BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG HỒNG OANH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG BẢO QUẢN VÀ CẤP PHÁT VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG TẠI HUYỆN BÀU BÀNG TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I HÀ NỘI 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG HỒNG OANH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG BẢO QUẢN VÀ CẤP PHÁT VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG TẠI HUYỆN BÀU BÀNG TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12 Người hướng dẫn: TS. Hà Văn Thúy HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới các thầy giáo, cô giáo, gia đình, bạn bè và những người đã giúp đỡ, ủng hộ tôi trong thời gian qua. Trước tiên, với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS. Hà Văn Thúy người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và nhiều kiến thức chuyên nghành quý báu. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Bàu Bàng nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập nâng cao kiến thức, trình độ chuyên môn và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn tới những người bạn bè trong lớp CKI khóa 16 và các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống và dành cho tôi những tình cảm, sự động viên khích lệ trong suốt thời gian qua. Hà Nội, ngày 30 tháng 4 năm 2015 Học viên Đặng Hồng Oanh 1 MỤC LỤC Nội dung TT ẤN Ề CHƢƠNG 1. 1.1 Trang 1 NG N ổng quan về vắc xin và tiêm chủng 4 4 1.1.1 Vắc xin 4 1.1.2 Tiêm chủng 4 Các loại vắc xin sử dụng trong chương trình TCMR (theo 1.1.3 Tổ chức Y tế thế giới) 4 Các yếu tố làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng vắc xin 5 1.2.1 Ảnh hưởng của nhiệt độ cao tới vắc xin 5 1.2.2 Ảnh hưởng của đông băng tới vắc xin 6 1.2.3 Ảnh hưởng của ánh sáng tới vắc xin 7 1.3 Nhiệt độ bảo quản vắc xin 7 1.4 Dây chuyền lạnh 7 1.4.1 Dụng cụ dây chuyền lạnh ở cơ sở y tế 7 1.4.2 Dụng cụ kiểm tra dây chuyền lạnh ở cơ sở y tế 9 1.4.3 Cách sắp xếp, bảo quản vắc xin trong kho lưu trữ 11 Hoạt động cấp phát vắc xin 14 1.2 1.5 hực trạng về bảo quản và cấp phát tại các rung tâm 1.6 y tế của nƣớc ta qua nhiều năm gần đây 18 Một vài nét về hoạt động bảo quản và cấp phát vắc xin 1.7 tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng. 21 Nội dung TT Chƣơng 2. I Ƣ NG Trang HƢƠNG H 23 NGHI N C 23 2.2 ối tƣợng nghiên cứu hời gian nghiên cứu 2.3 ịa điểm nghiên cứu 23 2.4 hƣơng pháp nghiên cứu 23 2.1 23 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.4.2 Cỡ mẫu 25 2.4.3 25 2.5 Tiêu chí chọn mẫu Xác định biến số 2.6 Xử lý và phân tích số liệu 28 Chƣơng 3. KẾ 29 26 Ả Khảo sát kiến thức của cán bộ y tế làm công tác bảo 3.1 quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình 29 Dƣơng, năm 2014. 3.1.1 Cán bộ y tế tham gia phỏng vấn 29 3.1.2 Cán bộ y tế được tập huấn về tiêm chủng mở rộng 30 3.1.3 Cán bộ có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin 30 3.1.4 Cán bộ y tế có kiến thức đúng về cấp phát vắc xin 36 hân tích việc thực hiện các quy định về bảo quản, cấp 3.2 3.2.1 TT 3.2.2 phát vắc xin của cán bộ y tế hực hiện các quy định về bảo quản vắc xin Nội dung 38 39 Trang Hoạt động cấp/ nhận vắc xin 49 Chƣơng 4. B N L ẬN 55 ề kiến thức của cán bộ y tế làm công tác bảo quản, 4.1 cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, 55 năm 2014. 4.1.1 Cán bộ y tế tham gia phỏng vấn 55 4.1.2 Cán bộ y tế được tập huấn về TCMR 55 4.1.3 Cán bộ y tế có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin 55 4.1.4 Cán bộ y tế có kiến thức đúng về cấp phát vắc xin 56 ề việc thực hiện các quy định về bảo quản và cấp phát 4.2 vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 57 2014 4.2.1 Thực hiện các quy định về bảo quản vắc xin 57 4.2.2 Hoạt động cấp phát vắc xin 61 4.3 Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành 63 TT Nội dung KẾ L ẬN 1 2 Về kiến thức về bảo quản, cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014. Về việc thực hiện các quy định về bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014. KIẾN NGHỊ Phiếu phỏng vấn kiến thức của cán bộ y tế về bảo quản vắc PL.1 xin Phiếu khảo sát công tác quản lý vắc xin tại tuyến huyện, PL.2 tuyến xã PL.3 Phiếu giám sát việc cấp/ nhận vắc xin Tài liệu tham khảo Trang 64 64 64 66 MỤC LỤC VIẾT TẮT Chữ viết tắt Thành chữ BCG Vắc xin phòng bệnh lao BYT Bộ Y tế CT Chương trình CBCT Cán bộ chuyên trách CBYT Cán bộ y tế DPT Vắc xin phòng bệnh bạch hầu - ho gà - uốn ván DPT-VGB-Hib Vắc xin phối hợp Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván và Viêm gan B và Haemophylus influenza type b. FREEZE TAG Chỉ thị đông băng điện tử MMR Vắc xin sởi-quai bị-rubella MR Vắc xin sởi-rubella OPV Vắc xin phòng bệnh bại liệt PƯSTC Phản ứng sau tiêm chủng TCMR Tiêm chủng mở rộng TT Thông tư TTYT Trung tâm Y tế TYT Trạm Y tế Chữ viết tắt Thành chữ VAT Vắc xin phòng bệnh uốn ván UNICEF Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc tế QĐ Quyết định VVM Tình trạng của chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin WHO Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG 1.1 Ảnh hưởng của vắc xin với nhiệt độ cao được xếp thứ tự 6 1.2 Ảnh hưởng của vắc xin với đông băng được xếp thứ tự 6 1.4 Qui định nhiệt độ bảo quản vắc xin trong dây chuyền lạnh ở các tuyến Quy trình cấp phát vắc xin 16 2.5 Thiết kế nghiên cứu 24 2.6 Cán bộ Y tế tham gia phỏng vấn 25 2.7 Cơ sở nghiên cứu 25 2.8 Cán bộ y tế làm công tác bảo quản, cấp phát vắc xin 27 2.9 Việc thực hiện các quy định về bảo quản, cấp phát vắc xin 27 3.10 Cán bộ y tế được tập huấn về tiêm chủng mở rộng 30 3.11 Tỷ lệ CBCT có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin 31 1.3 7 Tỷ lệ cán bộ thủ kho vắc xin có kiến thức đúng về bảo quản 3.12 vắc xin 32 Tỷ lệ cán bộ tăng cường có kiến thức đúng về bảo quản vắc 3.13 xin 34 3.14 Kiến thức cấp phát vắc xin của cán bộ chuyên trách TCMR 36 3.15 Kiến thức cấp phát vắc xin của cán bộ thủ kho vắc xin 37 3.16 Kiến thức cấp phát vắc xin của cán bộ tăng cường 38 3.17 Cơ sở vật chất kho bảo quản vắc xin 39 3.18 Trang thiết bị dây chuyền lạnh tại các cơ sở y tế 40 BẢNG TÊN BẢNG TRANG 3.19 TYT thực hành bảo quản vắc xin khi vận chuyển 44 3.20 Thực hành bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng 46 3.21 Thực hiện sổ quản lý vắc xin tại các TYT xã 49 3.22 Thực hiện công tác cấp phát vắc xin cho tuyến xã 52 3.23 Thực hành cấp/ nhận vắc xin cho buổi tiêm chủng 53 DANH MỤC CÁC HÌNH HÌNH TÊN HÌNH TRANG 1.1 Dụng cụ dây chuyền lạnh 9 1.2 VVM trên nhãn lọ vắc xin 9 1.3 Nhiệt kế theo dõi vắc xin 10 1.4 Chỉ thị nhiệt độ đông băng điện tử 11 3.5 Thực hành bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại TTYT huyện 42 3.6 Thực hành bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại Trạm y tế 43 3.7 Thực hành bảo quản vắc xin khi vận chuyển 44 3.8 Thực hành bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng 46 3.9 Quy trình cấp phát vắc xin 50 T VẤN Ề Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR) ở Việt Nam được bắt đầu chính thức từ năm 1985 được sự hỗ trợ của WHO và UNICEF với việc triển khai tiêm sáu mũi vắc xin cơ bản cho tất cả trẻ em dưới một tuổi là lao, bại liệt, bạch hầu, ho gà, uốn ván và sởi. Năm 1997 bổ sung thêm vắc-xin viêm gan B và năm 2010 bổ sung thêm vắc-xin Hib. Các vắc-xin khác được dùng ở vùng có nguy cơ cao cho trẻ trên một tuổi là vắc-xin viêm não Nhật Bản, tả, thương hàn. Thực tế và kinh nghiệm của chương trình TCMR ở Việt Nam và ở các nước trên thế giới cho thấy rõ tiêm chủng là biện pháp hiệu quả nhất để phòng bệnh. Hơn 25 năm qua, bằng tiêm chủng vắc xin, tỷ lệ mắc bệnh của nhiều bệnh truyền nhiễm có vắc xin dự phòng đã giảm, đạt mục tiêu thanh toán bệnh bại liệt vào năm 2000, loại trừ được uốn ván sơ sinh vào năm 2005 và đang tiến tới loại trừ sởi-rubella vào năm 2015. Có thể nói đây là một trong những thành tựu lớn nhất mà ngành Y tế đã đạt được trong những năm qua, góp phần thực hiện thành công việc chăm sóc sức khỏe trẻ em nói riêng và sức khỏe cộng đồng Việt Nam nói chung. Mục tiêu của tiêm chủng để bảo vệ cá nhân và cộng đồng khỏi các bệnh truyền nhiễm phòng được bằng vắc xin. Mặc dù vắc xin là an toàn, nhưng không phải hoàn toàn không có nguy cơ. Phản ứng sau tiêm chủng (PƯSTC) có thể sẽ xuất hiện sau sử dụng vắc xin. Một số trường hợp PƯSTC có thể do vắc-xin hoặc do sai sót trong việc bảo quản, vận chuyển, sử dụng, chỉ định và tiêm chủng vắc xin. Để đạt được mục tiêu trong tiêm chủng, công tác tiêm chủng phải đảm bảo yêu cầu về số lượng lẫn chất lượng. Trong chương trình TCMR, có nhiều chỉ tiêu để đảm bảo chất lượng như tỷ lệ tiêm chủng đủ liều, an toàn tiêm chủng, hiệu lực của vắc xin, hệ thống lưu trữ và vận chuyển lạnh. Trong đó hiệu lực của vắc xin rất quan trọng vì vắc xin là một sinh phẩm đặc biệt rất nhạy cảm với nhiệt độ và đông băng do vậy phải bảo quản vắc xin ở nhiệt độ cho phép từ nơi sản xuất đến khi sử dụng. Vắc-xin có thể bị hư hỏng, giảm hoặc mất hiệu lực nếu không được bảo quản đúng cách. Vì vậy, việc bảo quản vắcxin ở nhiệt độ 1 thích hợp là điều kiện quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả tiêm chủng [6]. Việc cấp phát và tiếp nhận vắc xin cũng là một phần quan trọng cho hiệu lực tác dụng của vắc xin. Do đó, phải thực hiện nghiêm túc tuân thủ theo các quy trình cấp phát, tiếp nhận vắc xin đã được hướng dẫn theo thông tư của Bộ Y tế ban hành. Tuy nhiên, chương trình TCMR còn những điểm bất cập và đang đứng trước nhiều thách thức. Chất lượng tiêm chủng của các năm gần đây đang là vấn đề được ngành y tế quan tâm. Nguyên nhân một phần do công tác bảo quản vắc xin và dây chuyền lạnh, qua nhiều khâu trung gian làm tăng nguy cơ vắc xin được bảo quản trong điều kiện không phù hợp. Tại tỉnh Bình Dương đã triển khai chương trình Tiêm chủng mở rộng trên phạm vi toàn tỉnh. Trung tâm y tế (TTYT) huyện Bàu Bàng trực thuộc tỉnh Bình Dương gồm 01 thị trấn và 07 Trạm y tế (TYT) xã. Vì thế công tác quản l và bảo quản vắc xin trong chương trình TCMR gặp rất nhiều khó khăn cả về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị và phương tiện giao thông. Bên cạnh đó, kiến thức về bảo quản, cấp phát vắc xin của cán bộ y tế, cụ thể là cán bộ cung cấp dịch vụ tiêm chủng ở trạm y tế xã được coi là một trong những yếu tố then chốt đảm bảo công tác an toàn tiêm chủng. Đề tài “Phân tích hoạt động bảo quản và cấp phát vắc xin trong chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Khảo sát kiến thức của cán bộ y tế làm công tác bảo quản, cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014 2. Phân tích việc thực hiện các quy định về bảo quản, cấp phát vắc xin của cán bộ y tế tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014 Từ kết quả nghiên cứu, nhằm đánh giá thực trạng về kiến thức và công tác bảo quản vắc xin, quy trình cấp phát vắc xin tại tuyến huyện, tuyến xã phát hiện 2 những sai sót, bất cập, từ đó đưa ra một số kiến đề xuất giúp cho địa phương nâng cao chất lượng công tác Tiêm chủng mở rộng, mang lại cho trẻ thơ nhiều hơn nữa sức khỏe và nụ cười. 3 CHƢƠNG 1. T NG QU N Sự ra đời của các loại vắc xin phòng bệnh đã làm thay đổi mô hình bệnh tật của loài người. Cho đến nay nhờ có vắc xin mà nhiều loại bệnh tật đã được loại trừ và khống chế trên toàn thế giới và ở các quốc gia, như bệnh Đậu mùa, Bại liệt, Uốn ván sơ sinh và Sởi. Sử dụng vắc xin phòng bệnh được xem là một biện pháp hiệu quả nhất. Tuy nhiên quá trình tiêm chủng muốn đạt hiệu quả cao phải đảm bảo an toàn từ vắc xin, hệ thống dây chuyền lạnh, quy trình tiếp nhận, cấp phát, quá trình tiêm và giám sát phản ứng sau tiêm. 1.1. Tổng quan về vắc xin và tiêm chủng 1.1.1. Vắc xin - Vắc xin là chế phẩm chứa kháng nguyên tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch, được dùng với mục đích phòng bệnh [15]. - Vắc xin là những chế phẩm được làm từ chính vi sinh vật (hoặc từ một phần cấu trúc) đã bị chết hoặc đã bị yếu đi. Vì vậy vắc xin không có khả năng gây bệnh cho cơ thể [18]. Nguyên liệu sinh học chính được dùng để điều chế vắc xin: + Vi sinh sống: Vi rút Sởi, vi rút Bại liệt sống giảm độc lực, vi khuẩn lao làm giảm hoạt lực, vi rút Dại bất hoạt… + Vi sinh chết: Ví dụ vi khuẩn Ho gà trong vắc xin DPT + Giải độc tố: các độc tố bị bất hoạt như giải độc tố Uốn ván, Bạch hầu. 1.1.2. Tiêm chủng - Tiêm chủng là việc đưa vắc xin vào cơ thể con người với mục đích tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch để dự phòng bệnh tật [5]. 1.1.3. Các loại vắc xin sử dụng trong chƣơng trình TCMR (theo Tổ chức Y tế thế giới) - Vắc xin phòng bệnh lao (BCG); - Vắc xin phòng bệnh bại liệt (OPV); - Vắc xin phòng bệnh bạch hầu - ho gà - uốn ván (DPT); 4 - Vắc xin phòng bệnh viêm gan vi rút B; - Vắc xin phòng bệnh sởi; - Vắc xin phòng bệnh uốn ván (VAT); - Vắc xin phòng bệnh thương hàn (typhim Vi); - Vắc xin phối hợp DPT-VGB-Hib phòng được 05 bệnh đó là bạch hầu, uốn ván, ho gà, viêm gan B và viêm phổi, viêm màng não mủ do Hib (Quinvaxem); - Vắc xin phòng bệnh tả; - Vắc xin phòng bệnh Viêm não Nhật Bản B [9], [16]. 