BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 1 of 168 BỘ Y TẾ                ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 1 (DÙNG CHO ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG) Mã số: Đ.34.Z.01                     NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC HÀ NỘI  2007       Chỉ đạo biên soạn: VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO  BỘ Y TẾ  Chủ biên: PGS. TS. PHẠM VĂN LÌNH  TS. LÊ VĂN AN  Những người biên soạn: TS. LÊ VĂN AN  ThS. HỒ DUY BÍNH  BS. LÊ THỊ LỤC HÀ  ThS. TRẦN ĐÌNH HẬU  TS. NGUYỄN THỊ KIM HOA  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 2 of 168 ThS. VÕ THỊ DIỆU HIỀN  BS. DƯƠNG THỊ NGỌC LAN  PGS. TS. PHẠM VĂN LÌNH  TS. HOÀNG VĂN NGOẠN  ThS. PHAN THỊ TỐ NHƯ  BS. NGUYỄN THỊ ANH PHƯƠNG  BSCKII. ĐINH VĂN TÂM  BSCKII. TRẦN ĐỨC THÁI  ThS. ĐÀO NGUYỄN DIỆU TRANG  Tham gia tổ chức bản thảo: ThS. PHÍ VĂN THÂM  ThS. LÊ THỊ BÌNH               Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học và Đào tạo)  874 - 2007/CXB/2 - 1918/GD  Mã số: 7G069M7 - DAI      Lời giới thiệu  Thực hiện một số điều của Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành chương trình khung đào tạo Cử nhân điều dưỡng. Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học các môn cơ sở và chuyên môn theo chương trình trên nhằm từng bước xây dựng bộ sách đạt chuẩn chuyên môn trong công tác đào tạo nhân lực y tế. Sách ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 1 được biên soạn dựa trên chương trình giáo dục của Trường Đại học Y Dược Huế trên cơ sở chương trình khung đã được phê duyệt. Sách được các tác giả TS. Lê Văn An, ThS. Hồ Duy Bính, BS. Lê Thị Lục Hà, ThS. Trần Đình Hậu, TS. Nguyễn Thị Kim Hoa, ThS. Võ Thị Diệu Hiền, BS. Dương Thị Ngọc Lan, PGS. TS. Phạm Văn Lình, TS. Hoàng Văn Ngoạn, ThS. Phan Thị Tố Như, BS. Nguyễn Thị Anh Phương, BSCKII. Đinh Văn Tâm, BSCKII. Trần Đức Thái, ThS. Đào Nguyễn Diệu Trang biên soạn theo phương châm: Kiến thức cơ bản, hệ thống; nội dung chính xác, khoa học; cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tiễn ở Việt Nam. Sách ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 1 đã được Hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liệu dạy học chuyên ngành Điều dưỡng của Bộ Y tế thẩm định vào năm 2007. Bộ Y tế quyết định ban hành là tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn của ngành trong giai đoạn hiện nay. Trong thời gian từ 3 đến 5 năm, sách phải được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật. file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 3 of 168 Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn các tác giả và Hội đồng chuyên môn thẩm định đã giúp hoàn thành cuốn sách; Cảm ơn ThS. Lê Thị Bình, ThS. Nguyễn Mạnh Dũng đã đọc và phản biện, để cuốn sách sớm hoàn thành kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế. Lần đầu xuất bản, chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả để lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn. VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ    Bài 1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được định nghĩa và tình trạng nghề nghiệp điều dưỡng. 2. Trình bày được lịch sử ngành Điều dưỡng trên thế giới và ở Việt Nam.    1. ĐẠI CƯƠNG Ngày nay, ngành Điều dưỡng đã phát triển khá xa so với điều dưỡng năm mươi năm về trước.  Bước vào thế kỷ XXI, ngành Điều dưỡng ngày càng tiến bộ. Để hiểu ngành Điều dưỡng ngày nay và  chuẩn bị cho tương lai, chúng ta phải hiểu những sự kiện đã xảy ra, đang xảy ra và những yếu tố xã  hội ảnh hưởng đến nó.  Thật khó và phức tạp để định nghĩa ngành Điều dưỡng bởi vì người điều dưỡng làm quá nhiều  việc. Nếu ở lớp  học,  khi  bạn hỏi sinh  viên hoàn thành  câu: "Ngành Điều dưỡng là..." thì sẽ có rất  nhiều  câu trả  lời khác nhau, bởi vì mỗi  người  sẽ  trả  lời  dựa trên  những kinh nghiệm  và kiến  thức  khác nhau của mình về ngành Điều dưỡng. Khi bạn tiếp xúc với chương trình điều dưỡng, sự định  nghĩa về ngành Điều dưỡng của bạn sẽ thay đổi, bạn sẽ biết và hiểu thêm về ngành Điều dưỡng là gì.  Bài này giới thiệu về ngành Điều dưỡng, bao gồm định nghĩa ngành Điều dưỡng và sơ lược lịch  sử điều dưỡng trong thời điểm hiện tại. Chương trình giáo dục, nghề nghiệp và hướng dẫn thực hành  nghề điều dưỡng dựa trên sự hiểu biết điều dưỡng là gì và tổ chức nó như thế nào. Bởi vì điều dưỡng  là một phần của một xã hội luôn đổi thay.  2. ĐỊNH NGHĨA Đã có nhiều định nghĩa đã được đưa ra, một số định nghĩa đã nêu sai về vai trò và con người của  ngành  Điều  dưỡng.  Ví  dụ  theo  Tạp  chí  The  New  Lexicon  Wesbter’s  đã  định  nghĩa:  "Người  điều  dưỡng là người phụ nữ được huấn luyện để chăm sóc những người ốm đau". Tuy nhiên, ngày nay có  nhiều nam giới đã chọn nghề Điều dưỡng. Những người điều dưỡng này được cung cấp những kỹ  năng chăm sóc bảo vệ bệnh nhân tốt qua một chương trình đào tạo.  Florence  Nightingale  đã  đưa  ra  một  định  nghĩa  về  ngành  Điều  dưỡng  cách  đây  hơn  100  năm:  "Điều dưỡng là  một hành  động thiết  thực  bảo vệ  môi trường  chung  quanh bệnh nhân  để  giúp  cho  bệnh nhân bình phục". Trong thuyết đầu tiên này, Florence Nightingale đã đề cao vai trò của công  tác điều dưỡng. Người điều dưỡng không những được huấn luyện để chăm sóc bệnh nhân ốm đau mà  còn được huấn luyện như những người nội trợ.  Virginia Henderson là một trong những người điều dưỡng đầu tiên nêu ra định nghĩa điều dưỡng  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 4 of 168 (1960): "Chức năng của điều dưỡng là giúp đỡ các cá thể, đau ốm hoặc khoẻ mạnh, giúp họ cải  thiện chất lượng cuộc sống và bình phục nhanh chóng. Người điều dưỡng cần thiết phải có sức khoẻ,  thông minh, có kiến thức và có phong thái làm việc càng nhanh càng tốt". (Henderson, 1966, p.3).  Henderson cho rằng người điều dưỡng cần phải chăm sóc bệnh nhân không kể họ ốm đau hay khoẻ  mạnh. Bà còn đề cập đến việc giáo dục và ủng hộ vai trò của người điều dưỡng.  Canadian  Nurses  Association  (CAN,  1984)  đã  nêu  một  định  nghĩa  về  ngành  Điều  dưỡng  như  sau: "Điều dưỡng nghĩa là phải chăm sóc bệnh nhân phù hợp với bệnh tật của họ bao gồm cả việc  luyện tập về tinh thần, chức năng và phục vụ bệnh nhân trực tiếp hoặc gián tiếp, giúp cho người bệnh  cải thiện sức khỏe, ngăn chặn ốm đau, hoà nhập vào cộng đồng và xã hội".  Bước vào thế kỷ XXI, người ta đã cố gắng trả lời câu hỏi: "Nếu không có ngành Điều dưỡng thì  cái gì sẽ mất?". Người ta đã xem ngành Điều dưỡng như là một nghệ thuật, một môn khoa học. Điều  dưỡng liên quan đến sức khỏe quá khứ, hiện tại và tương lai. Điều dưỡng là một ngành, nghề chăm  sóc người bệnh.  3. ĐIỀU DƯỠNG  MỘT NGHỀ NGHIỆP NỔI BẬT TỪ NỀN VĂN MINH CỔ ĐẠI CHO ĐẾN THẾ KỶ THỨ XX Ngành Điều dưỡng có một lịch sử phát triển đáng tự hào. Những người phụ nữ ngày xưa với vai  trò làm vợ, làm mẹ, họ bao gồm cả việc chăm sóc và nuôi nấng những thành viên của gia đình. Xã  hội ngày càng phát triển, dân cư ngày càng đông đúc, có nhiều người đau ốm và họ có thể chăm sóc  bản thân, gia đình và xã hội. Từ đó, những người phụ nữ trong gia đình đã tham gia vào các công  việc của xã hội. Trong xã hội đã xuất hiện các cá nhân, những tổ chức giúp đỡ những người đau ốm  cần chăm sóc và ngành Điều dưỡng ra đời.  3.1. Ngành Điều dưỡng trong nền văn minh cổ đại Ngành  Điều  dưỡng  chưa  bao  giờ  tồn  tại  một  cách  riêng  biệt.  Trong  thời  gian  đầu,  vai  trò  của  người điều dưỡng đã được xác định bởi những cấu trúc xã hội mà con người đang sinh sống. Chăm  sóc sức khỏe và điều dưỡng như chúng ta đã biết ngày nay chịu ảnh hưởng bởi những gì đã xảy ra  trong quá khứ.  Ở nền văn hoá nguyên thuỷ, con người nghĩ rằng đau ốm là do một nhân vật siêu phàm gây nên.  Để giúp giải thích những điều chưa biết này, thuyết duy linh đã mô tả rằng "mọi vật trong tự nhiên  sống dưới một thế lực và khả năng không thấy được, những linh hồn tốt sẽ mang lại điều may mắn,  những linh hồn tội lỗi sẽ bị ốm đau và chết" (Dolan, 1978). Suốt thời gian này, vai trò của những  thầy thuốc và điều dưỡng tồn tại tách biệt. Người thầy thuốc điều trị bệnh tật qua việc cầu kinh, lo sợ  hoặc sự tuyệt vọng làm thế nào để giải thoát những linh hồn tội lỗi. Người điều dưỡng thông thường  là những người mẹ, người mà thường chăm sóc chính gia đình họ khi bị ốm đau bằng những chăm  sóc y tế, hoặc những phương thuốc thảo mộc. Vai trò chăm sóc này của người điều dưỡng tiếp tục  được duy trì cho đến bây giờ.  Khi mà những bộ lạc trở nên văn minh hơn, những đền thờ trở thành trung tâm của những chăm  sóc y  tế,  bởi  vì người ta  tin rằng, sự đau ốm  được  gây  ra bởi  những  dấu hiệu không  hài lòng  của  Chúa. Những vị linh mục, thầy tu được xem như là những người thầy thuốc bậc cao, cuộc sống của  những  người  đàn  ông  và  phụ  nữ  không  có  giá  trị  trong  xã  hội.  Những  người  điều  dưỡng  như  là  những nô lệ, họ thực hiện những nhiệm vụ của những người đầy tớ dựa trên những mệnh lệnh của  những thầy thuốc linh mục. Trái lại, suốt thời kỳ này, người Hebrews cổ đại đã đưa ra những luật lệ  về những mối quan hệ đạo đức của con người, về sức khỏe tâm trí và về sự điều khiển bệnh tật thông  qua 10 điều răn của Đức Chúa Trời. Người điều dưỡng chăm sóc ốm đau tại nhà và tại cộng đồng và  cũng thực hiện như vai trò của nữ hộ sinh (Dolan, 1978).  Trong thời kỳ cổ đại, con người có rất ít kiến thức để chăm sóc trong lúc ốm đau. Suốt thời gian  này  họ  tin  tưởng  nhiều  vào  Chúa,  Thần  linh.  Khi  xã  hội  ngày  càng  phát  triển  hơn,  nhiều  phương  pháp điều trị bệnh ra đời và người ta đã biết rằng, việc chăm sóc lúc ốm đau là cần thiết. Đặc biệt  trong giai đoạn này vai trò của người hộ sinh là quan trọng. Họ chăm sóc cả mẹ và con suốt quá trình  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 5 of 168 thai  nghén  và  sinh  nở.  Họ  hướng  dẫn  cho  sản  phụ  cách chăm  sóc  con,  cho  con  bú  và  cách  tự  chăm sóc cho chính bản thân.  Ở nền văn hoá cổ đại tại Châu Phi, chức năng của người điều dưỡng là bao gồm cả vai trò người  hộ sinh, chăm sóc trẻ em và người già.  Ở Ấn Độ, có nhiều bệnh viện với đội ngũ điều dưỡng nam, những người điều dưỡng nam này  phải hội đủ 4 điều kiện:  - Có kiến thức cơ bản về thuốc.  - Thông minh.  - Hết lòng vì bệnh nhân.  - Có sức khỏe tốt.  3.2. Lịch sử phát triển ngành Điều dưỡng thế giới Vào thế kỷ thứ III ở Rome, phụ nữ không đảm nhiệm vai trò này mà là những người đàn ông, gọi  là Parabolani Brotherhood. Nhóm những người đàn ông này chăm sóc những ai đau ốm.  Ở thời Crusades, đã có nhiều bệnh viện từ thiện được xây dựng. Những bệnh viện này dùng để  chăm sóc những trẻ mồ côi, goá phụ, người nghèo và những người đau ốm.  Năm  60,  bà  Phoebe  (Hylạp)  đã  đến  từng  gia  đình  có  người  ốm  đau  để  chăm  sóc.  Bà  được  ngưỡng mộ và suy tôn là người nữ điều dưỡng tại gia đầu tiên của thế giới.  Thế kỷ thứ IV, bà Fabiola (Lamã) đã tự nguyện biến căn nhà sang trọng của mình thành bệnh  viện, đón những người nghèo khổ đau ốm về để tự bà chăm sóc nuôi dưỡng.  Suốt từ năm 500 - 1500 sau Công nguyên, nhiều tổ chức quân đội gồm cả nam và nữ được thành  lập để chăm sóc những người đau ốm.  Ở thế kỷ thứ XVI, Camillus De Lellis đã thành lập những nhóm người để chăm sóc người nghèo,  người đau ốm và những người tù. Năm 1633, Sisters Chariting đã thành lập Saint Vincent De Paul  tại Pháp. Đó là tổ chức đầu tiên dưới thời Giáo Hoàng dùng để chăm sóc người đau ốm. Tổ chức đã  gởi những người điều dưỡng này đi khắp nơi trên thế giới, họ đã thành lập thêm nhiều bệnh viện ở  Canada, Mỹ và Úc.  Thời kỳ viễn chinh ở Châu Âu, bệnh viện được xây dựng để chăm sóc số lượng lớn những người  hành hương bị đau ốm. Cả nam và nữ đều thực hiện việc chăm sóc sức khỏe cho tất cả mọi người.  Nghề điều dưỡng trở thành nghề được coi trọng.  Vào thời điểm bắt đầu có đạo Cơ đốc, người điều dưỡng có vai trò quan trọng và rõ ràng hơn.  Dẫn đầu bởi niềm tin về tình yêu và sự chăm sóc những cá nhân khác là quan trọng, tổ chức đầu tiên  về chăm sóc những người đau ốm được thực hiện bởi những người phụ nữ, gọi là "những người trợ  tế". Trong suốt cuộc viễn chinh ở Châu Âu, những bệnh viện đã được xây dựng để chăm sóc một số  lượng những người hành hương cần chăm sóc sức khỏe và người điều dưỡng được kính trọng hơn.  Đến cuối thế kỷ thứ XVI, chế độ nhà tù ở Anh và Châu Âu bị bãi bỏ. Các tổ chức tôn giáo bị giải  tán, dẫn đến sự thiếu hụt trầm trọng người chăm sóc bệnh nhân. Những người phụ nữ phạm tội, bị  giam giữ được tuyển chọn làm điều dưỡng, thay vì thực hiện án tù; còn những người phụ nữ khác chỉ  chăm sóc gia đình mình thôi. Bối cảnh này tạo ra những quan niệm và thái độ xấu của xã hội đối với  điều dưỡng.  Giữa thế kỷ XVIII đầu thế kỷ thứ XIX, việc cải cách xã hội đã  thay đổi về vai trò người điều  dưỡng. Vai trò của người phụ nữ trong xã hội nói chung cũng được cải thiện. Trong thời kỳ này, một  phụ nữ người Anh đã được thế giới tôn kính và suy tôn là người sáng lập ra ngành Điều dưỡng. Đó  là Florence Nightingale (1820 - 1910). Bà sinh ra trong một gia đình giàu có ở Anh nên được giáo  dục chu đáo. Bà biết nhiều ngoại ngữ, đọc nhiều sách triết học, tôn giáo, chính trị. Ngay từ nhỏ, bà  đã thể hiện thiên tính và hoài bão được giúp đỡ người nghèo khổ. Bà đã vượt qua sự phản kháng của  gia đình để vào học và làm việc tại bệnh viện Kaiserwerth (Đức) năm 1847. Sau đó bà học thêm ở  Paris (Pháp) vào năm 1853. Những năm 1854 - 1855, chiến tranh Crimea nổ ra, bà cùng 38 phụ nữ  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 6 of 168 Anh khác được phái sang Thổ Nhĩ Kỳ để phục vụ các thương binh của quân đội hoàng gia Anh.  Tại đây bà đã đưa ra lý thuyết về khoa học vệ sinh trong các cơ sở y tế và sau 2 năm bà đã làm giảm  tỷ lệ nhiễm trùng từ 42% xuống còn 2%. Đêm đêm, Florence cầm ngọn đèn dầu đi thăm bệnh, chăm  sóc thương binh, đã để lại hình tượng người phụ nữ với cây đèn trong trí nhớ những người thương  binh hồi đó. Chiến tranh chưa kết thúc, Florence phải trở lại nước Anh. Cơn "sốt Crimea" và sự căng  thẳng của những ngày ở mặt trận đã làm cho bà mất khả năng làm việc. Bà được dân chúng và những  người lính Anh tặng món quà 50.000 bảng Anh để chăm sóc sức khỏe. Vì sức khỏe không cho phép  tiếp tục làm việc ở bệnh viện, Florence đã lập ra hội đồng quản lý ngân sách 50.000 bảng Anh để  thành lập trường đào tạo điều dưỡng đầu tiên trên thế giới ở nước Anh vào 1860. Trường điều dưỡng  Nightingale cùng với chương trình đào tạo một năm đã đặt nền tảng cho hệ thống đào tạo điều dưỡng  không chỉ ở nước Anh mà còn ở nhiều nước trên thế giới.  Để tưởng nhớ công lao của bà và khẳng định quyết tâm tiếp tục sự nghiệp mà Florence đã dày  công xây dựng. Hội đồng Điều dưỡng thế giới đã quyết định lấy ngày 12 - 5 hằng năm, ngày sinh  của  Florence  Nightingale,  làm  ngày  điều  dưỡng  quốc  tế.  Bà  đã  trở  thành  người  mẹ  tinh  thần  của  ngành Điều dưỡng thế giới.  Hiện nay ngành Điều dưỡng của thế giới đã được xếp là một ngành nghề riêng biệt, ngang hàng  với các ngành, nghề khác. Có nhiều trình độ điều dưỡng khác nhau: đại học, trên đại học. Nhiều cán  bộ điều dưỡng đã có bằng thạc sĩ, tiến sĩ... và các học hàm phó giáo sư, giáo sư...  4. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAM 4.1. Trước thời Pháp thuộc 4.1.1. Vai trò của ngưòi mẹ Cũng như thế giới, từ xa xưa các bà mẹ Việt Nam đã chăm sóc, nuôi dưỡng con cái và gia đình  mình.  Bên  cạnh  những  kinh  nghiệm  chăm  sóc  của  gia  đình,  các  bà  đã  được  truyền  lại  các  kinh  nghiệm dân gian của các lương y trong việc chăm sóc người bệnh, biết dùng các cây thuốc nam để  chữa bệnh,...  4.1.2. Người đặt nền móng cho y học cổ truyền Việt Nam Hai danh y nổi tiếng thời xưa của dân tộc ta là Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) và Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) đã sử dụng phép dưỡng sinh để trị bệnh, đã phát hiện ra hàng trăm vị  thuốc để điều trị bệnh có hiệu quả. Hai danh y này đã để lại cho nền y học nước ta một gia sản có giá  trị lớn về y đức, y thuật Việt Nam.  4.1.3. Vai trò của các tôn giáo trong công tác điều dưỡng Cuối thế kỷ XV, nhiều đoàn giáo sĩ phương Tây đã đến Việt Nam vừa truyền đạo, vừa chữa bệnh  cho các tín đồ. Một số giáo sĩ được mời vào  cung vua để chữa bệnh cho các vua quan trong  triều  đình. Cuối thế kỷ XVII, linh mục Vachet người Pháp và linh mục Coffler người Bồ Đào Nha là hai  giáo sĩ đầu tiên đặt nền móng y học và điều dưỡng phương Tây ở nước ta. Sau đó, các tu viện được  thành lập, các trại chăm sóc cho người nghèo, trẻ mồ côi do các nữ tu đảm nhiệm. Việc chăm sóc  mang tính nhân đạo, tự nguyện và không đòi hỏi thù lao.  4.2. Dưới thời Pháp thuộc Thời kỳ Pháp thuộc, người Pháp đã xây dựng nhiều bệnh viện. Trước năm 1900, họ đã ban hành  chế độ học việc cho những người muốn làm việc tại bệnh viện. Việc đào tạo không chính quy mà chỉ  là cầm tay chỉ việc. Họ là những người giúp việc thạo kỹ thuật, vững tay nghề và chỉ phụ việc bác sĩ  mà thôi.  Năm 1901, mở lớp nam y tá đầu tiên tại bệnh viện Chợ Quán, nơi điều trị bệnh tâm thần và bệnh  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 7 of 168 phong.   Ngày 20-12-1906, Toàn quyền Đông Dương ban hành nghị định thành lập ngạch nhân viên điều  dưỡng bản xứ.   Năm 1910, lớp học dời về bệnh viện Chợ Rẫy để đào tạo y tá đa khoa.   Ngày  1-12-1912,  Công  sứ  Nam  Kỳ  ra  nghị  định  mở  lớp  nhưng  mãi  đến  năm  1923  mới  mở  Trường Y tá và ban hành ngạch bậc y tá bản xứ. Do chính sách của thực dân Pháp không tôn trọng  người bản xứ và coi y tá chỉ là người giúp việc nên về lương bổng chỉ được xếp ở ngạch hạ đẳng.  Năm  1924, Hội  Y  tá  ái  hữu  và  Nữ  hộ  sinh  Đông  Dương  thành  lập,  người sáng  lập  là  cụ  Lâm  Quang Thiêm, nguyên Giám đốc bệnh viện Chợ Quán. Chánh hội trưởng là ông Nguyễn Văn Mân.  Hội đã  đấu tranh với chính quyền  thực dân Pháp  yêu cầu đối xử công bằng với y tá bản xứ,  chấp  nhận cho y tá được thi chuyển ngạch trung đẳng, nhưng không được tăng lương mà chỉ được phụ cấp  đắt đỏ.  Năm 1937, Hội Chữ thập đỏ Pháp tuyển sinh lớp nữ y tá đầu tiên ở Việt Nam. Lớp học tại 38 Tú  Xương (hiện là Trung tâm điều trị trẻ suy dinh dưỡng).  4.3. Thời kỳ kháng chiến chống Pháp (1945 - 1954) Sau Cách mạng tháng Tám năm 1945, Nhà nước Việt Nam Dân Chủ Cộng Hoà vừa mới thành  lập đã phải bước ngay vào cuộc kháng chiến chống thực dân Pháp. Ngành Y tế non trẻ mới ra đời,  với vài chục bác sĩ và vài trăm y tá được đào tạo thời Pháp thuộc. Lớp y tá đầu tiên được đào tạo 6  tháng do giáo sư Đỗ Xuân Hợp làm hiệu trưởng được tổ chức tại quân khu X (Việt Bắc). Những y tá  vào học lớp này được tuyển chọn tương đối kỹ lưỡng. Sau đó liên khu III cũng mở lớp đào tạo y tá.  Năm 1950, ta mở nhiều chiến dịch. Vì vậy nhu cầu chăm sóc thương bệnh binh tăng mạnh. Việc đào  tạo y tá cấp tốc (3 tháng là phổ biến) đã cung cấp nhiều y tá cho kháng chiến. Để đáp ứng công tác  quản lý, chăm sóc và phục vụ người bệnh trong những năm 1950. Cục Quản lý cũng đã mở một số  lớp đào tạo y tá trưởng, nhưng chương trình chưa được hoàn thiện. Mặt khác, kháng chiến rất gian  khổ, cơ sở vật chất nghèo nàn, thuốc men cũng rất hạn chế, nên việc điều trị cho bệnh nhân chủ yếu  dựa vào chăm sóc và chính nhờ điều dưỡng mà nhiều thương, bệnh binh bị chấn thương, cắt cụt, vết  thương chiến tranh, sốt rét ác tính,... đã qua khỏi.   4.4. Thời kỳ kháng chiến chống Mỹ (1954 - 1975) Năm 1954, kháng chiến chống Pháp thắng lợi. Đất nước ta bị chia làm 2 miền. Miền Bắc bắt tay  vào xây dựng chủ nghĩa xã hội, miền Nam tiếp tục chịu sự xâm lược của đế quốc Mỹ. Tuy vậy, mỗi  miền có những bước phát triển riêng về công tác điều dưỡng.  4.4.1. Ở miền Nam Năm 1956 có trường điều dưỡng đào tạo điều dưỡng 3 năm. Cô Lâm Thị Hạ, là nữ giám học đầu  tiên.   Năm 1968, do thiếu điều dưỡng trầm trọng nên đã mở thêm ngạch điều dưỡng sơ học 12 tháng  chính quy tại các trường điều dưỡng. Từ những năm 1960 đã có Sở Điều dưỡng tại Bộ Y tế.  Năm 1970, Hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập, cô Lâm Thị Hai là chánh sự vụ Sở Điều  dưỡng đầu tiên kiêm Chủ tịch hội.  Năm 1973, mở lớp điều dưỡng y tế công cộng 3 năm tại Viện Quốc gia Y tế công cộng.   4.4.2. Ở miền Bắc Năm 1954, Bộ Y tế đã xây dựng chương trình đào tạo y tá sơ cấp hoàn chỉnh để bổ túc cho lớp y  tá học cấp tốc trong chiến tranh.   Năm 1968, Bộ Y tế xây dựng tiếp chương trình đào tạo y tá trung cấp, lấy học sinh tốt nghiệp lớp  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 8 of 168 bảy phổ thông đào tạo y tá 2 năm 6 tháng. Khoá đầu tiên mở lớp y tá cạnh bệnh viện Bạch Mai,  sau đó đưa vào các trường trung học trực thuộc Bộ. Đồng thời Bộ gửi giảng viên của hệ này đi tập  huấn ở Liên Xô, Ba Lan, Cộng hoà Dân chủ Đức,...   Việc đào tạo điều dưỡng trưởng cũng đã được quan tâm. Ngay từ năm 1960, một số bệnh viện và  Trường Trung học Y tế trung ương đã mở lớp đào tạo y tá trưởng như lớp trung học y tế bệnh viện  Bạch Mai. Tuy nhiên chương trình và tài liệu giảng dạy chưa được hoàn thiện.   Ngày 21 tháng 11 năm 1963, Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định về chức vụ y tá trưởng ở các cơ sở  điều trị bệnh viện, viện điều dưỡng, trại phong, bệnh xá từ 30 giường bệnh trở lên.   4.5. Công tác điều dưỡng từ năm 1975 đến nay Năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thắng lợi, đất nước được thống nhất, Bộ Y tế đã thống nhất  chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân ở cả 2 miền. Từ đó, nghề điều dưỡng bắt đầu có  tiếng nói chung giữa 2 miền Nam - Bắc.  Từ năm 1975, tiêu chuẩn tuyển chọn vào y tá trung học cần trình độ văn hoá cao hơn, học sinh  được tuyển chọn bắt buộc phải tốt nghiệp trung học phổ thông hay bổ túc văn hoá và chương trình  đào tạo cũng hoàn thiện hơn.   Ngày 27 tháng 11 năm 1979, Bộ Y tế ra công văn số 4839 về chế độ phụ cấp trách nhiệm đối với  y tá trưởng khoa và bệnh viện.   Năm 1982, Bộ Y tế ban hành chức danh y tá trưởng bệnh viện và y tá trưởng khoa.  Năm 1985, một số bệnh viện đã xây dựng phòng điều dưỡng, phòng này tách ra khỏi phòng y vụ.  Ngày 14 tháng 7 năm 1990, Bộ Y tế ban hành quyết định số 570/BYT-QĐ thành lập phòng điều  dưỡng trong các bệnh viện có trên 150 giường bệnh.   Khởi đầu, ông Phạm Đức Mục, trưởng phòng điều dưỡng Viện Nhi Thụy Điển làm việc 100%;  bà Lê Thị Sửu, giáo viên trường Trung học Y tế Hà Nội và bà Lê Thị Bình, giáo viên Trung học Y tế  Bạch Mai làm 50% tại phòng Điều dưỡng Bộ Y tế được đặt trong Vụ Quản lý sức khỏe, nay là Vụ  Điều trị Bộ Y tế để phát triển công tác điều dưỡng trong cả nước thời đó.  Ngày 14 tháng 3 năm 1992, Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định thành lập Phòng Y tá của Bộ đặt  trong Vụ Quản lý sức khỏe.   Ngày  10 tháng  6 năm  1993,  Bộ Y  tế ra  quyết định số 526  kèm theo  quy định về chế  độ trách  nhiệm của y tá trong việc chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện. Cùng ngày đó, vụ Quản lý sức khỏe  (nay là Vụ Điều trị) ra công văn số 3722 về việc triển khai thực hiện quy định trên.  Về đào tạo, năm 1985, Bộ Y tế được Bộ Đại học và Trung học chuyên nghiệp cho phép tổ chức  khoá đào tạo đại học điều dưỡng đầu tiên tại Trường Đại học Y Hà Nội, năm 1986 mở tại Trường  Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh. Đây là mốc lịch sử quan trọng trong lĩnh vực đào tạo Đại  học điều dưỡng của nước ta.  Tổ chức Y tế thế giới rất hoan nghênh chủ trương này, vì từ đây Bộ Y tế đã xác định được hướng  đi của ngành Điều dưỡng, coi đây là một ngành nghề riêng biệt, chứ không suy nghĩ như trước đây  cho y tá giỏi học chuyên tu thành bác sĩ.   Năm 1994, Bộ Giáo dục  Đào tạo và Bộ Y tế lại tiếp tục cho phép đào tạo cử nhân cao đẳng, nữ  hộ  sinh,  kỹ  thuật  viên  y  học  khoá  III  tại  Trường  Đại  học  Y    Dược  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh  và  Trường Cao đẳng Y tế Nam Định.  Năm 1998, Trường Đại học Y khoa Huế mở lớp điều dưỡng cao đẳng đầu tiên tại khu vực miền  Trung.  Vào những năm 60 của thế kỷ XX đã đào tạo điều dưỡng trưởng tại Bệnh viện Bạch Mai để cung  cấp Điều dưỡng trưởng cho các Bệnh viện Trung ương nhưng chưa được bài bản. Năm 1990, lớp đầu  tiên  đào tạo  điều dưỡng trưởng được Bộ Y  tế  cho phép  là  Trường  Trung  học Kỹ  thuật Y  tế  trung  ương I phối hợp với chuyên gia Thụy Điển mở 3 lớp "Điều dưỡng trưởng Bệnh viện": lớp thứ nhất  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 9 of 168 tại Bệnh viện Uông Bí - Thụy Điển. Sau đó lớp thứ hai mở tại Trường Cao đẳng Y tế Nam Định,  lớp thứ 3 tại Trường Đại học Y  Dược Hồ Chí Minh.  Đến  nay  khoảng  50% điều dưỡng  trưởng khoa,  điều  dưỡng  trưởng  bệnh  viện  đã  được  đào  tạo  qua các lớp quản lý điều dưỡng trưởng.  Năm 1986, Hội Điều dưỡng khu vực thành phố Hồ Chí Minh mở đại hội. Năm 1989, Hội Điều  dưỡng thủ đô Hà Nội và Hội Điều dưỡng tỉnh Quảng Ninh ra đời. Sau đó lần lượt một số tỉnh thành  khác  cũng  thành  lập  Hội  Điều  dưỡng,  thôi  thúc  sự  ra  đời  của  Hội  Điều  dưỡng  cả  nước.  Ngày  26  tháng 10 năm 1990, Hội Y tá  Điều dưỡng Việt Nam mở đại hội lần thứ nhất tại hội trường Ba Đình  lịch sử. Nhiệm kỳ thứ nhất của Ban Chấp hành Trung ương (BCHTW) Hội là 3 năm (1990 - 1993).  BCH có 31 ủy viên ở cả 2 miền. Bà Vi Thị Nguyệt Hồ là Chủ tịch, 3 phó Chủ tịch là: Cô Trịnh Thị  Loan, Cô Nguyễn Thị Niên, ông Nguyễn Hoa. Tổng Thư ký là ông Phạm Đức Mục. Ngày 26 tháng 3  năm 1993, đại hội đại biểu y tá - điều dưỡng toàn quốc lần thứ 2 (nhiệm kỳ 1993 - 1997) được tổ  chức tại Bộ Y tế và BCH mới gồm 45 ủy viên, Chủ tịch là Bà Vi Thị Nguyệt Hồ, 3 phó Chủ tịch là:  Ông Nguyễn Hoa, Cô Trịnh Thị Loan, Ông Phạm Đức Mục (kiêm tổng thư ký).  Ngày 13 tháng 8 năm 1997, sau nhiều cố gắng của Hội Y tá - Điều dưỡng Việt Nam, Nhà nước  đã chấp thuận đổi tên Hội Y tá - Điều dưỡng thành Hội Điều dưỡng.  Từ khi thành lập đến nay Hội đã có 19 tỉnh hội và trên 160 chi hội. Sự hoạt động của Hội đã góp  phần động viên đội ngũ điều dưỡng thêm yêu nghề nghiệp và thúc đẩy công tác chăm sóc tại các cơ  sở khám bệnh, làm chuyển đổi bộ mặt chăm sóc điều dưỡng.  Trong quá trình phát triển của ngành Điều dưỡng Việt Nam từ khi đất nước được thống nhất đến  nay, chúng ta đã được nhiều tổ chức điều dưỡng quốc tế giúp đỡ cả về tinh thần, vật chất và kiến  thức. Trong các tổ chức đó phải kể đến đội ngũ điều dưỡng của Thụy Điển đã liên tục đầu tư cho  việc đào tạo hệ thống điều dưỡng. Nhiều chuyên gia điều dưỡng Thụy Điển đã để lại những kỷ niệm  tốt đẹp cho anh chị em điều dưỡng Việt Nam như Eva Johansson, Lola Carison, Ann Mari Nilsson,  Marian Advison, Emma Sunberg,... Tổ chức Y tế thế giới cũng đã cử những chuyên gia điều dưỡng  giúp chúng ta như Chieko Sakamoto, Margret Truax, Miller Therese,... cùng nhiều chuyên gia điều  dưỡng khác của tổ chức Care International, tổ chức khoa học Mỹ - Việt,... Các bạn đã giúp chúng ta  cả về kinh phí, kiến thức và tài liệu. Chúng ta không thể quên được sự giúp đỡ quý báu của các bạn  điều dưỡng quốc tế. Chính các bạn đã giúp đỡ chúng ta hiểu rõ nghề nghiệp của mình và phấn đấu  cho sự nghiệp điều dưỡng Việt Nam phát triển.  5. KẾT LUẬN Trên đây là vài nét sơ lược về ngành Điều dưỡng trên Thế giới và Việt Nam. Qua đây chúng ta  cũng thấy lịch sử ngành Điều dưỡng Việt Nam gắn liền với lịch sử phát triển của đất nước. Trong  kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tuy ngành Điều dưỡng Việt Nam chưa được coi là một ngành  riêng biệt, nhưng đã được quan tâm và có nhiều cống hiến to lớn. Chúng ta có quyền tự hào về ngành  Điều dưỡng của chúng ta.  Những thành tựu của ngành Điều dưỡng Việt Nam hiện nay chính là sự kết tinh truyền thống và  kinh nghiệm của những người đi trước truyền lại cho những thế hệ điều dưỡng hôm nay và mai sau.  Đó cũng là sự giúp đỡ tận tình của các chuyên gia điều dưỡng quốc tế. Thế hệ điều dưỡng chúng ta  quyết phát huy truyền thống của dân tộc, của ngành Điều dưỡng Việt Nam không ngừng học tập, rèn  luyện để tiến bộ, góp phần xây dựng và phát triển ngành ngày càng mạnh mẽ.     LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày được lịch sử phát triển ngành Điều dưỡng thế giới.  2. Trình bày được lịch sử phát triển ngành Điều dưỡng Việt Nam từ sau 1975 đến nay.  3. Hãy đánh dấu  vào những câu đúng:  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 10 of 168 A. Hội Y tá - Điều dưỡng thành Hội Điều dưỡng ngày 13 tháng 08 năm 1997.  B. Khoá đào tạo đại học điều dưỡng đầu tiên tại Trường Đại học Y Hà Nội và Trường Đại học  Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 1986.   C. Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa đào tạo điều dưỡng trình độ sau đại học.  D. Hiện nay ngành Điều dưỡng của thế giới là một ngành, nghề riêng biệt, ngang hàng với các  ngành, nghề khác.   4. Trong thời kỳ văn minh cổ đại, các điều dưỡng nam ở Ấn Độ phải hội đủ 4 điều kiện:  A. Có kiến thức cơ bản về thuốc.  B. Thông minh.  C. .................................................................................................................................  D. .................................................................................................................................  5. (A) Florence Nightingale đã có rất nhiều cống hiến cho ngành Điều dưỡng thế giới vì vậy (B)  Hội đồng Điều dưỡng thế giới đã quyết định lấy ngày 12-5, là ngày sinh của bà làm ngày điều  dưỡng quốc tế.  a. (A) đúng, (B) đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. (A) đúng, (B) đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. (A) đúng, (B) sai.  d. (A) sai, (B) đúng.  e. (A) sai, (B) sai.  Bài 2 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG MỤC TIÊU 1. Mô tả được 5 bước của quy trình điều dưỡng. 2. Trình bày được nội dung các bước của quy trình điều dưỡng. 3. Áp dụng được quy trình điều dưỡng để lập kế hoạch chăm sóc.    1. ĐỊNH NGHĨA Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp  hướng tới một  kết  quả  chăm  sóc  riêng  biệt,  hay  quy trình  điều dưỡng  là  một  hệ  thống  và  phương  pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc.   Quy trình điều dưỡng gồm các bước sau: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm  sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc.   Mục đích quy trình điều dưỡng là:   - Nhận  biết tình trạng thực  tế và những vấn đề cần chăm  sóc  sức khỏe cho mỗi cá nhân riêng  biệt.  - Thiết lập những kế hoạch chăm sóc đúng và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho bệnh nhân.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 11 of 168 2. CÁC BƯỚC CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Thực hiện quy trình chăm sóc, yêu cầu người điều dưỡng phải sử dụng kiến thức, kỹ năng và thái  độ  nghề  nghiệp.  Người  điều  dưỡng  trưởng  phải  có  kiến  thức  về  tâm  sinh  lý,  cách  đối  xử  với  con  người, kỹ năng truyền đạt, giải quyết vấn đề. Người điều dưỡng phải có phong cách quản lý và lãnh  đạo tốt.  Khi điều trị và chăm sóc, người cán bộ y tế phải coi bệnh nhân là trung tâm trong khoa, phòng và  bệnh viện, vì vậy khi tiếp xúc với bệnh nhân phải hướng tới:  - Thể hiện sự quan tâm đến những khó khăn của bệnh nhân về bệnh tật.  - Không bỏ qua bất cứ một ý kiến nhỏ nào.  - Chú ý các triệu chứng chủ quan và khách quan.  - Hỏi câu hỏi đúng, tránh câu hỏi tại sao.  - Tập trung vào các vấn đề thực tại.  - Hỏi bằng câu hỏi đơn giản dễ hiểu.  - Chủ động lắng nghe.  - Chú ý cách bệnh nhân nói hoặc bệnh nhân mô tả động tác không lời.  - Tổng kết các điểm chính.  2.1. Bước một: Nhận định (đánh giá ban đầu) 2.1.1. Mục đích - Thiết lập các thông tin cơ bản trên bệnh nhân.  - Xác định các chức năng bình thường của bệnh nhân.  - Xác định các rối loạn bất thường trên người bệnh.  - Đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.  - Cung cấp các dữ liệu cho giai đoạn chẩn đoán.  2.1.2. Những hoạt động trong giai đoạn nhận định - Thu thập dữ liệu: hỏi bệnh sử.  - Xác định tính đúng đắn của dữ liệu: thăm khám, tham khảo các xét nghiệm.  - Sắp xếp dữ liệu, tập hợp các dữ liệu và nhận biết các nhu cầu cần thiết về chăm sóc sức khỏe  cho bệnh nhân như:  + Gặp gỡ tiếp xúc với bệnh nhân và thân nhân của bệnh nhân.  + Quan sát theo dõi chung.  + Khám bệnh nhân (các triệu chứng).  + Hỏi các nhân viên y tế khác.  + Khai thác dựa vào bệnh án.  Muốn làm được công việc này yêu cầu người điều dưỡng phải sử dụng các phương pháp sau đây  để thu thập các dữ kiện:  * Kỹ năng giao tiếp.  * Kỹ năng phỏng vấn.  * Kỹ năng quan sát.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 12 of 168 * Khai thác tiền sử.  * Kỹ năng thăm khám.  * Kỹ năng phân tích các dữ kiện thu thập được.   2.1.2.1. Nhận định bằng cách hỏi bệnh Tất cả các nguồn thông tin thu được từ hỏi bệnh phải dựa vào:   - Bệnh nhân: Bệnh nhân được coi là nguồn thông tin chính, đối với bệnh nhân nặng thì thông tin  sẽ không rõ ràng. Thông thường bệnh nhân cung cấp các triệu chứng:  + Chủ quan: đau nhức, lo sợ, mệt mỏi,...   + Khách quan: là do người điều dưỡng theo dõi phát hiện thấy hoặc khám được: mạch, nhiệt độ,  huyết áp, sắc mặt bình thường hay bất thường.  - Thân nhân của bệnh nhân: Thân nhân có thể cung cấp thêm các nguồn thông tin về bệnh tật của  bệnh nhân, nhất là bệnh nhân nặng như: bất tỉnh, lẫn lộn, đặc biệt là bệnh nhân nhi.  - Các nhân viên: Bao gồm các thầy thuốc, kỹ thuật viên y tế và các nhân viên khác sẽ cung cấp  thêm các chi tiết về bệnh tật của bệnh nhân, đặc biệt là những triệu chứng thu nhận được khi bệnh  nhân mới vào viện.  2.1.2.2. Thu thập dấu hiệu qua quan sát bệnh nhân Người điều dưỡng cần phải quan sát sự biểu hiện tình cảm của bệnh nhân như trước khi mổ, thái  độ và tình cảm của bệnh nhân biểu lộ thế nào. Quan sát tình trạng da, niêm mạc, tình trạng hô hấp,  tình trạng vận động,...   Quan sát là phương pháp thông thường nhất của theo dõi, những thông tin thu được phải kết hợp  với những nguồn thông tin thông qua các giác quan khác.  2.1.2.3. Theo dõi và thăm khám bệnh nhân Theo dõi là tập hợp những thông tin về tình trạng của bệnh nhân, bằng sử dụng 4 giác quan với  sự hiểu biết những vấn đề đã được hiểu rõ, theo dõi bệnh nhân bằng cách chú ý các triệu chứng quan  trọng, hoặc những điều bệnh nhân nói và nhận biết, phân tích nguồn thông tin bằng nhận thức chung.  Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân phải chú ý đến dấu hiệu toàn thân, ví dụ: thấy mặt bệnh  nhân đỏ phải nghĩ đến bệnh nhân sốt, tiến hành đo nhiệt độ cơ thể, có thể là do nhiễm khuẩn hay lý  do khác. Theo dõi là kỹ năng của người điều dưỡng, đòi hỏi người điều dưỡng phải có kinh nghiệm  và kiến thức mới làm được.  Khám bệnh nhân: người điều dưỡng phải biết tiến hành thăm khám cơ bản cho bệnh nhân bao  gồm:   - Nhìn (quan sát bệnh  nhân): đây là bước quan  trọng đầu tiên trong thăm khám thực  thể. Màu  sắc, hình dạng, hoạt động, đối xứng, điệu bộ của các bộ phận của cơ thể.  Bước  này  được  thực  hiện  trong  quá  trình  phỏng vấn  bệnh  nhân  và  trong  quá trình thăm  khám  thực thể. Ví dụ, tuyến giáp lớn có thể phát hiện được trong quá trình thăm khám thực thể cũng như  trong lúc phỏng vấn bệnh nhân.   - Sờ: Sờ bằng đầu ngón tay và lòng bàn tay, điều dưỡng có thể xác định được kích thước, hình  dạng và mật độ của các cơ quan bên dưới. Bắt mạch, sờ được hình dạng bên ngoài của các cơ quan  như tuyến giáp, lách, hay gan; kích thước, hình dạng, và tính di động của một khối; nhiệt độ của da;  độ cứng mềm hay tính nhạy cảm của một số bộ phận của cơ thể,...  - Gõ: Được sử dụng để đánh giá vị trí và mức của các cơ quan trong cơ thể, xác định bản chất  của các cấu trúc cơ thể (đầy dịch, đầy khí, đặc), xác định các khối u.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 13 of 168 - Nghe: Kỹ  thuật  nghe các  âm của  cơ  thể  bằng ống  nghe. Nó cung  cấp  các thông  tin về  sự di  chuyển của khí hay dịch trong cơ thể. Ống nghe được đặt lên trên bề mặt của cơ thể để khuếch đại  các âm bình thường và không bình thường. Kết quả của thính chẩn nằm trong sự diễn giải của điều  dưỡng. Tham khảo với các điều dưỡng khác khi nghi ngờ. Nhiều hệ thống của cơ thể cần nghe là hô  hấp, tim, mạch, dạ dày và ruột.  Sự đánh giá ban đầu là tập hợp các nguồn thông tin và những nhu cầu cần thiết về tình trạng của  bệnh nhân, nó có ý nghĩa rất quan trọng. Đánh giá bao gồm sự tham gia hoạt động của bệnh nhân và  điều dưỡng, những thông tin thu thập được phải bao gồm cả khách quan và chủ quan.  2.1.2.4. Bệnh án của bệnh nhân Bệnh  án  sẽ  cung  cấp  thông  tin  về  chẩn  đoán  bệnh  của  thầy  thuốc  đã  từng  điều  trị  và  các  xét  nghiệm  cận  lâm sàng  cần  thiết,  đặc  biệt  là  các  thuốc  đã  sử  dụng,  thời  gian  sử  dụng  cũng  như  các  phương pháp chăm sóc đặc biệt khác.  2.2. Bước hai: Chẩn đoán điều dưỡng 2.2.1. Định nghĩa chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán điều  dưỡng là một câu phát biểu về  tình  trạng  hiện tại của  bệnh nhân  hay một khả  năng tiềm tàng đối với một vấn đề sức khoẻ mà người điều dưỡng được phép và có khả năng chăm  sóc thành thạo.  2.2.2. Xác định các vấn đề của bệnh nhân (nhu cầu người bệnh) Trước  khi  hình  thành  các  chẩn  đoán  điều  dưỡng,  người  điều  dưỡng  phải  xác  định  các  vấn  đề  chăm sóc sức khoẻ chung của bệnh nhân. Ví dụ, sau khi nhận định, điều dưỡng có được các nhu cầu  của bệnh nhân là: khó thở, nhịp thở tăng, ho và điều dưỡng có thể nhận ra rằng bệnh nhân có vấn đề  về hô hấp nói chung. Tuy nhiên trước khi điều dưỡng có thể đưa ra những chăm sóc hiệu quả thì vấn  đề phải được xác định một cách riêng biệt hơn. Khi xác định những vấn đề này, điều dưỡng xem xét  tất cả các dữ kiện trong phần nhận định và tập trung vào các dữ kiện bất thường, thích đáng.  Việc xác định vấn đề được xem như là một chăm sóc sức khỏe chung chung và việc hình thành  các chẩn đoán điều dưỡng được xem như là vấn đề chăm sóc sức khỏe riêng biệt. Điều dưỡng phải  biết biến những cái chung thành cái riêng.  Để xác định nhu cầu của bệnh nhân thì trước tiên người điều dưỡng cần phải xác định được vấn  đề sức khoẻ của bệnh nhân là gì và xem chúng là vấn đề hiện tại hay vấn đề tiềm tàng.  Vấn đề sức khỏe hiện tại là vấn đề mà bệnh nhân cảm nhận được và đang trải qua. Ví dụ: "Rối  loạn kiểu ngủ do tiếng ồn của môi trường xung quanh".  Vấn đề sức khoẻ nguy cơ cảnh báo điều dưỡng phải có những can thiệp dự phòng. Các yếu tố  nguy cơ trong chẩn đoán nguy cơ về điều dưỡng mô tả các tình huống làm tăng khả năng phơi nhiễm  của bệnh nhân với bệnh tật cũng như các tai nạn.   Bước  xác  định vấn  đề  này sẽ đưa điều  dưỡng  đến  gần hơn với việc  hình thành  các chẩn  đoán  điều dưỡng.  2.2.3. Cách hình thành các chẩn đoán điều dưỡng Một chẩn đoán điều dưỡng được đưa ra dựa trên việc xác định nhu cầu của bệnh nhân. Một khi  các dữ liệu trong phần nhận định đã biểu lộ được vấn đề về sức khỏe thì người điều dưỡng hướng  trực tiếp đến việc lựa chọn các chẩn đoán điều dưỡng phù hợp. Phần chính của chẩn đoán dựa vào  việc xác định các nhu cầu hiện diện trong phần nhận định. Phần chính là một vấn đề, ví dụ: "nguy cơ  tổn thương" và yếu tố liên quan với nó, ví dụ: "do lú lẫn". Vấn đề là một khả năng tiềm tàng hay một  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 14 of 168 tình trạng hiện tại về sức khỏe của bệnh nhân. Các vấn đề liên quan là các nguyên nhân hay các  yếu tố đóng góp làm ảnh hưởng đến nhu cầu của bệnh nhân.  Cụm từ "liên quan đến" hay "do" đã xác định nguyên nhân của vấn đề. Chẩn đoán điều dưỡng  không phải là một câu phát biểu nhân quả nhưng nó cũng chỉ ra nguyên nhân có thể đóng góp vào  hay có liên quan đến vấn đề.   Nguyên  nhân của  vấn đề trong chẩn  đoán điều dưỡng phải nằm  trong khả  năng thực hành của  điều dưỡng và là một tình trạng mà điều dưỡng có thể áp dụng các can thiệp điều dưỡng. Trong một  số đơn vị, chẩn đoán y khoa được viết như là nguyên nhân của chẩn đoán điều dưỡng, điều này là  không đúng. Các can thiệp điều dưỡng không thể làm thay đổi các chẩn đoán y khoa. Ví dụ: chẩn  đoán  điều dưỡng là:  "đau  do  ung thư  vú" là không  đúng.  Các  can  thiệp điều  dưỡng  không thể  tác  động lên chẩn đoán y khoa của ung thư vú. Có thể phát biểu lại bằng cách khác: "đau do tổn thương  da thứ phát sau mổ khối u vú". Các can thiệp điều dưỡng là: làm tăng sự thoải mái, kiểm soát đau và  chăm sóc vết mổ.  Vì tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân thay đổi, chẩn đoán điều dưỡng sẽ được thay đổi. Ví dụ:  các dữ kiện thu thập được trong phần nhận định là: chất xơ trong chế độ ăn giảm, lượng dịch đưa vào  ít,  âm ruột giảm,  bụng dưới  chướng, phân  cứng khi  thăm khám trực tràng. Chẩn  đoán điều  dưỡng  thích hợp nhất là: "táo bón do chế độ ăn bị hạn chế chất xơ".   Nếu một vần đề về sức khoẻ được giải quyết thì chẩn đoán điều dưỡng không còn nữa. Khi tình  trạng sinh lý và cảm xúc của bệnh nhân thay đổi, vấn đề về sức khoẻ hầu như vẫn còn nhưng nguyên  nhân có thể sẽ thay đổi. Vì vậy điều dưỡng phải thay đổi các chẩn đoán điều dưỡng bằng cách thay  đổi nguyên nhân.   Nếu  một vấn đề mới phát  sinh thì điều dưỡng phải phát triển một chẩn đoán mới phản ánh  sự  thay đổi nhu cầu và tình trạng của bệnh nhân.  Sự thay đổi các chẩn đoán điều dưỡng là liên tục. Khi mức độ chẩn đoán điều dưỡng và mức độ  khoẻ mạnh của bệnh nhân thay đổi, những sự thay đổi này được phản ánh qua câu phát biểu về chẩn  đoán điều dưỡng. Những chẩn đoán điều dưỡng cũ không phản ánh chính xác nhu cầu hiện tại của  bệnh nhân.  Chẩn đoán điều dưỡng có thể liên quan chẩn đoán điều trị và cả hai chẩn đoán sẽ bổ sung cho  nhau. Chẩn đoán điều dưỡng có liên quan tới chức năng độc lập của người điều dưỡng (chức năng  đặc trưng của nghề điều dưỡng). Nó là đặc điểm của công tác chăm sóc và được tách biệt khỏi chữa  bệnh. Người điều dưỡng bắt buộc phải thực hiện các y lệnh điều trị, đó là chức năng phụ thuộc.  Bảng 2.1. Những điểm khác nhau giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị Chẩn đoán điều trị  Chẩn đoán điều dưỡng  - Mô tả một quá trình bệnh tật riêng biệt, nó cũng giống nhau đối với tất cả các bệnh nhân và hướng tới xác định bệnh.  - Mô tả sự phản ứng đối với bệnh tật của một bệnh nhân, nó khác nhau đối từng bệnh nhân.  - Tồn tại không thay đổi trong suốt thời gian ốm.  - Thay đổi khi phản ứng của bệnh nhân thay đổi.  - Bổ sung cho chẩn đoán điều dưỡng.  - Bổ sung cho các chẩn đoán điều trị.  - Diễn giải liên quan đến cơ quan bị bệnh.  - Diễn giải các nhu cầu (phản ứng của bệnh) và lý do của các nhu cầu cần chăm sóc.  Người điều dưỡng phải có nghĩa vụ thiết lập chẩn đoán điều dưỡng. Lời tuyên bố phải được viết  rõ ràng những giới hạn súc tích, bao gồm hai thành phần:  - Bày tỏ sự phản ứng của bệnh nhân đối với bệnh tật hoặc nhu cầu cần thiết mà người bệnh yêu  cầu.  - Những yếu tố hướng đến nguyên nhân hay những phản ứng có thể xảy ra.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 15 of 168 Hai  phần  này  được  nối  liền  với  nhau  bằng  sử  dụng  những  từ  ngữ  liên  quan  hoặc  liên  kết  với  nhau.  2.2.4. Những đặc điểm của lời tuyên bố điều dưỡng - Rõ ràng và súc tích.  - Chính xác.  - Đặc biệt là hướng tới bệnh nhân.  - Liên quan tới khó khăn của bệnh nhân.  - Dựa vào những thông tin đáng tin cậy thu được trong quá trình nhận định.  2.2.5. Những điều lưu ý khi viết chẩn đoán điều dưỡng - Nói rõ những đặc điểm và những vấn đề cần thiết.  - Sử dụng những từ ngữ dễ hiểu.  - Tránh sử dụng những triệu chứng như chẩn đoán chữa bệnh.  - Không nói đi nói lại cùng một điều, cùng một vấn đề.  - Các từ ngữ làm cho các nhân viên y tế đều hiểu được.  - Cố gắng nhận xét khách quan khi viết những tuyên bố, tránh phân tích.  2.3. Bước ba: Lập kế hoạch chăm sóc 2.3.1. Định nghĩa Kế hoạch chăm sóc là hàng loạt các hoạt động chăm sóc theo yêu cầu để ngăn ngừa hay giảm  bớt, hoặc loại trừ những khó khăn của bệnh nhân đã được xác định trong khi nhận định. Kế hoạch  chăm sóc bao gồm quyết định chăm sóc và giải quyết các vấn đề. Công việc này phụ thuộc rất nhiều  vào kiến thức, kỹ năng, thái độ nghề nghiệp của người điều dưỡng đối với bệnh nhân.  2.3.2. Những thành phần của kế hoạch chăm sóc - Mục đích của lập kế hoạch chăm sóc:  + Kế hoạch chăm sóc được xem như là một hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân.  + Để thảo luận với các điều dưỡng khác, với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về các dữ liệu  đánh giá, tất cả các vấn đề của bệnh nhân và liệu pháp chăm sóc.  + Kế hoạch chăm sóc tốt sẽ làm giảm nguy cơ chăm sóc không đúng và không hợp lý.  + Điều dưỡng có thể xác định các can thiệp điều dưỡng nhanh chóng với một kế hoạch chăm sóc  tốt đã có từ trước.  - Kế hoạch chăm sóc gồm 4 thành phần, đó là:  + Đề xuất những vấn đề ưu tiên.  + Thiết lập những mục đích của bệnh nhân và kết quả mong chờ.  + Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc.  + Viết một kế hoạch chăm sóc.  2.3.2.1. Đề xuất những vấn đề ưu tiên Là để sắp xếp và quyết định những vấn đề ưu tiên, công việc này đòi hỏi rất nhiều vào kiến thức,  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 16 of 168 sự  hiểu  biết  và  những  kinh  nghiệm  của  người  điều  dưỡng  trưởng.  Đầu  tiên  phải  quyết  định  những khó khăn nào của bệnh nhân cần phải được giải quyết ngay trong số các khó khăn đã nhận  định được ở bệnh nhân. Những vấn đề ưu tiên cho bệnh nhân bao gồm:  - Những vấn đề đe doạ cuộc sống của bệnh nhân (khó thở, xuất huyết).  - Những tình trạng cần phải chú ý ngay tức khắc.  - Những tình trạng rất quan trọng đối với bệnh nhân (ví dụ như đau hay lo lắng).  Chẩn đoán vấn đề ưu tiên là những chẩn đoán có khả năng đe doạ cuộc sống của bệnh nhân và  cần phải hành động ngay. Để làm được vấn đề này, điều dưỡng cần phải đặt ra các câu hỏi:  + Khó khăn đó có đe doạ cuộc sống nghiêm trọng không?   + Vấn đề này có ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân không?  + Đây có phải là những nhu cầu thực tại mà bệnh nhân cần không?  + Vấn đề đó có phải gia đình bệnh nhân và bệnh nhân không biết không?  Khi xếp đặt những vấn đề ưu tiên, phải sử dụng một mẫu hoặc một sườn như bảng bậc thang nhu  cầu của MASLOW về những nhu cầu cơ bản.  Những vấn đề ưu tiên đã được xác định có thể không tồn tại cố định, vì vậy người điều dưỡng  cần phải thay đổi ngay khi tình trạng của bệnh nhân tiến triển hoặc khi có y lệnh điều trị mới.   2.3.2.2. Thiết lập những mục đích (kết quả mong chờ) Sau  khi  nhận  biết  được  những  khó  khăn  của  bệnh  nhân,  bước  tiếp  theo  là  thiết  lập  mục  đích.  Thiết  lập mục đích  là một trong những  hoạt động  chăm sóc, vì nó  tập trung vào  chăm  sóc  cá  thể.  Những mục đích của bệnh nhân có thể cho bệnh nhân biết để bệnh nhân tự làm được, phụ giúp sự  chăm sóc và các hoạt động chăm sóc.  Mục đích chăm sóc phải được lựa chọn để khi thực hiện sẽ thích ứng với cơ sở. Nó sẽ cung cấp  cho việc đánh giá kết quả của công tác chăm sóc. Ý định của những mục tiêu đối với bệnh nhân:  - Cung cấp sự chỉ dẫn để thiết lập các hoạt động chăm sóc.  - Chuẩn bị một giai đoạn thời gian để thực hiện kế hoạch chăm sóc.  - Cung cấp một tiêu chuẩn để đánh giá các hoạt động chăm sóc đã đạt được.  Ví dụ: Bệnh nhân khó thở do ứ đọng đàm giải, thì mục đích mong chờ là làm giảm hoặc mất khó  thở cho bệnh nhân.  2.3.2.3. Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc Khi lập kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng trưởng phải xem xét những phương tiện, thiết bị,  nguồn nhân lực sẵn có cũng như khả năng nhân viên, thời gian và điều kiện của bệnh nhân và thân  nhân của họ.  Những hoạt động chăm sóc đã lập có thể thực hiện được một lần, hoặc tiếp tục thực hiện trong  một thời gian.   Những hoạt động chăm sóc cần phải được các nhân viên điều dưỡng tham gia vào công tác chăm  sóc.   2.3.2.4. Viết kế hoạch chăm sóc Mục đích của hoạt động chăm sóc là giúp cho bệnh nhân đạt được các nhu cầu cơ bản của họ. Kế  hoạch chăm sóc có thể bao gồm những mục đích dài hạn và những mục đích đặc biệt. Mục đích được  dựa vào sự đánh giá bệnh nhân của điều dưỡng, dựa vào chẩn đoán điều dưỡng, những nhu cầu cần  thiết của bệnh nhân. Tất cả mục đích phải được coi như mục đích của điều trị bệnh vì nó cung cấp  một chỉ dẫn đối với chăm sóc từng cá thể. Khi viết kế hoạch chăm sóc cần lưu ý:   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 17 of 168 - Với một kế hoạch chăm sóc thì tập trung vào chăm sóc cá nhân bệnh nhân hơn là vào nhiệm vụ  như: tiêm, lấy máu xét nghiệm,...  - Cung cấp về thông tin thuận lợi cho tất cả các nhân viên tham gia vào công tác chăm sóc bệnh  nhân.  - Cung cấp những chỉ số để đánh giá về chất lượng chăm sóc.  - Cách viết mệnh lệnh chăm sóc:  Các mệnh  lệnh được viết bằng những từ  đơn giản  và phải  được  tất cả  các nhân viên y  tế hiểu  được. Mệnh lệnh chăm sóc bao gồm 5 thành phần:  + Các mệnh lệnh bắt đầu bằng động từ hành động và có nội dung rõ ràng. Ví dụ: đo và ghi chép  lại số lượng nước tiểu 24 giờ, thay băng 6 giờ/lần, thay đổi tư thế 2 giờ/lần,...  + Nội dung của viết các mệnh lệnh chăm sóc là: ở đâu, cái gì sẽ được làm và cái gì là cần thiết để  thực hiện hoạt động này, nó phải được làm như thế nào? Ví dụ: chườm lạnh ở đâu, bao giờ làm, ai  làm, làm khi nào...  + Thời gian: trong khoảng thời gian nào? quy định thời gian như thế nào? Ví dụ: cứ 2 giờ bắt  mạch 1 lần, đo nhiệt độ 1 lần.  + Ký tên: người điều dưỡng trưởng viết ra mệnh lệnh phải ký tên.   + Người điều dưỡng thực hiện chăm sóc cũng phải ghi kết quả, nhận xét và ký tên mình sau khi  đã làm xong.  Vì vậy kế hoạch chăm sóc là một loạt các hoạt động chăm sóc người bệnh. Điều dưỡng trưởng  có trách nhiệm chính về việc thiết lập các kế hoạch hoạt động chăm sóc trong khoa mình. Khi mới  bắt đầu làm sẽ gặp một số khó khăn. Nhưng qua một thời gian, điều dưỡng trưởng sẽ có kinh nghiệm  và trở nên thành thạo trong việc lập kế hoạch chăm sóc.   2.4. Bước bốn: Thực hiện kế hoạch chăm sóc Bước bốn của quy trình điều dưỡng là giai đoạn thực hiện, triển khai kế hoạch chăm sóc bệnh  nhân. Người điều dưỡng đồng thời phải chủ động với hành động chăm sóc của mình; vừa phải thực  hiện các y lệnh điều trị của bác sĩ. Hoạt động chăm sóc phải được thực hiện với một trách nhiệm cao  và mỗi điều dưỡng viên phải chịu trách nhiệm về công việc mình làm.  - Phải biết an ủi, khuyên nhủ và giúp đỡ bệnh nhân.  - Phải thực hiện các hoạt động chính xác và cẩn thận.  - Phải biết theo dõi và phòng ngừa các biến chứng.  - Phải luôn tôn trọng người bệnh.  - Phải báo cáo thường xuyên mọi sự thay đổi về tình trạng của người bệnh cho bác sĩ điều trị và  điều dưỡng trưởng.  2.5. Bước năm: Đánh giá quá trình chăm sóc Đánh giá quá trình chăm sóc là kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc mà người điều dưỡng lập ra, bệnh  nhân có được chăm sóc không? và đạt được ở mức độ nào? Những nhu cầu nào của bệnh nhân đã  được giải quyết và những nhu cầu nào còn chưa thực hiện được?   - Xác định các kết quả mong muốn: các kết quả mong muốn đã được xác định trong bước lập kế  hoạch chăm sóc là các tiêu chuẩn được sử dụng để lượng giá đáp ứng của bệnh nhân đối với các can  thiệp điều dưỡng.  - Thu thập các dữ kiện: người điều dưỡng phải tiến hành thu thập các dữ kiện bằng cách đặt ra  những câu hỏi hết sức rõ ràng, chính xác. Những dữ kiện mà điều dưỡng thu thập có thể là những dữ  kiện  khách quan cũng  như những dữ  kiện chủ  quan. Những  dữ  kiện chủ  quan có thể  là những  lời  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 18 of 168 phàn nàn của bệnh nhân như: "Tôi cảm thấy đau hơn ngày hôm qua" hoặc một số dữ kiện khác  mà người điều dưỡng đánh giá qua thăm khám thực thể như: đánh giá mức độ mất nước so với trước  khi tiến hành các can thiệp điều dưỡng. Những dữ liệu này cần phải ghi lại chính xác để phán đoán  xem các kết quả mong muốn có đạt được hay không.   Nội dung lượng giá bao gồm:   + Hành động chăm sóc có được thực hiện theo kế hoạch không?  + Thông tin phản hồi của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được chăm sóc như thế nào?  + Các y lệnh điều trị (dùng thuốc, chăm sóc đặc biệt) có được thực hiện không?  + Tình trạng bệnh tật của bệnh nhân tiến triển ra sao? (qua hỏi bệnh, thăm khám và theo dõi).  - Phán đoán việc đạt được kết quả mong muốn: nếu hai phần trên đã được thực hiện một cách có  đầy đủ và chính xác thì việc xác định xem những kết quả mong muốn trên có đạt được hay không rất  dễ dàng. Cả bệnh nhân và điều dưỡng đều đóng một vai trò rất tích cực trong việc đánh giá các đáp  ứng thực sự của bệnh nhân với các kết quả mong muốn.   - Khi xác định các mục tiêu có đạt được hay không thì người điều dưỡng có thể có được 1 trong  3 kết luận:  + Mục tiêu đã đạt được, nghĩa là đáp ứng của bệnh nhân giống như kết quả mong muốn.  + Mục tiêu chỉ đạt được một phần, nghĩa là mục tiêu trước mắt là đạt được nhưng mục tiêu lâu  dài là không đạt được hoặc là kết quả mong muốn chỉ đạt được một phần.  + Mục tiêu hoàn toàn không đạt được.  Sau khi  quyết định mục  tiêu  có đạt  được  hay không  thì  người điều  dưỡng  phải ghi lại câu kết  luận với hai phần: phần kết luận và phần các dữ kiện chứng minh.  Trong đó phần lượng giá là một câu phát biểu xem kế hoạch chăm sóc có đạt được hay không,  còn phần các dữ kiện chứng minh là một loạt các đáp ứng của bệnh nhân để chứng minh cho kết luận  đó. Ví dụ: Đạt được kết quả mong muốn: lượng dịch đưa vào nhiều hơn lượng dịch thải ra là 300ml,  niêm mạc ẩm, sức căng da tốt.  - Trên cơ sở đó, nếu những kế hoạch chăm sóc nào chưa thực hiện được thì người điều dưỡng  phải xem xét lại những đánh giá trong phần nhận định của mình đã đúng chưa? và những kế hoạch  chăm sóc có đúng không? để có thể điều chỉnh kế hoạch chăm sóc cho ngày hôm sau nhằm chăm sóc  tốt hơn các nhu cầu người bệnh.     LƯỢNG GIÁ 1. Hãy nêu 5 thành phần của quy trình chăm sóc.  2. Hãy nêu 5 nguồn cung cấp thông tin chính mà điều dưỡng có thể sử dụng.   3. Chọn câu trả lời đúng:  - Mục đích của nhận định là:  A. Thiết lập các thông tin cơ bản trên bệnh nhân.  B. Xác định các chức năng bình thường của bệnh nhân.  C. Là một hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân.  D. Xác định các rối loạn trên bệnh nhân.  E. Đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.  F. Cung cấp các dữ liệu cho giai đoạn chẩn đoán.  - Chọn câu đúng:  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 19 of 168 A. Trực giác đóng một vai trò rất quan trọng trong việc phân tích các dữ liệu, các quyết định  lâm sàng, và trong thực hiện các hành động của điều dưỡng nên có thể chỉ dùng trực giác  trong quy trình điều dưỡng.  B. Không dùng trực giác trong quy trình điều dưỡng vì đã có những kỹ năng khác trong kỹ  năng thăm khám.  4. Chọn câu trả lời đúng nhất   4.1. Chẩn đoán điều dưỡng có đặc điểm, ngoại trừ:  a. Mô tả sự phản ứng đối với bệnh tật của một bệnh nhân.  b. Thay đổi khi phản ứng của bệnh nhân thay đổi.  c. Bổ sung cho chẩn đoán điều trị.  d. Là chỉ dẫn điều trị bệnh mà điều dưỡng có thể thực hiện.  e. Tồn tại không thay đổi trong suốt quá trình điều trị.  4.2. Hãy chọn câu trả lời đúng nhất  (A) Những vấn đề ưu tiên trên bệnh nhân đã được xác định khi chăm sóc có thể không còn  tồn tại,  vì  vậy (B) người  điều dưỡng  phải thay đổi vấn  đề ưu tiên ngay khi tình trạng của  bệnh nhân tiến triển hoặc khi có y lệnh điều trị mới.  a. A đúng, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.   b. A đúng, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.   c. A đúng, B sai.  d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.     Bài 3 NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI MỤC TIÊU 1. Trình bày được nhu cầu cơ bản của con người theo phân loại của Maslow. 2. Giải thích được sự liên quan giữa nhu cầu và nguyên tắc điều dưỡng. 3. Kể được các nhu cầu cơ bản của người bệnh và cách chăm sóc.    1. KHÁI NIỆM VỀ NHU CẦU Nhu cầu là những đòi hỏi của con người về điều kiện vật chất, tinh thần để sống, tồn tại và phát  triển. Trong cuộc sống hằng ngày của con người, nhu cầu, xu hướng biểu hiện ra bên ngoài thể hiện,  những hứng thú, niềm tin, thế giới quan,... Vai trò của nhu cầu là biểu hiện đầu tiên tính tích cực của  họ, chính nhu cầu kích thích họ hoạt động. Không có nhu cầu, không có hoạt động. Toàn bộ cuộc  sống, tâm lý của con người đặc biệt về mặt đạo đức chịu ảnh hưởng rất lớn của nhu cầu. Người ta  thường chia ra các nhu cầu sau:  1.1. Nhu cầu của động vật file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 20 of 168 - Chỉ là những nhu cầu phục vụ cho đời sống sinh vật để tồn tại, duy trì nòi giống.  - Con vật chỉ thoả mãn các nhu cầu từ trong thiên nhiên (ăn sẵn) chứ không tự tạo ra nhu cầu và  các công cụ để thoả mãn và thực hiện các nhu cầu của nó.  1.2. Nhu cầu của con người - Khác xa với nhu cầu của động vật. Nhu cầu của con người phong phú, đa dạng, phức tạp hơn  nhiều:  + Thoả mãn nhu cầu này lại đòi hỏi nhu cầu khác.  + Càng biết càng muốn biết nhiều hơn.  - Phương tiện để thoả mãn nhu cầu cũng đa dạng hơn.  - Nhu cầu được cá nhân nhận thức ngày càng đầy đủ và sâu sắc hơn về ý nghĩa của nó đối với sự  tồn tại và phát triển của mình. Lúc đó, nhu cầu trở thành động lực thúc đẩy cá nhân hoạt động nhằm  thoả mãn nhu cầu. Vì vậy, trong sự gắn bó với thế giới xung quanh, con người không phụ thuộc vào  thế giới một cách thụ động như con vật mà trái lại, trong mối quan hệ này con người xuất hiện như  một hành động tích cực, sáng tạo. Do đó con người tạo ra nhu cầu và các phương tiện để thoả mãn  nhu cầu.  1.3. Nhu cầu vật chất Nhu cầu vật chất có liên quan trực tiếp đến sự tồn tại của cá thể con người, có cội nguồn sâu xa  từ bên trong cơ thể (ăn, ở, mặc,...).  1.4. Nhu cầu tinh thần Có liên quan trực tiếp với những đòi hỏi về cái đẹp, nó có cuội nguồn sâu xa từ trong nền văn  minh làm nên lực lượng bản chất con người. Chẳng hạn về nghệ thuật (văn học, âm nhạc, điêu khắc,  kiến trúc,...); về khoa học,... Sẽ là sai lầm nếu nói tách bạch một cách máy móc và tuyệt đối giữa nhu  cầu vật chất và nhu cầu tinh thần. Dù là nhu cầu vật chất hay nhu cầu tinh thần đều là nhu cầu mang  bản chất con người, được quy định bởi những điều kiện xã hội - lịch sử.  2. MỘT SỐ NHU CẦU VỀ CON NGƯỜI 2.1. Nhu cầu về sinh lý Là những nhu cầu sống còn như: oxy, nước uống, thức ăn, chất thải cặn bã, hoạt động, nghỉ, tình  dục,...  2.2. Nhu cầu về sự an toàn Sự ổn định về kinh tế, việc làm, sự ổn định về tâm thần, an toàn cá nhân,...  2.3. Nhu cầu về tình cảm và sự tự trọng Thể hiện trong sự cư xử để gây thiện cảm, cảm tình của người khác. Nhu cầu được người khác  kính nể và tôn trọng mình.   2.4. Nhu cầu về tự giải quyết hay tự thể hiện (lãnh đạo) Cá  nhân  muốn  được  hoạt  động  độc  lập,  sáng  tạo,  muốn  làm  chủ  trong  công  việc  của  mình  vì  cuộc sống hằng ngày.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 21 of 168 2.5. Nhu cầu được đánh giá Cá nhân nào cũng có nhu cầu được đánh giá. Sự khen chê đúng mức, chân thực, chính xác khiến  cá nhân hoạt động tích cực hơn và ngược lại.  Bảng  phân  loại  nhu  cầu  của  Maslow:  đối  tượng  của  điều  dưỡng  là  con  người  bao  gồm  người  khỏe và người có bệnh tật. Con người được tạo ra bởi các yếu tố thể chất, tinh thần và xã hội. Các  nhu cầu cần thiết để duy trì các yếu tố tạo ra con người gọi là nhu cầu cơ bản, hay còn gọi là các nhu  cầu để tồn tại và phát triển của con người.  Người  ta  cho  rằng:  mỗi  một  cá  thể  ở  một  phương  diện  nào  đó  giống  tất  cả  mọi  người,  ở  một  phương diện khác chỉ giống một số người và có những phương diện không giống ai cả. Như vậy, con  người vừa có tinh thần đồng nhất vừa có tính duy nhất nên việc chăm sóc phải xuất phát từ nhu cầu  và sở thích của từng cá nhân sao cho phù hợp với từng đối tượng. Tuy nhiên, khi một nhu cầu thiết  yếu  được  thoả  mãn,  con  người  chuyển  sang  một  nhu  cầu  khác  cao  hơn.  Bảng  phân  loại  của  "Maslow" phản ánh được thứ bậc của các nhu cầu và có thể được sắp xếp như sau:  - Những nhu cầu về thể chất, sinh lý.  - Những nhu cầu về an toàn, an ninh.  - Những nhu cầu thuộc về quyền sở hữu và tình cảm.  - Những nhu cầu về sự kính mến và lòng tự trọng.  - Những nhu cầu về sự tự hoạt động bao gồm sự tự hoàn thiện, lòng ao ước muốn hiểu biết cùng  với những nhu cầu về thẩm mỹ.  Những nhu cầu ở mức độ thấp luôn tồn tại, cho đến khi những nhu cầu được thoả mãn con người  có khả năng chuyển sang những nhu cầu khác ở mức độ cao hơn. Hệ thống thứ bậc của các nhu cầu  rất hữu ích để làm nền tảng trong việc nhận định về sức chịu đựng của người bệnh, những giới hạn  và nhu cầu đòi hỏi sự can thiệp về điều dưỡng.  3. NHU CẦU CỦA CON NGƯỜI 3.1. Nhu cầu về thể chất và sinh lý Nhu cầu về thể chất và sinh lý là nền tảng của hệ thống phân cấp nhu cầu và được ưu tiên hàng  đầu. Nhu cầu về thể chất và sinh lý bao gồm: oxy, thức ăn, nước uống, bài tiết, vận động, ngủ, nghỉ  ngơi,... Các nhu cầu này cần được đáp ứng tối thiểu để duy trì sự sống. Đáp ứng nhu cầu thể chất là  một phần quan trọng trong kế hoạch chăm sóc cho trẻ em, người già, người có khuyết tật và người  ốm. Bởi vì những nhóm người này cần sự hỗ trợ để đáp ứng nhu cầu cho chính họ.  3.2. Nhu cầu an toàn và được bảo vệ Nhu cầu an toàn và được bảo vệ được sắp xếp ưu tiên sau nhu cầu thể chất, bao hàm cả an toàn  về tính mạng và an toàn về tinh thần. An toàn về tính mạng nghĩa là bảo vệ cho người ta tránh được  các nguy cơ đe doạ cuộc sống và an toàn về tinh thần là tránh được mọi sự sợ hãi và lo lắng. Người  bệnh khi vào bệnh viện có sự đòi hỏi rất cao về nhu cầu an toàn và bảo vệ vì cuộc sống, tính mạng  của họ phụ thuộc vào cán bộ y tế.  Để giúp bảo vệ người bệnh khỏi bị nguy hiểm, người điều dưỡng phải biết rõ tính chất, đặc điểm  của bệnh nhân và nhận biết rõ bất kỳ những tai biến nào có thể xảy đến cho bệnh nhân, và nếu có  biến chứng xảy ra, người điều dưỡng có thể xử trí một cách đúng đắn.  3.3. Nhu cầu tình cảm và quan hệ Mọi người đều có nhu cầu tình cảm quan hệ bạn bè, hàng xóm, gia đình và xã hội. Các nhu cầu  này được xếp vào nhu cầu ở mức cao. Nó bao hàm sự trao - nhận tình cảm. Người không được đáp  ứng về tình cảm, không có mối quan hệ bạn bè, xã hội có cảm giác buồn tẻ và cô lập. Người điều  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 22 of 168 dưỡng cần xem xét nhu cầu này của bệnh nhân khi lập kế hoạch chăm sóc.  3.4. Nhu cầu được tôn trọng Sự tôn trọng tạo cho con người lòng tự tin và tính độc lập. Khi sự tôn trọng không được đáp ứng,  người ta tin rằng họ không được người khác chấp nhận nên sinh ra cảm giác cô độc và tự ty. Điều  dưỡng đáp  ứng nhu  cầu  hằng ngày của người  bệnh  bằng thái  độ thân  mật,  niềm nở và  chú  ý lắng  nghe ý kiến của người bệnh.  3.5. Nhu cầu tự hoàn thiện Nhu cầu tự hoàn thiện là mức cao nhất trong hệ thống phân loại nhu cầu của Maslow và Maslow  đánh giá rằng chỉ 1% dân số trưởng thành đã từng đạt đến mức độ tự hoàn thiện. Nhu cầu tự hoàn  thiện  diễn  ra  trong  suốt  cuộc  đời,  nó  chỉ  xuất  hiện  khi  các  nhu  cầu  dưới  nó  được  đáp  ứng  trong  chừng mực nhất định. Các nhu cầu cơ bản càng được đáp ứng thì càng tạo ra động lực sáng tạo và tự  hoàn thiện ở mỗi cá thể. Người điều dưỡng cần biết đánh giá đúng những nhu cầu, kinh nghiệm, kiến  thức và thẩm mỹ của người bệnh để từ đó có sự quan tâm và lập kế hoạch chăm sóc thích hợp.  4. SỰ LIÊN QUAN GIỮA NHU CẦU VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU DƯỠNG 4.1. Nguyên tắc điều dưỡng Người  khỏe  mạnh  tự  đáp  ứng  được  các  nhu  cầu  của  họ.  Khi  bị  bệnh  tật,  ốm  yếu  người  bệnh  không tự đáp ứng được nhu cầu hằng ngày cho chính mình nên cần sự hỗ trợ của người điều dưỡng.  Nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân dẫn đến sự ra đời của ngành Y tế và cán bộ y tế.  4.2. Nhu cầu của con người vừa có tính đồng nhất vừa có tính duy nhất Nhu cầu của con người vừa có tính đồng nhất vừa có tính duy nhất nên điều dưỡng cần có kế  hoạch  chăm  sóc riêng  biệt cho từng  bệnh  nhân.  Nhu  cầu  con  người  tuy cơ  bản  giống nhau  nhưng  mức độ và tầm quan trọng đối với từng nhu cầu ở từng người có khác nhau. Hơn nữa, trong cùng  một con người nhu cầu này có thể mạnh hơn nhu cầu khác và thay đổi mức ưu tiên theo từng giai  đoạn của cuộc sống, người điều dưỡng cần nhận biết được các nhu cầu ưu tiên của người bệnh để lập  kế hoạch chăm sóc thích hợp.  4.3. Nhu cầu giống nhau nhưng cách đáp ứng có thể khác nhau Nhu cầu giống nhau nhưng cách  đáp ứng có thể khác nhau để thích hợp với từng cá thể. Việc  chăm sóc người bệnh cần hướng tới từng cá thể, tuỳ từng trường hợp, từng hoàn cảnh sao cho phù  hợp.  4.4. Sự tham gia của người bệnh vào quá trình chăm sóc Chăm sóc xuất phát từ nhu cầu của người bệnh, thông thường người bệnh hiểu rõ nhu cầu của  họ, trừ trường hợp bệnh nhân hôn mê, tâm thần..., nên khi lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng cần  tham khảo ý kiến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân để  tạo cho họ tham gia tích cực vào quá trình  điều trị, chăm sóc, phục hồi sức khỏe của chính họ.  4.5. Điều dưỡng cần tạo ra môi trường chăm sóc Điều dưỡng cần tạo ra môi trường chăm sóc thích hợp để người bệnh được thoải mái, mau chóng  lành bệnh, hoặc nếu chết thì chết được thanh thản nhẹ nhàng.  5. NHU CẦU CƠ BẢN CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ CHĂM SÓC file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 23 of 168 Do bệnh tật mà một loạt các nhu cầu của người bệnh không được thoả mãn, người điều dưỡng,  người thầy thuốc phải đón trước và đáp ứng các nhu cầu ấy của người bệnh, nghĩa là cần sự giúp đỡ,  chăm sóc họ, hoặc cung cấp các điều kiện, để người bệnh thoả mãn các nhu cầu cơ bản của mình.  Theo Virgiria Henderson, chuyên gia điều dưỡng người Mỹ, các nhu cầu cơ bản của người bệnh là:  - Đáp ứng các nhu cầu về hô hấp và tim mạch:  + Cho bệnh nhân nằm ở những tư thế thích hợp (tư thế đầu cao), ở phòng thông thoáng để đảm  bảo hô hấp tốt.  + Hút các dịch, đờm dãi cho bệnh nhân để bệnh nhân dễ thở.  + Trấn an tinh thần cho bệnh nhân.  - Giúp đỡ bệnh nhân về ăn, uống và dinh dưỡng:  +  Khuyến  khích  bệnh nhân ăn  những  thức ăn phù  hợp  với  tình trạng  bệnh tật  và  uống đầy đủ  lượng nước theo y lệnh.  + Giáo dục cho bệnh nhân biết được tầm quan trọng việc cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng  và thành phần của một số loại thức ăn giàu dinh dưỡng.  - Giúp bệnh nhân trong sự bài tiết: thải trừ qua mọi đường bài tiết.  - Giúp đỡ bệnh nhân về tư thế, vận động và tập luyện: hoạt động và duy trì tư thế đứng, nằm,  ngồi, đi lại, di chuyển tư thế,...  + Nếu bệnh nhân có thể đi lại được, khuyến khích bệnh nhân nên vận động.  + Nếu bệnh nhân không đi lại được, người điều dưỡng trực tiếp giúp bệnh nhân vận động, tập  luyện hoặc yêu cầu người nhà giúp.  - Đáp ứng nhu cầu ngủ và nghỉ ngơi:  + Không nên thực hiện các can thiệp điều dưỡng khi bệnh nhân đang ngủ nếu không cần thiết.  +  Tránh  tiếng  ồn  không cần  thiết  của môi  trường,  như  tiếng  nói chuyện quá lớn của  các  nhân  viên y tế, tiếng ồn của người nhà bệnh nhân.  + Tạo môi trường thích hợp cho từng loại bệnh nhân.  + Chỉ cho phép người nhà bệnh nhân thăm viếng trong những thời gian nhất định để bệnh nhân  có đủ thời gian nghỉ ngơi.  - Giúp bệnh nhân mặc và thay áo quần: một số bệnh nhân không thể tự mặc hay thay quần áo  được thì người điều dưỡng giúp bệnh nhân, hoặc thảo luận và yêu cầu người nhà giúp đỡ.  - Giúp bệnh nhân duy trì thân nhiệt cơ thể:   + Đắp chăn, ủ ấm cho bệnh nhân.  + Cho bệnh nhân nằm ở phòng kín, tránh gió lùa.   + Làm ấm các dụng cụ, xoa tay trước khi thăm khám,...  - Giúp bệnh nhân vệ sinh cá nhân hằng ngày, giữ cơ thể sạch sẽ.  Yêu cầu người nhà vệ sinh thân thể hằng ngày cho bệnh nhân, bên cạnh đó, người điều dưỡng  cũng phải đảm bảo thay ga trải giường thường xuyên, tạo một môi trường thoải mái cho bệnh nhân.  - Giúp bệnh nhân tránh được các nguy hiểm trong khi nằm viện và tránh tổn thương cho người  khác.  +  Đối  với  những  bệnh  nhân  hôn  mê,  những  bệnh  nhân  nhỏ  thì  yêu  cầu  giường  phải  có  thanh  chắn.   + Những bệnh nhân tâm thần trong giai đoạn kích thích phải ở trong phòng không có những vật  dụng có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân và cách ly với những bệnh nhân khác.  + Những bệnh nhân mắc các bệnh lây thì phải được cách ly với những bệnh nhân khác,...  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 24 of 168 - Giúp bệnh nhân trong sự giao tiếp:  +  Một số tình trạng  bệnh làm bệnh  nhân không thể  giao tiếp tốt như trước kia nên người điều  dưỡng phải cố gắng tỏ ra lắng nghe và khuyến khích bệnh nhân giao tiếp.  + Tập nói cho các bệnh nhân có rối loạn về phát âm.  - Giúp bệnh nhân thoải mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng: trong quá trình chăm sóc bệnh nhân,  người điều dưỡng không được áp đặt các tín ngưỡng, tôn giáo của mình cho bệnh nhân và phải hết  sức tôn trọng tự do tín ngưỡng của bệnh nhân.  - Giúp bệnh nhân  lao động,  làm một việc  để tránh mặc cảm  là người vô dụng. Người bệnh sẽ  cảm thấy mình là người vô dụng vì không thể làm được các công việc như trước kia, một số bệnh  nhân thậm chí không thể làm các công việc vệ sinh cá nhân, họ sẽ rất chán nản. Vì vậy, người điều  dưỡng  phải  giúp  bệnh  nhân  tập  luyện  để  bệnh  nhân  có  thể  tự  phục  vụ  bản  thân  và  thảo  luận  với  người nhà để có các biện pháp hỗ trợ.  - Giúp bệnh nhân trong các hoạt động vui chơi, giải trí: liệu pháp tâm lý đóng một vai trò hết sức  quan trọng trong quá trình điều trị nên  người điều  dưỡng khuyến  khích và  tạo điều kiện  cho bệnh  nhân tham gia vào các hoạt động vui chơi giải trí như nghe nhạc, xem ti vi, đi dạo,...  - Giúp bệnh nhân có kiến thức về y học: người điều dưỡng phải giáo dục cho bệnh nhân hiểu về  tình trạng bệnh của mình cũng như những kiến thức liên quan đến bệnh tật để bệnh nhân có thể phát  hiện sớm bệnh tật và hợp tác tốt trong việc điều trị.  Nhu  cầu  cơ  bản  của  bệnh  nhân  và  các  nguyên  tắc  cơ  bản  của  việc  chăm  sóc  là  cơ  bản  giống  nhau, nhưng không bao giờ có hai bệnh nhân có nhu cầu hoàn toàn giống nhau cả. Do đó, kế hoạch  chăm sóc được xây dựng riêng biệt tuỳ theo tuổi tác, giới tính, cá tính, hoàn cảnh văn hoá xã hội và  khả năng thể chất và tinh thần của người bệnh. Kế hoạch này còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh lý  mà người bệnh đang mắc phải.     LƯỢNG GIÁ 1. Kể một số nhu cầu về con người:  A. Nhu cầu về sinh lý.  B. Nhu cầu về sự an toàn.  C. Nhu cầu về tình cảm và sự tự trọng.  D. .................................................................................................................................  E. .................................................................................................................................  2. Đánh dấu  vào những câu đúng:  A. Nhu cầu về thể chất, sinh lý là mức cao nhất của con người.  B. Nhu cầu về thể chất, sinh lý là nền tảng của hệ thống phân cấp nhu cầu, và được ưu tiên  hàng đầu.  C. Maslow đánh giá rằng chỉ 1% dân số trưởng thành đã từng đạt đến mức độ tự hoàn thiện.  D. Trong cùng một con người, các nhu cầu có thể thay đổi mức ưu tiên theo từng giai đoạn  của cuộc sống.   3. (A) Nhu cầu của con người vừa có tính đồng nhất vừa có tính duy nhất vì vậy (B) Điều dưỡng  cần có kế hoạch chăm sóc riêng biệt cho từng bệnh nhân.  a. A đúng, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A đúng, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 25 of 168 d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.        Bài 4 HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP MỤC TIÊU 1. Nêu được mục đích, nguyên tắc của việc ghi chép hồ sơ. 2. Trình bày được cách ghi chép và bảo quản hồ sơ bệnh nhân.    Hồ sơ bệnh nhân là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y  tế trong một thời gian, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ được ghi chép  đầy  đủ,  chính  xác,  có  hệ  thống  sẽ  giúp  cho  công  tác  chẩn  đoán,  điều  trị,  phòng  bệnh,  nghiên  cứu  khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, tinh thần  trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vì vậy mỗi cán bộ y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử  dụng và ghi chép hồ sơ.  1. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG 1.1. Mục đích - Phục vụ chẩn đoán: xác định, nguyên nhân, phân biệt.  - Theo dõi diễn biến của bệnh nhân và dự đoán các biến chứng.  - Theo dõi quá trình điều trị được liên tục nhằm rút kinh nghiệm bổ sung điều chỉnh về phương  pháp điều trị và phòng bệnh.  - Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác huấn luyện.  - Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm, khả năng của cán bộ.  - Theo dõi về hành chính và pháp lý.  1.2. Nguyên tắc chung Tất cả hồ sơ cần ghi rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem. Mỗi bệnh viện có thể có những quy định  riêng nhưng đều phải tuân theo những nguyên tắc chung:  1.2.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ - Tất cả các tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh (họ tên bệnh  nhân, địa chỉ, khoa điều trị,...).  - Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện. Chỉ  sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh nhân.  - Tất cả các thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hằng ngày, mô tả tình  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 26 of 168 trạng  bệnh  nhân  càng  cụ  thể  càng  tốt.  Không  ghi  những  câu  văn  chung  chung  (bình  thường,  không có gì phàn nàn,...). Cần có những nhận xét, so sánh về sự tiến triển của bệnh nhân sáng, chiều,  trong ngày.  Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.  - Chỉ dùng ký hiệu chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.  - Bệnh nhân từ chối sự chăm sóc cần ghi rõ lý do từ chối. Bệnh nhân mổ hay làm các thủ thuật  phải có giấy cam đoan của bệnh nhân hoặc thân nhân, có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.  1.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ - Trong trường hợp phải ghi chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách,...) phải dán kèm bản gốc vào cuối  hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.  - Hồ sơ bệnh nhân phải được bảo quản chu đáo, không để lẫn lộn, thất lạc, không cho bệnh nhân  tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.  - Khi bệnh nhân xuất viện, hồ sơ bệnh nhân phải được hoàn chỉnh đầy đủ và gửi về phòng kế  hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu trữ.  2. CÁC LOẠI HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP ĐIỀU DƯỠNG 2.1. Các loại hồ sơ bệnh nhân - Bệnh án.  - Bảng theo dõi bệnh nhân.  - Mẫu bảng kế hoạch chăm sóc.  - Các loại phiếu theo dõi khác.  2.2. Cách theo dõi và ghi chép 2.2.1. Bệnh án  Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của bệnh nhân qua đó thầy thuốc có thể hiểu được về  hoàn cảnh gia đình, tình hình tư tưởng, bệnh tật, quá trình phòng bệnh, chữa bệnh, sự diễn biến bệnh  tình của bệnh nhân.    Bệnh án gồm 2 phần chính sau:  + Phần hành chính: họ tên, tuổi bệnh nhân, giới tính, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp, nơi ở, địa  chỉ cơ quan, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc, số hồ sơ.  + Phần chuyên môn: bác sĩ ghi chép.  2.2.2. Bảng theo dõi mạch, nhiệt độ Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc bệnh nhân hoặc kế hoạch chăm sóc.  - Thủ tục hành chính:  Điều  dưỡng  viên  khi tiếp  nhận  bệnh  nhân  vào viện,  mỗi  bệnh  án  kèm  theo một  bảng  theo dõi  mạch, nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ  tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.  - Cách ghi và kẻ trên bảng:  + Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 27 of 168 + Mạch: dùng ký hiệu dấu chấm màu đỏ ( ) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa hai lần đo  mạch dùng bút màu đỏ.  + Nhiệt độ: dùng ký hiệu dấu chấm xanh ( ) trên biểu đồ, đường nối dao động giữa hai lần đo  nhiệt độ dùng bút màu xanh.  + Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào biểu đồ.  + Các theo dõi khác: ghi vào 6 dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tuỳ theo y lệnh theo dõi và  tính chất bệnh nhân mà ghi rõ thêm.  + Điều dưỡng viên ký tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên.  + Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.  Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng  viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất  thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.  2.2.3. Phiếu theo dõi và chăm sóc bệnh nhân - Dùng cho tất cả các bệnh nhân nằm viện (trừ bệnh nhân hộ lý cấp I, II).  - Ghi đầy đủ và rõ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới  tính, chẩn đoán.  - Khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi ngày, giờ rõ ràng.  - Ghi tất cả các diễn biến bất thường của bệnh nhân trong ngày (24giờ).  - Ghi rõ cách xử trí và chăm sóc sau mỗi diễn biến xảy ra.  - Sau khi chăm sóc bệnh nhân phải ghi tên người thực hiện.  2.2.4. Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân (dùng cho bệnh nhân hộ lý cấp I, II) - Ghi rõ, đầy đủ vào các mục: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính,  chẩn đoán.  - Cột ngày, giờ: ghi ngày, giờ rõ ràng.  - Cột kế hoạch chăm sóc: người điều dưỡng phải lập ra kế hoạch thực hiện trên bệnh nhân dựa  vào nhận định ban đầu, lập kế hoạch theo thứ tự ưu tiên (nặng trước nhẹ sau).  - Cột thực hiện kế hoạch: ghi lại tất cả hành động chăm sóc và xử trí của người điều dưỡng đối  với bệnh nhân.  - Cột đánh giá: ghi lại tình trạng bệnh tại thời điểm đánh giá, có phù hợp với kế hoạch và mục  tiêu chăm sóc không. Nếu kết quả chưa tốt phải xem lại kế hoạch và mục tiêu chăm sóc bệnh nhân.  3. BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN - Trong thời gian bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh nhân phải được giữ gìn cẩn thận, sạch sẽ, đầy  đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, nhầm lẫn phải dán lại theo quy định và được để trong một  cặp hồ sơ riêng có ghi rõ họ tên tuổi bệnh nhân, số giường, phòng, khoa.  - Không để bệnh nhân tự xem hồ sơ của bản thân và của người khác.  - Phải giữ bí mật về tình hình bệnh tật và những điều có tính chất riêng tư của bệnh nhân.  - Sau khi làm xong thủ tục xuất viện phải giữ đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân về phòng kế  hoạch để lưu trữ.     file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 28 of 168 BỆNH VIỆN . . . . . . . . . . . . . . . Khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phòng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Giường . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PHIẾU THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN Họ tên bệnh nhân . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi . . . . . . . . . . Giới . . . . . . . . . . . Chẩn đoán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................... Ngày, giờ  Diễn biến  Xử trí, chăm sóc  Người thực hiện                                                                                                                                  BỆNH VIỆN . . . . . . . . . . . . . . . . KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN Khoa . . . . . . . . . . . Phòng . . . . . . . . . . Ngày . . . tháng . . . năm 200 . . . Bệnh nhân . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 29 of 168 Tuổi . . . . . . . . . . . Chẩn đoán . . . . . . . . Nhận định tình trạng bệnh nhân  Ngày giờ  Kế hoạch và mục tiêu chăm sóc  Thực hiện kế hoạch  Đánh giá tình trạng bệnh nhân (so với mục tiêu và yêu cầu chăm sóc)  Tên người thực hiện                                                                                                                                                                                      BỆNH VIỆN . . . . . . . . . . . . . . . Khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phòng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Giường . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BẢNG THEO DÕI MẠCH, NHIỆT ĐỘ Họ tên bệnh nhân . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tuổi . . . . . . . . . . Giới . . . . . . . . . Chẩn đoán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................ Ngày, tháng              file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm         04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Mạch 1 phút  Nhiệt (ToC)  160  41o 140  Page 30 of 168                                                                                   40o                                           120  39o                                           100  38o                                           80  37o                                           60  36o                                          40  35o                                         Nhịp thở (lần/phút)                                          Huyết áp (mmHg)                                                                                                                                                                                                                  Tên điều dưỡng viên        file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 31 of 168            file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 32 of 168 A. BỆNH ÁN I. LÝ DO VÀO VIỆN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..  II. HỎI BỆNH: 1. Quá trình bệnh lý: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................. ............................................................ 2. Tiền sử bệnh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Bản thân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Gia đình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................. 3. Đặc điểm liên quan bệnh tật: 1. Có TT Mã 2. Không Thời gian TT Mã 01 Thuốc lá 04 Dị ứng 02 Rượu, bia 05 Khác 03 Ma tuý III. KHÁM BỆNH   1. Toàn thân: Mạch: . . . . . . . . . . . . . . . lần/ph ..................................... Nhiệt độ: . . . . . . . . . . . . . oC ..................................... Huyết áp: . . . . . . . . . . . . .mmHg ..................................... Nhịp thở: . . . . . . . . . . . . . lần/ph ..................................... Cân nặng: . . . . . . . . . . . . .kg  2. Các cơ quan khác: 1. Không bình thường TT Cơ quan Mã 2. Bình thường TT Thời gian 3. Nghi ngờ Cơ quan 01 Nội tiết 08 Hô hấp 02 Dinh dưỡng 09 Tiêu hoá 03 Tâm thần, thần kinh 10 Da và mô dưới da 04 Mắt 11 Cơ  Xương  Khớp 05 Tai  Mũi  Họng 12 Tiết niệu 06 Răng  Hàm  Mặt 13 Sinh dục 07 Tuần hoàn 14 Khác Mã Mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý: ... ... ... ... ..... ..... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... ..... ..... .... .... .... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm ..... ..... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 33 of 168 .............................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..   3. Các xét nghiệm cần thiết: TT  1. Bệnh lý Cơ quan  2. Bình thường Mã số  3. Nghi ngờ Cơ quan  01  Huyết học      02  Hoá sinh      03  Vi sinh      04  X quang      05  Siêu âm      06  Điện tim      07  Nội soi      08  GPB      09  Khác      Tóm tắt: ........................................................................... ........................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4. Chẩn đoán:  Khi vào khoa: + Bệnh chính: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mã:   + Bệnh kèm theo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mã:   Phân biệt: ........................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5. Tiên lượng: ........................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 6. Điều trị:  Phương pháp chính: ........................................................................... ........................................................................... ......................................................  Chế độ ăn uống bệnh lý: 1. Lỏng 2. Cháo 3. Cơm 4. Tự do; Kiêng: a. Muối; b. Mỡ; c. Đường; d. Khác  .....................................................................  Chế độ chăm sóc: 1. Cấp một 2. Cấp hai 3. Cấp ba ........................................................................... ............................................................... Ngày . . . tháng . . . năm . . . Bác sĩ làm bệnh án   Họ và tên: . . . . . . . . . . . . . file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 34 of 168 B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN 1. Lý do vào viện: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 3. Kết quả cận lâm sàng chính: ............................................................................ ............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4. Giải phẫu bệnh: ............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5. Chẩn đoán ra viện: + Bệnh chính: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mã:  + Bệnh kèm theo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mã:  6. Phương pháp điều trị : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7. Kết quả điều trị:  Tình trạng người bệnh khi ra viện: ............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..  Hướng điều trị và chế độ tiếp: ............................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Hồ sơ, phim, ảnh Loại Số tờ Người giao hồ sơ Ngày . . . tháng . . . năm . . . Bác sĩ điều trị Họ tên : . . . . . . . . . .  X quang  CT Scanner  Siêu âm Người nhận hồ sơ ......... Họ tên : . . . . . . . . . . Họ tên : . . . . . . . .. . . . .........  Toàn bộ hồ sơ LƯỢNG GIÁ 1. Mục đích của việc ghi chép hồ sơ?  2. Nguyên tắc sử dụng, ghi chép hồ sơ?  3. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ?  4. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ:  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 35 of 168 4.1. Điều dưỡng phải hoàn thành chính xác tất cả tiêu đề trong hồ sơ bệnh nhân          A. Đúng                             B. Sai  4.2. Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều trị chăm sóc thuốc men do chính mình thực hiện.         A. Đúng                             B. Sai  4.3. Ghi tất cả các thông số theo dõi vào phiếu theo dõi bệnh nhân hằng ngày, chỉ cần mô tả  chung chung tình trạng bệnh nhân.          A. Đúng                             B. Sai  4.4. Bệnh nhân nặng, bệnh nhân sau mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ.         A. Đúng                             B. Sai  4.5. Không được sử dụng các ký hiệu, chữ viết tắt.         A. Đúng                             B. Sai        Bài 5 TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN VÀO VIỆN, CHUYỂN VIỆN VÀ RA VIỆN MỤC TIÊU 1. Trình bày được các thủ tục cần thiết khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện. 2. Thực hiện được các quy trình vào viện, chuyển viện, ra viện.    1. TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN VÀO VIỆN Bệnh  nhân  vào  viện  thường  có  trạng  thái  lo  âu,  sợ  hãi.  Vì  vậy  điều  quan  trọng  là  người  điều  dưỡng phải đón tiếp bệnh nhân nhiệt tình, lịch sự, thông cảm với nỗi lo âu của bệnh nhân làm cho  bệnh nhân mới đến cảm thấy dễ chịu, gây ấn tượng ban đầu tốt đẹp cho bệnh nhân.  1.1. Các thủ tục hành chính khi bệnh nhân vào viện 1.1.1. Trường hợp cấp cứu - Chuyển ngay vào phòng cấp cứu, ghi họ, tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân ở cơ quan và gia đình,  ngày  giờ,  lý  do  đến  phòng  khám,  ghi  lại  tên  địa  chỉ  người  đưa  bệnh  nhân  đến,  phương  tiện  vận  chuyển và tình trạng bệnh nhân.  - Kiểm kê tài sản của bệnh nhân để bàn giao lại cho người nhà hoặc khoa phòng tiếp nhận bệnh  nhân.  1.1.2. Trường hợp không cấp cứu Khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện cần có:  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 36 of 168 - Giấy giới thiệu của cơ quan y tế tuyến dưới.  - Giấy chứng nhận miễn, trừ viện phí.  - Lập hồ sơ cho bệnh nhân (cần ghi rõ và đủ các mục: tên, tuổi, quê quán, lý do vào viện,...).  - Biên nhận tài sản bệnh nhân đã giữ lại.  1.2. Quy trình vào viện 1.2.1. Tiếp nhận bệnh nhân tại phòng khám 1.2.1.1. Chuẩn bị phòng đợi và phòng khám - Phòng đợi:  + Phòng phải sạch đẹp, gọn gàng, yên tĩnh.  + Đầy đủ ghế cho bệnh nhân ngồi chờ.  + Có tranh ảnh, áp phích cho bệnh nhân xem, đọc trong thời gian chờ đợi.  + Phát phiếu vào khám theo thứ tự.  - Phòng khám:  + Sắp xếp phòng khám gọn gàng, sạch sẽ, đảm bảo thoáng mát về mùa hè, ấm áp về mùa đông.  + Chuẩn bị bình phong, giường khám bệnh, bàn ghế.  + Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cho bác sĩ khám bệnh:  * Dụng cụ tổng quát: ống nghe, đèn, búa phản xạ, nhiệt kế, huyết áp kế.  * Dụng cụ khám bệnh chuyên khoa.  + Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ thủ tục hành chính (hồ sơ bệnh án, sổ theo dõi bệnh nhân vào,  ra viện, giấy xét nghiệm,...).  1.2.1.2. Tiếp đón bệnh nhân - Tiếp xúc với bệnh nhân:  + Chào hỏi bệnh nhân, tự giới thiệu mình với bệnh nhân, gọi tên bệnh nhân một cách thích hợp  theo tập quán. Đối với bệnh nhân lớn tuổi không được gọi tên không mà phải gọi cả tên và thứ bậc  theo tuổi (ông, bác,...). Cách ứng xử và cách nói của điều dưỡng viên sẽ gây ấn tượng rất lớn cho  bệnh nhân.  + Hướng dẫn các thủ tục cần thiết khi vào khám bệnh.  + Sắp xếp chỗ ngồi cho bệnh nhân ở phòng đợi, mời bệnh nhân vào khám theo thứ tự.  Lưu ý: Ưu tiên bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân nặng, người già, trẻ em, phụ nữ có thai...  - Nhận định bệnh nhân:  + Khai thác tiền sử bằng cách phỏng vấn bệnh nhân hoặc thân nhân về thời gian mắc bệnh, bệnh  sử hiện tại và bệnh sử trước kia.  + Quan sát bệnh nhân: sử dụng các giác quan: nhìn, sờ, nghe, ngửi.  - Đo các dấu hiệu sinh tồn (nếu là bệnh nhân cấp cứu, điều dưỡng viên phải chủ động xử trí trước  khi mời bác sĩ).  Ví dụ: Bệnh nhân khó thở cho nằm đầu cao; bệnh nhân tím tái cho thở oxy; bệnh nhân hôn mê  cho nằm đầu ngửa tối đa, nghiêng về một bên.  - Mời bác sĩ khám và cho hướng xử trí:  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 37 of 168 + Hỗ trợ thầy thuốc khám bệnh.  + Thực hiện tốt các kỹ thuật chuyên môn theo yêu cầu.  - Trường hợp bệnh nhân không phải nằm viện:  + Điều dưỡng nhắc nhở bệnh nhân thực hiện nghiêm chỉnh y lệnh điều trị của thầy thuốc.  + Hướng dẫn bệnh nhân biết cách chăm sóc sức khoẻ và phòng các bệnh khác.  - Trường hợp bệnh nhân vào viện:  + Làm thủ tục cho bệnh nhân vào viện.  + Hướng dẫn bệnh nhân các thủ tục nhập viện, giúp bệnh nhân thay quần áo nếu họ không tự làm  được.  + Đưa bệnh nhân vào khoa điều trị, trường hợp bệnh nhân không đi được, dùng cáng hoặc xe lăn  chuyển bệnh nhân.  1.2.2. Tiếp nhận bệnh nhân vào khoa 1.2.2.1. Chuẩn bị dụng cụ và các phương tiện Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cần thiết về thủ tục hành chính và dụng cụ chuyên môn như:  - Bảng kế hoạch chăm sóc bệnh nhân.  - Phiếu theo dõi bệnh nhân.  - Các dụng cụ: Huyết áp kế, ống nghe,...  - Giường, quần áo, chăn màn.  Các dụng cụ khác như: phích nước, ca, cốc, bát, thìa, bô,...  1.2.2.2. Nhận bàn giao và dẫn bệnh nhân vào buồng bệnh - Bệnh nhân, tình trạng bệnh nhân.  - Hồ sơ bệnh án.  - Giới thiệu giường  bệnh nhân và giúp bệnh nhân nghỉ ngơi an toàn khi vào nằm điều trị, phổ  biến nội quy bệnh viện, giới thiệu các phòng để bệnh nhân tiếp xúc khi cần.  - Xếp giường nằm cho bệnh nhân.  - Nếu bệnh nhân nằm ở phòng riêng: đóng cửa phòng hoặc kéo bình phong.  - Cung cấp các dụng cụ cá nhân (nếu cần), nâng thành giường lên đảm bảo an toàn (nếu có).  1.2.2.3. Nhận định, quan sát bệnh nhân và giải thích, hướng dẫn cho bệnh nhân và thân nhân - Đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân.  - Quan sát, nhận định tình trạng chung của bệnh nhân:  + Bệnh nhân tỉnh táo, lơ mơ hay li bì.  + Tình trạng da: da xanh hay nhợt nhạt, bầm tím; da khô hay lở loét, nhiễm khuẩn.  + Tình trạng khó thở, kiểu thở; ho khan hay có đàm, tính chất, màu sắc, số lượng đàm.  + Đau: cảm giác, vị trí đau, mức độ đau: âm ỉ, dữ dội.  + Có rối loạn ngôn ngữ không?  + Khả năng nghe (điếc).  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 38 of 168 + Nhìn (mù loà, cận thị).  + Các bộ phận giả (răng giả, mắt giả, hậu môn nhân tạo,...).  + Nghe những than phiền của bệnh nhân.  - Hướng dẫn cách sử dụng các phương tiện của khoa: bật, tắt công tắc điện, quạt, tivi, đài (nếu  có), nhà tắm, nhà vệ sinh,...  - Thông báo cho bệnh nhân và thân nhân chấp hành nghiêm chỉnh nội quy khoa, phòng:  + Giờ khám bệnh.  + Thường quy đi buồng.  + Giờ vào thăm.  + Giữ gìn vệ sinh, trật tự buồng bệnh, không hút thuốc lá, không gây ồn ào trong buồng bệnh, bỏ  các đồ thải vào nơi quy định.  1.2.2.4. Nhiệm vụ của người điều dưỡng - Ghi vào hồ sơ ngày giờ bệnh nhân vào viện.  - Báo cáo với điều dưỡng trưởng và bác sĩ: sau khi hoàn thành các thủ tục tiếp nhận bệnh nhân  vào khoa và các dấu hiệu bất thường của bệnh nhân (nếu có).  - Trợ giúp bác sĩ khám bệnh và làm các xét nghiệm cần thiết.  - Thực hiện tốt các y lệnh điều trị.  2. CHUYỂN VIỆN Bệnh nhân trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện do tính chất và quá trình diễn biến của bệnh  tật có thể được chuyển viện. Khi bác sĩ ra quyết định, bệnh nhân có thể được chuyển từ phòng này  sang phòng khác, khoa này sang khoa khác, hoặc bệnh viện này sang bệnh viện khác. Do bệnh nhân  có thể lo lắng khi bác sĩ yêu cầu chuyển viện, nên nhiệm vụ của điều dưỡng viên là phải giải thích  cho bệnh nhân hiểu được sự di chuyển này sẽ giúp cho bệnh nhân nhận được sự chăm sóc và điều trị  tốt hơn.  2.1. Các thủ tục cần thiết của việc chuyển khoa, chuyển viện 2.1.1. Chuyển khoa, phòng - Điều dưỡng viên phải liên hệ với khoa, phòng mới để bố trí thời gian chuyển bệnh nhân đến.   -  Báo  cho  phòng  kế  hoạch  tổng  hợp  biết  để  làm  mọi  thủ  tục  chuyển  bệnh  nhân  và  chuẩn  bị  phương tiện vận chuyển nếu cần.  - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình lý do chuyển bệnh nhân và ngày giờ chuyển.  - Khi đưa bệnh nhân đến khoa, phòng mới phải bàn giao đầy đủ hồ sơ bệnh án. Phản ánh những  đặc  điểm về tư tưởng và  sinh hoạt của bệnh nhân để khoa, phòng mới tiếp tục quản  lý. Đưa bệnh  nhân đến tận gường bệnh rồi mới trở về.  2.1.2. Chuyển viện - Điều dưỡng viện phải liên hệ với bệnh viện mới để bố trí thời gian chuyển bệnh nhân đến. Nếu  là bệnh nhân cấp cứu thì phải gọi điện thoại đến báo trước.  -  Báo  cho  phòng  kế  hoạch  tổng  hợp  biết  để  làm  mọi  thủ  tục  chuyển  bệnh  nhân  và  chuẩn  bị  phương tiện vận chuyển. Chuẩn bị giấy tờ chuyên môn: tóm tắt bệnh án và các tài liệu điều trị (Xquang, xét nghiệm,...).  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 39 of 168 - Báo cho bệnh nhân biết ngày, giờ chuyển viện. Giải thích rõ lý do để bệnh nhân yên tâm, đồng  thời báo cho gia đình họ biết. Bàn giao lại cho bệnh nhân đồ dùng tư trang của họ gửi.  - Khi chuyển viện, điều dưỡng viên phải đi cùng với bệnh nhân và chuẩn bị phương tiện xử trí  khi đi đường (hộp thuốc cấp cứu,...).  -  Khi  đến  nơi,  điều  dưỡng  viên  phải  bàn  giao  đầy  đủ  giấy  tờ  và  phản  ánh  những  đặc  điểm  tư  tưởng và sinh hoạt của bệnh nhân để cơ sở điều trị mới tiếp tục quản lý. Đưa bệnh nhân đến phòng,  khoa, ký nhận bàn giao xong mới trở về.  2.2. Quy trình chuyển bệnh nhân - Giúp bệnh nhân thu dọn tư trang cá nhân để di chuyển.  - Chuyển bệnh nhân đến khoa mới, bệnh viện mới cùng với tư trang cá nhân bằng phương pháp  vận chuyển an toàn và thích hợp (dìu, cáng, xe đẩy, ôtô,...).  - Bàn giao bệnh nhân với nhân viên khoa mới, bệnh viện mới.  - Tình trạng bệnh nhân, các thủ tục hành chính chuyên môn, tư trang của bệnh nhân.  - Ký nhận bàn giao với điều dưỡng của khoa mới, bệnh viện mới.  - Trở về khoa mình báo cáo với điều dưỡng trưởng.  + Bệnh nhân đã chuyển đến khoa mới an toàn.  + Ngày, giờ chuyển.  + Tình trạng bệnh nhân khi di chuyển.  3. BỆNH NHÂN RA VIỆN Khi bị bệnh, bệnh nhân chỉ nằm viện trong một thời gian ngắn. Bệnh nhân ra viện thường vẫn  còn yếu, mệt, còn khả năng tái phát bệnh tật. Khi bệnh nhân về nhà là giai đoạn hồi phục sức khoẻ,  giai đoạn này sẽ dài hơn. Lúc này điều dưỡng viên vẫn phải nhiệt tình nhã nhặn và có trách nhiệm  hướng dẫn, giáo dục sức khoẻ để người bệnh có khả năng chăm sóc bản thân họ tại nhà, phục hồi và  nâng cao sức khoẻ.  3.1. Thủ tục cần thiết của việc ra viện - Phải tập trung đầy đủ hồ sơ bệnh án tại khoa để làm thủ tục ra viện.  - Trường hợp đặc biệt có thể chuyển hồ sơ bệnh nhân lên phòng kế hoạch tổng hợp để làm thủ  tục ra viện.  - Báo cho gia đình hoặc cơ quan bệnh nhân biết để đón bệnh nhân và thanh toán viện phí.  - Dặn dò bệnh nhân về những điều cần lưu ý về điều trị phòng bệnh để duy trì kết quả điều trị.  Nếu bệnh nhân có khám lại theo định kỳ thì phải báo cáo rõ ngày, giờ đến khám lại, giải quyết các  thắc mắc của bệnh nhân (nếu có).  - Giải thích cho bệnh nhân biết rõ kết quả điều trị, cách điều trị tiếp theo tại nhà, hướng dẫn cách  ăn uống nâng cao thể trạng, chuẩn bị giấy tờ, báo cho gia đình biết trước để đón, thông báo cho bệnh  nhân và thân nhân biết về tình trạng ra viện, ngày giờ ra viện và thủ tục hành chính.  - Các phương tiện vận chuyển thích hợp.  3.2. Kỹ thuật tiến hành - Giúp bệnh nhân thu dọn tư trang cá nhân và trả lại đồ dùng cho khoa.  - Thanh toán viện phí.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 40 of 168 - Giúp bệnh nhân thay, mặc quần áo, trả lại quần áo cho viện (đối với trẻ em, người già, tàn tật).  - Kiểm tra xem bệnh nhân đã nhận được giấy ra viện, y lệnh của bác sĩ để thực hiện tại nhà, giấy  hẹn của bác sĩ hay khoa, phòng.  - Hướng dẫn giáo dục sức khoẻ: khuyên bảo bệnh nhân về chế độ ăn uống, tập luyện.  - Giúp bệnh nhân: ra khỏi phòng, lên xe, chào tạm biệt và chúc sức khoẻ bệnh nhân.  - Trở lại khoa thu dọn vải trải giường cho vào túi đựng đồ bẩn.  - Thông báo cho hộ lý biết bệnh nhân đã ra viện để vệ sinh buồng bệnh.  - Báo cáo cho điều dưỡng trưởng biết đã hoàn thành nhiệm vụ cho bệnh nhân ra viện.     LƯỢNG GIÁ 1. Nêu các thủ tục hành chính khi tiếp nhận bệnh nhân vào viện?   2. Liệt kê các thủ tục cần thiết khi chuyển khoa, chuyển viện?  3. Khi tiếp đón bệnh nhân, những trường hợp nào được ưu tiên:  1. Bệnh nhân cấp cứu                     2. Người già  3. Trẻ em                                       4. Phụ nữ có thai      a. 1, 2 đúng.                               b. 1, 2, 3 đúng.       c. 2, 3, 4 đúng.                           d. 1, 3 đúng.       e. 1, 2, 3, 4 đúng.        Bài 6 KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN MỤC TIÊU 1. Trình bày được bản chất của nhiễm khuẩn. 2. Thực hiện được quy trình điều dưỡng trong quá trình kiểm soát nhiễm khuẩn.    1. ĐẠI CƯƠNG Các kỹ thuật ngăn ngừa hay kiểm soát sự lan truyền của vi sinh vật giúp bảo vệ bệnh nhân và các  nhân viên y tế khỏi bệnh. Bệnh nhân trong tất cả các đơn vị chăm sóc y tế đều có nguy cơ bị nhiễm  trùng mắc phải vì sức đề  kháng với các  vi sinh  vật gây  nhiễm trùng  thấp,  tăng sự phơi  nhiễm  với  nhiều loại vi sinh vật gây bệnh và các thủ thuật xâm nhập. Biết được các kỹ thuật ngăn ngừa và kiểm  soát nhiễm trùng, điều dưỡng có thể tránh sự lan truyền vi sinh vật sang bệnh nhân.  Các nhân viên y tế có thể tự bảo vệ khỏi các bệnh lây trong cộng đồng, hoặc tránh sự tiếp xúc  với  các nguồn nhiễm  trùng nhờ vào sự hiểu biết về  quy trình nhiễm trùng và các hàng  rào  bảo vệ  thích hợp.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 41 of 168 2. BẢN CHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng là sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh hay các vi sinh vật có khả năng gây bệnh vào  cơ thể. Nếu vi sinh vật không có khả năng gây nên một loạt các tổn thương vào các tế bào hay các  mô thì sẽ tạo nên nhiễm trùng không triệu chứng. Bệnh sẽ xảy ra nếu tác nhân gây bệnh nhân lên và  gây ra sự thay đổi trên mô bình thường. Nếu bệnh nhiễm trùng có thể truyền trực tiếp từ người này  sang người khác thì nó được gọi là bệnh truyền nhiễm.  2.1. Chuỗi nhiễm trùng Sự hiện diện của tác nhân gây bệnh không có nghĩa là nhiễm trùng bắt đầu. Sự phát triển của tác  nhân gây bệnh trong một chu kỳ phụ thuộc vào những yếu tố dưới đây:  - Tác nhân gây bệnh.  - Ổ chứa cho sự phát triển của tác nhân gây bệnh.  - Một đường ra từ ổ chứa.  - Một phương thức lan truyền.  - Một đường vào vật chủ.  - Một vật chủ cảm nhiễm.  Một  nhiễm  trùng  sẽ  phát  triển  nếu  chuỗi  này  vẫn  còn  nguyên  vẹn.  Điều  dưỡng  thực  hiện  các  phương pháp kiểm soát và ngăn ngừa để làm phá vỡ chuỗi nhiễm trùng này thì nhiễm trùng sẽ không  phát triển.  2.1.1. Tác nhân nhiễm trùng - Tác nhân nhiễm trùng bao gồm: vi khuẩn, virut, nấm, động vật nguyên sinh.  - Khả năng gây bệnh của tác nhân nhiễm trùng phụ thuộc vào những yếu tố sau:  + Đủ số lượng vi sinh vật.  + Độc lực (khả năng gây bệnh).  + Khả năng đi vào và sống trên vật chủ.  + Sự cảm nhiễm của vật chủ.  2.1.2. Ổ chứa Ổ nhiễm khuẩn là nơi vi sinh vật sống nhưng có thể nhân lên hoặc không. Ổ nhiễm khuẩn hay  gặp nhất là cơ thể người. Chúng sống trong các khoang của cơ thể, các chất dịch, trên da,... Sự hiện  diện của vi sinh vật không phải luôn luôn gây bệnh. Vật mang là người hay động vật không có triệu  chứng bệnh nhưng lại mang tác nhân gây bệnh và có thể truyền sang người khác. Ví dụ một người có  thể mang virut viêm gan B không có triệu chứng nhiễm trùng nhưng có thể truyền sang người khác.   Để phát triển thì vi sinh vật cần một môi trường thích hợp, bao gồm thức ăn, nước, oxy, nhiệt độ,  pH và ánh sáng thích hợp.  - Thức ăn: Vi sinh vật cần chất dinh dưỡng để sinh trưởng và phát triển. Một số loại vi sinh vật  sinh hơi có thể sinh hơi hoại thư, phát triển trong môi trường hữu cơ. Những vi sinh vật khác như E. coli tiêu thụ những thức ăn không được tiêu hoá trong ruột. CO2 trong các chất vô cơ cung cấp chất  dinh dưỡng cho một số vi sinh vật khác.  - Nước: Hầu hết vi sinh vật đều cần nước và độ ẩm thích hợp để sống. Ví dụ: môi trường mà vi  sinh vật ưa thích nhất là các chất dịch chảy ra từ các vết thương phẫu thuật.  - Nhiệt độ: Vi sinh vật chỉ sống trong một phạm vi nhiệt độ nhất định. Tuy nhiên, có một số loại  vi  sinh  vật  có  thể  sống  ở  những  nhiệt  độ  mà  có  thể  gây  chết  cho  con  người.  Một  số  virut  (virut  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 42 of 168 AIDS) có thể sống trong nước nóng. Nhiệt độ lạnh có xu hướng ngăn chặn sự phát triển và sinh  sản của vi khuẩn và nhiệt độ cũng có thể huỷ hoại vi khuẩn.  - pH: Tính chất acid của môi trường quyết định khả năng của vi sinh vật. Hầu hết các vi sinh vật  thích sống ở môi trường có độ pH khoảng từ 5 - 8. Vi khuẩn đặc biệt nảy nở trong môi trường nước  tiểu với pH kiềm. Hầu hết các vi sinh vật không thể phát triển trong môi trường acid dạ dày.  - Ánh sáng: Vi sinh vật sinh sôi nảy nở trong môi trường tối như dưới quần áo, trong các khoang  cơ thể. Ánh sáng cực tím có thể diệt một số loại vi khuẩn.  2.1.3. Đường ra của vi sinh vật Sau khi vi sinh vật tìm thấy vị trí để phát triển và nhân lên, chúng có thể đi ra qua nhiều đường  như  da,  niêm  mạc,  đường  hô  hấp,  đường  tiết  niệu,  đường  dạ  dày,  ruột,  đường  sinh  dục  và  đường  máu.  - Da và niêm mạc: Bình thường da được xem như là đường vào vì bất cứ tổn thương nào trên da  và niêm mạc đều có thể nhiễm trùng. Tuy nhiên nhiều lúc cơ thể đáp ứng với tác nhân gây bệnh biểu  hiện bằng cách tạo ra mủ. Ví dụ: Tụ cầu vàng tạo mủ màu vàng còn trực khuẩn mủ xanh thì tạo ra  mủ có màu xanh. Dòng chảy mủ này là đường ra của vi sinh vật.  - Đường hô hấp: Tác nhân gây bệnh như Mycobacterium tuberculosis nằm trong đường hô hấp  có thể bị thải ra ngoài khi người nhiễm khuẩn hắt hơi, ho, nói chuyện hay ngay cả khi thở. Vi sinh  vật đi ra qua mũi, miệng ở những người bình thường. Ở những bệnh nhân với đường thở nhân tạo  như đặt nội khí quản, hay mở khí quản, vi sinh vật dễ dàng đi ra qua những thiết bị này.  - Đường tiết niệu: Nước tiểu bình thường là vô khuẩn. Tuy nhiên khi bệnh nhân có nhiễm trùng  đường tiết niệu, vi sinh vật đi ra theo đường tiểu hay qua các mở thông tiết niệu, ví dụ như nước tiểu  được dẫn qua xương mu.  - Đường dạ dày ruột: Miệng là một trong những vị trí bị nhiễm khuẩn nhiều nhất của cơ thể mặc  dù hầu hết là vi khuẩn chí, là những vi khuẩn sống trong cơ thể và chống lại nhiễm trùng. Tuy nhiên  những  vi  khuẩn  chí  này  có  thể  trở  thành  tác  nhân  gây  bệnh.  Các  vi  sinh  vật  có  thể  đi  ra  khi  một  người nhổ nước bọt. Hôn, bài tiết phân, dẫn lưu mật qua vết thương phẫu thuật cũng như qua ống  dẫn lưu, các chất nôn dạ dày cũng là những đường ra.  - Đường sinh dục: Các vi sinh vật như lậu cầu, virut HIV có thể đi ra qua niệu đạo ở đàn ông hay  qua âm đạo ở phụ nữ.   - Đường  máu:  Máu thường là  vô trùng nhưng  trong  một số trường  hợp  bệnh  nhiễm  trùng  như  viêm gan B, C, nó trở thành ổ chứa của tác nhân nhiễm trùng. Một tổn thương da có thể cho phép tác  nhân gây bệnh đi ra khỏi cơ thể. Những người chăm sóc dễ dàng bị lây nếu không được bảo vệ cẩn  thận.  2.1.4. Các phương thức lan truyền  Tiếp xúc: Gồm tiếp xúc trực tiếp (người sang người); gián tiếp (kim, dao, bông), giọt nhỏ (ho,  hắt hơi, nói chuyện).  - Không khí (ho, hắt hơi).  - Các phương tiện lây truyền như: các vật dụng bị nhiễm (nước, máu, thuốc, dung dịch), thức ăn  (rửa tay, bảo quản, nấu thức ăn không đúng, thịt sống).  - Các vector truyền bệnh như: muỗi, chấy rận, bọ chét.  2.1.5. Đường vào của tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh có thể vào cơ thể vật chủ qua các đường như ở đường ra.  2.1.6. Sự cảm nhiễm của vật chủ file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 43 of 168 Một người có mắc bệnh nhiễm trùng hay không phụ thuộc vào sự cảm nhiễm với tác nhân gây  bệnh. Sự cảm nhiễm phụ thuộc vào mức độ đề kháng với tác nhân gây bệnh. Một người có thể tiếp  xúc lâu dài với một số lượng lớn vi sinh vật nhưng nhiễm trùng chỉ có thể xảy ra khi người đó trở  nên cảm nhiễm với số lượng và sức mạnh của tác nhân nhiễm trùng. Sức đề kháng của một người đối  với tác nhân nhiễm trùng được tăng cường bởi vaccin hay dinh dưỡng.  3. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 3.1. Nhận định - Đánh giá cơ chế phòng vệ, sự nhạy cảm, kiến thức về nhiễm trùng của bệnh nhân.  - Hỏi bệnh sử của bệnh nhân và gia đình có thể biểu lộ sự phơi nhiễm với bệnh lây.   - Đánh giá lâm sàng để phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn.   - Phân tích cận lâm sàng cung cấp các thông tin về khả năng đề kháng với nhiễm khuẩn của bệnh  nhân.   - Tìm các yếu tố nguy cơ làm tăng sự cảm nhiễm của bệnh nhân với vi sinh vật để có kế hoạch  can thiệp dự phòng tốt hơn.   - Phát hiện các dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm khuẩn sớm, điều dưỡng có thể báo với các nhân  viên y tế khác để thực hiện các liệu pháp và các can thiệp điều dưỡng.  3.1.1. Đánh giá tình trạng miễn dịch của cơ thể  Đánh giá thực thể và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân biểu lộ tình trạng của cơ chế miễn dịch  bình thường chống lại nhiễm trùng.   Ví dụ, bất cứ tổn thương ở da hay niêm mạc nào đều là vị trí tiềm tàng cho nhiễm khuẫn. Tương  tự, những người hút thuốc nhiều sẽ có nguy cơ nhiễm trùng ở đường hô hấp sau phẫu thuật cao hơn  vì các nhung mao của phổi ít hoạt động hơn và giảm khả năng tống các chất nhày từ đường dẫn khí  của phổi.   Đánh giá sự cảm nhiễm của bệnh nhân:   + Tuổi: sự cảm nhiễm với nhiễm trùng thay đổi theo tuổi.  * Trẻ sơ sinh chỉ có kháng sinh do mẹ cung cấp.  * Hệ miễn dịch chưa trưởng thành của trẻ nhũ nhi không có đủ khả năng cung cấp đầy đủ kháng  thể và các bạch cầu cần thiết. Tuy nhiên những trẻ bú mẹ có khả năng miễn dịch cao hơn trẻ bú bình  vì chúng nhận kháng thể qua sữa mẹ.   * Khi lớn lên, hệ miễn dịch của trẻ phát triển dần nhưng trẻ vẫn cảm nhiễm với những vi sinh vật  gây nhiễm trùng ở ruột và các nhiễm trùng khác như sởi, quai bị,...  * Người trẻ tuổi hay trung niên có cơ chế phòng ngự chống lại nhiễm trùng tốt.   * Người già có sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của da, hệ tiết niệu và phổi. Sự miễn dịch  với nhiễm khuẩn càng giảm khi tuổi càng tăng.  + Tình trạng dinh dưỡng:  * Khi protein đưa vào không đủ do chế độ ăn nghèo nàn, bệnh tật, cùng với việc giảm các chất  dinh dưỡng khác như cacbonhydrat thì sẽ làm giảm sự phòng ngự của cơ thể chống lại nhiễm trùng  và làm vết thương chậm liền.  *  Những  bệnh  nhân  có  các  bệnh  hay  các  vấn  đề  cần  tiêu  tốn nhiều protein  như (chấn  thương,  bỏng rộng, sốt, sau phẫu thuật) sẽ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.  * Đánh giá chế độ ăn và khả năng dung nạp thức ăn của bệnh nhân. Những bệnh nhân khó nuốt,  thay đổi về chức năng tiêu hoá, những người quá yếu.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 44 of 168 + Căng thẳng: Khi căng thẳng quá mức, cơ thể không thể chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật.   + Tính di truyền: Một số bệnh di truyền làm suy giảm đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng. Ví dụ  như bệnh không có kháng thể trong máu hay bệnh về cấu trúc của kháng thể.  + Tuỳ thuộc quá trình nhiễm bệnh:  * Những bệnh nhân có các bệnh về hệ miễn dịch có nguy cơ nhiễm trùng cao. Bệnh bạch cầu,  AIDS là những tình trạng làm ảnh hưởng đến vật chủ bằng cách làm suy giảm sự phòng ngự chống  lại nhiễm trùng.   * Bệnh nhân  có các bệnh  mãn tính và xơ cứng  rải rác dễ  cảm nhiễm với nhiễm trùng vì thiếu  dinh  dưỡng.  Bệnh  khí  phế  thủng  và  viêm  phổi  làm  suy  giảm  khả  năng  hoạt  động  của  các  lông  ở  đường hô hấp và làm dày chất nhày; ung thư làm thay đổi đáp ứng miễn dịch và các bệnh mạch máu  ngoại  vi làm  giảm  dòng máu  đến  các  mô  tổn  thương,  làm tăng  sự cảm  nhiễm  với  vi khuẩn.  Bệnh  nhân bỏng cảm nhiễm rất cao vì có tổn thương bề mặt da. Bỏng càng sâu, càng rộng, nguy cơ nhiễm  khuẩn càng cao.  + Liệu pháp thuốc:  * Một số thuốc làm giảm miễn dịch. Hỏi bệnh sử xem bệnh nhân có uống thuốc nào làm tăng sự  cảm nhiễm với vi sinh vật không. Corticostiroid được dùng trong nhiều bệnh, là những thuốc kháng  viêm làm giảm đáp ứng viêm chống lại vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh. Các thuốc chống ung thư  tác động vào các tế bào ung thư nhưng gây ra tác dụng phụ làm ức chế tuỷ xương và gây độc tế bào  bình thường.  * Tuỷ xương bị ức chế không thể sản xuất ra các tế bào lympho và giảm các tế bào bạch cầu.  3.1.2. Biểu hiện lâm sàng - Các dấu hiệu nhiễm trùng có thể tại chỗ hay toàn thân:   + Các nhiễm trùng tại chỗ hay gặp nhất ở vùng da, niêm mạc do chấn thương, phẫu thuật, loét ép  và tổn thương miệng.  Đánh giá vùng bị nhiễm khuẫn tại chỗ: các vùng bị nhiễm khuẩn đỏ, sưng gây ra bởi viêm.  Dịch chảy ra từ vết thương hay tổn thương hở có thể màu vàng, xanh, nâu tuỳ thuộc vào tác nhân  gây bệnh. Điều dưỡng hỏi bệnh nhân về dấu hiệu đau, phù nề xung quanh vị trí đó.   + Nhiễm trùng toàn thân gây nên các triệu chứng toàn thân nhiều hơn các triệu chứng tại chỗ.  Bệnh nhân thường sốt, mệt mỏi, đau. Các hạch vùng sẽ to ra, sưng và mềm khi sờ. Nếu nhiễm trùng  nghiêm  trọng  và  lan  rộng,  tất  cả  các  hạch  chính  có  thể  lớn,  gây  ra  cảm  giác  ăn  mất  ngon,  nôn  và  buồn nôn.  - Nhiễm trùng toàn thân thường phát triển sau khi điều trị nhiễm trùng tại chỗ bị thất bại. Lúc  này nhiệt độ cơ thể tăng có thể dẫn đến tăng nhịp tim và nhịp thở. Các nhiễm trùng liên quan đến các  hệ thống chính của cơ thể có thể có các dấu hiệu đặc trưng. Ví dụ, nhiễm trùng ở phổi có thể gây ra  ho có đàm mủ. Nhiễm trùng hệ tiết niệu làm nước tiểu có mùi hôi và đục.  -  Nhiễm  trùng  ở  người  già  có  thể  không  biểu  hiện  các  triệu  chứng  hay  dấu  hiệu  đặc  trưng.  Thường thì bệnh nhân lớn tuổi khi phát hiện ra nhiễm trùng thì rất nặng bởi vì đáp ứng miễn dịch và  đáp ứng viêm giảm. Thường thì người già nhạy cảm với đau, giảm hay mất đáp ứng sốt do sử dụng  aspirin hay  các thuốc  kháng viêm không steroid lâu  ngày. Các triệu chứng lú lẫn, lẫn lộn, đại tiểu  tiện không tự chủ có thể là những triệu chứng của bệnh nhiễm trùng. Ví dụ, bệnh nhân bị viêm phổi  không có các triệu chứng đặc trưng của sốt, rét run, đàm màu gỉ sắt. Các triệu chứng chỉ là nhịp tim  nhanh và mệt mỏi toàn thân.  3.1.3. Các kết quả xét nghiệm Các kết quả xét nghiệm biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như xét nghiệm công thức máu có bạch  cầu tăng, CRP (protein phản ứng C) tăng, VSS tăng,...  