BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 02

BỆNH ÁN TIÊU HÓA I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: PHAN VĂN ĐẶNG Tuổi: 77 Giới: Nam Nghề nghiệp: già Địa chỉ: hòa mỹ mỹ xuyên mỹ xuyên sóc trăng Vào viện lúc: 23h15 phút, ngày 9 tháng 04 năm 2012 II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viên: nôn, tiêu phân máu 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 15h, sáng sau khi ngủ dậy, bệnh nhân than đau bụng âm ĩ thượng vị kèm tiêu phân lỏng 3 lần, mỗi lần 100ml, phân vàng, không nhày máu sau đó được người nhà đưa đi khám ở bệnh viện huyện thì được chẩn đoán là rối loạn tiêu hóa cho thuốc về uống. sau về bệnh nhân ăn cháo được vài muổng thì than khó chịu, đau bụng và ói ra máu đỏ tươi 100m, sau đó bệnh nhân tiếp tục ói 2 lần với tính chất tương tự, ( khoảng 30 phút sau), kèm theo đó bệnh nhân đi tiêu ra phân đen,sền sệt sau đó lỏng, có lẩn máu đỏ tươi, mùi khắm, tiêu 6 lần, khoảng cách giữa các lần khoảng 15 phút, mỗi lần 200ml, bệnh nhân mệt mỏi, gọi vẩn trả lời. sau đó người đưa bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đa Khoa Sóc Trăng, tại đây bệnh nhân mệt mỏi, da xanh niêm nhợt, M: 100lp, HA: 9060mmHg, Hct: 16%, ECG: ST chênh lênh ở V1,V3 được truyền 4 đơn vị HCL, NaCL 9%0 2000ml, omerazol, tình trạng bệnh không cải thiện vẩn còn ói và tiêu ra máu nên người nhà xin chuyển Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ. TTNV: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc kém, tổng trạng gầy • Da niêm nhợt • Than chóng mặt • Sonde dạ dày ra máu đỏ bầm • Còn tiêu phân đen, như bả cà phê có lẩn máu • Tiểu 400ml15h • Dấu sao mạch,bàn tay son (), vết bầm nơi tiêm chích • Chi lạnh, mạch quay rỏ • Hạch ngoại vi (), không phù • Miệng méo bên (P) • Glassgow: 13đ (E4V4M5) • Tim đều rõ • Phổi không rale • Bụng mềm, ấn đau thượng vị Diễn tiến bệnh phòng: sau hơn 7h nhập viện: điều trị với phương pháp nội soi dạ dày chích cầm máu, truyền máu, truyền dich, thuốc ức chế bơm proton… nhưng bệnh diễn tiến ngày càng xấu đi, glasgow 6đ, khạc ra máu đen lợn cợn vài lần, lượng ít, tiêu phân đen như bã cà phê lẫn máu tươi nhiều lần khoảng cách giữa các lần rất ngắn, không tự chủ, mỗi lần 100ml, 3. Tiền sử: a. Bản thân: (time) Không có các đợt chảy máu tương tự trước đó Tai biến 30 năm, méo miệng bên (P), không yếu liệt chi. Uống rượu khoảng 20 năm, khoảng 100mlngày Huyết áp không rỏ, không uống thuốc HA hằng ngày Thỉnh thoảng bị đau thượng vị,ăn uống kém, ăn không tiêu, sụt cân vài tháng nay( không rỏ ??) Không tiền sử đau nhức khớp, không uống thuốc hằng ngày b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan 4. Khám lâm sàng: lúc 6 h ngày 1042012, sau 7 giờ nhập viện a. Tổng trạng: • Bệnh li bì, Glasgow: 6đ (E1V1M4) • Tổng trạng gầy • Da niêm nhợt, tay chân lạnh • Thở 0xy qua canula 3lp • Thở nhanh nông, lõm hỏm ức, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ • Còn tiêu phân đen, như bả cà phê có lẩn máu • Tiểu 450ml24h • Dấu sao mạch, bàn tay son (), vết bầm nơi tiêm chích • Hạch ngoại vi (), không phù • Miệng méo bên (P) • Tim đều rõ • Phổi không rale • Bụng mềm, gan lách sờ không chạm b. Bụng Bụng thon, không vết sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ, di động đều theo nhịp thở. Nhu động ruột 10 lần2p Gõ trong Bụng mềm, gan lách sờ không chạm. Thăm hậu môn trực tràng: phân sệt, đen như bã cà phê lẫn máu đỏ tươi, dính máu theo găng,lòng trực tràng trơn lán không u cục bóng trực tràng rỗng, túi cùng douglas không đau c. Khám tim mạch: Khám tim: Nhìn: không thấy mõm tim trên ngực Sờ: mõm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, harzer () Gõ: diện đục tim nằm trong giới hạn bình thường Nghe: T1,T2 đều rỏ, không âm thổi bệnh lý Khám mạch: động mạch quay 2 bên mềm mại, đều rỏ, tỉnh mạch cổ không nổi, ấn gan phồng cành () d. Hô hấp: Lồng ngực cân đối,di động đều theo nhịp thở, co lõm hõm ức, cơ hô hấp phụ Rung thanh đều 2 bên Gỏ trong Nghe: phế âm đều 2 bên phế trường không rale e. Tiết niệu: Tiếu ít 450ml24h,nước tiểu vàng sậm Cầu bàng quang () Chạm thận () Rung thận ()