Lê Quan Anh Tuấn Giảng viên Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM Phụ trách Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TrungTâm Huấn luyện Phẫu thuật nội soi Duïng cuï – Kính soi: 450, 300 – Duïng cuï phaãu tích (dissectors): Maryland – Keïp caàm naém: graspers – Keùo – Moùc ñoát, moùc ñoát + oáng huùt – OÁng huùt – Keïp clip (clip applicator): 10mm, 5mm – Catheter ñeå chuïp X quang ñöôøng maät trong moå, maùy X quang C-arm Vô cảm – Meâ noäi khí quaûn – Meâ Mask thanh quaûn – Teâ tuûy + ngoaøi maøng cöùng: nhöõng beänh nhaân nguy cô suy hoâ haáp cao, choáng chæ ñònh gaây meâ NKQ Tö theá beänh nhaân Naèm ngöûa, ñaàu cao, nghieâng traùi 300: Reverse Trendelenburg Hoa Kỳ- Chaâu AÙ: PTV ñöùng beân traùi beänh nhaân Phaùp: dang chaân, PTV ñöùng giöõa 2 chaân Tö theá beänh nhaân Vò trí Trocar Böôùc 1: Ñaët trocar Caùc kyõ thuaät ñaët trocar ñaàu tieân taïi roán 1- Kyõ thuaät kín: nhanh, khoâng xì CO2, an toaøn. Khoâng neân duøng pp naøy khi coù moå cuõ hay khi ñaët trocar ôû vò trí khaùc roán. 2- Kyõ thuaät hôû Hasson: raïch roäng, môû töøng lôùp, duøng ñaàu tuø, khaâu bôùt caân ñeå traùnh xì CO2 vaø coá ñònh trocar 3- Kim Veress: maát nhieàu thôøi gian, vaãn coù nguy cô toån thöông caùc maïch maùu lôùn vaø toån thöông taïng 4- Kyõ thuaät quan saùt tröïc tieáp There are no demonstrable differences in the safety of open versus closed techniques for establishing access; decisions regarding choice of technique are left to the surgeon and should be based on individual training, skill, case assessment. (Level I, Grade A). Caùc trocar sau: quan saùt treân maøn hình Kyõ thuaät kín Kyõ thuaät quan saùt tröïc tieáp Böôùc 2: Boäc loä tuùi maät vaø tam giaùc gan maät Bôm khí Gôõ dính, boäc loä toaøn boä tuùi maät Boäc loä tam giaùc gan maät - Keùo pheãu tuùi maät ra ngoaøi vaø xuoáng döôùi (theo höôùng hoá chaäu phaûi) ñeå boäc loä maët tröôùc tam giaùc gan maät - Keùo pheãu tuùi maät vaøo trong vaø ra tröôùc ñeå boäc loä maët sau tam giaùc gan maät Giaûi phaãu tam giaùc gan maät Böôùc 2: Boäc loä tuùi maät vaø tam giaùc gan maät Böôùc 2: Boäc loä tuùi maät vaø tam giaùc gan maät Tìm ống mật chủ OÁng maät chuû laø caáu truùc hình oáng naèm noâng nhaát vaø ngoaøi nhaát trong maïc chaèng gan-taù traøng OÁng maät chuû ñi töø bôø treân taù traøng veà phía roán gan. Thao taùc keùo tuùi maät coù theå laøm thay ñoåi höôùng ñi cuûa OMC gaây nhaàm laãn. Kích thöôùc vaø maøu saéc khoâng thöïc söï quan troïng Böôùc 3: phẫu tích bộc lộ ống tuùi maät vaø ñoäng maïch tuùi maät Caùc moác giaûi phaãu: - OÁng maät chuû Choã noái pheãu tuùi maät vaø oáng tuùi maät Haïch coå tuùi maät (cystic lymph node) Raõnh Rouviere Kyõ thuaät phaãu tích: - Duïng cuï: keàm phaãu tích (Maryland forceps), keùo, moùc ñoát - Môû phuùc maïc vaø phaãu tích töø choã noái cuûa pheâãu vaø oáng tuùi maät, phaãu tích tæ mæ daàn vaøo trong, boäc loä oáng tuùi maät vaø ñoäng maïch tuùi maät - Di ñoäng phaàn döôùi cuûa tuùi maät khoûi gan - Phaãu tích saùt tuùi maät Böôùc 3: phẫu tích bộc lộ ống tuùi maät vaø ñoäng