1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang lách là tổn thƣơng ít phổ biến của lách[59], nang lách chiếm tỉ lệ 0,5% đến 2% dân số[80], xuất hiện dƣới hai dạng là nang lách do ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng[34],[37]. Theo báo cáo của F.Gary Robbins[5] và cộng sự thuộc Đại học Y khoa miền Nam California ghi nhận nang lách chiếm tỉ lệ 0,07% trong 42327 trƣờng hợp mổ tử thiết. Trên thế giới, năm 1829, Andral[26] là ngƣời đầu tiên mô tả về bệnh lý nang lách xảy ra trên con ngƣời. Năm 1867, Pean[36] là một nhà phẫu thuật ngƣời Pháp đã thực hiện cắt lách đầu tiên trên bệnh nhân có bệnh nang lách, việc phẫu thuật cắt lách điều trị đã cho thấy an toàn và hiệu quả. Năm 1953, Fowler[27] báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách và đã đƣa ra phân loại đầu tiên về nang lách. Năm 1958, Martin[6] đã đơn giản việc phân loại nang lách, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh và nang lách tân sinh. Năm 2002, Morgenstern[56] đƣa ra phân loại mới về nang lách không do ký sinh trùng. Tác giả phân loại mới này không dựa trên sự hiện diện của tế bào vách nang, vì cho rằng rất khó phân biệt vách tế bào nang. Nang lách có triệu chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu[14]. Bệnh nhân thƣờng than phiền đau hạ sƣờn trái, đau thƣợng vị, đau vai trái, có một khối ở hạ sƣờn trái và có cảm giác nặng[69]. Hoặc triệu chứng từ sự chèn ép của nang lách lên cơ quan lân cận nhƣ khó tiêu, ăn uống không ngon, buồn nôn, nôn ói, đầy hơi, ợ chua (chèn ép dạ dày), thiểu niệu, tăng huyết áp do thận (chèn ép thận và mạch thận), gây ho, khó thở, đau vai trái (chèn ép cơ hoành), rối loạn nhịp tim (chèn ép tim), táo bón, tiêu lỏng (chèn ép đại tràng)[59]. Biến chứng nang lách gây nguy hiểm tính mạng là nhiễm trùng 2 nang, xuất huyết trong nang, vỡ nang, rò vào tạng lân cận, hóa ác tính. Nhiễm trùng nang gây áp xe và nhiễm trùng huyết. Vỡ nang lách tự nhiên hay do chấn thƣơng gây xuất huyết nội, sốc mất máu và viêm phúc mạc[7],[9]. Chẩn đoán nang lách thƣờng dựa trên hình ảnh học của siêu âm, CT scan bụng[6]. Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách. Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau liên quan đến điều trị nang lách dựa trên tuổi bệnh nhân, kích thƣớc nang lách, vị trí nang lách, số lƣợng nang lách, bản chất của nang lách. Các loại phẫu thuật điều trị nang lách gồm: cắt lách toàn bộ, cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách. Cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách đƣợc biết là phẫu thuật điều trị bảo tồn lách, nhƣng nguy cơ tái phát nang, dễ bị chảy máu trong và sau phẫu thuật, phải mổ lại[59],[51],[69]. Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách đã đƣợc thực hiện rộng rãi, cho thấy tính thẩm mỹ, an toàn, khả thi, bệnh nhân ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn so với cắt lách mổ mở truyền thống[13],[59]. Ở nƣớc ta, phẫu thuật cắt lách điều trị nang lách đƣợc thực hiện ở một số bệnh viện và trung tâm lớn, nhƣng báo cáo về nang lách và điều trị là chƣa có. Vậy để hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang lách là nhƣ thế nào? Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách đạt đƣợc là gì? Chúng tôi thực hiện nghiên cứu sau: ‛‛Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách’’.Với mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nang lách. 2. Xác định kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: tỉ lệ thành công, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng. ------------------------------------------------------- 3 1. Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan Lách là một khối lớn của mô bạch huyết và mạch máu. Lách nằm ở phần tƣ trên trái của bụng trong một cái hốc đƣợc tạo bởi cơ hoành ở phía trên, dạ dày ở trong, thận trái cùng tuyến thƣợng thận trái ở phía sau, dây chằng hoành kết tràng ở dƣới và thành ngực ở ngoài. Lách có một mặt tạng dƣới trong và một mặt hoành trên ngoài. Lách có một bờ trên và một bờ dƣới, một cực trên và một cực dƣới. Mặt hoành lồi, mềm mại, nhìn về phía sau ngoài và về phía sau trong khi đến gần bờ dƣới. Mặt hoành thì liên quan với bề mặt bụng của vòm hoành trái, ngăn cách với đáy màng phổi, thùy dƣới phổi trái và xƣơng sƣờn số 9 đến 11. Mặt tạng nhìn về phía dƣới trong hƣớng vào khoang bụng và có các ấn không hằng định: ấn kết tràng, ấn thận, ấn dạ dày, ấn tụy[46],[60]. Ấn dạ dày nhìn về phía trƣớc trong, rộng, lõm nơi mà lách nằm kế bên mặt sau của đáy vị. Lách ngăn cách với dạ dày bởi ngách phúc mạc mà đƣợc giới hạn bởi dây chằng vị lách. Ấn thận hơi lõm, nằm ở phần dƣới cùng của mặt tạng, liên quan với vùng trên và ngoài của mặt trƣớc thận trái, cực trên của tuyến thƣợng thận trái. Ấn kết tràng nằm đầu trƣớc của lách, liên quan kết tràng góc lách và dây chằng hoành kết tràng. Ấn tụy liên quan đuôi tụy nằm trong dây chằng lách thận. Mặt lách có bờ khuyết liên quan có nhiều nhánh động mạch, khi tiến hành phẫu thuật cắt lách phải thận trọng, thắt từng cái một thật tỉ mỉ. Rốn lách là một khe hở cho nhánh của động mạch lách, tĩnh mạch lách, thần kinh, bạch huyết đi ra và vào lách, bao bọc bởi dây chằng lách thận, nằm ở mặt tạng của lách, liên quan đuôi tụy (Hình 1.1)[1],[4]. 4 Hình 1.1. Giải phẫu hình thể bên ngoài và liên quan của lách. Nguồn: Tank PW.,Gest TR. (2009), Lippincott Williams & Wilkins atlas of anatomy[72]. 1.1.2. Trọng lƣợng và kích thƣớc lách Lách bình thƣờng ngƣời trƣởng thành có trọng lƣợng trung bình 150 gram, giới hạn bình thƣờng khá rộng từ 80 đến 300 gram (< 500 gram). Kích thƣớc bình thƣờng của lách dài 12cm, rộng 7cm, dầy 4cm[1],[4]. 5 1.1.3. Dây chằng Dây chằng vị lách là một phần của mạc treo vị sau giữa dạ dày và lách. Phần trên dây chằng dạ dày lách chứa các động mạch vị ngắn và phần dƣới của dây chằng này chứa mạch máu của vị mạc nối trái. Mạch máu vị ngắn và mạch máu vị mạc nối trái nên đƣợc thắt từng cái một. Dây chằng vị lách nên đƣợc cắt giữa hai cái clip kẹp mạch máu để tránh gây chảy máu sau khi cắt dây chằng. Dây chằng lách thận là phần sau của mạc treo vị sau nguyên thủy. Dây chằng lách thận bao bọc các mạch máu lách và đuôi tụy. Lớp ngoài của dây chằng dạ dày lách hình thành nên lớp sau của dây chằng lách thận. Sự chia cắt bất cẩn dây chằng lách thận có thể làm tổn thƣơng mạch máu vị ngắn. Cuống lách hẹp hoặc rộng. Dây chằng lách thận bản thân nó là vô mạch, nhƣng nó bao bọc mạch máu lách và đuôi tụy, nên khi cắt hoặc bóc tách để di động lách thì phải cẩn thận. Độ hiệu quả di động lách không phụ thuộc vào dây chằng lách thận, nhƣng phụ thuộc nhiều vào chiều dầy của các mạch máu lách sau khi cắt dây chằng. Lê Văn Cƣờng[1] chia sự đa dạng của dây chằng lách thận ra làm 4 nhóm: − Nhóm 1: dây chằng ngắn bao quanh đuôi tụy. − Nhóm 2: dây chằng ngắn, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này. − Nhóm 3: dây chằng dài bao quanh đuôi tụy. − Nhóm 4: dây chằng dài, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này. Dây chằng lách hoành là sự quặt ngƣợc của mạc treo ruột đến thành sau thân vị và mặt dƣới cơ hoành tại vùng cực dƣới của lách gần với dạ dày. Dây chằng lách hoành đến rốn lách thì nó chứa đuôi tụy và mạch máu lách bao gồm luôn nguyên ủy của động mạch vị mạc nối trái. Dây chằng lách kết tràng là vết tích của đầu bên trái của mạc treo kết tràng ngang. Các mạch máu khác thƣờng và ngoằn ngoèo của lách hoặc động 6 mạch vị mạc nối trái có thể đủ gần để làm tổn thƣơng khi cắt dây chằng này một cách không cẩn thận và gây chảy máu nhiều. Dây chằng tụy lách xuất hiện khi đuôi tụy chƣa chạm tới lách. Dây chằng tụy lách thƣờng mỏng. Dây chằng hoành kết tràng phát triển từ chỗ nối ruột giữa và ruột sau. Lách phát triển nên dây chằng này bị biến dạng và hình thành nên một cái túi nâng đỡ lách. Dây chằng hoành kết tràng nối giữa kết tràng góc lách với cơ hoành, đƣợc xem nhƣ sàn lách. Trong phẫu thuật cắt lách, dây chằng này nhƣ chƣớng ngại vật tại rãnh cạnh kết tràng góc lách (Hình 1.2). Lách to luôn nằm phía trƣớc và thƣờng dính với kết tràng, mạc nối lớn. Phẫu thuật viên khi cắt lách cần cẩn thận và phẫu tích chậm nhằm giúp tránh chảy máu từ lách, từ bờ cong lớn dạ dày và từ bao thận bên trái. Hình 1.2. Các dây chằng của lách. Nguồn: Poulin EC. (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63]. 7 1.1.4. Mạch máu lách 1.1.4.1. Động mạch lách Động mạch lách là nhánh của động mạch thân tạng trong hầu hết các trƣờng hợp, tách ra cùng động mạch gan chung và động mạch vị trái[78]. Xuất phát từ động mạch thân tạng thì động mạch lách đi sang trái và rất gần với bờ trên tụy, đƣờng đi nằm hoàn toàn phía trƣớc hoặc phía sau thân tụy, đi sau phúc mạc, dƣới thành sau của túi mạc nối. Chiều dài thay đổi từ 8 đến 32cm, đƣờng kính 0,5 đến 1,2cm. Động mạch lách chia làm hai nhánh chính, ít gặp hơn là 3 nhánh chính[3]. Các nhánh đi đến rốn lách có số lƣợng thay đổi nhiều từ 5 đến 20 nhánh, trung bình là 11 nhánh. Một lách có khuyết thƣờng có nhiều nhánh động mạch chạy vào lách, nhƣng đôi khi lách không có khuyết cũng có thể có sự phân bố mạch máu phong phú, nên phải đƣợc chú ý trong phẫu thuật cắt lách. Tất cả các động mạch vị ngắn xuất phát từ nhánh đến lách của động mạch lách. Lách còn đƣợc cung cấp máu bởi mạch máu đến từ động mạch tụy dƣới, các động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái. Trong nghiên cứu 100 trƣờng hợp về mạch máu lách, Michels ghi nhận động mạch lách có hai loại: loại phân nhánh chiếm 70% trƣờng hợp, loại bó chiếm 30% trƣờng hợp. Xử trí cắt lách đối với loại bó thực hiện khó khăn hơn đối với loại phân nhánh[24],[33],[62],[63]. Theo Michels, nêu kinh nghiệm về nhận định hai dạng chính của mạch máu cuống lách, góp phần cô lập, xử lý hiệu quả mạch máu cuống lách trƣớc khi cắt lách. Đó là loại nhánh (hay loại phân nhánh sớm) và loại bó (hay loại phân nhánh muộn) nhƣ sau (Hình 1.3): − Loại phân nhánh sớm: động mạch lách phân nhánh nuôi từng thùy lách ở xa rốn lách. Khi đó mặt trong lách sẽ có hình răng cƣa. Trƣờng hợp này có thể phẫu tích cắt rời từng nhánh nuôi phân thùy dễ hơn loại phân nhánh muộn hay loại bó. 8 − Loại phân nhánh muộn: các nhánh mạch máu nuôi phân thùy đƣợc chia và chạy sát lách, thƣờng nằm trong rốn lách rồi mới phân nhánh vào lách. Trong trƣờng hợp này phẫu tích dễ gây chảy máu. Theo Michels, cần có kinh nghiệm xử lý cả hai dạng bó mạch trên. Đó là luôn tìm động mạch ở bờ trên tụy xa rốn lách: nhƣ vậy sẽ xử lý cả hai dạng phân nhánh sớm và muộn. Sau khi xử lý động mạch sẽ xử lý tĩnh mạch lách vì khi xử lý động mạch trƣớc ngăn nguồn cung cấp máu, máu từ lách về tuần hoàn theo đƣờng tĩnh mạch, điều này giúp làm giảm kích thƣớc lách và nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật. Hình 1.3. Hai dạng chính của mạch máu cuống lách. Nguồn: Poulin EC. (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63]. 9 1.1.4.2. Tĩnh mạch lách Các tĩnh mạch đi ra khỏi rốn lách hợp lại tạo tĩnh mạch lách, ba nhánh tại rốn lách là dạng thƣờng gặp, đi qua dây chằng lách thận cùng với động mạch lách và đuôi tụy. Tĩnh mạch lách nối với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa. Nhƣ một quy luật cho phẫu thuật, nên thắt động mạch thực hiện trƣớc tĩnh mạch. 1.1.5. Thần kinh và hệ bạch huyết Thần kinh lách xuất phát từ phần trƣớc và trong của đám rối tạng. Lách chiếm 1/4 bạch huyết cơ thể. Hệ bạch huyết lách bắt nguồn từ bao lách và bè lách lớn. Các tuyến bạch huyết lách tụy nằm dọc theo động mạch lách. Đây là nhóm lớn nhất của các hạch bạch huyết của lách, các hạch bạch huyết này dẫn lƣu bạch huyết của lách, tụy và dạ dày. 1.2. SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH 1.2.1. Hai chức năng sinh lý của lách − Thứ nhất: là hệ thống lọc máu và thành phần hệ thống nội mô. Giữ vai trò bắt kháng nguyên và vật chất riêng lẻ, lọc, biến đổi hoặc cảm nhận tế bào máu, vi trùng, hemoglobin, kim loại để phân hủy từ vòng tuần hoàn. Chức năng lọc đƣợc thực hiện bởi đại thực bào và tế bào cấu tạo lƣới ở lách, chức năng này liên quan đến thành phần tủy đỏ của lách[20],[22],[79]. − Thứ hai: là thành phần hệ thống miễn dịch: tạo quá trình thực bào vi trùng và tạo các kháng thể. Theo Chadburn cho rằng lách có thể duy trì toàn vẹn máu và đáp ứng kháng thể. Vi tuần hoàn lách là trung tâm thực hiện chức năng miễn dịch liên quan thành phần tủy trắng của lách[22],[28]. 1.2.2. Mô học lách Lách bao gồm 80% tủy đỏ và 20% tủy trắng. Máu qua các mạch máu đổ vào tủy đỏ của lách. Đại thực bào nằm khoang gian bào tủy đỏ thực bào 10 các hồng cầu hƣ hại và hạt chất. Các tế bào máu đi ra qua các mao mạch lách vào xoang tĩnh mạch của lách. Theo Seufert và Mitrou[78] , lách nhận 300ml máu mỗi phút (chiếm khoảng 6% cung lƣợng tim), tƣơng ứng với 3ml máu trong một phút cho mỗi gram lách. Lách có thể duy trì toàn vẹn máu và đáp ứng kháng thể, nhƣng bệnh nhân bị bệnh miễn dịch thì lách tạo kháng thể và tiêu hủy tế bào máu. 1.2.3. Lách phụ Lách phụ chiếm khoảng 20% số trƣờng hợp đƣợc báo cáo[29]. Lách phụ đƣợc tìm thấy ở rốn lách, các dây chằng của lách, mạc nối lớn[41],[69], nang lách cũng đƣợc hình thành trong lách phụ[38],[56]. 1.3. LỊCH SỬ BỆNH NANG LÁCH VÀ ĐIỀU TRỊ Năm 1829, Andral ngƣời đầu tiên đã mô tả nang lách không do ký sinh trùng xảy ra ở ngƣời[25],[30],[40],[68],[77]. Năm 1867, Pean nhà phẫu thuật ngƣời Pháp, đã thực hiện thành công cắt lách đầu tiên cho bệnh nhân nang lách[19],[29],[36]. Năm 1881, Grede thực hiện cắt lách đầu tiên cho bệnh nhân có nang lách giả xuất hiện sau chấn thƣơng bụng. Năm 1911, tại Bệnh viện Myo Clinic của Mỹ, đã thực hiện cắt lách do nang lách bởi William Myo[19]. Năm 1953, Fowler đã báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách và đã đƣa ra phân loại đầu tiên về nang lách. Nang lách đƣợc phân loại thành hai loại: nang lách nguyên phát có vách tế bào thƣợng bì nang và nang lách thứ phát không có vách tế thƣợng bì bào nang[21],[39],[52],[59]. Năm 1958, Martin đã đơn giản việc phân chia nang lách từ 23 trƣờng hợp ghi nhận, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh và nang lách tân sinh[50],[56],[68]. 11 Năm 1978, Robbin ghi nhận đƣợc 32 trƣờng hợp nang lách trong 25 năm nghiên cứu. Tại thời điểm này, trên các nghiên cứu liên quan đã có 600 trƣờng hợp nang lách đƣợc báo cáo[67],[68]. Năm 1980, Davidson [38] và cộng sự lần đầu tiên mô tả nang lách đƣợc hình thành ở lách phụ. Năm 1982, Millar[40] lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt chóp nang lách điều trị cho bệnh nhân nang lách. Năm 1986, Duchman[16] và cộng sự tiến hành đánh giá liên quan hình ảnh học của 52 bệnh nhân nang lách, tác giả nhận định vai trò của CT scan bụng có giá trị chẩn đoán nang lách cao hơn so với siêu âm bụng. Trong hơn 100 năm đã có ba phát minh đặc biệt đánh dấu sự phát triển của ngành phẫu thuật nội soi. Trƣớc tiên là sự phát minh, chế tạo bóng đèn dây tóc của Thomas Edison và phát triển hệ thống thấu kính trong nội soi. Tiếp đó là sự phát minh về hệ thống thấu kính hình que của Harold Hopkins cùng với sự phát triển về việc chế tạo hệ thống cáp sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng lạnh. Cuối cùng là sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ có xử lý hình ảnh kỹ thuật số là cơ sở cho ngành phẫu thuật nội soi ra đời. Trên thế giới, từ khi Philippe Mouret là ngƣời đầu tiên tiến hành phẫu thuật qua nội soi ổ bụng trên con ngƣời vào năm 1987 tại thành phố Lyon nƣớc Pháp. Việc cải tiến kỹ năng phẫu thuật qua nội soi ổ bụng từ đó đã tạo ra giải pháp mới cho các nhà phẫu thuật tổng quát mở bụng đến với phẫu thuật nội soi qua ổ bụng, việc áp dụng kỹ thuật mới này đƣợc thực hiện ở hầu hết các phẫu thuật bao gồm cả cắt lách qua nội soi ổ bụng[17],[57]. Năm 1991-1992, với sự kế thừa và phát triển của phẫu thuật nội soi. Tiến hành cắt lách qua nội soi ổ bụng đƣợc thực hiện thành công và công bố lần đầu tiên bởi bốn nhóm làm việc độc lập: Delaitre và cộng sự vào năm 1991 tại Paris nƣớc Pháp, Carroll và cộng sự tại Los Angeles nƣớc Mỹ, Cushieri và cộng sự tại Anh Quốc, Poulin và cộng sự ở Canada[24],[63],[65]. 12 Năm 1995, Kusminsky và cộng sự đã giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi có hỗ trợ bàn tay khi cắt lách[24],[47]. Năm 2002, Morgenstern[56] phân loại nang lách không do ký sinh trùng gồm các loại nang lách sau: nang bẩm sinh, nang tân sinh, nang sau chấn thƣơng, nang thoái hóa. Tác giả đƣa ra phân loại mới này không dựa trên sự hiện diện của vách tế bào nang vì cho rằng rất khó phân biệt tế bào vách nang. Năm 2007, Chin[11] và cộng sự, nhận thấy điều trị nang lách bằng phẫu thuật bảo tồn lách có tỉ lệ tái phát cao (42,9%) và biến chứng xảy ra sau phẫu thuật gồm nhiễm trùng, tắc ruột sớm sau mổ. Năm 2007, Mertens[54] và cộng sự đã báo cáo kết quả so sánh phẫu thuật cắt lách trên hai nhóm bệnh nhân mắc bệnh nang lách, nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi có thời gian nằm viện ngắn và không có trƣờng hợp nào xảy ra biến chứng so với mổ mở cắt lách. Năm 2009, Adas[5] và cộng sự với 9 năm điều trị cắt lách bằng phƣơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng trên các bệnh nhân nang lách, trong thời gian dài theo dõi bệnh nhân, nghiên cứu tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả trong điều trị nang lách. Năm 2010, Kechler[43] và cs nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị nang lách trẻ em cho thấy: đặc điểm bệnh lý nang lách trẻ em giống ngƣời lớn, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi nằm viện ngắn hơn mổ mở. Năm 2010, Ćulafić[14] và cộng sự điều trị phẫu thuật cắt lách bệnh nhân nang lách, tác giả khuyên nên phẫu thuật cắt lách toàn bộ trên bệnh nhân nang lách trung tâm và phẫu thuật cắt lách điều trị bảo tồn lách với nang lách ít liên quan rốn lách nếu có thể đƣợc. Bệnh nhân xảy ra biến chứng sau phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả là chảy máu và tràn dịch màng phổi. Tại Việt Nam, báo cáo phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách có Nguyễn Tấn Cƣờng với 04 trƣờng hợp (với 1 trƣờng hợp nang lách). Qua báo 13 cáo cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi đƣợc chứng tỏ là một phẫu thuật an toàn và khả thi, có khả năng thay thế cho cắt lách qua đƣờng mở bụng, sự giảm thiểu khó chịu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm hơn và thời gian nằm viện sau mổ ngắn tƣơng phản so với cắt lách mổ mở kinh điển[2]. 