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 45 of 168 Tuy nhiên mặc dù có giá trị nhưng không đủ để phát hiện nhiễm trùng. Các yếu tố khác ngoài  nhiễm trùng cũng làm thay đổi kết quả xét nghiệm. Ví dụ tổn thương hay căng thẳng có thể làm tăng  số lượng neutrophile.  3.1.4. Các bệnh nhân nhiễm trùng Điều  dưỡng  đánh  giá  ảnh  hưởng  của  nhiễm  trùng  lên  bệnh  nhân  và  gia  đình  họ,  có  thể  là  thể  chất, tâm thần, xã hội và kinh tế. Ví dụ, bệnh nhân AIDS có thể có nhiều vấn đề về tâm thần nghiêm  trọng do sự xa lánh của gia đình và bạn bè. Nhiều bệnh nhân mắc bệnh mãn tính không có đủ tiền để  chữa bệnh.  3.2. Chẩn đoán điều dưỡng Trong suốt quá trình đánh giá, điều dưỡng tập hợp các kết quả khách quan như: vết mổ hở, lượng  calo đưa vào giảm và tính chất đau ở vị trí của vết thương. Xác định các yếu tố nguy cơ. Ngoài ra  điều  dưỡng  còn  dựa  vào  các  kết quả xét  nghiệm  để  đưa  ra  được  các chẩn  đoán  điều dưỡng  đúng.  Chẩn đoán phải có các yếu tố nguyên nhân thích hợp  để điều dưõng có  thể thiết lập các kế hoạch  thích hợp.   Điều dưỡng có thể chẩn đoán nguy cơ của nhiễm trùng, hoặc chẩn đoán ảnh hưởng của nhiễm  trùng lên tình trạng sức khoẻ. Sau đây là một số ví dụ chẩn đoán điều dưỡng.   - Nguy cơ nhiễm trùng do:  + Thay đổi miễn dịch.   + Sự huỷ hoại cơ.  - Nguy cơ tổn thương do thay đổi miễn dịch.   - Niêm mạc miệng bị thay đổi do:  + Kích thích gây tổn thương của ống mũi - dạ dày.  + Vệ sinh miệng không hiệu quả.  - Dinh dưỡng không đủ yêu cầu của cơ thể do:  + Thói quen chế độ ăn nghèo nàn.  + Chức năng dạ dày ruột thay đổi.  - Nguy cơ tổn thương da do:  + Bất động lâu ngày.  + Phơi nhiễm với các chất kích thích da.  - Xa lánh xã hội do khái niệm không đúng về các bệnh lây qua đường tình dục.  - Mặc cảm với vẻ bề ngoài của cơ thể do:  + Tự ái liên quan đến các bệnh lây truyền qua đường tình dục.  + Không thích các vết thương hở.  3.3. Lập kế hoạch -  Kế  hoạch  chăm  sóc  bệnh  nhân  dựa  trên  mỗi  chẩn  đoán điều dưỡng  và  các  yếu  tố  liên  quan.  Điều  dưỡng  chăm  sóc  bệnh  nhân  nhiễm  trùng  do  tổn  thương  da  sẽ  thực  hiện  chăm  sóc  da  và  các  phương pháp xúc tiến sự liền da. Các phương pháp được lựa chọn cần có sự cộng tác của bệnh nhân,  gia đình và các thành viên trong đội ngũ chăm sóc sức khoẻ. Mục tiêu của chăm sóc bao gồm:  + Ngăn ngừa sự phơi nhiễm với các tác nhân nhiễm trùng.  + Kiểm soát hay làm giảm sự lan rộng của nhiễm trùng.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 46 of 168 + Duy trì sự đề kháng với nhiễm trùng.  + Bệnh nhân và gia đình học các kỹ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn.  - Điều dưỡng thiết lập các mục tiêu ưu tiên cho việc chăm sóc. Ví dụ bệnh nhân có vết thương  hở, mắc bệnh nhiễm trùng, không có khả năng dung nạp thức ăn cứng. Vấn đề ưu tiên của liệu pháp  thuốc là xúc tiến sự liền vết thương trước khi thực hiện việc giáo dục bệnh nhân các phương pháp tự  chăm sóc ở nhà. Khi tình trạng bệnh nhân cải thiện thì các vấn đề ưu tiên sẽ thay đổi và việc giáo dục  bệnh nhân sẽ là một can thiệp cần thiết.   3.4. Thực hiện Trong tất cả các đơn vị chăm sóc, mục tiêu đầu tiên của điều dưỡng là ngăn ngừa sự khởi phát,  lan truyền của nhiễm trùng và đưa ra các phương pháp điều trị nhiễm trùng. Bằng cách phát hiện,  đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và thực hiện các phương pháp thích hợp, điều dưỡng có  thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng.   3.4.1. Phòng bệnh - Ngăn ngừa nhiễm trùng do sự phát triển và lan truyền bằng cách làm giảm số lượng và loại sinh  vật được lan truyền từ các vị trí nhiễm trùng tiềm tàng.   - Sử dụng các dụng cụ vô khuẩn thích hợp, các hàng rào bảo vệ và rửa tay sạch sẽ là những ví dụ  để có thể ngăn ngừa sự lan truyền của vi sinh vật.   - Tăng cường miễn dịch của cơ thể vật chủ bằng cách cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, nghỉ ngơi,  duy trì các cơ chế bảo vệ sinh lý.   -  Khi  một  bệnh  nhân  bị  nhiễm  trùng,  điều  dưỡng  tiếp  tục  chăm  sóc  dự  phòng  để  tránh  sự  lây  truyền cho các bệnh nhân khác và cán bộ y tế.  3.4.2. Các phương pháp chăm sóc cấp tính - Điều trị nhiễm trùng bao gồm việc loại trừ các tác nhân nhiễm trùng và hỗ trợ miễn dịch của  bệnh nhân.   - Lấy bệnh phẩm từ các vị trí của cơ thể như dịch, hay từ các vị trí nhiễm trùng để cấy. Khi tác  nhân gây bệnh đã được xác định thì bác sĩ kê đơn điều trị là hiệu quả nhất. Điều dưỡng cho bệnh  nhân kháng sinh, các điều trị khác, theo dõi tác dụng phụ và đánh giá tiến triển của nhiễm trùng.  - Nếu nhiễm trùng toàn thân thì cần các phương pháp ngăn ngừa các biến chứng của sốt, duy trì  lượng nước đầy đủ để ngăn ngừa sự mất nước do chảy mồ hôi.  - Nhiễm trùng tại chỗ cần các phương pháp giúp liền vết thương.  - Trong quá trình chăm sóc nhiễm trùng, điều dưỡng hỗ trợ cơ chế dự phòng cho bệnh nhân. Ví  dụ bệnh nhân ỉa chảy do nhiễm trùng thì điều dưõng phải duy trì sự lành lặn của da để ngăn ngừa sự  xâm nhập của vi sinh vật. Các phương pháp vệ sinh khác như súc rửa miệng, tắm rửa cũng làm giảm  sự lan truyền vi sinh vật.  3.4.3. Ngăn ngừa nhiễm khuẩn Điều dưỡng theo một số nguyên tắc và thủ thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn và kiểm soát sự lan  truyền của nó.   3.4.3.1. Kiểm soát hay loại trừ các tác nhân gây bệnh - Làm sạch là loại bỏ các chất lạ như đất, các chất vô cơ bằng cách dùng nước hay các phương  pháp cơ học có sử dụng xà phòng hoặc không.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 47 of 168 Khi rửa các dụng cụ có bị vấy bẩn bởi các chất hữu cơ như máu, phân, nhày, mủ, điều dưỡng  phải mang khẩu trang, bảo vệ mắt, găng tay không thấm nước. Những phương tiện này giúp bảo vệ  sự tiếp xúc với vi khuẩn.  - Tiệt trùng và khử trùng:   + Khử trùng, dùng để mô tả một quá trình loại bỏ nhiều hay tất cả các vi sinh vật, ngoại trừ các  bào tử từ các vật dụng. Ví dụ về các chất khử trùng: cồn, clo, acid carbolic. Những chất hoá học này  có thể ăn da và gây độc cho mô.  + Tiệt trùng là một sự loại bỏ hoàn toàn hay huỷ hoại toàn bộ các vi sinh vật, bao gồm cả bào tử.  Hơi nước dưới áp lực, khí ethylen oxit và các chất hoá học là những tác nhân tiệt trùng hay gặp nhất.   Chọn phương pháp tiệt trùng hay khử trùng tuỳ thuộc vào những yếu tố dưới đây:  +  Nồng  độ  của  dung  dịch  và  độ  dài tiếp  xúc:  Một  nồng  độ  thấp  và thời gian ngắn có thể  làm  giảm hiệu quả.  + Loại và số lượng tác nhân gây bệnh: Một số vi sinh vật bị giết dễ dàng hơn những tác nhân  khác. Số lượng tác nhân gây bệnh càng nhiều, thời gian tiệt trùng càng lâu hơn.  + Tất cả bề mặt và vùng bị nhiễm bẩn phải được tiếp xúc với tác nhân tiệt trùng và khử khuẩn.  + Nhiệt độ môi trường: Các tác nhân tiệt trùng có xu hướng hoạt động tốt nhất ở nhiệt độ phòng.  + Sự hiện diện của xà phòng: Xà phòng có thể làm một số chất trở nên không hiệu quả. Phải rửa  sạch sẽ các vật dụng cần thiết trước khi tiệt trùng.  +  Sự hiện  diện của các chất hữu  cơ:  Các chất  tiệt trùng có  thể  không hoạt  động tốt trong môi  trường hữu cơ. Vì vậy phải rửa sạch máu, nước bọt, mủ, dịch tiết của cơ thể.  3.4.3.2. Kiểm soát hay loại bỏ các ổ nhiễm trùng Để  kiểm soát hay loại  bỏ các ổ nhiễm  trùng, điều dưỡng phải  loại  bỏ các nguồn tạo  điều kiện  thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn như: các dịch của cơ thể, đổ những bệnh phẩm có khả năng  lây truyền vi sinh vật một cách cẩn thận.  3.4.3.3. Kiểm soát đường ra - Để kiểm soát các vi sinh vật thải ra qua đường hô hấp, điều dưỡng nên tránh nói chuyện trực  tiếp vào mặt bệnh nhân hay tránh ho, nói, hắt hơi trực tiếp vào các vết thương hay các vùng vô trùng.  - Những điều dưỡng bị cúm nhẹ mà vẫn tiếp tục làm việc thì phải mang khẩu trang, đặc biệt là  khi thực hiện các thủ thuật vô khuẩn. Nên tránh làm việc với những bệnh nhân cảm nhiễm cao với  nhiễm trùng.  - Điều dưỡng phải mang găng khi cầm nắm các dịch tiết như nước tiểu, phân, máu.  3.4.3.4. Kiểm soát sự lan truyền -  Để  kiểm  soát  sự  lan  truyền  vi  sinh  vật  có  hiệu  quả,  điều  dưỡng  phải  biết  được  các  kiểu  lan  truyền và cách kiểm soát chúng.   - Tránh dùng chung các đồ dùng ăn uống, bô, túi đựng nước tiểu, khăn tắm. Nên rửa sạch nhiệt  kế thuỷ tinh bằng xà phòng và nước sau mỗi lần dùng.   - Những vật dụng bẩn phải để cách xa không vấy bẩn vào quần áo bệnh nhân.  - Rửa tay là một kỹ thuật cơ bản nhất và quan trọng nhất để ngăn ngừa và kiểm soát sự lan truyền  vi sinh vật.  - Tay bị nhiễm bẩn là nguyên nhân của nhiễm trùng chéo nên điều dưỡng phải rửa tay trước mỗi  hành động của mình. Quyết định rửa tay lúc nào là tuỳ thuộc vào: cường độ tiếp xúc với bệnh nhân  và các vật bị nhiễm bẩn; mức độ hay số lượng lây truyền có thể có trong mỗi lần tiếp xúc; sự cảm  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 48 of 168 nhiễm của bệnh nhân hay của nhân viên y tế đối với nhiễm trùng và thủ thuật hay các hành động  được thực hiện. Ví dụ, nếu điều dưỡng chạm vào một vật mà không nhìn thấy bẩn, việc rửa tay là  không cần thiết. Ngược lại, nếu tiếp xúc lâu dài với dịch chảy ra từ vết thương thì việc rửa tay là cần  thiết. Larson khuyên điều dưỡng nên rửa tay trong những tình huống sau:  + Khi bẩn có thể nhìn thấy bằng mắt.  + Trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân.  + Sau khi tiếp xúc với các nguồn vi sinh vật (máu, các dịch của cơ thể, niêm mạc, da không còn  nguyên vẹn hay những vật có thể nhiễm bẩn).  + Trước khi thực hiện các thủ thuật xâm nhập. Ví dụ như đặt catheter vào tĩnh mạch (nên rửa tay  bằng xà phòng tiệt khuẩn).  + Sau khi tháo găng ra.  Trung tâm kiểm soát bệnh và các dịch vụ y tế công cộng cho biết rằng, mỗi lần rửa tay tối thiểu  10 - 15 giây có thể loại bỏ hầu hết các vi sinh vật trên da. Nếu tay bẩn thì phải rửa nhiều lần hơn.  Larson và Lusk nhận thấy rằng, điều dưỡng rửa tay 8 lần một ngày thì sẽ giảm mang vi khuẩn gram  âm trên tay.  Khi cần loại bỏ tất cả các vi sinh vật trên tay nên dùng xà phòng kháng khuẩn. Những tình huống  này bao gồm: khi tiếp xúc với người lớn tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương hệ thống  da, trước lúc thực hiện các thủ thuật xâm nhập.  Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân về kỹ thuật rửa tay đúng và số lần rửa tay. Điều này rất quan  trọng nếu vẫn còn tiếp tục chăm sóc bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân rửa tay trước khi ăn, khi cầm  nắm thức ăn hay các chất hữu cơ, sau khi đại tiểu tiện, sau khi cầm các dụng cụ nhiễm bẩn,...  3.4.3.5. Kiểm soát đường vào - Duy trì sự liền lặn của da và hàng rào niêm mạc.   - Bệnh nhân nằm một chỗ dễ bị tổn thương da, vì vậy không được đặt bệnh nhân trên các vật có  thể làm tổn thương da. Khăn trải giường phải khô và không có nếp gấp, xoay trở bệnh nhân trước khi  da bị đỏ.   - Vệ  sinh  miệng thường  xuyên,  ngăn ngừa khô niêm  mạc miệng. Sử  dụng các chất  chống khô  môi làm môi khỏi bị nứt.  - Sau đại tiểu tiện, phụ nữ phải lau vùng tầng sinh môn từ trên lỗ tiểu xuống dưới hậu môn sẽ  giảm nguy cơ nhiễm trùng hệ tiết niệu sinh dục.  - Sau tiêm thuốc hay truyền tĩnh mạch, các kim không có nắp bảo vệ phải được đặt vào các hộp  không bị xuyên thủng. Những trường hợp bị kim đâm nên báo cáo ngay để có các điều trị thích hợp.  Điểm nối giữa ống thông và ống dẫn nước tiểu luôn luôn được giữ kín. Khi hệ thống này đóng  kín thì các chất chứa bên trong được xem như là vô trùng. Nút cao su ở đáy của túi đựng nước tiểu  phải đóng kín và sạch để ngăn ngừa vi sinh vật xâm nhập.   Một cách nữa để làm giảm đường vào của vi sinh vật là kỹ thuật làm sạch vết thương. Bản thân  vết thương được xem là vô trùng (sterile). Để ngăn ngừa vi sinh vật đi vào vết thương thì điều dưỡng  phải lau rửa vết thương từ phía bên ngoài. Khi sử dụng các chất không nhiễm trùng hay rửa sạch với  xà  phòng  và  nước  thì  bắt  đầu  ở  gờ  vết  thương  trước,  sau  đó  rửa  sạch  bên  ngoài,  xung  quanh  vết  thương.  3.4.3.6. Bảo vệ các vật chủ cảm nhiễm Sự đề kháng của bệnh nhân với các vi sinh vật được cải thiện nhờ vào các can thiệp điều dưỡng  trong việc bảo vệ hệ miễn dịch bình thường chống nhiễm trùng.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 49 of 168 - Bảo vệ cơ chế phòng ngự bình thường của cơ thể:  + Tắm thường xuyên sẽ làm giảm vi sinh vật trên bề mặt da.  + Vệ sinh miệng thường xuyên giúp loại trừ protein trong nước bọt.  + Duy trì lượng dịch đưa vào đầy đủ giúp xúc tiến sự hình thành nước tiểu bình thường và cuối  cùng là tạo thành dòng chảy nước tiểu giúp tống vi sinh vật ra ngoài.  + Đối với những bệnh nhân nằm lâu ngày, nên khuyến khích bệnh nhân ho thường xuyên, thở  sâu để giữ đường hô hấp dưới sạch các chất nhày.  +  Điều  dưỡng  khuyến  khích  những  bệnh  nhân  nhỏ  tuổi,  những  bệnh  nhân  già  phơi  nhiễm  với  những vi sinh vật đi tiêm chủng một số bệnh.  + Các nhân viên y tế nên tiêm vaccin cúm; người già nên tiêm vaccin viêm phổi hay vaccin cúm;  trẻ em dùng các vaccin sởi, thuỷ đậu, sởi Đức, lao, bạch hầu,...   + Khuyến khích bệnh nhân uống nước đầy đủ và cân bằng chế độ ăn với đầy đủ các loại protein,  vitamin,  mỡ,  cacbonhydrat  cần  thiết.  Ngoài  ra  điều  dưỡng  còn  áp  dụng  các  phương  pháp  giúp  ăn  ngon miệng.  + Giúp bệnh nhân có được sự thoải mái và ngủ tốt để dự trữ năng lượng.  + Giáo dục bệnh nhân các cách làm giảm căng thẳng.  - Cách ly bệnh nhân: sự cách ly hay các thiết bị bảo vệ bao gồm: găng tay, kính đeo mắt, bịt mặt,  áo choàng, quần áo hay các thiết bị khác. Điều dưỡng nên theo các nguyên tắc cơ bản sau:  + Điều dưỡng phải rửa tay trước khi đi vào hay đi ra khỏi phòng của bệnh nhân bị cách ly.  + Những vật dụng có khả năng truyền nhiễm nên được loại bỏ theo phương cách ngăn ngừa sự  lan truyền của vi sinh vật cho những người khác bởi các cách lan truyền bệnh.  + Kiến thức về các quá trình bệnh và cách lan truyền nhiễm trùng nên được áp dụng khi sử dụng  các hàng rào bảo vệ.  - Các biến chứng gây ra về mặt tâm thần: Khi một bệnh nhân bị buộc phải cách ly thì cảm giác  cô đơn cũng như các quan hệ xã hội bình thường trở nên bị rối loạn, đặc biệt đối với trẻ em. Kết quả  của quá trình nhiễm trùng, vẻ bề ngoài của cơ thể bị thay đổi. Họ cảm thấy không sạch sẽ, bị từ chối,  cô đơn, tội lỗi.  Trước khi áp dụng các biện pháp cách ly thì bệnh nhân và gia đình phải biết về bản chất bệnh,  mục đích của việc cách ly, các bước thực hiện. Nếu họ có khả năng tham gia vào quá trình phòng  nhiễm trùng thì cơ hội giảm lan truyền nhiễm trùng sẽ cao hơn.  Ngoài  ra  điều  dưỡng  còn  thực  hiện  các  phương  pháp  giúp  bệnh  nhân  trong  quá  trình  cách  ly.  Điều kiện trong phòng phải tốt: phòng sạch, đầy đủ các dụng cụ cần thiết. Điều dưỡng phải biết lắng  nghe các điều mà bệnh nhân quan tâm nếu không họ càng cảm thấy bị từ chối, xa cách.  Điều dưỡng phải giải thích cho gia đình bệnh nhân nguy cơ bị trầm cảm hay cô độc. Người thân  trong gia đình nên động viên bệnh nhân trong những lần viếng thăm.  3.4.3.7. Bảo vệ cá nhân Một người muốn đi vào phòng cách ly luôn luôn phải mang các thiết bị bảo vệ.  - Áo choàng để tránh sự tiếp xúc của quần áo bẩn với bệnh nhân. Ngoài ra nó còn bảo vệ các  nhân viên y tế và những người thăm viếng không tiếp xúc với các dịch nhiễm trùng như máu, đàm và  các dịch cơ thể khác.  - Bịt mặt: Nên mang bịt mặt khi đoán trước là máu hoặc các dịch của cơ thể có thể bắn lên mặt.  Ngoài ra, bịt mặt có thể giúp tránh hít các vi sinh vật từ đường hô hấp của bệnh nhân và ngăn ngừa  sự lan truyền tác nhân gây bệnh từ đường hô hấp của điều dưỡng sang bệnh nhân. Nó còn giúp tránh  sờ vào mũi, mắt, miệng. Nếu có mang kính thì lề trên của bịt mặt phải khít ngay bên dưới kính để  tránh hơi nước trong quá trình thở ra đóng vào kính làm mờ kính. Khi mang bịt miệng thì tránh nói  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 50 of 168 chuyện nhiều vì sẽ làm ẩm bịt miệng và như vậy không có tác dụng vì không ngăn chặn được vi  sinh vật. Các thiết bị bảo vệ đường hô hấp đặc biệt khác hay bịt mặt là cần thiết khi chăm sóc những  bệnh nhân bị lao hay nghi ngờ bị lao.  - Găng ngăn ngừa lan truyền bệnh qua tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp. Những nguyên nhân phải  mang găng là:  + Giảm khả năng tiếp xúc giữa một người với các vi sinh vật nhiễm trùng (ví dụ như cầm bông  bị nhiễm bẩn, hoặc lau cho những bệnh nhân bị viêm gan, đại tiểu tiện không tự chủ).  + Làm giảm khả năng truyền các chủng vi sinh vật nội sinh của một người cho bệnh nhân.  + Giảm khả năng khuẩn  lạc của  vi  sinh vật truyền từ người này sang người khác. Điều  dưỡng  mang găng khi có nguy cơ phơi nhiễm với các vật bị nhiễm trùng. Đặc biệt khi điều dưỡng có vết  xước  hay  tổn  thương  da,  khi  có  nguy  cơ  đổ  máu  hay  các  dịch  khác  của  cơ  thể  lên  tay  và  khi  họ  không có kinh nghiệm.   Sau mỗi lần tiếp xúc với bất cứ các vật nhiễm trùng nào thì phải thay găng kể cả khi việc chăm  sóc chưa thực hiện xong.  Nhiều người thường nghĩ rằng họ có thể chạm vào bất cứ các vật bị nhiễm bẩn nào sau khi mang  găng. Điều  dưỡng  phải giải  thích cho  họ biết  rằng  truyền nhiễm vẫn có  thể xảy  ra ngay  cả  khi  đã  mang găng. Vì vậy phải rửa tay sau khi cởi găng ra.  - Kính bảo vệ mắt: Khi tham gia vào  các thủ thuật xâm nhập có khả năng tạo ra các giọt bẩn,  phun máu hoặc các dịch của cơ thể, điều dưỡng phải mang kính, khẩu trang. Ví dụ như đưa kim vào  động  mạch  hay  rửa  một  vết  thương  lớn  trong  ổ  bụng.  Kính  phải  ôm  vừa  chặt  quanh  mặt  để  dịch  không thể bắn vào giữa mặt và kính.  - Thu thập bệnh phẩm: Nhiều xét nghiệm cần thiết khi bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm khuẫn. Các  dịch cơ thể hay các chất tiết bị nghi ngờ có chứa vi sinh vật nhiễm trùng thì được thu thập để nuôi  cấy và đánh giá độ nhạy cảm. Mẫu được đặt ở môi trường thích hợp cho sự phát triển của vi sinh vật.  Điều dưỡng thu thập tất cả các mẫu nuôi cấy bằng cách dùng găng và các thiết bị vô khuẩn. Việc thu  thập bệnh phẩm sạch từ các vị trí nhiễm trùng (ví dụ như trong trường hợp túi dẫn lưu từ vết thương)  phải bảo đảm rằng tất cả các mẫu không bị lây nhiễm bởi các vi khuẩn xung quanh.  - Di chuyển bệnh nhân: Những bệnh nhân bị nhiễm trùng chỉ nên ra khỏi phòng khi cần thiết, ví  dụ như làm các thủ thuật chẩn đoán hay phẫu thuật. Trước khi di chuyển bệnh nhân đến xe lăn, điều  dưỡng  mặc  áo  choàng  cho  họ.  Những  bệnh  nhân  mắc  bệnh  ở  đường  hô  hấp  phải  mang  bịt  mặt.  Những người di chuyển bệnh nhân cũng phải mang các thiết bị bảo vệ khi cần.  Khi di chuyển bệnh nhân có thể  các dịch  của cơ thể sẽ chảy vào xe  lăn.  Điều dưỡng  phải bảo  đảm rằng xe lăn phải được làm sạch sau khi đưa trả bệnh nhân trở lại phòng. Có thể dùng khăn phủ  lên xe lăn để tránh làm bẩn xe.  Những người trong phòng phẫu thuật, thủ thuật nên được thông báo rằng bệnh nhân đang bị cách  ly.   3.4.4. Giáo dục bệnh nhân Điều dưỡng giáo dục bệnh nhân các kiến thức về nhiễm trùng và các kỹ thuật ngăn ngừa và kiểm  soát sự lan truyền. Các chủ đề mà điều dưỡng có thể thảo luận trong phần giáo dục bệnh nhân bao  gồm:  - Sự cảm nhiễm của bệnh nhân với nhiễm trùng.  - Chuỗi nhiễm trùng, các cách phòng sự lây truyền đặc biệt.  - Thực hành vệ sinh để làm giảm sự phát triển và sự lan truyền vi sinh vật.  - Các cách chăm sóc sức khoẻ để ngăn ngừa nhiễm trùng (chế độ ăn, tiêm chủng và tập thể dục).  - Các phương pháp bảo quản thức ăn thích hợp.  - Các thành viên trong gia đình, những người có nguy cơ bị nhiễm trùng mắc phải.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 51 of 168 - Những thành viên trong gia đình chăm sóc những bệnh nhân như vậy cũng nên được nằm trong  kế hoạch giáo dục.  Điều dưỡng giáo dục bệnh nhân và các thành viên trong gia đình cách kiểm soát và ngăn ngừa  nhiễm trùng.  3.4.5. Vô trùng trong phẫu thuật 3.4.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân Vì vô trùng trong phẫu thuật cần kỹ thuật chính xác nên điều dưỡng cần có sự hợp tác của bệnh  nhân. Vì vậy điều dưỡng cần chuẩn bị bệnh nhân trước bất cứ thủ thuật nào. Bệnh nhân có thể lo sợ  sẽ chạm vào các dụng cụ vô trùng trong quá trình thủ thuật. Điều dưỡng cần giải thích cho bệnh nhân  thủ thuật sẽ được thực hiện như thế nào và những gì mà bệnh nhân có thể làm để tránh truyền nhiễm  cho các vật dụng vô trùng, bao gồm:  - Tránh di chuyển đột ngột các phần của cơ thể khi đã được đắp chăn vô khuẩn.  - Tránh chạm vào các vật dụng vô khuẩn, chăn vô khuẩn, găng tay của điều dưỡng.  - Tránh ho, hắt hơi, hay nói trong các vùng vô trùng. Một số thủ thuật vô trùng có thể diễn ra  trong một khoảng thời gian dài. Điều dưỡng phải đánh giá nhu cầu và đoán trước các yếu tố có thể  ảnh  hưởng  đến  thủ  thuật.  Ví dụ  như  cho  bệnh nhân đi  cầu  trước  khi làm  thủ  thuật hay  với  những  bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hô hấp thì điều dưỡng nên cho họ mang khẩu trang trong quá trình làm  thủ thuật.  3.4.5.2. Nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật (asepsis) Khi bắt đầu các thủ thuật vô trùng trong phẫu thuật, điều dưỡng phải theo các nguyên tắc sau,  nếu không bệnh nhân sẽ có nguy cơ nhiễm trùng cao:  - Các vật dụng vô khuẩn vẫn vô khuẩn khi tiếp xúc với các vật dụng vô khuẩn khác. Nguyên tắc  này chỉ đạo điều dưỡng trong việc đặt các vật dụng vô khuẩn và cách cầm chúng.  - Chỉ các vật dụng vô khuẩn mới có thể được đặt vào vùng vô khuẩn. Tất cả các vật dụng phải  được tiệt trùng trước khi đưa vào sử dụng. Các vật dụng tiệt trùng phải được cất giữ ở những vùng  khô và sạch. Các túi hay các bình đựng dụng cụ tiệt khuẩn phải nguyên vẹn và khô.  - Các vật hay các vùng ở bên dưới eo cơ thể người là nhiễm khuẩn. Điều dưỡng không bao giờ  quay lưng vào khay vô trùng hay để nó mà không để ý. Sự truyền nhiễm có thể xảy ra mà không biết  như: áo quần đụng vào, sợi tóc rụng hay bệnh nhân chạm vào vật dụng vô khuẩn. Tất cả những vật  dụng nào được đặt nằm dưới mức eo thì được xem là truyền nhiễm vì không nằm trong vòng quan  sát.  - Các vật dụng hay các vùng vô khuẩn trở nên nhiễm khuẩn do tiếp xúc lâu với không khí. Điều  dưỡng tránh các hoạt động có thể tạo ra chuyển động khí như: di chuyển quá mức, sắp xếp lại khăn  trải giường sau khi các vật dụng hay vùng vô khuẩn đang bị phơi nhiễm. Khi túi vô trùng được mở ra  thì hạn chế số người đi lại ở khu vực này. Không nên nói,  cười hay  hắt hơi, ho ở vùng vô khuẩn,  hoặc khi sử dụng các thiết bị vô khuẩn. Những điều dưỡng bị cúm hay nhiễm trùng đường hô hấp  không nên thực hiện các thủ thuật vô khuẩn trừ khi họ đeo khẩu trang đôi. Khi mở các túi vô khuẩn  ra, điều dưỡng cầm các vật dụng càng gần vùng vô khuẩn càng tốt.  - Dịch sẽ chảy theo trọng lực. Một vật vô khuẩn trở nên bị nhiễm bẩn nếu bị chảy các dịch bẩn  khác vào. Ví dụ, để tránh vấy nhiễm các dịch bẩn thì trong quá trình rửa tay ngoại khoa, điều dưỡng  phải để tay cao trên mức khuỷu tay. Nguyên tắc  này cũng  chỉ đạo  cho việc làm khô  các  ngón tay  trước rồi đến khuỷu tay với hai tay đưa lên cao.  - Các cạnh hay lề của vùng vô khuẩn hay các chai vô khuẩn được xem như là bẩn. Miệng chai vô  khuẩn phơi nhiễm với không khí sau khi được mở nắp ra, vì vậy nhiễm bẩn. Sau khi kim vô khuẩn  được tháo ra  khỏi  nắp bảo  vệ,  hoặc sau khi  forcep  được  lấy ra khỏi chai, các vật  này không được  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 52 of 168 chạm vào các lề của vật chứa. Miệng của chai được mở ra sẽ bị nhiễm bẩn sau khi tiếp xúc với  không khí. Khi rót dịch vô khuẩn, đầu tiên rót ra một lượng dịch nhỏ và đổ đi.  3.5. Lượng giá Thành công của điều dưỡng trong thực hành các kỹ thuật kiểm soát nhiễm khuẩn được đánh giá  qua việc xác định xem mục tiêu làm giảm hay ngăn ngừa nhiễm trùng có đạt được không.   So sánh đáp ứng của bệnh nhân (ví dụ không còn sốt) với các kết quả mong muốn có thể quyết  định thành công của các biện pháp can thiệp.   Những  bệnh  nhân  bị  nhiễm  trùng  phải  hiểu  các  phương  pháp  cần  thiết  để  làm  giảm  hay  ngăn  ngừa sự phát triển, lan truyền của vi sinh vật. Cho bệnh nhân và các thành viên trong gia đình cơ hội  thảo luận về các phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hay làm thử các quy trình, qua đó sẽ biểu lộ  khả  năng  tuân  theo  liệu  pháp  hay  không.  Điều  dưỡng có  thể quyết  định  xem  bệnh  nhân  cần  thêm  thông tin mới hay những thông tin được hướng dẫn trước đây cần củng cố lại.  Điều dưỡng thu thập tất cả các dữ liệu về đáp ứng với các liệu pháp kiểm soát nhiễm trùng. Một  sự mô tả rõ ràng và đầy đủ về bất cứ các dấu hiệu hay triệu chứng nào của nhiễm trùng toàn thân hay  tại chỗ cũng cần thiết để cung cấp cho điều dưỡng một nền tảng trong việc đánh giá so sánh.      LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày các đường ra của vi sinh vật.  2. Bài tập tình huống:  Một buổi sáng, cô T, một điều dưỡng khoa ngoại đi thăm bệnh. Cô bước vào phòng của ông H  để đưa cho ông ta một liều thuốc. Bác sĩ đã ra y lệnh lấy bệnh phẩm máu làm xét nghiệm, cô  đã lấy mẫu máu. Ở trong phòng cô cũng đã chuẩn bị nước tắm cho ông làm vệ sinh buổi sáng.   Tiếp đến cô khám cho bà M, đã trải qua phẫu thuật ruột. Miếng bông bị dính đầy dịch tiết, cô  đã lấy bông ra và thay miếng bông mới. Sau đó cô đo nhiệt độ cho bà M.   Cuối  cùng  cô  T  được  gọi  đi  khám  cho  ông  A,  ông  này  đang  cần  thuốc  giảm  đau.  Cô  T  đã  chuẩn bị thuốc tiêm và tiêm thuốc cho ông H.   Trong số những hành động trên thì hành động nào yêu cầu cô T phải mang găng vô khuẩn?  Khi nào thì cần phải rửa tay?  3. Sự hiện diện của tác nhân gây bệnh không có nghĩa là nhiễm trùng bắt đầu. Sự phát triển của  tác nhân gây bệnh trong một chu kỳ phụ thuộc vào những yếu tố dưới đây:  A. Một tác nhân gây bệnh,  B. Ổ chứa cho sự phát triển của tác nhân gây bệnh.  C. .......................................................................................................................................  D. .......................................................................................................................................  E. .......................................................................................................................................  F. .......................................................................................................................................  4. Larson khuyên điều dưỡng nên rửa tay trong những tình huống sau:   A. Khi bẩn có thể nhìn thấy bằng mắt được.  B. Trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân.  C. .......................................................................................................................................  D. .......................................................................................................................................  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 53 of 168 E. .......................................................................................................................................        Bài 7 VÔ KHUẨN - TIỆT KHUẨN MỤC TIÊU 1. Trình bày được các phương pháp vô khuẩn. 2. Chuẩn bị được dụng cụ trước khi tiệt khuẩn, khử khuẩn. 3. Trình bày được các phương pháp tiệt khuẩn, khử khuẩn.    1. ĐẠI CƯƠNG  Vô khuẩn - tiệt khuẩn là một trong những yêu cầu hàng đầu của ngành Y tế. Đối với cán bộ y  tế, trong quá trình khám bệnh, thực hiện các kỹ thuật chăm sóc người bệnh hoặc trong quá trình phẫu  thuật, bất cứ một động tác nào tiếp xúc với người bệnh đều có nguy cơ gây nhiễm khuẩn.  Nhiễm khuẩn có thể trực tiếp từ cán bộ y tế sang bệnh nhân và ngược lại:    hoặc có thể gián tiếp:     Một số khái niệm về khử khuẩn - tiệt khuẩn:  + Khử khuẩn là quá trình loại bỏ nhiều, hoặc tất cả các vi khuẩn gây bệnh trừ nha bào.  + Tiệt khuẩn là quá trình loại bỏ hoặc phá huỷ tất cả các cấu trúc vi khuẩn bao gồm cả nha bào.  + Biện pháp chống nhiễm khuẩn là thiết lập môi trường vô khuẩn ngăn ngừa không cho vi sinh  vật xâm nhập vào cơ thể với mục đích làm cho các tổ chức của cơ thể không bị nhiễm khuẩn.   Người điều dưỡng phải có thói quen, phản xạ vô khuẩn. Triệt để tôn trọng quy trình vô khuẩn khi  chuẩn bị hấp, sấy dụng cụ, khi tiến hành các thao tác, thủ thuật chăm sóc người bệnh, đồng thời phải  biết chọn lựa phương pháp tiệt khuẩn thích hợp.  2. PHÂN LOẠI NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN 2.1. Nguy cơ nhiễm khuẩn thấp Những dụng cụ tiếp xúc với da nguyên vẹn, hoặc da bình thường hay các môi trường ít tiếp xúc  với bệnh nhân như tường nhà, trần nhà, sàn nhà, đồ gỗ,... Đối với các loại này chỉ cần làm sạch và để  khô.  2.2. Nguy cơ nhiễm khuẩn trung bình Những dụng cụ không xuyên qua da hoặc đi vào những vùng vô khuẩn của cơ thể, chỉ tiếp xúc  với niêm mạc và da không nguyên vẹn (dụng cụ hô hấp, nội soi tiêu hoá,...). Các dụng cụ này phải  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 54 of 168 được làm sạch sau đó khử khuẩn thích hợp.  2.3. Nguy cơ nhiễm khuẩn cao Những dụng cụ đi vào các mô cơ thể vô khuẩn như các hốc trong cơ thể và hệ thống mạch máu  (dụng cụ ngoại khoa, catheter mạch máu, dụng cụ đặt trong tử cung,...), các dụng cụ này phải được  làm sạch sau đó tiệt khuẩn. Với những dụng cụ không được tiệt khuẩn, phải được khử khuẩn ở mức  độ cao.  2.4. Bảng phân loại mức độ khử khuẩn và các loại dụng cụ Bảng 7.1. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn và mức độ xử lý Nơi đến của dụng cụ Khoang vô khuẩn của cơ thể, hệ thống mạch máu: Mức độ nguy cơ Loại dụng cụ Cao Thiết yếu Mức độ yêu cầu diệt vi khuẩn Diệt được bào tử vi khuẩn Phương pháp xử lý  Tiệt khuẩn.  Khử khuẩn bậc cao.  Dụng cụ phẫu thuật.  Catheter.  Kim chọc. Màng niêm, da bị tổn thương lớp biểu bì Trung bình Bán thiết yếu Diệt được Mycobacterium, Tuberculosis Khử khuẩn mức độ trung bình Không tiếp xúc với bệnh nhân, tiếp xúc với da lành Thấp Không thiết yếu Diệt được hầu hết vi khuẩn sinh dưỡng Khử khuẩn mức độ thấp 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỐNG CHẾ NHIỄM KHUẨN 3.1. Tẩy uế Quy trình tẩy uế:  - Đeo găng tay bảo hộ.  - Tráng các vật dụng bằng nước lạnh.  - Ngâm các vật dụng trong dung dịch tẩy chlorin trong 10 phút.  - Lấy các vật dụng ra và tráng ngay bằng nước lạnh để tránh sự ăn mòn.  - Cọ rửa, làm vệ sinh theo thường quy.  3.2. Cọ rửa bằng tay 3.2.1. Nguyên tắc - Tất cả các dụng cụ phải được tháo rời trước khi cọ rửa.  - Nước máy rất thích hợp vì có thể đào thải hầu hết các chất hữu cơ (máu, đàm,...).  - Phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất là dùng bàn chải chà khắp bề mặt dụng cụ dưới mặt  nước.  - Súc rửa dụng cụ với nước sạch, ấm và để khô.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 55 of 168 Chú ý: + Khi cọ rửa dụng cụ, nhân viên phải mang găng tốt.  + Bàn chải phải được khử khuẩn và phơi khô sau khi dùng.  3.2.2. Cách tiến hành - Tẩy uế dụng cụ.  - Cọ rửa dưới vòi nước chảy:  + Dụng cụ kim loại: Dùng bàn chải và nước xà phòng đánh cọ, sau đó rửa nước sạch.  + Lòng ống thông: Dùng que thông hoặc nước xà phòng thông thụt, hoặc dùng bơm thụt.  + Găng tay cao su: Dùng tay vò với nước xà phòng.  + Đồ gỗ, sàn nhà,...: Dùng bàn chải, xà phòng, dung dịch tẩy uế cọ rửa.  3.3. Cọ rửa bằng máy 3.3.1. Nguyên tắc hoạt động của máy - Nước sử dụng ban đầu là nước lạnh.  - Rửa lại với nước nóng từ 65oC - 95oC trong vòng từ 15 - 20 phút (chọn nhiệt độ tuỳ thuộc vào  loại dụng cụ xử lý).  - Trung hoà những sản phẩm acid nhằm làm loại trừ những vết bẩn do tác nhân tẩy rửa.  - Rửa lại sau cùng với nước nóng với mục đích khử khuẩn (95oC với những dụng cụ không chịu  nhiệt) và sau đó làm khô.  - Bôi trơn thường được áp dụng riêng cho các dụng cụ kim loại (lau bằng dầu theo chỉ dẫn của  từng loại dụng cụ).  - Làm khô (nếu không có quy trình làm khô, thì thực hiện bằng khăn sạch, đối với những phần  rỗng thì làm khô bằng khí nén được sử dụng trong y tế).  3.3.2. Thao tác thực hiện - Xác định chức năng hoạt động của máy.  - Xác định vị trí đặt các rổ dụng cụ xem có sự quá tải không?  - Lựa chọn chu trình thích hợp và nhiệt độ phù hợp với các dụng cụ được xử lý.  - Kiểm tra sự hoạt động của chu trình làm việc.  - Kiểm tra giai đoạn làm khô của máy.  3.4. Sát khuẩn - Lau rửa các vùng tiếp xúc, nhất là đôi bàn tay bằng xà phòng và nước sạch trong vòng 1 phút  theo kỹ thuật quy định.  - Lau lại bằng gạc tẩm cồn rồi để khô.  3.5. Những điều cần lưu ý 3.5.1. Những điều nên làm - Sắp xếp những dụng cụ sao cho phù hợp đồng chất với nhau (kim loại với kim loại, thuỷ tinh  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 56 of 168 với thuỷ tinh, nhựa với nhựa).  - Chọn lựa sản phẩm chứa chất tẩy rửa thích hợp với loại máy cũng như loại dụng cụ xử lý.  - Mở các khớp nối của các dụng cụ.  - Chai lọ phải mở nắp và úp xuống.  - Luôn luôn bắt đầu chu trình bằng rửa nước lạnh nhằm loại bỏ các sản phẩm khử khuẩn và tránh  sự cố định của các chất bẩn là protein.  - Kiểm tra chất lượng của nước, nước mềm là tối cần thiết. Giai đoạn rửa sau cùng bằng nước  phải làm mất muối khoáng, tránh lắng đọng muối trên dụng cụ.  - Thường xuyên lau chùi máy móc (phin lọc và ống nối).  3.5.2. Những điều không nên làm - Không trộn những dụng cụ đã bị ăn mòn với những dụng cụ còn tốt.  - Kết hợp trong một lần với những dụng cụ bằng Crome và Inox.  - Đặt quá nhiều dụng cụ trong máy tạo ra những "vùng tối" ảnh hưởng tới sự cọ rửa của máy.  4. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ TRƯỚC KHI TIỆT KHUẨN - KHỬ KHUẨN 4.1. Chuẩn bị trước khi tiến hành rửa dụng cụ - Một thau đựng nước ấm.  - Một thau đựng nước có xà phòng.  - Vải lau ướt.  - Vải, khăn lau khô, gạc.  - Bàn chải, bàn chải đuôi chồn, que cọ.  - Bột tẩy, dung dịch chloroform hoặc bông tẩm cồn.  - Khăn, giấy gói, dây buộc,...  4.2. Kỹ thuật tiến hành 4.2.1. Dụng cụ thuỷ tinh 4.2.1.1. Bơm tiêm Ngày  nay, vấn đề  vô  khuẩn rất  được chú  trọng ở trên  khắp thế  giới. Nhiều bệnh  lý  có thể  lan  truyền  qua  đường  tiêm  truyền  và  đã  gây  nên  một  đại  dịch  trên  toàn  thế  giới  như  bệnh  HIV,  bệnh  viêm gan siêu vi B,... Do vậy để đảm bảo được sự vô khuẩn trong khi tiêm, người ta thường dùng  bơm tiêm 1 lần chứ không sử dụng lại.  4.2.1.2. Ống bơm hút Ngày  nay,  người  ta  thường  dùng  ống  bơm  hút  bằng  nhựa  để  dùng  một  lần.  Tuy  nhiên  trong  những trường hợp thiếu dụng cụ, có thể dùng ống bơm hút bằng thuỷ tinh để sử dụng lại và phải qua  các quy trình kỹ thuật vô khuẩn như sau:  - Tháo rời phần thuỷ tinh và phần bầu cao su ra.  - Rửa bằng nước xà phòng ấm ở mặt trong và mặt ngoài của ống thuỷ tinh.  - Rửa lại bằng nước sạch.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 57 of 168 - Lau khô mặt trong và mặt ngoài của ống thuỷ tinh.  - Gói lại bằng gạc vải, ghi nhãn bên ngoài.     Hình 7.1. Thùng chứa kim bẩn 4.2.1.3. Bình, chai, lọ bằng thuỷ tinh - Rửa sạch mặt trong và mặt ngoài dụng cụ bằng nước xà phòng, sau đó rửa lại bằng nước sạch.  - Lau khô hoặc sấy khô ở tủ ấm.  - Đóng nút chai bằng bông không thấm nước, bông được ấn sâu vào miệng ống.  - Xếp vào giỏ (làm bằng dây thép), xếp thẳng đứng, miệng quay lên trên. Mỗi giỏ được bịt kín  bằng hai lần giấy không thấm nước.  - Với những bình lớn như bình cầu, ống đo,... kỹ thuật tẩy rửa như tẩy rửa chai lọ, rửa bằng nước  xà phòng ấm rồi rửa lại bằng nước sạch, lau khô mặt trong và mặt ngoài của bình.  4.2.2. Dụng cụ kim loại 4.2.2.1. Panh, kéo - Phải rửa ngay sau khi sử dụng.  - Ngâm dụng cụ vào nước lạnh.  - Rửa bằng nước xà phòng, hoặc ngâm trong nước xà phòng, dung dịch khử khuẩn.  - Khi rửa dùng bàn chải cứng kỳ cọ kỹ, chú ý chỗ răng khớp, ngóc ngách.  - Rửa lại bằng nước sạch, đun sôi 15 phút, sau đó gắp ra lau khô.   - Kiểm tra số lượng từng loại, nếu bị hư hỏng phải gửi đi sửa chữa.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 58 of 168 - Đặt dụng cụ vào khăn hai lớp, gói lại, hoặc cho vào hộp chữ nhật.  - Dán nhãn ghi loại dụng cụ, ngày giờ mang đi tiệt khuẩn.  4.2.2.2. Dụng cụ bằng inox, dụng cụ có tráng men Ngày  nay  người  ta  thường  dùng  dụng  cụ  bằng  inox  để  dễ  tẩy  rửa.  Tuy  nhiên  cũng  có  một  số  trường hợp người ta sử dụng dụng cụ tráng men. Quy trình tẩy rửa như sau:  - Rửa sạch bằng nước xà phòng.  - Lau lại với bột tẩy.  - Rửa lại thật sạch với nước.  - Cho vào hộp đựng, gói lại bên ngoài, dán nhãn, ghi ngày giờ đưa đi tiệt khuẩn.  4.2.3. Dụng cụ cao su * Găng tay:  Ngày nay, để đảm bảo vô khuẩn cho bệnh nhân và cho cán bộ y tế, găng tay chỉ được sử dụng  một lần. Khi sản xuất găng tay, người ta dùng khí gas ethylen oxit để tiệt khuẩn. Tuy nhiên, trong  trường hợp sản xuất găng hàng loạt chưa tiệt trùng, trước khi dùng, người ta phải trải qua quy trình  hấp sấy như sau:  + Xếp lại từng đôi.  + Lật cổ găng xuống 1/3 (= 5cm).  + Khi đặt găng vào hộp để mang đi tiệt khuẩn, giữa các găng phải đặt một lớp gạc, để ngón cái  của găng lên trên.  + Bên ngoài hộp ghi số lượng găng và ngày giờ tiệt khuẩn.  4.2.4. Quần áo, bông băng, gạc, đồ vải - Phải luôn kiểm tra số gạc đã sử dụng và số gạc còn lại chưa sử dụng xem có khớp với số gạc đã  chuẩn bị ban đầu không.  - Sau khi phẫu thuật xong phải thu thập toàn bộ đồ vải vào một khăn sạch, không để lẫn dụng cụ,  găng cao su,... với đồ vải.  - Đồ vải nếu bị nhiễm khuẩn nhiều phải để vào một cái xô, hoặc khăn đã nhúng vào dung dịch  khử khuẩn rồi chuyển sang nhà giặt.  - Quần áo, đồ vải lấy ở nhà giặt về phải được phân loại và xếp theo một mẫu đã quy định.  - Gấp áo: Gấp mặt ngoài vào với nhau, dải cho vào trong, gấp kiểu đèn xếp theo chiều từ dưới  lên trên.  - Gấp khăn mổ: Gấp kiểu đèn xếp theo chiều dài của khăn.  - Gạc: Xếp thành từng gói 10 chiếc và xếp vào trong miếng gạc khác to hơn. Mỗi gói gạc không  dày quá 15cm.  5. CÁC PHƯƠNG PHÁP TIỆT KHUẨN Người ta thường dùng các phương pháp tiệt khuẩn sau:  5.1. Tiệt khuẩn bằng vật lý 5.1.1. Tiệt khuẩn bằng các tia file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 59 of 168 Người ta thường dùng các tia gamma để tiệt khuẩn.  5.1.2. Tiệt khuẩn bằng sức nóng Có hai phương pháp:  5.1.2.1. Tiệt khuẩn bằng hơi nóng ẩm (steam sterilization)  Đây là phương pháp thông thường và thích hợp nhất để tiệt khuẩn cho tất cả các dụng cụ dùng  cho các thủ thuật xâm lấn chịu được nhiệt và độ ẩm. Phương pháp này đáng tin, không độc, rẻ tiền,  diệt được bào tử, ít tốn thời gian vì hơi nước có thể xuyên qua vải bọc dụng cụ.  - Kỹ thuật:  +  Khi có  áp lực, mở van  xả ra  để tháo  hết không  khí  lạnh trong buồng  ra, xả  chậm  và sau đó  đóng lại.  + Thời gian tiệt khuẩn các dụng cụ tuỳ thuộc vào nhiệt độ và áp suất của quy trình hấp sấy:  Dụng cụ    Thời gian (phút)  Áp suất (atm)  Nhiệt độ (oC) 15  0,1 - 0,11  121  20 - 45  0,1 - 0,14  121 - 126  15  0,1 - 0,14  121 - 126  Dung dịch trong bình  20 - 40  0,1 - 0,14  121 - 126  Khí cụ và máy khác  10  0,1 - 0,14  121 - 126  Cao su  Vật liệu vải  Kim loại  + Khi hấp xong, xoay các núm về vị trí "OFF" và mở van xả hơi. Không nên xả nhanh vì có thể  làm hư hỏng dụng cụ. Xả vừa phải. Khi áp lực xuống 0, đợi 1 - 2 phút rồi mở hở cửa khoảng 1 5cm. Đợi 10 - 15 phút cho khô hơi nóng rồi lấy dụng cụ ra.  5.1.2.2. Tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô (dry heat) Phương pháp này đòi hỏi thời gian dài hơn cho nên chỉ phù hợp với dụng cụ thuỷ tinh và dụng cụ  kim loại cùn.  - Sử dụng một nồi hấp khô (hot air oven) có quạt, hoặc hệ thống dẫn để đảm bảo sự phân phối  đều khắp của hơi nóng.    - Thời gian là 170oC trong 2 giờ hoặc 180oC trong 1 giờ. - Hiện nay người ta ít khuyến cáo việc sử dụng hơi nóng khô do khả năng tiệt khuẩn không bằng  hơi nóng ẩm và dễ làm hư hỏng dụng cụ.  5.2. Tiệt khuẩn bằng hoá chất Phương pháp tiệt khuẩn bằng hoá chất rất phức tạp nhưng ít hữu hiệu.   5.3. Tiệt khuẩn bằng khí (gas sterilization) Các loại khí thường được dùng để tiệt khuẩn dụng cụ là: ethylen oxit (EO), formaldehyde, hoặc  hấp ướt ở nhiệt độ thấp kết hợp với sử dụng formaldehyde.  6. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỬ KHUẨN file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 60 of 168 6.1. Khử khuẩn bằng các dung dịch hoá chất Có 3 mức độ khử khuẩn:  - Khử khuẩn mức độ cao là quá trình khử khuẩn đòi hỏi phải diệt được hầu hết các loại vi khuẩn,  nấm, virut, trực khuẩn lao, kể cả bào tử vi khuẩn. Sản phẩm hoá học đáp ứng được yêu cầu này là  loại hoá chất glutaradehyde ở nồng độ 2%, hypochlorite, acide pevicetic,...  - Khử khuẩn mức độ trung bình là quá trình khử khuẩn đòi hỏi phải diệt được các loại vi khuẩn,  nấm, virut, trực khuẩn lao nhưng không diệt được bào tử. Các loại hoá chất thường được sử dụng là  nhóm iodine, formol, phenolic, cồn.  - Khử khuẩn mức độ thấp là quá trình khử khuẩn đòi hỏi phải diệt được các loại vi khuẩn sinh  dưỡng, một số virut có kích thước trung bình và có vỏ lipide. Các hoá chất thường được sử dụng:  amoni bậc 4, amphoteres, aminoacide, chlorhexidine.  Chú ý: - Những dụng cụ có bề mặt quá lớn không thể ngâm ngập trong hoá chất (bàn tắm, bàn tiểu phẫu,  bàn mổ,...), dùng khăn sạch tẩm nước để lau, sau đó dùng khăn sạch tẩm hoá chất để lau rồi rửa lại  bằng nước xà phòng và để khô. Nếu sử dụng cồn thì không cần lau rửa, ngoài ra nếu dùng hỗn hợp  cồn với một chất khử khuẩn khác (chlorhexidine) thì hiệu quả khử khuẩn càng cao hơn nữa.  - Quá trình khử khuẩn bậc cao thường được áp dụng cho các loại dụng cụ không chịu nhiệt, đắt  tiền sau khi đã được làm sạch như: nội soi, dây máy thở,...  - Một trong những sản phẩm được sử dụng rộng rãi cho khử khuẩn bậc cao là glutaraldehyde 2%  (Cidex). Nếu sử dụng cho giữa hai lần thăm khám chỉ cần ngâm 20 phút. Nếu cần khử khuẩn bậc cao  có thể ngâm trong 1 giờ.  - Các dụng cụ sau khi được khử khuẩn bậc cao tránh tái nhiễm.  - Các loại dung dịch hoá chất thường dùng để khử khuẩn:  + Cồn 700: thời gian khử khuẩn cần thiết là 20 phút.  + Dung dịch iod 20%: thời gian khử khuẩn là 15 - 20 phút.  + Dung dich oxy già: khử khuẩn các vết thương nhiễm bẩn, chảy máu,...  + Các hợp chất clo: dùng để khử khuẩn sàn nhà, tường, bàn chà sàn nhà,...  6.2. Khử khuẩn bằng nhiệt   - Hấp ướt: ở 70oC đến 100oC. - Đun sôi ở 100oC trong ít nhất 5 phút kể từ lúc bắt đầu sôi là biện pháp đơn giản và đáng tin cậy  nhất trong việc bất hoạt các vi sinh vật bao gồm virut viêm gan B, HIV và vi khuẩn lao, miễn là nó  được thực hiện một cách tỷ mỷ. Nồi luộc phải được để khô và thay nước trước khi dùng.    - Đun sôi ở nhiệt độ thấp 80oC trong 5 phút cho các dụng cụ dễ bị hư hại. - Khử khuẩn bằng máy cũng được thực hiện với các dụng cụ (vải vóc, vải giường, bô, chén bát,  các ống máy thở, kính đeo mắt trong phòng xét nghiệm và những dụng cụ phẫu thuật trước khi hấp).  Ở  các  máy  này,  các  bước  làm  sạch,  khử  khuẩn  nước  nóng,  làm  khô  được  phối  hợp,  hoà  hợp  với  nhau, giúp  cung  cấp  nhanh  các  dụng  cụ  (dây máy  thở), hoặc đảm  bảo  an  toàn  trong  việc  sử  dụng  (dụng cụ phẫu thuật) và việc súc rửa kỹ càng trước khi dùng máy có thể làm cho thời gian khử khuẩn  của máy ngắn hơn (70oC trong 3 phút và 80oC trong 1 phút).  6.3. Khử khuẩn bằng tia cực tím, hơi formol, hoặc khí ozol Phương pháp khử khuẩn này thường được áp dụng ở các phòng mổ.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 61 of 168 6.4. Nguyên tắc lựa chọn hoá chất dùng trong khử khuẩn bệnh viện Hoá chất khử khuẩn phải đảm bảo một số tiêu chuẩn sau:  - Phổ kháng khuẩn rộng.  - Tác dụng nhanh.  - Không bị ảnh hưởng bởi các chất như chất hữu cơ, xà phòng, chất tẩy rửa hoặc các hoá chất  khác.  - Không gây độc cho bệnh nhân, nhân viên y tế và môi trường.  - Không ảnh hưởng lên các dụng cụ y khoa bằng kim loại cũng như các vật dụng bằng vải, cao  su, chất dẻo khác.  - Phải có hiệu quả lâu dài trên bề mặt được xử lý: Để lại một lớp màng tráng chống vi khuẩn trên  bề mặt dụng cụ sau khi xử lý.  - Dễ sử dụng, mùi vị phải dễ chịu hoặc không mùi.  - Rẻ tiền.  - Phải hoà tan hoàn toàn trong nước và ổn định khi pha loãng.  - Phải có tác dụng làm sạch.     LƯỢNG GIÁ 1. Nêu những nguyên tắc khi lựa chọn hoá chất dùng trong bệnh viện.  2. Trình bày các phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn  3. Nêu định nghĩa của:  - Tiệt khuẩn:   - Khử khuẩn:   - Bệnh pháp chống nhiễm khuẩn:   4. (A) Cần phải triệt để tôn trọng quy trình vô khuẩn trong khi chuẩn bị hấp sấy dụng cụ vì (B)  Nhiễm khuẩn có thể lây lan trực tiếp từ cán bộ y tế sang bệnh nhân và ngược lại.   a. A, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.  d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.  5. (A) Để đảm bảo sự vô khuẩn trong khi tiêm, người ta phải tẩy rửa kim tiêm thật sạch rồi mới  sử dụng lại vì (B) Nhiều bệnh lý có thể lan truyền qua đường tiêm truyền.   a. A, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.   d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.  6. (A) Người ta chỉ dùng hai phương pháp sau để tiệt khuẩn là: tiệt khuẩn bằng hơi nóng ẩm và  tiệt khuẩn bằng hơi nóng khô vì (B) Tiệt khuẩn là quá trình loại bỏ hoặc phá huỷ tất cả các cấu  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 62 of 168 trúc vi khuẩn bao gồm cả nha bào.   a. A, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.   d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.  7. Chọn câu trả lời đúng nhất   1. Người ta thường dùng các tia sau đây để tiệt khuẩn: tia cực tím, tia gamma.  2. Tiệt khuẩn dụng cụ bằng hơi nóng ẩm là phương pháp tốt nhất.  3. Tiệt khuẩn bằng hoá chất rất phức tạp nhưng rất hữu hiệu.  4. Thời gian tiệt khuẩn của kim loại thường là 10 phút.  a. 1, 2 đúng.                                     b. 1, 2, 3 đúng.  c. 1, 2, 3, 4 đúng.                             d. 3, 4 đúng.  e. Chỉ 4 đúng.  8. Chọn câu trả lời đúng nhất   1. Thời gian tiệt khuẩn của cao su là 50 phút.  2. Có 2 phương pháp khử khuẩn: bằng vật lý và bằng độ ẩm.  3. Các hợp chất clo dùng để khử khuẩn các vết thương nhiễm bẩn, chảy máu,...  4. Phương  pháp khử khuẩn bằng tia cực tím thường được áp dụng để khử  khuẩn không khí  trong các phòng mổ.   a. 1, 2 đúng                                      b. 1, 2, 3 đúng.  c. 1, 2, 3, 4 đúng.                             d. 3, 4 đúng.  e. Chỉ 4 đúng.     Bài 8 CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH MỤC TIÊU 1. Hiểu được tầm quan trọng của việc chuẩn bị giường bệnh. 2. Kể được các loại dụng cụ được sử dụng trong chuẩn bị giường bệnh. 3. Thực hiện được quy trình kỹ thuật chuẩn bị giường bệnh.    1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH Chuẩn bị giường bệnh là công việc tiến hành hằng ngày tại các bệnh phòng của bệnh viện đòi hỏi  thực hiện tỷ mỷ, đúng kỹ thuật.   Chuẩn bị giường bệnh có các ý nghĩa:  -  Giường  bệnh  là  một  phần  quan  trọng  của  môi  trường  quanh  bệnh  nhân.  Giường  bệnh  là  nơi  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 63 of 168 bệnh nhân sử dụng nhiều nhất trong suốt thời gian nằm bệnh viện. Có thể có bệnh nhân không có  khả  năng  ra  khỏi giường  (liệt  giường), giường  bệnh  trở  thành nơi  sinh  hoạt  bao  gồm nuôi  dưỡng,  tắm, đại tiểu tiện, nếu giữ gìn vệ sinh không tốt có thể gây ảnh hưởng cho bệnh nhân.   - Giường bệnh cung cấp cho bệnh nhân sự thoải mái, là nơi nghỉ và ngủ của bệnh nhân.  - Chuẩn bị giường bệnh sạch sẽ và gọn gàng làm cho hình thức bên ngoài của bệnh viện tốt đẹp  hơn.  - Chuẩn bị giường bệnh giúp công tác chăm và điều trị bệnh nhân được thuận lợi.  2. GIƯỜNG VÀ CÁC DỤNG CỤ DÙNG KHI CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH 2.1. Các loại giường được sử dụng trong bệnh viện  Giường thông thường được cấu tạo đơn giản, gọn, dễ di chuyển, dễ tẩy uế. Giường được làm  bằng kim loại. Đầu giường có bậc nâng cao hay hạ thấp. Chân giường có bánh xe bọc cao su.   Chuẩn bị giường loại thông thường đòi hỏi sử dụng nhiều năng lượng hơn.  - Giường hiện đại được làm bằng hợp kim (inox) rỗng.   Hình 8.1. Giường bệnh thông thường Cấu tạo gọn gàng, tiện lợi cho bệnh nhân. Giường có nút ấn hoặc tay quay để bệnh nhân có thể  điều khiển giường theo tư thế thuận tiện cho bệnh nhân một cách dễ dàng. Hai bên giường có thành  chắn để bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.  2.2. Các dụng cụ chuẩn bị trải giường  Nệm (đệm): các loại đệm dùng trong bệnh viện là đệm cotton, đệm mút cao su có vỏ bọc. Đệm  phẳng, nhẹ, xốp và nhẵn. Vỏ bọc phải bền, dễ tẩy uế.  - Khăn trải giường (sheet).  - Chăn (blanket).  - Tấm nilon, vải cao su (mackintosh or rubbersheet).  - Gối (pillow) và áo gối (pillow-case).  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 64 of 168 - Màn.  3. NGUYÊN TẮC KỸ THUẬT CỦA CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH Các nguyên tắc cần thực hiện trong kỹ thuật chuẩn bị giường bệnh gồm:  3.1. Phòng ngừa nhiễm trùng chéo (cross infection) - Bằng cách thực hiện vô khuẩn trong chuẩn bị giường bệnh (Asepsis in bedmaking).  - Rửa sạch tay trước khi làm giường.  - Cầm khăn trải giường cẩn thận, không rũ hay tung khăn trải giường hoặc ném khăn lên sàn nhà.  Khăn trải giường sau khi thay phải được đặt nhẹ nhàng vào các túi đựng đồ giặt. Túi đựng đồ bẩn  phải để xa buồng bệnh và được đậy kín khi di chuyển.  - Giữ cho khăn trải giường không chạm vào đồng phục của mình (cả khăn sạch và khăn bẩn).  - Rửa tay sau khi hoàn tất kỹ thuật trải giường.  3.2. Yêu cầu khăn trải trên đệm giường Phải phẳng, căng và giắt kỹ dưới đệm để tránh làm đau da của bệnh nhân, giữ cho đệm căng lâu  hơn, không được dùng khăn rách để trải.  3.3. Thực hiện chuẩn bị giường bệnh không cần sự trợ giúp và đúng thời gian bằng cách chuẩn bị  đầy đủ các phương tiện làm giường trước khi tiến hành kỹ thuật để tiết kiệm thời gian và năng lượng.  Nên hoàn tất một phía rồi di chuyển sang phía còn lại.  4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT CỦA CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH 4.1. Chuẩn bị - Chuẩn bị giường:   + Bỏ các vật dụng có ở giường như các phương tiện của bệnh nhân, các túi chất thải, tư trang của  bệnh nhân.   + Bỏ chắn giường xuống.  + Tháo bỏ áo gối và đặt gối lên một ghế hoặc bàn bên cạnh.  + Nới lỏng khăn trải giường ra khỏi đệm đi vòng quanh giường từ đầu đến chân giường của phía  bên này giường và từ chân đến đầu giường của phía bên kia, vừa đi vừa nới khăn trải.  + Đưa tấm nilon, chăn gấp tư lại đặt trên lưng ghế.  + Tháo bỏ khăn trải giường, đưa vào túi đựng đồ bẩn.  + Chỉnh lại đệm giường ngay ngắn.  - Rửa tay sạch.  - Chuẩn bị các dụng cụ trải giường:  + Khăn trải giường, gấp theo chiều dọc, mặt trái ra ngoài.  + Tấm nilon gấp theo chiều ngang.  + Các vật dụng khác: gối, áo gối, chăn.  + Sắp xếp các đồ vải theo thứ tự sẽ sử dụng đặt sẵn lên xe đẩy, đẩy đến giường cần chuẩn bị.  4.2. Kỹ thuật trải giường file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 65 of 168 4.2.1. Kỹ thuật trải giường kín (Closed beds - Unoccupied Beds) - Đặt khăn trải giường lên 1/4 giường về phía đầu giường, sau đó trải đều trên mặt đệm.  - Gấp khăn trải bọc lấy đầu đệm và cuối đệm.  - Gấp góc: Cầm một mép khăn trải giường kéo lên cao và thẳng, áp sát phần khăn sát đệm, nhét  phần  thừa  xuống đệm.  Phần kéo thẳng  tạo  thành một  đoạn  thẳng,  chéo  góc  với  góc  đệm,  xếp  góc  chéo sát đệm, nhét phần thừa xuống đệm. Xếp như xếp góc bánh chưng (hình 8.2). Gấp đủ 4 góc của  đệm bằng cách đi quanh giường.  Hình 8.2. Gấp góc vải trải giường - Trải tấm nilon vào 1/3 giữa giường.   - Trải vải lót lên trên, kéo căng tấm nilon, vải lót, nhét phần vải thừa xuống đệm.  - Trải chăn, vuốt thẳng, phần cuối chăn nhét xuống dưới đệm, mép chăn ở hai bên buông thõng.   - Thay áo gối, đặt gối lên đầu giường.  - Xếp đặt tủ đầu giường gọn gàng  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 66 of 168 Hình 8.3. Một giường kín đã được chuẩn bị 4.2.2. Kỹ thuật trải giường mở (Opened beds - Occupied Beds) - Giường bệnh nội khoa:   + Tiến hành trải gường kín như các bước trên.  + Chăn được gấp làm 3 nếp phía cuối giường.   - Giường bệnh ngoại khoa:   Chuẩn  bị  giường  bệnh  ngoại  khoa  để  đón  bệnh  nhân  sau  mổ,  sau  khi  làm  các  thủ  thuật  ngoại  khoa.  + Tiến hành các bước giống như kỹ thuật trải giường kín nhưng tấm nilon, tấm vải lót phải lớn,  dài để phủ kín giường.  + Chăn được xếp làm 3 nếp dọc theo chiều dài của giường, đặt sát về một bên giường.   +  Chuẩn  bị  thêm  các  dụng  cụ  thường  dùng  cho  ngoại  khoa  như  khay  quả  đậu,  gạc,  khăn  lau  miệng đặt ở tủ đầu giường.   4.3. Kỹ thuật trải giường có bệnh nhân - Mục đích:   Thường sử dụng đối với những bệnh nhân nằm liệt giường để vệ sinh ngăn ngừa loét ép. Phải  thay khăn trải giường cho bệnh nhân theo quy định về thời gian của từng bệnh viện. Tuy nhiên, cũng  có thể thay khăn trải giường khi giường bị bẩn, ướt.  - Tiến hành:  + Thay khăn trải giường cho bệnh nhân nằm liệt giường.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 67 of 168 + Giải thích, hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà trước khi tiến hành kỹ thuật.  + Bảo đảm sự an toàn cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân khó thở phải duy trì bệnh nhân ở tư thế  Fowler.   Đối với bệnh nhân gãy xương phải giữ bệnh nhân ở tư thế thích hợp, vận chuyển bệnh nhân nhẹ  nhàng.  + Chuẩn bị dụng cụ.   Có hai trường hợp:  * Chỉ thay những đồ vải bị bẩn.  * Thay hết các loại đồ vải trên giường  + Chuẩn bị các dụng cụ giống như chuẩn bị giường bệnh mở chưa có bệnh nhân nhưng phải có  thêm tấm vải khoác và túi đựng đồ bẩn.  Các dụng cụ được đặt sẵn ở xe đẩy theo thứ tự sử dụng.   Đóng cửa tránh gió lùa, mùa rét chuẩn bị lò sưởi nếu có.  Trường  hợp  bệnh  nhân  có  thể  ngồi  dậy  được  cần  giúp  bệnh  nhân  chỉnh  trang  phục,  dìu  bệnh  nhân ra khỏi giường.   Tiến hành  làm giường theo  quy  trình  chuẩn  bị  giường  mở (không có bệnh  nhân). Sau  khi tiến  hành xong dìu bệnh nhân trở lại giường.  Trường hợp bệnh nhân yếu, không thể ngồi dậy được: tiến hành quy trình trải giường có bệnh  nhân, cần có một người phụ giúp.   Tháo bỏ chăn trên người bệnh nhân, đắp cho bệnh nhân một tấm vải khoác bằng cách gấp tấm  vải theo chiều ngang của chăn theo kiểu gấp đèn xếp, sau đó đặt trước ngực, hai tay cầm mép trên  của tấm vải khoác kéo xuống phía dưới cùng với chăn, bỏ chăn ra. Người phụ giúp bệnh nhân nằm  nghiêng hoặc ngửa, sát về một bên giường. Người phụ đứng về phía bệnh nhân, giữ cho bệnh nhân  khỏi ngã.   Nếu không có người phụ phải dùng thanh chắn giường để đề phòng bệnh nhân ngã.   Tháo khăn trải trên nửa đệm, sau đó cuộn nhỏ lại và nhét cạnh lưng bệnh nhân.   Đặt tấm khăn trải giường mới, đường giữa của khăn nằm dọc theo đường giữa của đệm giường.  Trải dọc một nửa đệm, nửa còn lại cuộn gọn để cạnh lưng bệnh nhân.  Kéo thẳng hai đầu khăn trải bọc lấy hai đầu đệm.  Trải tấm nilon và tấm lót vào giữa giường, nửa còn lại để cạnh lưng bệnh nhân đối với bệnh nhân  nội khoa. (Trải tấm nilon lớn và tấm vải lót lớn khắp mặt đệm đối với bệnh nhân ngoại khoa).  Tiến hành gấp góc hai đầu đệm.  Nhét sâu phần khăn trải còn lại xuống đệm, vuốt thẳng khăn ở phần đã trải.  Di chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang phần vừa trải.  Điều dưỡng viên đi sang phía bên kia giường.   Tháo phần khăn trải giường còn lại cho vào túi đựng đồ bẩn.  Kéo phần khăn trải mới phủ hết đệm. Kéo tấm nilon và vải lót.  Bọc tiếp hai đầu đệm ở phần nửa giường còn lại.  Tiến hành gấp góc như 2 góc đệm bên kia.  Nhét sâu phần khăn trải giường thừa, tấm nilon, vải lót xuống đệm.  Vuốt  thẳng  các  nếp  vải  trên  mặt  đệm,  bảo  đảm  đệm  căng  vừa  phải,  các  lớp  khăn  trải  thẳng,  phẳng và không có nếp nhăn.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 68 of 168 Giúp bệnh nhân nằm lại chính giữa giường.   Đắp chăn cho bệnh nhân.   Nhét mép chăn dưới đệm, không kéo chăn căng quá đủ để bảo đảm bệnh nhân có thể co duỗi, trở  mình thoải mái trong chăn.   Thay áo gối, giúp bệnh nhân nằm lên gối mới.  Thông báo cho bệnh nhân đã tiến hành xong quy trình chuẩn bị giường.   Sắp xếp các vật dụng chung quanh ngăn nắp.   Mang túi đồ bẩn đến nơi xử lý.     LƯỢNG GIÁ 1. Kể các loại giường sử dụng trong bệnh viện và các dụng cụ chuẩn bị trải giường.  