maïch tuùi maät Kyõ thuaät phaãu tích: - Haïn cheá duøng ñoát ñieän - Phaãu tích maët tröôùc vaø maët sau tam giaùc gan maät - Boäc loä toaøn boä vuøng tam giaùc gan maät, xaùc ñònh chæ coù 2 caáu truùc hình oáng ñi veà phía tuùi maät (Critical view of safety) - Khoâng caét baát cöù caáu truùc gì khi giaûi phaãu chöa roõ - 36% coù nhaùnh sau ñoäng maïch tuùi maät - Bieán theå ñöôøng maät ngoaøi gan thöôøng gaëp nhaát laø oáng gan phaûi ñoå thaáp, naèm trong tam giaùc gan maät The safety of laparoscopic cholecystectomy requires correct identification of relevant anatomy. (Level I, Grade A). Critical view of safety Critical view of safety Bieán theå ñöôøng maät ngoaøi gan Bieán theå ñöôøng maät ngoaøi gan Moät soá löu yù khi phaãu tích Khoâng choïc muø vaøo vuøng tam giaùc gan maät, phaãu tích töøng lôùp roõ raøng Moät soá löu yù khi phaãu tích Ñoäng taùc môû 2 ngaønh keïp phaãu tích ñeå boäc loä oáng tuùi maät coù theå gaây raùch maët sau choã noái giöõa oáng tuùi maät vaø OMC Böôùc 4: Thaùm saùt OMC Chuïp X quang ñöôøng maät trong moå: thöôøng qui hay choïn loïc. Kyõ thuaät: qua oáng tuùi maät hay qua pheãu tuùi maät Sieâu aâm trong moå • Intraoperative cholangiogram may reduce the rate or severity of injury and improve injury recognition. (Level II, Grade B). • In experienced hands, intraoperative laparoscopic ultrasound helps delineate relevant anatomy, detect bile duct stones, and decrease the risk of bile duct injury. (Level II, Grade B). Chuïp X quang ñöôøng maät qua pheãu tuùi maät Kumar clamps Xöû trí khi phaùt hieän soûi OMC Tæ leä soûi OMC phaùt hieän khi chuïp X quang ñöôøng maät thöôøng quai laø 4-15% Laáy soûi OMC qua oáng tuùi maät Môû OMC laáy soûi Ñaët stent OMC, laáy soûi OMC qua ERCP sau moå Laáy soûi OMC qua ERCP sau moå Böôùc 5: Caét oáng tuùi maät vaø ñoäng maïch tuùi maät Keïp clip (1 clip phía gaàn), caét ñoäng maïch tuùi maät Keïp clip (2 clip phía gaàn vaø 1 clip phía xa), caét oáng tuùi maät Böôùc 6: Caét tuùi maät khoûi gan Duøng moùc ñoát (L-shape hook, spatula) hay keùo caét tuùi maät khoûi giöôøng tuùi maät Keùo tuùi maät ñeå boäc loä moâ lieân keát giöõa tuùi maät vaø gan. Khi chaûy maùu nhieàu  caét vaøo nhu moâ gan Thuûng tuùi maät: do caét thuûng, raùch do caàm naém, tuït clip oángtuùi maät. Haäu quaû: chaûy dòch maät, rôùt soûi vaøo khoang phuùc maïc, caàn huùt röûa saïch, laáy heát soûi. Nguy cô lan traøn teá baøo ung thö. OÁng maät phuï Luschka ôû giöôøng tuùi maät: khaâu kín, daãn löu Böôùc 7: Kieåm tra Kieåm tra vuøng moå: caùc clip cuûa oáng tuùi maät, ñoäng maïch tuùi maät, coù chaûy maùu, chaûy maät? Neân duøng 1 mieáng gaïc traéng neáu coù nghi ngôø chaûy dòch maät. Daãn löu thöôøng khoâng caàn thieát vaø khoâng coù lôïi. Recent studies including a randomized controlled trial and meta-analysis of 6 randomized controlled trials found drain use after elective laparoscopic cholecystectomy increases post-operative pain, wound infection rates and delays hospital discharge Drains are not needed after elective laparoscopic cholecystectomy and their