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH Nang lách ký sinh trùng có cơ chế bệnh sinh rõ ràng, kết quả từ sự lây nhiễm ký sinh trùng qua chu trình phát triển của Echinococcus. Ký chủ chính thƣờng là động vật nuôi nhà (chó, mèo) và ký chủ trung gian truyền bệnh là các động vật gặm nhấm (cừu, dê). Con ngƣời là ký chủ ngẫu nhiên, không có vai trò lây truyền ký sinh trùng. Trứng của ký sinh trùng từ ký chủ chính đƣợc bài xuất lây cho ký chủ trung gian và con ngƣời. Trứng đƣợc lây nhiễm qua thức ăn sống (thực vật, rau sống…) theo dòng máu đến các cơ quan: gan, phổi, thận, não, lách…bị bắt giữ lại bởi các đại thực bào máu. Lách là hệ thống lọc, bắt giữ các vật chất lạ, kết quả bắt giữ ấu trùng tại lách đƣa đến sự phát triển và hình thành nên nang lách ký sinh trùng hay nang Hydatid. Vùng dịch tễ liên quan đến ký sinh trùng là các nƣớc thuộc Nam Mỹ, các nƣớc Châu Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Úc. Nang lách ký sinh trùng thuộc các vùng dịch tễ chiếm tỉ lệ khoảng từ 0,5−4%. Riêng vùng Trung Đông nhƣ Iran, Syria tỉ lệ nang lách do ký sinh trùng cao nhất 4%[65]. Nang lách không do ký sinh trùng nguồn gốc bẩm sinh, bạch mạch, mạch máu thì cơ chế bệnh sinh hình thành nang lách chƣa đƣợc biết rõ[32]. Nang lách giả từ ổ tụ máu sau chấn thƣơng, nhồi máu, xuất huyết thì nang lách đƣợc hình thành sau sự tiêu hủy khối máu tụ. 1.5. PHÂN LOẠI NANG LÁCH 1.5.1. Định nghĩa nang lách − Nang lách do ký sinh trùng là nang lách đƣợc hình thành do nhiễm Echinococcus granulosus hay nang lách Hydatid[5],[14],[31],[32],[40]. 14 − Nang lách không do ký sinh trùng là nang lách hình thành không do nhiễm Echinococcus granulosus. Nang lách không do ký sinh trùng đƣợc chia làm hai loại nang lách thật và nang lách giả. − Nang lách thật là nang lách có vách tế bào thƣợng bì nang hay còn đƣợc gọi là nang lách nguyên phát[6],[16],[32],[76],[20]. − Nang lách giả là nang lách không có vách tế bào thƣợng bì nang hay còn gọi là nang lách thứ phát, có nguồn gốc từ ổ tụ máu sau chấn thƣơng, nhồi máu, xuất huyết tại lách[14],[6],[10],[15],[16]. 1.5.2. Phân loại theo Fowler dựa trên giải phẫu bệnh − Nang lách nguyên phát (có vách tế bào thƣợng bì nang). − Nang lách thứ phát (không vách tế bào thƣợng bì nang). 1.5.3. Phân loại theo Martin − Nang lách nguyên phát. + Do ký sinh trùng. + Không do ký sinh trùng: bẩm sinh, tân sinh. − Nang lách thứ phát (nang sau chấn thƣơng/nang lách giả). 1.5.4. Phân loại theo Morgenstern nang lách không do ký sinh trùng − Bẩm sinh (nang lách thật). + Trung mô, biểu mô chuyển hoặc có vách tế bào biểu mô. + Xuất hiện đặc trƣng + không có vách tế bào rõ ràng. − Tân sinh (nang lách thật): lymphagioma, hemangioma. − Chấn thƣơng (nang lách giả). − Thoái hóa (nang lách giả). Morgenstern đƣa ra phân loại mới này dựa vào đại thể với sự hiện diện của các bè tế bào thƣợng bì sợi trong lòng nang lách và tiền sử chấn thƣơng bụng vì cho rằng khó phân biệt nang lách thật với giả từ vách tế bào nang. 15 1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NANG LÁCH Bệnh nhân mắc bệnh lý nang lách đƣợc chia làm ba nhóm biểu hiện lâm sàng nhƣ sau: Không có triệu chứng: bệnh nhân đƣợc phát hiện tình cờ nang lách do đi khám sức khỏe định kỳ hoặc vì một bệnh lý khác[11],[15],[16]. Có triệu chứng lâm sàng: do sự chèn ép giữa nang lách với cơ quan lân cận nhƣ dạ dày, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, thận, đáy phổi và vòm hoành bên trái hoặc do tăng kích thƣớc nang[5],[45],[56],[59]. Có biến chứng: nhiễm trùng nang lách[53], áp xe gây viêm phúc mạc và có thể nhiễm trùng huyết[59], vỡ nang gây viêm phúc mạc và sốc, xuất huyết nội do vỡ nang chấn thƣơng[21],[70], vỡ nang do viêm quanh nang hoại tử vách, rò nang vào tạng lân cận, gây thận ứ nƣớc và tăng huyết áp[65]. * Các triệu chứng cơ năng có thể gặp: − Đau bụng vùng hạ sƣờn bên trái. − Đau bụng vùng thƣợng vị. − Đau vùng vai bên trái. − U bụng: đƣợc thầy thuốc khám hoặc bệnh nhân sờ thấy u bụng. − Buồn nôn: do nang lách chèn ép dạ dày gây buồn nôn. − Nôn ói. − Ăn uống không ngon miệng. − Cảm giác đầy hơi. − Ợ chua. − Tiêu phân lỏng. − Táo bón: nang chèn ép đại tràng. − Cảm giác khó thở: nang chèn ép cơ hoành và màng phổi bên trái. − Ho: nang chèn ép và kích thích thần kinh hoành, màng phổi trái. − Đau lƣng: do nang chèn ép thận và niệu quản bên trái gây bế tắc. − Nhịp tim nhanh hay loạn nhịp tim. 16 * Triệu chứng toàn thân: − Sốt: do tình trạng nhiễm trùng nang hoặc nang lách áp xe. − Tăng huyết áp: do tình trạng nang chèn ép động mạch thận. * Các triệu chứng thực thể: − Thiếu máu: do xuất huyết trong nang hoặc vỡ nang kèm chảy máu. − Nhìn thấy khối gồ cao vùng bụng phần tƣ bên trái. − Sờ có thể có hoặc không chạm u bụng tùy mức độ nang lách to. − Gõ cảm nhận đƣợc giới hạn vùng đục dƣới bờ sƣờn trái. 1.7. CẬN LÂM SÀNG 1.7.1. Siêu âm bụng Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện tổn thƣơng tại lách, phƣơng tiện linh động thực hiện mọi lúc mọi nơi, giá thành thấp, không xâm hại, tuy nhiên bị hạn chế chủ yếu bởi khí ở ruột và xƣơng sƣờn[6],[75]. Nang của lách xuất hiện điển hình nhƣ những khoảng phản âm trống hoặc phản âm kém với bờ rõ, thành mỏng hoặc không xác định, mềm mại và có tăng âm phía sau[32]. Khi nhỏ, nang nằm trong nhu mô lách. Khi nang phát triển to và trở thành ở ngoài lách hoặc nang biến chứng dính tạng lân cận, khi đó khó xác định nguồn gốc nang lách hay loại nang khác[42],[75]. Nang lách do nhiễm Echinococcus có thể thấy hình ảnh nang có kích thƣớc lớn, thành nang có vôi hóa hoặc có tổn thƣơng nang kèm theo ở cơ quan khác nhƣ gan, phổi, thận… Siêu âm dùng để xác định nang lách có độ nhạy cao chiếm tỉ lệ khoảng 90–95%[65]. Vai trò của siêu âm bụng ngoài việc xác định nang lách, còn dùng đánh giá kích thƣớc nang, số lƣợng nang, vị trí nang, tình trạng vôi hóa của vách nang, tính chất dịch trong nang, nang lách có vách ngăn, tổn thƣơng cơ quan khác kèm theo (Hình 1.4). 17 Hình 1.4. Nang lách trên siêu âm bụng. Nguồn: Karfis EA., Roustanis E., Tsimoyiannis EC. (2009), "Surgical management of nonparasitic splenic cysts". JSLS[40]. 1.7.2. CT scan bụng Nang lách xuất hiện trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán bụng với dạng nang hình tròn hay dạng elip, dịch nang đồng nhất hoặc không đồng nhất, nang lách có thành mỏng hoặc không nhìn thấy rõ thì không có chất cản quang, hoặc thành nang tăng quang nhẹ thì động mạch và tĩnh mạch khi bơm chất cản quang, có thể xuất hiện vôi hóa thành nang lách hay trong lòng nang, một số trƣờng hợp nang lách có nhiều vách ngăn[16],[59]. CT scan bụng có độ nhạy cao hơn siêu âm bụng, xác định nang lách có độ nhạy 95–100%. Hình ảnh cắt lớp điện toán giúp xác định số lƣợng nang lách, vị trí nang lách, kích thƣớc nang lách, bản chất nang lách, nang lách có liên quan đến chèn ép mạch máu của lách (Hình 1.5)[65]. Đánh giá các biến chứng của nang lách: tình trạng viêm dính tạng, nhiễm trùng nang lách, xuất huyết trong nang, nang lách vỡ. Đánh giá sự chèn ép của nang đến các cơ quan lân cận: dạ dày, ruột non, đại tràng ngang, đại tràng xuống, thận, mạch máu (Hình 1.6)[76]. Một số đặc điểm nang lách trên CT scan gợi ý giúp phân biệt giữa nang lách do ký sinh trùng với nang lách không do ký sinh trùng. Nang do ký sinh 18 thƣờng kết hợp tiền sử mắc bệnh nhiễm ký sinh trùng, trên CT scan có sự hiện diện của vôi hóa thành nang lách, hình ảnh nang lách trẻ, có kích thƣớc lớn, có kết hợp tổn thƣơng nang ở gan và nang ở cơ quan khác[5],[65]. Cắt lớp điện toán ngày càng cải tiến về kỹ thuật, tăng về số lƣợng lát cắt, cho hình ảnh chất lƣợng, rõ nét, chi tiết, khảo sát tỉ mỉ tổn thƣơng, giúp phát hiện sớm bệnh lý ở lách, qua đó còn giúp phát hiện sớm cả trƣờng hợp nang lách không có triệu chứng lâm sàng[32]. A. Nang lách thì không cản quang, vôi hóa. Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76]. B. Nang lách thì động mạch. Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76]. C. Nang lách thì tĩnh mạch. Nguồn: Palmieri I., et al. (2005), “Epithelial splenic cyst”. Anticancer Res.[59]. D. Vôi hóa thành nang lách. Nguồn: Ćulafić ĐM. (2010), "Splenic cyst echinococcus: clinical and treatment"[14]. Hình 1.5. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt ngang. 19 Hình 1.6. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt dọc. (a) chèn dạ dày, (b) chèn thận, (c) chèn đại tràng, (e) đại tràng dãn. Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76]. 1.7.3. X quang bụng không sửa soạn Trên X quang có thể thấy đƣợc hình ảnh vôi hóa của nang lách hoặc bóng lách to ở dƣới vòm hoành bên trái, có giới hạn thƣờng rõ ràng, đẩy vòm hoành trái lên cao, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.7)[16],[49]. Hình 1.7. Nang lách trên phim X quang bụng không sửa soạn. Nguồn: Martin JD., Zega EL., Adamson NE. (1950), Calcified cyst of the spleen; with prelimnary report of experimental occlusion of the blood supply of the spleen. Ann Surg[49]. 20 1.7.4. X quang ngực thẳng X quang ngực ngoài việc đánh giá tim phổi. Trên X quang ngực có thể thấy tổn thƣơng là khối u bụng dƣới hoành bên trái hoặc hình ảnh của bóng lách to và kèm theo vôi hóa vách với giới hạn rõ ràng, đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn so với vòm hoành bên phải, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.8). Hình 1.8. Hình ảnh nang lách trên phim X quang ngực thẳng. Vòm hoành cao (mũi tên đen). Nguồn: Web http://Radiopaedia.org, Hydatid of the spleen. 1.7.5. Cộng hƣởng từ Hình 1.9. Nang lách trên MRI thời gian T1 và T2. Hình ảnh giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 của nang lách. Nguồn: Pitiakoudis M., et al. (2011), “Total splenectomy”. Case Rep Med[61]. 21 Hình ảnh nang lách là hình tròn hoặc elip, dịch nang đồng nhất hoặc không, giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 (Hình 1.9)[32],[61]. Hình ảnh trên MRI có thể giúp phân biệt nang lách do ký sinh trùng với nang lách không do ký sinh trùng. 1.7.6. Giải phẫu bệnh lý nang lách 1.7.6.1. Vi thể Nang lách ký sinh trùng có đặc điểm vi thể gồm ba lớp: lớp ngoài cùng của nang cấu tạo bởi tế bào sợi, lớp giữa là lớp màng đáy, lớp trong cùng của nang là lớp tế bào thƣợng mô bài tiết dịch nang Hydatid[65]. Nang lách không do ký sinh trùng: − Nang lách bẩm sinh có lớp tế bào lót thành trong nang là dãy tế bào lót lát tầng thƣợng bì, lớp bì với các tuyến và nang lông, dãy tế bào vuông đơn trung bì, biểu mô chuyển. Lớp tế bào lát tầng thƣợng bì cho kết quả dƣơng tính với xét nghiệm các chất chỉ điểm CEA, CA 19.9. và âm tính với calretinin. Trong khi lớp tế bào vuông đơn trung bì có kết quả dƣơng tính với chất chỉ điểm calretinin, với CEA và CA 19.9 thì âm tính[59]. − Nang lách bạch mạch và nang lách mạch máu: lớp tế bào lót đƣợc cấu tạo bởi tế bào nội mô, tạo nên khoảng bạch mạch hay khoảng mạch máu. Có kết quả dƣơng tính với yếu tố VIII, âm tính với calretinin, CEA, CA 19.9. − Nang lách giả với thành nang đƣợc cấu tạo chủ yếu bởi lớp mô sợi liên kết, không có sự hiện diện của lớp tế bào thƣợng bì[6]. 1.7.6.2. Đại thể Hình dạng thƣờng có dạng hình cầu hoặc hình elip, đa số là nang lách đơn độc, số ít trƣờng hợp lách có rất nhiều nang. Mặt trong thành nang lách màu trắng hoặc trắng xám, trơn láng và lấp lánh, hoặc có các bè sợi thô. Hình ảnh đại thể thành nang lách có thể giống hoặc không giống với lớp thƣợng bì khi quan sát đƣợc bằng mắt và đem so sánh dƣới hình ảnh vi thể đƣợc chứng 22 minh trên tiêu bản mô học. Morgenstern còn dựa vào kết quả hình ảnh đại thể của nang lách kèm tiền sử chấn thƣơng bụng để phân loại nang lách[6],[56]. Vị trí nang lách đa dạng, có liên quan đến việc điều trị bảo tồn lách hay cắt bỏ lách. Nang lách có thể xuất hiện nhiều vị trí ở lách nhƣ cực trên, cực dƣới, trung tâm lách với nang chiếm gần trọn lách hay rốn lách[6],[14],[56]. Kích thƣớc nang lách rất thay đổi từ vài cm đến hàng chục cm. Theo nghiên cứu của Morgenstern thì kích thƣớc nang lách trung bình của 21 bệnh nhân đƣợc tác giả ghi nhận là 14,6cm, nang lách có kích thƣớc ≥ 15cm đƣợc gọi là nang lách to[56]. Kích thƣớc nang lách có liên quan đến việc điều trị có cắt bỏ lách, điều trị bảo tồn lách hoặc theo dõi. Dịch nang lách có thể tích từ vài ml đến hàng chục lít. Dịch nang có thể là dịch huyết thanh tự nhiên, mủ, hoặc dịch hỗn tạp sánh đặc, chứa tinh thể cholesterol và đại thực bào, màu sắc đa dạng có thể màu vàng, xanh, nâu, đỏ,…Dịch nang lách ký sinh còn chứa ấu trùng Echinococcus granulosus. 1.7.7. Xét nghiệm huyết học Biến chứng nhiễm trùng nang ở bệnh nhân nang lách có gây ra tình trạng tăng số lƣợng bạch cầu. Số lƣợng hồng cầu, hemoglobin, dung tích hồng cầu, số lƣợng tiểu cầu không thay đổi trong bệnh nang lách. Nang xuất huyết hoặc vỡ nang chảy máu, xét nghiệm có thể giảm dung tích hồng cầu. 1.7.8. Xét nghiệm ELISA Theo CDC, xét nghiệm ELISA dùng để chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm Echinococcus granulosus. Xét nghiệm này dùng để phát hiện kháng thể IgG, giúp chẩn đoán phân biệt nang lách do ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng. Nhƣng xét nghiệm có giá thành cao, dùng cho chẩn đoán ký sinh trùng vùng dịch tễ còn hạn chế, ít phù hợp với nƣớc ta. Xét nghiệm ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu tƣơng đối cao, chiếm tỉ lệ khoảng từ 65−85% tùy theo báo cáo của các tác giả[14],[65]. 23 1.7.9. Xét nghiệm huyết thanh gián tiếp (IH test) Theo CDC, xét nghiệm huyết thanh gián tiếp dùng để xác định hiện diện kháng thể trong chẩn đoán Echinococcus granulosus. Giúp phân biệt với nang lách không do nhiễm ký sinh trùng. 1.8. BIẾN CHỨNG CỦA NANG LÁCH 1.8.1. Vỡ nang Nang lách vỡ do tự nhiên, viêm quanh nang lách do thiếu máu, nhiễm trùng, chấn thƣơng. Nang lách vỡ dẫn đến xuất huyết nội, viêm phúc mạc, sốc, áp xe hoặc vỡ lên khoang màng phổi gây viêm mủ màng phổi[8]. Walz và cs ghi nhận nang lách > 5cm nguy cơ vỡ nang lách chiếm tỉ lệ 25%[55]. 1.8.2. Nhiễm trùng Nang lách bị nhiễm trùng đã đƣợc ghi nhận[18]. Nang lách bị nhiễm trùng từ đƣờng máu, đƣờng bạch huyết, từ nguồn nhiễm trùng cơ quan lân cận, từ thủ thuật chọc dò. Nhiễm trùng nang lách dẫn đến tình trạng áp xe lách, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Nhiễm trùng nang lách gây viêm dính và có thể đƣợc bao bọc bởi tạng lân cận nhƣ mạc nối lớn, đại tràng, dạ dày...Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật cắt lách. 1.8.3. Xuất huyết trong nang Nang lách có thể dẫn đến biến chứng xuất huyết trong nang do chấn thƣơng, do tình trạng viêm vách nang hoại tử bởi sự chèn ép, chọc dò nang, nhiễm trùng nang lách. Xuất huyết nang lách có hoặc không kèm vỡ nang có thể ảnh hƣởng đến huyết động, gây thiếu máu và gây ra triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc gồm đau bụng, phản ứng phúc mạc[10],[56]. 1.8.4. Chèn ép tạng lân cận Lách có mối liên quan giải phẫu với tạng khác nên khi hình thành nang lách to gây chèn ép vào tạng lân cận. Chèn ép vào dạ dày gây ra đau thƣợng 24 vị, buồn nôn, nôn ói, khó tiêu, ăn không ngon, đầy hơi, trào ngƣợc dịch vị…Chèn ép vào đại tràng góc lách, đại tràng ngang gây tình trạng táo bón, tiêu lỏng, bán tắc ruột... Chèn ép ruột non, góc Treitz gây bán tắc ruột, buồn nôn, nôn ói, ợ chua…Chèn ép vào thận và niệu quản bên trái gây tình trạng đau hông lƣng, thận bên trái ứ nƣớc, tăng huyết áp. Chèn ép vào cơ hoành bên trái gây đau vai trái, khó thở, ho, tim nhanh[69],[56],[76]. 1.8.5. Rò nang lách vào tạng khác Nang lách chèn ép vào tạng lân cận gây viêm quanh nang lách mạn tính, thông thƣơng với tạng lân cận tạo đƣờng rò vào tạng nhƣ rò vào đại tràng, dạ dày, khoang màng phổi bên trái, khoang màng tim[14]. 1.9. CHẨN ĐOÁN NANG LÁCH Chấn đoán xác định nang lách ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng dựa trên: lâm sàng, hình ảnh học của siêu âm và CT scan bụng, kết quả giải phẫu bệnh lý là chủ yếu. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học hầu nhƣ ít có sự khác biệt giữa nang lách ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng. Phân biệt hai loại nang lách này đƣợc dựa trên tiền sử bệnh nhiễm ký sinh trùng, một số đặc điểm hình ảnh chẩn đoán và kết quả xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Một số đặc điểm trên hình ảnh học còn giúp phân biệt chẩn đoán hai loại nang lách này. Với nang lách ký sinh trùng trên hình ảnh CT scan có thể thấy đƣợc hình ảnh nang trẻ, có kích thƣớc lớn, vôi hóa thành nang lách, kèm theo tổn thƣơng nang xảy ra nhiều cơ quan khác: gan, phổi, thận. Kết quả dƣơng tính với xét nghiệm ELISA hoặc huyết thanh gián tiếp là xét nghiệm chẩn đoán xác định Echinococcus granulosus, giúp phân biệt với nang lách không do ký sinh trùng. Đối với các dạng nang lách bẩm sinh, nang bạch mạch, nang mạch máu, nang lách giả đƣợc phân biệt dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý. 25 1.10. ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH 1.10.1. Điều trị không phẫu thuật Điều trị nang lách không phẫu thuật vẫn chƣa có sự thống nhất giữa các tác giả trên thế giới, một số tác giả áp dụng điều trị không phẫu thuật với nang lách có kích thƣớc nhỏ thƣờng dƣới 4cm, dạng nang lách đơn độc, chƣa có triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra[46],[69]. Theo Pachter và Morgenstern chọn kích thƣớc nang lách không phẫu thuật mà theo dõi là nang lách dƣới 5cm, chƣa có triệu chứng lâm sàng, nang đơn độc, đã loại trừ bệnh lý ác tính, nang lách chƣa xảy ra biến chứng[56]. Việc điều trị không phẫu thuật bao gồm bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng, tránh chấn thƣơng vào bụng, các hoạt động gây tổn thƣơng hay sang chấn lách. Bệnh nhân có nang lách không phẫu thuật sẽ đƣợc theo dõi, hẹn lịch tái khám định kỳ, bệnh nhân đƣợc làm siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán để đánh giá lại kích thƣớc nang lách, số lƣợng nang lách có tình trạng tăng thêm số nang hoặc xuất hiện nang mới ở cơ quan khác, tính chất dịch nang gợi ý có xuất hiện các biến chứng. Từ đó đƣa ra quyết định cần phải phẫu thuật hoặc bệnh nhân đƣợc theo dõi tiếp. Bệnh nhân nang lách do nhiễm ký sinh trùng đƣợc điều trị với thuốc diệt ký sinh trùng Echinococcus granulosus. Thuốc điều trị đƣợc dùng thuộc nhóm Benzimidazole carbamate (mebendazole hoặc albendazole), vẫn chƣa có sự thống nhất của nhiều tác giả, hiệu quả điều trị còn thấp và chƣa rõ ràng[65]. Theo Moterala và cộng sự đã báo cáo kết quả sử dụng thuốc điều trị ký sinh trùng trƣớc phẫu thuật chỉ đạt hiệu quả 40%[5]. Điều trị diệt ký sinh trùng sau cắt lách và nhằm ngăn ngừa tái phát nang ở cơ quan khác khi dịch nang lan tràn vào khoang bụng đƣợc khuyên bởi Almad. Nhƣng theo Adas có thể không cần dùng thuốc và không có trƣờng hợp tái phát sau cắt lách[5]. 