LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ngƣời thực hiện luận văn Trần Hiếu Trung MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƢU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG .................................................... 4 1.1.1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI .................................................... 4 1.1.2. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG ......................... 6 1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY ................................... 8 1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG .. 8 1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG ...................................................... 10 1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG .... 11 1.3.1. VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG ....................................................... 11 1.3.2. CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG .................................................... 11 1.3.3. PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG HOA KỲ (AAST) ...................................... 17 1.3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............. 17 1.4. XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG .................................................. 19 1.4.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÔNG PHẪU THUẬT ........................ 19 1.4.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ....................................... 19 1.5. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT.................................................... 26 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 30 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 30 2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................... 30 2.2.2. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................... 30 2.2.3. NHỮNG BIẾN SỐ CẦN THU THẬP.......................................... 30 2.2.4. CÁC ĐỊNH NGHĨA SỬ DỤNG................................................... 34 2.2.5. PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU ...................................... 35 Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 36 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ ........................................................................... 36 3.1.1. GIỚI TÍNH................................................................................... 36 3.1.2. TUỔI ............................................................................................ 37 3.2. LÂM SÀNG .......................................................................................... 37 3.2.1. NGUYÊN NHÂN TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ......................... 37 3.2.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ..................................................... 38 3.2.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ....................................................... 38 3.3. CẬN LÂM SÀNG ................................................................................. 39 3.3.1. X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN .................................... 39 3.3.2. SIÊU ÂM BỤNG ......................................................................... 39 3.3.3. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN .................................................... 40 3.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ ................................................................. 41 3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................ 41 3.5.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG THEO CHIỀU DÀI TÁ TRÀNG ........... 41 3.5.2. SỐ VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TRÊN THÀNH TÁ TRÀNG ........... 42 3.5.3. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG VATER ................................................................................................. 42 3.5.4. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 43 3.5.5. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 43 3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ................................................. 43 3.7. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP ................................................................... 44 3.7.1. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP TRONG Ổ BỤNG ............................ 44 3.7.2. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP NGOÀI Ổ BỤNG ............................. 45 3.8. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............... 45 3.8.1. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................ 45 3.8.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................... 47 3.9. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG ...... 50 3.9.1. TUỔI ............................................................................................ 50 3.9.2. NGUYÊN NHÂN ........................................................................ 51 3.9.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ....................................................... 51 3.9.4. SỐC.............................................................................................. 52 3.9.5. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 53 3.9.6. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG VATER .................................................................................................. 54 3.9.7. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ........................................ 55 3.9.8. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 56 3.9.9. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP .......................................................... 57 3.9.10. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .............................................. 59 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 61 4.1. DỊCH TỂ ............................................................................................... 61 4.1.1. GIỚI TÍNH................................................................................... 61 4.1.2. TUỔI ............................................................................................ 62 4.2. NGUYÊN NHÂN.................................................................................. 63 4.3. SỐC....................................................................................................... 64 4.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ ................................................................. 65 4.5. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ................................................................ 66 4.6. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................ 69 4.6.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ........................................... 69 4.6.2. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN ............................................................. 71 4.6.3. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG ........................................................... 74 4.7. CÁC TỔN THƢƠNG KẾT HỢP .......................................................... 75 4.8. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................ 79 4.9. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 80 4.9.1. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG QUA CÁC LẦN PHẪU THUẬT ............................................................................................................... 80 4.9.2. TỈ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG ......................................... 81 KẾT LUẬN ................................................................................................. 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT BN Bệnh nhân PT Phẫu thuật TH Trƣờng hợp AAST CDC CT scan Duodenum The American Association for Hiệp hội phẫu thuật chấn the Surgery of Trauma thƣơng Hoa Kỳ Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và Prevention phòng ngừa dịch bệnh Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp điện toán Tá tràng DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ....................................... 17 Bảng 1.2. Các yếu tố quyết định độ nặng theo Snyder .................................. 18 Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ................................................. 37 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 38 Bảng 3.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật .................................................... 38 Bảng 3.4. Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn................. 39 Bảng 3.5. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng .................................................... 39 Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp điện toán ............................. 40 Bảng 3.7. Chẩn đoán trƣớc mổ ..................................................................... 41 Bảng 3.8. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng ....................................... 41 Bảng 3.9. Số vị trí tổn thƣơng trên tá tràng ................................................... 42 Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mốc bóng Vater ...................... 42 Bảng 3.11. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng ..... 43 Bảng 3.12. Mức độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ..................................... 43 Bảng 3.13. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng .......................................................... 44 Bảng 3.14. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ............................................... 44 Bảng 3.15. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ............................................... 45 Bảng 3.16. Biến chứng và tử vong của các phƣơng pháp phẫu thuật theo độ nặng tổn thƣơng tá tràng ............................................................................... 46 Bảng 3.17. Các biến chứng sau mổ............................................................... 47 Bảng 3.18. Thời điểm mổ lại ........................................................................ 48 Bảng 3.19. Kết quả điều trị ........................................................................... 50 Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với biến chứng và tử vong........................... 50 Bảng 3.21. Liên quan giữa nguyên nhân gây tổn thƣơng tá tràng với biến chứng và tử vong .......................................................................................... 51 Bảng 3.22. Liên quan giữa thời điểm can thiệp phẫu thuật với biến chứng và tử vong ......................................................................................................... 51 Bảng 3.23. Liên quan giữa thời điểm mổ lại với biến chứng và tử vong ....... 52 Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sốc .................................................... 52 Bảng 3.25. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong ........................... 53 Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng với biến chứng và tử vong ............................................................................ 53 Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng với thời điểm phẫu thuật ............................................................................... 54 Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới bóng Vater với biến chứng và tử vong .................................................................................. 54 Bảng 3.29. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng và tử vong ............................................................................................................. 55 Bảng 3.30. Bỏ sót thƣơng tổn tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng ... 56 Bảng 3.31. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở bệnh viện Chợ Rẫy và tuyến trƣớc . 56 Bảng 3.32. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong ... 56 Bảng 3.33. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng và tử vong .................................................................................................... 57 Bảng 3.34. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng và tử vong ......................................................................................................... 57 Bảng 3.35. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ................................................................................................... 58 Bảng 3.36. Liên quan giữa các tổn thƣơng kết hợp với biến chứng .............. 58 Bảng 3.37. Liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật theo mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong ............................................................................ 59 Bảng 4.1. Tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu trong nƣớc ..................... 61 Bảng 4.2. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo giới qua các nghiên cứu ........... 62 Bảng 4.3. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu .................. 63 Bảng 4.4. Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu ........................... 66 Bảng 4.5. Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu ..................... 67 Bảng 4.6. Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu....... 68 Bảng 4.7. Vị trí tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ............................... 69 Bảng 4.8. Mức độ tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ........................... 74 Bảng 4.9. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu ........... 76 Bảng 4.10. Tỉ lệ biến chứng và tử vong qua các lần phẫu thuật .................... 80 Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu .......................................... 81 Bảng 4.12. Tỉ lệ các yếu tố làm gia tăng biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi so với Nguyễn Tấn Cƣờng ............................................................ 82 Bảng 4.13. Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu ................................................ 83 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƢU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ................................................... 36 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi............................................... 37 Lƣu đồ 3.1. Diễn biến qua các lần phẫu thuật. .............................................. 49 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan................................................ 4 Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc .................................................................... 6 Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng .................................................... 8 Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan ........................... 16 Hình 1.5. Khâu tá tràng đơn thuần ................................................................ 20 Hình 1.6. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng ................................ 20 Hình 1.7. Dùng miếng ghép hỗng tràng ........................................................ 21 Hình 1.8. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y ................................ 21 Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng ........................................................ 22 Hình 1.10. Túi thừa hóa tá tràng ................................................................... 23 Hình 1.11. Loại trừ môn vị ........................................................................... 24 Hình 1.12. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị. ............. 25 Hình 3.1. Dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải trên phim X quang (A) và CT scan (B) ......................................................................... 40 Hình 3.2. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 2/3 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 47 Hình 3.3. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater, 2/3 khẩu kính (độ III) ..................................................................................................................... 55 Hình 3.4. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 1/2 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thƣơng tá tràng ít gặp trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng thấu bụng, chiếm khoảng 3 – 5% [30], [48], [53], [57]. Tuy nhiên, theo các báo cáo trong và ngoài nƣớc thì tỉ lệ tổn thƣơng tá tràng đang có chiều hƣớng gia tăng [4], [11], [17], [41], [55], [69]. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh đặc biệt là khâu xử trí ban đầu còn gặp nhiều khó khăn. Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt ngang cột sống nên lực làm vỡ tá tràng phải rất lớn hoặc vết thƣơng phải đủ sâu, vì vậy tổn thƣơng tá tràng thƣờng đi kèm với tổn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Chính triệu chứng của các tổn thƣơng đi kèm tại bụng hoặc ngoài bụng làm che lấp triệu chứng của tổn thƣơng tá tràng nhƣ viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, chấn thƣơng sọ não… ngay cả khi tổn thƣơng tá tràng đơn độc có khi cũng phải mất nhiều thời gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì triệu chứng mới rõ ràng. Với những lý do trên khiến cho tổn thƣơng tá tràng thƣờng chỉ đƣợc phát hiện trong lúc mổ, thậm chí có thể bỏ sót tổn thƣơng trong mổ. Về mặt sinh lý, áp lực trong lòng tá tràng cao hơn các đoạn khác của ruột non khiến vết khâu dễ bị bục. Bên cạnh đó, dịch qua tá tràng bao gồm dịch vị, dịch mật, dịch tụy có chứa một lƣợng lớn men tiêu hóa có khả năng phân hủy protein, ăn mòn tổ chức mô học: đây là những yếu tố bất lợi cho sự lành của những đƣờng khâu và miệng nối tá tràng. Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị cùng với đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tá tràng dẫn đến biến chứng và tử vong trong tổn thƣơng tá tràng luôn ở mức cao [3], [17], [41], [48]. Asensio và cộng sự [30] tổng kết 15 báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990 với 1408 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng, trung bình 6,6% trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ, 10,9% – 18,4% áp xe 2 tồn lƣu, 2,5% – 14,9% viêm tụy, 1,1% – 1,8% tắc tá tràng, 1,3% rò mật và với 17 báo cáo cũng trong thời gian này, tỉ lệ tử vong dao động từ 5% – 30% (trung bình 17%). