BỘ Y TẾ ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 2 (DÙNG CHO ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG) Mã số: Đ.34.Z.02 NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC HÀ NỘI  2007 Chỉ đạo biên soạn : VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO  BỘ Y TẾ Chủ biên : PGS. TS. HOÀNG NGỌC CHƯƠNG BSCKII. TRẦN ĐỨC THÁI Những người biên soạn : TS. LÊ VĂN AN ThS. HỒ DUY BÍNH BS. LÊ THỊ LỤC HÀ ThS. TRẦN ĐÌNH HẬU ThS. NGUYỄN THỊ KIM HOA ThS. VÕ THỊ DIỆU HIỀN TS. HOÀNG VĂN NGOẠN ThS. PHAN THỊ TỐ NHƯ BS. DƯƠNG THỊ NGỌC LAN BS. NGUYỄN THỊ ANH PHƯƠNG BSCKII. TRẦN ĐỨC THÁI BS. ĐÀO NGUYỄN DIỆU TRANG Tham gia tổ chức bản thảo : ThS. PHÍ VĂN THÂM ThS. LÊ THỊ BÌNH  Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học và Đào tạo) 874 - 2007/CXB/3 - 1918/GD Mã số: 7G070M7 - DAI Lời giới thiệu Thực hiện một số điều của Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo và Bộ Y tế đã ban hành chương trình khung đào tạo Cử nhân điều dưỡng. Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học các môn cơ sở và chuyên môn theo chương trình trên nhằm từng bước xây dựng bộ sách đạt chuẩn chuyên môn trong công tác đào tạo nhân lực y tế. Sách ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 2 được biên soạn dựa trên chương trình giáo dục của Trường Đại học Y Dược Huế trên cơ sở chương trình khung đã được phê duyệt. Sách được các tác giả: TS. Lê Văn An, ThS. Hồ Duy Bính, BS. Lê Thị Lục Hà, ThS. Trần Đình Hậu, ThS. Nguyễn Thị Kim Hoa, ThS. Võ Thị Diệu Hiền, TS. Hoàng Văn Ngoạn, ThS. Phan Thị Tố Như, BS. Dương Thị Ngọc Lan, BS. Nguyễn Thị Anh Phương, BSCKII. Trần Đức Thái, BS. Đào Nguyễn Diệu Trang biên soạn theo phương châm : Kiến thức cơ bản, hệ thống; nội dung chính xác, khoa học; cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tiễn ở Việt Nam. Sách ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 2 đã được Hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liệu dạy học chuyên ngành Điều dưỡng của Bộ Y tế thẩm định vào năm 2007. Bộ Y tế quyết định ban hành là tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn của ngành trong giai đoạn hiện nay. Trong thời gian từ 3 đến 5 năm, sách phải được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật. Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn các tác giả TS. Lê Văn An, ThS. Hồ Duy Bính, BS. Lê Thị Lục Hà, ThS. Trần Đình Hậu, ThS. Nguyễn Thị Kim Hoa, ThS. Võ Thị Diệu Hiền, TS. Hoàng Văn Ngoạn, ThS. Phan Thị Tố Như, BS. Dương Thị Ngọc Lan, BS. Nguyễn Thị Anh Phương, BSCKII. Trần Đức Thái, BS. Đào Nguyễn Diệu Trang và Hội đồng chuyên môn thẩm định đã giúp hoàn thành cuốn sách; Cảm ơn ThS. Lê Thị Bình, ThS. Nguyễn Mạnh Dũng đã đọc và phản biện, để cuốn sách sớm hoàn thành kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế. Lần đầu xuất bản, chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả để lần xuất bản sau được hoàn thiện hơn. VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ Bài 1 CHĂM SÓC CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA CƠ THỂ MỤC TIÊU 1. Trình bày được đặc điểm sinh lý và bệnh lý của từng giai đoạn phát triển của cơ thể. 2. Trình bày được kế hoạch chăm sóc điều dưỡng theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể. 1. ĐẠI CƯƠNG Cơ thể con người có những đặc điểm riêng về giải phẫu và sinh lý. Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởng thành và già đi, con người phải trải qua hai hiện tượng. Trước hết là sự tăng trưởng về lượng tức là sự tăng trưởng tế bào ở các mô, dẫn đến sự trưởng thành. Hiện tượng thứ hai là sự thay đổi về chất (phát triển) là sự thay đổi về cấu trúc của một số bộ phận, dẫn đến thay đổi về chức năng tế bào. Quá trình tăng trưởng và phát triển của con người có tính chất toàn diện về thể chất, tinh thần và vận động. Mỗi giai đoạn lớn lên và phát triển của con người có những đặc điểm riêng về sinh lý và bệnh lý. Nhưng giữa các giai đoạn không có ranh giới rõ ràng, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau, bao gồm: - Thời kỳ bào thai. - Thời kỳ sơ sinh. - Thời kỳ bú mẹ. - Thời kỳ răng sữa. - Thời kỳ thiếu niên. - Thời kỳ dậy thì. - Thời kỳ thanh niên. - Thời kỳ trung niên. - Thời kỳ tuổi già. 2. CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA CƠ THỂ VÀ CÔNG TÁC CHĂM SÓC 2.1. Thời kỳ phát triển trong tử cung (hay thời kỳ bào thai) Từ lúc thụ thai cho đến khi trẻ chào đời. Sự phát triển bình thường trong khoảng 38 tuần đến 42 tuần, tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối. 2.1.1. Đặc điểm sinh lý Đây là thời kỳ hình thành và phát triển thai nhi. Sự hình thành và phát triển của thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ. Thời kỳ này chia làm hai giai đoạn: - Giai đoạn phát triển phôi thai được giới hạn trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tức là giai đoạn thai nhi định hình. - Giai đoạn phát triển thai nhi kéo dài trong 6 tháng cuối của thời kỳ bào thai, giai đoạn này thai nhi lớn nhanh về cân nặng và chiều cao. Ở tuần thứ 16 thai nhi cân nặng 100g, dài 17cm; đến tuần thứ 28 cân nặng đạt được 1.000g và dài 35cm. Lúc sinh cân nặng 2.800 - 3.000g và dài 48 - 50cm. 2.1.2. Đặc điểm bệnh lý - Bệnh lý có thể gặp trong thời kỳ này là sự rối loạn hình thành và phát triển thai nhi. - Tất cả những yếu tố như hoàn cảnh sinh hoạt vật chất và tinh thần, tình trạng bệnh tật, điều kiện lao động của bà mẹ đều ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai nhi như: sinh non, sẩy thai, suy dinh dưỡng bào thai, thai chết lưu, quái thai, dị tật bẩm sinh (Down, sứt môi, hở hàm ếch...) (hình 1.1). 2.1.3. Chăm sóc, nuôi dưỡng và phòng bệnh Chủ yếu cho thai phụ. - Bảo đảm chế độ lao động hợp lý, sinh hoạt điều độ, tinh thần thoải mái. - Khẩu phần ăn hằng ngày cần đầy đủ năng lượng, đạm, mỡ, đường, vitamin, và muối khoáng. Hình 1.1. Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch - Bảo vệ và đề phòng các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút trong 3 tháng đầu của thai kỳ. - Thận trọng khi dùng thuốc, tránh tiếp xúc với các yếu tố độc hại. - Khám thai định kỳ, ít nhất 3 lần trong suốt thời kỳ thai nghén. - Tiêm chủng đầy đủ để phòng các bệnh uốn ván, viêm gan. 2.2. Thời kỳ sơ sinh Được tính từ lúc sinh cho đến hết 4 tuần tuổi (hình 1.2). Hình 1.2. Trẻ sơ sinh 2.2.1. Đặc điểm sinh lý - Trẻ bắt đầu thích nghi với môi trường sống ngoài tử cung, bắt đầu thở bằng phổi. Vòng tuần hoàn chính thức hoạt động thay cho tuần hoàn nhau thai. - Thay huyết sắc tố bào thai thành HbA1, giảm số lượng hồng cầu. - Bộ máy tiêu hóa hoạt động, trẻ bú, nuốt và tiêu hóa được sữa mẹ. - Hệ thần kinh phát triển chưa hoàn chỉnh nên trẻ ngủ hầu như suốt ngày. - Sụt cân sinh lý, bong da, rụng rốn và có thể có vàng da. - Ngay sau sinh trẻ không thích uống chất đắng, ngược lại thích chất ngọt. Trẻ có thể ngửi mùi sữa mẹ, nên nhận được mẹ và tìm vú mẹ để bú. 2.2.2. Đặc điểm bệnh lý - Các bệnh lý trước sinh: rối loạn sự hình thành và phát triển thai nhi như quái thai, teo ruột, hậu môn không thủng, tim bẩm sinh... - Các bệnh lý do sinh: sang chấn sản khoa, ngạt... - Các bệnh mắc phải sau sinh: cơ thể non yếu nên trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn da, đường hô hấp, đường tiêu hóa. Diễn tiến của bệnh thường nặng và dễ đưa đến nhiễm khuẩn huyết, do đó tỷ lệ tử vong cao. - Trẻ có thể bị xuất huyết não - màng não, vàng da tăng bilirubin tự do... 2.2.3. Chăm sóc, nuôi dưỡng và phòng bệnh - Cho trẻ bú sữa mẹ ngay sau khi sinh. - Đảm bảo vệ sinh trong khu vực trẻ nằm như tã lót, môi trường thoáng mát, không nên ủ than và đóng kín các cửa. - Giữ vệ sinh da, chú ý sau mỗi lần trẻ đi đại tiện hoặc tiểu tiện. - Giữ ấm khi trời lạnh. - Tiêm chủng theo lịch. - Tuyệt đối tránh các phương pháp chữa bệnh dân gian như chích, lễ. - Mẹ phải rửa tay và vệ sinh vú trước khi cho trẻ bú. - Mẹ ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, vitamin, muối khoáng. 2.3. Thời kỳ bú mẹ Tiếp theo sau thời kỳ sơ sinh cho đến hết 12 tháng. 2.3.1. Đặc điểm sinh lý - Trong thời kỳ này cơ thể trẻ lớn rất nhanh. Thông thường sau 1 năm trẻ cân nặng gấp 3 lần lúc sinh và chiều cao tăng gấp rưỡi, nên nhu cầu dinh dưỡng cao, nhu cầu năng lượng gấp 3 so với người lớn, ước tính trung bình 120 - 130 kcalo/kg/ngày. - Công thức tính cân nặng gần đúng của trẻ (1 tuổi): với N < 6 tháng (Tuổi của trẻ tính bằng tháng). với N > 6 tháng (Tuổi của trẻ tính bằng tháng). - Chiều cao quý I mỗi tháng tăng thêm 3,5cm. Quý II mỗi tháng tăng thêm 2cm. Quý III mỗi tháng tăng thêm 1,5cm. Quý IV mỗi tháng tăng thêm 1cm. Như vậy, đến 1 tuổi chiều cao của trẻ tăng thêm được 24cm, trẻ cao khoảng 75cm. - Song song với sự tăng trưởng về thể chất, sự phát triển về tinh thần - vận động cũng nhanh. Ở tuổi sơ sinh trẻ có một số phản xạ bẩm sinh, sau đó trẻ biết hóng chuyện, mỉm cười. Thời gian thức và chơi tăng dần. Trẻ có thể đón lấy những vật do người lớn đưa. Lăn từ ngửa sang nghiêng (tháng thứ 3). Dần dần trẻ phát âm một vài phụ âm, biết lạ quen, có cảm xúc vui mừng, sợ hãi. Những tháng tiếp theo trẻ biết vẫy tay chào, nói được "ma ma, ba ba", bắt đầu tập đi. Tháng 12, trẻ có thể đi được vài bước (hình 1.3). a) b) Hình 1.3. Các đặc điểm phát triển sinh lý ở tuổi bú mẹ a) Phát triển ngồi; b) Phát triển bò, đứng. - Tuy vậy chức năng các bộ phận còn yếu, nhất là chức năng tiêu hóa, cho nên sữa mẹ là thức ăn tốt nhất và phù hợp nhất cho trẻ trong giai đoạn này. Tình trạng miễn dịch thụ động giảm nhanh, trong khi đó khả năng tạo globulin miễn dịch còn yếu. 2.3.2. Đặc điểm bệnh lý - Do mâu thuẫn giữa nhu cầu dinh dưỡng cao, nhưng chức năng bộ máy tiêu hóa còn yếu nên trẻ dễ bị rối loạn tiêu hóa, ỉa chảy, suy dinh dưỡng. - Hệ xương phát triển nhanh, nếu không cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng thì trẻ dễ bị thiếu Vitamin D và hậu quả sẽ bị còi xương. - Trẻ dưới 6 tháng thường được bảo vệ bởi kháng thể của mẹ như IgG truyền sang cho con qua nhau thai và IgA qua sữa nên trẻ ít bị mắc các bệnh truyền nhiễm. Sau 6 tháng, miễn dịch đó giảm dần trong khi miễn dịch của trẻ còn yếu nên dễ bị mắc các bệnh trong diện tiêm chủng mở rộng, viêm phổi và viêm màng não mủ. 2.3.3. Chăm sóc, nuôi dưỡng và phòng bệnh - Phải đảm bảo sữa mẹ đầy đủ cho trẻ. - Thực hiện chế độ ăn bổ sung đúng phương pháp để phòng ngừa suy dinh dưỡng, còi xương và thiếu máu. - Áp dụng loại thức ăn bổ sung theo mô hình ô vuông thức ăn: Sữa mẹ là trung tâm; Nhóm thức ăn cơ bản gồm ngũ cốc và khoai; Nhóm thức ăn cung cấp prôtêin như thịt, cá, trứng, tôm, đậu; Nhóm cung cấp vitamin, muối khoáng gồm rau và hoa quả; Nhóm cung cấp năng lượng như dầu, mỡ, bơ, đường. - Tiêm chủng đầy đủ theo lịch. - Ngoài vệ sinh thân thể cần chú ý giúp trẻ phát triển về mặt tinh thần vận động. 2.4. Thời kỳ răng sữa Thời kỳ này bắt đầu từ 1 tuổi đến hết 6 tuổi. Có thể chia thời kỳ này làm hai giai đoạn: - Giai đoạn nhà trẻ: 1 - 3 tuổi. - Giai đoạn mẫu giáo: 4 - 6 tuổi. 2.4.1. Đặc điểm sinh lý  Chức năng các bộ phận hoàn thiện dần. - Tốc độ tăng trưởng chậm hơn. - Chức năng vận động phát triển nhanh, hệ cơ phát triển. Từ khi biết đi, trẻ dần dần biết chạy nhảy, leo trèo, làm được những việc đơn giản tự phục vụ mình như đi giày, rửa tay, rửa mặt... Trẻ có khả năng phối hợp các động tác khéo léo hơn. - Trẻ thích tiếp xúc với bạn bè, người lớn; thích tìm hiểu môi trường xung quanh. - Trí tuệ phát triển nhanh đặc biệt là ngôn ngữ. - Công thức tính cân nặng gần đúng của trẻ trên 1 tuổi: N: Số tuổi của trẻ - Công thức tính chiều cao gần đúng của trẻ trên 1 tuổi: N: Số tuổi của trẻ 2.4.2. Đặc điểm bệnh lý - Do tiếp xúc rộng rãi nên trẻ dễ mắc một số bệnh truyền nhiễm như cảm cúm, sởi, bạch hầu, ho gà, bại liệt, lao... nếu không tiêm chủng đầy đủ. Bên cạnh đó, trẻ cũng dễ bị các tai nạn như ngộ độc, bỏng, điện giật, chấn thương... (hình 1.4). - Trẻ cũng dễ mắc các bệnh dị ứng như hen, mẩn ngứa, viêm cầu thận cấp... 2.4.3. Chăm sóc, nuôi dưỡng và phòng bệnh * Lứa tuổi nhà trẻ: - Phải vệ sinh thân thể hằng ngày, rửa tay trước khi ăn. - Hướng dẫn cho trẻ đi tiêu, đi tiểu đúng chỗ. - Giáo dục cho trẻ dần dần có ý thức vệ sinh cá nhân và giữ vệ sinh môi trường chung quanh. - Sớm cách ly với những trẻ bị bệnh. Hình 1.4. Trẻ dễ bị điện giật do chưa phân biệt được các vật dụng nguy hiểm - Tiêm chủng đúng lịch quy định. - Không để những đồ dùng bén nhọn, dược phẩm, ổ cắm điện và các vật dụng nguy hiểm khác... vừa tầm tay của trẻ. - Cho trẻ tham gia sinh hoạt tập thể. * Lứa tuổi mẫu giáo: - Có chế độ dinh dưỡng hằng ngày phù hợp với sự phát triển của trẻ. - Tiêm chủng nhắc lại theo lịch quy định. - Cho trẻ tham gia hoạt động vui chơi giải trí ngoài trời. - Giáo dục cho trẻ tinh thần lễ phép trong gia đình và ngoài xã hội. - Tránh không cho trẻ tiếp xúc hay chứng kiến những hành vi thiếu đạo đức hay không lành mạnh ở môi trường xung quanh. 2.5. Thời kỳ thiếu niên Được tính từ 7 - 15 tuổi. 2.5.1. Đặc điểm sinh lý - Chức năng các bộ phận đã trưởng thành. Trí tuệ phát triển nhanh, trẻ tiếp thu dễ dàng các kiến thức, biết suy nghĩ và có thể phán đoán được. - Hệ thống cơ phát triển nhanh. Vận động khéo léo, biết chơi các môn thể thao, nhảy múa sinh hoạt tập thể. - Răng vĩnh viễn thay thế dần cho răng sữa. - Các đặc điểm giới tính phát triển. 2.5.2. Đặc điểm bệnh lý - Bệnh lý ở thời kỳ này gần giống như người lớn. Do tiếp xúc nhiều với cộng đồng nên trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng nhưng thường là nhẹ. - Trẻ dễ bị mắc bệnh thấp tim, đây là bệnh rất nguy hiểm ở lứa tuổi này. - Trẻ dễ bị viêm amydales. - Hệ thống xương đang phát triển, các dây chằng cột sống chưa ổn định vững chắc do đó trẻ dễ mắc các bệnh về tư thế như gù, vẹo cột sống; ngoài ra trẻ cũng dễ bị cận thị và một số tật về mắt. 2.5.3. Chăm sóc, nuôi dưỡng và phòng bệnh - Luôn luôn chú ý các trường hợp viêm khớp nhằm phát hiện sớm bệnh thấp tim để dự phòng và điều trị một cách tích cực. - Nếu bị thấp tim thì phải thực hiện đúng theo chương trình phòng thấp. - Chú ý, có tư thế ngồi học thích hợp và ánh sáng đầy đủ tại bàn học cũng như trong lớp học. 2.6. Thời kỳ dậy thì Giới hạn tuổi ở thời kỳ này có thay đổi tùy theo giới, môi trường sống, nguồn gốc về sắc tộc và hoàn cảnh kinh tế xã hội. Vì vậy, người ta chia ra như sau: - Trẻ gái bắt đầu dậy thì lúc 13 - 14 tuổi và kết thúc lúc 17 - 18 tuổi. - Trẻ trai bắt đầu dậy thì lúc 15 - 16 tuổi và kết thúc lúc 19 - 20 tuổi. Trẻ em thành phố thường dậy thì sớm hơn trẻ em nông thôn. Trẻ em được nuôi dưỡng đầy đủ dậy thì sớm hơn trẻ có hoàn cảnh kinh tế khó khăn. 2.6.1. Đặc điểm sinh lý - Trẻ lớn nhanh và biến đổi nhiều về tâm - sinh lý. - Hoạt động tuyến nội tiết và sinh dục chiếm ưu thế. - Chức năng sinh dục đã trưởng thành. 2.6.2. Đặc điểm bệnh lý - Sự phát triển về tâm thần kinh - nội tiết chưa ổn định nên tính tình thường hay thay đổi, dễ lạc quan nhưng đồng thời cũng dễ bi quan, thất vọng. Do đó trẻ dễ bị rối loạn tâm thần. - Trẻ thường suy nghĩ nhiều nhưng không lôgic, không chín chắn nên đôi khi đưa đến những quyết định táo bạo, những hành vi phạm pháp hoặc những hành động không lường trước được. - Những bệnh khác tương tự như người lớn. 2.6.3. Chăm sóc, nuôi dưỡng và phòng bệnh - Phải giáo dục cho trẻ biết yêu thích và tập luyện thể dục thể thao như bóng đá, bóng chuyền, bơi lội, cờ tướng, cờ vua, thể dục dụng cụ... - Giáo dục cho trẻ tham gia hoạt động đoàn thể và công ích xã hội. - Giáo dục sự trong sáng và lành mạnh trong quan hệ nam, nữ. - Đặc biệt chú trọng giáo dục các bệnh nguy hiểm do quan hệ tình dục, do nghiện hút ma túy gây nên... 2.7. Thời kỳ thanh niên Được tính từ 20 - 39 tuổi. 2.7.1. Đặc điểm sinh lý - Giai đoạn thanh niên là giai đoạn hoàn tất việc tăng trưởng về mặt sinh lý ở tuổi 20, ngoại trừ phụ nữ mang thai và cho con bú. - Phát triển và hoàn thiện về mặt tư duy và ngôn ngữ, về các hành vi tâm lý và xã hội. - Tình dục: sự phát triển đầy đủ về mặt sinh lý cơ thể giúp thanh niên có một đời sống tình dục hoàn chỉnh cả về tâm lý và thể chất. 2.7.2. Đặc điểm bệnh lý - Ít gặp các bệnh lý nghiêm trọng như ở những người lớn tuổi. Tuy nhiên lứa tuổi này thường có khuynh hướng bỏ qua các triệu chứng thực thể và thường trì hoãn việc điều trị. - Các nguy cơ về sức khoẻ ở lứa tuổi này bao gồm: + Do tiền sử gia đình: có thể đặt thanh niên vào mối nguy cơ phát triển bệnh lý vào thời kỳ trung niên hay tuổi già. Một thanh niên có bố và ông bị nhồi máu cơ tim thì bản thân thanh niên đó đến thời kỳ trung niên hoặc tuổi già cũng có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim. Sự hiện diện của một bệnh lý mạn tính nào đó trong gia đình cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh của các thành viên trong gia đình. + Do thói quen vệ sinh cá nhân: cũng như đối với các nhóm tuổi khác, những thói quen vệ sinh cá nhân không tốt có thể trở thành những yếu tố nguy cơ gây bệnh như: dùng chung dụng cụ đựng thức ăn với những người bị bệnh truyền nhiễm; vệ sinh răng miệng kém làm tăng nguy cơ bệnh răng miệng, đặc biệt là sâu răng và viêm nha chu. + Tử vong và chấn thương do bạo lực: bạo lực là nguy cơ tử vong cao nhất trong mô hình bệnh tật của tuổi thanh niên. Tử vong có thể xảy ra do hành hung, tai nạn giao thông và tự tử. Đói nghèo, bố mẹ ly hôn, lạm dụng tình dục và bỏ rơi trẻ em, bạo hành gia đình lặp đi lặp lại là những nguy cơ làm gia tăng tình trạng bạo lực dẫn đến hậu quả là chấn thương và tử vong. + Lạm dụng chất gây nghiện: các chất bị lạm dụng có ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp đến tỷ lệ tử vong và mô hình bệnh tật ở lứa tuổi thanh niên. Thanh niên say rượu là nguyên nhân dẫn đến các tai nạn giao thông nghiêm trọng dẫn đến tử vong hoặc thương tật vĩnh viễn cho bản thân hay cho người khác. Chất gây nghiện hay chất kích thích cũng làm tăng nguy cơ lây truyền các bệnh qua đường máu, bệnh lý thần kinh.... - Quan hệ tình dục sớm và bừa bãi ở lứa tuổi này là nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng các bệnh lây truyền qua đường tình dục như giang mai, chlamydia, lậu, herpes sinh dục, HIV/AIDS... cũng như có tình trạng có thai ngoài ý muốn gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ và chất lượng cuộc sống, đặc biệt là cho nữ thanh niên. - Các yếu tố môi trường và nghề nghiệp: các yếu tố nguy cơ từ môi trường hay nghề nghiệp có thể gây ra một số bệnh như bệnh phổi và ung thư. Các bệnh phổi như bệnh bụi phổi do silic, bệnh khí phế thủng do hít phải khói bụi. Các bệnh ung thư gây ra do các yếu tố nghề nghiệp liên quan đến các cơ quan như phổi, gan, não, máu hoặc da... 2.7.3. Chăm sóc điều dưỡng Nhìn chung, thời kỳ thanh niên là khoảng thời gian có sức khoẻ tinh thần và thể chất tốt nhất. Vai trò chính của người điều dưỡng trong việc tăng cường sức khoẻ cho lứa tuổi này là xác định các nguy cơ bệnh lý và hỗ trợ, cung cấp các giáo dục, tư vấn cần thiết để hạn chế và thay đổi các hành vi không có lợi cho sức khoẻ. Các nguy cơ sức khoẻ tiềm ẩn ở tuổi thanh niên chủ yếu liên quan đến lối sống. Các chăm sóc cấp thời đối với lứa tuổi này thường liên quan đến tai nạn, lạm dụng thuốc kích thích và chất gây nghiện, các bệnh lý do căng thẳng tâm lý, nhiễm khuẩn hô hấp, viêm dạ dày... Sự bó buộc và phụ thuộc vào các chế độ điều trị cũng là một yếu tố có thể gây sang chấn tâm lý (stress) cho những người trẻ tuổi. Người điều dưỡng cần phải nhận định một cách tỉ mỉ và toàn diện về hành vi sức khoẻ, tiền sử bị lạm dụng và hậu quả, trình độ học vấn, nghề nghiệp, các hệ thống hỗ trợ và phúc lợi xã hội, phát hiện các yếu tố nguy cơ bạo lực và luôn phải xem xét trên bình diện từng cá thể. Cần phải lưu ý đến các yếu tố về đạo đức, giới và giai cấp có ảnh hưởng xã hội và tâm lý lên đời sống của thanh niên. Các bệnh lý mạn tính ít xảy ra ở những người trẻ tuổi nhưng không phải là không thể xảy ra. Tăng huyết áp, bệnh mạch vành hoặc đái đường có thể khởi phát khi bệnh nhân còn trẻ mà bệnh nhân không phát hiện được cho đến lúc lớn tuổi. Các bệnh lý này có thể ảnh hưởng đến sự hoàn thành các quá trình phát triển quan trọng ở thời kỳ trưởng thành và có thể gây tàn phế cho bệnh nhân. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi về mục tiêu sống cá nhân, gia đình và nghề nghiệp. Can thiệp điều dưỡng là phải giúp bệnh nhân đối mặt với thực trạng của bệnh tật, tư vấn cho bệnh nhân các nghề nghiệp, hành vi phù hợp với sức khoẻ hiện tại. - Cần giáo dục sức khoẻ cho lứa tuổi thanh niên về: + Tác hại của việc lạm dụng các chất kích thích và gây nghiện, các biện pháp cai nghiện. + Tầm quan trọng của thể thao đối với sức khoẻ. Hướng dẫn và tư vấn cho bệnh nhân những môn thể thao hay các bài tập thể dục phù hợp. + Kiến thức về sức khoẻ sinh sản, các biện pháp thực hiện an toàn tình dục. + Các biện pháp phòng chống stress trong công việc, gia đình và cuộc sống. + Nhận thức được tầm quan trọng của các kỹ thuật và cách kết hợp các test sàng lọc thường quy, các hoạt động tự kiểm tra vào hoạt động hằng ngày. 2.8. Thời kỳ trung niên Thường được bắt đầu tính từ sau 40 tuổi. 2.8.1. Đặc điểm sinh lý Các thay đổi chính về sinh lý xảy ra ở lứa tuổi 40 - 60. Thay đổi bề ngoài có thể dễ nhìn thấy nhất là tóc bạc dần, da có nếp nhăn và tăng vòng eo. Thính lực và thị lực bắt đầu giảm. Chức năng nhận thức của người ở tuổi trung niên hiếm khi thay đổi trừ khi bị bệnh hay chấn thương. Ở lứa tuổi này vẫn có thể học các kỹ năng và thông tin mới. Thay đổi lớn nhất trong thời kỳ này là mãn kinh ở phụ nữ và suy giảm khả năng tình dục ở nam. Kinh nguyệt và quá trình rụng trứng theo chu kỳ ở phụ nữ có từ thời kỳ thanh niên đến trung niên. Mãn kinh là sự phá vỡ chu kỳ này, thường do hệ thống hormone thần kinh mất khả năng hoạt động để duy trì các ảnh hưởng có tính giai đoạn của nó lên hệ nội tiết. Buồng trứng không còn khả năng sản xuất oestrogen, progesteron, và nồng độ các chất này trong máu giảm đáng kể. Mãn kinh thường xuất hiện vào tuổi 45 - 60. Khoảng 10% phụ nữ không có các triệu chứng mãn kinh nào khác ngoài việc ngừng kinh nguyệt; 70 - 80% ý thức được có sự thay đổi nhưng không ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ; khoảng 10% có những thay đổi khá nghiêm trọng gây trở ngại đến hoạt động hằng ngày. Suy giảm khả năng tình dục xảy ra ở nam giới trong độ tuổi cuối 40 đến 50 tuổi. Nguyên nhân là do giảm nồng độ androgen. Trong giai đoạn này và thời gian sau đó, nam giới vẫn có khả năng sản xuất tinh trùng và làm bố. Tuy nhiên, sự cương cứng của dương vật giảm, xuất tinh không thường xuyên, ảnh hưởng đến chất lượng sinh hoạt tình dục. Tình dục và các mối quan hệ tình dục có sự thay đổi trong giai đoạn trung niên. Đối với một số người, việc chỉ có một bạn tình dẫn đến tăng thỏa mãn về tình dục. Đối với một số người khác, các mối quan hệ với bạn tình mới được tạo lập. Ảnh hưởng về vấn đề tình dục ở lứa tuổi này còn chịu ảnh hưởng của các thay đổi về sinh lý của cơ thể. Thời kỳ mãn kinh ở phụ nữ và thời kỳ suy giảm chức năng tình dục ở đàn ông có nhiều ảnh hưởng đến sức khoẻ tình dục của cả hai giới. Ngoài ra những căng thẳng trong công việc, hạn chế về sức khoẻ của một trong hai người, việc dùng thuốc như hạ huyết áp có những tác dụng phụ ảnh hưởng đến mong muốn và chức năng tình dục. 2.8.2. Đặc điểm bệnh lý - Các bệnh lý cấp tính và các điều kiện mắc phải ở tuổi trung niên cũng tương tự như ở tuổi thanh niên. Chấn thương và các bệnh lý cấp tính ở tuổi trung niên cần thời gian hồi phục dài hơn bởi sự chậm lại của các quá trình hồi phục. Cũng như vậy, các bệnh lý cấp tính và chấn thương trong thời kỳ trung niên có thể trở thành các bệnh lý mạn tính. Do lứa tuổi trung niên này thuộc thế hệ ở giữa (sandwich generation) các mức độ stress có thể tăng lên khi họ cố gắng cân bằng giữa trách nhiệm về công việc, cuộc sống gia đình, chăm sóc con cái, chăm sóc bố mẹ già; hoặc trong giai đoạn hồi phục sức khoẻ sau các chấn thương hoặc bệnh lý cấp tính. - Các bệnh lý mạn tính như đái đường, tăng huyết áp, thấp khớp, các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc bệnh xơ cứng lan toả có thể ảnh hưởng đến vai trò và trách nhiệm của người ở tuổi trung niên. Căng thẳng trong quan hệ gia đình, thay đổi trong hoạt động của gia đình, sự gia tăng các nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ, tăng stress về mặt tài chính, nhu cầu về thay đổi nhà ở cho phù hợp, cô lập xã hội, các mối quan tâm về y tế và sự đau buồn có thể có do các bệnh mạn tính. Các mức độ tàn phế và nhận thức của bệnh nhân về bệnh tật và tàn phế quyết định phạm vi ảnh hưởng đến cuộc sống. - Các thay đổi về tâm lý hay các stress liên quan đến việc thay đổi chỗ làm ngoài ý muốn, thay đổi tình trạng hôn nhân (ly hôn, tái hôn, sống độc thân...), các thay đổi trong gia đình như con cái ra ở riêng là những stress tâm lý cần phải thích ứng. - Trầm cảm: mặc dù tuổi thường mắc trầm cảm là 25 - 44 tuổi nhưng bệnh lý này cũng phổ biến ở tuổi trung niên, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới gấp đôi nam giới (Haber và cộng sự  1997). Các nguyên nhân gồm có: thất vọng hay mất mát trong công việc hoặc trong các mối quan hệ gia đình; hụt hẫng và trống vắng do con cái tách riêng, tiền sử gia đình. Những bệnh nhân trầm cảm nhẹ có các triệu chứng như cảm thấy buồn, chán nản, thất vọng, suy sụp và đầy nước mắt. Các triệu chứng khác có thể gặp là thay đổi về giấc ngủ như khó ngủ (insomnia) hoặc ngủ nhiều (hypersomnia), cáu gắt, mất cảm giác quan tâm đến môi trường xung quanh, giảm chú ý. Các thay đổi về mặt sinh lý như giảm cân, tăng cân, đau đầu, hoặc cảm giác mệt không liên quan đến bệnh lý hay công việc có thể là những triệu chứng của bệnh trầm cảm. Thay đổi trạng thái tinh thần và trầm cảm là những hiện tượng phổ biến trong thời kỳ mãn kinh. Lạm dụng rượu và các chất gây nghiện khác có thể làm trầm cảm nặng thêm. 2.8.3. Chăm sóc điều dưỡng Người điều dưỡng phải nhận định các thay đổi chính trong cuộc sống có ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân. Các yếu tố tâm lý của cá nhân như khả năng đương đầu với bệnh tật và khó khăn, các nguồn hỗ trợ và phúc lợi xã hội. Đi cùng với tình trạng sức khoẻ hiện tại của bệnh lý mạn tính ở tuổi trung niên, người điều dưỡng phải nhận định được thông tin sức khoẻ cơ bản dựa trên cả bệnh nhân và gia đình họ. Cần có sự kết hợp giữa phương pháp điều trị và chăm sóc, phục hồi chức năng, các dịch vụ xã hội và cộng đồng để đưa ra biện pháp tối ưu cho bệnh nhân. Trong quá trình đánh giá, người điều dưỡng thường phải thu thập được dữ liệu về các hành vi có lợi hay bất lợi cho sức khoẻ từ bệnh nhân. Các ví dụ về hành vi có lợi cho sức khoẻ như tập thể dục đều đặn, tôn trọng triệt để các thói quen tốt về ăn uống, tránh dùng quá mức các loại thức uống có cồn, tham gia các cuộc kiểm tra sàng lọc thường quy và các test chẩn đoán cho việc dự phòng và nâng cao sức khoẻ, các thay đổi về lối sống để làm giảm stress. Trong bước lập kế hoạch, thực hiện và lượng giá kế hoạch, người điều dưỡng phải giúp cho bệnh nhân duy trì các thói quen có lợi cho sức khoẻ và cung cấp các thay đổi có lợi cho việc nâng cao sức khoẻ trong cuộc sống hằng ngày. Nhận định điều dưỡng về trầm cảm trung niên cần phải tập trung vào các dữ liệu liên quan đến tiền sử cá nhân và gia đình về trầm cảm, thay đổi trạng thái tinh thần, nhận thức, hành vi và quan hệ xã hội, cả về mặt sinh lý. Cần thu thập thông tin của bản thân và cả gia đình bệnh nhân. Xây dựng các chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng dành cho lứa tuổi trung niên với mục tiêu chống lại bệnh tật, tăng cường sức khoẻ và phát hiện các bệnh lý ở giai đoạn sớm. Người điều dưỡng cộng đồng cần tích cực và năng động trong việc thực hiện chương trình sàng lọc và giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng cũng như hỗ trợ để cộng đồng phát triển tính chủ động của chính mình. Liên kết với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác, các tổ chức trong cộng đồng và các doanh nghiệp là vai trò không thể thiếu của người điều dưỡng cộng đồng. Nâng cao sức khoẻ ở tuổi trung niên đòi hỏi phải có chế độ nghỉ ngơi hợp lý, bổ sung các hoạt động thư giãn, tập thể dục thường xuyên, đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ, phù hợp, giảm hoặc bỏ thuốc lá và đồ uống có cồn, thường xuyên kiểm tra sức khoẻ. Cần lưu ý đến môi trường xã hội và các mối quan hệ giao tiếp như quan hệ với bố mẹ, con cái, đồng nghiệp... Các biện pháp nâng cao sức khoẻ: - Kiến thức về stress và các biện pháp làm giảm stress. - Tạo các thói quen tốt cho sức khoẻ: tập thể dục, đánh răng mỗi ngày. - Giáo dục và tư vấn về sức khoẻ: hướng dẫn để cải thiện các thói quen không có lợi cho sức khoẻ. Người điều dưỡng càng hiểu biết sâu sắc về động lực của hành vi và thói quen thì các can thiệp về điều dưỡng sẽ càng giúp cho bệnh nhân đạt đến hoặc duy trì được các thói quen tốt, giúp nâng cao sức khoẻ. Để giúp bệnh nhân thiết lập, duy trì được các thói quen tốt, người điều dưỡng không những phải trở thành một giáo viên mà còn phải là một hướng dẫn viên. Người điều dưỡng phải biết lắng nghe để tìm hiểu các mối quan tâm của bệnh nhân, những điều mà họ thích hoặc không thích, thảo luận các biện pháp can thiệp về sức khỏe và các kết quả có thể đạt được. Cần phải ghi nhớ rằng, chỉ có bệnh nhân là người có khả năng thay đổi hành vi và kết hợp các thói quen mới hoặc các hành động mới vào trong cuộc sống hằng ngày. Ví dụ: Hướng dẫn cho bệnh nhân về các thói quen tập thể dục để tăng cường sức khoẻ. - Mục tiêu: Bệnh nhân tập thể dục với hình thức đi bộ hằng tuần để giảm cân và tăng cường chức năng hô hấp tuần hoàn. - Các chiến lược giảng dạy: + Ôn lại cho bệnh nhân thời gian biểu hoạt động hằng ngày và xác định thời gian có thể tập thể dục. + Thông báo cho bệnh nhân về hiệu quả của tập thể dục trong việc kiểm soát cân nặng và tăng cường chức năng tuần hoàn. + Kiến tập cho bệnh nhân cách xác định nhịp tim chuẩn và cách đếm mạch chính xác. + Cung cấp các bài tập khởi động, thư giãn và kiến tập cách thực hiện. + Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng các loại giày hỗ trợ đi bộ. - Lượng giá: + Để bệnh nhân ghi nhật ký hằng ngày về thời gian tập thể dục. + Để bệnh nhân trình diễn lại cách đếm mạch. + Để bệnh nhân trình diễn lại các bài tập khởi động và thư giãn. + Xem xét chân bệnh nhân để xem có chỗ đau hoặc phồng rộp nào không? + Các trở ngại về vấn đề thay đổi hành vi? + Các trở ngại từ bên ngoài? (Định kiến xã hội về các hoạt động sức khoẻ, nguồn lực cộng đồng bao gồm không gian xanh và môi trường an toàn, thiếu sự hỗ trợ của xã hội, thiếu các nguồn nguyên liệu). + Các trở ngại của bản thân: Mâu thuẫn về các vấn đề ưu tiên và mục tiêu, động lực, thiếu kiến thức và kỹ năng, các mối quan tâm thuộc tâm lý học... 2.9. Tuổi già 2.9.1. Các đặc điểm sinh lý Có các thay đổi bình thường của lứa tuổi. 2.9.1.1. Da - Màu sắc da: lốm đốm ở những vùng phơi ra ánh sáng, xanh xao ở những vùng thiếu máu. - Độ ẩm: khô, có vảy. - Nhiệt độ: giảm ở các đầu chi; giảm tiết mồ hôi. - Bề mặt: giảm tính đàn hồi, có nếp nhăn, lõm, gấp. - Mô mỡ: giảm ở các đầu chi, tăng ở bụng. - Lông, tóc: tóc mỏng, bạc; rụng lông ở nách và xương mu, các chi; rụng lông, râu ở mặt đàn ông; ở cằm và môi trên phụ nữ. - Móng: giảm tốc độ phát triển. 2.9.1.2. Đầu và cổ - Mất lông mày ở phụ nữ, lông mày rậm ở đàn ông. - Mắt giảm thị lực, giảm nhạy cảm với bóng đêm, nhưng nhạy cảm với ánh sáng loá. - Tai giảm phân biệt âm sắc, hạn chế nhẹ phản xạ, giảm độ nhạy của nghe. - Mũi và các xoang: tăng lông mũi; giảm khứu giác. - Miệng và hầu họng: giảm vị giác, phì đại các nhú lưỡi. - Cổ: có thể có u nhỏ tuyến giáp, lệch nhẹ khí quản do phì đại cơ. 2.9.1.3. Ngực và phổi Tăng đường kính trước sau, tăng nhịp thở, giảm độ giãn nở phổi, tăng sự cản trở hô hấp. 2.9.1.4. Tim mạch Tăng đáng kể huyết áp tâm thu, tăng nhẹ huyết áp tâm trương, thay đổi đáng kể nhịp tim khi nghỉ ngơi, thường có tiếng thổi tâm thu, dễ dàng bắt mạch ngoại biên, mạch chi dưới yếu hơn và chậm hơn, đặc biệt là ban đêm. 2.9.1.5. Vú Giảm mô vú, vú xệ và nhẽo. 2.9.1.6. Hệ tiêu hoá Giảm tiết nước bọt, làm nuốt khó khăn hơn, giảm nhu động ruột, giảm sản xuất các men tiêu hoá: HCl, pepsin và men tuỵ, dễ táo bón. 2.9.1.7. Hệ sinh dục - Phụ nữ: Giảm oestrogen, giảm kích thước tử cung, giảm tiết, tăng sinh niêm mạc âm đạo. - Đàn ông: Giảm testosteron, giảm số lượng tinh trùng, giảm kích thước tinh hoàn. 2.9.1.8. Hệ tiết niệu Giảm chức năng lọc cầu thận và giảm chức năng thận, mất prôtêin qua đường tiểu, hay đi tiểu đêm, giảm khả năng chứa của bàng quang, tăng tình trạng tiểu không tự chủ. 2.9.1.9. Hệ cơ xương khớp Giảm khối lượng và độ rắn chắc của cơ, loãng xương (thường ở phụ nữ), hẹp khe khớp, giảm vận động khớp, giảm biên độ khớp, tăng cường các chỗ xương lồi. 2.9.1.10. Hệ thần kinh Giảm các phản xạ tự động và không điều kiện, giảm khả năng đáp ứng với các đa kích thích, ngủ ít hoặc mất ngủ. 2.9.2. Đặc điểm bệnh lý Có rất nhiều yếu tố góp phần vào việc giảm sức khoẻ theo năm tháng của những người lớn tuổi và những yếu tố này cần được tính đến trong nhận định của điều dưỡng. Hút thuốc lá là nguy cơ lớn nhất cho bệnh lý ở người lớn tuổi, tiếp theo là tăng huyết áp; Các nguy cơ khác bao gồm: uống rượu nhiều, ít hoạt động, tăng cholesterol máu, ăn không đủ chất rau và trái cây... Điều quan trọng là các yếu tố nguy cơ này không nhất thiết là nguyên nhân gây bệnh, nhưng chúng có thể đặt một cá nhân vào nguy cơ có bệnh. Các yếu tố nguy cơ thường cùng tồn tại, vì thế không có gì bất thường khi nhận định của điều dưỡng có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, ở mọi lứa tuổi có thể tăng cường sức khoẻ thông qua việc xử trí phù hợp các yếu tố nguy cơ cùng với sự phòng bệnh sớm. - Trọng lượng cơ thể: Những người thừa cân có nguy cơ tử vong và bệnh tật cao hơn nếu bị đái đường týp 2, bệnh mạch vành, bệnh đường hô hấp, một số loại ung thư, bệnh lý bàng quang, loãng xương, và các tai biến thiếu máu. Nhìn chung, tỷ lệ thừa cân ở người lớn tuổi cao hơn ở những người trẻ. Giảm cân ở những người thừa cân làm giảm tỷ lệ và tính nghiêm trọng của bệnh tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái đường, loãng xương và một số loại ung thư khác. - Tăng cholesterol máu: là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành và một số các tai biến khác. Các axít béo no trong chế độ ăn là yếu tố chính của việc tăng cholesterol máu. - Tăng huyết áp: là nguyên nhân chính gây ra bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, suy tim, các bệnh mạch máu ngoại biên, suy thận. Tỷ lệ tăng huyết áp thường gặp ở những người lớn tuổi. Theo nghiên cứu của Viện Sức khoẻ và Trợ cấp Xã hội Úc (2002), trên 75% những người trên 75 tuổi bị tăng huyết áp. Nguy cơ này cao hơn đối với những người không chịu vận động cơ thể, thừa cân hoặc có chế độ ăn mặn. - Giảm dung nạp glucose máu: thường gặp ở những người thừa cân, ít vận động cơ thể, phổ biến ở những người lớn tuổi. Khi tuổi lớn, các tế bào tuỵ sản xuất insulin- hormone chuyển hoá glucose của cơ thể thành năng lượng trở nên giảm hiệu quả. Một khi kèm theo với việc lười vận động sẽ đưa đến tăng tỷ lệ đường máu (đái đường týp 2) ở những người lớn tuổi. Giảm dung nạp glucose cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. - Hút thuốc lá: Đây là nguy cơ lớn nhất cho các loại bệnh. Hút thuốc lá tăng nguy cơ bị ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thiếu máu cơ tim và các bệnh lý khác. Các nhà khoa học đã chứng minh rằng việc bỏ thuốc đem lại lợi ích cho mọi lứa tuổi. - Tiêu thụ các chất có cồn: việc uống nhiều chất có cồn trong một thời gian dài liên quan đến các bệnh gan, viêm tuỵ, đái đường, động kinh, và một số bệnh ung thư. Sự dung nạp của cơ thể đối với các loại đồ uống có cồn giảm dần theo tuổi. Tuy nhiên có bằng chứng cho thấy với lượng thấp hoặc trung bình, các loại đồ uống có cồn có thể giúp cho việc chống lại các bệnh tăng huyết áp, thiếu máu... - Ít hoặc không vận động cơ thể: là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch và cũng có liên quan đến các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và thừa cân. Việc tăng cường các hoạt động luyện tập cơ thể ở những người lớn tuổi có thể đem lại ích lợi cho việc tăng cường sức khoẻ về cơ xương khớp, sức khoẻ tinh thần. Các hoạt động cơ thể còn giúp việc phòng và điều trị đái đường týp 2, đặc biệt là những người đã có nguy cơ. 2.9.3. Chăm sóc điều dưỡng Đánh giá về sức khoẻ và sự khoẻ mạnh là một quá trình phức tạp. Các khuynh hướng về sinh lý và tâm lý của tuổi tác có mối liên quan chặt chẽ với nhau. Đối với những người lớn tuổi, giảm khả năng đối phó với những stress, đã trải qua nhiều mất mát và kèm theo các thay đổi sinh lý của tuổi tác có thể kết hợp tạo nên những nguy cơ cao về bệnh tật và suy giảm chức năng. Mặc dù những phản ứng về mặt sinh lý và tâm lý có thể nghiêm trọng, người điều dưỡng không nên cho rằng tất cả những người lớn tuổi đều có dấu hiệu, triệu chứng hoặc hành vi chứng tỏ có sự hiện diện của bệnh tật và suy sụp. Tuổi tác không phải lúc nào cũng dẫn đến bệnh tật và tàn phế, hơn thế nữa, tuổi tác làm giảm các dự trữ về mặt sinh lý của cơ thể. Sức khoẻ tổng quát của người lớn tuổi là kết quả của: - Phản ứng của các ảnh hưởng tuổi tác. - Các quá trình bệnh tật. - Sự phơi nhiễm có hại cho sức khỏe của con người trong cuộc sống như là thuốc lá, rượu (Fonda và Gee, 2001). Sức mạnh và khả năng của những người trưởng thành cũng phải được xác định trong quá trình nhận định của điều dưỡng. Bằng các ưu điểm của việc sống lâu và sống sót trong cuộc sống cho thấy các bệnh nhân lớn tuổi đã phát triển các cơ chế thích nghi và đương đầu với bệnh tật. Giảm các chức năng sinh lý, tăng tỷ lệ mắc bệnh, đặc biệt ở những người già, là do sự suy giảm các khả năng phản ứng với stress. Nguyên nhân do thiếu hụt các chất giúp cho quá trình thích nghi cũng như các phản ứng có ảnh hưởng lớn nhất lên chức năng của hệ nội tiết - thần kinh. Tuổi tác không phải là một bệnh. Tuy nhiên, phản ứng giữa sự khoẻ mạnh theo tuổi tác và bệnh lý là rất phức tạp. Chúng ta vẫn chưa hiểu hết những gì gọi là "bình thường" ở người lớn tuổi. Nhiều chuyên gia tin rằng, nên xem xét và điều trị bệnh nhân trong độ tuổi này theo từng cá nhân để bù đắp cho sự thiếu hụt về các tiêu chuẩn định nghĩa chuẩn và các giá trị cho một khoảng tuổi quá rộng. Sự khác biệt giữa bình thường và bệnh lý ở những người lớn tuổi là một thách thức trong công việc của các bác sĩ và người điều dưỡng. Người điều dưỡng nên so sánh tình trạng sức khoẻ và chức năng của bệnh nhân trong quá khứ và hiện tại để quyết định kế hoạch chăm sóc sức khoẻ toàn thể. Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý có thể không có, bị thay đổi hoặc không điển hình ở những người lớn tuổi (Lueckenote, 1996) và có thể rất khác so với những dấu hiệu thường gặp ở các lứa tuổi khác (Whitehead và Finucane, 1995). Một người lớn tuổi bị viêm phổi có thể có nhịp chậm, khó thở chậm, và lú lẫn thay vì sốt và ho có đờm, là những triệu chứng vốn được xem là phổ biến. Thay vì đau ngực ở phần dưới xương ức và toát mồ hôi, người lớn tuổi bị nhồi máu cơ tim có thể hoàn toàn không đau, hoặc chỉ khó chịu vùng thượng vị, kích thích, hạ huyết áp, lú lẫn. Một người lớn tuổi bị nhiễm trùng đường tiết niệu có thể có triệu chứng lú lẫn, chán ăn, dễ bị ngã và đái không tự chủ, thay vì sốt, bí tiểu thường xuyên hay cấp tính (Brown, 2002). Đạt được nhận định toàn diện và sâu sắc về người lớn tuổi mất nhiều thời gian hơn so với những người trẻ tuổi bởi vì tuổi lớn hơn và bệnh sử phức tạp hơn. Trong quá trình lập kế hoạch nên dành thêm thời gian cho phần lượng giá. Trong suốt quá trình lượng giá, người điều dưỡng khi cần thiết phải dành thời gian nghỉ ngơi hoặc cần phải xây dựng quá trình lượng giá theo nhiều giai đoạn để đỡ tốn năng lượng và giới hạn việc chịu đựng của các bệnh nhân già, yếu. Các thay đổi về giác quan có thể ảnh hưởng đến việc thu thập số liệu. Sử dụng kỹ năng giao tiếp có thể bị ảnh hưởng bởi các suy giảm và hư hỏng về chức năng nghe, nhìn ở người lớn tuổi. Ví dụ, nếu bệnh nhân lớn tuổi khó khăn trong khi nghe các câu hỏi của người điều dưỡng sẽ dẫn đến những câu trả lời không chính xác làm cho người điều dưỡng hiểu nhầm là bệnh nhân bị lú lẫn. Bảng 1.1. Các kỹ năng nhận định khi người lớn tuổi gặp các vấn đề về giác quan Các thay đổi về giác quan Rối loạn thị lực Các kỹ năng nhận định  Phải chọn vị trí trong tầm nhìn bao quát của bệnh nhân.  Chọn nơi có đầy đủ ánh sáng, tránh bị loá mắt.  Phải chắc chắn bệnh nhân đang đeo kính, kính có chất lượng tốt.  Đối mặt với bệnh nhân khi nói, hoặc đặt câu hỏi, không được che miệng. Không nghe rõ Nói trực tiếp, rõ ràng, tốc độ vừa phải, giọng trầm; không che miệng; phát âm các phụ âm rõ ràng, nói lại nếu bệnh nhân không hiểu được câu hỏi; nói ở phía tai nghe tốt của bệnh nhân, giảm các tiếng ồn xung quanh, bảo đảm bệnh nhân mang các dụng cụ trợ thính và các dụng cụ này làm việc chính xác. Các suy giảm về trí nhớ có thể ảnh hưởng đến tính chính xác và hoàn chỉnh của các thông tin thu được. Các thông tin do gia đình hoặc những người chăm sóc cung cấp rất cần thiết để bổ sung cho việc thu thập các thông tin về bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân (tiền sử dị ứng, miễn dịch...). Cần phải bảo đảm sự tế nhị và kín đáo khi phỏng vấn. Các can thiệp hỗ trợ sức khoẻ tâm lý của người lớn tuổi cũng có sự tương đồng với các nhóm khác. Tuy nhiên, một số can thiệp chủ yếu đặc thù cho những người lớn tuổi bị cô lập về mặt xã hội suy giảm nhận thức; hoặc các stress liên quan đến tình trạng hưu trí, thay đổi chỗ ở hoặc đang đối mặt với cái chết. Những can thiệp này bao gồm liệu pháp giao tiếp, tiếp xúc, định hướng thực tế, liệu pháp về giá trị, hồi tưởng và can thiệp để cải thiện hình ảnh của cơ thể. Liệu pháp giao tiếp: người điều dưỡng phải nhận thức và tôn trọng tính cá nhân và duy nhất của bệnh nhân. Người điều dưỡng không thể đơn giản đi vào thế giới của người già và ngay lập tức thiết lập các mối quan hệ vì mục đích điều trị, mà cần phải có hiểu biết và kỹ năng trong khi giao tiếp với bệnh nhân. Nếu giao tiếp có hiệu quả, điều dưỡng sẽ được chấp nhận như là người có thể chia sẻ những mối quan tâm của bệnh nhân. Tiếp xúc trực tiếp: trong cuộc sống, các tiếp xúc dịu dàng, thân thiện có sức ảnh hưởng rất lớn. Một cái nắm tay mạnh mẽ có thể đem lại cảm giác an toàn. Những người già bị cô lập, bị bỏ rơi, hoặc cảm thấy bị phụ thuộc do bệnh tật, sợ chết, hoặc thiếu sự tự tin thường cần sự vỗ về. Người điều dưỡng phải nhận diện được nhu cầu an ủi vỗ về của bệnh nhân lớn tuổi, những bệnh nhân này có thể biểu hiện bằng cách tiến đến cầm tay điều dưỡng viên. Sự vỗ về phải có tính tôn trọng và nhạy cảm, không nên thực hiện các hành động theo kiểu vỗ nhẹ lên đầu bệnh nhân. Đây là một công cụ điều trị mà người điều dưỡng sử dụng để làm cho bệnh nhân thoải mái, thư giãn, định hướng bệnh nhân về với thực tế và sự quan tâm đến giao tiếp. Các định hướng thực tế cho bệnh nhân: là một kỹ năng giao tiếp dùng để giúp bệnh nhân nhận thức về thời gian, nơi chốn và con người. Mục tiêu của việc này là khôi phục các cảm giác về thực tế, tăng cường khả năng nhận thức, tăng cường tính hoà nhập xã hội, tăng sự độc lập, hạn chế lú lẫn, mất định hướng và thoái hoá cơ thể. Mặc dù người điều dưỡng có thể sử dụng kỹ năng định hướng thực tế cho bệnh nhân ở bất kỳ hình thức chăm sóc điều dưỡng nào, nhưng tốt nhất là trong các trường hợp cấp cứu. Các bệnh nhân lớn tuổi trải qua các thay đổi của môi trường, phẫu thuật, bệnh tật hoặc các stress về tình cảm có nguy cơ bị mất định hướng. Thay đổi về môi trường, như quá sáng, tiếng ồn lạ, thiếu cửa sổ ở những đơn vị điều trị đặc biệt của bệnh viện, sự vắng mặt của các điều dưỡng viên quen thuộc thường dẫn đến việc mất định hướng và lú lẫn. Khi sử dụng các thuốc gây mê, an thần, giảm đau, các thuốc ức chế sinh lý, có khả năng tăng sự mất định hướng. Quan trọng là phải theo dõi sự mất định hướng và lú lẫn như là những hậu quả có thể xảy ra của việc nhập viện, chuyển chỗ, phẫu thuật, mất mát hoặc bệnh tật, để kết hợp các can thiệp dựa trên việc định hướng thực tế cho bệnh nhân vào kế hoạch chăm sóc. Then chốt của liệu pháp này là phải thường xuyên nhắc bệnh nhân về thời gian, nơi chốn và con người; sử dụng các dụng cụ hỗ trợ như đồng hồ, lịch, các nhân viên. Giao tiếp luôn luôn phải có tính tôn trọng, kiên nhẫn và bình tĩnh. Trả lời các câu hỏi của bệnh nhân một cách đơn giản và trung thực với một thái độ chu đáo và nhạy cảm. Hồi tưởng: là biện pháp tái hiện quá khứ. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi cảm thấy vui khi được chia sẻ các kinh nghiệm trong quá khứ. Với vai trò là một liệu pháp điều trị, hồi tưởng sử dụng sự tái hiện quá khứ để hiểu hiện tại và giải quyết các mâu thuẫn hiện tại. Việc hồi tưởng giúp bệnh nhân nhớ lại các thành công khi đương đầu với khó khăn và bệnh tật trong quá khứ, giúp họ có các giải pháp có lợi cho hiện tại. Đây cũng là một hình thức biểu lộ tính đặc thù cá nhân. Phản ánh các thành công trong quá khứ giúp cho việc nâng cao lòng tự trọng của bệnh nhân. Trong quá trình nhận định, người điều dưỡng dùng hồi tưởng để đánh giá sự tự trọng của bệnh nhân, chức năng nhận thức, trạng thái tình cảm, các mâu thuẫn không được giải quyết, khả năng đương đầu với các thử thách, và mong muốn về tương lai. Việc hồi tưởng xảy ra trong các hoạt động chăm sóc trực tiếp. Bỏ thời gian để hỏi về các kinh nghiệm quá khứ và lắng nghe một cách chú ý, chuyển tải sự chân thành và tôn trọng bệnh nhân của người điều dưỡng. Mặc dù hồi tưởng được sử dụng phổ biến trong quan hệ một đối một giữa điều dưỡng viên và bệnh nhân, hồi tưởng cũng có thể được sử dụng trong liệu pháp điều trị nhóm bị suy giảm nhận thức hoặc trầm cảm. Người điều dưỡng tổ chức nhóm và lựa chọn các giải pháp. Quy mô, cấu trúc, quá trình, mục tiêu và hoạt động phải phù hợp với nhu cầu của từng cá nhân. Các can thiệp cải thiện hình ảnh cơ thể: cách mà các người lớn tuổi giới thiệu bản thân họ là có tác động đáng kể của thể hình và cảm giác bị cô lập. Một số tính chất của tuổi già như tóc bạc, nếp nhăn, chứng tỏ sự làm việc chăm chỉ. Tuy nhiên, xã hội thường nhìn nhận những người già như những người không có năng lực, béo phì. Ngoài ra bệnh tật, các xét nghiệm chẩn đoán, điều trị cũng góp phần làm thay đổi hình ảnh cơ thể bệnh nhân. Người điều dưỡng với việc chuẩn bị và vệ sinh phải giúp cho việc giữ gìn vẻ bề ngoài cho bệnh nhân. LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi đúng/sai: STT Nội dung 1 Giai đoạn phát triển phôi thai được giới hạn trong 3 tháng đầu của thai kỳ. 2 Trong mô hình ô vuông thức ăn, sữa mẹ luôn ở vị trí trung tâm. 3 Trẻ dưới 6 tháng thường được bảo vệ bởi kháng thể như IgA của mẹ truyền sang cho con qua nhau thai và IgG qua sữa. Đúng/Sai 2. Các biện pháp nâng cao sức khỏe ở tuổi trung niên bao gồm: - .......................................................................................................... - .......................................................................................................... - Giáo dục và tư vấn về sức khoẻ. 3. Câu nào sau đây là sai: A. Nếu không cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng thì trẻ dễ bị thiếu Vitamin D và hậu quả sẽ bị còi xương. B. Thời kỳ sơ sinh được tính từ lúc sinh cho đến hết 4 tuần tuổi. C. Thời kỳ trung niên thường được bắt đầu tính từ sau 50 tuổi. D. Thời kỳ răng sữa được tính bắt đầu từ 1 tuổi đến hết 6 tuổi. E. Tăng cholesterol máu là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành và một số các tai biến khác. 4. Trình bày cách chăm sóc điều dưỡng đối với tuổi già. Bài 2 ĐO DẤU HIỆU SỐNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được quy tắc hướng dẫn đo dấu hiệu sống. 2. Trình bày được các quy trình theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở. 3. Trình bày được ý nghĩa các giá trị sinh lý và bệnh lý của dấu hiệu sống. 1. ĐẠI CƯƠNG Trong đánh giá sức khoẻ, đặc biệt là của bệnh nhân, nhân viên y tế sử dụng các thông số như nhiệt độ, mạch, huyết áp, và tần số thở. Các thông số này là những dấu hiệu chỉ điểm về sự hoạt động hiệu quả của chức năng hô hấp, tuần hoàn và nội tiết của cơ thể. Do tầm quan trọng đặc biệt này mà chúng được gọi là các dấu hiệu sống (vital signs). Dấu hiệu sống chịu sự tác động của nhiều yếu tố môi trường, sức khoẻ, bệnh tật dẫn đến sự thay đổi về mặt giá trị, nhiều lúc vượt ra khỏi giới hạn bình thường. Đo dấu hiệu sống là một phương pháp nhanh và hiệu quả nhằm theo dõi bệnh nhân, cung cấp các dữ liệu để quyết định xem tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân như thế nào (các số liệu cơ bản) cũng như đáp ứng đối với các sang chấn (stress) sinh lý, bệnh lý, liệu pháp điều trị và chăm sóc. Sự thay đổi dấu hiệu sống chỉ ra sự thay đổi các chức năng sinh lý của cơ thể cần đến sự can thiệp điều trị và điều dưỡng. Người điều dưỡng phải nhận thức được các yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu sống và mối liên quan giữa sự thay đổi dấu hiệu sống và các chức năng khác của cơ thể, thì mới có thể đưa ra những quyết định chính xác và có giá trị cho sức khoẻ bệnh nhân. Các kỹ năng cơ bản: quan sát, bắt mạch và nghe được sử dụng để đo các dấu hiệu sống. Các kỹ năng này tuy đơn giản, nhưng không ước lượng được kết vì đây được xem là nền tảng của việc giải quyết các vấn đề sức khoẻ. Đánh giá các dấu hiệu sống cho phép người điều dưỡng nhận định và đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng, thực hiện các kế hoạch can thiệp điều dưỡng và lượng giá khi các dấu hiệu sống trở về bình thường hoặc ở mức độ chấp nhận được. 2. QUY TẮC HƯỚNG DẪN ĐO DẤU HIỆU SỐNG - Dấu hiệu sống là một phần của dữ liệu sức khoẻ cơ bản mà người điều dưỡng phải thực hiện trong quá trình nhận định. Người điều dưỡng phải thực hiện kỹ thuật đo dấu hiệu sống chính xác, hiểu và nhận định được các giá trị đo được, báo cáo kịp thời và can thiệp đúng lúc. - Người điều dưỡng chịu trách nhiệm đo dấu hiệu sống của bệnh nhân, phân tích và diễn giải các kết quả để cho y lệnh can thiệp điều dưỡng. Việc phân tích kết quả không được uỷ thác cho người khác. - Các dụng cụ phải đảm bảo đúng chức năng, phù hợp về kích cỡ, tuổi tác và điều kiện của bệnh nhân để bảo đảm cho kết quả chính xác, ví dụ: máy đo huyết áp với kích cỡ người lớn không thể đo cho trẻ em. - Người điều dưỡng phải biết được giới hạn bình thường về dấu hiệu sống của bệnh nhân, giới hạn chuẩn theo tuổi và theo tình trạng sức khoẻ. Các giá trị bình thường của bệnh nhân được sử dụng như là nền tảng để so sánh với các kết quả gần nhất. Người điều dưỡng phải phát hiện sự thay đổi theo thời gian và sự sai lệch so với bình thường. - Người điều dưỡng cần nắm vững bệnh sử, các phương pháp điều trị, các thuốc đã dùng của bệnh nhân. Một số bệnh lý và thuốc có thể làm thay đổi các dấu hiệu sống vì thế người điều dưỡng cần nhận định được sự cần thiết để đo dấu hiệu sống kịp thời. Ví dụ, chỉ định của một số thuốc tim mạch (digoxin) phụ thuộc vào giá trị tần số mạch của bệnh nhân, đòi hỏi người điều dưỡng phải kiểm tra mạch của bệnh nhân trước và trong thời gian dùng thuốc. - Số lần đo dấu hiệu sống: người điều dưỡng có thể phối hợp với bác sĩ trong việc quyết định số lần đo dấu hiệu sống. Khi theo dõi các phẫu thuật hoặc các can thiệp điều trị cần phải đo dấu hiệu sống một cách thường xuyên để phát hiện sớm các biến chứng. Tuy nhiên, trong tất cả mọi tình huống, người điều dưỡng phải chịu trách nhiệm cho việc phán đoán xem khi nào cần phải đo dấu hiệu sống. Ví dụ, điều kiện của một bệnh nhân đang xấu đi, cần thiết phải theo dõi dấu hiệu sống 5 - 15 phút/lần, bình thường đo dấu hiệu sống 2 lần/ngày. - Tiếp xúc với bệnh nhân: cách thức tiếp xúc với bệnh nhân có thể làm thay đổi kết quả đo dấu hiệu sống. Người điều dưỡng phải thực hiện quy trình một cách bình tĩnh, chu đáo và chứng tỏ được khả năng sử dụng thành thạo các dụng cụ cần thiết để đo dấu hiệu sống. - Phương pháp đo: người điều dưỡng phải hạn chế tối đa các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến kết quả đo. Trước khi đo dấu hiệu sống bệnh nhân phải được nghỉ ngơi ít nhất 10 - 15 phút. Trong khi thực hiện đo dấu hiệu sống, không được làm các thủ thuật khác như tiêm, truyền..., trừ trường hợp bệnh quá nặng hay cấp cứu. Mỗi quy trình kỹ thuật đòi hỏi phải tuân theo thứ tự các bước để bảo đảm tính chính xác. Cần phải tổ chức việc kết hợp đo các dấu hiệu sống sao cho đạt hiệu quả nhất. - Phân tích kết quả: không nên tách riêng các giá trị dấu hiệu sống để phân tích mà người điều dưỡng phải biết tổng hợp các dấu hiệu và triệu chứng thực thể để nhận định tình trạng sức khoẻ hiện tại và tiếp diễn của bệnh nhân. Phải báo cáo các thay đổi có ý nghĩa về dấu hiệu sống cho các điều dưỡng, bác sĩ có trách nhiệm và phải lưu trữ kết quả đo được vào bệnh án. Khi các dấu hiệu có sự bất thường, cần có một điều dưỡng hay một bác sĩ khác kiểm tra lại kết quả. - Giáo dục bệnh nhân: người điều dưỡng phải xây dựng một kế hoạch giảng dạy để hướng dẫn bệnh nhân hoặc những người chăm sóc bệnh nhân trong việc đánh giá các dấu hiệu sống. 3. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ - Máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế, đồng hồ bấm giây hoặc đồng hồ có kim giây. - Dầu trơn, bông có tẩm cồn, gạc, găng tay sạch. - Bảng theo dõi dấu hiệu sống hoặc sổ có ghi rõ họ tên bệnh nhân, số giường, số phòng, chẩn đoán bệnh. - Bút xanh, đỏ, thước kẻ để ghi kết quả. 4. THEO DÕI MẠCH 4.1. Cấu trúc của thành động mạch và mạch đập Thành động mạch gồm ba lớp: Lớp trong cùng là nội mạc, lớp ngoài là lớp mô liên kết, lớp giữa là những sợi cơ chun và cơ trơn (lớp này là quan trọng nhất). Nhờ có cấu trúc như trên nên các mạch máu có tính đàn hồi và co giãn. Tính đàn hồi nghĩa là khi giãn rộng ra rồi lại có thể thu về hình dạng, kích thước cũ. Động mạch lớn đàn hồi nhiều hơn động mạch nhỏ. Nhờ tính đàn hồi của động mạch, tim tống máu ra từng đợt theo mỗi lần co bóp, dần dần chuyển thành một dòng máu chảy liên tục và đều đặn. Vị trí nào có động mạch nằm trên xương và dưới một lớp da, khi ta để ngón tay lên chỗ đó, ấn nhẹ vào động mạch sẽ thấy mạch đập. Mạch đập không phải do máu chảy tới nơi bắt mạch mà chính là do làn sóng rung động phát sinh ở động mạch chủ, dưới ảnh hưởng của tâm thất bóp lan truyền tới. Làn sóng rung động này càng lan xa càng yếu dần và đến đầu hệ mao mạch thì không còn nữa. Do đó hiện tượng mạch đập không thấy ở trên tĩnh mạch. 4.2. Tần số Tần số mạch tương đương với tần số tim bóp. Tần số mạch có thể khác nhau giữa người này với người khác và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. 4.2.1. Tần số mạch bình thường ở các lứa tuổi Lứa tuổi Tần số mạch/phút Trung bình Sơ sinh 100 - 170 140 1 tuổi 80 - 170 120 3 tuổi 80 - 130 110 6 tuổi 70 - 115 100 10 tuổi 70 - 110 90 14 tuổi 60 - 110 85 - 90 Người lớn 60 - 100 72 4.2.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số mạch - Mạch nhanh khi: + Nhiệt độ cơ thể tăng. + Vận động tập luyện trong thời gian ngắn. + Sử dụng các chất kích thích như cà phê, thuốc lá... + Cơn đau cấp. + Lo lắng. + Bệnh cường giáp, bệnh cơ tim, bệnh phổi. + Mất máu. + Một số thuốc làm tăng tần số mạch như atropin. + Trung bình nữ giới có tần số mạch cao hơn nam giới. - Mạch chậm khi: + Nhiệt độ cơ thể giảm. + Tập luyện trong thời gian dài. + Tư thế nằm mạch chậm hơn so với đứng, ngồi. + Đau mạn tính hoặc đau nặng. + Bệnh suy giáp. + Một số thuốc làm giảm tần số mạch như nhóm digitalis, chẹn beta. 4.3. Đếm tần số mạch 4.3.1. Những vị trí thường dùng để đếm tần số mạch Về lý thuyết, mạch có thể sờ thấy ở bất kỳ vị trí nào mà động mạch ngoại biên nằm ngay sát dưới da và đi trên một tổ chức chắc như xương. Có 9 vị trí thông thường để bắt mạch: động mạch thái dương nông, cảnh chung, mỏm tim, cánh tay, quay, đùi, khoeo, chày sau, mu chân (hình 2.1). Trên thực tế mạch quay được sử dụng nhiều nhất vì dễ xác định, tiện lợi ở hầu hết mọi người; mỏm tim cũng thường được sử dụng. Vị trí mạch Lý do sử dụng Mạch quay Thuận tiện, dễ thấy, được sử dụng thường xuyên. Mạch thái dương nông Sử dụng khi không bắt được mạch quay, thường dùng để bắt mạch ở trẻ em. Mạch cảnh Xác định tuần hoàn tới não, sử dụng trong bắt mạch trẻ em, khi ngừng tim. Mỏm tim Sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hơn 1 tuổi, phân biệt sự khác nhau giữa mạch quay và mỏm tim khi loạn nhịp. Cánh tay Đo huyết áp. Đùi Trong trường hợp ngừng tim, xác định tình trạng tuần hoàn chi dưới, ở trẻ em. Khoeo Đo huyết áp chi dưới. Chày sau Xác định tuần hoàn ở vùng cẳng bàn chân và mắt cá. Mu chân Xác định tình trạng tuần hoàn tới bàn chân và các ngón chân. Hình 2.1. Các vị trí có thể bắt mạch trên cơ thể 4.3.2. Kỹ thuật đếm mạch 4.3.2.1. Mạch quay - Giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm. - Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, có thể ngồi hoặc nằm. Nếu nằm, tay duỗi dọc theo thân, hoặc đặt cẳng tay lên ngực, lòng bàn tay úp xuống. - Đặt đầu các ngón tay 2 - 3 - 4 lên trên vị trí động mạch quay (hình 2.2). - Ấn các ngón tay nhẹ nhàng, chống lại động mạch với mức độ vừa phải để cảm nhận được mạch, nếu ấn mạnh quá sẽ làm mất mạch. - Sử dụng đồng hồ bấm giây hoặc đồng hồ có kim giây để đếm mạch. Nếu mạch đều, đếm trong 30 giây rồi nhân 2 để có tần số trong một phút, nếu mạch không đều đếm trong 60 giây. - Ghi nhận tần số, nhịp điệu và cường độ của mạch. - Ghi kết quả vào bảng theo dõi: dùng bút màu đỏ, chấm vào giao điểm giữa thời gian đo và giá trị mạch. Dùng thước nối các giao điểm lại để theo dõi biểu đồ mạch. Hình 2.2. Kỹ thuật bắt mạch quay 4.3.2.2. Mỏm tim Đối với mỏm tim, có thể dùng phương pháp sờ, nhưng thông thường nhất là nghe tim. - Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân (nếu bệnh nhân nữ hoặc bị bệnh nhân hôn mê). - Kéo bình phong che giường để bảo đảm sự kín đáo cho bệnh nhân. - Để bệnh nhân ở tư thế thoải mái: bệnh nhân có thể nằm ngửa, đầu giường cao trẻ em có thể nằm ngửa, cho trẻ ngậm vú giả để trẻ không khóc; người đếm mạch ngồi trên giường hoặc trên ghế. - Bộc lộ vùng mỏm tim người bệnh. - Xác định vị trí mỏm tim: mỏm tim nằm ở gian sườn 4 - 5 trên đường trung đòn trái. - Làm ấm màng nghe bằng cách giữ trong tay một lát hoặc xoa vào lòng bàn tay (nếu trời lạnh). - Mắc tai nghe vào tai. - Đặt màng ngăn của ống nghe trên vị trí mỏm tim. - Đếm tần số mạch trong 30 giây nếu mạch đều, đếm trong 60 giây nếu mạch không đều. - Ghi nhận tần số, nhịp điệu và cường độ của mạch. - Ghi nhận sự bất thường của mạch bằng cách lắng nghe tim và sờ mạch quay cùng lúc. - Cho bệnh nhân nằm lại tư thế thoải mái. - Thu dọn dụng cụ và ghi kết quả vào bảng theo dõi. 4.3.3. Đánh giá kết quả 4.3.3.1. Tần số Tần số mạch là số nhịp đập được đếm trong một phút. Ví dụ ở người lớn: - Mạch nhanh khi tần số mạch > 100 lần/phút. - Mạch chậm khi tần số mạch < 60 lần/phút. 4.3.3.2. Nhịp điệu - Bình thường có khoảng cách đều đặn giữa mỗi lần mạch đập. - Nếu khoảng cách đó nhanh, chậm, hoặc không có gọi là rối loạn nhịp mạch. 4.3.3.3. Cường độ mạch - Cường độ mạch có thể cảm nhận được với áp lực trung bình của đầu các ngón tay và bị mất với áp lực lớn hơn. - Cường độ mạch bình thường giống nhau ở mỗi lần đập. - Mạch có thể yếu, nhỏ khó bắt được gặp trong suy tim, sốc... - Mạch dội là mạch đầy, mạnh xảy ra khi sốt, lo lắng, trong bệnh cường giáp... 5. THEO DÕI NHIỆT ĐỘ CƠ THỂ 5.1. Các khái niệm 5.1.1. Thân nhiệt Thân nhiệt là nhiệt độ của cơ thể và có sự khác nhau tùy từng vùng của cơ thể. Thân nhiệt được chia thành hai loại: - Thân nhiệt trung tâm: đo ở những vùng nằm sâu trong cơ thể, là nhiệt độ trực tiếp có ảnh hưởng đến tốc độ các phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể, là mục đích của hoạt động điều nhiệt và ít thay đổi theo môi trường. Thân nhiệt trung tâm thường được đo ở ba vị trí: + Ở trực tràng hằng định nhất, trung bình khoảng 37,5oC. + Ở miệng trung bình khoảng 37oC. + Ở nách trung bình khoảng 36,5oC. Ở vị trí này nhiệt độ dao động nhiều nhất song thuận lợi để đo nhất, thường được sử dụng để theo dõi thân nhiệt ở người bình thường. - Thân nhiệt ngoại vi: đo ở da, chịu ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường nhiều hơn. Thân nhiệt ngoại vi cũng thay đổi theo vị trí đo. 5.1.2. Cân bằng thân nhiệt Nếu như năng lượng không ngừng được tạo ra trong quá trình chuyển hóa các chất, thì sự ổn định thân nhiệt là điều kiện quan trọng cho sự hoạt động bình thường của các men tham gia vào quá trình chuyển hóa đó. Các động vật máu nóng, nhất là con người, có khả năng duy trì thân nhiệt trong một phạm vi khá hẹp, không phụ thuộc vào nhiệt độ của môi trường nhờ vào hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt. Rối loạn cân bằng giữa hai quá trình này thì thân nhiệt của cơ thể cũng rối loạn theo. - Quá trình sinh nhiệt: là quá trình điều hòa hóa học do chuyển hóa các chất tạo nên. Khi nhiệt độ môi trường giảm thì sinh nhiệt tăng và ngược lại. Ở người nguồn gốc sinh nhiệt chủ yếu là do chuyển hóa, do vận động co cơ, rồi đến những hoạt động có chu kỳ của đường tiêu hóa và tác dụng động học của thức ăn, ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của một số hormone. Song song với quá trình sinh nhiệt thì quá trình thải nhiệt cũng đồng thời xảy ra, có tác dụng làm giảm thân nhiệt, tương đương với quá trình tăng thân nhiệt. - Quá trình thải nhiệt: là quá trình mất nhiệt của cơ thể ra môi trường bên ngoài, thông qua các con đường sau: + Truyền nhiệt: là sự tiếp thu nhiệt độ cơ thể bằng các vật có nhiệt độ thấp hơn khi tiếp xúc với cơ thể như: không khí, quần áo, thức ăn... + Khuếch tán nhiệt: còn gọi là tỏa nhiệt, là khả năng mất nhiệt do các vật ở xa có nhiệt độ thấp hơn hoặc thu nhiệt từ những vật có nhiệt độ cao hơn. + Bốc nhiệt: là hiện tượng mất nhiệt do bốc hơi nước qua da và niêm mạc đường hô hấp. Do những cơ chế mất nhiệt trên nên nhiệt độ cơ thể con người thay đổi tùy theo từng bộ phận và theo nhiệt độ phòng. Tất cả những yếu tố tham gia vào quá trình điều hòa sinh nhiệt và thải nhiệt chỉ có thể hoạt động được bình thường khi trung tâm điều hòa nhiệt, các vùng cảm thụ nhiệt, đường dẫn truyền thần kinh được toàn vẹn. Trung tâm điều hòa nhiệt nằm ở vùng dưới đồi, gồm: - Phần trước: điều hòa những phản xạ nhiệt, khi bị kích thích thì gây giãn mạch, đổ mồ hôi, khi bị tổn thương thì gây tăng thân nhiệt. - Phần sau: điều hòa những phản xạ khi lạnh như run rẩy và khi bị tổn thương thì thân nhiệt giảm. 5.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt của cơ thể - Tuổi: trẻ nhỏ và người già đặc biệt nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ của môi trường. - Vận động: hoạt động cơ làm tăng thân nhiệt. - Hormone: thân nhiệt phụ nữ thay đổi hơn nam giới. Thay đổi hormone trong chu kỳ kinh nguyệt dẫn đến nhiệt độ dao động. Sự thay đổi nhiệt độ cơ thể cũng xảy ra ở những phụ nữ mãn kinh. - Nhịp ngày đêm: thân nhiệt bình thường dao động từ 0,5oC đến 1oC trong ngày. Thân nhiệt thường thấp nhất từ 1 - 4 giờ sáng, trong ngày thân nhiệt tăng dần cho đến 6 giờ chiều thì giảm dần. - Sang chấn (stress): những stress thể chất và tinh thần làm cho thân nhiệt tăng. già. - Môi trường: nóng, ẩm, hoặc lạnh đều ảnh hưởng đến thân nhiệt cơ thể, đặc biệt ở trẻ nhỏ và người 5.2. Đo nhiệt độ cơ thể 5.2.1. Các loại nhiệt kế Để đo nhiệt độ cơ thể người ta dùng nhiệt kế. Có nhiều loại nhiệt kế khác nhau tuỳ vào vị trí đo. 5.2.1.1. Nhiệt kế thuỷ ngân: là loại nhiệt kế thông dụng nhất (hình 2.3). Cấu tạo nhiệt kế thuỷ ngân gồm có: - Một bầu đựng đầy thủy ngân. - Một ống thủy tinh chân không nhỏ nối liền với bầu thủy ngân. Đằng sau ống có bảng chia độ được giới hạn từ 35o - 42o theo độ bách phân (độ Celcius). Có vạch chia từng 1/10 và cứ 5/10, người ta lại kẻ một đường dài hơn để dễ nhận biết. Ở 37oC thường có vạch đỏ làm chuẩn. Nhiệt kế cũng có thể sử dụng thang độ Faherenheit (F). Công thức chuyển đổi đơn vị giữa oC và oF như sau: - Hoạt động của nhiệt kế: khi đặt nhiệt kế bầu thủy ngân vào chỗ nóng, thủy ngân trong bầu bị nở tràn vào ống thủy tinh nhỏ. Sau một thời gian lấy nhiệt kế ra, thủy ngân không tụt xuống bầu được dù nhiệt độ bên ngoài đã thay đổi (là nhờ cấu trúc giữa bình thủy ngân và ống thủy tinh có một chỗ eo nhỏ). Như vậy, người ta có thể đọc kết quả dựa vào mức tăng của cột thủy ngân ở bảng chia độ. Sau đó ta vẩy nhẹ nhiệt kế, thủy ngân tụt trở lại các bầu chứa. - Tuỳ theo vị trí đo mà cấu tạo của nhiệt kế thuỷ ngân có đôi chút khác biệt: + Nhiệt kế đo ở miệng: bầu thủy ngân thon và dài, hoặc ngắn và tròn. + Nhiệt kế đo ở hậu môn: bầu thủy ngân tròn hoặc bầu dục. + Nhiệt kế đo ở nách: bầu đựng thủy ngân thon dài. Hình 2.3. Các loại nhiệt kế thuỷ ngân a) Nhiệt kế có bầu thon dài dùng để đo ở miệng hay ở nách; b) Nhiệt kế có bầu ngắn và tròn dùng cho mọi vị trí đo; c) Nhiệt kế dùng để đo ở hậu môn. 5.2.1.2. Các loại nhiệt kế khác (hình 2.4): Ngoài nhiệt kế thuỷ ngân, còn có các loại nhiệt kế điện tử, nhiệt kế dùng vạch màu huỳnh quang... Hình 2.4. Các loại nhiệt kế (Nhiệt kế đo ở tai, nhiệt kế điện tử, nhiệt kế đo ở trán) 5.2.2. Đo nhiệt độ ở nách Là phương pháp thường được sử dụng nhất. Các bước tiến hành kỹ thuật đo nhiệt độ ở nách với nhiệt kế thuỷ ngân: - Rửa tay, giải thích cho bệnh nhân yên tâm, kiểm tra xem có đúng bệnh nhân không (số giường, tên, số phòng). - Lấy nhiệt kế ra khỏi cốc đựng, lau khô nếu để trong dung dịch sát khuẩn. - Kiểm tra mức thủy ngân trong nhiệt kế, bảo đảm < 35oC hay < 95oF. - Lau khô hố nách cho bệnh nhân rồi đặt nhiệt kế giữa hỏm nách. - Bảo bệnh nhân để tay bắt chéo qua ngực để giữ nhiệt kế. - Để nhiệt kế trong thời gian 5 - 10 phút. - Lấy nhiệt kế ra để nhiệt kế ở ngang mắt, đọc kết quả. - Sau khi đọc kết quả xong, vẩy nhẹ nhiệt kế cho cột thủy ngân tụt xuống, đặt nhiệt kế vào cốc, rửa tay. - Ghi kết quả theo dõi vào sổ và bảng theo dõi dấu hiệu sống. Báo cáo kết quả cho điều dưỡng trưởng và bác sĩ điều trị khi có bất thường. 5.2.3. Kỹ thuật đo nhiệt độ ở miệng Dùng được cho tất cả người lớn, trừ các trường hợp sau: bệnh nhân hôn mê, lú lẫn, trẻ nhỏ, người dễ bị động kinh, bệnh nhân đang thở ôxy, có đặt ống xông dạ dày liên tục hoặc bị bệnh lý ở mũi, miệng, họng. Các bước chuẩn bị cho bệnh nhân, dụng cụ và đọc kết quả tương tự như đo nhiệt độ ở nách. Kỹ thuật đặt nhiệt kế ở miệng: Yêu cầu bệnh nhân há miệng, đặt nhiệt kế ở đáy lưỡi, bên trái hoặc bên phải của hãm lưỡi (hình 2.5), hướng dẫn bệnh nhân ngậm chặt môi quanh nhiệt kế. Để trong vòng 5 - 10 phút. 5.2.4. Đo nhiệt độ ở trực tràng Chỉ đo trong trường hợp đặc biệt, bệnh nhân bị lú lẫn, hôn mê, trẻ em. Hình 2.5. Đặt nhiệt kế ở miệng - Bệnh nhân nằm nghiêng, bộc lộ mông, đắp vải phủ hoặc chăn cho bệnh nhân. - Mang găng sạch. Bôi trơn đầu nhiệt kế. - Đưa nhiệt kế vào hậu môn khoảng 2,5 - 3,5cm tuỳ theo tuổi bệnh nhân. - Không cố gắng ấn mạnh hoặc ấn vào trong phân, giữ nhiệt kế từ 3 - 5 phút. - Lấy nhiệt kế ra, lau sạch, đọc kết quả, rửa nhiệt kế, rửa tay. - Ghi kết quả theo dõi vào sổ và bảng theo dõi dấu hiệu sống. Báo cáo kết quả cho điều dưỡng trưởng và bác sĩ điều trị khi có bất thường. 5.2.5. Đánh giá Các rối loạn thân nhiệt: là hậu quả của sự mất cân bằng giữa quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt, dẫn đến hai hiện tượng: tăng thân nhiệt và giảm thân nhiệt. 5.2.5.1. Giảm thân nhiệt: là rối loạn quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt dẫn đến quá trình thải nhiệt nhiều hơn quá trình sinh nhiệt, làm cho thân nhiệt giảm. Có ba loại giảm thân nhiệt: - Giảm thân nhiệt sinh lý: hiện tượng ngủ đông. - Giảm thân nhiệt nhân tạo. - Giảm thân nhiệt bệnh lý: do nhiệt độ của môi trường thấp hay trạng thái bệnh lý của cơ thể. Trên lâm sàng gọi là giảm thân nhiệt khi nhiệt độ cơ thể xuống dưới 36oC đo ở trực tràng. Các nguyên nhân làm giảm thân nhiệt: do bệnh lý gây rối loạn chuyển hóa như: xơ gan, đái đường, suy dinh dưỡng...; giảm thân nhiệt do tăng thải nhiệt: do nhiệt độ của môi trường bên ngoài xuống thấp gây nên sự chênh lệch nhiệt độ quá khả năng sản xuất nhiệt của cơ thể gọi là nhiễm lạnh. Các điều kiện làm giảm thân nhiệt: thời gian chịu lạnh dài hay ngắn, độ ẩm và tốc độ của không khí chuyển động, điều kiện sinh hoạt: ăn uống, áo quần đầy đủ tạo điều kiện tốt cho khả năng chống lạnh. Tác dụng của rượu và một số hóa chất, dược phẩm, làm giãn mạch ngoại biên đồng thời làm mất phản xạ co mạch khi gặp lạnh, đặc biệt là khi say rượu. Một số loại thuốc ngủ cũng có tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp, gây rối loạn chuyển hóa do đó làm giảm thân nhiệt. 5.2.5.2. Tăng thân nhiệt: là tình trạng cơ thể tích lũy nhiệt, do hạn chế quá trình thải nhiệt vào môi trường hoặc do sinh nhiệt tăng, có khi phối hợp cả hai. Có hai loại tăng thân nhiệt: Nhiễm nóng: say nóng, say nắng do môi trường có nhiệt độ quá cao, làm hạn chế quá trình thải nhiệt. Sốt: là tình trạng tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt, trước tác dụng của các yếu tố có hại, hay gặp nhất là do nhiễm khuẩn, được xem như là một phản ứng thích nghi toàn thân của động vật máu nóng và người. - Nguyên nhân gây sốt: + Nhiễm khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, đa số các bệnh nhiễm khuẩn và virus đều có sốt. Tuy nhiên có một số ngoại lệ như bệnh tả gây hạ thân nhiệt hoặc thân nhiệt bình thường trong lỵ amib. + Sốt không do nhiễm khuẩn:  Do prôtêin lạ có hai loại: Ngoại sinh ít gặp; Nội sinh do các sản phẩm phân hủy protid của cơ thể trong xuất huyết nội, hoại tử tổ chức bỏng, chấn thương...  Do muối: khi tiêm vào cơ thể muối ưu trương, nhất là dưới da hoặc tiêm bắp có thể gây ra sốt. Giải thích là do muối làm hoại tử tổ chức sinh ra các protid lạ khác.  Sốt do tác dụng của thuốc: các chất như cafein hoặc pheramin có thể kích thích trung tâm điều nhiệt làm hạn chế quá trình thải nhiệt.  Sốt do thần kinh: khi có tổn thương hệ thần kinh như u não, chảy máu não, loạn thần kinh.  Sốt còn do phản xạ đau đớn, khi bộ phận nhận cảm bị kích thích như thông tiểu, cơn đau quặn thận... - Phân loại sốt: dựa vào cường độ chia thành: + Sốt nhẹ: từ 37,5oC - 38oC + Sốt vừa: từ 38oC - 39oC + Sốt cao khi nhiệt độ cơ thể từ 39oC - 40oC + Sốt quá cao khi nhiệt độ cơ thể trên 40oC - Dựa theo đường biểu diễn nhiệt độ chia thành: + Sốt liên tục: nhiệt độ luôn giữ một mức cao trong một thời gian, nhiệt độ sáng chiều thay đổi không vượt quá 10C. Thường gặp trong sốt viêm phổi, sốt phát ban... + Sốt dao động: nhiệt độ thay đổi trong ngày, sự chênh lệch nhiệt độ sáng chiều vượt quá 1oC, gặp trong nhiễm khuẩn huyết, lao phổi, các trường hợp viêm mủ... + Sốt cách nhật: là hiện tượng luân phiên giữa cơn sốt và thời kỳ không sốt; thời kỳ không sốt có thể là 1 ngày hay 3 ngày, thường gặp trong sốt rét. + Sốt hồi quy: tương tự như sốt cách nhật nhưng thời kỳ không sốt kéo dài hơn, thường là 7 ngày. - Các giai đoạn của quá trình sốt: sốt tăng, sốt đứng, sốt lui. Trong mỗi giai đoạn biểu hiện sự thay đổi sản sinh nhiệt và thải nhiệt có khác nhau, nhưng liên tiếp tạo thành một cơn sốt thống nhất. + Giai đoạn sốt tăng: trong giai đoạn này quá trình sinh nhiệt tăng, thải nhiệt giảm, tỷ số giữa sinh nhiệt/thải nhiệt > 1. Phản ứng tăng nhiệt đầu tiên là: run rẩy, nổi da gà, rung cơ. Phản ứng giảm thải nhiệt là: co mạch dưới da, da tái nhợt, tư thế co quắp, không tiết mồ hôi. + Giai đoạn sốt đứng: quá trình sinh nhiệt vẫn cao hơn bình thường, song quá trình thải nhiệt cũng tăng. Do giãn mạch toàn thân nên da trở nên đỏ và nhiệt độ ngoại vi tăng. Một thăng bằng mới xuất hiện song ở mức cao hơn. Khi này để tạo điều kiện cho thải nhiệt có thể dùng: chườm lạnh, cho thuốc hạ nhiệt... + Giai đoạn sốt lui: đến giai đoạn này quá trình thải nhiệt chiếm ưu thế thông qua việc ra nhiều mồ hôi, thở sâu, thở nhanh, mạch ngoại biên giảm tạo điều kiện cho tỏa nhiệt tăng lên. Như vậy quá trình thải nhiệt mạnh hơn quá trình sinh nhiệt, kết quả là nhiệt độ cơ thể hạ xuống, cho đến khi cân bằng ban đầu được lập lại và lúc này thân nhiệt đã trở về bình thường. Lưu ý: trong giai đoạn này bệnh nhân có thể hạ nhiệt độ đột ngột do: tiểu tiện, đại tiện nhiều, ra mồ hôi nhiều, làm mất nước dẫn đến khối lượng tuần hoàn giảm, hậu quả là hạ huyết áp, trụy tim mạch và tử vong. 6. THEO DÕI HUYẾT ÁP 6.1. Các khái niệm Huyết áp động mạch là áp lực của máu trên thành động mạch. Áp lực này là kết quả tổng hợp của: - Sức bóp cơ tim. - Lưu lượng máu tuần hoàn. - Sức cản ngoại vi. Dòng máu khi vào động mạch gặp sức cản của các động mạch ngày càng nhỏ dần, nên máu không chảy hết cả đi ngay được mà tác động lên thành động mạch làm căng giãn thành động mạch. Đến thì tâm trương, không có sức đẩy của tim nữa, nhưng nhờ có tính đàn hồi, thành động mạch co lại gây áp lực đẩy máu đi. Vì vậy thì tâm trương máu vẫn lưu thông và huyết áp vẫn tồn tại. Sự lưu thông của máu trong lòng động mạch theo hình làn sóng nên áp lực động mạch có hai trị số: - Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa): là áp lực của máu trong động mạch lên đến mức cao nhất khi tim co bóp. - Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu): là áp lực của máu ở điểm thấp nhất khi tim giãn ra. - Sự chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và tâm trương được gọi là hiệu áp. - Đơn vị đo huyết áp là mmHg, huyết áp thường được biểu diễn ở dạng phân số, tử số là huyết áp tâm thu, mẫu số là huyết áp tâm trương. 6.2. Chỉ số huyết áp bình thường Tuổi Sơ sinh Huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) mmHg Huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) mmHg Trung bình 65 - 95 30 - 60 80/46 Trẻ nhỏ 65 - 115 42 - 80 90/61 3 tuổi 76 - 122 46 - 84 99/65 6 tuổi 85 - 115 48 - 64 100/56 10 tuổi 93 - 125 46 - 68 109/58 14 tuổi 99 - 137 51 - 71 118/61 Người lớn 100 - 140 60 - 90 120/80 Người già 100 - 160 60 - 90 130/80 6.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp Huyết áp thường không ổn định, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp. Hiểu biết những yếu tố này giúp diễn giải chính xác hơn những chỉ số huyết áp. - Tuổi: bình thường huyết áp thay đổi theo tuổi, ở trẻ em huyết áp thường thấp, huyết áp tăng dần ở người lớn, người già huyết áp thường cao hơn người trẻ. - Sang chấn (stress): lo lắng, sợ, đau là những sang chấn về mặt cảm xúc kích thích hệ giao cảm làm tăng huyết áp. - Chủng tộc: chỉ số tăng huyết áp ở người Châu Phi, Châu Mỹ cao hơn người Châu Âu. Tỷ lệ chết liên quan đến tăng huyết áp cũng cao hơn. - Thuốc: thuốc co mạch làm tăng huyết áp, thuốc giãn mạch làm hạ huyết áp; thuốc giảm đau gây ngủ làm hạ huyết áp. - Thay đổi ngày đêm: huyết áp thấp nhất vào sáng sớm, tăng dần trong ngày, cao nhất vào cuối buổi chiều hoặc tối. - Giới tính: không có sự khác nhau đáng kể về huyết áp giữa hai giới. - Vận động: vận động có thể làm tăng huyết áp tức thời. 6.4. Kỹ thuật đo huyết áp 6.4.1. Nguyên lý Đo huyết áp là làm mất những nhịp đập của một động mạch bằng cách bơm căng một dải băng cuốn có túi hơi sau đó xả hơi dần dần đồng thời ghi những phản ứng của động mạch bằng áp kế. Huyết áp tối đa ứng với lúc máu bắt đầu đi qua trong khi xả hơi dần ở băng. Huyết áp tối thiểu tương ứng lúc máu hoàn toàn tự do lưu thông trong động mạch khi giảm sức ép hoàn toàn. Các điểm cần lưu ý: Vị trí đo: thường đo ở động mạch cánh tay. Trường hợp cần thiết hoặc khó khăn hoặc do chỉ định của bác sĩ có thể đo ở động mạch khoeo chân (khi đo phải ghi cả vị trí đo). Định đo ở vị trí nào thì phải tìm động mạch ở đó trước. Không được dừng lại giữa chừng rồi bơm hơi tiếp vì làm như vậy kết quả sẽ không chính xác. Khi xả hơi để đo huyết áp tối đa và tối thiểu thì phải xả liên tục cho đến khi cột thuỷ ngân hạ xuống số 0. Khi thấy trị số huyết áp không bình thường phải báo cáo ngay cho bác sĩ. 6.4.2. Dụng cụ Huyết áp được đo bằng một dụng cụ gọi là huyết áp kế và ống nghe tim phổi. 6.4.2.1. Huyết áp kế Huyết áp kế gồm một dải băng quấn. Đầu dải băng cuốn này có khóa cài để cố định sau khi cuốn vào nơi để đo huyết áp. Bên trong của dải băng quấn có một túi hơi. Để đo huyết áp chính xác cần phải sử dụng đúng cỡ túi hơi cho từng bệnh nhân. Chọn kích thước của dải băng quấn phụ thuộc vào chu vi của chi dùng để đo huyết áp. Chiều rộng của dải băng quấn nên bằng 40% của chu vi chi được dùng để đo huyết áp. Túi hơi phải bao phủ được 2/3 chi đo huyết áp đối với người lớn. Túi hơi có hai ống cao su, một ống nối với bóng cao su để bơm khí vào túi hơi. Ở đầu của bóng cao su có một van. Khi vặn van này ngược chiều kim đồng hồ là để xả khí từ túi hơi ra. Khi vặn van này cùng chiều kim đồng hồ là để bơm khí vào túi hơi và giữ khí lại ở đó. Ống cao su kia nối với áp lực kế đồng hồ hoặc là áp lực kế thuỷ ngân hoặc loại bằng điện tử (hình 2.6). Hình 2.6. Cấu tạo huyết áp kế Các loại huyết áp kế: - Huyết áp kế thuỷ ngân: chính xác nhưng cồng kềnh. - Huyết áp kế đồng hồ: tiện sử dụng nhưng kém chính xác. - Huyết áp kế điện tử: loại này không cần sử dụng ống nghe để nghe những âm thanh của áp lực. Bơm khí vào rồi xả khí ra khỏi túi hơi (tự động) thì máy sẽ tự đo lượng huyết áp và đưa kết quả huyết áp tâm thu và tâm trương lên màn hình. 6.4.2.2. Ống nghe Ống nghe là dụng cụ để nghe tim và đo huyết áp. Ống nghe có 5 bộ phận chính: tai nghe, gọng, ống nghe cao su, loa nghe, màng nghe (hình 2.7). Tai nghe phải vừa khít và tạo cảm giác thoải mái cho người nghe, phù hợp với cấu trúc của ống tai, hướng về phía mặt thì mới bảo đảm nghe tốt. Gọng tai nghe có hình dạng cong và đủ cứng để bảo đảm tai nghe vừa vững chắc nhưng vẫn thoải mái. Bộ phận ống nghe có mục đích giảm sự truyền sóng âm, ống này làm bằng polyvinyl phải có độ mềm dẻo và dài khoảng 30 - 40cm. Ống có thành dày và độ cứng vừa phải để giảm sự truyền các tiếng ồn và không bị vặn xoắn dẫn đến việc làm méo mó các sóng âm. Ống nghe có thể một ống hay hai ống. Hai ống thì tăng độ trong của sóng âm bằng cách hạn chế sự đổi hướng của sóng âm trước khi đến được tai nghe. Hình 2.7. Cấu tạo của ống nghe Bộ phận màng nghe có hình tròn, dẹt bọc quanh bằng một vòng chất dẻo mỏng. Nó truyền các âm cao do chuyển động vận tốc cao của không khí và máu. Loa nghe là một bộ phận hình miệng chén thường được bao quanh bằng một vòng cao su. Vòng này giúp tránh làm cho bệnh nhân ớn lạnh, rùng mình khi tiếp xúc với kim loại. Loa nghe truyền các âm thấp do vận tốc dòng máu thấp. Nhịp tim và mạch thường dùng loa để nghe. Cần phải đặt loa và màng nghe đúng vị trí và tạo được áp lực vừa đủ để nghe. Trước khi thực hiện thao tác trên bệnh nhân cần kiểm tra âm thanh bằng cách gõ nhẹ lên màng hoặc loa nghe. Các ống nghe gần đây có thể chỉ có một bộ phận chung cho loa và màng nghe. Với áp lực nhẹ dùng loa nghe, nếu áp lực tăng thì dùng màng nghe. Ống nghe là một dụng cụ tinh tế, đòi hỏi phải có sự chăm sóc đúng cách để thực hiện chức năng được tốt nhất. Tai nghe nên thay định kỳ. Loa và màng nghe cần được lau chùi bụi, xơ và mồ hôi cơ thể. Tránh quấn ống nghe quanh cổ và tiếp xúc với da. Lau ống bằng xà phòng nhẹ và nước, không nên lau bằng cồn vì cồn làm giòn và vỡ ống. 6.4.3. Tiến hành Thường sử dụng phương pháp đo huyết áp ở động mạch cánh tay trái, nếu điều kiện không cho phép hoặc có bất thường cần kiểm tra lại thì đo ở bên phải hoặc ở chân. 6.4.