26 1.10.2. Chỉ định phẫu thuật cắt lách Phẫu thuật cắt lách nội soi ngày nay đã đƣợc áp dụng cho nhiều bệnh lý của lách. Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách, thì phẫu thuật nội soi cắt lách chỉ định ở bệnh nhân nang lách đƣợc áp dụng cho các trƣờng hợp nang lách sau: − Nang lách ở trung tâm hay nang lách vị trí rốn lách[14],[40]. − Nang lách nhiễm trùng[10],[48]. − Nang lách vỡ[14],[40]. − Nang lách xuất huyết[6],[10]. − Nang lách rò vào tạng vùng lân cận[14],[65]. − Nang lách là dạng tân sinh nhƣ nang bạch mạch hay mạch máu[12]. − Nang lách chƣa loại trừ hóa ác tính[59]. − Nang lách có triệu chứng với kích thƣớc bất kỳ[14],[40],[59]. − Nang lách có kích thƣớc từ 5cm trở lên[8],[58]. − Đa nang lách[11],[40]. 1.10.3. Phẫu thuật nội soi cắt lách có ƣu điểm − Quan sát dễ dàng mạch máu cuống lách, đuôi tụy, dây chằng. − Phẫu trƣờng phóng đại rộng, hình ảnh chi tiết. − Giúp làm giảm tổn thƣơng đuôi tụy. − Tránh đƣờng mở bụng lớn, cắt cân cơ rộng. − Bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật. − Bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn. − Mang lại tính thẩm mỹ cho bệnh nhân hơn so với mổ mở. *Các yếu tố giảm khả năng thành công phẫu thuật nội soi[57]: − Bệnh nhân có tiền sử ngoại khoa mổ vùng bụng trƣớc đó. − Nhiễm trùng gây dính nhiều cơ quan. − Phụ nữ đang có thai. 27 − Tai biến chảy máu xảy ra trong khi phẫu thuật. 1.10.4. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bàn tay Phẫu thuật nội soi cắt lách có hỗ trợ bàn tay đƣợc các tác giả sử dụng trong các trƣờng hợp cắt lách có những nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật, tình trạng viêm dính của nang trong quá trình bóc tách, tình trạng tổn thƣơng mạch máu trong phẫu thuật cần kiểm soát nhanh chóng mạch máu lách để cầm máu[47],[79]. 1.10.5. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ Trƣớc khi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt lách, bệnh nhân đƣợc đánh giá đầy đủ về tình trạng huyết học, có thể cần chuẩn bị máu trƣớc mổ[17]. Bệnh nhân cần tiêm vắc-xin trƣớc phẫu thuật 2 tuần hoặc trong vòng 2 tuần sau cắt lách để phòng ngừa nhiễm khuẩn: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae type B. Nguy cơ này ở trẻ em cao hơn ngƣời lớn, nhƣng xảy ra rất thấp[44],[60],[65],[74]. 1.10.6. Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt lách là 65%−100%. Tỉ lệ chuyển mổ mở là 0%−35%[5],[6]. Nguyên nhân chuyển mổ mở bao gồm: chảy máu (từ mạch máu rốn lách khó kiểm soát qua nội soi, chảy máu rỉ rả do viêm dính, rách nhu mô lách), dính chặt giữa nang lách với tạng khó phẫu tích (dạ dày, đại tràng, ruột non, vòm hoành…), nguy cơ tổn thƣơng tạng do viêm dính (thủng dạ dày, thủng đại tràng, thủng ruột non, thủng cơ hoành…). Tỉ lệ tai biến và biến chứng của cắt lách là 0%−34%[6],[11]. Các tai biến thƣờng gặp có thể xảy ra trong phẫu thuật nội soi cắt lách: chảy máu, thủng tạng, thủng cơ hoành, tổn thƣơng đuôi tụy, thận và niệu quản trái…Và các biến chứng có thể xảy ra sau mổ: chảy máu, tụ dịch, rò tụy, áp xe dƣới hoành, áp xe tồn lƣu, nhiễm trùng cấp sau cắt lách… -------------------------------------------------------- 28 2. Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là nang lách hoặc lách đa nang đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Ngoại tổng quát 2 Bệnh viện Bình Dân từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh − Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi là nang lách. − Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là u lách nhƣng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là nang lách. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − Bệnh lách ác tính, ung thƣ di căn, bệnh về máu, HIV/AIDS. − Các trƣờng hợp bệnh án không đầy đủ dữ kiện nghiên cứu. − Bệnh nhân đƣợc chỉ định mổ mở ngay từ đầu. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc thiết kế theo phƣơng pháp: báo cáo hàng loạt ca, hồi cứu. 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu Thu thập danh sách bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là nang lách, lách đa nang, u lách có kết quả giải phẫu bệnh là nang lách trong vòng 5 năm từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013. Danh sách bệnh nhân đƣợc tra cứu và đƣợc lọc từ cổng thông tin phòng hồ sơ. Ngoài ra còn đối chiếu với sổ ghi chép xuất nhập của khoa và phần mềm lƣu trữ danh sách bệnh nhân của khoa 29 Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy để tránh bỏ sót, rồi thu thập hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân. 2.2.3. Cỡ mẫu Do phƣơng pháp nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu báo cáo hàng loạt ca bệnh nên không có cỡ mẫu cụ thể. 2.2.4. Cách thu thập số liệu Các hồ sơ bệnh án từ phòng lƣu trữ bệnh viện đƣợc thu thập số liệu theo một mẫu chung đã thiết kế (phụ lục: Bệnh án nghiên cứu). 2.2.5. Các biến số thu thập trong nghiên cứu − Các yếu tố dịch tễ học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dƣ. − Lâm sàng: + Lý do vào viện: đau bụng, u bụng, tình cờ phát hiện bệnh… + Thời gian phát hiện bệnh. + Tiền sử bệnh: bệnh lý nội khoa, ngoại khoa mổ vùng bụng, tiền sử bị chấn thƣơng bụng. + Triệu chứng cơ năng. + Triệu chứng thực thể. − Cận lâm sàng: + Đặc điểm siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ. + Đặc điểm CT scan bụng chậu hoặc chụp cộng hƣởng từ. + Đặc điểm X quang ngực thẳng/X quang bụng không sửa soạn. + Kết quả giải phẫu bệnh lý. + Kết quả xét nghiệm huyết học: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu. − Kết quả sớm phẫu thuật: + Phƣơng pháp phẫu thuật. 30 + Xử trí kỹ thuật, phát hiện lách phụ trong mổ, lƣợng máu mất và truyền máu, thời gian phẫu thuật. + Tỉ lệ thành công. + Tỉ lệ chuyển mổ mở. + Tỉ lệ tử vong. + Tỉ lệ tai biến và biến chứng. + Thời gian trung tiện, thời gian ăn lại, thời gian rút dẫn lƣu, thời gian nằm viện hậu phẫu. 2.2.6. Định nghĩa các biến số * Đặc điểm dịch tễ học: − Tuổi: biến định lƣợng, đơn vị là “tuổi”. − Nhóm tuổi: biến định tính, các giá trị bao gồm < 20, 20 − 29, 30 − 39, 40 − 49, 50 − 59, ≥ 60. − Giới: biến nhị giá, gồm: “nam”, “nữ”. − Nghề nghiệp: lao động trí óc (giáo viên, học sinh…), lao động chân tay (nông, công nhân…), không nghề nghiệp (già, nội trợ...), biến định tính. − Địa dƣ: thành thị, nông thôn, không thành thị/nông thôn, là biến định tính. * Đặc điểm lâm sàng: − Lý do vào viện: biến định tính. − Thời gian phát hiện bệnh: biến định lƣợng, tính từ ngày khởi phát triệu chứng hay đƣợc phát hiện bệnh nang lách tình cờ đến ngày phẫu thuật. Đơn vị là “tháng”. − Tiền sử: + Bệnh nội khoa: biến định tính. + Ngoại khoa mổ vùng bụng: biến nhị giá, bệnh nhân có tiền sử mổ vùng bụng có vào phúc mạc, giá trị là “có”, “không”. 31 + Tiền sử bị chấn thƣơng bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. − Triệu chứng cơ năng: + Đau bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. + Các biến u bụng, buồn nôn-nôn, sốt, ho, đau vai trái, đau hông lƣng…biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. + Tình cờ phát hiện bệnh: bệnh nhân đƣợc phát hiện nang lách tình cờ không có triệu chứng khi khám sức khỏe vì bệnh lý khác, biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. − Triệu chứng thực thể: + Sờ chạm u bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. U bụng là do nang lách to làm lách to ra khi sờ chạm dƣới bờ sƣờn bên trái. + Mức độ u bụng: biến định tính, các giá trị: ▪“sờ không chạm u (sờ không chạm u bụng)” ▪“u to độ 1 tƣơng đƣơng lách to độ 1 (u to sờ chạm mấp mé bờ sƣờn đến < 2cm so với bờ sƣờn bên trái)” ▪“u to độ 2 tƣơng đƣơng lách to độ 2 (u quá bờ sƣờn từ 2 đến 4cm)” ▪“u to độ 3 tƣơng đƣơng lách to độ 3 (u to từ > 4cm đến ngang rốn)” ▪“u to độ 4 tƣơng đƣơng lách to độ 4 (u to qua rốn)”. * Đặc điểm cận lâm sàng: − Đặc điểm siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ: + Phát hiện nang trên siêu âm bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. Bệnh nhân không đƣợc làm siêu âm thì không ghi nhận. − Đặc điểm CT scan bụng chậu: + Phát hiện nang trên CT scan bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. Không chụp CT scan bụng thì không ghi nhận. + Tính chất dịch nang: biến định tính gồm các giá trị: “dịch nang đồng nhất”, “dịch nang không đồng nhất”. 32 + Nang lách chèn ép tạng lân cận: là sự nhô vào của nang lách trong các tạng (dạ dày, đại tràng…) hoặc làm thay đổi vị trí giải phẫu của tạng (thận, tụy…) trên CT scan, biến nhị giá, giá trị: “có”, “không”. − Đặc điểm X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn: + Vòm hoành trái lên cao: bình thƣờng vòm hoành bên trái thấp hơn vòm hoành bên phải 1,5cm hoặc 1 đốt sống lƣng, vòm hoành bên trái lên cao khi ngang bằng hoặc cao hơn bên phải, biến nhị giá, giá trị “có”, “không”. − Giải phẫu bệnh lý phân loại nang: biến định tính, giá trị gồm: “nang lách thật”, “nang lách giả”. − Kết quả xét nghiệm huyết học: + Các biến số lƣợng hồng cầu trung bình (…/mm3), hemoglobin (g/L), bạch cầu (…/mm3), tiểu cầu (…/mm3): biến định lƣợng. + Hemoglobin (Hb): ngƣời bình thƣờng Hb ≥ 120 g/L. Ngƣời bị thiếu máu khi mà: Hb < 120 g/L. Mức độ thiếu máu: Thiếu máu mức độ nhẹ (90 ≤ Hb < 120 g/L), trung bình (70 ≤ Hb < 90 g/L), nặng (Hb < 70 g/L). + Bạch cầu: bình thƣờng 4.000 − 11.000/mm3. Bạch cầu tăng > 11.000/mm3, giảm < 4.000/mm3. * Đặc điểm nang lách: − Kích thƣớc nang: biến định lƣợng, đơn vị tính là “cm”. − Nhóm kích thƣớc nang: biến định tính, các giá trị: nhóm “< 5cm” (chọn nang lách lớn nhất có kích thƣớc < 5cm và lấy giá trị nang lớn nhất trên CT scan bụng), nhóm “5cm đến < 10cm”, nhóm “10cm đến < 15cm”, nhóm “≥ 15cm”. Nang to khi: nang lách có kích thƣớc nang ≥ 15cm[56]. − Số lƣợng nang: biến định tính, giá trị gồm: “nang đơn độc” (chỉ có 1 nang lách trên siêu âm, CT scan và kết quả bệnh phẩm sau phẫu thuật), “đa nang” (> 1 nang lách đƣợc phát hiện). 33 − Vị trí nang lách: biến định tính, giá trị là: “cực trên (nang lách ở cực trên lách), “cực dƣới” (nang lách ở cực dƣới lách), “trung tâm” (nang lách ở trung tâm lách hay nang gần trọn lách hoặc nang vùng rốn lách). − Biến chứng của nang lách: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ nang, rò vào tạng lân cận là các biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. + Nhiễm trùng nang: bệnh nhân có sốt và bạch cầu tăng (hoặc giảm) kèm với một trong các tiêu chuẩn sau: dịch nang đục hay mủ hoặc có sự hiện diện của vi trùng dịch nang (trƣờng hợp có cấy dịch nang). + Xuất huyết trong nang: đƣợc ghi nhận sau phẫu thuật, dịch trong nang là máu đỏ tƣơi hay máu cục. * Kết quả sớm phẫu thuật: − Phƣơng pháp phẫu thuật: biến định tính, các giá trị: + “PTNS cắt lách toàn bộ” (cắt toàn bộ lách chứa nang lách qua phẫu thuật nội soi ổ bụng). + “Chuyển mổ mở cắt lách (PTNS thất bại chuyển mổ mở)”. − Số trocar: biến định tính, các giá trị: “4 trocar”, “5 trocar”. − Lách phụ: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”. − Lƣợng máu mất: biến định lƣợng, đơn vị là “ml”. − Thời gian phẫu thuật: biến định lƣợng, tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong, đơn vị tính bằng “phút”. − Kết quả sớm của phẫu thuật: thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày xuất viện hoặc trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. − Tỉ lệ thành công: là tỉ lệ bệnh nhân thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt lách mà không phải chuyển mổ mở. − Tỉ lệ chuyển mổ mở: tỉ lệ bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở sau khi thực hiện thất bại với phẫu thuật nội soi cắt lách. − Tử vong: là tử vong hoặc bệnh nặng ngƣời nhà xin cho bệnh nhân về. *Tai biến trong mổ, biến chứng trong thời gian hậu phẫu: 34 − Các tai biến trong mổ: chảy máu, thủng tạng (đại tràng, dạ dày, ruột non, cơ hoành…), tràn khí, tràn dịch màng phổi, tổn thƣơng thận và tuyến thƣợng thận, niệu quản bên trái… − Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu: chảy máu sau mổ, tụ dịch, rò tụy sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết, áp xe dƣới hoành, áp xe tồn lƣu, tắc ruột sớm sau mổ, biến chứng tim mạch, biến chứng hô hấp… + Nhiễm trùng vết mổ: là tình trạng có biểu hiện của viêm, nóng, đỏ, đau ở vết mổ, rỉ dịch nơi vết mổ, dịch mủ và có mùi hôi, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật[13]. + Liệt ruột sau mổ: đƣợc tính là tình trạng không có nhu động ruột kéo dài ≥ 5 ngày sau khi phẫu thuật. + Rò tụy sau mổ: là sự thông thƣơng giữa ống tụy với khoang phúc mạc bụng, bệnh nhân đƣợc xem là rò tụy sau mổ khi có dịch rò ra từ ống dẫn lƣu hay vết mổ, xét nghiệm amylase dịch ổ bụng cao hơn amylase máu bình thƣờng gấp 3 lần[35]. + Áp xe tồn lƣu: bệnh nhân đƣợc ghi nhận có đau bụng, có sốt, có thể sờ thấy khối ấn đau, siêu âm hoặc chụp CT scan bụng sau phẫu thuật ghi nhận ổ tụ dịch nhiễm trùng có vỏ bọc[35]. + Áp xe dƣới hoành: bệnh nhân có sốt, ho, đau bụng, cảm giác khó thở, siêu âm hoặc CT scan bụng sau mổ có ổ tụ dịch có vỏ bọc dƣới hoành. − Ngày trung tiện: là biến định lƣợng, tính từ ngày bệnh nhân có trung tiện đầu tiên trừ cho ngày phẫu thuật, đơn vị tính bằng “ngày” hậu phẫu. − Ngày ăn lại: là biến định lƣợng, tính từ ngày bệnh nhân ăn lại đƣợc đầu tiên trừ cho ngày phẫu thuật, đơn vị tính bằng “ngày” hậu phẫu. − Thời gian rút dẫn lƣu: là biến định lƣợng, tính bằng ngày ống dẫn lƣu bụng đƣợc rút bỏ trừ ngày phẫu thuật, đơn vị là “ngày” hậu phẫu. − Thời gian nằm viện hậu phẫu: là biến định lƣợng, tính từ ngày bệnh nhân đƣợc ra viện trừ ngày phẫu thuật, đơn vị tính là “ngày” hậu phẫu. 35 2.2.7. Phƣơng pháp phẫu thuật 2.2.7.1. Một số dụng cụ trong phẫu thuật Dàn máy phẫu thuật nội soi Dao cắt siêu âm 2.2.7.2. Tƣ thế bệnh nhân Bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa, hai chân dạng, đầu nâng cao 20 độ, nhƣng bị hạn chế bởi hố lách sâu, lách nhỏ, bệnh nhân béo phì, dụng cụ ngắn[23]. Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải 70 độ (Hình 2.1)[66],[82]. Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân. Nguồn: Dulucq JL. (2005), "Laparoscopic splenectomy"[23]. 36 2.2.7.3. Các bƣớc tiến hành phẫu thuật Bƣớc 1: Đặt trocar Trocar thứ nhất 10-mm đƣợc đặt tại vị trị rốn, bơm khí CO2 áp lực 12mmHg. Kính soi có gắn hệ thống camera đƣợc đƣa vào quan sát ổ bụng qua trocar rốn. Trocar thứ hai 10-mm đƣợc đặt vị trí giao điểm đƣờng ngang rốn với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên trái. Trocar thứ ba 5-mm đặt vị trí dƣới mũi kiếm xƣơng ức, dùng cho thao tác của phẫu thuật viên. Trocar thứ tƣ 5-mm đƣợc đặt ở hông trái cho ngƣời phụ dùng hỗ trợ: nâng lách, vén gan, mạc nối lớn để bộc lộ phẫu trƣờng…(Hình 2.2). Hình 2.2. Vị trí đặt trocar. A. (BN L.T.T.M., số nhập viện 13100793). B. Nguồn: Norton JE., et al. (2008), Surgery basic science and clinical evidence. Bƣớc 2: Thám sát ổ bụng Bệnh nhân nằm ngửa đƣợc điều chỉnh cho đầu cao 20 độ, nghiêng phải 45 độ. Bệnh nhân nằm nghiêng chỉ cần chỉnh đầu cao 20 độ. Quan sát đánh giá vị trí nang, tình trạng lách phụ, mạc nối lớn, mạc nối vị lách, mạc nối vị tràng, đại tràng ngang, đại tràng góc lách. 37 Bƣớc 3: Hạ các dây chằng Hạ dây chằng lách đại tràng và có thể hạ đại tràng góc lách nếu cần thiết. Thƣờng dùng dao cắt siêu âm để cắt dây chằng lách đại tràng, dây chằng vị lách đi từ cực dƣới lách lên cực trên lách, bộc lộ toàn bộ mạch máu vị ngắn và mạch máu vị mạc nối trái clip bằng clip mạch máu và cắt trọn. Trong quá trình phẫu thuật tránh làm vỡ nang nếu là nang lách do ký sinh trùng. Bƣớc 4: Bộc lộ và xử lý mạch máu rốn lách (động mạch và tĩnh mạch lách) Bờ trên lƣng đuôi tụy là mốc chỉ điểm để tìm và bộc lộ mạch máu cuống lách. Phẫu tích tìm động mạch lách sẽ thấy động mạch lách đập theo nhịp, chạy phía trên và phía trƣớc tĩnh mạch lách. Tiến hành cột (và/hoặc clip) và cắt động mạch lách trong khi chờ máu về tĩnh mạch cửa giúp phần lách còn lại nhỏ và mềm hơn, tiếp tục di động dây chằng hoành lách, rồi di động lách khỏi bụng sau. Khi có chảy máu cuống lách có thể xử lý bằng stapler do lách đƣợc bộc lộ cả mặt trƣớc và mặt sau. Tiếp tục xử lý tĩnh mạch lách bằng cột (và/hoặc clip) (Hình 2.3). Hình 2.3. Bộc lộ động mạch lách, tĩnh mạch lách. (BN H.T.T., số nhập viện 13065956). Bƣớc 5: Quan sát màu sắc của lách (Hình 2.4) 38 Lách còn hồng tức còn nhánh mạch máu nuôi lách, phải tìm và xử lý tất cả khi lách tím hoàn toàn. Bƣớc 6: Lấy lách qua bao bệnh phẩm (Hình 2.5) Lách sau khi cắt hết cuống mạch di động hoàn toàn, cho lách vào bao bệnh phẩm vô trùng và lấy qua ngã trocar rốn mở rộng 2−3cm nhƣng gây mất nhiều thời gian mổ với lách to, hoặc đƣợc lấy ra qua đƣờng mở da nhỏ ngang dƣới rốn 5cm đối với lách to. Kiểm tra cầm máu tốt và đặt dẫn lƣu theo dõi. Hình 2.4. Nang lách qua mổ nội soi. Hình 2.5. Bệnh phẩm nang lách. (BN L.T.T.M., số nhập viện 13100793). (BN H.T.T., số nhập viện 13065956). 2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu − Các văn bản, bảng biểu, biểu đồ, đồ thị đƣợc xử lý bằng Microsoft Office 2010. Ghi chú tài liệu đƣợc sử dụng bằng phần mềm Endnote X7. − Số liệu thu thập đƣợc mã hóa, khai báo thành biến, xử lý và thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0. − Giá trị đƣợc tính trung bình và độ lệch chuẩn với biến định lƣợng. So sánh hai giá trị trung bình sử dụng phép kiểm Student (Student’s T-test). − Giá trị đƣợc tính bằng tần suất hay số lƣợng đối với biến định tính. Sử dụng phép kiểm Chi bình phƣơng (χ2) cho mẫu lớn, (Fisher’s exact test) phép kiểm Fisher cho mẫu nhỏ hay tần suất xuất hiện dƣới 5. − Sự khác biệt gọi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 39 2.2.9. Y đức Đề tài nghiên cứu đã đƣợc xét duyệt theo qui trình rút gọn của Hội đồng y đức thông qua Phòng nghiên cứu khoa học của trƣờng Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện. Do nghiên cứu là hồi cứu hồ sơ bệnh án và có tính bảo mật, không vi phạm về vấn đề y đức. Đề tài đã đƣợc Hội đồng y đức chấp thuận cho thực hiện nghiên cứu. ------------------------------------------------------- 40 3. Chƣơng 3. KẾT QUẢ Từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013, có 37 trƣờng hợp chọn vào mẫu nghiên cứu này, với 23/37 trƣờng hợp khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy và 14/37 trƣờng hợp tại khoa Ngoại tổng quát 2 Bệnh viện Bình Dân đƣợc PTNS cắt lách điều trị nang lách. 