Pediatric Sepsis • • • • Dr S Veroukis Pediatric Critical Care Winnipeg Children’s Hospital Winnipeg, MB CANADA NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRẺ EM Objective MỤC TIÊU Review of the 2007 Hướng dẫn thực hành Clinical Practice lâm sàng về sốc Guidelines on nhiễm khuẩn trẻ Pediatric and Neonatal em và sơ sinh năm Septic Shock 2007 Guidelines • Aim to standardize • care of the septic patient to decrease mortality Expected mortality if guidelines adhered to are expected to be very low: – 0-5% for previously healthy children – 10% for children with chronic illness HƯỚNG DẪN Mục đích chuẩn hóa chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết để giảm tỷ lệ tử vong Nếu các hướng dẫn được tuân thủ chặt chẽ thì tỷ lệ dự kiến rất thấp - 0 – 5% cho trẻ trước đó khỏe mạnh - 10% cho trẻ bệnh mạn tính Recognizing Sepsis • Clinical triad: fever, tachycardia, vasodilation plus change in level of consciousness and urine output is the most common presentation of sepsis • Our hospital has a screening tool • Used for the febrile patient who also has changes in vital signs or level of consciousness NHẬN BIẾT NHIỄM KHUẨN HUYẾT HUYẾT Bộ ba lâm sàng: Sốt, nhịp tim nhanh, sự giãn mạch cộng với sự thay đổi mức độ ý thức và sự bài xuất nước tiểu là những biểu hiệu phổ biến nhất của nhiễm khuẩn huyết • Bệnh viện chúng tôi có một dụng cụ sàng lọc được sử dụng cho bệnh nhân có sốt, thay đổi DH sinh tồn hoặc mức độ ý thức SIRS SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome • 2 out of the 4 must be met, and 1 out of the two must be either a) or b) – a) core temperature >38.5 degC or 10% immature neutrophils – c) tachycardia, or bradycardia ( 38,5 độ C hoặc < 36 độ C Số lượng bạch cầu tăng cao hoặc thấp hoặc > 10% bạch cầu trung tính chưa trưởng thành Nhịp tim nhanh, hoặc chậm (< 1 tuổi) Thở nhanh hoặc cần phải thở máy Sepsis Definition • Sepsis is defined as a condition meeting the SIRS definition in the presence of suspected or proven infection • Septic shock is Sepsis with cardiovascular dysfunction (hypotension, poor perfusion, elevated lactate) ĐỊNH NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT • Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa như hội chứng đáp ứng viêm toàn thân với sự có mặt hoặc nghi ngờ hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn • Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết với sự rối loạn chức năng tim mạch (Hạ huyết áp, tưới máu kém, lactate máu cao) Recommendation KHUYẾN CÁO s for Pediatric SỐC NHIỄM Septic Shock KHUẪN Ở TRẺ EM Clinical Diagnosis • Suspected or proven infection • Hypothermia or hyperthermia • Signs of inadequate tissue perfusion: – Decreased mental status – Prolonged capillary refill >2sec, diminished pulses, narrow pulse pressure (cold shock) – Brisk capillary refill, bounding pulses, wide pulse pressure (warm shock) – Decreased urine output 2 giây, mạch nhẹ, huyết áp kẹp (SỐC LẠNH) - Đổ đầy mao mạch nhanh, mạch nẩy mạnh, huyết áp cách xa (SỐC ẤM) Giảm bài xuất nước tiểu < 1ml/kg/h The First Hour of Resuscitation (Emergency Room) • Push 20cc/kg of Crystalloid or • • • Colloid up to 60cc/kg IV or Intraosseous Start antibiotics (eg Vancomycin, Cefotaxime) Correct hypoglycemia and hypocalcemia Need to give fluids until capillary refill and peripheral pulses are normalized or until hepatomegaly and/or rales develop GIỜ ĐẦU TIÊN CỦA HỒI SỨC • Tiêm mạch nhanh 20ml/kg • • • dung dịch tinh thể hoặc cao phân tử thể 