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tấn Cƣờng [4] tổng kết 195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm (1980 – 2006), kết quả điều trị với tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5%. Nguyễn Minh Hải [10] đƣa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007). Mặc dù trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám lâm sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh và thám sát thƣơng tổn đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thƣơng tá tràng mang lại kết quả khả quan hơn nhƣng vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến biến chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Theo Snyder [67] tác nhân, kích thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận là các yếu tố ảnh hƣởng đến độ nặng thƣơng tổn tá tràng. Bên cạnh đó, tình hình tai nạn giao thông xảy ra thƣờng xuyên nhƣ hiện nay đã làm gia tăng các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín nói chung và tổn thƣơng tá tràng nói riêng. Số bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy do tổn thƣơng tá tràng ngày càng nhiều [4], [17]. Trong khi đó, từ năm 2008 đến nay chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện thêm tại bệnh viện Chợ rẫy. Câu hỏi đặt ra là tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng thời gian gần đây là bao nhiêu? Những yếu tố nào làm gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Xác định tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng. 2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm phẫu thuật, vị trí tổn thƣơng (trên hoặc dƣới bóng Vater, mặt trƣớc hay mặt sau tá tràng), độ tổn thƣơng (theo AAST), bỏ sót tổn thƣơng tá tràng, các tổn thƣơng kết hợp, áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật đơn giản hay phức tạp với biến chứng và tử vong sau mổ. 4 1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG 1.1.1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan (Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [65] Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, nằm sát thành bụng sau, trƣớc cột sống và các mạch máu trƣớc cột sống. Tá tràng có hình chữ C ôm lấy đầu tụy, chiều dài khoảng 25 – 28 cm, đƣờng kính 3 – 4 cm giảm dần từ trên xuống dƣới và đƣợc chia thành 4 phần: Phần trên (D1) tiếp nối môn vị, dài khoảng 5 cm, 2/3 đầu phình to và có thể di động đƣợc tạo thành hành tá tràng. Phần trên nằm ngang hơi chếch 5 ra sau và sang phải ngang đốt sống thắt lƣng I, ngay dƣới gan. Phần trên tá tràng liên quan phía trƣớc với thùy vuông của gan và túi mật; phía sau trên với lỗ mạc nối; phía sau với động mạch vị tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch cửa; phía sau dƣới với đầu và cổ tụy; tĩnh mạch chủ dƣới cũng ở phía sau nhƣng cách tá tràng bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo. Hành tá tràng đƣợc phủ trong 2 lá phúc mạc liên tục với phúc mạc tạng của dạ dày, bờ trên có dây chằng gan tá tràng của mạc nối nhỏ bám. Phần còn lại của phần trên tá tràng (phần cố định) phúc mạc chỉ phủ ở mặt trƣớc. Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần trên một góc gọi là gối trên tá tràng. Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột sống từ đốt sống thắt lƣng I đến đốt sống thắt lƣng III hoặc bờ trên đốt thắt lƣng IV. Mặt trƣớc phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì có phúc mạc phủ. Ngoài ra mặt trƣớc còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết tràng ngang, hỗng tràng. Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới, cơ thắt lƣng lớn. Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng phải. Phần ngang (D3) thƣờng dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống và tạo với phần xuống gối dƣới tá tràng. Phần ngang nằm vắt ngang cột sống từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lƣng III và IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc phần ngang đƣợc phúc mạc phủ trừ phần giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non. Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới, động mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới). Phía trên nó là đầu tụy và dƣới là các quai hỗng tràng. Vì phần ngang tá tràng nằm ngang trƣớc cột sống, trong những trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín, phần 6 ngang chịu tác động bởi lực chấn thƣơng từ phía trƣớc và cột sống từ phía sau nên dễ tổn thƣơng [20], [25]. Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang bờ trên đốt sống thắt lƣng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng. Phần lên tá tràng nằm trƣớc thân giao cảm trái, cơ thắt lƣng lớn bên trái, bó mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Bên phải phần lên tá tràng có phần trên của rễ mạc treo ruột non bám, bên trái là thận và niệu quản trái, phía trên là thân tụy, trƣớc là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang. 1.1.2. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc (Nguồn: Frank H. Netter, 2007) [9] 7 Cũng nhƣ các đoạn của ống tiêu hóa khác, tá tràng gồm 5 lớp [20], [25] từ ngoài vào trong gồm: – Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng. Ở đoạn di động có phúc mạc che phủ đủ hai mặt tá tràng. Ở đoạn cố định mặt sau phúc mạc dính vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy. – Tấm dƣới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa lớp thanh mạc và lớp cơ. – Lớp cơ: bao gồm lớp thớ cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu. – Tấm dƣới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều mạch máu, thần kinh. – Lớp niêm mạc: màu hồng mịn gồm có + Mao tràng là niêm mạc dài ra nhƣ các sợi lông nhũ phủ lên lòng tá tràng. + Nếp vòng là các nếp ngang của niêm mạc, có ở phần dƣới nhú tá lớn để tăng diện tích hấp thụ. + Nếp dọc là những nếp niêm mạc thấy ở thành sau phần xuống tá tràng và tận hết ở nhú tá lớn. + Các tuyến tá tràng có nhiều ở nhú tá lớn tiết ra dịch tá tràng. – Nhú tá tràng: phần xuống tá tràng có 2 nhú tá tràng + Nhú tá lớn hình nón nằm ở thành trong phần xuống, hơi chếch về phía sau của thành trong, cách lỗ môn vị khoảng 8 – 10 cm. 50% nhú tá lớn rỗng ở giữa gọi là bóng gan tụy (bóng Vater), là nơi đổ vào của ống mật chủ và ống tụy chính. Tận cùng bóng Vater là một lỗ nằm trên thành tá tràng đƣợc bao bọc bởi cơ vòng Oddi, hoạt động đóng mở của cơ vòng cho phép sự lƣu thông của dịch tụy và dịch mật vào lòng ruột. + Nhú tá bé nằm phía trên nhú tá lớn khoảng 3 cm và hơi về phía trƣớc so với nhú tá lớn. Tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ. 8 1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY Tá tràng quây quanh đầu tụy – Phần trên tá tràng: đoạn di động và môn vị nằm ngay trƣớc tụy, đoạn cố định của phần trên xẻ đầu tụy thành một rãnh, trƣớc rãnh là củ trƣớc và sau rãnh là củ mạc nối nằm phía sau mạc nối nhỏ. – Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, khúc này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính và phụ từ tụy đổ vào tá tràng. – Phần ngang: ôm lấy mỏm móc của tụy nhƣng không dính vào nhau. – Phần lên: xa dần đầu tụy. 1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG ĐỘNG MẠCH Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng (Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [65] 9 Động mạch cung cấp máu cho tá tràng từ 2 nguồn: – Động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung, sau khi xuất phát động mạch vị tá tràng cho động mạch trên tá tràng và động mạch tá tụy trên sau để cung cấp máu cho phần trên tá tràng. Động mạch vị tá tràng tiếp tục đi xuống đến giữa tá tràng và đầu tụy rồi cho hai nhánh tận là động mạch tá tụy trên trƣớc và động mạch vị mạc nối phải. Cả hai nhánh tận này cũng cho nhiều nhánh nhỏ đến nuôi dƣỡng phần trên tá tràng. – Động mạch tá tụy dƣới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên cho các nhánh là động mạch tá tụy dƣới trƣớc và động mạch tá tụy dƣới sau. Động mạch tá tụy dƣới trƣớc hợp với động mạch tá tụy trên trƣớc ở bờ dƣới đầu tụy tạo thành cung trƣớc. Tƣơng tự, cung sau đƣợc tạo thành bởi động mạch tá tụy trên sau và động mạch tá tụy dƣới sau. Ba phần còn lại của tá tràng đƣợc cung cấp máu từ các nhánh của hai cung động mạch này. TĨNH MẠCH Các tĩnh mạch tá tràng đi song song và nông hơn động mạch, đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa: – Mạch máu tĩnh mạch phần trên tá tràng theo tĩnh mạch môn vị hoặc dƣới môn vị. Tĩnh mạch trên môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa trên phần trên tá tràng rồi đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch tá tụy trên sau. Tĩnh mạch dƣới môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa dƣới phần trên tá tràng rồi đổ về tĩnh mạch vị mạc nối phải. Có những tĩnh mạch thông nối giữa tĩnh mạch trên và dƣới môn vị, trong đó đáng chú ý là tĩnh mạch trƣớc môn vị đánh dấu vị trí lỗ môn vị. – Tĩnh mạch các phần còn lại của tá tràng cũng hình thành hai cung tĩnh mạch trƣớc và sau đầu tụy. Tĩnh mạch tá tụy trên trƣớc, tĩnh mạch tá tụy dƣới trƣớc, tĩnh mạch tá tụy dƣới sau đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên; tĩnh mạch tá tụy trên sau đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch cửa. 10 THẦN KINH Thần kinh tự chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên. 1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG Trong suốt ống tiêu hóa, tá tràng là nơi trực tiếp nhận nhiều loại dịch nhất bao gồm: dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, và bản thân tá tràng cũng có nhiều dịch nhầy và dịch kiềm đƣợc tiết ra từ các tuyến Brunner’s ở giữa môn vị và bóng Vater giúp bảo vệ niêm mạc tá tràng. Lƣợng dịch lƣu thông qua tá tràng hàng ngày rất lớn, 5 – 6 lít dịch bao gồm: khoảng 2500 ml dịch và thức ăn từ dạ dày, 800 – 1000 ml từ dịch tụy, 1000 ml dịch mật và 800 ml nƣớc bọt. Đặc biệt trong dịch tụy có chứa các men tiêu hóa mạnh thủy phân protein nhƣ là trypsin, chymotrypsin và carboxypolypeptidase; các men tiêu hóa mỡ, acid béo là phospholipase, lipase, cholesterol esterase thủy phân cholesterol este; ngoài ra dịch tụy còn chứa amylase là enzym thủy phân tinh bột, glycogen và các carbonhydrat khác (trừ cellulose). Các men tiêu hóa này ở trạng thái hoạt động khi đƣợc bài tiết vào lòng ruột, trong điều kiện bình thƣờng chúng không phá hủy niêm mạc tá tràng. Tuy nhiên, khi tá tràng bị tổn thƣơng làm mất đi lớp màng nhầy bảo vệ, chúng sẽ tiêu hủy lớp niêm mạc và cơ tại nơi tổn thƣơng. Bên cạnh đó, cơ môn vị đóng mở liên tục làm cho khung tá tràng bị bịt kín giữa môn vị và góc Treitz cùng với sự co bóp của tá tràng nhanh hơn phần còn lại của ruột non (12 lần so với 8 lần/phút), do đó áp lực trong lòng tá tràng luôn lớn hơn những đoạn khác của ruột non. Tất cả những yếu tố trên làm cho vết khâu tổn thƣơng ở tá tràng khó lành và nguy cơ bục, rò cao hơn so với các vết khâu ở dạ dày và các đoạn ruột non khác. Khi tổn thƣơng tá tràng để dịch chảy từ lòng ruột vào ổ bụng, các men tiêu hóa đã đƣợc kích hoạt sẽ khơi dậy một quá trình phân hủy rất dữ dội 11 đến các mô mà dịch lan tới, ngoài ra còn làm giảm hoặc mất hấp thu của tá tràng, làm thất thoát một lƣợng lớn chất dinh dƣỡng và điện giải gây nên những hậu quả nặng nề dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc và tử vong. Do đó, điều quan trọng trong xử lý tổn thƣơng tá tràng là giải áp lòng tá tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành và giảm nguy cơ bục, rò. 1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 1.3.1. VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Vết thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp vết thƣơng xuyên thấu do đạn bắn, dao đâm, vật nhọn chọc thủng…cơ chế thƣơng tổn đơn giản là xé rách, làm thủng thành tá tràng do dao hoặc vật nhọn làm tổn thƣơng. Còn khi do đạn bắn tổn thƣơng ta tràng sẽ nhiều và phức tạp hơn do năng lƣợng động học của viên đạn gây ra thêm. CHẨN ĐOÁN Trƣớc đây, chẩn đoán vết thƣơng tá tràng thƣờng đƣợc thực hiện trong mổ. Bởi vì một vết thƣơng thấu bụng các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh thƣờng ít đem lại kết quả, nên trƣớc đây các trƣờng hợp này đều đƣợc mổ thám sát ổ bụng. Hiện nay, tại các bệnh viện lớn chỉ định mổ thám sát đƣợc cân nhắc, lựa chọn sau khi đã tiến hành nhiều khám xét lâm sàng và cận lâm sàng. Chỉ định bao gồm: xuất huyết nội, viêm phúc mạc, có hơi tự do ổ bụng, lòi tạng qua vết thƣơng, tiểu máu, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán dƣơng tính. Trƣờng hợp do đạn bắn thấu bụng, mổ thám sát đƣợc chỉ định rộng rãi [1]. 1.3.2. CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Chấn thƣơng vỡ tá tràng do tai nạn giao thông, té cao, bị lực tác động mạnh vào bụng… Cơ chế chấn thƣơng phức tạp hơn do tá tràng nằm vắt 12 ngang cột sống và đƣợc cố định vào chỗ đổ vào của ống mật và dây chằng Treitz. Thƣơng tổn tá tràng có thể là đụng dập, giật đứt, nổ vỡ. Thƣơng tổn đụng dập khi thành bụng giãn mềm, lực chấn thƣơng tác động trực tiếp lên thành tá tràng. Thƣơng tổn giật xé xảy ra khi lực chấn thƣơng gia tốc và giảm tốc tác động lên phần di dộng của tá tràng. Thƣơng tổn nổ vỡ xảy ra khi lực tác động khu trú lên tá tràng đang chứa đầy hơi và gặp lúc cả môn vị và góc tá hỗng tràng đóng kín. LÂM SÀNG Chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín thƣờng khó khăn hơn vết thƣơng thấu bụng. Điều này dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng ngay ở các bệnh viện lớn với các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng thƣờng không rõ ràng, khó chẩn đoán dựa trên cơ chế chấn thƣơng và khám lâm sàng. Các lý do đƣợc đƣa ra đó là: tá tràng nằm sau phúc mạc, khi thăm khám sớm tổn thƣơng còn khu trú ở khoang sau phúc mạc nên chƣa có các dấu hiệu phúc mạc điển hình; số lƣợng vi khuẩn ở tá tràng thấp hơn các vị trí ruột khác nên diễn tiến viêm phúc mạc sẽ chậm hơn; chức năng của tá tràng và tụy là trung hòa dịch dƣỡng trấp từ dạ dày có tính axít, nên vỡ tá tràng trong giai đoạn sớm dịch tá tràng thƣờng la trung tính sẽ không gây tình trạng viêm phúc mạc hóa học. Bên cạnh đó, trong chấn thƣơng bụng kín có tổn thƣơng tá tràng thƣờng kèm theo tổn thƣơng các cơ quan, nội tạng khác làm lu mờ triệu chứng, nhất là các trƣờng hợp bệnh nhân đa thƣơng, bệnh nhân giảm tri giác khó tiếp xúc (có thể do chấn thƣơng sọ não, uống rƣợu, lạm dụng thuốc…). Trong giai đoạn sớm, có thể chỉ đau mơ hồ ở vùng thƣợng vị, hạ sƣờn phải hay hố chậu phải. Đau có thể lan đến vùng hông lƣng, hoặc lan xuống bìu phải hay vùng cổ. Nôn ói nhiều sau chấn thƣơng bụng là gợi ý của tụ máu quanh tá tràng, vết bầm máu vùng hông phải hay ống thông dạ dày có máu 13 nghĩ đến tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc. Tiểu ra máu gợi ý đến thƣơng tổn nặng vùng sau phúc mạc nhƣng không đặc hiệu cho chẩn đoán vỡ tá tràng. Sau vài giờ hay vài ngày, triệu chứng rõ ràng hơn mặc dù thƣơng tổn còn khu trú vùng sau phúc mạc. Rõ ràng nhất là khi tá tràng vỡ vào trong xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể khiến diễn tiến lâm sàng thay đổi đột ngột [1]. CẬN LÂM SÀNG Amylase máu Khoảng 50% bệnh nhân chấn thƣơng tá tràng có amylase máu tăng, tuy nhiên đây là xét nghiệm không đặc hiệu do khi vỡ các nơi khác của đƣờng tiêu hóa cũng có thể làm tăng amylase máu. Khi amylase máu tăng ngay khi nhập viện hay tăng kéo dài sau nhiều lần xét nghiệm kết hợp với cơ chế chấn thƣơng và triệu chứng đau bụng, có thể giúp nghĩ đến tổn thƣơng tá tràng và làm thêm các phƣơng pháp khác xác định chẩn đoán. Ngƣợc lại, xét nghiệm này âm tính cũng không loại trừ khả năng tổn thƣơng tá tràng. X quang bụng không sửa soạn Dấu hiệu điển hình của vỡ tá tràng trên phim X quang bụng không sửa soạn là hình ảnh hơi tự do khoang trong khoang phúc mạc thƣờng hiếm gặp, Hay gặp hơn là hình ảnh viền hơi quanh tá tràng, dọc cơ psoas phải, vùng quanh thận phải, lan rộng sau phúc mạc thậm chí vào trung thất. Những hình ảnh gợi ý nhƣ vẹo cột sống lõm sang phải, mất bóng cơ psoas phải. Tuy nhiên, tần suất gặp các hình ảnh này không cao: Theo báo cáo của Cocke [38], 17/48 trƣờng hợp (35,4%) và 2/11 trƣờng hợp (18,2%) trong nghiên cứu của Stone [68] có dấu hiệu hơi sau phúc mạc. Vì vậy, cần chụp lặp lại phim bụng trong những giờ sau. Trong trƣờng hợp máu tụ trong thành tá tràng gây tắc nghẽn lòng tá tràng, có thể thấy hình ảnh dạ dày dãn, mực nƣớc hơi ở tá tràng hay mất bóng 14 cơ psoas bên phải. Đặc biệt trƣờng hợp này nếu chụp X quang có cản quang tan trong nƣớc cho hình ảnh cuộn lò xo đặc trƣng hay hình ảnh tắc nghẽn tá tràng. Tuy nhiên chụp X quang có cản quang hiếm khi đƣợc chỉ định vì nếu tá tràng đã vỡ, thuốc có thể thoát ra khỏi lòng ruột làm nặng thêm tình trạng viêm nhiễm sau phúc mạc gây khó khăn cho phẫu thuật [1]. Máu tụ thành tá tràng là trƣờng hợp duy nhất không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên cần lƣu ý không loại trừ khả năng vỡ tá tràng ở vị trí khác kết hợp. Siêu âm bụng Siêu âm bụng là phƣơng pháp không xâm lấn, dễ thực hiện có thể ngay tại phòng cấp cứu, đồng thời với các xử trí cấp cứu. Siêu âm phát hiện dịch tự do hoặc tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng sau chấn thƣơng bụng kín với độ nhạy 81 – 90%, độ chuyên 96 – 98% [28]. Tuy nhiên siêu âm không đặc hiệu trong chẩn đoán vỡ tá tràng. Theo nghiên cứu của Trần Văn Đức [7], các dấu ghi nhận đƣợc trên siêu âm: tụ máu trong thành tá tràng 6,6%, dịch tự do ổ bụng 6,7% và nhiều nhất là dịch quanh thận phải 26,6%. Chọc rửa ổ bụng Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán không đáng tin cậy trong chẩn đoán thƣơng tổn tá tràng đơn độc hay các thƣơng tổn sau phúc mạc nhƣng lại có ích vì trong nhiều báo cáo, 40 – 70% các trƣờng hợp vỡ tá tràng có thƣơng tổn trong ổ bụng kết hợp cho kết quả chọc rửa ổ bụng dƣơng tính [46], [70]. Chọc rửa ổ bụng không nên thực hiện ở bệnh nhân đã có chỉ định phẫu thuật. Chống chỉ định tƣơng đối các trƣờng hợp: bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng, bệnh nhân xơ gan tiến triển, rối loạn đông máu, béo phì, thai kỳ giai đoạn cuối. Thực hiện chọc rửa ổ bụng qua đƣờng rạch da vào ổ bụng theo phƣơng pháp kín Seldinger hay mở Hansen. Gây tê tại chỗ rồi rạch da khoảng 1,5 cm dƣới rốn, tách các lớp cân cơ và luồn một ống thông xuống túi cùng Douglas. 15 Nếu dịch rút ra có hơn 10 ml máu hoặc dịch tiêu hóa thì có chỉ định mở bụng, nếu không thì truyền nhanh vào ổ bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trƣơng ấm, bệnh nhân đƣợc nghiêng qua lại trƣớc khi rút dịch đã truyền để gửi đi làm xét nghiệm. Chỉ định mở bụng khi mẫu dịch có trên 100 hồng cầu/mm3, trên 500 bạch cầu/mm3, amylase cao, phosphatase kiềm lớn hơn 3 UI hoặc có sự hiện diện của dịch mật, vi khuẩn hoặc chất có nguồn gốc thực vật (từ thức ăn). Chụp cắt lớp điện toán ổ bụng Phƣơng pháp chụp cắt lớp điện toán (CT scan: Computed Tomography Scan) có cản quang tĩnh mạch và cản quang đƣờng tiêu hóa cho phép xác định các dấu hiệu đặc hiệu trong tổn thƣơng tá tràng nhƣ: có hơi tự do sau phúc mạc, mất liên tục thành tá tràng và hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng tá tràng [1]. Trong đó dấu hiệu có giá trị nhất để chẩn đoán vỡ tá tràng là hơi tự do sau phúc mạc. Ngoài ra, các dấu hiệu hơi tự do trong ổ bụng, hơi trong thành tá tràng, dày thành tá tràng khu trú, thành tá tràng bắt thuốc cản quang bất thƣờng, dịch tự do trong và sau phúc mạc là các dấu hiệu không đặc hiệu cũng có thể ghi nhận đƣợc [24]. Nhiều tác giả cho rằng kỹ thuật này là lựa chọn tốt nhất cần làm cho bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín, tuy nhiên các số liệu so sánh với những cách chẩn đoán khác cho thấy CT scan bụng dƣờng nhƣ nhạy hơn đối với những thƣơng tổn các tạng sau phúc mạc và nhất là vỡ tá tràng sau phúc mạc. Do đó trong trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín nếu khả năng có vỡ ruột trong phúc mạc kèm theo, CT scan bụng nên đƣợc phối hợp với chọc rửa ổ bụng. Một số tác giả không ủng hộ cho việc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng trong đa số trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín bởi vì kỹ thuật chỉ thực hiện đƣợc ở những bệnh nhân ổn định. 16 A B Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan A: dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải B: dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào khoang sau phúc mạc (Nguồn: Jurkovic G.J.,2008) [55] NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN Nội soi ổ bụng chẩn đoán bỏ sót 22% thƣơng tổn trong chấn thƣơng bụng kín và 19% thƣơng tổn trong vết thƣơng thấu bụng. Lý do là có những vùng nội soi ổ bụng rất khó quan sát, nhất là vùng sau phúc mạc. Hơn nữa, vai trò chủ yếu của nội soi ổ bụng giúp loại trừ khả năng thấu bụng ở vết thƣơng tiếp tuyến, vết thƣơng nông ở thành bụng trƣớc. Do vậy, trong chẩn đoán chấn thƣơng tá tràng thì nội soi ổ bụng cũng không cải thiện đƣợc nhiều so với các phƣơng pháp trên [41], [66]. CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ Trong chấn thƣơng bụng kín, tổn thƣơng tá tràng có thể bị bỏ sót trong mổ do tổn thƣơng các cấu trúc khác che lấp, đôi khi các tổn thƣơng kết hợp này làm đe dọa tính mạng bệnh nhân nên phẫu thuật viên quan tâm nhiều hơn để cứu sống bệnh nhân mà thiếu sót trong việc xác định có tổn thƣơng tá tràng. Do đó trong mổ cần thám sát thật kỹ lƣỡng để không bỏ sót thƣơng tổn tá tràng. Dấu hiệu nghi ngờ trong ổ bụng: vùng tá tụy có hơi lép bép hoặc có 17 nhuộm màu mật hay tụ máu. Cần thực hiện thủ thuật Kocher hoặc Cattell Braasch để bộc lộ toàn bộ khung tá tràng. Thám sát đầy đủ cả mặt trƣớc và mặt sau tá tràng. Mở hậu cung mạc nối qua mạc nối vị đại tràng để thám sát mặt trƣớc tụy [1]. 