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 3.1.1. Tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình là 33,6 ± 14,3. Tuổi trẻ nhất là 16 tuổi. Tuổi lớn nhất là 71 tuổi. Tuổi mắc bệnh trung bình của nữ 37,7 ± 14,8 (n=23), tuổi mắc bệnh trung bình của nam là 26,9 ± 10,9 (n=14). Đa số bệnh nhân mắc bệnh thuộc nhóm tuổi từ 20 − 29 (29,7%), nhóm tuổi từ 30 − 39 (21,6%), là nhóm tuổi gặp nhiều nhất, nhóm tuổi ≥ 60 (5,4%) là nhóm tuổi ít gặp nhất. 29,7% % 30,0 < 20 20 - 29 21,6% 25,0 30 - 39 18,9% 40 - 49 20,0 50 - 59 13,5% 15,0 ≥ 60 10,8% 10,0 5,4% 5,0 0,0 < 20 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Tuổi 41 3.1.2. Giới Nam Nữ 37,8% 62,2% Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bệnh phân bố theo giới tính. Trong tổng số 37 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh lý nang lách xảy ra ở cả hai giới nam và nữ: − Có 23 trƣờng hợp bệnh nhân là nữ giới và 14 trƣờng hợp bệnh nhân là nam giới mắc bệnh nang lách. − Số bệnh nhân nữ mắc bệnh cao hơn nam. Tỉ số nữ/nam là 1,6/1. Bảng 3.1. Sự khác biệt giữa tuổi trung bình mắc bệnh theo giới Giới Số BN Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn Nam 14 26,9 10,9 Nữ 23 37,7 14,8 p 0,024 Độ tuổi trung bình mắc bệnh nang lách khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân nam và nhóm bệnh nhân nữ (p=0,024< 0,05, phép kiểm Student). Tuổi mắc bệnh trung bình ở nam trẻ hơn nữ. 42 3.1.3. Nghề nghiệp Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp Số lƣợng Tỉ lệ % Lao động trí óc 13 35,1 Lao động chân tay 19 51,4 Không nghề nghiệp 5 13,5 n=37 100 Nghề nghiệp Tổng số Trong nghiên cứu này, có 19/37 trƣờng hợp mắc bệnh nang lách là ngƣời lao động chân tay chiếm tỉ lệ nhiều nhất 51,4%. Ngƣời không nghề nghiệp mắc bệnh chiếm tỉ lệ thấp nhất là 13,5%. Đối với ngƣời mắc bệnh lý nang lách cần đƣợc quan tâm điều trị, nhất là ngƣời lao động nhằm tránh để nang lách xảy ra biến chứng. 3.1.4. Địa dƣ Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dƣ Địa điểm cƣ trú Thành thị Số lƣợng (n=37) Tỉ lệ % 18 48,7 TP. Hồ Chí Minh 10 27,0 Thành phố khác 8 21,7 Nông thôn 16 43,2 Không thành thị/nông thôn 3 8,1 Bệnh nang lách phân bố khắp các vùng. Tỉ lệ mắc bệnh nang lách ngƣời dân vùng thành thị cao hơn nông thôn. Riêng TP. Hồ Chí Minh số ngƣời mắc bệnh chiếm nhiều nhất là 10/37(27,0%). 43 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1. Lý do vào viện Bệnh nhân nhập viện vì lý do chính là đau bụng (vùng hạ sƣờn trái hoặc vùng thƣợng vị) làm cho 34 (91,9%) bệnh nhân vào bệnh viện, chiếm đa số trƣờng hợp nghiên cứu. Có 3 (8,1%) bệnh nhân tình cờ đƣợc phát hiện bệnh: − 1 bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, khi tái khám đƣợc làm siêu âm bụng, phát hiện nang lách. − 2 bệnh nhân khi khám sức khỏe tổng quát phát hiện nang lách. 3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh Thời gian phát hiện bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,4 ± 9,9 tháng. Thời gian phát hiện bệnh sớm nhất là 1 ngày, thời gian phát hiện bệnh lâu nhất là 60 tháng. 3.2.3. Tiền sử * Đặc điểm tiền sử bệnh nội khoa: Đặc điểm tiền sử về bệnh nội khoa có 6/37 bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa kèm theo, chiếm tỉ lệ 16,2% gồm: − 2 trƣờng hợp mắc bệnh tăng huyết áp (33,3%). − 2 trƣờng hợp mắc bệnh đái tháo đƣờng type 2 (33,3%). − 2 trƣờng hợp viêm gan siêu vi (33,3%). * Đặc điểm tiền sử ngoại khoa mổ vùng bụng: Chúng tôi có 3/37 trƣờng hợp (8,1%) có tiền sử mổ vùng bụng: − 2 trƣờng hợp đã qua mổ mở theo đƣờng Mc Burney cắt ruột thừa, chiếm tỉ lệ 66,7%. − 1 trƣờng hợp phẫu thuật cắt nang buồng trứng trái qua nội soi ổ bụng, chiếm tỉ lệ 33,3%. * Tiền sử chấn thƣơng bụng: 44 Tiền sử chấn thƣơng bụng, có liên quan chấn thƣơng lách, là yếu tố để hình thành nên nang lách giả. Số bệnh nhân có tiền sử chấn thƣơng bụng là 2/37 bệnh nhân của chúng tôi, chiếm tỉ lệ là 5,4%: − Với 1 bệnh nhân tiền sử bị té chấn thƣơng hạ sƣờn trái. − Và 1 bệnh nhân với tiền sử chấn thƣơng bụng kín có chấn thƣơng lách do tai nạn giao thông. 3.2.4. Triệu chứng cơ năng Bảng 3.4. Bảng tần suất của các triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng ố lƣợng Tỉ lệ % Đau bụng 34 91,9 U bụng 24 64,9 Buồn nôn-nôn 6 16,2 Sốt 4 10,8 Ho 3 8,1 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng nang lách của chúng tôi, triệu chứng gặp nhiều nhất là đau bụng có 34 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 91,9%. Bệnh nhân đau bụng vùng hạ sƣờn trái là chủ yếu, có 2 bệnh nhân đau vùng thƣợng vị, tiếp theo là triệu chứng u bụng với 24 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ (64,9%), triệu chứng kèm theo nhƣ buồn nôn-nôn có 6 trƣờng hợp (16,2%), sốt có 4 trƣờng hợp (10,8%), ho có 3 trƣờng hợp (8,1%), đau vùng hông lƣng bên trái có 1 trƣờng hợp (2,7%). 3.2.5. Triệu chứng thực thể Bảng 3.5. Mức độ u bụng khi thăm khám 45 Mức độ u bụng ố lƣợng n 37) Tỉ lệ độ 1 16 43,3 độ 2 4 10,8 độ 3 3 8,1 độ 4 1 2,7 Sờ không chạm u 13 35,1 Có 24/37 trƣờng hợp (64,9%) sờ chạm đƣợc u bụng khi thăm khám và 13/37 trƣờng hợp (35,1%) sờ không chạm u bụng khi thăm khám. − Có 16 (43,3%) trƣờng hợp u bụng to độ 1 chiếm tỉ lệ nhiều nhất. − Có 4 (10,8%) trƣờng hợp u bụng to độ 2. − Có 3 (8,1%) trƣờng hợp u bụng to độ 3. − Có 1 (2,7%) trƣờng hợp u bụng to độ 4, ít gặp nhƣng thƣờng bệnh nhân đến khám bệnh muộn, nang lách đã rất to. 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. Siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ Bảng 3.6. Đặc điểm kết quả siêu âm bụng trƣớc mổ Đặc điểm siêu âm bụng Số lƣợng Tỉ lệ % Kết luận nang lách 25 89,3 Nghi ngờ nang lách 3 10,7 Dịch đồng nhất 19 67,9 Dịch không đồng nhất 9 32,1 Tính chất dịch nang 46 Trong 37 bệnh nhân thì có 28 bệnh nhân có thực hiện siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ, chỉ có 9 bệnh nhân không có kết quả siêu âm bụng, trong 28 bệnh nhân đều có ghi nhận hình ảnh tổn thƣơng ở lách và gần lách. Đƣợc kết luận là nang lách có 25/28 trƣờng hợp chiếm (89,3%). Có 3 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán phân biệt giữa nang lách với 2 trƣờng hợp u lách và 1 trƣờng hợp nang ổ bụng. Tính chất dịch nang ghi nhận ở 28 bệnh nhân, thì có 9 trƣờng hợp (32,1%) dịch không đồng nhất liên quan nang lách có biến chứng. 3.3.2. CT scan bụng chậu Bảng 3.7. Đặc điểm kết quả chụp CT scan bụng chậu Đặc điểm CT scan bụng chậu Số lƣợng Tỉ lệ % Phù hợp 33 94,3 Nhầm lẫn 2 5,7 Đồng nhất 25 71,4 Không đồng nhất 10 28,6 Nang lách chèn ép tạng lân cận 27 77,1 Vôi hóa thành nang 3 8,6 Chẩn đoán Dịch nang Với 35 bệnh nhân chụp CT scan bụng chậu trong nghiên cứu chiếm (94,6%) (có 2 trƣờng hợp đã siêu âm bụng có kết quả nang lách nên bệnh nhân không cần chụp thêm CT scan bụng chậu). Trong 35 trƣờng hợp chụp CT scan bụng chậu đều có ghi nhận tổn thƣơng ở lách và cận lách. Có 33/35 trƣờng hợp chẩn đoán phù hợp tổn thƣơng là nang lách chiếm tỉ lệ 94,3%. Có 2/35 trƣờng hợp (5,7%) nhầm lẫn với tổn thƣơng khác gồm: − 1 trƣờng hợp nang lách to và viêm dính với thùy trái gan bị chẩn đoán nhầm là nang gan to, 47 − 1 trƣờng hợp chẩn đoán nhầm nang lách nhiễm trùng với u lách. Có 10 trƣờng hợp (28,6%) dịch không đồng nhất phù hợp với biến chứng của nang lách. Vôi hóa thành nang có 3/35 trƣờng hợp chiếm (8,6%). Sự chèn ép giữa nang lách với một hay nhiều tạng đƣợc ghi nhận tại thời điểm chụp CT scan có 27/35 trƣờng hợp (77,1%), chủ yếu là chèn ép giữa nang lách với dạ dày có 19 trƣờng hợp (54,3%), với thận có 17 trƣờng hợp (48,6%), với đại tràng ngang có 11 trƣờng hợp (31,4%), chèn ép gan có 1 trƣờng hợp (2,9%). Bảng 3.8. Mối liên quan đau bụng với dấu hiệu chèn ép nang Dấu hiệu chèn ép nang Đau bụng p Có Không Có 27 (84,4%) 5 (15,6%) Không 0 (0%) 3 (100%) 0,009 Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng đau bụng với dấu hiệu chèn ép của nang lách trên CT scan (p=0,009 < 0,05, phép kiểm Fisher). Điều này cho thấy rằng triệu chứng đau bụng liên quan đến kết quả chèn ép nang lách gây ra. 3.3.3. X quang ngực thẳng hoặc bụng không sửa soạn Bảng 3.9. Đặc điểm kết quả X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn Đặc điểm vòm hoành cao Số lƣợng Tỉ lệ % Có 8 21,6 Không 29 78,4 Tổng số n=37 100 48 Nghiên cứu trong 37 bệnh nhân chụp X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn trƣớc phẫu thuật, chúng tôi phát hiện: − Có 8 trƣờng hợp có vòm hoành bên trái nâng cao hơn vòm hoành bên phải, chiếm tỉ lệ 21,6%. Gợi ý tổn thƣơng nang lách đã to, đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn vòm hoành bên phải. − Có 1 trƣờng hợp (2,7%) vôi hóa thành nang dƣới vòm hoành. Hình 3.1. Vòm hoành trái nâng cao trên X quang ngực (mũi tên). (BN Đ.M.T.A., số nhập viện 12018050). Bảng 3.10. Mối liên quan giữa dấu hiệu vòm hoành cao với nang lách to Nang to Vòm hoành cao Có p Có Không 5 (62,5%) 3 (37,5%) 0,002 Không 2 (6,9%) 28 (93,1%) Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vòm hoành trái cao với nang lách to, cho thấy vòm hoành trái lên cao gợi ý nang lách kích thƣớc to (phép kiểm Fisher, p=0,002 < 0,05). 49 3.3.4. Giải phẫu bệnh lý Bảng 3.11. Kết quả phân loại nang lách theo giải phẫu bệnh Số lƣợng Loại nang lách Nang lách thật 35 Tỉ lệ % 94,6 Nang bẩm sinh 28 80,0 Nang bạch mạch 5 14,3 Nang mạch máu 2 5,7 Nang lách giả Tổng số 2 5,4 n=37 100 Nang lách thật, chiếm tỉ lệ 94,6% với 35/37 bệnh nhân có nang lách thật sau mổ. Nang lách bẩm sinh chiếm tỉ lệ nhiều nhất (80,0%) trong các dạng của nang lách thật. Chúng tôi có 2/37 bệnh nhân có kết quả nang lách giả chiếm tỉ lệ 5,4%, là 2 trƣờng hợp có tiền sử chấn thƣơng bụng. Nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận đƣợc nang lách do ký sinh trùng. 3.3.5. Xét nghiệm huyết học Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm huyết học Chỉ số huyết học Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Hồng cầu (…/mm3) 3.860.000 6.050.000 4.694.324,3 ± 459.804,0 104,0 162,0 135,2 ± 13,3 Bạch cầu (…/mm3) 4.860,0 11.700,0 6.763,2 ± 2.037,6 Tiểu cầu (…/mm3) 117.000,0 329.000,0 228.864,9 ± 60.610,4 Hb (g/L) 50 − Số lƣợng hồng cầu trung bình, trung bình Hb, số lƣợng bạch cầu trung bình, số lƣợng tiểu cầu trung bình trong giới hạn bình thƣờng. − Có 3/37 trƣờng hợp thiếu máu mức độ nhẹ nhƣng không đáng kể với (90 ≤ Hb < 120 g/L), không có trƣờng hợp nào thiếu máu mức độ vừa và mức độ nặng, không có trƣờng hợp cần truyền máu trƣớc mổ. − Có 4/37 trƣờng hợp có bạch cầu ≥ 11.000/mm3 phù hợp với tình trạng các trƣờng hợp nang lách đã xảy ra biến chứng nhiễm trùng. 3.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH 3.4.1. Vị trí nang lách Bảng 3.13. Vị trí nang lách Số lƣợng Tỉ lệ % Cực trên 8 21,6 Cực dƣới 4 10,8 Trung tâm 25 67,6 Tổng số 37 100 Vị trí nang lách Hình 3.2. Nang lách cực trên. Hình 3.3. Nang lách cực dƣới. (BN T.V.Đ., số nhập viện 12087763). (BN N.T.P.U., số nhập viện 11013818). 51 Hình 3.4. Nang lách trung tâm. (BN Đ.M.T.A., số nhập viện12018050). Hình 3.5. Nang lách trung tâm. (BN T.N., số nhập viện13048100). Hình 3.6. Nang lách rốn lách. (BN L.H.H., số nhập viện13043293). 52 Chúng tôi ghi nhận: − Có 25/37 trƣờng hợp của nghiên cứu là nang lách vị trí trung tâm, chiếm tỉ lệ cao nhất 67,6% . Trong nang lách trung tâm có các trƣờng hợp là nang tại vị trí rốn lách, nang rốn lách có chèn ép mạch máu lách nguy cơ gây thiếu máu nuôi và khi vỡ sẽ gây chảy máu khó cầm. − Nang lách cực dƣới ít nhất, có 4/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 10,8%. Bảng 3.14. Mối liên quan triệu chứng lâm sàng và vị trí nang lách Vị trí nang lách Cực trên Cực dƣới Trung tâm (%) (%) (%) Có 8 (23,5) 4 (11,8) 22 (64,7) Không 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (100) Có 7 (29,2) 4 (16,7) 13 (54,1) Triệu chứng Đau bụng p 0,69 0,06 U bụng Không 1 (7,7) 0 (0,0) 12 (92,3) Có 2 (50,0) 0 (0,0) 2 (50,0) Không 6 (18,2) 4 (12,1) 23 (69,7) Có 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (100) 0,25 Sốt 0,28 Buồn nôn-nôn Không 8 (25,8) 4 (12,9) 19 (61,3) Có 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (100) Không 8 (23,5) 4 (11,8) 22 (64,7) 0,69 Ho Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các triệu chứng lâm sàng và vị trí nang lách p > 0,05 (phép kiểm Fisher). 53 3.4.2. Kích thƣớc nang lách Nghiên cứu kết quả đo kích thƣớc nang lách chúng tôi nhận thấy kích thƣớc nang lách trung bình là 9,7cm ± 5,8cm (3 – 25). Các nhóm kích thƣớc: − Dƣới 5cm: có 5 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 14,3%. − Từ 5 - 9cm: nhiều nhất với 15 trƣờng hợp, tỉ lệ 42,9%. − Từ 10 - 14cm: có 8 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 22,8%. − Trên 15cm: có 7 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 20,0%. Nhóm kích thƣớc ≥ 15 cm 7 20,0% 10 đến < 15 cm 8 22,8% 15 5 đến < 10 cm 5 < 5 cm 0,0 42,9% 14,3% 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 % Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ và tần suất theo phân nhóm kích thƣớc nang lách. 3.4.3. Số lƣợng nang lách Bảng 3.15. Số lƣợng nang lách Số lƣợng nang lách Số lƣợng Tỉ lệ % Nang đơn độc 28 75,7 Đa nang lách 9 24,3 Tổng số 37 100 54 Chúng tôi xác định số lƣợng nang lách của các bệnh nhân nghiên cứu đƣợc ghi nhận dựa trên siêu âm bụng, CT scan bụng và kết quả phẫu thuật. Trong tổng số 37 trƣờng hợp nghiên cứu của chúng tôi, nang lách đơn độc nhiều hơn đa nang lách, đa số bệnh có nang lách đơn độc với 28/37 bệnh nhân (75,7%), số bệnh nhân đa nang lách là 9/37 (24,3%). Bảng 3.16. So sánh kích thƣớc trung bình giữa nang đơn độc và đa nang ố lƣợng nang lách Kích thƣớc trung bình (cm) Độ lệch Nang đơn độc 11,1 5,9 Đa nang lách 5,3 ai số p 5,9 0,001 2,6 − Kích thƣớc trung bình ở nhóm nang đơn độc là 11,1cm ± 5,9cm. − Kích thƣớc trung bình nhóm đa nang là 5,3cm ± 2,6cm. Kích thƣớc trung bình nang đơn độc có kích thƣớc gấp đôi kích thƣớc trung bình đa nang lách. Chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thƣớc trung bình ở nhóm bệnh nhân nang đơn độc và nhóm bệnh nhân đa nang lách của nghiên cứu (p=0,001< 0,05, phép kiểm Student). 3.4.4. Biến chứng của nang lách Bảng 3.17. Tỉ lệ các biến chứng của nang lách Số lƣợng Tỉ lệ % Nhiễm trùng nang 9 24,3 Xuất huyết nang 3 8,1 Vỡ nang 1 2,7 Biến chứng của nang lách Nang lách xảy ra biến chứng là yếu tố quyết định phẫu thuật cắt lách. − Nhiễm trùng nang có 9/37 trƣờng hợp nhiều nhất chiếm tỉ lệ 24,3%. 55 − Xuất huyết nang có 3/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 8,1%. − Vỡ nang lách có 1/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,7%. Trƣờng hợp này biến chứng vỡ nang có kèm theo nhiễm trùng nang. 3.5. KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT Trong tổng số 37 bệnh nhân nghiên cứu, ghi nhận đƣợc 35 trƣờng hợp chẩn đoán phù hợp giữa chẩn đoán trƣớc với chẩn đoán sau mổ, có 2 trƣờng hợp chẩn đoán nhầm trƣớc mổ, nhƣng cả 2 trƣờng hợp nhầm này đều có chỉ định phẫu thuật vì có biểu hiện chèn ép, gồm: − 1 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán nang gan trái to nhƣng khi phẫu thuật phát hiện là nang lách to, − 1 trƣờng hợp chẩn đoán trƣớc phẫu thuật là u lách nhƣng kết quả mổ là nang lách nhiễm trùng vì nang lách có kích thƣớc 5cm kèm viêm dính tạng tại vị trí vùng rốn lách và trên hình ảnh CT scan có dịch không đồng nhất làm lầm với u. 3.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật Bảng 3.18. Kết quả phƣơng pháp phẫu thuật Phƣơng pháp phẫu thuật Số lƣợng Tỉ lệ % PTNS cắt lách 34 91,9 Chuyển mổ mở cắt lách 3 8,1 n=37 100 Tổng số Trong nghiên cứu của chúng tôi:  Phẫu thuật nội soi cắt lách toàn bộ thành công với 34 trƣờng hợp trong tổng số 37 bệnh nhân nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 91,9%.  Có 3 trƣờng hợp (8,1%) phải chuyển mổ mở để cắt lách: 56  Trƣờng hợp thứ nhất, nang lách to độ 4, viêm dính vào các tạng lân cận nhƣ dính vào thùy trái gan, dạ dày, mạc nối lớn, vòm hoành, lớp dính dầy và rất chặt bóc tách qua nội soi khó khăn, dễ chảy máu và nguy cơ tổn thƣơng các tạng.  Trƣờng hợp thứ hai, do nang vùng rốn lách viêm dính nhiều tạng lân cận và chảy máu rỉ rả, nguy cơ tổn thƣơng mạch máu rốn lách khó cầm máu và tổn thƣơng đuôi tụy, trong phẫu tích mổ mở thấy đại tràng ngang, bờ cong lớn dạ dày, mạc nối lớn dính với rốn lách và lách dính rất chặt với vòm hoành, khó bóc tách qua nội soi.  Trƣờng hợp thứ ba, trong quá trình phẫu tích nội soi làm rách tĩnh mạch lách chảy máu khó cầm máu nên quyết định chuyển mổ mở cắt lách. 3.5.2. Xử trí kỹ thuật và phát hiện lách phụ Xử lý mạch máu rốn lách qua phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng nhiều cách tùy vào trang bị bệnh viện: có 15/34 trƣờng hợp dùng chỉ cột + clip mạch máu, 16/34 trƣờng hợp dùng hemolock, 3/34 trƣờng hợp sử dụng clip đơn thuần. Sử dụng trocar trong phẫu thuật cắt lách nội soi thì chúng tôi ghi nhận có 29/34 trƣờng hợp dùng 4 trocar, chỉ có 5/34 trƣờng hợp sử dụng 5 trocar. Hình 3.7. Lách phụ trên CT scan bụng đối chiếu với kết quả trong mổ. (BN L.T.T.M., số nhập viện 13100793). 57 Trong 37 trƣờng hợp nghiên cứu của chúng tôi có phát hiện 1 trƣờng hợp lách phụ chiếm tỉ lệ 2,7%, lách phụ phát hiện trong mổ tại vị trí dây chằng lách đại tràng, nang cũng đƣợc hình thành trong lách phụ. 3.5.3. Máu mất trong mổ và truyền máu Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách trong nghiên cứu này cho thấy mất máu không đáng kể, lƣợng máu mất trung bình là 91,6 ± 125,8 ml. Lƣợng máu mất ít nhất là 20 ml. Lƣợng máu mất nhiều nhất là 500 ml, có 2 trƣờng hợp tai biến rách mạch máu lách gây chảy máu trong phẫu thuật dẫn đến mất máu và đƣợc truyền 1 đơn vị máu trong mổ. 3.5.4. Thời gian mổ Thời gian trung bình của phẫu thuật nội soi cắt lách là 139,4 ± 41,9 phút. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt lách ngắn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 60 phút, thời gian dài nhất là 220 phút. Thời gian trung bình cắt lách của chuyển mổ mở là 161,7 ± 20,2 phút. Trong 34 trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt lách có liên quan nang lách biến chứng, chúng tôi nhận thấy rằng phẫu thuật nội soi cắt lách với thời gian mổ trung bình ở nhóm có biến chứng dài hơn ở nhóm không có biến chứng của nang lách, nhƣng sự khác biệt thời gian mổ trung bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Student, p=0,48 > 0,05). Bảng 3.19. Thời gian PTNS giữa hai nhóm biến chứng của nang lách Biến chứng nang lách Số BN Thời gian PTNS trung bình Có 10 p 147,5 ± 41,5 phút 0,48 Không 24 136,0 ± 42,5 phút 58 3.5.5. Tỉ lệ tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp tử vong và không có trƣờng hợp nào bệnh nặng ngƣời nhà xin về. Phẫu thuật nội soi cắt lách cho thấy là phẫu thuật an toàn. Tỉ lệ tử vong của nghiên cứu này là 0%. 