Xác định lại vị trí mõm tim đập + Dấu hiệu rung miu, vị trí, mức độ + Dấu hiệu Hartzer (gặp phì đại thất phải) - Gõ: Xác định diện đục tim có to không? (Hiện có Siêu âm, Xquang nên gõ) - Nghe: + Tiếng tim: rõ, mờ + Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số bao nhiêu, loạn nhịp hoàn toàn + Tiếng T1: mờ, rõ, đanh + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi + Các tiếng T3, T4, tiếng clac mở van + Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 → 6/6, rung tâm trương, thổi tâm trương, thổi liên tục…Các tiếng cần mô tả vị trí nghe rõ ổ van nào, hướng lan, mức độ * Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch bên để so sánh bên - Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay - Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn - Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM lớn khác - Đo huyết áp chi bên, có thể, đo huyết áp chi bên để so sánh - Đo huyết áp tư nằm, ngồi, đứng để tìm hạ HA tư * Khám dấu hiệu bệnh tim mạch quan khác - Tím môi, đầu chi - Phù toàn thân? - Gan to: bờ tù, mềm, ấn đau tức? - Dấu hiệu gan đàn xếp? - Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ ? - Tình trạng ứ máu phổi: nghe phổi ran ẩm rải rác b) Khám hô hấp: * Khám đường hô hấp trên: - Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi - Khám họng - Soi mũi, soi quản * Khám phổi: - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở không? Biểu phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở nào: thở ra, thở vào hay + Lồng ngực cân đối không, có bên căng phồng, hay xẹp không? + Sự di động lồng ngực hít vào thở nào, có bên di động không? + Có phù áo khoác không, có tuần hoàn bàng hệ không? - Sờ rung thanh: có bên không, có vùng phổi rung giảm/mất tăng không, mô tả ranh giới - Gõ: mô tả ranh giới vùng gõ vang hay đục bình thường -Nghe: + Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm? + Các ran: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt, nổ Mô tả vị trí tiếng ran, mức độ + Các tiếng thổi ống, thổi hang * Khám tìm dấu hiệu khác: + Tím môi đầu chi + Vị trí mõm tim: xem có đè đẩy trung thất lâm sàng (cực kì quan trọng trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi ) + Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + Các biểu hội chứng trung thất: Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng c) Khám tiêu hóa: * Nôn: - Bệnh nhân có buồn nôn hay nôn không? - Nôn gì: thức ăn, dịch dày, máu, dịch mật - Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng nào? * Phân: - Số lần tiêu ngày - Tính chất phân: lỏng, sệt, thành khuôn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khuôn phân (dẹt) - Phân có nhầy mũi không? Có máu không? - Màu sắc phân: bạc màu, màu đen - Mô tả: thời gian xuất triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian * Khám khoang miệng * Khám bụng: - Nhìn + Thành bụng có cân đối không; bụng có to chướng, di động theo nhịp thở không, quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò + Có tuần hoàn bàng hệ không; có khối u hay sẹo mổ cũ không Nếu khám khối u cần mô tả: vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, di động hay dính với tổ chức xung quanh, đau hay không + Dấu hiệu bầm tím vùng hông (dấu Grey Turner) quanh rốn (dấu Cullen) - Nghe + Nhu động ruột bình thường, tăng hay giảm + Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng + Âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận - Gõ: gõ bụng theo hình nan hoa từ rốn tỏa phía + Phát vùng đục trước gan, vùng gõ đục bất thường + Tìm chiều cao gan: theo đường - Sờ: sờ từ vị trí không đau trước đến vị trí đau + Bụng cứng hay mềm Loại trừ dấu hiệu bụng ngoại khoa: cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng Sờ tìm khối u cục + Có đau đâu không, khám có vùng đau khu trú không? + Khám phát gan to, cần mô tả: gan to cm bờ sườn, mũi ức, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm, cứng hay chắc, ấn tức không, bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ không? + Khám phát lách to: ý phân độ lách to + Khám tìm điểm thoát vị thành bụng * Khám hậu môn thăm trực tràng: - Đánh giá thắt hậu môn, - Tiền liệt tuyến - Túi Douglas có căng đau không - Bóng trực tràng: rỗng, có phân không - Sờ có u, sùi không: mô tả tính chất - Rút găng xem tính chất phân, có máu không * Khám triệu chứng khác: - Da củng mạc mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chướng - Dấu mạch d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục: * Nước tiểu: - Số lượng nước tiểu 24h - Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có tiểu buốt, tiểu rắt không, có khó tiểu không - Nếu có tiểu máu: máu tươi hay có máu cục, sợi máu; tiểu máu đầu bãi, cuối bãi, hay toàn bãi * Khám tiết niệu: - Nhìn: Vùng hông lưng có sưng, bầm tím không, có vết sẹo mổ cũ không, có khối u không - Sờ: + Dấu hiệu chạm thận, dấu hiệu bập bềnh thận, rung thận + Các điểm đau niệu quản: trên, + Cầu bàng quang - Nghe: Âm thổi động mạch thận * Khám quan sinh dục: Hình thể, có loét, u sùi, có nhiễm khuẩn hay không? (Đối với nam cần khám hẹp quy đầu, thăm hậu môn trực tràng để khám tiền liệt tuyến) * Khám phát triệu chứng khác: - Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng - Huyết áp - Tình trạng thiếu máu mạn tính - Hội chứng nhiễm trùng e) Khám xương khớp * Khám - Yếu cơ, đau cơ, chuột rút (co cứng cơ) - Teo hay phì đại cơ, độ chun giãn cơ, áp xe - Trương lực * Khám xương khớp - Thay đổi hình dạng, kích thước xương (gù vẹo cột sống, biến dạng gãy xương) - Đau khớp: Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay tối, đau tăng lên giảm nào? - Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Dấu hiệu phá gỉ khớp không? - Hạn chế vận động: Hạn chế vận động chủ động hay thụ động Đo góc vận động để lượng giá mức độ hạn chế - Biến dạng khớp - Tràn dịch khớp, đứt dây chằng khớp: đặc biệt khớp gối (khám bập bềnh xương bánh chè, khám dấu hiệu ngăn kéo trước sau, nghiệm pháp Lachman) - Các u cục bất thường, hạt tophi, hạt da f) Khám thần kinh - Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hôn mô Đánh giá thang điểm Glasgow - Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski - Dấu hiệu thần kinh khu trú: + Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh bên + Rối loạn vận động: liệt chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người + Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác + Liệt dây thần kinh sọ không? - Trương lực - Phản xạ gân xương, phản xạ thắt: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện không tự chủ - Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hopman, dấu hiệu vệ tinh Babinsky g) Khám quan khác: cần thiết - Tai mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt TÓM TẮT BỆNH ÁN - Bệnh nhân: giới tính, tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh), tiền sử (nếu có liên quan) - Tổng thời gian diễn tiến bệnh - Lý vào viện - Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng Chú ý nên xếp thành nhóm hội chứng triệu chứng sau: + Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán + Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán chẩn đoán loại trừ + Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT: - Chẩn đoán đầy đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ Tên bệnh + mức độ/giai đoạn/thể bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo (Lưu ý chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh khám lâm sàng Tùy theo bệnh có đầy đủ yếu tố đầy đủ) - Chẩn đoán phân biệt: + Nếu chẩn đoán sơ chưa chắn, cần đề chẩn đoán phân biệt + Phân biệt với bệnh có triệu chứng tính chất tương tự + Tùy theo triệu chứng bệnh sử, khám lâm sàng đưa chẩn đoán phân biệt phù hợp với bệnh nguyên nhân hay biến chứng BIỆN LUẬN LÂM SÀNG - Dùng dấu hiệu, triệu chứng khai thác hỏi bệnh khám lâm sàng để giải thích đánh giá phù hợp với bệnh lý nêu chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt - Dựa vào triệu chứng dương tính âm tính để đưa mức độ ưu tiên chẩn đoán bệnh - Từ đề xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán loại trừ chẩn đoán khác ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG 8.1 Mục đích: - Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến - Đánh giá mức độ, xác định triệu chứng, biến chứng chưa phát lâm sàng - Theo dõi tiến triển tiên lượng bệnh 8.2 Lƣu ý: cần xác định được: - Lý chọn xét nghiệm? - Dự đoán kết mong muốn: xét nghiệm dương tính rút kết luận gì? Còn xét nghiệm âm tính sao? - Các trường hợp làm cho kết xét nghiệm sai số: âm tính