1.3.3. PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG HOA KỲ (AAST) Bảng 1.1. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST [62] Độ Kiểu thƣơng tổn Tụ máu I Rách Tụ máu II III IV Rách Rách Rách Rách V Mạch máu Mô tả thƣơng tổn Chỉ 1 đoạn tá tràng Chƣa thủng thành tá tràng Trên 1 đoạn tá tràng Thủng, vỡ < 50% chu vi Thủng, vỡ 50 – 75% chu vi D2 Thủng, vỡ 50 – 100% chu vi D1, D3, D4 Thủng, vỡ > 75% chu vi D2 Tổn thƣơng bóng Vater/ đoạn cuối ống mật chủ Vỡ khối tá tụy phức tạp Mất mạch máu nuôi tá tràng 1.3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG Theo Snyder [67], qua 247 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tràng, có 5 yếu tố liên quan chặt chẽ với độ nặng của thƣơng tổn tá tràng bao gồm: tác nhân, kích thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận. 18 Bảng 1.2. Các yếu tố quyết định độ nặng theo Snyder Yếu tố Mức độ Nhẹ Nặng Vết thƣơng Chấn thƣơng/ đạn bắn ≤ 75% chu vi > 75% chu vi thành tá tràng thành tá tràng Vị trí thƣơng tổn D3, D4 D1, D2 Thời gian trƣớc mổ ≤ 24 giờ > 24 giờ Không tổn thƣơng Có tổn thƣơng ống mật chủ ống mật chủ Tác nhân Kích thƣớc thƣơng tổn Tổn thƣơng kế cận Trong 75 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng, nghiên cứu của Flint [47] cho thấy tỉ lệ biến chứng và tử vong tăng lên ở nhóm bệnh nhân đƣợc phẫu thuật muộn hơn 24 giờ kể từ lúc tổn thƣơng, vết thƣơng thấu bụng do hỏa khí, có nhiều hơn 4 tổn thƣơng kết hợp. Nguyễn Tấn Cƣờng và cộng sự [4] tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm, tại bệnh viện Chợ Rẫy, các yếu tố tiên lƣợng nặng đƣợc rút ra là: vết thƣơng do hỏa khí, bỏ sót thƣơng tổn tá tràng, mổ muộn sau 24 giờ, vị trí thƣơng tổn tá tràng dƣới bóng Vater, vỡ mặt sau tá tràng và phẫu thuật dẫn lƣu không thích hợp. Nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17] ở 60 trƣờng hợp, ghi nhận một số yếu tố có ảnh hƣởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong bao gồm: thời gian từ lúc bị chấn thƣơng đến khi đƣợc can thiệp phẫu thuật trên 12 giờ, các trƣờng hợp bục tá tràng đƣợc mổ lại sau 24 giờ, vị trí tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater, tổn thƣơng mặt sau tá tràng, tổn thƣơng tá tràng từ 50% khẩu kính trở lên, tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng càng nhiều tỉ lệ biến chứng càng cao, đặc biệt khi có tổn thƣơng tụy và đoạn cuối ống mật chủ. 19 Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận mổ muộn sau 24 giờ, vỡ tá tràng trên 75% khẩu kính, vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater và D3, tổn thƣơng nhiều nội tạng, bỏ sót thƣơng tổn tá tràng là các yếu tố có ảnh hƣởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong [2], [16], [18], [22]. 1.4. XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG 1.4.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÔNG PHẪU THUẬT Phƣơng pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật đƣợc thực hiện đối với trƣờng hợp máu tụ thành tá tràng. Việc điều trị bao gồm hút tá tràng qua ống thông mũi - dạ dày, giảm tiết dạ dày với các thuốc kháng thụ thể H2, giảm tiết tụy ngoại tiết, nuôi dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch. Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận vì trong các trƣờng hợp tụ máu thành tá tràng có thể có thủng tá tràng kín đáo [1]. Nếu phát hiện máu tụ thành tá tràng khi đã mở bụng, có thể khuyên lấy máu tụ nhƣng không làm thủng niêm mạc tá tràng hoặc nối vị - tràng. Điều trị bảo tồn kéo dài khoảng 10 – 15 ngày, cần làm xét nghiệm amylase máu hàng ngày trong 8 ngày đầu, sau đó cách ngày. Cần chụp cắt lớp điện toán ổ bụng có cản quang tĩnh mạch và tiêu hóa mỗi tuần một lần để đánh giá lại thƣơng tổn. 1.4.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT BẢO TỒN Đối với các trƣờng hợp rách thanh mạc hoặc tụ máu nhỏ có thể khâu thanh mạc và lấy máu tụ mà không làm thủng niêm mạc tá tràng. Nếu máu tụ lớn gây hẹp tắc lòng tá tràng cần đƣợc nối tắt bằng miệng nối vị - tràng. Các trƣờng hợp thủng, vỡ thành tá tràng cần đƣợc khâu đơn thuần, khâu có bảo vệ hoặc đƣợc nối thông tuỳ theo mức độ mất tổ chức. 20 Khâu đơn thuần Khâu đơn thuần đƣợc thực hiện khi thƣơng tổn không làm mất tổ chức và lòng tá tràng sẽ không bị hẹp sau khi khâu. Cần cắt lọc vừa đủ mép khâu, có thể khâu theo chiều ngang hay chiều dọc miễn không gây hẹp lòng tá tràng. Khâu tay hoặc bằng máy (stapler). Hình 1.5. Khâu tá tràng đơn thuần (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35]) Khâu có bảo vệ Ít mất tổ chức: Khâu đơn thuần +/- khâu áp thanh mạc quai hỗng tràng lên đƣờng khâu tá tràng. Mất tổ chức tá tràng nhiều: Dùng quai hỗng tràng khâu che phủ thay thế khiếm khuyết thành tá tràng. Thanh mạc hỗng tràng sẽ tiếp xúc trực tiếp với chất chứa trong lòng tá tràng, gây viêm thanh mạc và có thể gây rò rỉ nhƣng không trầm trọng. Hình 1.6. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35]) 21 Cũng có thể dùng miếng ghép có cuống lấy từ thân dạ dày hoặc từ hỗng tràng để thay thế cho chỗ khiếm khuyết mất tổ chức của tá tràng. Hình 1.7. Dùng miếng ghép hỗng tràng (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35]) Nối thông tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y giúp sửa chữa vững chắc thƣơng tổn tá tràng. Trƣờng hợp đứt ngang tá tràng hoàn toàn, có thể khâu hai đầu lại với nhau sau khi cắt lọc nhƣng miệng nối có thể bị căng. Vì vậy, nếu tá tràng bị đứt ngang dƣới bóng Vater, nên đóng lại đầu dƣới, nối đầu trên với quai hỗng tràng. Hình 1.8. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35]) 22 Nếu tá tràng bị đứt ngang ở D1, có thể đóng mỏm tá tràng và cắt hang vị, nối vị - tràng kiểu Billroth II. Khó khăn nhất khi thƣơng tổn ở ngay nhú Vater, khâu lại hai đầu có thể thành công nhƣng đôi khi phải cắt khối tá tụy. Giải áp tá tràng Việc giải áp tá tràng nhằm giảm áp lực trong lòng tá tràng để bảo vệ đƣờng khâu giúp vết thƣơng lành tốt. Các kỹ thuật dẫn lƣu: ống dẫn lƣu mở thông tá tràng đƣợc đặt phía trên đƣờng khâu (Hình 1.9. A) hoặc dẫn lƣu 3 ống theo phƣơng pháp của Stone và Fabian đƣa ra năm 1962: dẫn lƣu từ chỗ mở thông hỗng tràng ngƣợc lên trong lòng tá tràng kèm với dẫn lƣu dạ dày và mở thông hỗng tràng nuôi ăn (Hình 1.9. B). Nếu dẫn lƣu tá tràng trực tiếp ngay tại đƣờng khâu thì tỉ lệ biến chứng bục xì cao lên đến 23%, nên các tác giả đều đồng ý không dẫn lƣu tại vị trí này [4], [46]. Với kỹ thuật dẫn lƣu 3 ống, Stone và Fabian [68] chỉ gặp 1/247 trƣờng hợp bị xì rò hậu phẫu so với 19,3% có biến chứng khi không giải áp tá tràng, do vậy kỹ thuật này đƣợc nhiều tác giả ủng hộ. Tuy nhiên, ngƣời ta không chứng minh đƣợc việc phải giải áp có cần thiết trong tất cả các trƣờng hợp thƣơng tổn tá tràng hay không, thậm chí còn có thể gây tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu. A B Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng A: dẫn lƣu trên đƣờng khâu; B: dẫn lƣu 3 ống (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35]) 23 Chuyển dòng dạ dày Có 2 phƣơng pháp chuyển dòng dạ dày Loại trừ tá tràng vĩnh viễn Loại trừ vĩnh viễn tá tràng kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng bao gồm thủ thuật cắt hang vị, đóng mỏm tá tràng, nối vị - tràng và cắt thần kinh X hai bên, hút giải áp ống dẫn lƣu qua mở thông dạ dày vào tá tràng hoặc qua chỗ mở thông tá tràng trên đƣờng khâu tá tràng, dẫn lƣu đƣờng mật qua dẫn lƣu túi mật hoặc qua ống mật chủ. Nhƣ vậy, tá tràng bị loại trừ hẳn khỏi vòng tiêu hóa do đó sẽ gây những rối loạn tiêu hóa về sau. Phƣơng pháp này đƣợc thực hiện đối với những trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng nặng, đặc biệt là ở đoạn D1 và phần D2 trên bóng Vater kèm tổn thƣơng vùng hang môn vị hay tổn thƣơng khối tá tụy phức tạp (độ IV, V). Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và không phù hợp trong các trƣờng hợp huyết động không ổn định. Hình 1.10. Túi thừa hóa tá tràng (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35]) 24 Loại trừ môn vị tạm thời Nguyên tắc tƣơng tự nhƣ kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng, nhƣng đơn giản hơn, mang tính bảo tồn và ít gây rối loạn sinh lý hơn. Thay vì cắt hang vị, môn vị đƣợc khâu bít từ bên trong lòng dạ dày qua chỗ dự định làm miệng nối vị - tràng. Đƣờng khâu đƣợc thực hiện với chỉ tan chậm hoặc không tan nhƣ prolene hoặc với stapler. Cần lƣu ý không loại trừ niêm mạc hang vị khỏi dạ dày để không trở thành yếu tố gây loét. Dù với chỉ khâu nào, môn vị cũng mở lại sau một thời gian khoảng vài tuần lễ [46], [54]. Không cần thiết cắt thần kinh X vì đây không phải là phẫu thuật gây loét, hơn nữa trong hoàn cảnh nặng nề của chấn thƣơng, cứu sống bệnh nhân là mục tiêu hàng đầu. Phƣơng pháp này đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp chấn thƣơng nặng khối tá tụy (độ IV, V) hay chấn thƣơng tá tràng gần bóng Vater [36], [72]. Hình 1.11. Loại trừ môn vị (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35]) 25 Hình 1.12. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị A: hình ảnh hơi sau phúc mạc trên phim CT scan, B: chỗ vỡ tá tràng D3, C: khâu lại chỗ vỡ D3, D: khâu bít môn vị, E: nối vị - tràng, F: mở hỗng tràng nuôi ăn. (Nguồn: Fraga G. P., 2008) [48] PHẪU THUẬT CẮT BỎ Khoảng 80 – 85% các thƣơng tổn tá tràng đƣợc xem là nhẹ, có thể khâu liền thì đầu. 10 – 15% các thƣơng tổn còn lại là các thƣơng tổn nặng nề, đòi hỏi các thủ thuật phức tạp [46], [70]. Phẫu thuật cắt bỏ đƣợc thực hiện khi không thể khâu tá tràng lại đƣợc. Đối với tá tràng D3, D4, việc cắt bỏ tƣơng đối dễ dàng. Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiếm khi thực hiện, đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp vỡ nặng nề khối tá tụy, làm đứt rời ống tụy với tá tràng, làm hoại tử khung tá tràng hay trƣờng hợp chấn thƣơng nặng nề đoạn D2 có liên quan đến bóng Vater nhƣng tình trạng huyết động ổn định [36], [37], [41], [44], [52]. 26 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ (AAST: American Association for Surgery of Trauma), bảng phân độ của Moore và Cogbill (1990) đƣợc sử dụng để phân độ các thƣơng tổn tá tràng, theo đó chỉ định điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào độ nặng thƣơng tổn và thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi phẫu thuật. Thương tổn nhẹ (độ I, II): chẩn đoán và phẫu thuật trƣớc 6 giờ với khâu kín thƣơng tổn tá tràng đem lại kết quả tốt. Sau 6 giờ, nguy cơ bục rò tăng lên, đòi hỏi phải làm thêm các thủ thuật giải áp tá tràng qua ống thông mũi dạ dày qua môn vị, hoặc đặt ống hút qua mở thông hỗng tràng hay mở thông tá tràng. Thương tổn độ III: Khâu tá tràng + loại trừ môn vị + dẫn lƣu hoặc nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. Thương tổn độ IV: (bao gồm cả thƣơng tổn bóng Vater và đoạn cuối ống mật chủ) rất khó sửa chữa. Có thể khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lƣu ống T đặt qua nhú Vater hoặc nối ống mật chủ với hỗng tràng nếu có thể đƣợc. Nếu không thể sửa chữa đƣợc thƣơng tổn ở ống mật chủ, có thể cột thắt lại và nối mật ruột trong lần mổ sau. Thương tổn độ V: cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple). 1.5. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT Cũng nhƣ các phẫu thuật khác ở vùng bụng, phẫu thuật chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng có thể có các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lƣu, các biến chứng toàn thân… Ngoài ra các biến chứng riêng trong loại phẫu thuật này có thể kể đến nhƣ là: rò tá tràng, áp xe khoang sau phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu hay miệng nối, viêm tụy cấp, tắc tá tràng sau mổ… 27 Rò tá tràng Rò tá tràng là biến chứng thƣờng gặp sau phẫu thuật khâu tổn thƣơng tá tràng, thƣờng xảy ra từ hậu phẫu ngày thứ 5 đến thứ 10. Tỉ lệ rò tá tràng trong nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài dao động từ 4 – 7% [52], [62], [67], kết quả nghiên cứu của các tác giả Việt Nam có tỉ lệ lớn hơn, Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 15,9%, Lê Văn Nghĩa [17] 16,67%, Lại Văn Nông [19] 13,3%. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào sự thấm dịch mật ở chân ống dẫn lƣu tá tràng hay trong ống dẫn lƣu ổ bụng cạnh tá tràng, có thể có sốt, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, đau bụng. Phƣơng tiện cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán là X quang dạ dày tá tràng với chất cản quang tan trong nƣớc. Xử trí ban đầu đối với rò tá tràng là điều trị bảo tồn bao gồm: dinh dƣỡng đầy đủ cho bệnh nhân qua đƣờng tĩnh mạch, lí tƣởng hơn là cho bệnh nhân ăn sớm qua ống mở thông hỗng tràng, hoặc cho ăn qua đƣờng miệng trong trƣờng hợp làm phẫu thuật Roux-en-Y với quai ruột biệt lập có kèm khâu bịt môn vị [8]; dẫn lƣu tốt dịch trong ổ bụng, nếu ống dẫn lƣu bị nghẹt thì có thể bơm rửa hoặc thay ống dẫn lƣu mới; bảo vệ chống loét da vùng chân ống dẫn lƣu bụng; chăm sóc ống dẫn lƣu dịch rò tá tràng cần đƣợc đặc biệt quan tâm, khi cung lƣợng rò tá tràng giảm dần thì nên thay ống dẫn lƣu có khẩu kính nhỏ dần để giúp thúc đẩy làm hẹp đƣờng rò một cách nhanh chóng. Điều trị bảo tồn đạt đƣợc hiệu quả tốt trong đa số các trƣờng hợp. Điều trị bảo tồn đƣợc xem là thất bại nếu sau 2 – 3 tuần mà lƣợng dịch rò vẫn còn nhiều. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Phan Đƣơng và cộng sự [8] cung lƣợng rò tá tràng chỉ là yếu tố tham khảo chứ không phải yếu tố quyết định phẫu thuật lại, chỉ định phẫu thuật lại khi: rò tá tràng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc rò tá tràng là rò tận. Trƣớc phẫu thuật cần chụp lại đƣờng rò để đánh giá đƣờng đi của nó và xác định chắc chắn rò từ tá tràng. Xử trí phẫu thuật bao 28 gồm khâu lại đƣờng rò kèm theo các phƣơng pháp chuyển lƣu dòng dạ dày nhƣ túi cùng hóa tá tràng, loại trừ môn vị hay nối thông trực tiếp quai hỗng tràng vào lỗ rò kiểu Roux-en-Y. Quan trọng là phải đảm bảo không có sự tắc nghẽn phía dƣới lỗ rò. Áp xe khoang sau phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu, miệng nối Đây là những biến chứng nặng, gây tử vong trong phần lớn các trƣờng hợp chấn thƣơng, vết thƣơng tá tràng [29]. Xử trí phẫu thuật đối với viêm phúc mạc do bục đƣờng khâu tá tràng là làm sạch ổ bụng, khâu lại vết thƣơng tá tràng, đôi khi kèm theo loại trừ môn vị. Áp xe khoang sau phúc mạc thƣờng đƣợc dẫn lƣu qua ngã thành bụng trƣớc. Nếu vết thƣơng tá tràng vẫn tiếp tục bục, rò tạo thành ổ áp xe mới, theo Fang [43] tốt hơn là dẫn lƣu ổ áp xe qua ngã sau phúc mạc mà không cần can thiệp gì thêm đối với vết thƣơng tá tràng. Viêm tụy cấp sau mổ Một trong những nguyên nhân gây viêm tụy cấp là sau chấn thƣơng hoặc phẫu thuật vùng bụng, đặc biệt ở vùng tá tụy. Theo Asensio tổng kết [30], tỉ lệ viêm tụy cấp chiếm khoảng 2,5% – 14,9% sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng. Tắc tá tràng sau mổ Xảy ra khoảng 5 – 8%, nhất là khi tổn thƣơng tá tràng rộng mà chỉ khâu đơn thuần. Lƣu ống thông mũi - dạ dày trên 10 ngày khi có biểu hiện tắc tá tràng, nếu không cải thiện phải chụp X quang dạ dày tá tràng với chất cản quang tan trong nƣớc để xác định mức độ tắc nghẽn. Tiếp tục điều trị nội khoa ít nhất 3 – 4 tuần đối với bán tắc và ít nhất một tuần đối với tắc hoàn toàn. Nếu vẫn không cải thiện thì có chỉ định phẫu thuật, theo Jordan [54] tốt nhất là cố gắng sửa lại chỗ khâu tá tràng. 29 Biến chứng toàn thân Biến chứng toàn thân là hậu quả của quá trình điều trị kéo dài hay là diễn tiến tiếp theo của các biến chứng tại ổ bụng, bao gồm: viêm phổi, suy hô hấp, nhiễm trùng tiểu, suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc…[4]. Các biến chứng này làm nặng thêm tình trạng bệnh, có thể ảnh hƣởng trực tiếp đến tiên lƣợng sống còn của bệnh nhân. 30 2. Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán sau mổ là tổn thƣơng tá tràng do chấn thƣơng bụng kín hoặc vết thƣơng thấu bụng, đƣợc điều trị đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy hoặc đã phẫu thuật ở các bệnh viện tuyến trƣớc sau đó chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy (có tƣờng trình phẫu thuật) từ tháng 01/2008 đến tháng 02/2014. Tiêu chuẩn loại trừ Các trƣờng hợp bệnh nhân tử vong do các tổn thƣơng kết hợp, không liên quan đến biến chứng do tổn thƣơng tá tràng. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. 2.2.2. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU – Thống kê danh sách bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn chọn mẫu. – Mƣợn hồ sơ bệnh án. – Sử dụng bảng thu thập số liệu (phụ lục) để ghi nhận đầy đủ thông tin từ bệnh án hồi cứu. 2.2.3. NHỮNG BIẾN SỐ CẦN THU THẬP Dịch tễ – Tuổi: biến định lƣợng, tính bằng năm nhập viện điều trị trừ cho năm sinh của bệnh nhân. 31 – Giới: biến nhị giá, gồm 2 giá trị nam, nữ. Lâm sàng – Nguyên nhân: gồm 2 nhóm là chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng thấu bụng. + Nguyên nhân chấn thƣơng bụng kín gồm 4 giá trị: chấn thƣơng bụng kín do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, ẩu đả. + Nguyên nhân vết thƣơng thấu bụng: do bạch khí, do hỏa khí. – Triệu chứng lâm sàng: ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng trƣớc mổ: sốc, đau bụng, phản ứng thành bụng, vết bầm dập xây xát da hoặc vết thƣơng thành bụng. Đau bụng gồm 3 giá trị: không đau bụng, đau bụng khu trú, đau khắp bụng. Các triệu chứng còn lại là biến nhị giá gồm 2 giá trị có hoặc không. – Tiền sử: ghi nhận tiền sử bệnh lý ngoại khoa, nội khoa, các bệnh lý di truyền, ung thƣ. – Thời điểm can thiệp phẫu thuật: tính từ lúc tổn thƣơng đến khi đƣợc phẫu thuật xử trí thƣơng tổn tá tràng. Chia làm 2 nhóm trong 24 giờ đầu và sau 24 giờ. Cận lâm sàng – X quang: ghi nhận các dấu hiệu hơi sau phúc mạc, hơi tự do ổ bụng, ổ bụng mờ hoặc không có dấu hiệu bất thƣờng. Mỗi dấu hiệu tƣơng ứng 1 giá trị. – Siêu âm: ghi nhận các dấu hiệu dịch sau phúc mạc, dịch ổ bụng hoặc không có dấu hiệu bất thƣờng. Mỗi dấu hiệu tƣơng ứng 1 giá trị. Ghi nhận những tổn thƣơng các tạng kèm theo (nếu có). – CT scan: ghi nhận các dấu hiệu hơi tự do sau phúc mạc, hơi tự do ổ bụng, dịch sau phúc mạc, dịch ổ bụng. Mỗi dấu hiệu là 1 biến nhị giá với 2 32 giá trị có hoặc không. Ghi nhận thêm các dấu hiệu tổn thƣơng kết hợp kèm theo nếu có. Chẩn đoán trƣớc mổ Ghi nhận trong tƣờng trình phẫu thuật và trong tờ điều trị của hồ sơ khi chỉ định phẫu thuật, bao gồm: vỡ tá tràng, vỡ tạng rỗng, vết thƣơng thấu bụng, xuất huyết nội, viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác… mỗi chẩn đoán tƣơng ứng với một giá trị. Đặc điểm thƣơng tổn tá tràng – Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng: số thƣơng tổn ở D1, số thƣơng tổn ở D2 trên bóng Vater, số thƣơng tổn ở D2 dƣới bóng Vater, số thƣơng tổn ở D3, số thƣơng tổn ở D4. Số thƣơng tổn ở mỗi đoạn tá tràng là một biến định lƣợng. – Vị trí tổn thƣơng tá tràng tƣơng quan với mốc bóng Vater: có 2 giá trị trên và dƣới bóng Vater. Các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng nhiều vị trí, nếu có tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater sẽ đƣợc ghi nhận là dƣới bóng Vater. – Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng: có 3 giá trị là mặt trƣớc, mặt sau và cả 2 mặt. Các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng gần đứt lìa, hoặc đứt đôi hoặc có 2 vị trí tổn thƣơng ở 2 mặt tá tràng đƣợc ghi nhận là cả 2 mặt. Các trƣờng hợp còn lại ghi nhận theo tổn thƣơng ở mặt nào nhiều hơn. – Phân độ thƣơng tổn tá tràng theo AAST, mỗi độ ứng với 1 giá trị. + Tổn thương tá tràng mức độ nhẹ: độ I, II; + Tổn thương tá tràng mức độ nặng: độ III, IV, V. Tổn thƣơng kết hợp Các tổn thƣơng kết hợp trong và ngoài ổ bụng: mỗi tạng, mỗi cơ quan là một biến nhị giá với 2 giá trị có hoặc không. 