p ..... IU! BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI MAI THỊ THU THUỶ TỔNG QUAN VỂ HOÁ SINH DINH DƯỠNG VÀ CÁC CHẤT ĐỘC HẠI GÂY BỆNH TỪ MÔI TRƯỜNG (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHOÁ 2002 - 2007) Người hướng dẫn : TS. Nguyễn Văn Rư Nơi thực hiện Bộ môn Hoá sinh : Thời gian thực hiện: 1/2007 - 5/2007 HÀ NỘI - 05/2007 *■ ** LỜI CẢM ƠN Để có kết quả báo cáo ngày hôm nay, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Rư - Bộ môn Hoá sinh - Trường Đại học Dược Hà Nội, là người thầy trực tiếp dìu dắt, tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong các bộ môn, đặc biệt là các thầy cô giáo trong bộ môn Hoá sinh - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền thụ cho tôi những kiến thức cô cùng quý báu trong suốt quá trình học tập và làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Thư viện - Trường Đại học Dược Hà Nội, đã luôn nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình tìm tài liệu và các phương tiện hỗ trợ làm luận văn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các cán bộ công tác tại viện Viện Dinh dưỡng chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình tìm tài liệu. Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống. Hà Nội tháng 5/2007 Sinh viên Mai Thị Thu Thuỷ A1K57 CÁC CHỮ VIẾT TẮT A AA AB AC (AMP AMPc ATP BVTV c Choi ĐTĐ Enz FADH2 G G1P G6P Glu GTP HDL LDL LP NADH2 PFK1 Rib5P RLCH SAM SOD T TG u UDP UTP VLDL XVĐM Adenin Acid amin Acid béo Adenyl cyclase Adenin mono phosphat ị Adenin mono phosphat vòng u Adenin tri phosphat Bảo vệ thực vật Cytosin Cholesterol Đái tháo đường Enzym Flavin Adenin Dinucleotid Guanin Glucose 1 phosphat Glucose 6 phosphat Glucose Guanin Tri Phosphat High Density Lipoprotein Low Density Lipoprotein Lipoprotein Nicotinamid Adenin Dinucleotid Phospho ữuctokinase 1 Ribose 5 phosphat Rối loạn chuyển hoá S-adenosylmehionin Superoxid dimutase Thymin Triglycerid Uracin Ụracin Di Phosphat Uracin Tri Phosphat Very Low Density Lipoprotein Xơ vữa động mạch /VcUvosiHe- m/owO Ị ^ ị 1** ' MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN Đ Ể........................................................................................................................................... 1 1. HOÁ SINH CÁC CHẤT DINH DƯỠNG VÀ ĐỘC HẠI TỪ MÔI TRƯỜNG...........................2 1.1. Hoá sinh các chất dinh dưỡng.................................................................... 2 1.1.1. Đại cương về các chất dinh dưỡng ...................................................... 2 1.1.2. Chuyển hoá cơ bản của các chất dinh dưỡng .......................................4 1.2. Hoá sinh các chất độc hại gây bệnh từ môi trường................................ 24 1.2.1. Đại cương các chất độc hại.......................... ................................... 24 1.2.2. Tác động của chất độc hại tới chuyển hóa và sức khỏe................... 26 1.2.3. Một số biện pháp phòng tránh tác động của các chất độc hại.......... 31 1.3. Quan hệ giữa chất dinh dưỡng và chất độc h ạ i.......................................... 31 1.3.1. Sự liên quan về quá trình chuyển h oá................................................31 1.3.2. Sự liên quan về tác động đối với cơ th ể ..............................................33 2. BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT DINH DƯỠNG VÀ CHẤT ĐỘC HẠI............................... 34 2.1. Dinh dưỡng hợp lý ................................................................................. 