2. Trình bày các nguyên tắc kỹ thuật của chuẩn bị giường bệnh.  3. Trình bày kỹ thuật chuẩn bị giường kín.  4. Trình bày kỹ thuật chuẩn bị giường mở.  5. Trình bày kỹ thuật chuẩn bị giường có bệnh nhân yếu.   6. Trình bày các yêu cầu trước khi chuẩn bị giường có bệnh nhân.   7. (A) Bệnh nhân yếu không cần rời khỏi giường khi trải giường, vì vậy  (B) Nhất thiết phải có người phụ mới có thể tiến hành trải giường được.  a. A đúng, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A đúng, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.  d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.        Bài 9 CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC MỤC TIÊU 1. Kể được các đường dùng thuốc. 2. Trình bày được nguyên tắc cho bệnh nhân dùng thuốc. 3. Trình bày được quy trình cho bệnh nhân dùng thuốc.    1. CÁC ĐƯỜNG DÙNG THUỐC file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 69 of 168 Việc  chọn  đường  dùng  thuốc tuỳ  thuộc  vào  tính  chất  của  thuốc  và tác dụng  mong muốn  cũng  như tình trạng thể chất, tâm thần của bệnh nhân.   1.1. Đường miệng 1.1.1. Uống thuốc Đây là đường dễ nhất và hay được dùng nhất. Thuốc được đưa qua miệng và nuốt xuống. Với  đường dùng thuốc này, khởi đầu tác dụng của thuốc chậm hơn và thời gian kéo dài tác dụng lâu hơn.  Hầu hết bệnh nhân thích uống thuốc qua đường miệng.  1.1.2. Ngậm dưới lưỡi Những thuốc ngậm dưới lưỡi được thiết kế để có thể hấp thu dễ dàng, nhanh sau khi thuốc tan ra.  Không nên nuốt những thuốc này nếu không sẽ không đạt được kết quả mong muốn.   Không nên uống nước cho đến khi thuốc được tan ra hoàn toàn.   Nitroglycerin là thuốc hay được hấp thu qua đường này.  1.1.3. Đường má Thuốc được dùng qua đường này bằng cách đặt thuốc cứng vào niêm mạc má cho đến khi thuốc  tan hết.   Yêu cầu bệnh nhân không được nhai, nuốt hay uống nước và nên thay đổi má sau mỗi liều thuốc.  Thuốc dùng qua đường niêm mạc má có thể có tác dụng tại chỗ lên niêm mạc hoặc có tác dụng  hệ thống khi được nuốt vào nước bọt.  1.2. Các đường ngoài ruột Là đưa thuốc vào cơ thể qua một đường tiêm, có 4 cách tiêm:  - Tiêm dưới da tức là tiêm thuốc vào mô ngay dưới lớp hạ bì của da.  - Tiêm trong da là tiêm thuốc vào lớp hạ bì, ngay bên dưới lớp biểu bì của da.  - Tiêm trong cơ là tiêm thuốc vào một cơ của cơ thể.  - Tiêm tĩnh mạch: đưa thuốc vào tĩnh mạch.  Một số thuốc được tiêm vào khoang cơ thể không qua 4 đường nói trên. Điều dưỡng phải chịu  trách  nhiệm  trong  việc  theo  dõi  tác  dụng  của  thuốc  và  lượng  giá  đáp  ứng  của  bệnh  nhân  với  liệu  pháp. Dưới đây là những kỹ thuật cho bệnh nhân dùng thuốc mà điều dưỡng có thể chịu trách nhiệm.  1.2.1. Đưa thuốc vào màng cứng Thuốc được đưa vào khoang màng cứng qua một sonde, do điều dưỡng gây mê hay bác sĩ gây  mê đặt. Kỹ thuật này thường dùng để đưa thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Những điều dưỡng được  huấn luyện về chuyên môn có thể thực hiện thủ thuật này.  1.2.2. Đưa thuốc vào các khoang dưới nhện Thuốc  được  đưa  vào  khoang  dưới  nhện  qua  một  sonde.  Sonde  này  được  đặt  vào  khoang  dưới  nhện hay vào các não thất của não. Phương pháp này thường được sử dụng trong trường hợp dùng  thuốc trong một khoảng thời gian dài qua catheter. Thường thì bác sĩ sẽ thực hiện phương pháp này  trong lúc phẫu thuật, nhưng những điều dưỡng được huấn luyện đặc biệt có thể làm thủ thuật này.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 70 of 168 1.2.3. Đưa thuốc vào trong xương Đây  là phương  pháp truyền trực tiếp thuốc  vào trong  tuỷ  xương. Thường hay  được  dùng ở trẻ  nhũ nhi và trẻ ở độ tuổi mẫu giáo vì những trẻ này khó dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch. Ngoài ra  phương pháp này hay sử dụng trong các trường hợp cấp cứu khi không thực hiện được đường truyền  tĩnh mạch. Bác sĩ làm thủ thuật này, thường là xương chày, qua đó điều dưỡng sẽ đưa thuốc vào.  1.2.4. Đưa thuốc vào màng bụng Thuốc  được  đưa  vào  khoang  màng  bụng  và  sẽ  được  hấp  thu  vào  tuần  hoàn.  Thuốc  hay  được  dùng là kháng sinh.   Ngoài ra phương pháp thẩm phân cũng sử dụng khoang màng bụng để rút dịch, chất điện phân  và các chất thải. Ở khoa ung thư, người ta thường hay đưa hoá chất qua đường này.  1.2.5. Vào khoang màng phổi Thuốc được đưa vào qua thành ngực và đưa trực tiếp vào khoang màng phổi. Phương pháp này  có thể thực hiện qua một đường tiêm hay qua một ống ở ngực do bác sĩ đặt. Hoá chất là những thuốc  hay được đưa vào đường này nhất.  1.2.6. Đưa vào mạch máu Thuốc được đưa trực tiếp vào mạch máu. Truyền vào mạch máu thường được sử dụng trong các  trường hợp đông máu trong lòng mạch. Điều dưỡng sẽ quản lý việc truyền liên tục các chất làm tan  cục máu.  Các phương pháp khác thường bị hạn chế sử dụng như: đưa thuốc trực tiếp vào mô cơ tim; tiêm  thuốc vào trong khớp.  1.3. Sử dụng thuốc tại chỗ Những thuốc dán lên da và niêm mạc có tác dụng tại chỗ, thường xoa hay bôi nó lên một vùng da  hay có thể ngâm một phần của cơ thể bằng dung dịch hoặc tắm với dung dịch thuốc. Có thể có tác  dụng toàn thân nếu da mỏng hay nồng độ thuốc cao hay nếu tiếp xúc da lâu dài.  Phương  pháp này hay  sử dụng các đĩa dẫn  truyền thuốc  qua da như nitroglycerin, scopolamin.  Với phương pháp này, bảo đảm bệnh nhân có thể nhận được nồng độ thuốc trong máu liên tục hơn  trong các trường hợp dùng thuốc bằng đường uống và đường tiêm. Những thuốc này có thể dán tối  thiểu là 24 giờ cho đến 7 ngày.  Thuốc có thể được dán vào niêm mạc, với đường này thuốc có thể được hấp thu nhanh hơn.  1.4. Hít Đường hô hấp ở sâu có một bề mặt hấp thu thuốc rộng, thuốc có thể được đưa vào qua đường  mũi,  miệng  hoặc  qua  một  ống  đặt  vào  khí  quản.  Thuốc  được  hít  vào  có  thể  có  tác  dụng  tại  chỗ.  Những thuốc như gây mê có tác dụng toàn thân.  1.4.1. Hít vào qua mũi Thuốc được hít vào qua mũi bởi một thiết bị phân phối thuốc. Thường hay dùng các thiết bị xịt,  những  thuốc được  dùng theo  kiểu  này là phenylephrin có tác dụng  co  mạch tại  chỗ  ở  đường  mũi,  thuốc gây tê tại chỗ, oxy, steroid.  1.4.2. Hít vào qua miệng file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 71 of 168 Thường hay sử dụng để phân phối thuốc đến các cơ quan hay tế bào đích trong nhu mô phổi. Có  thể dùng phương pháp xịt với liều định sẵn để đưa thuốc vào nhu mô phổi.  Khi bệnh nhân dùng thuốc qua đường này, điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng,  đặc biệt là những bệnh nhân quá nhỏ hoặc bệnh nhân già.  1.4.3. Đưa thuốc vào khí quản Trong các trường hợp cấp cứu, khi bệnh nhân không có đường truyền tĩnh mạch, nhiều thuốc cấp  cứu có thể được đưa vào khí quản bệnh nhân. Những điều dưỡng được huấn luyện đặc biệt có thể  đưa thuốc vào bằng đường này.  1.5. Đưa thuốc vào mắt Thuốc được đưa vào mắt qua một đĩa thuốc, đĩa có thể nằm trong mắt bệnh nhân tối đa một tuần.  Pilocarpine,  là  một thuốc  được  dùng  để điều trị  tăng nhãn áp,  là  một  loại  thuốc  đĩa  hay  gặp  nhất.  Những thuốc điều trị nhiễm trùng nấm ở mắt cũng được dùng theo cách này.  2. CÁC NGUYÊN TẮC CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC Việc chuẩn bị thuốc và cho bệnh nhân dùng thuốc, yêu cầu điều dưỡng phải thực hiện chính xác.  Điều  dưỡng  phải  tập  trung  trong  lúc  chuẩn  bị  thuốc  và  không  được  làm  những  việc  khác.  Điều  dưỡng phải sử dụng "5 đúng" trong việc cho bệnh nhân dùng thuốc để bảo đảm an toàn.  2.1. Đúng thuốc Khi một thuốc được ra y lệnh thì điều dưỡng phải so sánh mẫu giấy ghi thuốc, liều với y lệnh của  bác sĩ.  Khi cho bệnh nhân dùng thuốc thì điều dưỡng so sánh nhãn của chai đựng thuốc với mẫu giấy  ghi. Điều dưỡng làm việc này trong 3 thời điểm:   - Trước khi lấy chai khỏi giá.  - Khi lượng thuốc theo y lệnh được lấy ra khỏi chai.  - Trước khi đưa chai vào lại vị trí cũ.   Điều  dưỡng  chỉ  cho  bệnh  nhân  dùng  những  thuốc  chính  mình  đã  chuẩn  bị.  Nếu  có  sai  sót  thì  người phát thuốc phải chịu trách nhiệm.  Nếu bệnh nhân hỏi về thuốc thì điều dưỡng không được phớt lờ về những quan tâm này. Đối với  những bệnh nhân tinh ý thì họ có thể thấy được liều thuốc này có khác với những liều họ đã nhận  hay không. Trong hầu hết các trường hợp, các thuốc này được thay đổi theo y lệnh. Tuy nhiên những  câu hỏi của bệnh nhân có thể chỉ ra một số sai sót nào đó rất có giá trị. Điều dưỡng phải giữ thuốc  cho đến khi thuốc này được kiểm tra lại với y lệnh của bác sĩ.   Những bệnh nhân tự dùng thuốc phải giữ thuốc trong các chai gốc, tách biệt các loại thuốc để  tránh nhầm lẫn.  Điều dưỡng không bao giờ chuẩn bị thuốc từ những chai không có nhãn hay các chai dán nhãn  không rõ ràng. Nếu bệnh nhân từ chối không dùng thuốc, điều dưỡng không bao giờ được đưa thuốc  quay trở lại bình gốc hay bỏ thuốc vào những bình khác. Những thuốc gói có thể được giữ lại nếu  chưa mở.  2.2. Đúng liều Việc phân phát những thuốc đã định liều làm giảm tối đa những sai sót bởi vì hầu hết thuốc đều  được chuẩn bị đúng liều. Khi chuẩn bị thuốc từ một thể tích nhiều hơn hay ít hơn lượng cần hay khi  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 72 of 168 bác sĩ ra y lệnh một dụng cụ đo lường khác với các dụng cụ của các nhà sản xuất thuốc thì khả  năng sai sót sẽ tăng lên. Trong những tình huống này, điều dưỡng nên kiểm tra sự tính toán liều với  những điều dưỡng khác. Ví dụ trong một số đơn vị khi sử dụng một số thuốc, yêu cầu hai điều dưỡng  phải kiểm tra liều insulin và thuốc chống đông.  Sau khi tính toán liều, điều dưỡng phải sử dụng các dụng cụ đo lường chuẩn. Ví dụ những thuốc  dùng  trong  khoa  nhi  thường  được  đo  lường  bằng  giọt.  Dần  dần,  được  thay  bằng  cốc,  syringe  và  những muỗng được thiết kế đặc biệt để đo lường thuốc chính xác.   Để  bẻ  đôi  những  viên  thuốc  cứng  thì  dùng  sống  dao  để  chấn,  sau  đó  bẻ  bằng  ngón  tay,  nếu  những viên nào không được bẻ bằng nhau thì phải vứt đi.   Thường thì chuẩn bị một thuốc bằng cách nghiền bởi một dụng cụ sạch sau đó trộn lẫn vào thức  ăn.  Phương  pháp  này  có  thể  sử  dụng  khi  bệnh  nhân  có  khó  khăn  trong  việc  nuốt  và  việc  tiêm  là  không  cần  thiết  và  không  muốn.  Những  dụng  cụ  dùng  để  nghiền  phải  luôn  sạch  trước  khi  nghiền  thuốc. Vì có thể phần còn thừa của viên thuốc được nghiền trước đó có thể làm tăng nồng độ thuốc  và dẫn đến bệnh nhân sử dụng một phần thuốc mà không được kê đơn.   2.3. Đúng bệnh nhân Một bước quan trọng trong việc cho bệnh nhân dùng thuốc an toàn là bảo đảm rằng thuốc được  đưa đúng bệnh nhân.   Điều dưỡng thường chịu trách nhiệm đưa thuốc cho nhiều bệnh nhân. Có nhiều bệnh nhân giống  nhau về tên và điều dưỡng không thể nhớ hết tên và mặt của họ được. Để tránh nhầm lẫn thì điều  dưỡng phải hỏi tên bệnh nhân.  Khi hỏi tên, điều dưỡng không nên nói tên và nghe bệnh nhân trả lời xem có đúng không. Thay  vào đó, điều dưỡng yêu cầu bệnh nhân nói đầy đủ tên của họ.   Những  bệnh  nhân tự  dùng thuốc  ở  nhà  phải được  cảnh  báo là  không được  cho các thành viên  trong gia đình hay bạn bè thuốc của mình. Phải hỏi ý kiến của bác sĩ trước khi có ý định đưa đơn  thuốc cho người khác dùng, bởi vì thuốc có thể an toàn đối với người này nhưng lại nguy hiểm đối  với người khác.  2.4. Đúng đường Nếu một y lệnh thuốc không có đường dùng thì điều dưỡng phải tham khảo với bác sĩ hay nếu  một đường dùng nào đó không đúng như thường lệ thì phải hỏi lại bác sĩ ngay.  Khi sử dụng thuốc bằng đường tiêm thì đặc biệt quan trọng trong việc bảo đảm đúng đường. Khi  tiêm các dung dịch được sử dụng cho đường miệng có thể sinh ra các biến chứng tại chỗ như apxe vô  trùng  hay  các  hậu  quả  chết  người.  Các  hãng  thuốc  phải  dán  những  thuốc  dùng  ngoài  đường  ruột  rằng: "Chỉ dùng bằng đường tiêm".  2.5. Đúng giờ Điều dưỡng phải biết tại sao một thuốc được cho y lệnh vào một số giờ nhất định trong ngày và  xem có thể thay đổi được hay không.   Ví dụ: Có hai y lệnh thuốc, một là cứ mỗi 8 giờ và một thuốc là 3 lần một ngày. Cả hai thuốc đều  được cho 3 lần trong 24 giờ. Ý định của bác sĩ là: loại thuốc cho cứ mỗi 8 giờ một lần là phải xoay  quanh đồng hồ để duy trì nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân. Ngược lại loại thuốc được cho  một ngày 3 lần có nghĩa là thuốc được cho trong giờ bệnh nhân thức.  Bác  sĩ  thường  đưa  ra  các  hướng  dẫn  đặc  biệt  về  thời  điểm  cho  bệnh  nhân  dùng  thuốc.  Thuốc  được cho khi có yêu cầu, nghĩa là điều dưỡng sẽ cho thuốc khi có yêu cầu (ví dụ cho thuốc theo yêu  cầu của phòng phẫu thuật). Một thuốc có y lệnh sau bữa ăn có nghĩa là cho bệnh nhân dùng thuốc  trong vòng nửa tiếng sau bữa ăn, khi bệnh nhân no.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 73 of 168 Khi  điều  dưỡng  chịu  trách  nhiệm  cho  bệnh  nhân  dùng  nhiều  thuốc  thì  những  thuốc  phải  hoạt  động trong những khoảng thời gian nhất định phải được ưu tiên. Ví dụ như insulin phải được cho vào  một khoảng thời gian chính xác trước bữa ăn.   Một số thuốc cần sự phán đoán của điều dưỡng để quyết định thời gian dùng thuốc thích hợp.  Thuốc ngủ nên được cho lúc bệnh nhân chuẩn bị đi ngủ. Nhiều bệnh nhân nằm viện có thể thích đi  ngủ sớm hơn thời gian họ thường ngủ ở nhà. Tuy nhiên nếu điều dưỡng nhận thấy rằng một thủ thuật  có thể quấy rối giấc ngủ của bệnh nhân thì họ nên giữ viên thuốc cho đến khi làm xong các thủ thuật.  Điều dưỡng cũng có thể sử dụng sự phán đoán trong lúc cho bệnh nhân các thuốc giảm đau. Họ phải  đánh giá mức độ đau của bệnh nhân. Nếu phải đợi cho đến khi đau nặng mới cho dùng thuốc thì lúc  này tác dụng của thuốc giảm đau có thể không đủ.  3. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 3.1. Nhận định 3.1.1. Bệnh sử Khai thác bệnh sử tốt sẽ giúp chúng ta biết được tình hình bệnh tật, để từ đó có được các chỉ định  và chống chỉ định đối với liệu pháp thuốc.   Ví dụ:  - Bệnh nhân có bệnh viêm hay loét dạ dày thì các hợp chất có chứa aspirin hay các chất chống  đông sẽ làm tăng khả năng chảy máu.   - Những bệnh nhân đang uống các thuốc đối với các bệnh mãn tính như đái tháo đường hay viêm  khớp sẽ gợi ý cho điều dưỡng các loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng.  - Sau khi cắt tuyến giáp thì bệnh nhân cần hormon thay thế.   Từ những bệnh sử này, điều dưỡng có thể yêu cầu y lệnh cho các loại thuốc mà bệnh nhân uống  hằng ngày nếu bệnh nhân không được cho y lệnh trước đó.  3.1.2. Tiền sử về dị ứng Nếu bệnh nhân có tiền sử về dị ứng thuốc thì điều dưỡng phải báo cho các đồng nghiệp. Những  thức ăn gây dị ứng cho bệnh nhân cũng phải được ghi chú đầy đủ vì nhiều thuốc có thành phần được  tìm thấy trong thức ăn như tôm, cua,... Những bệnh nhân dị ứng với thức ăn này có thể sẽ dị ứng với  bất cứ sản phẩm nào có chứa iod.   3.1.3. Các thông tin về thuốc Điều dưỡng đánh giá thông tin về mỗi thuốc bao gồm: cơ chế tác dụng, mục đích, đường dùng,  tác dụng phụ và biến chứng của thuốc. Những câu hỏi thường phải suy nghĩ gồm "Đây có phải là  liều  nhỏ nhất  thường được  chỉ  định  không?".  Câu  hỏi  này  thường  dùng cho những  bệnh  nhân  lớn  tuổi hoặc trẻ em.  "Có  thuốc  nào  tương  tác  với  thuốc  đang  được  dùng  không  và  có  các  hướng  dẫn  đặc  biệt  nào  trong việc sử dụng thuốc không?". Có nhiều nguồn cung cấp các thông tin về thuốc như sách dược,  các báo điều dưỡng, các dược sĩ,...  Điều dưỡng có nhiệm vụ biết càng nhiều càng tốt về các thuốc bệnh nhân đang dùng. Sinh viên  điều dưỡng chuẩn bị các bảng tóm tắt về các dữ liệu thuốc để có thể có thông tin nhanh khi cần.  3.1.4. Tiền sử về chế độ ăn Cho  thấy được kiểu ăn thường ngày của bệnh nhân và thức ăn mà bệnh nhân thích. Từ những  thông tin này điều dưỡng có thể khuyên bệnh nhân tránh những thức ăn có thể tương tác với thuốc.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 74 of 168 3.1.5. Tình trạng của bệnh nhân Xem xét về tình trạng hiện tại về thể chất lẫn tinh thần của bệnh nhân để quyết định xem một  thuốc có được dùng hay không, hay nó được đưa vào bằng cách nào.   Ví dụ: Đo huyết áp cho bệnh nhân trước khi cho thuốc hạ huyết áp. Nếu bệnh nhân bị nôn thì  thuốc khó có thể vào được dạ dày nên có thể thay đổi đường dùng thuốc. Ngoài ra, đánh giá cũng là  nền tảng trong lượng giá hiệu quả của liệu pháp thuốc.  3.1.6. Sự nhận thức và hợp tác của bệnh nhân Đối với những bệnh nhân có sự hạn chế về sự nhận thức hay ít hợp tác thì việc tự dùng thuốc là  khó khăn.   Điều dưỡng phải đánh giá khả năng của bệnh nhân trong việc chuẩn bị thuốc và uống thuốc. Nếu  bệnh nhân không có khả năng tự uống thuốc, điều dưỡng phải xem các thành viên trong gia đình hay  bạn bè có sẵn sàng giúp đỡ không?  3.1.7. Thái độ của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc Thái độ của bệnh nhân đối với việc sử dụng thuốc có thể biểu lộ mức độ phụ thuộc thuốc. Để  đánh giá thái độ của bệnh nhân, điều dưỡng phải quan sát hành vi của họ.  3.1.8. Kiến thức của bệnh nhân và sự hiểu biết về liệu pháp thuốc Kiến thức và sự hiểu biết của bệnh nhân về liệu pháp thuốc ảnh hưởng đến sự mong muốn và  khả năng điều trị. Bệnh nhân chỉ theo một liệu pháp thuốc khi họ hiểu mục đích của thuốc, tầm quan  trọng của việc dùng thuốc đúng liều và các phương pháp dùng  thuốc thích hợp, tác dụng phụ,  các  biến chứng. Khi đánh giá kiến thức về thuốc của bệnh nhân, điều dưỡng hỏi bệnh nhân những câu  hỏi sau:  - Dùng thuốc để làm gì?  - Được sử dụng thuốc như thế nào và khi nào? Đã có tác dụng phụ nào chưa?  - Đã bao giờ ngừng liều chưa?  - Có điều gì bạn không hiểu và có muốn biết gì thêm về thuốc không?  3.1.9. Nhu cầu giáo dục Bằng cách đánh giá mức độ hiểu biết của bệnh nhân về thuốc, điều dưỡng quyết định sự cần thiết  trong việc hướng dẫn bệnh nhân.   Điều  dưỡng  có  thể  hướng  dẫn  về  hoạt  động,  mục  đích  của  thuốc,  tác  dụng  phụ  không  mong  muốn, các kỹ thuật dùng thuốc đúng và cách để nhớ lịch uống thuốc. Nếu bệnh nhân không thể nhớ  hết thì có thể cần sự giúp đỡ của bạn bè và gia đình.  3.2. Chẩn đoán điều dưỡng Việc đánh giá đã cung cấp các dữ liệu về tình trạng của bệnh nhân, khả năng tự dùng thuốc, điều  này có thể xác định các vấn đề hiện tại và tiềm tàng liên quan đến liệu pháp thuốc. Điều dưỡng tập  hợp các đặc điểm xác định để có thể có các chẩn đoán đúng.  Những ví dụ về chẩn đoán điều dưỡng đối với liệu pháp thuốc:  3.2.1. Thiếu kiến thức liên quan đến liệu pháp thuốc do: - Thiếu sự từng trải và không có kinh nghiệm.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 75 of 168 - Hạn chế về nhận thức.  - Không tiếp xúc nhiều với các nguồn thông tin.  3.2.2. Không tuân theo liệu pháp thuốc do: - Nguồn kinh tế bị hạn chế.  - Ảnh hưởng của văn hoá.  - Niềm tin về y tế.  3.2.3. Vận động giảm do: - Sức mạnh cơ thể giảm.  - Đau và không thoải mái.  3.2.4. Lo lắng do: - Thay đổi tình trạng sức khoẻ.  - Thay đổi tình trạng kinh tế xã hội.  3.2.5. Nuốt khó do: - Thần kinh cơ bị suy yếu.  - Khoang miệng bị kích thích.  3.2.6. Quản lý liệu pháp ăn uống không hiệu quả do: - Tính phức tạp của liệu pháp.   - Thiếu kiến thức.  3.3. Lập kế hoạch Điều dưỡng tổ chức các hoạt động chăm sóc để bảo đảm các kỹ thuật dùng thuốc an toàn. Làm  không cẩn thận trong khâu này sẽ có thể dẫn đến những sai sót. Để tiết kiệm thời gian, trong lúc cho  bệnh nhân dùng thuốc có thể giáo dục về những thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng.  Đối với những bệnh nhân tự dùng thuốc, điều dưỡng lập kế hoạch sử dụng các nguồn lực giáo  dục có sẵn, đó là các thành viên trong gia đình, bạn bè.  Điều dưỡng phải tìm hiểu các yếu tố về thể chất, tâm thần, kinh tế, xã hội khiến bệnh nhân không  có thể tự dùng thuốc. Ví dụ bệnh nhân bị viêm khớp không có khả năng đến quầy thuốc được, điều  dưỡng nên giải quyết vấn đề này trước khi bệnh nhân ra viện.   Nếu không có đủ thời gian hướng dẫn thì cung cấp cho bệnh nhân những cuốn sách mỏng để bảo  đảm các thông tin có thể đến được với họ.  Kể  cả khi bệnh  nhân tự dùng thuốc hay khi điều dưỡng chịu trách nhiệm cho bệnh nhân dùng  thuốc phải đạt được những mục tiêu dưới đây:  - Không có các biến chứng liên quan đến đường dùng thuốc.  - Đạt được hiệu quả của các thuốc.  - Bệnh nhân và gia đình hiểu được liệu pháp thuốc.  - An toàn trong dùng thuốc.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 76 of 168 3.4. Thực hiện 3.4.1. Sao chép lại và thực hiện đúng y lệnh Can  thiệp  của  điều  dưỡng  tập  trung  vào  việc  dùng  thuốc  an  toàn  và  hiệu  quả.  Bao  gồm  việc  chuẩn bị thuốc cẩn thận, dùng thuốc đúng và giáo dục bệnh nhân.   Điều dưỡng viết các y lệnh hoàn chỉnh của bác sĩ lên mẫu ghi thuốc một cách thích hợp. Các y  lệnh được ghi lại bao gồm: tên bệnh nhân, số phòng, số giường, tên thuốc, liều, giờ và đường dùng  thuốc.  Khi chuẩn bị một liều thuốc, điều dưỡng phải nhìn vào đơn thuốc. Khi viết y lệnh, yêu cầu tên,  liều thuốc và ký hiệu phải rõ ràng, dễ đọc. Bất cứ chỗ nào bị nhòe hay không rõ ràng thì phải ghi lại.  Ở một số đơn vị, các y lệnh được nhập trực tiếp vào máy nên không cần phải sao chép hay ghi lại  y lệnh. Điều dưỡng kiểm tra tất cả các y lệnh được ghi ra so với gốc để xem đã đúng và đầy đủ chưa.  Nếu một y lệnh có vẻ như không đúng hay không thích hợp thì điều dưỡng nên hỏi lại bác sĩ.  Điều dưỡng đưa lộn thuốc hay không đúng liều thì phải chịu trách nhiệm về lỗi này trước pháp luật.  3.4.2. Cách tính và đong liều thuốc Khi đong các thuốc dưới dạng dung dịch thì phải dùng các dụng cụ đong chuẩn. Kỹ thuật đong  thuốc đúng sẽ làm giảm cơ hội mắc lỗi. Điều dưỡng tính liều khi chuẩn bị thuốc, chú ý kỹ càng vào  việc tính toán và tránh sự mất tập trung từ các hoạt động của các điều dưỡng khác.  3.4.3. Cho bệnh nhân dùng thuốc đúng Điều dưỡng sử dụng các kỹ thuật vô khuẩn và các thủ thuật thích hợp khi cầm và đưa thuốc cho  bệnh nhân. Một số thuốc yêu cầu điều dưỡng phải thực hiện đánh giá tại thời điểm cho thuốc, ví dụ  đánh giá nhịp tim trước khi cho thuốc chống loạn nhịp.  3.4.4. Ghi chép việc sử dụng thuốc Để tránh một số điều dưỡng khác cho bệnh nhân dùng thêm một liều thuốc nữa, điều dưỡng phải  ghi lại những thuốc ngay khi cho bệnh nhân dùng.   Ghi  lại  thuốc  đã  thực  hiện  cho  bệnh  nhân,  bao  gồm  tên  thuốc,  liều,  đường  dùng  và  thời  gian  chính xác. Ngoài ra điều dưỡng còn cần phải ghi lại vị trí của chỗ tiêm.  Khi không thực hiện được liệu pháp thuốc thì điều dưỡng phải ghi rõ lý do. Một số đơn vị yêu  cầu điều dưõng phải vòng lại, ký vào những thuốc đã được kê đơn khi bệnh nhân bỏ liều.  3.4.5. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân Giáo dục bệnh nhân là vai trò rất quan trọng của điều dưỡng. Có những bệnh nhân dùng thuốc  suốt cuộc đời của họ. Ví dụ như bệnh đái tháo đường, để ngăn ngừa biến chứng do đái tháo đường,  điều dưỡng phải giáo dục bệnh nhân cách theo dõi đường máu, cách tự tiêm insulin. Biến chứng của  đái tháo đường có thể được làm giảm tối đa nhờ vào chế độ ăn và tập thể dục thích hợp, cả hai liệu  pháp đòi hỏi điều dưỡng phải giáo dục cho bệnh nhân mới lần đầu được chẩn đoán bệnh.   Thông  qua  việc  giáo  dục  bệnh  nhân  và  thuốc,  điều  dưỡng  có  thể  giúp  bệnh  nhân  thay  đổi  lối  sống để có được sức khoẻ tốt nhất.  Nếu bệnh nhân không được hướng dẫn thì họ có thể dùng thuốc không đúng hoặc không dùng.  Điều dưỡng cung cấp cho bệnh nhân những thông tin về mục đích, hoạt động và hiệu quả của  thuốc. Ở nhiều đơn vị, các thông tin này có đầy đủ trong các tờ quảng cáo. Tuy nhiên, phải đánh giá  khả năng đọc của bệnh nhân trước khi cung cấp những tài liệu này cho họ.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 77 of 168 Bệnh nhân phải học cách dùng thuốc đúng và hậu quả của việc thực hiện không đúng liệu pháp  thuốc. Ví dụ, điều dưỡng phải dạy cho bệnh nhân tầm quan trọng của việc theo đủ liệu trình thuốc  kháng  sinh.  Nếu không  tuân thủ,  có thể  dẫn đến làm nặng  tình  trạng  bệnh và nặng nề hơn  là xuất  hiện sự đề kháng của vi sinh vật với thuốc.  Bệnh nhân phải tiêm thuốc hằng ngày thì cần được giáo dục về cách tự dùng thuốc. Bệnh nhân  phải học cách chuẩn bị và tiêm thuốc đúng với kỹ thuật vô trùng. Các thành viên trong gia đình cũng  phải được giáo dục về điều này để đề phòng trường hợp bệnh nhân đau nặng không có khả năng tự  tiêm được.   Đối với những bệnh nhân có hạn chế về khả năng nhìn thì phải cho bệnh nhân những syringe với  khấc chia độ lớn để dễ đọc.   Đối với những bệnh nhân lớn tuổi phải tự dùng thuốc thì các hướng dẫn phải nên hết sức cụ thể  về liều thuốc, lịch dùng thuốc có thể giúp họ nhớ dùng thuốc thường xuyên.  Bệnh nhân phải phát hiện các triệu chứng về tác dụng phụ hay độc tính của thuốc. Ví dụ bệnh  nhân dùng thuốc chống đông phải báo cho bác sĩ khi có triệu chứng chảy máu, bầm tím. Các thành  viên trong gia đình cũng phải được giáo dục các thông tin về tác dụng phụ của thuốc như thay đổi  hành vi, vì họ là những người đầu tiên nhận ra những tác dụng phụ này.  Tất cả bệnh nhân đều được hướng dẫn cơ bản về an toàn thuốc:  - Giữ thuốc trong các chai nguyên gốc của nó và có dán nhãn.  - Nhãn phải rõ ràng.  - Không dùng những thuốc quá hạn.  - Phải dùng hết thuốc được kê đơn nếu không có chống chỉ định. Không bao giờ để dành thuốc  cho những lần mắc bệnh sau.  - Vứt thuốc trong bồn rửa chén hay trong toilet. Không vất vào sọt rác, trong tầm tay của trẻ.  - Không đưa những thuốc đã được kê đơn cho mình cho các thành viên trong gia đình hay bạn bè  sử dụng.  - Để thuốc vào tủ lạnh đối với những thuốc cần làm lạnh.  - Đọc nhãn cẩn thận và theo tất cả các hướng dẫn trước khi sử dụng.  3.4.6. Duy trì các quyền của bệnh nhân Vì nguy cơ tiềm tàng liên quan đến việc dùng thuốc nên bệnh nhân có các quyền sau:  - Được cung cấp thông tin về tên thuốc, mục đích, hoạt động và những tác dụng phụ không mong  muốn của thuốc.  - Chú ý đến các tai biến của thuốc.  - Yêu cầu một bác sĩ hay một điều dưỡng giỏi đánh giá về giá cả sử dụng thuốc.  - Bệnh nhân được quyền biết rằng thuốc mà họ đang sử dụng là hợp pháp.  - Nhận những thuốc được dán nhãn an toàn đúng theo "5 đúng" của việc dùng thuốc.  - Được nhận sự giúp đỡ đặc biệt liên quan với liệu pháp thuốc.  - Không nhận những thuốc không cần thiết.  Điều  dưỡng  phải  nhận  biết  những  quyền  này  của  bệnh  nhân.  Không  nên  chống  đối  nếu  bệnh  nhân không chịu dùng thuốc, phải có kiến thức và kỹ năng trong việc hoàn thành nhiệm vụ cho bệnh  nhân dùng thuốc an toàn và hiệu quả.  3.5. Lượng giá Điều  dưỡng  cần  phải  theo  dõi  đáp  ứng  của  bệnh  nhân  với  thuốc.  Để  làm  được  điều  này,  điều  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 78 of 168 dưỡng phải biết được cơ chế tác  dụng và những tác dụng phụ của mỗi thuốc. Một sự thay đổi  trên bệnh nhân có thể là sinh lý liên quan đến tình trạng sức khỏe, cũng có thể do thuốc hay cả hai.  Điều dưỡng phải cảnh giác với những phản ứng của bệnh nhân khi bệnh nhân uống nhiều thuốc.  Mục đích của việc dùng thuốc an toàn và hiệu quả bao gồm việc lượng giá cẩn thận về kỹ thuật  và đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp và khả năng đảm đương trách nhiệm tự chăm sóc. Để lượng  giá hiệu quả của các can thiệp điều dưỡng khi đạt được mục tiêu chăm sóc, điều dưỡng sử dụng các  phương pháp lượng giá để xác định các kết quả thật sự.   - Ví dụ: Các phương pháp lượng giá để xác định không có các biến chứng liên quan đến đường  dùng thuốc là:  + Quan sát vị trí tiêm xem có bầm, viêm, đau tại chỗ và chảy máu không.  + Hỏi bệnh nhân có tê và ngứa ở vị trí tiêm không.  + Đánh giá về rối loạn tiêu hóa, bao gồm nôn, buồn nôn và ỉa chảy.  + Kiểm tra các vị trí tiêm tĩnh mạch xem có viêm không, bao gồm: sốt, sưng tại chỗ tiêm.  - Ví dụ về hiệu quả của một thuốc kê đơn có đạt được một cách an toàn không, bao gồm:  +  Hỏi  bệnh  nhân  về  những  đáp  ứng  mong muốn  đối  với  thuốc,  ví  dụ  như giảm  đau  hay  giảm  triệu chứng.  + Theo dõi về đáp ứng thực thể của bệnh nhân đối với thuốc, ví dụ như những thuốc chống loạn  nhịp sẽ điều hoà nhịp tim, thuốc hạ huyết áp sẽ làm huyết áp hạ, thuốc lợi tiểu giúp lượng tăng nước  tiểu.  - Ví dụ về phương pháp lượng giá giúp duy trì sự an toàn và sự dễ chịu của bệnh nhân, bao gồm:  + Theo dõi về tác dụng phụ và độc tính tiềm tàng của thuốc, phản ứng dị ứng hay các tương tác  thuốc.  + Theo dõi bệnh nhân về các triệu chứng bất thường ít nhất là 30 phút sau khi cho bệnh nhân  dùng thuốc.   - Ví dụ về các phương pháp lượng giá về khả năng hiểu được liệu pháp thuốc, bao gồm:  + Hỏi bệnh nhân về mục đích, hoạt động, liều, lịch dùng thuốc và tác dụng phụ có thể có.  - Ví dụ về các phương pháp lượng giá khả năng tự dùng thuốc một cách an toàn:  + Quan sát bệnh nhân chuẩn bị một liều thuốc theo y lệnh.  4. NHỮNG ĐIỂM LƯU Ý KHI CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC Mức độ phát triển của bệnh nhân là một yếu tố ảnh hưởng đến việc cho bệnh nhân dùng thuốc  của điều dưỡng. Kiến thức về sự phát triển của bệnh nhân giúp điều dưỡng đoán trước đáp ứng với  liệu pháp thuốc.  4.1. Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Trẻ em khác nhau về tuổi, cân nặng, diện tích bề mặt da và khả năng hấp thụ, chuyển hoá và bài  tiết thuốc. Liều của trẻ em thấp hơn liều người lớn, vì vậy sự thận trọng là rất cần thiết khi chuẩn bị  thuốc cho trẻ em. Thuốc thường không được chuẩn bị sẵn, đóng gói sẵn theo một liều chuẩn cho trẻ  em. Vì vậy việc chuẩn bị một liều theo y lệnh từ trong một lượng thuốc có sẵn cần phải tính toán cẩn  thận.  Cha mẹ trẻ là nguồn nhân lực tốt nhất cho trẻ dùng thuốc. Đôi khi tốt hơn nếu cha mẹ cho trẻ  dùng thuốc còn điều dưỡng đứng giám sát.  Tất cả các trẻ nhỏ đều cần sự chuẩn bị tâm lý đặc biệt trước khi nhận một liều thuốc. Đối với  những trẻ hợp tác thì điều dưỡng giải thích quy trình cho trẻ bằng những từ ngắn gọn, đơn giản, phù  hợp với mức độ hiểu biết của trẻ. Những trẻ nhỏ không hợp tác, không chịu dùng thuốc thì có thể  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 79 of 168 cần phải áp bức trẻ. Trong những trường hợp như vậy thì phải thực hiện nhanh và chính xác. Ví  dụ, điều dưỡng nói: "Bây giờ phải uống thuốc thôi. Cháu muốn uống với nước cam hay nước lọc?".  Như thế cho phép trẻ có sự chọn lựa. Điều dưỡng không bao giờ cho trẻ có cơ hội chọn lựa không  dùng thuốc. Sau khi trẻ dùng thuốc, điều dưỡng khen trẻ và có thể cho trẻ một món quà nhỏ.  4.2. Người già Khi cho bệnh nhân lớn tuổi dùng thuốc cũng cần những chú ý đặc biệt. Ở người già có sự thay  đổi sinh lý về tuổi tác, các yếu tố hành vi và kinh tế sẽ ảnh hưởng đến việc dùng thuốc của họ.  Những người trên 65 tuổi là những người dùng thuốc nhiều nhất. Điều dưỡng cho bệnh nhân già  dùng thuốc phải chú ý tới các kiểu dùng thuốc:  - Dùng nhiều thuốc: có nghĩa là bệnh nhân dùng nhiều thuốc được kê đơn, hoặc không được kê  đơn để điều trị nhiều bệnh xảy ra đồng thời. Lúc này nguy cơ tương tác thuốc với những thuốc khác  và với thức ăn rất cao. Ngoài ra còn có nguy cơ tăng tác dụng có hại của thuốc.  - Dùng những thuốc không được kê đơn: người già thường trải qua các triệu chứng khác nhau, ví  dụ như đau, táo bón, mất ngủ, chậm tiêu. Tất cả những triệu chứng này làm bệnh nhân dùng những  thuốc để giảm triệu chứng. Những bệnh nhân lớn tuổi thường tìm kiếm sự giảm đau bằng các thuốc  dân gian, các dược thảo.  Người ta thống kê rằng có hơn 75% những người lớn tuổi sử dụng các thuốc không được kê đơn.  Nhiều  thuốc  có  thành  phần  mà  khi sử  dụng không  đúng  có  thể  gây  ra  những tác  dụng phụ  không  mong muốn, phản tác dụng hay có thể chống chỉ định trong tình trạng của bệnh nhân.  - Dùng sai thuốc: Những dạng dùng sai thuốc ở người già bao gồm: dùng quá, dùng không đủ,  dùng không đều, dùng trong các trường hợp chống chỉ định.  - Không tuân thủ: 75% những bệnh nhân già không tuân thủ liệu pháp thuốc, họ thường hay thay  đổi liều vì họ thấy không hiệu quả hay các tác dụng phụ gây khó chịu.  Điều  dưỡng  sử  dụng quy  trình  điều  dưỡng  để xác định  kiểu sử dụng  thuốc của bệnh nhân  lớn  tuổi. Thời gian cho bệnh nhân dùng thuốc sẽ giúp điều dưỡng thực hiện giáo dục cách dùng thuốc  cho bệnh nhân.     LƯỢNG GIÁ 1. Nêu các nguyên tắc cho bệnh nhân dùng thuốc:  a. Đúng đường.  b. Đúng bệnh nhân.  c. ........................................................................................................................................  d. ........................................................................................................................................  e. ........................................................................................................................................  2. Đánh dấu  vào những câu đúng:   A. Điều dưỡng sao chép các y lệnh gồm: tên bệnh nhân, tên khoa, số phòng, số giường, tên  thuốc, liều, giờ và đường dùng thuốc.  B. Điều dưỡng trực tiếp cho bệnh nhân dùng thuốc là người chịu trách nhiệm trước pháp luật  khi có sai sót xảy ra.  C. Khi cho trẻ nhỏ dùng thuốc, không nên ép trẻ khi chúng không đồng ý.  D. Để đảm bảo an toàn khi dùng thuốc thì những thuốc không sử dụng nữa phải được bỏ vào  sọt rác.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 80 of 168 E. Khi cho bệnh nhân dùng thuốc, tất cả những thuốc bệnh nhân không sử dụng đều phải được  đưa trả lại vào chai gốc.  3. Khi điều dưỡng chịu trách nhiệm cho bệnh nhân dùng thuốc, mục tiêu mà điều dưỡng cần phải  đạt được bao gồm:   1. Không có các biến chứng liên quan đến đường dùng thuốc.  2. Đạt được hiệu quả của các thuốc.  3. Bệnh nhân và gia đình hiểu được liệu pháp thuốc.  4. An toàn trong dùng thuốc.  a. 1, 2 đúng.                             b. 2, 3 đúng.  c. 1, 2, 3 đúng.                         d. 2, 3, 4 đúng.  e. 1, 2, 3, 4 đúng.  4. (A) Tiền sử về dị ứng thức ăn rất quan trọng đối với liệu pháp thuốc.  (B) Khi nhận định bệnh nhân điều dưỡng phải hỏi kỹ yếu tố này.   a. A đúng, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A đúng, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.  d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.        Bài 10 PHƯƠNG PHÁP VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN MỤC TIÊU 1. Trình bày được quy tắc và các phương pháp vận chuyển bệnh nhân. 2. Mô tả được các tư thế vận chuyển bệnh nhân. 3. Trình bày được quy trình vận chuyển bệnh nhân.    Vận  chuyển  bệnh  nhân  là  một  trong  các  kỹ  thuật  điều  dưỡng  cơ  bản.  Vận  chuyển  bệnh  nhân  đúng  kỹ  thuật,  đúng  phương  pháp,  bảo  đảm  an  toàn  tính  mạng  và  sự  thoải  mái  cho  bệnh  nhân  là  những yêu cầu mà người điều dưỡng phải hướng tới và đạt được.  Muốn vậy điều dưỡng phải có kiến thức về quy tắc và phương pháp vận chuyển bệnh nhân, nắm  vững quy trình điều dưỡng và bảo đảm thành thạo các kỹ năng thực hành.  1. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG KHI VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN - Chỉ được di chuyển bệnh nhân khi có chỉ định, phải ghi rõ thời gian di chuyển, đồng thời mang  đầy đủ hồ sơ bệnh án giao cho nơi mà bệnh nhân được chuyển đến.  - Đảm bảo nhẹ nhàng, cẩn thận khi di chuyển, nhất là đối với những bệnh nhân nặng như bệnh  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 81 of 168 nhân bị bệnh tim, bệnh nhân mới mổ, gãy cột sống, gãy xương đùi,... để bệnh nhân khỏi bị đau  đớn, khó chịu thêm.  - Trước khi vận chuyển, kiểm tra phương tiện vận chuyển có đạt yêu cầu không?  - Khi chuyển bệnh nhân từ phòng này sang phòng khác hay đưa đi xét nghiệm phải chuẩn bị hồ  sơ  đầy  đủ  trước.  Nếu  di  chuyển  bệnh  nhân  sang  phòng  khác  phải  báo  trước  cho  khoa  phòng  sẽ  chuyển đến biết để chuẩn bị đón tiếp bệnh nhân,...  - Khi di chuyển bệnh nhân đi nơi khác phải đắp chăn hoặc vải cho bệnh nhân để giữ ấm cho bệnh  nhân nếu trời lạnh, không để mưa, nắng ảnh hưởng đến bệnh nhân.  - Chuyển bệnh nhân đi bệnh viện khác hoặc đi hội chẩn, đi khám chuyên khoa phải mang theo  đầy đủ thuốc men dụng cụ cấp cứu và những vật dụng cần thiết (nước, cốc,...).  - Di chuyển bệnh nhân bằng cáng, xe lăn, ô tô phải có nệm lót để bệnh nhân được nằm hoặc ngồi  êm ái, di chuyển nhẹ nhàng.   - Khi chuyển bệnh nhân đến khoa  phòng mới phải  bàn giao bệnh nhân với điều dưỡng trưởng  khoa mới.  - Khi trở về phải báo cáo toàn bộ diễn biến với điều dưỡng trưởng khoa mình.  2. CÔNG TÁC CHUẨN BỊ 2.1. Chuẩn bị phương tiện để chuyển bệnh nhân - Thuốc và dụng cụ cấp cứu tuỳ theo tình trạng bệnh.  - Vải thích hợp, chăn, gối.  - Bô, chậu, ống nhổ.  - Xe lăn bốn bánh, xe đẩy, cáng. Cáng có dây đeo khi di chuyển xa,...      B  A    C D   Hình 10.1. Các loại phương tiện vận chuyển file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 82 of 168 A, B: Các loại cáng; C: Xe đẩy; D: Xe lăn  2.2. Chuẩn bị bệnh nhân - Trước khi di chuyển, bệnh nhân phải được theo dõi, khám kỹ, có đầy đủ hồ sơ bệnh án.  - Bệnh nhân cần được chuẩn bị tư tưởng trước, dặn dò bệnh nhân và người nhà những điều cần  thiết, giữ ấm cho bệnh nhân.  - Đối  với  bệnh  nhân gãy  xương,  bỏng,  chấn  thương  nặng cần được  băng bó  cố  định bằng  nẹp  trước đề phòng sốc, di lệch gây tổn thương nặng thêm khi di chuyển.  - Bệnh nhân mới mổ xong và trong thời gian hậu phẫu phải săn sóc chu đáo, nhẹ nhàng lúc di  chuyển. Nếu đang được truyền dịch, truyền máu phải mang theo lúc di chuyển. Cần chú ý đề phòng  bệnh nhân bị tụt huyết áp, bệnh tim hay khó thở.  - Nếu bệnh nhân bị bất tỉnh do gãy cột sống hay vỡ xương chậu phải giữ nguyên tư thế lúc ngã  để đặt bệnh nhân lên cáng, chèn gối mềm và buộc bệnh nhân vào cáng.  2.3. Nhân viên y tế - Tuỳ theo nhu cầu vận chuyển và tình trạng bệnh nhân để có đủ số lượng người vận chuyển và  yêu cầu phù hợp.  - Những người tham gia vận chuyển bệnh nhân phải là những nhân viên y tế đã được đào tạo về  kỹ năng vận chuyển bệnh nhân dưới sự chỉ đạo của điều dưỡng để thực hiện việc vận chuyển an toàn  và thoải mái cho bệnh nhân.  3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN Yêu cầu vận chuyển bệnh nhân thường do bác sĩ bàn bạc với điều dưỡng để cùng đưa ra quyết  định chuyển, nhưng thực hiện quy trình chuyển là do điều dưỡng thực hiện. Do vậy các đánh giá và  nhận xét điều dưỡng là rất cần thiết để quyết định phương pháp vận chuyển tốt nhất cho từng bệnh  nhân cụ thể.  3.1. Nhận định Người  điều  dưỡng  phải  nhận  định  được  những  hạn  chế  về  di  chuyển  hiện  tại  của  bệnh  nhân:  Bệnh nhân có khả năng vận động tất cả các chi không? Bệnh nhân không có khả năng vận động ở  phần nào của cơ thể, phía nào mạnh hơn? Trước đây bệnh nhân được vận chuyển bằng cách nào? Từ  các nhận định này để đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng phù hợp.  3.2. Lập kế hoạch Với các dữ kiện và chẩn đoán điều dưỡng, người điều dưỡng lên kế hoạch để vận chuyển bệnh  nhân an toàn nhất và hiệu quả nhất. Phải lưu ý đến vấn đề tư thế cơ thể thích hợp không những chỉ  cho bệnh nhân mà còn cho cả những người tham gia vận chuyển. Cần phải tính toán khối lượng công  việc, điều kiện bệnh nhân (khối lượng, khả năng hợp tác trong khi vận chuyển, mức độ tàn phế) cũng  như điều kiện nhân lực của khoa, phòng để tự mình vận chuyển hay lựa chọn người và dụng cụ trợ  giúp phù hợp.  3.3. Thực hiện - Kiểm tra đúng bệnh nhân.  - Xem xét vị trí của giường để đặt các phương tiện vận chuyển được thuận tiện.  - Giải thích rõ ràng, ngắn gọn và dễ hiểu những việc người điều dưỡng định tiến hành, hoặc cách  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 83 of 168 mà người điều dưỡng sắp tiến hành, lắng nghe và trả lời các thắc mắc của bệnh nhân, yêu cầu  bệnh nhân hợp tác và tham gia vào việc vận chuyển theo khả năng cho phép.  - Sắp xếp ngăn nắp những vật dụng cá nhân của bệnh nhân cần đem theo trước khi thực hiện vận  chuyển đi xa (nếu cần).  - Tiến hành các bước kỹ thuật, cố gắng càng đơn giản càng tốt. Tôn trọng tính riêng tư và bảo  đảm an toàn cho bệnh nhân.  3.4. Lượng giá Lượng giá theo những tiêu chuẩn sau:  - Sự tham gia của bệnh nhân?  - Sự thoải mái của bệnh nhân?  - Sự an toàn cho bệnh nhân?  - Sự an toàn và tư thế cơ thể thích hợp cho những người vận chuyển?  Ghi chép và báo cáo với điều dưỡng trưởng khoa quá trình thực hiện và kết quả, các vấn đề nảy  sinh (nếu có).  4. CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN 4.1. Vận chuyển bệnh nhân từ giường qua xe lăn 4.1.1. Trong trường hợp bệnh nhân có thể tự di chuyển được: (cần 1 điều dưỡng) - Đặt xe lăn hoặc ghế cách giường khoảng 1m, ngược đầu với bệnh nhân và ở phía bên mạnh hơn  của bệnh nhân. Chốt giường và xe lăn. Nếu bệnh nhân nhìn kém phải giải thích vị trí của xe lăn, và  nếu có thể để tay bệnh nhân lên đó để tăng cảm giác an toàn cho bệnh nhân.   - Để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.   - Nâng đầu giường lên để bệnh nhân ở vị trí ngồi, nâng từ từ để bệnh nhân không bị chóng mặt.   - Giúp bệnh nhân ngồi dậy: đưa một tay dưới chân của bệnh nhân và tay kia phía sau lưng. Đưa  chân của bệnh nhân qua một bên của giường, trong khi đó quay cơ thể của bệnh nhân để bệnh nhân  ngồi ở góc giường với chân buông thõng.  - Cho bệnh nhân  ngồi nghỉ  ngơi  vài  phút  để  phòng  bệnh nhân  bị  hạ huyết áp  tư  thế.  Nâng  đỡ  bệnh nhân nếu bệnh nhân cảm thấy chóng mặt.   - Thông báo cho bệnh nhân rằng họ sẽ được giúp để đứng lên bằng cách đếm "1, 2, 3, đứng!"  - Đếm lại 1, 2, 3 để giúp bệnh nhân thẳng gối, giúp đỡ để bệnh nhân đứng thẳng.  - Đứng sát vào bệnh nhân và đưa bệnh nhân qua ghế. Hướng dẫn bệnh nhân đặt hai tay lên thành  ghế.  - Cho bệnh nhân ngồi xuống, đảm bảo an toàn và thoải mái cho bệnh nhân, che chắn cho bệnh  nhân và vận chuyển đến nơi cần đến.  4.1.2. Trong trường hợp bệnh nhân không tự di chuyển đuợc 4.1.2.1. Phương pháp một người - Đặt xe lăn hoặc ghế cách giường khoảng 1m, ngược đầu với bệnh nhân. Chốt giường và xe lăn.  Nếu bệnh nhân nhìn kém phải giải thích vị trí của xe lăn, và nếu có thể để tay bệnh nhân lên đó để  tăng cảm giác an toàn cho bệnh nhân.   - Để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 84 of 168 -  Người  điều  dưỡng  đứng  cạnh  giường  bệnh  nhân,  chân  hơi  dạng,  cúi  sát  bệnh  nhân,  một  tay  luồn dưới cổ, một tay luồn dưới khoeo chân bệnh nhân. Bệnh nhân ôm lấy cổ điều dưỡng.  - Điều dưỡng nhấc bổng bệnh nhân lên, quay 180 độ, đặt nhẹ nhàng bệnh nhân lên xe lăn.  - Che chắn cho bệnh nhân và vận chuyển đến nơi cần đến.  4.1.2.2. Phương pháp hai người - Đặt xe lăn hoặc ghế cách giường khoảng 1m, ngược đầu với bệnh nhân. Chốt giường và xe lăn.  Nếu bệnh nhân nhìn kém phải giải thích vị trí của xe lăn, và nếu có thể để tay bệnh nhân lên đó để  tăng cảm giác an toàn cho bệnh nhân.   - Hai điều dưỡng đứng cạnh một bên giường.   - Một điều dưỡng luồn một tay dưới gáy bệnh nhân, một tay dưới thắt lưng.  - Điều dưỡng thứ hai một tay luồn dưới mông, một tay luồn dưới khoeo chân bệnh nhân.  - Theo nhịp 1, 2, 3 cùng nâng bệnh nhân lên, quay 180 độ, đặt bệnh nhân nhẹ nhàng lên xe lăn.  - Che chắn cho bệnh nhân và vận chuyển đến nơi cần đến.  4.1.2.3. Phương pháp hai người thực hiện với dây nịt - Để giường ở tư thế thích hợp và chốt lại.    - Để xe lăn gần giường, ở góc 45o với chỗ ngồi đối diện về phía giường. Chốt khoá bánh xe lại. - Giúp bệnh nhân ngồi dậy.  - Bệnh nhân đặt tay trên giường hoặc trên vai của người điều dưỡng 1.  - Người điều dưỡng 1 đứng trước bệnh nhân giữ hai bên thắt lưng.  - Người điều dưỡng 2 đứng giữa xe lăn và giường, và giữ chặt dây nịt ở lưng bệnh nhân.  - Người  điều dưỡng  1 thông báo cho bệnh nhân  chuẩn bị để  di  chuyển khi đếm "1,  2, 3, nâng  lên".  - Người điều dưỡng 1 ra hiệu "1, 2, 3, nâng lên" cả hai người phụ nâng và quay bệnh nhân cùng  lúc, sau đó hạ bệnh nhân xuống xe lăn.  - Đảm bảo an toàn và thoải mái cho bệnh nhân, che chắn cho bệnh nhân và vận chuyển đến nơi  cần đến.  4.2. Phương pháp vận chuyển bệnh nhân từ giường sang cáng 4.2.1. Phương pháp để bệnh nhân tự trườn: (cần 2 điều dưỡng) Áp dụng trong trường hợp bệnh nhân có thể tự di chuyển được.  - Hai điều dưỡng khiêng 2 đầu cáng đứng sát thành giường bệnh nhân.  - Bệnh nhân tự trườn sang cáng.  4.2.2. Phương pháp 2 người Thực hiện như phần 4.1.2.2.  4.2.3. Phương pháp 3 người - Đặt cáng cách giường 1m ngược đầu với bệnh nhân.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 85 of 168 - Ba người điều  dưỡng đứng  bên giường  phía đặt cáng  theo thứ tự từ cao đến thấp, người cao  nhất ở phía đầu bệnh nhân và người thấp nhất ở phía chân bệnh nhân.  - Điều dưỡng 1 luồn một tay dưới gáy, một tay dưới lưng bệnh nhân.  - Điều dưỡng 2: một tay đỡ dưới thắt lưng, một tay dưới mông bệnh nhân.  - Điều dưỡng 3: một tay đỡ dưới đùi, một tay đỡ cẳng chân bệnh nhân.  -  Theo  nhịp  1,  2,  3  cùng  nhấc  bổng  bệnh  nhân  lên,  quay  một  góc  180  độ,  đặt  nhẹ  bệnh  nhân  xuống cáng.  4.3. Vận chuyển bệnh nhân lên xe ô tô và ngược lại 4.3.1. Đưa cáng bệnh nhân lên xe ô tô 4.3.1.1. Phương pháp 3 người - Một điều dưỡng lên xe đón cáng.  - Hai điều dưỡng khiêng cáng lại gần xe, đưa phía đầu của bệnh nhân lên trước.  - Điều dưỡng trên xe đón cáng.  - Điều dưỡng khiêng phía chân đi dần lên chuyển cáng vào trong xe.  - Cả hai điều dưỡng cùng nâng cao cáng cho thăng bằng để đưa cáng vào sàn xe, tốt nhất là sàn  xe có đường ray, cáng có bánh xe lăn để di chuyển cáng lên xuống được an toàn.  - Buộc dây (nếu có) để giữ cáng an toàn khi di chuyển.  4.3.1.2. Phương pháp 4 người - Một điều dưỡng lên xe đón cáng.  - Hai điều dưỡng khiêng cáng lại gần xe, đưa phía đầu của bệnh nhân lên trước.  - Điều dưỡng trên xe đón cáng.  - Điều dưỡng di chuyển đầu của bệnh nhân và điều dưỡng thứ tư lên xe đỡ cáng và cùng người ở  trên chuyển nốt cáng vào xe.  4.3.2. Đưa cáng bệnh nhân xuống xe ô tô 4.3.2.1. Phương pháp 3 người - Hai điều dưỡng ở dưới, một điều dưỡng ở trên xe.  - Điều dưỡng ở trên xe tháo dây cố định cáng nếu có.  - Một trong hai điều dưỡng đứng phía dưới và chuyển phía chân cáng.  - Điều dưỡng trên xe chuyển phía đầu cáng.  - Điều dưỡng còn lại đỡ đầu cáng khi cáng ra hết sàn xe.  - Khiêng cáng đi.  4.3.2.2. Phương pháp 4 người - Hai điều dưỡng trên xe chuyển dần cáng xuống và đưa phía chân bệnh nhân xuống trước.  - Hai điều dưỡng đứng ở dưới đất đỡ cáng khi cáng đưa ra ngoài xe.  - Khi cáng chuyển gần hết, một điều dưỡng trên xe xuống đỡ cáng do người trên xe chuyển tiếp  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 86 of 168 cho.  4.3.2.3. Cách khiêng cáng - Khiêng cáng với 2 người:  + Hai người ngồi, chân quỳ, chân co.  + Người đi trước nâng đầu bệnh nhân.  + Người chỉ huy đi sau khiêng phía chân bệnh nhân.  + Người chỉ huy ra khẩu lệnh hai người cùng đứng lên khiêng cáng đi.  - Khiêng cáng với 3 người:  + Giống như cách khiêng cáng với 2 người.  + Người thứ 3 đứng phía ngoài bên trái bệnh nhân, là người chỉ huy và để thay đổi với 2 người  khiêng.  - Khiêng cáng có 4 người:  Mỗi điều dưỡng đứng ngoài một tay cáng và cùng hiệu lệnh nâng và chuyển bệnh nhân.  Ngoài ra, trong các điều kiện cấp cứu, ở những vùng có địa hình khó khăn có thể sử dụng máy  bay cứu thương để vận chuyển bệnh nhân   5. CÁC NGUY CƠ CÓ THỂ XẢY RA TRONG QUÁ TRÌNH VẬN CHUYỂN Vận  chuyển  bệnh  nhân  là  một  chức  năng  điều  dưỡng  quan  trọng,  trong  đó  người  điều  dưỡng  đóng vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ thể chất và tinh thần cho bệnh nhân. Chú ý đặc biệt đến  tính an toàn cho bệnh nhân.  5.1. Rơi, ngã là nguy cơ thường gặp nhất khi vận chuyển bệnh nhân Bệnh nhân có thể bị hoa mắt, chóng  mặt, hoặc  không được khỏe như người điều dưỡng mong  đợi, hoặc người điều dưỡng không đủ mạnh để hoàn thành nhiệm vụ. Cần xem xét một cách cẩn thận  vấn  đề  này  trước  khi  bắt  đầu  vận  chuyển.  Nếu  bệnh  nhân  sắp  rơi,  người  điều  dưỡng  nên  hạ  bệnh  nhân xuống giường, ghế hoặc nền nhà, làm như vậy để phòng thương tổn.  5.2. Một nguy cơ khác trong quá trình vận chuyển bệnh nhân là di lệch hệ thống dây truyền và dẫn  lưu như catheters, hoặc dây truyền tĩnh mạch. Di chuyển ống khi cần thiết nhưng tránh làm lệch ống.  6. TƯ THẾ BỆNH NHÂN LÚC VẬN CHUYỂN 6.1. Tổn thương ở đầu Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối mỏng, đầu nghiêng sang một bên, dùng 2 gối chèn 2 bên đầu bệnh  nhân.  6.2. Tổn thương lồng ngực (do gãy xương sườn) - Để bệnh nhân nằm trên ván hay ngồi trên ghế cứng, lưng tựa vào đệm ở sau.  - Buộc bệnh nhân cho khỏi ngã.  6.3. Tổn thương ở xương chậu và cột sống - Để bệnh nhân nằm trên cáng gỗ cứng, không được nhấc bệnh nhân đặt lên cáng mà phải đặt  nhẹ nhàng.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 87 of 168 - Buộc người bệnh nhân vào cáng ở các vị trí: trán, cằm, ngực, hông, đùi, cẳng chân, buộc hai  bàn chân vào nhau.  - Nếu gãy xương sống, để bệnh nhân nằm ngửa trên cáng cứng, hoặc nằm sấp, kê gối dưới ngực  và đùi để bệnh nhân ưỡn cong lên nếu bệnh nhân không mệt và không khó thở.  6.4. Tổn thương ổ bụng - Bệnh nhân nằm ngửa.   - 2 chân co để làm chùng cơ.  6.5. Tổn thương chi dưới Sau khi cố định xương gãy xong, để bệnh nhân nằm ngửa trên cáng.  6.6. Tổn thương chi trên - Dùng khăn choàng đỡ tay.   - Nằm trên cáng, nếu nằm nghiêng thì nghiêng sang bên lành.  6.7. Bệnh nhân khó thở - Nếu nằm trên cáng thì phải kê cao đầu, hoặc tư thế Fowler hoặc  - Để bệnh nhân ngồi trên xe đẩy di chuyển đi.   6.8. Bệnh nhân xanh tái Để đầu thấp.  Chú ý: - Khi khiêng cáng, 2 người phải bước chân trái nhau: dễ đi và cáng không đu đưa.  - Khi khiêng cáng lên dốc, lên xe,... đầu đưa trước, nâng cao chân.  - Khi xuống dốc, xuống xe. Đầu xuống sau, nâng cao chân.  - Khi đặt người bệnh nhân xuống cáng cần làm nhịp nhàng.     LƯỢNG GIÁ 1. Nêu các nguyên tắc khi vận chuyển bệnh nhân.  2. Mô tả phương pháp vận chuyển bệnh nhân từ giường qua xe lăn.  3. Mô tả phương pháp vận chuyển bệnh nhân từ giường sang cáng và ngược lại.  4. Khi vận chuyển bệnh nhân từ giường qua cáng, vị trí của người điều dưỡng cao nhất đứng ở:  a. Ngang đầu của bệnh nhân.  b. Ngang ngực bệnh nhân.  c. Ngang đùi bệnh nhân.  d. Ngang cẳng chân bệnh nhân.  e. Ngang gót chân bệnh nhân.  5. Dùng cáng để đưa bệnh nhân xuống xe ô tô, đưa phía chân bệnh nhân xuống xe trước.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 88 of 168 A. Đúng                             B. Sai   6. Dùng cáng đưa bệnh nhân lên xe ô tô, đưa phía chân bệnh nhân lên xe trước.   A. Đúng                             B. Sai   7. Trong khi vận chuyển bệnh nhân, nếu đang được truyền dịch, truyền máu thì phải cất bỏ khi di  chuyển.   A. Đúng                             B. Sai     8. Quy trình thực hiện các phương pháp vận chuyển bệnh nhân:   1. Người điều dưỡng phải biết chẩn đoán và những hạn chế của bệnh nhân.  2. Người điều dưỡng vạch kế hoạch để vận chuyển an toàn và hiệu quả nhất.  3. Thực hiện kiểm tra vị trí của giường bệnh, thiết bị và dụng cụ.  4. Ghi chép quá trình thực hiện và kết quả.  a. 1, 2 đúng.                       b. 1, 2, 3 đúng.   c. 1, 2, 3, 4 đúng.               d. 3, 4 đúng.  e. Chỉ 4 đúng.   9. Tiêu chuẩn để đánh giá quá trình vận chuyển bệnh nhân:   a. Sự thoải mái của bệnh nhân.  b. Sự an toàn của bệnh nhân.  c. Sự an toàn và tư thế thích hợp cho những người vận chuyển.  d. Sự tham gia của bệnh nhân.  e. Tất cả đều đúng.        Bài 11 KỸ NĂNG GIAO TIẾP MỤC TIÊU 1. Trình bày được khái niệm, mức độ, loại hình giao tiếp. 2. Thực hiện được các kỹ năng giao tiếp và cách vận dụng vào quy trình điều dưỡng.    1. ĐẠI CƯƠNG Giao tiếp là yếu tố cơ bản của hoạt động con người, cho phép con người thiết lập, duy trì và tăng  cường sự tiếp xúc giữa người với người. Giao tiếp (communication) được bắt nguồn từ tiếng La tinh  "communis" có nghĩa  là chung, để  chia  sẻ. Giao  tiếp hiểu  một  cách  đơn  giản là  quá trình trao đổi  thông tin bằng lời, hoặc  không lời  giữa các cá nhân  với nhau. Im lặng  cũng là  một  phần của giao  tiếp.  Giao  tiếp  là  một  trong  những  yếu  tố  quan  trọng  nhất  được sử  dụng  để  tạo mối  quan  hệ  giữa  người điều dưỡng và bệnh nhân trong quá trình chăm sóc và điều trị. Giao tiếp xảy ra ở mức độ nội  tại, cá nhân hay cộng đồng.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 89 of 168 - Giao tiếp nội tại chỉ xảy ra trong bản thân một cá thể. Nó là quá trình tự trò chuyện hay tự tranh  luận xảy ra thường xuyên và có ý thức. Mục đích của giao tiếp nội tại là quá trình tự nhận thức. Quá  trình  này  có  thể  giúp  người  điều  dưỡng  biểu  hiện  mình  một  cách  phù  hợp  với  những  người  xung  quanh.   - Giao tiếp cá nhân là giao tiếp giữa hai người hoặc trong một nhóm nhỏ. Nó thường là giao tiếp  "mặt đối mặt", đây là loại giao tiếp thường gặp nhất trong các tình huống của chăm sóc điều dưỡng.  Các cá nhân trong quá trình giao tiếp không ngừng nhận thức về người khác. Một giao tiếp cá nhân  lành mạnh cho phép chia sẻ các ý kiến, giải quyết các vấn đề, ra quyết định và phát triển nhận thức.  Trong chăm sóc điều dưỡng, có rất nhiều tình huống đòi hỏi kỹ năng giao tiếp cá nhân. Mỗi lần tiếp  xúc với người bệnh như lấy máu xét nghiệm hay hỏi bệnh sử đều đòi hỏi có sự trao đổi thông tin.  Gặp gỡ các cộng sự, các bác sĩ, nhân viên xã hội và các nhà trị liệu giúp kiểm tra các kỹ năng giao  tiếp với những người có các ý kiến và kinh nghiệm khác nhau.   - Giao tiếp cộng đồng là giao tiếp với một nhóm người có số lượng lớn. Phát biểu một bài diễn  văn trong một phòng đầy ắp sinh viên hoặc nói với một đám đông về một vấn đề sức khoẻ là các ví  dụ về giao tiếp cộng đồng. Một người giao tiếp có sức thuyết phục đòi hỏi phải có các kỹ năng cơ  bản bao gồm: phong thái, dáng điệu, cử chỉ, các sắc thái biểu cảm của giọng nói để giúp người nói  diễn đạt các ý kiến một cách có hiệu quả.  2. CÁC LOẠI HÌNH GIAO TIẾP Có  hai  loại  hình  giao  tiếp  là  giao  tiếp  bằng  lời  và  giao  tiếp  không  lời.  Hai  loại  giao  tiếp  này  thường kết hợp với nhau trong quá trình giao tiếp. Khi nói, chúng ta thường biểu lộ bản thân thông  qua hành động, ngữ điệu, vẻ mặt và dáng vẻ bề ngoài. Các kiểu giao tiếp này có thể làm cho thông  tin được hiểu theo nhiều cách khác nhau. Người điều dưỡng phải hiểu và nắm được các đặc điểm của  từng loại giao tiếp.  2.1. Giao tiếp bằng lời (verbal communication) Giao tiếp bằng lời là giao tiếp thông qua nói hoặc viết. Các từ là các công cụ hoặc ký hiệu được  dùng để diễn đạt các ý kiến hay cảm xúc, các phản ứng về tình cảm, mô tả các vật hay sự quan sát,  trí nhớ hay các suy luận. Từ cũng được sử dụng để chuyển tải các nghĩa ẩn dụ, sự thích thú hay mức  độ quan tâm, biểu lộ sự thù địch, sợ hãi,... Ngôn ngữ là mật mã để truyền tải thông tin. Ngôn ngữ chỉ  có hiệu quả khi mỗi người tham gia giao tiếp hiểu được thông tin một cách rõ ràng. Đôi khi chỉ một  từ cũng có thể làm thay đổi nghĩa của một ngữ hay cả câu văn.  Một người điều dưỡng có thể tiếp xúc với rất nhiều bệnh nhân thuộc các nền văn hoá và ngôn  ngữ khác nhau. Một số bệnh nhân có cùng ngôn ngữ với người điều dưỡng nhưng lại dùng các từ  ngữ biến đổi về nghĩa theo các nhóm văn hoá khác nhau. Để có thể hiểu rõ được thông tin phải sử  dụng các cách giao tiếp bằng ngôn ngữ hiệu  quả; các từ ngữ phải rõ ràng  và phù hợp với mức độ  hiểu  biết  của  bệnh  nhân.  Người  điều dưỡng  cũng  phải  thường  xuyên  kết  hợp  chặt  chẽ  các cử  chỉ,  điệu bộ để tăng thêm sức thuyết phục cho lời nói. Để giao tiếp bằng lời đạt hiệu quả phải chú ý các  đặc điểm sau.  2.1.1. Tính trong sáng và súc tích Giao tiếp hiệu quả là phải đơn giản, ngắn gọn và trực quan. Từ càng ít thì càng ít nhầm lẫn. Phải  nói một cách từ tốn và phát âm rõ ràng, lập lại các phần quan trọng của thông tin, sử dụng các ví dụ  minh hoạ dễ hiểu. Cần phải diễn đạt sao cho càng đơn giản càng tốt. Chẳng hạn như câu: "Nói cho  tôi chỗ bạn bị đau" dễ hiểu hơn là "Tôi muốn bạn mô tả cho tôi vị trí của chỗ mà bạn cảm thấy khó  chịu",...   2.1.2. Vốn từ vựng Trong điều dưỡng và y khoa có rất nhiều thuật ngữ và biệt ngữ. Nếu người điều dưỡng sử dụng  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 90 of 168 các loại từ này, bệnh nhân có thể bị nhầm lẫn và không thể nắm được các thông tin quan trọng.  Nên sử dụng các từ ngữ thông thường mà bệnh nhân có thể hiểu được thì giao tiếp mới đạt hiệu quả.   2.1.3. Tốc độ Tốc  độ  của  một  thông  điệp  được  viết  hay  nói,  cộng  với  sự  xuất  hiện  hay  vắng  mặt  của  các  khoảng nghỉ, độ dài của chúng, có thể quyết định mức độ giao tiếp thoả mãn người nghe. Người điều  dưỡng không nên nói quá nhanh vì các từ sẽ khó hiểu. Các khoảng nghỉ được sử dụng với mục đích  nhấn mạnh các điểm đặc biệt, cho người nghe có thời gian để nghe và hiểu nghĩa của từ. Nên nghĩ sẽ  nói những gì trước khi nói thì sẽ bảo đảm được tốc độ vừa phải và phù hợp. Có thể hỏi người nghe  nếu tốc độ như thế này là quá nhanh hay quá chậm, hoặc có cần lập lại hay không.   