33 Phƣơng pháp phẫu thuật và kết quả điều trị – Phƣơng pháp phẫu thuật: có 9 giá trị tƣơng ứng với các phƣơng pháp phẫu thuật. 1: Khâu tá tràng đơn thuần 2: Khâu tá tràng kèm dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng ra da 3: Khâu tá tràng kèm nối vị - tràng 4: Nối tá - hỗng tràng theo Roux-en-Y 5: Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng theo Roux-en-Y 6: Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận 7: Túi thừa hóa tá tràng 8: Triệt môn vị 9: Phẫu thuật Whipple Chúng tôi chỉ ghi nhận các lần phẫu thuật liên quan đến tá tràng. Những trƣờng hợp không phát hiện tổn thƣơng trong các cuộc mổ trƣớc thì lần phẫu thuật đầu tiên có xử trí thƣơng tổn tá tràng đƣợc xem nhƣ mổ lần đầu. + Phương pháp phẫu thuật đơn giản bao gồm các phƣơng pháp: khâu tá tràng đơn thuần; khâu tá tràng kèm dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng ra da; khâu tá tràng kèm nối vị - tràng. +Phương pháp phẫu thuật phức tạp bao gồm các phƣơng pháp: nối tá hỗng tràng theo Roux-en-Y; cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng theo Roux-en-Y; cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận; túi thừa hóa tá tràng; triệt môn vị; phẫu thuật Whipple. – Biến chứng sau mổ: ghi nhận các biến chứng sau lần phẫu thuật xử trí thƣơng tổn tá tràng, gồm các biến chứng liên quan đến tổn thƣơng tá tràng: viêm phúc mạc hay áp xe sau phúc mạc do bục, rò tá tràng, rò mật, rò tụy, 34 chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lƣu, nhiễm trùng nhiễm độc... Mỗi biến chứng là một biến nhị giá với 2 giá trị có hoặc không. – Thời điểm mổ lại: tính từ sau khi xuất hiện biến chứng đến lúc phẫu thuật, chia làm 2 nhóm trong 24 giờ đầu và sau 24 giờ. – Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng: là biến nhị giá gồm 2 giá trị có hoặc không. Có 2 trƣờng hợp xảy ra: phẫu thuật lần đầu không phát hiện tổn thƣơng tá tràng và có phát hiện, xử trí nhƣng bỏ sót. + Các trƣờng hợp bỏ sót do không phát hiện tổn thƣơng tá tràng: thời điểm can thiệp phẫu thuật đƣợc tính từ lúc tổn thƣơng đến lần phẫu thuật xử trí tổn thƣơng tá tràng, biến chứng và phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc ghi nhận ở lần phẫu thuật này. + Các trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng sau khi phẫu thuật xử trí thƣơng tổn tá tràng thì việc ghi nhận thời điểm can thiệp phẫu thuật, phƣơng pháp mổ và biến chứng tƣơng tự nhƣ các trƣờng hợp không bỏ sót thƣơng tổn. – Lý do mổ lại: ghi nhận trong tƣờng trình phẫu thuật ở các lần mổ sau, các lý do có thể: bục chỗ khâu tá tràng hoặc miệng nối, rò tá tràng, áp xe sau phúc mạc, chảy máu vết mổ… Mỗi lý do tƣơng ứng với một giá trị. – Tử vong: biến nhị giá với 2 giá trị có hoặc không – Kết quả điều trị. Tốt: xử trí lần đầu không biến chứng Khá: có biến chứng, điều trị nội ổn định Trung bình: có biến chứng, phải phẫu thuật lại, điều trị ổn định Xấu: bệnh nhân tử vong, Các trƣờng hợp bệnh nặng xin về đƣợc ghi nhận là tử vong. 2.2.4. CÁC ĐỊNH NGHĨA SỬ DỤNG – Nhiễm trùng vết mổ: theo định nghĩa của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (CDC). 35 – Chảy máu sau mổ: các trƣờng hợp chảy máu có liên quan đến tá tràng nhƣ chảy máu miệng nối tá - hỗng tràng, miệng nối vị - tràng, hay chỗ khâu tá tràng… Không tính các trƣờng hợp chảy máu từ thành bụng. – Viêm phúc mạc do bục bao gồm các trƣờng hợp: bục chỗ khâu tá tràng, các miệng nối vị - tràng, tá - hỗng tràng, hỗng - hỗng tràng, xì chân ống dẫn lƣu dạ dày hay hỗng tràng. – Rò tá tràng: là sự lƣu thông bất thƣờng giữa tá tràng với da hay với một khoang trong cơ thể hoặc một tạng khác trong ổ bụng. – Áp xe tồn lƣu: là sự tập trung dịch nhiễm trùng xảy ra sau mổ, đƣợc giới hạn bằng vỏ bao là mô liên kết sợi và các tạng xung quanh trong ổ bụng. Áp xe tồn lƣu đƣợc chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm hay CT scan. 2.2.5. PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU – Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Windows 16.0. Thống kê, phân tích các dữ liệu thu đƣợc dƣới dạng biểu, bảng. – Phân tích tìm mối liên quan giữa các yếu tiên lƣợng với biến chứng và tử vong sau phẫu thuật chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng. Dùng phép kiểm định Chi bình phƣơng (χ2 – test) cho những mẫu lớn, dùng phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) cho những mẫu nhỏ. Mối liên quan đƣợc xem có ý nghĩa thống kê khi giá trị của p < 0,05. Với p1 và p2 lần lƣợt là p của phép kiểm so sánh tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong của 2 nhóm thuộc yếu tố liên quan. 36 3. Chƣơng 3. KẾT QUẢ Từ tháng 01/2008 đến tháng 02/2014 chúng tôi ghi nhận có 157 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng đƣợc điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. 148 trƣờng hợp đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu, trong đó có 71 trƣờng hợp (48%) đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến trƣớc sau đó chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy và 77 trƣờng hợp (52%) đƣợc điều trị đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các trƣờng hợp không đƣa vào mẫu nghiên cứu bao gồm: 4 trƣờng hợp tử vong do đa thƣơng, 3 trƣờng hợp điều trị bảo tồn không phẫu thuật, 2 trƣờng hợp không ghi nhận đƣợc tƣờng trình phẫu thuật. 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ 3.1.1. GIỚI TÍNH Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng là nam giới, chiếm 94,6% (140 trƣờng hợp), nữ chỉ chiếm 5,4% (8 trƣờng hợp) . Tỉ số nam/nữ = 17,5 lần. 5,4% Nam Nữ 94,6% Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. 37 3.1.2. TUỔI Tuổi bệnh nhân có trung vị là 29 tuổi, trẻ nhất 6 tuổi, lớn nhất 87 tuổi. Thƣờng gặp ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi với 93 trƣờng hợp chiếm 62,8%, đây là độ tuổi lao động và tham gia giao thông chính. Số trƣờng hợp 93 (62,8%) 100 80 27 (18,2%) 22 (14,9%) 60 6 (4,1%) 40 20 0 Tuổi < 20 20 - 40 41 - 60 > 60 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi. 3.2. LÂM SÀNG 3.2.1. NGUYÊN NHÂN TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng Nguyên nhân Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Tai nạn giao thông 105 70,9 Chấn thƣơng Tai nạn lao động 10 6,8 bụng kín Tai nạn sinh hoạt 9 6,1 Ẩu đả 7 4,7 Vết thƣơng Bạch khí 17 11,5 thấu bụng Hỏa khí 0 0 148 100 Tổng 38 Tổn thƣơng tá tràng do chấn thƣơng bụng kín chiếm đến 88,5% (131 trƣờng hợp), trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu chiếm 70,9% (105 trƣờng hợp). Có 17 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng do vết thƣơng thấu bụng và đều do bạch khí gây ra chiếm 11,5%. 3.2.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số trƣờng hợp N Tỉ lệ % 23 109 21,1 Sốc Đau bụng Khu trú 35 Khắp bụng 82 29,9 117 70,1 Phản ứng thành bụng 105 117 89,7 Xây xát da hoặc vết thƣơng vùng bụng 73 102 71,6 (N: là số trƣờng hợp ghi nhận đƣợc) Có 23 trƣờng hợp có sốc trong 109 trƣờng hợp ghi nhận đƣợc, chiếm 21,1%. Đa số bệnh nhân có biểu hiện của bệnh cảnh viêm phúc mạc: tất cả bệnh nhân đều đau bụng, 70,1% đau khắp bụng (82/117 trƣờng hợp) và 89,7% có phản ứng thành bụng (105/117 trƣờng hợp) 3.2.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT Bảng 3.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Trong 24 giờ đầu 103 69,6 Sau 24 giờ 45 30,4 148 100 Thời gian Tổng Phần lớn các trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật xử trí thƣơng tổn tá tràng trong 24 giờ đầu sau khi bị chấn thƣơng, 103 trƣờng hợp chiếm 69,6%. Mổ 39 muộn sau 24 giờ gồm 45 trƣờng hợp (30,4%), trƣờng hợp phẫu thuật trễ nhất sau là 16 ngày do tổn thƣơng mặt sau tá tràng và tổn thƣơng đại tràng kết hợp gây khó khăn trong chẩn đoán. 3.3. CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN Bảng 3.4. Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Hơi tự do sau phúc mạc 14 29,8 Hơi tự do trong ổ bụng 12 25,5 Ổ bụng mờ 10 21,3 Không phát hiện bất thƣờng 11 23,4 47 100 Dấu hiệu Tổng X quang bụng không sửa soạn ghi nhận đƣợc ở 47 trƣờng hợp, dấu hiệu hơi sau phúc mạc chiếm 29,8% (14 trƣờng hợp). 3.3.2. SIÊU ÂM BỤNG Bảng 3.5. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng Dấu hiệu Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Dịch tự do trong ổ bụng 53 63,9 Dịch tự do sau phúc mạc 11 13,2 Không phát hiện bất thƣờng 19 22,9 83 100 Tổng Siêu âm bụng ghi nhận đƣợc ở 83 trƣờng hợp, dấu hiệu thƣờng gặp nhất là dịch ổ bụng chiếm 63,9% (53 trƣờng hợp), dịch sau phúc mạc phát hiện đƣợc ở 11 trƣờng hợp (13,2%), các trƣờng hợp còn lại siêu âm cho không phát hiện bất thƣờng. 40 3.3.3. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp điện toán Dấu hiệu Số trƣờng hợp Tỉ lệ % (N = 62) Dịch tự do trong ổ bụng 52 83,9 Hơi tự do sau phúc mạc 29 46,8 Hơi tự do trong ổ bụng 25 40,3 Dịch tự do sau phúc mạc 20 32,3 Trong 62 trƣờng hợp đƣợc chụp cắt lớp điện toán, dấu hiệu hơi tự do sau phúc mạc có ở 29 trƣờng hợp, chiếm 46,8%. Dấu hiệu thƣờng gặp nhất là dịch tự do trong ổ bụng chiếm 83,9% với 52 trƣờng hợp. A B Hình 3.1. Dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải trên phim X quang (A) và CT scan (B) (A: BN Châu Minh P., số nhập viện: 10010512) (B: BN Nguyễn Văn T., số nhập viện: 13067985) 41 3.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ Bảng 3.7. Chẩn đoán trƣớc mổ Chẩn đoán Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Vỡ tạng rỗng 75 50,7 Vỡ tá tràng 32 21,6 Xuất huyết nội 19 12,8 Vết thƣơng thấu bụng 17 11,5 Viêm phúc mạc 3 2,0 Tắc ruột 1 0,7 Xuất huyết tiêu hóa dƣới 1 0,7 Tổng 148 100 Chẩn đoán đƣợc vỡ tá tràng trƣớc phẫu thuật có 32 trƣờng hợp chiếm 21,6%. Vỡ tạng rỗng đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ nhiều nhất với 75 trƣờng hợp chiếm 50,7%. 3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG 3.5.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG THEO CHIỀU DÀI TÁ TRÀNG Bảng 3.8. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng Vị trí Số tổn thƣơng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % (n = 148) D1 32 29 19,6 D2 trên bóng Vater 37 34 23,0 D2 dƣới bóng Vater 62 55 37,1 D3 40 37 25,0 D4 12 11 7,4 Một bệnh nhân có thể tổn thƣơng nhiều vị trí cùng lúc trên một hay nhiều đoạn tá tràng. Vị trí tổn thƣơng thƣờng gặp nhất là D2 tá tràng với 85 42 trƣờng hợp (57,4%), trong đó tổn thƣơng tá tràng D2 dƣới bóng Vater là 55 trƣờng hợp (37,1%), tổn thƣơng D2 trên bóng Vater là 34 trƣờng hợp (23%), có 4 trƣờng hợp (2,7%) tổn thƣơng cả D2 trên và dƣới bóng Vater. Kế đến là vị trí D3 với 37 trƣờng hợp (25%) và ít tổn thƣơng nhất là vị trí D4 chỉ ghi nhận trong 11 trƣờng hợp (7,4%). 3.5.2. SỐ VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TRÊN THÀNH TÁ TRÀNG Bảng 3.9. Số vị trí tổn thƣơng trên tá tràng Số vị trí tổn thƣơng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Tổn thƣơng 1 vị trí 119 80,4 Tổn thƣơng 2 vị trí 23 15,5 Tổn thƣơng 3 vị trí 6 4,1 Tổng 148 100 Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng chỉ 1 vị trí tá tràng chiếm 80,4% (119 trƣờng hợp), có 6 trƣờng hợp tổn thƣơng đến 3 vị trí chiếm 4,1%. 3.5.3. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG VATER Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mốc bóng Vater Vị trí tổn thƣơng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Trên bóng Vater 53 35,8 Dƣới bóng Vater 95 64,2 148 100 Tổng Tỉ lệ bệnh nhân tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater (64,2%) cao hơn hẳn tổn thƣơng tá tràng trên bóng Vater (35,8%), gấp khoảng 1,8 lần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001). 43 3.5.4. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC HOẶC SAU TÁ TRÀNG Bảng 3.11. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng Vị trí tổn thƣơng Mặt trƣớc Mặt sau Cả 2 mặt Tổng Số trƣờng hợp 79 38 31 148 Tỉ lệ % 53,4 25,7 20,9 100 Tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc (53,4%) hơn gấp đôi tổn thƣơng tá tràng mặt sau (25,7%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001). 3.5.5. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG Bảng 3.12. Mức độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST Độ I II III IV V Tổng Số trƣờng hợp 4 51 71 19 3 148 Tỉ lệ % 2,7 34,5 48,0 12,8 2,0 100 Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng là độ III với 71 trƣờng hợp chiếm 48%, kế đến là độ II với 51 trƣờng hợp (34,5%). Có 3 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng độ V (2%) do vỡ khối tá tụy phức tạp. 3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG Có 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng (8,8%), trong đó có 3 trƣờng hợp có tổn thƣơng cả 2 mặt (2 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt sau, 1 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt trƣớc), 3 trƣờng hợp bệnh nhân chỉ tổn thƣơng ở mặt trƣớc, 7 trƣờng hợp chỉ tổn thƣơng ở mặt sau. 44 Bảng 3.13. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng Bỏ sót tổn thƣơng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Không bỏ sót 135 91,2 Bỏ sót mặt sau 9 6,1 Bỏ sót mặt trƣớc 4 2,7 148 100 Tổng 3.7. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP 3.7.1. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP TRONG Ổ BỤNG Bảng 3.14. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng Tạng tổn thƣơng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % (n = 148) Ruột non 28 18,9 Đại tràng 27 18,2 Gan 23 15,5 Tụy 21 14,2 Hệ niệu 7 4,7 Dạ dày 6 4,1 Tĩnh mạch lớn 6 4,1 Động mạch chính 4 2,7 Ống mật chủ 4 2,7 Lách 3 2,0 Túi mật 3 2,0 Có 71 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng kết hợp với tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng chiếm 48%, trong đó gồm 28 trƣờng hợp tổn thƣơng 1 tạng (18,9%) và 43 trƣờng hợp tổn thƣơng từ 2 tạng trở lên (29,1%), tổn thƣơng nhiều nhất là 5 tạng với 1 trƣờng hợp (0,7%). Các tổn thƣơng kết hợp trong ổ 45 bụng thƣờng gặp là tổn thƣơng ruột non (18,9%), đại tràng (18,2%), gan (15,5%) và tổn thƣơng tụy (14,2%). 3.7.2. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP NGOÀI Ổ BỤNG Bảng 3.15. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng Loại tổn thƣơng Số trƣờng hợp Tỉ lệ % (n = 148) Gãy xƣơng chi 13 8,8 Chấn thƣơng ngực 10 6,8 Chấn thƣơng sọ não 8 5,4 Chấn thƣơng cột sống 4 2,7 Có 28 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng kèm theo tổn thƣơng các cơ quan ngoài ổ bụng chiếm 18,9%, trong đó gồm 21 trƣờng hợp tổn thƣơng 1 cơ quan (14,2%) và 7 trƣờng hợp tổn thƣơng 2 cơ quan (4,7%). Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng thƣờng gặp nhất là gãy xƣơng chi đƣợc ghi nhận trong 13 trƣờng hợp (8,8%). 3.8. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.8.1. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Ở tổn thƣơng tá tràng độ III và IV, các phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Với biến chứng và tử vong lần lƣợt là 24/34 trƣờng hợp (70,6%), 7/34 trƣờng hợp (20,6%) ở độ III; 9/10 trƣờng hợp (90%), 2/10 trƣờng hợp (20%) ở độ IV. Tổn thƣơng tá tràng độ V có 3 trƣờng hợp (2%) đều đƣợc phẫu thuật cắt khối tá tụy. Sau mổ 1 trƣờng hợp rò tụy, 1 trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm độc sau đó tử vong, trƣờng hợp còn lại không biến chứng. 46 Bảng 3.16. Biến chứng và tử vong của các phƣơng pháp phẫu thuật theo độ nặng tổn thƣơng tá tràng Độ Phƣơng pháp phẫu thuật II III IV V N Biến chứng Tử vong Khâu đơn thuần 4 0 0 Khâu đơn thuần 8 1 0 Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng 30 10 2 Khâu + nối vị - tràng 1 1 0 Nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y 10 2 0 Triệt môn vị 2 1 0 Khâu đơn thuần 9 8 1 Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng 18 12 3 Khâu + nối vị - tràng 7 4 3 Nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y 17 9 4 Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y 7 3 1 Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận 4 1 1 Túi thừa hóa tá tràng 4 0 0 Triệt môn vị 5 3 0 Khâu đơn thuần 2 2 0 Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng 6 5 2 Khâu + nối vị - tràng 2 2 0 Nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y 2 0 0 Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y 5 3 1 Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận 1 0 0 Túi thừa hóa tá tràng 1 0 0 Phẫu thuật Whipple 3 2 1 148 69 19 Tổng 47 Hình 3.2. Một trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 2/3 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y (BN Nguyễn Nhật H., số nhập viện: 13094763) 3.8.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.8.2.1. Các biến chứng sau mổ Bảng 3.17. Các biến chứng sau mổ Biến chứng Rò tá tràng Viêm phúc mạc và áp xe sau phúc mạc do bục* Nhiễm trùng nhiễm độc Nhiễm trùng vết mổ Áp xe tồn lƣu và tụ dịch ổ bụng Chảy máu Rò mật Rò tụy Tổng Số TH 22 20 13 5 3 3 2 1 69 Tỉ lệ % (n = 148) 14,9 13,5 8,8 3,4 2,0 2,0 1,3 0,7 46,6 * Gồm 17 TH bục chỗ khâu tá tràng (4 TH có bỏ sót tổn thƣơng, 1TH gây áp xe sau phúc mạc), bục miệng nối tá - hỗng tràng 1 TH, hỗng - hỗng tràng 1 TH, xì chân ống dẫn lƣu dạ dày và hỗng tràng 1 TH. 69 trƣờng hợp có biến chứng sau mổ chiếm 46,6%. Biến chứng thƣờng gặp nhất là rò tá tràng, 22 trƣờng hợp (14,9%). Có 1 trƣờng hợp rò tá tràng 48 kèm hoại tử hậu môn nhân tạo đại tràng ngang (trƣờng hợp này có vỡ đại tràng ngang kết hợp nên phải làm hậu môn nhân tạo). Biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc có 13 trƣờng hợp (8,8%), phần lớn bệnh nhân đƣợc phẫu thuật muộn sau 24 giờ (4 trƣờng hợp không phát hiện tổn thƣơng tá tràng ở lần mổ trƣớc) hoặc tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng, 2 trƣờng hợp đƣợc điều trị nội khoa thành công và 11 trƣờng hợp tử vong, đây cũng là số bệnh nhân tử vong sau xử trí tổn thƣơng lần đầu, chiếm 7,4%. 