34 2.2. Các bệnh thiếu dinh dưỡng.................................................................... 38 2.2.1. Bệnh thiếu dinh dưỡng loại 1.......................................................... 39 2.2.2. Bệnh thiếu dinh dưỡng loại II - thiếu protein-năng lượng................. 39 2.3. Bệnh thừa dinh dưỡng- Bệnh béo phì ....................................................... 42 2.3.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................. 42 2.3.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh béo p h ì.................................... ......................42 2.3.3. Biện pháp phòng và điều t r ị ............................................................... 45 2.4. Bệnh rối loạn chuyển hóa- Bệnh đái tháo đường.......................................47 2.4.1. Định nghĩa và phân loại.................................................................... 47 2.4.2. Bệnh sinh bệnh ĐTĐ ....................................................................... 47 2.4.3. Biện pháp điều trị ............................................................................ 49 2.5. Các bệnh tim mạch có liên quan đến dinh dưỡng .................................... 51 2.5.1. Tăng huyết á p ...................................................................................51 2.5.2. Bệnh mạch vành ............................................................................ 52 2.6. Bệnh biến đổi gen - bệnh ung thư.......................................................... 54 2.6.1. Đại cương về bệnh ung thư ............................................................. 54 2.6.2. Chuyển hóa đặc biệt ở tế bào ung thư .............................................55 2.6.3. Liên quan giữa các chất dinh dưỡng và độc hại với bệnh ung thư .. 55 2.6.4. Biện pháp phòng và điều tr ị........................................................... 57 3. BÀN L U Ậ N ......................................... ................................................................................................59 3.1. Về chế độ dinh dưỡng hợp l ý .............................................................. 59 3.2. Về nguyên nhân rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng................... 59 3.3. Về khả năng phòng và điều trị cácRLCH.............................................. 61 ^5 KẾ^LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT...............................................................................................................63 Kết luận....................................................................................................... 63 Đề xuất........................................................................................................ 64 Phụ lục Tài liệu tham khảo ĐẶT VẤN ĐỂ Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế toàn cầu, tình hình bệnh tật cũng ngày càng phức tạp và nghiêm trọng. Trong đó những bệnh có nguồn gốc từ ăn uống và môi trường như ung thư, béo phì, tim mạch, đái tháo đường, H5Nl...ngày càng tăng, đã ảnh hưởng nặng nề đến sự phát triển văn hóa, xã hội, kinh tế của mỗi quốc gia, có những bệnh trở thành vấn đề quan tâm của toàn cầu. Để tìm ra các biện pháp phòng ngừa và cứu chữa những bệnh này nhiều công trình nghiên cứu về quá trình chuyển hoá các chất dinh dưỡng và các chất độc hại đã được tiến hành. Thực tế đã có nhiều thành