1.2. Các yếu tố làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng vắc xin 1.2.1. Ảnh hƣởng của nhiệt độ cao tới vắc xin - Tất cả các vắc xin đều chịu ảnh hưởng bởi nhiệt độ cao. - Tất cả vắc xin đông khô đều trở nên rất nhạy cảm với nhiệt độ cao sau khi pha hồi chỉnh. - Ở nhiệt độ cao, vắc xin bị hỏng hoặc bị giảm hiệu lực không bao giờ hồi phục được. Mỗi lần tiếp xúc với nhiệt độ cao thì hiệu lực của vắc xin lại giảm dần đi và dần dần hiệu lực sẽ giảm hoàn toàn và vắc xin không còn giá trị nữa. 5 Bảng 1.1. Ảnh hưởng của vắc xin với nhiệt độ cao được xếp thứ tự Mức chịu ảnh hƣởng Nhạy cảm cao hơn Vắc xin Bại liệt uống (OPV) Sởi Lao (BCG) BH- HG- UV Viêm gan B Ít nhạy cảm hơn Quinvaxem 1.2.2. Ảnh hƣởng của đông băng tới vắc xin - Khi bị đông băng hoặc khi ở dưới 0oC vắc xin sẽ mất hiệu lực. Những vắc xin này cần phải được bảo vệ không cho tiếp xúc với nhiệt độ cao và nhiệt độ đông băng. Nguyên nhân thông thường nhất vắc xin gây phơi nhiễm với nhiệt độ đông băng là vắc xin tiếp xúc trực tiếp với các bình tích lạnh đông đá hoặc tiếp xúc trực tiếp với đá. Bảng 1.2. Ảnh hưởng của vắc xin với đông băng được xếp thứ tự Mức chịu ảnh hƣởng Nhạy cảm cao hơn Vắc xin Viêm gan siêu vi B BH- HG- UV Uốn ván Quinvaxem Lao ( BCG) Ít nhạy cảm hơn Sởi 6 1.2.3. Ảnh hƣởng của ánh sáng tới vắc xin BCG, sởi, rất dễ bị ảnh hưởng bởi ánh sáng mạnh. Khi tiếp xúc với tia tử ngoại, vắc xin sẽ giảm hiệu lực, nên chúng được bảo quản tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời hoặc ánh đèn huỳnh quang. Những vắc xin này được đựng trong lọ thủy tinh có màu nâu sẫm. 1.3. Nhiệt độ bảo quản vắc xin Theo Quyết định số 1730/QĐ-BYT ngày 16 tháng 5 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Hướng dẫn bảo quản vắc xin” Bảng 1.3. Qui định nhiệt độ bảo quản vắc xin trong dây chuyền lạnh ở các tuyến Vắc xin OPV BCG Sởi MR Hib đông khô Kho tại các tuyến Quốc gia Khu vực Tỉnh Huyện Cơ sở y tế o o Bảo quản ở nhiệt độ -15 C đến -25 C Bảo quản ở nhiệt độ từ o o o o Bảo quản ở nhiệt độ +2 C đến +8 C +2 C đến +8 C nhưng có thể bảo quản ở nhiệt độ từ -15oC đến -25oC nếu không đủ chỗ Hib dung dịch Viêm gan B DPT Bảo quản ở nhiệt độ từ +2oC đến +8oC, không được để DT/TT/Td đông băng. DTP-VGB-Hib DTP-VGBIPV-Hib 1.4. Dây chuyền lạnh Vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ và đông băng do vậy phải bảo quản vắc xin ở nhiệt độ cho phép từ nơi sản xuất tới khi sử dụng. Hệ thống bảo quản, vận chuyển và phân phối vắc xin gọi là dây chuyền lạnh [16]. 1.4.1. Dụng cụ dây chuyền lạnh ở cơ sở y tế Tủ lạnh - Tủ lạnh bảo quản vắc xin có 2 khoang: 7 Một khoang chính (khoang lạnh) để bảo quản vắc xin và dung môi, nhiệt độ phải đảm bảo từ +20C đến +80C. Có núm để điều chỉnh nhiệt độ. Khoang thứ hai (khoang làm đá) dùng để làm đông băng bình tích lạnh. Nếu tủ lạnh làm việc thường xuyên, nhiệt độ trong khoang này luôn từ -50C đến -150C. - Khi mất điện hoặc không có nhiên liệu, đá ở xung quanh tủ lạnh có thể duy trì nhiệt độ trong 16 giờ. Tủ lạnh dùng để bảo quản vắc xin, làm đông đá, dự trữ bình tích lạnh [16]. Hòm lạnh - Hòm lạnh có chứa các bình tích lạnh xung quanh có thể giữ lạnh trong vòng từ 2 tới 7 ngày. - Hòm lạnh được sử dụng bảo quản vắc xin khi vận chuyển và bảo quản vắc xin khi tủ lạnh hỏng [16]. Phích vắc xin - Giữ lạnh tối đa 48 giờ với điều kiện không mở nắp. - Phích vắc xin có thể vận chuyển dễ dàng nhất là khi đi bộ, dùng để bảo quản vận chuyển vắc xin và dung môi; bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng; bảo quản vắc xin khi tủ lạnh bị hỏng. - Trong buổi tiêm chủng miếng xốp sẽ giữ lạnh cho vắc xin ở dưới và giữ lạnh cho lọ vắc xin đã mở đang sử dụng. Bình tích lạnh - Bình tích lạnh làm bằng nhựa, hình chữ nhật, dẹt có thể chứa nước và làm đông băng. - Bình tích lạnh sử dụng để giữ lạnh vắc xin trong phích vắc xin và hòm lạnh. Số lượng bình tích lạnh phụ thuộc vào hòm lạnh và phích vắc xin. 8 Bình tích lạnh Hòm lạnh Phích vắc xin Hình 1.1. Dụng cụ dây chuyền lạnh 1.4.2. Dụng cụ kiểm tra dây chuyền lạnh ở cơ sở y tế Mục đích của dụng cụ theo dõi dây chuyền lạnh là để kiểm tra nhiệt độ của vắc xin và dung môi trong quá trình vận chuyển và bảo quản [16]. Chỉ thị nhiệt độ (VVM): Dùng để theo dõi sự tích lũy nhiệt. - Chỉ thị nhiệt có 2 vùng màu: sáng và sậm. Sự tích lũy nhiệt biểu hiện bởi sự đổi màu của vùng sáng dần chuyển sang sậm. - Dựa vào sự đổi màu của vùng sáng, mà có chỉ định dùng lọ vắc xin Khi màu của vùng sáng cùng màu vùng sậm thì lọ vắc xin đó không sử dụng được. Sự đổi màu không liên quan đến “hạn sử dụng” của lọ vắc xin. - Chỉ thị nhiệt độ không cho biết vắc xin có bị đông băng hay không. VVM Hình 1.2. VVM trên nhãn lọ vắc xin 9 Thẻ theo dõi nhiệt độ dây chuyền lạnh: Theo dõi nhiệt độ vắc xin là một thẻ có 1 chất liệu thay đổi màu khi vắc xin tiếp xúc với nhiệt độ cao. Thẻ theo dõi nhiệt độ dây chuyền lạnh thường được sử dụng khi vận chuyển vắc xin. Thẻ của lô vắc xin nào thì để cùng với lô vắc xin đó trong suốt quá trình. - Sự thay đổi màu sẽ là bằng chứng ghi lại sự tiếp xúc với nhiệt độ cao trong quá trình vận chuyển chứ không tại một thời điểm riêng biệt nào. Nhiệt kế: Nhiệt kế sử dụng để theo dõi nhiệt độ của dây chuyền lạnh, có 2 loại: nhiệt kế đồng hồ và nhiệt kế dài. - Nhiệt kế đồng hồ có thể mất sự chính xác khi sử dụng thời gian dài. Cần phải điều chỉnh lại bằng vặn lại ốc nhiệt kế sau một thời gian sử dụng. Hình 1.3. Nhiệt kế theo dõi vắc xin Chỉ thị nhiệt độ đông băng điện tử (Freeze-tag): Freeze-tag là thiết bị đo nhiệt độ điện tử có màn hình hiển thị. Nếu tiếp xúc với nhiệt độ dưới 0oC  0,3oC trên 60 phút  3 phút thì hiển thị sẽ đổi từ tình trạng tốt (good) sang tình trạng nguy hiểm (alarm). Được sử dụng đóng gói cùng vacxin DPT, VAT, viêm gan B. Chỉ thị nhiệt độ đông băng điện tử có hạn sử dụng 5 năm. 10 Freeze-tag Tình trạng tốt Tình trạng nguy hiểm Bảng 1.4. Chỉ thị nhiệt độ đông băng điện tử 1.4.3. Cách sắp xếp, bảo quản vắc xin trong kho lƣu trữ 05 nguyên tắc bảo quản vắc xin trong tủ lạnh (dùng làm tiêu chí đánh giá): - Tiêu chí 1: Tất cả vắc xin và dung môi phải bảo quản ở khoang chính. Nếu không đủ chỗ dung môi có thể bảo quản ở nhiệt độ thường, chú trước khi sử dụng dung môi phải được để lạnh. - Tiêu chí 2: Sắp xếp hộp vắc xin đúng vị trí để tránh làm đông băng vắc xin và có khoảng cách để khí lạnh lưu thông giữa các hộp. - Tiêu chí 3: Vắc cin sử dụng theo nguyên tắc hạn ngắn phải được sử dụng trước, tiếp nhận trước phải được dùng trước và/hoặc theo tình trạng của chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM). - Tiêu chí 4: Chỉ giữ những vắc xin còn sử dụng được trong tủ lạnh, không được để thực phẩm hoặc đồ uống trong tủ lạnh, không mở tủ lạnh thường xuyên. - Tiêu chí 5: Bảo quản vắc xin ở đúng vị trí trong tủ lạnh tùy thuộc vào loại tủ lạnh đang sử dụng. Đảm bảo các khuyến cáo của mỗi loại tủ lạnh [6], [16]. + Quy định chung - Không được để vắc xin dễ bị hỏng bởi đông băng ở sát vách tủ lạnh hoặc gần giàn lạnh nơi phát ra luồng khí lạnh trong buồng lạnh. 11 - Kiểm tra mức độ an toàn của khu vực bảo quản bằng chỉ thị đông băng điện tử (Freeze Tag) hoặc máy ghi nhiệt độ tự động đã được kích hoạt. - Vắc xin phải luôn được xếp lên giá, kệ trong buồng lạnh, đảm bảo cho không khí được lưu thông đều và giữ cho vắc xin tránh tiếp xúc trực tiếp với nền buồng lạnh. - Tất cả các vắc xin phải được bảo quản trong dây chuyền lạnh ở nhiệt độ từ +2C đến +8C. - Theo dõi và ghi nhiệt độ vắc xin 2 lần / ngày, 7 ngày / tuần, đánh dấu trên biểu đồ theo dõi nhiệt độ. Mỗi tủ lạnh có 1 biểu đồ theo dõi nhiệt hàng ngày 2 lần sáng, chiều. Mỗi biểu đồ sử dụng trong 1 tháng [6]. + Sắp xếp vắc xin trong tủ lạnh theo đúng trật tự sau - Khoang làm đá dùng đông băng và bảo quản bình tích lạnh. - Khoang lạnh: Tất cả các vắc xin và dung môi còn sử dụng được bảo quản ở khoang lạnh. Sắp xếp để khí lạnh có thể lưu thông giữa các dãy vắc xin. - Để các bình tích lạnh đầy nước ở xung quanh vắc xin. Chúng giúp giữ nhiệt độ lạnh trong trường hợp bị mất điện. - Không để thực phẩm và đồ uống trong tủ lạnh bảo quản vắc xin, không mở tủ lạnh thường xuyên vì sẽ làm tăng nhiệt độ trong tủ lạnh. + Sắp xếp vắc xin trong hòm lạnh và phích vắc xin - Để các bình tích lạnh đã đông băng ở nhiệt độ phòng cho đến khi đá bắt đầu tan và nước bắt đầu chảy ra. - Xếp bình tích lạnh vào 4 thành xung quanh của phích vắc xin, hòm lạnh và dưới đáy của hòm lạnh. Xếp vắc xin, chỉ thị nhiệt độ đông băng và dung môi vào giữa hòm lạnh hoặc phích vắc xin. - Trong phích vắc xin để miếng xốp ở trên cùng. Trong hòm lạnh để bình tích lạnh lên trên. 12 - Nếu sử dụng đá: Để đá trong túi ni lông ở đáy của phích vắc xin, để lọ vắc xin và chỉ thị nhiệt độ đông băng trong túi nilông. Để miếng bìa ngăn cách vắc xin và đá, không để đá lên trên vắc xin. - Đóng hòm lạnh hoặc phích vắc xin thật chặt. + Bảo quản vắc xin tại điểm tiêm chủng Chuẩn bị phích vắc xin: Nếu vắc xin được bảo quản trong tủ lạnh, hòm lạnh thì trong buổi tiêm chủng cần chuyển vắc xin sang phích vắc xin. Sắp xếp vắc xin trong phích vắc xin: theo hướng dẫn trên. Bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng Đặt phích vắc xin ở chỗ mát. Đóng chặt nắp phích vắc xin, chỉ mở khi có người đến tiêm chủng. Miếng xốp trong phích vắc xin có những đường rạch nhỏ để cài lọ vắc xin. Những lọ vắc xin nhiều liều đã mở phải được cài vào đường rạch nhỏ trên miếng xốp trong phích vắc xin trong suốt buổi tiêm chủng. Kiểm tra bình tích lạnh đã được làm tan đá bên trong, kiểm tra nhiệt kế để đảm bảo nhiệt độ ở +20C đến +80C. Trường hợp bình tích lạnh đã tan hết đá bên trong (hoặc đá trong phích vắc xin đã tan hết) cần phải thay bình tích lạnh hoặc bổ sung thêm đá. Khi kết thúc buổi tiêm chủng, để những lọ vắc xin chưa mở vào tủ lạnh và đặt trong hộp “ưu tiên sử dụng trước” và cần được sử dụng sớm trong buổi tiêm chủng tiếp theo [6]. Vì vậy, phải tính toán hợp l bao nhiêu liều vắc xin cần thiết mà bạn sẽ phải dùng trong buổi tiêm chủng. Mỗi loại vắc xin đòi hỏi điều kiện bảo quản phù hợp với yêu cầu của từng loại để tránh làm ảnh hưởng đến chất lượng vắc xin. Kho phải cao ráo, thoáng mát, có các tủ lạnh chuyên dùng, kho được trang bị máy điều hoà nhiệt độ, phương tiện phòng chống cháy nổ. Kho phải được xây dựng theo đúng chuyên môn, an toàn và đảm bảo 5 chống: 13  Ẩm, nóng  Nấm mốc, mối mọt, chuột bọ, côn trùng  Cháy nổ  Để quá hạn dùng  Nhầm lẫn, đổ vỡ, mất mát Vắc xin nhập vào kho phải được bảo quản theo yêu cầu của nhà sản xuất và cần theo dõi về nhiệt độ và hạn dùng một cách chặt chẽ và theo đúng nguyên tắc “Quy trình thực hành chuẩn trong quản lý kho và bảo quản vắc xin theo dây chuyền lạnh”, có bảng theo dõi nhiệt độ hàng ngày: sáng từ 08g00 - 12g00, chiều từ 13g30 - 17g00 kể cả ngày thứ bảy, chủ nhật và ngày lễ. Có máy phát điện dự trữ cho các tủ phải đảm bảo tuyệt đối nhiệt độ bảo quản của vắc xin trong trường hợp mất điện đột xuất, có tủ chuyên dùng trong việc bảo quản [10]. 1.5. Hoạt động cấp phát vắc xin Cấp phát thuốc là công việc thường quy và quan trọng của khoa dược. Khoa Dược xây dựng và trình Giám đốc phê duyệt quy trình cấp phát, theo dõi việc sử dụng đồng thời giúp giám đốc kiểm tra việc thực hiện khi quy trình trên được hoạt động. Xây dựng kiểm tra quy trình giao nhận chặt chẽ (từ kho vắc xin tỉnh nhận về khoa dược tuyến huyện đến các trạm y tế và tiêm vào cơ thể con người) để đảm bảo an toàn cho từng người. Tồn trữ bảo quản gồm các quá trình xuất nhập kho hợp l , kiểm kê, dự trữ và các biện pháp bảo quản vắc xin. Cụ thể dựa trên tính chất, đặc điểm của từng đơn vị theo nguyên tắc cấp phát kịp thời, thuận lợi. Quy trình cấp phát vắc xin tại khoa Dược của Trung tâm thường dựa trên các biểu mẫu. Số lượng vắc xin sử dụng cho đợt kế tiếp được các bộ chuyên trách tổng hợp và dự trù gửi cho khoa KSDB. Sau khi xem xét số lượng trên báo cáo khoa KSDB phê duyệt và gửi bảng phân bổ vắc xin đến khoa dược TTYT 14 huyện làm thủ tục hành chánh để nhận và cấp phát vắc xin theo lịch tiêm chủng hàng tháng. Cần tuân thủ một một số vấn đề khi nhận và cấp phát vắc xin. + Kiểm tra và ghi nhiệt độ bảo quản vắc xin khi nhận và cấp phát vào biên bản giao nhận/ phiếu xuất kho. + Giao nhận vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ cao trước (OPV, Sởi, BCG ...). Vắc xin ít nhạy cảm với nhiệt độ cao sau: DPT-VGB-Hib, DPT, VGB, VNNB ... + Kiểm tra, đối chiếu theo phiếu xuất kho: loại vắc xin, dung môi, số liều/lọ, số lô, hạn dùng, nơi sản xuất, tình trạng chỉ thị nhiệt độ (nếu có). + K vào biên bản giao nhận/phiếu xuất kho và lưu lại. Nếu có vấn đề gì bất thường báo cáo lãnh đạo và cấp trên. + Ghi đầy đủ thông tin vào sổ quản l vắc xin: loại vắc xin, dung môi, số liều/lọ, ngày nhận/cấp, nơi cấp/nhận, số lượng, số lô, hạn sử dụng, nước sản xuất nhiệt độ khi nhận/cấp, chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM) và chỉ thị đông băng (nếu có). + Phối hợp với cán bộ tiêm chủng để đảm bảo nhận và cấp phát đúng số lượng vắc xin và dung môi. + Vắc xin vận chuyển từ kho của huyện tới cơ sở y tế hoặc từ trạm y tế đến điểm tiêm chủng ngoài trạm được bảo quản trong hòm lạnh hoặc phích vắc xin. Trong các thiết bị vận chuyển vắc xin luôn có thiết bị để theo dõi nhiệt độ của vắc xin trong quá trình vận chuyển. Sau cấp phát phải vào thẻ kho theo dõi hàng ngày. Cấp phát thuốc theo nguyên tắc thuốc nhập trước xuất trước, thuốc có hạn dùng ngắn hơn xuất trước, chỉ cấp phát thuốc còn hạn sử dụng, chất lượng đảm bảo [2],[4],[5]. 