use may increase complication rates. (Level I, Grade A). Drains may be useful in complicated cases particularly if choledochotomy is performed. (Level III, Grade C) Ống mật phụ Luschka Böôùc 8: Laáy tuùi maät vaø khaâu caùc loã trocar Tuùi maät coù theå laáy qua loã trocar roán hay thöôïng vò Loã trocar ôû roán deã môû roäng hôn. Cho tuùi maät vaøo tuùi beänh phaåm Khaâu caùc loã trocar, chuù yù khoâng khaâu vaøo ruoät Chuyeån moå môû Tæ leä chuyeån moå môû laø 3-15%. Trong vieâm tuùi maät caáp, tæ leä chuyeån moå môû laø 6-35%. Chuyeån moå môû khoâng phaûi laø bieán chöùng hay thaát baïi cuûa PTNS maø laø ñoäng taùc caàn thieát ñeå traùnh bieán chöùng vaø baûo ñaûm an toaøn cho beänh nhaân Neân chuyeån moå môû sau 30-60 phuùt coá gaéng maø khoâng tieán trieån. Quyeát ñònh chuyeån moå môû phuï thuoäc vaøo kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân, döïa vaøo ñaùnh giaù trong luùc moå tình traïng vieâm, caùc moác giaûi phaãu vaø caùc tai bieán xaûy ra trong luùc moå. Moät soá tình huoáng khoù Soûi keït oáng tuùi maät Soûi keït oáng tuùi maät  nhìn gioáng pheãu tuùi maät  nhaàm OMC laø oáng TM Môû vaøo pheãu hay oáng TM ñeå laáy soûi keït, xaùc ñònh laïi giaûi phaãu Pheãu tuùi maät che OMC [...]... đường mật qua phễu túi mật Kumar clamps Xử trí khi phát hiện sỏi OMC Tỉ lệ sỏi OMC phát hiện khi chụp X quang đường mật thường quai là 4-15% Lấy sỏi OMC qua ống túi mật Mở OMC lấy sỏi Đặt stent OMC, lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổ Lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổ Bước 5: Cắt ống túi mật và động mạch túi mật Kẹp clip (1 clip phía gần), cắt động mạch túi mật Kẹp clip (2 clip phía gần và 1 clip phía xa), cắt. .. ống túi mật Bước 6: Cắt túi mật khỏi gan Dùng móc đốt (L-shape hook, spatula) hay kéo cắt túi mật khỏi giường túi mật Kéo túi mật để bộc lộ mô liên kết giữa túi mật và gan Khi chảy máu nhiều  cắt vào nhu mô gan Thủng túi mật: do cắt thủng, rách do cầm nắm, tụt clip ốngtúi mật Hậu quả: chảy dòch mật, rớt sỏi vào khoang phúc mạc, cần hút rửa sạch, lấy hết sỏi Nguy cơ lan tràn tế bào ung thư Ống mật phụ... túi mật Các mốc giải phẫu: - Ống mật chủ Chỗ nối phễu túi mật và ống túi mật Hạch cổ túi mật (cystic lymph node) Rãnh Rouviere Kỹ thuật phẫu tích: - Dụng cụ: kềm phẫu tích (Maryland forceps), kéo, móc đốt - Mở phúc mạc và phẫu tích từ chỗ nối của phêãu và ống túi mật, phẫu tích tỉ mỉ dần vào trong, bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật - Di động phần dưới của túi mật khỏi gan - Phẫu tích sát túi mật. .. bệnh nhân Nên chuyển mổ mở sau 30-60 phút cố gắng mà không tiến triển Quyết đònh chuyển mổ mở phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, dựa vào đánh giá trong lúc mổ tình trạng viêm, các mốc giải phẫu và các tai biến xảy ra trong lúc mổ Một số tình huống khó Sỏi kẹt ống túi mật Sỏi kẹt ống túi mật  nhìn giống phễu túi mật  nhầm OMC là ống TM Mở vào phễu hay ống TM để lấy sỏi kẹt, xác đònh lại... 3: phẫu tích bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật Kỹ thuật phẫu tích: - Hạn