3.8.2.2. Các trƣờng hợp mổ lại Sau phẫu thuật xử trí tổn thƣơng tá tràng lần đầu, 23 trƣờng hợp có biến chứng phải mổ lại. Bục chỗ khâu, miệng nối là lý do phải mổ lại nhiều nhất với 20 trƣờng hợp, chiếm 87%. Các trƣờng hợp còn lại gồm: 2 trƣờng hợp chảy máu miệng nối vị - tràng, 1 trƣờng hợp chảy máu mỏm tá tràng. Sau mổ 16 trƣờng hợp có biến chứng, điều trị bảo tồn thành công 5 trƣờng hợp rò tá tràng, 6 trƣờng hợp tử vong (4 trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng, 1 trƣờng hợp rò tá tràng kéo dài dẫn đến suy kiệt kèm viêm phổi nặng, 1 trƣờng hợp xuất huyết nội sau mổ 10 ngày tử vong trƣớc khi đến phòng mổ), 5 trƣờng hợp mổ lại do bục chỗ khâu, miệng nối tá tràng. Các trƣờng hợp này sau mổ đều có biến chứng: 3 trƣờng hợp rò tá tràng đƣợc điều trị bảo tồn, 2 trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm độc dẫn đến tử vong. Bảng 3.18. Thời điểm mổ lại Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Trong 24 giờ đầu 8 34,8 Sau 24 giờ 15 65,2 23 100 Thời gian Tổng Phần lớn các trƣờng hợp đƣợc can thiệp mổ lại sau 24 giờ, với 15 trƣờng hợp chiếm 65,2%. 49 3.8.2.3. Tóm tắt diễn biến qua các lần phẫu thuật Phẫu thuật lần 1: 148 TH (100%) Không biến chứng 79 TH: 53,4% Có biến chứng 69 TH: 46,6% Phẫu thuật lại 23 TH: 15,5% Điều trị bảo tồn 35 TH: 23,7% Tử vong 11 TH: 7,4% Phẫu thuật lần 2: 23 TH (100%) Không biến chứng 7 TH: 30,4% Có biến chứng 16 TH: 69,6% Phẫu thuật lại 5 TH: 21,8 % Điều trị bảo tồn 5 TH: 21,8% Tử vong 6 TH: 26,0% Phẫu thuật lần 3: 5 TH (100%) Không biến chứng 0 TH: 0% Có biến chứng 5 TH: 100% Điều trị bảo tồn 3 TH: 60% Lƣu đồ 3.1. Diễn biến qua các lần phẫu thuật. Tử vong 2 TH: 40% 50 Từ lƣu đồ trên ta dễ dàng nhận thấy tỉ lệ biến chứng và tử vong đều tăng cao qua các lần phẫu thuật. Đến lần phẫu thuật thứ 3, cả 5 trƣờng hợp đều có biến chứng (100%), tử vong 2 trƣờng hợp (40%). 3.8.2.4. Kết quả sau phẫu thuật điều trị tổn thƣơng tá tràng Bảng 3.19. Kết quả điều trị Số trƣờng hợp Tỉ lệ % Tốt 79 53,4 Khá 35 23,7 Trung bình 15 10,1 Xấu 19 12,8 Tổng 148 100 Kết quả Qua 148 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng chúng tôi ghi nhận đƣợc 69 trƣờng hợp (46,6%) có biến chứng và tử vong 19 trƣờng hợp (12,8%). 3.9. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG 3.9.1. TUỔI Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với biến chứng và tử vong Tuổi ≤ 50 > 50 Tổng Biến chứng Không 74 (55,2%) 5 (35,7%) 79 (53,4%) Có 60 (44,8%) 9 (64,3%) 69 (46,6%) Tử vong Không 120 (95,5%) 9 (64,3) 129 (87,2%) Có 14 (4,5%) 5 (35,7%) 19 (12,8%) Tổng 134 (100%) 14 (100%) 148 (100%) Biến chứng và tử vong ở nhóm trên 50 tuổi đều cao hơn nhóm nhỏ hơn hoặc bằng 50 tuổi, tuy nhiên chỉ sự khác biệt về tỉ lệ tử vong là có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,164, phép kiểm Fisher: p2 = 0,019). 51 3.9.2. NGUYÊN NHÂN Bảng 3.21. Liên quan giữa nguyên nhân gây tổn thƣơng tá tràng với biến chứng và tử vong Nguyên nhân Chấn thƣơng bụng kín Vết thƣơng thấu bụng Tổng Biến chứng Không 67 (51,1%) 12 (70,6%) 79 (53,4%) Có 64 (48,9%) 5 (29,4%) 69 (46,6%) Tử vong Không 114 (87,0%) 15 (88,2%) 129 (87,2%) Có 17 (13,0%) 2 (11,8%) 19 (12,8%) Tổng 131 (100%) 17 (100%) 148 (100%) Biến chứng và tử vong của 2 nhóm chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng thấu bụng khác biệt không ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,131, phép kiểm Fisher: p2 = 1). 3.9.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT Bảng 3.22. Liên quan giữa thời điểm can thiệp phẫu thuật với biến chứng và tử vong Thời gian Trong 24 giờ đầu Sau 24 giờ Tổng Biến chứng Không 68 (66,0%) 11 (24,4%) 79 (53,4%) Có 35 (34,0%) 34 (75,6%) 69 (46,6%) Tử vong Không 97 (94,2%) 32 (71,1%) 129 (87,2%) Có 6 (5,8%) 13 (28,9%) 19 (12,8%) Tổng 103 (100%) 45 (100%) 148 (100%) Mổ muộn sau 24 giờ làm tăng biến chứng và tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 và p2 = 0,001). 52 Bảng 3.23. Liên quan giữa thời điểm mổ lại với biến chứng và tử vong Thời gian Trong 24 giờ đầu Sau 24 giờ Tổng Biến chứng Không 6 (75,0%) 1 (6,7%) 7 (30,4%) Tử vong Có 2 (25,0%) 14 (93,3%) 16 (69,6%) Không 8 (100%) 7 (46,7%) 15 (65,2%) Có 0 (0%) 8 (53,3%) 8 (34,8%) Tổng 8 (100%) 15 (100%) 23 (100%) Biến chứng và tử vong ở nhóm đƣợc mổ lại sau 24 giờ sau khi xuất hiện biến chứng đều cao hơn nhóm đƣợc mổ trong 24 giờ đầu, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p1 = 0,002, p2 = 0,019). 3.9.4. SỐC Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sốc Yếu tố Mổ trong 24 giờ đầu Mổ sau 24 giờ Tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ Tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng Có < 2 tổn thƣơng kết hợp Có ≥ 2 tổn thƣơng kết hợp Tổng Sốc Không 69 (87,3%) 17 (56,7%) 42 (91,3%) 44 (69,8%) 63 (91,3%) 23 (57,5%) 86 (78,9%) Có 10 (12,7%) 13 (43,3%) 4 (8,7%) 19 (30,2%) 6 (8,7%) 17 (42,5) 23 (21,1%) Tổng 79 (100%) 30 (100%) 46 (100%) 63 (100%) 69 (100%) 40 (100%) 109 (100%) p (χ2) 0,001 0,007 0,001 53 Các yếu tố mổ muộn sau 24 giờ, tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng, có từ 2 tổn thƣơng kết hợp trở lên đều làm tăng khả năng vào sốc của bệnh nhân, có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.25. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong Sốc Không Có Tổng Biến chứng Không 65 (75,6%) 3 (13,0%) 68 (62,4%) Có 21 (24,4%) 20 (87,0%) 41 (37,6%) Tử vong Không 82 (95,3%) 14 (60,9%) 96 (88,1%) Có 4 (4,7%) 9 (39,1%) 13 (11,9%) Tổng 86 (100%) 23 (100%) 109 (100%) Biến chứng và tử vong ở nhóm bệnh nhân có sốc đều cao hơn nhóm bệnh nhân không sốc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,001, phép kiểm Fisher: p2 = 0,001). 3.9.5. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC HOẶC SAU TÁ TRÀNG Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng với biến chứng và tử vong Vị trí Mặt trƣớc Mặt sau Tổng Biến chứng Không 50 (63,3%) 13 (34,2%) 63 (53,8%) Có 29 (36,7%) 25 (65,8%) 54 (46,2%) Tử vong Không 70 (88,6%) 32 (84,2%) 102 (87,2%) Có 9 (11,4%) 6 (15,8%) 15 (12,8%) Tổng 79 (100%) 38 (100%) 117 (100%) 54 Biến chứng ở tổn thƣơng tá tràng mặt sau cao hơn mặt trƣớc, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,003). Tuy nhiên tử vong ở 2 nhóm không có sự khác biệt (phép kiểm Fisher: p2 = 0,56). Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng với thời điểm phẫu thuật Vị trí Mặt trƣớc Mặt sau Tổng Thời điểm phẫu thuật Trong 24 giờ đầu Sau 24 giờ 57 22 (72,2%) (27,8%) 17 21 (44,7%) (55,3%) 74 43 (63,2%) (36,8%) Tổng 79 (100%) 38 (100%) 117 (100%) Tổn thƣơng tá tràng mặt sau có thời điểm can thiệp phẫu thuật muộn hơn so với tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,004). 3.9.6. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG VATER Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới bóng Vater với biến chứng và tử vong Vị trí Trên bóng Vater Dƣới bóng Vater Tổng Biến chứng Không Tử vong Tổng Có Không Có 36 17 49 4 53 (67,9%) (32,1%) (92,5%) (7,5%) (100%) 43 52 80 15 95 (45,3%) (54,7%) (84,2%) (15,8%) (100%) 69 129 19 148 (46,6%) (87,2%) (12,8%) (100%) 79 (53,4%) 55 Tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater biến chứng cao hơn tổn thƣơng tá tràng trên bóng Vater, có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,008). Tuy nhiên về tử vong thì không khác biệt (phép kiểm χ2: p2 = 0,151). Hình 3.3. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater, 2/3 khẩu kính (độ III) (BN Cát Văn L. số nhập viện: 13053059) 3.9.7. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG Bảng 3.29. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng và tử vong Bỏ sót Không Có Tổng Biến chứng Không 78 (57,8%) 1 (7,7%) 79 (53,4%) Có 57 (42,2%) 12 (92,3%) 69 (46,6%) Tử vong Không 122 (90,4%) 7 (53,8%) 129 (87,2%) Có 13 (9,6%) 6 (46,2%) 19 (12,8%) Tổng 135 (100%) 13 (100%) 148 (100%) Biến chứng và tử vong ở nhóm bỏ sót thƣơng tổn tá tràng cao hơn nhóm không bỏ sót, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,001, phép kiểm Fisher: p2 = 0,002). 56 Bảng 3.30. Bỏ sót thƣơng tổn tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng Mặt Bỏ sót thƣơng tổn Tổng Không Có Mặt trƣớc Mặt sau 76 (96,2%) 31 (81,6%) 3 (3,8%) 7 (18,4%) 79 (100%) 38 (100%) Tổng 107 (91,5%) 10 (8,5%) 117 (100%) Thƣơng tổn tá tràng mặt sau có tỉ lệ bỏ sót cao hơn thƣơng tổn tá tràng mặt trƣớc. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,013). Bảng 3.31. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở bệnh viện Chợ Rẫy và tuyến trƣớc Bệnh viện Bỏ sót thƣơng tổn Tổng Không Có Chợ Rẫy 76 (98,7%) 1 (1,3%) 77 (100%) Tuyến trƣớc 59 (83,1%) 12 (16,9%) 71 (100%) Tổng 135 (91,2%) 13 (8,8%) 148 (100%) Xử trí ban đầu ở bệnh viện tuyến trƣớc có tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá tràng cao hơn bệnh viện Chợ Rẫy, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001). 3.9.8. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG Bảng 3.32. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong Mức độ Nhẹ Nặng Tổng Biến chứng Không 40 (72,7%) 39 (41,9%) 79 (53,4%) Có 15 (27,3%) 54 (58,1%) 69 (46,6%) Tử vong Không 53 (96,4%) 76 (81,7%) 129 (87,2%) Có 2 (3,6%) 17 (18,3%) 19 (12,8%) Tổng 55 (100%) 93 (100%) 148 (100%) 57 Biến chứng và tử vong ở nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng đều cao hơn nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,001, p2 = 0,01). 3.9.9. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP 3.9.9.1. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng Bảng 3.33. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng và tử vong Tổn thƣơng ngoài ổ bụng Không Có Tổng Biến chứng Không 66 (55,0%) 13 (46,4%) 79 (53,4%) Có 54 (45,0%) 15 (53,6%) 69 (46,6%) Tử vong Không 106 (88,3%) 23 (82,1%) 129 (87,2%) Có 14 (11,7%) 5 (17,9%) 19 (12,8%) Tổng 120 (100%) 28 (100%) 148 (100%) Biến chứng và tử vong ở 2 nhóm có và không có tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,413 phép kiểm Fisher: p2 = 0,360). 3.9.9.2. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng Bảng 3.34. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng và tử vong Tổn thƣơng trong ổ bụng Không Có Tổng Biến chứng Không 48 (62,3%) 31 (43,7%) 79 (53,4%) Có 29 (37,7%) 40 (56,3%) 69 (46,6%) Tử vong Không 69 (89,6%) 60 (84,5%) 129 (87,2%) Có 8 (10,4%) 11 (15,5%) 19 (12,8%) Tổng 77 (100%) 71 (100%) 148 (100%) 58 Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên về tử vong thì không có sự khác biệt (phép kiểm χ2: p1 = 0,023, p2 = 0,354). Bảng 3.35. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót thƣơng tổn tá tràng Bỏ sót thƣơng tổn Tổn thƣơng trong ổ bụng Tổng Không Có Không 75 (97,4%) 2 (2,6%) 77 (100%) Có 6 (84,5%) 11 (15,5%) 71 (100%) 135 (91,2%) 13 (8,8%) 148 (100%) Tổng Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở nhóm có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,006). 3.9.9.3. Các tổn thƣơng kết hợp Bảng 3.36. Liên quan giữa các tổn thƣơng kết hợp với biến chứng Tổn thƣơng kết hợp Số Tỉ lệ biến chứng (%) TH Không tổn thƣơng Có tổn thƣơng Đại tràng 27 41,3 70,4 Tụy 21 42,5 71,4 Ống mật chủ 4 45,1 100 Dạ dày 6 45,1 88,3 Các tổn thƣơng kết hợp trong và ngoài ổ bụng nhận thấy tổn thƣơng đại tràng, tụy và ống mật chủ làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê (theo thứ tự, phép kiểm χ2: p = 0,006, p = 0,018, phép kiểm Fisher: p = 0,045). Tổn thƣơng dạ dày cũng làm gia tăng biến chứng đáng kể nhƣng không có ý nghĩa về mặt thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,098). 59 3.9.10. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Bảng 3.37. Liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật theo mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong Mức độ Phƣơng pháp phẫu thuật Đơn giản Nhẹ Phức tạp Tổng Đơn giản Nặng Phức tạp Tổng Biến chứng Không 31 (72,1%) 9 (75,0%) 40 (72,7%) 11 (25,0%) 28 (57,1%) 39 (41,9%) Có 12 (27,9%) 3 (25,0%) 15 (27,3%) 33 (75,0%) 21 (42,9%) 54 (58,1%) Tử vong Không 41 (95,3%) 12 (100%) 53 (96,4%) 35 (79,5%) 41 (83,7%) 76 (81,7%) Có 2 (4,7%) 0 (0%) 2 (3,6%) 9 (20,5%) 8 (16,3%) 17 (18,3%) Tổng 43 (100%) 12 (100%) 55 (100%) 44 (100%) 49 (100%) 93 (100%) Nhóm phẫu thuật đơn giản với 87 trƣờng hợp (58,8%). Nhóm phẫu thuật phức tạp với 61 trƣờng hợp (41,2%). Khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản hay phức tạp đối với tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ thì biến chứng và tử vong là nhƣ nhau (phép kiểm Fisher: p1 = 1, p2 = 1). Tuy nhiên khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản để xử trí tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng thì biến chứng cao hơn so với áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp (75% so với 42,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,002). Phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản ở tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn so với phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp (20,5% so với 16,3%), nhƣng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p2 = 0,789). 60 Hình 3.4. Một trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 1/2 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y A: chỗ vỡ tá tràng D3, B: chuẩn bị đoạn hỗng tràng để nối, C, D: nối tá - hỗng tràng. (BN Trần Mạnh H., số nhập viện: 12001839) 61 4. Chƣơng 4. BÀN LUẬN Tổn thƣơng tá tràng trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng thấu bụng tƣơng đối ít gặp, tuy nhiên bệnh đang có chiều hƣớng gia tăng trong thời gian gần đây. Bảng 4.1. Tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu trong nƣớc Tác giả Thời gian Số TH Nguyễn Khánh Dƣ [5] 7 năm (1975 – 1982) 11 Nguyễn Tấn Cƣờng [2] 13 năm (1980 – 1992) 32 Trần Văn Đức [7] 5 năm (1991 – 1996) 35 Trần Chánh Tín [22] 5 năm (1996 – 2000) 44 Lê Văn Nghĩa [17] 5 năm (1999 – 2003) 75 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 27 năm (1980 – 2006) 195 Nguyễn Minh Hải [10] 3 năm (2005 – 2007) 62 Chúng tôi 6 năm (2008 – 2013) 148 Vũ Mạnh [15] 10 năm (1981 – 1990) 18 Phạm Đức Huấn [12] 3 năm (1993 – 1995) 37 Trịnh Văn Tuấn [23] 3 năm (1995 – 1998) 50 Bệnh viện Chợ Rẫy Việt Đức 4.1. DỊCH TỂ 4.1.1. GIỚI TÍNH Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng là nam giới chiếm 94,6% (140 trƣờng hợp). Tỉ số nam/nữ = 17,5 lần. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác khi nam giới luôn gặp nhiều hơn nữ giới, nhƣng tỉ số nam/nữ của chúng tôi cao hơn (các tác giả khác tỉ số nam/nữ thay đổi từ 4,5 – 14) (Bảng 4.2). 62 Bảng 4.2. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo giới qua các nghiên cứu Tác giả Số TH Nam/Nữ Ngô Minh Nhựt [18] 30 14 Ivatury [52] 100 13,3 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 195 9,3 Kline [56] 101 8,2 Bozkurt [34] 50 5,3 Rathore [64] 23 4,5 Chúng tôi 148 17,5 Chấn thƣơng bụng kín gây tổn thƣơng tá tràng thƣờng do một lực tác động mạnh vào vùng bụng, đối tƣợng bị tổn thƣơng thƣờng là những ngƣời hoạt động trong điều kiện dễ dẫn đến những tác động nặng nhƣ tham gia giao thông với tốc độ nhanh, ngƣời lao động nặng… hoặc các trƣờng hợp bạo lực, ẩu đả có thể dẫn đến chấn thƣơng bụng kín hay vết thƣơng thấu bụng do bạch khí, hỏa khí. Vì vậy đối tƣợng có khả năng tổn thƣơng tá tràng hơn thƣờng là nam giới. 4.1.2. TUỔI Cũng tƣơng tự nhiều tác giả khác [12], [17], [19], [26], trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thƣơng tá tràng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi (từ 6 đến 87 tuổi, trung vị là 29 tuổi), thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi thanh niên là thành phần chính tham gia lao động sản xuất, tham gia giao thông và nhiều hoạt động xã hội khác (từ 20 – 40 tuổi chiếm 62,8%). Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng biến chứng và tử vong ở nhóm nhóm trên 50 tuổi so với nhóm nhỏ hơn hoặc bằng 50 tuổi (biến chứng: 64,3% so với 44,8%, tử vong: 35,7% so với 4,5%) tuy nhiên chỉ sự khác biệt về tỉ lệ tử vong là có có nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,164, phép kiểm Fisher: p2 = 0,019) (Bảng 3.20). Điều đó cho thấy ở các bệnh nhân 63 lớn tuổi khi tổn thƣơng tá tràng thì nguy cơ tử vong cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 trƣờng hợp trên 50 tuổi thì 5 trƣờng hợp tử vong, 4/10 trƣờng hợp ghi nhận có sốc, sau mổ 2 trƣờng hợp tử vong do sốc nhiễm trùng, nhiễm độc. Bệnh nhân cao tuổi nhất là 87 tuổi, đƣợc chuyển từ bệnh viện tuyến tỉnh đến bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng sốc nhiễm trùng sau chấn thƣơng 2 ngày, bệnh nhân đƣợc hồi sức và nhanh chóng chuyển đến phòng mổ xử trí khâu chỗ vỡ hành tá tràng 50% khẩu kính. Sau mổ bệnh nhân rơi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn, suy đa cơ quan, hậu phẫu ngày 5 ngƣời nhà xin cho bệnh nhân về. Qua đó cho thấy khi tuổi cao, sức khỏe và sức đề kháng giảm, khi tổn thƣơng tá tràng đặc biệt là các trƣờng hợp can thiệp phẫu thuật muộn (do đặc điểm thƣơng tổn tá tràng hay do ngƣỡng đau của ngƣời lớn tuổi thƣờng cao hơn) có thể dễ dàng vào sốc và khó hồi phục. 4.2. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thƣơng tá tràng trong nghiên cứu của chúng tôi là chấn thƣơng bụng kín với 131 trƣờng hợp (88,5%), trong đó tai nạn giao thông chiếm đến 70,9% (105 trƣờng hợp). Vết thƣơng thấu bụng chỉ chiếm 11,5% (17 trƣờng hợp). Bảng 4.3. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu Tác giả Số TH Chấn thƣơng (%) Vết thƣơng (%) Rathore [64] 23 30,4 69,6 Flint [47] 75 25,3 74,7 Kline [56] 101 6,9 93,1 Lại Văn Nông [19] 60 95,0 5,0 Nguyễn Văn Long [14] 35 94,3 5,7 Nguyễn Tấn Cƣờng [3] 169 78,1 21,9 Chúng tôi 148 88,5 11,5 64 Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nƣớc với nguyên nhân chiếm phần lớn là chấn thƣơng bụng kín [3], [14], [19]. Tuy nhiên, tác nhân gây vết thƣơng thấu bụng của chúng tôi hoàn toàn là bạch khí, không có hỏa khí. Khi so sánh với các tác giả phƣơng Tây có phần đối lập, nguyên nhân chủ yếu của họ là vết thƣơng thấu bụng và thƣờng do hỏa khí gây ra [47], [56], [64]. Theo Degiannis [41] thì chính nạn bạo lực và việc đƣợc phép sử dụng vũ khí tự do ở các nƣớc phƣơng Tây nhƣ Mỹ, Nam Phi … đã làm tăng tỉ lệ vết thƣơng thấu bụng do hỏa khí, do đó gia tăng số trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng, trong khi tai nạn giao thông ở các nƣớc này có phần thấp hơn nƣớc ta. Khi so sánh biến chứng và tử vong của 2 nhóm nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng do chấn thƣơng bụng kín hay vết thƣơng thấu bụng, chúng tôi nhận thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,131, phép kiểm Fisher: p2 = 1) (Bảng 3.21). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [3], [4] và Lê Văn Nghĩa [17]. Asensio [30] tổng kết 17 báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990, tỉ lệ tử vong trung bình là 17%, trong đó tử vong ở 2 nhóm chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng thấu bụng không chênh lệch nhiều, lần lƣợt là 17,5% và 16%. Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] còn cho thấy trong nhóm vết thƣơng thấu bụng, tác nhân do hỏa khí gây tử vong cao hơn bạch khí. 4.3. SỐC 23/109 trƣờng hợp (21,1%) chúng tôi ghi nhận bệnh nhân có sốc, kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17] với 15/60 trƣờng hợp (25%) có sốc, Timaran [69] 44/152 trƣờng hợp (28,9%), tuy nhiên cao hơn so với kết quả của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] khi chỉ có 4/97 trƣờng hợp (4,1%). Sốc thật sự đã làm tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân, có đến 20 trƣờng hợp bị biến chứng sau mổ (87%) và 9 trƣờng hợp tử vong (39,1%) (phép kiểm χ2: p1 = 0,001, phép kiểm Fisher: p2 = 0,001) (Bảng 3.25). Theo 65 Stone và Fabian [68], 46% bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật có sốc và nghiên cứu của McInnis [61] con số này lên đến 100%. Nghiên cứu của Timaran [69] cũng cho thấy có sốc làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Trong 23 trƣờng hợp sốc có 13 trƣờng hợp (56,5%) đƣợc can thiệp phẫu thuật sau 24 giờ, 19 trƣờng hợp (82,6%) tổn thƣơng từ độ III trở lên, 17 trƣờng hợp (73,9%) có từ 2 tổn thƣơng kết hợp trong hoặc ngoài ổ bụng kèm theo. Đây là những yếu tố làm tăng nguy cơ vào sốc của bệnh nhân có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p lần lƣợt là 0,001; 0,007 và 0,001) (Bảng 3.24). Khi tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng, chỗ vỡ rộng ≥ 50% khẩu kính, dịch tiêu hóa dễ dàng thoát ra từ lòng tá tràng vào ổ bụng, khoang sau phúc mạc với một lƣợng lớn và mang theo nhiều vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn gây nhiễm trùng huyết. Thời điểm can thiệp phẫu thuật càng muộn thì ngay cả những tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ cũng có cơ hội rò rỉ dịch vào khoang sau phúc mạc và ổ bụng, lƣợng dịch nhiều dần đồng thời số vi khuẩn cũng nhân lên trong thời gian đó. Đối với các trƣờng hợp đa thƣơng, cơ thể phải đột ngột chịu đựng nhiều tổn thƣơng nặng cùng một lúc hoặc mất nhiều máu trong thời gian ngắn có thể dẫn đến tình trạng suy sụp tuần hoàn nhanh chóng, cung lƣợng tim giảm không đủ cung cấp oxy cho nhu cầu cơ thể gây sốc chấn thƣơng. 4.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ Phần lớn các trƣờng hợp chúng tôi ghi nhận đƣợc triệu chứng lâm sàng có bệnh cảnh viêm phúc mạc sau chấn thƣơng, với tất cả các trƣờng hợp đều đau bụng (70,1% bệnh nhân đau khắp bụng), 89,7% có phản ứng thành bụng. Đây là lý do dẫn đến việc chẩn đoán trƣớc mổ đa phần là vỡ tạng rỗng gây viêm phúc mạc (50,7%). Chẩn đoán này cũng có thể giúp bệnh nhân đƣợc chỉ 66 định phẫu thuật sớm hơn so với các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng mà triệu chứng không rõ ràng. Tuy tỉ lệ chẩn đoán đúng tổn thƣơng tá tràng còn thấp (32/148 trƣờng hợp, 21,6%) nhƣng khi so sánh với các nghiên cứu trƣớc đây tại bệnh viện Chợ Rẫy (Bảng 4.4) thì nghiên cứu của chúng tôi chẩn đoán đúng nhiều hơn. Bảng 4.4. Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu Tác giả Thời gian Chẩn đoán đúng (%) Nguyễn Tấn Cƣờng [3] 25 năm (1980 – 2004) 10,1 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 27 năm (1980 – 2006) 10,3 Lê Văn Nghĩa [17] 5 năm (1999 – 2003) 8,3 Nguyễn Minh Hải [11] 6 năm (1998 – 2004) 14,9 Chúng tôi 6 năm (2008 – 2013) 21,6 Chính nhờ vào sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp điện toán đƣợc áp dụng nhiều hơn trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín mà chƣa rõ thƣơng tổn (có 29/62 trƣờng hợp (46,8%) CT scan ghi nhận dấu hiệu hơi sau phúc mạc) và điều quan trọng nhất là kinh nghiệm chuyên môn của các bác sĩ ngoại khoa ngày càng đƣợc cải thiện, theo Nguyễn Tấn Cƣờng [2] bí quyết để chẩn đoán là phải biết nghi ngờ, có nghi ngờ mới có thể chú ý đến các triệu chứng dù là nhỏ nhất. 4.5. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật xử trí tổn thƣơng tá tràng trong 24 giờ đầu (69,6%). Các trƣờng hợp mổ muộn sau 24 giờ (30,4%) thƣờng đƣợc ghi nhận với các triệu chứng không rõ ràng sau chấn thƣơng, những trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng do không phát hiện đƣợc trong lần mổ trƣớc hoặc bệnh nhân đƣợc chuyển từ tuyến tỉnh lên làm kéo dài thời gian can thiệp phẫu thuật. 67 Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tƣơng tự (Bảng 4.5). Bảng 4.5. Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu Tác giả Số TH Trong 24 giờ đầu (%) Sau 24 giờ (%) Văn Ngọc Y [26] 14 92,9 7,1 Ngô Minh Nhựt [18] 30 86,7 13,3 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 186 80,1 19,9 Lê Văn Nghĩa [17] 60 76,7 23,3 Nguyễn Minh Hải [11] 42 69,0 31,0 Chúng tôi 148 69,6 30,4 Đặc biệt có 1 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc can thiệp phẫu thuật sau chấn thƣơng 16 ngày: bệnh nhân nam 39 tuổi, đƣợc bệnh viện tỉnh chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy với triệu chứng đau bụng kèm đi tiêu ra máu sau tai nạn giao thông 6 ngày, tại bệnh viện Chợ Rẫy bệnh nhân đƣợc nội soi dạ dày tá tràng và đại tràng nhƣng chỉ ghi nhận có nhiều máu cục trong lòng đại tràng, không xác định đƣợc vị trí tổn thƣơng, X quang dạ dày tá tràng cản quang cũng không ghi nhận hình ảnh thoát thuốc khỏi lòng ruột, CT scan có hình ảnh khối áp xe sau phúc mạc vùng quanh thận phải. Trong khi đó tình trạng tiêu ra máu ngày càng tăng, đến ngày thứ 16 bệnh nhân tiêu máu lƣợng nhiều, huyết áp 90/60 mmHg, Hct còn 13%, bụng đau âm ỉ tuy nhiên phản ứng thành bụng không rõ ràng, bệnh nhân đƣợc hồi sức truyền máu và phẫu thuật cấp cứu với chẩn đoán trƣớc mổ là xuất huyết tiêu hóa dƣới. Ghi nhận trong mổ: ổ bụng sạch, có 2 khối đội lên từ sau phúc mạc đƣợc đại tràng ngang, ruột non, mạc nối lớn bao lại. Tiến hành tách ruột non, mạc nối lớn, phá ổ tụ dịch, rửa bụng thám sát phát hiện vỡ tá tràng D3 mặt sau nửa khẩu kính và vỡ đại tràng ngang gần góc gan 1/3 khẩu kính, xuất huyết tiêu hóa từ mép vỡ đại tràng này. Phƣơng pháp xử trí, nối tá tràng D3 - hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y, 68 đƣa chỗ vỡ đại tràng ngang ra làm hậu môn nhân tạo. Sau mổ 8 ngày bệnh nhân xuất hiện biến chứng rò tá tràng, đƣợc điều trị bảo tồn thành công sau 5 tuần. Bảng 4.6. Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu Tác giả Biến chứng (%) Số TH Trong 24 giờ đầu Sau 24 giờ Snyder [67] 247 7,8 50,0 Lucas [59] 36 11,0 40,0 Lê Văn Nghĩa [17] 60 32,6 64,4 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 186 32,9 62,2 Nguyễn Tấn Cƣờng [3] 166 24,2 52,4 Chúng tôi 148 34,0 77,3 Theo nhiều tác giả can thiệp phẫu thuật muộn hơn 24 giờ là một yếu tố làm tăng biến chứng ở bệnh nhân vỡ tá tràng (Bảng 4.6). Nghiên cứu của chúng tôi 103 trƣờng hợp đƣợc mổ trong 24 giờ đầu, tỉ lệ biến chứng là 34% và tử vong 5,8%; mổ sau 24 giờ 45 trƣờng hợp, biến chứng và tử vong tăng cao lên đến 75,6% và 28,9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 và p2 = 0,001) (Bảng 3.22). Về thời điểm mổ lại sau khi xuất hiện biến chứng cũng rất quan trọng, nghiên cứu của chúng tôi sau phẫu thuật xử trí tổn thƣơng tá tràng lần đầu 23 trƣờng hợp có biến chứng phải mổ lại. Biến chứng và tử vong ở nhóm mổ lại sau 24 giờ đều cao hơn nhóm đƣợc mổ trong 24 giờ đầu (biến chứng: 93,3% so với 25%, tử vong: 53,3% so với 0%, phép kiểm Fisher: p1 = 0,009, p2 = 0,032) (Bảng 3.23). Kết quả này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] và Lê Văn Nghĩa [17] với tỉ lệ biến chứng tăng cao ở nhóm có thời điểm can thiệp mổ lại sau 24 giờ. 69 Thực tế cho thấy khi vỡ tá tràng nếu thời gian mổ càng muộn thì mức độ viêm nhiễm trong ổ bụng và vùng sau phúc mạc ngày càng nặng nề. Chính quá trình viêm nhiễm này làm cho mép vết thƣơng phù nề, dày hơn và mô giòn bở hơn nên việc khâu nối gặp nhiều khó khăn làm tăng nguy cơ bục, rò [40], [51]. 4.6. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG 4.6.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG Kết quả nghiên cứu của chúng tôi vị trí tổn thƣơng thƣờng gặp là tá tràng D2 (57,4%) và D3 (25%), tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác (Bảng 4.7). Bảng 4.7. Vị trí tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu Tác giả Số TH Vị trí tổn thƣơng (%) D1 D2 D3 D4 Ivatury [52] 74 12,1 54,0 14,8 18,9 Adkins [27] 44 22,7 36,4 29,5 11,4 Nguyễn Tấn Cƣờng [3] 169 21,3 86,4 31,9 9,5 Lê Văn Nghĩa [17] 60 11,7 51,7 18,3 18,3 Nguyễn Khánh Dƣ [6] 17 11,8 70,6 11,8 5,8 Chúng tôi 148 19,6 57,4 25,0 7,4 Tƣơng quan với mốc bóng Vater thì tổn thƣơng dƣới bóng Vater thƣờng gặp hơn tổn thƣơng trên bóng Vater (64,2% so với 35,8%, phép kiểm χ2: p = 0,001). Tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc thƣờng gặp hơn mặt sau (53,4% so với 25,7%, phép kiểm χ2: p = 0,001). Kết quả này tƣơng tự nghiên cứu của các tác giả khác [3], [4], [17]. Tiến hành phân tích, chúng tôi nhận thấy tổn thƣơng dƣới bóng Vater có tỉ lệ biến chứng cao hơn tổn thƣơng trên bóng Vater (54,7% so với 32,1%), 70 khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,008). Tỉ lệ tử vong trong nhóm tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater là 15,8% cao hơn nhóm tổn thƣơng trên bóng Vater với 7,5%, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p2 = 0,151) (Bảng 3.28). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Nguyễn Tấn Cƣờng [4] và Lê Văn Nghĩa [17]. Nguyễn Trung Tín [21] với 15 trƣờng hợp rò tá tràng thì có 12 trƣờng hợp (80%) tổn thƣơng ở vị trí D2 hoặc D3. Do cấu tạo tá tràng là hình chữ C thƣờng bị bịt kín hai đầu giữa môn vị và góc Treitz, lƣu lƣợng dịch qua tá tràng hàng ngày là rất lớn (khoảng 5 – 6 lít/ngày) nên áp lực ở tá tràng tràng cao hơn ở ruột non [13], [42], [49]. Dịch tá tràng bao gồm nhiều loại men tiêu hóa có khả năng thủy phân protein và lipid, khi tá tràng bị tổn thƣơng mất đi lớp màng nhầy bảo vệ chúng có thể làm bào mòn niêm mạc và cơ tá tràng tại nơi tổn thƣơng. Bên cạnh đó, sau khi chấn thƣơng hoặc sau phẫu thuật, tá tràng thƣờng liệt vận động kéo dài làm ứ đọng nhiều dịch, nhất là phần thấp nhất của tá tràng từ bóng Vater trở xuống. Vì vậy, khả năng bục, rò đƣờng khâu ở đoạn tá tràng dƣới bóng Vater nhiều hơn [3], [4], [17], [18], [26]. So sánh biến chứng của 2 nhóm tổn thƣơng mặt trƣớc hoặc sau tá tràng, chúng tôi ghi nhận tổn thƣơng tá tràng mặt sau có tỉ lệ biến chứng cao hơn mặt trƣớc (65,8% so với 36,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,003). Tuy nhiên tử vong ở 2 nhóm không có sự khác biệt (phép kiểm Fisher: p2 = 0,56) (Bảng 3.26). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [3], [4], [17]. Vỡ tá tràng mặt sau khiến dịch từ lòng tá tràng không chảy vào ổ bụng mà vào khoang sau phúc mạc nên biểu hiện lâm sàng nghèo nàn, khó chẩn đoán, thậm chí làm cho bệnh nhân không quan tâm đến việc đi khám bệnh sau chấn thƣơng dẫn đến việc chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật muộn. Chúng tôi so sánh thời gian can thiệp phẫu thuật giữa tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc và sau, kết quả cho thấy tổn thƣơng mặt sau tá tràng có thời 71 gian can thiệp phẫu thuật muộn hơn mặt trƣớc (55,3% tổn thƣơng mặt sau so với 27,8% tổn thƣơng mặt trƣớc đƣợc mổ sau 24 giờ), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,004) (Bảng 3.27). Mặt khác tổn thƣơng tá tràng mặt sau làm cho phẫu thuật viên khó phát hiện khi thám sát ổ bụng, nhất là các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm. Có đến 7/38 trƣờng hợp (18,4%) tổn thƣơng mặt sau bị bỏ sót, chỉ có 3/79 trƣờng hợp (3,9%) tổn thƣơng mặt trƣớc bị bỏ sót. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,013) (Bảng 3.30). Nhƣ vậy tổn thƣơng tá tràng mặt sau với triệu chứng nghèo nàn làm cho chẩn đoán khó khăn hơn, dẫn đến can thiệp phẫu thuật muộn và dễ bỏ sót tổn thƣơng khi thám sát ổ bụng làm tăng tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân. 4.6.2. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng chiếm 8,8%, trong đó 12 trƣờng hợp bỏ sót tại bệnh viện tuyến trƣớc, 1 trƣờng hợp bỏ sót ở bệnh viện Chợ Rẫy. Tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá tràng tại bệnh viện tuyến trƣớc cao hơn bệnh viện Chợ Rẫy (16,9% so với 1,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001) (Bảng 3.31). Có 9/13 trƣờng hợp (69,2%) bỏ sót thƣơng tổn do không phát hiện đƣợc có tổn thƣơng tá tràng trong lần mổ đầu đều ở bệnh viện tuyến trƣớc. 4 trƣờng hợp còn lại (30,8%) có phát hiện tổn thƣơng và xử trí nhƣng bỏ sót vị trí khác. Trong 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng có 3 trƣờng hợp (23,1%) bệnh nhân chỉ tổn thƣơng ở mặt trƣớc (1 trƣờng hợp tổn thƣơng 2 vị trí ở mặt trƣớc: chỉ khâu chỗ vỡ D1 bỏ sót chỗ vỡ D2 dƣới bóng Vater), 7 trƣờng hợp (53,8%) chỉ tổn thƣơng ở mặt sau và 3 trƣờng hợp (23,1%) có tổn thƣơng tá tràng cả 2 mặt (2 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt sau, 1 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt trƣớc). Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tổn 72 thƣơng tá tràng mặt sau dễ bỏ sót hơn tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc [3],[4],[17]. 11/13 trƣờng hợp (84,6%) bỏ sót thƣơng tổn tá tràng có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng. Tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở nhóm có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp (15,5% so với 2,6%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,006) (Bảng 3.35). Một trƣờng hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở tuyến trƣớc với chẩn đoán sau mổ lần đầu là sốc mất máu do vỡ gan hạ phân thùy V, vỡ mạch máu mạc treo ruột non và vỡ hỗng tràng, đƣợc xử trí: khâu gan và mạch máu mạc treo ruột non cầm máu, khâu chỗ vỡ hỗng tràng, dẫn lƣu bụng. Sau mổ 3 ngày, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lại với triệu chứng viêm phúc mạc. Trong lần mổ này, phẫu thuật viên phát hiện chỗ vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater mặt sau, kích thƣớc 5 mm đã bỏ sót ở lần mổ đầu, xử trí: khâu chỗ vỡ tá tràng và dẫn lƣu 3 ống. Sau mổ, bệnh nhân xuất hiện biến chứng rò tá tràng và đƣợc chuyển bệnh viện Chợ Rẫy hậu phẫu ngày thứ 17, điều trị bảo tồn thành công sau 5 tuần. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng trong mổ có ảnh hƣởng lớn đến kết quả điều trị. Cả 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng trong nghiên cứu của chúng tôi đều phải mổ lại để xử trí tổn thƣơng bỏ sót, sau mổ 12/13 trƣờng hợp có biến chứng, trong đó 6 trƣờng hợp tử vong do sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Về mặt thống kê, biến chứng và tử vong ở nhóm bỏ sót tổn thƣơng tá tràng cao hơn nhóm không bỏ sót (biến chứng: 92,3% so với 42,2%, phép kiểm χ2: p = 0,001; tử vong: 46,2% so với 9,6%, phép kiểm Fisher: p = 0,002) (Bảng 3.29). Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng, 12 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn (6,2%) thì có 9 trƣờng hợp biến chứng, tử vong 5 trƣờng hợp. Lê Văn Nghĩa [17] với 5 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng tá tràng (8,3%) sau mổ đều có biến chứng, tử vong 3 trƣờng hợp. So với Nguyễn Tấn 73 Cƣờng [4] tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn của chúng tôi cao hơn, tuy nhiên các trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn vẫn tập trung ở các bệnh viện tuyến trƣớc (chúng tôi: 12/13 trƣờng hợp, Nguyễn Tấn Cƣờng [4]: 11/12 trƣờng hợp). Những trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng tá tràng tuy không nhiều nhƣng hậu quả thì nặng nề, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong của bệnh nhân. Có nhiều yếu tố làm tăng khả năng bỏ sót tổn thƣơng tá tràng, ở những trƣờng hợp có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với triệu chứng rõ ràng, dễ phát hiện nhƣ: vỡ gan, đại tràng, ruột non… đôi khi các tổn thƣơng kết hợp làm đe dọa tính mạng bệnh nhân. Chính điều này làm hƣớng sự quan tâm của phẫu thuật viên đến những tổn thƣơng kết hợp nhiều hơn, nhằm cứu sống bệnh nhân mà bỏ sót việc thám sát tá tràng. Đối với các tổn thƣơng mặt sau tá tràng nếu không biết nghi ngờ và không làm các thủ thuật bộc lộ khung tá tràng thì dễ bỏ sót nhất là các trƣờng hợp đã phát hiện có tổn thƣơng mặt trƣớc kèm theo. Các trƣờng hợp tổn thƣơng cùng lúc nhiều vị trí trên khung tá tràng cũng dễ bỏ sót khi không thám sát cẩn thận. Tóm lại, đứng trƣớc một bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín cần thăm khám lâm sàng cẩn thận, kết hợp với sự hỗ trợ của các cận lâm sàng mà trong tổn thƣơng tá tràng quan trọng nhất là CT scan [4] (có thể kết hợp cho bệnh nhân uống thuốc cản quang tan trong nƣớc nếu tình trạng bệnh nhân cho phép). Trong quá trình phẫu thuật cần thám sát toàn diện, nhất là trong các trƣờng hợp đa thƣơng hay tổn thƣơng nhiều tạng trong ổ bụng. Nhận biết các dấu hiệu bất thƣờng của tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc khi có sự hiện hiện của máu, mật hoặc có hơi lép bép vùng tá tụy. Cần thực hiện các thủ thuật Kocher hoặc Cattell - Braasch để bộc lộ toàn bộ khung tá tràng. Nếu nghi ngờ tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc thì nên dùng thủ thuật Kocher lật tá tràng D2 ra khỏi phúc mạc thành sau để thám sát mặt sau tá tràng D2, D3, ống mật chủ và tụy. Nghi ngờ tổn thƣơng D3 hoặc D4 thì di động đại tràng góc gan, 74 hoặc dùng thủ thuật Cattell - Braasch để lật đại tràng phải và một phần ruột non cộng mạc treo ruột non lên trên để bộc lộ D3, D4 [4]. Thám sát đầy đủ cả mặt trƣớc và sau tá tràng, mở hậu cung mạc nối qua mạc nối vị đại tràng để thám sát mặt trƣớc tụy. Khi nghi ngờ tổn thƣơng quá nhỏ, khó phát hiện thì bơm xanh methylen qua ống thông mũi - dạ dày để kiểm tra [29], [38]. 4.6.3. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG Dựa theo bảng phân độ tổn thƣơng tá tràng của Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ, phần lớn tổn thƣơng tá tràng trong nghiên cứu của chúng tôi là ở độ II (34,4%) và độ III (48%), tổn thƣơng độ I và V chỉ chiếm 2,7 % và 2%, còn lại lại là độ IV với 12,8%. So sánh với các nghiên cứu khác trong và ngoài nƣớc, kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự (Bảng 4.8). Bảng 4.8. Mức độ tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu Tác giả Mức độ tổn thƣơng tá tràng (%) Số TH Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Kline [56] 101 4,9 30,7 39,6 11,8 12,8 Velmahos [71] 91 7,7 52,7 26,4 5,5 7,7 Ordonez [63] 36 0 33,3 44,5 22,2 0 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 195 1,0 48,7 41,0 8,2 1,0 Lê Văn Nghĩa [17] 60 0 25,0 56,7 18,3 0 Đào Quang Minh [16] 12 16,7 33,3 33,3 0 0 Chúng tôi 148 2,7 34,4 48,0 12,8 2,0 Về mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng, theo Ngô Minh Nhựt [18] trong 30 trƣờng hợp, tỉ lệ biến chứng khi vỡ tá tràng > 75% khẩu kính cao hơn khi vỡ ≤ 75% khẩu kính (50% so với 7,1%). Tƣơng tự, 75 Nguyễn Tấn cƣờng [2] với 32 trƣờng hợp, tỉ lệ biến chứng khi vỡ tá tràng > 75% khẩu kính là 57% trong khi vỡ ≤ 75% khẩu kính là 26%. Nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17] ở 60 trƣờng hợp, nhận thấy tỉ lệ biến chứng tăng dần theo mức độ tổn thƣơng với 6,7% có biến chứng ở tổn thƣơng tá tràng độ II, 41,2% ở tổn thƣơng độ III và độ IV là 81,8%. Nghiên cứu gần đây nhất của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp đã cho thấy tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn ở nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng so với nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ (biến chứng: 49% so với 32%, tử vong: 25,5% so với 13,4%). Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự khi biến chứng và tử vong ở nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng đều cao hơn nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ (biến chứng: 58,1% so với 27,3%, tử vong: 18,3% so với 3,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,001, p2 = 0,01) (Bảng 3.32). 4.7. CÁC TỔN THƢƠNG KẾT HỢP Vị trí giải phẫu của tá tràng là nằm sát thành bụng sau, đƣợc bảo vệ vững chắc ở phía sau bởi cột sống và khối cơ thắt lƣng chậu, phía trƣớc và xung quanh đƣợc che chắn bởi nhiều tạng lân cận nhƣ gan, tụy, đại tràng, ruột non… do đó lực chấn thƣơng làm vỡ tá tràng phải rất mạnh, trực tiếp vào vùng thƣợng vị dẫn đến tổn thƣơng nhiều tạng khác kèm theo trong ổ bụng. Ngoài ra, do nguyên nhân chấn thƣơng chính là tai nạn giao thông nên tổn thƣơng tá tràng còn có thể kết hợp với các tổn thƣơng ngoài ổ bụng nhƣ: gãy xƣơng chi, chấn thƣơng ngực, chấn thƣơng sọ não, chấn thƣơng cột sống. Kết quả của chúng tôi có 48% tổn thƣơng tá tràng kết hợp với tổn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng, trong đó có 18,9% tổn thƣơng 1 tạng và 29,1% tổn thƣơng từ 2 tạng trở lên, tổn thƣơng nhiều nhất là 5 tạng với 1 trƣờng hợp (0,7%). Các tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng thƣờng gặp là tổn thƣơng ruột non (18,9%), đại tràng (18,2%), gan (15,5%) và tụy (14,2%). 