15 Hoạt động cấp phát đƣợc đánh giá là có hiệu quả khi - Vắc xin được bảo quản trong điều kiện tốt, không bị quá hạn sử dụng, mất phẩm chất. - Hạn chế tối đa tình trạng hao hụt do các nguyên nhân khác nhau. - Vắc xin được cấp cho các trạm y tế, đúng, đủ và kịp thời. - Có phương tiện vận chuyển thuốc nhanh chóng. - Xử l kịp thời và hợp l những khó khăn ngoài dự kiến. - Lưu trữ các hồ sơ và dữ liệu đầy đủ, trung thực, chính xác và minh bạch [3]. Thống kê báo cáo sử dụng: Khoa dược thực hiện báo cáo hàng tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và năm theo quy định và báo cáo đột xuất khi có yêu cầu cần thiết. Báo cáo gửi đi các cấp phải ghi đầy đủ, đúng qui định theo mẫu báo cáo và phải được lãnh đạo đơn vị thông qua và k duyệt. Kiểm kê: Thành lập hội đồng kiểm kê. Thực hiện kiểm kê định kỳ theo quy định hàng tháng đối với khoa dược, đột xuất khi xảy ra mất mát. Đối chiếu sổ xuất nhập với chứng từ lưu, số lượng thực tế với số sổ sách. Trường hợp hư hỏng, thiếu thừa thì hội đồng lập biên bản đề nghị xử l . Bảng 1.4. Quy trình cấp phát vắc xin TT Nội dung Cán bộ thực hiện 1 Kiểm tra kế hoạch cấp phát vắc xin lần này 2 Viết phiếu xuất kho 3 Chuyên trách TCMR, cán bộ quản l vắc xin Cán bộ quản l vắc xin Kiểm tra nhiệt độ tủ lạnh tại thời điểm cấp phát. Ghi nhiệt độ vào phiếu xuất 16 Người cấp, nhận vắc xin Nội dung TT 4 5 Cán bộ thực hiện Xác định tủ lạnh chứa vắc xin cần cấp theo phiếu xuất Lấy các loại vắc xin cần cấp theo đúng loại, đúng số lượng, đúng lô ra khỏi tủ lạnh Người cấp Người cấp Xếp bình tích lạnh/ đá lạnh vào đáy, xung 6 quanh hòm lạnh/ phích vắc xin (theo quy trình Người nhận đóng gói vắc xin vào phích vắc xin) Đối chiếu, giao/ nhận từng loại vắc xin theo phiếu xuất. 7 Lưu giao các loại vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ cao trước OPV, Sởi, BCG. Vắc xin ít nhạy Người cấp, người nhận cảm với nhiệt độ được giao sau: DPT-VGDHib, DPT, …. Xếp các loại vắc xin vào hòm lạnh/ phích vắc 8 xin theo quy định (qui trình đóng gói vắc xin Người nhận vào phích vắc xin) 9 10 Sắp xếp dung môi (nếu có) vào hòm lạnh/ phích vắc xin (nếu còn chỗ) hoặc để nơi mát. K vào biên bản giao nhận/ hóa đơn xuất kho Người nhận Người nhận Ghi chép: nơi nhận vắc xin, dung môi, đơn vị sản xuất, nước sản xuất, số liều/ lọ, số lô, hạn 11 dùng, số lượng cấp phát, nhiệt độ, tình trạng Người cấp chỉ thị nhiệt độ vào mục xuất trong sổ quản l vắc xin tại đơn vị. 12 Vận chuyển ngay vắc xin, dung môi 17 Người nhận Khoa Dược chịu trách nhiệm về toàn bộ vắc xin được cấp phát phải đúng số lượng, tên vắc xin, hàm lượng,… Trong quá trình vận chuyển vắc xin phải được bảo quản trong dây chuyền lạnh theo quy định và ở nhiệt độ phù hợp đối với từng loại vắc xin theo yêu cầu của nhà sản xuất, có thiết bị theo dõi nhiệt độ của vắc xin trong quá trình vận chuyển [3]. 1.6 Thực trạng về bảo quản và cấp phát tại các Trung tâm y tế của nƣớc ta qua nhiều năm gần đây Tiêm chủng mở rộng Việt Nam Quá trình phát triển của chương trình Tiêm chủng mở rộng là quá trình mở rộng và tăng cường hỗ trợ cho các địa phương có nhiều khó khăn, đẩy mạnh công tác tiêm chủng cuối cùng tiến tới xóa xã trắng và bản trắng về tiêm chủng. Ngành Y tế, chương trình Tiêm chủng mở rộng đã tích cực thực hiện cam kết của chính phủ Việt Nam với quốc tế: “Đến năm 2000 Việt Nam sẽ thanh toán bệnh bại liệt, loại trừ uốn ván sơ sinh và khống chế bệnh sởi”. Bắt đầu cho việc thực hiện cam kết đó phải tính từ năm 1985, khi đó Việt Nam đã triển khai chương trình Tiêm chủng mở rộng. Sau thí điểm thành công, ngành y tế đã có kế hoạch phát triển nhanh tiêm chủng phòng 6 bệnh nguy hiểm ra toàn quốc. Đến năm 1990 Việt Nam đã đạt mức tiêm chủng thường xuyên, đầy đủ phòng 6 bệnh cho trẻ dưới 1 tuổi hàng năm đã đạt trên 80% làm nền tảng để tiến vào giai đoạn thanh toán bại liệt, trừ uốn ván sơ sinh. Tỷ lệ tiêm chủng cho trẻ em luôn đạt trên 90%. Việt Nam đã thanh toán Bại Liệt vào năm 2000 và đạt mục tiêu loại trừ uốn ván sơ sinh trên quy mô tỉnh. Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam đã đến 100% các xã, bản làng trong cả nước, đặc biệt còn tạo được sự nhận thức sâu sắc trong cộng đồng, làm cho người dân, các bậc cha mẹ nhận thấy tầm quan trọng của việc tiêm chủng đối với sức khỏe của con em họ cũng như đó chính là trách nhiệm đối với đất nước [19]. 18 Để đạt được những thành quả như vậy, công tác tiêm chủng phải đảm bảo yêu cầu chất lượng cao: Vắc xin là một chế phẩm đặc biệt, cần thiết được bảo quản lạnh, đòi hỏi phải có hệ thống dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin, phương tiện vận chuyển vắc xin, kiến thức đúng của cán bộ y tế tham gia chương trình TCMR . . . Bên cạnh đó trong quá trình thực hiện Việt Nam còn được sự giúp đỡ nhiều nước khác. Thực trạng công tác công tác bảo quản và cấp phát vắc xin Bên cạnh những thành quả đạt được từ TCMR ở Việt Nam, những năm gần đây ở nước ta đã xảy ra nhiều trường hợp gây ảnh hưởng lớn đến tính mạng cho người, gây mất lòng tin của người dân đối với cán bộ y tế khi tiêm ngừa vắc xin trong chương trình TCMR. Những ảnh hưởng đó phần lớn là do sự nhận thức về công tác bảo quản, cấp phát, sử dụng vắc xin của một số cán bộ y tế chưa cao, việc giám sát trong quá trình tiêm chủng chưa được chặt chẽ như: - Tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng trị, ngày 20 tháng 7 năm 2003 CBYT tiêm vắc xin ngừa viêm gan B cho 3 bé sau khi sinh chưa đầy 24 giờ thì tử vong. Do mất điện nên CBYT tiêm nhầm cho trẻ thuốc Esmeron (thuốc giãn cơ dùng trong gây mê). Theo nhận định, Bệnh viện Đa khoa huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng trị đã sai sót trong quá trình thực hiện tiêm vắc xin đó là bảo quản vắc xin chưa đúng quy định, để vắc xin cùng sinh phẩm khác, không ghi chép quản l vắc xin hàng ngày, không lưu vỏ theo quy định, không triển khai tiêm vắc xin tại phòng tiêm [21]. - Chiến dịch tiêm chủng mở rộng vắc xin Sởi-Rubella được Bộ Y tế tổ chức triển khai trên cả nước trong năm 2014. Giữa tháng 10 năm 2014 tại điểm tiêm chủng của Trường mầm non Sao Mai, phường 3, thành phố Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp, 60 trẻ của trường đã được cán bộ tiêm chủng tiêm nhầm vắc xin Sởi-Rubella bằng ống dung dịch hồi chỉnh. Do chủ quan cán bộ tiêm ngừa không để các lọ vắc xin nằm ở đáy phích nên lầm tưởng các ống này là loại vắc xin mới [20]. 19 - Ngày 20 tháng 12 năm 2014, tại TYT xã Tương Giang, thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh đã sai sót trong việc tiêm vắc xin DPT (bạch hầu - ho gà - uốn ván) thay vì tiêm chủng vắc xin VAT (uốn ván) cho phụ nữ có thai. Theo kết luận của Tổ chức y tế thế giới (WHO) việc tiêm vắc xin DPT không ảnh hưởng đến bà mẹ và thai nhi vì đây là vắc xin bất hoạt và không gây dị dạng cho thai nhi. Đây cũng là trường hợp cán bộ y tế có nhận thức về thực hành tiêm chủng chưa cao, chủ quan, thiếu trách nhiệm [22]. Tỉnh Bình Dương những năm gần đây, theo báo cáo kết quả thực hiện công tác tiêm chủng mở rộng hàng năm của TTYT Dự phòng tỉnh Bình Dương về công tác giám sát trong quá trình tiêm chủng tại tỉnh thì chưa có đơn vị nào xảy ra sự cố ngoài muốn sau khi tiêm. Qua các đề tài nghiên cứu trước về công tác bảo quản vắc xin của Ngô Thị Xuân Hoa – TTYT Dự phòng Ninh Thuận [12], Ngô Thị Minh Phương – TTYT thành phố Việt Trì [14], qua báo cáo kết quả thực hiện công tác tiêm chủng mở rộng hàng năm của TTYT Dự phòng tỉnh Bình Dương [17] đều nêu lên những khó khăn thường gặp là: + Hệ thống dây chuyền lạnh bảo quản vắc xin chỉ đủ trang bị tới tuyến tỉnh, huyện. Tuyến xã chỉ có phích vắc xin bảo quản vắc xin dưới 24 giờ. + Cơ sở y tế xã thường bị quá tải vì công việc do phải đảm nhận nhiều chương trình trong khi biên chế chỉ có từ 5 - 7 người. + Kiến thức về chương trình tiêm chủng mở rộng thường xuyên được tập huấn, nhưng kiến thức đúng trong công tác thực hiện chương trình thì đa số cán bộ y tế không quan tâm nhiều. 20 1.7. Một vài nét về hoạt động bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng. Trung tâm y tế huyện Bàu Bàng được thành lập vào tháng 04/2014 theo quyết định số 830/QĐ-UBND ngày 15 tháng 4 năm 2014 của UBND tỉnh Bình Dương. Trung tâm y tế huyện Bàu Bàng là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế chịu sự quản l toàn diện của SYT Bình Dương, sự quản l nhà nước của UBND huyện Bàu Bàng, về sự chỉ đạo về chuyên môn, kỹ thuật của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh và các Trung tâm chuyên nghành tuyến tỉnh. Hiện tại về mô hình tổ chức của Trung tâm y tế huyện Bàu Bàng gồm 2 phòng chức năng, 4 khoa chuyên môn kỹ thuật và 7 trạm y tế xã. Huyện Bàu Bàng là huyện vừa mới được thành lập nhưng việc thực hiện chương trình TCMR được hơn 20 năm (tính từ huyện Bến Cát cũ). Tuy nhiên chưa có kết quả đánh giá nào để xác định thực trạng kiến thức của cán bộ y tế và hệ thống bảo quản vắc xin và quy trình cấp phát tại cơ sở y tế huyện. Chỉ có những đợt kiểm tra nhanh của tuyến Tỉnh cho công tác quản l chương trình TCMR nói chung, trong đó có bao gồm về bảo quản vắc xin và cấp phát vắc xin, kết quả kiểm tra còn tồn tại một số vấn đề như sau: Các vấn đề còn tồn tại - Kiến thức bảo quản và quy trình cấp phát vắc xin của cán bộ y tế tham gia TCMR còn nhiều thiếu sót, không thường xuyên tham khảo và cập nhật tài liệu chuyên môn. - Công tác huấn luyện cán bộ làm công tác bảo quản, cấp phát vắc xin cần có khảo sát và đánh giá kết quả. Huấn luyện có khảo sát để nhắc lại, hỗ trợ song song với việc huấn luyện nâng cao trong các năm tiếp theo. Việc triển khai các hoạt động tiêm chủng mở rộng ngày càng nhiều và càng mới (Triển khai thêm các loại vắc xin mới, yêu cầu giám sát ngày càng nhiều, chất lượng giám sát thay đổi tuỳ theo giai đoạn…) nên mỗi năm chương trình đều có huấn luyện 21 những nội dung mới. Việc huấn luyện nhắc lại nhằm mục đích giúp cho cán bộ y tế nhớ lại và nắm vững hơn các kiến thức cơ bản về chuyên môn để có thể tự xử trí những sự cố xảy ra. - Do vậy, việc phân tích về kiến thức của cán bộ y tế và công tác quản l , cấp vắc xin này có nghĩa quan trọng, giúp xác định những thiếu sót, những khó khăn, vướng mắc. Kịp thời giải quyết những khó khăn, vướng mắc hiện tại và đề xuất một số biện pháp can thiệp khả thi, thích hợp trong các năm tới, nhằm nâng cao năng lực công tác bảo quản vắc xin và cấp phát vắc xin cho huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương. 22 Chƣơng 2. ỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHI N CỨU 2.1. ối tƣợng nghiên cứu Cán bộ y tế làm công tác Tiêm chủng mở rộng, thủ kho vắc xin tuyến huyện, xã và cán bộ y tế tăng cường TCMR tại trạm Y tế xã 2.2. Thời gian nghiên cứu Từ ngày 01 tháng 7 năm 2014 đến 20 tháng 9 năm 2014 2.3. ịa điểm nghiên cứu Tại Trung tâm y tế huyện Bàu Bàng, bao gồm trung tâm y tế huyện và 7 trạm y tế xã. 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp cắt ngang mô tả. 23 Bảng 2.5. Thiết kế nghiên cứu PHÂN TÍCH HOẠT ỘNG BẢO QUẢN VÀ CẤP PH T VẮC XIN TRONG CHƢƠNG TRÌNH TI M CHỦNG MỞ RỘNG TẠI HUYỆN BÀU BÀNG TỈNH BÌNH DƢƠNG, NĂM 2014 Khảo sát kiến thức của cán bộ y tế làm công tác bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014 Phân tích việc thực hiện các quy định về bảo quản và cấp phát vắc xin của cán bộ y tế tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014 Phƣơng pháp nghiên cứu:cắt ngang mô tả Nguồn tài liệu: Hồi cứu lại các tài liệu sẳn có, quan sát trực tiếp và điền thông tin vào mẫu in sẳn, phỏng vấn kiến thức cán bộ y tế Khảo sát kiến thức của cán bộ y tế - Tham gia huấn luyện ở các đối tượng trả lời phỏng vấn. - Kiến thức bảo quản vắc xin của cán bộ y tế. - Kiến thức cấp phát/ nhận vắc xin của cán bộ y tế. Công tác bảo quản vắc xin - Bảo quản vắc xin tại kho lưu trữ. - Bảo quản vắc xin khi vận chuyển - Bảo quản vắc xin tại nơi tiêm chủng. - Kiểm soát và theo dõi vắc xin. - Trang thiết bị hệ thống dây chuyền lạnh. Quy trình nhận, cấp phát vắc xin - Quy trình nhận vắc xin tuyến huyện, trạm Y tế. - Quy trình cấp phát vắc xin tuyến huyện, trạm Y tế. BÀN LUẬN – KẾT LUẬN – Ề XUẤT 24 2.4.2. Cỡ mẫu  Cỡ mẫu cán bộ y tế tham gia phỏng vấn Bảng 2.6. Cán bộ Y tế tham gia phỏng vấn STT Cán bộ y tế tham gia phỏng Tại trung Tại trạm vấn tâm y tế Tổng số 1 Cán bộ chuyên trách 1 7 8 2 Thủ kho bảo quản vắc xin 1 7 8 3 Cán bộ tăng cường 31 31 45 47 Tổng 2 Trong đó: Cán bộ cũ (tham gia TCMR > 3 năm): 39 (đạt 83%) Cán bộ mới (tham gia TCMR < 3 năm): 8 (đạt 17%)  Cỡ mẫu cơ sở y tế chọn nghiên cứu Bảng 2.7. Cơ sở nghiên cứu STT Tên đơn vị đƣợc chọn 1 Trung tâm y tế huyện 2 Trạm y tế xã Cây Trường 3 4 Trạm y tế xã Hưng Hòa Trạm y tế xã Lai Hưng 5 Trạm y tế xã Lai Uyên 6 7 Trạm y tế xã Long Nguyên Trạm y tế xã Tân Hưng 8 Trạm y tế xã Trừ Văn Thố 2.4.3. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí dựa vào - Tại cơ sở y tế: 8 cơ sở y tế thực hiện chương trình TCMR. 25 - Cán bộ y tế: cán bộ chuyên trách, thủ kho vắc xin và các cán bộ trực tiếp tham gia tiêm chủng của các tuyến huyện, xã. Tiêu chuẩn loại ra Cán bộ y tế trong tiêu chuẩn chọn vắng mặt trong thời gian khảo sát hoặc cán bộ y tế từ chối phỏng vấn. Phƣơng pháp thu thập số liệu Hồi cứu lại các tài liệu: + Bảng kê khai về nhân sự tham gia CT TCMR, cơ sở vật chất, trang thiết bị tại huyện và 7 trạm y tế nộp tại khoa Kiểm soát dịch bệnh trung tâm y tế huyện Bàu Bàng. + Báo cáo kiểm tra trang thiết bị bảo quản vắc xin tháng 4/2014. + Sổ ghi chép vắc xin. + Bảng theo dõi nhiệt độ tủ lạnh hàng ngày Quan sát trực tiếp: + Quy trình cấp phát, nhận, vận chuyển và nhập vắc xin tại kho tuyến huyện cấp cho trạm y tế. Thủ kho trạm y tế cấp cho cán bộ chuyên trách và điền thông tin vào mẫu in sẳn (xin được trình bày ở phần phụ lục). + Cách sắp xếp vắc xin trong tủ lạnh, hòm lạnh, phích lạnh tại huyện, trạm y tế và điền thông tin vào mẫu in sẳn (xin được trình bày ở phần phụ lục). + Bảng theo dõi nhiệt độ tại huyện, trạm y tế. Sử dụng phiếu khảo sát cán bộ y tế tham gia CT TCMR tại huyện, trạm y tế (xin được trình bày ở phần phụ lục). Cán bộ thực hiện đề tài này trực tiếp phỏng vấn kiến thức cán bộ y tế tham gia CT TCMR tại huyện, trạm y tế (xin được trình bày ở phần phụ lục). 2.5. Xác định biến số Căn cứ vào mục tiêu cụ thể của đề tài, các biến số chính được xác định như sau: 26 Bảng 2.8. Cán bộ y tế làm công tác bảo quản, cấp phát vắc xin Số TT 1 2 3 4 5 Nội dung Biến số nghiên cứu Cách tính Cán bộ y tế tham gia CT. Bảng kê Số lượng TCMR Cán bộ y tế tham gia người tham phòng vấn gia CT. Cán bộ y tế được tập TCMR khai nhân Tính tổng sự tham gia CT. TCMR huấn về TC. TCMR Cán bộ có kiến thức đúng Kỹ thuật thu thập (Số lượng về bảo quản vắc xin Tỷ lệ cán bộ CBYT có kiến Cán bộ có kiến thức đúng có kiến thức thức đúng/ tổng đúng CBYT mỗi về cấp phát, vận chuyển vắc xin Phỏng vấn trực tiếp nhóm) * 100% Bảng 2.9. Việc thực hiện các quy định về bảo quản, cấp phát vắc xin Số TT 1 Nội dung Cách tính Trang thiết bị bảo quản tại kho vắc xin Trang thiết bị dây 2 Biến số nghiên cứu Bảng kê Số lượng TTB thực tế chuyền lạnh tại cơ sở y Tính tổng khai TTB kho bảo quản tế Tỷ lệ cơ sở sắp 3 Kỹ thuật thu thập Thực hành bảo quản vắc xếp đúng vắc xin trong tủ lạnh, phích xin trong tủ vắc xin lạnh, phích vắc xin (Số lượng cơ sở bảo quản vắc xin đúng/ Quan sát tổng cơ sở trực tiếp chọn mẫu) * 100% 27 Số TT Nội dung Biến số nghiên cứu Cách tính Theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin Hồi cứu Tỷ lệ cơ sở theo dõi nhiệt 4 Kỹ thuật thu thập độ bảo quản vắc xin (Số lượng cơ các biểu sở theo dõi mẫu theo nhiệt độ/ tổng dõi nhiệt cơ sở chọn độ, kiểm mẫu) * 100% tra đột xuất Sổ sách quản l – báo cáo vắc xin 5 6 (Số lượng cơ chép đầy đủ sở ghi chép / Hồi cứu sổ các khoản mục tổng cơ sở sách ghi trong sổ quản chọn mẫu) * chép lý 100% Cán bộ y tế cấp phát/nhận vắc xin Thủ kho vắc xin tại trạm 7 Tỷ lệ cơ sở ghi y tế cấp phát/nhận vắc xin trong buổi tiêm (Số lượng cơ Tỷ lệ cơ sở sở thực hành thực hành đúng đúng QTCP / Quan sát quy trình cấp tổng cơ sở thực tế phát/nhận chọn mẫu) * chủng 100% 2.6. Xử lý và phân tích số liệu Tiến hành xử l , tính toán các số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Word 2007, Microsoft Office Excel 2007 28 Chƣơng 3. KẾT QUẢ 3.1. Khảo sát kiến thức của cán bộ y tế làm công tác bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014. 3.1.1. Cán bộ y tế tham gia phỏng vấn Để công tác TCMR được thực hiện tốt, ngoài những yêu cầu khác thì yếu tố con người, cụ thể là đội ngũ cán bộ trực tiếp cung cấp dịch vụ tiêm chủng được coi là một trong những yếu tố then chốt trong công tác an toàn tiêm chủng. Vì vậy, các thông tin về kiến thức, kỹ năng của cán bộ y tế tham gia vào hoạt động TCMR có nghĩa quan trọng trong việc đào tạo, tập huấn kiến thức, kỹ năng về TCMR và từ đó nâng cao chất lượng Chương trình. Tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, tiến hành phỏng vấn 47 cán bộ y tế tham gia hoạt động chương trình TCMR cả 02 tuyến trong đó bao gồm: - Chuyên trách TCMR tuyến huyện, tuyến xã: Mỗi đơn vị có 01 cán bộ chuyên trách được phân công phụ trách chương trình TCMR. Chuyên trách TCMR có nhiệm vụ lập kế hoạch, triển khai kế hoạch, thực hiện kế hoạch và báo cáo tiến độ thực hiện chương trình TCMR hàng tháng, hàng qu và tổng kết cả năm. - Thủ kho vắc xin: Mỗi đơn vị phân công 01 cán bộ y tế phụ trách bảo quản kho vắc xin, đảm nhận nhiệm vụ nhận vắc xin theo kế hoạch hàng tháng. - Cán bộ tăng cường cho TCMR: Là cán bộ y tế được tăng cường thêm nhân lực cho TCMR trong thời gian tổ chức tiêm hàng tháng. - Cán bộ cũ chiếm 83% và cán bộ mới 17% 29 3.1.2. Cán bộ y tế đƣợc tập huấn về tiêm chủng mở rộng Theo quy định tại Quyết định số 23/2008/QĐ-BYT ngày 07 tháng 7 năm 2008 về việc “Ban hành quy định về sử dụng vắc xin, sinh phẩm Y tế trong dự phòng và điều trị”, nhân viên y tế thực hiện công tác tiêm chủng phải được tập huấn các quy định về tiêm chủng an toàn và được cấp giấy chứng nhận tham dự tham dự tập huấn. Nhìn chung, cán bộ y tế thực hiện công tác tiêm chủng của cả 2 tuyến tại huyện Bàu Bàng đều được tập huấn đầy đủ Bảng 3.10. Cán bộ y tế được tập huấn về tiêm chủng mở rộng STT Cán bộ y tế đƣợc tập huấn Tại trung Tại trạm về tiêm chủng mở rộng tâm y tế Tổng số 1 Cán bộ chuyên trách 1 7 8 2 Thủ kho bảo quản vắc xin 1 7 8 3 Cán bộ tăng cường 31 31 45 47 Tổng 2 Nhận xét: Hàng năm, TTYT Dự Phòng tỉnh Bình Dương đều tổ chức tấp huấn lại kiến thức về tiêm chủng mở rộng cho cán bộ y tế, đối tượng được cử tham gia chủ yếu là tuyến xã 45 cán bộ, tại TTYT huyện cử 02 cán bộ hoạt động CT TCMR được tập huấn. 3.1.3. Cán bộ có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin Vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ và đông băng do vậy việc bảo quản vắc xin phải tuân thủ đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế. 30 Bảng 3.11. Tỷ lệ CBCT có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin Kiến thức TT 2 Cán bộ chuyên chuyên trách Số 1 Cán bộ TCMR có hiểu Tỉ lệ % trách TCMR không hiểu đúng đúng n = 08 n = 08 Nhiệt độ bảo quản vắc xin an toàn Vắc xin nhạy cảm với đông băng Tỉ lệ % 08 100 00 00 06 75,0 02 25,0 3 Nguyên nhân gây đông băng 07 87,5 01 12,5 4 Tác hại vắc xin bị đông băng 08 100,0 00 00 5 Nguyên tắc sắp xếp vắc xin 08 100,0 00 00 07 87,5 01 12,5 08 100,0 00 00 05 62,5 03 37,5 07 87,5 01 12,5 Đóng gói, vận chuyển vắc xin 6 trong hòm lạnh và phích vắc xin Mục đích sử dụng miếng xốp 7 để bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng 8 9 Cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM) Cách đọc chỉ thị đông băng điện tử 10 Cách đọc nghiệm pháp lắc 05 62,5 03 37,5 11 Tác dụng nghiệm pháp lắc 08 100,0 00 00 31 Nhận xét: Cán bộ chuyên trách chương trình TCMR, là cán bộ thực hiện xuyên suốt, điều khiển mọi hoạt động của chương trình. Qua đợt phỏng vấn kiến thức của cán bộ chuyên trách tham gia chương trình TCMR ở cả 2 tuyến có thể chia nội dung đánh giá kiến thức như sau: Nhóm 1: mức độ hiểu biết ≥ 85% bao gồm 8/11 nội dung Nhiệt độ bảo quản vắc xin an toàn, nguyên nhân gây đông băng, tác hại vắc xin bị đông băng, nguyên tắc sắp xếp vắc xin, đóng gói vận chuyển vắc xin trong hòm lạnh và phích vắc xin, mục đích sử dụng miếng xốp để bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng, cách đọc chỉ thị đông băng điện tử, tác dụng nghiệm pháp lắc. Nhóm 2: mức độ hiểu biết ≥ 60% bao gồm 3/11 nội dung Vắc xin nhạy cảm với đông băng, cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM), cách đọc nghiệm pháp lắc. Bảng 3.12. Tỷ lệ cán bộ thủ kho vắc xin có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin Cán bộ Cán bộ thủ thủ kho Số Kiến thức TT vắc xin Tỉ lệ có hiểu % đúng 2 3 Nhiệt độ bảo quản vắc xin an toàn Vắc xin nhạy cảm với đông băng Nguyên nhân gây đông băng 32 xin không hiểu đúng Tỉ lệ % n = 08 n = 08 1 kho vắc 08 100,0 00 00 05 62,5 03 37,5 06 75,0 02 25,0 Cán bộ Cán bộ thủ thủ kho Số Kiến thức TT vắc xin Tỉ lệ có hiểu % đúng kho vắc xin không hiểu đúng Tỉ lệ % n = 08 n = 08 4 Tác hại vắc xin bị đông băng 08 100,0 00 00 5 Nguyên tắc sắp xếp vắc xin 07 87,5 01 12,5 07 87,5 01 12,5 07 87,5 01 12,5 05 62,5 03 37,5 08 100,0 00 00 Đóng gói, vận chuyển vắc xin 6 trong hòm lạnh và phích vắc xin Mục đích sử dụng miếng xốp 7 để bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng 8 9 Cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM) Cách đọc chỉ thị đông băng điện tử 10 Cách đọc nghiệm pháp lắc 04 50,0 04 50,0 11 Tác dụng nghiệm pháp lắc 06 75,0 02 25,0 Nhận xét: Thủ kho là người có trách nhiệm thực hiện đầy đủ nguyên tắc về “Thực hành tốt bảo quản”, đảm bảo an toàn của kho. Qua đợt phỏng vấn kiến thức của cán bộ thủ kho vắc xin tham gia chương trình TCMR ở cả 2 tuyến có thể chia nội dung đánh giá kiến thức như sau: Nhóm 1: mức độ hiểu biết ≥ 85% bao gồm 6/11 nội dung 33 Nhiệt độ bảo quản vắc xin an toàn, tác hại vắc xin bị đông băng, nguyên tắc sắp xếp vắc xin; đóng gói, vận chuyển vắc xin trong hòm lạnh và phích vắc xin, mục đích sử dụng miếng xốp để bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng, cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM). Nhóm 2: mức độ hiểu biết ≥ 60% bao gồm 4/11 nội dung Vắc xin nhạy cảm với đông băng, nguyên nhân gây đông băng, cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM), tác dụng nghiệm pháp lắc. Nhóm còn lại mức độ hiểu biết 50% chỉ 1/11 nội dung: cách đọc nghiệm pháp lắc. Bảng 3.13. Tỷ lệ cán bộ tăng cường có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin Cán bộ tăng cƣờng Số Kiến thức TT có hiểu đúng Cán bộ Tỉ lệ % n = 31 1 2 Nhiệt độ bảo quản vắc xin an toàn Vắc xin nhạy cảm với đông băng tăng cƣờng không hiểu đúng Tỉ lệ % n = 31 31 100,0 00 00 20 64,5 11 35,5 3 Nguyên nhân gây đông băng 25 80,6 06 19,4 4 Tác hại vắc xin bị đông băng 31 100 00 00 5 Nguyên tắc sắp xếp vắc xin 27 87,1 04 12,9 27 87,1 04 87,1 Đóng gói, vận chuyển vắc xin 6 trong hòm lạnh và phích vắc xin 34 Cán bộ tăng cƣờng Số Kiến thức TT có hiểu đúng Cán bộ Tỉ lệ % tăng cƣờng không hiểu n = 31 đúng Tỉ lệ % n = 31 Mục đích sử dụng miếng xốp 7 để bảo quản vắc xin trong buổi 25 80,6 06 19,4 12 38,7 19 61,3 25 80,6 06 19,4 tiêm chủng 8 9 Cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM) Cách đọc chỉ thị đông băng điện tử 10 Cách đọc nghiệm pháp lắc 12 38,7 19 61,3 11 Tác dụng nghiệm pháp lắc 22 71 09 29,0 Nhận xét: Cán bộ tăng cường chủ yếu tại tuyến xã, qua đợt phỏng vấn kiến thức của cán bộ tăng cường tham gia chương trình TCMR ở cả 2 tuyến có thể chia nội dung đánh giá kiến thức như sau: Nhóm 1: mức độ hiểu biết ≥ 85% bao gồm 4/11 nội dung Nhiệt độ bảo quản vắc xin an toàn, tác hại vắc xin bị đông băng, nguyên tắc sắp xếp vắc xin; đóng gói, vận chuyển vắc xin trong hòm lạnh và phích lạnh vắc xin. Nhóm 2: mức độ hiểu biết ≥ 60% bao gồm 5/11 nội dung Vắc xin nhạy cảm với đông băng, nguyên nhân gây đông băng, mục đích sử dụng miếng xốp để bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng, cách đọc chỉ thị đông băng điện tử, tác dụng của nghiệm pháp lắc. Nhóm 3: mức độ hiểu biết ≤ 30% bao gồm 2/11 nội dung Cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM), cách đọc nghiệm pháp lắc. 35 3.1.4. Cán bộ y tế có kiến thức đúng về cấp phát vắc xin Theo quy định của Bộ Y tế, việc cấp phát vắc xin cần phải kiểm tra và ghi chép đầy đủ vào sổ quản l vắc xin, quan trọng nhất trong quá trình cấp phát là cán bộ y tế phải thực hiện được 3 kiểm tra, 3 đối chiếu để bảo đảm các thông tin đều chính xác. Bảng 3.14. Kiến thức cấp phát vắc xin của cán bộ chuyên trách TCMR CBCT Số TT TCMR Kiến thức có hiểu đúng CBCT Tỉ lệ % n = 08 1 Hiểu rõ quy trình cấp phát/ nhận vắc xin TCMR không hiểu đúng Tỉ lệ % n = 08 05 62,5 03 37,5 2 Thực hiện 3 kiểm tra 06 75,0 02 25,0 3 Thực hiện 3 đối chiếu 06 75 02 25,0 4 Nguyên tắc cấp phát 08 100 00 00 Nhận xét: Qua đợt phỏng vấn kiến thức của cán bộ chuyên trách tham gia chương trình TCMR ở cả 2 tuyến có thể đánh giá như sau:Trên 60% cán bộ chuyên trách nhận biết hoạt động cấp phát vắc xin. 36 Bảng 3.15. Kiến thức cấp phát vắc xin của cán bộ thủ kho vắc xin Cán bộ Cán bộ thủ thủ kho Số TT Kiến thức vắc xin