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân ở tư thế phù hợp, thoải mái. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép có thể sử dụng tư thế ngồi, đặt tay đo huyết áp hơi co, cánh tay bệnh nhân ở ngang vị trí mỏm tim, lòng bàn tay ngửa. - Nếu bệnh nhân không ngồi được thì để bệnh nhân nằm, tay ở ngay vị trí của tim, dạng ra ngoài, lòng bàn tay ngửa. - Nếu đo ở chân thì bệnh nhân nằm sấp. 6.4.3.2. Các bước tiến hành - Kiểm tra các dụng cụ đo huyết áp trước khi đem đến bên giường bệnh nhân. - Xác định đúng bệnh nhân cần đo, giải thích và đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái. - Bộc lộ vùng cần đo huyết áp đủ rộng để có thể tiến hành các thao tác. - Đặt phần giữa túi hơi ngay trên đường đi của động mạch cách nếp khuỷu hoặc nếp gấp gối từ 2 3cm. Cuốn dải băng nhẹ nhàng nhưng đủ chặt vào chi rồi cố định lại. Nếu dùng huyết áp kế đồng hồ thì sau khi cuốn dải băng xong, mắc đồng hồ vào băng cuốn sao cho có thể nhìn thấy dễ dàng hoặc có thể đặt đồng hồ trên một mặt phẳng ở một vị trí có thể nhìn rõ bằng mắt. - Sờ mạch để xác định ví trí động mạch cánh tay hoặc động mạch khoeo. - Mắc ống nghe vào tai, đặt ống nghe lên trên đường đi của động mạch (hình 2.8). Hình 2.8. Kỹ thuật đo huyết áp - Khoá van và bóp bóng bơm khí vào túi hơi cho đến khi không nghe thấy tiếng đập, tiếp tục bơm thêm 30mmHg. Đối với người bình thường áp lực bơm này khoảng 160mmHg. Không nên bơm quá 200mmHg cho mỗi lần đo trừ khi bệnh nhân tăng huyết áp ác tính. - Mở van từ từ để xả hơi sao cho áp lực hạ dần với tốc độ 2 - 3mmHg/giây, vừa chú ý nghe tiếng đập của mạch vừa quan sát mặt kính đồng hồ hoặc cột thủy ngân. - Trị số huyết áp tối đa tương ứng với tiếng đập đầu tiên sau khoảng thời gian im lặng. Trị số huyết áp tối thiểu tương ứng khi nghe tiếng đập cuối cùng hoặc tiếng thay đổi âm sắc. - Xả hết khí trong túi hơi ra sau khi đã xác định huyết áp tối thiểu, có thể mở van nhiều hơn để khí xả ra nhanh. Tháo băng cuốn tay, cuốn lại cho gọn. Giúp bệnh nhân nằm lại tư thế thoải mái và thu dọn dụng cụ. - Ghi chép và báo cáo kết quả: ghi chép vào bảng sổ theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Cách ghi kết quả huyết áp vào bảng theo dõi: + Kết quả huyết áp có thể được ghi vào bảng dưới hình thức phân số (ví dụ: 120/70mmHg) và hình thức biểu diễn dưới dạng biểu đồ. + Vì kết quả huyết áp gồm hai trị số nên khi biểu diễn huyết áp trên biểu đồ người ta thường dùng ký hiệu: đầu mũi tên xuống biểu thị huyết áp tối đa, đầu mũi tên lên biểu thị huyết áp tối thiểu. + Sau mỗi lần đánh dấu biểu thị kết quả đo, phải dùng thước để kẻ đường nối giữa huyết áp tối đa lần này với huyết áp tối đa lần trước, huyết áp tối thiểu lần này với huyết áp tối thiểu lần trước, để tiện việc theo dõi sự diễn biến của huyết áp, đảm bảo sạch đẹp và rõ ràng. Lưu ý: Đối với trường hợp đo huyết áp lần đầu tiên, nên sử dụng phương pháp bắt mạch để ước lượng huyết áp tâm thu trước khi dùng ống nghe. - Sau khi cuốn dải băng vào tay bệnh nhân, điều dưỡng viên một tay bắt mạch quay, một tay bơm bóng lên cho đến khi không nghe thấy mạch nữa, sau đó bơm thêm 30mmHg rồi xả hơi xuống từ từ với vận tốc 2 - 3mmHg/giây. Huyết áp tâm thu tương ứng với tiếng đập đầu tiên trở lại của mạch. - Sau đó mắc ống nghe vào tai và tiến hành các bước kỹ thuật trên với áp lực bơm vào trên mức huyết áp tâm thu vừa đo được 30mmHg. 6.4.4. Đánh giá - Tăng huyết áp: khi huyết áp tối đa > 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu > 90mmHg ở cả 2 lần đo liên tiếp (theo tiêu chuẩn của JNC VII). - Hạ huyết áp: khi huyết áp tối đa < 90mmHg. - Hạ huyết áp tư thế: huyết áp tối đa giảm 25mmHg, huyết áp tối thiểu giảm 10mmHg kèm theo những dấu hiệu và triệu chứng thiếu máu não khi thay đổi tư thế. - Huyết áp tối đa ở tay lớn hơn ở chân là bất thường. - Hiệu số huyết áp giảm là bất thường, hiệu số huyết áp < 20mmHg gọi là huyết áp kẹt. 7. ĐẾM TẦN SỐ THỞ 7.1. Động tác hô hấp Sự hoạt động của các động tác hô hấp tạo nên sự hô hấp: động tác hít vào và động tác thở ra. 7.1.1. Động tác hít vào - Hít vào bình thường: được thực hiện do các cơ hít vào co lại làm tăng kích thước lồng ngực theo ba chiều: đứng thẳng, trước sau và chiều ngang. + Cơ hoành: bình thường lồi lên phía lồng ngực theo hai vòm hoành, khi cơ hoành co nó phẳng ra, hạ thấp xuống do đó làm tăng chiều thẳng đứng của lồng ngực. + Các xương sườn: ở tư thế nghỉ, xương sườn chếch ra phía trước xuống dưới. Khi các cơ hít vào co lại các xương sườn chuyển từ tư thế đó sang tư thế nằm ngang hơn do đó tăng đường kính trước sau và đường kính ngang của lồng ngực. + Ngoài ra các cơ bậc thang, cơ răng trước, cơ liên sườn trong, cơ liên sườn ngoài đóng vai trò quan trọng trong động tác hít vào của các cơ hô hấp. - Hít vào gắng sức: nếu ta cố gắng hít vào hết sức thì có thêm một số cơ nữa cùng tham gia vào động tác đó như: cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ chéo... đó là những cơ hít vào phụ, khi cần phải huy động các cơ này; do đó người hít vào có một tư thế rất đặc biệt, cổ hơi ngửa ra sau, hai cánh tay dang ra không cử động. 7.1.2. Động tác thở ra - Động tác thở ra bình thường: nhằm đưa lồng ngực trở về vị trí cũ dưới tác dụng của sức đàn hồi phổi và sức chống đối các tạng bụng. Kết quả là các xương sườn hạ xuống, cơ hoành lồi lên lồng ngực làm giảm dung tích của lồng ngực, đẩy không khí từ phổi ra. - Động tác thở ra gắng sức: khi cố gắng thở ra hết sức cần huy động thêm một số cơ nữa, chủ yếu là các cơ thành bụng. 7.2. Điều hoà chức năng hô hấp 7.2.1. Trung tâm hô hấp Bình thường hô hấp được duy trì tự động, nhịp nhàng là nhờ có trung tâm hô hấp ở hành não, đều đặn phát các xung động làm cho các cơ hô hấp co, giãn theo một nhịp độ nhất định. Khi nhu cầu ôxy của cơ thể tăng lên trong lao động, trong vận động nặng... đòi hỏi phải điều chỉnh hô hấp sao cho đáp ứng được nhu cầu thay đổi của cơ thể. Quá trình điều chỉnh hô hấp cho phù hợp với nhu cầu của cơ thể cũng như duy trì mức độ hoạt động đều đặn, nhịp nhàng của bộ máy hô hấp được gọi là điều hoà hô hấp. Người ta đã xác định có hai trung tâm hô hấp nằm ở hai bên hành não, bình thường chúng liên hệ ngang với nhau để chỉ huy hô hấp. Mỗi trung tâm hô hấp lại gồm có ba phần nhỏ: - Trung tâm hít vào. - Trung tâm thở ra. - Trung tâm điều chỉnh. Trung tâm hô hấp hoạt động có tính tự động. 7.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều hoà hoạt động của các trung tâm hô hấp Có nhiều yếu tố tham gia điều hoà hoạt động của các trung tâm hô hấp thông qua hai cơ chế: - Cơ chế hoá học. - Cơ chế ngoài hoá học. Song, đáng lưu ý là các yếu tố sau: 7.2.2.1. Vai trò của CO2 - Khi nồng độ khí CO2 tăng trong máu gây phản xạ hô hấp tăng. - CO2 với nồng độ bình thường trong cơ thể có tác dụng kích thích duy trì hô hấp. - Nồng độ CO2 trong cơ thể quá thấp sẽ gây ngừng thở. 7.2.2.2. Vai trò của O2 - Khi phân áp ôxy trong không khí xuống thấp dưới mức 60mmHg sẽ tác động lên trung tâm hô hấp làm tăng thông khí, lúc đầu làm tăng độ thở sâu, sau đó làm tăng cả tần số thở. - Đồng thời phân áp ôxy thấp cũng làm tác động vào các cảm thụ hoá học của tiểu thể động mạch cảnh và cung động mạch chủ, qua đó làm trung tâm hô hấp tăng tính mẫn cảm với CO2 nó có tác dụng trong việc điều hoà hô hấp. 7.2.2.3. Vai trò của dây X Qua nhiều thí nghiệm người ta đã chứng minh được dây X có tác dụng trung gian quan trọng trong cơ chế tự duy trì hoạt động nhịp nhàng của trung tâm hô hấp tức là duy trì sự kế tục giữa hai thì hít vào và thở ra. 7.2.2.4. Vai trò của các trung tâm thần kinh - Trung tâm nuốt: khi trung tâm nuốt hưng phấn sẽ ức chế hô hấp do đó khi nuốt ta nín thở. - Vùng dưới đồi: thay đổi nhiệt độ môi trường xung quanh sẽ thông qua vùng dưới đồi gây ra những biến đổi hô hấp nhằm góp phần điều hoà thân nhiệt. 7.2.2.5. Vai trò của vỏ não, hoạt động ý thức và xúc cảm - Vỏ não có tác dụng quan trọng chi phối hoạt động tự động của trung tâm hô hấp. Trong biểu hiện cảm xúc: cười, khóc, thở dài, thì hô hấp đều có những thay đổi rõ rệt. 7.3. Tần số thở bình thường ở các lứa tuổi Tuổi Tần số thở/phút Sơ sinh 30  60 6 tháng tuổi 30  50 2 tuổi 25  32 6 - 12 tuổi 20  30 Vị thành niên 16  19 Người lớn 16  20 7.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số thở Nhịp thở của con người thay đổi theo giới, tuổi, và theo mức độ chuyển hoá của cơ thể. Các yếu tố ảnh hưởng đến tần số thở gồm có: - Vận động, luyện tập làm tăng tần số và biên độ thở. - Đau làm thay đổi tần số và nhịp điệu thở, đau làm thở nông, đặc biệt đau vùng ngực, bụng. - Lo lắng làm tăng tần số và biên độ thở. - Hút thuốc lá làm thay đổi đường thở, gây tăng tần số thở. - Tư thế cơ thể làm thay đổi tần số thở. - Thuốc giảm đau, an thần, gây mê làm giảm tần số và biên độ thở. - Amphetamine và cocaine làm tăng tần số và biên độ thở. - Thuốc giãn phế quản làm giảm tần số thở. - Thiếu máu làm tăng tần số thở. - Độ cao làm tăng tần số và biên độ thở. 7.5. Kỹ thuật đếm nhịp thở Tần số thở có thể nhận định bằng nhìn, sờ hoặc nghe. Nhưng tốt nhất nên đếm tần số thở ngay sau khi đếm tần số mạch, với những ngón tay vẫn còn trên động mạch của bệnh nhân, vì nếu bệnh nhân biết mình đang đếm tần số thở thì họ có thể thay đổi tần số thở một cách không cố ý. - Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, tay để trên ngực. - Cầm tay bệnh nhân kiểu như đếm tần số mạch rồi quan sát cứ mỗi lần bàn tay của bệnh nhân (để trên ngực) nâng lên rồi hạ xuống là một nhịp thở. - Đếm tần số thở trong thời gian 1 phút. 7.6. Đánh giá 7.6.1. Nhịp thở bình thường Bình thường hô hấp êm dịu, đều đặn không có cảm giác gì cả và được thực hiện qua mũi một cách từ từ và sâu. Ở người lớn nhịp thở bình thường 16 - 20 lần/phút, nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào cường độ hô hấp mạnh hơn nhưng ngắn hơn khi thở ra. Trẻ em nhịp thở thay đổi theo tuổi. 7.6.2. Những thay đổi về nhịp thở Thay đổi nhịp thở sinh lý: - Nhịp thở nhanh: thường nhịp thở nhanh và sâu hơn sau lao động, tập thể dục thể thao, trời nắng, oi bức, xúc động, thanh niên khỏe mạnh tập luyện. - Nhịp thở chậm: thường gặp ở người tập luyện thường xuyên, hoặc do chủ ý của bản thân. Thay đổi nhịp thở bệnh lý: - Nhịp thở nhanh: nhịp thở > 20 lần/phút ở người lớn. Nguyên nhân do thiếu ôxy, nhiễm axít chuyển hóa, stress và lo lắng... - Nhịp thở chậm: nhịp thở < 12 lần/phút lúc nghỉ ngơi. Nguyên nhân có thể do chấn thương làm tổn thương não gây tăng áp lực nội sọ, thuốc hoặc hóa chất có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp... - Một vài kiểu rối loạn nhịp thở đặc biệt: + Nhịp thở Cheyne - Stokes: khó thở và tạm ngừng thở luân chuyển nối tiếp nhau, mỗi chu kỳ chừng 1 phút (hình 2.9). Hình 2.9. Nhịp thở Cheyne - Stokes + Nhịp thở Kussmaul: hít vào sâu - ngừng thở ngắn - thở ra nhanh sau đó ngừng thở kéo dài hơn rồi lại tiếp chu kỳ khác như trên (hình 2.10). Hình 2.10. Nhịp thở Kussmaul LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi đúng/sai: STT Nội dung 1 Trước khi đo các dấu hiệu sống bệnh nhân phải được nằm nghỉ tại giường ít nhất là 15 phút. 2 Mỗi ngày đo dấu hiệu sống 2 lần sáng - chiều cách nhau 8 giờ. Trừ trường hợp đặc biệt do bác sĩ chỉ định. 3 Nếu nghi ngờ kết quả khi đo huyết áp hoặc nhiệt độ thì phải tiến hành lại ngay hoặc dùng dụng cụ khác, hoặc bệnh nhân khác để đo rồi so sánh. 4 Đối với trẻ em, người già, người mất trí, bệnh nhân giãy dụa cần phải giữ nhiệt kế suốt thời gian đo và nên đo nhiệt độ ở nách. 5 Người điều dưỡng có thể hướng dẫn để bệnh nhân tự đo các dấu hiệu sống. 2. Động mạch nào thường được dùng để đo huyết áp ở chi dưới? A. Động mạch đùi; B. Động mạch đùi sâu; C. Động mạch khoeo; Đúng/Sai D. Động mạch chày sau; E. Động mạch chày trước. 3. Khi nào thì được gọi là hạ huyết áp tư thế từ nằm sang ngồi? A. Huyết áp tối đa giảm 25mmHg; B. Huyết áp tối thiểu giảm 10mmHg; C. Huyết áp hạ và kẹt; D. Huyết áp tối đa hạ 25mmHg và huyết áp tối thiểu hạ 10mmHg. E. Hiệu số huyết áp bất thường. 4. Nhịp thở Kussmaul được mô tả như thế nào? A. Hít vào sâu - ngừng thở ngắn - thở ra nhanh sau đó ngừng thở kéo dài hơn rồi lại tiếp chu kỳ khác như trên; B. Ngừng thở ngắn rồi thở ra nhanh và sâu; C. Thở nông nhẹ rồi ngừng thở ngắn, sau đó thở ra sâu; D. Ngừng thở chừng 15 - 20giây, sau đó bắt đầu thở nông nhẹ rồi dần dần trở nên nhanh, sâu và mạnh. Sau đó chuyển thành nhẹ, nông rồi ngừng lại để bắt đầu một chu kỳ khác; E. Khó thở, thở chậm và co kéo cơ hô hấp; 5. Khi chọn kích thước dải băng quấn của máy đo huyết áp, chiều rộng của dải băng quấn tốt nhất khi đo là: A. Bằng 70% chu vi của chi dùng để đo huyết áp; B. Bằng 60 % chu vi của đoạn giữa chi dùng để đo huyết áp. C. Bằng 40 % chu vi của đoạn giữa chi dùng để đo huyết áp. D. Bằng 20% đường kính của đoạn giữa chi dùng để đo huyết áp. E. Bằng 10% đường kính của đoạn giữa chi dùng để đo huyết áp. Bài 3 KỸ THUẬT TIÊM THUỐC MỤC TIÊU 1. Liệt kê được các quy tắc tiêm thuốc. 2. Trình bày được các kỹ thuật tiêm dưới da, trong da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. 3. Nhận định được các tai biến của tiêm thuốc. 1. ĐẠI CƯƠNG Tiêm thuốc là một trong những động tác quan trọng để đưa thuốc vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau như tiêm trong da, dưới da, trong cơ, tĩnh mạch hoặc một số đường khác cũng có thể sử dụng như tiêm vào động mạch, tiêm nội tủy, tiêm vào ổ khớp... 1.1. Mục đích - Duy trì một nồng độ thuốc hằng định trong máu. 1.2. Tiêm thuốc được sử dụng trong các trường hợp sau: - Muốn có hiệu quả ngay. - Thuốc không uống được hoặc không nên uống như: + Thuốc uống vào sẽ có ảnh hưởng không tốt đến đường tiêu hoá, ví dụ: uống kháng sinh trong trường hợp bệnh nhân đã bị loạn khuẩn. + Thuốc uống vào không được hấp thu tốt do đường tiêu hoá của bệnh nhân bị tổn thương. - Những trường hợp đặc biệt bệnh nhân không uống thuốc được. - Trong những trường hợp cấp cứu cần có hiệu quả nhanh của thuốc. Khi uống thuốc còn phải hấp thu qua đường tiêu hoá, nên thời gian thuốc vào máu chậm hơn tiêm. Đặc biệt, khi tiêm tĩnh mạch thuốc trực tiếp vào máu nên phát huy tác dụng rất nhanh. - Thuốc bị phá huỷ bởi dịch dạ dày, ví dụ: uống atropin sulfat. - Trong các trường hợp bệnh nhân không uống được hoặc không nuốt được: + Bệnh nhân bị hôn mê, nôn liên tục, bệnh nhân bị bệnh ở thực quản. + Bệnh nhân tâm thần không chịu uống thuốc. 2. QUY TẮC TIÊM THUỐC 2.1. Vô trùng - Bơm tiêm và các dụng cụ khác phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn. - Tại vùng tiêm phải loại bỏ các chất lạ và sát khuẩn theo đường ly tâm bằng cồn iod hay cồn 70o. - Khi hút thuốc xong chưa tiêm ngay thì phải đậy đầu kim lại. 2.2. Không được trộn lẫn nhiều loại thuốc với nhau nếu không có chỉ định 2.3. Không được tiêm nhầm thuốc bằng cách thực hiện 5 đúng Đúng thuốc, đúng liều, đúng bệnh nhân, đúng đường tiêm và đúng giờ. 2.4. Thử phản ứng thuốc Một số thuốc tiêm có thể gây shock như penicillin, streptomycin..., nên khi tiêm phải thử phản ứng thuốc theo phương pháp lẫy da. 2.4.1. Cách tiến hành Nhỏ một giọt thuốc thử đã pha và một giọt NaCl 9‰ lên mặt da trước cẳng tay. Hai giọt cách nhau khoảng 5cm và dùng mũi kim lẫy da ngay trên giọt thuốc và giọt NaCl 9‰, đọc kết quả sau 10 phút. 2.4.2. Kết quả - Dương tính: + : khi nổi sẩn đường kính < 0,5cm. ++ : khi nổi sẩn đường kính 0,5 - 0,8cm. +++ : khi nổi sẩn đường kính 0,8 - 1,2cm. ++++: khi nổi sẩn đường kính > 1,2cm - Dương tính giả khi ở giọt thuốc và NaCl 9‰ đều nổi sẩn như nhau. Cần chú ý ở các bệnh nhân có dùng các thuốc trước khi làm phản ứng có thể gây nên âm tính giả như thuốc kháng histamin, corticoid. 3. CÁC DỤNG CỤ TIÊM THUỐC 3.1. Bơm tiêm Có nhiều loại, nhiều cỡ khác nhau tuỳ theo lượng thuốc cần tiêm. 3.1.1. Các loại bơm tiêm - Bơm thuỷ tinh chịu nhiệt, nhìn thuốc rõ ràng, dễ tiệt khuẩn. - Kim loại: dễ hấp sấy. - Nhựa: loại dùng một lần (đã được tiệt khuẩn để sẵn trong túi nylon). Hiện nay hầu hết dùng loại nhựa. Nhiều cỡ: 1ml, 2ml, 5ml, 10ml, 20ml, 50ml, 100ml... (hình 3.1). Hình 3.1. Các cỡ bơm tiêm 3.1.2. Cấu tạo bơm tiêm Mỗi bơm tiêm có 2 bộ phận chính: - Vỏ bơm tiêm (bộ phận chứa thuốc), ngoài vỏ bơm tiêm có ghi vạch ml, ở phía đầu có một núm nhỏ để lắp vừa khít đốc kim. - Nòng bơm tiêm (plunger) để hút và bơm thuốc. 3.2. Kim tiêm Thường làm bằng thép không gỉ cũng có nhiều cỡ để phù hợp với từng loại tiêm. Kim tiêm thường được ghi số từ 18 đến 27 (tiêm trong da: 26 - 27; tiêm dưới da: 25 - 27; tiêm bắp người lớn: 18 - 23, trẻ em: 25 - 27), lòng kim rỗng ở giữa, đầu vát nhọn và sắc (hình 3.2). Hình 3.2. Các loại kim tiêm 3.3. Thuốc tiêm và cách kiểm tra 3.3.1. Các dạng thuốc tiêm - Ống pha sẵn, to nhỏ tuỳ loại 1ml, 2ml, 5ml, 10ml được đóng trong ống thuỷ tinh vô khuẩn bịt kín hai đầu (hình 3.3). - Ống thuốc bột, khi tiêm mới pha kèm theo ống nước cất. - Lọ thuốc bột có đầu bịt cao su, có thể trong có chứa không khí hoặc không. 3.3.2. Cách kiểm tra thuốc - Trừ một số thuốc như propiodon, bismuth, procain thường thấy vẩn đục khi lắc còn đại bộ phận thuốc tiêm khác bao giờ cũng trong, do vậy trước khi tiêm phải kiểm tra lại thuốc tiêm, nếu thấy vẩn đục thì không được sử dụng, do bảo quản không tốt. - Thuốc tiêm thường đựng trong ống thuỷ tinh hàn kín đầu, có in hoặc dán nhãn hiệu, trước khi sử dụng bao giờ cũng phải xem ống thuốc có còn nguyên vẹn không, nếu mất nhãn hiệu hoặc rạn nứt thì phải vứt bỏ. Hình 3.3. Các dạng thuốc tiêm 3.4. Các dụng cụ cần thiết khác khi tiêm - Kẹp kocher có mấu và không mấu. - Bông, cốc đựng bông có cồn. - Thuốc sát khuẩn: cồn 70o - 90o, cồn iod, betadin. - Dây garô (nếu tiêm tĩnh mạch), gối nhỏ kê vùng tiêm. - Khay vô khuẩn, khay quả đậu hoặc túi đựng đồ bẩn. - Hộp thuốc cấp cứu. - Phiếu điều trị, đơn thuốc, sổ y lệnh. 4. CHUẨN BỊ 4.1. Chuẩn bị dụng cụ - Có buồng tiêm thoáng, sạch sẽ và đủ ấm, có giường cho bệnh nhân nằm. Nếu không có buồng tiêm thì phải có xe tiêm. - Thuốc cấp cứu, các thuốc cần tiêm. - Kim tiêm, bơm tiêm đủ các cỡ, thuốc sát khuẩn, băng dính, bông gạc, kẹp kocher, nẹp gỗ, sổ y lệnh... 4.2. Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân phải được thông báo trước để có thái độ hợp tác đúng đắn. - Khi tiêm bệnh nhân ở tư thế thoải mái. 4.3. Người tiêm - Bắt buộc mặc áo choàng, đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay sạch sẽ bằng xà phòng và sau đó sát khuẩn bằng cồn 70o, mang găng. - Thận trọng, tỉ mỉ, nhanh nhẹn nắm chắc các bước sẽ làm. - Biết được các quy tắc của tiêm thuốc. 5. KỸ THUẬT TIÊM 5.1. Vị trí các loại tiêm 5.1.1. Tiêm trong da - Vị trí: mặt trước trong cẳng tay, bả vai, ngực, giữa đùi. - Mục đích: test kháng nguyên hoặc lao. - Số lượng: 0,01ml đến 0,1ml. - Tốc độ hấp thu rất chậm. 5.1.2. Tiêm dưới da - Vị trí: bụng, mặt sau ngoài cánh tay hoặc đùi. - Mục đích: hấp thu thuốc chậm, tác dụng duy trì liên tục. - Số lượng: thường không quá 1ml. 5.1.3. Tiêm bắp - Vị trí: + Tiêm bắp đùi (vastus laterralis injection site): mặt trước ngoài 1/3 giữa đùi (hình 3.4). + Tiêm bắp cơ Den-ta: 2 khoát ngón tay dưới mỏm cùng vai (hình 3.5). + Tiêm mông: có nhiều cách để xác định. Vùng sau ngoài của mông (ventrogluteal injection site): cho bệnh nhân nằm nghiêng, dùng tay phải người tiêm cho mông trái bệnh nhân và tay trái cho mông phải. Xác định mấu chuyển lớn xương đùi, đặt lòng bàn tay vào mấu chuyển lớn. Ngón 2 hướng về gai chậu trước trên, ngón 3 dạng ra. Vùng chữ V giữa ngón 2 và ngón 3 để tiêm (hình 3.6). Vùng sau của mông (dorsogluteal injection site): cho bệnh nhân nằm sấp, xác định mấu chuyển lớn xương đùi và gai chậu sau trên. Vùng tiêm ở vị trí 1/3 trên ngoài của đường nối này. - Mục đích: thuốc hấp thu nhanh, thay đổi đường tiêm khi không tiêm được dưới da. - Số lượng: khác nhau, trên 5ml thì chia làm 2 lần tiêm. - Tốc độ hấp thu tuỳ thuộc vào tuần hoàn của bệnh nhân. Hình 3.4. Vị trí tiêm ở đùi Hình 3.5. Vị trí tiêm ở cơ Den-ta Hình 3.6. Vị trí tiêm ở vùng sau ngoài của mông 5.1.4. Tiêm tĩnh mạch Vị trí ở tất cả các tĩnh mạch. Tuy nhiên thường tiêm các tĩnh mạch ở nếp gấp khuỷu tay ít bị di động, tĩnh mạch ở cẳng tay, mu bàn tay, mu bàn chân, tĩnh mạch mắt cá trong. Ở trẻ nhỏ, tiêm ở tĩnh mạch đầu, trán, tĩnh mạch cổ... 5.2. Kỹ thuật lấy thuốc 5.2.1. Thuốc chai - Cắt bỏ nắp đậy chai. - Dùng bông tẩm povidin chùi nắp cao su của chai thuốc. - Kim gắn chặt vào bơm tiêm, bỏ nắp kim tiêm. - Rút nòng bơm tiêm để có một lượng khí tương đương với lượng dịch sẽ hút ra. - Đâm vào chai thuốc, bơm khí vào. - Hút thuốc ra với số lượng mong muốn. - Đẩy hết bọt khí ra khỏi bơm tiêm. - Kiểm tra lượng thuốc, rút kim tiêm. Chú ý: Đảm bảo nguyên tắc vô trùng: tay không chạm nòng của bơm tiêm. 5.2.2. Thuốc ống - Giữ ống thuốc giữa ngón 1 và ngón 2. - Bẻ ống với một miếng gạc. Lật ngược ống thuốc. - Cầm bơm kim tiêm bỏ nắp bảo vệ kim. Đưa kim vào hút, tránh đụng kim vào cổ ống thuốc (hình 3.7). - Tay không chạm nòng của bơm tiêm. Hình 3.7. Kỹ thuật lấy thuốc 5.3. Kỹ thuật tiêm 5.3.1. Kỹ thuật tiêm trong da 5.3.1.1. Chỉ định - Thử phản ứng của cơ thể đối với thuốc. - Tiêm một số vaccin phòng bệnh. 5.3.1.2. Chống chỉ định Không có chống chỉ định. 5.3.1.3. Kỹ thuật tiến hành - Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Tìm vị trí tiêm thích hợp, da vùng đó không bị thương tổn. - Kim bé, đường kính khoảng 0,4 - 0,5mm, dài 15 - 20mm, đầu vát ngắn. - Bơm tiêm 1ml, có vạch chia 1/10ml. Ngoài ra còn có loại bơm tiêm nhỏ dài đặc biệt để tiêm vaccin, có độ khắc tỉ mỉ để tính liều nhỏ chính xác. - Sát trùng da theo vòng xoáy ốc từ trong ra ngoài. - Giữ cẳng tay, kéo căng da nhẹ nhàng. Tay trái nắm mặt sau cẳng tay vùng định tiêm, vừa đỡ tay người bệnh vừa dùng các ngón làm căng mặt da vùng định tiêm (hình 3.8). - Đâm kim vào với góc 10 - 15o, vát kim hướng lên trên. Đâm kim vào, thấy mũi kim nằm dưới da, không rút nòng bơm tiêm. Hình 3.8. Kỹ thuật tiêm trong da - Bơm thuốc vào trong da. - Đẩy nhẹ nhàng, quan sát tại chỗ tiêm nổi lên một nốt phồng. - Rút kim, băng lại, không đè lên chỗ tiêm. - Để bệnh nhân ở vị trí thích hợp. 5.3.2. Tiêm dưới da 5.3.2.1. Chỉ định - Tiêm thuốc vào mô liên kết dưới da. - Thuốc dầu, thuốc kháng sinh... 5.3.2.2. Chống chỉ định - Có tiền sử phản ứng với thuốc sẽ tiêm. - Những thuốc gây hoại tử tổ chức. 5.3.2.3. Kỹ thuật tiến hành - Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Kim tiêm đầu vát dài, đường kính 0,6 - 0,8mm, dài 25 - 30mm, bơm tiêm nhiều kích cỡ khác nhau. - Bộc lộ và sát khuẩn vùng tiêm. - Tay trái dùng ngón cái và ngón trỏ kéo da bệnh nhân lên. - Tay phải đâm kim nhanh qua da vào dưới da, kim tiêm chếch 30o - 45o. - Hút thử xem có máu không rồi mới bơm. - Rút kim tiêm và sát khuẩn vùng tiêm. Chú ý: Lựa chọn vùng tiêm thích hợp, thay đổi vị trí tiêm để tránh thương tổn mô. 5.3.3. Tiêm bắp 5.3.3.1. Chỉ định - Thuốc dầu, thuốc sữa, thuốc kháng sinh... - Thuốc chậm tan: muối bạc, thuỷ ngân... 5.3.3.2. Chống chỉ định - Có tiền sử phản ứng với thuốc sẽ tiêm. - Những thuốc gây hoại tử tổ chức. 5.3.3.3. Kỹ thuật tiến hành - Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Kim có đường kính 0,8 - 1,2mm, đầu vát dài, chiều dài 30 - 40mm, bơm tiêm nhiều kích cỡ khác nhau. - Bộc lộ và sát khuẩn vùng tiêm. - Tay trái làm căng mặt da vùng định tiêm (hình 3.9). - Tay phải cầm bơm tiêm mặt vát ngửa lên trên, tiêm chếch 60o - 90o so với mặt da. - Trước khi bơm thuốc phải rút thử xem có máu không, vừa bơm thuốc vừa theo dõi sắc mặt bệnh nhân. Khi tiêm phải đảm bảo 2 nhanh 1 chậm: đâm kim nhanh, bơm thuốc vào chậm, khi hết thuốc rút kim nhanh. - Rút kim tiêm và sát khuẩn lại vùng tiêm. Hình 3.9. Kỹ thuật kéo căng da khi tiêm bắp 5.3.4. Tiêm tĩnh mạch 5.3.4.1. Chỉ định - Những thuốc có tác dụng nhanh, toàn thân, thuốc ăn mòn các mô, thuốc có khả năng gây đau. - Thuốc không được tiêm bắp hay mô dưới da như CaCl2. - Những dung dịch ưu trương, đẳng trương nếu tiêm với khối lượng lớn. 5.3.4.2. Chống chỉ định Những loại thuốc dầu. 5.3.4.3. Kỹ thuật tiến hành - Thực hiện 5 đúng. - Rửa tay, mang găng. - Giải thích cho bệnh nhân. - Kim có đường kính 0,7 - 0,9mm, đầu vát ngắn, kim dài 20 - 30mm. - Bơm tiêm nhiều kích cỡ khác nhau, dây garô. - Chọn vị trí tiêm thích hợp. - Buộc dây garô trên vị trí tiêm khoảng 3 - 5cm. - Sát khuẩn vùng tiêm bằng cồn iod hay cồn 70o. Hình 3.10. Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch - Tay trái dùng ngón 1 đè vào tĩnh mạch và kéo căng tĩnh mạch ra. - Tay phải đâm kim chếch 30o ngay trên tĩnh mạch, mặt vát ngửa lên trên, sau đó hút thử nòng bơm tiêm xem có máu không, nếu có thì tay trái mở garô và từ từ bơm thuốc đến khi hết thuốc (hình 3.10). - Rút kim nhanh và dùng bông ép vào vùng tiêm khoảng 3 phút. 6. TAI BIẾN - Đau vùng tiêm. - Lây truyền các bệnh: viêm gan virus, nhiễm HIV. - Nhiễm trùng, abcess. - Hoại tử. - Vỡ tĩnh mạch, chèn ép mô lân cận. - Tắc mạch do không khí. - Dị ứng từ nhẹ đến nặng: ngứa, nổi mề đay, shock hay choáng phản vệ. LƯỢNG GIÁ 1. Kim tiêm trong da là loại kim: A. Đầu vát ngắn, đường kính 0,6 - 0,7mm; B. Đầu vát dài, đường kính 0,6 - 0,7mm; C. Đầu vát dài, đường kính 0,8 - 0,9mm; D. Đầu vát ngắn, đường kính 0,8 - 0,9mm; E. Đầu vát ngắn, đường kính 0,4 - 0,5mm. 2. Trình bày kỹ thuật tiêm bắp. 3. Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch sẽ ngoại trừ: A. Buộc dây garô cách vị trí tiêm 3 - 5cm; B. Sát khuẩn vùng tiêm bằng cồn 70o; C. Bơm tiêm chếch 30o, mặt vát ngửa lên trên; D. Hút thử xem có máu không; E. Bơm thuốc rồi mở dây garô. 4. Kỹ thuật tiêm dưới da sẽ ngoại trừ: A. Sát khuẩn vùng tiêm bằng cồn 70o; B. Làm căng mặt da vùng định tiêm; C. Bơm tiêm chếch 30o - 45o, mặt vát ngửa lên trên; D. Hút thử xem có máu không; E. Rút kim và sát khuẩn. 5. Trình bày các tai biến của tiêm thuốc. Bài 4 KỸ THUẬT TRUYỀN TĨNH MẠCH MỤC TIÊU 1. Liệt kê được các quy tắc truyền tĩnh mạch. 2. Trình bày được các kỹ thuật truyền dịch, truyền máu. 3. Trình bày được các tai biến của truyền dịch và truyền máu. 1. ĐẠI CƯƠNG Truyền tĩnh mạch là một kỹ thuật quan trọng để đưa các chất dịch vào cơ thể qua đường tĩnh mạch. 1.1. Mục đích - Hồi phục lại khối lượng tuần hoàn. - Duy trì một nồng độ dịch hằng định trong máu. - Nuôi bệnh nhân khi bệnh nhân không ăn uống được. - Cung cấp máu cho bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân thiếu máu. - Ngoài ra còn có các tác dụng khác như: giải độc, lợi tiểu... 1.2. Truyền tĩnh mạch được sử dụng trong các trường hợp sau Truyền tĩnh mạch được sử dụng trong những trường hợp cấp cứu, khi có rối loạn nước và điện giải hoặc truyền máu để cấp cứu cho bệnh nhân. Truyền tĩnh mạch được sử dụng để đưa vào cơ thể một lượng lớn dịch hoặc dịch có pha thuốc. 2. QUY TẮC TRUYỀN TĨNH MẠCH 2.1. Vô trùng - Kim truyền và các dụng cụ khác phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn. - Tại vùng truyền phải loại bỏ các chất lạ và sát khuẩn theo đường ly tâm bằng cồn iod hay cồn 70o. 2.2. Không được trộn lẫn nhiều loại dịch để truyền với nhau 2.3. Không được truyền nhầm bằng cách thực hiện 5 đúng Đúng thuốc, đúng liều, đúng bệnh nhân, đúng đường truyền và đúng giờ. 3. CHUẨN BỊ 3.1. Chuẩn bị dụng cụ 3.1.1. Dụng cụ vô khuẩn - Khăn vô khuẩn. - Bơm, kim tiêm thích hợp. - Chai dịch truyền theo chỉ định. - Bộ dây truyền dịch vô khuẩn: dài 1m - 1,4m, có kim sẵn. - Nếu truyền máu thì có bộ dây truyền máu. - Khóa 3 nhánh. - Kẹp kocher. - Bông, gạc, hộp đựng bông cồn. 3.1.2. Dụng cụ sạch - Lọ cồn 700. - Hộp thuốc cấp cứu: adrenalin, depersolon, nước cất... - Dây garô. - Kéo, băng dính, băng cuộn để cố định kim và chi bệnh nhân. - Ống nghe, máy đo huyết áp. - Nẹp cố định. - Phiếu truyền dịch, bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn. - Khay quả đậu hoặc dụng cụ để bơm tiêm, kim tiêm bẩn. - Đồng hồ có kim giây. - Khay chữ nhật. - Giá treo dịch truyền: cao 1,8 - 2,2m. - Gối nhỏ kê dưới vùng truyền. - Xe đẩy đựng dụng cụ. - Hộp đựng vật sắc nhọn. - Xô đựng rác thải. 3.2. Chuẩn bị bệnh nhân - Báo và giải thích cho bệnh nhân lý do truyền. - Bệnh nhân phải ở tư thế thoải mái, kiểm tra huyết áp trước khi truyền. - Cho bệnh nhân đại tiện, tiểu tiện. - Vùng truyền: Có thể truyền ở bất cứ vùng nào, nhưng vị trí thường dùng là ở mặt trước cẳng tay, khuỷu tay, mu bàn tay, chân, cổ chân. Ở trẻ sơ sinh có thể truyền tĩnh mạch da đầu. 3.3. Chuẩn bị cán bộ y tế - Bắt buộc đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay thường quy và sau đó sát khuẩn bằng cồn 70o, mang găng. - Thận trọng, tỉ mỉ, nhanh nhẹn nắm chắc các bước sẽ làm. - Biết được các quy tắc của truyền tĩnh mạch. 4. KỸ THUẬT TIẾN HÀNH - Sát khuẩn nút chai, đâm kim thông khí (nếu có) vào chai dịch, treo chai dịch truyền lên. - Đâm đầu nhọn của bầu dây chuyền vào chai dịch và chỉnh khoá để cho dịch vào bầu nhỏ giọt, ngập khoảng 1/2 - 2/3 bầu. Cho dịch chảy xuống đoạn dây truyền còn lại để tống hết khí ra ngoài, khoá dây truyền và đậy bao kim lại. - Buộc dây garô cách vị trí truyền chừng 3 - 5cm (hình 4.1). Hình 4.1. Phương pháp làm garô để truyền tĩnh mạch - Sát khuẩn vùng truyền bằng cồn iod hay cồn 70o. - Tay trái dùng ngón 1 đè vào tĩnh mạch và kéo căng tĩnh mạch ra (hình 4.2). Hình 4.2. Tay trái dùng ngón 1 đè vào tĩnh mạch và kéo căng tĩnh mạch - Tay phải đâm kim chếch 30o ngay trên tĩnh mạch, mặt vát ngửa lên trên. - Khi kim đã vào tĩnh mạch thì bóp vào đoạn cao su ngay trên đốc kim, bóp và thả ra xem có máu không, nếu có tức là kim đã vào tĩnh mạch lúc đó mở garô và điều chỉnh số giọt theo chỉ định (hình 4.3). Hình 4.3. Điều chỉnh số giọt theo chỉ định Công thức tính số giọt: Số giọt/phút = Số ml/giờ/3. Ví dụ: Cần truyền tĩnh mạch 100ml NaCl 9‰ trong 1 giờ. Như vậy: số giọt = 100/3 (33 giọt/phút) - Dịch đã chảy từ chai dịch xuống bầu nhỏ giọt thì cố định dây và kim truyền (hình 4.4). Hình 4.4. Cố định kim hay catheter tĩnh mạch - Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái. - Theo dõi tại chỗ truyền: + Nếu thấy tại chỗ truyền phồng hoặc đau thì kim đã ra ngoài thành mạch. + Nếu không chảy dịch truyền thì kim chưa vào tĩnh mạch. - Theo dõi các tai biến và biến chứng: + Tắc kim do máu cục, phải tiến hành thay kim. + Phồng nơi tiêm, truyền ở vị trí khác. + Nhiễm khuẩn. + Hoại tử do thuốc chảy ra ngoài thành mạch. + Dị ứng, shock phản vệ. 5. TRUYỀN MÁU 5.1. Mục đích - Hồi phục lại lượng máu mất. - Hồi phục những yếu tố đông máu bị thiếu hụt. 5.2. Chỉ định và chống chỉ định của truyền máu 5.2.1. Chỉ định - Thiếu máu. - Xuất huyết: cần truyền máu để bù lại lượng máu đã mất đồng thời cung cấp thêm các yếu tố đông máu. - Giảm tiểu cầu. - Thiếu hụt các yếu tố đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải. - Bỏng hoặc choáng nặng gây mất huyết tương. 5.2.2. Chống chỉ định - Phù phổi cấp. - Viêm tắc động mạch hoặc tĩnh mạch. 5.3. Nguyên tắc truyền máu - Truyền cùng nhóm máu. - Đem máu từ ngân hàng máu về không để quá 30 phút phải truyền cho bệnh nhân. Hình 4.5. Sơ đồ truyền máu - Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm cần thiết khác: nhóm máu, phản ứng chéo... - Kiểm tra chất lượng máu: nhóm máu, số lượng, màu sắc, vô khuẩn... - Theo dõi quá trình truyền máu, dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân, dây truyền máu, tốc độ chảy. - Trong trường hợp cấp cứu không có máu cùng nhóm, thì truyền khác nhóm theo quy tắc (hình 4.5) và số lượng ít hơn 2 đơn vị máu.. 5.4. Các loại nhóm máu Tên nhóm máu Kháng nguyên trên màng hồng cầu (ngưng kết nguyên) Kháng thể trong huyết tương (ngưng kết tố) A A  B B  AB A, B Không có O Không có ,  Ngoài ra còn có nhóm hồng cầu hệ Rh. Tên nhóm máu Kháng nguyên trên màng hồng cầu (ngưng kết nguyên) Kháng thể trong huyết tương (ngưng kết tố) Rh(+) 100% ở Việt Nam Rh Không có Rh(-) tỷ lệ thấp Không có Không có 5.5. Kỹ thuật - Kiểm tra nhãn hiệu bịch máu, kiểm tra chất lượng máu. - Đối chiếu bịch máu, phiếu lĩnh, bệnh nhân. - Thử phản ứng chéo. - Kỹ thuật truyền máu tương tự như kỹ thuật truyền dịch tĩnh mạch. Cần chú ý dùng bộ dây chuyền máu bầu có màng lọc (hình 4.6). - Khi còn trong bịch khoảng 10ml thì không truyền nữa. - Ghi bảng theo dõi trong quá trình truyền máu. Hình 4.6. Bịch đựng máu và bộ dây truyền máu 5.6. Tai biến và biến chứng Người ta thường phân loại tai biến truyền máu tuỳ theo có phản ứng tan máu hay không? 5.6.1. Phản ứng không tan máu - Phản ứng sốt. - Phản ứng dị ứng. - Phản ứng nhiễm khuẩn. - Tai biến lây truyền bệnh: viêm gan siêu vi, sốt rét, HIV... 5.6.2. Phản ứng tan máu - Miễn dịch: do nhầm nhóm máu. - Nguyên nhân ngoài miễn dịch như: điều kiện giữ máu không đảm bảo (nhiệt độ quá 10oC làm hồng cầu bị huỷ trước thời hạn gây tai biến khi truyền) hoặc truyền máu với áp lực quá cao... Tóm lại, những tai biến về truyền máu đều nặng hoặc rất nặng đối với trước mắt cũng như lâu dài. Do vậy, vấn đề an toàn truyền máu cần được đặt lên hàng đầu. LƯỢNG GIÁ 1. Hoàn thành câu trả lời sau: Nêu những tai biến truyền máu do phản ứng không tan máu? - Phản ứng sốt. - ............................................................................................................. - ............................................................................................................. - ............................................................................................................. 2. Hoàn thành câu trả lời sau: Trình bày những mục đích của truyền máu. - Hồi phục lại khối lượng tuần hoàn. - ............................................................................................................. - ............................................................................................................. - ............................................................................................................. - ............................................................................................................. 3. Cần truyền 500ml dịch trong thời gian 2 giờ thì tốc độ truyền là: A. 60 - 65 giọt/phút; B. 70 - 75 giọt/phút C. 80 - 85 giọt/phút; D. 90 - 95 giọt/phút E. 96 - 100 giọt/phút. 4. Trình bày các quy tắc truyền tĩnh mạch. 5. Trình bày kỹ thuật tiến hành truyền tĩnh mạch. Bài 5 THÔNG TIỂU MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích thông tiểu. 2. Trình bày được chỉ định và chống chỉ định của thông tiểu. 3. Trình bày được kỹ thuật thông tiểu. 1. MỤC ĐÍCH Thông tiểu là dùng ống xông đưa qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn nước tiểu ra ngoài. Nhằm mục đích: - Làm giảm sự khó chịu và căng quá mức do ứ đọng nước tiểu trong bàng quang. - Đo lường khối lượng và tính chất của nước tiểu ở trong bàng quang. - Lấy mẫu nước tiểu vô trùng để xét nghiệm. - Làm sạch bàng quang trong những trường hợp cần thiết như phẫu thuật vùng hậu môn, sinh dục, phẫu thuật hoặc soi bàng quang, đường tiết niệu. - Dẫn lưu để theo dõi lượng nước tiểu ở người bệnh shock, ngộ độc, bỏng nặng... 2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2.1. Chỉ định Trong những trường hợp: - Người bệnh bí tiểu đã áp dụng các biện pháp kích thích tiểu tiện không hiệu quả. - Trước khi mổ (mổ u xơ tiền liệt tuyến, mổ sỏi hệ tiết niệu, mổ đẻ...). - Lấy mẫu nước tiểu vô khuẩn làm xét nghiệm chẩn đoán các bệnh lý của bàng quang và hệ tiết niệu. - Bơm thuốc vào điều trị các bệnh lý bàng quang, hệ tiết niệu, hoặc để chụp bàng quang ngược dòng... 2.2. Chống chỉ định Trong những trường hợp: - Giập rách niệu đạo. - Chấn thương tiền liệt tuyến. - Nhiễm khuẩn niệu đạo... 3. KỸ THUẬT THÔNG TIỂU 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích cho bệnh nhân lý do đặt xông tiểu. - Báo cho bệnh nhân biết rằng sẽ có cảm giác khó chịu trong suốt quá trình đặt xông tiểu, tuy nhiên suốt quá trình này không gây đau. - Báo cho bệnh nhân biết rằng họ sẽ cảm thấy muốn đi tiểu trong suốt quá trình đặt xông tiểu và sau đó một thời gian ngắn. - Hướng dẫn bệnh nhân cách tham gia vào quá trình đặt xông và chăm sóc. 3.2. Chuẩn bị dụng cụ 3.2.1. Hộp dụng cụ thông tiểu đã tiệt khuẩn gồm có - 1 săng lỗ. - Gạc, bông. - 1 kelly. - 1 kẹp phẫu tích. - Xông foley (hình 5.1) hoặc xông nelaton (hình 5.2) (với loại hoặc cỡ thích hợp tuỳ thuộc vào mục đích và người bệnh). - 2 cốc nhỏ đựng dung dịch sát khuẩn. - 3 ống nghiệm. - 1 khay quả đậu. Hình 5.1. Xông foley Hình 5.2. Xông nelaton 3.2.2. Dụng cụ hỗ trợ - 1 khay chữ nhật sạch. - Dung dịch sát khuẩn: betadin hoặc povidin. - Nước muối sinh lý. - 2 đôi găng tay vô khuẩn. - 1 túi dẫn lưu nước tiểu vô khuẩn. - 1 bơm tiêm vô khuẩn. - 1 gói dầu nhờn vaselin vô khuẩn. - 1 ống đựng dụng cụ kim loại. - 1 giá đựng ống nghiệm. - 1 cuộn băng dính. - 1 cái kéo. - Vải che phủ bệnh nhân, tấm nylon. - Bô đựng nước tiểu. - Đèn chiếu, đèn cổ ngỗng. 3.3. Cách tiến hành - Thông thường khi tiến hành thủ thuật đặt xông tiểu cần phải có hai người thực hiện. - Thực hiện ở phòng thủ thuật thoáng mát, sạch sẽ. - Người điều dưỡng phải đứng bên phải bệnh nhân nếu thuận tay phải và đứng bên trái nếu thuận tay trái. - Cởi bỏ quần của bệnh nhân ra. Che phủ cho bệnh nhân bằng một tấm ga. - Trải một tấm nylon dưới mông bệnh nhân. - Cho bệnh nhân nằm ngửa, quấn tấm ga quanh hai chân của bệnh nhân, sau đó cho hai chân co, chống hai bàn chân lên giường, đùi hơi dạng. - Đặt đèn cổ ngỗng hoặc dùng thêm đèn chiếu. 