60ml/kg hoặc tiêm tủy xương Bắt đầu sử dụng kháng sinh ( Vancomycin, cefotaxime) Điều chỉnh hạ đường huyết và hạ calci Cần cung cấp dịch cho đến khi phục hồi mao mạch và mạch ngoại biên bình thường hoặc cho đến khi xuất hiện gan to và ran ở phổi Warm Shock • Characterized by SỐC ẤM • Đặc trưng bởi: – Tachycardia – Low BP especially diastolic blood pressure – Warm extremities, brisk capillary refill – Bounding pulses – Wide pulse pressure (from low Diastolic BP) – Usually a state of high Cardiac Output but low SVR Nhịp tim nhanh HA tâm trương thấp Chi ấm, phục hồi mao mạch nhanh Mạch nổi HaTT-HaTTR giãn rộng Thường cung lượng tim cao, đề kháng mạch máu thấp Further Therapy • Maintenance fluids should • be started : – D10WNS solution to run at maintenance – Ng if intubated – Foley to accurately measure urine output – Frequent vitals (hourly) – Treat temperature – If intubated needs sedation: most frequent fentanyl and midazolam infusions ĐIỀU TRỊ KHÁC Duy trì dịch phải được bắt đầu: - D10WNS là giải pháp - Ng Nếu đặt NKQ - Đặt sonde Foley để đo chính xác lương nước tiểu bài xuất - Chức năng sống mỗi giờ - Trị sốt (Nhiệt độ) - Nếu đặt NKQ cần dùng an thần: thường dùng Fentany và Midazolam truyên tĩnh mạch Fluid and Catecholamine Resistant Shock • When fluid boluses and inotropes • have not corrected poor perfusion, decreased LOC and urine output Consider hydrocortisone therapy especially for those patients at risk: – Adrenal or pituitary insufficiency – Purpura fulminans – History of steroid treatment – Dosing: 2-50mg/kg/day (if possible take random cortisol level first) (should be >496nmol/L or >18mcg/dL) DỊCH VÀ KHÁNG CATECHOLAMINE TRONG SỐC • Khi Bolus dịch và thuốc vận mạch đã không sửa chữa tưới máu kém, giảm LOC và lượng nước tiểu • Xem xét việc điều trị Hydrocortisone cho những bệnh nhân có nguy cơ: Suy tuyến thượng thận hoặc suy tuyến yên Ban xuất huyết tối cấp Tiền sử điều trị Corticoid Liều dùng: 2-50mg/kg/day ( Nếu có thể có kết quả nghẫu nhiên Cortisol đầu tiên), ( nên >496nmol/L or >18mcg/dL) CHĂM SÓC TÍCH CỰC Intensive Care • Patient can be transferred to Intensive Care at any point • Central venous access to be established • Obtain central venous oxygen saturation (ScvO2) • Surrogate for cardiac output and tissue oxygenation • Bệnh nhân được • • • chuyển đến chăm sóc tích cúc cực bất cứ thời điểm nào Cần thiết lập tĩnh mạch trung tâm Đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung ương Thay thế cho cung lượng tim và oxy hóa mô Central Venous ĐỘ BÃO HÒA OXY TĨNH MẠCH TRUNG Saturation ƯƠNG • If ScvO2 100g/L Nếu ScvO2 70% Maintain Hb>100g/L If ScvO2 70% Maintain Hb >100g/L If still hypotensive consider norepinephrine If ScvO2 70% • Duy trì Hb >100g/L • Nếu vẫn hạ áp xem xét Norepinephrine • Nếu ScvO2 70% If still hypotensive, consider vasopressin or low dose epinephrine SỐC ẤM VỚI HA THẤP • Chỉnh dịch và Norepinephrine ScvO2 > 70% • Nếu vẫn hạ áp, xem xét Vasopressin và Epinephrine liều thấp Persistant Catecholamine Resistant Shock • Rule out pericardial • • • effusion, pneumothorax, congenital cardiac lesion (duct dependent lesion) in a neonate Consider thyroid replacement, IVIG More fluids, packed RBC, FFP, addition of other inotropes, pressors, or afterload reduction If not reversed by any of these measures, consider ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) CHỐNG SỐC KHÁNG CATECHOLAMINE KÉO DÀI • Loại trừ tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, thương