Tỉ lệ có hiểu % đúng kho vắc xin không hiểu đúng Tỉ lệ % n = 08 n = 08 Hiểu rõ quy trình cấp phát/ 08 100 00 00 Thực hiện 3 kiểm tra 07 87,5 01 12,5 3 Thực hiện 3 đối chiếu 07 87,5 01 12,5 4 Nguyên tắc cấp phát 08 100 00 00 1 nhận vắc xin 2 Nhận xét: Qua đợt phỏng vấn kiến thức của cán bộ thủ kho vắc xin ở cả 2 tuyến có thể đánh giá như sau:Trên 87% cán bộ thủ kho vắc xin nhận biết hoạt động cấp phát vắc xin. Hầu hết cán bộ thủ kho vắc xin phần lớn là cán bộ cũ hoạt động chương trình TCMR trên 10 năm. 37 Bảng 3.16. Kiến thức cấp phát vắc xin của cán bộ tăng cường Cán bộ tăng Số Kiến thức TT cƣờng có hiểu đúng Cán bộ Tỉ lệ % n = 31 1 Hiểu rõ quy trình cấp phát/ nhận vắc xin tăng cƣờng không hiểu đúng Tỉ lệ % n = 31 19 61,3 12 38,7 2 Thực hiện 3 kiểm tra 15 48,4 16 51,6 3 Thực hiện 3 đối chiếu 15 48,4 16 51,6 4 Nguyên tắc cấp phát 31 100 00 00 Nhận xét: Qua đợt phỏng vấn kiến thức của cán bộ tăng cường nhận thấy, phần lớn cán bộ tăng cường hiểu rõ quy trình cấp phát/ nhận vắc xin (61,3%), nhưng kiến thức 3 kiểm tra, 3 đối chiếu kết quả phỏng vấn chỉ đạt 48,4%. Hầu hết cán bộ tăng cường đều hiểu rõ nguyên tắc cấp phát vắc xin (100%) 3.2. Phân tích việc thực hiện các quy định về bảo quản, cấp phát vắc xin của cán bộ y tế Vắc xin dễ hỏng, biến chất do ảnh hưởng do tác động của nhiệt độ, ánh sáng… Vì vậy quy trình bảo quản, cấp phát và vận chuyển các loại vắc xin đều được quy định rất rõ ràng và cụ thể. Một trong những yếu tố quan trọng để kiểm soát và giảm thiểu nguy cơ tử vong, hạn chế nguy cơ tai biến cho người sử dụng vắc xin là bảo quản theo chỉ thị nhiệt độ vắc xin ở ngay mỗi lọ vắc xin. Vì vậy vắc xin là một sinh phẩm đặt 38 biệt, cần được bảo quản chặt chẽ trong hệ thống dây chuyền lạnh từ nhà sản xuất, khi nhận, cấp phát đến khi thực hiện tiêm chủng cho trẻ. 3.2.1. Thực hiện các quy định về bảo quản vắc xin 3.2.1.1. Cơ sở vật chất tại kho bảo quản vắc xin Theo thông tư số 22/2011/TT-BYT, ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế về việc “Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện”, tại Thông tư hướng dẫn hệ thống kho phải được bố trí ở vị trí thuận tiện cho việc vận chuyển và cấp phát theo yêu cầu của thực hành tốt phân phối thuốc. Điều kiện của kho phải đảm bảo về ánh sáng; nhiệt độ; độ ẩm; độ thông thoáng; phòng tránh côn trùng, mối mọt; phòng chống cháy, nổ; bảo đảm kiểm soát nhiễm khuẩn theo nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”. Bảng 3.17. Cơ sở vật chất kho bảo quản vắc xin Số TT ƠN VỊ iều hòa Quạt Nhiệt kế, Bình chống trần ẩm kế cháy nổ 1 Cây Trường 01 01 01 01 2 Hưng Hòa 00 01 01 01 3 Lai Hưng 00 01 01 01 4 Lai Uyên 00 02 01 01 5 Long Nguyên 00 02 01 01 6 Tân Hưng 01 01 01 01 7 Trừ Văn Thố 01 01 01 01 8 TTYT huyện 01 02 01 02 Nhận xét: Phần lớn cả 2 tuyến đều không có kho riêng để bảo quản vắc xin, kho được đặt ở vị trí thuận tiện dễ vận chuyển và cấp phát. Qua bảng kê khai trang thiết bị có trong các kho dược đều vẫn hoạt động tốt. 39 50% hệ thống kho được trang bị đầy đủ các thiết bị cần thiết trong kho bảo quản. Theo quy định đối với kho bảo quản vắc xin cần phải xây dựng kế hoạch dự phòng khẩn cấp (tủ hỏng, cháy nổ, lũ lụt, mất điện) nhưng qua quan sát thì 100% các kho đều không xây dựng kế hoạch dự phòng khẩn cấp. 3.2.1.2. Trang thiết bị bảo quản vắc xin Theo quy định của Bộ Y tế phương tiện bảo quản vắc xin là tủ lạnh, các thiết bị theo dõi nhiệt độ tại nơi bảo quản và trong quá trình vận chuyển vắc xin, hòm lạnh, phích vắc xin dùng trong các trường hợp bảo quản, vận chuyển vắc xin. Bảng 3.18. Trang thiết bị dây chuyền lạnh tại các cơ sở y tế Số TT ƠN VỊ 1 Cây Trường 2 Hưng Hòa 3 Lai Hưng 4 Lai Uyên 5 Long Nguyên 6 Tân Hưng 7 Trừ Văn Thố CHỦNG LOẠI SỐ NĂM Ƣ LƢỢNG VÀO SD 01 02 02 01 02 02 01 03 02 01 03 02 01 03 02 01 03 02 01 03 02 2008 2014 2010, 2012 2005 2014 2010 2011 2014 2010 2009 2014 2009, 2014 2010 2014 2011 2002 2014 2010, 2014 2014 2014 2011 Tủ lạnh Toshiba Phích vắc xin Nhiết kế vắc xin Tủ lạnh Toshiba Phích vắc xin Nhiết kế vắc xin Tủ lạnh Toshiba Phích vắc xin Nhiết kế vắc xin Tủ lạnh Toshiba Phích vắc xin Nhiết kế vắc xin Tủ lạnh Toshiba Phích vắc xin Nhiết kế vắc xin Tủ lạnh SanYo Phích vắc xin Nhiết kế vắc xin Tủ lạnh SanYo Phích vắc xin Nhiết kế vắc xin 40 TÌNH TRẠNG Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Số TT 8 ƠN VỊ TTYT huyện CHỦNG LOẠI SỐ NĂM Ƣ LƢỢNG VÀO SD 01 01 03 01 2008 2014 2014 2014 TCW 3000 Hòm lạnh Nhiệt kế vắc xin Chỉ thị đông băng TÌNH TRẠNG Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Sử dụng tốt Nhận xét: Tủ lạnh: tại TTYT huyện sau khi được tách ra từ huyện Bến Cát, TTYT Dự phòng tỉnh Bình Dương chỉ đạo chuyển tủ lạnh TCW 3000 tại TTYT thị xã Bến Cát lên TTYT huyện Bàu Bàng. Tủ đưa vào sử dụng năm 2008 đến nay vẫn còn sử dụng tốt. Hiện tại vắc xin tại các trạm y tế được bảo quản trong tủ lạnh gia dụng. Đa số các tủ lạnh được trang bị cho các trạm y tế từ rất lâu (2002). Phích vắc xin: Trong năm 2014 toàn huyện có 07 trạm y tế xã đều được TTYT Dự phòng tỉnh cấp mới phích vắc xin cho buổi tiêm chủng, thu hồi lại các phích đã cũ. Trung bình 01 xã có 02 phích vắc xin, 01 cái để đi nhận vắc xin, 01 cái dùng để tiêm cho đối tượng tiêm chủng. Bình tích lạnh: Quan sát cho thấy tất cả các phích vắc xin đều sử dụng bình tích lạnh đồng bộ với phích. 3.2.1.3 Bảo quản vắc xin trong dây chuyền lạnh Trong hệ thống dây chuyền lạnh, tủ lạnh là một dụng cụ quan trọng để bảo quản vắc xin. Khi sắp xếp vắc xin vào trong tủ lạnh, hòm lạnh, phích vắc xin cần phải thực hiện theo đúng nguyên tắc chung bảo quản vắc xin trong dây chuyền lạnh. 41  Bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại TTYT huyện Hình 3.5. Thực hành bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại TTYT huyện Qua quan sát thực tế cho thấy, Vắc xin và dung môi được để ở khoang chính tủ lạnh. Không để thuốc, hóa chất, bệnh phẩm, thực phẩm và đồ uống trong tủ lạnh bảo quản vắc xin. Không có vắc xin hết hạn sử dụng. Việc sắp xếp vắc xin hầu như đúng vị trí để tránh làm đông băng vắc xin, nhưng có một số loại vắc cin chưa được sắp xếp theo từng chủng loại với nhau, khoảng cách để khí lạnh lưu thông giữa các hộp còn hạn chế. Có nhiệt kế theo dõi nhiệt độ. 42  Bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại TYT xã Hình 3.6. Thực hành bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại Trạm y tế Qua quan sát thực tế, tất cả các tủ lạnh bảo quản vắc xin tại trạm y tế đều đặt vắc xin và dung môi ở khoang chính trong tủ lạnh. Không để thuốc, hóa chất, bệnh phẩm, thực phẩm và đồ uống trong tủ lạnh bảo quản vắc xin. Không có vắc xin hết hạn sử dụng. Việc sắp xếp vắc xin hầu như đúng vị trí để tránh làm đông băng vắc xin, vắc cin OPV, sởi, BCG để ở giá trên cùng gần khoang làm đá, vắc xin dễ hỏng do đông băng như: VGB, DPT, uốn ván, VGB-Hib để ở giá giữa, dung môi xếp bên cạnh vắc xin hoặc dưới đáy tủ. Khoảng cách để khí lạnh lưu thông giữa các hộp còn hạn chế. Có nhiệt kế theo dõi nhiệt độ tủ.  Bảo quản vắc xin khi vận chuyển Vắc xin từ khi sản xuất tới khi được sử dụng cho đối tượng tiêm chủng được vận chuyển qua rất nhiều nơi. Để đảm bảo chất lượng, vắc xin cần được bảo quản ở nhiệt độ +20C đến +80C trong quá trình vận chuyển. 43 Vắc xin vận chuyển từ kho tỉnh xuống huyện; từ kho của huyện tới trạm y tế xã hoặc vận chuyển tới điểm tiêm chủng ngoài trạm được bảo quản trong hòm lạnh hoặc phích vắc xin. Trong các thiết bị vận chuyển vắc xin luôn có thiết bị để theo dõi nhiệt độ của vắc xin trong quá trình vận chuyển. Hình 3.7. Thực hành bảo quản vắc xin khi vận chuyển Bảng 3.19. TYT thực hành bảo quản vắc xin khi vận chuyển Số TT TYT thực Nội dung thực hiện hiện đúng n = 07 TYT không Tỉ lệ thực hiện Tỉ lệ % đúng % n = 07 1 Có trang thiết bị chuyên dụng 07 100,0 00 00 2 Bình tích lạnh (BTL) có rã đông 04 57,1 03 42,9 3 Sắp xếp BTL đúng quy định 07 100,0 00 00 4 Sắp xếp vắc xin vào hòm lạnh 07 100,0 00 00 5 Nhiệt kế theo dõi vắc xin 07 100,0 00 00 6 Nhiệt độ đúng quy định 05 75,0 02 25,0 05 75,0 02 25,0 7 Vận chuyển ngay sau khi nhận vắc xin 44 Nhận xét: Hàng tháng, TTYT huyện nhận vắc xin từ kho TTYT Dự phòng tỉnh bằng hòm lạnh, trạm y tế nhận vắc xin tại kho TTYT huyện bằng phích vắc xin. Bình tích lạnh được rã đông lắc nghe thấy tiếng nước óc ách, đặt vào hòm lạnh, phích lạnh để bảo quản vắc cin. Sắp xếp vắc xin và dung môi vào hòm lạnh hoặc phích vắc xin, để nhiệt kế cùng với vắc xin. Để bình tích lạnh lên trên (với hòm lạnh), để miếng xốp lên trên cùng (đối với phích vắc xin). Đóng chặt nắp lại. Tại thời điểm quan sát và ghi nhận lại, thủ kho vắc xin tại TTYT huyện thực hiện đúng nguyên tắc đóng gói, vận chuyển vắc xin. 100% cơ sở y tế đều có đủ trang thiết bị chuyên dụng để vận chuyển vắc xin, 57,1% cơ sở y tế có rã đông bình tích lạnh trước khi sếp vào phích vắc xin, 75% cơ sở y tế duy trì tốt nhiệt độ bảo quản vắc xin là nhiệt độ luôn đạt từ +20C đến +80C trong suốt quá trình vận chuyển. Sau khi nhận vắc xin, cán bộ y tế TTYT huyện vận chuyển ngay về kho trung tâm, 75% cán bộ y tế TYT vận chuyển ngay về kho TYT.  Bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng Bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng là khâu cuối cùng trước trước khi vắc xin được sử dụng cho đối tượng tiêm chủng. Tại điểm tiêm chủng phích vắc xin được sử dụng để bảo quản vắc xin. Việc sắp sếp vắc xin trong phích vắc xin tại buổi tiêm chủng phải thực hiện đúng theo quy định. Miếng xốp trong phích vắc xin có những đường rạch nhỏ để cài lọ vắc xin. Trong buổi tiêm chủng, miếng xốp sẽ giữ lạnh cho vắc xin còn nguyên ở dưới và giữ lạnh vắc xin đã mở đang sử dụng ở phía trên. Do đó tùy vào thời gian của buổi tiêm chủng mà CBYT phải tính toán số lượng vắc xin đủ để thực hiện tiêm chủng. 45 Hình 3.8. Thực hành bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng Bảng 3.20. Thực hành bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng TYT thực Số Nội dung thực hiện TT 1 hiện đúng n = 07 Sử dụng phích vắc xin chuyên dụng TYT không Tỉ lệ thực hiện Tỉ lệ % đúng % n = 07 07 100,0 00 00 2 Miếng xốp cài đặt vắc xin 07 57,1 03 42,9 3 Sắp xếp vắc xin đúng quy định 07 100,0 00 00 4 Nhiệt độ phích vắc xin 05 71,4 02 28,6 Nhận xét: 100% trạm y tế đều sử dụng phích vắc xin chuyên dụng, miếng xốp để bảo quản vắc xin trong suốt buổi tiêm chủng, cách sắp xếp vắc xin trên miếng xốp đúng quy định. Nhiệt độ bảo quản vắc xin trong suốt thời gian tiêm chủng phải đạt +20C đến +80C. Tại thời điểm quan sát, 71,4% trạm y tế thực hiện tốt nhiệt độ bảo quản vắc xin. 46 3.2.1.4. Theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin Vắc xin phải được bảo quản đúng nhiệt độ theo đăng k của nhà sản xuất với Bộ Y tế. Có một số vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ cao như: OPV, sởi, BCG. Một số vắc xin bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ đông băng như: viêm gan siêu vi B, uốn ván, Quinvaxem. Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị nhiệt bảo quản vắc xin an toàn ở nhiệt độ từ +20C đến +80C. Theo dõi nhiệt độ của buồng lạnh, tủ lạnh hàng ngày (kể cả ngày lễ, ngày nghỉ) và ghi vào bảng theo dõi nhiệt độ tối thiểu 02 lần/ngày vào buổi sáng lúc đến và buổi chiều trước khi ra về. Nhận xét: Việc theo dõi nhiệt độ bảo quản của tủ lạnh tại kho TTYT huyện: Tủ lạnh tại TTYT huyện nhiệt độ được theo dõi bởi 03 dụng cụ: 01 nhiệt độ của tủ lạnh đặt phía ngoài tủ, 01 nhiệt kế, 01 chỉ thị đông băng được đặt trong tủ lạnh. Hàng ngày thủ kho bảo quản vắc xin đều kiểm tra nhiệt độ vào lúc 9 giờ sáng và 15 giờ chiều, những ngày nghỉ, ngày lễ khoa dược phân công cán bộ trực theo dõi, kiểm tra nhiệt độ. Sau đó ghi nhiệt độ vào biểu đồ theo dõi. Khi hết tháng thay cái mới, giữ lại cái cũ để tham khảo khi cần. Hồi cứu những bảng theo dõi nhiệt độ của tháng trước và kiểm tra đột xuất nhận thấy rằng kho dược tại TTYT huyện thực hiện tốt việc theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin. Nhiệt độ trung bình của mỗi tháng dao động trong khoảng từ +40C đến +5,50C. Việc theo dõi nhiệt độ bảo quản của tủ lạnh tại kho TYT xã: Tủ lạnh tại các trạm y tế phần lớn là tủ lạnh gia dụng, dụng cụ theo dõi nhiệt độ là nhiệt kế được đặt trong tủ. Vắc xin tại các trạm y tế xã được lưu giữ trong thời gian 4 – 5 ngày và chỉ theo dõi nhiệt độ tủ lạnh khi có chứa vắc xin. Trong thời gian đó thủ kho bảo quản vắc xin kiểm tra nhiệt độ vào lúc 9 giờ sáng và 15 giờ chiều, những ngày nghỉ. Sau đó ghi nhiệt độ vào biểu đồ theo dõi. Khi hết tháng thay cái mới, giữ lại cái cũ để tham khảo khi cần. Hồi cứu những bảng theo dõi của tháng trước và kiểm tra đột xuất nhận thấy: 71,4% cơ 47 sở y tế thực hiện tốt việc theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin.theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin, phần còn lại vẫn có bảng theo dõi nhiệt độ nhưng không đúng với nhiệt độ trong tủ. Nhiệt độ trung bình của mỗi tháng