3.3.1. Thông tiểu nữ - Người điều dưỡng sau khi đã rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa, lau khô rồi đi găng. - Mở bộ dụng cụ vô khuẩn (do người thứ hai mở). - Dùng kelly (hoặc forceps) gắp gạc hoặc bông thấm nước muối sinh lý rửa sạch âm hộ từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài. Mỗi lần rửa xong một bộ phận phải thay gạc rồi mới rửa bộ phận khác. Rửa xong thấm khô và sát khuẩn lại bằng betadin hoặc povidin. - Thay găng. - Trải săng có lỗ để che kín hai bên đùi bộc lộ bộ phận sinh dục. - Đặt một khay quả đậu trên săng vào giữa hai đùi của bệnh nhân để hứng nước tiểu. - Bôi dầu nhờn vào đầu ống xông. - Xác định lỗ niệu đạo. - Dùng ngón trỏ và ngón cái của tay kia vạch môi lớn và môi nhỏ ra để lộ vùng lỗ niệu đạo. Giữ tay này ở vị trí đó trong suốt quá trình tiến hành thông tiểu. - Một tay cầm xông tiểu nhẹ nhàng đưa ống xông từ từ vào lỗ niệu đạo, đưa vào sâu khoảng 4 - 5cm sẽ có nước tiểu chảy ra. Điều này chứng tỏ rằng ống xông đã được đưa vào đến bàng quang. - Nếu khi đưa ống xông vào mà bệnh nhân có sự đề kháng thì yêu cầu bệnh nhân thở sâu và nhẹ nhàng đưa ống xông vào. Nếu sự đề kháng của bệnh nhân vẫn còn thì không đưa ống xông vào nữa. Hình 5.3. Lưu xông tiểu bằng ống foley - Khi đưa ống xông vào sâu hơn 4 - 5cm mà không có nước tiểu chảy ra thì có lẽ đưa nhầm ống xông vào trong âm đạo. Lúc này ta lấy ống xông ra để một nơi, dùng một ống xông khác làm sạch lại vùng bộ phận sinh dục của bệnh nhân và đặt lại ống xông đúng vào lỗ niệu đạo cho đến khi có nước tiểu chảy ra. Lưu ý: Ở trẻ em thường đưa ống xông vào khoảng 2,5cm. - Khi nước tiểu chảy hết bẻ gập ống, rút ra cho vào khay quả đậu. - Sát khuẩn lại vùng sinh dục, cho bệnh nhân mặc quần và nằm lại tư thế thoải mái. - Trong trường hợp đặt xông tiểu nhưng muốn lưu xông, người ta thường dùng loại xông foley hai ngành để đặt (hình 5.3). 3.3.2. Thông tiểu nam - Tư thế bệnh nhân nằm giống trường hợp thông tiểu nữ. - Người điều dưỡng sau khi đã rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa, lau khô rồi đi găng. - Mở bộ dụng cụ vô khuẩn (người thứ hai mở). - Dùng gạc lót quanh dương vật, cầm dương vật dựng đứng lên, tay còn lại gắp gạc thấm nước muối sinh lý rửa từ lỗ niệu đạo, bao quy đầu, dương vật, có thể rửa rộng ra ngoài. Rửa xong lau khô, sát khuẩn lại một lần nữa bằng betadin hoặc povidin. - Thay găng. - Trải săng có lỗ trên hai đùi bộc lộ bộ phận sinh dục. - Đặt một khay quả đậu trên săng lỗ vào giữa hai đùi của bệnh nhân để hứng nước tiểu. Hinh 5.4. Thông tiểu nam bằng ống xông foley - Bôi dầu nhờn vào đầu ống xông. - Một tay cầm dương vật thẳng góc với cơ thể và kéo nhẹ lên trên. - Yêu cầu bệnh nhân há miệng thở đều. - Tay còn lại cầm ống xông đưa từ từ vào niệu đạo, đưa vào khoảng 10cm thì hạ dương vật xuống, tiếp tục đẩy ống xông vào cho đến khi thấy nước tiểu chảy ra. - Khi nước tiểu chảy ra hết thì kéo ống xông ra một ít rồi bẻ gập ống lại rút ra cho vào khay quả đậu. 3.3.3. Lưu ống xông Trong trường hợp đặt xông tiểu nhưng muốn lưu xông, người ta thường dùng loại xông foley hai ngành để đặt. - Cách đặt cũng giống như đặt xông nelaton. - Khi đặt xong người ta bơm vào ngành phụ khoảng 5 - 10ml nước cất để phần bóng của xông phình to giữ cho xông khỏi bị tuột. - Sau đó gắn xông vào dây nối với bịch nylon đựng nước tiểu. - Tháo bỏ săng lỗ. - Cố định xông vào mặt trước trong đùi (hình 5.4). - Cố định ống dẫn lưu vào thành giường và treo túi hứng nước tiểu ở mức thấp hơn so với bàng quang. - Khi cần rút xông phải hút phần nước đã bơm vào ngành phụ ra rồi rút xông như trường hợp rút xông nelaton. 3.4. Thu dọn dụng cụ - Dụng cụ đã dùng đem đi đánh rửa sạch và gửi hấp để tiệt khuẩn. Dụng cụ khác sắp xếp vào nơi quy định. - Ghi nhận xét vào hồ sơ bệnh án: + Ngày giờ thông tiểu. + Số lượng, màu sắc, các xét nghiệm. + Tình trạng bệnh nhân trước, trong và sau khi xông tiểu. + Tên người làm thủ thuật. LƯỢNG GIÁ 1. Chỉ định nào sau đây không phải là chỉ định của đặt thông tiểu? A. Bí tiểu; B. Trước khi mổ u xơ tiền liệt tuyến; C. Bơm thuốc vào bàng quang; D. Chẩn đoán và điều trị bệnh ở bàng quang và niệu đạo; E. Nhiễm khuẩn niệu đạo. 2. Để có nước tiểu chảy ra, chiều dài ống xông khi đưa vào lỗ niệu đạo nữ khoảng: A. 4 - 5cm B. 9 - 10cm C. 10 - 12cm D. 8 - 9cm E. 12 - 14cm 3. Điền từ thích hợp vào chỗ trống: Thông tiểu là dùng ống xông đưa qua......................vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài. 4. Câu hỏi đúng/sai: STT Nội dung 1 Trong trường hợp đặt xông tiểu nhưng muốn lưu xông, người ta thường dùng loại xông nelaton để đặt. 2 Khi đặt xông tiểu, người điều dưỡng cần rửa tay thường quy. 3 Thông tiểu là dùng ống xông đưa qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn nước tiểu ra ngoài. 4 Trước khi mổ u xơ tiền liệt tuyến, người ta thường đặt xông tiểu. Đúng/sai Bài 6 THỤT THÁO MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích của thụt tháo. 2. Trình bày được chỉ định và chống chỉ định của thụt tháo. 3. Trình bày được kỹ thuật thụt tháo. 1. MỤC ĐÍCH Thụt tháo là phương pháp cho nước qua trực tràng vào đại tràng nhằm làm mềm lỏng những cục phân cứng và làm thành ruột nở rộng, thành ruột được kích thích sẽ co lại đẩy phân, nước và hơi ra ngoài, sử dụng trong trường hợp người bệnh không đại tiện được và để làm sạch khung đại tràng. 2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2.1. Chỉ định Trong những trường hợp: - Bệnh nhân bị táo bón lâu ngày. - Trước khi phẫu thuật ổ bụng, đặc biệt là phẫu thuật đại tràng. - Trước khi thụt chất cản quang vào đại tràng để chụp khung đại tràng. - Trước khi sinh. - Trước khi soi trực tràng... 2.2. Chống chỉ định Trong những trường hợp: - Bệnh thương hàn. - Viêm ruột. - Tắc ruột, xoắn ruột. - Tổn thương hậu môn, trực tràng... 3. KỸ THUẬT THỤT THÁO 3.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Làm công tác tư tưởng cho bệnh nhân. - Động viên bệnh nhân yên tâm và cộng tác trong khi làm thủ thuật. - Giải thích cho bệnh nhân biết cảm giác khi thụt. - Dặn bệnh nhân cố gắng nhịn đi đại tiện sau khi thụt 10 phút. 3.2. Chuẩn bị dụng cụ Phải rửa tay trước khi chuẩn bị. 3.2.1. Dụng cụ đã được khử khuẩn - Canul có khoá. - Ống thông nelaton để thụt cho trẻ em. 3.2.2. Dụng cụ sạch - Nước thụt: Nước muối sinh lý hoặc nước sôi để nguội khoảng 37oC. Lượng nước tuỳ theo chỉ định. Người lớn bình thường từ 500 - 1.000ml, không quá 1.500ml. Trẻ em từ 200 - 500ml tuỳ theo tuổi. Trường hợp đặc biệt theo chỉ định của bác sĩ. - Bốc sạch đựng nước thụt có chia vạch, có ống cao su dài 1,2 - 1,5m nối với bốc (hình 6.1). - Khay chữ nhật. - Dầu nhờn vaselin. - Gạc miếng. - Găng tay. - Ống đựng kẹp kocher. - Nylon, vải che bệnh nhân. - Cọc treo bốc. - Ca múc nước. - Bô dẹt hoặc bô tròn. - Khay quả đậu. - Giấy vệ sinh. Hình 6.1. Bốc sạch đựng nước thụt, canul, ống cao su nối canul với bốc 3.3. Kỹ thuật tiến hành (hình 6.2) Hình 6.2. Kỹ thuật tiến hành - Đưa dụng cụ đến nơi làm thủ thuật. - Giải thích cho bệnh nhân biết cảm giác khi thụt và cố gắng chịu đựng. - Cởi quần giúp người bệnh (nếu người bệnh không tự làm được). - Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, đầu gối bên phải co lại, trường hợp bệnh nhân bị liệt thì cho nằm ngửa. - Lót nylon dưới vùng mông của bệnh nhân. - Phủ lên người bệnh nhân một tấm vải, chỉ bộc lộ vùng trực tràng, hậu môn. - Đổ nước vào bốc. Kiểm tra lại nước bằng cách cho nước chảy qua mu bàn tay, không được dùng nước lạnh quá hoặc nóng quá. - Treo bốc lên cọc cách mặt giường 50 - 80cm. - Chú ý: Không treo cao quá, nước chảy vào với áp lực mạnh làm kích thích nhu động ruột mạnh đẩy nước ra nhanh không vào sâu trong ruột được, ảnh hưởng tới kết quả thụt và làm bệnh nhân khó chịu. - Điều dưỡng mang găng tay vào. - Lắp canul hoặc ống thông vào ống cao su, lắp ống cao su nối với vòi bốc. - Kiểm tra lại vòi thụt. - Cho nước chảy qua ống để đuổi hết không khí. - Bôi dầu trơn vào đầu canul hoặc ống thông. - Một tay vạch mông để lộ hậu môn bệnh nhân, một tay cầm ống thông đưa nhẹ vào hậu môn chừng 2 - 3cm, đưa chếch về phía trước bụng hướng hậu môn - rốn, rồi đưa vòi ra phía sau đưa vào khoảng 7,5 - 10cm đưa nhẹ nhàng để giảm đến mức tối thiểu sự co thắt của thành ruột và tránh gây thương tổn thành ruột. Trong trường hợp dùng canul, khi đưa vào hậu môn thì đưa canul vào sâu 2/3 theo hướng hậu môn - rốn. - Chú ý: Khi đưa canul vào bảo bệnh nhân thở sâu và chậm. - Mở khóa cho nước chảy từ từ, một tay giữ canul hoặc ống thông để khỏi bị bật ra ngoài. - Kiểm tra xem nước có vào đại tràng không bằng cách quan sát mức nước trong bốc hoặc hỏi bệnh nhân xem họ có cảm giác thấy nước chảy vào ruột không? Nếu mức nước vẫn giữ nguyên thì phải treo bốc cao hơn hoặc rút canul ra một chút nước sẽ chảy. - Trong khi thụt nếu bệnh nhân kêu đau bụng, khó chịu, mót rặn muốn đi ngoài thì phải khóa canul lại để bệnh nhân nghỉ một lát, khi các dấu hiệu trên hết thì lại tiếp tục thụt với áp lực thấp. - Khi nước trong bốc gần hết thì khóa canul lại, nhẹ nhàng rút ra, dùng giấy bọc lấy canul bỏ vào khay quả đậu hoặc lau qua rồi bỏ vào bình có chứa dung dịch sát khuẩn. Nếu canul không được khóa lại sau khi tất cả lượng nước đi vào hết thì không khí sẽ đi vào đại tràng gây nên sự khó chịu. - Cho bệnh nhân nằm ngửa lại và dặn bệnh nhân cố gắng nhịn đi đại tiện trong 10 phút. - Đặt bô dẹt dưới mông để người bệnh đi đại tiện (nếu nặng) hoặc giúp bệnh nhân đi ra nhà vệ sinh. - Khi bệnh nhân đi đại tiện xong hướng dẫn bệnh nhân lau chùi sạch sẽ bằng nước ấm và xà phòng. - Nếu ga trải giường bị ướt thì phải thay ga mới, giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái. - Xem xét kỹ lưỡng tính chất của phân và dịch thải ra, xem có máu, mủ, chất nhầy, giun kèm theo không? - Cởi găng ra và cho vào thùng bẩn. - Rửa tay sạch sẽ. 3.4. Thu dọn dụng cụ - Đưa dụng cụ bẩn về tẩy uế theo quy định. - Để các dụng cụ sạch vào chỗ quy định. LƯỢNG GIÁ 1. Thụt tháo được chỉ định trong trường hợp nào sau đây? A. Trước khi phẫu thuật; B. Để chụp khung đại tràng có cản quang; C. Khi soi trực tràng; D. b, c đúng; E. a, b, c đúng. 2. Khoảng cách giữa bốc đựng nước và mặt giường khi thụt tháo là: A. 30 - 40cm; B. 50 - 80cm; C. 85cm; D. 100cm; E. 80 - 100cm. 3. Điền từ thích hợp vào chỗ trống: Thụt tháo là phương pháp cho nước qua...............vào đại tràng nhằm làm mềm lỏng những cục phân cứng và làm thành ruột nở rộng, thành ruột được kích thích sẽ co lại đẩy phân, nước và hơi ra ngoài. 4. Câu hỏi đúng/sai: STT Nội dung 1 Phải thụt tháo cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật ổ bụng, đặc biệt là phẫu thuật đại tràng. 2 Bốc nước dùng để thụt tháo treo lên cột cách mặt giường khoảng 50 - 80cm. 3 Lượng nước thụt tháo ở người lớn thường khoảng 2.000ml. 4 Một chỉ định của thụt tháo là bệnh nhân bị tắc ruột. Đúng/sai Bài 7 PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ HẤP, NGỪNG TUẦN HOÀN MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích của phương pháp ép tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt. 2. Trình bày được kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt có hiệu quả. 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Ngừng tim có thể được định nghĩa như một sự gián đoạn tạm thời của chức năng tim mà có khả năng phục hồi. Ngừng tim và ngừng hô hấp có thể tạo ra những dấu hiệu giống nhau nhưng có một sự khác biệt quan trọng đó là: ngừng tim thì không có mạch động mạch, ngừng hô hấp thì có mạch động mạch hiện diện. 1.2. Mục đích - Để ngăn chặn sự thiếu ôxy não. - Khôi phục lại chức năng hoạt động của tim. - Để duy trì sự thông khí và tuần hoàn một cách đầy đủ. 1.3. Nguyên tắc chung Mục tiêu quan trọng nhất và đầu tiên của hồi sức tim - phổi là làm sao ngăn được tổn thương não không phục hồi do thiếu ôxy bằng việc duy trì lưu thông hiệu quả trong vòng 4 phút. - Hồi sức tim phổi là một cấp cứu trong bất cứ một tình huống nào khi mà não không nhận đủ ôxy. - Kỹ thuật cơ bản là khi phát hiện một bệnh nhân ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn phải khẩn trương đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn, kiểm tra sự đáp ứng của bệnh nhân, sau đó tiến hành hồi sức theo các bước chữ cái ABC của Evan năm 1990 (A: Airway: kiểm soát đường thở, B: Breathing: kiểm tra hô hấp, C: Circulation: kiểm tra tuần hoàn) (hình 7.1). Hình 7.1. Quan sát bệnh nhân + A. Tiếp cận và kiểm soát đường thở: Kiểm tra xem bệnh nhân có còn tỉnh táo bằng cách lay họ một cách nhẹ nhàng và hỏi ông, bà, anh, chị.... có sao không?. Nếu không có sự phản hồi nào cả thì phải thiết lập và duy trì ngay một đường thở thông thoáng. + B. Kiểm tra hô hấp: Nếu bệnh nhân không thở tiến hành ngay hô hấp nhân tạo bằng phương pháp thổi khí như: miệng - miệng hoặc dùng túi khí ambu và mặt nạ. Bệnh nhân nên bắt đầu được hô hấp nhân tạo bởi hai lần thổi khí chậm, mỗi cái đạt hiệu quả làm lồng ngực căng lên. + C. Kiểm tra tuần hoàn: Nếu bệnh nhân mất mạch ở các động mạch lớn như mạch cảnh, mạch đùi thì hồi sức tuần hoàn cần được tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. 1.4. Nguyên nhân 1.4.1. Do tim Tắc mạch vành, chèn ép tim, bệnh cơ tim và dẫn truyền, điện giật, tai nạn, stress quá nặng... 1.4.2. Hô hấp Tắc đường thở do dị vật, nhồi máu phổi và chết đuối, khí độc... 1.4.3. Não Suy giảm trung tâm hô hấp do: - Chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ. - Dùng quá nhiều thuốc ức chế trung tâm hô hấp. - Giảm nhiệt. - Thiếu ôxy não. - Tăng huyết áp. - Tổn thương hệ thống thần kinh trung ương. 1.4.4. Cân bằng axit - bazơ và điện giải - Giảm hoặc tăng Kali máu. - Toan hóa và giảm lưu lượng tuần hoàn gây nên do chảy máu nặng. 2. PHƯƠNG PHÁP ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC 2.1. Áp dụng khi bệnh nhân bất tỉnh, còn thở, mạch đập rời rạc hoặc mất mạch 2.2. Cơ chế chính của ngừng tim - Vô tâm thu. - Rung thất. - Phân ly điện cơ. 2.3. Biểu hiện Các dấu chứng chính ngừng tim như sau: - Bệnh nhân mất nhận thức một cách nhanh chóng, trở nên nhợt nhạt và tím cùng với mất mạch ở các mạch lớn (mạch cảnh và mạch đùi). - Hô hấp chậm hoặc ngừng thở. - Hai đồng tử giãn, không đáp ứng với ánh sáng. 2.4. Chuẩn bị bệnh nhân Cơn ngừng tim thường xảy ra đột ngột và đòi hỏi phải có những biện pháp chăm sóc ngay lập tức. Để bệnh nhân đúng tư thế để giúp cho thực hiện kỹ thuật nhanh. Điều này chứng tỏ cần phải được huấn luyện hồi sức tim phổi cho tổ cấp cứu hồi sức ngay trong cộng đồng, và nhất là các nhân viên y tế cần phải nhìn lại kỹ năng của mình. 2.5. Chuẩn bị dụng cụ Sự chuẩn bị tốt nhất là dự trữ sẵn một khối lượng thuốc cấp cứu và dụng cụ. - Một tấm ván hoặc một khay lớn rộng hơn lưng của nạn nhân. - Một ống thông khí, bình ôxy, hệ thống hút, đèn soi thanh quản, dụng cụ đè lưỡi. - Mặt nạ, bóng hơi (túi ambu). - Dụng cụ tiêm truyền tĩnh mạch. - Dụng cụ để hút qua đường miệng và dạ dày. - Thuốc cấp cứu, máy đo điện tâm đồ, máy khử rung... 2.6. Kỹ thuật tiến hành 2.6.1. Nguyên tắc Ép tim ngoài lồng ngực là một thủ thuật dùng lực mạnh, liên tục và nhịp nhàng ép lên 1/3 dưới xương ức. Tim được ép giữa xương ức ở phía trước và xương sống nằm ở phía sau, giúp cho sự lưu thông máu giữa tim, phổi, não và các tổ chức khác của cơ thể đồng thời kích thích để tim đập lại khi tim ngừng đập. Ép tim thường có hiệu quả hơn nếu tiến hành kết hợp với hô hấp nhân tạo. 2.6.2. Quy trình thực hiện - Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, để cổ ngửa tối đa, chân cao hơn đầu. Nếu nằm trên giường đệm thì lót tấm ván hoặc khay dưới lưng. Nới rộng quần áo. - Cấp cứu viên quỳ bên phải cạnh nạn nhân (ngang tim) nếu bệnh nhân nằm trên một mặt phẳng cứng, cấp cứu viên đứng nếu nạn nhân nằm trên giường. - Đặt gốc bàn tay trái lên 1/3 dưới xương ức bên trên tim, hướng sang bên trái (bảo đảm rằng chỉ có gốc bàn tay tỳ lên xương ức, hướng sang bên trái) gốc bàn tay phải úp lên mu bàn tay trái lồng chéo các ngón tay với nhau, 2 tay duỗi thẳng, hai vai hướng thẳng vào hai tay (hình 7.2). Hình 7.2. Tư thế ép tim ở người lớn - Dồn sức nặng của toàn thân lên hai gốc bàn tay và bảo đảm rằng hai vai phải ở ngay trên ngực nạn nhân. Xương ức được đè thẳng xuống dưới 4 - 5cm ở người lớn; 1,5 - 2,5cm ở trẻ em; 1,5cm ở trẻ sơ sinh. - Sau mỗi lần ép không rời tay khỏi ngực nạn nhân (hình 7.3). - Ép tim nên mạnh, nhịp nhàng và duy trì với tốc độ 60 - 80 lần/phút ở người lớn, 80 - 100 lần/phút ở trẻ em, 100 - 120 lần/phút ở trẻ sơ sinh. Lưu ý: ở trẻ sơ sinh tư thế hơi ngửa để thông khí tốt, phải có chỗ tựa cho lưng để ép tim giữa xương ức và cột sống, đặt hai ngón tay và ngón cái ở 1/3 dưới xương ức, tránh đè lên xương sườn. Không được ép quá mạnh vì áp lực trên mũi xương ức có thể gây tổn thương bên trong. Áp lực trên các xương sườn ở phía hai bên của xương ức, có thể gây gãy xương sườn. Xương sườn bị gãy có thể làm thủng phổi dẫn đến tràn khí màng phổi. - Khi phối hợp ép tim và thổi ngạt, cứ 5 lần ép tim thì thổi ngạt 1 lần, phương pháp này cần có 2 người, ở trẻ sơ sinh cứ 3 lần ép tim thì thổi ngạt 1 lần. - Kiên trì ép cho đến khi tim đập trở lại. Riêng trẻ sơ sinh nếu nhịp tim lớn hơn 80 lần/phút ngừng ép tim và tiếp tục thông khí 100%. Khi cần thiết có thể thay người khác, nhưng phải đảm bảo liên tục. Hình 7.3. Vị trí bàn tay khi ép tim ngoài lồng ngực - Trong khi cấp cứu cứ 3 phút phải theo dõi sắc mặt, mạch, đồng tử nhịp thở của nạn nhân. Sau 30 60 phút tim không đập trở laị, đồng tử giãn to không có dấu hiệu hồi phục thì ngừng ép tim. - Khi tim đã đập trở lại, toàn trạng ổn định, môi hồng, cho bệnh nhân nằm lại tư thế thoải mái, đắp ấm và tiếp tục theo dõi mạch, nhịp thở của nạn nhân. Chăm sóc nạn nhân đến khi ổn định thì chuyển đến cơ sở y tế gần nhất. 2.6.3. Ghi vào hồ sơ - Tình trạng của nạn nhân trước, trong và sau khi ép tim. - Thời gian tiến hành thủ thuật. - Tên người tiến hành thủ thuật. 2.6.4. Những điểm cần lưu ý - Cấp cứu ép tim ngoài lồng ngực phải được tiến hành ngay tức khắc, tại chỗ và liên tục. - Trong khi tiến hành ép tim, tay của cấp cứu viên không được nhắc rời khỏi lồng ngực nạn nhân. - Đối với trẻ em từ 1 đến 8 tuổi chỉ cần dùng 1 tay để ép từ 80 - 100 lần/phút. Đối với trẻ sơ sinh thì chỉ cần dùng hai ngón tay để ép (hình 7.4) từ 100 - 120 lần/phút ở 1/3 dưới xương ức. Bỏ các ngón tay khỏi ngực giữa các lần ép để đề phòng các tổn thương do ép không đúng kỹ thuật. Hình 7.4. Vị trí ép tim ở trẻ nhỏ 3. PHƯƠNG PHÁP THỔI NGẠT 3.1. Áp dụng Phương pháp thổi ngạt được áp dụng khi bệnh nhân bất tỉnh, ngừng thở nhưng còn mạch. Thổi ngạt là phương pháp cấp cứu nạn nhân ngừng hô hấp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên: sập hầm, điện giật, trúng độc... nhưng tim vẫn còn đập. Thổi ngạt được tiến hành bằng cách người cấp cứu nạn nhân thổi trực tiếp hơi của mình qua miệng người bị nạn. Ngạt là tình trạng bệnh lý do thiếu ôxy và tăng CO2 trong thành phần khí thở. 3.2. Nguyên nhân gây ngạt 3.2.1. Do đường thở và phổi bị ảnh hưởng - Tắc nghẽn đường thở do tụt lưỡi ở một số nạn nhân bất tỉnh, do thức ăn, chất nôn, dị vật khác lọt vào đường thở hoặc do sự sưng nề của các tổ chức ở hầu họng vì bị nhiễm khuẩn: bỏng, dị ứng, nhiễm độc. - Chèn ép lồng ngực do bị đất cát chèn, bị chèn ép vào tường, rào chắn hoặc sức ép từ đám đông. - Nghẹt thở đường hô hấp vì bịt kín do gối, túi nylon, vùi lấp. - Chèn ép khí quản do treo cổ hoặc thắt cổ. - Tổn thương thành ngực gây ảnh hưởng đến hô hấp. - Do bị co thắt khí quản. 3.2.2. Ảnh hưởng tới não hoặc dây thần kinh - Điện giật, ngộ độc. - Liệt do tai biến mạch máu não. 3.2.3. Nguyên nhân làm ảnh hưởng lượng ôxy trong máu - Thiếu ôxy trong không khí: do không khí xung quanh không được thay đổi, ôxy càng ngày càng giảm, khí CO2 ngày càng tăng như khi ở trong phòng kín, chỗ đông người chật hẹp mà không khí không được lưu thông. 3.3. Diễn biến của ngạt Thường diễn ra qua ba giai đoạn: 3.3.1. Hưng phấn Do khí ôxy giảm và khí CO2 tăng gây kích thích trung tâm hô hấp nên thở sâu, thở nhanh, huyết áp tăng, cuối giai đoạn này hô hấp chậm lại kèm theo co giật toàn thân và co bóp cơ trơn. 3.3.2. Ức chế Đậm độ khí CO2 tăng quá cao trong máu đã ức chế trung tâm hô hấp làm hô hấp ngừng lại có nguy cơ ngừng thở, hạ huyết áp. 3.3.3. Suy sụp Trung tâm hô hấp và vận mạch bị ức chế do độ đậm khí CO2 quá cao. Do vậy mất dần các phản xạ, giãn đồng tử, cơ mềm, tim đập chậm và yếu, huyết áp hạ, thở ngắt quãng, ngáp cá rồi ngừng thở. 3.4. Dấu hiệu và triệu chứng chung - Khó thở: tăng về tần số và biên độ. - Thở dốc. - Tím tái môi và móng tay. - Ý thức lú lẫn. - Có thể bất tỉnh hoặc ngừng thở. 3.5. Xử lý cấp cứu 3.5.1. Mục đích Phục hồi và duy trì hô hấp bằng cách nhanh chóng làm mất nguyên nhân gây ngạt hoặc đưa nạn nhân thoát khỏi nguyên nhân gây ngạt. Tiến hành làm hô hấp nhân tạo và chuyển nạn nhân tới cơ sở y tế gần nhất nếu cần thiết. 3.5.2. Nguyên tắc - Làm mất nguyên nhân gây ngạt và làm lưu thông đường hô hấp. - Hô hấp nhân tạo nếu bệnh nhân ngừng thở: thổi ngạt được tiến hành bằng cách thổi trực tiếp hơi của cấp cứu viên qua mồm người bị nạn. 3.5.3. Chuẩn bị dụng cụ - Vài miếng gạc, khăn hoặc vải sạch. - Gối, chăn hoặc vải trải giường. 3.5.4. Cách tiến hành - Làm thông đường hô hấp trên, phải đảm bảo đường thở thông thoáng. + Đặt bệnh nhân nằm ngửa trên nền cứng đầu nghiêng sang một bên. + Dùng đè lưỡi để mở miệng, một tay cuốn gạc móc đờm dãi, lấy hết dị vật, răng giả nếu có. - Nới rộng quần áo, thắt lưng, cravat, áo lót phụ nữ. - Kê gối dưới vai để đầu ngửa tối đa ra phía sau. - Cấp cứu viên quỳ một bên ngang vai nạn nhân, hoặc đứng nếu nạn nhân nằm trên giường. - Một tay đặt dưới cằm, đẩy cằm ra phía trước, lên trên. Tay kia đặt lên trán nạn nhân, ngón trỏ và ngón cái bịt mũi nạn nhân khi thổi vào (hình 7.5). Áp miệng mình vào miệng nạn nhân. Hình 7.5. Thổi ngạt - Cấp cứu viên ngẩng đầu hít thật sâu rồi áp miệng mình vào miệng nạn nhân và thổi mạnh (hình 7.6 - hình 7.7), đồng thời quan sát lồng ngực nạn nhân xem có phồng lên và xẹp xuống theo nhịp thổi không? Nếu không thấy lồng ngực nạn nhân phồng lên trong khi thổi vào, phải kiểm tra lại tư thế của đầu và cằm, xem đường hô hấp có thông không? tốt? - Đường thở có thẳng không, có thể đặt ngửa đầu chưa - Có dị vật không? - Bịt mũi có kín không? Nếu sau khi làm như thế mà vẫn thất bại có thể đường thở bị tắc bởi dị vật. Cố gắng để lấy bỏ vật tắc nếu có thể (thủ thuật Heimlich áp dụng cho người lớn). Hình 7.6. Kỹ thuật thổi ngạt ở người lớn Hình 7.7. Kỹ thuật thổi ngạt ở trẻ nhỏ  Nếu không thở được, nhưng mạch bắt được thì phải thổi ngạt cho bệnh nhân. Một lần hà hơi thổi ngạt kéo dài: người lớn 1 - 1,5 giây, trẻ em 1 giây.  Nếu mạch không bắt được thì phải phối hợp ép tim ngoài lồng ngực với hà hơi thổi ngạt. * Lưu ý: Phải đảm bảo miệng mình trùm kín lên miệng nạn nhân. Lúc bắt đầu thổi nên thổi liên tiếp 5 lần liền để phổi nạn nhân có nhiều ôxy. - Tiếp tục ngẩng đầu hít vào thật sâu đồng thời bỏ tay bịt mũi nạn nhân. - Thổi 15 - 20 lần/phút cho người lớn, 20 - 25 lần/phút cho trẻ em, 30 - 40 lần/phút cho trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, thổi cho đến khi nạn nhân tự thở lại được. Khi cần thay đổi người khác cần phải duy trì động tác, không được để gián đoạn. - Theo dõi sát mạch, nhịp thở và chăm sóc nạn nhân đến khi tình trạng ổn định. Nếu sau 30 - 60 phút nạn nhân chưa tự thở được, tim vẫn còn đập thì vẫn tiếp tục thổi ngạt và đồng thời tìm mọi cách để đưa nạn nhân đến trung tâm y tế gần nhất hoặc xe cấp cứu có đủ phương tiện hồi sức tim phổi. - Nếu nạn nhân có dấu hiệu hồi phục tự thở được và thở tốt thì lấy gối dưới vai ra, cho nạn nhân nằm thoải mãi và đắp ấm. - Lau miệng và mặt cho nạn nhân. - Đặt nạn nhân ở tư thế thích hợp. 3.6. Thu dọn và bảo quản dụng cụ - Thu dọn gối, chăn hoặc vải trải gửi đi giặt. - Đổ bỏ gạc bẩn và những ngoại vật lấy từ miệng nạn nhân. 3.7. Ghi vào hồ sơ - Tình trạng của nạn nhân trước, trong và sau khi thổi ngạt. - Thời gian tiến hành. - Tên người tiến hành. 3.8. Những điểm cần lưu ý - Kỹ thuật thổi ngạt cần được thực hiện ngay tức khắc, tại chỗ và liên tục. - Trong khi thổi ngạt phải đồng thời theo dõi mạch, đồng tử của nạn nhân, để kết hợp đánh giá tình trạng nạn nhân. - Đối với trẻ nhỏ: Miệng của cấp cứu viên có thể trùm kín cả miệng và mũi của trẻ nhưng thổi với nhịp nhanh hơn và nhẹ hơn. - Luôn luôn đảm bảo đường thở được thông suốt. 4. PHỐI HỢP ÉP TIM VÀ THỔI NGẠT 4.1. Áp dụng khi bệnh nhân bất tỉnh không thở, không có mạch đập Cần khẩn trương phục hồi lại hoạt động hô hấp và tuần hoàn cho nạn nhân. Khi xác định một bệnh nhân ngừng tuần hoàn, ngừng hô hấp người điều dưỡng cần làm theo các bước sau: - Đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn. - Để bệnh nhân nằm ngửa trên một mặt phẳng cứng, thoáng rộng. - Khai thông đường hô hấp. + Để bệnh nhân nằm ngửa đầu tối đa, hàm đẩy ngược lên trên. + Móc đờm, dãi, dị vật (răng giả) trong miệng bệnh nhân. - Nới rộng quần áo. - Dùng nắm đấm bàn tay, đấm 5 lần vào giữa 1/3 dưới xương ức với độ cao tay đấm chừng 50cm. Ngay sau khi đấm tim có thể đập lại trong vòng 5 giây, bắt mạch bẹn hoặc cổ nếu có mạch thì ép tim với tần số 60 - 80 lần/phút. - Thổi ngạt (hoặc bóp bóng ambu) tần số 15 - 20 lần/phút. 4.2. Phối hợp giữa ép tim và thổi ngạt 4.2.1. Phương pháp chỉ có 1 người (hình 7.8) - Thổi ngạt 3 lần rồi ép tim 15 lần, ép với tần số 80 - 90 lần/phút. - Tiến hành nhịp nhàng thổi ngạt và ép tim với tỷ lệ 3/15. - Cứ 3 phút kiểm tra mạch, sắc mặt, đồng tử 1 lần. Sau 30 phút cấp cứu không có dấu hiệu hồi phục thì ngừng cấp cứu. - Sau khi hồi sức, tim đập trở lại, môi hồng, tự thở được cho bệnh nhân nằm lại ngay ngắn, đắp ấm. - Theo dõi nạn nhân đến khi ổn định thì chuyển viện. Hình 7.8. Phương pháp 1 người 4.2.2. Phương pháp 2 người - 1 người thổi ngạt quỳ bên trái ngang đầu nạn nhân, người thổi ngạt cúi xuống thổi mạnh 2 lần liền. - 1 người ép tim quỳ bên phải nạn nhân, ép tim 5 lần liền. - Phối hợp nhịp nhàng sao cho ép tim và thổi ngạt không được tiến hành cùng một lúc: cứ 5 lần ép tim, 1 - 2 lần thổi ngạt, tần số ép tim 60 - 80 lần/phút, tần số thổi ngạt 16 - 20 lần/phút. - Người thổi ngạt đang thổi, người ép tim kiểm tra lồng ngực nạn nhân có phồng lên xẹp xuống theo nhịp thổi không? Quá trình tiến hành không nên để ngắt quãng quá 5 giây. Cứ 3 phút kiểm tra sắc mặt, đồng tử, nhịp thở, mạch 1 lần. - Thời gian cấp cứu: nếu xử trí đúng quy cách mà tim không đập lại, đồng tử giãn to sau 30 - 60 phút thì ngừng cấp cứu. - Khi cấp cứu có hiệu quả, môi hồng trở lại, mạch đập lại, tự thở được để nạn nhân nằm ngay ngắn, đắp ấm. Tiếp tục theo dõi sắc mặt, mạch, nhịp thở cho đến khi ổn định, chuyển viện. 4.3. Các nguy hiểm liên quan đến hồi sức Các bệnh như nhiễm HIV và viêm gan B đang là mối quan tâm liên quan đến hồi sức miệng - miệng. Những nghiên cứu về HIV lây qua trong quá trình hồi sức đang còn trong giai đoạn tranh cãi, mặc dù chưa có bằng chứng nào chứng tỏ HIV lây qua nước bọt. LƯỢNG GIÁ 1. Trình bày sự khác nhau giữa ép tim người lớn và trẻ sơ sinh. 2. Mục đích của cấp cứu ngừng tuần hoàn, ngừng hô hấp là: A. Ngăn chặn sự thiếu ôxy não và để duy trì sự thông khí và tuần hoàn một cách đầy đủ; B. Ngăn ngừa phù phổi cấp; C. Ngăn ngừa suy tim và suy hô hấp; D. Điều trị tâm phế mạn; E. Tất cả các câu trên đều đúng. 3. Mục tiêu quan trọng nhất và trước tiên nhất của hồi sức tim phổi là ngăn được tổn thương không hồi phục do thiếu ôxy tại: A. Tim; B. Não; C. Phổi; D. Gan; E. Thận. 4. Trình bày phương pháp ép tim ngoài lồng ngực. 5. Trình bày phương pháp phối hợp ép tim và thổi ngạt. Bài 8 RỬA TAY - MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG MỤC TIÊU 1. Trình bày được rửa tay thường quy và rửa tay ngoại khoa. 2. Trình bày được kỹ thuật mặc áo choàng. 3. Trình bày được kỹ thuật mang găng. RỬA TAY THƯỜNG QUY 1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Rửa tay là một biện pháp loại bỏ những tác nhân gây bệnh ra khỏi da. 1.1.1. Thuật ngữ - Vô khuẩn (Asepsis): không có vi khuẩn gây bệnh. + Vô khuẩn ngoại khoa (Surgical asepsis): là tạo nên một vô khuẩn tuyệt đối các vật thể (ví dụ: dụng cụ, găng tay...) khi các vật thể này tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với vết thương. + Vô khuẩn nội khoa (Medical asepsis): là biện pháp phòng ngừa sự lây truyền của các tác nhân gây bệnh từ người này sang người khác. Nhưng không đòi hỏi các dụng cụ phải được tiệt khuẩn (ví dụ: ống nghe, máy đo huyết áp...). - Rửa sạch (Clean): loại bỏ các chất bẩn như bùn, đất... - Truyền bệnh (Contamination): trong vô khuẩn nội khoa, là sự tiếp xúc trực tiếp của vi khuẩn từ người bệnh này sang người bệnh khác trong bệnh viện (lây chéo) hoặc vi khuẩn truyền từ người bệnh sang nhân viên y tế do quá trình làm việc. - Nhiễm khuẩn (Infection): là sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh ở bất cứ vùng nào của cơ thể và từ đó nó gây ra những triệu chứng và hội chứng bệnh lý. - Vi khuẩn: là những vi sinh vật, chúng có thể gây bệnh hoặc không gây bệnh. - Vi khuẩn gây bệnh (Pathogenic microorganisms): là những vi sinh vật gây bệnh. - Tiệt khuẩn (Sterile): là dùng các tác nhân vật lý, hóa học để loại bỏ vi khuẩn ra khỏi các vật thể để trở thành vô khuẩn. 1.1.2. Mục đích - Đề phòng một sự lây truyền trực tiếp hay gián tiếp của vi sinh vật từ người này sang người khác. - Tạo ra một môi trường bệnh viện sạch sẽ. 2. KẾ HOẠCH ĐIỀU DƯỠNG 2.1. Mục tiêu - Dự phòng lây nhiễm của bàn tay. - Loại bỏ tối đa các tác nhân gây bệnh hiện diện trên da. - Đề phòng sự lây nhiễm chéo. - Giáo dục cho nhân viên, bệnh nhân và gia đình biết vệ sinh cá nhân tốt. - Giảm thiểu tối đa nhiễm khuẩn bàn tay. 2.2. Giáo dục nhân viên y tế, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân - Rửa tay cần được thực hiện cho tất cả nhân viên y tế đến bệnh viện cũng như trước khi rời bệnh viện. - Rửa tay là điều cơ bản nhất trước và sau khi chăm sóc một bệnh nhân. - Đồ trang sức, đồng hồ, nhẫn cần được tháo ra vì vi khuẩn thường trú ẩn tại các vị trí này. - Chăm sóc móng tay trước giờ làm việc được xem như vệ sinh hằng ngày. - Tránh làm cho da bị kích thích đến mức thấp nhất. - Da bị kích thích có thể làm cho nhiễm trùng thứ phát. - Cần giáo dục cho bệnh nhân và gia đình họ những điều cơ bản về rửa tay. - Phải giáo dục cho bệnh nhân hiểu biết khi nào thì phải rửa tay và phải rửa tay như thế nào cho đúng quy cách. - Những thời điểm bệnh nhân cần phải rửa tay: + Trước khi ăn. + Theo sau một sinh hoạt cá nhân mà bàn tay bệnh nhân tiếp xúc với cơ quan sinh dục ngoài, vùng hậu môn, hay những vật bẩn... 2.3. Vật dụng để rửa tay Dụng cụ cắt móng tay và giũa móng tay, xà phòng, nước, nước sát trùng, khăn lau. 3. THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG Kỹ thuật tiến hành - Điều dưỡng viên cần phải rửa tay: + Trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân. + Sau khi tiếp xúc với các dụng cụ có nhiễm khuẩn. + Trước khi thực hiện, hoặc phụ bác sĩ thực hiện các thủ thuật ngoại khoa. + Điều dưỡng viên phải đứng ngay ngắn trước chậu rửa (lavabo) (hình 8.1) không được tựa áo quần vào chậu. Hình 8.1. Chậu rửa tay thường quy - Xà phòng và nước phải dễ điều khiển bằng tay, chân hoặc tự động. - Khi cho dòng nước chảy không được văng tung tóe vì có thể đưa vi khuẩn từ chậu nước trở lại áo quần. - Nước dùng rửa tay có thể mát hoặc ấm. Nước nóng dễ tẩy các chất dầu mỡ và khô nhanh. - Sau khi cho dòng nước ướt hai bàn tay thì bắt đầu xoa xà phòng và cọ xát hai bàn tay cho sủi bọt lên. Những bọt này là yếu tố làm loại bỏ những nơi vi trùng ẩn náu. - Cọ xát hai bàn tay dưới dòng nước giúp cho sự loại bỏ vi khuẩn dễ dàng. - Các ngón tay của 2 bàn tay đang chéo nhau, các kẽ ngón tay cũng được rửa sạch. - Thông thường vi sinh vật ẩn núp nhiều dưới móng tay. - Hai bàn tay cọ xát nhau trong vòng 20 - 25 giây, sau đó cọ rửa mu bàn tay và gan bàn tay đến các kẽ ngón tay trong vòng 25 giây. - Phải để bàn tay và cổ tay dưới dòng nước chảy, thông thường dòng nước chảy từ khuỷu tay xuống đầu mút ngón tay. Vi khuẩn sẽ theo dòng nước vào chậu nước hơn là đi ngược trở lên khuỷu tay. - Cắt móng tay và rửa sạch là điều cơ bản để làm giảm tối đa sự phát triển vi khuẩn ở dưới móng tay. - Tất cả vi sinh vật đều cần nước để phát triển. Do đó, sau khi rửa tay xong phải lau tay khô từ ngón tay cho đến cẳng tay. 4. PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ - Có rửa tay thường quy được thực hiện không? - Có giáo dục cho bệnh nhân, gia đình và nhân viên bệnh viện rửa tay theo quy trình không? - Có sự giảm tần suất nhiễm khuẩn trong bệnh viện không? RỬA TAY NGOẠI KHOA (SCRUBBING) Bệnh nhân được phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn bởi vì vết mổ tiếp xúc với môi trường bên ngoài. Điều dưỡng viên làm việc trong phòng mổ phải biết rửa tay ngoại khoa để làm giảm vi sinh vật, tiêu diệt sự phát triển của vi sinh vật để tránh sự nhiễm khuẩn vào vết mổ. Trong khi rửa tay ngoại khoa điều dưỡng viên phải rửa tay từ đầu ngón tay đến khuỷu tay bằng dung dịch sát khuẩn rửa tay ngoại khoa. Thời gian rửa tay ít nhất 5 phút cho lần mổ đầu tiên trong ngày. Những lần kế tiếp có thể chấp nhận từ 2 phút đến 5 phút. Để loại bỏ tối đa vi khuẩn, điều dưỡng viên phải cởi hết nữ trang, cắt móng tay ngắn, rửa sạch các chất bẩn đầu móng. 1. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH RỬA TAY NGOẠI KHOA - Cởi hết nữ trang, cắt ngắn móng tay. - Sử dụng bàn đạp chân, hoặc hệ thống tự động để lấy dòng nước hay xà phòng (hình 8.2). Cần kiểm tra nhiệt độ dòng nước trước khi sử dụng nếu có hệ thống nước nóng - lạnh. - Dùng các chất diệt khuẩn như: CHG (chlorohexidine gluconate) hay iodophors làm sạch các đầu móng tay. - Đội mũ cần phải che hết tóc. - Mang khẩu trang che hết cả mũi và miệng. Hình 8.2. Chậu rửa tay ngoại khoa 2. RỬA TAY NGOẠI KHOA - Nước sử dụng ở nhiệt độ ấm. - Thấm ướt bàn tay và cẳng tay. - Dùng xà phòng hay các dung dịch rửa tay (2 - 5ml) thoa đều từ bàn tay cho đến cánh tay trên khuỷu tay 5cm. - Rửa sạch móng tay bằng cách lấy chất bẩn dưới dòng nước đang chảy. - Tẩm ướt bàn chải và lấy xà phòng sát khuẩn. Đánh móng tay, bàn tay, cẳng tay và trên khuỷu tay theo tuần tự rửa hai tay đồng bộ như sau: + Chải vào các móng tay 15 lần (hình 8.3). + Chải vào gan bàn tay và mặt trước ngón tay 10 lần. + Chải vào mu bàn tay và mặt sau ngón tay 10 lần. + Chải vào hai bên các kẽ ngón 10 lần. + Chải lại toàn bộ bàn tay 10 lần. - Rửa sạch bàn chải, lấy lại xà phòng lần hai. - Chia tay làm 3 phần (bàn tay, cẳng tay, khuỷu tay). - Chải mỗi phần của tay 10 lần, chải từ trước ra sau, đánh bàn chải theo hình vòng tròn. Hình 8.3. Chải vào các móng tay - Gấp cẳng tay, để tay dưới dòng nước chảy từ đầu ngón tay đến khuỷu tay, như vậy nước chảy sẽ rơi xuống ở khuỷu tay (hình 8.4). Hình 8.4. Để tay dưới dòng nước chảy - Giữ tay gấp, bỏ bàn chải. - Tắt nước và đi vào phòng mổ. - Dùng khăn vô khuẩn để lau tay, thông thường khăn này gói cùng với áo choàng vô khuẩn. - Lau khô mỗi tay riêng biệt, lau từ bàn tay đến khuỷu tay. Chú ý chia vùng trên khăn lau tay cho mỗi tay. - Bỏ khăn lau tay. - Chuẩn bị mặc áo. MẶC ÁO VÀ MANG GĂNG TAY VÔ TRÙNG (GOWNING AND CLOSED GLOVING) 1. ĐỊNH NGHĨA Mặc áo và mang găng vô trùng là một phương pháp để che phủ vùng hữu trùng, tránh truyền bệnh từ ngoài áo và găng sang vùng vô trùng, nhằm: - Duy trì vùng đã được vô trùng. - Bảo vệ bệnh nhân khỏi bị lây bệnh. - Hạn chế tối đa sự nhiễm trùng. 2. KẾ HOẠCH ĐIỀU DƯỠNG 2.1. Mục tiêu - Mặc áo và mang găng được xem như là một phương thức vô trùng. - Duy trì sự vô trùng trong quá trình thao tác. 2.2. Vật dụng - Áo vô trùng. - Găng vô trùng. 3. THỰC HÀNH ĐIỀU DƯỠNG 3.1. Kỹ thuật tiến hành Sự giảm hay không có vi khuẩn tại vùng thao tác tuỳ thuộc vào sự tiệt trùng. Vì vậy, khi mặc áo choàng phải nhớ các điểm chính sau đây: - Chỉ cầm vào mặt trong của áo khi tự mặc áo cho mình. - Đưa 2 bàn tay và cánh tay lên khỏi thắt lưng và cách xa thân mình. - Phần duy nhất của áo choàng khi đã mặc vào được coi là vô trùng là phần ở phía trước, từ thắt lưng trở lên ngoại trừ phần ở gần cổ áo và phía sau cánh tay áo. - Nếu áo choàng bị tiếp xúc với vùng hữu trùng thì phải thay áo khác. 3.2. Mặc áo có sự trợ giúp của điều dưỡng viên vòng ngoài - Trước khi mặc áo và mang găng, phải rửa tay (như đã mô tả ở trên). - Lấy áo choàng trong gói đồ mổ ở bàn dụng cụ. Chú ý là chỉ cầm mặt trong của áo và bước lùi ra xa bàn để áo và găng vô trùng. - Cầm mặt trong gần cổ áo choàng và đưa thẳng tay lên phía trước, ngang ngực để mở áo ra. Đừng để chạm vào người hay bất kỳ một vật gì khác chưa tiệt trùng. - Luồn hai tay vào tay áo choàng. - Điều dưỡng viên vòng ngoài cầm phía bên trong của cánh tay áo, nơi các đường nối ở vai, kéo chỉnh áo của điều dưỡng viên vòng trong, cho đến khi bàn tay của người điều dưỡng (vòng trong) đến ống cổ tay áo choàng (hình 8.5).  Sau đó cột các dây cột ở cổ và lưng.  Tiếp đến buộc dây ở thắt lưng bằng cách cúi xuống cầm đầu dây thắt lưng hai bên để buộc lại. - Điều dưỡng viên vòng ngoài sửa lại hông áo bằng cách cúi xuống nắm gấu áo ở chỗ nối vạt trước và vạt sau kéo nhẹ xuống. Hình 8.5. Mặc áo choàng vô khuẩn 3.3. Mang găng tay Găng tay được gói một cách đặc biệt để người điều dưỡng vòng trong có thể tự mang găng tay mà không đụng chạm vào mặt ngoài của găng tay. - Nếu có dùng bột tan (hiện nay ít dùng), lấy gói bột trong bao đựng găng tay. Mở ra cẩn thận rắc bột vào một bàn tay, thoa bột vào 2 bàn tay nhất là ở kẽ ngón tay. Chú ý là không để phấn rơi vãi ra ngoài. - Dùng hai ngón tay của bàn tay phải kẹp kéo mở nắp bao tay phải, dùng bàn tay trái nắm mí gấp vào của cổ găng tay lấy găng ra. - Nắm mí găng tay chỗ lộn ngược ra, kéo găng tròng vào bàn tay phải. Để cổ găng tay lộn ngược trở ra y như vậy. - Dùng hai ngón tay trái kẹp kéo miệng bao đựng găng tay trái lên. Đưa tay phải đã đeo găng vào lấy găng tay trái ra, dùng 4 ngón tay móc giữa 2 lớp phía bụng của cổ găng. - Mang găng tay trái vào, kéo cổ găng tay phủ lên cổ áo choàng. Xoay nhẹ cổ tay và bàn tay xem găng tay đã nằm trên cổ tay áo chưa. - Cho các ngón tay trái có mang găng vào trong cổ găng tay phải và kéo cho cổ găng tay phải nằm trên cổ tay áo (hình 8.6). - Sửa những ngón tay của găng tay vào cho tốt. Sau đó có thể dùng gạc ướt thấm bột tan bám vào găng tay. Chú ý: Mang găng tay bên nào trước cũng được. Trong quá trình mang găng da của bàn tay không được đụng trực tiếp vào áo choàng cũng như các phần đã tiệt trùng, mặc dù đã rửa tay ngoại khoa. Hình 8.6. Mang găng tay 3.4. Điều dưỡng viên vòng trong mặc áo và mang găng cho bác sĩ - Trao cho bác sĩ đã rửa tay xong một khăn lau vô trùng. Trong khi bác sĩ đang lau tay, điều dưỡng viên vòng trong lấy áo choàng mở ra, dùng ngón cái và ngón trỏ nắm lấy áo ở mặt ngoài nơi gần cổ áo để mở áo ra. - Đưa mặt trong của áo về phía bác sĩ (sau khi đã lau tay xong) để người này đút hai tay vào áo. Chú ý không để 2 bàn tay chưa mang găng của bác sĩ chạm vào áo của điều dưỡng viên vòng trong. - Điều dưỡng viên vòng ngoài trợ giúp để cột dây ở cổ, lưng và thắt lưng. - Điều dưỡng viên vòng trong cho tay vào bao đựng găng, nắm lấy ở chỗ gấp lui của cổ găng tay. Cầm hướng bụng găng tay về phía người sắp được mang găng. Banh rộng cổ găng tay đủ cho người mang cho tay vào. Chú ý, dạng ngón cái ra để tay của người chưa mang găng không chạm vào găng của điều dưỡng viên vòng trong. - Tiếp tục mang găng tay kia như tay này. Để mang găng dễ dàng hơn, bác sĩ giúp điều dưỡng vòng trong cầm mép ngoài của găng tay để banh rộng cổ tay bằng 2 ngón tay 2 và 3 của bàn tay đã mang găng xong. - Bác sĩ sửa những ngón tay của găng tay vào cho tốt. Sau đó có thể dùng gạc ướt thấm bột tan bám vào găng tay. LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi đúng/sai: STT Nội dung 1 Rửa tay là một biện pháp loại bỏ những tác nhân gây bệnh ra khỏi da. 2 Bệnh nhân được phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn bởi vì vết mổ tiếp xúc với môi trường bên ngoài. Đúng/Sai 3 Bệnh nhân cần phải rửa tay ngoại khoa sau một sinh hoạt cá nhân mà bàn tay bệnh nhân tiếp xúc với cơ quan sinh dục ngoài, vùng hậu môn, hay những vật bẩn... 4 Trong khi rửa tay ngoại khoa, điều dưỡng viên phải rửa tay từ đầu ngón tay đến khuỷu tay bằng dung dịch sát khuẩn. 