giả, dương tính giả 8.3 Phân nhóm: chia làm nhóm - Cận lâm sàng để chẩn đoán: cận lâm sàng cần làm phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, giúp chẩn đoán xác - Cận lâm sàng thường qui: cận lâm sàng bắt buộc phải làm cho bệnh nhân nhập viện để phát bệnh thường gặp triệu chứng lâm sàng với bệnh khiến bệnh nhân nhập viện CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH - Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đoán xác định - Chẩn đoán phân biệt: chẩn đoán phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, để xét nghiệm điều trị thử 10 HƢỚNG ĐIỀU TRỊ: Cần nêu nguyên tắc điều trị điều trị cụ thể - Điều trị đặc hiệu bệnh - Điều trị triệu chứng - Điều trị nguyên nhân: có loại + Nguyên nhân gây bệnh + Nguyên nhân gây đợt cấp bệnh mạn tính - Điều trị biến chứng - Chăm sóc dinh dưỡng theo dõi 11 TIÊN LƢỢNG – DỰ PHÒNG 11.1 Tiên lƣợng - Tiên lượng gần: tập hợp toàn thông tin bệnh bệnh nhân gia đình, hoàn cảnh kinh tế đời sống tinh thần, khả can thiệp Y tế, đáp ứng điều trị đánh giá - Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính, khả tái phát bệnh… cần vào yếu tố phần 11.2 Dự phòng - Dự phòng cấp 1: tác động vào thời kì khỏe mạnh, nhằm làm giảm khả xuất bệnh, giảm tỷ lệ mắc, muốn đạt điều phải tăng cường yếu tố bảo vệ, loại bỏ yếu tố nguy Ví dụ: Tăng cường sức khỏe nói chung tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ hợp vệ sinh Chính tăng cường yếu tố bảo vệ không đặc hiệu, tiêm chủng vaccin phòng bệnh tạo yếu tố bảo vệ đặc hiệu Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc loại bỏ yếu tố nguy ung thư phổi, bệnh tim mạch - Dự phòng cấp 2: phát bệnh sớm, bệnh có dấu hiệu sinh học, chưa có biểu lâm sàng, phát bệnh tiến hành can thiệp kịp thời ngăn chặn diễn biến bệnh - Dự phòng cấp 3: điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn diễn biến xấu hay biến chứng bệnh, hồi phục sức khỏe cho người bệnh Với bệnh truyền nhiễm điều trị triệt người bệnh loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng 12 KẾT LUẬN: Bệnh bệnh gì, bệnh phụ bệnh gì? [...]... - Dự phòng cấp 3: là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay biến chứng của bệnh, hồi phục sức khỏe cho người bệnh Với bệnh truyền nhiễm điều trị triệt để cho người bệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng 12 KẾT LUẬN: Bệnh chính là bệnh gì, bệnh phụ là bệnh gì? ... vaccin phòng bệnh là tạo ra các yếu tố bảo vệ đặc hiệu Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc là loại bỏ yếu tố nguy cơ của ung thư phổi, của các bệnh tim mạch - Dự phòng cấp 2: là phát hiện bệnh sớm, khi bệnh mới chỉ có các dấu hiệu sinh học, chưa có biểu hiện lâm sàng, khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn chặn sự diễn biến của bệnh - Dự phòng cấp 3: là điều trị bệnh hợp lý nhằm...- Điều trị đặc hiệu bệnh - Điều trị triệu chứng - Điều trị nguyên nhân: trong đó có 2 loại + Nguyên nhân gây ra bệnh + Nguyên nhân gây ra đợt cấp của một bệnh mạn tính - Điều trị biến chứng - Chăm sóc dinh dưỡng và theo dõi 11 TIÊN LƢỢNG – DỰ PHÒNG 11.1 Tiên lƣợng - Tiên lượng gần: tập hợp toàn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân và gia đình, hoàn cảnh kinh tế và... sống tinh thần, khả năng can thiệp của Y tế, đáp ứng điều trị mới có thể đánh giá được - Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính, khả năng tái phát của bệnh cần căn cứ vào các yếu tố như phần trên 11.2 Dự phòng - Dự phòng cấp 1: là tác động vào thời kì khỏe mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện của bệnh, hay chính là giảm tỷ lệ mới mắc, muốn đạt được điều đó thì phải tăng ... thân: a) Tiền sử bệnh tật: - Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ chất lượng sống bệnh nhân - Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính,... đủ dựa vào tóm tắt bệnh án, nêu rõ Tên bệnh + mức độ/giai đoạn/thể bệnh + nguyên nhân + biến chứng + bệnh kèm theo (Lưu ý chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh khám lâm sàng Tùy theo bệnh có đầy đủ yếu... chẩn đoán bệnh - Từ đề xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán loại trừ chẩn đoán khác ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG 8.1 Mục đích: - Làm sáng tỏ chẩn đoán: khẳng định hay loại trừ bệnh mà ta hướng đến - Đánh