công, làm sáng tỏ nguyên nhân, bệnh sinh của mỗi loại bệnh và tìm ra được các phương thức phòng và chữa bệnh kịp thời. Việt Nam tuy là một nước đang phát triển nhưng những năm gần đây nền kinh tế tăng trưởng rất mạnh. Mô hình bệnh tật có nhiều biến đổi đa dạng. Sự tồn tại song song giữa các bệnh do nghèo đói và các bệnh của thòi đại mới tạo nên gánh nặng kép về bệnh tật, tỷ lệ suy dinh dưỡng vẫn ở mức cao, tỷ lệ béo phì, ung thư, tim mạch, đái tháo đường ngày càng tăng, đặc biệt là bệnh ung thư. Trên khắp lãnh thổ Việt Nam đã xuất hiện nhiều làng ung thư như: Thanh Sơn (Phú Thọ), Thuỷ Nguyên (Hải Phòng), An Thổ (Quảng Nam)...Nguyên nhân là do tình trạng dinh dưỡng bất hợp lý và ô nhiễm môi trường, các chất độc từ nguồn chất thải công nghiệp, nông nghiệp đã xâm nhập vào đất, nước và thực phẩm. Ngành y tế đã và đang tập trung nhiều nỗ lực để cải thiện tình hình và giải quyết những hậu quả về bệnh tật cho nhân dân. Để góp phần làm sáng tỏ một số vấn đề chúng tôi tiến hành đề tài “Tổng quan về hoá sinh dinh dưỡng và các chất độc hại gây bệnh từ môi trường” vói mục tiêu sau: 1. Hệ thống hoá cơ sở hoá sinh của các chất dinh dưỡng và các chất độc hại. 2. Thu nhận thông tin về tác động của chất độc hại thực phẩm đến sức khoẻ 3. Phân tích bệnh sinh các bệnh liên quan đến dinh dưỡng và các chất độc hại. 1 1. HOÁ SINH CÁC CHẤT DINH DƯỠNG VÀ ĐỘC HẠI TỪ MÔI TRƯỜNG 1.1. Hoá sinh các chất dinh dưỡng 1.1.1. Đại cương về các chất dinh dưỡng Với sự phát triển của khoa học, thành phần hoá học trong các mô động vật và thực vật được khám phá tương đối đầy đủ. Các cơ thể sống từ đơn giản tới phức tạp đều sử dụng các phân tử sinh học nền tảng đã được đặt tên và phân loại như: glucid, lipid, protein, acid nucleic, vitamin, muối khoáng và nước. Cơ thể sống muốn tồn tại và phát triển đều phải có quá trình trao đổi chất với môi trường. Trao đổi chất là quá trình tiếp nhận thức ăn, không khí từ ngoài vào và đào thải các chất cặn bã ra môi trường. Thực phẩm chính là nguồn cung cấp vật chất sống cho cơ thể, các chất có trong thực phẩm được gọi là các chất dinh dưỡng bao gồm các chất hữu cơ và vô cơ cần thiết cho sự tồn tại và phát triển của cơ thể. Có rất nhiều cách phân loại chất dinh dưỡng, tuy nhiên để làm rõ chức năng trong việc trao đổi chất vói môi trường có thể phân loại thành hai nhóm cơ bản sau: • Chất có vai trò cấu tạo và cung cấp năng lượng: glucid, lipid, protid. • Chất chỉ có vai trò cấu tạo: vitamin, muối khoáng và nước. Nhờ vai trò cấu tạo mà mỗi chất có vai trò chức năng riêng, trong đó protein có vai trò cấu tạo quan trọng nhất. Protein là những polypeptid cấu tạo từ các acid amin, là thành phần của màng tế bào, nhân tế bào, gân, cơ, hormon, enzym (ezn), kháng thể...từ đó có vai trò trong xúc tác sinh học, vận chuyển, điều hoà, bảo vệ và vận động. Lipid là dẫn chất không tan trong nước của acid béo, là thành phần cơ bản của màng tế bào, nguyên liệu để tổng hợp các hormon steroid, môi trường hoà tan các vitamin tan trong dầu, có vai trò bảo vệ cơ thể khỏi các chấn động cơ học và lạnh. Glucid là những polyhydroxy aldehyd hay ceton và dẫn chất của chúng, là thành phần cấu tạo của nhân, mô thần kinh, mô liên kết, chuyển hoá glucid liên quan đến việc bài tiết chất độc ra khỏi cơ thể. Nước chiếm tỷ lệ lớn nhất trong cơ thể, phân bố không đồng đều trong các cơ quan và tổ chức. Nước là môi trường cho các phản ứng hoá học, tham gia vào các 2 phản ứng, tạo áp suất thẩm