dao động trong khoảng từ +6.50C đến +80C. 3.2.1.5. Sổ quản lý vắc xin Theo quy định tại thông tư số 22/2011/TT-BYT, ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế về việc “Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện”, tất cả các cơ sở y tế phải có trách nhiệm ghi chép sau mỗi lần nhận, cấp phát vắc xin. Ghi chép việc xuất nhập kho từng loại vắc xin, số lượng, số lô, thời hạn sử dụng để sử dụng đúng hạn, tránh lãng phí. Khoa dược TTYT tổ chức kiểm kê vắc xin một lần/ tháng, tại các TYT tổ chức kiểm kê vắc xin sau mỗi đợt tiêm chủng. Nội dung kiểm kê: - Đối chiếu sổ theo dõi xuất, nhập với chứng từ - Đối chiếu sổ sách với thực tế về số lượng và chất lượng Lập biên bản lưu giữ tại đơn vị, có sai lệch thiếu, thừa thì Hội đồng kiểm kê lập biên bản xác định và cho kiến xử l . Kết quả thực hiện như sau: Nhận xét: Việc thực hiện sổ quản l vắc xin tại TTYT huyện: Tại khoa dược TTYT, thủ kho có lập sổ quản l vắc xin (sổ do CT TCMR cấp). Nội dung trong sổ quản l vắc xin được cập nhật đầy đủ các thông tin và chính xác. Dung môi được quản l chung với sổ quản l vắc xin Qua kiểm tra thực tế và đối chiếu số lượng vắc xin tồn trong sổ quản l vắc xin nhận thấy số lượng vắc xin tồn thực tế trùng khớp với số lượng trong sổ quản l vắc xin. Việc thực hiện sổ quản l vắc xin tại các TYT xã như sau: 48 Bảng 3.21. Thực hiện sổ quản lý vắc xin tại các TYT xã TYT thực Số Nội dung thực hiện TT 1 2 3 hiện đúng n = 07 Có sổ quản l vắc xin Sổ quản l vắc xin ghi đầy đủ thông tin và chính xác Sổ quản l dung môi TYT không Tỉ lệ thực hiện Tỉ lệ % đúng % n = 07 07 100,0 00 00 04 57,1 03 42,9 07 100 00 00 05 71,4 02 28,6 Kiểm kê vắc xin và dung môi 4 trùng khớp thực tế trùng khớp với sổ sách Nhận xét: 100% cơ sở y tế đều có sổ quản l vắc xin (sổ do CT TCMR cấp). Sổ quản l vắc xin ghi đầy đủ các thông tin và chính xác đạt 57,1%, còn lại 42,9% chưa điền đầy đủ các thông tin trong sổ như số lô, hạn dùng, hang sản xuất, nước sản xuất .... 100% cơ sở y tế đều quản l dung môi cùng chung sổ quản l vắc xin. Qua kiểm tra thực tế và đối chiếu số lượng vắc xin tồn thực tế với số lượng vắc xin tồn trong sổ quản l vắc xin có 75% cơ sở y tế có số lượng vắc xin trong sổ khớp với thực tế kiểm tra, còn lại 25% chưa khớp do sai lệch về số lượng vắc xin xuất ra cho cán bộ tiêm ngừa nhiều hơn số lượng vắc xin sau khi tiêm ngừa được báo cáo lại. 100% cơ sở đều thực hiện công tác kiểm kê vắc xin và dung môi sau những đợt tiêm ngừa, vì đây là cơ sở để lập dự trù vắc xin cho tháng tới. 49 3.2.2. Hoạt động cấp/ nhận vắc xin Vắc xin là chế phẩm rất dễ bị ảnh hưởng bởi nhiệt, vì vậy khi giao nhận vắc xin phải thực hiện theo đúng những quy định của Bộ y tế đã ban hành, nếu vắc xin không được giao nhận đúng cách thì rất dễ hỏng do tiếp xúc với nhiệt độ cao hoặc nhiệt độ thấp hậu quả sẽ làm giảm hiệu lực của vắc xin và không thể hồi phục lại được. Quy trình cấp/ nhận vắc xin Các TYT lập dự trù 1. nhu cầu sử dụng 2. xin tại địa vắc phương 3. Khoa KSDB tại TTYT tổng hợp gửi về TTYT Dự phòng tỉnh Nhận vắc xin, kiểm tra, kiểm soát vắc xin tại tuyến tỉnh Hóa đơn nhập Phiếu nhập kho Sử dụng cho đối tượng tiêm Kho thuốc Phiếu xuất kho Cấp vắc xin trong buổi tiêm chủng Cán bộ trạm y tế xã Hình 3.9. Quy trình cấp phát vắc xin Khoa KSDB tại trung tâm y tế huyện tổng hợp số lượng dự trù vắc xin sử dụng trong tháng của các trạm y tế xã. Lập dự trù gửi TTYT dự phòng tỉnh. Nhận xét: TTYT huyện cấp phát/nhận vắc xin Khoa duợc TTYT nhận vắc xin tại kho TTYT Dự phòng tỉnh. Qua quan sát và ghi nhận nhân viên y tế có kiểm tra nhiệt độ trong hòm lạnh trước khi nhận, 50 nhân viên y tế tuyến tỉnh có kiểm tra số lô, hạn dùng trước khi cấp nhưng nhân viên y tế tuyến huyện thì không kiểm tra lại. Nhân viên y tế tuyến huyện có kiểm tra tên vắc xin khi nhận nhưng không kiểm tra tình trạng của vắc xin. Trong quá trình cấp, nhận tại tuyến tỉnh CBYT tuân thủ theo nguyên tắc giao các loại vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ cao trước, ít nhạy cảm với nhiệt độ sau. Theo quy định khi giao nhận vắc xin phải có biên bản bàn giao ghi rõ nội dung: ngày nhận, giờ nhận, nhiệt độ khi giao nhận, tình trạng vắc xin, k tên giao nhận, khâu này được thực hiện tốt. Sau khi nhận vắc xin tại kho tuyến tỉnh CBYT tuyến huyện vận chuyển ngay về trung tâm. Vắc xin được nhận về tiến hành nhập kho, bảo quản. Thống kê dược, thủ kho dược vào sổ quản lý.  Cán bộ y tế cấp/nhận vắc xin Trước lịch tiêm chủng một ngày, cán bộ y tế của các trạm y tế nhận vắc xin tại TTYT huyện. Qua quan sát và ghi nhận lại như sau: Tại TTYT huyện, bộ phận thống kê dược làm phiếu xuất phân bổ các vắc xin trong CT TCMR, số lượng xuất dựa vào số lượng dự trù vắc xin TCMR hàng tháng của các TYT xã. Trên phiếu xuất kho được thể hiện đầy đủ các thông tin liên quan đến vắc xin. 51 Ngoài phiếu xuất kho cán bộ y tế khi cấp/ nhận vắc xin phải thực hiện các bước sau: Bảng 3.22. Thực hiện công tác cấp phát vắc xin cho tuyến xã TYT Số Nội dung thực hiện TT TYT không thực hiện Tỉ lệ thực hiện Tỉ lệ đúng % đúng % n = 07 1 Kiểm tra nhiệt độ tủ lạnh tại thời điểm cấp phát vắc xin n = 07 05 71,4 02 28,6 07 100 00 00 00 00 07 100 07 100 00 00 07 100 00 00 Kiểm tra nhiệt độ trong phích 2 vắc xin tại thời điểm nhận vắc xin Cấp/ nhận vắc xin nhạy cảm 3 với nhiệt độ cao trước, ít nhạy cảm với nhiệt độ giao sau 4 5 Sắp xếp vắc xin vào phích vắc xin Biên bản giao nhận vắc xin Nhận xét: Khi cấp/ nhận vắc xin, 71,4% cơ sở y tế có kiểm tra tủ vắc xin trước khi cấp phát, 100% cơ sở y tế có kiểm tra nhiệt độ trong phích lạnh chứa vắc xin trước khi nhận. Hầu hết cán bộ y tế cấp phát/ nhận vắc xin chỉ kiểm tra tên vắc xin, số lượng vắc xin trùng khớp với phiếu xuất kho, không ai kiểm tra số lô, hạn dùng, tình trạng vắc xin trước khi cấp phát/ nhận. Trong quá trình cấp phát vắc xin tại tuyến huyện CBYT không tuân thủ theo nguyên tắc giao các loại vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ trước, ít nhạy cảm với nhiệt độ sau. 52 Theo quy định khi giao nhận vắc xin phải có biên bản bàn giao ghi rõ nội dung: ngày nhận, giờ nhận, nhiệt độ khi giao nhận, tình trạng vắc xin, k tên giao nhận, khâu này được thực hiện tốt 100%.  Thủ kho vắc xin tại trạm y tế cấp/ nhận vắc xin cho buổi tiêm chủng Để tổ chức buổi tiêm chủng an toàn, hợp l cần thực hiện một số giải pháp: Tùy vào tình hình đối tượng trẻ thực tế, trạm y tế có kế hoạch chia đối tượng cụ thể cho từng buổi tiêm chủng. Cần tính toán đủ số lượng vắc xin để sử dụng trong buổi tiêm chủng. Đảm bảo chất lượng vắc xin, thực hiện đúng quy trình tiếp nhận, cấp phát, bảo quản và tổ chức tiêm đúng kỹ thuật bảo đảm an toàn, hiệu quả, vô trùng. Tại TYT việc cấp/ nhận vắc xin cho buổi tiêm chủng được quan sát và ghi chép lại như sau: Bảng 3.23. Thực hành cấp/ nhận vắc xin cho buổi tiêm chủng TYT TYT Số Nội dung thực hiện TT thực hiện Tỉ lệ đúng % n = 07 không thực hiện đúng Tỉ lệ % n = 07 Kiểm tra nhiệt độ tủ lạnh tại thời 1 2 điểm cấp phát vắc xin Rã đông BTL trước khi nhận vắc xin 00 00 07 100,0 06 85,7 01 14,3 00 00 07 100,0 Kiểm tra nhiệt độ trong phích 3 vắc xin tại thời điểm nhận vắc xin 53 TYT TYT Số Nội dung thực hiện TT thực hiện Tỉ lệ đúng % n = 07 không thực hiện đúng Tỉ lệ % n = 07 Cấp/ nhận vắc xin nhạy cảm với 4 nhiệt độ cao trước, ít nhạy cảm 00 00 07 100,0 07 100,0 00 00 00 100 07 100,0 với nhiệt độ giao sau 5 6 Sắp xếp vắc xin vào phích vắc xin Biên bản giao nhận vắc xin Nhận xét: Tại thời điểm quan sát, 100% cán bộ y tế không kiểm tra nhiệt độ tủ bảo quản vắc xin trước khi cấp và kiểm tra nhiệt độ phích vắc xin khi nhận. 14,3% cơ sở y tế không rã đông bình tích lạnh trước khi nhận vắc xin. Tại trạm y tế, 100% cán bộ y tế không thực hiện theo quy trình tiếp nhận, cấp phát vắc xin được hướng dẫn tại điều 7 trong thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014. Chỉ thực hiện một tiêu chí là kiểm tra tên vắc xin có trùng với tên vắc xin cần nhận. Kết thúc đợt tiêm chủng, cán bộ y tế bàn giao lại vắc xin còn nguyên cho thủ kho vắc xin bảo quản. Tổng hợp các vắc xin đã sử dụng trong đợt tiêm chủng, kiểm kê số lượng tồn, thủ kho vắc xin đóng gói vắc xin còn lại mang gửi lại tủ lạnh bảo quản vắc xin tại kho TTYT huyện. Vắc xin được gửi lại, 100% thủ kho bảo quản vắc xin tuyến huyện và cán bộ y tế gửi vắc xin đều không thực hiện quy trình như lúc cấp/nhận. 54 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Về kiến thức của cán bộ y tế làm công tác bảo quản, cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014. 4.1.1. Cán bộ y tế tham gia phỏng vấn Nhân lực cán bộ mới tại TTYT và TYT chiếm 1/4 trên cán bộ được tham gia phỏng vấn. Cán bộ cũ tham gia CT TCMR chiếm phần lớn thì công tác bảo quản vắc xin có chất lượng tốt hơn, tỉ lệ cán bộ mới tham gia CT TCMR chiếm phần ít so với cán bộ cũ đây cũng là thế hệ kế thừa. Để đạt được kết quả tốt trong việc thực hiện chương trình thì những cán bộ mới cần được huấn luyện tốt và nắm được nguyên tắc bảo quản, cấp phát vắc xin thì đây sẽ là một hướng chuyển biến tốt cho huyện nhà khi triển khai thực hiện CT TCMR. 4.1.2. Cán bộ y tế đƣợc tập huấn về TCMR Thực hiện theo quyết định số 23/2008/QĐ - BYT ngày 7/7/2008 của Bộ Y tế, nhân viên y tế thực hiện công tác tiêm chủng phải được tập huấn các qui định về tiêm chủng an toàn và được cấp giấy chứng nhận. Do đó từ năm 2008, cán bộ tham gia TCMR trên địa bàn huyện Bàu Bàng đều được tập huấn 100%, trong đó 8 cán bộ mới chưa có giấy chứng nhận về việc tập huấn, cán bộ cũ đều đã có giấy chứng nhận. 4.1.3. Cán bộ y tế có kiến thức đúng về bảo quản vắc xin Qua phỏng vấn kiến thức bảo quản vắc xin của cán bộ y tế cả 2 tuyến mức độ hiểu biết ≥ 85% bao gồm 4/11 nội dung, đây là các nội dung cơ bản thực hành tại điểm tiêm chủng để bảo quản vắc xin đảm bảo chất lượng. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Ngô Thị Xuân Hoa – TTYT Dự phòng Ninh Thuận [12]. Đề tài thực hiện tại tỉnh Ninh Thuận tỉ lệ cán bộ nắm vững kiến thức bảo quản vắc xin 5/14 nội dung chính trên kết hợp với thực hành đúng thì sẽ mang lại hiệu quả tiêm chủng cao cho sức khỏe cộng đồng. Bên cạnh kiến thức cán bộ y tế nắm vững còn vướng mắc nhóm kiến thức với mức độ hiểu biết ở mức trung bình và dưới trung bình. Nhóm kiến thức với 55 mức độ hiểu ≥ 60% bao gồm 3/11 nội dung. Nhóm kiến thức này bao gồm các nội dung mô tả thêm đặc điểm của vắc xin vắc xin nhạy cảm vời đông băng, cách đọc chỉ thị nhiệt độ lọ vắc xin (VVM), cách đọc nghiệm pháp lắc đây cũng là những tiêu chí giúp nhận biết tình trạng vắc xin trong quá trình bảo quản. Mức độ kiến thức đúng về bảo quản thấp nhất trong cuộc phỏng vấn là (38,7%) chủ yếu là các đối tượng cán bộ tăng cường trong buổi tiêm chủng là nhóm nội dung về sử dụng chỉ thị nhiệt độ để kiểm tra chất lượng vắc xin, cách đọc nghiệm pháp lắc. Nếu vắc xin tiếp xúc với nhiệt độ ngoài qui định có thế bị hỏng. Chỉ nhìn bằng mắt thường tính chất l học của vắc xin có thể không cho biết vắc xin có bị hỏng hay không vì khó có thể phát hiện sự thay đổi. Một khi vắc xin đã bị hỏng thì không thể có hiệu lực như ban đầu. Cán bộ tăng cường trong buổi tiêm chủng chủ yếu là trực tiếp đưa vắc xin vào cơ thể người chứ không hề quan tâm đến chất lượng của vắc xin. Nếu vắc xin không đảm bảo an toàn và chất lượng sẽ dẫn đến: giảm hiệu quả phòng bệnh và có thể gây phản ứng tại chỗ hoặc tử vong. Theo nghiên cứu của Ngô Thị Xuân Hoa – TTYT Dự phòng Ninh Thuận [12]. Đề tài thực hiện tại tỉnh Ninh Thuận kiến thức về sử dụng chỉ thị nhiệt độ để kiểm tra chất lượng vắc xin rất hạn chế, dưới 24% cán bộ y tế hiểu biết về vấn đề này. So ra, huyện Bàu Bàng số cán bộ tham gia chương trình TCMR phần lớn là cán bộ cũ (83%), kiến thức hàng năm vẫn được tập huấn nhưng một số cán bộ vẫn chưa nhận thức tốt vấn đề bảo quản vắc xin. 4.1.4. Cán bộ y tế có kiến thức đúng về cấp phát vắc xin Vắc xin nhạy cảm với nhiệt độ và đông băng do vậy trong quá trình cấp phát phải đảm bảo đúng theo quy trình như: đảm bảo được nhiệt độ vắc xin khi vắc cấp phát, thể thức đơn, đúng tên vắc xin, số lượng, nguyên tắc cấp phát hàng nhập trước xuất trước, tránh để vắc xin hết hạn. 56 Qua phỏng vấn kiến thức cấp phát vắc xin của cán bộ y tế cả 2 tuyến mức độ hiểu biết phần lớn là trên 60% hiểu được quy trình cấp phát, nguyên tắc cấp phát, thực hiện 3 kiểm tra 3 đối chiếu. Cán bộ y tế tại trạm y tế xã mỗi người phụ trách một chương trình khác nhau, do đó, cán bộ tăng cường là những người hỗ trợ thêm cho công tác TCMR nên một số đối tượng không quan tâm đến công tác cấp phát, vận chuyển vắc xin (48,4%). 4.2. Về việc thực hiện các quy định về bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014. 