tổn tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh • Xem xét thay thế tuyến giáp, IVIG • Nhiều dịch, hồng cầu, FFP, thêm inotropes, HA, giảm hậu tải • Nếu không đảo ngược bởi bất kỳ của những biện pháp này, hãy xem xét ECMO (màng oxy hóa mô ngoài cơ thể) Fluid Removal • Patients will get lots of • • fluid, even up to 200cc/kg in 24hr period Capillary leak from SIRS  edematous skin, pulmonary edema, ascites and risk of abdominal compartment syndrome If kidneys can not produce enough urine, and patient is 10% fluid overloaded, may use diuretics, peritoneal dialysis, CRRT to remove fluid THẢI DỊCH • Bệnh nhân sẽ dùng nhiều dịch, thậm chí 200ml/kg trong 24h • HC thoát mạch do SIRS ->, da phù , phù phổi, cổ trướng, và nguy cơ hội chứng khoang bụng • Nếu thận không thể sản xuất nước tiểu, và bệnh nhân bị quá tải 10%, có thể sử dụng lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc, LMLT để loại bỏ dịch Outcomes • Early initiated, goal directed therapy has made great improvement in pediatric sepsis survival • Oliveira et al showed that by following the recommendations, mortality in pediatric sepsis was reduced from 39% to 12% KẾT CỤC • Đ T sớm, điều trị • hướng mục tiêu đã cải thiện nhiều sự sống còn trẻ em bị nhiễm trùng huyết Oliveira và cộng sự đã chỉ ra rằng bằng cách làm theo các khuyến cáo, tỷ lệ tử vong ở trẻ em nhiễm trùng huyết đã giảm từ 39% đến 12% Summary • Recognizing Sepsis early is important in decreasing mortality – Consider sepsis in the patient with fever, tachycardia, and altered mental status • Fluid boluses to begin within 5 minutes of suspecting sepsis – Bolus 20cc/kg up to 60cc/kg in 15-20mins – Start antibiotics as soon as possible TÓM TẮT • Nhận biết Nhiễm trùng huyết sớm là quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong Được coi như NKH ở bệnh nhân bị sốt, nhịp tim nhanh, và thay đổi tri giác Cho dịch nhanh sau 5 phút khi nghi ngờ NKH 20cc/kg lên đến 60cc/kg trong 15-20 phút Bắt đầu kháng sinh càng sớm càng tốt Summary • Cho dopamine ngoại biên • Start peripheral or central dopamine if fluid refractory shock – IV or IO; establish central venous access if possible • Titrate fluids, norepinephrine, epinephrine, packed red blood cells to ensure • – Tachycardia, capillary refill, pulses and BP normalize – Lactate within normal, ScvO2>70% – Urine output >1mg/kg/hr hoặc trung ương nếu sốc kháng trị IV hoặc IO; thiết lập tĩnh mạch trung tâm nếu có thể Chỉnh dịch, Norepinephrine, Epinephrine, truyền HC để: Nhịp tim nhanh, thời gian PH mao mạch và HA trở về bình thường Lactate về bình thường, ScvO2> 70% Bài xuất nước tiểu > 1mg/kg/hr Summary • For persistent severe septic shock consider the following: – – – – Hydrocortisone Thyroid replacement ECMO IVIG • Đối với sốc nặng kéo dài xem xét như sau: Hydrocortisone Tuyến giáp thay thế ECMO IVIG Thank-you! ... NGHĨA NHIỄM KHUẨN HUYẾT • Nhiễm khuẩn huyết định nghĩa hội chứng đáp ứng viêm tồn thân với có mặt nghi ngờ chứng nhiễm khuẩn • Sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết với rối loạn chức tim mạch (Hạ huyết. .. điều trị • hướng mục tiêu cải thiện nhiều sống trẻ em bị nhiễm trùng huyết Oliveira cộng cách làm theo khuyến cáo, tỷ lệ tử vong trẻ em nhiễm trùng huyết giảm từ 39% đến 12% Summary • Recognizing... consciousness NHẬN BIẾT NHIỄM KHUẨN HUYẾT HUYẾT Bộ ba lâm sàng: Sốt, nhịp tim nhanh, giãn mạch cộng với thay đổi mức độ ý thức xuất nước tiểu biểu hiệu phổ biến nhiễm khuẩn huyết • Bệnh viện chúng