76 Tổn thƣơng các cơ quan kết hợp ngoài ổ bụng ít gặp hơn với 18,9%. Tổn thƣơng 1 cơ quan chiếm 14,2% và 4,7% tổn thƣơng 2 cơ quan. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng thƣờng gặp nhất là gãy xƣơng chi, ghi nhận trong 13 trƣờng hợp (8,8%). So sánh với các công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc (Bảng 4.9). Bảng 4.9. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu Tác giả Số trƣờng hợp Tổn thƣơng kết hợp (%) Snyder [67] 247 95 Ballart [32] 30 90 Bozkurt [34] 50 86 Flint [47] 75 79 Ngô Minh Nhựt [18] 30 60 Lê Văn Nghĩa [17] 60 58,3 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 195 50,3 Chúng tôi 148 48 Các nghiên cứu đều cho thấy khả năng xuất hiện tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng đều khá cao, kết quả của chúng tôi có phần thấp hơn nhƣng cũng đã chiếm gần một nửa các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng. Đặc biệt các nghiên cứu nƣớc ngoài, tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng có tỉ lệ rất cao, nghiên cứu của Snyder [67] lên đến 95%. Do nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ở các nƣớc phƣơng Tây thƣờng là hỏa khí, với sức công phá mạnh làm tổn thƣơng nhiều tạng cùng một lúc. Tiến hành phân tích và so sánh tỉ lệ biến chứng, chúng tôi nhận thấy khi có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng kèm theo làm gia tăng tỉ lệ biến chứng. Cụ thể tỉ lệ biến chứng khi không có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng, và có tổn thƣơng kết hợp lần lƣợt là 37,7% và 56,3%, sự khác biệt có ý nghĩa 77 thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,023). Tuy nhiên về tử vong thì không có sự khác biệt (phép kiểm χ2: p2 = 0,354) (Bảng 3.34). Trong khi đó biến chứng và tử vong ở nhóm có và không có tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,413, phép kiểm Fisher: p2 = 0,360) (Bảng 3.33). Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng là một yếu tố làm tăng biến chứng [3], [4], [14], [17], [22]. Khi có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng, nhất là các tổn thƣơng đe dọa tính mạng bệnh nhân, phẫu thuật viên quan tâm đến các tổn thƣơng này nhiều hơn nên dễ bỏ sót tổn thƣơng tá tràng làm tăng các trƣờng hợp biến chứng. Hackam [50] phân tích 83 trƣờng hợp cũng nhận thấy biến chứng ở nhóm có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp. Tác giả cho rằng các tổn thƣơng kèm theo làm cho tình trạng mất máu nhiều hơn, thời gian cuộc mổ kéo dài hơn nên nguy cơ biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng và bục, rò đƣờng khâu cao hơn. Đánh giá riêng các tổn thƣơng kết hợp trong và ngoài ổ bụng kèm theo, chúng tôi nhận thấy chỉ có tổn thƣơng tụy, đại tràng và ống mật chủ là làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: theo thứ tự p = 0,018; 0,006 và phép kiểm Fisher p = 0,045) (Bảng 3.36). Chấn thƣơng kết hợp tá tràng và tụy là một tổn thƣơng nặng nề, phức tạp nhất trong các tổn thƣơng do chấn thƣơng đƣờng tiêu hóa [45], [60]. Lopez [58] với 33 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tụy kết hợp thì 12 trƣờng hợp (34,6%) có biến chứng. Timaran [69] phân tích 152 trƣờng hợp vỡ tá tràng cũng cho thấy chấn thƣơng tụy kết hợp làm tăng khả năng gây áp xe hay nhiễm trùng trong khoang bụng. Behrman [33] nghiên cứu 12 trƣờng hợp vết thƣơng tá tràng thì có 4 trƣờng hợp bục, rò đƣờng khâu đều có chấn thƣơng tụy kèm theo. Tỉ lệ biến chứng khi có tổn thƣơng tụy cao hơn nhiều so với khi không tổn thƣơng tụy (73,7% so với 26,3%) trong nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp, 78 khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi tổn thƣơng tụy kết hợp cũng làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê, khi tỉ lệ biến chứng ở nhóm có và không có tổn thƣơng tụy lần lƣợt là 71,4% và 42,5% (phép kiểm χ2: p = 0,018). Khi có tổn thƣơng đại tràng, nhiều vi khuẩn hiện diện trong lòng đại tràng có cơ hội phát tán vào ổ bụng làm nặng nề tình trạng nhiễm trùng và nguy cơ vào sốc ở các trƣờng hợp phẫu thuật muộn, vì vậy làm tăng khả năng bục, rò. Trong nghiên cứu này 27 trƣờng hợp có tổn thƣơng đại tràng kết hợp thì 19 trƣờng hợp bị biến chứng (70,4%), cao hơn nhóm không tổn thƣơng đại tràng với 42,1%, có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,008). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Timaran [69] khi tổn thƣơng đại tràng cũng làm tăng biến chứng áp xe hay nhiễm trùng trong khoang bụng. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] và Lê Văn Nghĩa [17] cũng có sự gia tăng tỉ lệ biến chứng ở nhóm có tổn thƣơng đại tràng kết hợp, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi các trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ đều có biến chứng, ở nhóm không tổn thƣơng ống mật chủ 45,1% có biến chứng, khác biệt ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,045). Nhiều tác giả khác cũng cho rằng tổn thƣơng ống mật chủ kết hợp làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê: Nguyễn Tấn Cƣờng [4] phân tích 195 trƣờng hợp và Lê Văn Nghĩa [17] với 60 trƣờng hợp cùng có 4 trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ và các trƣờng hợp này đều có biến chứng (100%), Snyder [67] khi nghiên cứu 247 trƣờng hợp, có 13 trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ ghi nhận biến chứng cao hơn nhóm không tổn thƣơng ống mật chủ. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST từ năm 1990 đã xếp các trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ vào loại tổn thƣơng nặng là độ IV. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] ghi nhận tổn thƣơng dạ dày kết hợp cũng làm tăng biến chứng có ý nghĩa 79 thống kê. Kết quả của chúng tôi, tỉ lệ biến chứng ở nhóm có tổn thƣơng dạ dày đi kèm cao hơn nhiều so với nhóm không tổn thƣơng dạ dày nhƣng không có ý nghĩa thống kê (83,3% so với 45,1%, phép kiểm Fisher: p = 0,098), so với nghiên cứu trên thì số trƣờng hợp có tổn thƣơng dạ dày của chúng tôi ít hơn (6 so với 14 trƣờng hợp). 4.8. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Phân tích 148 trƣờng hợp xử trí tổn thƣơng tá tràng lần đầu, chúng tôi ghi nhận có 87 trƣờng hợp (58,8 %) đƣợc xử trí với các phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản và 61 trƣờng hợp (41,2%) với các phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp. Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17] giai đoạn từ năm 1999 đến năm 2003, cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy với 46/77 lần mổ (59,7%) đƣợc xử trí bằng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản và 31/77 lần mổ (40,3%) với phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp. So sánh với Nguyễn Tấn Cƣờng [4] trong 27 năm (từ 1980 – 2006) trên 194 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật, có sự khác biệt khi xử trí lần đầu với phƣơng phẫu thuật đơn giản chiếm ƣu thế cao với 161 trƣờng hợp (83%), phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp chỉ áp dụng ở 33 trƣờng hợp (17%). Khi đánh giá mối liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật theo độ nặng tổn thƣơng tá tràng với biến chứng và tử vong, chúng tôi nhận thấy rằng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản chỉ phù hợp với các tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ, với các tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng cần áp dụng các phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp, triệt để hơn nhằm giảm thiểu biến chứng và tử vong. Cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi, trong các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ thì không có sự khác biệt về biến chứng và tử vong ở 2 nhóm phẫu thuật đơn giản và phức tạp (phép kiểm Fisher: p1 = 1, p2 = 1). Tuy nhiên, khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản ở các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng tỉ lệ biến chứng là 75% cao hơn nhiều 80 so với 42,9% khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,002). Tỉ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật đơn giản cũng cao hơn nhóm phẫu thuật phức tạp (20,5% so với 16,3%), nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p2 = 0,597) (Bảng 3.37). Theo Lê Văn Nghĩa [17] khi phân tích sự khác biệt về biến chứng theo mức độ tổn thƣơng, cho thấy áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản ở độ III, IV sẽ làm tăng biến chứng, tuy nhiên sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê ở độ IV (p = 0,04). Trong nghiên cứu 169 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng của Nguyễn Tấn cƣờng [3], ở các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng, biến chứng và tử vong ở nhóm đƣợc phẫu thuật bằng phƣơng pháp đơn giản đều cao hơn so với phƣơng pháp phức tạp. Nhƣ vậy nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa phản ánh việc xử trí tổn thƣơng tá tràng không phù hợp có thể làm gia tăng biến chứng của bệnh nhân. 4.9. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.9.1. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG QUA CÁC LẦN PHẪU THUẬT Với 148 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng chúng tôi có tất cả 176 lần phẫu thuật liên quan đến tá tràng, trong đó xử trí lần đầu 148 trƣờng hợp, lần 2 với 23 trƣờng hợp và lần 3 là 5 trƣờng hợp. Bảng 4.10. Tỉ lệ biến chứng và tử vong qua các lần phẫu thuật Lần phẫu thuật Số trƣờng hợp Biến chứng Tử vong Lần 1 148 69 (46,6%) 11 (7,4%) Lần 2 23 16 (69,6%) 6 (26,0%) Lần 3 5 5 (100%) 2 (40,0%) Tỉ lệ biến chứng và tử vong ở các lần mổ sau đều cao hơn lần mổ trƣớc. Các nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [3], [4], Lê Văn Nghĩa [17] và Lại 81 Văn Nông [19] cũng ghi nhận có sự gia tăng về tỉ lệ tử vong và biến chứng ở các trƣờng hợp mổ nhiều lần. Các trƣờng hợp phải mổ lại khi xuất hiện biến chứng nhƣng không thể điều trị bảo tồn đƣợc hoặc điều trị bảo tồn thất bại, lý do mổ lại phần lớn là do biến chứng bục đƣờng khâu hay miệng nối: 87% (20/23 trƣờng hợp) ở lần mổ 2, 100% (5/5 trƣờng hợp) ở mổ lần 3. Các trƣờng hợp này khi mổ lại ổ bụng thƣờng viêm nhiễm nặng, dịch tiêu hóa làm hoại tử nhiều tổ chức mô lân cận, tính chất mô tại vị trí tổn thƣơng thay đổi phù nề, trở nên giòn bở khó khâu và khó lành, hơn nữa với tình trạng nhiễm trùng toàn thân và thể trạng suy kiệt sau thời gian dài điều trị càng làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong của bệnh nhân. 4.9.2. TỈ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG Trong 148 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng thuộc mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 69 trƣờng hợp có biến chứng sau mổ chiếm 46,6% và tử vong 19 trƣờng hợp chiếm 12,8%. Tỉ lệ biến chứng khá cao, trong đó biến chứng do bục, rò chỗ khâu hay miệng nối chiếm phần lớn (28,4%). Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu Tác giả Số trƣờng hợp Biến chứng (%) Bozkurt [34] 50 40,0 Timaran [69] 152 25,0 Rathore [64] 23 21,7 Cogbill [39] 164 17,6 Nguyễn Tấn Cƣờng [3] 169 41,4 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 195 40,7 Lê Văn Nghĩa [17] 60 40,0 Chúng tôi 148 46,6 82 So với các tác giả nƣớc ngoài, tỉ lệ biến chứng của các nghiên cứu trong nƣớc cao hơn (Bảng 4.11). Điều này có thể do các nghiên cứu nƣớc ngoài thƣờng chỉ tập trung ghi nhận các biến chứng nhƣ: bục, rò tá tràng và áp xe tồn lƣu [39], [64]. Với nghiên cứu của Bozkurt [34] và Timaran [69], tỉ lệ tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (chúng tôi: 62,8%, Bozkurt [34]: 34%, Timaran [69]: 57,3%). So sánh với các nghiên cứu trong nƣớc ở giai đoạn trƣớc, Nguyễn Tấn Cƣờng [4] từ năm 1980 đến năm 2006, với 195 trƣờng hợp, tỉ lệ biến chứng là 40,7% (35,4% bục, rò) và Lê Văn Nghĩa [17] với 60 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng từ năm 1999 đến năm 2003, 40% (24 trƣờng hợp) có biến chứng (31,7% bục, rò). Từ đó cho thấy trong thời gian gần đây, mặc dù phƣơng pháp xử trí và kinh nghiệm của phẫu thuật viên ngày càng tiến bộ, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng chƣa đƣợc cải thiện (tỉ lệ bục, rò có giảm nhƣng không nhiều). Đây có thể là hệ quả của nhiều yếu tố. Bên cạnh việc gia tăng tần suất tổn thƣơng tá tràng thì mức độ tổn thƣơng ngày càng phức tạp, nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng chiếm 50,3%, tỉ lệ này của chúng tôi là 62,8%. Hơn nữa, các yếu tố làm gia tăng biến chứng khác nhƣ: sốc trƣớc mổ, thời điểm can thiệp phẫu thuật sau 24 giờ, tổn thƣơng dƣới bóng Vater và bỏ sót thƣơng tổn trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tỉ lệ cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] (Bảng 4.12). Bảng 4.12. Tỉ lệ các yếu tố làm gia tăng biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi so với Nguyễn Tấn Cƣờng [4] Tác giả Sốc Thời điểm PT Tổn thƣơng Bỏ sót sau 24 giờ dƣới Vater thƣơng tổn Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 4,1% 19,9% 57,4% 6,1% Chúng tôi 21,1% 30,4% 64,2% 8,8% 83 Ngoài ra, cách ghi nhận các biến chứng sau mổ để đƣa vào phân tích các yếu tố tiên lƣợng của chúng tôi so với các nghiên cứu trƣớc cũng có điểm khác. Cụ thể: so với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4], chúng tôi có đƣa thêm các trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm độc và áp xe tồn lƣu vào nhóm biến chứng để phân tích; so với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17], chúng tôi ghi nhận thêm các trƣờng hợp nhiễm trùng vết mổ. Đó cũng là lý do làm tỉ lệ biến chứng của chúng tôi cao hơn. Về tỉ lệ tử vong, tuy còn nhiều biến chứng nhƣng nhờ vào sự tiến bộ trong công tác chăm sóc và điều trị đã giúp hạn chế phần nào tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. So sánh với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nƣớc thì đây cũng là một kết quả đáng khích lệ (Bảng 4.13). Bảng 4.13. Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu Tác giả Số trƣờng hợp Tử vong (%) Cogbill [39] 164 18,3 Levison [57] 93 18,0 Snyder [67] 247 17,4 Ballard [31] 206 13,0 Bozkurt [34] 50 12,0 Phạm Đức Huấn [12] 37 29,7 Trần Văn Đức [7] 35 22,8 Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 195 19,5 Lại Văn Nông [19] 60 18,8 Chúng tôi 148 12,8 84 5. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về các yếu tố tiên lƣợng nặng của 148 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng đƣợc điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 01/2008 – tháng 02/2014), chúng tôi có thể rút ra một số nhận xét: 1/ Tỉ lệ biến chứng và tử vong cao, lần lƣợt là 46,6% và 12,8%. 2/ Các yếu tố tiên lƣợng nặng trong chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng Các yếu tố làm gia tăng biến chứng:  Sốc trƣớc mổ.  Thời điểm can thiệp phẫu thuật hay thời điểm mổ lại sau 24 giờ.  Tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater.  Tổn thƣơng mặt sau tá tràng.  Tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng.  Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng.  Có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng đặc biệt là tổn thƣơng tụy, đại tràng, ống mật chủ.  Việc áp dụng các phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản cho những trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng. Các yếu tố làm gia tăng tử vong:  Tuổi bệnh nhân trên 50.  Sốc trƣớc mổ.  Thời điểm can thiệp phẫu thuật hay thời điểm mổ lại sau 24 giờ.  Tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng.  Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Phạm Hữu Thiện Chí, Phan Đƣơng, Nguyễn Minh Hải, Bùi Văn Ninh (2004), “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng và vết thƣơng tá tụy”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 1-8. 2. Nguyễn Tấn Cƣờng (1997), “Chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng qua 32 trƣờng hợp trong 13 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội nghị Ngoại khoa Trường ĐH. Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 3. Nguyễn Tấn Cƣờng, Bùi Văn Ninh, Nguyễn Bá Nhuận và cộng sự (2004), “Tổng kết kinh nghiệm xử trí 169 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 25 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 15-31. 4. Nguyễn Tấn Cƣờng, Nguyễn Bá Nhuận, Võ Tấn Long và cộng sự (2007), “Tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 11(1), tr. 82-96. 5. Nguyễn Khánh Dƣ và cộng sự (1983), “Nhân 11 trƣờng hợp vỡ tá tràng”, Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, 10(5), tr. 148-154. 6. Nguyễn Khánh Dƣ và cộng sự (1992), “Nhân 17 trƣờng hợp vỡ tá tràng”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 17 năm Bệnh viện Chợ Rẫy (1975 – 1992), tr. 256-258. 7. Trần Văn Đức (1997), Chấn thương tá tràng – Góp phần bàn luận về chẩn đoán và xử trí, Luận văn thạc sĩ Y học, Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh. 8. Phan Đƣơng, Phùng Tấn Cƣờng, Phạm Hữu Thiện Chí và Cộng sự (2004), “Rò tá tràng sau phẫu thuật tá tụy do chấn thƣơng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 79-84. 9. Frank H. Netter, ngƣời dịch: Nguyễn Quang Quyền (2007), “Niêm mạc và cơ tá tràng”, Atlas giải phẫu người, NXB. Y Học, hình 279. 10. Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Dũng Tiến, Đỗ Trọng Khanh, Đinh Văn Tuyến (2008), “Một số kinh nghiệm điều trị rò tá tràng sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(3), tr. 55-61. 11. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Tôn Thất Bửu và cộng sự (2004), “Những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng: nhân 50 trƣờng hợp”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 88-93. 12. Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn Tấn, Đỗ Đức Vân (1995), “Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị vỡ tá tràng”, Chuyên đề hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động, Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, (9), tr. 157-163. 13. Nguyễn Xuân Cẩm Huyên (2004), “Tiêu hóa ở ruột non”, Sinh lý học Y Khoa tập 1, NXB. Y Học, tr. 320-329. 14. Nguyễn Văn Long, Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Chinh và cộng sự (2004), “ Vài nhận xét trong vỡ tá tràng nặng trong chấn thƣơng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 72-78. 15. Vũ Mạnh, Nguyễn Thành Long, Lƣơng Từ Hải Thanh (1991), “Nhận xét về điều trị vỡ tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức từ 1981 – 1990”, Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, 21(4), tr. 33-40. 16. Đào Quang Minh, Lê Văn Điềm, Hoàng Công Đắc (2003), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thƣơng tổn tá tràng trong chấn thƣơng tại khoa ngoại Bệnh viện Saint Paul từ 1993 – 1997: Nhân 12 trƣờng hợp đã phẫu thuật”, Thông Tin Y Dược, Bộ Y Tế – Viện thông tin thƣ viện y học trung ƣơng, 8, tr. 27-29. 17. Lê Văn Nghĩa (2004), Các yếu tố tiên lượng của bệnh nhân vỡ tá tràng do chấn thương và vết thương thấu bụng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh. 18. Ngô Minh Nhựt (2001), Nhận xét về chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng, Luận văn Thạc sĩ y học, Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh. 19. Lại Văn Nông (2004), Xử trí ngoại khoa tổn thương tá tràng trong chấn thương và vết thương bụng, Luận án tốt nghiệp Bác sĩ CKII, Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh. 20. Nguyễn Quang Quyền (2006), “Tá tràng và tụy”, Giải phẫu học tập 2, NXB. Y Học, tr. 119-132. 