5 Sau khi rửa tay ngoại khoa, điều dưỡng viên mang găng rồi mặc áo choàng vô khuẩn. 2. Hoàn thành câu trả lời sau: Mục đích của mặc áo và mang găng vô trùng: - Duy trì vùng đã được vô trùng. - ............................................................................................................ - ............................................................................................................ 3. Trình bày kỹ thuật tiến hành rửa tay thường quy. 4. Trình bày kỹ thuật tiến hành rửa tay ngoại khoa. 5. Trình bày cách tự mặc áo và mang găng vô khuẩn. Bài 9 KỸ THUẬT BĂNG BÓ MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích và nguyên tắc của băng, cách theo dõi sau khi băng. 2. Trình bày được bốn loại băng cơ bản. 3. Trình bày được sáu kiểu băng cuộn cơ bản trên cơ thể. 4. Trình bày được quy trình băng nâng đỡ bụng, băng chữ T. 1. MỤC ĐÍCH - Tạo ra áp lực lên phần cơ thể. - Bất động phần cơ thể. - Nâng đỡ vết thương. - Giảm hoặc dự phòng phù nề. - Cố định nẹp. - Cố định băng gạc. 2. NGUYÊN TẮC BĂNG - Băng đúng sẽ không gây ra tổn thương vùng mô bên dưới, vùng lân cận hoặc tạo ra sự khó chịu cho bệnh nhân. Ví dụ: băng ngực phải không được quá chặt làm hạn chế sự giãn nở lồng ngực. - Quan sát vùng da xem có tình trạng trầy xước, phù, sự đổi màu, hoặc bờ vết thương kín chưa. - Che phần vết thương bị hở hoặc vùng trầy xước bằng gạc vô khuẩn. - Đánh giá tình trạng của gạc và thay nếu gạc bị bẩn.  Kiểm tra vùng cơ thể phía dưới hoặc những vùng xa đối với vị trí băng để phát hiện dấu hiệu thiếu tuần hoàn máu (lạnh, tái, xanh tím, mạch yếu hoặc không có, sưng phồng hoặc tê, và cảm giác bị châm chích). Sau khi băng xong, người điều dưỡng đánh giá, viết báo cáo những thay đổi tuần hoàn, tình trạng vùng da, mức độ dễ chịu và chức năng cơ thể cũng như sự vận động của bệnh nhân. Có thể nới lỏng ra hoặc điều chỉnh băng lại khi cần thiết. Người điều dưỡng nên hỏi y lệnh của bác sĩ trước khi điều chỉnh nếu băng được làm bởi bác sĩ. Cần giải thích cho bệnh nhân biết băng thường tạo cảm giác tương đối chặt. Băng nên được đánh giá cẩn thận để đảm bảo rằng nó được băng thích hợp với mục đích điều trị, băng bẩn nên thay băng mới. Nếu gạc ẩm nên thay băng vì đó là điều kiện thích hợp để vi khuẩn phát triển. 3. CÁC LOẠI BĂNG 3.1. Băng bụng (hình 9.1) Băng bụng để nâng đỡ vết mổ bụng lớn, vết thương dễ bị căng khi bệnh nhân di chuyển hoặc ho. Phải đảm bảo băng bụng với khoá an toàn. 3.2. Băng chữ T Như ý nghĩa của tên, giống như chữ T, được sử dụng để cố định vùng hậu môn và đáy chậu. Chữ T đơn giản một ngành dùng cho phụ nữ, còn chữ T hai ngành dùng cho nam giới. Dải ngang của băng phải đảm bảo chặt quanh hông, dải dọc đi qua giữa hai chân từ sau ra trước và gắn vào phía trước của dải ngang. Băng chữ T dễ bị bẩn vì vậy phải thường xuyên thay đổi, cần tránh kích thích vùng bẹn, bìu và niệu đạo. Hình 9.1. Băng bụng và băng chữ T (a) nam, b) nữ) 3.3. Băng treo Dùng để nâng đỡ cánh tay, cẳng tay, khi bị bong gân hoặc gãy xương. Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm ngửa khi làm thủ thuật này, người điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân gấp khuỷu 90o, cẳng tay bắt chéo trước ngực. Mở băng treo hình tam giác, treo cẳng tay vào cổ, chú ý để cạnh đáy của băng ở cổ tay, còn đỉnh của tam giác nằm ở khuỷu (hình 9.2). Khi buộc hai dây với nhau ở cổ, nên để nút cột một bên. Cẳng tay và bàn tay luôn luôn được giữ ở vị trí cao hơn khuỷu để tránh tình trạng phù nề. Hình 9.2. Băng treo 3.4. Băng cuộn Băng sẵn có từng cuộn với chiều rộng và chất liệu khác nhau, bao gồm vải gạc, đàn hồi, vải flannen, và muslin. Vải gạc nhẹ, uốn một cách dễ dàng quanh các đường viền của cơ thể, cho phép sự tuần hoàn lưu thông dễ dàng để dự phòng loét ép da. Băng đàn hồi cố định tốt những phần của cơ thể, thường được sử dụng để ép những phần của cơ thể. Băng vải flannen và muslin dày hơn vải gạc, do đó sẽ mạnh hơn khi dùng để nâng đỡ hoặc để ép. Băng thun dùng để băng ép, băng khi bệnh nhân bong gân, sai khớp đã được kéo nắn (đối với khớp nhỏ). Băng cao su (Esmarch) được làm bằng cao su mỏng có độ chun giãn, rộng 5 - 8cm, dài 1 - 2m. Dùng để garô cầm máu, trong sơ cứu vết thương động mạch, hoặc trong phẫu thuật chi trên, chi dưới. Băng thạch cao là loại băng cuộn vải, trải đều bột thạch cao lên bề mặt rồi cuộn lại. Dùng để cố định khi gãy xương, bong gân, sai khớp. Khi dùng phải ngâm vào nước. 4. KỸ THUẬT BĂNG 4.1. Nguyên tắc khi dùng băng cuộn - Giải thích cho bệnh nhân biết công việc sắp làm. - Cho bệnh nhân ngồi hoặc nằm theo tư thế thoải mái. - Điều dưỡng viên đứng hoặc ngồi ở vị trí thuận lợi để băng vết thương. - Những chỗ cần kê cao để băng như: cẳng chân, đùi, xương chậu phải có gối, giá đỡ. - Chỗ da băng bó phải sạch sẽ, khô ráo, chỗ hai mặt da tiếp giáp nhau như kẽ ngón tay, ngón chân; dưới vú đối với nữ... phải có băng gạc lót. - Khi băng, đưa cao cuộn băng, đặt đầu băng vào chỗ băng. Tay trái giữ lấy đầu băng, tay phải cầm thân băng, vừa băng vừa nới cuộn băng. Bắt đầu thường phải băng 2 vòng để khóa. - Khi băng tứ chi phải băng từ ngọn chi đến gốc chi, để giảm sung huyết hoặc phù nề, các đầu chi để hở để theo dõi tuần hoàn ở chi đó. - Mỗi vòng băng phải cuộn đều tay, chặt vừa, không được để lỏng quá dễ tuột, chặt quá bệnh nhân đau và ảnh hưởng đến tuần hoàn của vùng băng. - Khi băng, vòng sau chồng lên vòng trước 1/2 hoặc 2/3, cự ly chồng lên nhau phải đều đặn, chỗ bắt chéo cũng phải đều. - Cuối cùng là vòng cố định để giữ băng, có thể dùng kim băng, móc bấm, băng keo, nút buộc, song không được cố định ở: + Trên vết thương hoặc chỗ bị viêm. + Trên chỗ xương lồi hay mặt trong chi. + Vị trí người bệnh nằm đè lên. + Vị trí dễ cọ xát. 4.2. Các kiểu băng cuộn cơ bản (hình 9.3) 4.2.1. Cách bắt đầu băng  Băng vòng thứ nhất, gấp một góc của đầu băng làm vòng khóa. - Băng lại vòng thứ hai. - Vòng thứ ba sẽ băng theo các kiểu băng cơ bản. Hình 9.3. Các kiểu băng cuộn cơ bản 4.2.2. Có 6 kiểu băng cơ bản: tùy từng trường hợp để áp dụng băng cho thích hợp. 4.2.2.1. Băng rắn quấn - Hai vòng đầu băng vòng để làm vòng khóa.  Băng chạy dần lên trên, vòng sau không đè lên vòng trước, giữa 2 vòng có khoảng trống.  Áp dụng để giữ gạc che vết thương, hay cố định nẹp tạm thời khi bất động. 4.2.2.2. Băng xoáy ốc  Băng giống băng rắn quấn, nhưng vòng sau quấn đè lên vòng trước 1/2 hay 2/3. - Áp dụng băng chỗ bắp thịt đều nhau (cánh tay, ngón tay...). 4.2.2.3. Băng chữ nhân Hai vòng đầu băng vòng để làm vòng khóa. Sau đó băng chếch lên trên, đến vết thương gấp lại nửa dải băng, băng xuống dưới và vòng ra sau. Cứ băng như thế đến khi che hết vết thương. 4.2.2.4. Băng số 8 Băng theo hình rắn quấn, nhưng lượt lên và lượt xuống bắt chéo nhau, vòng sau bắt chéo vòng trước ở phía trên, đè lên 1/2 hay 2/3 vòng trước. Thường dùng cách này để cố định xương như khuỷu tay, cổ tay, mắt cá chân, đầu gối và bẹn... 4.2.2.5. Băng vòng gấp lại (băng hồi quy)  Băng vòng gấp lại nhiều lần từ trước ra sau, rồi từ sau ra trước. Vòng thứ nhất thường băng ở giữa và các vòng sau băng lan dần sang hai bên. Mỗi vòng đều trở về chỗ bắt đầu cho đến khi băng kín chỗ cần băng. Chạy một vòng băng quanh để giữ các chỗ gấp.  Thường dùng cách này để băng: đầu, đầu các ngón tay, đầu các mỏm cụt. 4.2.2.6. Băng vòng Sau 2 vòng có khoá, vòng sau đè lên toàn bộ vòng trước. 5. QUY TRÌNH BĂNG NÂNG ĐỠ BỤNG VÀ BĂNG CHỮ T 5.1. Quan sát bệnh nhân về những nhu cầu để nâng đỡ vùng ngực hoặc bụng Quan sát khả năng thở sâu và ho hiệu quả. 5.2. Quan sát sự biến đổi da hiện tại hoặc khả năng sẽ có Quan sát sự khó chịu, kích thích, sự trầy xước, quan sát bề mặt vùng da, đối chiếu hai bên cơ thể để đánh giá, xem có dị ứng với băng keo dùng để dán cố định không? 5.3. Xem lại hồ sơ có chỉ định những loại băng đặc biệt không và lý do tại sao? 5.4. Tập hợp những thông tin cần thiết về kích thước của bệnh nhân và băng thích hợp 5.5. Chuẩn bị những dụng cụ cần thiết 5.5.1. Băng bụng  Vải hoặc băng thẳng đàn hồi.  Kim găm an toàn. 5.5.2. Băng chữ T đơn hoặc đôi  Băng có kích thước thích hợp. - Kim găm an toàn, hai cái cho loại đơn và ba cái cho loại đôi. 5.6. Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân và kéo rèm, đóng cửa 5.7. Rửa tay (Xem bài rửa tay thường quy). 5.8. Băng 5.8.1. Băng bụng  Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao và gối hơi cong.  Hướng dẫn và giúp bệnh nhân nằm nghiêng trong khi dùng tay nâng đỡ vết mổ.  Đặt đầu xếp của băng dưới lưng bệnh nhân. - Quấn băng quanh bụng bệnh nhân từ mu cho đến dưới bờ sườn. - Cho bệnh nhân nằm ngửa. - Vòng quanh vòng băng còn lại. - Cố định băng. - Đánh giá khả năng thở sâu và ho của bệnh nhân. - Hỏi bệnh nhân về sự khó chịu. - Kéo căng băng nếu cần thiết. 5.8.2. Băng chữ T  Cho bệnh nhân nằm nghiêng. - Nâng hông bệnh nhân lên, luồn dải ngang vào trên mào chậu, dải dọc kéo xuống mông. Cố định dải ngang bằng khoá. - Đối với băng 1 dải dọc, thì luồn dải dọc qua đáy chậu, cố định vào giữa dải ngang. - Đối với băng 2 dải dọc, thì luồn 2 dải dọc xuống đáy chậu, vòng lên 2 bên bìu và dương vật. Cố định vào 2 bên dải ngang. - Đánh giá sự thuận lợi của bệnh nhân thông qua các động tác đi, đứng, nằm... - Tháo dải dọc khi đi vệ sinh hay tiểu tiện. 5.9. Thu dọn dụng cụ 5.10. Quan sát vùng da, tuần hoàn, đặc điểm của vết thương. Ghi nhận sự dễ chịu của bệnh nhân 6. THEO DÕI BIẾN ĐỔI TUẦN HOÀN SAU KHI BĂNG 6.1. Bình thường Nạn nhân không có biểu hiện gì đặc biệt cả, chỉ có cảm giác đau tại vết thương. So sánh đầu xa của hai chi với nhau, thấy màu sắc và độ ấm tương đương nhau. 6.2. Bất thường  Hỏi: Nạn nhân có cảm giác đau nhức khó chịu, cử động khó ở phía dưới nơi băng, hoặc đầu ngón của chi. Tê rần, cảm giác kiến bò, hay mất cảm giác đầu chi.  Nhìn: Hình dạng đầu các ngón của chi to hơn bình thường. Màu sắc: mới băng tím đỏ, lâu dần xanh tái.  Sờ: Đầu chi lạnh, thời gian vi tuần hoàn kéo dài. Bắt mạch ở phía dưới không bắt được.  Xử trí: Nhanh chóng cởi băng, băng lại và phải để bảo đảm lưu thông tuần hoàn được tốt. LƯỢNG GIÁ 1. Hoàn thành câu trả lời sau: Mục đích của băng bó là:  Tạo ra áp lực lên phần cơ thể.  Bất động phần cơ thể.  ............................................................................................................  ............................................................................................................  ............................................................................................................ 2. Khi bệnh nhân bị vết thương ở đầu, nên áp dụng phương pháp băng bó nào cho nạn nhân? 3. Trong trường hợp bị gãy xương cẳng tay, nếu không thể tìm thấy nẹp, bạn sẽ xử trí sơ cứu thế nào cho nạn nhân? 4. Bệnh nhân được băng bất động chân phải, cần theo dõi những yếu tố nào sau khi băng? 5. Trình bày kỹ thuật băng bụng và băng chữ T. 6. Câu hỏi đúng/sai: STT Nội dung 1 Khi bắt đầu băng bụng, cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao và gối hơi cong. 2 Băng bụng, quấn băng quanh bụng bệnh nhân từ mu cho đến Đúng/Sai dưới bờ sườn. 3 Băng chữ T, nâng hông bệnh nhân lên, luồn dải ngang vào trên mào chậu, dải dọc kéo xuống mông. Cố định dải ngang. 4 Băng chữ T một dải dùng cho nam giới. 5 Băng chữ T hai dải dùng cho nữ giới. Bài 10 THAY BĂNG, RỬA VẾT THƯƠNG ỐNG DẪN LƯU MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích thay băng và rửa vết thương. 2. Liệt kê được các yêu cầu chung về băng. 3. Phân loại được các vết thương. 4. Trình bày được kỹ thuật thay băng và rửa vết thương. 1. MỤC ĐÍCH - Để nhận định, đánh giá tình trạng của vết thương. - Để rửa, thấm hút dịch từ vết thương, cắt lọc những tổ chức hoại tử, sử dụng thuốc tại chỗ khi cần thiết. - Ngăn cản sự bội nhiễm của vi khuẩn từ ngoài vào và góp phần bất động vùng bị thương làm vết thương chóng lành. 2. YÊU CẦU CHUNG VỀ BĂNG 2.1. Phòng băng - Nên có một phòng thay băng và rửa vết thương riêng, phòng phải thoáng, đủ ánh sáng, dễ lau chùi và khử khuẩn. - Có lavabo để rửa tay trước và sau khi băng. - Phòng phải bố trí xa những nơi nhiều người thường xuyên qua lại và xa khu vực vệ sinh. - Đối với người bệnh không đi lại được, phải thay băng và rửa vết thương tại giường, cần có xe đẩy dụng cụ đến tận giường song phải bảo đảm vô khuẩn. 2.2. Các dụng cụ thường dùng để thay băng và rửa vết thương 2.2.1. Dụng cụ vô khuẩn * Hộp đựng dụng cụ vô khuẩn: một hộp hoặc gói dụng cụ cho một bệnh nhân. - 1 kelly. - 1 kẹp phẫu tích. - 1 kéo thẳng cắt chỉ. - 1 kéo cong. - 1 que thăm dò. - 2 cốc nhỏ để đựng dung dịch sát khuẩn. - Gạc, bông. - Ống nghiệm (nếu có chỉ định lấy dịch xét nghiệm). * Găng. * Túi dẫn lưu. 2.2.2. Dụng cụ sạch - Khay chữ nhật. - Các dung dịch rửa, sát khuẩn: dung dịch ôxy già, dung dịch NaCl đẳng trương, cồn iod, cồn 70o, betadin, povidin... - Băng cuộn, băng dính, kéo cắt băng. - 2 khay quả đậu. - Vải nylon. - Xô đựng bông, gạc bẩn. 2.3. Yêu cầu - Dụng cụ thay băng và rửa vết thương chỉ dùng cho một bệnh nhân. - Dụng cụ sau khi rửa vết thương xong đem rửa, luộc, lau khô rồi đem hấp sấy mới đem dùng cho bệnh nhân khác. - Các hộp dụng cụ, bông gạc đã mở ra dùng, số còn lại trong hộp phải đem hấp sấy để dùng cho lần sau. - Phải dùng một kẹp kocher vô khuẩn riêng để gắp dụng cụ, bông gạc từ trong hộp đã tiệt khuẩn ra dùng, không sử dụng kẹp này để làm việc khác. - Khi thay băng và rửa vết thương phải thay băng và rửa vết thương sạch trước, vết thương có mủ sau, vết thương từ đầu, mặt, ngực, bụng xuống chân. - Các vết thương có mủ phải lấy mủ để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. - Phòng thay băng, rửa vết thương trong 1 tuần phải được rửa từ 1- 2 lần. - Nếu vết thương có mầm bệnh truyền nhiễm khi thay băng xong, phòng thay băng phải được tẩy rửa ngay. Sau khi rửa, phòng được tiệt khuẩn bằng các dung dịch sát khuẩn hoặc tia cực tím. 2.4. Chuẩn bị băng - Đẩy xe băng đến giường bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân không đến phòng thay băng được. - Trải tấm nylon xuống phía dưới vết thương. - Chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để hợp tác tốt trong quá trình thay băng và rửa vết thương. - Tư thế phải thoải mái đối với người bệnh và thuận lợi cho người thay băng dù nằm hay ngồi. - Nếu trên một người bệnh có hai vết thương ngồi và nằm để thay băng thì ta thay băng vết thương ngồi trước, vết thương nằm sau. - Đối với trẻ em nhất thiết phải có người giữ. - Nhân viên phụ trách băng cần phải đảm bảo vô khuẩn giống như trong trường hợp mổ, bao gồm: mặc áo sạch, đội mũ, khẩu trang, rửa tay, mang găng, ngay cả vết thương bị nhiễm bẩn cũng phải giữ nguyên tắc này để tránh bội nhiễm. 3. PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG Trong thực tế có rất nhiều loại vết thương, mỗi loại có một biểu hiện và tính chất khác nhau. Ta có thể chia ra các loại sau: 3.1. Vết thương sạch Là vết thương không nhiễm khuẩn, trong vết thương sạch ta lại chia làm hai loại: 3.1.1. Vết thương mới khâu Biểu hiện: - Mép vết thương phẳng. - Các chân chỉ không có dấu hiệu sưng tấy, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn (sưng, nóng, đỏ, đau, không sốt). 3.1.2. Vết thương không khâu - Là vết thương mới bị tổn thương nhưng nhỏ, hoặc những vết thương trong quá trình điều trị tiến triển tốt. - Biểu hiện: + Mép vết thương phẳng, không có hiện tượng sưng tấy, không có mủ hoặc dịch mủ. + Nếu là vết thương cũ thì có tổ chức hạt phát triển tốt. 3.2. Vết thương nhiễm khuẩn Cũng chia làm hai loại: 3.2.1. Vết thương khâu - Biểu hiện: sưng tấy, đỏ xung quanh vết thương và chân chỉ. - Bệnh nhân có các triệu chứng của nhiễm khuẩn: + Tại chỗ có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau. + Toàn thân thường có sốt. 3.2.2. Vết thương không khâu Biểu hiện: xung quanh tấy đỏ, trong vết thương có nhiều mủ, hoặc có tổ chức hoại tử, thối. 4. KỸ THUẬT THAY BĂNG VÀ RỬA VẾT THƯƠNG Các thao tác tháo băng cũ, rửa vết thương, băng vết thương cần phải tiến hành nhẹ nhàng, không gây đau đớn cho bệnh nhân cũng như không gây tổn thương cho vết thương. Tất cả các động tác đều phải tiến hành bằng dụng cụ để băng bó, không sờ tay trực tiếp vào vết thương. 4.1. Tháo băng cũ - Băng cũ thường dính vào vết thương nhiều hay ít, do đó cần tháo bỏ từ từ từng lớp, tránh kéo trực tiếp lên vết thương. - Nếu dịch, máu thấm vào băng mà khô thì phải tưới nước muối sinh lý hay nước cất cho ẩm rồi mới tháo băng ra. - Những trường hợp tháo vòng băng khó khăn thì phải dùng kéo cắt các vòng băng ở vị trí xa vết thương rồi tháo dần từng lớp. - Băng gạc tháo ra cho ngay vào thùng bẩn: có một túi nylon nhỏ cô lập băng bẩn cho mỗi bệnh nhân. 4.2. Rửa và băng vết thương 4.2.1. Đối với vết thương sạch 4.2.1.1. Vết thương mới khâu - Dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa bên ngoài chỗ da lành. - Chính giữa vết thương dùng betadin hoặc dung dịch dễ bay hơi để rửa. - Sát khuẩn hay rửa theo hình xoắn ốc từ trong ra ngoài (hình 10.1). - Rửa bằng cách thấm nhẹ, không nên cọ xát mạnh làm chảy máu các tổ chức ở vết thương. - Gắp gạc miếng đặt vào vết thương. - Dùng băng băng lại. Hình 10.1. Cách rửa vết thương 4.2.1.2. Vết thương không khâu - Dùng kẹp kocher hoặc kẹp phẫu tích gắp gạc thấm nước muối sinh lý rửa ngoài vùng da lành, rửa nhiều lần, rửa đến khi sạch. - Dùng gạc khác tẩm betadin rửa từ chính giữa vết thương ra ngoài mép vết thương, rửa đến khi sạch. - Gắp gạc hoặc bông khô thấm nhẹ trên mặt vết thương. - Gắp gạc miếng đặt vào vết thương. - Dùng băng băng lại (hình 10.2). Hình 10.2. Cách băng vết thương 4.2.2. Đối với vết thương nhiễm khuẩn 4.2.2.1. Vết thương có khâu Sau khi tháo băng và gạc trên vết thương, quan sát thấy vết thương có dấu hiệu: sưng nề, tấy đỏ, nốt chỉ rất căng: - Dùng dung dịch nước muối sinh lý rửa phía ngoài vết thương. - Dùng kẹp kocher hoặc kẹp phẫu tích không mấu và một kéo cong nhọn để cắt chỉ. - Sát khuẩn vết thương bằng dung dịch betadin trước khi cắt chỉ. - Cách cắt chỉ (hình 10.3). + Nếu vết thương nhiễm trùng nặng thì cắt hết chỉ, mở rộng vết thương để tháo mủ. + Nếu vết thương nhiễm trùng nhẹ thì cắt một nốt chỉ để lại một nốt chỉ. - Dùng mũi kẹp kocher tách nhẹ mép vết thương để cho dịch mủ từ trong vết thương chảy ra. - Gắp gạc ấn nhẹ dọc theo vết thương cho dịch ở trong vết thương chảy ra hết. Hình 10.3. Kỹ thuật cắt chỉ - Dùng dung dịch betadin sát khuẩn lại vết thương. - Gắp gạc thấm cho vết thương khô. - Đắp gạc lên vết thương. - Băng vết thương. 4.2.2.2. Vết thương không khâu - Sau khi bỏ băng, gạc. - Gắp gạc thấm bớt dịch, mủ trong vết thương (hình 10.4). Hình 10.4. Lấy bỏ gạc dính mủ - Dùng kéo cắt bỏ tổ chức thối, hoại tử, dập nát. - Vết thương có nhiều ngóc ngách phải mở rộng để tháo mủ. - Nếu vết thương nhiễm khuẩn rộng lâu lành, thối, dò, thì dùng phương pháp tưới liên tục. Dung dịch để tưới là dung dịch dakin, nước boric 3%, AgNO3. - Nếu không làm theo phương pháp trên thì dùng nước ôxy già để rửa. - Nếu có chỉ định lấy mủ để xét nghiệm thì dùng tăm bông ngoáy vào ổ mủ cho vào ống nghiệm vô khuẩn (hình 10.5). - Rửa vết thương nhiều lần cho đến khi sạch. - Gắp gạc thấm khô vết thương. - Đắp gạc lên vết thương. - Dùng băng cuộn hoặc băng dính băng vết thương. 4.2.3. Đối với vết thương có ống dẫn lưu - Sau khi điều dưỡng rửa tay và soạn dụng cụ. - Báo và giải thích với người bệnh biết việc sắp làm. - Chuẩn bị hệ thống dẫn lưu mới và treo túi hứng bên giường. Hình 10.5. Lấy mủ để xét nghiệm - Để lộ vùng vết thương và ống dẫn lưu. - Lót giấy và đặt khay quả đậu dưới vết thương. - Dùng kẹp gắp băng bẩn cho vào thùng đựng bông có túi nylon băng bẩn. - Người điều dưỡng đeo găng vào hai tay. - Chuẩn bị cắt gạc để lót dưới ống dẫn lưu trong khay vô khuẩn. - Gắp bông cầu tẩm dung dịch sát khuẩn và rửa xung quanh ống dẫn lưu, chú ý giữ ống khi rửa. - Rửa xung quanh ống dẫn lưu từ chân ống đi lên dần và thay bông khi bẩn. - Lau khô ống dẫn lưu và sát khuẩn lại với bông cầu tẩm cồn iod. - Lót gạc xung quanh ống dẫn lưu và cố định bằng băng dính. - Tháo phần nối đuôi dây dẫn lưu với túi hứng cũ. - Cuốn gạc để cầm đuôi ống dẫn lưu, dùng bông sát khuẩn miệng của đuôi ống dẫn lưu và xung quanh ống dẫn lưu. - Lau khô và sát khuẩn đuôi ống với cồn iod. - Thay túi hứng mới. - Giúp người bệnh thoải mái và dọn dẹp dụng cụ. 4.3. Thu dọn dụng cụ Sau khi băng cho từng bệnh nhân các loại băng, bông, gạc của bệnh nhân phải cho vào thùng rác, dụng cụ trực tiếp sử dụng để băng cho từng bệnh nhân phải cho vào khay dụng cụ bẩn không được dùng cho bệnh nhân khác. Các loại dụng cụ kim loại phải đánh rửa sạch, lau khô rồi đem đi hấp. LƯỢNG GIÁ 1. Phòng để thay băng và rửa vết thương cho bệnh nhân phải đạt các tiêu chuẩn nào trong số các tiêu chuẩn sau? a) Thoáng, đủ ánh sáng, dễ lau chùi và tiệt khuẩn. b) Có lavabo để rửa tay trước và sau khi băng. c) Phòng thay băng phải bố trí xa những nơi có nhiều người thường xuyên qua lại. d) Xa khu vực vệ sinh. Chọn: A. a, b đúng. B. a, b, c đúng. C. a, d, c, d đúng. D. c, d đúng. E. Chỉ d đúng. 2. Trình bày những dụng cụ cần thiết để thay băng và rửa vết thương. 3. Trình bày kỹ thuật chăm sóc vết thương có ống dẫn lưu. 4. Trình bày kỹ thuật rửa và thay băng vết thương nhiễm khuẩn. Bài 11 CÁCH LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM ĐỂ LÀM XÉT NGHIỆM MỤC TIÊU 1. Trình bày được kỹ thuật chung về cách lấy bệnh phẩm để xét nghiệm. 2. Trình bày được kỹ thuật lấy bệnh phẩm máu, nước tiểu, phân, đờm. 1. ĐẠI CƯƠNG Trong công tác khám và chữa bệnh, bên cạnh việc khai thác các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, thì vấn đề xét nghiệm được xem là rất quan trọng, nhất là trong những trường hợp khám lâm sàng không thể xác định chính xác được bệnh lý. Càng ngày người ta lại càng thấy rõ vị trí cần thiết của xét nghiệm: thiếu xét nghiệm, chẩn đoán của chúng ta trở nên mò mẫm, thiếu một chỗ dựa chính xác, chắc chắn, các công trình nghiên cứu khoa học thiếu một cơ sở khoa học có giá trị, thiếu những yếu tố để chứng minh cụ thể hoặc bị hạn chế không thể phát triển được. Công tác chăm sóc và điều trị bị cản trở và có thể có những trường hợp đáng tiếc xảy ra vì chúng ta không biết trước được. Hiện nay, ở các nước tiên tiến, do sự phát triển của nhiều ngành khoa học cơ sở, các xét nghiệm trở nên hết sức tinh vi, phong phú, xét nghiệm đóng một vai trò hết sức quan trọng cho sự phát triển của nền y học. Trong những năm gần đây, các xét nghiệm lâm sàng lại ứng dụng nhiều thành tựu mới, hiện đại nhằm không ngừng nâng cao chất lượng của chẩn đoán và cho kết quả chẩn đoán sớm. Các ứng dụng đó đi theo hướng vi lượng và bán vi lượng hóa, tự động và bán tự động hóa, ngoài ra còn đi theo hướng xét nghiệm tổng hợp nhiều chỉ tiêu đồng thời và nhanh chóng. Một số xét nghiệm là bằng chứng khách quan và chính xác giúp cho người thầy thuốc có hướng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh. Muốn cho xét nghiệm được chính xác và khả năng tin tưởng vào xét nghiệm cao, thì đòi hỏi công việc lấy bệnh phẩm cần chính xác và đúng nguyên tắc. 2. CÁCH LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM 2.1. Kỹ thuật chung 2.1.1. Chuẩn bị - Kiểm tra y lệnh. - Ôn lại thủ thuật. - Đánh giá bệnh nhân để xem có những yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến khả năng của bệnh nhân trong quá trình làm thủ thuật. - Kiểm tra những nhu cầu đặc biệt để chuẩn bị những dụng cụ đặc biệt hoặc giúp đỡ thêm cho bệnh nhân. - Chuẩn bị dụng cụ: + Những dụng cụ cần thiết để lấy mẫu như bộ lấy máu, đặt xông tiểu... + Dụng cụ để đựng mẫu như ống nghiệm vô khuẩn, chai, lọ, giấy... + Dụng cụ để theo dõi bệnh nhân như máy đo huyết áp. - Nhận dạng bệnh nhân để đảm bảo thực hiện đúng thủ thuật cho đúng bệnh nhân. Giải thích cho bệnh nhân chính xác điều sắp làm để làm tăng khả năng hợp tác của bệnh nhân. Cho phép bệnh nhân biểu lộ cảm xúc và hỏi những câu hỏi nếu có. Nếu bệnh nhi và bệnh nhân hôn mê phải giải thích cho người nhà bệnh nhân. - Chuẩn bị môi trường: tuỳ thuộc vào loại thủ thuật, cần có sự kín đáo cho bệnh nhân, điều chỉnh ánh sáng, giúp đỡ tư thế và che phủ thích hợp. - Rửa tay để kiểm soát nhiễm trùng. 2.1.2. Thực hiện - Thực hiện hoặc giúp thực hiện thủ thuật. Đảm bảo nhận đúng lượng bệnh phẩm, bảo quản đúng, đúng thời gian và tất nhiên là đúng bệnh nhân. - Tất cả những động tác trên được làm đồng thời với quan sát bệnh nhân để phù hợp với thủ thuật, nâng đỡ bệnh nhân và trấn an khi cần thiết. - Xong thủ thuật để bệnh nhân ở tư thế thoải mái, dễ chịu như đặt lại tư thế, cho thuốc để giảm đau hoặc an thần. Bước này hoàn toàn phụ thuộc vào loại thủ thuật được làm. - Thu dọn dụng cụ: dụng cụ phải được chia ra theo loại dụng cụ và chính sách của bệnh viện. Ngay cả những dụng cụ dùng một lần cũng phải bảo quản an toàn, sắp đặt những vật liệu (kim, mảnh vỡ) ở nơi thích hợp. - Khía cạnh quan trọng khác là xử lý và bảo quản mẫu đúng. Cần phải biết mẫu nên được giữ ấm, hay để tủ lạnh, hay đưa ngay đến phòng xét nghiệm, hoặc xử lý bằng cách đặc biệt nào khác. Ngoài ra, dán nhãn phải đầy đủ và chính xác. Mặc dù mỗi bệnh viện có những chính sách riêng, nhưng những thông tin sau thường phải có: tên của bệnh nhân, số nhận dạng, tuổi, số phòng (nếu bệnh nhân nằm viện), và tên của bác sĩ chỉ định xét nghiệm. Nếu bệnh nhân bị bệnh lây nhiễm thì nên ghi nhận điều này trên mẫu hoặc giấy xét nghiệm để bảo vệ cho nhân viên xét nghiệm, người xử lý bệnh phẩm. - Rửa tay để kiểm soát nhiễm trùng. 2.1.3. Đánh giá Khi đánh giá cần sử dụng những tiêu chuẩn sau: - Đúng bệnh phẩm. - Đúng số lượng. - Bệnh nhân dễ chịu cả về mặt thể chất và tinh thần. 2.1.4. Ghi nhận và báo cáo - Thời gian, ngày làm và loại thủ thuật. - Đáp ứng của bệnh nhân khi làm thủ thuật. - Thuốc, dịch và số lượng được sử dụng. - Tính chất của mẫu bệnh phẩm cũng nên được ghi nhận. - Tên người thực hiện. 2.2. Kỹ thuật đặc hiệu 2.2.1. Lấy bệnh phẩm máu Máu là một thành phần tổ chức của cơ thể rất quan trọng vì máu liên hệ với mọi bộ phận, cơ quan trong cơ thể. Do đó, về mặt bệnh lý, máu chịu ảnh hưởng của tất cả các bệnh của tổ chức, đồng thời với những bệnh riêng của cơ quan tạo máu (như: ung thư tủy xương, bệnh leucemia...). Lấy các bệnh phẩm máu để làm các xét nghiệm về vật lý, sinh hoá, tế bào, và vi sinh vật (vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng). Máu tĩnh mạch thường được sử dụng cho hầu hết mọi xét nghiệm máu, trừ trường hợp đo khí máu phải lấy máu động mạch. - Nguyên tắc lấy máu: + Xa giờ ăn, bệnh nhân không vận động để tránh trường hợp tăng bạch cầu sinh lý sau bữa ăn và do vận động nhiều. + Vào một giờ nhất định để so sánh với các lần thử trước cho chính xác. + Có thể lấy máu ở chỗ nào cũng được nhưng thông thường lấy máu các mao mạch ở đầu ngón tay hoặc ở dái tai đối với trẻ con. Người ta thường lấy máu theo hai cách: - Lấy máu mao mạch. - Lấy máu tĩnh mạch. 2.2.1.1. Lấy máu mao mạch Thường là các xét nghiệm đòi hỏi lấy máu với số lượng ít dưới 0,5ml. Trong những trường hợp bệnh nhân có sốt cao, rét run hay có hiện tượng shock thì phải lấy máu tĩnh mạch. Vị trí lấy máu: ở dái tai hay đầu ngón tay. Kỹ thuật: - Vuốt nhẹ nhàng ngón tay thứ 4 cho máu dồn ra đầu ngón tay nếu lấy máu ở ngón tay. - Sát khuẩn dái tai, hoặc đầu ngón tay định lấy máu bằng cồn 90o. - Dùng kim vô trùng chích đủ sâu khoảng 2mm để máu tự chảy ra. - Cầm lam kính bằng ngón cái và ngón trỏ, áp nhẹ lam kính vào vị trí vừa chích máu. Để máu dính vào lam kính thành một giọt tròn đường kính khoảng 5mm. Lấy hai giọt máu như vậy gần bên cạnh nhau, khoảng 1/3 ngoài của lam kính để làm một giọt đặc và một giọt dải (hình 11.1). Hình 11.1. Kỹ thuật làm giọt đặc và giọt dải a) Kỹ thuật làm giọt đặc Dùng một góc của lamen đặt vào giữa giọt máu và khuấy đều, thành những đường tròn đồng tâm từ trong ra ngoài và rộng dần, sao cho diện tích của giọt này rộng gấp rưỡi hay gấp đôi so với giọt máu ban đầu và nhẹ nhành lấy lamen ra khỏi giọt máu. b) Kỹ thuật làm giọt dải Dùng bề rộng của lamen đặt vào giọt thứ hai sao cho góc hợp bởi lamen và lam kính là 30o, day nhẹ lam kính cho giọt máu loang ra dọc lam kính để giọt máu được dàn mỏng, đều và nhẹ nhàng kéo lamen dọc theo lam kính. Sau khi làm xong giọt dải thì đuôi vát như hình đầu lưỡi không có vệt ngang dọc hay đứt đoạn. Để lam kính khô rồi cố định phần giọt dải bằng cồn 90o và giọt đặc thì để nguyên. 2.2.1.2. Lấy máu tĩnh mạch - Các xét nghiệm đòi hỏi lấy số lượng máu nhiều hơn 0,5ml. Các xét nghiệm sinh hóa thường phải lấy máu nhiều hơn. - Thường lấy máu vào buổi sáng sớm khi bệnh nhân mới ngủ dậy, chưa ăn uống gì để kết quả được chính xác, hoặc lấy máu theo yêu cầu trực tiếp của từng xét nghiệm. - Trong trường hợp bệnh nhân đang truyền tĩnh mạch, thì bất đắc dĩ lắm mới lấy máu qua dây truyền, nhưng cần bỏ đi từ 10 đến 15ml máu ban đầu. - Đối với những bệnh nhân cần lấy máu nhiều lần, cách nhau hàng giờ thì có thể lưu kim tại chỗ để tránh chích kim nhiều lần, nhưng phải cho một ít chất chống đông để kim khỏi bị tắc. - Tùy theo yêu cầu của mỗi loại xét nghiệm mà lấy máu toàn phần hay huyết thanh và có chất chống đông hay không? - Kỹ thuật lấy máu: + Cho bệnh nhân nằm thoải mái trên giường, nếu trẻ nhỏ phải có người giữ. + Chọn vị trí tĩnh mạch định lấy máu, thường là vùng tĩnh mạch khuỷu tay. + Lắp kim vào bơm tiêm và kiểm tra xem kim có thông không? + Buộc dây garô trên vị trí khuỷu tay khoảng 5cm. + Sát khuẩn vùng da định lấy máu. Chích kim vào tĩnh mạch và rút nhẹ nhàng cho máu vào bơm tiêm với số lượng máu theo yêu cầu của từng xét nghiệm. + Sau khi lấy đủ số lượng máu theo yêu cầu thì tháo dây garô, rút kim ra, ấn nhẹ bông nơi tiêm, yêu cầu bệnh nhân gấp tay lại. + Tháo kim tiêm ra khỏi bơm tiêm và từ từ cho máu vào ống nghiệm. Khi cho máu vào ống nghiệm nên để ống nghiệm nghiêng một góc 450 và cho máu chảy dọc theo thành ống nghiệm xuống, nhằm tránh vỡ hồng cầu, tránh sủi bọt. Sau đó nút ống nghiệm lại và gửi đi xét nghiệm. Nếu ống nghiệm có chất chống đông thì cần lắc nhẹ cho máu trộn đều. Chú ý: Khi cùng một lúc lấy máu cho nhiều loại xét nghiệm, không được lấy máu vào một ống nghiệm rồi san sẻ cho các ống khác, làm như vậy có thể làm sai lệch kết quả vì mỗi ống có thể có chất chống đông khác nhau. 2.2.2. Lấy bệnh phẩm nước tiểu Xét nghiệm nước tiểu giúp chẩn đoán một cách tương đối chính xác các bệnh về thận, gan, tuyến nội tiết, chuyển hóa các chất trong cơ thể, thai nghén, sự bài tiết các chất thuốc đưa vào cơ thể, nhiễm khuẩn và ký sinh trùng. Nước tiểu có thể lấy để làm nhiều loại xét nghiệm khác nhau. Mỗi loại xét nghiệm cần xác định phương pháp lấy. Những cách lấy nước tiểu khác nhau bao gồm: lấy mẫu ngẫu nhiên, lấy mẫu có thời gian (thường trong 24 giờ), lấy mẫu từ hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín, lấy mẫu vô khuẩn (qua xông tiểu), lấy mẫu sạch. 2.2.2.1. Lấy mẫu ngẫu nhiên Mẫu có thể được lấy ở bất kỳ thời điểm nào, sử dụng một cái cốc sạch. Bình chứa không cần phải vô khuẩn. Mẫu nên được đưa ngay lập tức đến phòng xét nghiệm để tránh sự phát triển của vi khuẩn và thay đổi những thành phần của nước tiểu. 2.2.2.2. Lấy mẫu có thời gian Mẫu được lấy trong thời gian 24 giờ. Nước tiểu được thu thập trong bình gallon bằng nhựa có chứa chất bảo quản. Bình đựng nước tiểu nên được để trong tủ lạnh hoặc giữ lạnh bằng đá trong 24 giờ để làm chậm sự phát triển của vi khuẩn và ổn định các thành phần trong nước tiểu. 2.2.2.3. Lấy mẫu từ hệ thống dẫn lưu kín Mẫu vô khuẩn có thể được lấy từ những bệnh nhân có đặt xông Foley hoặc hệ thống dẫn lưu kín. Mẫu vô khuẩn được sử dụng để nuôi cấy (hình 11.2). Mẫu vô khuẩn không nên nhận từ những túi dẫn lưu vì những thành phần trong túi dẫn lưu nước tiểu có thể thay đổi, dẫn đến kết quả không chính xác và vi khuẩn phát triển nhanh trong những túi dẫn lưu. Sát khuẩn ống ở nơi định lấy. Dùng kim đâm vào vị trí chuyên dụng trên xông để lấy nước tiểu. Hình 11.2. Cách lấy nước tiểu từ hệ thống dẫn lưu kín 2.2.2.4. Mẫu vô khuẩn Đôi khi cần lấy mẫu vô khuẩn ở những bệnh nhân không đặt xông hoặc không có hệ thống dẫn lưu kín. Trong trường hợp này, bệnh nhân cần được đặt xông tiểu để lấy mẫu nước tiểu. 2.2.2.5. Lấy mẫu sạch Tiến hành lấy mẫu để đảm bảo mẫu không bị nhiễm bởi các vi khuẩn khác ở da. Những kỹ thuật vô khuẩn khác nhau được sử dụng riêng cho nam và nữ. Bệnh nhân nữ rửa vùng hậu môn sinh dục từ trước ra sau rồi cho nước tiểu vào bình. Bệnh nhân nam rửa từ đầu dương vật đi xuống rồi đi vào trong bình đựng mẫu. 2.2.3. Lấy mẫu nghiệm phân Xét nghiệm phân có một giá trị đặc biệt để chẩn đoán bệnh đường tiêu hóa: - Nghiên cứu sự bài tiết các chất dịch tiêu hóa. - Kiểm tra vi khuẩn và ký sinh trùng đường ruột. - Thăm dò chức năng đường tiêu hóa. Đồng thời, xét nghiệm phân cũng giúp chẩn đoán một số bệnh toàn thân của bộ phận khác như: tắc mật, xơ gan, lao phổi... * Kỹ thuật: - Bệnh nhân đi đại tiện vào trong chậu sạch hoặc bình đựng. - Dùng lọ sạch có nút đậy và có que để lấy phân. Xét nghiệm tìm vi trùng, cần tránh vi khuẩn bên ngoài ô nhiễm vào, dùng lọ phải sạch và vô khuẩn, lấy phân thật cẩn thận, tránh giây cả nước tiểu vào. Nếu chỉ xét nghiệm giun, sán, amíp... không cần phải dùng lọ vô khuẩn. - Số lượng phân định lấy khoảng 10 đến 15gam, lấy ở những nơi có nghi ngờ như những nơi có đờm và nhầy mũi hay có máu. Nếu lấy phân qua thời gian dài phải để trong tủ lạnh. - Những trường hợp đặc biệt: + Kiểm tra amíp hay trực khuẩn lỵ: lấy phân chỗ máu, mũi, mủ nhiều nhất. Có thể lấy chất nhầy ở trong màng ruột khi soi hậu môn dễ thấy hơn. + Kiểm tra giun kim và trứng giun: lấy que có bông, gạt các chất ở kẽ hậu môn hoặc cho vào lỗ hậu môn ngoáy mấy lần rồi rút ra, phết vào phiến kính. + Lọ phân phải đậy kín và gửi sớm đến phòng xét nghiệm. Đối với các xét nghiệm cần tìm amíp và trùng roi cần gửi đi xét nghiệm ngay và bảo quản ở nhiệt độ 37oC, bằng cách quấn bên ngoài ống nghiệm một miếng gạc ấm hay có thể kẹp vào nách nhân viên y tế. + Đối với trứng hoặc bào nang nếu phòng xét nghiệm ở xa, cần phải bảo quản cho khỏi hư hỏng: cho vào lọ phân một lượng tương đương formol 5% để cố định lại. - Lọ đựng phân phải dán tên bệnh nhân. Phiếu gửi ghi rõ tên, tuổi, căn bệnh, những yêu cầu về xét nghiệm. Nếu có uống thuốc gì cũng phải ghi rõ. 2.2.4. Lấy mẫu nghiệm đờm Xét nghiệm đờm rất quan trọng để chẩn đoán các bệnh đường hô hấp, thông dụng nhất là để kiểm tra trực khuẩn Koch, xác định bệnh lao phổi. Đối với bệnh này, xét nghiệm đờm trở thành một yếu tố quyết định hơn cả lâm sàng và X quang. - Lấy vào buổi sáng sớm sau khi bệnh nhân đã đánh răng và súc miệng. - Giải thích cho bệnh nhân biết mẫu phải là đờm được ho lên từ phổi. Nước bọt không giúp cho chẩn đoán được. - Cầm cốc lấy mẫu vô khuẩn ở tay. - Yêu cầu bệnh nhân thở sâu vài lần rồi ho mạnh. - Đờm được khạc vào cốc vô khuẩn và không chạm vào bên trong của cốc. - Có thể lấy đờm sâu tận thanh quản bằng cách dùng đèn soi. - Sau khi lấy đờm xong cho vào lọ và đậy nắp lại. - Đối với trẻ em hoặc người già yếu không có khả năng khạc đờm được thì lấy đờm bằng cách dùng que tăm bông vô khuẩn lấy dịch nhầy sau họng hay ở ngã ba hầu họng, hoặc có thể lấy dịch dạ dày và phân để làm xét nghiệm. 2.2.5. Lấy mẫu nghiệm mủ Đối với các trường hợp có vết thương hở có mủ hay ổ áp xe hở, có thể lấy mủ bằng cách dùng que tăm bông vô khuẩn nếu mủ ít, hay dùng bơm tiêm để hút mủ nếu lượng mủ nhiều. Sau khi lấy mủ xong cần cho vào môi trường nuôi cấy ngay. Đối với ổ nung mủ kín thì lấy mủ bằng cách chọc qua da sau khi đã sát khuẩn vùng da định chọc. Đối với ổ áp xe lạnh không được chọc kim qua da ngay trên ổ áp xe mà phải chọc từ ngoài vào qua lớp cơ để tránh dò. LƯỢNG GIÁ 1. Hoàn thành các câu trả lời sau: a) Sau khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm, cần ghi nhận vào hồ sơ những điều sau đây: - Thời gian, ngày làm xét nghiệm và loại thủ thuật. - Đáp ứng của bệnh nhân khi làm thủ thuật. - ............................................................................................................ - ............................................................................................................ - ............................................................................................................ b) Xét nghiệm phân có một giá trị đặc biệt để chẩn đoán bệnh đường tiêu hóa: - Nghiên cứu sự bài tiết các chất dịch tiêu hóa. - ............................................................................................................ - ............................................................................................................ 2. Trình bày cách lấy mẫu nghiệm đờm. 3. Trình bày cách lấy mẫu nghiệm mủ. 4. Trình bày cách lấy mẫu nghiệm nước tiểu từ hệ thống dẫn lưu kín. Bài 12 ĐẶT XÔNG DẠ DÀY - RỬA DẠ DÀY MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích, chỉ định và chống chỉ định của đặt xông dạ dày và rửa dạ dày. 2. Trình bày được quy trình kỹ thuật đặt xông dạ dày và rửa dạ dày. 3. Trình bày được cách chăm sóc bệnh nhân sau đặt xông dạ dày và rửa dạ dày. 1. ĐẶT XÔNG DẠ DÀY 1.1. Mục đích của đặt xông dạ dày Giảm sức ép, nuôi dưỡng, gây sức ép cầm máu, và rửa dạ dày trong trường hợp ngộ độc... 1.2. Dụng cụ - Ống xông dạ dày (hình 12.1). - Cốc nước với ống hút, 1 khăn bông, 2 khăn mặt. - Đè lưỡi, đèn soi, băng keo rộng 2,5cm. - Nước muối sinh lý, parafin, cồn benzoin, găng. Hình 12.1. Ống xông dạ dày 1.3. Kỹ thuật tiến hành 1.3.1. Chuẩn bị - Xác định đúng bệnh nhân và giải thích thủ thuật sắp làm. Động viên, an ủi và yêu cầu bệnh nhân hợp tác trong quá trình thực hiện thủ thuật. - Kiểm tra tình trạng mũi, miệng của bệnh nhân. - Đánh giá mức độ tỉnh táo và khả năng hợp tác của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân lú lẫn, mất định hướng, hoặc không thể làm theo mệnh lệnh, cần có người giúp trong quá trình đặt xông. - Kiểm tra y lệnh, loại xông, xông có gắn vào túi dẫn lưu hay máy hút. - Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ ở giường bệnh nhân. - Rửa tay và mang găng vô khuẩn. 