2.1.4. Thời điểm Thời điểm rất có ý nghĩa trong việc tiếp thu thông tin. Nếu một bệnh nhân đang đau, không phải  là thời điểm thích hợp để giải thích về việc phẫu thuật. Ngay cả khi thông điệp rõ ràng và súc tích,  chọn thời điểm bất lợi cũng cản trở việc nó được tiếp nhận một cách chính xác. Vì thế người điều  dưỡng phải hết sức nhạy cảm khi chọn thời điểm thích hợp cho các cuộc thảo luận với bệnh nhân.  Bằng cách hỏi một cách đơn giản như: "Bạn có muốn trao đổi về cuộc phẫu thuật của mình không?"  người điều dưỡng có thể tránh được việc mất thời gian và năng lượng nếu bệnh nhân không muốn  trao đổi.   2.1.5. Sự hài hước Hài hước là một công cụ rất hữu ích trong việc tăng cường sức khoẻ. Câu thành ngữ: "Cười là  liều thuốc tốt nhất" được ứng dụng khi người điều dưỡng dùng hài hước để giúp cho bệnh nhân thích  ứng được với các stress do đau ốm. Người điều dưỡng có thể sử dụng hài hước một cách phù hợp với  bệnh nhân và đồng nghiệp bằng cách kể chuyện vui, chia sẻ các tình tiết và tình huống hài hước và  dùng cách chơi chữ,... Việc giải phóng các áp lực tình cảm bằng sự hài hước có thể giúp bệnh nhân  hành động một cách cởi mở và thân thiện hơn.  2.2. Giao tiếp không lời (nonverbal communication) Các hành động thường có ý nghĩa hơn từ ngữ. Giao tiếp không lời (giao tiếp phi ngôn ngữ) là  giao tiếp mà việc trao đổi thông tin không thông qua các từ ngữ. Cử chỉ và điệu bộ có thể truyền đạt  thông tin một cách có ý nghĩa hơn lời nói. Giao tiếp không lời làm tăng thêm khả năng nhận thức của  giao tiếp bằng lời.  Người điều dưỡng cần phải biết phối hợp hai hình thức giao tiếp này. Bệnh nhân có thể thiếu tin  tưởng, lo lắng khi có sự không nhất quán tồn tại giữa giao tiếp bằng lời và không lời trong thông tin  của người điều dưỡng. Một từ ngữ được nói ra cần được củng cố thêm hoặc bổ trợ bằng một hành  động  phù  hợp. Ví  dụ, khi  người điều  dưỡng  lần đầu chào  hỏi  bệnh  nhân,  hãy  nhìn thẳng  vào  mắt  bệnh nhân và nói với một giọng hết sức bình tĩnh để có thể tạo cho bệnh nhân một cảm giác được  bảo vệ. Giao tiếp không lời có các biểu hiện sau:  2.2.1. Ẩn dụ Có nghĩa là thông điệp nằm trong thông điệp, phải xem thái độ của bệnh nhân như thế nào và rồi  xem thông tin mà họ nói để có một cách hiểu đúng. Chẳng hạn như, bệnh nhân nói với người điều  dưỡng rằng "Tôi biết mọi việc đang tiến triển tốt đẹp". Người điều dưỡng chú ý rằng bệnh nhân đang  ứa nước mắt, nhăn mặt. Trong tình huống này, người điều dưỡng cần phải khám phá ra nghĩa thật sự  của câu mà bệnh nhân vừa nói chứ không phải những lời mà bệnh nhân vừa thốt ra.  2.2.2. Dáng điệu file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 91 of 168 Ấn tượng về dáng vẻ bề ngoài ảnh hưởng đến phản ứng và nhận thức về một con người. Người ta  có thể có được một ấn tượng về người khác chỉ trong vòng 20 giây đến 4 phút và ấn tượng này hầu  như dựa trên đánh giá bề ngoài. Tính cách, cách ăn mặc, sự chỉnh tề, đồ trang sức,... cung cấp các  đầu  mối  cho  tình trạng  sức  khoẻ,  tình  trạng  xã  hội,  nghề  nghiệp,  tôn  giáo,  văn  hoá  và  trình  độ  tự  nhận thức của từng con người.   Các đặc điểm tự nhiên, chẳng hạn như tình trạng của tóc, màu sắc da, khối lượng, và sự hiện diện  của các khiếm khuyết tự nhiên cũng là những thông tin trao đổi cho biết mức độ của sức khoẻ.   Vẻ ngoài của người điều dưỡng cũng có ảnh hưởng đến sự chấp nhận của bệnh nhân đối với các  thủ thuật và chăm sóc. Ăn mặc gọn gàng, tề chỉnh có thể tạo lập được lòng tin với bệnh nhân và việc  truyền tải thông tin có thể đạt được như mong đợi. Ngược lại người điều dưỡng tóc tai rối bù, sặc  mùi thuốc lá, móng tay móng chân không cắt sạch sẽ, có thể được xem như không có chuyên môn và  không được nhìn nhận là nghiêm túc.  2.2.3. Ngữ điệu Ngữ điệu có ảnh hưởng rất lớn đến nghĩa của các thông điệp. Tuỳ theo ngữ điệu một thông điệp  có thể biểu lộ sự nhiệt tình, quan tâm, trung thực,... Ngữ điệu của một bức thông điệp bị chi phối bởi  tình cảm cá nhân và là biểu hiện của trạng thái tình cảm.   2.2.4. Vẻ mặt Vẻ mặt rất giàu khả năng biểu cảm. Chỉ cần một sự thay đổi trên vẻ mặt cũng có thể là yếu tố cản  trở cho việc giao tiếp. Bệnh nhân thường theo dõi các biểu hiện nét mặt của người điều dưỡng. Khi  bệnh nhân hỏi "Có phải tôi sắp chết không?", chỉ một sự thay đổi nhẹ trên gương mặt là có thể lộ ra  cảm xúc thật của người điều dưỡng và bệnh nhân có thể cảm nhận được.  2.2.5. Sự tiếp xúc va chạm (touch) Sự tiếp xúc va chạm là một trong những cách giao tiếp không lời hiệu quả nhất để diễn đạt cảm  xúc như sự thoải mái, tình yêu thương, ảnh hưởng, sự bảo vệ, giận dữ, thất vọng, hứng thú,... Tiếp  xúc với ai, khi nào và ở đâu tuân theo các nguyên tắc xã hội bất thành văn. Người điều dưỡng luôn  phải nắm vững và sử dụng sự tiếp xúc trong những tình huống phù hợp.  3. CÁC YẾU TỐ CỦA QUÁ TRÌNH GIAO TIẾP Giao tiếp bao gồm nhiều yếu tố, người điều dưỡng phải học cách nhận thức được các yếu tố này  để có thể tạo mối quan hệ hiệu quả với bệnh nhân.  3.1. Các kích thích Các kích thích thúc đẩy con người giao tiếp với người khác. Nó có thể là mục tiêu, kinh nghiệm,  tình cảm, ý kiến hay hành động. Các cá nhân cảm nhận được các kích thích trong suốt quá trình giao  tiếp.  3.2. Người gửi thông tin (sender) Người gửi thông tin hay còn gọi là người mã hoá thông tin (encoder) là người bắt đầu quá trình  giao tiếp. Người gửi các thông tin theo mẫu nhất định để trao đổi và chịu trách nhiệm cho sự chính  xác về nội dung và mức độ biểu cảm của thông tin. Vai trò của người gửi có thể thay đổi giữa các  người tham gia tại bất cứ thời điểm nào mà thông tin được trao đổi.  3.3. Thông điệp (message) file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 92 of 168 Thông điệp là thông tin được trình bày hay gửi đi bởi người gửi. Thông điệp có thể bằng lời và  không lời. Thông điệp có hiệu quả nhất là thông điệp rõ ràng, được sắp xếp hoàn chỉnh và trình bày  theo một cách thức quen thuộc với người nhận nó.   3.4. Kênh thông tin (channel) Các thông tin được gửi qua một kênh giao tiếp. Kênh là phương tiện chuyển tải thông tin có thể  bằng hình ảnh, âm thanh, xúc giác. Nhìn chung, người điều dưỡng càng sử dụng nhiều kênh thông  tin thì càng làm cho bệnh nhân hiểu được rõ ràng hơn.   3.5. Người nhận (receiver) Người nhận hay còn gọi là người giải mã thông tin (decoder) là người mà thông tin được gửi tới.  Để giao tiếp đạt được hiệu quả, người nhận phải hiểu được và nhận thức được ý nghĩa của thông tin.  Thông tin của người gửi có thể trở thành một kích thích đối với người nhận. Nó khiến người nhận  giải mã và trả lời thông tin của người gửi. Người điều dưỡng phải học cách xâm nhập vào giao tiếp  cá nhân để phân tích và diễn giải được các yêu cầu của bệnh nhân.   3.6. Sự phản hồi (feedback) Giao tiếp là một quá trình tiếp diễn liên tục. Người nhận sẽ gửi lại thông tin cho người gửi. Phản  hồi này giúp nhận biết thông tin đã được nhận hay chưa. Để giao tiếp có hiệu quả, cả hai bên đều  phải nhạy cảm và cởi mở về thông tin. Người điều dưỡng là người chịu trách nhiệm chính trong mối  quan hệ giữa điều dưỡng và bệnh nhân.  4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIAO TIẾP 4.1. Sự phát triển sinh lý của cơ thể Hầu hết các trẻ em đều được sinh ra với các cơ chế sinh lý để phát triển các kỹ năng nói và viết.  Trẻ em bị các thiểu năng về tâm thần như bại não, tự kỷ, hội chứng Down có thể có các năng lực  khác  nhau  cho  sự  phát  triển  khả  năng  diễn  đạt  và  ngôn  ngữ.  Người  điều  dưỡng  phải  sử  dụng  các  phương pháp đặc biệt để giao tiếp theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể.  4.2. Năng lực nhận thức Suy nghĩ, diễn đạt và nhận thức các sự kiện xung quanh của từng cá nhân rất khác nhau. Năng  lực nhận thức được tạo thành từ khả năng và kinh nghiệm. Khả năng này có thể trở thành rào cản cho  việc giao tiếp.  4.3. Các nguyên tắc đạo đức Các chuẩn mực đạo đức có ảnh hưởng đến các hành vi. Chúng là những gì mà con người xem là  quan trọng trong cuộc sống và vì thế chi phối các biểu hiện của suy nghĩ và ý kiến. Các chuẩn mực  đạo đức cũng ảnh hưởng đến cách hiểu của các thông điệp. Bởi vì chúng là hướng dẫn chung cho các  hành vi, rất quan trọng đối với người điều dưỡng  là phải tăng cường nhận thức chúng. Một người  điều dưỡng không được phép để những nguyên tắc đạo đức cá nhân ảnh hưởng đến những mối quan  hệ nghề nghiệp. Một thái độ phán xử có thể phá huỷ niềm tin và bất lợi cho hiệu quả giao tiếp.  4.4. Tình cảm Tình cảm là cảm giác chủ quan của con người về các sự kiện. Một bệnh nhân đang giận dữ sẽ  hành động với chỉ dẫn của người điều dưỡng hoàn toàn khác với một bệnh nhân đang sợ hãi. Tình  cảm cũng ảnh hưởng đến năng lực tiếp nhận thông tin. Người điều dưỡng có thể đánh giá trạng thái  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 93 of 168 tình cảm của bệnh  nhân bằng cách quan  sát  họ  trong  cách  ứng xử  giao tiếp  với  gia đình, thầy  thuốc và các điều dưỡng khác. Khi chăm sóc cho bệnh nhân, người điều dưỡng cũng phải nhận thức  được tình cảm của bản thân mình. Điều này có thể làm cho bệnh nhân giận dữ, thất vọng, buồn chán.  4.5. Nền tảng văn hoá Văn hoá là tất cả những cách nhận thức về hành động, cảm giác và suy nghĩ. Ngôn ngữ, cử chỉ,  dáng điệu, các chuẩn mực đạo đức và thái độ đều phản ánh sự khởi nguồn từ văn hoá. Văn hoá ảnh  hưởng đến cách thức bệnh nhân và người điều dưỡng liên hệ với nhau trong mọi tình huống. Người  điều dưỡng phải nhận thức được các ý nghĩa về mặt văn hoá trong quá trình giao tiếp. Chẳng hạn  như người Mỹ gốc Châu Âu thường rất cởi mở và sẵn sàng để thảo luận các vấn đề riêng tư của gia  đình trong khi người Mỹ gốc Latinh, gốc Phi và gốc Châu Á thường từ chối nói về những vấn đề  riêng tư và gia đình với người lạ, thậm chí với người điều dưỡng hay thầy thuốc.   Ngôn ngữ khác nhau cũng gây khó khăn cho việc giao tiếp và quan hệ. Khi người điều dưỡng  phải chăm sóc cho một bệnh nhân khác ngôn ngữ, nên có một phiên dịch. Người điều dưỡng có thể  học các từ đơn giản như là nước, đau, phòng vệ sinh để có thể đánh giá được các nhu cầu cơ bản của  bệnh nhân.  4.6. Giới tính Giới tính có ảnh hưởng đến giao tiếp. Đàn ông và phụ nữ có phong cách giao tiếp khác nhau và  vì vậy nó cũng dẫn đến các ảnh hưởng khác nhau đối với quá trình giao tiếp. Người điều dưỡng cần  phải nhận thức được sự khác nhau này khi làm việc với bệnh nhân hoặc các thành viên khác giới.  Biết chủ động lắng nghe sẽ giúp hạn chế sự nhầm lẫn và khó hiểu.  4.7. Kiến thức Giao tiếp sẽ gặp khó khăn nếu những người tham gia giao tiếp không cùng trình độ. Khi người  điều dưỡng giao tiếp với bệnh nhân và các nhà chuyên môn có trình độ khác nhau, một ngôn ngữ  chung là cần thiết.  Người điều dưỡng đánh giá trình độ của bệnh nhân qua các câu trả lời của họ đối với những câu  hỏi mà mình đưa ra, khả năng thảo luận các vấn đề sức khoẻ và các câu hỏi mà bệnh nhân đặt ra. Sau  khi đánh giá, người điều dưỡng dùng các thuật ngữ và từ mà bệnh nhân có thể hiểu được để làm tăng  sự chú ý và sự thích thú.  4.8. Các mối liên quan Mỗi người giao tiếp theo một phong cách phù hợp với địa vị và các mối quan hệ của mình. Sinh  viên khi nói chuyện với bạn bè thì hoàn toàn khác với khi họ nói chuyện với người hướng dẫn hay  thầy thuốc. Từ ngữ, vẻ mặt, ngữ điệu và cử chỉ đều phụ thuộc vào đối tượng đang giao tiếp.   Người điều dưỡng có thể cảm thấy thoải mái khi giao tiếp với các đồng nghiệp, đùa giỡn về các  sự kiện trong ngày, chia sẻ các chuyện vui. Tuy nhiên giao tiếp với bệnh nhân, nhất là khi lần đầu  vào viện đòi hỏi người điều dưỡng thể hiện sự tôn trọng bằng cách gọi tên của bệnh nhân và để mối  quan hệ với bệnh nhân trở nên gần gũi hơn.  4.9. Môi trường Mọi người đều có khuynh hướng giao tiếp tốt hơn khi ở môi trường thoải mái. Một căn phòng  ấm áp, không ồn ào và ít phiền toái là tốt nhất. Tiếng ồn và thiếu sự riêng tư có thể gây nhầm lẫn,  căng thẳng và thiếu thoải mái. Người điều dưỡng phải có sự kiểm soát khi chọn địa điểm cho việc  tiếp xúc với bệnh nhân.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 94 of 168 5. QUY TRÌNH GIAO TIẾP Quy trình giao tiếp là một quá trình mà người điều dưỡng sử dụng các kế hoạch vạch ra trước để  tìm hiểu về bệnh nhân. Quá trình này đặt trọng tâm vào bệnh nhân nhưng lại được lập kế hoạch và  chỉ đạo của các nhà chuyên môn. Liệu pháp giao tiếp phát triển mối quan hệ giao tiếp cá nhân giữa  người điều dưỡng và bệnh nhân. Quá trình này liên quan đến các kỹ năng đặc thù, vì thế người điều  dưỡng phải thông thạo các loại giao tiếp, đặc biệt là giao tiếp phi ngôn ngữ và ẩn dụ.  5.1. Chào hỏi Đây là bước đầu tiên khi giao tiếp với một bệnh nhân. Người điều dưỡng thường sử dụng các câu  chào hỏi xã giao để bắt đầu một cuộc nói chuyện với bệnh nhân, điều này giúp cho việc thiết lập một  mối quan hệ thân thiện. Một người điều dưỡng có kỹ năng sẽ không bao giờ để xã giao chi phối cuộc  nói chuyện nhưng lại luôn duy trì một phong cách tự nhiên và ấm áp để xây dựng niềm tin cho bệnh  nhân. Mục tiêu là giúp cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái trong việc chia sẻ thái độ và cảm xúc của  mình.  5.2. Các phương pháp giao tiếp hiệu quả Người điều dưỡng sử dụng các kỹ năng giao tiếp vào việc thiết lập các mối quan hệ nhằm mục  đích điều trị. Mỗi người có một cách tiếp cận khác nhau và mỗi bệnh nhân đòi hỏi một kỹ năng giao  tiếp khác nhau. Người điều dưỡng nên linh động trong việc sử dụng các kỹ năng khi giao tiếp với  từng bệnh nhân.  5.2.1. Chú ý lắng nghe Lắng nghe là một trong những kỹ năng giao tiếp quan trọng nhất. Nó là một phương pháp giao  tiếp không lời để biểu lộ sự quan tâm đến các nhu cầu, mối quan tâm và những khó khăn của người  bệnh. Lắng nghe (listening) là một quá trình chủ động nhận thức là một hoạt động tinh thần để tiếp  nhận thông tin.  Ban đầu lắng nghe có vẻ bất tiện và lãng phí thời gian. Nhưng nó cần thời gian thực tập để có thể  đạt được hiệu quả. Để trở thành một người lắng nghe hiệu quả, người điều dưỡng cần thực hiện:  - Đối mặt với bệnh nhân trong lúc họ đang nói.  - Bày tỏ sẵn sàng lắng nghe bằng ánh mắt.  - Tạo sự chăm chú, tránh việc bắt chéo chân, tay.   - Tránh các cử động làm xao lãng sự chú ý như vặn vẹo tay, gõ chân hoặc quay một vật trong  tay.  - Gật đầu đồng tình khi bệnh nhân nói đến các điểm quan trọng hoặc tìm kiếm sự phản hồi.  - Nghiêng về phía người nói để tạo sự liên kết trong giao tiếp.  Người  điều  dưỡng  phải  biểu  lộ  sự  tự  nhiên  trong  khi  lắng  nghe  bệnh  nhân,  không  nên  có  các  hành động tạo áp lực hoặc đe doạ đến khoảng không gian thân mật. Kỹ năng lắng nghe thành thạo rất  có  lợi  trong  quy  trình  điều  dưỡng  và  là  một  cách  sử  dụng  thời  gian  có  hiệu  quả.  Chẳng  hạn  như,  người điều dưỡng có thể hiểu được rất nhiều khi lắng nghe bệnh nhân nói trong khi thực hiện quy  trình tắm cho bệnh nhân. Bệnh nhân, chứ không phải quy trình tắm, trở thành trung tâm của sự chú  ý.  5.2.2. Sự chấp thuận Chấp thuận là sự sẵn lòng để nghe người khác mà không có nghi ngờ hay không đồng tình. Dĩ  nhiên là người điều dưỡng không chấp thuận hết mọi phương diện hành động hay bệnh tật của bệnh  nhân mà chỉ cố duy trì mối quan hệ thân thiện với bệnh nhân. Để bày tỏ sự chấp thuận, người điều  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 95 of 168 dưỡng phải biết giấu đi nhận thức cũng như các biểu hiện cảm xúc cá nhân, tránh các vẻ mặt và  cử chỉ gợi ý đến sự không đồng tình như: cau mày, nhướng mắt, hoặc lắc đầu không tin tưởng. Các  điều cần thực hiện bao gồm:  - Lắng nghe mà không ngắt quãng.  - Chứng tỏ là đã hiểu bằng các câu trả lời.  - Bảo đảm rằng các cử  chỉ và hành động của  mình  phù hợp  với lời  nói khi giao tiếp với bệnh  nhân.  - Tránh việc tranh cãi, biểu lộ sự nghi ngờ, hoặc cố gắng làm thay đổi suy nghĩ của bệnh nhân.  5.2.3. Đặt các câu hỏi liên quan Đặt câu hỏi là một phương pháp giao tiếp trực tiếp. Mục đích của người điều dưỡng là thu thập  các thông tin có giá trị về bệnh nhân. Đặt câu hỏi có hiệu quả khi nó liên quan đến các chủ đề hay  mục đích đang được thảo luận và sử dụng các từ ngữ thông thường mà người bệnh có thể hiểu được.  Trong suốt quá trình đánh giá tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, các câu hỏi phải được sắp xếp theo  trình tự. Người điều dưỡng không nên hỏi nhiều hơn một câu hỏi một lần và không chuyển sang chủ  đề khác cho đến khi chủ đề hiện tại được sáng tỏ, phải chọn lọc các câu hỏi dựa trên các trả lời trước  đó của bệnh nhân để thông tin được tiếp diễn một cách lôgic.  Nếu người điều dưỡng muốn bệnh nhân kể chi tiết thì sử dụng các câu hỏi mở là hiệu quả nhất.  Chúng cho bệnh nhân có cơ hội nói đầy đủ về các vấn đề cũng như mối quan tâm của họ.   5.2.4. Diễn đạt Diễn đạt là trình bày lại các thông tin của bệnh nhân theo từ ngữ của người điều dưỡng. Thường  các câu diễn đạt lại dùng ít từ ngữ hơn văn bản nguyên thuỷ. Thông qua việc diễn đạt lại, người điều  dưỡng cho bệnh nhân thấy thông tin đã được nhận một cách chính xác và đầy đủ.   5.2.5. Làm trong sáng thông tin Khi không hiểu vấn đề, người điều dưỡng ngay tức khắc dừng cuộc thảo luận để làm rõ nghĩa.  Nếu không có sự gạn lọc, các thông tin có giá trị sẽ bị thất lạc. Người điều dưỡng có thể nỗ lực để  lập lại thông điệp, hoặc thừa nhận sự nhầm lẫn và yêu cầu bệnh nhân trình bày lại.   Người điều dưỡng cũng phải làm sáng tỏ vấn đề, có thể sử dụng các ví dụ minh hoạ để làm sáng  tỏ một ý kiến mơ hồ, trừu tượng. Các thông điệp càng dễ hiểu thì càng được nhận thức một cách sâu  sắc.   5.2.6. Tìm trọng tâm của vấn đề Trọng tâm được định nghĩa là tập trung vào các thông tin chìa khoá và các khái niệm cơ bản của  thông tin được gửi. Tập trung loại trừ sự mơ hồ trong giao tiếp bằng cách giới hạn phạm vi thảo luận.  Trong việc làm sáng tỏ vấn đề, người điều dưỡng tìm kiếm ý nghĩa của thông tin từ các thông điệp  của bệnh nhân. Người điều dưỡng không sử dụng kỹ năng này nếu nó phá hỏng bệnh nhân trong khi  thảo luận  một  vấn đề  quan trọng. Nhưng nếu cuộc thảo luận  tiếp diễn mà  không có một thông tin  mới nào, hoặc bệnh nhân bắt đầu lặp lại, thì sự đặt trọng tâm là cần thiết.  5.2.7. Trình bày các nhận xét Khi giao tiếp, mọi người thường không nhận thức được cách thức mà thông tin của họ được tiếp  nhận  mà  phải  thông  qua  sự  phản  hồi  từ  người  nhận.  Nếu  thông  điệp  bằng  lời  của  bệnh  nhân  mâu  thuẫn với các hành động của họ, người điều dưỡng có thể làm rõ. Đưa ra các nhận xét thường dẫn  bệnh nhân đến giao tiếp rõ ràng hơn mà không cần đến tăng cường đặt câu hỏi, trọng tâm, hoặc làm  sáng tỏ vấn đề.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 96 of 168 Người điều dưỡng không đưa ra các nhận xét làm bệnh nhân lúng túng hoặc giận dữ. Thậm chí  ngay cả khi lời nhận xét được đưa ra với tính chất hài hước, bệnh nhân cũng có thể trở nên phẫn uất.  5.2.8. Cung cấp thông tin Khi hai người giao tiếp với nhau, quá trình này hiếm khi xảy ra một chiều. Trong quan hệ với  bệnh nhân, người điều dưỡng thường xuyên cung cấp thông tin cho bệnh nhân, khuyến khích họ trả  lời nhiều hơn. Cung cấp thông tin là một quá trình liên tục theo thời gian không những giúp cho giao  tiếp thuận lợi mà còn giúp cho việc tăng cường giáo dục sức khoẻ.   Việc  giấu  giếm  các  thông tin  đối với bệnh nhân  là  không có ích,  đặc  biệt khi  họ muốn  tìm ra  chúng. Nếu người điều dưỡng từ chối việc chia sẻ thông tin hoặc chỉ cung cấp một phần, bệnh nhân  có thể mất niềm tin vào họ. Nếu thầy thuốc chọn việc giấu thông tin, người điều dưỡng cần phải hiểu  tại sao như vậy. Người điều dưỡng cần phải tránh việc cho lời khuyên đối với bệnh nhân khi cung  cấp thông tin để tránh ảnh hưởng đến các quyết định của họ. Người điều dưỡng nên cung cấp các  thông tin có thể giúp họ tiến tới các quyết định mà họ cảm thấy lạc quan.  5.2.9. Duy trì sự im lặng Việc sử dụng sự im lặng đòi hỏi kỹ năng và thời gian. Im lặng cho phép bệnh nhân một cơ hội để  giao tiếp nội tại, tổ chức các ý nghĩ và sắp xếp các thông tin, cho bệnh nhân thời gian để tìm từ ngữ  và cảm xúc. Im lặng đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân phải đối mặt với các quyết định khó khăn mà họ  không biết chắc phải chia sẻ với người điều dưỡng như thế nào.   Im lặng cũng giúp cho người điều dưỡng có thể quan sát bệnh nhân. Người điều dưỡng rất chú ý  đến các hành động cử chỉ của bệnh nhân, như biểu hiện lo lắng, hoặc thất thần. Duy trì sự im lặng  chứng tỏ người điều dưỡng đang sẵn sàng đợi một câu trả lời. Thường thì người điều dưỡng có nhiều  câu hỏi, nhưng một số người, ví dụ như người già, không thể trả lời ngay được. Người điều dưỡng  biểu lộ sự thiếu kiên nhẫn sẽ  làm cho giao tiếp thất  bại. Sự im lặng  chỉ ra rằng người điều  dưỡng  quan tâm và chấp nhận bất kỳ phản ứng nào của bệnh nhân.  5.2.10. Tính quyết đoán Tính quyết đoán dựa trên sự đúng đắn của một người mà không xâm phạm đến các người khác.  Thông  qua  tính  quyết  đoán,  con  người  biểu  lộ  cảm  giác  và  tình  cảm  một  cách  tự  tin,  tự  nhiên  và  thành thật. Người có tính quyết đoán có thể nắm lấy các cơ hội, đưa ra quyết định và có thể kiểm  soát cuộc sống hiệu quả hơn những người thiếu tính quyết đoán. Người điều dưỡng có thể dạy cho  bệnh nhân các kỹ năng để họ quyết đoán hơn và làm thế nào sử dụng chúng để tăng cường sức khoẻ.  5.2.11. Tóm tắt vấn đề Tóm tắt lại một cách súc tích các ý chính đã được thảo luận. Nó tạo ra sắc thái cho các mối quan  hệ  xa  hơn  giữa  bệnh  nhân  và  người  điều  dưỡng.  Bắt  đầu  một  quan  hệ  mới  bằng  cách  tóm  tắt  lần  trước giúp bệnh nhân tái hiện lại các chủ đề trước và chỉ ra với bệnh nhân rằng người điều dưỡng đã  có phân tích về sự tiếp xúc với họ.   Tóm tắt giúp người điều dưỡng ghi lại các khía cạnh then chốt của quan hệ. Các giao tiếp xa hơn  có  thể  tập trung vào việc  đưa  ra các  chủ đề phù  hợp. Bệnh  nhân có thể  có  ý thức nếu  người  điều  dưỡng hiểu được vai trò của họ trong giao tiếp. Với bản tóm tắt, bệnh nhân có thể ôn lại các thông  tin, bổ sung hoặc sửa chữa.  6. CÁC TRỞ NGẠI CHO VIỆC GIAO TIẾP CÓ HIỆU QUẢ 6.1. Đưa ra ý kiến Việc đưa ra các ý kiến cá nhân của người điều dưỡng có thể làm bệnh nhân vội vàng quyết định.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 97 of 168 Nó ngăn cản việc giải quyết vấn đề một cách tự nhiên theo lẽ thường và tạo sự nghi ngờ. Thường  thì bệnh nhân cần có một cơ hội để bày tỏ cảm giác của họ. Đưa ra các ý kiến là ngăn cản bệnh nhân  tự tìm các giải pháp cho vấn đề.   Thỉnh thoảng, bệnh nhân có thể yêu cầu sự gợi ý. Chẳng hạn như, khi bệnh nhân cần phải chọn  một chế độ ăn kiêng đặc biệt, người điều dưỡng có thể giúp chọn thức ăn đúng. Đề nghị chỉ là đưa ra  các chọn lựa cho bệnh nhân bởi vì quyết định cuối cùng phải là của bệnh nhân.  6.2. Tạo sự yên tâm giả tạo Khi  một  bệnh  nhân  đang  mắc  bệnh  nghiêm  trọng,  người  điều  dưỡng  thường  tạo  hy  vọng  cho  bệnh nhân bằng các câu nói như: "Bạn sẽ khoẻ thôi. Không có gì phải lo lắng cả". Khi bệnh nhân  hiểu ra được tính nghiêm trọng của bệnh thì những lời an ủi giả tạo đó có thể làm hạn chế các cuộc  đối thoại cởi mở. Các lời an ủi chân thành, đúng sự thực rất quan trọng với bệnh nhân.  6.3. Đặt các câu hỏi tại sao Khi con người không đồng ý hoặc thất bại trong việc hiểu người khác, thường hỏi tại sao người  khác tin và hành động như thế. Bệnh nhân thường hiểu câu hỏi "Tại sao" như là sự buộc tội. Họ cũng  có thể nghĩ là người điều dưỡng biết lý do và đơn giản là chỉ muốn kiểm tra họ. Câu hỏi này có thể  dẫn tới sự tức giận, cảm giác thiếu an toàn và mất tin tưởng.  Nếu người điều dưỡng muốn có thêm thông tin, có nhiều cách có hiệu quả hơn. Chẳng hạn như  thay vì hỏi "Tại sao bạn không tập thể dục?" người điều dưỡng có thể hỏi "Bạn đã không tập thể dục,  có vấn đề gì phải không?". Thay vì hỏi "Tại sao bạn lo lắng?" có thể hỏi: "Bạn trông có vẻ buồn. Bạn  có muốn nói chuyện không?"  6.4. Thay đổi chủ đề một cách bất hợp lý Người điều dưỡng có thể thình lình dừng việc thảo luận một chủ đề quan trọng với bệnh nhân  bằng cách đổi một chủ đề khác. Đây là một biểu hiện của sự thiếu tôn trọng và thiếu thông cảm.   7. GIAO TIẾP VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Giao tiếp rất quan trọng đối với quy trình điều dưỡng. Người điều dưỡng sử dụng tất cả các kỹ  năng  giao  tiếp  trong  mọi  bước của  quy trình  điều  dưỡng.  Nhận  định,  chẩn  đoán  điều  dưỡng,  thực  hiện và lượng giá của điều dưỡng cho bệnh nhân đều phụ thuộc vào sự giao tiếp hiệu quả giữa người  điều dưỡng và bệnh nhân, gia đình và các nhân viên chăm sóc sức khoẻ.  Giao tiếp cũng hết sức quan trọng khi chăm sóc cho các bệnh nhân có vấn đề về giao tiếp. Nếu  bệnh nhân không thể giao tiếp bởi vì bệnh tật, chậm phát triển tinh thần, giới hạn sinh lý do liệu trình  điều trị, hoặc các lý do về mặt tình cảm, người điều dưỡng nên khuyến khích bệnh nhân giao tiếp.  Các bước giao tiếp trong quy trình điều dưỡng:  7.1. Nhận định - Phỏng vấn và lấy bệnh sử.  - Kiểm tra sức khoẻ (dùng các kênh: âm thanh, hình ảnh,...).  - Quan sát các hành vi phi ngôn ngữ.  - Tóm tắt lại các ghi nhận y khoa, tài liệu và các test chẩn đoán.  7.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Viết các phân tích nhận định.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 98 of 168 - Thảo luận các biện pháp chăm sóc và những ưu tiên với bệnh nhân và gia đình.  7.3. Lập kế hoạch - Viết kế hoạch chăm sóc.  - Kế hoạch họp đội chăm sóc.   - Thảo luận với bệnh nhân và gia đình về các phương pháp sẽ thực hiện.  - Làm các thăm dò.  7.4. Thực hiện - Thảo luận với các nhà chuyên môn khác.  - Giáo dục sức khoẻ.  - Cung cấp các hỗ trợ điều trị.  - Tiếp xúc với các nguồn sức khoẻ khác.  - Ghi nhận sự tiến triển của bệnh nhân trong kế hoạch chăm sóc và các chú ý về điều dưỡng.  7.5. Đánh giá - Đạt được các phản hồi về ngôn ngữ (không lời và có lời).  - Viết các kết quả mong đợi.  - Cập nhật các thông tin kế hoạch điều dưỡng.  - Giải thích các thay đổi cho bệnh nhân.     LƯỢNG GIÁ 1. Nêu các yếu tố ảnh hưởng đến giao tiếp.  2. Trình bày những kỹ năng cần thiết khi giao tiếp với từng bệnh nhân.  3. Đánh dấu  vào câu trả lời đúng:  Để lắng nghe hiệu quả, người điều dưỡng cần thực hiện:  A. Ngồi bên cạnh bệnh nhân trong lúc nói chuyện với họ.  B. Bày tỏ sẵn sàng lắng nghe bằng ánh mắt.  C. Tạo sự chăm chú, tránh bắt chéo chân, tay.   D. Tránh các cử động làm xao lãng sự chú ý.  E. Không được gật đầu khi bệnh nhân nói.  F. Nghiêng về phía người nói để tạo sự liên kết trong giao tiếp.  4. (A) Cử chỉ và điệu bộ có thể truyền đạt thông tin một cách có ý nghĩa hơn lời nói, vì vậy (B)  Trong giao tiếp với bệnh nhân, người điều dưỡng sử dụng hình thức giao tiếp không bằng lời  là chủ yếu.   a. A đúng, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A đúng, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 99 of 168 d. A sai, B đúng.  e. A sai, B sai.        Bài 12 CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN GIỚI TÍNH MỤC TIÊU 1. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến giới tính. 2. Liệt kê được các rối loạn tình dục hay gặp. 3. Lập được kế hoạch chăm sóc các vấn đề liên quan đến rối loạn giới tính. 4. Thể hiện được thái độ cảm thông, chia sẻ và giúp đỡ khi giao tiếp với bệnh nhân.    1. ĐẠI CƯƠNG "Sex" là một thuật ngữ hay được sử dụng nhất, bao hàm tình trạng sinh học là nam hay nữ nhưng  nó cũng được dùng để mô tả hành vi tình dục.   Một  thuật  ngữ  được  dùng  thích  hợp  hơn  và  có  tính  mô  tả  khi  nói  về  các  vấn  đề  tình  dục  là  "sexuality".  Sexuality  là  một  thuật  ngữ  rộng  hơn,  nó  được  diễn  tả  thông  qua  mối  quan  hệ,  sự  tác  động  qua  lại  giữa  những  người  khác  giới,  hay  là  cùng  giới  và  bao  gồm  cảm  xúc,  suy  nghĩ,  kinh  nghiệm, kiến thức, lý tưởng, giá trị và cảm xúc của một người.  Ốm đau ảnh hưởng đến nhiều chức năng của cơ thể và tình dục nên được đặt như là một thành  phần của các vấn đề quan tâm. Lời nói của bệnh nhân, của chồng hay vợ bệnh nhân quyết định mục  tiêu và kết quả đạt được.   Tình dục được cảm giác nhiều hơn là quan sát, các cách biểu lộ phải thân mật và không quan sát  được. Bệnh nhân có thể được yêu cầu nói lên các vấn đề mà họ quan tâm, nói lên các hoạt động và  sự thoả mãn, các yếu tố nguy cơ liên quan. Sau đó điều dưỡng có thể quan sát các manh mối về hành  vi như ánh mắt, cử chỉ qua đó có thể xác định hay gợi ý các lo lắng đang còn tiếp tục tiếp diễn hay  không.  Khi  kết  quả  được lượng  giá,  bệnh  nhân,  vợ hay chồng của  họ  và  điều  dưỡng cần thay đổi  nguyện vọng hay thiết lập khung thời gian thích hợp hơn để đạt được mục tiêu mong muốn.  2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIỚI TÍNH 2.1. Các giai đoạn phát triển của cơ thể Bảng 12.1. Sự phát triển về giới tính qua các giai đoạn của cuộc sống Giai đoạn  Đặc điểm  - Đã có sự phân biệt giới tính nam hay nữ.  Trẻ nhũ nhi - Dần dần có khả năng phân biệt chính mình và người khác.   (Mới sinh  8 tháng tuổi)  - Cơ quan sinh dục ngoài nhạy cảm với các kích thích.  - Trẻ nam có cương dương vật và nữ có tăng tiết dịch âm đạo.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 100 of 168 - Quần áo và đồ chơi định hướng theo giới.  Trẻ chập chững (Từ 1  3 tuổi)  - Tiếp tục phát triển các nét nhận dạng giới tính.  - Có thể xác định giới tính của mình.  - Phát triển sự kiểm soát bàng quang và ruột.   - Tăng sự nhận thức về chính mình.  Mẫu giáo - Biết gọi tên đúng các bộ phận cơ thể.  (Từ 4  5 tuổi)  - Học cách kiểm soát về cảm xúc và hành vi.  - Hay bắt chước người lớn.  Tuổi đi học (Từ 6  12 tuổi)  - Có xu hướng kết bạn cùng giới.  - Tăng nhận thức về chính mình.  - Tiếp tục các hành vi tự kích thích.  - Các đặc điểm giới tính nguyên phát và thứ phát phát triển.  Thanh niên (Từ 12  20 tuổi)  - Lần hành kinh đầu tiên xảy ra đối với nữ.  - Phát triển mối quan hệ với các bạn khác giới.  - Thủ dâm hay gặp.  - Có thể tham gia vào các hoạt động tình dục.  - Hay xảy ra các hoạt động tình dục trước đám cưới.   Người lớn trẻ tuổi - Thiết lập lối sống riêng của mình.  (Từ 20  40 tuổi)  - Nhiều cặp vợ chồng phân chia tiền bạc riêng và trách nhiệm trong nhà.  - Cả đàn ông và phụ nữ đều trải qua giai đoạn giảm sinh hormon.  Người trung niên (40 - 65 tuổi)  - Mãn kinh xảy ra ở phụ nữ thường từ 40 - 55 tuổi.  - Khả năng tình dục giảm dần ở nam.  - Giảm số lần sinh hoạt tình dục.  - Hay có li dị.  Người lớn tuổi (> 65 tuổi)    - Vẫn còn hứng thú với các hoạt động tình dục, số lần sinh hoạt tình dục ngày càng ít (65 - 74 tuổi).   - Âm đạo khô và ngực teo (75 - 84).  - Đàn ông sản sinh ít tinh trùng (> 85 tuổi).  2.2. Văn hoá Tất cả các nhóm văn hoá đều có liên quan đến giới tính hay tình dục. Nhiều người Nam Mỹ đã  có thái độ phản đối mạnh mẽ về đồng tính luyến ái trong khi nhiều nhóm văn hoá khác có thái độ trái  ngược về vấn đề này.  Vì mỗi bệnh nhân có một cách tiếp cận với tình dục, điều dưỡng phải nhận thức và xem xét các  yếu tố văn hoá khi tiếp cận với các vấn đề giới tính trong chăm sóc sức khoẻ.  2.3. Tôn giáo Tôn giáo có vai trò hướng dẫn về hành vi tình dục, hành vi tình dục nào có thể chấp nhận, hành  vi nào không chấp nhận được, hành vi tình dục nào bị ngăn cấm và hậu quả của việc phá vỡ các quy  tắc tình dục. Các hướng dẫn hay các nguyên tắc có thể chi tiết, cứng nhắc hoặc chung chung, linh  động.  Ví dụ, nhiều tôn giáo xem các hình thức làm tình như là một hiện tượng không tự nhiên và  việc giữ gìn trinh tiết trước hôn nhân là một nguyên tắc.  2.4. Đạo đức cá nhân file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 101 of 168 Mặc dù đạo đức là một thành phần của tôn giáo, nhưng các ý nghĩ và cách tiếp cận có tính đạo  đức đối với tình dục có thể tách rời. Những gì mà một người xem như là đồi bại, truỵ lạc, kỳ quái  hay không thì có thể được xem như là hoàn toàn bình thường hay đúng đối với những người khác.  Nhiều  người  chấp  nhận  quan  hệ  tình  dục  dưới  nhiều  dạng  khác  nhau  nếu  nó  được  thực  hiện  với  người lớn, có sự đồng ý của họ, kín đáo và không có hại.  2.5. Tình trạng sức khỏe Cơ thể khoẻ mạnh, ý nghĩ và cảm xúc lành mạnh là điều kiện cần thiết để có hoạt động tình dục  lành mạnh.   2.5.1. Bệnh tim Bệnh tim ảnh hưởng thường xuyên lên hoạt động tình dục. Những bệnh nhân đã trải qua hay có  nguy cơ nhồi máu cơ tim thường lo lắng về các hoạt động tình dục. Những lo lắng về ảnh hưởng của  tình dục lên tim làm cho một số bệnh nhân hạn chế hay tránh các hoạt động tình dục.  2.5.2. Đái tháo đường Nhiều  đàn ông  bị bệnh  đái tháo  đường  mãn tính  có nguy  cơ  rối  loạn chức năng  cương do  các  thay đổi về mặt thần kinh liên quan đến quá trình bệnh. Phụ nữ sẽ mất khả năng khoái cảm, giao hợp  đau,...  2.5.3. Tổn thương tuỷ sống Vì mức độ tổn thương tuỷ sống quyết định mức độ ảnh hưởng lên chức năng tình dục nên một số  người  có thể  có khả  năng cương,  phóng tinh và  có khả năng sinh  sản, có  thể có phản xạ sinh dục  trong khi một số người có thể không có đáp ứng sinh lý sinh dục.  2.5.4. Các thủ thuật ngoại khoa Bất cứ thủ thuật ngoại khoa nào cũng đều có nguy cơ tiềm tàng lên sự thay đổi vẻ bề ngoài của  một người, đặc biệt khi phẫu thuật liên quan đến sự cắt bỏ hay thay đổi các phần của cơ thể như sự  cắt cụt chi, phẫu thuật cắt bỏ để làm hậu môn nhân tạo. Ảnh hưởng càng nặng nề hơn khi phẫu thuật  có liên quan trực tiếp với chức năng sinh dục như cắt bỏ vú, cắt bỏ tử cung và âm đạo ở phụ nữ; cắt  tinh hoàn ở đàn ông. Những bệnh nhân này thường có cảm giác xấu hổ vì mất nam tính hay nữ tính.  Nhiều đàn ông lo sợ rằng, cắt tiền liệt tuyến có thể gây bất lực mặc dù hầu hết các phương pháp  phẫu thuật đều không gây bất lực. Vì sự thay đổi cấu trúc giải phẫu ở niệu đạo sau khi cắt tiền liệt  tuyến nhiều  lúc có  thể dẫn  đến phóng  tinh  ngược  dòng (sau  khi  phóng tinh,  tinh  dịch đi vào bàng  quang và được bài tiết qua nước tiểu). Điều này ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Hầu hết các bệnh  nhân bắt đầu hoạt động tình dục lại sau 6 - 8 tuần phẫu thuật.   Một số trường hợp điều trị ung thư tiền liệt tuyến bằng xạ trị cũng dẫn đến liệt dương vì làm tổn  thương các dây thần kinh chịu trách nhiệm cương dương vật.  2.5.5. Bệnh khớp Có thể ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng tình dục vì đau, cứng, mệt và mất chức năng vận động  khớp. Những triệu chứng như vậy ảnh hưởng đến động lực hoạt động tình dục.  2.5.6. Đau mãn tính Đau trong các bệnh mãn tính thường đi kèm giảm ham muốn tình dục. Các tư thế giao hợp cần  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 102 of 168 phải được thay đổi một cách thích hợp.  2.5.7. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục Các  bệnh  lây  truyền  qua  đường  tình  dục  bao  gồm:  hội  chứng  suy  giảm  miễn  dịch  mắc  phải  (AIDS), lậu, giang mai, viêm niệu đạo, herpes âm đạo, trichomonas âm đạo,...   Sự hiện diện của các bệnh lây truyền qua đường tình dục của bạn tình có thể gây ra sự sợ hãi, lo  lắng dẫn đến kiêng tiếp xúc tình dục. Nếu không phát hiện các bệnh này thì sự lây truyền có thể xảy  ra.  Nhiều bệnh lây truyền có thể được điều trị dễ dàng, nhanh chóng và có hiệu quả. Tuy nhiên một  số bệnh lại có hậu quả nghiêm trọng. Ví dụ phụ nữ có thể bị viêm vùng chậu dẫn đến tổn thương hệ  sinh sản và có thể dẫn đến vô sinh. AIDS không điều trị được. Sự lo lắng về sự lây truyền của các  bệnh này có thể làm thay đổi hành vi tình dục.  2.5.8. Các rối loạn tâm thần Bất cứ tình trạng tinh thần không tốt nào đều có thể ảnh hưởng đến sự biểu hiện tình dục. Ví dụ  sự trầm cảm có thể làm giảm ham muốn tình dục và có thể ảnh hưởng cả những người bạn tình bị  trầm cảm hoặc không trầm cảm. Một số bệnh nhân với các rối loạn tâm thần có thể có các hành vi  tình dục không thích hợp như là sờ vào bộ phận sinh dục hay xé rách quần áo. Những bệnh nhân mắc  bệnh Alzheimer có thể không nhớ bất cứ sự tiếp xúc tình dục nào trước đây với  bạn tình.  2.5.9. Thuốc Nhiều thuốc có tác dụng phụ ảnh hưởng lên chức năng tình dục:  - Mất sự ham muốn tình dục: các thuốc chống lo âu, thuốc chống trầm cảm, hạ huyết áp, thuốc  lợi tiểu và các chế phẩm hormon.  - Giảm hay rối loạn chức năng cương: các thuốc kháng cholinergic, chống loạn thần, chống loạn  nhịp.  -  Rối  loạn  sự  khoái  cảm  hay  sự  xuất  tinh:  các  thuốc  chống  lo  âu,  thuốc  chống  trầm  cảm,  các  thuốc hạ huyết áp.  Tuy nhiên cũng có một số người uống thuốc để làm tăng sự khoái cảm.  3. CÁC THAY ĐỔI VỀ TÌNH DỤC Nhiều người đã trải qua các vấn đề liên quan tới khả năng đáp ứng với các kích thích tình dục  hay duy trì sự đáp ứng đó.  Các vấn đề này được chia ra làm nguyên phát và thứ phát.   - Rối loạn tình dục nguyên phát là hậu quả từ một vấn đề mà luôn hiện diện hay có từ lâu.  -  Rối  loạn  tình  dục  thứ  phát  là  sự  xuất  hiện  mới  ở  những  người  mà  trước  đây  không  có  triệu  chứng. Nó thường là kết quả của các vấn đề sức khoẻ khác hay điều trị. Điều dưỡng phải đánh giá về  cả hai loại này.  3.1. Rối loạn chức năng ở đàn ông 3.1.1. Rối loạn chức năng cương - Các vấn đề quan tâm của đàn ông thường gặp là khả năng đạt được và duy trì sự cương và tăng  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 103 of 168 sự khoái cảm với bạn tình; ở phụ nữ là khả năng đạt được khoái cảm.  - Mất khả năng đạt được hay duy trì sự cương không đủ cho sự thoả mãn tình dục của bạn tình  được gọi là rối loạn chức năng cương.  - Rối loạn chức năng cương là đáng kể khi nó ảnh hưởng đến sự thoả mãn của chính anh ta hay  của bạn tình anh ấy. Những rối loạn như vậy có thể xảy ra trong tất cả các trường hợp, có hay không  có bạn tình hay chỉ xảy ra trong một số tình huống nhất định, ví dụ như chỉ có rối loạn với một bạn  tình nhưng với các bạn tình khác thì không, hoặc chỉ xảy ra lúc thủ dâm.   - Một người đàn ông bị rối loạn chức năng cương nguyên phát thì không bao giờ có thể cương đủ  để có thể thực hiện giao hợp, ngược lại nếu bị rối loạn chức năng thứ phát thì đã từng có khả năng  cương, trước khi có sự rối loạn chức năng cương.  - Cả hai loại nguyên phát và thứ phát đều có thể gây ra các yếu tố sinh lý hay tâm lý, nhưng rối  loạn chức năng cương nguyên phát thường hay liên quan đến các yếu tố tâm lý hơn là các yếu tố sinh  lý.  + Các yếu tố về sinh lý bao gồm:  * Rối loạn thần kinh gây ra bởi tổn thương tuỷ sống, tổn thương thần kinh sinh dục hay tầng sinh  môn, phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến, bệnh đái tháo đường, bệnh Parkinson.  * Sử dụng thuốc kéo dài: rượu, giảm đau, heroin, chống trầm cảm, chống loạn thần.  * Các bệnh mạch máu như ung thư máu, thiếu máu tế bào hình liềm.  * Các rối loạn nội tiết như suy giáp và bệnh Addison.  + Các yếu tố tâm lý thường khởi phát đột ngột hơn là từ từ, bao gồm:  * Nghi ngờ về khả năng tình dục, về nam tính của mình.  * Mệt, giận dữ, căng thẳng, gây ra bởi các vấn đề công việc, gia đình hay mối quan hệ cá nhân.  * Bị từ chối.  * Chán, khó chịu với một bạn tình nhất định.  - Điều trị rối loạn chức năng cương phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân. Rối loạn có nguồn gốc  tâm lý có thể cần sự thay đổi về quan điểm tình dục của cả hai bạn tình. Các kiến thức về nguyên  nhân của rối loạn và các bài tập được thiết kế để làm tăng cảm giác cũng được sử dụng.  3.1.2. Xuất tinh sớm Xảy ra khi một người đàn ông không thể làm chậm xuất tinh để có thể thoả mãn bạn tình. Điều  này có nghĩa rằng, sự xuất tinh chỉ xảy ra sau một kích thích rất đơn giản.   3.1.3. Xuất tinh chậm hay xuất tinh không hoàn toàn Là mất khả năng xuất tinh hay là xuất tinh chậm. Giống như rối loạn chức năng cương, xuất tinh  chậm cũng có nguyên nhân sinh lý và tâm lý.  3.2. Rối loạn chức năng ở nữ giới 3.2.1. Rối loạn sự khoái cảm Là tình trạng mất khả năng đạt được khoái cảm của phụ nữ. Một người phụ nữ bị rối loạn khoái  cảm tiên phát thì không thể đạt được khoái cảm. Nếu rối loạn thứ phát thì đã từng đạt được khoái  cảm nhưng hiện tại thì không. Nguyên nhân có thể gây ra do thuốc, ruợu, tuổi tác cao và bất thường  về cấu trúc giải phẫu của cơ quan sinh dục. Nhưng hầu hết các trường hợp đều có nguyên nhân tâm  lý, bao gồm việc tranh cãi với bạn tình, nỗi lo sợ hay cảm giác tội lỗi về việc hứng thú trong các hoạt  động tình dục.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 104 of 168 Liệu pháp điều trị thường liên quan đến việc giúp đỡ cả hai người bạn tình thiết lập được một  thái độ mới về tình dục. Tập luyện các cơ vùng chậu có thể làm tăng khả năng đạt được khoái cảm  của người phụ nữ do làm căng cơ vùng tầng sinh môn.  3.2.2. Chứng co thắt âm đạo Là tình trạng co cơ xung quanh âm đạo một cách không tự chủ và không đều. Nguyên nhân của  tình trạng này có thể do sự ức chế tình dục nặng nề. Những nguyên nhân khác có thể do giao hợp  đau, loạn luân, bị cưỡng dâm.  Thường điều trị bằng các liệu pháp tâm lý. Trong một số trường hợp có thể dùng thuốc giãn âm  đạo.  3.2.3. Đau Là tình trạng đau trong quá trình giao hợp do thiếu sự bôi trơn âm đạo, sẹo, nhiễm trùng âm đạo  hay mất cân bằng hormon.   Điều trị bằng cách sử dụng dầu bôi trơn trước khi giao hợp, điều trị các nguyên nhân nói trên.  4. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 4.1. Nhận định - Hoạt động tình dục là một hoạt động tự nhiên, tự phát và đạt đến điểm cao nhất về sự thoả mãn  của cả hai người. Sau hoạt động tình dục là khoảng thời gian thoải mái, trong khoảng thời gian này  cả hai người đều trải qua một cảm giác ấm áp, dễ chịu và có cảm giác gần gũi.   - Điều dưỡng phải cho họ cơ hội để thảo luận về các vấn đề liên quan đến tình dục bằng cách bắt  đầu chủ đề trong lúc đánh giá, nhận định. Có những điều dưỡng cảm thấy không thoải mái khi nói về  các vấn đề giới tính với bệnh nhân nhưng họ có thể giảm sự không thoải mái này bằng nhiều cách:   + Trước hết điều dưỡng phải xây dựng cho mình một nền tảng kiến thức hay một sự hiểu biết về  hoạt động tình dục lành mạnh và những phàn nàn hay gặp nhất về các rối loạn chức năng tình dục.   + Thứ hai, điều dưỡng có thể thực hành nói những thuật ngữ về tình dục theo ngôn ngữ chuyên  ngành và theo những từ thông dụng ngoài xã hội, là cách để làm tăng mức độ thoải mái.   +  Cuối  cùng, điều  dưỡng  phải  học  cách  nhận  ra  các vấn  đề  tình dục  nằm  bên  ngoài kiến  thức  chuyên môn của mình, qua đó có thể giúp đỡ bệnh nhân.   4.1.1. Đánh giá những yếu tố ảnh hưởng đến tình dục Sự ham muốn về tình dục khác nhau giữa các cá nhân. Một số người muốn và thích quan hệ tình  dục hằng ngày nhưng một số người khác lại muốn chỉ một lần một tháng trong khi có những người  thì lại không muốn quan hệ tình dục và vẫn cảm thấy thoải mái với tình trạng này. Sự ham muốn tình  dục trở thành một vấn đề đáng quan tâm ngay cả khi đơn giản bệnh nhân chỉ muốn quan hệ tình dục  thường xuyên hơn.  4.1.1.1. Các yếu tố thể chất - Một bệnh nhân có thể giảm mong muốn hoạt động tình dục vì các lý do thực thể. Hoạt động  tình dục có thể gây đau hoặc không thoải mái. Chỉ khi tưởng tượng rằng hoạt động tình dục gây đau  thì cũng đã làm giảm sự ham muốn tình dục.  - Ốm đau nhẹ và sự mệt mỏi cũng làm cho một người không có cảm giác thích thú.   - Một số thuốc có thể làm giảm sự ham muốn tình dục.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 105 of 168 4.1.1.2. Các yếu tố về mối quan hệ Các  vấn  đề  về  mối quan hệ có  thể làm  giảm  ham  muốn  tình  dục  của  một  người.  Sau  khi mối  quan hệ ngày càng ít thân thiện, nhiều cặp họ phải đối đầu với những sự khác nhau rất lớn về mặt giá  trị, tiêu chuẩn đạo đức hay lối sống của nhau. Sự giảm ham muốn trong hoạt động tình dục có thể chỉ  do sự lo lắng phải nói với bạn tình rằng, hành vi tình dục nào là được chấp nhận và được hài lòng.  4.1.1.3. Các yếu tố về lối sống Việc  sử  dụng  hay  lạm  dụng  rượu  hoặc  thiếu  thời  gian  quan  tâm  đến  mối  quan  hệ  có  thể  ảnh  hưởng đến sự ham muốn tình dục.  Việc  tìm  thời gian cho hoạt động tình dục là một yếu  tố khác của lối sống. Một số  bệnh nhân  không biết làm thế nào để xây dựng thời gian cho công việc và thời gian ở nhà, bao gồm các hành vi  tình dục. Vì vậy họ có thể cảm thấy quá khó khăn đến nỗi họ cảm nhận rằng, mức độ quan hệ tình  dục thường xuyên hơn của bạn tình như là một yêu cầu khó khăn đối với họ. Những bệnh nhân như  vậy thường hay muốn ở một mình để suy nghĩ và nghỉ ngơi quan trọng hơn là tình dục, những người  khác có thể chọn không có bạn tình.  4.1.2. Bệnh án về sức khoẻ tình dục Một bệnh án bất kỳ làm ở bệnh viện hay các cơ sở tư nhân đều nên bao gồm một số câu hỏi liên  quan đến tình dục để biết xem bệnh nhân có bất cứ vấn đề nào liên quan đến tình dục không. Điều  dưỡng phải hiểu các lý do đặt ra các câu hỏi này và phải trả lời cho bệnh nhân các lý do này khi bệnh  nhân yêu cầu. Việc hỏi những thông tin về tình dục do tò mò là không thích hợp.   - Những câu hỏi có thể dùng cho bệnh nhân lớn tuổi có thể là:   + Bạn cảm nhận thế nào về tình dục trong cuộc sống của mình?  + Bạn có để ý thấy bất cứ sự thay đổi nào trong cách mà bạn cảm nhận về mình với tư cách là  một người đàn ông hay một ngưòi đàn bà, là một người chồng hay một người vợ không?  + Ốm đau hay thuốc, phẫu thuật đã ảnh hưởng đến cuộc sống tình dục của bạn như thế nào?  - Những câu hỏi có thể đặt ra cho cha mẹ của đứa trẻ:  + Bạn có bao giờ thấy con mình thường hay sờ vào dương vật của nó không?  + Con bạn có bắt đầu hỏi bạn câu hỏi như: "trẻ được sinh ra từ nơi nào" không?  + Bạn đã nói cho con mình về tình dục, sự mang thai và các biện pháp tránh thai chưa,...?  - Nhiều thanh niên có thể hỏi những câu hỏi về các bệnh lây truyền qua đường tình dục và hỏi  xem cơ thể chúng có phát triển đúng mức độ chưa.  - Một số bệnh nhân quá lúng túng hoặc không biết làm cách nào để hỏi các câu hỏi về tình dục  một cách trực tiếp. Điều dưỡng cần phải nhận biết được các dấu hiệu đầu tiên mà bệnh nhân sắp hỏi  một câu hỏi hay một vấn đề. Những dấu hiệu đầu tiên có thể là:  + Hỏi trực tiếp những câu hỏi dễ và rồi dường như lưỡng lự với những câu hỏi tiếp theo.  + Nói đùa về tình dục.  +  Sử  dụng  những  câu  nói  để  tránh  động  chạm  như:  "Tôi  chỉ  muốn  là  một  người  bạn  tình  tốt  thôi".  + Nhìn xuống khi được hỏi những câu hỏi về tình dục, đỏ mặt và thay đổi chủ đề.  + Hỏi các câu hỏi về hành vi bình thường như: "Có bình thường khi một người đàn ông lớn lên  mà không tiết tinh dịch không?".  - Trong quá trình giao tiếp, điều dưỡng làm rõ và ngắt quãng sẽ giúp bệnh nhân đi vào vấn đề  tình dục họ quan tâm một cách trực tiếp hơn. Nếu đã xác định được các vấn đề tình dục đáng quan  tâm thì điều dưỡng có thể theo đuổi một bệnh án chi tiết hơn.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 106 of 168 - Một bệnh án ngắn gọn có thể bao gồm những câu trả lời cho những câu hỏi sau:  + Bệnh nhân thấy gì mà gọi là các vấn đề quan tâm về tình dục?  + Các vấn đề liên quan đến tình dục bắt đầu khi nào và chúng đã thay đổi như thế nào theo thời  gian?  + Bệnh nhân thấy cái gì là nguyên nhân của các vấn đề liên quan?  + Bệnh nhân đã tìm kiếm loại hình điều trị nào để làm giảm các vấn đề này?  + Bệnh nhân muốn các vấn đề này được điều trị như thế nào và mục tiêu điều trị của bệnh nhân?  - Cuộc thảo luận giữa bệnh nhân và điều dưỡng phải bao gồm những câu hỏi sau:  + Phương pháp hoạt động như thế nào?  + Những nguy cơ gì liên quan đến việc sử dụng phương pháp?  + Những chống chỉ định không thực hiện được các phương pháp đặc biệt?  + Nó ảnh hưởng đến bạn tình như thế nào?  + Bạn tình có phản đối việc dùng nó hay không?  + Sẽ có những khó chịu nào không?  + Phương pháp này có sẵn có không, có dễ sử dụng không?  + Bạn tình sẽ lúng túng khi dùng nó hay không?  + Nguy cơ có thai có chấp nhận được không?  + Có sự lựa chọn nào khác hay không?  + Việc hỏi xem những bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nữ xem họ có bị ngược đãi trong  cuộc sống hay không cũng là điều quan trọng. Một câu hỏi như: "Bạn có quan hệ với một người hay  đánh đập bạn không?", "Có ai bắt buộc bạn phải quan hệ tình dục mà bạn không muốn hay không?"   - Có thể hướng cho bệnh nhân thảo luận các vấn đề quan tâm lúc đặt câu hỏi, hoặc sau khi tiếp  xúc lâu hơn với các nhân viên chăm sóc sức khoẻ.   - Việc đánh giá chi tiết về các vấn đề tình dục lâu ngày hay các vấn đề liên quan như mất khả  năng  cương  hay  sự  co,  đau  âm  đạo  là  nằm  bên  ngoài  chuyên  môn  của  các  điều  dưỡng  đa  khoa.  Những  bệnh nhân này nên được giới thiệu đến  trung tâm  chăm sóc sức khoẻ  chuyên khoa về tình  dục. Tuy nhiên, thường thì điều dưỡng có thể xác định các vấn đề tình dục liên quan đến thuốc, thiếu  kiến thức. Những can thiệp hướng đến những vấn đề này là thích hợp đối với các điều dưỡng ở bất  cứ đơn vị chăm sóc sức khoẻ nào.  4.1.3. Đánh giá thực thể - Các thăm khám thực thể rất quan trọng để lượng giá nguyên nhân của các vấn đề liên quan đến  tình dục và có thể là cơ hội tốt nhất để giáo dục bệnh nhân về tình dục.   - Sử dụng phương pháp sờ: điều dưỡng đánh giá ngực, cơ quan sinh dục trong và ngoài của bệnh  nhân. Trong quá trình thăm khám, điều dưỡng có cơ hội đánh giá phản ứng của bệnh nhân, trả lời  những câu hỏi của họ và đưa ra những thông tin thu được sau khi thăm khám về cấu trúc giải phẫu  và sinh lý.  - Bệnh nhân nữ có thể học cách tự thăm khám vú trong suốt quá trình đánh giá thực thể. Điều  dưỡng dạy bệnh nhân các bài tập thể dục, những bài có khả năng làm mạnh cơ mu - cụt.   - Những bệnh nhân nam có thể học cách thực hiện tự khám tinh hoàn trong suốt quá trình đánh  giá thực thể. Kiến  thức về  cấu  trúc  giải phẫu  bình thường của  bìu giúp bệnh  nhân trong việc phát  hiện các ung thư tinh hoàn.  4.1.4. Xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 107 of 168 - Những bệnh nhân có nguy cơ cao về sự thay đổi kiểu hình tình dục bao gồm những bệnh nhân  sau:   +  Cấu trúc  hay  chức  năng  của  cơ  thể  bị  thay đổi  do  bệnh  hay tổn  thương,  thai nghén,  các  bất  thường về cấu trúc giải phẫu của cơ quan sinh dục.  + Bị ngược đãi về tình dục, bị hiếp dâm.  + Các liệu pháp thuốc làm giảm sự khoái cảm tình dục hay rối loạn chức năng cương, xuất tinh.  + Mất bạn tình.  + Thiếu kiến thức hay kiến thức không đúng về chức năng và các cách quan hệ tình dục.  + Giảm khả năng thực thể tạm thời hay lâu dài để có thể thực hiện các hoạt động hay duy trì sự  hấp dẫn về mặt tình dục.   4.2. Chẩn đoán điều dưỡng Kiểu hình hoạt động tình dục bị thay đổi và rối loạn chức năng tình dục được xem như là những  chẩn  đoán  điều  dưỡng.  Khi  lập  chẩn  đoán  về  các  vấn  đề  liên  quan  đến  tình  dục,  điều  dưỡng  phải  đánh giá các vấn đề về mặt giải phẫu, sinh lý, văn hoá xã hội, đạo đức, tình huống.  Dựa trên định nghĩa về "sexuality", bất cứ cái gì ảnh hưởng đến sức khoẻ thể chất, cảm xúc, tâm  thần, thái độ đạo đức hay niềm tin đều có thể ảnh hưởng đến chức năng tình dục.  Những chẩn đoán điều dưỡng được xác định bởi Hội Chẩn đoán Điều dưỡng Nam Mỹ liên quan  đến giới tính bao gồm:  - Kiểu hình tình dục bị thay đổi do:   + Lo sợ có thai.  + Ảnh hưởng của thuốc hạ huyết áp.  + Các mâu thuẫn trong hôn nhân.  + Trầm cảm do cái chết hay chia tay với người vợ hay chồng.  - Rối loạn chức năng tình dục do:  + Tổn thương tuỷ sống.  + Các bệnh mãn tính.  + Đau.  - Hội chứng tổn thương cưỡng dâm do không được thảo luận về lần bị cưỡng dâm trước đây.  - Rối loạn hình ảnh của cơ thể do:  + Ảnh hưởng của những lần phẫu thuật vú hay phẫu thuật đại tràng.  + Các thay đổi sau khi sinh.  - Thiếu kiến thức do:  + Không có kinh nghiệm về tình dục.  + Các thay đổi liên quan đến tuổi tác trong đáp ứng tình dục.  - Các mâu thuẫn về quyết định do:  + Quan hệ tình dục trước hôn nhân.  + Sử dụng các biện pháp tránh thai.  - Thiếu kiến thức (về các bệnh lây truyền qua đường tình dục, các biện pháp tránh thai, các thay  đổi bình thường về tình dục hay giới tính theo tuổi) do thiếu thông tin.  - Lo lắng do mất ham muốn tình dục.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 108 of 168 - Sợ do tiền sử đã bị ngược đãi về tình dục.  4.3. Lập kế hoạch Mục tiêu của những bệnh nhân trong tình dục bao gồm:   - Có được kiến thức về sự phát triển giới tính và chức năng tình dục của người đàn ông và phụ  nữ.  - Đạt được hay duy trì hoạt động tình dục lành mạnh, có tính sinh học và đầy cảm xúc.  - Thiết lập hay duy trì sự thoả mãn tình dục cho cá nhân và bạn tình nếu thích hợp.  - Thu lại được, duy trì hay đạt được chức năng tình dục đầy đủ để giảm lo lắng.  Khi lập kế  hoạch can thiệp, điều dưỡng cần phải chọn chẩn đoán chính xác. Rất cần thiết giới  thiệu bệnh nhân đến các bác sĩ chuyên khoa như khoa sản, khoa tiết niệu đối với những bệnh nhân  gặp những trở ngại về mặt thực thể như sự không thoải mái của khung chậu cho việc giao hợp hay  bất lực. Các mâu thuẫn tình dục trong hôn nhân hay các tổn thương tinh thần do loạn luân, cưỡng  dâm cần được điều trị bởi các chuyên gia về sức khoẻ tâm thần, hay các chuyên gia về tình dục.  Khi lập kế hoạch can thiệp, điều dưỡng nên hướng đến bệnh nhân, nếu cho phép thì cả bạn tình  của họ nữa. Bệnh nhân phải mong muốn đạt được mục tiêu. Mục tiêu cần phải lượng giá lại thường  xuyên để xem chúng có còn có thể thực hiện được hay không hoặc chúng có tương trợ lẫn nhau hay  không.  Bất cứ kế hoạch nào được lập ra cũng cần quan tâm đến nguồn lực để có thể đạt được mục tiêu  sau khi không còn sự giúp đỡ của các nhân viên y tế. Có những trung tâm giúp đỡ cho những phụ nữ  bị hành hạ, ngược đãi.   Sau khi chẩn đoán được thiết lập và mục tiêu được đặt ra, nên thiết lập kết quả mong muốn như  là một hướng dẫn trong suốt quá trình chăm sóc. Khi không đạt được kết quả, điều dưỡng phải lượng  giá lại sự can thiệp và mục tiêu để xác định xem có cần sửa đổi hay không.  4.4. Thực hiện Vai trò của điều dưỡng bao gồm việc cải thiện sức khoẻ tình dục, là một thành phần của toàn bộ  sức khoẻ con người. Điều dưỡng có thể làm cải thiện sức khoẻ bằng cách giúp bệnh nhân có được sự  hiểu biết sâu sắc về các vấn đề của họ và tìm ra các phương pháp giải quyết một cách có hiệu quả.  4.4.1. Giáo dục bệnh nhân để cải thiện sức khoẻ tình dục Việc tìm hiểu và thảo luận về mức độ thoả mãn và đưa ra sự giáo dục về tình dục cần kỹ năng  giao tiếp tốt. Môi trường và thời gian nên được kết cấu để tạo ra sự riêng tư, không bị ngắt quãng và  bệnh nhân phải thoải mái. Ví dụ khi thảo luận về phương pháp tránh thai đối với phụ nữ, điều dưỡng  cho cô ấy ngồi ở trong phòng hành chính tốt hơn là ngồi nói chuyện trong phòng khám bệnh.   Các chủ đề giáo dục rất khác nhau tuỳ thuộc vào việc xác định các đặc điểm và các yếu tố liên  quan. Việc giáo dục có thể cung cấp một hướng dẫn cho sự phát triển bình thường. Những chi tiết về  sự thay đổi sinh lý nên được cung cấp như một phần của sự thay đổi sức khoẻ tổng thể. Điều này  cũng cho phép bệnh nhân đưa ra những câu hỏi hay những vấn đề liên quan đến chức năng cá nhân.  Việc  thảo  luận  về  tình  dục  lành  mạnh  bao  gồm  các  biện  pháp  tránh  thai  khi  nói  chuyện  với  những bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ. Nam giới không phải nằm ngoài lề vấn đề biện pháp tránh  thai.  Thảo luận có thể bao gồm mong muốn có con, các phương pháp tránh thai được chấp nhận. Tất  cả  các  phương  pháp  tránh  thai  nên  được  cung  cấp  các  thông  tin  cần  thiết  cho  lựa  chọn  của  bệnh  nhân. Phương pháp tốt nhất là phương pháp mà bệnh nhân chọn dùng liên tục.  Những người có hơn một bạn tình, hoặc những người mà bạn tình có nhiều bạn tình khác thì phải  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 109 of 168 học cách quan hệ tình dục an toàn. Bệnh nhân nên được biết về các bệnh lây truyền qua đường  tình dục và các triệu chứng của nó, các hoạt động tình dục có nguy cơ.  4.4.2. Chăm sóc đối với các vấn đề tình dục hiện tại của bệnh nhân Các can thiệp của điều dưỡng lên sự thay đổi về kiểu hình hay các rối loạn tình dục nói chung là  làm tăng nhận thức, giúp làm rõ các vấn đề và cung cấp các thông tin. Những điều dưỡng được đào  tạo chuyên môn về tình dục và tư vấn có thể cung cấp các liệu pháp tình dục có lợi cho bệnh nhân.  