thấu, tham gia vận chuyển các chất dinh dưỡng, đào thải các chất cặn bã, điều hoà và ổn định thân nhiệt. Vitamin là những chất hữu cơ, cơ thể hầu như không tự tổng hợp được mà phải đưa vào từ thức ăn vói một lượng rất nhỏ. Vitamin có vai trò quan trọng trong điều hoà các quá trình chuyển hoá, ngoài ra mỗi vitamin còn có vai trò sinh học liếng. Muối khoáng là muối vô cơ của các nguyên tố như Mg, Ca, Na, K, Cl, p...là thành phần cấu tạo của một số ezn, hormon và một số bộ phận như xương, răng... ;duy trì sự cân bằng các acid base trong cơ thể; xúc tác cho các phản ứng sinh hoá, tạo áp suất thẩm thấu và dẫn truyền tín hiệu thần kinh [5, 37]. Như vậy mỗi chất đều có vai trò chức năng riêng tạo nên một cơ thể thống nhất. Xét về mặt năng lượng, cơ thể luôn cần đến năng lượng cho quá trình chuyển hoá, sinh trưởng và phát triển. Năng lượng mà cơ thể sử dụng là hóa năng trong các hợp chất giàu năng lượng, được gọi là ATP. Năng lượng thu nhận từ các chất dinh dưỡng là năng lượng tồn tại dưới dạng hóa năng trong thức ăn. Do đó các chất dinh dưỡng phải trải qua quá trình biến đổi được gọi là chuyển hóa vật chất, gồm hai quá trình là đồng hóa và dị hóa để tạo ra ATP - đơn vị tiền tệ năng lượng cho cơ thể sử dụng [10]. Bên cạnh các chất dinh dưỡng căn bản, các chất không có ý nghĩa dinh dưỡng như nhóm chất xơ cũng được quan tâm bổ sung trong chế độ ăn bởi vai trò sinh học quan trọng đối với sức khoẻ. Chất xơ của thức ăn được xác định như là những chất không bị phá hủy bởi ezn tiêu hoá của ngưòi. Trên thực tế một số chất xơ vẫn bị tiêu hoá một phần bởi hệ vi sinh vật đường ruột. Chất xơ được chia thành hai loại chính là: • Chất xơ hoà tan gồm chất nhầy, gôm, và pectin. Chất xơ hòa tan khi đi qua ruột sẽ tạo ra thể đông làm chậm quá trình hấp thu một số chất dinh dưỡng vào máu, và cũng làm tăng độ xốp, độ mềm của bã thải tiêu hóa. • Chất xơ không hoà tan chủ yếu là cellulose và hemicellulose. Chất xơ không hòa tan có đặc tính thẩm thấu nước trong ruột, trương lên tạo điều kiện cho chất bã thải dễ thoát ngoài. Tuy không có vai trò tạo ra năng lượng, không có vai trò điều hoà chuyển hoá nhưng nhóm này đã có nhiều ứng dụng trong việc trị bệnh như: 3 Hạ choi huyết: chất xơ có khả năng cải thiện sự bài tiết choi (do làm chậm quá trình chuyển hoá glucid, lipid) và làm giảm sự hấp thu các muối mật ở hồi tràng. Chất xơ khi hút nước nở ra thì giữ muối mật trong lớp chất nhầy. Cơ thể phải tổng hợp muối mật để bù vào lượng muối mật đã mất. Nguyên liệu mà cơ thể cần để tổng hợp ra muối mật chính là chất choi. Do đó chế độ ăn có đủ số lượng chất xơ cần thiết sẽ làm giảm hàm lượng choi trong máu. Chống táo bón: chất xơ vào cơ thể có tác dụng thẩm thấu nước, trương to ra làm tăng khối lượng bã thải. Mặt khác, nó kích thích nhu động ruột non, ruột già co bóp mạnh làm cho tiêu hóa dễ hơn và dễ tống phân ra ngoài. Chống béo phì: do tạo cảm giác no. Điều trị đái tháo đường (ĐTĐ): Thực phẩm giàu chất xơ làm chậm lại quá trình hấp thu đường vào máu, qua đó giữ cho mức đường trong máu không bị tăng đột ngột ngay sau bữa ăn, mà được tiêu hóa hấp thu từ từ, có lọi cho việc duy trì đường huyết. Phòng ngừa ung thư kết tràng: do giảm bớt các chất có khả năng gây ung thư và đẩy nhanh chúng qua ruột già. Chất xơ có nhiều trong rau, củ, quả...Theo khuyến nghị của tổ chức y tế thế giới WHO chế độ ăn hàng ngày nên cung cấp khoảng 30g chất xơ [49,32]. 