3.5.6. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ − Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 (5,4%) trƣờng hợp xảy ra tai biến trong quá trình phẫu thuật, tổn thƣơng làm rách mạch máu lách do dị dạng gây chảy máu nhiều và có truyền máu lúc mổ. Trong đó, 1 bệnh nhân khắc phục đƣợc chảy máu trong phẫu thuật và hoàn thành đƣợc phẫu thuật nội soi cắt lách, 1 trƣờng hợp khó cầm máu đƣợc trong phẫu thuật, buộc chuyển mổ mở cắt lách và cầm máu, bệnh nhân đƣợc điều trị ổn định sau phẫu thuật. − Không có trƣờng hợp xảy ra biến chứng sau mổ trong nghiên cứu. 3.5.7. Ống dẫn lƣu bụng và thời gian rút dẫn lƣu − Các trƣờng hợp nghiên cứu đều đặt ống dẫn lƣu hố lách theo dõi, với 36/37 trƣờng hợp đặt 1 ống dẫn lƣu và 1/37 trƣờng hợp chuyển mổ mở đƣợc đặt 2 ống dẫn lƣu, do trong lúc phẫu tích nang lách to dính bị vỡ, dịch tràn vào khoang phúc mạc nên đặt thêm ống dẫn lƣu ở Douglas. Dịch dẫn lƣu màu hồng nhạt, dịch thoát ra lƣợng ít, giảm dần. Thời gian rút ống dẫn lƣu bụng thƣờng là hậu phẫu ngày thứ 3 đến thứ 4. Bệnh nhân đƣợc làm siêu âm bụng kiểm tra tình trạng dịch ổ bụng, sự xuất hiện phản âm bất thƣờng trƣớc rút ống dẫn lƣu bụng và cho xuất viện. − Có 33/37 trƣờng hợp không có phản âm bất thƣờng, có 4/37 trƣờng hợp là còn ít dịch hố lách không đáng kể. 59 3.5.8. Thời gian điều trị sau mổ Bảng 3.20. Thời gian điều trị sau mổ Thời gian điều trị sau mổ Ngắn nhất Dài nhất Trung bình 3 9 5,3 ± 1,6 7 8 7,3 ± 0,6 Thời gian trung tiện 1 2 1,5 ± 0,5 Thời gian ăn lại 1 2 1,9 ± 0,3 Thời gian hậu phẫu ở bệnh nhân PTNS cắt lách (ngày) Thời gian hậu phẫu ở bệnh nhân chuyển mổ mở cắt lách (ngày) − Thời gian nằm viện hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt lách trung bình là 5,3 ± 1,6 ngày, thời gian bệnh nhân nằm viện hậu phẫu ngắn nhất là 3 ngày, thời gian nằm viện hậu phẫu dài nhất là 9 ngày do nang lách biến chứng nhiễm trùng. − Thời gian nằm viện hậu phẫu ở bệnh nhân đƣợc chuyển mổ mở cắt lách là 7,3 ± 0,6 ngày. − Thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại là 1,5 ± 0,5 ngày, bệnh nhân thƣờng có trung tiện sau mổ là ngày thứ 1 hoặc ngày thứ 2 của hậu phẫu. − Bệnh nhân đƣợc ăn uống trở lại bình thƣờng sau 1,9 ± 0,3 ngày. Bảng 3.21. So sánh thời gian hậu phẫu giữa hai nhóm phẫu thuật Kết quả phẫu thuật PTNS cắt lách Số BN 34 Thời gian hậu phẫu trung bình p 5,3 ± 1,6 0,035 Chuyển mổ mở cắt lách 3 7,3 ± 0,6 60 Chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình ở hai nhóm phẫu thuật, thời gian nằm viện hậu phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt lách ngắn hơn nhóm chuyển mổ mở cắt lách (p=0,035 < 0,05, phép kiểm Student). ------------------------------------------------------- 61 4. Chƣơng 4. BÀN LUẬN Trong thời gian 5 năm từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013, phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách đã thực hiện đƣợc tổng số gồm 37 trƣờng hợp, với 23/37 trƣờng hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy và 14/37 trƣờng hợp tại Bệnh viện Bình Dân. Các trƣờng hợp nghiên cứu đều là nang lách không do ký sinh trùng, không ghi nhân đƣợc nang lách ký sinh trùng. 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 4.1.1. Tuổi Theo số liệu của các tác giả, tuổi trung bình của bệnh lý nang lách tƣơng đƣơng nhau, lứa tuổi mắc bệnh thƣờng gặp là 20 – 40 tuổi. Theo hồi cứu của Adas G. và cs[5], trong nghiên cứu 24 bệnh nhân, tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 44,8 (20 – 62) tuổi. Theo Chin E H. và cs, trong kinh nghiệm mƣời năm điều trị nang lách bằng phẫu thuật nội soi, tác giả ghi nhận tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 36 (22 – 60) tuổi[11]. Theo Tagaya N. và cs, tuổi trung bình mắc bệnh trong nghiên cứu là 35 (19 − 36) tuổi[71]. Bảng 4.1. Tuổi trung bình Tác giả Số bệnh nhân Tuổi trung bình Adas G. [5] 24 44,8 (20 – 62) Chin E H. [11] 9 36 (22 – 60) Tagaya N. [71] 4 35 (19 – 63) Morgenstern L. [56] 23 29,4 ± 11,2 (4,5 − 48) Chúng tôi 37 33,6 ± 14,3 (16 − 71) Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, tuổi trung bình mắc bệnh nang lách là 33,6 ± 14,3 (16 − 71 tuổi), nhóm tuổi mắc bệnh gặp nhiều nhất là từ 20−30 tuổi, tƣơng tự nhƣ các tác giả khác (Bảng 4.1) và (Biểu đồ 3.1). 62 4.1.2. Giới Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi về bệnh nang lách, có 23 bệnh nhân nữ (62,2%) và 14 bệnh nhân nam (37,8%) (Biểu đồ 3.2). Số bệnh nhân nữ mắc bệnh cao hơn nam, tỉ số nữ/nam là 1,6/1. Mắc bệnh nang lách phân bố theo giới của chúng tôi tƣơng tự Chin E H. và Morgenstern L. Nghiên cứu của Chin E H., số bệnh nhân nữ mắc bệnh cao hơn so với số bệnh nhân nam mắc bệnh nang lách[11]. Theo Palmieri I. và cs, nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nữ nhiều gấp 4,5 lần bệnh nhân nam. Theo Mertens J. và cs, bệnh nhân nữ tƣơng đƣơng bệnh nhân nam với tỉ số nữ/nam: 1,1/1[59]. Theo Morgenstern L. và cs[56], thì bệnh nhân nữ ƣu thế hơn bệnh nhân nam với tỉ số nữ/nam là 2/1. Có sự khác nhau về sự phân bố bệnh nang lách theo giới giữa các tác giả. Đa phần các nghiên cứu cho thấy nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới (Bảng 4.2). Bảng 4.2. Phân bố theo giới Tác giả, quốc gia Số bệnh nhân Nữ/Nam Palmieri I.[59], Ý 11 4,5/1 Dachman A H.[16], Mỹ 52 3,3/1 Morgenstern L.[56], Mỹ 23 2,0/1 Chin E H.[11], Mỹ 9 1,3/1 Mertens J.[54], Bỉ 15 1,1/1 Chúng tôi 37 1,6/1 4.1.3. Nghề nghiệp và địa dƣ Bệnh nhân của nghiên cứu gặp nhiều nhất là ngƣời lao động vì nang lách thƣờng xảy ra lứa tuổi từ 20−40 tuổi, phù hợp với lứa tuổi lao động. Chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân mắc bệnh nang lách phân bố nhiều ở thành thị hơn ở nông thôn, riêng TP. Hồ Chí Minh chiếm nhiều nhất, có lẽ do 63 kinh tế thay đổi làm cho sự di dân từ nơi khác đến thành thị và do nghiên cứu đƣợc thực hiện tại bệnh viện thành phố (Bảng 3.2 và Bảng 3.3). 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Tiền sử Nghiên cứu của chúng tôi rất quan tâm đến tiền sử chấn thƣơng bụng, chấn thƣơng bụng có liên quan đến hình thành nang lách giả, chúng tôi có ghi nhận đƣợc 2/37 bệnh nhân (5,4%) có tiền sử chấn thƣơng bụng và cả 2 trƣờng hợp đều có kết quả nang lách giả sau chấn thƣơng. Theo nghiên cứu nang lách giả có liên quan đến tiền sử chấn thƣơng bụng của Dachman A H. và cs, ghi nhận của 28 trƣờng hợp nang lách giả có 3 trƣờng hợp có tiền sử chấn thƣơng bụng phù hợp kết quả nang lách sau chấn thƣơng và 3 trƣờng hợp có tiền sử chấn thƣơng bụng nhƣng kết quả giải phẫu bệnh là nang lách thật, tác giả cho rằng bệnh nhân có thể xác định tiền sử không chính xác[16]. Theo Mertens J. và cs có ghi nhận 1 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng và cho kết quả nang lách giả trong 15 bệnh nhân nghiên cứu[54]. Morgenstern L. quan tâm nhiều đến tiền sử chấn thƣơng bụng, là cơ sở để phân loại nang lách giả và tác giả lƣu ý đến điều trị lách sau chấn thƣơng có thể hình thành nang lách giả[56]. Chúng tôi rất chú ý đến những bệnh có thể gây ảnh hƣởng xấu đến cuộc phẫu thuật dẫn đến các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, nhất là bệnh lý nội khoa nhƣ bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu cơ tim…), bệnh lý hô hấp (nhƣ viêm phổi, hen phế quản…), bệnh đái tháo đƣờng, suy thận mạn…, hiểu rõ bệnh lý kèm theo giúp chúng tôi tiên lƣợng tốt cho cuộc mổ. Trong nghiên cứu, chúng tôi có 6/37 bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa kèm theo chiếm tỉ lệ 16,2%, có 2/6 trƣờng hợp mắc bệnh tăng huyết áp chiếm tỉ lệ (33,3%), có 2/6 trƣờng hợp mắc bệnh đái tháo đƣờng type 2 chiếm tỉ lệ 64 (33,3%), viêm gan siêu vi có 2/6 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ (33,3%). Tất cả bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo đều đƣợc điều trị ổn định trƣớc và sau phẫu thuật cắt lách. Chúng tôi đánh giá kỹ tiền sử ngoại khoa mổ vùng bụng, có thể ảnh hƣởng đến khả năng phẫu thuật nội soi do liên quan dính tạng vào vết mổ cũ từ trƣớc. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 3/37 trƣờng hợp có tiền sử ngoại khoa mổ vùng bụng gồm 2/3 trƣờng hợp (66,7%) đã mổ đƣờng Mc Burney cắt ruột thừa, 1/3 trƣờng hợp ( 33,3%) phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng, cả 3 trƣờng hợp đều thực hiện đƣợc phẫu thuật nội soi cắt lách. 4.2.2. Thời gian phát hiện bệnh Thời gian phát hiện bệnh trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,4 ± 9,9 tháng. Thời gian phát hiện bệnh sớm nhất là 0,1 tháng, thời gian phát hiện bệnh lâu nhất là 60 tháng. Có sự dao động lớn về thời gian phát hiện bệnh, do bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng, không ảnh hƣởng đến sinh hoạt, ngƣời bệnh chịu đựng đƣợc, bệnh nhân nhập viện khi có biến chứng xảy ra hoặc khó chịu vì triệu chứng kéo dài, có bệnh nhân thấy có u bụng khi nang lách đã quá to hay phát hiện bệnh tình cờ. 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu bệnh nang lách các tác giả thế giới ghi nhận triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nang lách đa dạng gồm: đau bụng vùng hạ sƣờn bên trái hoặc đau bụng vùng thƣợng vị, u bụng, đau vai bên trái, có cảm giác nặng bụng, đầy hơi[11],[5],[16],[59]. Triệu chứng đau bụng và u bụng là triệu chứng thƣờng gặp nhất[5],[8],[14],[16],[54],[56],[59]. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng nang lách có sự tƣơng đồng giữa ngƣời lớn và trẻ em[43],[73]. Trong nghiên cứu này, triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nang lách cũng rất đa dạng và tƣơng tự với các tác giả khác. Trong đó, chúng tôi thấy nhiều nhất vẫn là triệu chứng đau bụng, tiếp theo là u bụng, do bệnh lý nang 65 lách có tiến trình âm thầm ít biểu hiện rõ triệu chứng lâm sàng, nên dẫn đến tình trạng ít chú ý đến thói quen đi khám sức khỏe, khi bệnh đã có xuất hiện triệu chứng rõ ràng thì nang đã to nhiều và có biến chứng bệnh nhân mới vào bệnh viện, dẫn đến triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với các tác giả khác. Theo các tác giả[8],[10],[14],[34], còn ghi nhận các triệu chứng khác kèm theo liên quan biến chứng của nang lách nhƣ buồn nôn-nôn, tiêu lỏng, táo bón, ho, khó thở, sốt, thiểu niệu, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim... Sốt (%) − − − 22,2 11,1 Morgenstern L.[56], n=23 73,9 43,5 − − − − 4,3 − Dachman AH.[16], n=52 55,8 30,8 − − − − 5,8 − Palmieri I.[59], n=11 100 9,1 − − 9,1 − − Ćulafić ĐM.[14], n=20 75,0 40,0 − − − − − − Chúng tôi, n=37 91,9 64,9 16,2 2,7 8,1 10,8 − − − Đầy hơi ) Ho (%) − Chin EH.[11], n=9 Đau vai trái ) Đau lƣng 33,3 22,2 Tác giả, số BN U bụng (%) Buồn nôn (%) Đau bụng (%) ) Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 34/37 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 91,9% là đau bụng, ngoài ra cũng gặp nhiều triệu khác tƣơng tự nhƣ các tác giả khác, triệu chứng u bụng cũng hay gặp với 24 trƣờng hợp (64,9%), triệu chứng kèm theo: buồn nôn-nôn có 6 trƣờng hợp (16,2%), sốt có 4 trƣờng hợp (10,8%), ho 3 trƣờng hợp (8,1%), đau hông lƣng trái có 1 trƣờng hợp (2,7%) (Bảng 3.4). Ngƣời bệnh tình cờ đƣợc phát hiện bệnh có 3 trƣờng hợp chiếm (8,1%). Triệu chứng lâm sàng thƣờng không liên quan đến vị trí nang với phép kiểm Fisher 66 cho thấy p > 0,05 (Bảng 3.14). Những biểu hiện triệu chứng lâm sàng thƣờng liên quan đến kích thƣớc nang, do tình trạng gia tăng áp lực trong nang[49]. Ngoài ra triệu chứng lâm sàng xuất hiện khi nang lách đã có biến chứng nhiễm trùng, xuất huyết trong nang, vỡ nang, biến chứng nang lách to gây chèn ép vào các tạng lân cận. 4.2.3.1. Đau bụng Đau bụng là triệu chứng thƣờng gặp trong bệnh nang lách[5],[14],[59]. Có 91,9% bệnh nhân của nghiên cứu có triệu chứng đau bụng. Đau bụng khởi phát đột ngột, đau quặn hạ sƣờn trái là chủ yếu hoặc có một số bệnh nhân đau thƣợng vị, đây là lý do chính yếu bệnh nhân đến khám bệnh[30]. Đau bụng đôi khi có cơn đau nhẹ, thoáng qua, không gây khó chịu nhiều, dẫn đến tình trạng bệnh kéo dài nhiều năm cho đến khi đƣợc chẩn đoán. Cơn đau thƣờng thƣa và không dữ dội nên bệnh nhân thƣờng không chú ý đi khám bệnh. Điều này là lý do khiến bệnh nhân bị nang lách thƣờng chẩn đoán muộn. Nguyên nhân gây đau bụng là sự chèn ép giữa nang lách với các tạng lân cận nhƣ dạ dày, thận, tụy, đại tràng ngang, vòm hoành,…hoặc do tình trạng tăng áp lực trong nang, do gia tăng kích thƣớc gây nang căng quá mức hay nang lách xuất hiện các biến chứng nhƣ nhiễm trùng nang, xuất huyết nang, vỡ nang, rò nang lách vào tạng lân cận. Mặc khác đau bụng còn do tình trạng viêm quanh nang lách do thiếu máu nuôi thành nang[14],[16],[19],[64]. Triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép nang là 84,4%, còn bệnh nhân không có dấu hiệu chèn ép là 15,6 %. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê bằng phép kiểm Fisher với p=0,009 < 0,05 (Bảng 3.8). Cho thấy có sự liên quan triệu chứng đau bụng do chèn ép của nang lách. 4.2.3.2. U bụng Chúng tôi có 24 bệnh nhân qua thăm khám phát hiện đƣợc u bụng khi vào bệnh viện, chiếm tỉ lệ 64,9%, triệu chứng u bụng thƣờng có đi kèm với 67 đau bụng, với 5 bệnh nhân tự sờ thấy đƣợc u bụng. U bụng là do nang lách to và cũng là triệu chứng thƣờng hay gặp của nang lách. Chúng tôi có 43,3% u bụng độ 1, với u bụng độ 3 và 4 ít gặp nhƣng nang lách đã to (Bảng 3.5). Đau bụng và u bụng rất khó nghỉ đến chẩn đoán nang lách và cần phân biệt với bệnh lý khác. Do đó cần có sự trợ giúp của phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh để định bệnh. Nang lách gây lách to khi nang lách ≥ 6cm[56]. Sờ đƣợc u bụng là nang lách đã to, các trƣờng hợp không sờ đƣợc u bụng là do nang lách nhỏ, vị trí cực trên, do thành bụng bệnh nhân dầy hoặc đã có kết quả chẩn đoán cận lâm sàng làm cho ngƣời khám ít chú ý nên không mô tả triệu chứng này. 4.2.3.3. Buồn nôn-nôn Triệu chứng buồn nôn-nôn không phải là triệu chứng chính của bệnh lý nang lách, có đi kèm với triệu chứng đau bụng. Có 6 trƣờng hợp than phiền có buồn nôn-nôn chiếm tỉ lệ 16,2%. Cơ chế chính là do chèn ép của nang lách vào dạ dày, ruột non, do đau bụng gây phản xạ buồn nôn-nôn. Triệu chứng buồn nôn-nôn ít gặp trong bệnh lý nang lách và làm cho nhà lâm sàng dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý tiêu hóa. 4.2.3.4. Sốt Sốt là biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nang lách. Có 4 bệnh nhân có sốt của nghiên cứu chiếm tỉ lệ 10,8%. Sốt kèm với ho dễ đƣa đến chẩn đoán nhầm bệnh nhân bị bệnh lý hô hấp gây bỏ sót nang lách. Chúng tôi thấy triệu chứng sốt không xuất hiện đơn độc mà đi kèm theo triệu chứng đau bụng. Bệnh nhân có sốt trong nhiễm trùng nang lách cần phải điều trị kháng sinh phổ rộng và điều trị phẫu thuật cắt lách trƣớc khi bệnh có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết. 68 4.2.3.5. Ho Ho là triệu chứng ít gặp trong bệnh nang lách, gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý hô hấp. Cơ chế ho ở bệnh nhân nang lách là do sự chèn ép cơ hoành, thần kinh hoành hoặc do tình trạng nhiễm trùng nang lách gây viêm nhiễm cơ hoành và màng phổi bên trái kích thích phản xạ ho[76]. Triệu chứng ho có thể kèm theo: triệu chứng đau ngực, đau bụng, đau vai bên trái, sốt. Có 3 bệnh nhân của chúng tôi có triệu chứng ho chiếm tỉ lệ 8,1%. 4.2.3.6. Đau hông lƣng trái Triệu chứng đau hông lƣng là do sự chèn ép giữa nang lách với thận và niệu quản trái gây tình trạng bế tắc tạm thời đƣờng niệu, hay kết quả của đau bụng có khuynh hƣớng lan ra vùng hông lƣng[76]. Có 1 bệnh nhân của nghiên cứu có đau hông lƣng trái, chiếm tỉ lệ 2,7%, đau hông lƣng là triệu chứng ít gặp và cũng không là triệu chứng chính để chẩn đoán nang lách. 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.3.1. Siêu âm bụng Nang lách đƣợc chẩn đoán chủ yếu dựa trên hình ảnh cận lâm sàng[6]. Siêu âm đơn giản, linh động, chi phí hợp lý, không ảnh hƣởng sức khỏe, không xâm hại[8]. Ở nƣớc ta hiện nay, siêu âm bụng đƣợc áp dụng rộng rãi. Trong chẩn đoán nang lách, siêu âm đƣợc xem là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh sử dụng đầu tiên. Siêu âm chẩn đoán nang lách có độ nhạy 90−95%[65]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đều thực hiện siêu âm bụng trƣớc mổ, nhƣng siêu âm chỉ có vai trò tầm soát. Chúng tôi có 28 bệnh nhân làm siêu âm bụng trƣớc mổ đều có ghi nhận hình ảnh tổn thƣơng, trong đó có kết luận là nang lách có 25/28 trƣờng hợp (89,3%), chẩn đoán phân biệt có 3/28 trƣờng hợp (10,7%), phân biệt nang lách với u lách có 2 trƣờng hợp, và 1 trƣờng hợp phân biệt nang lách với nang ổ bụng vì: kích thƣớc nang to, bị ảnh hƣởng bởi khí ở ruột, xƣơng sƣờn và tùy vào ngƣời đọc kết quả siêu 69 âm, gây khó xác định đƣợc nguồn gốc nang; đó là những hạn chế của siêu âm bụng. Với 9 trƣờng hợp dịch không đồng nhất phù hợp kết quả nang lách có biến chứng nhiễm trùng, chiếm tỉ lệ (32,1%) (Bảng 3.6). 4.3.2. CT scan bụng CT scan là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, cho hình ảnh rõ nét, không chỉ giúp chẩn đoán nang lách, mà còn đánh giá tƣơng đối chính xác kích thƣớc nang, số lƣợng nang, vị trí nang, tính chất dịch của nang, liên quan biến chứng của nang lách, vôi hóa thành nang, sự chèn ép và đẩy lệch cơ quan khác, mối liên quan giữa nang lách với nhu mô và mạch máu lách giúp lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật. CT scan có giá trị chẩn đoán nang lách có độ nhạy 95−100%[65].Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp CT scan bụng đƣợc thực hiện với 35/37 bệnh nhân (94,6%), có 2 trƣờng hợp đã chẩn đoán nang lách trên siêu âm bụng nên không cần chụp cắt lớp điện toán. Các trƣờng hợp chụp CT scan đều ghi nhận tổn thƣơng. Kết quả chẩn đoán phù hợp nang lách trên hình ảnh cắt lớp điện toán là 33/35 trƣờng hợp chiếm 94,3%. Có 2 trƣờng hợp chẩn đoán nhầm (5,7%). Với 10 trƣờng hợp dịch không đồng nhất có 9 trƣờng hợp phù hợp nang lách nhiễm trùng và 1 trƣờng hợp là nang lách xuất huyết. Với sự phát triển của phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, mà CT scan ngày càng đƣợc cải tiến về kỹ thuật, nhiều về số lát cắt, giúp xác định tỉ mỉ thƣơng tổn và chẩn đoán chính xác hơn các bệnh lý lách. Qua đó CT scan bụng còn giúp chẩn đoán nang lách không có triệu chứng lâm sàng. 4.3.3. X quang ngực thẳng hoặc bụng không sửa soạn Theo Dachman A H. và cs nghiên cứu trong 52 trƣờng hợp nang lách, tác giả ghi nhận đƣợc 10 trƣờng hợp đẩy vòm hoành lên cao, gợi ý tổn thƣơng nang lách có kích thƣớc to khi dấu hiệu vòm hoành trái lên cao[16]. 