Điều dưỡng biết được khi nào thì cần giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia liên quan.   Can thiệp đầu tiên thường bao gồm việc thăm dò kiểu hình thực hiện tình dục hiện tại của bệnh  nhân. Nếu phát hiện có sự trái ngược nhau trong kiểu hình hiện tại và quá khứ một cách có ý nghĩa  thì cần giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia tư vấn sâu hơn.  Các dấu ấn như có thai, ốm đau, các căng thẳng về mặt tài chính, các nỗi đau đều ảnh hưởng đến  tình dục. Ảnh hưởng có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tháng, nhiều năm hay có thể phát sinh lo lắng  dẫn đến kéo dài rối loạn tình dục. Nếu bệnh nhân được chuẩn bị cho các thay đổi về chức năng tình  dục có thể có này thì có thể giảm tối thiểu lo lắng. Khi bệnh nhân đã tạo được mối quan hệ tốt với  các điều dưỡng thì họ cảm thấy thoải mái khi đưa ra các vấn đề tình dục mà họ mắc phải.  Để  đáp  ứng  với  các  vấn  đề  quan  tâm  đã  được  xác  định,  điều  dưỡng  bắt  đầu  thảo  luận  về  các  phương pháp kích thích tình dục, chu kỳ đáp ứng tình dục, hay các cách quan hệ tình dục. Tuy nhiên,  một đôi bạn tình cần bảo đảm rằng các ý nghĩ và cách thực hiện các hoạt động tình dục đó là không  có hại.  Khi các rối loạn tình dục được xác định và ảnh hưởng đến các vấn đề về lối sống và sức khoẻ,  điều dưỡng nên giới thiệu bệnh nhân để được tư vấn hay lượng giá bởi các bác sĩ sản khoa hay các  chuyên gia về sinh dục tiết niệu.  4.5. Đánh giá Khi các kết quả mong muốn không thực hiện được thì điều dưỡng nên tìm các lý do, có thể là:  - Có xác định đúng các yếu tố nguy cơ không?  - Bệnh nhân có khai hết tất cả các nỗi lo lắng và các vấn đề mà họ quan tâm về tình dục không?  - Bệnh nhân có thoải mái hơn sau khi thảo luận về các vấn đề liên quan đến tình dục không?  - Bệnh nhân có hiểu những gì mà điều dưỡng đã giáo dục không?  - Những điều mà điều dưỡng đã giáo dục có phù hợp với giá trị về mặt văn hoá và tôn giáo của  bệnh nhân không?  - Bệnh nhân có sẵn sàng để giải quyết các vấn đề này hay không?     LƯỢNG GIÁ 1. Hãy nêu các yếu tố ảnh hưởng đến giới tính.  2. Trình bày các rối loạn chức năng tình dục.   3. Đánh dấu  vào những câu trả lời đúng:  Khi  lập  kế  hoạch  chăm  sóc  những  bệnh  nhân  có  các  rối loạn  về  tình  dục,  mục  tiêu  cần  đạt  được đối với bệnh nhân gồm:   A. Có được kiến thức về sự phát triển giới tính và chức năng tình dục.  B. Đạt được hay duy trì hoạt động tình dục lành mạnh.  C. Thiết lập hay duy trì sự thoả mãn tình dục cho mình và bạn tình nếu thích hợp.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 110 of 168 D. Thu lại được, duy trì hay đạt được chức năng tình dục đầy đủ để giảm lo lắng.  4. Những bệnh nhân có nguy cơ cao về sự thay đổi kiểu hình tình dục bao gồm những bệnh nhân  sau:    1. Bị ngược đãi về tình dục, bị hiếp dâm.  2. Các liệu pháp thuốc làm giảm sự khoái cảm tình dục hay rối loạn chức năng cương, xuất  tinh.  3. Mất bạn tình.  4. Thường xuyên quan hệ tình dục với nhiều bạn tình.  a. 1, 2 đúng.                             b. 1, 2, 3 đúng.  c. 2, 3, 4 đúng.                         d. 1, 3 đúng.  e. 1, 2, 3, 4 đúng.        Bài 13 CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU MỤC TIÊU 1. Nêu được các yếu tố ảnh hưởng đến sự bài niệu. 2. Trình bày được một số rối loạn ở hệ tiết niệu. 3. Lập được quy trình điều dưỡng đối với các vấn đề rối loạn ở hệ tiết niệu. 4. Thể hiện được thái độ tôn trọng, tế nhị và kín đáo khi chăm sóc bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện.    1. SỰ BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU 1.1. Sinh lý sự bài tiết nước tiểu Theo kích  thước cơ thể,  trẻ  sơ sinh và  trẻ em  bài  tiết  một lượng nước  tiểu rất lớn so với khối  lượng cơ thể. Ví dụ, một trẻ em 6 tháng cân nặng 6 - 8kg bài tiết 400 - 500ml nước tiểu mỗi ngày.  Một trẻ nhỏ nặng khoảng 10% cân nặng một người lớn nhưng lại tiết ra lượng nước tiểu nhiều hơn  người lớn đến 33%.  Trẻ không thể kiểm soát sự tiểu tiện cho đến khi 18 đến 24 tháng tuổi. Một đứa trẻ có thể nhận ra  cảm giác bàng quang đầy nước tiểu, giữ nước tiểu trong vòng 1 đến 2 giờ và nói cảm giác buồn tiểu  cho người lớn. Trẻ nhỏ chỉ có thể có được sự kiểm soát hoàn toàn về tiểu tiện khi trẻ lên 4 đến 5 tuổi.  Trẻ trai thường chậm hơn trẻ gái. Sự kiềm chế đi tiểu ban ngày dễ hơn ban đêm.  Trẻ lớn thường tiểu khoảng 1500 - 1600ml nước tiểu một ngày, nước tiểu có màu hổ phách. Một  người thường không thức dậy đi tiểu trong lúc đang ngủ bởi vì lúc đó dòng máu qua thận giảm.   Tuổi tác còn làm ảnh hưởng đến việc đi tiểu. Một số vấn đề về vận động làm cho một số người  lớn tuổi khó đi đến nhà vệ sinh, khó có khả năng tự đứng dậy sau khi đi tiểu mà không có sự trợ giúp  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 111 of 168 của  người  khác. Một số người mắc bệnh  thần  kinh  mãn  tính  như Parkinson  hay  tai biến  mạch  máu não bị giảm cảm giác thăng bằng, từ đó gây khó khăn cho một người nam đứng để tiểu hoặc  một người nữ đi đến nhà vệ sinh.   Sự thay đổi chức năng thận và bàng quang cũng xảy ra ở người già. Tốc độ lọc cầu thận giảm và  khả năng cô đặc nước tiểu của thận cũng giảm, vì vậy những người lớn tuổi thường hay đi tiểu về  đêm. Bàng quang mất trương lực và giảm thể tích, kết quả là bệnh nhân đi tiểu thường xuyên. Bởi vì  bàng quang không thể co một cách có hiệu quả nên người lớn tuổi thường hay giữ một lượng nước  tiểu trong bàng quang sau khi tiểu. Đàn ông lớn tuổi hay bị phì đại tiền liệt tuyến nên thường tiểu  không hết. Những sự thay đổi này làm tăng nguy cơ phát triển vi khuẩn và tăng nguy cơ nhiễm trùng  hệ tiết niệu.  1.2. Các yếu tố về văn hoá xã hội ảnh hưởng đến tiểu tiện Những yếu tố về văn hoá khác nhau biểu hiện ở mức độ riêng tư trong tiểu tiện. Những người  Nam Mỹ thích đi tiểu ở nhà vệ sinh riêng trong khi những người Châu  Âu chấp nhận nhà vệ sinh  công cộng. Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiểu tiện phải hiểu được các thói quen về văn  hoá xã hội của họ. Nếu bệnh nhân thích riêng tư, điều dưỡng cố gắng tránh mặt trong lúc bệnh nhân  đi tiểu.   1.3. Các yếu tố tâm lý Sự lo lắng và các căng thẳng về tâm lý có thể làm đi tiểu thường xuyên hơn. Một người lo lắng  có thể cảm thấy rất buồn tiểu thường xuyên mặc dù vừa mới đi tiểu xong trong vòng vài phút.  Lo lắng cũng làm bệnh nhân không đi tiểu hết được. Sự căng thẳng về cảm xúc làm khó khăn  trong việc giãn các cơ bụng và các cơ đáy chậu. Nếu cơ thắt ngoài niệu đạo không giãn hoàn toàn,  nước tiểu vẫn còn lại trong bàng quang.  1.4. Thói quen cá nhân - Có chỗ đi tiểu kín đáo.  - Có đủ thời gian đi tiểu là rất quan trọng đối với hầu hết mọi người để có thể có một lần đi tiểu  hiệu quả.   1.5. Trương lực cơ Các cơ ở đáy chậu và cơ ở bụng yếu làm giảm khả năng co giãn bàng quang và kiểm soát cơ thắt  niệu đạo ngoài. Việc không kiểm soát được tiểu tiện có thể là hậu quả của yếu cơ gây ra bởi sự bất  động lâu ngày, huỷ hoại cơ do các tổn thương, sự căng cơ trong thời kỳ mới sinh, sự teo cơ trong  thời kỳ mãn kinh.  Việc thông tiểu thường xuyên có thể gây mất trương lực cơ bàng quang và tổn thương cơ vòng  niệu đạo. Bàng quang luôn luôn trống khi bệnh nhân được đặt thông tiểu vì vậy không căng lên. Khi  một cơ nào đó không được kéo căng thường xuyên thì teo cơ xảy ra. Khi ống thông tiểu được lấy ra  thì bệnh nhân lại gặp khó khăn trong việc kiểm soát tiểu tiện.  1.6. Lượng dịch đưa vào hằng ngày Thận duy trì sự cân bằng cần thiết giữa bài tiết và giữ nước. Nếu dịch và nồng độ của các chất  điện giải và chất tan bằng nhau thì lượng dịch đưa vào tăng sẽ làm tăng lượng nước tiểu sản xuất ra.  Dịch nhận được qua đường tiêu hoá làm tăng thể tích tuần hoàn dẫn đến tăng dịch lọc cầu thận và  cuối cùng là tăng lượng nước tiểu.   Thể tích nước tiểu được hình thành ban đêm chỉ bằng một nửa thể tích nước tiểu được hình thành  ban ngày, bởi vì cả lượng dịch đưa vào và lượng dịch chuyển hoá ban đêm đều giảm, điều này làm  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 112 of 168 giảm lượng máu đến thận, nên nước tiểu giảm theo. Tiểu đêm là một dấu hiệu của sự thay đổi ở  thận. Ở người bình thường khoẻ mạnh, lượng nước đưa vào qua thức ăn và qua nước uống cân bằng  với lượng dịch thoát ra qua nước tiểu, qua phân, qua mồ hôi, qua hơi thở.   Rượu ngăn cản sự tiết hormon chống bài niệu (ADH) và vì vậy kích thích sự hình thành nước  tiểu.   Những thức uống có cà phê, cô ca, trà làm tăng số lần đi tiểu.   Thức ăn có nhiều nước như trái cây, rau quả cũng làm tăng sự sản xuất nước tiểu.   Sốt làm ảnh hưởng đến sự sản xuất nước tiểu vì sốt làm bệnh nhân tiết mồ hôi nhiều dẫn đến mất  một lượng dịch lớn, từ đó giảm bài tiết nước tiểu.  1.7. Tình trạng bệnh lý Nhiều bệnh có thể ảnh hưởng đến khả năng tiểu tiện. Bất cứ sự thương tổn nào của dây thần kinh  ngoại biên chi phối bàng quang đều gây ra sự mất trương lực cơ bàng quang, làm giảm cảm giác đầy  bàng quang và khó khăn trong việc kiểm soát tiểu tiện.   Ví dụ, bệnh đái tháo đường có thể gây nên bệnh lý thần kinh làm ảnh hưởng đến chức năng bàng  quang. Những bệnh thấp khớp hay bệnh Parkinson làm khó khăn trong việc đi đến nhà vệ sinh. Bệnh  nhân thấp khớp không thể ngồi xuống hay đứng lên sau khi đi nhà vệ sinh mà không có sự giúp đỡ  của người khác.  Những bệnh gây tổn thương không hồi phục cầu thận và ống thận có thể làm thay đổi vĩnh viễn  chức năng thận.   1.8. Các thủ thuật ngoại khoa Sự căng thẳng của phẫu thuật làm phát ra hội chứng thích nghi, thùy sau tuyến yên tiết ra một  lượng  hormon  chống bài niệu làm tăng  sự tái  hấp thu nước  và làm giảm  nước  tiểu thải ra. Những  bệnh nhân phẫu thuật thường ở trong tình trạng thay đổi sự cân bằng dịch trước phẫu thuật do quá  trình bệnh đã làm tăng sự mất lượng nước tiểu.   Sự  đáp  ứng  với  các  căng  thẳng  của  phẫu  thuật  cũng  làm  tăng  nồng  độ  Aldosteron  làm  giảm  lượng nước tiểu thải ra nhằm duy trì thể tích dịch tuần hoàn.  Thuốc gây mê và thuốc giảm đau làm giảm tốc độ lọc cầu thận, từ đó làm giảm lượng nước tiểu.  Những thuốc này còn làm giảm khả năng dẫn truyền xung động thần kinh cảm giác và vận động giữa  bàng quang, tuỷ sống và não bộ. Những bệnh nhân hồi phục sau gây tê hay sau các thuốc giảm đau  mạnh thường bị bí tiểu.   Gây tê tuỷ sống tạo nên nguy cơ bí tiểu vì mất cảm giác buồn tiểu, mất khả năng đáp ứng của cơ  vòng bàng quang.  1.9. Một số thuốc Thuốc lợi tiểu ngăn chặn sự tái hấp thu nước làm tăng lượng nước tiểu thải ra.   Bí tiểu có thể gây ra bởi các thuốc kháng histamin, anticholinergic (atropin), thuốc hạ huyết áp  và thuốc chẹn beta adrenergic.   Một số thuốc làm thay đổi màu sắc nước tiểu.   1.10. Một số các xét nghiệm có ảnh hưởng đến tiểu tiện Các thủ thuật như chụp  niệu đồ tĩnh mạch yêu cầu bệnh nhân  phải uống nhiều nước trước khi  làm xét nghiệm. Các xét nghiệm chẩn đoán liên quan trực tiếp lên cấu trúc đường tiểu có thể làm tổn  thương tại chỗ đường đi của niệu quản, giãn cơ vòng bàng quang. Nước tiểu trở nên đỏ hay hồng sau  các thủ thuật này do chảy máu, hậu quả do tổn thương cơ ở niệu đạo, bàng quang.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 113 of 168 2. CÁC RỐI LOẠN TIỂU TIỆN 2.1. Bí tiểu Bí  tiểu là  sự giữ  nước  tiểu ở bàng quang. Nước  tiểu tiếp  tục được  thu thập  ở  bàng quang làm  thành bàng quang giãn ra và gây nên cảm giác tức, khó chịu.  Bình thường, nước tiểu được sản xuất và làm đầy bàng quang từ từ và cho đến khi bàng quang  căng phồng lên, phản xạ đi tiểu xuất hiện và bàng quang được làm rỗng. Trong trường hợp bí tiểu,  bàng quang không có khả năng đáp ứng với phản xạ tiểu tiện và vì vậy không làm rỗng bàng quang  được.  Khi bí tiểu quá mức, cơ thắt ngoài bàng quang không thể giữ nước tiểu được nữa. Cơ thắt ngoài  bàng quang tạm thời mở để cho phép một lượng nhỏ nước tiểu thoát ra ngoài (25 - 60ml). Khi nước  tiểu chảy ra, áp lực bàng quang giảm đủ cho phép cơ thắt vòng bàng quang tiếp tục giữ nước tiểu và  đóng lại. Điều dưỡng phải nhận biết được số lần và số lượng nước tiểu mỗi lần đi tiểu để có thể đánh  giá được chính xác tình trạng của bệnh nhân.  Các dấu hiệu chính của bí tiểu cấp là: không có nước tiểu trong nhiều giờ và bàng quang căng.  Những bệnh nhân đang chịu ảnh hưởng của thuốc tê và thuốc giảm đau có thể chỉ cảm thấy tức vùng  hạ vị, nhưng những bệnh nhân tỉnh táo có thể thấy đau rất nhiều khi bàng quang căng. Khi bí tiểu dữ  dội, bàng quang có thể giữ khoảng 2000 - 3000ml nước tiểu.   Bí tiểu có thể là hậu quả của sự tắc nghẽn niệu đạo, tổn thương do phẫu thuật, tổn thương thần  kinh cảm giác và vận động của bàng quang, tác dụng phụ của thuốc và sự lo lắng của bệnh nhân.   2.2. Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới Là nhiễm trùng bệnh viện hay gặp nhất, ở Mỹ hơn 5 triệu trường hợp một năm. Vi khuẩn trong  nước tiểu có thể lan rộng vào dòng máu và thận. Vi khuẩn thường hay xâm nhập đường tiểu qua niệu  đạo. Phụ nữ dễ bị nhiễm trùng hơn vì hậu môn nằm gần lỗ niệu đạo và niệu đạo ở phụ nữ ngắn hơn.  Người lớn tuổi và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cũng có nguy cơ cao.  Ở nam giới, tiền liệt tuyến tiết ra chất kháng khuẩn và chiều dài của niệu đạo dài nên ít có nguy  cơ nhiễm trùng đường tiểu hơn. Khoảng 20% đến 30% bệnh nhân lớn tuổi nằm viện là có dấu hiệu  nhiễm trùng.  Ở những người khoẻ mạnh với chức năng bàng quang tốt thì vi sinh vật có thể bị đẩy ra trong  quá trình đi tiểu.   Nước tiểu đọng lại trong bàng quang trở nên kiềm hoá và là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển  của vi khuẩn.  Nguyên nhân hay gặp nhất của nhiễm trùng là thông tiểu. Đưa thông tiểu vào đường tiểu sẽ tạo  nên một đường trực tiếp cho vi khuẩn xâm nhập vào. Ở những người trẻ tuổi, nếu được đặt sonde  tiểu  thì  nguy  cơ  nhiễm  trùng  khoảng  1%  trong  khi  ở  người  lớn  tuổi  thì  nguy  cơ  lên  đến  20%.  Vi  khuẩn  đi lên  dọc  theo  mặt  ngoài  của  sonde  tiểu.  Ngoài  ra sonde  tiểu làm  cản  trở cơ  chế  tiểu bình  thường mà cơ chế này có tác dụng như là tác nhân chống lại vi khuẩn đi vào niệu đạo.  Nhiễm trùng đường tiểu ở những người khoẻ mạnh thường do nhân viên y tế rửa tay không sạch,  nước rửa bị nhiễm bẩn và có thể do kỹ thuật đặt sonde tiểu chưa đúng. Vệ sinh vùng đáy chậu kém là  nguyên hay gặp nhiễm trùng đường tiểu dưới ở phụ nữ.   Bất cứ những ảnh hưởng nào đến dòng chảy bình thường của nước tiểu đều có thể gây nên nhiễm  trùng đường tiểu.  Những bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu dưới có triệu chứng đau, rát trong quá trình đi tiểu.  Một số bệnh nhân có sốt, ớn lạnh, nôn và buồn nôn, đi tiểu liên tục và cảm giác buồn tiểu cấp. Nước  tiểu cô đặc và có màu đục vì có sự xuất hiện của bạch cầu hay vi khuẩn. Nếu nhiễm trùng lan lên  đường tiểu trên thì các triệu chứng đau hông, sốt, ớn lạnh thường gặp.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 114 of 168 2.3. Tiểu dầm Tiểu dầm là sự mất khả năng kiểm soát tiểu tiện, có thể tạm thời hay vĩnh viễn. Bệnh nhân không  còn khả năng kiểm soát cơ thắt niệu đạo ngoài. Sự rò rỉ nước tiểu có thể liên tục hay từng lúc.   Tiểu dầm có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng hay gặp nhất ở người già. Ước tính khoảng 37%  phụ nữ tuổi từ 60 trở lên có tiểu dầm. Những bệnh nhân này thường bị bối rối, khó chịu do quần áo  của họ hay bị ướt và có mùi khai. Kết quả là bệnh nhân thường hay tránh các hoạt động xã hội.  Tình trạng tiểu dầm liên tiếp sẽ làm tổn thương da, do trong nước tiểu có tính chất acid, nguy cơ  loét ép cao.  2.4. Miệng nối ở đường tiết niệu Một miệng nối đường tiết niệu có thể là tạm thời hay vĩnh viễn.  Miệng nối sẽ là nỗi sợ hãi đối với bệnh nhân vì họ phải mang một thiết bị nhân tạo để thu thập  nước  tiểu  và  họ  phải  học  cách  quản  lý  nó.  Tuy  nhiên  bệnh  nhân  vẫn  có  thể  mang  quần  áo  bình  thường, tham gia vào các hoạt động xã hội, du lịch và các vấn đề liên quan đến tình dục. Bệnh nhân  với miệng nối tiết niệu nên được giới thiệu đến các chuyên gia chăm sóc miệng nối.   3. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ĐỐI VỚI CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU 3.1. Nhận định Để xác định các vấn đề bài niệu và tập trung các dữ liệu cho việc lập kế hoạch chăm sóc, cần  phải có một bệnh án điều dưỡng, thực hiện sự đánh giá về thực thể, đánh giá về tình trạng nước tiểu  và cách đi tiểu của bệnh nhân, xem các thông tin về kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán.  3.1.1. Nhận định qua hỏi bệnh Một bệnh sử điều dưỡng bao gồm: xem xét lại về mô hình bài tiết của bệnh nhân, các triệu chứng  thay đổi bài niệu và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến khả năng đi tiểu bình thường của bệnh  nhân.  - Hỏi về vấn đề đi tiểu hằng ngày: điều dưỡng hỏi bệnh nhân về kiểu bài niệu thường ngày bao  gồm: số lần đi tiểu, thời điểm đi tiểu trong ngày và thể tích nước tiểu mỗi lần. Và có sự thay đổi nào  gần đây về số lần và kiểu đi tiểu không.   Số lần đi tiểu khác nhau tuỳ theo mỗi cá nhân và khác nhau với lượng dịch vào ra. Thời gian đi  tiểu hay gặp nhất là lúc thức, sau bữa ăn và trước lúc đi ngủ. Hầu hết mọi người đi tiểu từ 5 lần trở  lên. Những bệnh nhân hay đi tiểu trong đêm thường có bệnh thận hay bệnh phì đại tuyến tiền liệt.   - Các triệu chứng của sự thay đổi tiểu tiện: trong suốt quá trình đánh giá, điều dưỡng phải hỏi  bệnh nhân về những triệu chứng như: tiểu khó, tiểu ít, tiểu nhiều, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu rắt,  tiểu buốt, bí tiểu, tiểu không hết, tiểu máu, nước tiểu đục,...  Ngoài ra còn phải xem bệnh nhân có nhận thấy được những yếu tố nào tạo ra, báo trước hay làm  tăng các triệu chứng đó hay không.  - Đánh giá những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tiểu tiện: điều dưỡng tóm tắt các yếu tố trong  bệnh án thường ảnh hưởng đến quá trình bài niệu như tuổi, các yếu tố môi trường, tiền sử về thuốc.  Tên, số lượng và sự thường dùng của các thuốc phải được ghi chú. Các điều kiện chăm sóc ở nhà  hay ở các đơn vị chăm sóc sức khoẻ khác cũng được đánh giá. Bệnh nhân với bệnh viêm khớp cần  được nâng cao chỗ ngồi toilet, ghế ngồi tiểu tiện di động dành cho bệnh nhân già, mắt kém,...   Những bệnh trước đây như là nhiễm trùng đường tiết niệu dưới hay các phẫu thuật ở đường tiết  niệu có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các vấn đề hiện tại. Phải hỏi xem bệnh nhân có miệng nối tiết  niệu  nào  không,  xác  định  lý  do,  loại  miệng  nối  và  các  phương  pháp  thường  dùng  để  quản  lý  tình  trạng đó. Ví  dụ như: các loại  túi thường  dùng,  các  loại hàng  rào bảo  vệ da,  các  phương  pháp làm  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 115 of 168 giảm sự kích thích da và các hệ thống dẫn nước tiểu nào được dùng vào ban đêm.   Đánh  giá  sự  hiện diện của  các sonde tiểu. Khi  bệnh  nhân  được  đặt các  sonde  này  thì  nguy cơ  nhiễm trùng cao. Tuỳ vào tình trạng của bệnh nhân mà điều dưỡng phải theo dõi lượng dịch đưa vào.  Sự đo lường thường xuyên lượng dịch đưa vào và thải ra giúp đánh giá cân bằng dịch hằng ngày của  bệnh nhân.  3.1.2. Thăm khám bệnh nhân Đánh giá về thực thể đã cung cấp cho điều dưỡng các dữ liệu về sự hiện diện và mức độ nặng  nhẹ  của  các  vấn  đề  về  bài  niệu.  Những  cơ  quan  đầu  tiên  được  ghi  nhận  bao  gồm:  da,  thận,  bàng  quang, niệu đạo.  - Đánh giá tình trạng của da: các vấn đề về bài niệu thường hay liên quan đến các rối loạn dịch  và các chất điện giải. Qua sự đánh giá độ căng của da và niêm mạc miệng, điều dưỡng có thể đánh  giá được tình trạng nước trong cơ thể bệnh nhân.  - Thận: Nếu thận bị nhiễm trùng thì đau hông dữ dội. Nhiễm trùng ở thận gây đau liên tục lúc gõ.  Nghe để phát hiện tiếng đập, tiếng thổi của động mạch thận. Những điều dưỡng có khả năng có thể  học cách sờ thận trong quá trình thăm khám ở bụng. Vị trí, hình dạng và kích thước thận có thể phát  hiện.  - Bàng quang: Những người lớn thì bàng quang nằm bên dưới xương mu và không thể sờ thấy  được. Khi căng lên thì nó nằm trên xương mu ngay giữa bụng và có thể lên cao ngay dưới rốn. Điều  dưỡng sờ nhẹ lên vùng bụng dưới, bàng quang mềm mại và tròn, khi ấn nhẹ bàn tay xuống thì bệnh  nhân cảm thấy tức và có thể đau. Ngay cả lúc bàng quang không sờ thấy cũng đã gây cảm giác buồn  tiểu. Một bàng quang đầy nước tiểu lúc gõ nghe âm đục.  -  Miệng  niệu  đạo:  Điều  dưỡng  đánh  giá  lỗ  tiểu  để  xem  xét  các  thương  tổn,  các  nhiễm  trùng.  Những phụ nữ lớn tuổi thường hay có viêm âm đạo do sự thiếu hụt hormon. Nhiễm trùng cũng có  thể được xác định bởi sự viêm các niêm mạc âm đạo.  3.1.3. Đánh giá về nước tiểu Việc đánh giá nước tiểu bao gồm đo lượng dịch đưa vào, ra và quan sát các đặc điểm về nước  tiểu của bệnh nhân.  - Lượng dịch vào, ra: Đánh giá lượng dịch đưa vào trung bình hằng ngày của bệnh nhân. Nếu cần  đánh giá chính xác lượng dịch đưa vào hằng ngày của bệnh nhân ở nhà thì bệnh nhân phải chỉ cho  điều dưỡng biết những ly hay tách mà bệnh nhân hay dùng để ước lượng.  Ở các đơn vị chăm sóc, điều dưỡng đánh giá lượng dịch vào, ra khi bác sĩ ra y lệnh hoặc họ có  thể tự phán đoán thấy cần thiết phải đo một lượng dịch chính xác. Họ phải đo từ tất cả các nguồn  như:  dịch đưa vào  bằng  đường  miệng,  đường  truyền tĩnh  mạch,  cho  ăn qua dạ  dày  -  mũi hay ống  sonde dạ dày. Vì rất khó cho bệnh nhân trong việc ước lượng lượng nước tiểu thải ra, điều dưỡng  phải hỏi các dụng cụ mà bệnh nhân dùng để đo. Một dụng cụ đặc biệt nối giữa ống sonde và túi đựng  nước tiểu là một phương tiện dùng để đo nước tiểu một cách thường xuyên.   Điều dưỡng phải báo lại với bác sĩ tất cả các trường hợp nào mà thể tích nước tiểu tăng hay giảm  quá mức. Lượng nước tiểu thải ra một ngày dưới 30ml trong hơn hai giờ là có vấn đề. Tương tự như  vậy, thể tích nước tiểu cao liên tục từ 2000 - 2500ml mỗi ngày thì phải báo với bác sĩ.  - Đặc điểm của nước tiểu: Điều dưỡng phải quan sát các đặc tính của nước tiểu như: màu sắc, độ  trong và mùi.  +  Màu  sắc:  Nước  tiểu  bình  thường  có  màu  vàng  nhạt  hay  hổ  phách  tuỳ  theo  nồng  độ  của  nó.  Nước tiểu thường cô đặc hơn vào buổi sáng hoặc lúc thể tích dịch bị thiếu. Chảy máu từ thận hay từ  niệu đạo làm cho nước tiểu có màu đỏ sẫm. Chảy máu từ bàng quang thì nước tiểu có màu đỏ tươi.   Nhiều loại thuốc khác nhau cũng gây nước tiểu có màu đỏ tươi. Một số loại thức ăn như củ cải  đường hay cây đại hoàng có thể làm cho nước tiểu có màu đỏ. Một số thuốc nhuộm đưa vào đường  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 116 of 168 tĩnh mạch  để sử  dụng trong  các xét  nghiệm chẩn đoán làm thay đổi màu  nước tiểu. Nước tiểu  màu hổ phách đậm có thể là kết quả của nồng độ bilirubin cao. Nước tiểu chứa bilirubin có thể được  phát hiện bằng bọt màu vàng khi lắc. Điều dưỡng phải báo cáo với bác sĩ về các sự thay đổi màu sắc  nước tiểu, đặc biệt là khi nguyên nhân chưa rõ.  + Độ trong: Nước tiểu bình thường trong suốt. Nếu để vài phút trong các bình chứa thì sẽ đục.  Nước tiểu ở những bệnh nhân bị bệnh thận có thể đục hay bọt bởi vì nồng độ protein cao. Nước tiểu  cũng đục khi có nhiễm khuẩn.  + Mùi: Nước tiểu thường có mùi, nồng độ nước tiểu càng đậm thì mùi càng nặng. Nước tiểu ứ  đọng có mùi amoniac, thường gặp ở bệnh nhân tiểu dầm. Mùi ngọt hay mùi trái cây thường xuất hiện  ở những bệnh nhân có aceton hay acid acetoacetic trong nước tiểu, chúng là những sản phẩm chuyển  hoá không hoàn toàn của chuyển hoá mỡ, thường hay gặp ở những bệnh nhân bị đái tháo đường hay  những người bị đói.  - Các xét nghiệm nước tiểu: Điều dưỡng thường xuyên thu thập các mẫu nghiệm nước tiểu cho  các xét nghiệm khi có chỉ định. Tuỳ theo từng loại xét nghiệm mà có các cách thu thập nước tiểu  khác nhau. Tất cả các mẫu nước tiểu phải được dán nhãn, ghi tên bệnh nhân, ngày và thời gian thu  thập. Mẫu phải được đưa đến phòng thí nghiệm theo đúng giờ quy định để có thể có kết quả chính  xác.  + Thu thập mẫu nước tiểu: với yêu cầu ngẫu nhiên, đúng giờ, sạch hay nước tiểu giữa dòng, vô  khuẩn.  * Ngẫu nhiên: Một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên có thể được thu thập bằng cách đi tiểu bình thường  hay từ sonde Foley, hay từ các túi đựng nước tiểu nếu bệnh nhân có các miệng nối tiết niệu. Mẫu  nước tiểu cần phải vô khuẩn. Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thường được sử dụng trong các xét nghiệm  phân tích nước tiểu hay là đo tỷ trọng, pH hay nồng độ đường. Bệnh nhân đi tiểu vào bô. Bệnh nhân  đi tiểu trước khi đi cầu để phân không lây nhiễm vào trong nước tiểu. Sau khi lấy nước tiểu xong,  dán nhãn và lau sạch nước tiểu bị dính bên ngoài chai đựng nước tiểu, gởi mẫu nước tiểu tới phòng  xét nghiệm.  * Mẫu nước tiểu sạch hay giữa dòng: Để thu được mẫu nước tiểu mà không có sự phát triển của  vi sinh vật ở niệu đạo thấp, điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân thu thập mẫu nước tiểu sạch. Mẫu  nước tiểu như vậy cần thiết trong các xét nghiệm cấy vi khuẩn. Sau khi lau sạch bộ phận sinh dục  ngoài, bệnh nhân bắt đầu đi tiểu, loại bỏ nước tiểu đầu dòng sau đó thu thập lượng nước tiểu giữa  dòng.  * Mẫu nước tiểu vô khuẩn: Dùng cho các xét nghiệm cấy vi khuẩn là lấy nước tiểu qua sonde.  Người ta khuyên không nên dùng phương pháp đặt sonde vào niệu đạo để thu thập nước tiểu vì nguy  cơ nhiễm trùng ngược dòng cao. Không lấy nước tiểu cho việc nuôi cấy trong các túi đựng nước tiểu.  * Lấy mẫu nước tiểu đúng giờ: Một số xét nghiệm như chức năng thận hay các thành phần của  nước tiểu như đo steroid hay hormon, độ thanh thải creatinine, hàm lượng protein cần thu thập một  lượng nước tiểu trong khoảng 2 giờ, 12 giờ, 24 giờ. Khoảng thời gian thu thập bắt đầu ngay sau khi  bệnh nhân đi tiểu. Nước tiểu được lấy vào một bình sạch và ngay lập tức được đổ vào bình lớn. Mẫu  nước tiểu phải sạch, không có phân và giấy vệ sinh.  * Thu thập  nước  tiểu ở  trẻ  em:  Việc thu  thập nước tiểu ở trẻ em thường khó.  Trẻ thanh, thiếu  niên  và  trẻ  ở  độ  tuổi  đi  học  thường  dễ  thu  thập  nước  tiểu  mặc  dù  chúng  thường  hay  ngại  ngùng.  Những trẻ em trước độ tuổi đi học thường gặp khó khăn trong việc đi tiểu. Điều dưỡng nên chuẩn bị  bệnh nhân bằng cách rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài, tầng sinh môn bằng nước sạch hay các thuốc  khử trùng.  3.2. Chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán có thể là một vấn đề hiện tại, hoặc một vấn đề mà bệnh nhân có nguy cơ mắc phải.  Chẩn đoán có thể tập trung vào sự thay đổi bài niệu hoặc các vấn đề liên quan như là tổn thương da  do tiểu dầm hay các biến chứng khác.  Việc xác định các đặc điểm bài niệu có thể giúp điều dưỡng đưa ra các chẩn đoán chính xác. Các  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 117 of 168 yếu tố liên quan đặc trưng cho mỗi chẩn đoán cho phép điều dưỡng lựa chọn các phương pháp  can  thiệp  thích  hợp.  Ví dụ  như  những  bệnh  nhân  bị  bệnh  xơ  cứng  rải  rác thì  điều  dưỡng  phải  đặt  sonde dài ngày. Ngược lại đối với những bệnh nhân bị bí tiểu cấp do tác dụng của thuốc tê có thể chỉ  cần sonde tiểu một lần là đủ vì sau khi hết tác dụng của thuốc thì không còn vấn đề gì nữa.  Một số ví dụ chẩn đoán điều dưỡng liên quan đến hệ tiết niệu:  - Đau có thể do:   + Nhiễm trùng niệu đạo.  + Tắc nghẽn niệu đạo.  - Tự chăm sóc không tốt do:  + Thiếu kiến thức.  + Vận động hạn chế.  - Tổn thương da do tiểu dầm kéo dài.  - Sự tiểu tiện bị rối loạn do suy yếu về thần kinh cảm giác và vận động.  - Nguy cơ nhiễm trùng do:  + Vệ sinh kém.  + Đặt sonde tiểu.  - Tiểu dầm phản xạ do:  + Suy yếu về thần kinh.  + Sử dụng thuốc mê do phẫu thuật.  - Tiểu dầm do căng thẳng vì:  + Áp lực trong ổ bụng tăng.  + Các cơ ở nền chậu yếu.  - Bí tiểu do tắc nghẽn ở cổ bàng quang.  3.3. Lập kế hoạch Trong việc lập một kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng phải lập ra các mục tiêu và các kết quả mong  muốn cho mỗi chẩn đoán. Các can thiệp dự phòng là cần thiết đối với những bệnh nhân có nguy cơ.  Điều dưỡng cũng lập kế hoạch các liệu pháp tuỳ theo độ nghiêm trọng của các nguy cơ đối với bệnh  nhân. Việc lập kế hoạch hiệu quả sẽ đạt được các mục tiêu trong kế hoạch.  Quan trọng là điều dưỡng phải xem xét các điều kiện của bệnh nhân và các kiểu bài tiết khi lập  kế hoạch. Sự thay đổi về bài niệu làm bệnh nhân lúng túng, không thoải mái. Điều dưỡng và bệnh  nhân cần bàn bạc với nhau để có thể duy trì sự bài niệu trở về bình thường. Mục tiêu của bệnh nhân  bao gồm:  - Hiểu được sự bài niệu bình thường.  - Có được cảm giác đi tiểu bình thường.  - Có được bàng quàng rỗng hoàn toàn sau khi đi tiểu.  - Ngăn ngừa nhiễm trùng.  - Không làm tổn thương da.  - Có được cảm giác dễ chịu khi đi tiểu.  Điều dưỡng phải đoán trước các vấn đề có thể là hậu quả của liệu pháp. Ví dụ chẩn đoán: nguy  cơ nhiễm trùng là thích hợp khi bệnh nhân được đặt sonde tiểu lâu ngày.  Đối với các bệnh nhân nằm viện, việc lập kế hoạch còn bao gồm: các thiết bị hỗ trợ cũng như sự  giáo  dục cần thiết. Việc  dạy  cho bệnh nhân  cách  tự  chăm sóc sonde  tiểu,  cách  tự đổ  các  túi đựng  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 118 of 168 nước tiểu, phát hiện các dấu hiệu của nhiễm trùng, phương pháp đo lượng nước tiểu chính xác là  rất cần thiết.  3.4. Thực hiện Thực hiện là một giai đoạn hành động của quy trình điều dưỡng. Điều dưỡng sẽ thực hiện một  cách độc lập hoặc hợp tác với những người khác để có thể đạt được mục tiêu mong muốn. Các hoạt  động độc lập là những hoạt động mà điều dưỡng sử dụng sự quyết đoán của mình, ví dụ như việc dạy  bệnh nhân tự chăm sóc sức khoẻ. Các hoạt động hợp tác là những hoạt động theo y lệnh của bác sĩ và  điều dưỡng thực hiện, ví dụ như cho bệnh nhân dùng thuốc.  3.4.1. Các can thiệp để bệnh nhân có sức khoẻ tốt hơn - Giáo dục bệnh nhân: Thành công của liệu pháp bài niệu phụ thuộc một phần vào việc giáo dục  bệnh nhân. Ví dụ những bệnh nhân vệ sinh kém thường được giáo dục về cách vô khuẩn của đường  tiết niệu, các cách ngăn chặn nhiễm trùng. Rất có ích khi thảo luận với bệnh nhân các cơ chế cơ bản  của sự hình thành nước tiểu cho bệnh nhân và các thay đổi về sự bài niệu. Bệnh nhân có thể học các  triệu chứng của cơ quan hệ tiết niệu để có thể phát hiện bệnh sớm.  Điều dưỡng có thể kết hợp dễ dàng việc giáo dục trong lúc chăm sóc bệnh nhân. Ví dụ, nếu điều  dưỡng muốn bệnh nhân uống nhiều nước thì thời điểm thảo luận tốt nhất về vấn đề này là lúc đưa  nước cho bệnh nhân uống thuốc, hoặc là trong bữa ăn. Hoặc giáo dục cho bệnh nhân về vệ sinh tầng  sinh môn trong lúc tắm hoặc khi thực hiện chăm sóc sonde tiểu.  - Can thiệp các phương pháp giúp đi tiểu kịp thời: Việc duy trì sự bài tiết bình thường sẽ giúp  ngăn  chặn  nhiều  vấn  đề  tiểu  tiện.  Điều  dưỡng  có  thể  can  thiệp  các  phương  pháp  cần  thiết  để  cho  bệnh nhân đi tiểu bình thường, không ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.  - Kích thích phản xạ tiểu tiện: Khả năng đi tiểu của bệnh nhân tuỳ thuộc vào cảm giác buồn tiểu,  khả năng kiểm soát cơ vòng niệu đạo và khả năng thư giãn trong lúc đi tiểu. Điều dưỡng có thể giúp  bệnh nhân thư giãn bằng cách áp dụng các tư thế đi tiểu bình thường. Phụ nữ có thể tiểu tốt hơn ở tư  thế ngồi xổm. Đàn ông thường đi tiểu dễ dàng hơn khi tiểu ở tư thế đứng. Nếu họ không đến nhà vệ  sinh được thì đưa cho họ các dụng cụ chứa nước tiểu và giúp họ đi tiểu.  Những phương pháp khác có thể giúp sự thư giãn và tăng khả năng đi  tiểu  bao gồm việc kích  thích cảm giác:  + Tiếng nước chảy có thể giúp bệnh nhân tiểu dễ dàng hơn.   + Đặt tay bệnh nhân vào chậu nước nóng.   + Ngồi trên bô đã được làm ấm có thể kích thích thần kinh cảm giác và phản xạ đi tiểu.   + Có thể dội nước ấm vào tầng sinh môn của bệnh nhân để kích thích đi tiểu.   - Duy trì thói quen tiểu tiện: Nhiều bệnh nhân thường có thói quen hằng ngày để đi tiểu. Ở các  bệnh  viện  hay  các  đơn  vị  chăm  sóc  sức  khoẻ,  các  thói  quen  chăm  sóc  của  điều  dưỡng  có  thể  trái  ngược với bệnh nhân. Việc đưa các thói quen tiểu tiện của bệnh nhân vào kế hoạch chăm sóc sẽ giúp  ngăn ngừa các vấn đề liên quan không tốt đến tiểu tiện.  - Duy trì lượng dịch vào đầy đủ hằng ngày: Đây là phương pháp đơn giản để tạo ra việc đi tiểu  bình thường. Những người mà chức năng thận bình thường, không có bệnh tim hay các thay đổi khác  lượng nước cần đưa vào khoảng 2000 - 2500ml mỗi ngày. Ở nhà nên có lịch uống nước thích hợp  như là sau bữa ăn hay lúc uống thuốc. Để tránh tiểu đêm không nên uống nước trong thời gian hai  giờ trước lúc đi ngủ.  - Ngăn ngừa nhiễm trùng:  + Vệ sinh tốt tầng sinh môn hằng ngày.  + Acid hoá nước tiểu: Nước tiểu bình thường có tính acid và có khả năng ức chế sự phát triển  của vi sinh vật. Những thức ăn như thịt, trứng, ngũ cốc, quả mơ là những thức ăn làm cho nước tiểu  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 119 of 168 có tính acid.   3.4.2. Chăm sóc bệnh nhân trong giai đoạn cấp - Duy trì các thói quen bài niệu: Nhiều bệnh nhân có thói quen cần thời gian để đi tiểu, nhưng  trong một số trường hợp họ buộc bị đi tiểu càng nhanh càng tốt khi làm các xét nghiệm X-quang, hay  khi điều dưỡng cần thu thập nước tiểu nên có thể làm ảnh hưởng đến các thói quen tiểu tiện của họ.  Bệnh nhân nên được cho tối thiểu là 30 phút để lấy mẫu nước tiểu.   Điều dưỡng phải biết thời gian mà bệnh nhân thường đi tiểu: thường là sau bữa ăn hoặc là sau  khi thức dậy để giúp bệnh nhân đi tiểu hay là đưa bệnh nhân đến nhà vệ sinh. Sự chậm trễ có thể làm  ảnh hưởng đến thói quen tiểu tiện bình thường hay có thể làm bệnh nhân tiểu dầm.  Sự kín đáo là rất cần thiết để bệnh nhân đi tiểu bình thường. Nếu bệnh nhân không thể đi đến nhà  vệ sinh được thì điều dưỡng phải có màn che cho bệnh nhân tiểu.  Trẻ  em  thường  không  thể  tiểu  được  nếu  có  người  khác  ngoại  trừ  cha  mẹ  chúng.  Một  số  bệnh  nhân có thể đi tiểu dễ dàng hơn khi đọc báo hay nghe nhạc, uống một ly nước hay nghe nước chảy.  - Thuốc: Liệu pháp thuốc đơn thuần hay kết hợp với các liệu pháp khác có thể giúp giải quyết  các vấn đề tiểu không tự chủ hay bí tiểu. Có 3 loại thuốc:  + Loại thứ nhất: làm giãn bàng quang, qua đó làm tăng thể tích bàng quang.  + Loại thứ hai: kích thích sự co bàng quang.  + Loại thứ ba: những loại thuốc làm giãn cơ vòng của tiền liệt tuyến dẫn đến làm giảm sự tắc  nghẽn.  Bàng quang  được  chỉ huy bởi các dây  thần kinh của hệ phó  giao cảm. Khi  có nước tiểu  trong  bàng quang, cảm giác  buồn tiểu xảy  ra do sự tăng hoạt  động của  các  cơ  bàng quang  làm tăng đột  ngột áp lực. Sự co thắt bàng quang không kiểm soát được có thể gây ra do các chất kích thích như  canxi  hay nhiễm  trùng. Những  thuốc làm  ức chế sự dẫn  truyền  thần kinh  đối  với  acetylcholine, là  những thuốc kích thích bàng quang, làm giảm tình trạng tiểu không tự chủ.  Các  thuốc  cholinergic  làm  tăng  sự  co  bàng  quang.  Bethanechol  kích  thích  thần  kinh  phó  giao  cảm, dẫn đến làm co cơ thành bàng quang và làm giãn cơ thắt vòng.  - Đặt sonde tiểu: Việc đặt sonde tiểu là việc đưa một ống thông bằng nhựa hay cao su vào bàng  quang qua niệu đạo. Sonde tiểu ở những bệnh nhân không thể kiểm soát sự tiểu tiện hoặc ở những  bệnh nhân có tắc nghẽn. Ngoài ra nó còn giúp trong việc đo lượng nước tiểu chảy ra hàng giờ.   - Chăm sóc sonde hằng ngày: Có những bệnh nhân cần phải có phương pháp chăm sóc đặc biệt.  Các phương pháp chăm sóc điều dưỡng là trực tiếp vào việc ngăn ngừa nhiễm trùng và duy trì dòng  chảy nước tiểu không bị ngắt quãng qua hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín.  + Lượng dịch đưa vào: Tất cả những bệnh nhân được đặt sonde nên được cung cấp khoảng 2000  - 2500ml nước nếu có chỉ định. Có thể qua đường miệng, hoặc qua đường truyền dịch. Lượng dịch  đưa vào nhiều này tạo ra thể tích nước tiểu lớn để ống sonde không bị lắng cặn.  + Vệ sinh tầng sinh môn: Điều dưỡng phải vệ sinh tầng sinh môn hai lần một ngày hoặc bất cứ  lúc nào cần thiết đối với những bệnh nhân bí tiểu được đặt sonde. Xà phòng và nước làm giảm số  lượng sinh vật xung quanh niệu đạo.   + Chăm sóc sonde: Các bệnh nhân có đặt sonde nên được chăm sóc 3 lần mỗi ngày.   + Chăm sóc các miệng nối: Đối với những bệnh nhân có các miệng nối tiết niệu thì chăm sóc là  cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến các dụng cụ thu thập nước tiểu. Đảm bảo rằng  các  dụng  cụ  phải  vừa  khít  với  da  bệnh  nhân  tránh  không  cho  nước  tiểu  tiếp  xúc  với  da  làm  tổn  thương da. Nước tiểu được sản sinh ra liên tục nên túi đựng nước tiểu phải được đổ liên tục và có thể  được nối vào một túi lớn để dùng cho thời gian ban đêm.  - Ngăn ngừa nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể tăng khi bệnh nhân được đặt sonde tiểu theo nhiều  cách. Việc duy trì một hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín là quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 120 of 168 Những yêu cầu để ngăn ngừa nhiễm trùng ở những bệnh nhân đặt sonde: - Tuân theo quy trình rửa tay sạch.  - Không bao giờ được để cho nút đóng ở túi đựng nước tiểu chạm vào các bề mặt bị nhiễm bẩn.  - Không được mở hệ thống dẫn lưu ở các vị trí kết nối để lấy mẫu nước tiểu.  - Nếu hệ thống  ống dẫn nước  tiểu không  liên tục  thì quan trọng là không  được chạm  vào  đầu  cuối của ống sonde. Lau đầu cuối của ống hay sonde bằng các dịch kháng khuẩn trước khi gắn lại.  - Mỗi bệnh nhân có một dụng cụ đựng nước tiểu riêng để tránh lây nhiễm chéo.  - Tránh hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong ống và trào ngược nước tiểu vào bàng quang, bằng  cách:  + Tránh cầm cao túi đựng nước tiểu lên quá mức bàng quang của bệnh nhân.   + Nếu cần thiết phải giơ cao túi trong các trường hợp di chuyển bệnh nhân thì phải kẹp ống hay  đổ nước tiểu trong túi trước khi giơ cao.  + Tránh để ống nằm trên giường.  + Trước khi tập thể dục cho chảy nước tiểu từ trong ống vào trong túi hết.  + Tránh thắt nút hay kẹp ống lâu.  + Đổ nước tiểu trong túi tối đa là 8 giờ một lần, nếu quan sát thấy lượng nước tiểu nhiều thì phải  đổ thường xuyên hơn.  + Rút sonde tiểu càng sớm càng tốt khi có chỉ định.  + Vệ sinh tầng sinh môn, đặc biệt là sau khi đi cầu.  3.4.3. Chăm sóc hồi phục sau giai đoạn cấp - Làm các cơ ở nền chậu mạnh lên: Những bệnh nhân có khó khăn lúc bắt đầu đi tiểu và lúc tiểu  xong thường rất có lợi khi được tập các bài thể dục dành cho các cơ ở nền chậu. Bệnh nhân bắt đầu  các bài tập lúc đi tiểu để học kỹ thuật và sau đó thực tập lại trong thời gian không đi tiểu. Bệnh nhân  phải tiếp tục bài tập này để duy trì hiệu quả.  - Luyện tập các thói quen: Một bệnh nhân với tiểu dầm chức năng có thể tập luyện các thói quen,  để giúp họ cải thiện việc kiểm soát quá trình đi tiểu tự chủ. Điều dưỡng giúp bệnh nhân đi đến phòng  vệ sinh trước khoảng thời gian hay xảy ra tiểu không tự chủ. Thời gian cho bệnh nhân dùng thuốc  phải tránh sao cho không thay đổi đến lịch đi tiểu. Những bệnh nhân mất chức năng về thực thể hay  tâm thần thường rất có lợi khi được tập luyện các thói quen bài niệu.  - Tự đặt sonde: Những bệnh nhân có các rối loạn mãn tính như tổn thương tuỷ sống thường phải  học cách tự đặt sonde tiểu. Điều dưỡng dạy cho họ các cấu trúc giải phẫu của hệ tiết niệu, kỹ thuật  vô trùng, tầm quan trọng của việc đưa đủ lượng dịch vào cơ thể và tần suất của việc tự đặt sonde.   - Luôn duy trì sự lành lặn của da: Acid bình thường của nước tiểu kích thích da. Tắm rửa với xà  phòng hay nước ấm là phương pháp tốt nhất để làm nước tiểu không còn bám trên da. Bệnh nhân  tiểu dầm phải được lau chùi sạch sẽ và thay quần áo mới.  - Cần tạo được sự thoải mái: Bệnh nhân tiểu không tự chủ sẽ được thoải mái nếu có được quần  áo sạch sẽ và khô ráo. Hoặc chứng tiểu khó được giảm bằng thuốc giảm đau tác động lên cơ bàng  quang và niệu đạo.  Bệnh nhân đau tại chỗ do viêm niệu đạo, nếu ngâm mình trong bồn tắm nước ấm sẽ giảm đau do  các mô ở xung quanh miệng niệu đạo được cung cấp máu nhiều hơn. Hay đau do căng bàng quang  không thể làm giảm được ngoại trừ bệnh nhân có thể làm rỗng bàng quang, việc kích thích tiểu tiện  là phương pháp duy nhất có thể làm giảm đau.  3.5. Đánh giá quá trình chăm sóc file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 121 of 168 Mục đích tốt nhất là khả năng bệnh nhân đi tiểu tự chủ mà không có triệu chứng. Nước tiểu có  màu  hổ  phách,  trong  và  không  có  các  thành  phần  bất  thường,  pH  và  tỷ  trọng  trong  giới  hạn  bình  thường. Bệnh nhân có thể xác định được các yếu tố ảnh hưởng đến việc đi tiểu bình thường.  Điều dưỡng thu thập các dữ liệu liên quan đến mô hình đi tiểu của bệnh nhân, sự phơi nhiễm với  các nguy cơ. Việc phân tích các xét nghiệm về mẫu nước tiểu và các cấu trúc đường tiết niệu sẽ cung  cấp nhiều thông tin hơn cho quá trình chăm sóc.  Những can thiệp điều dưỡng làm cho tiểu tiện bình thường và giúp đỡ bệnh nhân không đi tiểu tự  chủ được. Một trong những điều quan tâm đầu tiên của điều dưỡng là kiểm soát nhiễm trùng. Những  bệnh nhân với sự thay đổi bài niệu cũng gặp phải lúng túng, xa lánh xã hội và trầm cảm. Cho dù sự  thay đổi là tạm thời (đặt sonde tiểu) hay là lâu dài thì điều dưỡng cũng phải đảm bảo sự riêng tư cho  bệnh nhân. Điều dưỡng cũng cần lượng giá nhu cầu của bệnh nhân đối với các thiết bị giúp đỡ.     LƯỢNG GIÁ 1. Nêu được các yếu tố ảnh hưởng đến sự bài niệu.  2. Trình bày được các rối loạn ở hệ tiết niệu.   3. Các yêu cầu cần thiết để ngừa nhiễm trùng ở những bệnh nhân đặt sonde tiểu.  4. Chăm sóc được bệnh nhân đặt sonde tiểu.  5. Điều dưỡng đánh giá đặc điểm của nước tiểu, bao gồm:  1. Số lượng nước tiểu trong mỗi lần đi tiểu.  2. Màu sắc.  3. Mùi.  4. Độ trong.  a. 1, 2 đúng.                             b. 1, 2, 3 đúng.  c. 2, 3, 4 đúng.                         d. 1, 3 đúng.  e. Tất cả đều đúng.         Bài 14 CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN Ở HỆ TIÊU HOÁ MỤC TIÊU 1. Nêu được các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình bài tiết tiêu hoá. 2. Trình bày được các vấn đề liên quan đến bài tiết tiêu hoá thường gặp. 3. Thực hiện được quy trình chăm sóc các vấn đề liên quan đến bài tiết tiêu hoá và thể hiện được sự thông cảm, sự hiểu biết trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.    file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 122 of 168 1. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH TIÊU HOÁ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình bài tiết tiêu hoá. Sự hiểu biết về các yếu tố này giúp  điều dưỡng có các phương pháp cần thiết để thực hiện tốt quy trình chăm sóc bệnh nhân.  1.1. Tuổi Sự thay đổi về tuổi tác ảnh hưởng đến quá trình tiêu hoá. Trẻ nhỏ có dạ dày nhỏ và tiết ra ít men  tiêu hoá. Một số thức ăn như tinh bột khó tiêu hoá. Thức ăn đi qua đường ruột của trẻ nhỏ nhanh vì  nhu động ruột nhanh. Trẻ nhỏ không thể kiểm soát được đại tiện vì chức năng thần kinh cơ chưa phát  triển cho đến khi trẻ lên 2 hay 3 tuổi. Thời kỳ thanh, thiếu niên có sự phát triển nhanh chóng của ruột  già. Tăng tiết acid HCl, đặc biệt ở nam.  Người lớn tuổi thường có sự thay đổi ở hệ thống dạ dày, ruột làm suy yếu chức năng tiêu hoá và  bài  tiết.  Một số  người  không  còn  đủ  răng,  vì  vậy  ảnh  hưởng đến  chức  năng  nhai. Thức  ăn  đi  vào  đường tiêu hoá chỉ được nhai một phần và không được tiêu hoá vì lượng men tiêu hoá ở nước bọt và  acid dạ dày giảm theo tuổi. Mất khả năng tiêu hoá thức ăn giàu mỡ phản ảnh sự thiếu hụt men lipase.  Những người lớn tuổi nằm viện có nguy cơ thay đổi chức năng tiêu hoá. Một nghiên cứu cho thấy  91% người bị tiêu chảy và táo bón trong 33 người nằm viện là ở độ tuổi 76.   Hơn nữa, nhu động giảm theo tuổi và thực quản được làm trống thức ăn chậm đã tạo nên sự khó  chịu  ở  vùng  thượng  vị.  Tính  chất  hấp  thụ  của  niêm  mạc  ruột  thay  đổi  đã  làm  thiếu  hụt  protein,  vitamin và khoáng chất. Những người lớn tuổi cũng mất trương lực cơ ở đáy chậu và cơ vòng hậu  môn. Mặc dầu cơ thắt vòng ngoài vẫn còn nguyên vẹn, nên có thể gặp khó khăn trong việc kiểm soát  sự bài tiết. Vì xung động thần kinh chậm, một số người không còn nhận thức được cảm giác buồn  cầu và vì vậy trở nên táo bón.  1.2. Chế độ ăn Thức ăn đưa vào hằng ngày giúp duy trì nhu động bình thường của ruột. Thức ăn ảnh hưởng đến  sự bài tiết. Chất xơ, phần còn lại không được tiêu hoá trong thức ăn tạo ra một khối phân lớn. Thành  ống tiêu hoá bị giãn ra, tạo ra nhu động và gây nên phản xạ đi cầu. Nhờ việc nhu động ruột, lượng  thức ăn đi qua ruột nhanh, giữ cho phân mềm.   Những thức ăn dưới đây chứa một lượng lớn chất xơ:  - Trái cây sống (táo, cam).  - Những trái cây chín (quả mận, quả mơ).  - Rau xanh (cải, rau xanh đậm).  - Rau sống (cần tây).  - Ngũ cốc (bánh mỳ).  Các thức ăn sản sinh hơi như là hành, cải hoa, đậu cũng kích thích nhu động. Hơi làm căng thành  ruột, làm tăng sự chuyển động của ruột.  Một số thức ăn cay có thể làm tăng nhu động nhưng cũng có thể làm khó tiêu.  Đối với một số người thì một số thức  ăn như  sữa  hoặc  các  sản  phẩm của  sữa gây khó  tiêu do  không dung nạp lactose, một loại đường đơn có trong sữa. Sự không dung nạp đối với một số thức  ăn đặc biệt có thể gây nên ỉa chảy, đầy hơi.  1.3. Lượng dịch đưa vào Sự cung cấp không đủ dịch, hoặc một số rối loạn như nôn mửa sẽ tạo nên sự thiếu hụt lượng dịch  đưa vào, từ đó ảnh hưởng đến tính chất phân. Dịch sẽ làm lỏng các chất trong lòng ruột, làm các chất  đó đi qua đại tràng dễ dàng. Người lớn nên uống nước một ngày khoảng 1400 - 2000ml. Các thức  uống  nóng  và  nước  hoa  quả  sẽ  làm  mềm  phân  và  làm  tăng  nhu  động.  Ở  một  số  người,  uống  một  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 123 of 168 lượng sữa nhiều có thể làm chậm nhu động và gây táo bón.  1.4. Các hoạt động thể lực Các hoạt động thể lực làm tăng nhu động trong khi sự mất vận động sẽ kìm hãm nhu động ruột.  Hoạt động sớm sau đau ốm được khuyến khích để duy trì sự bài tiết bình thường. Việc duy trì trương  lực của hệ cơ xương được sử dụng trong quá trình đi cầu là quan trọng.   Các cơ ở  bụng và các cơ ở  nền chậu  yếu nên khả năng làm tăng áp lực  trong ổ  bụng giảm và  giảm khả năng kiểm soát cơ thắt vòng ngoài hậu môn. Trương lực cơ có thể mất hoặc yếu, là hậu quả  của đau mãn tính có ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh.  1.5. Các yếu tố về tâm thần Chức năng của hầu hết các hệ thống trong cơ thể đều có thể bị suy yếu do căng thẳng về cảm xúc  lâu ngày. Nếu một người lo lắng, sợ hãi hay giận dữ làm tăng nhu động ruột. Tác dụng phụ của tăng  nhu  động  là  tiêu  chảy,  đầy  hơi.  Nếu  một  người  trầm  cảm,  hệ  thần  kinh  tự  động  sẽ  làm  chậm  dẫn  truyền và nhu động ruột có thể giảm. Một số các bệnh về đường tiêu hoá có thể liên quan với căng  thẳng, những bệnh này bao gồm: viêm ruột, viêm loét dạ dày và bệnh Crohn.   1.6. Thói quen cá nhân Các thói quen bài tiết của một người ảnh hưởng đến chức năng của hệ tiêu hoá. Một kế hoạch  làm việc bận rộn có thể làm ảnh hưởng đến các thói quen và gây nên những thay đổi như táo bón.  Mỗi người nên tìm cho mình một thời gian đại tiện thích hợp. Các phản xạ dạ dày ruột kích thích đại  tiện dễ dàng, nhất là sau buổi ăn sáng.   Những bệnh nhân nằm viện khó có thể duy trì thói quen đại tiện bình thường. Phòng vệ sinh phải  dùng chung với những người trong phòng, mà những người này có các thói quen vệ sinh khác nhau.  Tiếng  động,  quang  cảnh  và  mùi  của  phòng  tắm  chung  đó  hay  việc  phải  sử  dụng  bô  ở  bệnh  viện  thường gây cho bệnh nhân lúng túng. Sự lúng túng này đã khiến bệnh nhân buồn cầu, không thoải  mái.  1.7. Tư thế trong quá trình đi đại tiện Ngối xổm là tư thế thích hợp trong quá trình đại tiện. Những nhà vệ sinh hiện đại được thiết kế  để làm thuận tiện cho tư thế này, cho phép một người cúi ra phía trước, sử dụng áp lực trong ổ bụng.  Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi hay bị bệnh khớp như viêm khớp không có khả năng đứng dậy từ chỗ  ngồi thấp của nhà vệ sinh. Các thiết bị dùng để nâng cao chỗ ngồi có thể giúp bệnh nhân tự đứng dậy  được mà không cần sự giúp đỡ.   1.8. Đau Bình thường đi cầu không gây đau. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp như trĩ, phẫu thuật ở trực  tràng, lỗ dò trực tràng, phẫu thuật ở bụng và sinh đẻ có thể gây đau. Trong những tình huống này  bệnh nhân thường nín đi cầu để tránh đau. Táo bón là một vấn đề hay gặp ở những bệnh nhân đau  trong lúc đi cầu.  1.9. Thai kỳ Khi cử động và kích thước của thai tăng, áp lực sẽ đè lên trực tràng. Sự tắc nghẽn tạm thời do  thai làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của phân. Táo bón là một vấn đề hay gặp ở phụ nữ mang thai  trong suốt 3 tháng cuối của thai kỳ. Phụ nữ mang thai thường rặn trong lúc đi cầu, là nguyên nhân  gây nên trĩ.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 124 of 168 1.10. Phẫu thuật và gây mê Các  chất  gây  mê  nói  chung  được sử  dụng  trong  quá  trình  phẫu  thuật làm  ngưng  tạm  thời  nhu  động ruột. Các chất gây mê được hít vào làm ức chế hoạt động phó giao cảm đối với các cơ ở ruột.  Việc gây mê đã làm chậm hay làm ngừng các sóng nhu động.   Những  bệnh  nhân  được  gây  tê  vùng  hay tại  chỗ  thì ít  có  nguy cơ  thay đổi  bài  tiết vì  các  hoạt  động ở hệ tiêu hoá ít hoặc không bị ảnh hưởng. Những phẫu thuật thao tác trực tiếp trên hệ tiêu hoá  làm ngừng các nhu động tạm thời. Tình trạng này được gọi là tắc ruột do liệt, thường kéo dài khoảng  24 - 48 giờ. Nếu bệnh nhân không hoạt động sớm sau phẫu thuật, chức năng tiêu hoá bình thường có  thể bị ngưng trệ.  1.11. Thuốc Có một số thuốc được dùng để hỗ trợ cho việc đại tiện. Thuốc nhuận trường và thuốc tẩy nhẹ có  tác dụng làm mềm phân và kích thích nhu động. Mặc dù giống nhau nhưng thuốc nhuận trường có  tác dụng nhẹ hơn. Khi thuốc nhuận trường và thuốc tẩy nhẹ được sử dụng đúng thì chức năng bài tiết  tiêu hoá vẫn được duy trì an toàn. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc tẩy nhẹ lâu ngày sẽ làm cho đại  tràng mất trương lực cơ và đáp ứng kém với thuốc nhuận trường. Thuốc nhuận trường quá liều có thể  gây ỉa chảy nặng dẫn đến mất nước và các chất điện giải. Thuốc nhuận trường có thể ảnh hưởng lên  hiệu quả của các thuốc khác thông qua việc làm thay đổi thời gian vận chuyển (thời gian thuốc duy  trì trong dạ dày ruột).  Những  thuốc  như  dicyclomin  HCl  (Bentyl)  ngăn  cản  nhu  động  và  được  dùng  để  điều  trị  tiêu  chảy. Nhiều thuốc có tác dụng phụ làm ảnh hưởng đến bài tiết tiêu hoá.   Thuốc  giảm đau nacotic làm  giảm  nhu  động nên gây táo  bón.  Những thuốc kháng  cholinergic  như atropine hay glycopyrolat ức chế sự tiết acid dạ dày và ức chế chuyển động dạ dày - ruột. Mặc  dù có ích trong việc điều trị các rối loạn tăng nhu động, các thuốc kháng cholinergic có thể gây táo  bón.   Nhiều  kháng sinh gây ỉa chảy  do làm rối loạn  các  chủng vi khuẩn  chí bình thường trong ruột.  Nếu ỉa chảy trở nên trầm trọng thì cần phải thay đổi thuốc.   1.12. Các xét nghiệm chẩn đoán Những  xét  nghiệm  mà  cần  nhìn  thấy  các  cấu  trúc  của  đường  ruột  cần  phải  làm  sạch  các  chất  trong lòng ruột. Bệnh nhân không được phép ăn trong đêm của ngày trước khi làm xét nghiệm như  thụt tháo bằng barium, nội soi đường tiêu hoá dưới, bệnh nhân thường được cho thuốc tẩy nhẹ hay là  thụt tháo. Với một đường ruột sạch như vậy sẽ ảnh hưởng đến sự bài tiết cho đến khi việc ăn uống  bình thường được lập lại.   Các thủ thuật làm xét nghiệm có barium cũng gây rắc rối. Barium đóng khuôn nếu nằm lại trong  lòng ruột, điều này có thể gây táo bón hay sự đóng chặt trong lòng ruột. Nên cho bệnh nhân thuốc  tẩy giúp bài tiết barium sau phẫu thuật. Nếu không bài tiết được barium thì cần phải thụt tháo làm  sạch.   2. CÁC BIỂU HIỆN RỐI LOẠN TIÊU HOÁ HAY GẶP 2.1. Táo bón Táo bón là một triệu chứng, không phải là một bệnh, là việc giảm số lần đi cầu, đi cầu lâu hay  khó khăn do phân khô và cứng, bệnh nhân phải rặn trong quá trình đi cầu. Khi chuyển động của ruột  giảm,  khối  lượng phân  được  giữ lại trong  lòng  ruột và hầu hết nước trong phân được hấp  thu, chỉ  một lượng nước nhỏ được giữ lại để làm mềm phân. Sự di chuyển của phân khô, cứng có thể gây đau  trực tràng khi đi cầu.  Mỗi  người  có một kiểu  đi cầu  khác  nhau mà  điều dưỡng phải  nhận định,  đánh giá. Điều quan  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 125 of 168 trọng mà điều dưỡng phải nhớ là không phải mọi người lớn đều đi cầu hằng ngày. Việc đi cầu  chỉ diễn ra sau 4 ngày được xem là bất bình thường. Ở những người lớn tuổi, sau 2 đến 3 ngày không  đi cầu và không gặp khó khăn, đau hay chảy máu nào được xem là bình thường.   Táo bón là một trở ngại đáng kể đối với sức khỏe. Việc rặn nhiều trong quá trình đi cầu tạo nên  khó khăn đối với các bệnh nhân mới phẫu thuật ở trực tràng và ở sinh dục. Thêm vào đó, những bệnh  có tăng áp lực nhãn cầu và tăng áp lực nội sọ nên tránh táo bón. Những người lớn tuổi có thể bị táo  bón do một số thuốc mà họ uống vào như: aspirin, kháng histamin, lợi tiểu và những thuốc kiểm soát  bệnh đái tháo đường. Một số trường hợp táo bón làm cho phân đóng rất chặt, do táo bón lâu ngày  không được điều trị, do sự tập trung phân cứng làm niêm kín trong đại tràng mà không tống ra được.  Trong trường hợp nặng, khối này có thể lan lên đến đại tràng sichma. Những bệnh nhân yếu sức, mất  ý thức hầu hết có nguy cơ gặp phải tình trạng này. Triệu chứng chính là không thể đi cầu mặc dù  nhiều lần buồn cầu. Mất cảm giác ngon miệng, chướng bụng và đau trực tràng là những triệu chứng  đi kèm.   2.2. Ỉa chảy Ỉa  chảy  là  sự  gia  tăng  khối  lượng  phân,  phân  nhiều  nước  và  không  thành  khuôn.  Nó  là  triệu  chứng của các rối loạn có ảnh hưởng đến tiêu hoá, hấp thu bài tiết của dạ dày, ruột. Các chất trong  lòng ruột đi qua ruột non và đại tràng nhanh hơn nhiều so với việc hấp thu bình thuờng của ruột.   Sự kích thích trong đại tràng làm tăng tiết dịch nhày, hậu quả là phân trở nên đầy nước và vì vậy  không thể kiểm soát được việc đi cầu bình thường.  Rất khó đánh giá phân ở trẻ em. Một trẻ bú sữa bình có thể có phân cứng 2 lần mỗi ngày, còn  những trẻ bú sữa mẹ có thể đi cầu 5 - 8 lần mỗi ngày với phân mềm, nhỏ. Người mẹ hay điều dưỡng  phải ghi nhận bất cứ sự tăng đột ngột nào về số lượng phân, phân giảm đóng khuôn, tính chất của  phân,...  2.3. Đại tiện không tự chủ Đại tiện không tự chủ là sự mất khả năng điều khiển phân ở hậu môn. Các tình trạng thực thể  làm  suy  yếu  chức  năng  cơ  thắt  hậu  môn  hay  mất  sự  kiểm  soát  có  thể  gây  đại  tiện  không  tự  chủ.  Những tình trạng tạo ra phân nước, số  lượng lớn thường xuyên cũng có  thể gây đại  tiện không tự  chủ.  2.4. Chứng đầy hơi Khi hơi di chuyển trong lòng ruột, thành ruột căng và phồng lên. Đây là nguyên nhân hay gặp  nhất  của  đầy  hơi,  đau.  Thường  thì  hơi  trong  ruột  thoát  ra  qua  miệng  (ợ)  hay  qua  hậu  môn  (trung  tiện). Tuy nhiên nếu có sự giảm chuyển động của ruột do những thuốc tê thông thường, phẫu thuật  bụng hay sự bất động, tình trạng đầy hơi trở nên nghiêm trọng đủ để làm căng bụng và gây đau.  2.5. Trĩ Trĩ là tình trạng các tĩnh mạch bên trong trực tràng bị giãn và ứ máu, hoặc là trĩ nội hoặc là trĩ  ngoại. Trĩ ngoại có thể nhìn thấy được dễ dàng bằng mắt, như là một phần nhô ra của da. Nếu tĩnh  mạch lót bên dưới trở nên cứng thì nó đổi màu thành đỏ thẫm. Trĩ nội có một màng nhày bên ngoài.  Áp lực tĩnh mạch tăng do rặn mạnh lúc đi cầu, mang thai và bệnh gan mạn tính có thể gây nên trĩ.  3. QUY TRÌNH CHĂM SÓC ĐỐI VỚI CÁC RỐI LOẠN Ở HỆ TIÊU HOÁ 3.1. Nhận định Để đánh giá mô hình bài tiết tiêu hoá và các vấn đề bất thường, điều dưỡng  phải lấy bệnh sử,  đánh giá thực thể vùng bụng, xem các kết quả xét nghiệm cần thiết.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 126 of 168 3.1.1. Quá trình bệnh sử Bệnh sử cung  cấp  một tóm tắt  về thói  quen và kiểu  bài tiết  bình  thường  của  bệnh nhân.  Bệnh  nhân sẽ mô tả những triệu chứng bình thường và không bình thường của mình. Đánh giá thói quen  và nhận thức của bệnh nhân về bình thường và không bình thường, điều dưỡng có thể xác định các  vấn đề của bệnh nhân. Bệnh sử xoay quanh các yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình bài tiết.  - Xác định kiểu bài tiết thường ngày của bệnh nhân, bao gồm số lần và thời điểm đi cầu trong  ngày. Bệnh nhân hay người nhà nên ghi chép lại kiểu bài tiết tiêu hoá hiện tại của bệnh nhân.  - Hỏi những phương pháp bệnh nhân đã sử dụng như uống nước nóng, thuốc nhuận trường, ăn  thức ăn đặc biệt hoặc đi cầu trong một khoảng thời gian nhất định của ngày.  - Mô tả bất kỳ sự thay đổi nào gần đây về kiểu bài tiết. Thông tin này có ý nghĩa nhất vì kiểu bài  tiết của mỗi người là khác nhau và chính bệnh nhân là người có thể phát hiện các thay đổi dễ dàng  nhất.  - Mô tả của bệnh nhân về đặc điểm của phân hằng ngày. Hỏi xem phân là nước hay đóng khuôn,  mềm hay cứng cũng như có các màu sắc đặc trưng hay không.  -  Bệnh  sử  về  chế  độ  ăn:  Xác  định  xem  bệnh  nhân  thường  thích  ăn  gì  nhất  trong  ngày.  Điều  dưỡng tính toán lượng thức ăn như trái cây, rau, ngũ cốc, bánh mỳ.  - Lượng  dịch đưa vào  hằng  ngày,  bao gồm  loại và  số  lượng  dịch.  Bệnh  nhân cũng có  thể ước  lượng số lượng dịch đã dùng bằng cách dùng các dụng cụ đo lường ở hộ gia đình thường dùng.  - Tập thể dục: Điều dưỡng yêu cầu bệnh nhân mô tả về các loại bài tập thể dục, thời gian tập thể  dục hằng ngày.  - Hỏi về các phương pháp trợ giúp ở nhà. Đánh giá xem bệnh nhân có sử dụng thụt rửa, thuốc  nhuận trường hay thức ăn đặc biệt nào không trước lúc đại tiện.  - Tiền sử về ốm đau có ảnh hưởng đến dạ dày - ruột. Những thông tin này có thể giúp giải thích  các triệu chứng.  - Nếu có hậu môn nhân tạo thì phải đánh giá số lượng bao đựng phân, đặc điểm, tình trạng của  miệng nối (màu sắc, sự sưng nề và ngứa), các phương pháp được sử dụng để duy trì chức năng của  hậu môn nhân tạo.  - Tiền sử về dùng thuốc: Điều dưỡng hỏi xem bệnh nhân có dùng thuốc hay không (ví dụ như  thuốc nhuận trường, thuốc kháng acid, các thuốc cung cấp các ion, thuốc giảm đau) mà có thể làm  thay đổi sự bài tiết và đặc điểm của phân.  - Cảm xúc của bệnh nhân có thể làm thay đổi có ý nghĩa số lần đi cầu. Trong suốt quá trình đánh  giá, quan sát cảm xúc của bệnh nhân, âm điệu của giọng nói vì nó có thể biểu lộ có ý nghĩa đối với  cảm xúc.  - Tiền sử về xã hội: Nhiều bệnh nhân có sự sắp xếp cuộc sống khác nhau, nơi bệnh nhân sống có  thể ảnh hưởng đến thói quen đại tiện của họ. Nếu bệnh nhân sống chung thì phải hỏi xem trong nhà  có bao nhiêu phòng vệ sinh, họ có phải dùng chung nhà vệ sinh với những người khác hay không?  Nếu bệnh nhân không thể tự đi cầu độc lập được thì điều dưỡng phải đánh giá xem ai giúp đỡ họ và  giúp đỡ như thế nào.  - Khả năng di chuyển của bệnh nhân cần phải được đánh giá để quyết định xem bệnh nhân có  cần các dụng cụ hay người giúp đỡ hay không.  3.1.2. Thăm khám thực thể Điều dưỡng đánh giá thực thể về các hệ thống của cơ thể và các chức năng có thể bị ảnh hưởng  do sự hiện diện của các vấn đề về bài tiết tiêu hoá.  - Miệng: Kiểm tra răng, miệng, lưỡi và nướu. Những răng không tốt thường ảnh hưởng đến khả  năng nhai.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 127 of 168 - Bụng: Chu vi, hình dạng, tính cân đối và màu sắc của da bụng. Ngoài ra còn ghi chú các khối,  sóng nhu động, sẹo, miệng nối và tổn thương. Bình thường nhu động ruột không nhìn thấy được, nếu  thấy có nhu động thì có thể là một dấu hiệu của tắc ruột. Có thể có bụng chướng là do hơi trong ruột,  khối u lớn hay dịch trong khoang phúc mạc.  Điều dưỡng dùng ống nghe để đánh giá âm ruột. Bình thường các âm xuất hiện cứ mỗi 5 đến 15  giây và kéo dài từ nửa giây cho đến vài giây. Trong khi nghe, phải chú ý các đặc điểm và tần suất  của âm ruột. Âm ruột vang có thể nghe được trong trường hợp bụng chướng. Sự mất hay giảm hoạt  động của âm ruột (ít hơn 5 âm trong một phút) có thể do liệt ruột, ví dụ như liệt ruột sau mổ. Cường  độ âm tăng và tăng tần số (trên 35 âm trong một phút) thường gặp trong tắc ruột, hoặc trong các rối  loạn nhiễm trùng.  Điều dưỡng sờ bụng bệnh nhân để đánh giá các khối u bên trong ổ bụng hay những u ở vùng da  bụng. Bệnh nhân phải thư giãn các cơ ở bụng trong lúc khám, nếu không thì khó có thể sờ được các  cơ quan hay các khối u trong bụng.  Gõ để phát hiện các tổn thương, dịch và khí trong bụng. Hơi hay khí thì tạo ra âm trong, còn các  khối u và dịch thì tạo ra âm đục.  - Trực tràng: Điều dưỡng khám xung quanh hậu môn về các tổn thương, mất màu sắc, viêm và  trĩ.  Các  bất  thường  nào  cũng  nên  được  đánh  giá  một  cách  kỹ  càng.  Để  đánh  giá  trực  tràng,  điều  dưỡng cần đánh giá bằng cách sờ nhẹ nhàng. Sau khi đeo găng sạch, điều dưỡng bôi trơn ngón tay  trỏ, yêu cầu bệnh nhân rặn và cùng lúc đó, điều dưỡng đưa ngón tay trỏ qua cơ thắt vòng hậu môn về  phía  rốn  bệnh  nhân. Điều  dưỡng  sờ  tất  cả  các  thành  của  trực  tràng  để  khám  các  khối  hay  các  bất  thường  ở  bên  trong.  Niêm  mạc  thành  trực  tràng  thường  mịn  và  mềm  mại.  Việc  đẩy  ngón  tay  quá  mạnh vào thành trực tràng hay đưa ngón tay vào quá sâu có thể gây khó chịu cho bệnh nhân.  3.1.3. Các đặc điểm của phân Việc kiểm tra các đặc điểm của phân có thể thấy được các thông tin về thay đổi bài tiết. Nhiều  yếu tố có thể ảnh hưởng đến  một đặc điểm. Chìa khoá  cho việc đánh giá là xem  bệnh nhân có  sự  thay đổi nào gần đây hay không. Bệnh nhân là người cung cấp thông tin tốt nhất.  3.1.4. Xét nghiệm phân Các xét nghiệm này cho các thông tin có ích liên quan đến các vấn đề bài tiết. Các xét nghiệm  phân tích phân có thể phát hiện các tình trạng bệnh lý như khối u, chảy máu và nhiễm trùng.  Điều dưỡng chịu trách nhiệm lấy mẫu phân chính xác, dán nhãn thích hợp, đựng trong chai hợp  lý và được chuyển đến phòng thí nghiệm đúng giờ. Một số xét nghiệm cần mẫu phân phải được bảo  quản tốt.  Bệnh nhân thường có thể tự lấy mẫu phân nếu được hướng dẫn đúng. Phải giải thích rằng phân  không thể để trộn lẫn với nước tiểu nên bệnh nhân phải đi cầu vào bô sạch và khô hay một chai đặc  biệt.  Các xét nghiệm  quan sát vi thể tìm máu  trong phân và nuôi cấy phân chỉ  cần một lượng phân  nhỏ. Điều dưỡng lấy một miếng phân khuôn nhỏ, hoặc từ 15 đến 30 gam.   Các xét nghiệm  đo lượng mỡ trong  phân cần  từ 3 đến 5  ngày lấy mẫu  phân. Tất cả các  lượng  phân được thu thập trong khoảng thời gian này cần được bảo quản tốt.  Sau khi thu thập phân, điều dưỡng dán nhãn và hoàn thành mẫu yêu cầu của phòng xét nghiệm.  Không được chậm trễ trong việc đưa mẫu phân đến phòng xét nghiệm. Một số xét nghiệm như tìm  ký sinh trùng và trứng giun cần phải làm ấm phân.  3.1.5. Các xét nghiệm thăm dò 3.1.5.1. Quan sát trực tiếp file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 128 of 168 Các dụng cụ được đưa qua miệng (quan sát đường tiêu hoá trên) hoặc qua trực tràng (quan sát  đường tiêu hoá dưới) cho phép bác sĩ có thể kiểm tra sự toàn vẹn của niêm mạc, của mạch máu và  các phần của cơ quan.   - Nội soi dạ dày và đường tiêu hoá trên có thể thấy được thực quản, dạ dày và tá tràng để tìm các  khối u, thay đổi mạch máu, viêm, loét hay tắc nghẽn. Nội soi dạ dày có thể giúp bác sĩ lấy một mẫu  mô (sinh thiết) và cầm máu.   Thực hiện điều dưỡng trước khi làm xét nghiệm này là: + Cho bệnh nhân ký bảng cam kết.  + Yêu cầu bệnh nhân không được ăn thứ gì đêm hôm trước.  + Yêu cầu bệnh nhân lấy răng giả ra.  + Báo trước với bệnh nhân là họ sẽ có cảm giác khó chịu và tắc nghẽn trong họng trong quá trình  làm thủ thuật.  + Họ sẽ không thể nói được khi ống nội soi được đưa vào trong thực quản.  + Điều dưỡng đưa thuốc giảm đau và kháng cholinergic như đã kê đơn.  Trong suốt quá trình làm xét nghiệm, điều dưỡng phải làm: + Mô tả các bước của xét nghiệm cho bệnh nhân.  + Đặt mẫu mô vào trong chai đã được dán nhãn đúng và được đóng chặt.  + Phải có các dụng cụ cấp cứu phòng khi bệnh nhân có các biến chứng về hô hấp.  Những vấn đề điều dưỡng phải thực hiện sau khi thực hiện xong xét nghiệm: + Vì họng bệnh nhân bị gây tê nên khuyên bệnh nhân tránh ăn uống (thường khoảng sau 2 đến 4  giờ).  + Giải thích cho bệnh nhân rằng cảm giác đau họng có thể kéo dài vài ngày và súc miệng bằng  nước muối có thể giảm đau.  + Quan sát tình trạng chảy máu, đau, sốt, khó nuốt và khó thở.  - Nội soi đại tràng cho phép nhìn thấy hậu môn, trực tràng, đại tràng sichma. Bác sĩ có thể sinh  thiết và cầm máu.   Điều dưỡng thực hiện trước khi làm xét nghiệm: + Bệnh nhân ký giấy cam kết.  + Thụt tháo vào đêm trước, cho thuốc nhuận truờng vào buổi sáng làm xét nghiệm.  + Bệnh nhân có thể ăn sáng nhẹ.  + Giải thích rằng bệnh nhân sẽ có cảm giác khó chịu và buồn đi cầu khi ống nội soi được đưa  vào.  + Trong quá trình làm xét nghiệm, bác sĩ dùng hơi để làm căng ruột để có thể nhìn thấy dễ hơn,  vì vậy bệnh nhân sẽ đau.  + Đặt bệnh nhân ở tư thế gối ngực và mặt úp xuống.  + Đắp chăn cho bệnh nhân để họ đỡ lúng túng.  Thực hiện điều dưỡng trong khi làm thủ thuật: + Quan sát nhịp thở của bệnh nhân (đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh ở phổi mà không thể  chịu đựng được tư thế nằm úp mặt).  + Đặt mẫu mô vào trong chai đã được dán nhãn đúng và được đóng chặt.  Thực hiện điều dưỡng sau khi làm xét nghiệm: + Quan sát chảy máu, đau ở trực tràng, đau bụng và sốt.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 129 of 168 + Yêu cầu bệnh nhân quan sát máu trong phân và báo lại nếu có chảy máu.  3.1.5.2. Quan sát gián tiếp Khi các phương pháp quan sát trực tiếp không thể thấy được, như các xét nghiệm X-quang gián  tiếp. Với các xét nghiệm này, bệnh nhân được cho uống các thuốc cản quang, có thể quan sát thực  quản đoạn dưới, dạ dày và tá tràng. Bác sĩ ghi chú các chỗ loét, viêm, khối u, sai vị trí các cơ quan.   - Thực hiện điều dưỡng trước khi làm xét nghiệm:  + Bệnh nhân ký giấy cam đoan.  + Không được ăn uống gì vào đêm trước khi làm xét nghiệm.  + Giải thích rằng mùi của thuốc cản quang hơi khó chịu.  - Thực hiện điều dưỡng trong suốt quá trình làm xét nghiệm:  + Xét nghiệm được thực hiện ở phòng X-quang, các kỹ thuật viên giải thích các bước cho bệnh  nhân.  - Thực hiện điều dưỡng sau khi làm xét nghiệm:  + Bệnh nhân có thể ăn lại ngay sau khi làm xét nghiệm.  + Bệnh nhân phải tống thuốc cản quang ra khỏi ruột để tránh sự đóng chặt, điều dưỡng hướng  dẫn  bệnh nhân  uống nước nhiều, tối  thiểu là  2 lít sau khi  làm  xét nghiệm. Bác  sĩ có  thể ra  y lệnh  thuốc nhuận trường hay thuốc tẩy nhẹ.   3.2. Chẩn đoán điều dưỡng Để có được một chẩn đoán chính xác không chỉ phụ thuộc vào sự đánh giá toàn diện mà còn phải  biết các đặc điểm hay các yếu tố có thể làm ảnh hưởng đến quá trình bài tiết. Điều dưỡng phải xác  định các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và lập kế hoạch các phương pháp chăm sóc để bảo đảm duy  trì chức năng tiêu hoá bình thường.  Những ví dụ chẩn đoán theo Hội Chẩn đoán Điều dưỡng Mỹ:  - Táo bón do:  + Mất vận động.  + Không đúng thói quen (thiếu tính riêng tư).  + Lượng dịch đưa vào bị thiếu.  + Chế độ ăn thiếu chất xơ.  + Chế độ ăn thiếu nước.  + Sử dụng các thuốc nhuận trường thường xuyên lâu dài.  - Táo bón nguyên nhân về mặt nhận thức do:   + Niềm tin sức khoẻ, tôn giáo.  + Quá trình suy nghĩ bị suy yếu.  - Ỉa chảy do:  + Căng thẳng hay lo lắng.  + Chế độ ăn.  - Đại tiện không tự chủ do:  + Thần kinh cơ.  + Trầm cảm hay lo lắng quá mức.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 130 of 168 - Đau do trĩ.  - Nguy cơ tổn thương da do:  + Có các miệng nối tiêu hoá.  + Đại tiện không tự chủ.  3.3. Lập kế hoạch Kế hoạch nên thiết lập mục tiêu và kết quả mong muốn bằng cách kết hợp với các thói quen của  bệnh nhân càng nhiều càng tốt. Nếu các thói quen gây nên các vấn đề về bài tiết, điều dưỡng giúp  bệnh nhân học các thói quen khác. Do đó điều dưỡng và bệnh nhân cần cùng làm việc thân mật để  lập ra một kế hoạch can thiệp có hiệu quả.   Khi bệnh nhân bị mất khả năng hay bị yếu đi do bệnh tật, cần có sự tham gia của gia đình trong  kế hoạch chăm sóc. Thường các thành viên trong gia đình có các thói quen không tốt như bệnh nhân,  vì vậy việc giáo dục cả gia đình và bệnh nhân là một phần quan trọng của kế hoạch chăm sóc. Mục  tiêu của việc chăm sóc sức khoẻ cho các bệnh nhân có các vấn đề về bài tiết tiêu hoá như sau:  - Có được sự hiểu biết về quá trình bài tiết bình thường.  - Có được thói quen đi cầu điều độ.  - Hiểu và duy trì được lượng dịch và thức ăn đưa vào thích hợp.  - Có được một chương trình tập thể dục điều độ.  - Có được sự thoải mái.  - Duy trì sự toàn vẹn của da.  3.4. Thực hiện Thành công của điều dưỡng được đánh giá qua sự cải thiện hiểu biết về quá trình bài tiết tiêu hoá  của bệnh nhân và các thành viên trong gia đình.   Điều dưỡng nên hướng dẫn bệnh nhân và các thành viên trong gia đình về chế độ ăn, lượng dịch  đưa vào thích hợp và các yếu tố gây kích thích, hay làm chậm nhu động ruột. Điều này được thực  hiện tốt nhất trong bữa ăn của bệnh nhân.   3.4.1. Tăng cường các thói quen cần thiết Một trong những thói quen quan trọng nhất mà điều dưỡng phải giáo dục cho bệnh nhân là dành  thời gian cho việc đi cầu.   Khuyên bệnh nhân bắt đầu thành lập thói quen trong khoảng thời gian mà việc đi cầu dường như  dễ xảy ra nhất, thường khoảng 1 giờ sau bữa ăn. Nếu bệnh nhân bị hạn chế hoạt động phải nằm trên  giường hay cần sự giúp đỡ thì điều dưỡng có thể đưa bô đến giường hay dìu họ đến nhà vệ sinh đúng  giờ.   Ở các bệnh viện phải đảm bảo rằng việc điều trị hằng ngày không làm ảnh hưởng đến thói quen  của bệnh nhân. Cũng rất quan trọng trong việc tạo ra sự riêng tư cho từng bệnh nhân. Khi bệnh nhân  bị buộc phải dùng bô trong phòng ở chung thì điều dưỡng phải kéo màn để bệnh nhân có thể thoải  mái.   3.4.2. Các phương pháp can thiệp Để giúp bệnh nhân bài tiết các chất trong lòng ruột một cách bình thường và thoải mái, có thể sử  dụng một số các can thiệp sau:  - Tư thế ngồi xổm: Điều dưỡng phải giúp những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc ngồi xổm do  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 131 of 168 yếu cơ hay do các vấn đề liên quan đến vận động. Các nhà vệ sinh bình thường là quá thấp đối  với những bệnh nhân có các bệnh về cơ và khớp. Ở nhà, khuyên bệnh nhân sử dụng các toilet có thể  nâng cao chỗ ngồi. Với những chỗ ngồi như vậy bệnh nhân không phải cố gắng để ngồi xuống và  đứng dậy.  - Đặt vị trí của bô: Khi đặt bệnh nhân lên bô, điều quan trọng là tránh sự căng cơ và không thoải mái.  Không bao giờ được đặt bệnh nhân lên bô và sau đó bỏ đi và để giường phẳng. Sau khi bệnh nhân đã  được đặt lên bô có thể nâng đầu giường lên khoảng 30o. Việc đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi buộc họ  phải ngồi thẳng dậy, sử dụng sức mạnh của cánh tay để chống khi điều dưỡng đặt bô vào. Hầu hết  các bệnh nhân quá yếu nên không thể làm được điều này.   Điều dưỡng cũng phải duy trì sự riêng tư của bệnh nhân sử dụng bô. Đèn báo và giấy vệ sinh nên  được đặt ở trong tầm với của bệnh nhân.   Để lấy bô ra, điều dưỡng yêu cầu bệnh nhân xoay người qua một bên và nhấc mông lên, cầm bô  thật chặt để tránh đổ. Tránh kéo bô ở ngay bên dưới mông bệnh nhân vì có thể gây tổn thương da  hay tổn thương mô như loét ép. Sau khi lấy bô ra, trong lúc còn mang găng, điều dưỡng lau hậu môn  và tầng sinh môn cho bệnh nhân. Sau khi đánh giá phân xong, đổ phân và thu dọn dụng cụ.  - Thuốc tẩy  nhẹ và  thuốc nhuận  trường: Thuốc tẩy  nhẹ và thuốc nhuận trường có thể được  sử  dụng trong trường hợp bệnh nhân không thể đi cầu bình thường do đau, táo bón hay do phân đóng  chặt, ngoài ra còn để bài tiết thuốc sau xét nghiệm ở dạ dày ruột. Mặc dù các thuật ngữ thuốc nhuận  trường hay thuốc tẩy nhẹ thường được dùng thay thế nhau nhưng thuốc tẩy nhẹ có tác dụng mạnh  hơn lên ruột.  - Các chất chống tiêu chảy: Các chất chống tiêu chảy làm giảm trương lực cơ ở ruột, qua đó làm  chậm sự di chuyển của phân. Các thuốc chống tiêu chảy hầu hết có thành phần thuốc phiện (opiate).  Chúng ức chế các nhu động ruột, mặt khác nó cũng làm co đại tràng. Kết quả là nhiều nước được  hấp thu hơn.   - Thụt  rửa:  Thụt  rửa  là việc bơm một  lượng  dịch vào trực  tràng  và  đại  tràng  sichma.  Thể tích  dịch đưa vào làm vỡ các khối phân, làm căng thành trực tràng và khởi động phản xạ đi cầu. Thụt rửa  còn dùng để đưa thuốc vào, tạo ra tác dụng tại chỗ lên niêm mạc trực tràng. Tác dụng hay gặp nhất  của thụt rửa là làm giảm tạm thời tình trạng táo bón. Các chỉ định khác: làm sạch ruột trước khi làm  các xét nghiệm nội soi, phẫu thuật.  - Di chuyển khối phân bằng ngón tay: Đối với trường hợp phân đóng chặt, khối phân quá lớn,  nếu thụt rửa thất bại, điều dưỡng phải di chuyển khối phân bằng ngón tay và di chuyển từng phần.   Thủ thuật có thể gây kích thích niêm mạc trực tràng, chảy máu và kích thích dây thần kinh phế vị  dẫn đến làm chậm nhịp tim nên chỉ thực hiện thủ thuật khi có y lệnh. Điều dưỡng thực hiện theo các  bước sau:  +  Giải thích cho bệnh nhân về  thủ thuật. Lấy các dấu  hiệu sống  trước khi làm thủ thuật. Giúp  bệnh nhân nằm với gối gấp và lưng hướng về phía điều dưỡng.  + Đặt miếng đệm không thấm nước dưới mông bệnh nhân. Để bô cạnh bệnh nhân.  + Đeo găng và bôi dầu nhờn vào ngón tay trỏ của tay thuận.  + Đưa nhẹ nhàng ngón trỏ của tay đeo găng vào trực tràng và đưa ngón tay đi lên từ từ dọc theo  thành trực tràng hướng lên phía rốn.  + Nới lỏng nhẹ nhàng phân bằng cách massage xung quanh nó.   + Di chuyển cục phân đi xuống hướng về đầu dưới trực tràng. Lấy những cục phân nhỏ ra và bỏ  vào bô.  + Đánh giá lại nhịp tim của bệnh nhân và kiểm tra các dấu hiệu toàn thân. Ngưng thủ thuật ngay  nếu nhịp tim giảm xuống nhiều hoặc có rối loạn nhịp.  + Tiếp tục lấy sạch phân.  + Khi thực hiện xong, cho bệnh nhân mặc quần áo sạch, lau sạch và khô mông, tầng sinh môn.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 132 of 168 + Cất bô và cởi găng ra bằng cách lộn găng ra phía ngoài.  + Giúp đỡ bệnh nhân ở tư thế thoải mái. Rửa tay.   + Ghi lại kết quả phân bằng cách mô tả đặc điểm của phân.  + Sau thủ thuật này có thể là dùng phương pháp thụt rửa hay các thuốc tẩy rửa.  + Đánh giá lại các dấu hiệu sống của bệnh nhân.  - Tập luyện: Chương trình tập luyện cho hệ tiêu hoá giúp một số bệnh nhân đi cầu bình thường,  đặc biệt là những người vẫn còn sự kiểm soát thần kinh cơ.  Chương trình tập luyện bao gồm việc lập ra thói quen hằng ngày. Bằng cách cố gắng đi cầu trong  cùng một thời gian trong ngày và sử dụng các phương pháp để can thiệp việc đi cầu, bệnh nhân sẽ  thu được sự kiểm soát bài tiết tiêu  hoá.  Chương  trình cần thời gian, sự kiên nhẫn và tính liên  tục.  Chương trình thành công bao gồm:  + Đánh giá mô hình bài tiết tiêu hoá bình thường của bệnh nhân và ghi lại những thời điểm bệnh  nhân đại tiện không tự chủ.  + Chọn một thời điểm trong mô hình bài tiết của bệnh nhân để bắt đầu việc kiểm soát sự bài tiết.  + Đưa các chất làm mềm phân qua đường miệng hằng ngày, hoặc các thuốc đạn có tính tẩy nhẹ  vào hậu môn tối thiểu là nửa giờ trước thời gian đi cầu được chọn (đại tràng đoạn dưới phải sạch  phân để cho thuốc đạn có thể tiếp xúc với niêm mạc ruột).  + Đưa thức uống nóng (trà nóng), nước trái cây hay bất cứ các loại dịch nào kích thích nhu động  ruột trước thời gian đi cầu.  + Đánh giá việc đi cầu của bệnh nhân ở thời gian đã thiết kế.  + Tạo ra sự riêng tư và một giới hạn thời gian cho một lần đi cầu (15 - 20 phút).  +  Hướng  dẫn bệnh  nhân đưa người  ra phía trước,  dùng áp lực hai bàn tay đè lên bụng, không  được rặn.  + Không được phê bình hay làm thất vọng nếu bệnh nhân không đi cầu được.  + Cho bệnh nhân ăn các bữa ăn bình thường với đầy đủ lượng dịch và chất xơ.  + Tập thể dục thường xuyên trong khả năng thể chất của bệnh nhân.  3.4.3. Chăm sóc các mở thông đường tiêu hoá Bệnh nhân học cách tự chăm sóc miệng nối, tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ về chế độ ăn và tập thể  dục để duy trì kiểu bài tiết bình thường. Họ cần sự giáo dục của điều dưỡng.  - Đưa các miệng nối vào túi:   Một miệng nối cần có một hệ thống túi để thu thập phân. Hệ thống túi hữu hiệu có thể bảo vệ da,  chứa phân, không để bốc mùi, bệnh nhân cảm thấy thoải mái và không gây sự chú ý. Bệnh nhân phải  cảm thấy an toàn khi tham gia vào các hoạt động xã hội.  Để túi vừa khít và theo yêu cầu bệnh nhân, điều dưỡng phải xem xét các miệng nối, loại, kích  thước và số lượng của hệ thống dẫn lưu; kích thước và chu vi của bụng, tình trạng da xung quanh  miệng nối; các hoạt động thể chất và sở thích, tuổi bệnh nhân; giá của thiết bị.   Hệ thống túi có tác dụng hạn chế kích thích do sự di chuyển của túi và bệnh nhân thoải mái khi  mang nó.  - Rửa hậu môn nhân tạo:  Hậu môn nhân tạo ở đại tràng xuống và đại tràng sichma phải được rửa thường xuyên. Súc rửa  còn làm sạch hơi và mùi trong đại tràng. Rửa nhẹ nhàng, đúng dụng cụ làm giảm nguy cơ thủng ruột.  Bác sĩ sẽ khuyên khi nào thì bắt đầu sự súc rửa và mức độ thường xuyên. Qua đó bệnh nhân tạo  ra lịch riêng của mình.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 133 of 168 Thủ thuật thường tốn khoảng 60 phút có thể làm ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân. Có thể  thay đổi phương pháp này bằng cách kiểm soát chế độ ăn hoặc dùng thuốc nhuận trường.  3.4.4. Duy trì lượng dịch và thức ăn thích hợp Điều dưỡng nên xem xét tần suất đi cầu, đặc điểm phân và các loại thức ăn để có thể chọn một  chế độ ăn thích hợp. Bệnh nhân táo bón hay phân đóng chặt cần ăn thức ăn giàu chất xơ và nhiều  dịch. Tuy nhiên bệnh nhân phải biết rằng, phương pháp thay đổi chế độ ăn cần một thời gian dài mới  có  thể làm  giảm  được  các  vấn  đề liên  quan  đến  bài tiết  tiêu hoá. Đối  với  các  trường  hợp  ỉa chảy,  khuyên bệnh nhân ăn thức ăn có hàm lượng chất xơ thấp.   Các thức ăn ít chất xơ như là: mỳ, bún, gạo, phomát, trứng không chiên, nước trái cây ép, thịt  nạc, cá, thịt gia cầm.  Bệnh nhân có  hậu môn nhân  tạo nên uống nhiều  nước  mỗi  ngày để tránh tắc nghẽn,  tránh  các  loại thức ăn gây hơi và mùi như: đậu rang, cải bắp, hoa lơ...  3.4.5. Duy trì một chế độ tập thể dục đều đặn Chương trình tập thể dục hằng ngày giúp ngăn cản các vấn đề về bài tiết. Đi bộ, đi xe đạp đứng,  hay bơi lội kích thích đường ruột.   Đối với những bệnh nhân bị bất động tạm thời thì cần đi lại càng sớm càng tốt.   Một số bệnh nhân gặp khó khăn trong đại tiện bởi vì các cơ ở nền chậu và cơ bụng yếu cũng cần  các bài tập thể dục giúp làm mạnh cơ.   3.4.6. Tạo ra sự thoải mái khi bài tiết Mục tiêu  của  bệnh  nhân  trĩ  là  đi cầu phân cục,  mềm,  không  đau.  Chế độ  ăn, lượng dịch  thích  hợp, tập thể dục điều độ làm cải thiện phân. Nếu bệnh nhân táo bón, sự di chuyển của phân có thể  gây chảy máu và kích thích. Làm nóng tại chỗ có thể làm giảm sưng trĩ tạm thời bằng cách dùng một  chậu tắm ngồi với nước ấm.   Để làm giảm khó chịu do chướng hơi, điều dưỡng sử dụng các phương pháp làm giảm hơi trong  dạ dày hay các phương pháp giúp tống hơi ra ngoài. Nuốt không khí làm tăng hơi dạ dày. Bệnh nhân  có thể giảm số lượng khí nuốt vào bằng cách không uống các loại nước có cacbon, không nhai kẹo  cao su hay kẹo cứng. Khi chướng hơi nghiêm trọng do nhu động ruột giảm thì cần đặt sonde mũi  dạ dày. Đi bộ giúp kích thích nhu động ruột và giảm hơi. Khi các phương pháp trên thất bại thì có  thể dùng ống thông đưa vào trực tràng, không nên đặt một lúc quá 30 phút vì có thể làm kích thích  và trầy xước da ở hậu môn và trực tràng.   3.4.7. Duy trì sự lành lặn của da Những bệnh nhân bị tiêu chảy hay đại tiện không tự chủ, những bệnh nhân có hậu môn nhân tạo  thường có nguy cơ bị tổn thương da do phân đọng lại trên da, do phân nước thường có tính acid và  chứa các men tiêu hoá.   Đối với những bệnh nhân không có khả năng yêu cầu sự giúp đỡ, điều dưỡng phải kiểm tra sự đi  cầu thường xuyên. Vùng hậu môn có thể được bảo vệ kem vazơlin hay các chất dầu khác để giữ ẩm  da,  ngăn  ngừa  sự  khô  và  nứt  da.  Nhiễm  nấm  da  có  thể  phát  triển  dễ  dàng  nên  phải  sử  dụng  chất  chống nấm.  3.4.8. Sự nhận thức về bản thân - Khi một bệnh nhân có các vấn đề về sự bài tiết tiêu hoá, một nỗi lo sợ về bản thân có thể xảy  ra:  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 134 of 168 + Việc đại tiện không tự chủ.   + Phân có mùi hôi thối.   + Hậu môn nhân tạo có thể gây cho bệnh nhân một cảm nhận thay đổi trong cơ thể.  + Bệnh nhân ngại giao tiếp.   - Điều dưỡng là người có thể giúp bệnh nhân giữ lại được sự tự tin về bản thân thông qua các can  thiệp sau:  + Cho bệnh nhân cơ hội để thảo luận các vấn đề mà họ quan tâm hay nỗi lo sợ về các vấn đề rối  loạn bài tiết.  + Cho bệnh nhân và gia đình các thông tin để hiểu các vấn đề về bài tiết.  + Giúp đỡ bệnh nhân quản lý các tình trạng thay đổi bài tiết.  + Tạo ra sự riêng tư trong quá trình chăm sóc.  + Biểu lộ sự thông cảm và sự hiểu biết. Nên nhớ rằng bệnh nhân sẽ quan sát các biểu hiện ở nét  mặt hay các biểu hiện không bằng lời của điều dưỡng trong suốt quá trình chăm sóc hậu môn nhân  tạo và việc thay các túi đựng phân.   Thường thì một bệnh nhân có các vấn đề về bài tiết tiêu hoá, họ cảm thấy có sự đau khổ hết sức,  sự giúp đỡ của điều dưỡng là cần thiết để bệnh nhân có thể quay trở lại lối sống bình thường.  3.5. Đánh giá quá trình chăm sóc Hiệu quả của việc chăm sóc tuỳ thuộc vào sự thành công của việc đạt được mục tiêu và các kết  quả mong muốn.   - Bệnh nhân đi cầu với phân thành khuôn, mềm không đau.   - Bệnh nhân cũng thu được những thông tin cần thiết để có thể thiết lập một mô hình bài tiết tiêu  hoá bình thường.   - Bệnh nhân  có khả  năng thực  hiện sự đi cầu bình thường bằng cách tự  thực hiện  các  phương  pháp hằng ngày như chế độ ăn, lượng dịch vào, tập thể dục,...  - Bệnh nhân chỉ cần sự trợ giúp nhỏ nhất vào các can thiệp giúp cho việc đi cầu như là sự thụt  rửa hay là các thuốc nhuận trường.      LƯỢNG GIÁ 1. Nêu được các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình bài tiết tiêu hoá.  2. Trình bày được các vấn đề liên quan đến bài tiết tiêu hoá thường gặp.  3. Trình bày được một số chẩn đoán về rối loạn tiêu hoá thường gặp.  4. Mục tiêu của việc chăm sóc sức khoẻ cho các bệnh nhân có các rối loạn về bài tiết tiêu hoá là:  1. Có được sự hiểu biết về quá trình bài tiết bình thường.  2. Có được thói quen đi cầu điều độ.  3. Hiểu và duy trì được lượng dịch và thức ăn đưa vào thích hợp.  4. Duy trì sự toàn vẹn của da.  a. 1, 2 đúng.                             b. 1, 2, 3 đúng.  c. 2, 3, 4 đúng.                         d. 1, 3 đúng.  e. 1, 2, 3, 4 đúng.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 135 of 168 5. Khi nhận định một bệnh nhân bị táo bón, câu nào sau đây không đúng:   1. Táo bón là một bệnh thuộc hệ tiêu hóa.  2. Táo bón là giảm số lần đi cầu, đi cầu lâu hay khó khăn do phân khô và cứng.  3. Người già sau 2 đến 3 ngày không đi cầu được xem là táo bón.  4. Bệnh nhân phải rặn trong quá trình đi cầu.   a. 1, 2 đúng.                             b. 1, 2, 3 đúng.  c. 2, 3, 4 đúng.                         d. 1, 3 đúng.  e. 1, 2, 3, 4 đúng.        Bài 15 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN KHI ĐAU MỤC TIÊU 1. Nêu được các yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau. 2. Lập được quy trình chăm sóc đối với bệnh nhân khi bị đau. 3. Điều dưỡng phải thể hiện được thái độ cảm thông, chia sẻ và động viên được bệnh nhân khi đau.    1. ĐẠI CƯƠNG Triệu chứng đau của bệnh nhân có thể bao gồm 3 loại: cấp tính, mãn tính có tính chất ác tính và  mãn tính không có tính chất ác tính.  - Đau cấp tính theo sau các tổn thương cấp tính, bệnh hay các can thiệp ngoại khoa. Đau cấp tính  có đặc điểm: bắt đầu đột ngột, cường độ thay đổi, thời gian kéo dài hay ngắn. Vai trò của đau cấp  tính là để báo trước các thương tổn hay bệnh tật sắp xảy ra. Bệnh nhân đau cấp tính thường sợ và lo  lắng, mong  muốn  giảm đau nhanh chóng.  Đau  cấp  tính  làm  ảnh  hưởng  đến  sự  phục  hồi  của  bệnh  nhân, vì vậy nên đặt thành vấn đề chăm sóc đầu tiên.  Ví dụ: Cơn đau cấp tính trong phẫu thuật làm hạn chế khả năng hoạt động của bệnh nhân. Khả  năng phục hồi bị chậm lại và thời gian nằm viện kéo dài nếu đau không được kiểm soát.  - Đau mãn tính là đau kéo dài, cường độ thay đổi, thời gian kéo dài trên 6 tháng. Đau mãn tính  gây ra bởi các rối loạn kéo dài, được gọi là đau mãn tính ác tính, đau có thể kéo dài đến lúc chết.   - Đau mãn tính không có tính ác tính như đau lưng, đau khớp thường không đáp ứng với điều trị.  Nguyên nhân thường không được biết một cách rõ ràng. Những bệnh nhân đau mãn tính thường có  thời gian thuyên giảm, nghĩa là hoàn toàn không đau, không có triệu chứng. Bệnh nhân có bệnh mãn  tính thường hay chán nản dẫn đến áp lực về mặt tâm lý. Các triệu chứng của đau mãn tính thường là  mệt,  mất  ngủ kéo  dài,  giảm  cân,  trầm cảm,  thất  vọng, bực  bội,  biếng  ăn.  Họ phải  dùng  nhiều loại  thuốc và nhiều liệu pháp điều trị khác nhau. Vì vậy việc chăm sóc bệnh nhân bị bệnh mãn tính là một  thách thức đối với điều dưỡng. Người điều dưỡng phải có niềm tin vào sự khỏi bệnh và sự giảm đau  của bệnh nhân.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 136 of 168 2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU 2.1. Tuổi Trẻ em và người lớn khác nhau về việc đáp ứng với cái đau. Trẻ em không hiểu được cái đau,  không có đủ từ để diễn tả cái đau với cha mẹ và điều dưỡng. Vì vậy điều dưỡng phải tìm cách tiếp  cận để đánh giá cái đau ở trẻ, chuẩn bị bệnh nhân trước khi làm các thủ thuật gây đau.  Khả năng làm giảm đau ở những người lớn tuổi phức tạp hơn do sự hiện diện của nhiều bệnh.  Khi bệnh nhân lớn tuổi có nhiều nguyên nhân gây đau, điều dưỡng phải đánh giá chi tiết. Sự hiện  diện của nhiều bệnh có thể làm  cho các triệu chứng không  đặc trưng. Hơn nữa, người lớn tuổi rất  khó kể lại và nói chi tiết về đặc điểm của cái đau.  Người lớn tuổi không mô tả cái đau vì những lý do dưới đây:  - Họ cho rằng đau là cái gì đó mà họ phải chấp nhận, đau là do tuổi tác, nên sự phàn nàn không  được quan tâm.  - Họ phủ nhận cái đau vì nỗi lo lắng, sợ tốn kém trong điều trị.  - Vì sợ chết.  - Họ dùng các thuật ngữ khác nhau để mô tả cái đau, ví dụ thay vì đau, họ chỉ bảo là không thoải  mái.  2.2. Giới tính Không có sự khác biệt nhiều giữa nam và nữ về khả năng đáp ứng với cái đau. Người ta nghi  ngờ không biết giới tính đơn thuần có phải là yếu tố trong việc biểu hiện cái đau không. Tuy nhiên  có một sự ảnh hưởng văn hoá về giới tính. Ví dụ, trẻ nam sẽ dũng cảm không khóc trong khi trẻ nữ  thì lại khóc trong cùng một tình huống.  Sự chịu đựng về cái đau trở thành một môn học đang được nghiên cứu giữa nam và nữ.  2.3. Văn hoá Mỗi cá nhân đều biết được cách thể hiện cái đau thế nào là được chấp nhận ở nền văn hoá của  họ. Có nhiều cách và thái độ biểu hiện cái đau tuỳ theo các nền văn hoá khác nhau. Điều dưỡng phải  biết về điều này để có thể chăm sóc tốt bệnh nhân.  2.4. Sự tập trung vào cái đau Tăng sự tập trung, chú ý đồng nghĩa với sự tăng đau, trong khi sự xao lãng sẽ làm giảm đáp ứng  với  cái  đau.  Điều  dưỡng  phải  áp  dụng  điều  này  trong  các  liệu  pháp  giảm  đau  như  làm  thư  giãn,  massage. Bằng cách tập trung sự chú ý của bệnh nhân vào các kích thích khác, điều dưỡng hướng cái  đau ra khỏi sự nhận thức của bệnh nhân.  2.5. Sự lo lắng Mối liên quan giữa đau và lo lắng là phức tạp. Sự lo lắng làm tăng cảm nhận đau, ngược lại đau  làm bệnh nhân lo lắng. Thật khó khăn trong việc tách rời hai cảm giác này. Có bằng chứng cho rằng,  kích thích đau đã hoạt hoá một vị trí của hệ thần kinh tự động, mà hệ thần kinh này kiểm soát cảm  xúc, đặc biệt là cảm giác lo lắng. Hệ thần kinh tự động đưa ra một đáp ứng với cái đau, làm tăng hay  giảm nó.  Những người có tổn thương trầm trọng, những người thiếu sự chăm sóc có thể sẽ có mức độ lo  lắng cao hơn. Sự lo lắng này nếu không được chú ý có thể dẫn đến một vấn đề nghiêm trọng trong  việc kiểm soát cái đau. Nếu những bệnh nhân này không được giảm đau sẽ dẫn đến sự rối loạn về  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 137 of 168 tâm lý.  2.6. Sự mệt mỏi Mệt mỏi làm tăng cảm nhận đau. Mệt mỏi quá sức làm tăng đau và giảm khả năng chịu đựng.  Đây là một vấn  đề thường gặp  đối với bất cứ người nào bị ốm đau lâu ngày. Nếu mệt mỏi xảy ra  cùng với sự mất ngủ, thì cảm nhận đau lại càng tăng.  2.7. Tiền sử bị đau Nếu một người có một lần đau mà không được giảm đau hay đã từng đau rất nặng, sự lo lắng hay  sợ hãi có thể xuất hiện, ngược lại nếu một người có nhiều kinh nghiệm đối với cùng một cái đau, mà  cái đau đó đã được làm giảm một cách thành công thì nó dễ dàng hơn trong việc ngăn chặn cảm giác  đau. Kết quả là, bệnh nhân chuẩn bị tốt hơn cho các hoạt động giảm đau.   Khi một bệnh nhân chưa có kinh nghiệm nào về cái đau thì cảm nhận đầu tiên về nó sẽ làm giảm  khả năng chịu đựng. Ví dụ, sau khi được phẫu thuật ở bụng, bệnh nhân sẽ rất đau sau nhiều ngày.  Bệnh nhân phải được báo trước về điều này, nếu không đây là một điều rất tồi tệ đối với bệnh nhân.  Ví dụ, một bệnh nhân sau phẫu thuật vùng ngực phải nằm yên trên giường và thở nông vì họ sợ rằng  sẽ gặp rắc rối. Điều dưỡng phải chuẩn bị bệnh nhân bằng cách giải thích cho họ hiểu kỹ về kiểu đau  mà họ phải đương đầu và phương pháp điều trị để làm giảm đau.  2.8. Lối sống Đau  có  thể  gây  mất  khả  năng  một  phần,  hoặc  hoàn  toàn  các  hoạt  động  của  bệnh  nhân.  Điều  dưỡng phải hiểu được các niềm vui của bệnh nhân để giúp họ chịu đựng được với cái đau. Những  niềm vui đó có thể là việc gặp gỡ, nói chuyện với người thân trong gia đình, tập thể dục, hay ca hát  có thể được sử dụng trong kế hoạch chăm sóc bệnh nhân.  2.9. Yếu tố gia đình và xã hội Một yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến sự đáp ứng với cái đau là thái độ của người xung quanh.  Bệnh nhân thường phụ thuộc vào sự giúp đỡ của người thân và bạn bè. Mặc dù đau vẫn còn nhưng  có tình yêu thương của người khác sẽ làm giảm đi sự cô đơn và nỗi sợ. Đối với trẻ nhỏ, sự có mặt  của cha mẹ đặc biệt quan trọng khi đang bị đau.  3. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Điều dưỡng phải tiếp cận các yếu tố ảnh hưởng đến cái đau của bệnh nhân một cách có hệ thống  để tìm hiểu được cái đau của bệnh nhân và đưa ra liệu pháp thích hợp. Việc mô tả cái đau được thực  hiện giữa điều dưỡng và bệnh nhân. Sự kiểm soát cái đau thành công tuỳ thuộc vào mối quan hệ giữa  người chăm sóc sức khoẻ, bệnh nhân và gia đình.  3.1. Nhận định Đánh giá đau chính xác là một bước hết sức quan trọng để đi đến chẩn đoán điều dưỡng thích  hợp, chọn liệu pháp đúng đắn, để lượng giá đáp ứng với điều trị. Mặc dù đây là công việc mà điều  dưỡng hay làm nhất nhưng nó lại là bước khó khăn nhất. Điều dưỡng phải thăm dò qua ánh mắt bệnh  nhân, không để bệnh nhân làm đánh lạc hướng chẩn đoán. Việc đánh giá bao gồm các công việc sau:  3.1.1. Mô tả về cái đau của bệnh nhân Nhiều điều dưỡng nghĩ rằng bệnh nhân sẽ mô tả về cái đau nếu họ có, điều này không luôn luôn  đúng. Bệnh nhân phải thấy được việc mô tả lại cái đau và nói thật với điều dưỡng là thật sự cần thiết.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 138 of 168 Mặt khác, họ phải cảm nhận được thiện chí của điều dưỡng muốn giúp đỡ họ. Nếu bệnh nhân  cảm thấy rằng điều dưỡng nghi ngờ họ, họ sẽ không tiết lộ nhiều thông tin.   Điều dưỡng phải tăng cường mối quan hệ với bệnh nhân và cho bệnh nhân thời gian để thảo luận  về cái đau trước khi hỏi các câu hỏi, làm như thế bệnh nhân sẽ có cảm giác được quan tâm. Tránh  đánh giá quá lâu làm đau bệnh nhân đau.  Điều dưỡng nên học cách giao tiếp bằng lời và không bằng lời. Sự nhăn nhó, điệu bộ của bệnh  nhân,... là những sự diễn tả không bằng lời của cái đau.  Những bệnh nhân không thể giao tiếp bằng lời cần được chú ý, theo dõi suốt quá trình giao tiếp.  Những bệnh nhân nhỏ, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân không cùng ngôn ngữ đều cần có cách tiếp  cận khác. Trẻ nhỏ không hiểu từ đau nghĩa là gì thì cần dùng những từ khác, những người suy giảm  về mặt nhận thức thì đánh giá qua việc quan sát các hành vi thay đổi.  Đối với những bệnh nhân không nói được thì hỏi những câu hỏi trực tiếp và họ trả lời bằng cách  gật đầu.  3.1.2. Đặc điểm của đau 3.1.2.1. Sự khởi đầu và kéo dài - Đau xuất hiện khi nào?  - Thời gian kéo dài bao lâu?  - Đau có xuất hiện cùng một thời điểm trong ngày không?  Có thể dễ dàng hơn trong xác định bản chất của cái đau bằng cách xác định yếu tố thời gian. Ví  dụ, một số loại đau đầu có thể được đặc trưng bởi thời gian xuất hiện trong ngày. Sự khởi phát đột  ngột và đau dữ dội dễ chẩn đoán hơn đau diễn tiến từ từ, nhẹ nhàng. Sự hiểu biết về chu kỳ đau giúp  điều dưỡng biết lúc nào thì can thiệp đúng lúc trước khi đau xảy ra hay xấu đi.  3.1.2.2. Vị trí Yêu cầu bệnh nhân xác định điểm đau nhất. Nếu đau lan rộng, liên quan đến nhiều điểm, nhiều  bộ phận của cơ thể thì rất khó. Một phương pháp đánh giá rất có giá trị là đưa ra một hình vẽ về cơ  thể người, điều dưỡng có thể nhìn vào đó để chỉ ra các vị trí đau của bệnh nhân, điều này rất có lợi  khi bệnh nhân có cái đau không cố định.  Khi ghi nhận vị trí đau, điều dưỡng phải dùng các mốc giải phẫu, các thuật ngữ mô tả. Biết được  bệnh của bệnh nhân giúp điều dưỡng xác định vị trí đau nhanh hơn.  3.1.2.3. Mức độ đau Đặc tính chủ quan nhất của đau là tính nghiêm trọng hay cường độ của nó. Bệnh nhân thường  mô tả mức độ đau: nhẹ, vừa hay dữ dội. Tuy nhiên ý nghĩa của những thuật ngữ này là không giống  nhau giữa điều dưỡng và bệnh nhân.  3.1.2.4. Tính chất đau Một điểm chủ quan của đau nữa là tính chất (quality) của đau. Bởi vì không có từ ngữ nào là đặc  trưng cho đau được dùng rộng rãi, những từ mà bệnh nhân dùng có thể sử dụng cho bất kỳ trường  hợp nào. Thông thường bệnh nhân mô tả đau là nghiền nát, nhói, như dao đâm hay âm ỉ,...  Điều  dưỡng  không  nên  cung  cấp  cho  bệnh  nhân  những  từ  mô  tả  về  cái  đau.  Việc  đánh  giá  sẽ  chính xác hơn nếu bệnh nhân mô tả cảm giác đau sau khi trả lời những câu hỏi mở. Ví dụ như hãy  nói cho tôi biết bạn đau như thế nào? Điều dưỡng chỉ đưa ra các từ mô tả đau khi bệnh nhân không  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 139 of 168 thể tự mô tả được.  3.1.2.5. Các hoạt động ảnh hưởng đến đau Điều dưỡng yêu cầu bệnh nhân mô tả các hoạt động gây đau như: làm việc nặng, uống cà phê, sự  tiểu tiện, ho hay trở người,... Nuốt, nói nhiều làm tăng đau họng.   Sau khi điều dưỡng xác định được các yếu tố làm tăng đau thì lập kế hoạch can thiệp làm giảm  đau dễ dàng hơn.  3.1.2.6. Các phương pháp giảm đau Hỏi xem bệnh nhân có các cách giảm đau hay không, ví dụ: thay đổi tư thế, thức ăn, thuốc uống,  các biện pháp chườm nóng, chườm lạnh giảm đau. Các phương pháp của bệnh nhân cũng có lợi cho  điều  dưỡng.  Bệnh  nhân  cảm  thấy  vui  khi  các  phương  pháp  giảm  đau  của  họ  được  điều  dưỡng  áp  dụng.  3.1.2.7. Các triệu chứng kèm theo Là các triệu chứng xảy ra cùng lúc với đau, ví dụ: nôn, đau đầu, táo bón, mất ngủ,... Một số loại  đau có các triệu chứng báo trước đi kèm, ví dụ viêm túi mật hay đau do sỏi thận thường gây nôn hay  buồn nôn.   Các triệu chứng đi kèm cũng cần điều trị giống như triệu chứng đau.  3.1.3. Ảnh hưởng của đau đối với bệnh nhân Đau là một yếu tố có thể làm thay đổi lối sống của bệnh nhân. Trong một số trường hợp, đau làm  mất sự kiểm soát, làm suy giảm chất lượng cuộc sống.   3.1.3.1. Các dấu hiệu và triệu chứng thực thể Khi bệnh nhân đau, điều dưỡng nên đánh giá các dấu hiệu sống, làm các xét nghiệm. Các dấu  hiệu sinh lý có thể giúp biểu lộ được triệu chứng đau.  Tại thời điểm khởi đầu của đau ác tính: nhịp tim, nhịp thở, và huyết áp tăng. Điều dưỡng so sánh  với các dấu hiệu sống cơ bản được ghi trước khi khởi phát đau.   Điều dưỡng thực hiện sự đánh giá thực thể và thần kinh dựa trên bệnh án của bệnh nhân. Vùng  đau nên được khám xem nếu sờ, nắn có làm tăng đau không. Trong quá trình quan sát, điều dưỡng  phải tìm các dấu hiệu xác định đau.  Phải thường xuyên đo các dấu hiệu sống nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi.  3.1.3.2. Những biểu hiện về hành vi Khi bệnh nhân đau, điều dưỡng đánh giá sự đáp ứng bằng lời nói hay bằng âm thanh, cử động  của nét mặt hay của cơ thể. Sự mô tả lại cái đau bằng lời nói đóng vai trò quan trọng trong việc đánh  giá. Điều dưỡng phải tỏ vẻ hài lòng và cố gắng để hiểu.   Có những bệnh nhân không thể than phiền bằng lời nói vì họ không có khả năng giao tiếp. Ví dụ:  trẻ  nhỏ,  bệnh  nhân  bị  mất  phương  hướng,  người  nói  tiếng  nước  ngoài  không  có  khả  năng  diễn  tả  được cái đau. Trong những trường hợp này, điều dưỡng quan sát kỹ các hành vi biểu hiện đau.  Rên rỉ, cằn nhằn, khóc là những ví dụ về hoạt động bằng lời để diễn tả cái đau.  Quan sát những biểu hiện tinh tế ở nét mặt sẽ thu thập được nhiều đặc điểm của đau hơn là dùng  những câu hỏi.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 140 of 168 Một số biểu hiện không bằng lời cũng có thể cho biết nguồn gốc của đau. Bệnh nhân đau ngực  thường  hay ôm ngực, đau ở bụng thì ôm bụng. Các biểu hiện  không bằng lời có  thể cung cấp  các  thông tin khác về đau và ngược lại cũng tạo nên các thông tin không chính xác.   3.1.3.3. Ảnh hưởng đến các hoạt động sống hằng ngày Những  bệnh  nhân  suốt  ngày  bị đau  thì  ít  có  khả  năng  tham gia  vào  các  hoạt  động  hằng ngày.  Điều dưỡng phải hỏi xem đau có làm quấy rối đến giấc ngủ của bệnh nhân không. Đau có thể làm  bệnh nhân gặp khó khăn lúc bắt đầu ngủ, hoặc đánh thức bệnh nhân trong lúc đang ngủ và làm cho  bệnh nhân khó ngủ lại. Đối với những bệnh nhân ung thư, sử dụng thuốc giảm đau lâu ngày có thể  làm rối loạn giấc ngủ.  Tuỳ thuộc vào vị trí đau, bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc thực hiện các hoạt động vệ  sinh hằng ngày. Điều dưỡng phải tìm hiểu xem bệnh nhân có thể tự mặc quần áo hay tự gội đầu được  không. Đau có thể hạn chế hoạt động của một phần cơ thể, làm bệnh nhân không thể tắm trong bồn  tắm, không đi lại được, ngoài ra bệnh nhân còn có thể gặp vấn đề trong việc thực hiện các hoạt động  sống hằng ngày khác.   3.1.4. Tình trạng thần kinh Chức năng thần kinh của bệnh nhân dễ dàng bị ảnh hưởng bởi đau. Ví dụ một bệnh nhân bị tổn  thương tuỷ sống, hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên, trong trường hợp đái tháo đường, dường như  giảm  cảm  giác  đau  hơn  những  bệnh  nhân  có  chức  năng  thần  kinh  bình  thường.  Thuốc  giảm  đau,  thuốc gây tê làm giảm chức năng của hệ thần kinh trung ương.  3.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một chẩn đoán điều dưỡng chỉ được lập ra sau khi đánh giá các thay đổi một cách đầy đủ. Điều  dưỡng  có  thể  đánh  giá  đau  của  bệnh  nhân  từ  sự  giao  tiếp  như  rên  rỉ,  lời  nói  than  phiền  của  bệnh  nhân.   Ngược lại chẩn đoán sự lo âu dựa vào sự quan sát nét mặt căng thẳng của bệnh nhân, ánh mắt thờ  ơ, sự mất ngủ và lời nói có vẻ sợ sệt.   Điều dưỡng phải phân loại các triệu chứng để có một chẩn đoán đúng về đau. Chẩn đoán điều  dưỡng phải tập trung vào bản chất đặc trưng của đau để có thể can thiệp hữu hiệu nhất cho việc làm  giảm đau và làm giảm thiểu ảnh hưởng của nó lên đời sống của bệnh nhân.  3.3. Lập kế hoạch Khi đã có chẩn đoán xác định, điều dưỡng phải lập một kế hoạch chăm sóc. Điều dưỡng và bệnh  nhân cùng thảo luận về phương pháp giảm đau, mức độ giảm đau mong muốn và ảnh hưởng có thể  thấy trước được lên đời sống và chức năng của bệnh nhân. Không nên bảo đảm với bệnh nhân rằng  đau sẽ được giảm hoàn toàn.   Một  liệu  pháp thích  hợp  được chọn là  dựa  trên  các yếu  tố  liên  quan  tạo  nên cái đau  của  bệnh  nhân. Ví dụ đau cấp tính sau mổ đáp ứng với thuốc giảm đau, trong khi đau gây ra do công việc lao  động nặng nhọc có thể giảm đau bằng các bài tập thể dục.   Một liệu pháp chỉ áp dụng riêng cho từng bệnh nhân chứ không phải cho tất cả bệnh nhân. Đối  với các trường hợp điều trị ở nhà, điều dưỡng phải sử dụng các biện pháp mà bệnh nhân có thể chấp  nhận được. Tuy nhiên không thể sử dụng các biện pháp không an toàn. Điều quan trọng trong bản kế  hoạch là phải có sự tham gia của gia đình trong vấn đề chăm sóc.   Khi chăm sóc cho bệnh nhân, mục tiêu chủ yếu cần tập trung bao gồm:  - Trả lại trạng thái dễ chịu cho bệnh nhân.  - Duy trì khả năng tự chăm sóc.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 141 of 168 - Duy trì chức năng tâm sinh lý.  - Giải thích các yếu tố tạo nên cái đau để bệnh nhân có thể tránh.  - Sử dụng các liệu pháp chăm sóc tại nhà an toàn.  Để thực hiện hiệu quả kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng phải tạo mối quan hệ mật thiết với bệnh  nhân và giáo dục bệnh nhân về đau.  3.3.1. Tạo mối quan hệ tốt với bệnh nhân Một bệnh nhân bị đau cần người nào đó để giúp đỡ. Nếu gia đình hoặc điều dưỡng không làm  được điều này sẽ làm bệnh nhân tăng cảm nhận về cái đau. Thường thì bệnh nhân trở nên giận dữ  hay phàn nàn khi họ muốn giảm đau nhưng bị phớt lờ.   Điều dưỡng phải để ý đến những vấn đề mà bệnh nhân quan tâm trong quá trình đánh giá là cách  tốt nhất để tạo được lòng tin ở bệnh nhân. Mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và điều dưỡng tuỳ thuộc  một phần vào sự tôn trọng đối với đáp ứng đau của bệnh nhân. Có những bệnh nhân có sự kiềm chế  rất tốt, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân khóc, rên hay thậm chí nổi giận. Họ không thấy xấu hổ hay lo  sợ rằng điều dưỡng không chấp nhận.   3.3.2. Giáo dục bệnh nhân Việc giáo dục cho bệnh nhân biết trước được về cái đau làm bệnh nhân đỡ lo lắng và giúp bệnh  nhân có được cảm giác tự kiềm chế. Ví dụ, khi một bệnh nhân lần đầu tiên bước vào viện, họ có thể  biết  được  các  xét  nghiệm  sẽ được  thực  hiện  nhưng  lại  không  hiểu  về  chúng.  Kết  quả  là  họ  tưởng  tượng viễn vông, đặc biệt là nếu họ có một người bạn đã thực hiện xét nghiệm tương tự nhưng lại có  ấn tượng không tốt về xét nghiệm này.   Tuy nhiên, có một số bệnh nhân lại lo lắng và sợ hãi hơn nếu được báo trước về cái đau sắp xảy  ra và vì thế họ không thể hiểu được những lời giải thích của điều dưỡng. Đối với những bệnh nhân  này thì chỉ nên giải thích cho họ một khoảng thời gian ngắn trước các thủ thuật.   3.4. Thực hiện 3.4.1. Làm tăng sự thoải mái của bệnh nhân Sự thoải mái bao gồm thể chất và tinh thần. Trách nhiệm của điều dưỡng không chỉ là mặt thể  chất. Một điều dưỡng giỏi phải giao tiếp nhanh chóng, biết quan tâm, tôn trọng bệnh nhân, tạo được  lòng tin ở bệnh nhân. Việc chăm sóc liên quan đến cách đối xử với bệnh nhân hằng ngày. Việc ngồi  cầm tay bệnh nhân, nói chuyện nhẹ nhàng, ngồi một lúc với bệnh nhân sau thủ thuật được gọi là thái  độ chăm sóc. Đau có thể giảm tối thiểu nhờ vào thái độ chăm sóc tốt.  3.4.2. Chăm sóc sức khoẻ cá nhân Việc chăm sóc sức khoẻ cá nhân đang trở thành là một phương pháp can thiệp quan trọng giúp  duy trì sự thoải mái của mỗi con người. Chăm sóc cá nhân không phải chỉ là sự tự chăm sóc, nó còn  là một quá trình tự tìm hiểu cá nhân. Vai trò của bệnh nhân là tham gia một cách sôi nổi vào các hoạt  động làm cải thiện tình trạng sức khoẻ của họ. Các phương pháp chăm sóc cá nhân thông thường bao  gồm tập thể dục thường xuyên, giáo dục về tình trạng sức khoẻ tốt, điều chỉnh các mối quan hệ qua  lại. Khi một người tăng đau hay tăng các triệu chứng khó chịu khác, có nhiều phương pháp mà điều  dưỡng có thể áp dụng.   3.4.3. Duy trì sự thoải mái Đau có thể làm mất khả năng di chuyển của bệnh nhân, giảm khả năng thực hiện các động tác tự  chăm  sóc.  Đau  cũng  có  thể  tạo  ra  sự  cô  lập  với  xã  hội.  Điều  dưỡng  và  gia  đình  giúp  bệnh  nhân  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 142 of 168 đương đầu với cái đau và duy trì lối sống hằng ngày.  3.4.4. Những phương pháp giảm đau không dùng thuốc Có nhiều phương pháp làm giảm cảm nhận đau của bệnh nhân mà không cần dùng thuốc. Những  liệu pháp này có thể được dùng kết hợp với các liệu pháp có dùng thuốc. Phương pháp không dùng  thuốc bao gồm: can thiệp vào nhận thức hành vi và các tác nhân vật lý.  Mục đích của can thiệp vào nhận thức hành vi là làm thay đổi cảm nhận đau và các cách cư xử  lúc đau, cung cấp cho bệnh nhân cảm giác tự điều chỉnh tốt hơn.   Các tác nhân vật lý có mục đích là tạo ra sự thoải mái, sửa chữa các chức năng, thay đổi các đáp  ứng sinh lý, giảm hậu quả liên quan đến sự mất vận động do đau.  Đối với những bệnh nhân đau do ung thư, nhiệm vụ của điều dưỡng là đánh giá các hiệu quả của  các phương pháp giảm đau không dùng thuốc sao cho bệnh nhân có thể dùng thuốc lại khi cần thiết.  3.4.4.1. Hướng dẫn trước cho bệnh nhân Sự lo lắng sẽ trở nên nhẹ nhàng khi bệnh nhân biết trước được một quá trình đau. Điều dưỡng  nên mô tả cho bệnh nhân biết trước các thủ thuật và mức độ đau sau các thủ thuật đó và cái đau mà  họ phải chịu đựng trong suốt quá trình làm thủ thuật. Sự hiểu biết này giúp bệnh nhân giảm được lo  lắng.  Những thông tin mà điều dưỡng nên giải thích cho bệnh nhân có thể là:  - Sự xuất hiện, kéo dài của đau mà họ sẽ phải trải qua.  - Mức độ và vị trí đau.  - Những thông tin bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.  - Nguyên nhân gây đau.  - Phương pháp mà điều dưỡng và bệnh nhân sẽ sử dụng để làm giảm đau.  Tuy nhiên đối với những bệnh nhân có mức độ lo lắng cao thì việc đưa ra quá nhiều thông tin sẽ  làm đau càng trầm trọng hơn.  3.4.4.2. Sự giải trí Với các kích thích cảm giác có ý nghĩa, bệnh nhân có thể quên đi và không cảm nhận đau nữa.  Các trò giải trí làm bệnh nhân hài lòng, thoải mái có thể làm tăng khả năng chịu đựng. Các phương  pháp giải trí có thể là ca hát, xem phim, ca nhạc. Các phương pháp này có thể được thực hiện ở bất  cứ nơi nào. Phương pháp có hiệu quả nhất đó là phương pháp nghe nhạc. Nhạc có thể làm giảm nhịp  tim, giảm lo lắng, giảm đau, hạ huyết áp. Điều dưỡng có thể dùng nhạc trong nhiều tình huống khác  nhau.  Cách sử dụng nhạc để kiểm soát đau:  - Chọn nhạc theo sở thích của bệnh nhân.   - Dùng tai nghe để tránh tiếng ồn gây ra cho bệnh nhân khác, mặt khác giúp tập trung hơn vào  nhạc.  - Đảm bảo băng và máy dễ sử dụng.  - Nếu đau nhiều thì tăng volume.  - Đếm theo nhạc bằng cách gõ ngón tay xuống bàn hay rung đùi theo nhạc.  - Tránh sự làm phiền bằng cách giảm ánh sáng và đóng cửa.  - Để bệnh nhân một mình khi nghe nhạc.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 143 of 168 3.4.4.3. Phương pháp thôi miên Thôi miên có thể làm thay đổi cảm nhận đau thông qua một lời đề nghị tích cực. Thôi miên sử  dụng các lời nói và các hình ảnh tưởng tượng đến sự thư giãn. Thôi miên giống như đang mơ ban  ngày. Thôi miên làm bệnh nhân tập trung cao độ vào một ý nghĩ khác từ đó có thể giảm đau.  3.4.4.4. Giảm sự cảm nhận đau Một cách đơn giản là tìm cách ngăn chặn các kích thích gây đau. Điều này đặc biệt quan trọng  đối với những bệnh nhân không thể chịu đựng được. Đau cũng có thể bị chặn đứng nếu biết trước  được những việc sắp xảy ra.   Ví dụ, một bệnh nhân táo bón được thụt tháo để đảm bảo lưu thông tiêu hoá. Trước khi làm thủ  thuật này, điều dưỡng phải đánh giá các khía cạnh không thích hợp để tránh gây đau.  3.4.4.5. Các kích thích ngoài da Là sự kích thích da để làm giảm đau: massage, chườm lạnh, xoa bóp là những cách đơn giản để  làm giảm cảm nhận đau. Một thuận lợi của phương pháp này là có thể sử dụng ở nhà. Việc sử dụng  phương pháp nào là tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh của từng bệnh nhân.  3.4.5. Giảm đau bằng thuốc Nhiều thuốc có tác dụng giảm đau nhưng tất cả đều theo chỉ định của bác sĩ. Tuy nhiên sự quyết  đoán của điều dưỡng trong cách sử dụng thuốc và sự hợp tác của bệnh nhân trong liệu pháp giảm đau  bằng thuốc đảm bảo giảm đau có hiệu quả.  3.4.5.1. Giảm đau cấp Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân đau cấp sau một phẫu thuật hay thủ thuật và những nạn nhân  chấn thương. Liệu pháp giảm đau bằng thuốc đối với những bệnh nhân đau cấp là đặt ra những câu  hỏi:   - Có giảm đau được không?   - Có tác dụng phụ không mong muốn của thuốc mà không thể chấp nhận được không?  3.4.5.2. Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau là phương pháp giảm đau hay dùng nhất. Điều dưỡng phải hiểu được tác dụng  dược lý của những thuốc giảm đau. Có các loại thuốc giảm đau sau:   - Thuốc kháng viêm không Steroid.  - Thuốc giảm đau Non Steroid.  3.4.5.3. Gây tê ngoài màng cứng Gây tê ngoài màng cứng là một dạng gây tê vùng, là một liệu pháp hữu hiệu trong việc điều trị  các đau cấp tính sau mổ, đau sau đẻ và đau mãn tính, đặc biệt là đau do ung thư. Những thuận lợi của  gây tê ngoài màng cứng bao gồm:   - Có sự giảm đau rất tốt.  - Tác dụng trong thời gian kéo dài.  - Giảm đau từ từ.  - Tránh sự tiêm thuốc lặp lại nhiều lần.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 144 of 168 - Không có tác dụng đáng kể lên cảm giác.  - Tác dụng ít trên huyết áp và nhịp tim.  3.4.5.4. Phương pháp giảm đau bằng phẫu thuật Khi một bệnh nhân bị đau, bên cạnh điều trị bằng thuốc, nếu đau là thực thể, không phải là tâm  thần thì có thể sử dụng phương pháp này. Điều trị bằng phẫu thuật thần kinh thích hợp ở những bệnh  nhân mà các phương pháp điều trị nhẹ nhàng hơn là không có hiệu quả.   Nguy cơ của thủ thuật là sự xuất hiện các triệu chứng mới do tổn thương neuron thần kinh. Phẫu  thuật sẽ cắt bỏ rễ dây thần kinh ngoại biên hay đường dẫn truyền cảm giác đau. Bệnh nhân mất cảm  giác đau nhưng vẫn còn đầy đủ chức năng vận động. Nguy cơ của phẫu thuật là rất lớn vì sự liệt vĩnh  viễn có thể xảy ra do phù tuỷ sống hay cắt nhầm dây thần kinh vận động. Sau phẫu thuật, bệnh nhân  mất cảm giác đau và cảm giác nhiệt một cách vĩnh viễn ở những vùng bị ảnh hưởng.  Khi điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân, điều quan trọng là quan tâm đến vùng bị cắt bỏ để đánh giá  tình trạng liệt, thay đổi cảm giác nhiệt và mất chức năng vận động. Khi thực hiện đúng, những thủ  thuật này làm giảm đau kéo dài mà không gây ra các biến chứng thần kinh.  3.5. Đánh giá Việc lượng giá đau là một trong những trách nhiệm của điều dưỡng. Để lượng giá kết quả và sự  đáp ứng với chăm sóc điều dưỡng. Sự đáp ứng về hành vi của bệnh nhân đối với liệu pháp giảm đau  là không giống nhau.   Bệnh nhân là người lượng giá hiệu quả của phương pháp giảm đau tốt nhất. Điều dưỡng phải tiếp  tục xác định sự thay đổi các đặc điểm của đau và đánh giá xem liệu pháp có hiệu quả không. Gia  đình cũng là  một trong những  người  có  thể đánh giá  chính xác,  đặc  biệt là ở những  bệnh  nhân bị  bệnh ung thư, những người không có khả năng mô tả được cái đau trong giai đoạn cuối của bệnh.  Điều dưỡng thành công trong việc điều trị đau khi mục tiêu của kế hoạch chăm sóc đạt được. Điều  dưỡng sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá trong việc xác định kết quả của liệu pháp giảm đau.  Nếu điều dưỡng thấy rằng bệnh nhân vẫn tiếp tục đau sau liệu pháp thì sẽ thay đổi liệu pháp khác  hoặc thêm một liệu pháp khác nữa. Ví dụ, thuốc giảm đau chỉ giảm đau một phần, điều dưỡng thêm  vào các bài tập thể dục thư giãn. Điều dưỡng cũng có thể thảo luận với bác sĩ về việc dùng các thuốc  giảm đau khác.  Điều dưỡng phải đánh giá nhận thức của bệnh nhân về hiệu quả của liệu pháp. Điều dưỡng cũng  xác định sự chịu đựng đối với liệu pháp và sự giảm đau có thể thu được. Ví dụ, nếu điều dưỡng cho  thuốc giảm đau, tác dụng phụ từ thuốc giảm đau phải được đánh giá. Tương tự, sau khi trở người cho  bệnh nhân, điều dưỡng nên quay trở lại xem bệnh nhân có chịu đựng được với vị trí mới hay không  và xem đau có giảm hay không.   Nếu  liệu  pháp  làm  tăng  đau,  điều  dưỡng  nên  ngừng  ngay  lập  tức.  Bệnh  nhân  và  điều  dưỡng  không nên chán nản nếu liệu pháp không hiệu quả nhanh chóng. Thời gian và sự kiên nhẫn là cần  thiết để làm tăng hiệu quả của liệu pháp. Ngoài ra, điều dưỡng phải tìm xem các yếu tố khác làm ảnh  hưởng đến hiệu quả điều trị đau.     LƯỢNG GIÁ 1. Nêu các yếu tố ảnh hưởng đến đau.  2. Nêu được những phương pháp giảm đau có thể áp dụng khi chăm sóc bệnh nhân.  3. Khi nhận định đặc điểm cơn đau của bệnh nhân, người điều dưỡng cần phải mô tả:  A. Sự khởi đầu và kéo dài của cơn đau.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 145 of 168 B. Vị trí đau.  C. Mức độ đau.  D. Tính chất đau.  