21. Nguyễn Trung Tín (2001), “Rò tá tràng sau phẫu thuật chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng: đặc điểm lâm sàng và thái độ xử trí”, Y Học Thực Hành, Bộ Y Tế, 401(8), tr. 15-18. 22. Trần Chánh Tín, Nguyễn Tấn Cƣờng, Đỗ Quang Huy (2000), “Chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng: phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến thành công và thất bại của phẫu thuật”, Hội nghị khoa học chào mừng thiên niên kỷ thứ III, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, (12), tr. 72. 23. Trịnh Văn Tuấn, Hà Văn Quyết, Tôn Thất Bách (2000), “Nhận xét chấn thƣơng tá tụy tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (1995 – 1999)”, Hội nghị chào mừng thiên niên kỷ thứ 3, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, (12), tr. 71-72. 24. Hoàng Đình Tuy (2010), Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương vỡ tá tràng, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh. 25. Nguyễn Hoàng Vũ (2011), “Tá tràng và tụy”, Giải phẫu học sau Đại học, NXB. Y học, tr. 430-444. 26. Văn Ngọc Y, Trƣơng Công Tín (2002), “Tổn thƣơng tá tràng 14 trƣờng hợp trong 12 năm qua tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học – Hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, (5), tr. 89-93. TIẾNG ANH 27. Adkins R. B. J., Keyser J. E. 3rd (1985), “Recent experiences with duodenal trauma”. The American surgeon, 51(3), pp. 121-131. 28. Amoroso T. A. (1999), “Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach”, In Evidence Based Emergency Medicine: Evaluation And Diagnostic Testing, Emer Med Clin North Am, WB. Saunders Company, 17(1), pp. 63-74. 29. Asensio J. A., Buckman R. F. (1996), “Duodenal injuries”, Shackelford’s Surgery Of The Alimentary Tract, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 4th edition, 2, pp. 110-123. 30. Asensio J. A., Feliciano D. V., Britt L. D., et al (1993), “Management of duodenal injuries”. Curr Probl Surg, 11, pp. 1026-1092. 31. Ballard R. B., Badellino M., Eynon C. A., et al (1997), “Blunt duodenal rupture: A 6 – years statewide experience”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 43(2), pp. 229-233. 32. Ballard R. B., Rozycki G. S., Newman P. G., et al (1999), “An algorithm to reduce the incidence of false – negative FAST examinations in patients at high risk for occult injury”, J Am Coll Surg, 189, pp. 145 33. Behrman S. W., Bertken K. A., Stifanacci H. A., Parks S. N. (1998), “Breakdown of intestinal repair after laparotomy for trauma: Incidence, risk factors, and strategies for prevention”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 45(2), pp. 227-233. 34. Bozkurt B., Ozdemir B. A., Kocer B., et al (2006), “Operative approach in traumatic injuries of the duodenum”, Acta Chirurgica Belgica, 106(4), pp. 405-408. 35. Buckman R. F., Badellino M. (2002), “Duodenal injuries”, Shackelford’s Surgery Of The Alimentary Tract, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 5th edition, 2, pp. 106-116. 36. Carrillo E. H., Richardson J. D., Miller F. B. (1996), “Evolution in management of duodenal injuries”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 40(1), pp. 10371046. 37. Carrio C. J., Jurkovich G. J. (1992), “Pancreatic and duodenal injuries”, Current Surgical Therapy, Mosby – YearBook, St Louis – MO, 4th edition, pp. 851-853. 38. Cocke W. M., Meyer K. K. (1964), “Retroperitoneal duodenal rupture, proposed machanism, review of literature and report of a case”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc, 108, pp. 834-839. 39. Cogbill T. H., Moore E. E., Feliciano D. V., et al (1990), “Conservative management of duodenal trauma: a multicenter perspective”. J Trauma, 30(12), pp. 1469-1475. 40. Cone J. B., Eidt J. F., Little R. A. (1994), “Delayed diagnosis of duodenal rupture”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc, 168(6), pp. 676-679. 41. Degiannis E., Bofford K. (2000), “Duodenal injuries”, Br J Surg, Blackwell Science Ltd, 87(11), pp. 1437-1479. 42. Dempsey D. T., Ritchi W. P. (1996), “Anatomy and physiology of the duodenum”, Shackelford’s Surgery Of The Alimentary Tract, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 4th edition, 2, pp. 15-31. 43. Fang J. F., Chen R. J., Lin B. C. (1999), “Retroperitoneal laparostomy: An effective treatment of extensive intractable retroperitoneal abscess after blunt duodenal trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 46(1), pp. 652-655. 44. Feliciano D. V. (1990), “Abdominal trauma”, Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange, London, 9th edition, 1, pp. 486493. 45. Feliciano D. V., Martin T. D., Cruse P. A., et al (1987), “Management of combined pancreatoduodenal injuries”, Ann Surg, J.B. Lippincott Company, 205(6), pp. 673-680. 46. Feliciano D. V., Moopre E. E., Mattox K. L., (1996), “Injury to duodenum and pancreas”, Trauma, Appleton&Lange, Connecticut – USA, pp. 573-592. 47. Flint L. M., Mccoy M., Richardson D., et al (1980), “Duodenal injuries – Analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment”, Ann Surg, J.B. Lippincott Company, 191(6), pp. 697-702. 48. Fraga G. P., Biazotto G., Bortoto J. B., Andreollo N. A., Mantovani M. (2008), “The use of pyloric exclusion for treating duodenal trauma: case series”, Sao Paulo Medical Journal, 126(6), pp. 337-341. 49. Guyton A. C. (1991), “Secretory functions of the alimentary tract”, Textbook Of Medical Physiolosy, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 8th edition, pp. 709-725. 50. Hackam D. J., Ali J., et al (2000), “Effects of other intra – abdominal injuries on the diagnosis, management, and outcome of small bowel trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 49(4), pp. 606-610. 51. Hoyt D. B., Coimbra D., Winchell R. J. (2001), “Management of acutetrauma”, Sabiston’s Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 16th edition, 1, pp. 333-335. 52. Ivatury R. R., Nallathambi M., Gaudino J., et al (1985), “Penetrating duodenal injuries - Analysis of 100 consecutive cases”, Ann Surg, J.B.Lippincott Company, 202(2), pp. 153-158. 53. Ivatury R. R., Nassoura Z. E., Simon R. J., Rodriguez A. (1996), “Complex duodenal injuries”, Surgical Clinics of North America, 76(4), pp. 797-812. 54. Jordan J. L. (1991), “Injury to the pancreas and duodenum”, Trauma, Appleto & Lange, London, 2nd edition, pp. 499-518. 55. Jurkovich G. J. (2008), “Duodenal injuries”, Current therapy of trauma and surgical critical care , Mosby Elsevier, chapter 49, pp. 372379. 56. Kline G., Lucas C. E., Legerwood A. M., Saxe J. M. (1994), “Duodenal organ injury severity and outcome”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc, 60, pp. 500-504. 57. Levison M. A., Petersen S. R., Sheldon G. F. and Trunkey D. D. (1984), “Duodenal trauma: Experience of a trauma center”, J Trauma, 24(6), pp. 475-480. 58. Lopez P. P., Benjamin R., Cockburn M., et al (2005), “Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries”, Am Surg, 71, pp. 847-852. 59. Lucas C. E. (1977), “Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal injury”, Surg Clin North Am, W.B Saunders Company, 57(1), pp. 49-65. 60. Mansour M. A., Moore J. B., Moore F. A. (1989), “Conservative management of combined pancreatoduodenal injuries”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc, 158, pp. 531-535. 61. McInnis W. D., Aust J. B., Cruz A. B., Root H. D. (1975), “ Traumatic injuries of the duodenum: a comparison of 1 [degrees] closure and the jejunal patch”, J. Trauma, Infection and Critical Care 15(10), pp. 847-853. 62. Moore E. E., Cogbill T. H., Malangoni M. A., et al (1990), “Duodenal Organ Injury Scal”, J Trauma, 30, pp. 1427-1429. 63. Ordonez C., García A., Parra M. W., et al (2014), “Complex penetrating duodenal injuries: Less is better”, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(5), pp. 1177-1183. 64. Rathore M. A., Abrabi S. I. H., et al (2007), “Injuries to the duodenum – prognosis correlates with body Injury Severity Score: A prospectivestudy”, International J Surg, 5, pp. 338-393. 65. Richard L. Drake., Wayner Vogl, Adam W. M. Mitchell (2014), “Abdomen”, Gray’s anatomy for student, Churchill livingstone, 3rd edition, chapter 4, pp. 312-313. 66. Rossi P., Mullins D., Thal E. (1993), “Role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma”, Am J Surg, Excerpta Medica, 166(6), Inc, pp. 707-711. 67. Snyder W. H., Weigelt J. A., Watkins W. L., et al (1980), “The surgical management of duodenal trauma – Precepts based on a review of 247 cases”, Arch Surg, 115(4), pp. 422-429. 68. Stone H. H., Fabian T. C. (1979), “Management of duodenal wounds”, J. Trauma, 19(5), pp. 334-339. 69. Timaran C. H., Martinez O., Ostima J. A. (1999), “Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 47(2), pp. 330-335. 70. Townsend C. M. J. (2001), “Management of acute trauma”, Sabiston Textbook of Surgery, W. B. Saunders Company, Philadelphia – USA, 16th edition, pp. 333-335. 71. Velmahos G. C., Kamel E., Chan L. S., et al (1999), “Complex repair for management of duodenal injuries”, Am J Surg, , Excerpta Medica Inc, 65(10), pp. 972-975. 72. Yin M. Y., Huang S. M., Chang T. W., et al (1996), “Tranverse abdominis musculo – peritoneal (TRAMP) flap for the repair of large duodenal defects”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 40(6), pp. 973-976. PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Stt:.................... SNV: ................. I. Hành Chánh – Họ và tên: ...................................................... tuổi ........... giới: nam □1 nữ □2 – Nghề nghiệp: ................................................................................................ – Địa chỉ: ........................................................................................................ – Ngày vào viện: ............................................................................................ – Ngày ra viện: ............................................................................................... II. Chuyên Môn 1/ Nguyên nhân Chấn thƣơng bụng kín Tai nạn giao thông □1 Tai nạn lao động □2 Tai nạn sinh hoạt □3 Ẩu đả □4 Khác .................................................................................................. □5 Vết thƣơng thấu bụng Bạch khí □1 Hỏa khí □2 Khác ....................... □3 2/ Triệu chứng lâm sàng – Sốc Có □1 Không □0 – Xây xát da, vết thƣơng thành bụng Có □1 Không □0 – Phản ứng thành bụng Có □1 Không □0 – Đau bụng Không □0 Khu trú □1 Khắp bụng □2 Mô tả: ............................................................................................ – Khác: .................................................................................................... 3/ Tiền sử – Phẫu thuật ổ bụng: Có □1 Không □0 Có □1 Không □0 Có: – Bệnh lý nội khoa: Có: – Khác .................................................................................................... 4/ Cận lâm sàng – Công thức máu: Bạch cầu < 10.000/l □1 10.000 – 20.000/l □2 > 20.000/l □3 Neutrophil: ................ % HC: ........................... M/l Hb: ...................... g/dl Amylase: ................... U/L – Siêu âm bụng Không phát hiện bất thƣờng □0 Dịch tự do ổ bụng □1 Tụ máu sau phúc mạc □2 Khác □3 – X quang bụng không sửa soạn Không phát hiện bất thƣờng □0 Hơi nằm sau phúc mạc □2 Khác □4 Hơi tự do ổ bụng Ổ bụng mờ, quai ruột dày □1 □3 – CT scan bụng Bình thƣờng □0 Hơi tự do ổ bụng □1 Dịch tự do ổ bụng □2 Hơi sau phúc mạc □3 Dịch tự do sau phúc mạc □4 Khác □5 5/ Chẩn đoán trƣớc phẫu thuật Vỡ tá tràng □1 Vỡ tạng rỗng □2 Vết thƣơng thấu bụng □3 Xuất huyết nội □4 Viêm phúc mạc □5 Khác □6 □1 Chợ Rẫy □1 □1 > 24h □2 Tụ máu thành tá tràng □1 Vỡ tá tràng □2 Rách thanh mạc tá tràng □3 Thủng tá tràng □4 Khác □5 6/ Bệnh viện mổ lần đầu Tuyến trƣớc 7/ Thời điểm can thiệp phẫu thuật ≤ 24h 8/ Chẩn đoán sau phẫu thuật 9/ Vị trí thƣơng tổn tá tràng Theo chiều dài D1 D2 trên bóng Vater D2 dƣới bóng Vater D3 D4 Theo mặt trước sau Mặt trƣớc □1 Mặt sau □2 Cả 2 mặt □3 10/ Phân độ tổn thƣơng tá tràng Độ:.......................... (I – V) 11/ Các tổn thƣơng kết hợp Các tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng Tạng đặc: Tạng rỗng: Hệ niệu: Gan Có □1 Không □0 ; Lách Có □1 Không □0 Tụy Có □1 Không □0 ; Thận Có □1 Không □0 Dạ dày Có □1 Không □0 ; Hỗng tràng Có □1 Không □0 Hồi tràng Có □1 Không □0 ; Đại tràng Có □1 Không □0 Thận Có □1 Không □0 Có □1 Không □0 ; Niệu quản Bàng quang Có □1 Không □0 Tổn thƣơng đƣờng mật: Ống mật chủ Có □1 Không □0 ; Túi mật Có □1 Không □0 Những tổn thƣơng mạch máu lớn trong ổ bụng Động mạch chính Có □1 Không □0 Động mạch tổn thƣơng: .................................................................................. Tĩnh mạch lớn Có □1 Không □0 Tĩnh mạch tổn thƣơng .................................................................................... Những chấn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng Chấn thƣơng sọ não Có □1 Không □0 Chấn thƣơng cột sống Có □1 Không □0 Chấn thƣơng lồng ngực Có □1 Không □0 Gãy xƣơng chi Có □1 Không □0 12/ Phƣơng pháp xử trí Khâu đơn thuần □1 Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng □2 Khâu + nối vị - tràng □3 Nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y □4 Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y □5 Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận □6 Túi thừa hóa tá tràng □7 Triệt môn vị □8 Phẫu thuật Whipple □9 13/ Kết quả sau mổ Biến chứng Có □1 Không □0 Biến chứng sau mổ xử trí tổn thương tá tràng Chảy máu vết mổ Có □1 Không □0 Nhiễm trùng vết mổ Có □1 Không □0 Rò tá tràng Có □1 Không □0 Viêm phúc mạc do bục Có □1 Không □0 Áp xe sau phúc mạc do bục Có □1 Không □0 Rò tụy Có □1 Không □0 Rò mật Có □1 Không □0 Nhiễm trùng nhiễm độc Có □1 Không □0 Áp xe tồn lƣu Có □1 Không □0 Xử trí biến chứng Điều trị bảo tồn □1 Phẫu thuật lại □2 Số lần mổ:............................................. Lý do mổ lại Bục chỗ khâu tá tràng □1 Xì miệng nối □2 Chảy máu □3 Rò tá tràng □4 Khác .................................................................................................. □5 Thời điểm mổ lại ≤ 24h □1 Biến chứng sau mổ lại > 24h Có □1 □2 Không □0 Biến chứng: ......................................................................................... Bỏ sót thƣơng tổn Xử trí thƣơng tổn tá tràng Có □1 Không □0 Có □1 Không □0 Vị trí bỏ sót: ............................................................................................. Kết quả Tốt: Xử trí lần đầu không biến chứng □1 Khá: Có biến chứng, điều trị nội ổn định □2 Trung bình: Có biến chứng, phải phẫu thuật lại, điều trị ổn định □3 Xấu: Bệnh nhân tử vong □4 [...]... đây là bao nhiêu? Những yếu tố nào làm gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG” 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Xác định tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng 2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm... của tá tràng, làm thất thoát một lƣợng lớn chất dinh dƣỡng và điện giải gây nên những hậu quả nặng nề dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc và tử vong Do đó, điều quan trọng trong xử lý tổn thƣơng tá tràng là giải áp lòng tá tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành và giảm nguy cơ bục, rò 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 1.3.1 VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Vết thƣơng tá tràng trong. .. lực chấn thƣơng gia tốc và giảm tốc tác động lên phần di dộng của tá tràng Thƣơng tổn nổ vỡ xảy ra khi lực tác động khu trú lên tá tràng đang chứa đầy hơi và gặp lúc cả môn vị và góc tá hỗng tràng đóng kín LÂM SÀNG Chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín thƣờng khó khăn hơn vết thƣơng thấu bụng Điều này dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng ngay ở các. .. chủ Vỡ khối tá tụy phức tạp Mất mạch máu nuôi tá tràng 1.3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG Theo Snyder [67], qua 247 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tràng, có 5 yếu tố liên quan chặt chẽ với độ nặng của thƣơng tổn tá tràng bao gồm: tác nhân, kích thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận 18 Bảng 1.2 Các yếu tố quyết định... thành sau phần xuống tá tràng và tận hết ở nhú tá lớn + Các tuyến tá tràng có nhiều ở nhú tá lớn tiết ra dịch tá tràng – Nhú tá tràng: phần xuống tá tràng có 2 nhú tá tràng + Nhú tá lớn hình nón nằm ở thành trong phần xuống, hơi chếch về phía sau của thành trong, cách lỗ môn vị khoảng 8 – 10 cm 50% nhú tá lớn rỗng ở giữa gọi là bóng gan tụy (bóng Vater), là nơi đổ vào của ống mật chủ và ống tụy chính Tận... 195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm (1980 – 2006), kết quả điều trị với tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5% Nguyễn Minh Hải [10] đƣa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007) Mặc dù trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám lâm sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện... 1.3.2 CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Chấn thƣơng vỡ tá tràng do tai nạn giao thông, té cao, bị lực tác động mạnh vào bụng… Cơ chế chấn thƣơng phức tạp hơn do tá tràng nằm vắt 12 ngang cột sống và đƣợc cố định vào chỗ đổ vào của ống mật và dây chằng Treitz Thƣơng tổn tá tràng có thể là đụng dập, giật đứt, nổ vỡ Thƣơng tổn đụng dập khi thành bụng giãn mềm, lực chấn thƣơng tác động trực tiếp lên thành tá tràng. .. nhiều tỉ lệ biến chứng càng cao, đặc biệt khi có tổn thƣơng tụy và đoạn cuối ống mật chủ 19 Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận mổ muộn sau 24 giờ, vỡ tá tràng trên 75% khẩu kính, vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater và D3, tổn thƣơng nhiều nội tạng, bỏ sót thƣơng tổn tá tràng là các yếu tố có ảnh hƣởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong [2], [16], [18], [22] 1.4 XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG 1.4.1 CÁC PHƢƠNG... tĩnh mạch và cản quang đƣờng tiêu hóa cho phép xác định các dấu hiệu đặc hiệu trong tổn thƣơng tá tràng nhƣ: có hơi tự do sau phúc mạc, mất liên tục thành tá tràng và hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng tá tràng [1] Trong đó dấu hiệu có giá trị nhất để chẩn đoán vỡ tá tràng là hơi tự do sau phúc mạc Ngoài ra, các dấu hiệu hơi tự do trong ổ bụng, hơi trong thành tá tràng, dày thành tá tràng khu... chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên 1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG Trong suốt ống tiêu hóa, tá tràng là nơi trực tiếp nhận nhiều loại dịch nhất bao gồm: dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, và bản thân tá tràng cũng có nhiều dịch nhầy và dịch kiềm đƣợc tiết ra từ các tuyến Brunner’s ở giữa môn vị và bóng Vater giúp bảo vệ niêm mạc tá tràng Lƣợng dịch lƣu thông qua tá tràng ... Những yếu tố làm gia tăng biến chứng tử vong bệnh nhân? Đây lý tiến hành thực đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG” 3 MỤC TIÊU NGHIÊN... ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG 10 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 11 1.3.1 VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 11 1.3.2 CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG 11 1.3.3 PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO... áp lòng tá tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành giảm nguy bục, rò 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 1.3.1 VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Vết thƣơng tá tràng trƣờng hợp vết thƣơng