70 Tuy X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn không phải là phƣơng tiện chẩn đoán nang lách, nhƣng vẫn là xét nghiệm thƣờng qui, ngoài việc tìm kiếm đánh giá tổn thƣơng và xác định chỉ số tim phổi, còn gợi ý đánh giá ảnh hƣởng, tổn thƣơng của các tạng dƣới vòm hoành trên phim nhƣ đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn bên phải, xuất hiện vôi hóa. Với 37 bệnh nhân chụp X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn trƣớc phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đƣợc 8 trƣờng hợp vòm hoành bên trái nâng cao chiếm tỉ lệ 21,6%. Gợi ý tổn thƣơng dƣới vòm hoành trái, đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn vòm hoành bên phải, khi chẩn đoán xác định nang lách thì có dấu hiệu vòm hoành trái lên cao thƣờng gợi ý nang lách đã to. Chúng tôi nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nang lách to với dấu hiệu vòm hoành trái cao với phép kiểm Fisher, p=0,002 (Bảng 3.10). Có 1 trƣờng hợp (2,7%) xuất hiện vôi hóa dƣới hoành trái đối chiếu với phim CT scan bụng phù hợp với vôi hóa thành nang lách. 4.3.4. Giải phẫu bệnh lý Theo nghiên cứu của Chin E H. và cs[11], kết quả giải phẫu bệnh lý ghi nhận đƣợc 44,4% nang lách thật và 55,6% nang lách giả. Theo Mertens J. và cs, trong 15 trƣờng hợp nang lách: có 6 trƣờng hợp (40%) là nang lách thật và 9 trƣờng hợp (60%) là nang lách giả[54]. Theo Morgenstern L. và cs, nghiên cứu có 87,0% nang lách thật, 13,0% là nang lách giả[56]. Có sự khác nhau về hai loại nang lách hình thành giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự Morgenstern L., nang lách thật gặp nhiều hơn nang lách giả. Trong 37 bệnh nhân nang lách: có 35 trƣờng hợp là nang lách thật (94,6%) và chỉ có 2 trƣờng hợp là nang lách giả (5,4%). Các loại nang lách trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 loại nang theo phân loại Morgenstern L.[56]. Trong đó thƣờng gặp nhất là nang lách bẩm sinh. Trong nhóm nang lách thật thì có 28/35 trƣờng hợp (80,0%) nang lách 71 bẩm sinh, có 5/35 trƣờng hợp (14,3%) nang bạch mạch và 2/35 trƣờng hợp (5,7%) nang mạch máu (Bảng 3.11). 4.3.5. Xét nghiệm huyết học Công thức máu đƣợc thực hiện thƣờng qui, không kém phần quan trọng trong ngoại khoa, dùng để đánh giá tình trạng huyết học bệnh nhân trƣớc phẫu thuật, giúp chuẩn bị bệnh nhân tốt hơn. Có 3/37 trƣờng hợp thiếu máu mức độ nhẹ nhƣng không đáng kể, thiếu máu trong nghiên cứu lại không có liên quan đến xuất huyết nang. Mức độ thiếu máu tùy thuộc vào chế độ dinh dƣỡng, tình trạng tán huyết. Trong nghiên cứu không có xảy ra tình trạng tán huyết, các bệnh nhân này thiếu máu nhẹ chủ yếu liên quan đến tình trạng dinh dƣỡng, không có trƣờng hợp nào thiếu máu mức độ vừa và nặng, không có trƣờng hợp truyền máu trƣớc mổ. Với 4/37 bệnh nhân có bạch cầu tăng ≥ 11.000/mm3, có liên quan tình trạng nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này, bạch cầu tăng phù hợp với bệnh nhân có nang lách biến chứng nhiễm trùng. 4.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH 4.4.1. Vị trí nang lách Theo các tác giả: Karfis E A.[40], Tagaya N.[71], Schlittler L A.[68], Bai YZ. và Wang WL.[81], thì vị trí nang lách liên quan đến quyết định chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật. Theo Morgenstern L., nghiên cứu tác giả ghi nhận đƣợc 16 bệnh nhân (69,6%) có nang lách nằm cực trên của lách, 2 bệnh nhân (8,7%) có nang lách nằm cực dƣới và 5 bệnh nhân (21,7%) có nang lách trung tâm[56]. Với Arkuszewski P. và cs thấy có 33,3% bệnh nhân có nang lách cực dƣới, có 16,7% bệnh nhân có nang lách lớn cực trên và 50,0% bệnh nhân nang lách trung tâm[6]. Theo Ćulafić D M. và cs thực hiện cắt lách toàn bộ với 65,0% trƣờng hợp bệnh nhân có nang lách vị trí cực trên và 35,0% nang lách rốn 72 lách (hay vị trí trung tâm) vì nguy cơ chèn ép mạch máu rốn lách nên đƣợc chỉ định phẫu thuật cắt lách toàn bộ[14]. Theo Dachman A H. và cs ghi nhận trong 52 trƣờng hợp nang lách, có 43 nang lách (82,7%) ở cực trên và 9 nang lách (17,3%) ở cực dƣới[16]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, nang lách có thể xuất hiện bất kỳ vị trí của lách và không có qui luật, tƣơng tự tác giả khác. Chúng tôi ghi nhận nang lách cực trên với 8/37 trƣờng hợp chiếm 21,6%, nang lách cực dƣới có 4/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ thấp nhất 10,8%, có 25/37 trƣờng hợp nang lách trung tâm chiếm tỉ lệ cao nhất 67,6%, có những nang ở rốn lách trong các nang lách vị trí trung tâm chèn ép mạch máu lách. Nang lách rốn lách chèn ép mạch máu lách sẽ gây thiếu máu nuôi lách và thƣờng gây khó khăn cho phẫu thuật, vì khi vỡ nang sẽ gây chảy máu rất khó kiểm soát (Bảng 4.4). Bảng 4.4. Vị trí nang lách Cực dƣới Trung tâm (%) (%) Số BN Cực trên (%) Morgenstern L. [56] 23 69,6 8,7 21,7 Arkuszewski P. [6] 6 16,7 33,3 50,0 Ćulafić Đ M. [14] 20 65,0 − 35,0 Dachman A H. [16] 52 82,7 17,3 − Chúng tôi 37 21,6 10,8 67,6 Tác giả 4.4.2. Kích thƣớc nang lách Chúng tôi nhận thấy kích thƣớc nang lách trung bình là 9,7 ± 5,8cm, với kích thƣớc dao động (3−25cm). Trong đó số trƣờng hợp nang lách có kích thƣớc lớn gọi là nang lách to (≥ 15cm) chiếm tỉ lệ khá cao 20,0% với 7 trƣờng hợp. Cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của tác giả khác[5],[11],[54],[59]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân đến điều trị thƣờng phát hiện 73 bệnh chậm trễ, có nhiều bệnh nhân có nang lách lớn, chiếm gần trọn lách nên việc điều trị bảo tồn lách không còn thích hợp. Kích thƣớc nang lách trung bình theo các tác giả dao động từ 8,3 đến 14,6 cm. Theo Adas G. và cs ghi nhận là 10cm (6−20cm)[5]. Theo Chin E H. và cs, kích thƣớc nang lách trung bình là 14,6cm (6−26cm)[11]. Dachman A H. và cs nghiên cứu trên 52 trƣờng hợp nang lách ghi nhận đƣợc kích thƣớc nang lách trung bình là 13cm và không có sự khác biệt về kích thƣớc giữa nang lách thật và nang lách giả[16]. Theo nghiên cứu của Palmieri I. và cs, kích thƣớc nang lách trung bình 8,3cm (1−15cm)[59]. Theo nghiên cứu Mertens J. và cs, kích thƣớc nang lách trung bình ghi nhận đƣợc là 11cm (4,7−17cm)[54]. Với nghiên cứu Morgenstern L. kích thƣớc trung bình nang lách là 14,6cm. Kích thƣớc trung bình nang lách trong nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng các tác giả khác (Bảng 4.5). Bảng 4.5. Kích thƣớc trung bình nang lách Tác giả Số BN Kích thƣớc trung bình (cm) Chin E H.[11] 9 14,6 (6 – 26) Morgenstern L.[56] 23 14,6 (1 – 25) Dachman A H.[16] 52 13,0 (nhỏ nhất 5cm) Mertens J.[54] 15 11,0 (4,7 – 17) Adas G.[5] 24 10,0 (6 – 20) Palmieri I.[59] 11 8,3 (1 – 15) Chúng tôi 37 9,7 ± 5,8 (3 – 25) 4.4.3. Số lƣợng nang lách Theo Dachman A H. và cs ghi nhận trong 52 trƣờng hợp bệnh lý nang lách, có 49 trƣờng hợp lách chỉ có 1 nang duy nhất và 3 trƣờng hợp đa nang 74 lách (5,8%)[16]. Theo Morgenstern L., trong 23 trƣờng hợp nghiên cứu thì nang đơn độc chiếm đa số các trƣờng hợp, với 19 trƣờng hợp (82,6%) là nang lách đơn độc và 4 trƣờng hợp (17,4%) là đa nang lách. Theo các tác giả nhƣ Morgenstern L.[56], Tagaya N.[71], Schlittler L A.[68], Bai YZ. và Wang W L.[81] số lƣợng nang lách cũng quyết định đến chọn lựa phƣơng pháp phẫu thuật điều trị, với trƣờng hợp đa nang lách cần đƣợc điều trị triệt để bằng cắt lách toàn bộ, vì điều trị cắt lách bảo tồn sẽ không thích hợp do các nang còn lại tiếp tục phát triển và có thể xảy ra biến chứng, phải mổ lại. Trong nghiên cứu chúng tôi, nang lách đơn độc cũng gặp nhiều hơn đa nang lách. Với 28 trƣờng hợp (75,7%) nang lách đơn độc và 9 trƣờng hợp (24,3%) đa nang lách (Bảng 3.15 và Bảng 3.16). Chúng tôi thấy nang đơn độc có kích thƣớc trung bình lớn gấp đôi đa nang. 4.4.4. Biến chứng của nang lách Nang lách biến chứng là có chỉ định phẫu thuật cắt lách, nhƣng nang lách có biến chứng sẽ làm bệnh trầm trọng hơn và gây khó khăn cho cuộc phẫu thuật. Theo Palmieri I. và cs, nang lách nhiễm trùng đƣợc ghi nhận chiếm 9,1%. Còn Mertens J. và cs nghiên cứu 15 trƣờng hợp nang lách, có 2 trƣờng hợp (13,3%) nang lách có biến chứng với 1 nhiễm trùng nang gây áp xe và 1 nang lách xuất huyết. Blank và Campell ghi nhận ở 3 trƣờng hợp nang lách biến chứng có 2 trƣờng hợp nang lách nhiễm trùng và 1 trƣờng hợp nang lách xuất huyết[18]. Các nghiên cứu cho thấy biến chứng nang lách thƣờng gặp nhất là nhiễm trùng. Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, nang lách nhiễm trùng có 9/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ cao nhất (24,3%), tƣơng tự báo cáo của các tác giả khác. Ngoài ra, các biến chứng khác của nang lách nhƣ xuất huyết có 3/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ (8,1%), vỡ nang lách kèm nhiễm trùng có 1/37 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ (2,7%) (Bảng 3.17). 75 4.5. KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU PHUẬT NỘI SOI Phẫu thuật cắt lách là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách. Phẫu thuật nội soi có nhiều ƣu điểm hơn mổ mở: giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, tính thẩm mỹ... Điều trị phẫu thuật cắt lách toàn bộ còn tùy thuộc vào kích thƣớc, vị trí, số lƣợng, tính chất của nang lách, lƣợng mô lách còn lại, nang lách có triệu chứng và biến chứng, độ tuổi bệnh nhân[8],[37],[59],[6],[14],[18]. Theo các tác giả: Karfis E A.[40], Tagaya N.[71], Schlittler L A.[68], Bai YZ. và Wang WL.[81], Palmieri I.[59] chỉ định cắt lách toàn bộ khi nang lách nằm vị trí trung tâm (nang rốn lách hay nang chiếm gần trọn lách), nang lách có biến chứng nhƣ: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ nang, nang lách tân sinh; nang lách chƣa loại trừ hóa ác tính, lách đa nang vì khả năng tái phát nang và chảy máu phải phẫu thuật lại. Theo Chin E H.[11] và Pitiakoudis M.[61] chỉ định cắt lách khi phƣơng pháp điều trị phẫu thuật bảo tồn thất bại. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trƣờng hợp đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt lách toàn bộ vì thấy gần đa số trƣờng hợp ghi nhận nang lách vị trí trung tâm và nang lách vị trí rốn lách, một số nang lách cực trên và cực dƣới lại liên quan chặt chẽ mạch máu rốn lách và đã xảy ra biến chứng nhƣ: nhiễm trùng nang lách, xuất huyết trong nang, vỡ nang; có nhiều trƣờng hợp là nang lách tân sinh dạng nang lách bạch mạch và nang lách mạch máu, gần 1/4 trƣờng hợp là đa nang lách. 4.5.1. Thời gian phẫu thuật Theo Nguyễn Tấn Cƣờng và cs[2], thời gian thực hiện cắt lách điều trị nang lách bằng phẫu thuật nội soi là 160 phút. Theo Tagaya N. và cs[71], thì thời gian này là 300 phút. Còn theo Poulin E C.và cs, thời gian phẫu thuật nội soi cắt lách là 180 phút[63]. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt lách trong nghiên cứu của chúng tôi là 139,4 ± 41,9 phút, tƣơng tự các tác giả khác. Thời gian phẫu thuật nội soi cắt 76 lách ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 220 phút. Có nhiều yếu tố liên quan đến thời gian mổ nhƣ: sự dính của nang lách với các tạng trong ổ bụng (dạ dày, đại tràng, mạc nối…), kinh nghiệm của phẫu thuật viên, mức độ quen thuộc ê kíp mổ, tai biến xảy ra trong mổ… 4.5.2. Tỉ lệ thành công Phẫu thuật nội soi cắt lách là phẫu thuật khó. Các trở ngại dẫn đến thất bại, làm giảm tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt lách có thể kể đến nhƣ: tai biến trong lúc phẫu thuật, biến chứng của nang lách, viêm dính chặt với các tạng có nguy cơ làm tổn thƣơng các tạng. Phẫu thuật nội soi cắt lách của nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ thành công cao chiếm 91,9%. Tỉ lệ thành công trong điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Karfis E A., tƣơng tự Poulin E C. Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ thành công, tỉ lệ chuyển mổ mở với tác giả khác Tác giả Tỉ lệ thành công Tỉ lệ chuyển mổ mở Adas G.[5] 100% 0% Poulin E C.[63] 92,0% 8,0% Karfis E A.[40] 66,7% 33,3% Chúng tôi 91,9% 8,1% 4.5.3. Tỉ lệ chuyển mổ mở Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3/37 trƣờng hợp (8,1%) phẫu thuật nội soi thất bại phải chuyển mổ mở vì: tổn thƣơng mạch máu lách, viêm dính chặt của nang lách với tạng lân cận, nguy cơ tổn thƣơng tạng, chảy máu khó kiểm soát qua nội soi. Chúng tôi có 2/3 trƣờng hợp chuyển mổ mở do nang lách to, nang to độ 4 chiếm gần trọn lách và vị trí nang rốn lách, viêm dính 77 (với dạ dày, đại tràng, mạc nối lớn, cơ hoành...), chảy máu rỉ rả và nguy cơ tổn thƣơng tạng lân cận và 1/3 trƣờng hợp bị tổn thƣơng mạch máu lách do dị dạng gây chảy máu khó cầm máu qua phẫu thuật nội soi. Những nguyên nhân này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Karfis E A. Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi cho thấy thấp hơn Karfis E A.[40], do số trƣờng hợp nghiên cứu của tác giả này ít hơn của chúng tôi, nhƣng tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Poulin E C.[63] (Bảng 4.6). 4.5.4. Tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp tử vong. Tất cả đều hồi phục tốt và xuất viện ổn. Tỉ lệ tử vong là 0%. Kết quả này tƣơng tự nhƣ các tác giả Adas G.[5], Arkuszewki P.[6], Chin E H.[11]. Còn theo Ćulafić D M.[14] và cs, có 1/20 trƣờng hợp (5%) bệnh nhân tử vong do liên quan biến chứng bị chảy máu sau phẫu thuật. 4.5.5. Tai biến và biến chứng Tai biến và biến chứng phẫu thuật vẫn là nỗi lo lắng lớn nhất của nhà lâm sàng, gây ảnh hƣởng rất nhiều đến kết quả điều trị, kéo dài thời gian nằm bệnh viện, mất nhiều thời gian và công sức. Mặc dù dự đoán đƣợc trƣớc mổ nhƣng cũng khó tránh khỏi tai biến và biến chứng có thể xảy ra. Các tai biến gặp nhiều nhất có thể xảy ra trong phẫu thuật nội soi cắt lách: chảy máu, thủng tạng, tổn thƣơng đuôi tụy…Và các biến chứng có thể xảy ra sau mổ: chảy máu, tụ dịch, rò tụy, áp xe, nhiễm trùng cấp sau cắt lách… Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trƣờng hợp nào xảy ra biến chứng sau phẫu thuật, có 2 trƣờng hợp (5,4%) tai biến làm rách mách máu lách do dị dạng gây chảy máu nhiều và có truyền máu trong mổ, hậu phẫu bệnh nhân ổn định và xuất viện trong tình trạng tốt. Tai biến và biến chứng của chúng tôi thấp hơn các tác giả Arkuszewki P., Poulin E C. và Chin E H. 78 Theo Arkuszewki P. và cs[6], ghi nhận trên các bệnh nhân sau cắt lách điều trị bệnh lý nang lách, có 2 trƣờng hợp (33,3%) xảy ra biến chứng với 1 trƣờng hợp bị áp xe dƣới hoành và 1 trƣờng hợp bị chảy máu sau phẫu thuật. Theo Poulin E C. và cs[63],với điều trị bằng phƣơng pháp phẫu thuật nội soi cắt lách thì tỉ lệ tai biến và biến chứng là (15%). Theo Chin E H. và cs[11], nghiên cứu của tác giả có tỉ lệ tai biến và biến chứng là (33,3%). Còn theo Ćulafić Đ M. và cs[14], thì tỉ lệ tai biến và biến chứng của nghiên cứu là (15,4%), tai biến và biến chứng gồm: bị chảy máu sau mổ và tràn dịch màng phổi. Các tác giả có tỉ lệ tai biến khác nhau do mẫu nghiên cứu khác nhau. 4.5.6. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện vẫn là vấn đề quan tâm của y tế và của ngƣời bệnh, thời gian nằm viện kéo dài sẽ dẫn đến tổn thất kinh phí và sức lao động. Theo Adas G. và cs nghiên cứu 24 trƣờng hợp phẫu thuật điều trị nang lách, thì thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày (4 − 12 ngày)[5]. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,3 ± 1,6 ngày (3 − 9 ngày). Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi cắt lách cũng tƣơng tự nhƣ: Nguyễn Tấn Cƣờng[2], Adas G.[5], ngắn hơn so với tác giả Tagaya N.[71] (Bảng 4.7). Bảng 4.7. So sánh thời gian nằm viện với tác giả khác Tác giả Thời gian Thời gian nằm viện 2002 9 ngày Adas G.[5] 1999−2009 5,8 ngày Nguyễn Tấn Cƣờng[2] 1998−1999 6 ngày Chúng tôi 2009−2013 5,3 ngày Tagaya N.[71] 79 Theo y văn, bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt lách có thời gian nằm viện ngắn hơn so với thời gian nằm viện cắt lách mổ mở, nghiên cứu chúng tôi cũng tƣơng tự với p=0,035 < 0,05, phép kiểm Student (Bảng 3.21). 4.6. TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH Phẫu thuật nội soi điều trị nang lách hầu nhƣ thay thế phẫu thuật mổ mở qua đƣờng bụng. Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách cho thấy là một phẫu thuật an toàn, khả thi, thời gian hồi phục nhanh, thời gian trở lại ăn uống, sinh hoạt bình thƣờng nhanh. Nhƣng phẫu thuật nội soi cắt lách đòi hỏi cao về kỹ thuật, kinh nghiệm và tính chuyên nghiệp của phẫu thuật viên về mổ lách vì lách là tạng đặc, mềm mại, không cầm nắm lách đƣợc nhƣ tạng khác, mô lách và nang lách rất dễ vỡ, dễ chảy máu và khó cầm máu. Phẫu thuật nội soi cắt lách là một phẫu thuật khó, đòi hỏi cần đƣợc thực hiện ở trung tâm chuyên khoa và phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi cắt lách. Nhiều tai biến (chảy máu do dị dạng mạch máu, thủng tạng do viêm dính) có thể xảy ra trong mổ và biến chứng sau mổ là trở ngại dẫn đến sự thành công của phẫu thuật nội soi. ------------------------------------------------------- 80 KẾT LUẬN Nghiên cứu các trƣờng hợp nang lách đƣợc can thiệp bằng phƣơng pháp phẫu thuật nội soi từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013, tại khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy và tại khoa Ngoại tổng quát 2 Bệnh viện Bình Dân, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nang lách: − Gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh 33,6 ± 14,3 (16 – 71) tuổi, nữ giới gặp nhiều hơn nam giới, tỉ số nữ/nam: 1,6/1. − Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nang lách thƣờng gặp nhất là đau bụng và u bụng. − Siêu âm bụng và CT bụng chậu là phƣơng tiện cận lâm sàng có giá trị định bệnh nang lách với độ nhạy theo thứ tự là 89,3% và 94,3%. − Nang có kích thƣớc trung bình 9,7cm, nhiều nhất vị trí trung tâm. − Đa số là nang thật lành tính nhƣ nang bẩm sinh, bạch huyết, mạch máu. Nang giả chiếm tỷ lệ thấp, không có nang ký sinh trùng. 2. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: − Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt lách là 91,9%, có 8,1% phải chuyển mổ mở (do viêm dính quá nhiều và rách mạch máu lách do dị dạng gây chảy máu khó cầm). − Phẫu thuật nội soi cắt lách là an toàn (tử vong 0%) và ít tai biến, biến chứng (5,4%, chủ yếu là chảy máu trong khi mổ). ------------------------------------------------------- TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT {Lê Văn Cƣờn g, 201 3 #2;Ng uy ễn Quang Quy ền, 2006 #3;Nguy ễn Tấn Cƣờng và cs, 2 000 #1 ;Trần Bình Giang, 1999 #4 ;Adas, 20 09 #37 ;Ar kus zews ki, 2 012 #9 9;Bin kley , 2005 # 16;Boy bey i, 2010 #93;Campell, 2004 # 10;Chancey , 1956 #83;Chin, 2 007 #9 2;Chung, 2 009 #50 ;Ćulafić, 2010 # 43;Cuschieri, 2 003 #12;Dachman, 1986 # 73;Dalv i, 2007 #30;Dan, 2010 #9 5;Davis, 1971 #75;Debas, 20 04 #20 ;Denneen, 1942 # 85;Desai, 2 007 #19 ;Dulucq, 2005 # 32;Fischer, 2006 #26;Fowler, 19 13 #80 ;Fowler, 1921 # 77;Fowler, 192 4 #76;Fra ker, 2009 #1 4;Fraker, 2011 #21;Garfun kel, 1976 #6 9;Gharaibeh, 2001 #98;Giovagnoni, 2005 # 88;Godeinez Jr, 2 009 #2 8;Ha kim, 2007 #29;Habermalz, 20 08 #52 ;Hamilton, 1 921 #7 8;Hodge, 2 012 #42 ;Islam, 1965 # 97;Karfis, 20 09 #67 ;Karp, 2008 # 9;Kaza, 20 10 #63 ;Keckler, 2010 #5 3;Lagatto lla, 2002 #23;Lambert, 1919 #79;Cohn, 2007 # 13;Lefor, 2003 #17;L osanoff, 2003 #72;MacConmara, 2012 #31;Martin, 195 0 #86 ;Matteotti, 2 006 #15 ;Ma zzei, 2012 # 56;Mc Clure, 194 2 #84;Meimarakis, 2009 #3 9;M olmenti, 20 13 #6;Morgenstern, 2 002 #66 ;Najmaldin, #22;Padbury , 2007 #11;Palmieri, 2005 #70;Par ks, 200 5 #18 ;Poulin, 2004 # 7;Poulin, 2005 #8;Powers, 190 6 #81;Rasheed, 201 3 #41;Rege, 2005 #27;Robb ins, 1 978 #7 4;Sch littler, 2010 # 90;Shelto n, 2012 #5;Sinha, 1 999 #9 1;Thomas, 199 4 #96;Tilanus , 2005 #33;Urrutia, 1996 # 68;Vo, 2013 #8 7;Weins tein, 1958 #82 ;Whitman, 2004 #24;Winslow, 2004 # 25;Zerem, 2010 #40 ;Zollinger, 2011 #34} 1. Lê Văn Cƣờng, Nguyễn Trƣờng Kỳ (2013), "Lách", Giải phẫu sau đại học. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, 1, tr. 338-372. 2. Nguyễn Tấn Cƣờng và cs (2000), "Cắt lách qua nội soi". Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 4(1), tr. 247-252. 3. Trần Bình Giang, Nguyễn Xuân Thùy (1999), "Sự phân chia của mạch lách (động mạch và tĩnh mạch) trong cuống lách". Tạp chí y học Việt Nam, 1, tr. 24-28. 4. Nguyễn Quang Quyền (2006), "Lách", Giải phẫu học. Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, 2, tr. 114-118. TIẾNG ANH 5. Adas, G., Karatepe, O., Altiok, M., Battal, M., Bender, O., Ozcan, D., et al. (2009), "Diagnostic problems with parasitic and non-parasitic splenic cysts". BMC Surgery, 9(1), pp. 9. 6. Arkuszewski, P., Srebrzynski, A., Niedzialek, L., Kuzdak, K. (2012), "True and pseudocysts of the spleen - a diagnostic and therapeutic problem". Pol Przegl Chir, 84(1), pp. 37-43. 7. Binkley, C. E. (2005), "Spleen", Current essential of surgery. Lange Medical/The McGraw-Hill companies, New York, pp. 259-272. 8. Boybeyi, O., Karnak, I., Tanyel, F. C., Ciftci, A. O., Senocak, M. E. (2010), "The management of primary nonparasitic splenic cysts". Turk J Pediatr, 52(5), pp. 4-500. 9. Campell, K. A. (2004), "The Spleen", Current surgical therapy (8th ed.). Mosby, Missouri, pp. 673-689. 10. Chancey, R. L., Czernobilsky, B., Gipson, B. F. (1956), "Hemorrhagic cyst of the spleen associated with infectious mononucleosis". Ann Surg, 144(2), pp. 6-282. 11. Chin, E. H., Shapiro, R., Hazzan, D., Katz, L. B., Salky, B. (2007), "A ten-year experience with laparoscopic treatment of splenic cysts". JSLS, 11(1), pp. 3-20. 12. Chung, S. H. (2009), "Asymptomatic lymphangioma involving the spleen and retroperitoneum in adults". World Journal of Gastroenterology, 15(44), pp. 5620. 13. Cohn, S. M., Barquist, E., Byers, P. M., et al (2007), Complication in surgery and trauma. Informa Healthcare, New York, pp. 161-164. 14. Ćulafić, Đ. M., Kerkez, M. D., Mijač, D. D., Lekić, N. S., Ranković, V. I., Lekić, D. D., et al. (2010), "Spleen Cystic Echinococcosis: Clinical Manifestations and Treatment". Scandinavian Journal of Gastroenterology, 45(2), pp. 186-190. 15. Cuschieri, A., Grace, P. A., Darzi, A., et al (2003), "Disorders of the spleen", Clinical sugery (2th ed.). Blackwell science, Massachusetts, pp. 379-385. 16. Dachman, A. H., Ros, P. R., Murari, P. J., Olmsted, W. W., Lichtenstein, J. E. (1986), "Nonparasitic splenic cysts: a report of 52 cases with radiologic-pathologic correlation". AJR Am J Roentgenol, 147(3), pp. 42-537. 17. Dalvi, A. N. (2007), "Laparoscopic splenectomy", Comprehensive laparoscopic surgery. Indian association of gastrointestinal endo surgeons, New Delhi, pp. 163-168. 18. Dan, D., Bascombe, N., Harnanan, D., Hariharan, S., Naraynsingh, V. (2010), "Laparoscopic management of a massive splenic cyst". Asian J Surg, 33(2), pp. 6-103. 19. Davis, C. E., Montero, J. M., Van Horn, C. N. (1971), "Large splenic cysts". Ann Surg, 173(5), pp. 686-692. 20. Debas, H. T. (2004), "Spleen", Gastrointestinal surgery pathophysiology and management. Spinger, Verlag New York, pp. 319-333. 21. Denneen, E. V. (1942), "Hemorrhagic Cyst of the Spleen". Ann Surg, 116(1), pp. 103-108. 22. Desai, D. M. (2007), "Spleen", First exposure to general surgery. Lange Medical/McGraw-Hill companies, New York, pp. 267-281. 23. Dulucq, J. L. (2005), "Laparoscopic splenectomy", Tips and Techniques in laparoscopic surgery. Spinger, Verlag Berlin Heidelberg, pp. 91-100. 24. Fischer, J. E. (2006), "The spleen", Mastery of surgery (5th ed.). Wolter Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 1, pp. 16511678. 25. Fowler, R. H. (1913), "Cysts of the Spleen: A Pathological and Surgical Study". Ann Surg, 57(5), pp. 658-690. 26. Fowler, R. H. (1921), "Surgery of Cysts of the Spleen". Ann Surg, 74(1), pp. 20-36. 27. Fowler, R. H. (1953), "Nonparasitic benign cystic tumors of the spleen". Int Abstr Surg, 96(3), pp. 209-227. 28. Fraker, D. L. (2009), "Spleen", Current diagnosis and treatment surgery (13th ed.). Lange Medical/McGraw-Hill Companies, New York, pp. 597-614. 29. Fraker, D. L. (2011), "The spleen", Greenfield's surgery scientific principles and practice (5th ed.). Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 3, pp. 1212-1239. 30. Garfunkel, F. (1976), "Epidermoid cyst of the spleen: case report". J Nucl Med, 17(3), pp. 196-199. 31. Gharaibeh, K. I. (2001), "Laparoscopic excision of splenic hydatid cyst". Postgrad Med J, 77(905), pp. 195-196. 32. Giovagnoni, A., Giorgi, C., Goteri, G. (2005), "Tumours of the spleen". Cancer Imaging, 5, pp. 73-77. 33. Godeinez Jr, C. D. (2009), "Spleen", Schwartzs principles of surgery (9th ed.). McGraw-Hill Professional, New York, pp. 2382-2427. 34. Habermalz, B., Sauerland, S., Decker, G., Delaitre, B., Gigot, J. F., Leandros, E., et al. (2008), "Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)". Surgical Endoscopy, 22(4), pp. 821-848. 35. Hakim, N. S., Papalois, V. E. (2007), Surgical complication diagnosis and treatment. Imperial College Press, London, pp. 467-491. 36. Hamilton, C. S., Boyer, E. H. (1921), "Hemorrhagic Cysts of the Spleen". Ann Surg, 73(1), pp. 58-61. 37. Hodge, M. G., Ricketts, R. R., Simoneaux, S. F., Abramowsky, C. R., Elawabdeh, N., Shehata, B. M. (2012), "Splenic Cysts in the Pediatric Population: A Report of 21 Cases with Review of the Literature". Fetal & Pediatric Pathology, 31(2), pp. 54-62. 38. Hong, R., Choi, N., Sun, K., Lim, S., Han, Y. (2013), "Epidermoid cyst arising from an intrapancreatic accessory spleen: A case report and review of the literature". Oncol Lett, 5(2), 469-472. 39. Islam, N. (1965), "Splenic Cysts". Postgrad Med J, 41, pp. 139-142. 40. Karfis, E. A., Roustanis, E., Tsimoyiannis, E. C. (2009), "Surgical management of nonparasitic splenic cysts". JSLS, 13(2), pp. 207-212. 41. Karp, S. J., Morris, J. P. G., Zaslau, S. (2008), "Spleen", Blueprints surgery (5th ed.). Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 65-68. 42. Kaza, R. K., Azar, S., Al-Hawary, M. M., Francis, I. R. (2010), "Review: Primary and secondary neoplasms of the spleen". Cancer Imaging, 10, pp. 173-182. 43. Keckler, S. J., Peter, S. D. S., Tsao, K., Holcomb, G. W. (2010), "Laparoscopic Excision of Splenic Cysts: A Comparison to the Open Approach". European Journal of Pediatric Surgery, 20(05), pp. 287-289. 44. Lagattolla, N. (2002), "The spleen", Key topics in general surgery (2sd ed.). BIOS Scientific, Oxford, pp. 357-361. 45. Lambert, A. V. (1919), "Non-Parasitic Cysts of the Spleen". Ann Surg, 69(1), pp. 15-20. 46. Lefor, A. T., Phillips, E. H. (2003), "Spleen", Essential practice of surgery basic science and clinical evidence. Spinger, Verlag New York, pp. 325-334. 47. Losanoff, J. E., Richman, B. W., Jones, J. W. (2003), "Hand-assisted laparoscopic surgery of splenic cysts". J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 13(5), pp. 339-340. 48. Macconmara, M., Brunt, M. L. (2012), "Spleen", The Washington manual of surgery (6th ed.). Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 388-403. 49. Martin, J. D., Zega, E. L., Adamson, N. E. (1950), "Calcified cyst of the spleen; with preliminary report of experimental occlusion of the blood supply of the spleen". Ann Surg, 131(5), pp. 765-773. 50. Martin, J. W. (1958), "Congenital splenic cysts". Am J Surg, 96(2), pp. 302-308. 51. Mazzei, A., Centonze, A., Stranieri, G., Salerno, D., Baldassarre, E. (2012), "Laparoscopic splenic cyst excision with a harmonic scalpel and glue agents in children". Asian Journal of Surgery, 35(3), pp. 123. 52. McClure, R. D., Altemeier, W. A. (1942), "Cysts of the Spleen". Ann Surg, 116(1), pp. 98-102. 53. Meimarakis, G., Grogolia, G., Loehe, F., and et al (2009), "Surgical management of splenic echinococcal disease". Eur J Med Res, 14, pp. 165-170. 54. Mertens, J., Penninckx, F., DeWever, I., Topal, B. (2007), "Long-term outcome after surgical treatment of nonparasitic splenic cysts". Surg Endosc, 21(2), pp. 206-208. 55. Molmenti, E. P., Christensen, D. O., Villar, H. V., et al (2013), "Spleen", Shackelford's surgery of the alimentary tract (7th ed.). Elsevier Sauder, Philadelphia, 2, pp. 1610-1678. 56. Morgenstern, L. (2002), "Nonparasitic splenic cysts: pathogenesis, classification, and treatment". J Am Coll Surg, 194(3), pp. 306-314. 57. Najmaldin, A., Guillou, P. (1998), "Laparoscopic splenetomy", A guide to laparoscopic surgery (1 ed.). Wiley Blackwell, New Jersey, pp. 140143. 58. Padbury, R. (2007), "The Spleen", Atlas of upper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery. Spinger, New York, pp. 949-983. 59. Palmieri, I., Natale, E., Crafa, F., Cavallaro, A., Mingazzini, P. L. (2005), "Epithelial splenic cysts". Anticancer Res, 25(1B), pp. 515-521. 60. Parks, R., Powell, J. (2005), "Surgery of the pancreas, spleen and adranal gland", Farquharson's textbook of operative general surgery (9th ed.). Hodder Arnold, London, pp. 353-355. 61. Pitiakoudis, M., Zezos, P., Oikonomou, A., Laftsidis, P., Kouklakis, G., Simopoulos, C. (2011), "Total Splenectomy due to an Unexpected "Complication" after Successful Extended Laparoscopic Partial Decapsulation of a Giant Epidermoid Splenic Cyst: A Case Report". Case Rep Med, 2011, p. 1-7. 62. Poulin, E. C., Schlachta, C. M., Mamazza, J. (2004), "Laparoscopic Splenectomy", Operative techniques in general surgery. Elsevier Saunders, Philadelphia, 6(1), pp. 42-54. 63. Poulin, E. C., Schlachta, C. M., Mamazza, J. (2005), "Splenectomy", ACS surgery principles and practice (7th ed.). WebMD Professional, New York, pp. 886-903. 64. Powers, C. A. (1906), "Non-Parasitic Cysts of the Spleen". Ann Surg, 43(1), pp. 48-60. 65. Rasheed, K., Zargar, S., Telwani, A. (2013), "Hydatid cyst of spleen: A diagnostic challenge". North American Journal of Medical Sciences, 5(1), pp. 10. 66. Rege, R. V. (2005), "Laparoscopic splenectomy", The SAGES manual fundamentals of laparoscopy, and GI endoscopy (2sd ed.). Spinger, New York, pp. 411-420. 67. Robbins, F. G., Yellin, A. E., Lingua, R. W., Craig, J. R., Turrill, F. L., Mikkelsen, W. P. (1978), "Splenic epidermoid cysts". Ann Surg, 187(3), pp. 231-235. 68. Schlittler, L. A., Dallagasperina, V. W. (2010), "Non-parasitic splenic cysts". Rev Col Bras Cir, 37(6), pp. 442-446. 69. Shelton, J., Holzman, M. D. (2012), "The spleen", Sabiston textbook of surgery (19th ed.). Elsevier Sauder, Philadelphia, pp. 1548-1562. 70. Sinha, P. S., Stoker, T. A., Aston, N. O. (1999), "Traumatic pseudocyst of the spleen". J R Soc Med, 92(9), pp. 450-452. 71. Tagaya, N., Oda, N., Furihata, M., Nemoto, T., Suzuki, N., Kubota, K. (2002), "Experience with laparoscopic management of solitary symptomatic splenic cysts". Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 12(4), pp. 279-282. 72. Tank, P. W., Gest, T. R. (2009), "The abdominal", Lippincott Williams and Wilkins atlas of anatomy (1st ed.). Wolter Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 212-254. 73. Thomas, M., Taiwo, B. (1994), "Splenic epidermoid cysts presenting as an acute abdomen". Postgrad Med J, 70(823), pp. 376-377. 74. Thompson, M. R., Coleman, M. G. (2005), "Neosplams of the spleen", Upper gastrointestinal surgery. Spinger, New York, pp. 221-230. 75. Urrutia, M., Mergo, P. J., Ros, L. H., Torres, G. M., Ros, P. R. (1996), "Cystic masses of the spleen: radiologic-pathologic correlation". Radiographics, 16(1), pp. 107-129. 76. Vo, Q. D., Monnard, E., Hoogewoud, H. M. (2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep, 2013, pp. 1-5. 77. Weinstein, M., Roberts, M., Reynolds, B., Marshall, P. (1958), "Dermoid cysts of the spleen". Ann Surg, 148(5), pp. 851-854. 78. Whitman, E. D., Brunt, M. L. (2004), "Laparoscopic splenectomy", Laparoscopic surgery of the abdomen. Spinger, New York, pp. 238-253. 79. Winslow, E. R., Brunt, M. L. (2004), "Splenectomy", Laparoscopic surgery principles and produres (2sd ed.). Marcel Dekker, New York, pp. 359-378. 80. Yuan, S. M., Lin, J. S. (2012), "Asymptomatic multiple splenic cysts in a pulmonary neoplasm patient". J Nippon Med Sch, 79(6), pp. 468-470. 81. Zerem, E., Imamović, G., Jusufović, R. (2010), "Is Total Splenectomy Unavoidable in the Treatment of Splenic Benign Cyst". Digestive Surgery, 27(4), pp. 336-337. 82. Zollinger, R. M., Ellison, C. E. (2011), "Splenectomy, Laparoscopic", Zollinger's atlas of surgical operations (9th ed.). The MacGraw-Hill companies, New York, pp. 306-311. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận văn Đào Tuấn Sang MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH .................................................. 3 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan .............................................................. 3 1.1.2. Trọng lƣợng và kích thƣớc lách ........................................................ 4 1.1.3. Dây chằng ......................................................................................... 5 1.1.4. Mạch máu lách .................................................................................. 7 1.1.5. Thần kinh và hệ bạch huyết .............................................................. 9 1.2. SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH ........................................ 9 1.2.1. Hai chức năng sinh lý của lách ......................................................... 9 1.2.2. Mô học lách....................................................................................... 9 1.2.3. Lách phụ.......................................................................................... 10 1.3. LỊCH SỬ BỆNH NANG LÁCH VÀ ĐIỀU TRỊ.................................. 10 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH .......................................................................... 13 1.5. PHÂN LOẠI NANG LÁCH ................................................................. 13 1.5.1. Định nghĩa nang lách ...................................................................... 13 1.5.2. Phân loại theo Fowler dựa trên giải phẫu bệnh .............................. 14 1.5.3. Phân loại theo Martin ...................................................................... 14 1.5.4. Phân loại theo Morgenstern nang lách không do ký sinh trùng ..... 14 1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NANG LÁCH ..................................... 15 1.7. CẬN LÂM SÀNG ................................................................................ 16 1.7.1. Siêu âm bụng................................................................................... 16 1.7.2. CT scan bụng .................................................................................. 17 1.7.3. X quang bụng không sửa soạn ........................................................ 19 1.7.4. X quang ngực thẳng ........................................................................ 20 1.7.5. Cộng hƣởng từ ................................................................................ 20 1.7.6. Giải phẫu bệnh lý nang lách ........................................................... 21 1.7.7. Xét nghiệm huyết học ..................................................................... 22 1.7.8. Xét nghiệm ELISA ......................................................................... 22 1.7.9. Xét nghiệm huyết thanh gián tiếp (IH test) .................................... 23 1.8. BIẾN CHỨNG CỦA NANG LÁCH .................................................... 23 1.8.1. Vỡ nang ........................................................................................... 23 1.8.2. Nhiễm trùng .................................................................................... 23 1.8.3. Xuất huyết trong nang..................................................................... 23 1.8.4. Chèn ép tạng lân cận ....................................................................... 23 1.8.5. Rò nang lách vào tạng khác ............................................................ 24 1.9. CHẨN ĐOÁN NANG LÁCH .............................................................. 24 1.10. ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH ................................................................... 25 1.10.1. Điều trị không phẫu thuật ............................................................. 25 1.10.2. Chỉ định phẫu thuật cắt lách ......................................................... 26 1.10.3. Phẫu thuật nội soi cắt lách có ƣu điểm ......................................... 26 1.10.4. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bàn tay.............................................. 27 1.10.5. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ ....................................................... 27 1.10.6. Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách ........................................ 27 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 28 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ..................................................................... 