E. .......................................................................................................................  F. .......................................................................................................................  G. .......................................................................................................................  4. Khi quan sát bệnh nhân bị đau, câu nào sau đây đúng:   1. Rên rỉ, cằn nhằn, khóc là những hoạt động không bằng lời để diễn tả cái đau.  2. Quan sát những biểu hiện tinh tế ở nét mặt sẽ thu thập được nhiều đặc điểm của đau hơn là  dùng những câu hỏi.  3. Một số biểu hiện không bằng lời cũng có thể cho biết nguồn gốc của đau.   4. Các biểu hiện không bằng lời luôn cung cấp các thông tin chính xác về đau.   a. 1, 2 đúng.                         b. 1, 2, 3 đúng.  c. 2, 3 đúng.                         d. 2, 3, 4 đúng.  e. 1, 2, 3, 4 đúng.        Bài 16 CHĂM SÓC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ MỤC TIÊU 1. Trình bày được khái niệm, sinh lý, các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ. 2. Trình bày được các rối loạn giấc ngủ thường gặp. 3. Trình bày và thực hiện được quy trình điều dưỡng giấc ngủ.    1. ĐẠI CƯƠNG Ngủ đúng cách rất quan trọng để duy trì tình trạng sức khoẻ tốt cũng như dinh dưỡng hay tập thể  thao  đúng cách.  Nếu  không  ngủ đúng  cách  và  đủ thời lượng sẽ  làm suy giảm  khả  năng tập  trung,  phán đoán trong các hoạt động hằng ngày, tăng tình trạng kích thích, cáu kỉnh.  Mỗi cá nhân cần một thời lượng ngủ khác nhau. Việc xác định và điều trị các rối loạn giấc ngủ  cho  bệnh  nhân  là  nhiệm  vụ  quan  trọng  của  người  điều  dưỡng.  Để  làm  được  điều  này,  người  điều  dưỡng phải nắm được bản chất, các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ, thói quen ngủ của bệnh nhân.  Bệnh nhân bao giờ cũng cần thời gian ngủ và nghỉ ngơi nhiều hơn những người bình thường nhưng  bệnh tật và môi trường bệnh viện, quá trình điều trị làm cho họ bị rối loạn và không có được sự nghỉ  ngơi đầy đủ.   Ngủ được định nghĩa là sự thay đổi có định kỳ của trạng thái ý thức xảy ra trong những khoảng  thời gian dài. Khi con người được ngủ đầy đủ và đúng cách họ sẽ cảm thấy sức khoẻ được phục hồi.  Một vài chuyên gia về giấc ngủ tin rằng ngủ giúp phục hồi những năng lượng đã mất và cung cấp  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 146 of 168 thời gian để sửa chữa và phục hồi các hệ thống cơ thể cho giai đoạn tỉnh thức tiếp theo.   Quá trình ngủ, nghỉ bình thường của những người phải nhập viện hay tiếp nhận các chăm sóc y  tế có thể dễ dàng bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh tật và các hoạt động chăm sóc. Sự thích ứng của  bệnh nhân đối với sự thay đổi này phụ thuộc vào tình trạng tâm sinh lý của bệnh nhân, môi trường  xung quanh, tiếng ồn và công việc của những người chăm sóc. Người điều dưỡng luôn phải ý thức  được nhu cầu nghỉ ngơi của bệnh nhân. Việc thiếu nghỉ ngơi trong một thời gian dài có thể gây bệnh  hay làm cho tình hình bệnh tật của bệnh nhân xấu đi. Điều dưỡng phải giúp bệnh nhân hiểu được tầm  quan trọng của nghỉ ngơi và cách thức tăng cường nghỉ ngơi ở nhà cũng như trong môi trường y tế.  2. SINH LÝ GIẤC NGỦ 2.1. Nhịp sinh học Nhịp sinh học là một phần đời sống hằng ngày của con người. Nhịp phổ biến nhất là 24 giờ hay  còn gọi là nhịp ngày đêm. Tuy nhiên mọi người đều có những đồng hồ sinh học riêng phù hợp với  sinh lý của giấc ngủ. Một vài người có thể cảm thấy buồn ngủ lúc 8 giờ tối khi những người khác đi  ngủ vào nửa đêm hay sáng sớm. Những người khác nhau đều có những thời gian tối ưu khác nhau  trong ngày.  Nhịp sinh học bao gồm cả vòng thức ngủ hằng ngày, bị ảnh hưởng bởi ánh sáng và nhiệt độ cũng  như các yếu tố ngoại cảnh: các hoạt động xã hội và lao động hằng ngày. Khi sinh lý bình thường của  giấc ngủ bị phá vỡ (do làm việc theo ca chẳng hạn) các chức năng sinh lý khác cũng thay đổi theo.  Bệnh viện hoặc các chăm sóc y tế có thể gây ảnh hưởng không tốt đến nhịp sinh học bình thường của  người bệnh.   2.2. Cơ chế điều hoà giấc ngủ Sự kiểm soát và điều hoà giấc ngủ do các cơ chế của hai bán cầu não thông qua việc kích thích  hay ức chế hoạt động các trung tâm ngủ và thức.   Hệ thống mạng lưới hoạt hoá (RAS) nằm ở cuống não trên. Người ta tin rằng nó chứa những tế  bào đặc biệt duy trì sự tỉnh táo và sự thức tỉnh. RAS nhận các kích thích thị giác, thính giác, đau và  xúc giác. Các hoạt động của vỏ não (tình cảm hay suy nghĩ) cũng gây kích thích RAS. Sự thức tỉnh  là kết quả của các neuron ở RAS làm giải phóng catecholamin như norepinephrine.  2.3. Vai trò của giấc ngủ Mục đích của giấc ngủ đến nay vẫn chưa rõ. Giấc ngủ được xem là góp phần vào việc phục hồi  các chức năng tâm sinh lý của cơ thể (Oswald, 1984; Anch và cộng sự, 1988). Trong suốt quá trình  ngủ, các chức năng sinh học của cơ thể ở mức thấp, điều này được cho là giúp bảo vệ hoạt động các  cơ quan. Giấc ngủ cũng cần thiết để phục hồi các quá trình sinh học hằng ngày. Một giả thuyết khác  cũng cho rằng ngủ giúp con người bảo tồn được năng lượng.  2.4. Các giai đoạn của giấc ngủ Điện não đồ đã cho thấy một bức tranh rất đẹp về những gì xảy ra trong lúc ngủ. Điện cực được  đặt ở nhiều phần khác nhau của da đầu người ngủ. Năng lượng điện được truyền qua điện cực từ vỏ  não đến các cây viết, từ đó ghi được sóng lên tờ giấy.  2.4.1. Ngủ không có chuyển động mắt nhanh (NREM: Nor Rapidly Eyes Movement) Là kiểu ngủ có sóng não chậm, lúc này sóng não của người ngủ chậm hơn so với sóng alpha và  sóng beta của người thức. Hầu hết ngủ trong đêm là ngủ kiểu NREM. Đây là ngủ sâu, thoải mái và  một số chức năng sinh lý có giảm. Ngủ NREM được chia làm 4 giai đoạn:  - Giai đoạn I: ngủ rất nông. Trong giai đoạn này người nửa tỉnh nửa mê, mắt chuyển động từ bên  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 147 of 168 này sang bên khác, nhịp tim và nhịp thở giảm nhẹ. Người ngủ bị đánh thức dễ dàng, giai đoạn  này chỉ kéo dài vài phút.  - Giai đoạn II là giai đoạn ngủ nông trong khi các quá trình khác của cơ thể tiếp tục giảm. Mắt  đứng yên, nhịp tim và nhịp thở giảm nhẹ, nhiệt độ cơ thể giảm. Giai đoạn này kéo dài khoảng từ 10 15 phút.  Bảng 16.1. Bảng tóm tắt các đặc điểm của ngủ NREM Giai đoạn Các đặc điểm - Nửa tỉnh nửa mê (lơ mơ). - Nghỉ ngơi thoải mái. I - Thường kéo dài khoảng vài phút. - Mắt chuyển động từ bên này sang bên khác. - Ngủ nông. II - Dễ dàng bị đánh thức. - Chiếm khoảng 40 - 45% tổng thời gian ngủ. - Khó bị đánh thức hơn. - Ngủ trung bình sâu. III - Các cơ thư giãn toàn bộ. - Huyết áp thấp hơn. - Nhiệt độ cơ thể thấp hơn. - Giai đoạn ngủ sâu nhất. - Hiếm khi chuyển động cơ thể. IV - Các cơ giãn hoàn toàn. - Khó bị đánh thức. - Xảy ra khoảng 30 - 40 phút. - Giai đoạn III: Trong suốt giai đoạn này nhịp tim, nhịp thở và các quá trình khác của cơ thể tiếp tục giảm nhiều hơn bởi sự hoạt động trội hơn của hệ thần kinh phó giao cảm. Lúc này người ngủ trở nên khó bị đánh thức, không bị quấy rối bởi các kích thích cảm giác, hệ cơ xương thư giãn, các phản xạ kém và ngáy có  thể xảy ra.  - Giai đoạn IV: ngủ sâu. Nhịp tim và nhịp thở giảm xuống 20 đến 30% so với bình thường trong những giờ thức. Người ngủ rất thư giãn, hiếm khi cử động và khó đánh thức. Trong giai đoạn này mắt thường chuyển động và có thể có các giấc mơ.  2.4.2. Ngủ có chuyển động mắt nhanh (REM: Rapidly Eyes Movement) Chiếm khoảng 25% toàn bộ giấc ngủ ở người lớn trẻ tuổi. Nó thường lặp lại sau khoảng 90 phút và kéo dài 5 - 30 phút. Thời gian ngủ REM thường tăng theo chu kỳ ngủ. Những giấc mơ xảy ra trong lúc này  thường được bệnh nhân nhớ rõ.   Trong suốt quá trình này não bộ hoạt động cao và chuyển hoá cơ thể có thể tăng thêm 20 - 30%.  Kiểu ngủ này được gọi là kiểu ngủ nghịch lý, nó nghịch lý ở chỗ: ngủ có thể xảy ra đồng thời với  hoạt động cao của não.  Khi con người quá mệt thì thời gian ngủ REM này rất ngắn, có thể không có. Khi được nghỉ ngơi  nhiều hơn vào buổi đêm thì thời gian ngủ REM tăng.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 148 of 168 Bảng 16.2. Bảng tóm tắt các đặc điểm của ngủ REM Các đặc điểm - Các giấc mơ sinh động hay xảy ra và được nhớ rất kỹ. - Khó bị đánh thức. - Trương lực cơ giảm nhiều. Ngủ REM - Tăng tiết dịch dạ dày. - Xảy ra một số chuyển động cơ không đều, đặc biệt là chuyển động mắt nhanh. - Chuyển hoá não tăng. - Hàm dưới thư giãn. - Thời gian của ngủ REM tăng theo mỗi chu kỳ và thường kéo dài trung bình khoảng 20 phút. 2.5. Chu kỳ giấc ngủ Trong một chu kỳ ngủ, con người trải qua 4 giai đoạn của ngủ NREM, thường kéo dài khoảng 1  giờ ở người lớn. Người ngủ trải qua từ giai đoạn I đến giai đoạn II, III và IV kéo dài khoảng 20 - 30  phút. Giai đoạn IV kéo dài khoảng 30 phút. Các giai đoạn này được tiếp tục bởi các giai đoạn III đến  giai đoạn II, theo thứ tự như vậy. Sau đó kết thúc với khoảng thời gian của giai đoạn ngủ REM kéo  dài khoảng 10 phút. Sự liên tục này đã hoàn thành chu kỳ ngủ thứ nhất. Thường thì mỗi người ngủ  trải qua 4 - 6 chu kỳ trong 7 - 8 giờ. Số chu kỳ ngủ tuỳ thuộc vào tổng số thời gian ngủ. Mỗi chu kỳ  kéo dài khoảng 70 phút. Người ngủ bị đánh thức ở bất kỳ giai đoạn nào cũng đều phải bắt đầu lại  giai đoạn I của NREM. Khi con người được nghỉ ngơi thoải mái thì chu kỳ này kéo dài.  Sự kéo dài của các giai đoạn NREM và REM là khác nhau trong suốt thời gian ngủ 8 giờ. Với  một chu kỳ ngủ thành công thì giai đoạn III và giai đoạn IV ngắn lại, khoảng thời gian ngủ REM kéo  dài và các giấc mơ cũng có xu hướng kéo dài hơn. Khoảng thời gian REM có thể kéo dài lên đến 60  phút trong suốt chu kỳ ngủ cuối cùng. Nếu người ngủ rất mệt, chu kỳ ngủ REM thường ngắn, ví dụ  chỉ 5 phút thay vì 20 phút.  Hình 16.1. Chu kỳ giấc ngủ ở nguời lớn (4  6 chu kỳ trong một giấc ngủ) file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 149 of 168 3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIẤC NGỦ 3.1. Tuổi Là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến giấc ngủ và sự nghỉ ngơi cần thiết của  một người.  3.2. Môi trường Môi trường có thể cản trở giấc ngủ. Tiếng ồn làm không ngủ được. Sự vắng mặt các kích thích  hằng ngày hay sự hiện diện của các kích thích không quen thuộc có thể làm một người không ngủ  được.   3.3. Mệt mỏi Người ta cho rằng một người mệt mỏi vừa phải thì thường ngủ ngon. Mệt mỏi cũng có thể ảnh  hưởng đến kiểu ngủ. Một người càng mệt thì thời gian ngủ REM đầu tiên càng ngắn. Khi một người  được nghỉ ngơi thì thời gian ngủ REM càng trở nên dài hơn.  3.4. Lối sống Một người làm việc ca đêm hoặc thay đổi ca thường xuyên thì phải sắp xếp các hoạt động để có  thể ngủ đúng giờ.  Việc tập thể dục nhẹ nhàng trước lúc ngủ giúp dễ ngủ nhưng tập quá mức có thể làm chậm hay  ức chế quá trình ngủ. Khả năng thư giãn trước lúc ngủ là một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến  khả năng rơi vào giấc ngủ.  3.5. Các căng thẳng về tâm thần Sự lo lắng và trầm cảm làm quấy rối giấc ngủ. Một người mắc phải các vấn đề cá nhân mà không  giải quyết được thì không thể thư giãn được để có thể ngủ. Sự lo lắng làm tăng norepinephrine trong  huyết tương thông qua sự kích thích của hệ thần kinh giao cảm. Sự thay đổi giao cảm này đã làm ảnh  hưởng đến giai đoạn ngủ IV NREM và ngủ REM.  3.6. Rượu và các chất kích thích Uống nhiều rượu ảnh hưởng đến ngủ REM mặc dù nó có thể giúp rơi vào giấc ngủ rất nhanh.  Trong khi tạo nên sự mất ngủ REM, bệnh nhân thường trải qua các cơn ác mộng. Bệnh nhân nghiện  rượu thường ngủ không ngon và hay kích thích.  Các thức uống có cà phê hoạt động như một chất kích thích hệ thần kinh trung ương vì vậy làm  quấy rối giấc ngủ.  3.7. Chế độ ăn Việc tăng cân và giảm cân được cho rằng có ảnh hưởng đến giấc ngủ. Việc giảm cân dẫn đến  việc giảm tổng thời gian ngủ cũng như không ngủ được và thức dậy sớm. Tăng cân thì ngược lại,  tăng cân làm ngủ nhiều, ngủ ngon và thức dậy muộn.  Amino  acid  L  -  tryptophan  được  cho  là  ảnh  hưởng  đến  giấc  ngủ.  Những  thức  ăn  có  L  tryptophan như sữa, thịt bò, phomát trắng, cá ngừ có thể xúc tiến tạo ra giấc ngủ, điều này giải thích  rằng tại sao sữa nóng làm dễ ngủ.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 150 of 168 3.8. Hút thuốc Nicotin  có  tác  dụng  kích  thích  cơ  thể.  Người  hút  thuốc  thường  khó  khăn  lúc  bắt  đầu  ngủ  hơn  những người không hút thuốc. Người hút thuốc thường bị đánh thức rất dễ dàng và họ hay phàn nàn  rằng họ ngủ rất nông. Bằng cách không hút thuốc sau buổi ăn tối sẽ giúp ngủ tốt hơn. Có nhiều người  nói rằng họ ngủ tốt hơn sau khi bỏ thuốc.  3.9. Động lực Một  người mong  muốn thức  để  làm  việc gì  đó  thì  thường vượt qua  được  mệt  mỏi.  Ví  dụ một  người mệt mỏi nhưng cũng có thể tỉnh táo hay thức được để chờ đợi một buổi hoà nhạc hay. Khi một  người chán hay không có động lực thì ngủ rất mau.  3.10. Ốm đau Người ốm đau cần ngủ nhiều hơn bình thường, nhịp ngủ và thức bình thường sẽ bị rối loạn. Đau  cũng có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ hoặc mạnh hơn là ngăn chặn việc ngủ hay là đánh thức người  ngủ.  - Tình trạng hô hấp cũng ảnh hưởng đến giấc ngủ. Khó thở làm khó ngủ, giảm O2 và tăng CO2 làm quấy rối giấc ngủ bình thường. - Những người bị viêm loét dạ dày tá tràng cũng không thể ngủ do đau, do tăng tiết dịch dạ dày  xảy ra trong ngủ REM.  - Một số rối loạn nội tiết ảnh hưởng đến giấc ngủ. Cường giáp làm kéo dài thời gian rơi vào giấc  ngủ. Suy giáp thì ngược lại, giai đoạn IV của NREM bị giảm.  - Nhiệt độ cơ thể tăng gây ra sự giảm giai đoạn III và IV của NREM.  - Đi tiểu nhiều vào ban đêm cũng cản trở việc ngủ, nhiều người rất khó mới có thể ngủ lại.  3.11. Thuốc Một  số  thuốc  ảnh  hưởng  đến  giấc  ngủ.  Thuốc  ngủ  có  thể  ảnh  hưởng  đến  giai  đoạn  III  và  IV  NREM và cản trở REM. Các thuốc chẹn beta gây mất ngủ và ác mộng.  Narcotic và morphin cản trở giấc ngủ và gây thức giấc thường xuyên, tình trạng nửa mê nửa tỉnh.  Các thuốc trầm cảm cản trở ngủ REM. Một người không dùng bất cứ một trong những loại thuốc này  sẽ có nhiều thời gian ngủ REM hơn.  4. CÁC RỐI LOẠN VỀ GIẤC NGỦ THƯỜNG GẶP Các rối loạn về giấc ngủ được chia làm hai loại là nguyên phát và thứ phát.  - Rối loạn giấc ngủ nguyên phát là các rối loạn mà ở đó rối loạn về giấc ngủ là rối loạn chính.  Rối loạn nguyên phát gồm: chứng mất ngủ, ngủ nhiều, cơn ngủ kịch phát,...  - Rối loạn thứ phát là những rối loạn về giấc ngủ gây ra bởi các rối loạn khác như: rối loạn chức  năng tuyến giáp, trầm cảm hay chứng nghiện rượu.  4.1. Chứng mất ngủ Là rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất, nghĩa là không có khả năng ngủ đủ số lượng và chất lượng. Những người mất ngủ không có cảm giác thoải mái khi thức dậy. Có 3 loại mất ngủ:  - Khó khăn khi bắt đầu ngủ (mất ngủ giai đoạn đầu).  - Khó khăn lúc đang ngủ vì phải thức dậy nhiều lần mà không ngủ lại được.  - Thức dậy sớm vào buổi sáng (mất ngủ giai đoạn cuối).  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 151 of 168 Tuy nhiên có một số người cho rằng họ bị mất ngủ nhưng thật ra là họ ngủ nhiều hơn và dễ rơi  vào giấc ngủ hơn họ nói. Loại mất ngủ này là mất ngủ chủ quan hay mất ngủ tưởng tượng. Việc điều  trị chứng mất ngủ yêu cầu bệnh nhân phải thay đổi các kiểu hành vi mới có thể tạo ra giấc ngủ.  Mất ngủ thường do khó chịu về mặt thể chất nhưng cũng thường là kết quả của kích thích thần  kinh quá mức gây nên lo lắng. Người ta thường trở nên lo lắng khi họ không thể ngủ được. Những  người có thói quen uống thuốc hay uống rượu với số lượng lớn hầu như có chứng mất ngủ.  Lợi  ích  của  thuốc  ngủ  đang  còn  là  một  câu hỏi. Những thuốc như thế này không giải quyết được nguyên nhân của vấn đề và sử dụng lâu dài dẫn đến phụ thuộc thuốc.  4.2. Chứng ngủ nhiều Là ngủ quá mức, đặc biệt là ngủ ngày. Những người có ưu phiền thường ngủ cho đến trưa và ngủ nhiều lần trong ngày. Chứng ngủ nhiều có thể do bệnh như: tổn thương hệ thần kinh trung ương, các bệnh gan, thận hay các rối loạn chuyển hoá (nhiễm toan đái tháo đường, suy giáp).   Trong một số trường hợp một người dùng chứng ngủ nhiều như là một biện pháp để tránh đối mặt với các trách nhiệm của mình.   4.3. Cơn ngủ kịch phát Từ Hylạp "narco" có nghĩa là sự trơ lỳ và "lepsis" có nghĩa là sự đột ngột, bất ngờ. Narcolepsis là  sự ngủ xảy ra đột ngột vào ban ngày vì vậy nó được xem là sự tấn công của giấc ngủ. Nguyên nhân  của nó vẫn chưa được biết. Mặc dù người có chứng mất ngủ kịch phát ngủ tốt vào ban đêm nhưng họ  vẫn ngủ gục nhiều vào ban ngày ngay cả khi đang nói chuyện với người khác hay lúc đang lái xe.  Cơn ngủ kịch phát thường được kiểm soát bởi các chất kích thích của hệ thần kinh trung ương như là  pemoline hay deanol.  4.4. Ngưng thở trong lúc ngủ Là ngừng thở một khoảng thời gian trong lúc đang ngủ. Rối loạn này cần phải được đánh giá bởi  các chuyên gia về giấc ngủ nhưng có thể nghi ngờ trong trường hợp một người lớn, hay thức dậy đi  tiểu đêm, ngủ ngày nhiều, mất ngủ, đau đầu vào buổi sáng, giảm trí thông minh, hay cáu gắt hoặc có  các thay đổi nhân cách, sinh lý như tăng huyết áp và thay đổi nhịp tim (Weaver và Millman 1986).  Thường hay gặp nhất là ở những người đàn ông trên 50 tuổi và phụ nữ sau mãn kinh. Khoảng  thời gian ngưng thở khoảng 10 giây đến 2 phút. Tần suất khoảng 50 - 600 lần một đêm. Ngưng thở  nhiều lần làm bệnh nhân kiệt quệ và ngủ nhiều hơn vào buổi ngày.  Có  3 loại ngưng  thở vào buổi đêm: ngưng thở  do tắc nghẽn, ngưng thở  do trung  ương  và hỗn  hợp.  -  Ngưng  thở  do  tắc  nghẽn  xảy  ra  do  cấu  trúc  của  họng  và  miệng  làm  nghẽn  dòng  khí  đi  vào.  Người ngủ cố gắng để thở, nghĩa là cơ ngực và cơ bụng di động. Sự di động của cơ hoành ngày càng  mạnh cho đến khi tắc nghẽn chấm dứt. Nguyên nhân thường là sưng amydal, polyp mũi, vẹo vách  ngăn mũi.  - Ngưng thở trung ương thường được cho là do khiếm khuyết ở trung tâm hô hấp ở não. Tất cả  các hoạt động liên quan đến việc thở như chuyển động của ngực và dòng khí bị ngưng. Thường gặp  ở bệnh nhân có tổn thương cuống não.  - Ngưng thở hỗn hợp là sự kết hợp của cả hai loại trên.  Ngưng thở thường hay bắt đầu với ngáy, sau đó là thở phì. Đến giai đoạn cuối của ngưng thở,  nồng độ CO2 tăng trong máu làm bệnh nhân thức dậy. Điều trị có thể là trực tiếp lên nguyên nhân  như:  Amydal  sưng  thì  có  thể  cắt  đi.  Sử  dụng  áp  lực  dương  đường  thở  liên  tục  ở  mũi  (CPAP:  continuous positive airway pressure) là có hiệu quả. Ngưng thở lâu ngày có thể làm tăng huyết áp và ngừng tim. Theo thời gian, những lần ngưng thở  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 152 of 168 có thể làm rối loạn nhịp tim, tăng áp phổi và tiếp theo là suy tim trái.  4.5. Các hành vi trong giấc ngủ - Mộng du: đi trong lúc ngủ. Xảy ra suốt giai đoạn III và IV của ngủ NREM. Thường xảy ra 1 - 2  giờ sau lúc ngủ. Người này có xu hướng không để ý đến giấc ngủ và cần phải được bảo vệ khỏi các  tổn thương.  - Ngủ nói: Việc nói trong lúc ngủ thường xảy ra trong suốt NREM trước lúc ngủ REM. Thường  thì không biết được nếu như không ảnh hưởng đến người khác.  - Chứng đái dầm vào ban đêm: Đái dầm trong lúc ngủ thường xảy ra ở trẻ trước 3 tuổi. Thường  hay gặp ở trẻ nam hơn nữ. Xảy ra vào khoảng 1 - 2 giờ sau khi đi ngủ, thường ở giai đoạn III và IV  của NREM.  - Chứng cương cứng dương vật khi ngủ: Sự cương cứng dương vật và xuất tinh xảy ra trong suốt  giai đoạn ngủ REM. Chúng bắt đầu từ thanh, thiếu niên và thường không ảnh hưởng đến việc ngủ.  - Chứng nghiến răng: Thường xảy ra trong suốt giai đoạn II của NREM.  5. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 5.1. Nhận định Sự đánh giá liên quan đến giấc ngủ bao gồm những vấn đề sau:  5.1.1. Bệnh sử về giấc ngủ Mục đích là biết được các nhu cầu và sở thích của bệnh nhân để có một kế hoạch chăm sóc tốt.  Một bệnh sử tổng quát bao gồm:   - Kiểu ngủ thường ngày của bệnh nhân, thời gian ngủ và thức, số giờ ngủ không bị quấy rối, chất  lượng hay sự thoả mãn với giấc ngủ, thời gian và sự kéo dài của giấc ngủ.  -  Các  hành  động  thường  xuyên  hằng  ngày  trước  lúc đi  ngủ  để  có  thể  giúp  dễ  ngủ:  uống nước  nóng, đọc sách hay các phương pháp thư giãn khác, các dụng cụ trợ giúp hay các vị trí nằm đặc biệt.  -  Sử  dụng  thuốc  ngủ:  Các  chất  kích  thích  hay  các  steroids  nếu  uống  gần  giờ  ngủ  có  thể  ảnh  hưởng đến giấc ngủ. Thuốc gây ngủ hay thuốc chống trầm cảm có thể gây ngủ ngày nhiều.  - Môi trường ngủ: phòng tối, nhiệt độ ấm hay mát, mức độ ồn ào.  - Các thay đổi về kiểu ngủ gần đây hay các khó khăn trong việc ngủ.  Nếu bệnh nhân xác định được những thay đổi trong kiểu ngủ gần đây hay khó khăn trong việc  ngủ thì cần một bệnh sử chi tiết hơn. Bệnh sử này phải tìm hiểu về bản chất của vấn đề và nguyên  nhân của nó, bắt đầu xuất hiện khi nào, mức độ nó ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày, bệnh nhân  đã làm gì để đương đầu với các vấn đề đó và những phương pháp này có hiệu quả hay không.   Những câu hỏi mà điều dưỡng có thể hỏi bệnh nhân có sự rối loạn về giấc ngủ:  - Bạn hãy mô tả về các rối loạn giấc ngủ của mình. Những thay đổi gì đã xảy ra trong kiểu ngủ  thường ngày của bạn? Điều này đã xảy ra thường xuyên như thế nào?  - Bạn có khó khăn lúc bắt đầu ngủ hay không? Nếu có thì bao nhiêu lần?  - Bạn có thức dậy sớm hơn bạn muốn vào buổi sáng hay không?   - Bạn có thường xuyên thức dậy vào buổi đêm hay không? Bao nhiêu lần?  - Bạn có ngủ nhiều hơn bình thường không? Nếu có thì như thế nào?  - Bạn cảm thấy thế nào khi thức dậy vào buổi sáng?  - Bạn có những lần nào quá mệt mỏi không? Nếu có thì lúc nào?  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 153 of 168 - Bạn có bao giờ đột nhiên buồn ngủ khi đang hoạt động ban ngày không? Nếu có thì có sự yếu  cơ hay liệt cơ nào hay không?  - Có ai bảo là bạn ngáy, đi, nói chuyện hay ngưng thở một lúc trong khi ngủ chưa?  - Bạn đã làm gì để giải quyết vấn đề này chưa? Nếu có, nó có giúp ích gì không?  5.1.2. Nhật ký về giấc ngủ Nhật ký do bệnh nhân thực hiện, gồm các thông tin sau đây:  - Tổng số giờ ngủ trong một ngày.  - Các hoạt động thực hiện 2 đến 3 giờ trước lúc đi ngủ.  - Các thói quen lúc đi ngủ như: ăn, uống hay uống thuốc.  - Thời gian: lên giường ngủ là ngủ ngay, cố gắng ngủ,...  - Các lo lắng nào mà bệnh nhân cho là có ảnh hưởng đến giấc ngủ.  5.1.3. Thăm khám thực thể Việc quan sát bệnh nhân bao gồm sự quan sát về biểu hiện ở nét mặt, cách cư xử và sinh lực.  Quầng thâm xung quanh mắt, mí mắt sưng, kết mạc đỏ, diễn tả của nét mặt bị hạn chế, mắt lờ đờ  biểu hiện sự thiếu ngủ.  - Các hành vi như thiếu nghỉ ngơi, không tập trung, phát âm chậm, run tay, nhầm lẫn, cáu gắt,  dáng vẻ nặng nề, ngáp,... gợi ý thức rối loạn về giấc ngủ.   - Thiếu sức sống được phát hiện qua việc quan sát xem bệnh nhân có mệt mỏi, lờ đờ, yếu hay  không,...  -  Ngoài  ra,  điều  dưỡng  đánh  giá  xem  bệnh  nhân  có  mũi  lệch,  béo  phì,  cổ  có  phì  đại  không.  Những  kết quả  tìm  thấy này có  thể liên  quan với  ngưng thở trong lúc  ngủ do  tắc nghẽn  và hay là  ngáy.  5.1.4. Các xét nghiệm chẩn đoán Ngủ được đo một cách khách quan ở phòng xét nghiệm về rối loạn giấc ngủ nhờ vào điện não đồ  (EEG), điện mắt (EOG), điện cơ (EMG) được ghi lại đồng thời. Sự ghi lại đồng thời này đã chia giấc  ngủ thành REM và NREM. Các điện cực được đặt ở giữa da đầu để ghi sóng não, bên ngoài hai góc  mắt để ghi chuyển động mắt và lên cơ má để ghi điện cơ. Điều dưỡng phải theo dõi: hô hấp gắng  sức, ECG, chuyển động của chân và độ bão hoà oxy. Độ bão hoà oxy và ECG được đánh giá là rất  quan trọng nếu nghi ngờ có ngưng thở trong lúc ngủ.  5.2. Chẩn đoán điều dưỡng Sau khi điều dưỡng có các dữ liệu thì tập hợp lại để có các chẩn đoán chính xác và có thể đưa ra  được nguyên nhân. Rối loạn về mô hình giấc ngủ có thể được nói như là nguyên nhân của các chẩn  đoán khác, trong trường hợp này các can thiệp của điều dưỡng hướng đến các rối loạn đó. Dưới đây  là những chẩn đoán điều dưỡng về rối loạn giấc ngủ có thể có:  - Khó khăn trong việc bắt đầu ngủ do tiếng ồn của môi trường xung quanh.  - Hay thức giấc vào ban đêm do lo lắng công việc.  - Nguy cơ tổn thương do đi trong lúc ngủ.  - Rối loạn về lòng tự trọng do tiểu dầm trên giường.  - Rối loạn quá trình trao đổi khí trong lúc ngủ do sự cung cấp oxy bị thay đổi.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 154 of 168 - Kiểu thở không hiệu quả do tắc nghẽn khí phế quản.  5.3. Lập kế hoạch Mục tiêu chính đối với các bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ là duy trì hay phát triển một mô hình  giấc ngủ mà có thể cung cấp đầy đủ sức sống cho các hoạt động hằng ngày. Điều dưỡng lập kế hoạch  can thiệp dựa trên nguyên nhân của các chẩn đoán. Những can thiệp này bao gồm:   - Làm giảm các quấy rối của môi trường xung quanh.   - Xúc tiến các hoạt động để giúp ngủ tốt.  - Cung cấp các phương pháp giúp ngủ thoải mái cho bệnh nhân.   - Đưa ra lịch chăm sóc để cung cấp các khoảng thời gian ngủ không bị ngắt quãng.  - Hướng dẫn bệnh nhân các cách làm giảm căng thẳng, các kỹ thuật thư giãn, cách phát triển các  thói quen ngủ tốt.   Nếu rối loạn giấc ngủ là nguyên nhân của các chẩn đoán điều dưỡng, điều dưỡng lập kế hoạch  các chiến lược đặc biệt để làm giảm sự mất ngủ và giải quyết các vấn đề làm cản trở giấc ngủ.  5.4. Thực hiện Đối với những bệnh nhân nằm viện, các vấn đề giấc ngủ thường liên quan với môi trường bệnh  viện hay bệnh tật của họ. Việc giúp đỡ bệnh nhân ngủ trong những trường hợp như vậy có thể là một  thử thách đối với điều dưỡng.  5.4.1. Tạo ra môi trường nghỉ ngơi thoải mái Để đạt được điều này thì điều dưỡng phải làm giảm sự ảnh hưởng của môi trường, giảm các yếu  tố làm ngắt quãng giấc ngủ, đảm bảo môi trường ngủ an toàn, để nhiệt độ phòng thích hợp với bệnh  nhân. Các yếu tố của môi trường như điện sáng, tiếng ồn là những quấy rối đặc biệt đối với những  bệnh nhân nằm viện.    Có 3 loại tiếng ồn ở bệnh viện là:  + Tiếng ồn của môi trường.   + Tiếng ồn từ các thủ thuật.  + Tiếng ồn của các nhân viên y tế.   Một số các can thiệp làm giảm yếu tố môi trường, đặc biệt là tiếng ồn bao gồm:   + Đóng rèm cửa sổ nếu ánh sáng chiếu vào.  + Đóng rèm ngăn cách giữa các bệnh nhân nếu trong phòng có hai hay nhiều bệnh nhân.  + Giảm hay tắt các đèn ở phía trên đầu bệnh nhân, chỉ để đèn bên cạnh giường.  + Tắt tivi hay radio sớm.  + Làm giảm tiếng chuông điện thoại.  + Không tiếp tục sử dụng các hệ thống thông báo (như loa) sau một giờ nhất định.  + Các nhân viên cần nói nhỏ, khi các điều dưỡng thảo luận, báo cáo chuyển ca thì cần phải cách  xa phòng của bệnh nhân.  + Bảo đảm rằng tất cả các bánh xe lăn đều phải được bôi trơn.  + Mang giày đế cao su.  + Chỉ thực hiện các nhiệm vụ rất cần thiết khi bệnh nhân đang ngủ.   Môi trường phải đảm bảo an toàn để bệnh nhân có thể thư giãn. Những bệnh nhân không quen  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 155 of 168 nằm trên giường nhỏ ở bệnh viện thì phải có các chắn giường để bảo đảm an toàn. Các phương  pháp bảo đảm an toàn cho giấc ngủ:  + Sử dụng đèn ngủ.  + Đặt giường ở vị trí thấp.  + Để song chắn giường nếu cần thiết.  + Đặt chuông gọi trong tầm với.  + Hướng dẫn bệnh nhân cách để nhận được sự giúp đỡ.  + Hướng dẫn bệnh nhân cách có thể đi được trong điều kiện đang được gắn các dây truyền tĩnh  mạch hay các ống dẫn. Cho bệnh nhân các ống đủ dài để có thể di chuyển.  5.4.2. Tạo ra các thói quen trước lúc đi ngủ Hầu hết mọi người đều có các thói quen để tạo ra sự thoải mái và thư giãn trước lúc đi ngủ. Việc  làm thay đổi hay huỷ bỏ các thói quen này làm ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnh nhân.  Ở người lớn những thói quen này thường là: nghe nhạc, tắm, cầu nguyện, đi bộ ban đêm,... Ở trẻ  em thường là: nghe kể chuyện, nắm những vật mà trẻ thích.  Trước lúc đi ngủ hầu hết mọi người thường làm vệ sinh thân thể như tắm, rửa mặt, rửa tay, đánh  răng, đi tiểu.  Ngoài ra, các bữa ăn nhẹ mà nhiều người ăn trước giờ đi ngủ để làm giảm đói có thể làm ảnh  hưởng  đến  giấc  ngủ.  Một  số  thức  uống  có  protein  cao  và  các  bữa  ăn  nhẹ  như  uống  sữa,  phomát,  đậu,... có khả năng tạo ra giấc ngủ vì chúng chứa acid L- tryptophan, một chất tạo ra giấc ngủ. Việc  ăn nhiều trước lúc ngủ nên tránh. Bên cạnh đó còn phải tránh các bài tập thể dục quá sức hay kích  thích tâm thần quá mức, ví dụ như công việc ở cơ quan hay là giải quyết các công việc gia đình trước  giờ đi ngủ. Những hoạt động như vậy làm kéo dài thời gian rơi vào giấc ngủ. Các bài tập thể dục nhẹ  nhàng trước lúc ngủ cũng xúc tiến tạo ra giấc ngủ tốt vì chúng đóng góp vào sự mệt sinh lý.  Thiết lập một thời gian cố định cho việc đi ngủ và thức dậy cùng một giờ trong buổi sáng để có  được mô hình giấc ngủ lành mạnh.  5.4.3. Tạo ra sự thoải mái và thư giãn Các phương pháp giúp làm thoải mái là cần thiết để bệnh nhân rơi vào giấc ngủ và ngủ tốt, đặc  biệt trong trường hợp bệnh tật quấy rối giấc ngủ của bệnh nhân.   Một thái độ quan tâm chăm sóc cùng với các can thiệp dưới đây đã tạo ra sự thoải mái có ý nghĩa  đối với giấc ngủ của bệnh nhân.  - Mặc quần áo ngủ thoải mái.  - Giúp bệnh nhân vệ sinh thân thể hằng ngày.  - Bảo đảm khăn trải giường mềm, sạch và khô.  - Giúp hay yêu cầu bệnh nhân đi tiểu trước khi đi ngủ.  - Đặt những  bệnh nhân bị  hạn chế vận động ở tư thế thích hợp để giúp giãn  cơ và bảo vệ  các  vùng bị đè ép.  - Dự kiến thời gian dùng thuốc, đặc biệt là các thuốc lợi tiểu để tránh thức dậy đi tiểu vào ban  đêm.  - Đối với những bệnh nhân đau uống thuốc giảm đau khoảng 30 phút trước lúc ngủ, hay áp nóng,  lạnh, ép bông hay nẹp vùng bị đau.  - Đối với các bệnh nhân khó thở: cho bệnh nhân các thuốc được kê đơn như thuốc giãn phế quản  trước lúc đi ngủ và đặt tư thế nằm thích hợp.  - Lắng nghe các vấn đề bệnh nhân quan tâm và giải quyết tốt các vấn đề đó.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 156 of 168 Mọi  lứa tuổi, đặc biệt là người già không thể  ngủ  tốt  nếu họ cảm thấy lạnh vì các thay đổi về  tuần hoàn, chuyển hoá, khả năng sinh nhiệt và dự trữ năng lượng của cơ thể.  - Trước lúc bệnh nhân đi ngủ phải làm giường nóng bằng các chai nước nóng hay làm ấm chăn.   - Sử dụng khăn trải giường có 100% cotton để làm ấm.  - Khuyến khích bệnh nhân mang quần áo ngủ vải mềm, mang tất ấm, mang mũ len nếu tóc ít,  mang áo len tay dài, có chăn phủ giường hay chăn ấm.  - Các căng thẳng về cảm xúc làm ảnh hưởng khả năng thư giãn, nghỉ ngơi và ngủ của bệnh nhân.  5.4.4. Cho bệnh nhân uống thuốc ngủ Thuốc ngủ thường được kê đơn cho bệnh nhân để tạo ra giấc ngủ, các thuốc chống lo âu hay các  thuốc an thần làm giảm lo lắng và căng thẳng. Chỉ sau khoảng vài tuần dùng các sản phẩm này bệnh  nhân sẽ phải tăng liều hay dùng thuốc cùng với rượu.   Điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân về những tác động hay tác dụng phụ của thuốc và cảnh  cáo bệnh nhân về việc dùng thuốc với rượu. Không nên sử dụng các thuốc ngủ không kê đơn. Khi  cho bệnh nhân dùng thuốc, điều dưỡng phải có kiến thức về tác dụng phụ của thuốc và chỉ cho bệnh  nhân dùng khi có chỉ định. Những bệnh nhân lớn tuổi dễ bị các tác dụng phụ của thuốc vì sự thay đổi  về hấp thu dạ dày ruột, khả năng chuyển hoá và bài tiết giảm, một số bệnh nhân có tăng mỡ.  Các can thiệp không dùng thuốc làm tăng và duy trì giấc ngủ là những can thiệp nên sử dụng đầu  tiên.  5.4.5. Giáo dục bệnh nhân Hướng dẫn các thói quen ngủ tốt, các yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ và cách sử dụng thuốc ngủ  an toàn. Một số các cách giúp ngủ và nghỉ tốt hơn:  - Thiết lập thời gian đi ngủ và thời gian ngủ dậy đúng giờ để tránh rối loạn nhịp sinh học của cơ  thể.  -  Sử  dụng  giường  chủ  yếu  cho  việc  ngủ  để  có  thể  liên  tưởng  đến  việc  ngủ.  Không  nên  dùng  giường để học, xem tivi, ăn uống.  - Tập các bài tập thể dục cuối ngày để làm giảm các căng thẳng nhưng phải tránh các hoạt động  kích thích trước lúc ngủ.  - Phải có thời gian nghỉ ngơi hằng ngày.  - Tránh rượu và thức ăn, thức uống có chứa cà phê buổi chiều và buổi đêm.  - Thiết lập các thói quen trước lúc ngủ như là tập thể dục hay là ăn nhẹ.  - Chỉ lên giường ngủ khi nào thấy buồn ngủ.  - Nếu có sử dụng thuốc ngủ thì dùng ngắt quãng (ví dụ 3 ngày một lần).  - Khi không thể ngủ được thì tiếp tục các hoạt động thư giãn cho đến lúc ngủ được.  5.5. Lượng giá Để lượng giá xem có đạt được kết quả hay không, điều dưỡng có thể quan sát các thời gian kéo  dài giấc ngủ của bệnh nhân, các dấu hiệu cản trở giấc ngủ REM và NREM, hỏi xem bệnh nhân cảm  thấy  thế  nào  khi  thức  dậy,  hỏi  xem  hiệu  quả  của  các  biện  pháp  can  thiệp.  Nếu  kết  quả  không  đạt  được thì điều dưỡng nên tìm hiểu nguyên nhân, đặt ra các câu hỏi:   - Các yếu tố nguyên nhân có được xác định đúng không?  - Có phải tình trạng thể trạng của bệnh nhân hay liệu pháp thuốc đã thay đổi không?  - Bệnh nhân đã tuân theo những hướng dẫn về việc thiết lập mô hình thức, ngủ điều độ không?  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 157 of 168 - Bệnh nhân có tránh uống cà phê hay không?  - Bệnh nhân có tham gia vào các hoạt động kích thích ban ngày để tránh các cơn ngủ chợp hay  không?  - Có phải tất cả các phương pháp đều được thực hiện để tạo ra môi trường thoải mái cho bệnh  nhân ngủ hay không?  - Có những thói quen hỗ trợ lúc đi ngủ hay không?  - Những phương pháp thư giãn và thoải mái đã được sử dụng có hiệu quả không?     LƯỢNG GIÁ 1. Hãy đưa ra những lời khuyên đối với những bệnh nhân có các triệu chứng của mất ngủ.  2. Một bệnh sử tổng quát về giấc ngủ bao gồm những vấn đề gì.  3. Bài tập tình huống:  Một người đàn ông 55 tuổi làm việc vào ca đêm. Ông ta thường uống 3 - 4 cốc bia trước lúc đi  ngủ.  Ông  thường  ngủ  6  giờ  một  đêm,  bắt  đầu  từ  1  giờ  sáng.  Ông  thường  thức  dậy  để  tiểu.  Cách mà ông ấy thường thư giãn trước lúc đi ngủ là xem tivi ngay trên giường. Là một điều  dưỡng, hãy giáo dục cho bệnh nhân về những hành vi để có thể ngủ tốt.  4. Hãy đánh dấu ( ) vào câu đúng:   A. Tuổi là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến giấc ngủ và sự nghỉ ngơi  cần thiết của một người.  B. Trẻ nhũ nhi ngủ 14 - 18 giờ một ngày.  C. Rối loạn chức năng tuyến giáp, trầm cảm hay chứng nghiện rượu là các rối loạn giấc ngủ  nguyên phát.   D. Điều trị chứng mất ngủ bằng thuốc là những can thiệp nên sử dụng đầu tiên.  E. Mộng du: Thường xảy ra 1 - 2 giờ sau lúc ngủ.  5. Chọn câu đúng nhất:   a. Người uống nhiều rượu thường không có rối loạn giấc ngủ.  b. Uống nhiều rượu làm bệnh nhân khó rơi vào giấc ngủ.   c. Bệnh nhân nghiện rượu thường trải qua các cơn ác mộng.  d. Bệnh nhân nghiện rượu thường ngủ rất ngon.  e. Uống nhiều rượu ảnh hưởng đến giấc ngủ NREM.         Bài 17 CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU MỤC TIÊU 1. Trình bày được các tư thế nghỉ ngơi trị liệu thông thường. file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 158 of 168 2. Áp dụng được các tư thế nghỉ ngơi trị liệu vào chăm sóc bệnh nhân. 3. Thực hiện được quy trình kỹ thuật thực hiện các tư thế nghỉ ngơi trị liệu.    1. ĐẠI CƯƠNG Trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân, có một số bệnh đòi hỏi có một tư thế nằm đặc biệt. Mỗi tư  thế  nằm  có  những  chỉ  định  rõ  ràng  nhằm  tạo  điều  kiện  thoải  mái  cho  bệnh  nhân  tránh  được  biến  chứng, mặt khác còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân đạt kết quả tốt.  Trong quá trình chăm sóc y tế tại cộng đồng và tại nhà, người điều dưỡng phải giúp bệnh nhân phát  triển các hành vi có ích cho việc nghỉ ngơi và thư giãn như gợi ý thay đổi điều kiện môi trường sống,  các thói quen sinh hoạt, sắp xếp lại các thứ tự ưu tiên trong công việc hằng ngày.  Tại  nhà,  người  điều  dưỡng  thường  phải  chăm  sóc  các  bệnh  nhân  bị  bệnh  mạn  tính.  Kế  hoạch  chăm  sóc  phải  tính  đến  việc  dành  thời  gian  nghỉ  trưa  phù  hợp  để  tăng  cường  sức  khoẻ  cho  bệnh  nhân, lên thời gian biểu uống thuốc và các biện pháp điều trị phù hợp, hướng dẫn bệnh nhân nghỉ  ngơi, đề nghị ngắt điện thoại để  không bị gián đoạn trong lúc nghỉ ngơi. Thực hiện các biện pháp  kiểm soát các triệu chứng thực thể của bệnh nhân, thay đổi các yếu tố gây stress trong môi trường.   Đối với các bệnh nhân khi phải nhập viện hay vào để làm các xét nghiệm chẩn đoán thường rất  khó nghỉ ngơi do không nắm rõ về tình trạng sức khoẻ của mình và phải trải qua những quá trình xét  nghiệm mệt mỏi. Người điều dưỡng có thể giúp bệnh nhân bằng cách để bệnh nhân quyết định thời  gian và các phương pháp chăm sóc cơ bản, cung cấp thông tin về mục đích, quy trình thủ thuật hằng  ngày. Tạo cho bệnh nhân cảm giác kiểm soát được tình trạng sức khoẻ bản thân sẽ giúp cho họ giảm  bớt lo lắng và nghi ngờ. Các điều kiện để nghỉ ngơi đúng cách như sau:  - Thoải mái về mặt thể chất:  + Loại bỏ các yếu tố gây tình trạng kích thích, cáu kỉnh về mặt thể chất.  + Kiểm soát nguồn gây đau, kiểm soát nhiệt độ phòng.  + Duy trì bệnh nhân ở tư thế hay vị trí giải phẫu đúng.  + Loại bỏ các yếu tố nhiễu của môi trường, bảo đảm sự thông thoáng.   - Giải quyết tình trạng lo âu:  + Để bệnh nhân tự ra các quyết định và tham gia vào các hoạt động chăm sóc.   + Cung cấp cho bệnh nhân kiến thức cần thiết để hiểu được các vấn đề về sức khoẻ và các mối  liên quan.  - Ngủ đủ:  + Đạt được số giờ ngủ cần thiết để có được cảm giác khoan khoái.  + Tuân theo các thói quen vệ sinh giấc ngủ.  2. CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU THÔNG THƯỜNG 2.1. Tư thế nằm ngửa thẳng - Áp dụng: tư thế trị liệu sau ngất, sốc, chóng mặt.  - Không áp dụng: bệnh nhân hôn mê, nôn.  2.2. Tư thế nằm ngửa đầu thấp 2.2.1. Trường hợp áp dụng file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 159 of 168 - Sau xuất huyết đề phòng ngất, sốc.  - Lao đốt sống cổ.  - Sau chọc tuỷ sống.  - Kéo duỗi trong trường hợp gãy xương đùi.  2.2.2. Trường hợp không áp dụng Bệnh nhân bị nôn, hen phế quản, hôn mê,....  2.3. Tư thế nằm ngửa đầu hơi cao 2.3.1. Trường hợp áp dụng - Bệnh đường hô hấp, tim.  - Thời kỳ dưỡng bệnh, người già.  2.3.2. Trường hợp không áp dụng - Bệnh nhân ho khó khăn.  - Bệnh nhân có rối loạn về nuốt.  - Bệnh nhân hôn mê, sau gây mê.  2.4. Tư thế Fowler 2.4.1. Trường hợp áp dụng - Bệnh đường hô hấp: khó thở, hen phế quản.  - Bệnh tim.  - Sau một số phẫu thuật ổ bụng.  2.4.2. Trường hợp không áp dụng - Bệnh nhân hôn mê, sau gây mê.  - Bệnh nhân có rối loạn về nuốt.  2.5. Tư thế nằm sấp 2.5.1. Trường hợp áp dụng - Chướng hơi ở bụng.  - Loét ép vùng lưng, vùng cùng cụt.  2.5.2. Trường hợp không áp dụng Bệnh nhân có thai hay có tổn thương vùng lồng ngực.  2.6. Tư thế nằm nghiêng sang bên phải hoặc bên trái - Nghỉ ngơi.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 160 of 168 - Bệnh nhân viêm màng phổi (nghiêng về phía viêm), mổ thận, mổ phần cuối đại tràng.  2.7. Một số tư thế nghỉ ngơi trị liệu lồng ngực - Tư thế nằm ngửa, kê gối hỗ trợ dưới mông.  - Tư thế nằm sấp thẳng người có kê gối dưới bụng và bàn chân.   - Tư thế nằm nghiêng kê gối dưới mông.  3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân Giải thích và hướng dẫn cho bệnh nhân biết trước khi tiến hành đặt bệnh nhân vào tư thế đúng.  3.2. Chuẩn bị dụng cụ - Gối: gối cứng, gối mềm, gối hình trụ,...  - Vòng đệm chống loét.  3.3. Kỹ thuật tiến hành Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân cụ thể mà tiến hành cho bệnh nhân nằm tư thế phù hợp, cần thiết  có thể có thêm người phụ.  3.3.1. Tư thế nằm ngửa thẳng Đặt  bệnh nhân nằm  thẳng lưng, đầu  không có  gối,  chân  duỗi thẳng, bàn  chân  được  giữ vuông  góc với cẳng chân (hình 17.1).  Hình 17.1. Tư thế nằm ngửa thẳng 3.3.2. Tư thế nằm ngửa, đầu thấp nghiêng về một bên -  Đặt  bệnh  nhân  nằm  thẳng  trên  giường,  đầu  không  có  gối,  chân  giường  phía  chân  bệnh  nhân  được kê cao hay thấp (nhiều hay ít) tuỳ theo chỉ định.   - Cũng có thể kê gối dưới vai và kê cao hai cẳng chân bằng một gối (hình 17.2).  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 161 of 168 Hình 17.2. Tư thế nằm ngửa, đầu thấp nghiêng về một bên có kê gối 3.3.3. Tư thế nằm ngửa đầu hơi cao Cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng nhẹ nhàng đầu bệnh nhân lên, kê gối dưới đầu và vai bệnh nhân  (hình 17.3).  Hình 17.3. Tư thế nằm ngửa đầu hơi cao 3.3.4. Tư thế Fowler Tư thế fowler hoặc tư thế nửa ngồi là vị trí mà đầu và thân được nâng lên và đầu gối có thể được  co hoặc không.     - Tư thế fowler thấp là tư thế mà đầu và thân được nâng lên từ 15 - 45o.   - Tư thế fowler cao là tư thế mà đầu và thân mình được nâng lên từ 60 - 90o. Tư thế fowler là tư thế thường được chọn cho những người bị khó thở hoặc cho những người có  vấn đề về tim. Trọng lực kéo cơ hoành xuống cho phép phổi giãn rộng hơn khi bệnh nhân ở tư thế  bán fowler hoặc ở tư thế fowler cao. Những bệnh nhân bị ốm liệt giường nhưng có thể ăn, đọc sách,  xem tivi thì sẽ cảm thấy thoải mái hơn khi ở tư thế này.  Kỹ thuật tiến hành đặt bệnh nhân ở tư thế bán fowler:    - Đặt bệnh nhân ngồi trên giường với phần trên cơ thể được nâng lên từ 45 - 60o so với hông. - Đặt gối dưới lưng để nâng đỡ vùng thắt lưng để làm thẳng lưng.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 162 of 168 - Đặt gối để nâng đầu, cổ và phần trên của lưng để ngăn ngừa sự giãn tối đa của cổ. Tránh dùng  gối quá lớn hoặc quá nhiều gối vì chúng có thể làm cho cổ duỗi cứng.  - Đặt gối dưới cẳng tay để nâng vai và giúp máu chảy lưu thông xuống tay và cẳng tay.  - Đặt gối nhỏ dưới đùi để duỗi đầu gối và ngăn ngừa sự giãn tối đa của gối.  - Đặt một chỗ tựa phía cuối giường để nâng đỡ phần bàn chân.  Chú ý: Trường hợp bệnh nhân bị bệnh tim nặng hoặc hen nặng, bệnh nhân ngủ ở tư thế ngồi thì  đặt bệnh nhân ngồi trên giường hoặc về một phía của giường với một cái bàn đặt trên giường, trên  bàn có nhiều gối chồng lên nhau. Vị trí này dễ dàng cho sự hô hấp bởi nó cho phép lồng ngực giãn  nở tối đa (hình 17.4).  Hình 17.4. Tư thế ngủ ngồi 3.3.5. Tư thế nằm sấp (hình 17.5) - Người phụ đứng bên giường đối diện với điều dưỡng viên.  - Điều dưỡng viên đứng ở một bên giường, đặt bệnh nhân nằm ngửa sát bên giường đối diện giáp  với người phụ.  - Người phụ đỡ bệnh nhân để khỏi ngã.  - Điều dưỡng viên đặt một tay ở bả vai, một tay ở mông bệnh nhân.  - Lật nghiêng bệnh nhân về phía mình và nhẹ nhàng đặt bệnh nhân nằm sấp, đầu nghiêng về một  bên, một bên mặt đặt lên gối mềm, để hai tay bệnh nhân đặt lên gối phía đầu.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 163 of 168 Hình 17.5. Tư thế nằm sấp 3.3.6. Tư thế nằm nghiêng sang phải hoặc sang trái - Người phụ đứng bên giường đối diện với điều dưỡng viên.  - Đặt bệnh nhân nằm ngửa sát với người phụ và đối diện với điều dưỡng viên.  - Điều dưỡng viên một tay đỡ vai, một tay đỡ mông bệnh nhân.  - Người phụ hỗ trợ điều dưỡng viên.  - Điều dưỡng viên lật bệnh nhân nghiêng về phía mình, đầu bệnh nhân có thể có gối hoặc không,  chân trên co nhiều, chân dưới hơi co hoặc duỗi thẳng (hai chân không được đè lên nhau).   - Đặt gối dưới cánh tay để cánh tay được duỗi thoải mái.  - Đặt gối dưới chân và đùi.  - Kiểm tra để biết rằng vai và hông phải nằm trên một đường thẳng.  3.3.7. Một số tư thế nghỉ ngơi trị liệu lồng ngực 3.3.7.1. Tư thế nằm sấp nghiêng 1/4 (hình 17.6) Tư thế này được áp dụng cho trường hợp tổn thương thuỳ phải trên và phân thuỳ sau của phổi.  Hình 17.6. Tư thế nằm sấp nghiêng 1/4 - Cho bệnh nhân nằm sấp.  - Điều dưỡng viên một tay đỡ ở vùng mông gai chậu, một tay đỡ ở vai bệnh nhân, nhẹ nhàng lật  bệnh nhân lên.  - Người phụ đặt gối ở vùng ngực bụng và đặt một gối mỏng ở vùng má tỳ xuống giường.  Nằm sấp, tay phải đặt lên gối, thân người bệnh xoay nghiêng 1/4.  3.3.7.2. Tư thế nằm ngửa, kê gối hỗ trợ dưới mông (hình 17.7) Tư thế này được áp dụng cho trường hợp tổn thương thuỳ phải và trái dưới các phân thuỳ đáy  trước của phổi.  - Bệnh nhân nằm ngửa.  - Điều dưỡng viên một tay đỡ thắt lưng, một tay đỡ đùi bệnh nhân nhẹ nhàng nâng bệnh nhân  lên.  - Người phụ luồn đặt gối dưới mông (cao hay thấp theo chỉ định).  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 164 of 168 Hình 17.7. Tư thế nằm ngửa có kê gối hỗ trợ dưới mông 3.3.7.3. Tư thế nằm sấp thẳng người có kê gối dưới bụng và bàn chân - Người phụ đứng bên giường đối diện với điều dưỡng viên.  - Điều dưỡng viên đứng ở một bên giường, đặt bệnh nhân nằm ngửa sát bên giường đối diện giáp  với người phụ.  - Người phụ đỡ bệnh nhân để khỏi ngã.  - Điều dưỡng viên đặt một tay ở bả vai, một tay ở mông bệnh nhân.  - Lật nghiêng bệnh nhân về phía mình và nhẹ nhàng đặt bệnh nhân nằm sấp, đầu nghiêng về một  bên, một bên mặt đặt lên gối mềm, để hai tay bệnh nhân đặt lên gối phía đầu.  - Đặt một gối nhỏ dưới bụng bệnh nhân nhưng đặt ở vị trí dưới cơ hoành để ngăn ngừa sự vẹo  lưng, sự khó thở, sức ép của ngực (đối với phụ nữ), sức ép của vùng sinh dục (đối với nam).  - Cho phép chân để ở tư thế tự do trên phần cuối của nệm hoặc dùng gối nâng cẳng chân để ngón  chân không chạm vào giường ngăn ngừa sự căng giãn bàn chân.  3.3.7.4. Tư thế nằm nghiêng kê gối dưới mông (hình 17.8) Tư thế này được áp dụng cho trường hợp tổn thương thuỳ phải hoặc thuỳ trái dưới các phân thùy  đáy bên của phổi.  - Bệnh nhân nằm nghiêng.  - Người phụ luồn tay xuống vùng thắt lưng và mông, nhẹ nhàng nâng mông bệnh nhân lên.  - Điều dưỡng luồn gối dưới mông bệnh nhân.   file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 165 of 168 Hình 17.8. Tư thế nằm nghiêng kê gối dưới mông LƯỢNG GIÁ 1. Trường hợp nào sau đây không áp dụng tư thế nằm ngửa đầu thấp?  a. Sau xuất huyết đề phòng ngất, sốc.  b. Sau chọc tuỷ sống.  c. Lao đốt sống cổ.  d. Kéo duỗi trong trường hợp gãy xương đùi.  e. Bệnh nhân hen phế quản  2. Kể 4 tư thế nghỉ ngơi trị liệu của lồng ngực   A. ........................................................................................................................  B. ........................................................................................................................  C. ........................................................................................................................  D. ........................................................................................................................  3. (A) Tư thế nằm ngửa đầu thấp được áp dụng trong trường hợp xuất huyết để đề phòng sốc, vì  vậy (B) Tất cả các bệnh nhân khi bị xuất huyết điều dưỡng phải để bệnh nhân ở tư thế nằm  ngửa đầu thấp.  a. A đúng, B đúng; A và B có quan hệ nhân quả.  b. A đúng, B đúng; A và B không có quan hệ nhân quả.  c. A đúng, B sai.  d. A sai, B đúng.   e. A sai, B sai.   ĐÁP ÁN Bài 1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG  3. (A), (D).  4. C. Hết lòng vì bệnh nhân.  D. Có sức khoẻ tốt.  5. a.  Bài 2. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG  1. - Nhận định.  - Chẩn đoán điều dưỡng.  - Lập kế hoạch chăm sóc.  - Thực hiện kế hoạch chăm sóc.  - Đánh giá quá trình chăm sóc.  2. - Bệnh nhân.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 166 of 168 - Gia đình và người thân.  - Bệnh án cũ.  - Nhân viên y tế.  - Thăm khám.  3. (A), (B), (D), (E), (F).  4.1. e.  4.2. b.  Bài 3. NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI  1. D. Nhu cầu về tự giải quyết hay tự thể hiện.   E. Nhu cầu được đánh giá.  2. (B), (C), (D).  3. a.  Bài 4. HỒ SƠ BỆNH NHÂN VÀ CÁCH GHI CHÉP  4.1. A;         4.2. A;         4.3. B;         4.4. A;         4.5. B.  Bài 5. TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN VÀO VIỆN, CHUYỂN VIỆN VÀ RA VIỆN  3. e.  Bài 6. KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN  3. C. Một đường ra từ ổ chứa.  D. Một phương thức lan truyền.  E. Một đường vào vật chủ.  F. Một vật chủ cảm nhiễm.  4. C. Sau khi tiếp xúc với các nguồn vi sinh vật.  D. Trước khi thực hiện các thủ thuật xâm nhập.  E. Sau khi tháo găng ra.  Bài 7. VÔ KHUẨN - TIỆT KHUẨN  4. b;         5. d;         6. d;         7. a;         8. e.  Bài 8. CHUẨN BỊ GIƯỜNG BỆNH  7. c.  Bài 9. CHO BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC  1. c. Đúng thuốc;         d. Đúng liều;         e. Đúng giờ.  2. B;         3. e;         4. a.  Bài 10. PHƯƠNG PHÁP VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN  4. a;         5. A;         6. B;         7. B;         8. c; 9. e.  Bài 11. KỸ NĂNG GIAO TIẾP  3. B, C, D, F;           4. c.  Bài 12. CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN GIỚI TÍNH  3. A, B, C, D;          4. b.  Bài 13. CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN HỆ TIẾT NIỆU  5. c.  file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 167 of 168 Bài 14. CHĂM SÓC CÁC RỐI LOẠN HỆ TIÊU HÓA  4. e;                         5. d.  Bài 15. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN KHI ĐAU  3. E. Các hoạt động ảnh hưởng đến cơn đau.  F. Các phương pháp giảm đau.  G. Các triệu chứng đi kèm.  4. c.  Bài 16. CHĂM SÓC RỐI LOẠN GIẤC NGỦ  4. A, E;         5. c.  Bài 17. CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU  1. e.  2. A. Nằm sấp nghiêng 1/4.  B. Nằm ngửa kê gối hỗ trợ dưới mông.  C. Nằm sấp thẳng người có kê gối dưới bụng và bàn chân.  D. Nằm nghiêng kê gối dưới mông.  3. c.  TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Điều dưỡng cơ bản (2002), Trường Đại học Y Hà Nội.  2. Ngoại cơ sở (2000), Trường Đại học Y Hà Nội.  3. Triệu chứng học Nội khoa, tập 1 (2000), Nhà xuất bản Y học.  4. Triệu chứng học Nội khoa, tập 2 (2000), Nhà xuất bản Y học.  TIẾNG ANH 5. Barbara Kozier - Glenora Erb - Rita Olivieri (1991), Fundamentals of Nursing.  6. Crisp and Taylor (2005), Fundamentals of Nursing.  7. Janice R. Ellis - Elizabeth A. Nowlis - Patrica M. Bentz, (1992), Basis Nursing Skills.  8. Joyce M. Black and Esther Matassarin - Jacobs (1993), Medical-Surgical Nursing.  9. Potter Perry, 1997, Fundamentals of Nursing.  10. Priscilla LeMone - Karen M.Burker (1996), Medical - Surgical Nursing.  11. Ruth F. Craven and Constance J. Hirnle (2000), Fundamentals of Nursing.     file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 168 of 168         Chịu trách nhiệm xuất bản: Chủ tịch HĐQT kiêm Tổng Giám đốc NGÔ TRẦN ÁI  Phó Tổng Giám đốc kiêm Tổng biên tập NGUYỄN QUÝ THAO  Chịu trách nhiệm nội dung: Chủ tịch HĐQT kiêm Giám đốc Công ty CP Sách ĐH  DN  TRẦN NHẬT TÂN  Biên tập và sửa bản in: NGUYỄN HỒNG ÁNH  Trình bày bìa: BÙI QUANG TUẤN  Chế bản: THÁI SƠN                         ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 1 Mã số: 7G069M7  DAI In 1.000 bản, (QĐ: 94) khổ 19  27 cm, tại Công ty CP In Anh Việt Địa chỉ: Số 74, ngõ 310 đường Nghi Tàm, Tây Hồ, Hà Nội Số ĐKKH xuất bản: 874  2007/CXB/2  1918/GD In xong và nộp lưu chiểu tháng 12 năm 2007. file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/01/2013 [...]...BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 11  of 16 8 2 CÁC BƯỚC CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Thực hiện quy trình chăm sóc, yêu cầu người điều dưỡng phải sử dụng kiến thức, kỹ năng và thái  độ  nghề  nghiệp.  Người  điều dưỡng trưởng  phải  có  kiến  thức  về  tâm  sinh  lý,  cách  đối  xử  với  con  người, kỹ năng truyền đạt, giải quyết vấn đề. Người điều dưỡng phải có phong cách quản lý và lãnh  đạo tốt.  Khi điều trị và chăm sóc, người cán bộ y tế phải coi bệnh nhân là trung tâm trong khoa, phòng và ... Vấn đề sức khoẻ nguy cơ cảnh báo điều dưỡng phải có những can thiệp dự phòng. Các yếu tố  nguy cơ trong chẩn đoán nguy cơ về điều dưỡng mô tả các tình huống làm tăng khả năng phơi nhiễm  của bệnh nhân với bệnh tật cũng như các tai nạn.   Bước  xác  định vấn  đề  này sẽ đưa điều dưỡng đến  gần hơn với việc  hình thành  các chẩn  đoán  điều dưỡng.   2.2.3 Cách hình thành các chẩn đoán điều dưỡng Một chẩn đoán điều dưỡng được đưa ra dựa trên việc xác định nhu cầu của bệnh nhân. Một khi ... vấn đề trong chẩn  đoán điều dưỡng phải nằm  trong khả  năng thực hành của  điều dưỡng và là một tình trạng mà điều dưỡng có thể áp dụng các can thiệp điều dưỡng.  Trong một  số đơn vị, chẩn đoán y khoa được viết như là nguyên nhân của chẩn đoán điều dưỡng, điều này là  không đúng. Các can thiệp điều dưỡng không thể làm thay đổi các chẩn đoán y khoa. Ví dụ: chẩn  đoán  điều dưỡng là:  "đau  do  ung thư ... bệnh nhân.  Chẩn đoán điều dưỡng có thể liên quan chẩn đoán điều trị và cả hai chẩn đoán sẽ bổ sung cho  nhau. Chẩn đoán điều dưỡng có liên quan tới chức năng độc lập của người điều dưỡng (chức năng  đặc trưng của nghề điều dưỡng) . Nó là đặc điểm của công tác chăm sóc và được tách biệt khỏi chữa  bệnh. Người điều dưỡng bắt buộc phải thực hiện các y lệnh điều trị, đó là chức năng phụ thuộc.  Bảng 2 .1 Những điểm... file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/ 01/ 2 013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 19  of 16 8 A. Trực giác đóng một vai trò rất quan trọng trong việc phân tích các dữ liệu, các quyết định  lâm sàng, và trong thực hiện các hành động của điều dưỡng nên có thể chỉ dùng trực giác  trong quy trình điều dưỡng.   B. Không dùng trực giác trong quy trình điều dưỡng vì đã có những kỹ năng khác trong kỹ  năng thăm khám. ... 02 Dinh dưỡng 09 Tiêu hoá 03 Tâm thần, thần kinh 10 Da và mô dưới da 04 Mắt 11 Cơ  Xương  Khớp 05 Tai  Mũi  Họng 12 Tiết niệu 06 Răng  Hàm  Mặt 13 Sinh dục 07 Tuần hoàn 14 Khác Mã Mô tả chi tiết cơ quan bệnh lý: file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/ 01/ 2 013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 33 of 16 8 ...                                                                       Tên điều dưỡng viên        file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/ 01/ 2 013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page  31 of 16 8            file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/ 01/ 2 013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 32 of 16 8 A BỆNH ÁN I LÝ DO VÀO VIỆN: ... file://C:\Windows\Temp\ffpvjdbupf\dieu_duong_co_ban.htm 04/ 01/ 2 013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 13  of 16 8 - Nghe: Kỹ  thuật  nghe các  âm của  cơ thể  bằng ống  nghe. Nó cung  cấp  các thông  tin về  sự di  chuyển của khí hay dịch trong cơ thể. Ống nghe được đặt lên trên bề mặt của cơ thể để khuếch đại  các âm bình thường và không bình thường. Kết quả của thính chẩn nằm trong sự diễn giải của điều dưỡng.  Tham khảo với các điều dưỡng khác khi nghi ngờ. Nhiều hệ thống của cơ thể cần nghe là hô ... nhân tham gia vào các hoạt động vui chơi giải trí như nghe nhạc, xem ti vi, đi dạo,   - Giúp bệnh nhân có kiến thức về y học: người điều dưỡng phải giáo dục cho bệnh nhân hiểu về  tình trạng bệnh của mình cũng như những kiến thức liên quan đến bệnh tật để bệnh nhân có thể phát  hiện sớm bệnh tật và hợp tác tốt trong việc điều trị.  Nhu  cầu  cơ bản của  bệnh  nhân  và  các  nguyên  tắc  cơ bản của  việc  chăm  sóc  là  cơ bản giống  nhau, nhưng không bao giờ có hai bệnh nhân có nhu cầu hoàn toàn giống nhau cả. Do đó, kế hoạch ... năng tiềm tàng đối với một vấn đề sức khoẻ mà người điều dưỡng được phép và có khả năng chăm  sóc thành thạo.  2.2.2 Xác định các vấn đề của bệnh nhân (nhu cầu người bệnh) Trước  khi  hình  thành  các  chẩn  đoán  điều dưỡng,   người  điều dưỡng phải  xác  định  các  vấn  đề  chăm sóc sức khoẻ chung của bệnh nhân. Ví dụ, sau khi nhận định, điều dưỡng có được các nhu cầu  của bệnh nhân là: khó thở, nhịp thở tăng, ho và điều dưỡng có thể nhận ra rằng bệnh nhân có vấn đề  ... file://C:WindowsTempffpvjdbupfdieu_duong_co_ban.htm 04/ 01/ 2 013 BO Y TE - Dieu duong co ban 1 Page 10  of 16 8 A. Hội Y tá - Điều dưỡng thành Hội Điều dưỡng ngày 13  tháng 08 năm 19 97.  B. Khoá đào tạo đại học điều dưỡng đầu tiên tại Trường Đại học Y Hà Nội và Trường Đại học ... Năm 19 68, do thiếu điều dưỡng trầm trọng nên đã mở thêm ngạch điều dưỡng sơ học 12  tháng  chính quy tại các trường điều dưỡng.  Từ những năm 19 60 đã có Sở Điều dưỡng tại Bộ Y tế.  Năm 19 70, Hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập, cô Lâm Thị Hai là chánh sự vụ Sở Điều ... miền có những bước phát triển riêng về công tác điều dưỡng.   4.4 .1 Ở miền Nam Năm 19 56 có trường điều dưỡng đào tạo điều dưỡng 3 năm. Cô Lâm Thị Hạ, là nữ giám học đầu  tiên.   Năm 19 68, do thiếu điều dưỡng trầm trọng nên đã mở thêm ngạch điều dưỡng sơ học 12  tháng