1.3.2. Tiến hành - Cho bệnh nhân nằm ở tư thế đầu cao. Đứng phía bên phải bệnh nhân nếu thuận tay phải, phía trái nếu thuận tay trái. - Đặt khăn bông nhỏ trên ngực bệnh nhân, đưa khăn mặt cho bệnh nhân. - Đo khoảng cách ống: đo từ mũi đến dái tai rồi đến mũi ức. - Đánh dấu chiều dài của ống được đưa vào và chuẩn bị băng keo để cố định. - Bôi trơn 7,5 - 10cm đầu ống. - Báo cho bệnh nhân là bắt đầu tiến hành thủ thuật. Đầu tiên hướng dẫn bệnh nhân hơi ngửa cổ đưa ống xông từ từ qua mũi với đầu cong hướng xuống dưới. - Tiếp tục đưa ống vào cho đến khi qua khỏi vùng hầu mũi bằng cách quay nhẹ nhàng ống về phía mũi đối diện. - Khi ống xông ở ngay trên vùng hầu miệng, hướng dẫn bệnh nhân gập đầu về phía trước và nuốt. Đưa ống từ 2,5 - 5cm mỗi lần bệnh nhân nuốt. - Kiểm tra ống đặt đúng chưa? Kiểm tra thành sau họng có bị cuốn ống không? - Phương pháp để biết chắc ống đã vào đúng dạ dày chưa bằng 3 cách như sau: + Cách 1: Nhúng đầu ống vào cốc nước nếu không có sủi bọt là vào đúng trong dạ dày. + Cách 2: Đặt ống nghe lên vùng thượng vị, dùng bơm tiêm bơm một lượng không khí vào dạ dày, sẽ nghe thấy tiếng động ở dạ dày. + Cách 3: Dùng bơm tiêm hút dịch vị. - Sau khi ống đã được cố định (hình 12.2), kẹp ống lại hoặc nối ống vào túi dẫn lưu hoặc máy hút. - Trừ khi có y lệnh của bác sĩ, nếu không cho bệnh nhân nằm đầu cao 30o. - Giải thích cho bệnh nhân cảm giác khó chịu sẽ giảm dần theo thời gian. - Thu dọn dụng cụ. - Làm sạch dụng cụ và để lại vị trí thích hợp. Cởi găng ra và rửa tay. Hình 12.2. Cố định ống xông dạ dày 1.4. Ghi nhận và báo cáo - Phản ứng của bệnh nhân đối với thủ thuật. - Ghi nhận thời gian làm thủ thuật, loại ống xông. - Sơ bộ đánh giá đặc điểm của chất dịch dạ dày, trị số pH. - Ống được kẹp hay đang nối với dụng cụ dẫn lưu. 1.5. Chăm sóc bệnh nhân có đặt xông dạ dày - Một trong những vấn đề lớn nhất trong việc chăm sóc bệnh nhân có đặt xông dạ dày là giúp bệnh nhân dễ chịu. - Chăm sóc mũi. - Bệnh nhân có thể thở bằng miệng. Việc chăm sóc miệng thường xuyên (ít nhất 2 giờ một lần) sẽ hạn chế sự mất nước. - Phải bảo đảm sự thông thương của ống xông. 2. RỬA DẠ DÀY 2.1. Mục đích Rửa dạ dày là thủ thuật đưa nước vào đồng thời để hút các chất trong dạ dày ra như thức ăn, dịch vị, chất độc... Nhằm mục đích làm sạch dạ dày để phẫu thuật, thải trừ các chất độc, điều trị chứng nôn ở trẻ em, nôn nặng không cầm được ở người lớn. 2.2. Chỉ định và chống chỉ định 2.2.1. Chỉ định Rửa dạ dày thường áp dụng trong các trường hợp: - Ngộ độc cấp thuốc ngủ, thuốc độc, thuốc phiện và các chế phẩm... (tác dụng trong 2 giờ đầu). - Trước khi phẫu thuật dạ dày cấp cứu, nhưng bệnh nhân đã ăn chưa quá 6 giờ. - Nôn không cầm được. - Ngộ độc rượu nặng. 2.2.2. Chống chỉ định Rửa dạ dày không áp dụng trong các trường hợp: - Ngộ độc axit hoặc bazơ mạnh. - Phồng động mạch chủ, tổn thuơng thực quản, bỏng, u, dò thực quản. - Bệnh nhân suy tim nặng, kiệt sức, trụy tim mạch... 2.3. Quy trình kỹ thuật 2.3.1. Chuẩn bị 2.3.1.1. Dụng cụ - Ống Faucher (hình 12.3), có thể nối với dây dẫn cao su đầu tù kết hợp với quả bóp, hoặc dùng ống Levine khi rửa cho trẻ em hoặc khi cần rửa nhiều lần với điều kiện dạ dày không có thức ăn làm tắc ống; hoặc sử dụng bộ dụng cụ rửa dạ dày dùng một lần (hình 12.4). - Ca múc nước. - Cốc đựng nước súc miệng. - Kẹp mở miệng (nếu cần). - Hai mảnh nylon, khăn mặt. Hình 12.3. Xông Faucher Hình 12.4. Bộ dụng cụ rửa dạ dày dùng một lần - Khay quả đậu. - Thùng đựng nước rửa (thường là nước uống được hoặc nước có pha thuốc theo chỉ định của bác sĩ). - Thùng đựng nước thải từ dạ dày ra. - Dầu nhờn vaselin. - Ống nghiệm nếu cần lấy dịch dạ dày để xét nghiệm. - Phiếu xét nghiệm. - Áo choàng nylon, găng tay. - Máy hút (nếu có). 2.3.1.2. Chuẩn bị bệnh nhân - Động viên, giải thích cho bệnh nhân mọi việc sắp làm để bệnh nhân yên tâm và hợp tác. Nếu bệnh nhân hôn mê giải thích cho người nhà bệnh nhân. - Tháo răng giả (nếu có). - Để bệnh nhân ở phòng kín đáo, tránh gió lùa. 2.3.2. Tiến hành - Đem dụng cụ đến giường bệnh nhân. - Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, mặt nghiêng về một bên. - Trải một tấm nylon lên phía đầu giường và quàng một tấm quanh cổ bệnh nhân. - Đặt thùng hứng nước bẩn. - Người điều dưỡng mặc áo choàng nylon hoặc đi găng. - Đặt khay quả đậu dưới cằm bệnh nhân (có thể nhờ người phụ giữ). - Đo ống và đánh dấu (đo từ cánh mũi đến dái tai vòng xuống mũi ức, khoảng 45 - 50cm là ngang phần đáy dạ dày, hoặc đo từ cung răng cho đến rốn). - Bảo bệnh nhân há miệng (dùng kẹp mở miệng nếu bệnh nhân không hợp tác). - Bôi trơn đầu ống thông. - Nhẹ nhàng đưa ống vào miệng, sát má, tránh vòm họng và lưỡi gà, động viên bệnh nhân nuốt, mặc dù rất khó chịu, trong khi đó người điều dưỡng từ từ đẩy ống vào đến khi vạch đánh dấu chạm tới cung răng thì dừng lại. Nếu bệnh nhân sặc, ho dữ dội, tái mặt tím môi thì rút ra và có thể đặt lại. - Phương pháp để biết chắc ống đã vào đúng dạ dày chưa bằng 3 cách (xem mục đặt xông dạ dày). - Trước khi rửa dạ dày nên hạ thấp đầu phễu dưới mức dạ dày để nước ứ đọng trong dạ dày chảy ra hoặc dùng bơm tiêm để hút. - Đổ nước từ từ vào phễu (tùy theo tuổi người lớn 500 - 1.000ml, trẻ em 200ml) đưa phễu cao hơn bệnh nhân khoảng 15cm cho nước chảy vào dạ dày. - Khi mức nước trong phễu gần hết thì nhanh tay lập úp phễu xuống cho nước từ trong dạ dày chảy ra (theo nguyên tắc bình thông nhau) hoặc có thể dùng máy hút để hút với áp lực 3 - 5 atmospheres. - Chú ý: khi rửa nhiều phải hoà muối ăn theo tỷ lệ sinh lý để tránh tình trạng ngộ độc nước. - Rửa cho đến khi nước trong dạ dày chảy ra sạch thì thôi. - Gập đầu ống lại và rút ra từ từ, khi còn 10cm dùng kẹp kocher kẹp chặt và rút ống. - Cho bệnh nhân súc miệng. - Lau mặt, miệng cho bệnh nhân. - Cho bệnh nhân nằm lại thoải mái và quan sát tình trạng chung của bệnh nhân trước khi kết thúc rửa dạ dày. 2.3.3. Dọn dẹp và bảo quản dụng cụ - Rửa sạch tất cả dụng cụ và lau khô. - Chuẩn bị những dụng cụ cần tiệt khuẩn. - Trả những dụng cụ khác về chỗ cũ. 2.3.4. Ghi vào hồ sơ - Ngày, giờ và thời gian rửa dạ dày. - Dung dịch, thuốc, số lượng nước rửa. - Tính chất nước chảy ra. - Phản ứng của bệnh nhân nếu có. - Tên người rửa. 2.3.5. Những điểm cần chú ý - Đưa ống thông vào đúng dạ dày. - Trong lúc rửa phải luôn luôn quan sát tình trạng bệnh nhân. - Phải ngừng rửa ngay khi bệnh nhân kêu đau bụng, hay có máu chảy ra theo nước rửa, đồng thời phải báo ngay với bác sĩ để xử trí kịp thời. 2.4. Tai biến và cách đề phòng 2.4.1. Viêm phổi do sặc dịch rửa Khi rửa dạ dày cần để bệnh nhân đúng tư thế, rửa theo đúng quy trình kỹ thuật, nếu bệnh nhân hôn mê hay rối loạn ý thức phải đặt nội khí quản bơm bóng chèn khí quản trước khi rửa. 2.4.2. Rối loạn nước điện giải Do nồng độ dung dịch rửa pha không đúng lượng muối quy định, cần thực hiện đúng. 2.4.3. Nhịp chậm, ngất do kích thích dây X Chuẩn bị hộp đựng dụng cụ và thuốc chống choáng... để cấp cứu kịp thời. 2.4.4. Hạ thân nhiệt do trời lạnh Nếu trời lạnh phải pha nước ấm, sưởi ấm cho bệnh nhân. 2.4.5. Tổn thương thực quản - dạ dày Do kỹ thuật thô bạo, ống thông cứng, sắc cạnh, hoặc rửa trong những trường hợp uống axit hoặc kiềm. LƯỢNG GIÁ 1. Điền từ thích hợp vào chỗ trống: a) Rửa dạ dày là thủ thuật …... vào đồng thời để hút các chất trong dạ dày ra như thức ăn, dịch vị, chất độc. b) Mục đích của rửa dạ dày là làm sạch dạ dày để phẫu thuật, thải trừ các chất độc, để điều trị ..... c) Phương pháp để biết chắc ống xông dạ dày đã vào đúng dạ dày chưa, đó là nhúng đầu ống xông vào cốc nước nếu không có...... là vào đúng trong dạ dày. d) Đo độ dài ống xông dạ dày bằng cách đo từ cánh mũi đến ...... vòng xuống mũi ức. 2. Mục đích của đặt xông dạ dày, ngoại trừ: A. Giảm áp lực; B. Tạo áp lực cầm máu; C. Điều trị xuất huyết dạ dày ồ ạt; D. Nuôi dưỡng; E. Rửa dạ dày trong trường hợp ngộ độc; 3. Trình bày kỹ thuật tiến hành rửa dạ dày. Bài 13 LIỆU PHÁP ÔXY MỤC TIÊU 1. Trình bày được những dấu hiệu, triệu chứng của tình trạng thiếu ôxy. 2. Trình bày được các nguyên tắc chung khi tiến hành liệu pháp ôxy. 3. Trình bày được kỹ thuật cho thở ôxy bằng ống thông mũi hầu, canul mũi, mặt nạ và lều. 1. ĐẠI CƯƠNG Liệu pháp ôxy là cung cấp ôxy cho bệnh nhân. Mục đích của liệu pháp ôxy là phòng hoặc giảm tình trạng thiếu ôxy. Bất cứ bệnh nhân nào mà sự ôxy hoá mô không đủ đều có thể nhận thêm ôxy từ việc cung cấp ôxy có kiểm soát. Tuy nhiên ôxy không phải là chất thay thế cho biện pháp điều trị khác và chỉ nên sử dụng khi có chỉ định. Nói cách khác, chúng ta nên xem ôxy như là một loại thuốc. Đây là một loại thuốc đắt tiền và có thể gây ra những phản ứng phụ nguy hiểm. Như bất cứ loại thuốc nào khác, liều hoặc nồng độ ôxy nên được theo dõi liên tục. Người điều dưỡng nên kiểm tra y lệnh của bác sĩ hằng ngày để xác định nồng độ ôxy được chỉ định. Những nguyên tắc như 5 đúng trong dùng thuốc cũng được áp dụng đối với liệu pháp ôxy. Liệu pháp ôxy được chỉ định bởi bác sĩ là người xác định nồng độ đặc hiệu, phương pháp và thể tích lít/phút. Nhưng khi việc cung cấp ôxy là biện pháp cấp cứu thì người điều dưỡng có thể tự bắt đầu liệu pháp. 2. NGUYÊN NHÂN LÀM CHO CƠ THỂ BỊ THIẾU ÔXY - Các chướng ngại ở đường hô hấp: đờm dãi, dị vật, co thắt, phù nề. - Hạn chế hoạt động của lồng ngực: liệt cơ hô hấp do tổn thương thần kinh, vẹo cột sống, chấn thương lồng ngực: gãy xương sườn, tràn khí, tràn dịch màng phổi. - Suy giảm chức năng của hệ thần kinh tham gia vào quá trình hô hấp: viêm não, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não. - Các bệnh gây cản trở sự khuếch tán của khí trong phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, khí phế thủng, viêm phế quản phổi. - Các bệnh làm rối loạn quá trình vận chuyển ôxy trong máu: thiếu máu, suy tim, bệnh tim bẩm sinh. 3. TRIỆU CHỨNG CỦA TÌNH TRẠNG THIẾU ÔXY Tùy thuộc vào tuổi, sức khoẻ, tình trạng bệnh lý hiện tại và mạn tính của bệnh nhân. Dấu hiệu của thiếu ôxy gồm có: - Mạch nhanh. - Thở nhanh, nông, khó thở. - Bồn chồn, chóng mặt. - Cánh mũi phập phồng. - Co kéo khoảng gian sườn và hõm ức. - Xanh tím. 4. NGUYÊN TẮC KHI TIẾN HÀNH LIỆU PHÁP ÔXY 4.1. Nguyên tắc chung - Sử dụng đúng liều lượng, đúng phương pháp: sử dụng liều lượng và dùng phương pháp thích hợp theo chỉ định của bác sĩ để đảm bảo cung cấp đủ ôxy cho bệnh nhân. Như bất kỳ loại thuốc nào, ôxy không phải hoàn toàn vô hại cho bệnh nhân. Nồng độ ôxy lớn hơn 50% có thể dẫn đến ngộ độc ôxy. Nên sử dụng nồng độ ôxy thấp nhất cần thiết để đạt được sự bão hoà ôxy máu động mạch mong muốn. - Phòng tránh nhiễm khuẩn: ôxy là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhanh vì vậy cần đảm bảo khâu vô khuẩn trong quá trình cung cấp ôxy. - Phòng tránh khô đường hô hấp: trong quá trình cung cấp ôxy cho bệnh nhân cần làm ẩm ôxy trước khi đi vào phổi, cho bệnh nhân uống thêm nước nếu có thể. 4.2. Nguyên tắc về an toàn Biện pháp dự phòng cháy nổ trong liệu pháp ôxy  Đặt bảng: không hút thuốc, đang sử dụng ôxy ở cửa phòng bệnh nhân, ở chân hoặc đầu giường và ở trên dụng cụ cung cấp ôxy.  Hướng dẫn bệnh nhân và người đến thăm, người cùng phòng và tất cả các nhân viên y tế về sự nguy hiểm của hút thuốc lá với việc sử dụng ôxy.  Đảm bảo những dụng cụ dùng điện (ví dụ: dao cạo, dụng cụ trợ thính, radio, tivi...) ở vị trí thích hợp để tránh tạo ra tia lửa điện.  Tránh những chất liệu dễ gây ra tĩnh điện như: chăn bằng len hoặc chất liệu tổng hợp, nên sử dụng chất liệu cotton.  Tránh sử dụng những chất dễ bay hơi, dễ cháy như: khí, dầu mỡ, rượu và ether gần chỗ những bệnh nhân đang được cung cấp ôxy. Tránh dùng rượu để xoa bóp, tránh để các loại thuốc làm bóng móng tay và những thứ tương tự dễ cháy ở gần bệnh nhân.  Đặt những dụng cụ theo dõi bệnh nhân (có phát điện), máy hút... xuống đất.  Có dụng cụ phòng cháy chữa cháy (PCCC) đầy đủ và các nhân viên y tế phải được đào tạo về PCCC. 5. HỆ THỐNG VÀ DỤNG CỤ CUNG CẤP ÔXY 5.1. Hệ thống cung cấp ôxy Hình 13.1. Hệ thống cung cấp ôxy a) Hệ thống gắn trên tường; b) Bình chứa ôxy; c) Bình chứa ôxy cầm tay. - Ôxy được cung cấp bằng hai hệ thống: hệ thống vận chuyển được như bình chứa, túi chứa và hệ thống kín ở trong tường (hình 13.1). - Ôxy được cung cấp từ bình chứa hoặc hệ thống tường là ôxy khô. Khí khô này làm mất nước của màng nhầy hô hấp, vì vậy cần làm ẩm ôxy trước khi cho vào đường hô hấp của bệnh nhân, đặc biệt khi thể tích thở vào trên 2 lít/phút. 5.2. Phương tiện để cung cấp ôxy - Các phương tiện để cung cấp ôxy bao gồm: ống thông mũi, canul mũi, mặt nạ, lều ôxy và catheter qua nội khí quản. 5.2.1. Ống thông mũi ống thông mũi là ống mềm dẻo và trơn láng, dài khoảng 40cm. Đầu xa của ống có nhiều lỗ hở nhỏ để ôxy có thể thoát ra. Tốc độ bình thường của dòng ôxy qua ống mũi là từ 1 đến 6 lít/phút. Ống thông mũi có ưu điểm là có sẵn, phù hợp với nhiều lứa tuổi, rẻ tiền. Tuy nhiên, ống thông mũi có hạn chế trong sử dụng vì gây ra tình trạng khó chịu cho bệnh nhân khi dùng, có thể dính vào hốc mũi và làm khô miệng hầu. 5.2.2. Canul mũi Canul mũi là dụng cụ được ưa chuộng nhất, rẻ tiền, được sử dụng cho bệnh nhân cần ôxy dòng thấp (hình 13.2). Bao gồm một cái ống dài với hai nhánh 0,6 - 1,3cm cong, cố định vào trong hai lỗ mũi. Mỗi bên của ống nối với ống ôxy cung cấp. Canul thường được giữ cố định quanh đầu của bệnh nhân hoặc dưới cằm. Trừ khi đường mũi bị nghẽn còn không thì canul sẽ cung cấp đủ ôxy, ngay cả đối với những người thở chủ yếu bằng miệng. Canul cung cấp nồng độ ôxy tương đối thấp (24 - 44%) ở thể tích 2 đến 6 lít/phút. Khi thể tích ôxy trên 6lít/phút, bệnh nhân có khuynh hướng nuốt không khí và niêm mạc hầu dễ bị kích thích. 5.2.3. Mặt nạ Hầu hết mặt nạ được làm bằng nhựa dẻo có thể gắn vào mặt và buộc cố định vào đầu bệnh nhân bằng dây chun giãn. Một số mặt nạ có kẹp bằng kim loại ở phía mũi và có thể bẻ cong qua cầu mũi để cố định chặt hơn. Mặt bên của mặt nạ có vài lỗ cho phép khí CO2 thoát ra ngoài. Để tránh cho bệnh nhân hít CO2 vào lại khi mang mặt nạ, liều lượng ôxy tối thiểu là 5 lít/phút. Một số mặt nạ có túi chứa, cung cấp nồng độ ôxy cao hơn cho bệnh nhân do phần còn lại của khí thở ra sẽ được đi vào túi. Hình 13.2. Canul mũi Những loại mặt nạ được dùng trên thị trường: - Mặt nạ đơn giản (hình 13.3) cung cấp nồng độ ôxy từ 40 - 60% tương ứng thể tích 5 - 8 lít/phút. - Mặt nạ có khí thở vào lại một phần từ lần thở ra trước (hình 13.4), cung cấp ôxy 40 - 60% với thể tích 6 - 10 lít/phút. Túi chứa ôxy được gắn vào cho phép bệnh nhân thở vào khoảng 1/3 lượng khí thở ra kết hợp với ôxy. Túi thở vào lại một phần không phải làm xẹp hoàn toàn trong quá trình thở vào để tránh tạo khí CO2. - Mặt nạ thở không có khí cũ vào lại, cung cấp nồng độ ôxy cao nhất. Khi sử dụng, bệnh nhân chỉ thở nguồn khí từ túi của mặt nạ. Hệ thống van một chiều giúp cho không khí của môi trường và không khí thở ra của bệnh nhân đi vào túi. Để tránh sự tích tụ CO2, túi này không hoàn toàn xẹp trong quá trình thở vào. Nếu túi xẹp, cần tăng thể tích khí thở vào (hình 13.5). - Mặt nạ Venturi được sử dụng khi cần cung cấp cho bệnh nhân lượng ôxy có nồng độ thấp và chính xác. Mặt nạ này có thể cung cấp ôxy cho bệnh nhân với nồng độ thay đổi từ 24 - 50%. Nồng độ ôxy được ghi rõ trong mặt nạ (hình 13.6). Hình 13.3. Mặt nạ đơn giản Hình 13.4. Mặt nạ thở khí vào lại Hình 13.5. Mặt nạ thở không có khí cũ Hình 13.6. Mặt nạ Venturi 5.2.4. Lều Lều có thể dùng để thay thế mặt nạ khi bệnh nhân không thể dùng mặt nạ được (hình 13.7 - hình 13.8). Khi dùng lều để cung cấp ôxy, nồng độ ôxy thay đổi, vì vậy nó thường được sử dụng để nối với hệ thống Venturi. Lều cung cấp nồng độ ôxy khác nhau (ví dụ: 30 - 50% ôxy ở thể tích 4 - 8 lít/phút). Hình 13.7. Lều cung cấp ôxy Hình 13.8. Lều ôxy cho trẻ em 5.2.5. Catheter qua nội khí quản Ôxy được cung cấp qua catheter ít hơn 1 lít/phút không cần làm ẩm, thể tích lớn hơn 5 lít/phút có thể được cung cấp. Ưu điểm của catheter qua nội khí quản là không mất ôxy vào trong khí quản, bệnh nhân đạt đủ ôxy ở thể tích ôxy thấp hơn, do đó cung cấp ôxy hiệu quả hơn, ít tạo ra phản ứng phụ. 6. QUY TRÌNH KỸ THUẬT 6.1. Nhận định 6.1.1. Quan sát - Màu da và niêm mạc: xem thử có xanh tím không? - Kiểu thở: ghi nhận tần số, biên độ thở, xem bệnh nhân thở nhanh hay chậm, có tình trạng khó thở khi nằm không? - Thay đổi của lồng ngực: xem có tình trạng co kéo các khoảng gian sườn hay hõm ức không, hoặc co kéo khí quản trong quá trình hít vào và thở ra không? - Ghi nhận các dấu hiệu khó thở. - Xem hình dáng lồng ngực: có gù hay không? - Nghe phổi: bằng ống nghe. - Dấu hiệu lâm sàng của tình trạng giảm ôxy máu: tim đập nhanh, thở nhanh, khó chịu, khó thở, xanh tím và lú lẫn. Nhịp tim và nhịp thở nhanh thường là những dấu hiệu đầu tiên. Lú lẫn là giai đoạn sau khi thiếu ôxy trầm trọng. - Dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc ôxy: kích thích khí quản, ho, khó thở, thông khí phổi giảm. - Dấu hiệu của tăng CO2: kích thích khó chịu, tăng huyết áp, đau đầu, ngủ lịm, run, rùng mình. 6.1.2. Đánh giá - Các dấu hiệu sống, đặc biệt tần số, cường độ mạch, tần số, biên độ thở, nhịp thở. - Xem xét bệnh nhân có bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) không? Thông thường nồng độ CO2 cao trong máu là một kích thích sinh lý để thở. Tuy nhiên, những người có COPD do có nồng độ CO2 cao mạn tính, do vậy kích thích để thở trên những bệnh nhân này là tình trạng giảm ôxy máu. Dòng ôxy thấp (2 lít/phút) (ôxy máu giảm nhẹ) sẽ kích thích thở cho những bệnh nhân này. Trong quá trình cung cấp ôxy liên tục, nên đo khí máu động mạch để theo dõi giảm ôxy máu. - Hemoglobin, hematocrit, máu toàn phần. - Các xét nghiệm chức năng phổi. 6.2. Lập kế hoạch - Xin ý kiến tư vấn của các chuyên gia hô hấp là việc cần thiết khi bắt đầu và trong quá trình chăm sóc liên tục bệnh nhân dùng liệu pháp ôxy. - Cung cấp ôxy cho bệnh nhân cũng giống như cho thuốc, không được để cho những người không có chuyên môn thực hiện. Người điều dưỡng có trách nhiệm đảm bảo sử dụng đúng phương pháp cung cấp ôxy thích hợp. 6.3. Thực hiện Cung cấp ôxy bằng ống thông mũi, canul, mặt nạ hoặc lều... 6.3.1. Chuẩn bị dụng cụ - Nguồn ôxy cung cấp, áp lực kế, lưu lượng kế, dây dẫn, ống nối tiếp... - Dụng cụ làm ẩm theo hướng dẫn của y lệnh bác sĩ. - Ống thông mũi, canul, mặt nạ, lều với kích thước thích hợp. - Băng dính. - Dây đàn hồi để cố định. 6.3.2. Chuẩn bị thực hiện - Xác định nhu cầu ôxy cần cung cấp và kiểm tra lại y lệnh của liệu pháp. Đánh giá chức năng hô hấp để lấy số liệu cơ bản nếu chưa có. - Chuẩn bị bệnh nhân và người phụ. - Giúp bệnh nhân ở tư thế bán Fowler nếu cần thiết. Vị trí này cho phép sự co giãn lồng ngực dễ dàng hơn. - Thông báo cho bệnh nhân và những người hỗ trợ về các biện pháp đề phòng liên quan đến việc sử dụng ôxy. 6.3.3. Thực hiện 1. Giải thích cho bệnh nhân những điều sắp làm, lý do và cách thức bệnh nhân có thể hợp tác như thế nào? 2. Rửa tay và thực hiện những biện pháp kiểm soát nhiễm trùng thích hợp. 3. Để bệnh nhân nằm ở nơi thích hợp, đảm bảo tính riêng tư cho bệnh nhân. 4. Chuẩn bị dụng cụ cung cấp ôxy và hệ thống làm ẩm: - Gắn lưu lượng kế vào vị trí thoát ôxy từ ống dẫn hoặc từ bình chứa. Nên khoá dòng ôxy trong giai đoạn này. - Cho nước vô khuẩn vào đến mức đánh dấu ở chai làm ẩm, gắn chai vào đáy của lưu lượng kế. - Gắn ống dẫn ôxy vào bộ phận làm ẩm. 5. Mở ôxy theo tốc độ đã được chỉ định. - Kiểm tra ôxy có đi qua ống chưa. Không nên để ống bị xoắn, chỗ nối phải kín. Có bọt khí ở bình làm ẩm khi dòng ôxy đi qua. Kiểm tra dòng ôxy ở đầu của canul, ống thông mũi, mặt nạ và lều... - Cho liều lượng ôxy theo y lệnh. 6. Gắn phương tiện cung cấp ôxy cho bệnh nhân. * Ống thông mũi - Đo khoảng cách ống thông mũi: từ cánh mũi đến dái tai của bệnh nhân và làm dấu điểm mốc đó. - Làm trơn ống thông bằng dầu trơn tan trong nước. - Đặt ống thông nhẹ nhàng vào trong một lỗ mũi, luồn ống dọc theo sàn của hốc mũi, ngừng tại điểm đã làm dấu trước đó. - Kiểm tra hốc miệng bằng đè lưỡi và đèn. Đầu của ống có thể nhìn thấy được bên lưỡi gà, rút ống lui khoảng 0,6cm để không nhìn thấy ống nữa. - Cố định ống vào mũi của bệnh nhân, cố định ống nối vào áo quần của bệnh nhân hoặc giường, không làm căng ống. * Canul - Đặt 2 nhánh của canul vào hai lỗ mũi, quấn dây cố định quanh đầu (hình 13.9). - Nếu canul không cố định được thì dùng băng keo dán lại ở bên mặt. Hình 13.9. Kỹ thuật đặt canul mũi * Mặt nạ - Đưa mặt nạ lên mặt bệnh nhân rồi áp từ từ xuống mũi. - Cố định mặt nạ vòng quanh mặt của bệnh nhân. Mặt nạ phải gắn sát vào mặt bệnh nhân để tránh ôxy vào mắt, hoặc thoát ra ngoài quanh cằm và má. - Cố định mặt nạ bằng dây chun giãn quanh đầu của bệnh nhân, đủ chặt nhưng phải đảm bảo cho bệnh nhân dễ chịu (hình 13.10). * Lều: Đặt lều lên mặt bệnh nhân và đảm bảo chặt quanh đầu. 6.4. Lượng giá * Lượng giá bệnh nhân và theo dõi tình trạng của bệnh nhân. - Theo dõi dấu hiệu sống. - Dấu hiệu lâm sàng của thiếu ôxy, tim đập nhanh, lú lẫn, khó thở, bất an và xanh tím. - Kiểm tra khí máu động mạch nếu có sẵn phương tiện. Hình 13.10. Kỹ thuật đeo mặt nạ * Canul mũi, ống thông mũi: - Đánh giá lỗ mũi của bệnh nhân có nút nhầy và kích thích tại chỗ không? - Thay ống thông mũi ít nhất 1 lần/ngày hoặc 8 giờ/1 lần. Luồn lại ống khác vào lỗ mũi bên kia. * Mặt nạ hoặc lều: - Theo dõi da vùng mặt thường xuyên, xem xét sự ẩm ướt, chà xát, khô... * Theo dõi các phương tiện cung cấp ôxy thường xuyên. - Kiểm tra lưu lượng kế và mức độ nước trong bình làm ẩm 30 phút/lần, hoặc bất cứ khi nào cần thiết. - Đảm bảo việc tuân thủ biện pháp về an toàn trong khi sử dụng ôxy. - Kiểm tra y lệnh của bác sĩ 4 giờ/lần. * Báo cáo với bác sĩ và ghi vào hồ sơ tình trạng bệnh nhân. LƯỢNG GIÁ 1. Hoàn thành câu trả lời sau Dấu hiệu của thiếu ôxy gồm có: - Mạch nhanh. - Thở nhanh, nông, khó thở. - ............................................................................................................ - ............................................................................................................ 2. Điền từ thích hợp vào chỗ trống: Mục đích của liệu pháp ôxy là phòng hoặc giảm tình trạng........ 3. Nguyên nhân nào làm cho cơ thể bị thiếu ôxy? A. Các chướng ngại ở đường hô hấp: đờm dãi, dị vật, co thắt, phù nề; B. Hạn chế hoạt động của lồng ngực; C. Suy giảm chức năng của hệ thần kinh tham gia vào quá trình hô hấp; D. Các bệnh gây cản trở sự khuếch tán của khí trong phổi; E. Tất cả các chi tiết trên đều đúng. 4. Nêu các nguyên tắc chung khi tiến hành liệu pháp ôxy? 5. Trình bày kỹ thuật cung cấp ôxy bằng ống thông mũi, canul, mặt nạ, lều. Bài 14 TRỢ GIÚP THẦY THUỐC CHỌC DÒ TUỶ SỐNG, MÀNG BỤNG, MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích, chỉ định và chống chỉ định khi tiến hành chọc dò tủy sống, màng bụng, màng phổi, màng tim. 2. Trình bày được các kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò. 3. Trình bày được các tai biến khi chọc dò. Phương pháp thăm dò chức năng thường được áp dụng trong lâm sàng nhằm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, việc tiến hành các phương pháp thăm dò chức năng đòi hỏi phải có kiến thức chuyên môn giỏi đồng thời phải nhớ rõ được các thao tác, phải tuân thủ tuyệt đối vô trùng khi tiến hành các thủ thuật. Các phương pháp thăm dò thường sử dụng trong lâm sàng. 1. CHỌC DÒ DỊCH NÃO TUỶ 1.1. Đại cương Tuỷ sống và não không những được bảo vệ trong hộp sọ và ống sống mà còn được bảo vệ bởi các màng não tuỷ. Màng não tuỷ có ba màng: - Màng mềm (màng nuôi): bao bọc mặt ngoài của não và tuỷ sống. - Màng nhện: nằm ngoài màng nuôi. Giữa màng nhện và màng nuôi có khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ. - Màng cứng: nằm ngoài cùng. Dịch não tuỷ bình thường là: - Dịch trong suốt. - Chlore: 120 - 130mEQ/l. - Đường: 50 - 75mg%. - Tỷ trọng 1,007. - pH: 7,35. - Prôtêin thay đổi tuỳ theo từng vị trí trong não tủy. Ví dụ: ở tuỷ sống: 15 - 45mg%, ở não thất: 5 - 15mg%. Điện di prôtêin của dịch não tủy albumin: 52%, 1 globulin: 5%, 2 globulin: 14%,  globulin: 10% và  globulin: 19%. - Có 5 tế bào máu/mm3. Khi dịch não tuỷ không bình thường thì các thành phần trên sẽ thay đổi theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Với thành phần như vậy, dịch não tuỷ không chỉ là dịch siêu lọc của huyết thanh mà sự hình thành của nó có một phần của các tế bào biểu bì của đám rối màng mạch. Cơ chế của sự thành lập có lẽ do sự chủ động tiết ion Na+ của các tế bào biểu bì gây nên một điện tích dương trong dịch não tuỷ, từ đó ion Cl– sẽ bị kéo theo vì có điện tích âm. Nồng độ Natri clorua cao trong dịch não tuỷ sẽ kéo nước từ máu vào và kèm theo các chất tan trong nước. Vì đường không có tính chất thẩm thấu cao như nước nên nồng độ thường thấp hơn so với trong huyết thanh chừng 30%, nếu đường huyết tăng thì đường của dịch não tuỷ cũng tăng theo, nhưng sự tăng này chậm hơn thường sau 2 giờ khi có tăng đường huyết. Dịch não tủy sau khi được thành lập trong các não thất sẽ đi ra ngoài khoang dưới nhện qua 2 lỗ Luschka và lỗ Magendi, một phần sẽ đi lên khoang dưới nhện bao quanh 2 bán cầu đại não và các bể chứa, phần còn lại đi xuống vùng tủy sống. Đa số dịch não tủy được hấp thu ở các hạt Pacchioni, đây là các phần mọc dài của màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên và các xoang tĩnh mạch lớn của não, tại đây vách của mạch máu mỏng nên nước cùng một số prôtêin có phân tử bé dưới 1 micromet có thể thấm qua được, một phần nhỏ dịch não tuỷ cũng có thể được hấp thu qua các tĩnh mạch của tủy sống. 1.2. Chỉ định và chống chỉ định của chọc dò dịch não tuỷ 1.2.1. Chỉ định - Các trường hợp nghi ngờ có viêm nhiễm hệ thần kinh như: viêm màng não, viêm não, viêm tủy, giang mai thần kinh, viêm sừng trước tủy cấp. - Các bệnh thoái hoá hệ thần kinh như: xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ. - Các trường hợp tai biến mạch máu não. - Các trường hợp nghi có chèn ép tủy: u tủy, viêm dày dính màng nhện tủy. - Các trường hợp điều trị: bơm thuốc vào khoang dưới nhện. - Các trường hợp chẩn đoán: chụp tủy sống cản quang hay bơm hơi. 1.2.2. Chống chỉ định - Hội chứng tăng áp lực nội sọ. sọ. Trong tất cả các trường hợp chọc dò cần phải soi đáy mắt để phát hiện phù gai thị do tăng áp lực nội Tuy nhiên các trường hợp có nghi ngờ về chẩn đoán thì cũng có thể chọc dò bằng kim nhỏ và phải do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. - Có ổ nhiễm trùng nơi chọc dò, các trường hợp có nghi ngờ nhiễm trùng ở mô dưới da hay xương vùng chọc (lao cột sống), các trường hợp nhiễm trùng huyết mà không có dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương. 1.3. Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò dịch não tuỷ 1.3.1. Các vị trí chọc dò Có bốn vị trí có thể chọc dò đó là: - Thắt lưng. - Dưới chẩm. - Thóp trước ở trẻ sơ sinh. - Chọc não thất bên qua lỗ khoan sọ. Tuy nhiên phương pháp thông dụng nhất là chọc dò dịch não tuỷ qua vùng thắt lưng, vì vậy trong bài này sẽ tập trung trình bày phương pháp này. Tư thế của bệnh nhân khi chọc có thể là nằm hay ngồi, nhưng tư thế nằm vẫn là phổ biến nhất. Bệnh nhân nằm nghiêng về một bên, cong lưng và đầu gối gập sát vào ngực để làm hở các mấu gai (hình 14.1 và 14.2). Nơi chọc thường là ở khoang liên đốt L3 - L4 hay L4 - L5, trước khi tiến hành thủ thuật nên giải thích và trấn an bệnh nhân, có thể cho thuốc an thần nhẹ nếu bệnh nhân quá lo lắng. Hình 14.1. Tư thế bệnh nhân nằm để chọc dò tuỷ sống Hình 14.2. Tư thế bệnh nhân ngồi để chọc dò tuỷ sống 1.3.2. Chuẩn bị dụng cụ - Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn. 1. Một khay chữ nhật vô khuẩn. 2. Một khăn vô khuẩn trải vào khay. 3. Một khăn có lỗ vô khuẩn, 2 kẹp cặp khăn. 4. Kim chọc dò có kích cỡ phù hợp, có nòng thông (thường dùng kim dài 5 - 8cm, đường kính 0,8 1mm), 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê. 5. Ống cao su, ống thuỷ tinh và khoá chữ T đã được tiệt khuẩn (nếu dùng áp kế Claude để đo áp lực dịch não tuỷ). 6. Hai cốc đựng bông cầu để sát khuẩn vùng chọc. 7. Vài miếng gạc vô khuẩn có tẩm dung dịch sát khuẩn để phủ lên chỗ chọc dò sau khi bác sĩ rút kim ra. 8. Kẹp kocher, găng tay. 9. Ba ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm. - Dụng cụ sạch: 1. Cồn iod hoặc betadin, cồn 70o. 2. Thuốc gây tê, bơm kim tiêm vô khuẩn và hộp thuốc cấp cứu. 3. Phiếu xét nghiệm. 4. Kéo, băng dính. 5. Đồng hồ bấm giây, ống nghe, huyết áp kế. - Dụng cụ khác: 2 khay quả đậu đựng bông bẩn và hứng bỏ giọt dịch đầu tiên. 1.3.3. Kỹ thuật tiến hành Cần có 1 bác sĩ và 2 người phụ. 1. Người phụ thứ nhất đặt bệnh nhân ở tư thế theo chỉ định của bác sĩ. Bộc lộ vùng định chọc. Người phụ này đặt một tay lên gáy bệnh nhân, một tay đặt ở khoeo chân, để lưng bệnh nhân cong tối đa. 2. Người phụ thứ hai: - Đưa dụng cụ đến nơi làm phẫu thuật. - Mở khay vô khuẩn. - Đổ cồn vào cốc có bông để sát khuẩn vị trí chọc. - Sát khuẩn tay bác sĩ. - Đưa găng tay cho bác sĩ. - Đưa khăn có lỗ, đưa kẹp cặp khăn. - Chuẩn bị thuốc tê, bơm tiêm, kim tiêm cho bác sĩ gây tê. sĩ. 3. Người phụ sát khuẩn tay, mở nút ống kim chọc dò và nhẹ nhàng đổ đốc kim vào lòng bàn tay bác 4. Trong khi bác sĩ đâm kim, người phụ quan sát sắc mặt bệnh nhân. 5. Đưa đầu Ambu của áp kế Claude để bác sĩ nối vào khoá chữ T ghi áp lực dịch não tuỷ. 6. Khuyến khích bệnh nhân thở đều và thư giãn cơ để tránh làm sai lệch kết quả. 7. Bác sĩ tháo Ambu của áp kế Claude, điều dưỡng viên đưa ống nghiệm ra hứng dịch để làm xét nghiệm. Chú ý lấy đủ số lượng để làm xét nghiệm và bảo đảm nguyên tắc vô khuẩn (hình 14.3). 8. Khi bác sĩ rút kim, sát khuẩn lại vùng chọc, đặt gạc và băng lại. 9. Đặt bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp không kê gối 1 - 2 giờ, sau đó có thể nằm có gối cho đến khi dịch não tuỷ cân bằng trở lại. Không được ngồi dậy cả khi đi đại, tiểu tiện trong 8 - 24 giờ. 10. Quan sát nhận định tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật. 11. Thu dọn, bảo quản dụng cụ. 12. Dán nhãn và gửi mẫu xét nghiệm. 13. Ghi hồ sơ bệnh án. Hình 14.3. Dịch não tủy chảy ra 1.4. Một số trường hợp dịch não tủy bệnh lý - Viêm màng não mủ: + Màu sắc: đục hay trắng như nước vo gạo và có thể có kết tủa. + Tế bào: tăng nhiều có thể trên 1000 tế bào/mm3 đa số là đa nhân trung tính và nuôi cấy có thể có vi trùng mọc. + Sinh hóa: đường giảm nhiều và sớm, chlore có thể giảm nhưng muộn hơn, prôtêin tăng. - Viêm màng não lao: + Màu sắc: vàng trong có thể có vẩn đục. + Tế bào: tăng vừa phải từ 10 đến 500 tế bào/mm3, nuôi cấy trong môi trường đặc biệt có thể thấy vi trùng lao mọc. + Sinh hóa: chlore giảm sớm, đường giảm muộn, prôtêin tăng. - Xuất huyết não: + Màu sắc: đỏ như máu hay hồng nhạt và không đông. + Tế bào: có nhiều hồng cầu, hình dạng nhăn nheo. + Sinh hóa: dịch não tủy có bilirubin. Trong trường hợp này cần phân biệt với chọc chạm mạch máu. 1.5. Tai biến chọc dò dịch não tuỷ - Trong khi chọc: + Đau do chạm rễ thần kinh, chạm xương. + Chảy máu do chạm mạch máu. - Sau khi chọc: + Dịch não tủy vẫn còn chảy ra chỗ chọc. + Đau vùng chọc. + Nhiễm trùng, đặc biệt là gây viêm màng não mũ do chọc. + Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não gây chèn ép hành não, có thể tử vong. 1.6. Chăm sóc sau chọc dò - Cho bệnh nhân nằm đầu thấp từ 4 đến 6 giờ. - Theo dõi các dấu chứng màng não và các biến chứng khác. 2. CHỌC DÒ MÀNG BỤNG 2.1. Đại cương Bình thường dịch màng bụng rất ít chỉ đủ để làm trơn phúc mạc. Dịch màng bụng được tiết ra và hấp thu vào hệ thống bạch huyết. Tuy nhiên, nếu quá trình màng bụng bị viêm hay bị thay đổi áp lực thì xuất hiện nước trong khoang màng bụng (ổ phúc mạc). Màng bụng hay phúc mạc bao bọc tất cả các tạng thuộc hệ tiêu hoá và che phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục. Phúc mạc bao gồm: - Lá thành: che phủ thành ổ bụng. - Lá tạng: che phủ các tạng. - Các nếp phúc mạc: bao phủ các cuống mạch và thần kinh. Giữa lá thành, lá tạng và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc mạc, bình thường nó là một khoang ảo. 2.2. Mục đích chọc dò màng bụng - Chẩn đoán màng bụng có dịch trong những trường hợp nghi ngờ. - Chẩn đoán nguyên nhân cổ trướng. - Điều trị bệnh. 2.3. Chỉ định và chống chỉ định - Chỉ định: + Chấn thương bụng nghi có vỡ các tạng gây chảy máu hay viêm phúc mạc. + Sau phẫu thuật nghi có bục miệng nối. + Trường hợp nghi có cổ chướng hay muốn biết tính chất của cổ chướng. - Chống chỉ định: Các trường hợp nghi có tắc ruột do dính, quai ruột dãn. 2.4. Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò màng bụng Trước khi tiến hành chọc dò ổ phúc mạc bệnh nhân cần được thông báo trước cũng như được kiểm tra đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn, đồng thời xác định mức độ cổ chướng. Tiến hành chọc dò ở phòng thủ thuật, kín đáo, đảm bảo kỹ thuật. Tư thế bệnh nhân chọc dò là nằm ngửa hoặc nghiêng về một bên. Những vị trí có thể chọc như sau: (hình 14.4) - Chính giữa bụng sát cạnh rốn. - Dưới bờ sườn trái và phải. - Hố chậu trái và phải. + Vị trí thường chọc ở vùng thấp: 1/3 ngoài của đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên trái. Hình 14.4. Vị trí chọc dò màng bụng 2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ 2.4.1.1. Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn. 1. Hai kim chọc dò hoặc chọc tháo. Kim chọc dò dài 5 - 8cm, đường kính 1mm. Kim chọc tháo dài 5 - 9cm, đường kính 1,5 - 2mm, có nòng thông. Nếu chọc tháo phải dùng Troca. 2. Một ống cao su hoặc ống thông polyetylen nhỏ, dài khoảng 1m, có Ambu để nối với đốc kim, có khoá điều chỉnh dịch chảy (có thể dùng kim to nối với dây truyền dịch không có bầu đếm giọt). 3. Một bơm tiêm 5ml để gây tê, một bơm tiêm 20ml để hút dịch. 4. Một khăn có lỗ, hai kẹp cặp khăn. 5. Một kẹp kocher có mấu, một kẹp kocher không mấu. 6. Hai cốc đựng bông cầu để sát khuẩn vùng chọc và gạc miếng vô khuẩn để phủ lên chỗ chọc sau khi bác sĩ rút kim ra. 7. Một đôi găng tay. 8. Ba ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm. 2.4.1.2. Dụng cụ sạch 1. Cồn iod hoặc betadin, cồn 70o. 2. Thuốc gây tê, bơm kim tiêm vô khuẩn và hộp thuốc cấp cứu. 3. Phiếu xét nghiệm. 4. Cốc thuỷ tinh chứa 100ml nước cất đã hoà 2 giọt axit acetic 2% để làm phản ứng Rivlata. 5. Kéo, băng dính. 6. Đồng hồ bấm giây, ống nghe, huyết áp kế. 7. Hai khay quả đậu, một tấm nylon. 2.4.2. Kỹ thuật tiến hành 1. Đưa dụng cụ đến nơi làm phẫu thuật. 2. Trải nylon dưới lưng bệnh nhân. 3. Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp theo chỉ định của bác sĩ, thường cho bệnh nhân nằm ngửa bên chọc sát với thành giường, kê một gối dưới lưng bên đối diện để bên chọc thấp hơn. 4. Bộc lộ và sát khuẩn vùng chọc. 5. Mở khay vô khuẩn, đổ cồn 70o để sát khuẩn tay bác sĩ. 6. Đưa găng tay cho bác sĩ. 7. Đưa khăn có lỗ, kẹp cặp khăn cho bác sĩ. 8. Chuẩn bị thuốc gây tê để bác sĩ tiến hành gây tê bệnh nhân. Trong lúc đó điều dưỡng quan sát sắc mặt bệnh nhân, động viên bệnh nhân. 9. Điều dưỡng sát khuẩn tay mình, nhẹ nhàng đổ đốc kim vào lòng bàn tay bác sĩ. 10. Khi bác sĩ chọc kim, điều dưỡng tiếp tục quan sát sắc mặt bệnh nhân. 11. Khi dịch chảy ra đưa ống đựng kim để bác sĩ cho thông nòng vào, đặt khay quả đậu hứng vài giọt dịch đầu bỏ đi. Hứng dịch vào các ống nghiệm. 12. Trường hợp chọc tháo thì nối ống thông vào đốc kim để dẫn dịch vào bình. Điều chỉnh dịch chảy ra nhanh hay chậm theo yêu cầu của bác sĩ. 13. Thường xuyên theo dõi sắc mặt, mạch bệnh nhân trong khi dẫn lưu dịch. 14. Khi bác sĩ rút kim ra. Điều dưỡng sát khuẩn nơi chọc, đắp gạc và băng lại. 15. Đặt bệnh nhân nằm nghiêng bên lành, tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi chọc để phát hiện biến chứng. 16. Thu dọn, bảo quản dụng cụ, đưa bệnh phẩm làm xét nghiệm, ghi hồ sơ bệnh án. 2.5. Tai biến chọc dò màng bụng - Ngất. - Chọc vào ruột. - Xuất huyết trong ổ bụng (có thể do chạm mạch máu hoặc do giảm áp lực quá nhanh). - Viêm phúc mạc. - Chọc rách tĩnh mạch mạc nối lớn hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng. 3. CHỌC DÒ MÀNG PHỔI 3.1. Đại cương Màng phổi bao bọc phổi, đỉnh màng phổi cao hơn điểm giữa xương đòn khoảng 3cm. Phía dưới, màng phổi nằm giữa đốt sống lưng XII và thắt lưng I. Vì vậy khi chọc dò dịch màng phổi thường chọc vào khoảng gian sườn VIII hoặc IX trên đường nách sau. Màng phổi gồm hai lá: - Lá thành bao bọc tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi. Lá thành màng phổi khi đi từ mặt này đến mặt khác thì quặt lại và tạo thành các túi cùng phế mạc hay góc phế mạc. - Lá tạng: bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi lá tạng quặt lại và liên tiếp với lá thành. Lá tạng lách vào các khe liên thùy và ngăn các thùy phổi với nhau. Giữa lá thành và lá tạng tạo nên khoang màng phổi, khoang màng phổi là một khoang ảo và có áp lực âm. Bình thường giữa 2 lá màng phổi có một lớp thanh dịch mỏng có tác dụng bôi trơn màng phổi tránh sự cọ xát khi hô hấp. Mục đích của chọc dò màng phổi nhằm: - Xác định nguyên nhân gây bệnh. - Điều trị bệnh. 3.2. Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi - Do chấn thương ngực. - Do các bệnh về tim mạch. - Do các bệnh về nhiễm khuẩn. - Do các bệnh về thận và gan mật. - Các bệnh về nội tiết, chuyển hoá... 3.3. Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò màng phổi - Bệnh nhân cần được thông báo để hợp tác tốt với thầy thuốc.  Cần kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn trước khi tiến hành thủ thuật. - Tư thế bệnh nhân chọc dò có thể: + Ngồi trên giường và tay phía bên chọc dò đưa lên cao. + Bệnh nhân ngồi trên ghế tựa 2 chân dạng ra 2 bên, ngực tỳ vào tựa lưng ghế, khoanh 2 tay lên trên tựa lưng ghế và cằm để trên tay (hình 14.5). + Bệnh nhân nằm nghiêng về phía phổi lành đầu hơi cao, cần kê gối mỏng dưới lưng và cánh tay bên chọc đưa lên cao. - Vị trí chọc dò: + Thường chọc vào khoảng gian sườn VIII hoặc IX trên đường nách sau. + Tràn khí, chọc ở cao hơn, thường khoảng gian sườn II, III trên đường trung đòn. - Cần quan sát: màu sắc, số lượng, tính chất của dịch màng phổi.  Dịch màng phổi phải được đem đi xét nghiệm kịp thời theo chỉ định. Hình 14.5. Tư thế bệnh nhân chọc dò màng phổi 3.3.1. Chuẩn bị dụng cụ 3.3.1.1. Dụng cụ vô khuẩn 1. Một bộ dụng cụ gây tê gồm: 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê, kim lấy thuốc. 2. Kim chọc dò có kích cỡ phù hợp (thường dùng kim dài 5 - 8cm, đường kính 0,8 - 1mm), 1 bơm tiêm 20ml hoặc 50ml để hút dịch. 3. Ống cao su dài khoảng 12 - 15cm nối đầu Ambu của bơm tiêm với đốc kim có khoá chữ T để đóng mở khi hút dịch, tránh tràn khí vào màng phổi. 4. Một khăn lỗ vô khuẩn, 2 kẹp cặp khăn. 5. Một cốc đựng bông cầu và gạc củ ấu, vài miếng gạc vô khuẩn có tẩm dung dịch sát khuẩn để phủ lên chỗ chọc dò sau khi bác sĩ rút kim ra. 6. Găng tay. 3.3.1.2. Dụng cụ sạch 1. Cồn iod, cồn 70o hoặc betadin. 2. Thuốc gây tê, bơm kim tiêm và hộp thuốc cấp cứu, thuốc kháng sinh để bơm rửa màng phổi khi cần. 3. Một cốc thuỷ tinh, ống hút nhỏ giọt đựng 100ml nước cất, một lọ acid acetic 2% để thử phản ứng Rivalta (nếu cần), dung dịch NaCl 9‰ nếu rửa màng phổi. 4. Ba ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm, phiếu xét nghiệm. 