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 28 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu.......................................................... 28 2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 29 2.2.4. Cách thu thập số liệu ....................................................................... 29 2.2.5. Các biến số thu thập trong nghiên cứu ........................................... 29 2.2.6. Định nghĩa các biến số .................................................................... 30 2.2.7. Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 35 2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................ 38 2.2.9. Y đức ............................................................................................... 39 Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 40 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ................................................................. 40 3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 40 3.1.2. Giới ................................................................................................. 41 3.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................... 42 3.1.4. Địa dƣ.............................................................................................. 42 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 43 3.2.1. Lý do vào viện ................................................................................ 43 3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 43 3.2.3. Tiền sử............................................................................................. 43 3.2.4. Triệu chứng cơ năng ....................................................................... 44 3.2.5. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 44 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG............................................................ 45 3.3.1. Siêu âm bụng chẩn đoán trƣớc mổ ................................................. 45 3.3.2. CT scan bụng chậu .......................................................................... 46 3.3.3. X quang ngực thẳng hoặc bụng không sửa soạn ............................ 47 3.3.4. Giải phẫu bệnh lý ............................................................................ 49 3.3.5. Xét nghiệm huyết học ..................................................................... 49 3.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH ......................................................... 50 3.4.1. Vị trí nang lách ............................................................................... 50 3.4.2. Kích thƣớc nang lách ...................................................................... 53 3.4.3. Số lƣợng nang lách ......................................................................... 53 3.4.4. Biến chứng của nang lách ............................................................... 54 3.5. KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ......................................................... 55 3.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật ................................................................. 55 3.5.2. Xử trí kỹ thuật và phát hiện lách phụ ............................................. 56 3.5.3. Máu mất trong mổ và truyền máu................................................... 57 3.5.4. Thời gian mổ ................................................................................... 57 3.5.5. Tỉ lệ tử vong .................................................................................... 58 3.5.6. Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ....................................... 58 3.5.7. Ống dẫn lƣu bụng và thời gian rút dẫn lƣu ..................................... 58 3.5.8. Thời gian điều trị sau mổ ................................................................ 59 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 61 4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ .......................................................................... 61 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 61 4.1.2. Giới ................................................................................................. 62 4.1.3. Nghề nghiệp và địa dƣ .................................................................... 62 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 63 4.2.1. Tiền sử............................................................................................. 63 4.2.2. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 64 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 64 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG............................................................ 68 4.3.1. Siêu âm bụng................................................................................... 68 4.3.2. CT scan bụng .................................................................................. 69 4.3.3. X quang ngực thẳng hoặc bụng không sửa soạn ............................ 69 4.3.4. Giải phẫu bệnh lý ............................................................................ 70 4.3.5. Xét nghiệm huyết học ..................................................................... 71 4.4. CÁC ĐẶC ĐIỂM NANG LÁCH ......................................................... 71 4.4.1. Vị trí nang lách ............................................................................... 71 4.4.2. Kích thƣớc nang lách ...................................................................... 72 4.4.3. Số lƣợng nang lách ......................................................................... 73 4.4.4. Biến chứng của nang lách ............................................................... 74 4.5. KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU PHUẬT NỘI SOI ....................... 75 4.5.1. Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 75 4.5.2. Tỉ lệ thành công .............................................................................. 76 4.5.3. Tỉ lệ chuyển mổ mở ........................................................................ 76 4.5.4. Tử vong ........................................................................................... 77 4.5.5. Tai biến và biến chứng.................................................................... 77 4.5.6. Thời gian nằm viện ......................................................................... 78 4.6. TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH ........... 79 KẾT LUẬN .................................................................................................... 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO. PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN. CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CDC Centers for disease control and prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh) cs Cộng sự CT scan Computed Tomography scan (cắt lớp điện toán) DC Dây chằng ĐM Động mạch ELISA Enzyme-linked Immunosorbent assay (phản ứng hấp thụ miễn dịch gắn kết enzyme) Hb Hemoglobin IH Indirect Hemagglutination test (xét nghiệm huyết thanh gian tiếp) MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hƣởng từ) PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên TP Thành phố THUẬT NGỮ ANH VIỆT Laparoscopic total splenectomy Cắt lách toàn bộ qua phẫu thuật nội soi Non-parasitic splenic cyst Nang lách không do ký sinh trùng Parasitic splenic cyst Nang lách ký sinh trùng Pseudocyst of the spleen Nang lách giả True cyst of the spleen Nang lách thật DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Sự khác biệt giữa tuổi trung bình mắc bệnh theo giới.................... 41 Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ...................................................... 42 Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo địa dƣ................................................................ 42 Bảng 3.4. Bảng tần suất của các triệu chứng cơ năng .................................... 44 Bảng 3.5. Mức độ u bụng khi thăm khám ....................................................... 44 Bảng 3.6. Đặc điểm kết quả siêu âm bụng trƣớc mổ ...................................... 45 Bảng 3.7. Đặc điểm kết quả chụp CT scan bụng chậu ................................... 46 Bảng 3.8. Mối liên quan đau bụng với dấu hiệu chèn ép nang ....................... 47 Bảng 3.9. Đặc điểm kết quả X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn ....... 47 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa dấu hiệu vòm hoành cao với nang lách to..... 48 Bảng 3.11. Kết quả phân loại nang lách theo giải phẫu bệnh ......................... 49 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm huyết học ...................................................... 49 Bảng 3.13. Vị trí nang lách ............................................................................. 50 Bảng 3.14. Mối liên quan triệu chứng lâm sàng và vị trí nang lách ............... 52 Bảng 3.15. Số lƣợng nang lách ....................................................................... 53 Bảng 3.16. So sánh kích thƣớc trung bình giữa nang đơn độc và đa nang ..... 54 Bảng 3.17. Tỉ lệ các biến chứng của nang lách............................................... 54 Bảng 3.18. Kết quả phƣơng pháp phẫu thuật .................................................. 55 Bảng 3.19. Thời gian PTNS giữa hai nhóm biến chứng của nang lách .......... 57 Bảng 3.20. Thời gian điều trị sau mổ .............................................................. 59 Bảng 3.21. So sánh thời gian hậu phẫu giữa hai nhóm phẫu thuật ................. 59 Bảng 4.1. Tuổi trung bình ............................................................................... 61 Bảng 4.2. Phân bố theo giới ............................................................................ 62 Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả khác............................... 65 Bảng 4.4. Vị trí nang lách ............................................................................... 72 Bảng 4.5. Kích thƣớc trung bình nang lách .................................................... 73 Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ thành công, tỉ lệ chuyển mổ mở với tác giả khác ...... 76 Bảng 4.7. So sánh thời gian nằm viện với tác giả khác .................................. 78 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. ........................................... 40 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ bệnh phân bố theo giới tính................................................ 41 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ và tần suất theo phân nhóm kích thƣớc nang lách. ............ 53 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu hình thể bên ngoài và liên quan của lách. ........................ 4 Hình 1.2. Các dây chằng của lách. .................................................................... 6 Hình 1.3. Hai dạng chính của mạch máu cuống lách........................................ 8 Hình 1.4. Nang lách trên siêu âm bụng. .......................................................... 17 Hình 1.5. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt ngang. .................... 18 Hình 1.6. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt dọc. ........................ 19 Hình 1.7. Nang lách trên phim X quang bụng không sửa soạn. ..................... 19 Hình 1.8. Hình ảnh nang lách trên phim X quang ngực thẳng. ...................... 20 Hình 1.9. Nang lách trên MRI thời gian T1 và T2.......................................... 20 Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân. ............................................................................ 35 Hình 2.2. Vị trí đặt trocar. ............................................................................... 36 Hình 2.3. Bộc lộ động mạch lách, tĩnh mạch lách. ......................................... 37 Hình 2.4. Nang lách qua mổ nội soi. ............................................................... 38 Hình 2.5. Bệnh phẩm nang lách. ..................................................................... 38 Hình 3.1. Vòm hoành trái nâng cao trên X quang ngực (mũi tên). ................ 48 Hình 3.2. Nang lách cực trên. ......................................................................... 50 Hình 3.3. Nang lách cực dƣới. ........................................................................ 50 Hình 3.4. Nang lách trung tâm. ....................................................................... 51 Hình 3.5. Nang lách trung tâm. ....................................................................... 51 Hình 3.6. Nang lách rốn lách. ......................................................................... 51 Hình 3.7. Lách phụ trên CT scan bụng đối chiếu với kết quả trong mổ. ........ 56 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- ĐÀO TUẤN SANG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.01.23 LUẬN VĂN THẠC Ĩ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PG .T . VƢƠNG THỪA ĐỨC Thành phố Hồ Chí Minh-2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------- ĐÀO TUẤN SANG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT LÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH LUẬN VĂN THẠC Ĩ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh-2014 [...]... nhân đƣợc phẫu thuật nội soi nằm viện ngắn hơn mổ mở Năm 2010, Ćulafić[14] và cộng sự điều trị phẫu thuật cắt lách bệnh nhân nang lách, tác giả khuyên nên phẫu thuật cắt lách toàn bộ trên bệnh nhân nang lách trung tâm và phẫu thuật cắt lách điều trị bảo tồn lách với nang lách ít liên quan rốn lách nếu có thể đƣợc Bệnh nhân x y ra biến chứng sau phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả là ch y máu và... điều trị nang lách, thì phẫu thuật nội soi cắt lách chỉ định ở bệnh nhân nang lách đƣợc áp dụng cho các trƣờng hợp nang lách sau: − Nang lách ở trung tâm hay nang lách vị trí rốn lách[ 14],[40] − Nang lách nhiễm trùng[10],[48] − Nang lách vỡ[14],[40] − Nang lách xuất huyết[6],[10] − Nang lách rò vào tạng vùng lân cận[14],[65] − Nang lách là dạng tân sinh nhƣ nang bạch mạch hay mạch máu[12] − Nang lách chƣa... mở cắt lách Năm 2009, Adas[5] và cộng sự với 9 năm điều trị cắt lách bằng phƣơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng trên các bệnh nhân nang lách, trong thời gian dài theo dõi bệnh nhân, nghiên cứu tác giả cho th y phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả trong điều trị nang lách Năm 2010, Kechler[43] và cs nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị nang lách trẻ em cho th y: đặc điểm bệnh lý nang lách. .. *Các y u tố giảm khả năng thành công phẫu thuật nội soi[ 57]: − Bệnh nhân có tiền sử ngoại khoa mổ vùng bụng trƣớc đó − Nhiễm trùng g y dính nhiều cơ quan − Phụ nữ đang có thai 27 − Tai biến ch y máu x y ra trong khi phẫu thuật 1.10.4 Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bàn tay Phẫu thuật nội soi cắt lách có hỗ trợ bàn tay đƣợc các tác giả sử dụng trong các trƣờng hợp cắt lách có những nguy cơ ch y máu trong. .. phân biệt với nang lách không do ký sinh trùng Đối với các dạng nang lách bẩm sinh, nang bạch mạch, nang mạch máu, nang lách giả đƣợc phân biệt dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý 25 1.10 ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH 1.10.1 Điều trị không phẫu thuật Điều trị nang lách không phẫu thuật vẫn chƣa có sự thống nhất giữa các tác giả trên thế giới, một số tác giả áp dụng điều trị không phẫu thuật với nang lách có kích... (chỉ có 1 nang lách trên siêu âm, CT scan và kết quả bệnh phẩm sau phẫu thuật) , “đa nang (> 1 nang lách đƣợc phát hiện) 33 − Vị trí nang lách: biến định tính, giá trị là: “cực trên (nang lách ở cực trên lách) , “cực dƣới” (nang lách ở cực dƣới lách) , “trung tâm” (nang lách ở trung tâm lách hay nang gần trọn lách hoặc nang vùng rốn lách) − Biến chứng của nang lách: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ nang, rò... Điều trị diệt ký sinh trùng sau cắt lách và nhằm ngăn ngừa tái phát nang ở cơ quan khác khi dịch nang lan tràn vào khoang bụng đƣợc khuyên bởi Almad Nhƣng theo Adas có thể không cần dùng thuốc và không có trƣờng hợp tái phát sau cắt lách[ 5] 26 1.10.2 Chỉ định phẫu thuật cắt lách Phẫu thuật cắt lách nội soi ng y nay đã đƣợc áp dụng cho nhiều bệnh lý của lách Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị. .. báo cáo phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách có Nguyễn Tấn Cƣờng với 04 trƣờng hợp (với 1 trƣờng hợp nang lách) Qua báo 13 cáo cho th y phẫu thuật cắt lách nội soi đƣợc chứng tỏ là một phẫu thuật an toàn và khả thi, có khả năng thay thế cho cắt lách qua đƣờng mở bụng, sự giảm thiểu khó chịu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm hơn và thời gian nằm viện sau mổ ngắn tƣơng phản so với cắt lách mổ... lớn, đại tràng, dạ d y Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật cắt lách 1.8.3 Xuất huyết trong nang Nang lách có thể dẫn đến biến chứng xuất huyết trong nang do chấn thƣơng, do tình trạng viêm vách nang hoại tử bởi sự chèn ép, chọc dò nang, nhiễm trùng nang lách Xuất huyết nang lách có hoặc không kèm vỡ nang có thể ảnh hƣởng đến huyết động, g y thiếu máu và g y ra triệu chứng lâm sàng... nhận th y điều trị nang lách bằng phẫu thuật bảo tồn lách có tỉ lệ tái phát cao (42,9%) và biến chứng x y ra sau phẫu thuật gồm nhiễm trùng, tắc ruột sớm sau mổ Năm 2007, Mertens[54] và cộng sự đã báo cáo kết quả so sánh phẫu thuật cắt lách trên hai nhóm bệnh nhân mắc bệnh nang lách, nghiên cứu n y cho th y phẫu thuật cắt lách nội soi có thời gian nằm viện ngắn và không có trƣờng hợp nào x y ra biến ... thƣớc nang lách, vị trí nang lách, số lƣợng nang lách, chất nang lách Các loại phẫu thuật điều trị nang lách gồm: cắt lách toàn bộ, cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách Cắt lách bán phần, cắt. .. sau cắt lách[ 5] 26 1.10.2 Chỉ định phẫu thuật cắt lách Phẫu thuật cắt lách nội soi ng y đƣợc áp dụng cho nhiều bệnh lý lách Phẫu thuật tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách, phẫu thuật nội soi. .. cắt chóp nang lách đƣợc biết phẫu thuật điều trị bảo tồn lách, nhƣng nguy tái phát nang, dễ bị ch y máu sau phẫu thuật, phải mổ lại[59],[51],[69] Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách đƣợc