4.2.1. Thực hiện các quy định về bảo quản vắc xin Hoạt động cấp phát vắc xin cho các trạm y tế được khoa dược thực hiện nghiêm túc và luôn đảm bảo phát đúng, đủ. 4.2.1.1. Cơ sở vật chất tại kho bảo quản vắc xin Qua bảng kê khai, các đơn vị đều không có kho riêng, tủ lạnh bảo quản vắc xin được đặt chung với kho thuốc BHYT, thuốc các chương trình khác. Đa số các kho đều được trang bị đầy đủ hệ thống bảo quản. Riêng 3/8 trạm y tế không được trang bị máy lạnh là do cơ sở hạ tầng đã dựng lâu, chưa tu sửa lại. Qua khảo sát, không có cơ sở nào xây dựng kế hoạch dự phòng khẩn cấp (tủ hỏng, cháy nổ, lũ lụt, mất điện) do các trạm y tế chỉ lưu giữ vắc xin tại trạm từ lúc nhận đến lúc gửi về TTYT huyện khoản 5 ngày. TTYT huyện là đơn vị vừa thành lập nên cán bộ chuyên trách còn mới nên chưa quan tâm đến vấn đề này. Qua các đợt kiểm tra nhanh về chương trình TCMR của TTYT Dự phòng tỉnh cũng không đề cập đến vấn đề này. 4.2.1.2. Trang thiết bị bảo quản vắc xin TTYT huyện Bàu Bàng sau khi được tách ra từ huyện Bến Cát, được TTYT Dự phòng tỉnh trang bị 01 tủ lạnh chuyên dụng hiệu TCW 3000 để bảo quản vắc xin. Tại tuyến xã chưa được trang bị tủ lạnh chuyên dụng để bảo quản 57 vắc xin, hiện tại các trạm y tế bảo quản vắc xin bằng tủ lạnh gia dụng, nên việc điều chỉnh nhiệt độ gặp nhiều khó khăn. Hiện tại, kho vắc xin tuyến huyện sử dụng chủ yếu tủ lạnh loại TCW 3000 để bảo quản vắc xin còn hoạt động rất tốt. Bên cạnh đó, trong năm 2014 chương trình TCMR Quốc gia, trang bị lại các phích vắc xin mới, nhiệt kế cho các cơ sở y tế thuộc tỉnh Bình Dương. 4.2.1.3. Bảo quản vắc xin trong dây chuyền lạnh  Bảo quản vắc xin tại kho TTYT huyện, kho TYT xã Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh phân phối vắc xin cho các trung tâm y tế huyện, TTYT huyện cấp phát vắc xin cho các trạm y tế theo lịch tiêm chủng hàng tháng. So sánh thực hành sắp sếp vắc xin trong tủ lạnh ở các cơ sở y tế với các nguyên tắc của WHO và TCMR Quốc gia hướng dẫn [6],[9],[16] bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại tuyến huyện đạt 4/5 nguyên tắc bảo quản vắc xin, tiêu chí chưa đạt là sắp xếp hộp vắc xin cho không khí có thể lưu thông ,việc sắp xếp vắc xin chưa đồng bộ. Do số lượng vắc xin ít nên thủ kho không sắp xếp theo trình tự. Nhưng công tác bảo quản vắc xin tương đối an toàn. Tủ lạnh bảo quản vắc xin tại trạm y tế xã đạt đủ 5 nguyên tắc bảo quản vắc xin tại kho lưu trữ đúng theo hướng dẫn của WHO và CT TCMR Quốc gia. Tại thời điểm quan sát, trong các tủ bảo quản vắc xin không để đồ ăn thức uống, không có vắc xin hết hạn sử dụng. Tủ lạnh tại TTYT huyện có bảng theo dõi nhiệt độ 7 ngày trong tuần và 2 lần/ ngày, có đầy đủ nhiệt kế, chỉ thị đông băng điện tử. Tủ lạnh tại trạm y tế xã có bảng theo dõi nhiệt độ những ngày thực hành tiêm chủng và 2 lần/ ngày, có đầy đủ nhiệt kế.  Bảo quản vắc xin khi vận chuyển Tất cả các trạm y tế xã đều sử dụng phích vắc xin chuyên dụng do CT TCMR Quốc gia cung cấp đạt chuẩn để đi nhận vắc xin hàng tháng. Điều này giúp vắc xin không bị tiếp xúc với ánh sáng và giữ nhiệt độ lạnh ổn định bên trong phích vắc xin trong quá trình vận chuyển đảm bảo an toàn cho vắc xin. 58 Mỗi phích vắc xin đều có các bình tích lạnh thích hợp đi kèm để làm lạnh vắc xin trong phích. Bình tích lạnh được cán bộ y tế làm đông đá trước khi cho vào phích để bảo quản vắc xin. Theo nguyên tắc: khi sử dụng bình tích lạnh, phải để ở nhiệt độ phòng khoảng 30 phút để tan đá và lắc nghe có tiếng óc ách khi đó cho vào hòm lạnh để bảo quản vắc xin [6],[9],[16]. Tuy nhiên chỉ có 57,1% cơ sở y tế có rã đông bình tích lạnh, và có 42,9% cơ sở y tế không rã đông bình tích lạnh, có thể làm vắc xin phơi nhiễm với nhiệt độ đông băng, ảnh hưởng đến chất lượng vắc xin hoặc gây phản ứng sau tiêm. Cách sắp xếp vắc xin vào hòm lạnh đã được tập huấn cho CBYT và thủ kho vắc xin. Số CBYT được tập huấn chiếm 100% khi đi nhận vắc xin, các cơ sở y tế sắp xếp vắc xin vào phích vắc xin đúng quy định. Một tiêu chí rất quan trọng trong bảo quản vắc xin là nhiệt độ luôn luôn đạt từ +2oC đến +8oC trong suốt quá trình vận chuyển. Dụng cụ theo dõi nhiệt độ là nhiệt kế đặt trong phích vắc xin, tại thời điểm khảo sát có 75% cơ sở y tế đạt nhiệt độ an toàn khi vận chuyển.  Bảo quản vắc xin trong điểm tiêm chủng Vắc xin từ khi sản xuất cho đến khi sử dụng đều phải bảo quản lạnh đúng nhiệt độ qui định. Bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng là khâu cuối cùng trong hệ thống dây chuyền lạnh, đòi hỏi cán bộ y tế tại các điểm tiêm chủng vừa có kiến thức về TCMR vừa có trách nhiệm cao trong công việc. Trước khi tổ chức tiêm chủng, các điểm tiêm chủng đi nhận vắc xin tại Trung tâm y tế huyện. Dụng cụ nhận vắc xin tại 07 điểm tiêm chủng là phích vắc xin chuyên dụng do TCMR Quốc gia cung cấp, phích vắc đạt chuẩn, trong điều kiện không mở nắp nếu phích vắc xin có đầy đủ bình tích lạnh đúng chủng loại, thì nhiệt độ bảo quản vắc xin luôn duy trì từ +2oC đến 8oC trong vòng 48 giờ. 59 Trong buổi tiêm chủng, tất cả các trạm y tế xã sử dụng phích vắc xin để lưu trữ và tiêm vắc xin là đúng nguyên tắc. Tại 07 điểm tiêm chủng định kỳ hàng tháng, tất cả 07 điểm sử dụng bình tích lạnh bảo quản vắc xin. Thực hành sử dụng bình tích lạnh đúng nguyên tắc bảo quản vắc xin đạt 100%. Cách sắp xếp vắc xin vào phích vắc xin đúng qui định là rất quan trọng trong công tác bảo quản vắc xin. Đối với những vắc xin nhạy cảm với đông băng phải có tấm bìa ngăn cách tránh tiếp xúc trực tiếp với đá và vắc xin nhạy cảm với nhiệt phải được xếp gần đá. Quan sát thực tế, 100% cơ sở y tế thực hiện đúng trong buổi tiêm chủng về việc sử dụng miếng xốp đặt trong phích vắc xin có những đường rạch nhỏ để cài lọ vắc xin. Tất cả các vắc xin được bỏ vào túi ni lông và đặt vào khoang chính, không có cơ sở nào quan tâm đến tính chất của vắc xin. 4.2.1.4. Theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin Các cơ sở y tế được trang bị nhiệt kế để theo dõi nhiệt độ bảo quản vắc xin, tuyến huyện có thêm chỉ thị đông băng điện tử. Theo nguyên tắc, nhiệt kế phải định kỳ hiệu chỉnh khoảng 6 tháng/ lần. Thực tế có những nhiệt kế được cấp từ năm 2009 đến nay vẫn không được hiệu chỉnh. Do đó, có thể nhiệt độ không chính xác tuyệt đối. Chỉ thị đông băng giúp cho cán bộ y tế phát hiện tình trạng vắc xin phơi nhiễm với đông băng, hiển thị trên màn hình là chuyển đổi từ tình trạng tốt (√) sang tình trạng nguy hiểm (X). 4.2.1.5. Sổ quản lý vắc xin Việc quản l , báo cáo vắc xin định kỳ được thực hiện ở các tuyến, sổ quản l vắc xin và các loại biểu mẫu được CT TCMR cung cấp cho các xã. Sổ quản l vắc xin cập nhật đầy đủ các thông tin và chính xác đạt 57,1% số còn lại chưa điền đầy đủ thông tin trong sổ như: số lô, hạn dùng, … Dung môi phải được quản l như vắc xin, 100% cơ sở y tế quản l dung môi chung sổ quản l vắc xin. Việc kiểm kê số lượng vắc xin sau buổi tiêm chủng, 28,6% cơ sở không trùng khớp với số lượng vắc xin tồn có trong sổ sách, để điều chỉnh cho đúng 60 với số lượng vắc xin tồn để phục vụ công tác báo cáo, thì các TYT này phải ghi thêm số lượng trẻ tiêm chủng cho phù hợp với báo cáo. 4.2.2 Hoạt động cấp phát vắc xin Lãnh đạo trung tâm đã xây dựng và quản l đúng quy trình cấp/ nhận vắc xin một cách hợp l theo quy định của Bộ Y tế.  Cán bộ y tế cấp/ nhận vắc xin Tại thời điểm quan sát đa số cán bộ trạm y tế nhận vắc xin không phải là cán bộ chuyên trách hay thủ kho của trạm mà là những cán bộ tăng cường thực hiện công tác này do đó không thực hiện theo quy trình ghi sẳn. 71,4% cơ sở y tế kiểm tra nhiệt độ tủ vắc xin trước khi cấp phát. Phần lớn nhân viên y tế không kiểm tra hạn sử dụng của vắc xin khi nhận, không có cán bộ y tế nào kiểm tra xem vắc xin có tiếp xúc với nhiệt độ cao. Việc kiểm tra nhiệt độ trong hòm lạnh, phích lạnh trước khi nhận/ cấp vắc xin, chỉ có nhân viên y tế nhận vắc xin kiểm tra nhiệt độ trong hòm lạnh, phích lạnh của mình và báo lại thủ kho cấp vắc xin, cán bộ cấp vắc xin cũng không trực tiếp kiểm tra lại. Đây cũng là một yếu tố làm ảnh hưởng vắc xin khi sử dụng. Tại thời điểm khảo sát, không có cán bộ y tế nào kiểm tra tình trạng vắc xin trong hay đục, đa số cán bộ y tế nói chuyện riêng với nhau trong lúc cấp phát. Theo quy trình cấp phát vắc xin giữa thủ kho cấp vắc xin và cán bộ y tế nhận vắc xin ngoài phiếu xuất kho phải có biên bản bàn giao, nội dung biên bản: cập nhật ngày giờ, nhiệt độ, tình trạng vắc xin vào thời điểm giao nhận, chỉ tiêu này được thực hiện tốt 100%. Nhưng theo khảo sát phiếu bàn giao đã được thủ kho ghi sẳn và chỉ ghi thêm ngày giờ cấp/ nhận vắc xin. Sau khi nhận vắc xin, một số trạm y tế vẫn chưa vận chuyển ngay về đơn vị mình, mà còn giải quyết một số việc tại các bộ phận khác ở TTYT. 61 Đa phần sau khi nhận vắc xin về trạm y tế, thủ kho mới thực hiện kiểm tra về số lượng lĩnh, đến khi buổi tiêm chủng kết thúc cán bộ thủ kho mới thực hiện công tác vào sổ quản l và kiểm kê vắc xin còn lại.  Thủ kho vắc xin trạm y tế cấp phát vắc xin cho buổi tiêm chủng Theo nguyên tắc, vắc xin quản l trong hòm lạnh, phích lạnh phải được rã đông và xếp vào dụng cụ chứa. Việc cấp phát vắc xin phải thực hiệm nghiêm ngặt để bảo đảm tính an toàn của vắc xin. Tại thời điểm quan sát, 14,3% cơ sở không rã đông, hầu hết cán bộ y tế không thực hiện theo quy trình cấp phát, mục đích là chỉ xem đúng tên vắc xin cần lấy. Kết thúc việc tiêm chủng, cán bộ trạm y tế gửi lai vắc xin chưa sử dụng hết về tủ lạnh kho TTYT bảo quản. Lúc này cả thủ kho bảo quản vắc xin tại tuyến huyện, xã không thực hiện quy trình nhận lại vắc xin. 4.3. Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành Thông qua kết quả khảo sát, so với các quy định tối thiểu về kiến thức bảo quản vắc xin và cấp phát vắc xin của WHO, CT TCMR Quốc gia, kết quả cho thấy, có sự chênh giữa kiến thức và thực hành. Có những cán bộ y tế tuyến xã làm hơn 15 năm công tác TCMR và đã được tập huấn trên 10 lần, kiến thức trả lời chính xác nhưng thao tác thực hành không đúng hướng dẫn. Có thể giải thích bằng sự chủ quan, hay hạn chế của các cán bộ y tế đối với công tác bảo quản vắc xin dù rằng họ nắm rất chắc phần l thuyết. Điều này cũng đặt ra yêu cầu thường xuyên kiểm tra, giám sát công tác bảo quản và quản l vắc xin thực tế tại cơ sở. Bên cạnh đó tuyến trên xem xét lại công tác huấn luyện cho tuyến dưới chưa đảm bảo yêu cầu. Trong các tài liệu tập huấn về kiến thức bảo quản vắc xin, nhận dạng vắc xin, nhận biết “sự cố vắc xin” thông qua nghiệm pháp lắc... của tuyến trên chỉ là l thuyết, không được thường xuyên áp dụng trong thực tế. Do đó khi thực hiện tiêm chủng định kỳ, tuyến dưới không phân biệt được lọ vắc xin đã bị kết tủa do đông băng hoặc chỉ 62 thị lọ vắc xin đã đổi màu, vẫn tiến hành tiêm chủng cho trẻ. Với những thực hành không đúng như thế có thể xảy ra phản ứng tại chỗ, sốc nhiễm độc hoặc tử vong. 63 KẾT LUẬN 1. Về kiến thức về bảo quản, cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014. Đến thời điểm khảo sát, cán bộ tham gia CT TCMR đã đuyợc tập huấn theo QĐ 23- BYT là 100%, kiến thức đúng về bảo quản vắc xin đạt ≥ 85%. Nhưng vấn đề quan tâm không chỉ là l thuyết mà phải biết vận dụng vào thực tế và duy trì thực hành bảo quản vắc xin đúng trong suốt quá trình tiêm chủng. Thực tế cho thấy, thực hành đúng về bảo quản vắc xin ở các tuyến cơ sở còn hạn chế. Do đó cần tăng cường hơn nữa công tác tổ chức kiểm tra, giám sát hỗ trợ tuyến dưới của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh và Đội y tế dự phòng tuyến huyện. Cán bộ TCMR các tuyến đều được tập huấn, nhưng tình hình thay đổi cán bộ tiêm chủng thường xuyên ở hầu hết các xã gây khó khăn trong công tác quản l vắc xin. Cán bộ cũ được tập huấn nhiều lần, nhưng việc thực hành tiêm chủng, quản l , ghi chép sổ sách còn một số khoảng chưa đầy đủ, công tác báo cáo tốt. Cán bộ mới lúng túng trong thực hành bảo quản vắc xin và cấp phát, chưa biết quản l công việc đảm nhận. 2. Về việc thực hiện các quy định về bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014. Bảo quản vắc xin tại kho lưu trữ : chưa đạt Trạm y tế chưa trang bị được kho riêng để bảo quản vắc xin và chưa có kế hoạch sử l khi có sự cố xảy ra. Do vắc xin cấp về trạm y tế để tiêm cho đối tượng trong TCMR chỉ lưu giữ khoảng 05 ngày sau đó gửi lại kho TTYT, nên cán bộ TYT không quan tâm đến sự cố sẽ xảy ra ( cúp điện, hỏa hoạn…) Bảo quản vắc xin tại điểm tiêm chủng: chưa đạt Cán bộ y tế chưa quan tâm đến nhiệt bên dưới miếng xống trong bình tích lạnh, 14,3% cán bộ y tế không rã đông bình tích lạnh, sắp xếp vắc xin không lưu đến tính chất của vắc xin. 64 Sổ ghi chép : chưa đạt Sổ sách ghi chép chưa thật sự đầy đủ. Quy trình cấp phát/ nhận vắc xin: chưa đạt Cán bộ y tế chưa quan tâm đến sự ảnh hưởng của nhiệt độ đối với vắc xin, không quan tâm cả tình trạng của vắc xin lúc phát, nhận. Do đó khoa KSDB cần theo dõi, và có kiến để vắc xin được đưa đến cho các đối tượng được an toàn. 65 KIẾN NGHỊ Để thuận tiện cho việc thực hiện chương trình TCMR tại địa bàn huyện Bàu Bàng được tốt hơn, đề tài xin đưa ra một số kiến nghị sau: * Với trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh: 1. Tăng cường công tác kiểm tra giám sát cụ thể, chỉ đạo cho TTYT huyện tổ chức tập huấn về công tác trong chương trình TCMR cho cán bộ y tế thiết thực và cụ thể không qua loa hình thức. 2. Trang bị đầy đủ trang thiết bị bảo quản vắc xin cho các trạm y tế xã. * Với trung tâm y tế huyện 1. Bảo đảm số lượng nhất định cán bộ đã được huấn luyện và có kinh nghiệm, nhằm tiếp tục làm công tác quản l và bảo quản, cấp phát vắc xin đồng thời có khả năng huấn luyện cho các cán bộ mới. 2. Có kế hoạch thường xuyên tập huấn, có trọng tâm, trọng điểm cho cán bộ tham gia tiêm chủng. Ưu tiên bổ sung các kiến thức còn nhiều thiếu sót là: Biết cách lập kế hoạch, cách sử dụng bình tích lạnh đúng cách, sắp xếp vắc xin đúng cách, tác dụng và cách đọc chỉ thị VVM và nghiệm pháp lắc. Trong lớp tập huấn phối hợp lồng ghép thực hành tiêm chủng, nhằm nâng cao kỹ năng thực hành tiêm chủng cho nhân viên y tế. 3. Chuyên trách TCMR các tuyến phát huy hơn nữa vai trò quản l CT TCMR tại đơn vị trong kiểm tra giám sát. Tăng cường hoạt động giám sát hỗ trợ, kiểm tra, kiểm soát thực hành tại cơ sở. Cầm tay chỉ việc, uốn nắn kịp thời những thao tác thực hành không đúng, xử l các khó khăn, vướng mắc trong công tác bảo quản vắc xin và dây chuyền lạnh. * Với trạm y tế xã Tổ chức tập huấn kiết thức và thực hành TCMR cho tất cả cán bộ của trạm, trong đó cần chú trọng tới kiến thức và kỹ năng thực hành bảo quản dây chuyền lạnh, bảo quản vắc xin và tổ chức tiêm chủng. 