5. Kéo, băng dính. 6. Đồng hồ bấm giây, ống nghe, huyết áp kế. 7. Các dụng cụ để dẫn lưu màng phổi khi cần: catheter, ống dẫn lưu, kim chỉ khâu da. 3.3.2. Kỹ thuật tiến hành 1. Đặt bệnh nhân đúng tư thế, bộc lộ vùng định chọc theo chỉ định của bác sĩ và tình trạng bệnh nhân. 2. Mở khăn vô khuẩn, đổ cồn vào cốc có bông gạc để sát khuẩn vị trí chọc. 3. Đưa găng tay cho bác sĩ. 4. Giữ bệnh nhân khi bác sĩ đâm kim. Quan sát sắc mặt bệnh nhân, dặn bệnh nhân không ho mạnh và không cử động trong khi chọc dò. 5. Khi kim vào đúng vị trí, đưa ống dẫn lưu có khoá chữ T để bác sĩ lắp vào đốc kim. 6. Hứng dịch vào ống nghiệm. 7. Phối hợp với bác sĩ đóng mở khoá khi bác sĩ tháo và lắp bơm tiêm hút dịch để đề phòng khí tràn vào khoang màng phổi. 8. Khi bác sĩ rút kim, điều dưỡng sát khuẩn vết chọc và băng lại. 9. Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế Fowler. Nằm nghiêng bên lành sau khi chọc. Dặn bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, tránh vận động đi lại trong vài giờ đầu sau chọc. 10. Ghi nhận lại mạch, huyết áp, nhịp thở. 11. Thu dọn dụng cụ, ghi hồ sơ bệnh án, gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm. 3.4. Tai biến chọc dò màng phổi - Ngất: do đau, do sợ hay do thay đổi áp lực đột ngột. - Tràn khí màng phổi. - Phù phổi cấp do hút quá nhiều và nhanh dịch màng phổi. - Nhiễm khuẩn màng phổi. - Chảy máu phổi hoặc màng phổi. 4. CHỌC DÒ MÀNG TIM 4.1. Đại cương Tràn dịch màng tim là một hiện tượng tăng dịch tiết của màng tim, khi dịch tiết nhiều sẽ gây chèn ép tim, do nước màng tim bao bọc phía ngoài làm tim không dãn ra được trong thì tâm trương. Màng ngoài tim hay ngoại tâm mạc bao gồm hai lá: lá thành và lá tạng, bình thường giữa hai lá là một khoang ảo, nhưng khi bị viêm hay nhiễm khuẩn... nó sẽ có dịch, mủ hay máu, có thể có đến hàng lít dịch. Chọc hút màng tim là một thủ thuật dùng kim để hút dịch với mục đích: - Chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch. - Điều trị: tháo dịch khi tim bị chèn ép nhiều hoặc súc rửa màng tim. 4.2. Các vị trí chọc dò màng tim Nhiều vị trí có thể tiến hành chọc dò khi bị tràn dịch màng tim: như ở khoảng gian sườn II cách bờ ức trái và bờ ức phải chừng 1cm. Khoảng liên sườn V sát bờ ức phải, trên đường trung đòn trái hoặc đường dưới mũi ức. Tuy nhiên, hai đường sau thường được sử dụng vì an toàn và dễ tiến hành:  Đường Dieulafoy: nằm ở khoảng liên sườn V cách bờ trái xương ức khoảng 4 đến 5cm. + Chọc kim thẳng góc 90o sát bờ trên xương xườn dưới. + Chọc sâu khoảng 3cm thì tới khoang màng tim.  Đường Marfan (đường dưới mũi ức): chọc kim ở dưới mũi ức khoảng 0,5cm, thẳng góc với thành bụng, khi kim đã qua thành bụng thì hạ đốc kim xuống lập với thành bụng một góc khoảng 15o, tiếp tục đẩy kim lên trên sát phía sau xương ức hơi chếch trái, khi kim đã vào khoảng 4 đến 5cm thì sẽ tới khoang màng tim. 4.3. Tư thế bệnh nhân - Đầu giường được kê cao lên so với mặt giường một góc khoảng 30o. - Để bệnh nhân nằm ngửa theo tư thế nửa nằm nửa ngồi, bệnh nhân phải được trấn an và kiểm tra đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn trước khi chọc. 4.4. Kỹ thuật trợ giúp thầy thuốc chọc dò màng tim 4.4.1. Chuẩn bị dụng cụ 4.4.1.1. Dụng cụ vô khuẩn 1. Một bộ dụng cụ gây tê gồm: một bơm tiêm 5 - 10ml, một kim lấy thuốc, một kim gây tê số 18 - 21 có nòng thông. 2. Một bơm tiêm 20ml (nếu chọc dò) hoặc 50ml (nếu chọc hút). 3. Một đoạn ống cao su hoặc polyten dài khoảng 10cm nối đầu Ambu của bơm tiêm với đốc kim chọc tháo, có khoá kẹp hoặc khoá chữ T để đóng mở khi hút. 4. Một kim chọc dò dài 5 - 7cm. 5. Một khăn có lỗ, một khăn chữ nhật (trải và phủ khay chữ nhật). 6. Một khay chữ nhật, một cốc đựng bông, gạc để sát khuẩn vị trí chọc. 7. Một kẹp Kocher không mấu, một kẹp Kocher có mấu. 8. Các ống nghiệm. 9. Một đôi găng, hai miếng gạc vô khuẩn để phủ lên chỗ chọc sau khi bác sĩ rút kim. 4.4.1.2. Dụng cụ khác 1. Cồn Iod, cồn 70o, nước cất, Povidin, Betadin. 2. Thuốc gây tê. 3. Khay quả đậu. 4. Một tấm vải nylon, chậu đựng chất thải. 5. Kéo, băng dính. 6. Giá đựng ống nghiệm, hộp thuốc cấp cứu. 7. Ống nghe, huyết áp, đồng hồ có kim giây. 8. Hồ sơ bệnh án. 4.4.2. Kỹ thuật tiến hành 1. Cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng đầu giường lên một góc 30o, lấy dấu hiệu sinh tồn, ghi kết quả vào hồ sơ. 2. Điều dưỡng rửa tay, sát khuẩn tay mình rồi giúp bác sĩ sát khuẩn tay bằng cồn 70o. 3. Bộc lộ vùng định chọc và sát khuẩn theo phương pháp ly tâm, lần đầu bằng cồn Iod hoặc Betadin. Lần thứ hai bằng cồn 70o. 4. Giúp bác sĩ mang găng, trải khăn vô khuẩn có lỗ để lộ vùng chọc. 5. Đưa bơm tiêm, kim tiêm gây tê cho bác sĩ. 6. Chuẩn bị thuốc tê, giúp bác sĩ hút thuốc tê. 7. Khi bác sĩ gây tê, thăm dò vùng chọc, điều dưỡng phải theo dõi sắc mặt, mạch của bệnh nhân, động viên bệnh nhân. 8. Khi bác sĩ chọc kim vào đúng vị trí, bác sĩ rút nòng thông kim ra, điều dưỡng một tay nhanh chóng đưa ống vô khuẩn đựng kim để bác sĩ đưa nòng thông vào. Một tay hứng dịch làm xét nghiệm. 9. Khi chọc xong, đưa nòng thông kim cho bác sĩ. Sát khuẩn chỗ chọc và bác sĩ rút kim ra. Đặt gạc vô khuẩn và băng lại. Nếu dùng catheter điều dưỡng đưa kim và chỉ cho bác sĩ khâu da cố định catheter. 10. Cho bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái, dễ chịu. 11. Thu dọn dụng cụ, gửi bệnh phẩm đi xét nghiệm. 12. Theo dõi sắc mặt, mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân 30 phút/1 lần trong 2 giờ đầu, sau đó 3 giờ một lần trong 24 giờ. 4.5. Tai biến chọc dò màng tim Chọc dò màng tim là một thủ thuật phức tạp, đòi hỏi người chọc có kinh nghiệm và có kiến thức về chuyên môn cao, tuy nhiên quá trình chọc dò cũng có thể xảy ra các biến chứng sau: - Ngất: do phản xạ chọc kim, do đau, sợ hãi hay do tác dụng của thuốc tê. - Chảy máu: do chọc vào mạch máu hay chọc quá sâu vào cơ tim. - Nhiễm khuẩn: do thao tác kỹ thuật không tốt. LƯỢNG GIÁ 1. Chỉ định chọc dịch não tủy, ngoại trừ trường hợp nào sau đây? A. Tăng áp lực nội sọ; B. Tai biến mạch máu não; C. Nghi có chèn ép tủy sống; D. Nghi có viêm nhiễm hệ thần kinh; E. Các bệnh thoái hóa hệ thần kinh. 2. Tai biến có thể xảy ra khi chọc dò màng bụng, ngoại trừ: A. Ngất; B. Chọc vào ruột; C. Tràn khí ổ bụng; D. Xuất huyết trong ổ bụng; E. Viêm phúc mạc. 3. Trong viêm màng não mủ dịch não tủy có đặc điểm sau, ngoại trừ: A. Đường giảm nhưng muộn; B. Prôtêin tăng; C. Tế bào tăng; D. Dịch não tủy đục; E. Muối giảm nhưng muộn. 4. Trình bày kỹ thuật chọc dò màng bụng. 5. Trình bày kỹ thuật chọc dò màng phổi. 6. Trình bày kỹ thuật chọc dò màng tim. Bài 15 ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO  RA MỤC TIÊU 1. Trình bày được những yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng nước - điện giải. 2. Trình bày được nguyên tắc và các bước tiến hành đo lượng dịch vào và ra. 3. Mô tả được những rối loạn về cân bằng nước - điện giải. 1. ĐẠI CƯƠNG Trong cơ thể nhiều bệnh có thể gây nên tình trạng mất khả năng duy trì cân bằng dịch. Lượng dịch đưa vào có thể thay đổi do tình trạng bệnh như biếng ăn, nôn, tiêu chảy, sốt cao... Lượng dịch thải ra có thể thay đổi do nhiều quá trình bệnh của cơ thể, đặc biệt là bệnh đái đường, bệnh thận và tim. Trẻ nhũ nhi, trẻ em và người già là những đối tượng dễ bị mất cân bằng dịch. Vì vậy, thăng bằng dịch - điện giải và axit - bazơ trong cơ thể là cần thiết để duy trì tình trạng sức khoẻ và chức năng của các cơ quan. Những thăng bằng này được duy trì bởi: - Lượng dịch và điện giải vào và ra. - Sự phân bố của nó trong cơ thể. - Sự điều hoà chức năng thận và phổi. Mất thăng bằng có thể thay đổi: - Hô hấp. - Chuyển hoá. - Chức năng hệ thần kinh trung ương. Mục đích của đo lượng dịch vào và ra: - Xác định tổng trạng chung của bệnh nhân. - Tìm ra dấu hiệu sớm của rối loạn nước và điện giải. - Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải. 1.1. Sự phân bố dịch của cơ thể - Ở người trưởng thành khoảng 50 - 60% trọng lượng cơ thể là nước, ở trẻ sơ sinh tỷ lệ này là 77%. Dịch cơ thể được phân bố trong 2 khoang khác nhau, khoang chứa dịch ngoại bào và khoang chứa dịch nội bào. - Dịch ngoại bào: gồm dịch gian bào và dịch trong mạch máu chiếm khoảng 20% trọng lượng của cơ thể, trong đó dịch gian bào là 15%, huyết tương 5%. - Dịch nội bào: chiếm khoảng 40% trọng lượng của cơ thể, là dịch ở trong màng tế bào chứa những chất hòa tan hoặc những yếu tố vi lượng cần thiết cho sự cân bằng và chuyển hóa dịch và điện giải. 1.2. Thành phần dịch cơ thể Dịch cơ thể chứa nước, chất điện giải và chất không phải điện giải như glucôzơ và urê. Nước giúp vận chuyển ôxy, chất điện giải, chất dinh dưỡng đến tế bào; điều hòa nhiệt cơ thể; loại bỏ những sản phẩm không cần thiết hoặc những sản phẩm độc cho cơ thể trong quá trình chuyển hoá tạo ra; làm trơn bao khớp và màng tế bào; và là môi trường để tiêu hóa thức ăn... Trong huyết thanh thành phần điện giải như sau: Na+: 142; K+: 5; HCO3– : 24mEq/l... Trong nội bào: Na+: 10; K+: 156; HCO – : 12mEq/l... 3 1.3. Lượng dịch vào và ra trung bình hằng ngày ở người lớn Lượng dịch vào trung bình hằng ngày Cơ quan hoặc hệ thống Đường uống Nước trong thức ăn Nước do quá trình ôxy hóa Lượng (ml) 1.400 - 1.800 700 - 1.000 300 - 400 Lượng dịch ra trung bình hằng ngày Cơ quan hoặc hệ thống Thận 2.400 - 3.200 300 - 500 Phổi 600 - 800 Toàn bộ 1.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng dịch, điện giải và axit - bazơ 1.4.1. Tuổi - Rất trẻ. - Rất già. 1.4.2. Bệnh mạn tính - Ung thư. 1.400 - 1.800 Da Đường tiêu hóa Toàn bộ Lượng (ml) 100 2.400 - 3.200 - Bệnh tim mạch như suy tim tắt nghẽn. - Bệnh nội tiết như bệnh cushing và bệnh đái đường. - Suy dinh dưỡng. - Bệnh phổi mạn tính. - Bệnh thận như suy thận tiến triển. - Giảm mức độ nhận thức. 1.4.3. Chấn thương - Chấn thương nặng. - Chấn thương ở đầu. 1.4.4. Bỏng nặng 1.4.5. Điều trị - Dùng thuốc lợi tiểu. - Dùng steroid. - Liệu pháp tĩnh mạch. - Dinh dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hoá. 1.4.6. Mất qua dạ dày - ruột - Viêm dạ dày, ruột. - Hút dịch dạ dày. - Rò tiêu hoá. 2. ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO  RA Đo lượng dịch vào và ra là một công việc làm hằng ngày của người điều dưỡng để đánh giá tình trạng người bệnh và có kế hoạch chăm sóc. Lượng dịch đưa vào nên xấp xỉ lượng dịch thải ra. Nếu lượng dịch đưa vào thấp hơn lượng dịch thải ra thì bệnh nhân có nguy cơ thiếu thể tích dịch. Nếu lượng dịch đưa vào nhiều hơn lượng dịch thải ra thì bệnh nhân có nguy cơ thừa thể tích dịch. 2.1. Nguyên tắc - Khuyến khích sự hợp tác của bệnh nhân và gia đình người bệnh trong việc ghi nhận lượng dịch vào  ra. - Ghi nhận một cách chính xác lượng dịch vào  ra. - Thông báo những bất thường cho bác sĩ. 2.2. Các bước tiến hành 2.2.1. Ghi nhận lượng dịch vào - Dịch qua đường miệng: ghi nhận chính xác tất cả các loại dịch dùng cho bệnh nhân qua đường miệng mà ở trạng thái lỏng. Những thứ đó bao gồm: nước, sữa, nước trái cây và tất cả những thức uống khác như kem, gelatin (chất lỏng không có vị dùng để chế ra thạch làm thức ăn, canh), nếu dùng nước đá uống thì ghi nhận lượng nước khoảng một nửa thể tích của nước đá. - Dịch tĩnh mạch: ghi nhận chính xác lượng dịch truyền qua tĩnh mạch bao gồm: các sản phẩm của máu cũng như những dung dịch truyền. - Cho ăn qua xông: cũng tính vào lượng dịch đưa vào. Không đo những thức ăn thô, là những thức ăn hoàn toàn ở thể rắn và được chuẩn bị ở nhiều dạng khác nhau. Tùy vào tính chặt chẽ, nghiêm ngặt của nhu cầu đo cho bệnh nhân mà một lượng nhỏ nước có được tính toán vào tổng lượng dịch đưa vào hay không? - Dịch súc rửa qua ống xông hoặc thụt tháo. - Thuốc: thuốc lỏng uống hoặc dùng bằng đường tĩnh mạch có thể là nguồn dịch đáng kể và nên được ghi nhận. - Dịch thẩm phân phúc mạc. 2.2.2. Ghi nhận lượng dịch ra - Nước tiểu: lượng nước tiểu qua xông Foley có thể được đo hàng giờ hoặc ít nhất 8 giờ/ 1 lần và cộng lại cuối mỗi phiên trực. Để đánh giá lượng nước tiểu trẻ nhỏ có hai phương pháp có thể dùng. Tính trọng lượng khác biệt giữa tả ướt và tả khô thì sẽ có được lượng dịch của mỗi lần đi tiểu. Phương pháp này không hoàn toàn chính xác vì tả có thể bị dính phân, ngay cả khi khối phân này đã được lấy đi, phân còn lại sẽ làm tăng trọng lượng. Những tả bẩn phải được cân ngay nếu không thì tả khô sẽ làm giảm trọng lượng thật sự của nó. Một phương pháp chính xác hơn là sử dụng một túi thu thập nước tiểu ở trẻ em. Những thiết bị này được dính vào phần đáy chậu (giữa hậu môn và bộ phận sinh dục) của cả những trẻ trai và gái để thu thập nước tiểu. Những thiết bị này cũng có thể sử dụng để thu thập mẫu nước tiểu làm xét nghiệm. - Phân lỏng: đối với những người mà không kiềm chế được nước tiểu hoặc phân lỏng thì cân những túi đựng phân hoặc tả để xác định mất dịch. Đầu tiên cân một túi hoặc tả khô bằng đơn vị gam, sau đó cân các túi hoặc tả đã dùng, mỗi 1 gam tương đương 1ml dịch. - Nôn: ghi nhận chính xác lượng chất nôn. - Dẫn lưu qua dạ dày: ghi nhận chính xác lượng dịch dẫn lưu. - Dẫn lưu qua vết thương, vết mổ: cân những băng đã băng vết thương, ghi nhận loại và số lượng băng, hoặc đo trực tiếp từ dụng cụ dẫn lưu chân không hoặc trọng lực. - Lượng ra mồ hôi quá nhiều: ghi nhận lượng áo quần đã thấm mồ hôi. - Máu mất: ghi nhận số lượng máu mất. - Chọc dò: ghi nhận lượng dịch rút ra từ cơ thể như chọc dò màng bụng, màng phổi, màng tim. - Thở sâu: thở sâu tăng sự mất dịch không biết được, tuy nhiên, sự mất này thường không có ý nghĩa lâm sàng. Sau khi đã đo chính xác được lượng dịch ra và vào ta sẽ đánh giá được tình trạng rối loạn dịch ở bệnh nhân để từ đó có phương pháp điều chỉnh dịch cho bệnh nhân. 2.2.3. Lượng giá - So sánh tổng lượng dịch vào và ra. Nếu có một sự khác biệt rõ rệt thì xem lại cân bằng dịch vào và ra trong những ngày vừa qua. - So sánh dịch vào và ra với chuẩn của những người cùng tuổi và tình trạng sức khỏe. 3. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG DỊCH Nguyên nhân Triệu chứng lâm sàng Mất thăng bằng đẳng trương: - Mất từ đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn - Lâm sàng: hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh, mửa, hoặc dẫn lưu từ các chỗ rò hoặc các da và niêm mạc khô, độ căng của da giảm, ống xông. giảm trọng lượng nhanh, tĩnh mạch xẹp, ngủ lịm, thiểu niệu, mạch yếu. - Mất huyết tương hoặc toàn bộ máu như bỏng hoặc xuất huyết. - Cận lâm sàng: - Ra mồ hôi nhiều. Tỷ trọng nước tiểu > 1,025 - Sốt. Hematocrit tăng > 50% - Lượng dịch qua đường miệng giảm. NH3 tăng > 25mg % - Sử dụng lợi tiểu. Mất thăng bằng ưu trương: - Đái tháo nhạt. - Lâm sàng: giảm cân, sốt vô cớ, niêm mạc dính và khô, da khô và đỏ ửng, khát, nhiệt cơ - Tắc nghẽn đường dẫn truyền giữa bộ phận thể tăng, kích thích, rối loạn ý thức, co giật, cảm nhận và trung tâm khát. hôn mê. - Nhiễm ceton đái đường. - Cận lâm sàng: - Lợi tiểu thẩm thấu. Nồng độ muối trong huyết thanh tăng - Chỉ định dịch ưu trương. >145mEq/L. Áp lực thẩm thấu huyết thanh tăng > 295mOsm/kg. Mất thăng bằng nhược trương: - Hội chứng tiết ADH bất thường. - Lượng nước vào quá nhiều. - Lâm sàng: mức độ ý thức giảm, chán ăn, nôn, da và niêm mạc mọng nước, phổi ứ dịch, chuột rút, giả liệt, liệt mắt, phù gai thị, co giật và hôn mê. - Cận lâm sàng: Nồng độ muối giảm < 136mEq/l. Áp lực thẩm thấu giảm < 280mOsm/kg. LƯỢNG GIÁ 1. Ở trẻ sơ sinh, nước chiếm đến: A. 50% trọng lượng cơ thể; B. 60% trọng lượng cơ thể; C. 50 - 60% trọng lượng cơ thể; D. 60 - 70 % trọng lượng cơ thể; E. 90% trọng lượng cơ thể. 2. Dịch ngoại bào gồm có: A. 15% là dịch gian bào và 5 % là huyết tương; B. 5 % là dịch gian bào và 15 % là huyết tương; C. 20 % là dịch gian bào và 5 % là huyết tương; D. 5% là dịch gian bào và 20 % là huyết tương; E. 20% là dịch gian bào và 10 % là huyết tương. 3. Lượng nước đi vào cơ thể hằng ngày chủ yếu là qua đường: A. Thức ăn; B. Uống; C. Quá trình ôxy hoá; D. Da; E. Các câu trên đều sai. 4. Bài tập tình huống: Bệnh nhân Văn Quốc H, 36 tuổi vào viện vì ngộ độc thức ăn. Bệnh nhân nôn nhiều, đi cầu phân lỏng toé nước. Bệnh nhân được xử trí bằng nhịn ăn, truyền dịch qua đường tĩnh mạch sau đó chuyển sang đường uống. Nêu cách ghi nhận lượng dịch vào và ra ở bệnh nhân. Bài 16 DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT ÉP MỤC TIÊU 1. Liệt kê được các nguyên nhân gây loét ép. 2. Trình bày được cách dự phòng loét ép. 3. Trình bày được cách chăm sóc và điều trị loét ép. 1. ĐẠI CƯƠNG Loét ép là một loại loét có tính chất hoại tử do một vùng cơ thể kém dinh dưỡng mà nguyên nhân là bị tì đè kéo dài. Khi một vùng da cơ nào đó của cơ thể bị tì đè vào vật cứng kéo dài thì sự tuần hoàn tại chỗ bị cản trở, máu động mạch không đến được gây thiếu máu nuôi dưỡng, máu tĩnh mạch ứ lại gây xung huyết, phù nề. Da tại chỗ dần dần bầm tím và sau cùng gây nên hoại tử. Ngoài ra, ở những bệnh nhân mồ hôi ra nhiều, đại tiện không tự chủ, nôn mửa, vải trải giường không phẳng... cũng tạo điều kiện thuận lợi gây loét ép. Do đó, sự xoay trở cơ thể thường xuyên đồng thời dùng các phương tiện chống loét ép sẽ làm giảm sức ép và kích thích tuần hoàn đến da tại vị trí các chỗ xương lồi là cần thiết để phòng ngừa loét ép. 2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY LOÉT ÉP Bệnh nhân bị các bệnh lý sau đây dễ bị loét ép do bị tì đè kéo dài ở một tư thế: - Liệt hai chi dưới do tổn thương tủy sống (viêm tủy, chấn thương cột sống có liệt tuỷ...). - Hôn mê do tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, u não, viêm não, nhiễm khuẩn nặng, nhiễm độc, hạ đường huyết, urê máu cao... - Sau phẫu thuật thần kinh, sau bó bột chậu lưng chân... - Những người già thiếu dinh dưỡng nằm lâu ngày, vận động kém... 3. CÁC VỊ TRÍ DỄ BỊ LOÉT ÉP 3.1. Trường hợp bệnh nhân nằm ngửa Nếu bệnh nhân nằm ngửa kéo dài mà không được chăm sóc chống loét chu đáo thì các vị trí sau đây dễ bị loét ép: (hình 16.1) - Vùng xương cùng dễ bị loét ép sớm nhất. - Vùng chẩm. - Vùng xương bả vai. - Khuỷu tay. - Hai gai chậu sau trên. - Gót chân. - Dưới mông. Hình 16.1. Bệnh nhân nằm ngửa 1. Gót chân; 2. Vùng xương cùng; 3. Khuỷu tay; 4. Vùng xương bả vai; 5. Vùng chẩm. 3.2. Trường hợp bệnh nhân nằm sấp Nếu bệnh nhân bị một bệnh lý nào đó không nằm ngửa được mà phải nằm sấp dài ngày, (ví dụ: bệnh nhân bị bỏng ở vùng lưng) vùng dễ bị loét ép là: (hình 16.2). - Vùng xương ức. - Vùng xương sườn. - Đầu gối (xương bánh chè). - Mu chân. Hình 16.2. Bệnh nhân nằm sấp 1. Mu chân, 2. Đầu gối, 3. Vùng hông, 4. Vùng xương sườn, 5. Vùng xương ức. 3.3. Trường hợp bệnh nhân nằm nghiêng Nếu bệnh nhân nằm nghiêng kéo dài thì các vị trí thường bị loét ép là: (hình 16.3) - Mắt cá chân ngoài, vai, một bên ngoài lồng ngực. - Phía ngoài đầu gối chân bên này và mặt trong đầu gối chân bên kia. - Vùng mấu chuyển lớn xương đùi. Hình 16.3. Bệnh nhân nằm nghiêng 1. Mắt cá chân ngoài, 2. Đầu gối, 3. Mấu chuyển lớn, 4. Mặt bên lồng ngực, 5. Vai. 3.4. Trường hợp bệnh nhân suy hô hấp phải ngồi kéo dài Các vị trí dễ bị loét ép là: (hình 16.4) - Ụ ngồi của xương chậu (hay gặp nhất). - Vai. - Xương cùng. - Vùng khoeo. Hình 16.4. Bệnh nhân ngồi 1. Gót chân, 2. Ụ ngồi, 3. Xương cùng, 4. Vai. 3.5. Ở các bệnh nhân béo phì - Dưới ngực. - Dưới mông. - Nếp gấp trên da bụng. 4. CÁCH DỰ PHÒNG LOÉT ÉP 4.1. Nguyên tắc Phải thực hiện ba nguyên tắc sau để giúp cho máu dễ lưu thông: - Giữ gìn da sạch và khô, nhất là những vùng bị tì đè dễ có nguy cơ bị loét ép. - Thường xuyên xoa bóp những vùng dễ bị loét ép. - Thường xuyên thay đổi tư thế bệnh nhân, tối đa 2 giờ một lần. 4.2. Chuẩn bị dụng cụ - Chậu nước ấm. - Xà phòng. - Bột talc. - Cồn 70o. - Khăn, bông. - Vải trải giường. - Đệm nước. - Vòng hơi cao su, vòng bông (ngày nay ít dùng). 4.3. Cách tiến hành - Giải thích cho bệnh nhân biết việc sắp làm. - Mang dụng cụ đến giường bệnh nhân. - Bệnh nhân được nằm ở vị trí thuận tiện cho việc chăm sóc. - Lau rửa sạch bằng nước ấm ở những vùng ẩm ướt, bẩn, vùng mông, nhất là những vùng dễ bị loét ép. - Sau đó lau khô lại những vùng đó. - Xoa bóp những chỗ tì đè bằng cồn và bột talc. - Đặt bao cao su vào dương vật bệnh nhân nối với hệ thống có túi chứa để hứng nước tiểu nếu là nam giới và đặt khăn thấm vào cơ quan sinh dục nữ (hiện có bán trên thị trường) trong trường hợp bệnh nhân đi tiểu không tự chủ. - Lót khăn và tấm nylon dưới mông bệnh nhân, khi có phân thì lau ngay (trường hợp bệnh nhân đại tiện không tự chủ). - Thay vải trải giường, giữ giường sạch, khô và thẳng. - Thay đổi tư thế bệnh nhân ít nhất là hai giờ một lần. Phải thay đổi càng nhiều vị trí càng tốt, tuy nhiên khó thực hiện đầy đủ. Nằm sấp là một phương pháp có hiệu quả để giảm sức ép của khung xương ở phần lưng, khi nằm sấp phải bảo đảm đường thông khí không bị cản trở và nằm ở vị trí thoải mái. Ngồi cũng là một phương pháp được áp dụng để thay đổi trọng lượng và sức ép nếu bệnh nhân có thể ngồi được. - Cho bệnh nhân nằm trên đệm nước là phương pháp tốt nhất hiện nay và đang được áp dụng rộng rãi để phòng chống loét (hình 16.5). Khi bệnh nhân nằm trên đệm nước, sẽ không có vị trí nào của cơ thể bị tì đè vào vật cứng, mà phân phối đều trên bề mặt của đệm nước nên tránh được loét ép. Khi ta dùng tay ấn vào bất kỳ vị trí nào của đệm nước thì nước trong đệm sẽ di chuyển mọi hướng làm cho bệnh nhân luôn ở tư thế vận động, có tác dụng như thay đổi tư thế bệnh nhân. Hình 16.5. Hình ảnh bệnh nhân nằm trên đệm nước - Nếu không có đệm nước thì có thể dùng vòng hơi cao su. Đặt vòng hơi cao su (chỉ bơm hơi vừa phải) dưới mông của bệnh nhân (nếu bệnh nhân nằm ngửa). Lót gối ở vai nếu bệnh nhân nằm nghiêng. Đặt vòng bông ở những ụ xương khác như mắt cá, gót chân, bả vai... Vòng hơi và vòng bông hiện nay ít sử dụng và không đem lại hiệu quả phòng chống loét ép. 5. CÁCH CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT ÉP Dự phòng loét ép là rất quan trọng, nhưng nếu bệnh nhân đã bị loét ép cần chăm sóc, điều trị đúng quy cách để vết loét ép không tăng thêm mà làm cho quá trình lành vết loét nhanh chóng. Bệnh nhân phải được nuôi dưỡng hợp lý là cần thiết cho quá trình điều trị. Một chế độ ăn giàu prôtêin và đầy đủ các loại vitamin như: trứng, sữa, cá, đậu, thịt, hoa quả tươi... sẽ thúc đẩy quá trình lên tổ chức hạt và lành sẹo vết loét ép. Dấu hiệu của loét ép: - Lúc đầu bệnh nhân có thể đau hoặc không đau ở vị trí tì đè... - Da vùng bị tì đè đỏ lên do sung huyết, sau đó có nốt phỏng. - Nốt phỏng vỡ thành vết trợt biểu bì, dưới vết trợt có màu đỏ hoặc xanh rồi đen lại. - Cảm giác và nhiệt độ tại chỗ giảm. - Vết loét tăng nhanh gây hoại tử, khó điều trị do có thể bị bội nhiễm. 5.1. Chuẩn bị dụng cụ Ngoài các dụng cụ dự phòng kể trên, cần có thêm: - Nước ôxy già, nước muối sinh lý. - Đèn nóng, đèn tử ngoại hoặc tia lazer. - Một khay dụng cụ băng bó loét ép. - Thuốc theo chỉ định điều trị. 5.2. Tiến hành Các bước tiến hành như dự phòng loét ép, ngoài ra cần thực hiện thêm: - Không để vùng loét bị đè ép thêm nữa bằng cách đặt bệnh nhân nằm trên đệm nước, đồng thời thường xuyên thay đổi tư thế nằm, tránh nằm trên vùng đã bị loét ép. - Vi sinh vật gây bệnh có thể lan truyền do tiếp xúc trực tiếp nên phải rửa tay trước và sau khi chăm sóc loét ép. Vùng bị loét ép được rửa bằng ôxy già, sau đó là nước muối sinh lý. Nếu vùng bị loét ép có tổ chức hoại tử thì phải cắt bỏ. - Có thể sử dụng đèn nóng, đèn tử ngoại hoặc lazer chiếu trực tiếp vào vết loét trong vòng 20 phút làm cho vết loét chóng lên tổ chức hạt và liền sẹo. Chú ý: Khi sử dụng đèn tử ngoại, tia lazer tránh chiếu đèn vào mắt bệnh nhân. - Đắp thuốc theo chỉ định điều trị. - Băng lại hoặc để hở tùy tình trạng loét. - Xoa bóp phần xung quanh chỗ bị loét để kích thích tuần hoàn. 5.3. Dọn dẹp và bảo quản dụng cụ - Mang dụng cụ về phòng. - Rửa sạch dụng cụ bằng xà phòng và nước. - Đem dụng cụ đi tiệt khuẩn. - Cất dụng cụ vào chỗ cũ. 5.4. Ghi hồ sơ bệnh án - Tình trạng của da, những phát hiện mới nếu có. - Tình trạng của tổ chức hoại tử. - Loại thuốc dùng. - Hướng dẫn cách tự chăm sóc, vận động cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. 6. NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý - Nên phòng loét hơn là điều trị loét. - Những bệnh nhân dễ bị loét ép nên cho nằm trên đệm nước, thay đổi tư thế, xoa bóp thường xuyên... - Theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu khởi đầu của loét ép. - Giữ cho da bệnh nhân sạch sẽ và khô ráo ngay mỗi khi bẩn, ẩm ướt. - Chế độ ăn cần nhiều chất đạm và vitamin... LƯỢNG GIÁ 1. Các nguyên nhân gây loét ép, ngoại trừ nguyên nhân nào sau đây? A. Liệt hai chi dưới; B. Người già thiếu dinh dưỡng nằm lâu ngày; C. Sau gãy xương cẳng chân; D. Sau bó bột chậu lưng chân; E. Hôn mê do tai biến mạch máu não. 2. Thái độ xử trí bệnh nhân bị loét ép do hôn mê tai biến mạch máu não nằm lâu ngày sẽ ngoại trừ: A. Cho bệnh nhân ăn chế độ ăn nhiều lipit; B. Đặt bệnh nhân nằm trên đệm nước, thường xuyên thay đổi tư thế nằm, tránh nằm trên vùng bị loét ép; C. Thay vải trải giường, giữ giường sạch khô và thẳng; D. Lau rửa sạch và khô ráo vùng bị loét ép; E. Có thể sử dụng đèn nóng, đèn tử ngoại hoặc tia lazer chiếu trực tiếp vào vết loét trong vòng 20 phút làm cho vết loét chóng lên tổ chức hạt và liền sẹo. 3. Một bệnh nhân phải nằm nghiêng kéo dài, vị trí nào sau đây không bị loét ép: A. Mắt cá chân ngoài; B. Đầu gối; C. Mấu chuyển lớn xương đùi; D. Mu chân; E. Mặt bên lồng ngực. 4. Bài tập tình huống: Bệnh nhân Hoàng Văn T, 26 tuổi bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông. Bệnh nhân hôn mê và được thở máy tại khoa cấp cứu hồi sức đã hơn 1 tháng. A. Vị trí nào của bệnh nhân dễ bị loét ép nhất nếu chăm sóc không tốt? B. Phương pháp chống loét tốt nhất cho bệnh nhân là gì? 5. Bài tập tình huống: Cháu Trần Thị H, 10 tuổi bị bỏng nước sôi ở lưng và chân. Cháu đã điều trị tại Khoa Bỏng được 20 ngày. Hiện cháu phải nằm sấp và không thể ngồi dậy được. A. Cháu có nguy cơ bị loét ép không? B. Các vị trí nào dễ bị loét ép nhất? Bài 17 SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT, TAI NẠN DO NƯỚC VÀ NHIỆT MỤC TIÊU 1. Mô tả được biểu hiện lâm sàng do điện giật, chết đuối. 2. Trình bày được các bước xử trí ban đầu khi bị các tai nạn. 3. Trình bày được các biện pháp dự phòng điện giật, chết đuối. 1. SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT 1.1. Đại cương Điện giật xảy ra do không tôn trọng chế độ an toàn điện, chạm vào vật dễ dẫn điện trong sinh hoạt, lao động sản xuất. Điện giật là một tai nạn thường gặp, nạn nhân phải được khẩn trương cấp cứu tại chỗ, đúng kỹ thuật mới có hy vọng cứu được. Sau khi cấp cứu tim đập lại và tự thở được, phải chuyển nạn nhân đến cơ quan y tế có đủ điều kiện tiếp tục theo dõi, điều trị các biến chứng và tổn thương phối hợp. Các tổn thương phối hợp với điện giật hay gặp là chấn thương do ngã sau khi bị điện giật làm tình trạng chung của nạn nhân nặng lên. 1.2. Biểu hiện lâm sàng 1.2.1. Bối cảnh tai nạn Khi nạn nhân bị điện giật, toàn bộ các cơ quan của nạn nhân bị co giật gây ra hai tình huống: - Nạn nhân bị bắn xa nguồn điện gây nguy cơ chấn thương. - Nạn nhân bị dính chặt vào nguồn điện, nạn nhân sẽ bị ngã ra gây chấn thương khi cắt nguồn điện. 1.2.2. Biểu hiện ngừng tim, phổi Sau khi bị điện giật nạn nhân có những dấu hiệu sau: - Đột ngột bất tỉnh, ngừng thở, mạch yếu hoặc không có mạch. - Ngất trắng: mặt nạn nhân trắng bệch rồi tím dần, giãn đồng tử. - Cuối cùng là tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời. 1.2.3. Bỏng - Tại vị trí tiếp xúc với dòng điện, vết bỏng có mùi khét cháy da, không chảy dịch và khó đánh giá mức độ, nhưng thường là bỏng sâu. - Bỏng do điện thường tiên lượng xấu vì tắc nghẽn các mạch máu nuôi dưỡng. 1.2.4. Chấn thương phối hợp Có thể gặp như gãy xương, chấn thương cột sống, chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng... 1.3. Xử trí sơ cứu ban đầu Nhiều ghi nhận cho rằng 7 trong 10 nạn nhân bị shock điện được sống sót khi hô hấp nhân tạo bắt đầu trước 3 phút. Sau 3 phút cơ hội sống sót giảm một cách đáng kể. 1.3.1. Bằng mọi cách phải đưa được nạn nhân ra khỏi dòng điện Người sơ cứu nên hành động một cách nhanh chóng nhưng hết sức cẩn thận tách nạn nhân ra khỏi nguồn điện bằng các dụng cụ không dẫn điện. Nếu không đúng kỹ thuật, thay vì một người bị điện giật sẽ có nhiều người bị nạn. 1.3.2. Hô hấp nhân tạo chỉ nên làm khi nạn nhân ngừng thở - Để biết nạn nhân còn thở hay không, đặt tay lên vùng xương sườn, nếu nạn nhân còn thở có thể có cảm giác được sự chuyển động của lồng ngực. - Nếu xác định nạn nhân ngừng thở thì người cứu nạn nhân tiến hành ngay hô hấp nhân tạo và yêu cầu những người khác giúp đỡ. 1.4. Các bước tiến hành 1.4.1. Di chuyển nạn nhân ra khỏi nguồn điện - Thời gian cấp cứu là rất quan trọng. - Người sơ cứu nên hành động một cách nhanh chóng nhưng hết sức cẩn thận để bảo vệ chính mình không bị tiếp xúc với nguồn điện. - Nếu có thể, tắt nguồn điện bằng cách kéo ổ cắm ra hoặc tắt công tắc điện. - Nếu điện thế cao thì nên gọi cơ quan điện lực để ngắt điện. - Nếu không thể ngắt điện được thì đưa nạn nhân xa khỏi nguồn điện bằng cách dùng các vật liệu nhựa hoặc gỗ khô. 1.4.2. Gọi xe và đội cấp cứu (nếu có thể) 1.4.3. Sau khi đưa nạn nhân ra khỏi mạch điện Tiến hành ngay hồi sức tim phổi nếu nhịp thở, mạch ngừng hoặc chậm và nông. Tiếp tục làm hồi sức tim phổi cho đến khi tim và phổi hoạt động bình thường trở lại. 1.4.4. Nếu nạn nhân bị ngất, nhợt nhạt hoặc có những dấu hiệu shock khác Để nạn nhân nằm xuống đầu hơi thấp hơn thân và chân cao. 1.4.5. Xử lý tạm thời tổn thương bỏng (nếu có) - Lấy bỏ áo quần đang cháy, không vội lấy ra những mảnh vải đã cháy mà dính sát vào vết bỏng. - Lấy nữ trang ra khỏi vùng bị tổn thương. - Cho nước mát vào vùng bị bỏng trong thời gian khoảng 10 phút. - Giữ vùng bị bỏng sạch, đừng dùng bất cứ loại thuốc, mỡ nào. - Băng vết bỏng bằng gạc sạch (nếu có). 1.4.6. Ngoài ra cần sơ cứu các thương tổn phối hợp do ngã (nếu có) 1.5. Biện pháp dự phòng tai nạn xảy ra do điện 1.5.1. Kiểm tra - Kiểm tra đều đặn hệ thống điện để đảm bảo an toàn điện: kiểm tra phích cắm, dây điện, ổ cắm và công tắc điện. - Đối với dây dẫn điện tự do: + Không nên sử dụng thay thế vào đường dây vĩnh viễn. + Không nên sử dụng nếu có dấu hiệu hư hỏng như phích cắm lỏng, hoặc dây bị đứt ở phần vỏ nhựa bên ngoài. + Nên để dây cách xa nguồn điện, nhiệt độ cao và nước. + Không nên đặt dây dưới tấm thảm hoặc dưới vật dụng nặng. + Không dùng quá tải ổ cắm bằng cách cắm quá nhiều phích cắm. 1.5.2. An toàn - Đảm bảo gia đình bạn an toàn về điện, để nguồn điện ở chỗ trẻ không với tới được, lấy băng dính bịt kín những ổ cắm điện không dùng đến. - Nếu có điều kiện nên thiết lập hệ thống ngắt mạch điện: ở trong phòng tắm, phòng giặt và đảm bảo hệ thống này cung cấp cửa sổ thiết bị để làm tối thiểu nguy cơ bị điện giật. 1.5.3. Hướng dẫn phòng điện giật - Thao tác kỹ thuật sơ cứu điện giật tại trường học, tại gia đình và cơ quan làm việc. - Ghi những dấu hiệu nguy hiểm địa điểm có nguy cơ điện giật, ví dụ quanh dây điện cao thế, hoặc nơi dây điện ở thấp. - Nhắc nhở người dân tránh xa địa điểm dây điện đứt xuống. - Chuẩn bị xử trí những tai nạn về điện trong mùa mưa bão. - Luôn luôn quan sát tìm kiếm những nguồn điện nguy hiểm xung quanh bạn. - Cắt điện hoặc đẩy dòng điện ra khỏi nạn nhân trước khi sơ cứu. - Không được biến mình thành nạn nhân khi bạn đang sơ cứu. 2. SƠ CỨU BỆNH NHÂN BỊ TAI NẠN DO NƯỚC 2.1. Đại cương Ngạt nước là tai nạn thường gặp ở trẻ em. Hằng năm nhiều trẻ bị tai nạn do nước ở trong các hồ bơi, những vùng chứa nước khác và những nơi đựng nước quanh nhà. Nguyên nhân của tai nạn do nước có thể là không biết bơi ngã xuống nước, lặn quá sâu dưới nước rồi ngạt, do bơi quá mệt rồi ngất đi dưới nước, hoặc do ngất đột ngột khi tiếp xúc với nước gọi là nước giật. Chúng ta thường nghĩ tới nạn nhân chìm dưới nước sâu, nhưng ngay cả khi nạn nhân chỉ bị dìm mặt xuống nước nông (cạn) thì cũng sẽ bị ngạt thở. Trẻ nhỏ dễ có nguy cơ đuối nước nhất vì chúng không thể đoán được độ sâu của nước, không thể bơi và không đủ sức khoẻ để thoát khỏi những hoàn cảnh khó khăn. Nước vào phổi làm xẹp phổi, phù phổi, suy hô hấp, thiếu ôxy não, dẫn đến phù não và tăng áp lực nội sọ. Khoảng 10% trẻ ngạt nước không hít nước vào phổi do phản xạ co thắt thanh môn. Tình trạng sung huyết phổi có thể xảy ra rất nhanh nhưng tình trạng này có thể kéo dài vài giờ trước khi nhìn thấy rõ ràng (ho ra bọt màu hồng) do vậy tất cả các trường hợp chết đuối sau khi sơ cứu xong đều phải chuyển ngay tới bệnh viện dù cho tình trạng nạn nhân có vẻ như bình thường. Nếu nạn nhân đã bị ngâm lâu trong nước lạnh thì rất có thể sẽ bị hạ thân nhiệt. Do đó, trong trường hợp này phải chú ý giữ ấm cho nạn nhân. Tiên lượng tuỳ thuộc vào thời gian chìm trong nước và biện pháp sơ cứu. 2.2. Biểu hiện lâm sàng Có hai hình thái lâm sàng 2.2.1. Ngạt nước Sau 3 - 4 phút vùng vẫy nạn nhân hít phải nước rồi ngừng thở, ngừng tim, nếu được sơ cứu kịp thời và đúng phương pháp nạn nhân sẽ thở lại, tim đập trở lại nhưng vẫn có nguy cơ phù phổi cấp. 2.2.2. Nước giật Do ngất đột ngột khi tiếp xúc với nước, shock kiểu điện giật gọi là nước giật. Trường hợp nhẹ biểu hiện ớn lạnh, khó chịu, buồn nôn, chóng mặt, mạch nhanh, nôn mửa, nổi mày đay kiểu dị ứng. Trường hợp nặng trụy mạch, ngất. Trường hợp nặng hơn nữa ngất đột ngột trong khi bơi rồi chìm xuống. Tóm lại tai nạn do nước có thể bắt đầu bằng ngạt rồi ngất hoặc ngất rồi ngạt. Xử trí sơ cứu hai hình thức như nhau. 2.3. Xử trí sơ cứu ban đầu Việc nhảy xuống nước để cứu người đang chết đuối hoặc sắp sửa chết đuối cần phải được xem xét một cách cẩn thận. Nếu không biết bơi hoặc nghi ngờ khả năng là mình không thể kéo nạn nhân lên bờ được thì tốt hơn hết là gọi sự giúp đỡ của mọi người xung quanh hoặc cố gắng tìm cách khác hơn là nhảy nhanh vào nước một cách thiếu suy nghĩ. Những điều quan trọng trong sơ cứu nạn nhân bị tai nạn do nước: - Cứu nạn nhân nhưng không làm nguy hiểm cho chính mình. - Đặt nạn nhân đúng vị trí: trên mặt phẳng rắn chắc. - Nới rộng quần áo, hút hết đờm dãi, nước trong đường hô hấp. - Kiểm tra nhịp thở. - Tiến hành hồi sức tim phổi. 2.4. Các bước tiến hành 2.4.1. Kéo nạn nhân ra khỏi nước - Khi khả năng không bơi được đến nơi nạn nhân bị nạn, thì nguyên tắc là: "Ném rồi kéo". Có thể ném cho nạn nhân nhánh cây, sợi dây hoặc áo cứu hộ để nạn nhân giữ lấy rồi kéo nạn nhân vào bờ. - Nếu không thể ném cái gì và có thuyền sẵn ở đó thì nhanh chóng chèo thuyền ra nơi nạn nhân bị nạn, rồi kéo nạn nhân vào bờ, đừng cố gắng kéo nạn nhân lên thuyền vì có thể gây lật thuyền và cả hai sẽ bị rơi lại vào nước. - Nếu khi người cứu bơi được đến chỗ nạn nhân thì ngay dưới nước, người cứu túm lấy tóc nạn nhân, nhấc đầu nạn nhân cao hơn mặt nước, tát mạnh 2, 3 cái gây phản xạ hồi tỉnh và thở lại, quàng tay qua nách nạn nhân rồi bơi vào bờ. - Khi chân người cứu chạm đất, vác nạn nhân lên vai, để bụng nạn nhân ép vào vai người cứu, hai tay nạn nhân buông thỏng sau lưng người cứu, hai tay người cứu giữ hai chân nạn nhân và chạy nhanh vào bờ, càng nhanh càng tốt. 2.4.2. Hồi sức hỗ trợ - Sơ cứu theo các bước như đối với bệnh nhân bất tỉnh: + Làm sạch đường thở và làm thông đường thở. + Kiểm tra nhịp thở và mạch. + Nếu ngừng thở, tiến hành hà hơi thổi ngạt ngay (hô hấp miệng - miệng). Điều này có thể được làm ngay cả khi nạn nhân vẫn còn trong nước bằng cách thổi nhanh vào miệng nạn nhân 4 cái, rồi cứ mỗi 5 giây thổi vào miệng nạn nhân một lần cho đến khi nạn nhân được kéo vào bờ. + Nếu không bắt được mạch (ngừng tim) tiến hành ép tim ngoài lồng ngực ngay khi nạn nhân ra khỏi nước. + Nếu không có mạch và ngừng thở, bắt đầu hồi sức tim phổi ngay lập tức và tiếp tục cho đến khi tim đập và nạn nhân thở trở lại hoặc khi có người đến giúp. Đừng cố gắng để lấy nước từ phổi ra. + Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống thì không nên vận chuyển nạn nhân trừ việc kéo nạn nhân ra khỏi nước, rồi đặt nạn nhân lên trên một tấm ván. - Nếu nạn nhân bắt đầu tự thở được, đặt nạn nhân trong tư thế hồi phục. - Khi nạn nhân tỉnh họ sẽ nôn ra nước. Do vậy, phải để nạn nhân ở tư thế hồi phục, phòng cho nạn nhân không bị đuối nước trở lại vì chất nôn của chính họ. - Để nạn nhân nằm ở tư thế hồi phục cho tới khi họ đủ khỏe để ngồi dậy và đi lại. Giữ ấm bằng cách lau khô thân thể mặc áo quần khô, đắp chăn cho nạn nhân. - Ngay cả khi nạn nhân đã hồi phục lại, cũng cần quan sát cẩn thận những biến chứng có thể có như ngừng tim và đưa nạn nhân đến bệnh viện càng sớm càng tốt. Nước trong phổi làm giảm khả năng hô hấp, thăng bằng nước - điện giải của cơ thể cũng có thể rối loạn dẫn đến những biến chứng xa hơn mà không biểu hiện rõ lúc đó. - Chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế và thông báo cho nhân viên bệnh viện biết nơi xảy ra tai nạn là nước ngọt hay nước mặn. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến những biện pháp chăm sóc sau đó. 2.5. Biện pháp dự phòng tai nạn do nước 2.5.1. Dự phòng tai nạn do nước ở tuổi nhỏ - Trông coi trẻ cẩn thận khi ở gần bất cứ nguồn nước nào, kể cả thùng nước hoặc xô nước. - Đóng cửa phòng tắm và đậy nắp toa lét. - Có hàng rào quanh hồ bơi và khoá cổng. - Dạy bơi để đảm bảo cho trẻ an toàn với nước, nhưng không thay thế cho những biện pháp dự phòng khác. 2.5.2. Dự phòng tai nạn nước ở tuổi đến trường - Dạy trẻ bơi. - Dạy những điều luật cơ bản của an toàn nước. - Cho trẻ bơi ở những nơi an toàn có người trông coi. - Kiểm tra độ sâu của nước trước khi lặn. - Bơi với một người khác. - Dùng phao khi tắm hoặc khi đi thuyền. - Yêu cầu có hàng rào quanh hồ bơi. - Học cách hồi sức tim phổi. 3. SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN DO NHIỆT 3.1. Đại cương - Những bệnh do nhiệt có thể được xem như là một sự liên tục của những bệnh liên quan đến mất khả năng chịu đựng với nhiệt. Bệnh do nhiệt có thể từ nhẹ đến nặng bao gồm phù do nhiệt, bỏng do nhiệt, co rút cơ do nhiệt và co cứng cơ, đến ngất do nhiệt và tình trạng kiệt sức do nhiệt. - Đột quỵ do nhiệt là hình thức nghiêm trọng nhất của những bệnh liên quan đến nhiệt và nó được xác định khi nhiệt cơ thể cao hơn 41oC kèm theo những rối loạn chức năng thần kinh. - Nguyên nhân các bệnh do nhiệt thường là làm việc nặng ở môi trường nóng, lượng dịch uống vào không đủ, thoát mồ hôi nhiều gây mất thăng bằng nước  điện giải. 3.2. Biểu hiện lâm sàng và xử trí sơ cứu ban đầu 3.2.1. Co rút cơ do nhiệt Co rút cơ do nhiệt là co cơ không tự ý và đau, thường xảy ra khi hoạt động nặng ở môi trường nóng. Co thắt có thể dữ dội và kéo dài. Cơ thường bị ảnh hưởng nhất là cơ bắp chân, cánh tay, cơ bụng và lưng, mặc dù vậy co cơ có thể xảy ra ở bất kỳ cơ nào ở tay mà liên quan đến hoạt động. Nếu nghi ngờ nạn nhân bị co thắt cơ do nhiệt: - Yêu cầu nạn nhân tạm nghỉ ngơi, làm mát. - Uống nước hoặc là nước thể thao có chứa chất điện giải. - Duỗi nhẹ nhàng chi trong giới hạn vận động và mát xa nhóm cơ bị ảnh hưởng. - Đừng uống viên muối. 3.2.2. Kiệt sức do nhiệt Kiệt sức do nhiệt xảy ra khi một người mất quá nhiều nước và muối do thoát mồ hôi quá nhiều khi tiếp xúc với nhiệt độ môi trường cao. Dấu hiệu và triệu chứng thường bắt đầu đột ngột. 3.2.3. Hình ảnh lâm sàng như shock, bao gồm: - Ngất xỉu. - Buồn nôn. - Vẻ mặt tái xám. - Tim đập nhanh, huyết áp thấp. - Da nóng, đỏ, khô và đẫm mồ hôi. - Sốt vừa thấp hơn 40oC. 3.2.4. Nếu nghi ngờ nạn nhân bị kiệt sức do nhiệt - Đưa nạn nhân ra khỏi vùng có mặt trời vào trong bóng im hoặc nơi có điều hoà không khí. - Đặt nạn nhân nằm xuống và hơi nâng chi lên. - Nới lỏng hoặc cởi quần áo của nạn nhân. - Cho nạn nhân uống nước. - Phun nước mát lên người nạn nhân hoặc dùng quạt. - Theo dõi nạn nhân một cách cẩn thận. 3.3. Đột quỵ do nhiệt Là một tình trạng nguy hiểm vì tỷ lệ chết cao. Đối tượng có nguy cơ cao nhất là trẻ em, người già, những người béo phì, bệnh tim mạch, cường giáp, đái đường và nghiện rượu, những người dùng thuốc mà giảm khả năng mất nhiệt (ví dụ: phenothiazines, anticholinergics, lợi tiểu, amphetamines và nhóm đối kháng Beta - adrenergic), những người luyện tập hoặc làm việc gắng sức trong môi trường nóng (ví dụ: những vận động viên, công nhân xây dựng và nông dân). Hai hình thức đột quỵ do nhiệt là đột quỵ do ráng sức và đột quỵ không ráng sức. Đột quỵ do ráng sức thường xảy ra ở những người trẻ tiến hành những công việc nặng nhọc trong thời gian dài ở môi trường nóng. Đột quỵ cổ điển này thường ảnh hưởng nhiều hơn đến những người lớn tuổi làm việc ngồi, người bị bệnh mạn tính và những người rất trẻ. Đột quỵ không do gắng sức xảy ra khi có sự gia tăng đột ngột nhiệt môi trường và thường xảy ra ở những nơi mà không có tình trạng này nhiều năm. Cả hai loại đột quỵ đều liên quan đến tỷ lệ chết và tỷ lệ di chứng, đặc biệt khi liệu pháp xử lý bị chậm trễ. 3.3.1. Hình ảnh lâm sàng - Dấu hiệu chính của đột quỵ do nhiệt là tăng nhiệt một cách đáng kể, thường lớn hơn 400C với da khô và nóng, những thay đổi về tâm thần từ thay đổi nhân cách đến lú lẫn và hôn mê. - Những dấu hiệu khác bao gồm: + Nhịp tim nhanh. + Thở nhanh và nông. + Huyết áp máu tăng hoặc giảm. + Ngừng ra mồ hôi. + Kích thích lú lẫn hoặc bất tỉnh. + Ngất xỉu có thể là dấu hiệu đầu tiên ở những người lớn tuổi. 3.3.2. Nếu nghi ngờ nạn nhân bị đột quỵ do nhiệt - Đưa nạn nhân ra khỏi vùng có mặt trời vào trong bóng râm hoặc có điều hoà không khí. - Không nên nhúng nạn nhân vào trong chậu nước đá vì gây co mạch ngoại biên trầm trọng và run làm tăng thân nhiệt trung tâm. - Vì nạn nhân thường được phát hiện bên ngoài nên người ta khuyên nên đặt nạn nhân trong cái võng lưới và hướng quạt điện vào cơ thể nạn nhân đồng thời phun sương nước ấm vào da. Nếu võng không có thì những thứ phủ lên nạn nhân phải càng ít càng tốt. - Cởi áo quần của nạn nhân để cho phép không khí tuần hoàn quanh da tốt hơn. - Đặt khăn ướt lên da và túi đá ở các vùng mạch như cổ, nách, bẹn có thể làm tăng mất nhiệt. - Gọi cấp cứu nếu có thể. 3.4. Biện pháp dự phòng tai nạn do nhiệt - Những đối tượng có nguy cơ cao không nên lao động nặng, luyện tập nhiều ở nhiệt độ nóng của mùa hè. Nên làm việc hoặc luyện tập ở nhà có điều hoà không khí nếu có thể. - Khi làm việc ngoài trời vào mùa hè thì nên làm vào buổi sáng sớm hoặc chiều tối khi nhiệt độ thấp hơn. - Làm quen với khí hậu nóng từ từ. Khi luyện tập hoặc làm những hoạt động khác ngoài trời ở khí hậu nóng, cần bắt đầu ở mức độ ít sau đó tăng dần một cách từ từ. - Uống nhiều nước vào mùa hè đặc biệt là khi làm việc nặng hoặc luyện tập. - Đừng đợi đến khi có cảm giác khát mới uống vì khi có cảm giác khát thường là đã mất nước nhẹ rồi. Tốt nhất là uống nước thể thao hoặc dịch bù điện giải đặc biệt, tuy nhiên uống nước thường kết hợp với một lượng muối trong chế độ ăn là đã có thể dự phòng mất nước trong hầu hết các trường hợp. - Đội mũ có vành rộng để bảo vệ khỏi ánh nắng mặt trời, mặc áo quần vải mỏng, rộng và sáng màu ở vùng khí hậu nóng. Cố gắng che nắng mặt trời vì bỏng da sẽ làm ức chế khả năng tiết mồ hôi của da. - Trong những ngày nắng nóng, nên ở môi trường có điều hoà không khí. Nếu không thì thường xuyên tắm hoặc phun nước mát lên người và ngồi trước quạt. LƯỢNG GIÁ 1. Trong các bước tiến hành sơ cứu người bị điện giật, bước nào phải làm khẩn trương trước tiên để cứu sống nạn nhân? A. Nếu bệnh nhân ngừng thở tiến hành ngay hồi sức nhân tạo; B. Gọi xe và đội cấp cứu nếu có thể; C. Nhanh chóng di chuyển nạn nhân ra khỏi nguồn điện; D. Xử lý tạm thời tổn thương bỏng nếu có; E. Nếu nạn nhân bị ngất, nhợt nhạt để nạn nhân nằm xuống với đầu thấp, chân cao. 2. Khi nạn nhân bị ngạt nước, cơ quan nào sẽ bị ảnh hưởng trước? A. Não; B. Tim; C. Gan; D. Phổi; E. Thận. 3. Khi sơ cứu nạn nhân bị tai nạn do nước, cần thực hiện tại: A. Bệnh viện; B. Các cơ sở y tế gần nhất; C. Trạm xá; D. Tại chỗ; E. Tìm nơi thoáng mát. 4. Trình bày kỹ thuật sơ cứu ban đầu nạn nhân bị tai nạn do nước. 5. Trình bày kỹ thuật sơ cứu ban đầu nạn nhân bị tai nạn do nhiệt. Bài 18 SƠ CỨU GÃY XƯƠNG MỤC TIÊU 1. Kể được các loại xương gãy và triệu chứng chung của gãy xương. 2. Trình bày được mục đích và nguyên tắc bất động gãy xương. 3. Trình bày được bất động bệnh nhân gãy xương các loại. 1. ĐỊNH NGHĨA GÃY XƯƠNG Gãy xương là sự mất liên tục của xương do chấn thương hay bệnh lý. 2. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG 2.1. Gãy xương kín Gãy xương mà ổ gãy không thông với bên ngoài (hình 18.1a). 2.2. Gãy xương hở Gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài. Gãy hở nguy hiểm hơn gãy kín vì nguy cơ nhiễm trùng cao (hình 18.1b). Có thể gặp các thể gãy khác nhau, tuỳ theo hình thể đường gãy: - Gãy ngang: bờ xương gãy không nham nhở. - Gãy nhiều mảnh (hình 18.1c). - Gãy cành tươi, gãy xương không hoàn toàn (hình 18.1d). Hình 18.1. Các loại gãy xương 3. TRIỆU CHỨNG CHUNG 3.1. Triệu chứng toàn thân Tuỳ theo từng trường hợp mà bệnh nhân có biểu hiện shock hay không, thường do đau hay mất máu. 3.2. Triệu chứng cơ năng - Đau. - Giảm hoặc mất cơ năng. 3.3. Triệu chứng thực thể - Sưng nề, bầm tím. - Biến dạng, gập góc, lệch trục. - Điểm đau chói, cử động bất thường. - Tiếng lạo xạo. 4. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC BẤT ĐỘNG GÃY XƯƠNG 4.1. Mục đích - Giảm đau, phòng ngừa shock. - Giảm nguy cơ thương tổn thêm: mạch máu, thần kinh, da, cơ, biến gãy kín thành gãy hở... 4.2. Nguyên tắc - Nẹp phải đủ dài để bất động chắc, khớp trên và dưới chỗ gãy. - Buộc dây cố định nẹp phải trên chỗ gãy, dưới chỗ gãy, trên khớp, dưới khớp. - Bất động chi theo tư thế cơ năng. Đối với chi trên gấp khuỷu 90o, đối với chi dưới duỗi gối ở tư thế 170o - 180o. - Đối với gãy hở, bất động sau khi băng vết thương. Có thương tổn mạch máu phải cầm máu trước bất động. - Không đặt nẹp trực tiếp sát da nạn nhân, các vị trí xương lồi phải lót bông, nẹp phải được cố định chặt. 5. SƠ CỨU 5.1. Khám toàn diện Khám toàn thân để phát hiện: - Tắt nghẽn đường thở, thương tổn hô hấp. - Thương tổn mạch máu. - Thương tổn phối hợp: ngực, bụng, sọ não... - Thương tổn gãy xương. Đối với gãy hở, xem tình trạng vết thương, nếu có thương tổn động mạch thì băng ép cầm máu. Sau đó sơ cứu gãy hở, quan trọng nhất là phòng chống nhiễm khuẩn. Miếng gạc đầu tiên đắp lên vết thương có ý nghĩa quan trọng. Miếng gạc này có nhiệm vụ thấm dịch từ vết thương tiết ra, bảo vệ vết thương khỏi bị vấy bẩn từ ngoài vào và một phần nào bất động vết thương. Sau khi băng xong bất động xương gãy. 5.2. Dụng cụ để bất động gãy xương chi 5.2.1. Nẹp để bất động - Nẹp Cramer (hình 18.2) nẹp làm bằng thép, có thể uốn cong theo các vị trí cần thiết. - Nẹp cao su: nẹp làm bằng cao su 2 lớp có van để bơm hơi. - Nẹp gỗ: dùng thanh gỗ bào nhẵn. + Chi trên: 5  0,5  40cm (chiều dài nên có nhiều kích thước khác nhau). + Chi dưới: 8  0,8  100cm (chiều dài nên có nhiều kích thước khác nhau). - Nẹp tùy thực tế: tre, gỗ, vật liệu có sẵn. Hình 18.2. Nẹp Cramer 5.2.2. Bông băng - Dùng bông để lót đầu nẹp hoặc chỗ lồi của đầu xương. Nếu không có, thì dùng giấy mềm. - Dùng băng để cố định nẹp, nếu không có, thì dùng dây vải để buộc. 5.3. Kỹ thuật sơ cứu một số trường hợp gãy xương 5.3.1. Gãy cột sống Gãy cột sống thường do chấn thương nặng, có thể gây thương tổn ở xương khác, phủ tạng, choáng. Phòng và chống choáng cho nạn nhân trước khi sơ cứu. Trong khi khám tuyệt đối không di chuyển mạnh bệnh nhân, không cho bệnh nhân ngồi dậy. Khi vận chuyển, bất động không tốt sẽ gây thêm di lệch thứ phát xương gãy tức là có thể gây thêm thương tổn phần mềm, mạch, thần kinh... Đặc biệt khi gãy cột sống cổ, nhất là đoạn cao, nếu sơ cứu không tốt sẽ gây tử vong ngay vì kích thích hành não. 5.3.1.1. Gãy cột sống cổ Sơ cứu gãy đốt sống cổ đòi hỏi phải có người trợ giúp. Trong quá trình sơ cứu người chỉ huy luôn là người đứng ở phía trên đầu nạn nhân, để giữ thẳng đầu và cổ nạn nhân cho đến khi bất động xong. - Nhanh chóng và nhẹ nhàng đưa nạn nhân đến nơi an toàn. - Đặt nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng. - Nếu có nẹp cổ (nẹp Collar) (hình 18.3) thì bất động cột sống cổ ngay cho nạn nhân. - Bất động nạn nhân vào ván cứng: Đỡ đầu nạn nhân thật vững không để đầu nghiêng sang hai bên hoặc gập cổ. Khi cần thiết phải nghiêng bệnh nhân, thì phải giữ cột sống - cổ - đầu nạn nhân thẳng trục. - Dùng 8 cuộn băng to bảng để cố định nạn nhân vào ván cứng: + 1 dây ở trán. + 1 dây qua hàm trên. + 1 dây qua ngực. + 1 dây qua hông. + 1 dây qua đùi. + 1 dây qua gối. + 1 dây qua cẳng chân. + 1 dây băng 2 bàn chân. - Dùng gối mềm chêm 2 bên cổ nạn nhân (hình 18.4). Hình 18.3. Nẹp collar bất động cột sống cổ Hình 18.4. Bất động cột sống cổ - Không di chuyển nạn nhân khi chưa sơ cứu xong. Chú ý: Khi gặp một nạn nhân bị đa chấn thương hay bị chấn thương nặng, người sơ cứu nên đặt ngay cho nạn nhân một nẹp collar để bất động cột sống cổ trong tất cả các trường hợp. 5.3.1.2. Gãy cột sống lưng và thắt lưng Tương tự như gãy đốt sống cổ, cần bất động cột sống cổ ngay bằng nẹp collar nếu có. - Cần ít nhất ba người để đặt nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng: + Người thứ nhất luồn hai tay giữ đầu và vai nạn nhân. + Người thứ hai luồn hai tay giữ lưng và thắt lưng. + Người thứ ba luồn hai tay dưới đùi và cẳng chân. Người điều khiển ra khẩu lệnh hô 1, 2, 3 tất cả cùng đặt nạn nhân nằm lên cáng. - Kiểm tra có thương tổn phối hợp hay không? - Một người giữ đầu nạn nhân, một người đỡ 2 chân sao cho bàn chân đứng và vuông góc với cẳng chân. - Dùng băng cuộn to bản để cố định nạn nhân vào ván ở các vị trí: vai, thắt lưng, hai đùi, đầu gối, cẳng chân và bàn chân. - Dùng gối chèn vào 2 bên hông nạn nhân. - Chuyển nạn nhân đến bệnh viện. Khi vận chuyển, nếu di chuyển mạnh mà bất động không tốt sẽ gây thêm di lệch xương, chèn ép hoặc đứt tuỷ. 5.3.2. Gãy xương ức và xương sườn Nếu gãy 3 xương sườn liên tiếp trở lên, mỗi xương có 2 đường gãy, đường gãy của các xương ở trên một đường thẳng thì sẽ gây ra mảng sườn di động, hô hấp đảo ngược. - Nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn. - Đặt nạn nhân ở tư thế nằm thuận lợi. - Bộc lộ vùng ngực. - Quan sát và đánh giá vết thương: có vết thương ngực hở hay không, nếu có hãy nút vết thương, biến vết thương ngực hở thành vết thương ngực kín. - Nếu có mảng sườn di động thì phải cố định mảng sườn di động. - Dùng băng dính to bản, băng từ cột sống qua nơi gãy đến xương ức. - Chuyển nạn nhân đến viện, theo dõi hô hấp. 5.3.3. Gãy xương đòn - Đặt nạn nhân nằm hoặc ngồi theo tư thế thuận lợi. * Phương pháp băng treo: - Đặt một cuộn vải hoặc giấy mềm vào hỏm nách bên bị thương tổn. - Bàn tay bên bị thương tổn đưa qua ngực bám vào mỏm cùng vai bên lành. - Dùng một mảnh vải hoặc khăn tam giác luồn vòng qua khuỷu tay bên bị thương tổn, treo tay lên cổ. - Cố định tay đó vào ngực bằng một băng to bảng. * Phương pháp băng số 8: - Nạn nhân ngồi, chống 2 tay vào hông, ưỡn ngực. - Dùng băng thun to bảng băng số 8 qua 2 nách. 5.3.4. Gãy xương cánh tay - Đặt nạn nhân nằm hoặc ngồi theo tư thế thuận lợi. - Bộc lộ chi bị thương tổn. * Nếu gãy hở: băng ép vết thương để cầm máu. Dùng 2 nẹp để bất động gãy xương. * Nếu gãy xương kín: treo tay như gãy xương đòn hoặc dùng nẹp để bất động: - Cẳng tay gấp vuông góc với cánh tay. - Người phụ kéo nhẹ nhàng, liên tục theo trục cánh tay để nắn xương gãy. - Đặt 2 nẹp ở 2 mặt trước và sau cánh tay. - Lót bông vào 2 đầu nẹp, những chỗ xương lồi. - Dùng băng cuộn cố định từ khuỷu lên vai. - Treo tay nạn nhân vào cổ. 5.3.5. Gãy xương cẳng tay Cách bất động gãy xương cẳng tay: - Đặt nạn nhân nằm hay ngồi theo tư thế thuận lợi. - Bộc lộ chi tổn thương, quan sát và đánh giá tình trạng chi. * Nếu gãy kín: - Trường hợp không có nẹp: dùng khăn tam giác to treo cẳng tay lên cổ. - Bất động bằng nẹp plastic có sẵn (hình 18.5). - Hoặc bất động bằng nẹp gỗ: + Nạn nhân gấp cẳng tay vuông góc với cánh tay. + Đặt 1 nẹp ở trước từ nếp gấp khuỷu đến lòng bàn tay, 1 nẹp từ mơm khuỷu đến mu tay. + Độn bông vào đầu nẹp, dùng băng cuộn cố định theo nguyên tắc buộc trên chỗ gãy - dưới chỗ gãy, buộc một dây ở bàn tay. + Treo tay lên cổ. Hình 18.5. Nẹp cố định gãy xương cẳng tay 5.3.6. Gãy xương cổ tay Bất động gãy xương cổ tay tiến hành như bất động gãy xương cẳng tay nhưng bàn tay để úp xuống (hình 18.6). Hình 18.6. Bất động gãy xương cổ tay 5.3.7. Gãy xương đùi - Chống shock cho nạn nhân do đau hoặc chảy máu. - Bộc lộ vùng bị thương tổn, quan sát đánh giá thương tổn, xác định vị trí thương tổn. * Trường hợp không có nẹp: (hình 18.7) - Dùng 5 cuộn băng hoặc 5 mảnh vải cố định 2 chân vào nhau ở các vị trí sau: + Trên chỗ gãy. + Dưới chỗ gãy. + Hai đầu gối. + Hai cẳng chân. + Hai bàn chân. Hình 18.7. Bất động gãy xương đùi có và không có nẹp * Cố định bằng nẹp: nếu có nẹp Thomas Lardennois (hình 18.8) thì sử dụng nẹp Thomas Lardennois, nếu không thì sử dụng nẹp bình thường. - Người thứ nhất: ngồi phía bàn chân nạn nhân, đỡ bàn chân vuông góc với cẳng chân, kéo theo trục chi, mắt luôn quan sát nạn nhân. - Người thứ hai: đặt 3 nẹp. Nẹp thứ nhất từ xương bả vai cho đến quá gót chân. Nẹp thứ hai từ hỏm nách đến quá mắc cá ngoài. Nẹp thứ ba từ bẹn đến quá mắc cá trong. Trong quá trình bất động, người thứ nhất đưa cao chi gãy để luồn dây buộc, bằng cách cầm ở nẹp thứ nhất tại gót chân. - Luồn cố định 10 dây: + 1 trên ổ gãy. + 1 dưới ổ gãy. + 1 dưới khớp gối. + 1 cẳng chân. + 1 cố định 2 bàn chân với nhau. + 1 ngang mào chậu. + 1 ngang ngực. + 3 dây còn lại bất động 2 chi vào nhau: cổ chân, gối, bẹn. 5.3.8. Gãy xương cẳng chân - Có thể gãy một xương chày hoặc cả hai xương chày và mác. - Gãy xương chày thường phức tạp về điều trị và nhiều biến chứng hơn gãy xương mác. - Đối với gãy hở, trước khi bất động, băng ép vết thương bằng gạc sạch. - Tiến hành bất động xương gãy như sau: Hình 18.8. Bất động gãy xương đùi bằng nẹp Thomas Lardennois * Không có nẹp: bất động 2 chi vào nhau ở các vị trí: + Trên ổ gãy. + Dưới ổ gãy. + Đùi. + 2 bàn chân. * Bất động bằng nẹp: - Người thứ nhất: như gãy xương đùi. - Người thứ hai: đặt 2 nẹp. + Nẹp ngoài từ mào chậu đến quá mắc cá ngoài. + Nẹp trong từ bẹn đến quá mắc cá trong. - Luồn 7 dây cố định: + Trên ổ gãy. . + Dưới ổ gãy. + Trên gối. + Hai bàn chân. + 3 dây còn lại cố định 2 chi vào nhau: cổ chân, gối, bẹn. 5.3.9. Gãy xương cổ chân Giữ bàn chân đúng tư thế chức năng, đặt nẹp chữ L dưới bàn chân và cẳng chân (hình 18.9), buộc dây cố định nẹp. Hình 18.9. Nẹp cố định gãy xương cổ chân LƯỢNG GIÁ 1. Sơ cứu gãy xương cột sống, câu nào sau đây là sai? A. Đánh giá nhanh các thương tổn phối hợp; B. Bệnh nhân không bị liệt tứ chi thì không cần bất động; C. Khi vận chuyển, nếu bất động không tốt sẽ gây thêm di lệch ở xương; D. Đặc biệt khi gãy cột sống cổ cao, nếu sơ cứu không tốt dễ gây tử vong; E. Trong khi khám tuyệt đối không di chuyển mạnh bệnh nhân, không cho bệnh nhân ngồi dậy. 2. Sơ cứu gãy xương sườn, câu nào sau đây là sai? A. Nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi bị nạn; B. Treo tay bệnh nhân lên là đủ trong gãy xương sườn đơn thuần; C. Quan sát và đánh giá vết thương: có vết thương ngực hở hay không? D. Nếu có vết thương ngực hở thì phải biến vết thương ngực hở thành vết thương ngực kín; E. Dùng băng dính to bản, băng từ cột sống qua nơi gãy đến xương ức. 3. Nẹp để cố định trong sơ cứu gãy xương là: A. Nẹp cramer: nẹp làm bằng thép, có thể uốn cong theo các vị trí cần thiết; B. Nẹp cao su: nẹp làm bằng cao su 2 lớp có van để bơm hơi; C. Nẹp gỗ: dùng thanh gỗ bào nhẵn; D. Nẹp tùy thực tế: tre, gỗ, vật liệu có sẵn; E. Tất cả các phương án trên đều đúng. 4. Trình bày mục đích và nguyên tắc bất động gãy xương. 5. Trình bày kỹ thuật tiến hành bất động gãy xương đùi. Bài 19 TRỢ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT CATHETER VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn, đặt nội khí quản. 2. Trình bày được các bước chuẩn bị phương tiện dụng cụ và bệnh nhân. 3. Trình bày được những biện pháp cơ bản theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủ thuật. 1. ĐẶT CATHETER 1.1. Sơ lược giải phẫu tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch dưới đòn cùng với tĩnh mạch cảnh trong tạo nên thân tĩnh mạch cánh tay đầu, chạy từ ngoài vào trong, nằm trên xương sườn I và củ Lisfranc. Củ Lisfranc và cơ bậc thang trước nằm giữa tĩnh mạch dưới đòn ở trước và động mạch dưới đòn phía sau. 1.2. Mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn và tai biến 1.2.1. Mục đích - Cần đưa nhanh một khối lượng dịch, máu để hồi phục khối lượng tuần hoàn, trong các trường hợp sau: + Shock do mất máu. + Shock nhiễm khuẩn, shock do ngộ độc cấp. + Mất nước, điện giải cấp tính. - Đưa vào cơ thể các dung dịch, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch lâu dài. - Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để định lượng dịch cho vào. - Luồn dây điện cực vào buồng tim qua ống polyten để kích thích tim đập. - Đôi khi tĩnh mạch ngoại biên không lấy được. 1.2.2. Tai biến - Tai biến do kỹ thuật. + Nhiễm khuẩn: do dụng cụ, không bảo đảm quy tắc vô khuẩn, để lâu quá. + Chảy máu: lúc rút kim hoặc rút catheter. + Đứt catheter. + Tràn khí màng phổi. + Chọc vào động mạch dưới đòn. + Tắc mạch do khí. - Tai biến trong khi truyền dịch. - Tuột catheter ra ngoài do bệnh nhân giẫy giụa, không cố định tốt. 1.3. Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ và phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật 1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 1.3.1.1. Đối với bệnh nhân tỉnh - Giải thích bệnh nhân biết việc sắp làm. - Động viên an ủi để bệnh nhân yên tâm. 1.3.1.2. Đối với bệnh nhân hôn mê - Giải thích để người nhà bệnh nhân yên tâm. - Kiểm tra mạch, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ cho bệnh nhân. - Vệ sinh vùng chọc bằng xà phòng và nước ấm. - Chuyển bệnh nhân sang phòng thủ thuật. - Trường hợp bệnh nặng phải làm tại giường phải có bình phong che. 1.3.2. Chuẩn bị dụng cụ Điều dưỡng viên đeo khẩu trang, đội mũ, rửa tay. 1.3.2.1. Dụng cụ vô khuẩn Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn: - Troca có đầu vát, dài 5 - 7cm (người lớn), 4 - 5cm (trẻ em), 3 - 4cm (sơ sinh) (hoặc kim 14G, 16G, 18G và 20G). - Catheter (ống thông) polyten bằng ống nhựa mềm dài từ 20 - 40cm để luồn vào tĩnh mạch. Hoặc bộ kim và catheter luồn sẵn đã đóng gói tiệt trùng (hình 19.1). - 1 săng lỗ và 2 kìm kẹp săng. - 1 bơm tiêm 5ml hoặc 10ml có gắn kim tiêm tĩnh mạch. - 1 kéo, kim và chỉ khâu da, kìm kẹp kim. - 1 kẹp kocher. - 1 đôi găng tay + áo mổ. - 1 khoá ba chạc (để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, để bơm thuốc). - 1 bộ dây truyền, dịch chuyền NaCl đẳng trương. - Vài miếng gạc. + Khay chọc tĩnh mạch trung tâm phương pháp Seldinger. Hình 19.1. Các loại catheter tĩnh mạch dưới đòn 1.3.2.2. Dụng cụ sạch - 2 cốc đựng bông cồn. - Cồn Iod, cồn 70o. - Thuốc gây tê xylocain 1 - 2%. - Thuốc chống đông Heparine. - 1 bộ cọc truyền. 1.3.2.3. Dụng cụ khác - 2 khay quả đậu (1 khay để nước lạnh, 1 khay để bông bẩn). - Băng dính. - Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ. 1.3.3. Tiến hành 1.3.3.1. Đưa dụng cụ đến nơi làm thủ thuật 1.3.3.2. Tư thế bệnh nhân - Nằm ngửa, đầu nghiêng về phía đối diện. - Kê cao vai bên làm thủ thuật. - Hạ thấp đầu 15o (tư thế Trendelenburg). 1.3.3.3. Bộc lộ vùng chọc - Vị trí chọc: có thể chọc ở 3 vị trí: + Vị trí 1: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ dưới xương đòn. + Vị trí 2: giao điểm 2/3 trong và 1/3 ngoài xương đòn, cách bờ dưới xương đòn 1 - 1,5cm. + Vị trí 3: giao điểm 1/3 trong và 2/3 ngoài xương đòn sát bờ trên xương đòn. - Vị trí 1 thường được áp dụng. Đưa troca có lắp sẵn bơm tiêm, chọc sát bờ dưới xương đòn ở 1/3 trong. - Hướng troca chếch lên trên vào trong, hướng đến hố trên xương ức. - Vừa đẩy troca vừa kéo ruột bơm tiêm cho tới khi thấy máu tĩnh mạch phụt ra ngoài bơm tiêm. - Tháo bơm tiêm luồn polyten vào troca. - Đầu ngoài của polyten được lắp ngay vào chạc ba và dây truyền của chai dịch. * Phương pháp Seldinger: chọc kim có gắn bơm tiêm như kỹ thuật kể trên, khi rút ra máu, bỏ bơm tiêm, luồn ống dẫn đường, rút kim, luồn catheter tĩnh mạch vào ống dẫn, rút ống dẫn đường, nối dây truyền dịch vào catheter. 1.3.3.4. Mở khay vô khuẩn 1.3.3.5. Sát khuẩn tay điều dưỡng 1.3.3.6. Sát khuẩn vùng chọc: cồn Iod, sau đó là cồn 70o 1.3.3.7. Giúp bác sĩ sát khuẩn tay 1.3.3.8. Giúp bác sĩ đi găng, trải khăn lỗ vùng chọc 1.3.3.9. Giúp bác sĩ sắp xếp dụng cụ cho thuận tiện, dễ lấy và hợp lý 1.3.3.10. Chuẩn bị thuốc tê 1.3.3.11. Khi bác sĩ chọc kim, thường xuyên theo dõi sắc mặt bệnh nhân để phát hiện các tai biến 1.3.3.12. Khi đã có máu ra bơm tiêm Bác sĩ tháo bơm tiêm ra. Điều dưỡng nhanh chóng đưa catheter cho bác sĩ. Khi catheter đã nằm trong lòng mạch, bác sĩ một tay giữ đầu thông một tay kéo troca ra ngoài. Điều dưỡng lắp đầu dây truyền có dây ba chạc vào catheter. 1.3.3.13. Mở khoá cho dịch chảy để tránh tắc kim 1.3.3.14. Hạ thấp chai dịch hoặc dùng bơm tiêm gắn vào chạc ba hút xem có máu ra catheter không? 1.3.3.15. Điều chỉnh tốc độ chảy theo y lệnh 1.3.3.16. Đưa kim chỉ để bác sĩ khâu cố định catheter 1.3.3.17. Sát khuẩn lại nơi chọc, đắp gạc vô trùng và dán băng dính 1.3.3.18. Đặt bệnh nhân lại tư thế thoải mái 1.3.3.19. Thu dọn dụng cụ 1.4. Theo dõi chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủ thuật - Trong khi tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên luôn theo dõi sắc mặt, nhịp thở, mạch bệnh nhân để phát hiện tai biến. Sau khi đặt xong catheter theo dõi 30 phút/1 lần trong giờ đầu, sau đó 1 lần/1 giờ. - Sau khi đặt catheter: + Theo dõi sự thay đổi đột ngột của mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. + Chảy máu dưới da: bệnh nhân có bệnh về máu, xơ cứng mạch máu. + Tuột dây thông: kiểm tra bằng cách hạ chai dịch xem có máu chảy ra không? + Bệnh nhân sốt: nếu nghi ngờ nhiễm trùng thì rút catheter và cấy vi trùng. 2. ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN 2.1. Mục đích và chỉ định của đặt nội khí quản 2.1.1. Mục đích - Nhằm mục đích bảo đảm thông khí cho người bệnh và hút đờm ra. - Khai thông đường dẫn khí và giúp cho việc hô hấp hỗ trợ có hiệu lực. - Là bước chuẩn bị cho mở khí quản. 2.1.2. Chỉ định 2.1.2.1. Nguyên tắc - Nên đặt ống nội khí quản sớm vì nếu suy hô hấp kéo dài thì não, tim khó hồi phục. - Đối với trẻ em, thì chỉ định rộng rãi hơn và chỉ nên để 48 - 72 giờ. 2.1.2.2. Chỉ định - Suy hô hấp cấp: bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng xanh tím, vã mồ hôi, thở nhanh trên 40 lần/phút hoặc tần số không thay đổi nhưng bệnh nhân có rối loạn ý thức, lơ mơ hay vật vã. Mạch nhanh huyết áp tăng hoặc giảm. Đờm dãi khò khè mà bệnh nhân không khạc ra được, gặp trong các bệnh: + Nhiễm khuẩn: viêm phế quản phổi cấp, viêm phế quản phổi mạn đợt cấp, uốn ván, các bệnh do virus, cúm ác tính, hội chứng Guillain barré (viêm đa rễ thần kinh cấp), viêm não tủy cấp. + Ngộ độc cấp: gardenal, aminazin, thuốc phiện, phospho hữu cơ. + Rắn hổ cắn. + Tắc nghẽn đường dẫn khí do tắc đờm dãi, ngạt nước, phù phổi cấp. + Bệnh nhược cơ. - Hôn mê do bất cứ nguyên nhân gì. - Shock nặng. - Gây mê trong phẫu thuật. 2.2. Kỹ thuật 2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân 2.2.1.1. Đối với bệnh nhân tỉnh, trước khi gây mê cần: - Giải thích để bệnh nhân yên tâm. - An ủi động viên bệnh nhân. 2.2.1.2. Bệnh nhân hôn mê - Giải thích để người nhà biết mục đích và tai biến có thể xảy ra. 2.2.1.3. Hút đờm dãi 2.2.1.4. Cho bệnh nhân thở ôxy qua mũi 3 - 5 lít/phút trong thời gian 10 - 15 phút trước khi làm 2.2.1.5. Nếu bệnh nhân ngừng thở hoặc thở ngáp cá, thở quá yếu nên bóp bóng ambu qua mũi miệng trước 10 - 15 phút để tình trạng bệnh nhân bớt tím tái hơn 2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ - 1 khay men hoặc inox hình chữ nhật. - Ống nội khí quản bằng chất dẻo. Có thể chọn ống nội khí quản dựa vào kích thước ngón tay út bệnh nhân. Nên chọn ba cỡ ống. Đối với người lớn chuẩn bị số 8mm; 7,5mm và 7mm. - Đèn soi thanh quản: có 2 loại lưỡi đèn: thẳng và cong. - Kìm kẹp ống nội khí quản (kẹp Magill). - Bơm phun thanh khí phế quản + thuốc tê (xylocain 5 - 10%). - Thuốc atropin, seduxen. - Bơm tiêm 5ml. - Dầu paraffin. - Máy hút và ống hút. - Canul Mayo để chèn miệng. - Băng dính để cố định ống. - Gối kê vai. - Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ. - Bóng ambu, bình ôxy và dụng cụ thở ôxy. 2.2.3. Tiến hành 2.2.3.1. Nguyên tắc Nên đặt ống nội khí quản qua đường mũi để bệnh nhân dễ chịu hơn, bệnh nhân vẫn có thể nuôi dưỡng qua đường miệng và tránh bệnh nhân cắn vào ống nội khí quản. Chỉ đặt đường miệng khi đường mũi bị cản trở (ví dụ, polype mũi), hoặc trong lúc mổ. 2.2.3.2. Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa. Người lớn và trẻ lớn không cần kê gối, trẻ sơ sinh dùng gối mỏng kê dưới vai, để đường đi của ống khí quản thẳng hơn (hình 19.2). 2.2.3.3. Kỹ thuật - Điều dưỡng đưa dụng cụ tới nơi làm thủ thuật và phụ giúp bác sĩ. - Đặt bệnh nhân nằm đúng tư thế. - Hút đờm dãi và cho bệnh nhân thở ôxy (nếu có tím tái). - Giúp bác sĩ sát khuẩn tay, mang găng vô khuẩn. Hình 19.2. Tư thế bệnh nhân - Chuẩn bị thuốc và giúp bác sĩ lấy thuốc tê. - Điều dưỡng lắp đèn soi thanh quản, kiểm tra ánh sáng của đèn và đưa cho bác sĩ. - Bác sĩ cầm đèn soi tay trái với mồm bệnh nhân mở rộng. - Đưa lưỡi đèn vào phía phải khoang miệng hầu. - Gạt lưỡi sang trái và lên trên bằng gờ lưỡi đèn. - Đầu lưỡi đèn đưa vào góc tiểu thiệt và lưỡi (với lưỡi cong) hoặc tì lên mặt tiểu thiệt để bộc lộ thanh môn (lưỡi thẳng). - Cầm cán đèn kéo lưỡi đèn lên, hướng cán đèn theo phương vuông góc với xương hàm dưới để bộc lộ dây thanh âm. - Tay trái cầm ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở của dây thanh âm (hình 19.3). Hình 19.3. Ống nội khí quản đưa vào khí quản qua chỗ mở của dây thanh âm - Rút đèn soi thanh quản. - Khi ống đã đặt được vào khí quản, bệnh nhân tăng tiết, co thắt thanh quản do đó điều dưỡng khẩn trương hút đờm dãi. - Bóp bóng ambu để kiểm tra thông khí hai phổi. - Dùng bơm tiêm bơm hơi vào bóng chèn (cuff). - Dán băng dính để cố định nội khí quản. - Đếm mạch, nhịp thở, huyết áp. - Thu dọn dụng cụ. - Ghi chép hồ sơ. 2.3. Tai biến và biến chứng của đặt ống nội khí quản 2.3.1. Tai biến kỹ thuật - Chảy máu: máu chảy ở lỗ mũi trước, sau dây thanh, nền họng, khí quản do đẩy đầu ống quá mạnh, ống quá to. - Đặt nhầm vào thực quản. - Gãy răng. - Nhiễm khuẩn: do vô khuẩn chưa tốt, do xây xát thành khí quản. 2.3.2. Biến chứng - Viêm họng, viêm mũi, viêm thanh quản là biến chứng thường gặp. - Phù nề, viêm loét khí quản dẫn đến hẹp khí quản. - Xẹp phổi do ống nội khí quản đưa vào sâu một nhánh của phế quản. - Tắc đờm trong ống nội khí quản. Bệnh nhân đang đặt nội khí quản đột ngột khó thở dữ dội, tím toàn thân, cổ bạnh. Trong trường hợp đó phải kiểm tra ngay ống nội khí quản. Nếu thấy không khí qua ống nội khí quản rất ít thì phải rút ngay ống nội khí quản, bóp bóng ambu và đặt lại ống nội khí quản khác hoặc mở khí quản cấp cứu. Thường do vỡ phế nang, tràn khí màng phổi, thì phải dẫn lưu màng phổi. - Ngừng tim đột ngột do phản xạ, hay gặp ở bệnh nhân thiếu ôxy. 2.4. Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân đặt ống nội khí quản - Bệnh nhân đặt ống nội khí quản nếu tỉnh cố định chân tay bệnh nhân đề phòng bệnh nhân tự rút ống. - Nếu có chảy máu ít phải hút máu ra khỏi họng và ống nội khí quản. - Hút đờm dãi qua ống nội khí quản 30 phút/lần để tránh tắc nghẽn. Nếu đờm dãi hơi đặc, để dễ hút có thể nhỏ vào trong ống nội khí quản 1ml dung dịch Natri bicarbonat 14‰ pha với nước muối sinh lý hoặc chymotrypsin để làm loãng đờm và hạn chế nhiễm khuẩn. - Sau mỗi lần hút đờm dãi xong phải rửa ống hút và cho ngâm vào dung dịch sát khuẩn. - Theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ 1 giờ/lần hoặc 3 giờ/lần theo chỉ định của bác sĩ. - Theo dõi tình trạng toàn thân đánh giá mức độ tím tái nếu có. - Theo dõi phát hiện tai biến tắc đờm trong ống nội khí quản. LƯỢNG GIÁ 1. Hoàn thành các câu trả lời sau: a) Mục đích của đặt nội khí quản là - Bảo đảm thông khí cho người bệnh và hút đờm ra. - ............................................................................................................ - ............................................................................................................ b) Các tai biến của đặt nội khí quản: - Chảy máu. - Đặt nhằm vào thực quản. - ............................................................................................................ - ............................................................................................................ 2. Trình bày theo dõi, chăm sóc bệnh nhân đặt ống nội khí quản. 3. Trình bày mục đích đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn và tai biến. 4. Trình bày theo dõi chăm sóc bệnh nhân trong và sau khi tiến hành thủ thuật đặt catheter vào tĩnh mạch dưới đòn. ĐÁP ÁN Bài 1. CHĂM SÓC CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA CƠ THỂ 1. 1.1. Đ 1.2. Đ 1.3. S 2. - Kiến thức về stress và các biện pháp làm giảm stress. - Tạo các thói quen tốt cho sức khoẻ: tập thể dục, đánh răng mỗi ngày. 3. C Bài 2. ĐO DẤU HIỆU SỐNG 1. 1.1. Đ 1.2. Đ 1.3. Đ 1.4. Đ 2. C 3. D 4. A 5. C 1.5. S Bài 3. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC 1. E 3. E 4. B Bài 4. KỸ THUẬT TRUYỀN TĨNH MẠCH 1. - Phản ứng dị ứng. - Phản ứng nhiễm khuẩn. - Tai biến lây truyền bệnh: viêm gan siêu vi, sốt rét, HIV... 2. - Duy trì một nồng độ hằng định trong máu. - Nuôi bệnh nhân khi bệnh nhân không ăn uống được. - Cung cấp máu cho bệnh nhân trong trường hợp bệnh nhân thiếu máu. - Ngoài ra còn có tác dụng khác: giải độc, lợi tiểu... 3. C Bài 5. THÔNG TIỂU 1. E 2. A 3. Niệu đạo 4. 4.1. S 4.2. S 4.3. Đ 4.4. Đ Bài 6. THỤT THÁO 1. E 2. B 3. Trực tràng 4. 4.1. Đ 4.2. Đ 4.3. S 4.4. S Bài 7. PHƯƠNG PHÁP CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG HÔ HẤP  NGỪNG TUẦN HOÀN 2. A 3. B Bài 8. RỬA TAY - MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG 1. 1.1. Đ 1.2. Đ 1.3. S 1.4. Đ 1.5. S 6.4. S 6.5. S 2. - Bảo vệ bệnh nhân khỏi bị lây bệnh. - Hạn chế tối đa sự nhiễm trùng. Bài 9. KỸ THUẬT BĂNG BÓ 1. - Nâng đỡ vết thương. - Giảm hoặc dự phòng phù nề. - Cố định nẹp. - Cố định băng gạc. 2. Băng hồi quy. 6. 6.1. Đ 6.2. Đ 6.3. Đ Bài 10. THAY BĂNG, RỬA VẾT THƯƠNG - ỐNG DẪN LƯU 1. C Bài 11. CÁCH LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM ĐỂ LÀM XÉT NGHIỆM 1.a. - Thuốc, dịch và số lượng được sử dụng. - Tính chất của mẫu bệnh phẩm cũng nên được ghi nhận. - Tên người thực hiện. 1.b. - Kiểm tra vi khuẩn và ký sinh trùng đường ruột. - Thăm dò chức năng đường tiêu hóa. Bài 12. ĐẶT XÔNG DẠ DÀY - RỬA DẠ DÀY 1.a. Đưa nước. 1.b. Chống nôn. 2. C Bài 13. LIỆU PHÁP ÔXY 1. - Bồn chồn, chóng mặt. - Cánh mũi phập phồng. - Co kéo khoảng gian sườn và hõm ức. - Xanh tím. 2. Thiếu ôxy. 1.c. Sủi bọt. 1.d. Dái tai. 3. E Bài 14. TRỢ GIÚP THẦY THUỐC CHỌC DÒ TUỶ SỐNG, MÀNG BỤNG, MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM 1. A 2. C 3. A Bài 15. ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO  RA 1. D 2. A 3. B Bài 16. DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT ÉP 1. C 2. A 3. D Bài 17. SƠ CỨU NẠN NHÂN BỊ ĐIỆN GIẬT, TAI NẠN DO NƯỚC VÀ NHIỆT 1. C 2. D 3. D Bài 18. SƠ CỨU GÃY XƯƠNG 1. B 2. B 3. E Bài 19. TRỢ GIÚP THẦY THUỐC ĐẶT CATHETER VÀ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN 1.a. - Khai thông đường dẫn khí và giúp cho việc hô hấp hỗ trợ có hiệu lực. - Là bước chuẩn bị cho mở khí quản. 1.b. - Gãy răng. - Nhiễm khuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Điều dưỡng cơ bản. Vụ Khoa học và Đào tạo. Nhà xuất bản Hà Nội, 2002. 2. Điều dưỡng nội khoa. Vụ Khoa học và Đào tạo. Nhà xuất bản Hà Nội, 2002. 3. Điều dưỡng ngoại khoa. Vụ Khoa học và Đào tạo. Nhà xuất bản Hà Nội, 2002. TIẾNG ANH 4. Ann Coleman - Janet lord - Norma L.Pinell, Medical- surgical Nursing, 1993. 5. Barbara Kozier - Glenora Erb - Rita Olivieri, Fundamentals of Nursing, 1991. 6. Brenda G.Bare - Mary Jo Boyer - SuzanneC. Smeltzer, Medical - surgical Nursing, 1998. 7. Brunner and Suddarth, Medical - Surgical Nursing, 1998. 8. Crisp and Taylor, Fundamentals of Nursing, 2005. 9. Janice R. Ellis - Elizabeth A. Nowlis - Patrica M. Bentz, Basis Nursing Skills, 1992. 10. Joyce M. Black and Esther Matassarin - Jacobs, Medical- Surgical Nursing, 1993. 11. Lewis - Heitkemper - Dirksen, Medical- surgical Nursing, 2004. 12. Luckmann and Sorensen s, Medical - Surgical Nursing, 1993. 13. Palandri - Sorrentino, Medical - surgical Nursing, 1996. 14. Patric - Woods - Craven - Rokosky - Bruno, Medical- surgical Nursing, 1991. 15. Potter Perry, Fundamentals of Nursing, 2005. 16. Priscilla LeMone - Karen M.Burker, Medical - Surgical Nursing, 2004. 17. Ruth F. Craven and Constance J. Hirnle, Fundamentals of Nursing, 2000. Chịu trách nhiệm xuất bản : Chủ tịch HĐQT kiêm Tổng Giám đốc NGÔ TRẦN ÁI Phó Tổng Giám đốc kiêm Tổng biên tập NGUYỄN QUÝ THAO Chịu trách nhiệm nội dung : Chủ tịch HĐQT kiêm Giám đốc Công ty CP Sách ĐH  DN TRẦN NHẬT TÂN Biên tập và sửa bản in : ĐẶNG MAI THANH Trình bày bìa : BÙI QUANG TUẤN Chế bản : THÁI SƠN ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN 2 Mã số: 7G070M7 DAI In 1.000 bản, (QĐ: 94) khổ 19  27 cm, tại Công ty CP In Anh Việt Địa chỉ: Số 74, ngõ 310 đường Nghi Tàm, Tây Hồ, Hà Nội Số ĐKKH xuất bản: 874 2007/CXB/3 1918/GD In xong và nộp lưu chiểu tháng 12 năm 2007. [...]... và thừa cân Việc tăng cường các hoạt động luyện tập cơ thể ở những người lớn tuổi có thể đem lại ích lợi cho việc tăng cường sức khoẻ về cơ xương khớp, sức khoẻ tinh thần Các hoạt động cơ thể còn giúp việc phòng và điều trị đái đường týp 2, đặc biệt là những người đã có nguy cơ 2. 9.3 Chăm sóc điều dưỡng Đánh giá về sức khoẻ và sự khoẻ mạnh là một quá trình phức tạp Các khuynh hướng về sinh lý và tâm... đầu từ 1 tuổi đến hết 6 tuổi E Tăng cholesterol máu là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành và một số các tai biến khác 4 Trình bày cách chăm sóc điều dưỡng đối với tuổi già Bài 2 ĐO DẤU HIỆU SỐNG MỤC TIÊU 1 Trình bày được quy tắc hướng dẫn đo dấu hiệu sống 2 Trình bày được các quy trình theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở 3 Trình bày được ý nghĩa các giá trị sinh lý và bệnh lý của dấu hiệu... (các số liệu cơ bản) cũng như đáp ứng đối với các sang chấn (stress) sinh lý, bệnh lý, liệu pháp điều trị và chăm sóc Sự thay đổi dấu hiệu sống chỉ ra sự thay đổi các chức năng sinh lý của cơ thể cần đến sự can thiệp điều trị và điều dưỡng Người điều dưỡng phải nhận thức được các yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu sống và mối liên quan giữa sự thay đổi dấu hiệu sống và các chức năng khác của cơ thể, thì... bình thường hoặc ở mức độ chấp nhận được 2 QUY TẮC HƯỚNG DẪN ĐO DẤU HIỆU SỐNG - Dấu hiệu sống là một phần của dữ liệu sức khoẻ cơ bản mà người điều dưỡng phải thực hiện trong quá trình nhận định Người điều dưỡng phải thực hiện kỹ thuật đo dấu hiệu sống chính xác, hiểu và nhận định được các giá trị đo được, báo cáo kịp thời và can thiệp đúng lúc - Người điều dưỡng chịu trách nhiệm đo dấu hiệu sống của... sổ và bảng theo dõi dấu hiệu sống Báo cáo kết quả cho điều dưỡng trưởng và bác sĩ điều trị khi có bất thường 5 .2. 5 Đánh giá Các rối loạn thân nhiệt: là hậu quả của sự mất cân bằng giữa quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt, dẫn đến hai hiện tượng: tăng thân nhiệt và giảm thân nhiệt 5 .2. 5.1 Giảm thân nhiệt: là rối loạn quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt dẫn đến quá trình thải nhiệt nhiều hơn quá trình. .. thêm 2. 8.3 Chăm sóc điều dưỡng Người điều dưỡng phải nhận định các thay đổi chính trong cuộc sống có ảnh hưởng đến tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân Các yếu tố tâm lý của cá nhân như khả năng đương đầu với bệnh tật và khó khăn, các nguồn hỗ trợ và phúc lợi xã hội Đi cùng với tình trạng sức khoẻ hiện tại của bệnh lý mạn tính ở tuổi trung niên, người điều dưỡng phải nhận định được thông tin sức khoẻ cơ bản. .. người điều dưỡng Mặc dù hồi tưởng được sử dụng phổ biến trong quan hệ một đối một giữa điều dưỡng viên và bệnh nhân, hồi tưởng cũng có thể được sử dụng trong liệu pháp điều trị nhóm bị suy giảm nhận thức hoặc trầm cảm Người điều dưỡng tổ chức nhóm và lựa chọn các giải pháp Quy mô, cấu trúc, quá trình, mục tiêu và hoạt động phải phù hợp với nhu cầu của từng cá nhân Các can thiệp cải thiện hình ảnh cơ thể:... sức khoẻ bệnh nhân Các kỹ năng cơ bản: quan sát, bắt mạch và nghe được sử dụng để đo các dấu hiệu sống Các kỹ năng này tuy đơn giản, nhưng không ước lượng được kết vì đây được xem là nền tảng của việc giải quyết các vấn đề sức khoẻ Đánh giá các dấu hiệu sống cho phép người điều dưỡng nhận định và đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng, thực hiện các kế hoạch can thiệp điều dưỡng và lượng giá khi các dấu hiệu... thiệp để cải thiện hình ảnh của cơ thể Liệu pháp giao tiếp: người điều dưỡng phải nhận thức và tôn trọng tính cá nhân và duy nhất của bệnh nhân Người điều dưỡng không thể đơn giản đi vào thế giới của người già và ngay lập tức thiết lập các mối quan hệ vì mục đích điều trị, mà cần phải có hiểu biết và kỹ năng trong khi giao tiếp với bệnh nhân Nếu giao tiếp có hiệu quả, điều dưỡng sẽ được chấp nhận như là... hormone Song song với quá trình sinh nhiệt thì quá trình thải nhiệt cũng đồng thời xảy ra, có tác dụng làm giảm thân nhiệt, tương đương với quá trình tăng thân nhiệt - Quá trình thải nhiệt: là quá trình mất nhiệt của cơ thể ra môi trường bên ngoài, thông qua các con đường sau: + Truyền nhiệt: là sự tiếp thu nhiệt độ cơ thể bằng các vật có nhiệt độ thấp hơn khi tiếp xúc với cơ thể như: không khí, quần ... yếu tố sau: 7.2.2.1 Vai trò CO2 - Khi nồng độ khí CO2 tăng máu gây phản xạ hô hấp tăng - CO2 với nồng độ bình thường thể có tác dụng kích thích trì hô hấp - Nồng độ CO2 thể thấp gây ngừng thở... tính đàn hồi co giãn Tính đàn hồi nghĩa giãn rộng lại thu hình dạng, kích thước cũ Động mạch lớn đàn hồi nhiều động mạch nhỏ Nhờ tính đàn hồi động mạch, tim tống máu đợt theo lần co bóp, chuyển... nhiệt > Phản ứng tăng nhiệt là: run rẩy, da gà, rung Phản ứng giảm thải nhiệt là: co mạch da, da tái nhợt, tư co quắp, không tiết mồ hôi + Giai đoạn sốt đứng: trình sinh nhiệt cao bình thường,