chế dùng đốt điện - Phẫu tích mặt trước và mặt sau tam giác gan mật - Bộc lộ toàn bộ vùng tam giác gan mật, xác đònh chỉ có 2 cấu trúc hình ống đi về phía túi mật (Critical view of safety) - Không cắt bất cứ cấu trúc gì khi giải phẫu chưa rõ - 36% có nhánh sau động mạch túi mật - Biến thể đường mật ngoài gan thường gặp nhất... gan mật Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mật Bước 2: Bộc lộ túi mật và tam giác gan mật Tìm ống mật chủ Ống mật chủ là cấu trúc hình ống nằm nông nhất và ngoài nhất trong mạc chằng gan-tá tràng Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng về phía rốn gan Thao tác kéo túi mật có thể làm thay đổi hướng đi của OMC gây nhầm lẫn Kích thước và màu sắc không thực sự quan trọng Bước 3: phẫu tích bộc lộ ống túi mật. .. choledochotomy is performed (Level III, Grade C) Ống mật phụ Luschka Bước 8: Lấy túi mật và khâu các lỗ trocar Túi mật có thể lấy qua lỗ trocar rốn hay thượng vò Lỗ trocar ở rốn dễ mở rộng hơn Cho túi mật vào túi bệnh phẩm Khâu các lỗ trocar, chú ý không khâu vào ruột Chuyển mổ mở Tỉ lệ chuyển mổ mở là 3-15% Trong viêm túi mật cấp, tỉ lệ chuyển mổ mở là 6-35% Chuyển mổ mở không phải là biến chứng hay thất bại... Một số lưu ý khi phẫu tích Động tác mở 2 ngành kẹp phẫu tích để bộc lộ ống túi mật có thể gây rách mặt sau chỗ nối giữa ống túi mật và OMC Bước 4: Thám sát OMC Chụp X quang đường mật trong mổ: thường qui hay chọn lọc Kỹ thuật: qua ống túi mật hay qua phễu túi mật Siêu âm trong mổ • Intraoperative cholangiogram may reduce the rate or severity of injury and improve injury recognition (Level II, Grade B)... khoang phúc mạc, cần hút rửa sạch, lấy hết sỏi Nguy cơ lan tràn tế bào ung thư Ống mật phụ Luschka ở giường túi mật: khâu kín, dẫn lưu Bước 7: Kiểm tra Kiểm tra vùng mổ: các clip của ống túi mật, động mạch túi mật, có chảy máu, chảy mật? Nên dùng 1 miếng gạc trắng nếu có nghi ngờ chảy dòch mật Dẫn lưu thường không cần thiết và không có lợi Recent studies including a randomized controlled trial and meta-analysis... gan mật The safety of laparoscopic cholecystectomy requires correct identification of relevant anatomy (Level I, Grade A) Critical view of safety Critical view of safety Biến thể đường mật ngoài gan Biến thể đường mật ngoài gan Một số lưu ý khi phẫu tích Không chọc mù vào vùng tam giác gan mật, phẫu tích từng lớp rõ ràng Một số lưu ý khi phẫu tích Động tác mở 2 ngành kẹp phẫu tích để bộc lộ ống túi mật ... sau mổ Lấy sỏi OMC qua ERCP sau mổ Bước 5: Cắt ống túi mật động mạch túi mật Kẹp clip (1 clip phía gần), cắt động mạch túi mật Kẹp clip (2 clip phía gần clip phía xa), cắt ống túi mật Bước 6: Cắt. .. gan mật - Kéo phễu túi mật vào trước để bộc lộ mặt sau tam giác gan mật Giải phẫu tam giác gan mật Bước 2: Bộc lộ túi mật tam giác gan mật Bước 2: Bộc lộ túi mật tam giác gan mật Tìm ống mật. .. túi mật, phẫu tích tỉ mỉ dần vào trong, bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật - Di động phần túi mật khỏi gan - Phẫu tích sát túi mật Bước 3: phẫu tích bộc lộ ống túi mật động mạch túi mật Kỹ thuật