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt: 1. Bộ Y tế (2001), Quyết định số 2701/2001/QĐ-BYT ngày 29 tháng 6 năm 2001 về việc triển khai áp dụng nguyên tắc thực hành bảo quản tốt bảo quản thuốc. 2. Bộ Y tế (2008), Quyết định số 23/2008/QĐ-BYT ngày 07 tháng 7 năm 2008 về việc ban hành quy định về sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế trong dự phòng và điều trị. 3. Bộ Y tế (2009), Thống kê Y tế, thông tin y học Việt Nam, www.cimsiorg.vn. 4. Bộ y tế (2011), Thông tư số 22/2011/TT-BYT, ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế về việc “Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện”. 5. Bộ Y tế (2014), Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng. 6. Bộ Y tế (2014), Quyết định số 1730/QĐ-BYT ngày 16 tháng 5 năm 2914 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc hướng dẫn bảo quản vắc xin. 7. Bộ Y tế (2014), Quyết định số 1731/QĐ-BYT ngày 16 tháng 5 năm 2014 về việc ban hành “Hướng dẫn tổ chức buổi tiêm chủng”. 8. Bộ Y tế (2014), Quyết định 1830/QĐ-BYT ngày 26 tháng 5 năm 2014 về việc ban hành “Hướng dẫn giám sát, điều tra, phân tích, đánh giá nguyên nhân phản ứng sau tiêm chủng”. 9. Dự án tiêm chủng mở rộng (2008), Sổ tay hướng dẫn thực hành tiêm chủng. 10. Dự án tiêm chủng mở rộng (2012), Quyết định số 60/QĐ-VSDTTƯ ngày 10 tháng 02 năm 2012 về việc Quy trình thực hành chuẩn trong quản lý và bảo quản vắc xin. 11. Phạm Thị Thanh Hiền (2012), Phân tích hoạt động tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa-tỉnh Khánh Hòa, năm 2012. 12. Ngô Thị Xuân Hoa (2013). Khảo sát thực trạng công tác bảo quản thuốc trong chương trình tiêm chủng mở rộng tại tỉnh Ninh Thuận, năm 2013. 13. Hoàng Thị Thu Hương (2011), phân tích hoạt động tồn trữ cấp phát và cơ cấu thuốc được sử dụng tại bệnh viện bảo vệ sức khỏe tâm thần Quảng Ninh năm 2011. 14. Ngô Thị Minh Phương (2012), Phân tích thực trạng bảo quản và sử dụng vắc xin tại trung tâm y tế thành phố Việt Trì năm 2012. 15. Quốc hội (2005), Luật Dược số 34/2005/QH11 ngày 14 tháng 6 năm 2005 của Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam khóa XI đã thông qua. 16. Tài liệu thực hành tiêm chủng phát hành năm 2006. 17. Trung tâm y tế Dự phòng tỉnh Bình Dương, Báo cáo kết quả thực hiện công tác tiêm chủng mở rộng năm 2012, 2013. Trang web: 18.http://www.cuasotinhyeu.vn/kien-thuc/tre-so-sinh-va-tre-nho/tiemchung/vac-xin-la-gi. 19. http://www.nihe.org.vn/ chương trình tiêm chủng mở rộng/Thanh qua dat duoc cua Chuong trinh Tiem chung mo rong.vhtm. 20.http://vnexpress.net/tin-tuc/thoi-su/60-tre-em-bi-tiem-nham-nuoc-catthay-cho-vac-xin. 21. http://www.phapluat.vn/xu-vu-an-3-tre-chet-sau-tiem-vac-xin-chu-quantu-tren-xuong-duoi. 22. http://nld.com.vn/thoi-su-trong-nuoc/tiem-nham-vac-xin-dpt-cho-31-phunu-mang-thai. PHỤ LỤC 1 Phiếu phỏng vấn kiến thức của cán bộ y tế về bảo quản vắc xin Số TT NỘI DUNG CÓ KHÔNG CBYT ĐƯỢC TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG 1 Chuyên trách TCMR 2 Thủ kho quản lý vắc xin 3 Cán bộ tăng cường KIẾN THỨC CBYT VỀ BẢO QUẢN VẮC XIN 1 Có biết nhiệt độ bảo quản vắc xin an toàn là bao nhiêu không? 2 Vắc xin nào nhạy cảm với đông băng 3 Vắc xin nhạy cảm với nhiệt 4 Nguyên nhân gây đông băng vắc xin 5 Tác hại của vắc xin bị đông băng 6 Nguyên tắc sắp xếp vắc xin 7 8 Đóng gói, vận chuyển vắc xin trong hòm lạnh và phích vắc xin Mục đích sử dụng miếng xốp để bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng 9 Tác dụng của chỉ thị VVM 10 Cách đọc chỉ thị VVM 11 Cách đọc chỉ thị đông băng 12 Tác dụng nghiệm pháp lắc 13 Cách đọc nghiệm pháp lắc GHI CHÚ Số NỘI DUNG TT CÓ KHÔNG GHI CHÚ KIẾN THỨC CBYT VỀ CẤP PHÁT, VẬN CHUYỂN VẮC XIN 1 Hiểu rõ quy trình cấp phát/ nhận vắc xin 2 Thực hiện 3 kiểm tra 3 Thực hiện 3 đối chiếu 4 Nguyên tắc cấp phát PHỤ LỤC 2 Phiếu khảo sát công tác quản lý vắc xin tại tuyến huyện, tuyến xã Số NỘI DUNG TT CÓ KHÔNG TRANG THIẾT BỊ TẠI KHO 1 Có đủ tủ lạnh chuyên dụng bảo quản vắc xin 2 Có kho riêng thoáng mát, sạch sẽ 3 Có dụng cụ phòng cháy 4 5 6 7 Tủ lạnh có đủ dung tích cần thiết để bảo quản vắc xin Có kế hoạch khẩn cấp khi kho vắc xin có sự cố Duy trì nhiệt độ trong kho thích hợp Tủ lạnh chuyên dụng sử dụng đúng mục đích THỰC HÀNH BẢO QUẢN VẮC XIN TẠI KHO 1 2 3 4 Bảo quản vắc xin và dung môi ở khoang chính của tủ lạnh Sắp xếp các dãy vắc xin có khoảng trống để không khí lưu thông Không có vắc xin hết hạn sử dụng Không chứa đồ ăn hoặc thức uống trong tủ lạnh GHI CHÚ Số NỘI DUNG TT 5 CÓ KHÔNG GHI CHÚ Thực hiện đúng nguyên tắc sắp xếp vắc xin THỰC HÀNH BẢO QUẢN VẮC XIN TRONG BUỔI TIÊM CHỦNG Các vắc xin có được bảo quản an toàn trong suốt buổi tiêm chủng không? (có 1 sử dụng miếng mút đặt trên phích vắc xin để giữ các lọ vắc xin đã mở trong buổi tiêm chủng) 3 Sắp xếp vắc xin đúng quy định không? Trong phích đựng vắc xin có đặt nhiệt 4 kế không? TRANG THIẾT BỊ THEO DÕI NHIỆT ĐỘ BẢO QUẢN VẮC XIN 6 Có nhiệt kế trong tủ lạnh 7 Nhiệt độ tủ từ 2-80C 8 Có bảng theo dõi nhiệt độ hàng ngày 9 Đặt nhiệt kế đúng vị trí trong tủ lạnh 10 Có chỉ thị đông băng điện tử GHI CHÉP QUẢN LÝ VẮC XIN VÀ DUNG MÔI 1 Có sổ quản lý vắc xin 2 Sổ quản lý vắc xin đầy đủ và đúng hạn 3 Sổ quản lý có theo dõi dung môi 4 Vắc xin tồn thực tế và sổ khớp nhau Số NỘI DUNG TT 5 6 7 Sổ theo dõi phân phối vắc xin ghi chép đủ Có thực hiện báo cáo vắc xin đầy đủ cột mục Có kiểm kê vắc xin, dung môi hàng tháng CÓ KHÔNG GHI CHÚ PHỤ LỤC 3 Phiếu giám sát việc cấp/ nhận vắc xin NỘI DUNG STT CÔNG TÁC CẤP PHÁT VẮC XIN 1 Nhân viên y tế có kiểm tra nhiệt độ tủ vắc xin trước khi cấp phát không? Nhân viên y tế có kiểm tra nhiệt độ trong 2 hòm lạnh, phích lạnh chứa vắc xin trước khi nhận không? 3 4 1 2 Nhân viên Y tế có ghi đầy đủ thông tin về vắc xin trước khi cấp phát không? Nhân viên y tế có kiểm tra tình trạng của vắc xin không? Nhân viên y tế có kiểm tra hạn sử dụng của vắc xin không? Nhân viên y tế có kiểm tra xem vắc xin có tiếp xúc với nhiệt độ cao không? Nhân viên y tế có ghi chép số liều vắc xin 3 đã nhận, số lô vắc xin và hạn sử dụng vào sổ quản lý vắc xin cho từng loại vắc xin không? 4 Có biên bản bàn giao CÓ KHÔNG GHI CHÚ NỘI DUNG STT CÔNG TÁC VẬN CHUYỂN VẮC XIN 1 Có trang thiết bị chuyên dụng không? 2 Bình tích lạnh có rã đông không? 3 Sắp xếp bình tích lạnh có đúng quy định không? CBYT có biết cách sắp xếp vắc xin đúng 4 quy định trong phích vắc xin để vận chuyển không? 5 6 7 Có đặt nhiệt kế trong phích vắc xin khi vận chuyển vắc xin không? Nhiệt kế có chỉ ở nhiệt độ từ +2 – +80C không? CBYT có được tập huấn về bảo quản vắc xin không? CÓ KHÔNG GHI CHÚ [...]... nghiên cứu PHÂN TÍCH HOẠT ỘNG BẢO QUẢN VÀ CẤP PH T VẮC XIN TRONG CHƢƠNG TRÌNH TI M CHỦNG MỞ RỘNG TẠI HUYỆN BÀU BÀNG TỈNH BÌNH DƢƠNG, NĂM 2014 Khảo sát kiến thức của cán bộ y tế làm công tác bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014 Phân tích việc thực hiện các quy định về bảo quản và cấp phát vắc xin của cán bộ y tế tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014 Phƣơng... của cán bộ y tế làm công tác bảo quản, cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014 2 Phân tích việc thực hiện các quy định về bảo quản, cấp phát vắc xin của cán bộ y tế tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014 Từ kết quả nghiên cứu, nhằm đánh giá thực trạng về kiến thức và công tác bảo quản vắc xin, quy trình cấp phát vắc xin tại tuyến huyện, tuyến xã phát hiện 2 những sai sót,... nhãn lọ vắc xin 9 1.3 Nhiệt kế theo dõi vắc xin 10 1.4 Chỉ thị nhiệt độ đông băng điện tử 11 3.5 Thực hành bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại TTYT huyện 42 3.6 Thực hành bảo quản vắc xin trong tủ lạnh tại Trạm y tế 43 3.7 Thực hành bảo quản vắc xin khi vận chuyển 44 3.8 Thực hành bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng 46 3.9 Quy trình cấp phát vắc xin 50 T VẤN Ề Chương trình Tiêm chủng mở rộng (TCMR)... trang thiết bị và phương tiện giao thông Bên cạnh đó, kiến thức về bảo quản, cấp phát vắc xin của cán bộ y tế, cụ thể là cán bộ cung cấp dịch vụ tiêm chủng ở trạm y tế xã được coi là một trong những yếu tố then chốt đảm bảo công tác an toàn tiêm chủng Đề tài Phân tích hoạt động bảo quản và cấp phát vắc xin trong chƣơng trình Tiêm chủng mở rộng tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng, năm 2014 được thực... xin: Nếu vắc xin được bảo quản trong tủ lạnh, hòm lạnh thì trong buổi tiêm chủng cần chuyển vắc xin sang phích vắc xin Sắp xếp vắc xin trong phích vắc xin: theo hướng dẫn trên Bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng Đặt phích vắc xin ở chỗ mát Đóng chặt nắp phích vắc xin, chỉ mở khi có người đến tiêm chủng Miếng xốp trong phích vắc xin có những đường rạch nhỏ để cài lọ vắc xin Những lọ vắc xin nhiều... công tác bảo quản vắc xin và dây chuyền lạnh, qua nhiều khâu trung gian làm tăng nguy cơ vắc xin được bảo quản trong điều kiện không phù hợp Tại tỉnh Bình Dương đã triển khai chương trình Tiêm chủng mở rộng trên phạm vi toàn tỉnh Trung tâm y tế (TTYT) huyện Bàu Bàng trực thuộc tỉnh Bình Dương gồm 01 thị trấn và 07 Trạm y tế (TYT) xã Vì thế công tác quản l và bảo quản vắc xin trong chương trình TCMR... dụng bảo quản vắc xin khi vận chuyển và bảo quản vắc xin khi tủ lạnh hỏng [16] Phích vắc xin - Giữ lạnh tối đa 48 giờ với điều kiện không mở nắp - Phích vắc xin có thể vận chuyển dễ dàng nhất là khi đi bộ, dùng để bảo quản vận chuyển vắc xin và dung môi; bảo quản vắc xin trong buổi tiêm chủng; bảo quản vắc xin khi tủ lạnh bị hỏng - Trong buổi tiêm chủng miếng xốp sẽ giữ lạnh cho vắc xin ở dưới và giữ... chương trình tiêm chủng mở rộng thường xuyên được tập huấn, nhưng kiến thức đúng trong công tác thực hiện chương trình thì đa số cán bộ y tế không quan tâm nhiều 20 1.7 Một vài nét về hoạt động bảo quản và cấp phát vắc xin tại huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dƣơng Trung tâm y tế huyện Bàu Bàng được thành lập vào tháng 04 /2014 theo quyết định số 830/QĐ-UBND ngày 15 tháng 4 năm 2014 của UBND tỉnh Bình Dương Trung... vắc xin trong quá trình vận chuyển [3] 1.6 Thực trạng về bảo quản và cấp phát tại các Trung tâm y tế của nƣớc ta qua nhiều năm gần đây Tiêm chủng mở rộng Việt Nam Quá trình phát triển của chương trình Tiêm chủng mở rộng là quá trình mở rộng và tăng cường hỗ trợ cho các địa phương có nhiều khó khăn, đẩy mạnh công tác tiêm chủng cuối cùng tiến tới xóa xã trắng và bản trắng về tiêm chủng Ngành Y tế, chương. .. phích vắc xin - Trong phích vắc xin để miếng xốp ở trên cùng Trong hòm lạnh để bình tích lạnh lên trên 12 - Nếu sử dụng đá: Để đá trong túi ni lông ở đáy của phích vắc xin, để lọ vắc xin và chỉ thị nhiệt độ đông băng trong túi nilông Để miếng bìa ngăn cách vắc xin và đá, không để đá lên trên vắc xin - Đóng hòm lạnh hoặc phích vắc xin thật chặt + Bảo quản vắc xin tại điểm tiêm chủng Chuẩn bị phích vắc xin: ... OANH PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG BẢO QUẢN VÀ CẤP PHÁT VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG TẠI HUYỆN BÀU BÀNG TỈNH BÌNH DƯƠNG, NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN... KẾ L ẬN Về kiến thức bảo quản, cấp phát vắc xin huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014 Về việc thực quy định bảo quản cấp phát vắc xin huyện Bàu Bàng tỉnh Bình Dương, năm 2014 KIẾN NGHỊ Phiếu... ỘNG BẢO QUẢN VÀ CẤP PH T VẮC XIN TRONG CHƢƠNG TRÌNH TI M CHỦNG MỞ RỘNG TẠI HUYỆN BÀU BÀNG TỈNH BÌNH DƢƠNG, NĂM 2014 Khảo sát kiến thức cán y tế làm công tác bảo quản cấp phát vắc xin huyện Bàu Bàng