1.1.2. Chuyển hoá cơ bẩn của các chất dinh dưỡng 1.1.2.1. Chuyển hóa glucỉd Glucid là thành phần chiếm tỷ lệ cao nhất trong khẩu phần ăn hàng ngày trên 50%. Sơ đồ chuyển hoá của glucid được tóm tắt trong sơ đồ sau: 4 Q Sơ đồ 1: Chuyển hoá Glucid l ^ 62^ Tiêu hóa Hấp thu Chuyển hoá Thải trừ íiber 5 Thức ăn glucid bao gồm: Tinh bột, glycogen, cellulose, dissaccharid và các monosacharid được cơ thể tiêu hoá và hấp thu nhờ tác dụng của các ezn tiêu hoá tạo sản phẩm cuối cùng là các monosacharid, chủ yếu là glucose (glu), một phần nhỏ là íructose và galactose. Sau đó các monosacharid sẽ được hấp thu ở đoạn đầu của ruột non theo hai cơ chế khuyếch tán thụ động và vận chuyển tích cực. Các monosacharid sẽ được tập trung vào hệ thống tĩnh mạch cửa rồi vào pan biến đổi thành glycogen, thoái hóa glycogen tao glu, glu sẽ được chuyển vào máu tói các tổ chức để sử dụng. Sau khi vào tế bào glu được biến đổi thành dạng hoạt hoá GÓP. G6P không vượt qua được màng tế bào sẽ được chuyển hoá đồng thời theo cả 3 con đường chuyển hoá: con đường đường phân (Glycolysis), con đường pentose, con đường tạo acid uronic và ascorbic. Theo đường phân, glu sẽ oxy hoá thành 2 phân tử 3 c là pyruvat và tạo được 2 ATP. Khi cơ thể cần nhiều năng lượng, pyruvat chuyển vào trong ty thể và khử C02 thành acetyl CoA. Acetyl CoA không chỉ là chất chuyển hoá cuối cùng của glucid mà còn của protid và lipid, sẽ tham gia vào chu trình Krebs, đây là một chu trình khép kín với nhiều chất trung gian chuyển hoá cần thiết cho cơ thể như: oxaloacetat, acid a-cetoglutaric, succinyl CoA, acid íumaric. Chu trình ^rebs| xảy ra trong điều kiện hiếu khí, có hiệu ứng cao về mặt năng lượng (một phân tử 2 c sẽ cung cấp năng lượng dự trữ trong các hợp chất NADH2, FADH2, GTP tương đương 12 ATP). K^gq, hgạt động mạnh, cung cấp không đủ oxy sẽ trở thành yếu tố ức chế quá trình^acid pyruvic được tích lũy, hơn nữa quá trình muốn xảy ra lại cần có sự tổng hợp trở lại của NAD+. Do đó trong điều kiện yếm khí pyruvat khử thành lactat (ngoại lệ một số trường hợp ở võng mạc, não, hồng cầu trong điều kiện hiếu khí vẫn thoái hoá tạo lactat), quá trình khử này kèm theo sự oxy hóa lại NAD+ từ NADH, đáp ứng đủ nhu cầu NAD+cho chu trình phản ứng mới trong điều kiện thiếu oxy. Cơ thể sử dụng lactat rất hiệu quả khi vận chuyển lactat từ cơ vào máu tói gan để tổng hợp lại thành acid pyruvic, rồi tân tổng hợp lại thành đường (đặc biệt là ở cơ xương chu trình cori). 6 Con đường pentose phosphat tiến hành qua hai giai đoạn: giai đoạn oxy hóa khử carboxyl oxy hóa 1 phân tử GÓP tạo ra 2 NADPH, và 1 phân tử pentose ribose-5phosphat, ở các tổ chức cần nhiều NADPH hơn R5P, các pentose phosphat đi vào chu trình chuyển hoá ngược lại thành GÓP để tiếp tục oxy hóa, 6 GÓP tạo ra 12 NADPH và 5 G6P. Con đường pentose chỉ chiếm 7-10%. Riêng ở hồng cầu, tế bào gan, tổ chức mỡ, tế bào tuyến sữa đang thời kỳ hoạt động thì con đường này chiếm ưu thế do tạo ra NADPH cần thiết cho quá trình tổng hợp chất béo, steroid, acid amin và quá trình khử trong hồng cầu hạn chế tác dụng có hại của H20 2và pentose phosphat là nguyên liệu để tổng hợp acid nucleic, nucleotid. Theo con đường tạo acid uronic và ascorbic, G1P sẽ phản ứng với UTP để biến đổi thành UDP-glu, sau đó được khử thành UDP-glucuronat, chất này sẽ liên hợp với nhiều chất độc chuyển chúng thành dạng dẫn xuất dễ phân cực hơn và dễ bị loại ra khỏi máu, UDP-glucuronat còn là tiền chất của các gốc glucuronat cấu tạo nên các polysacarid acid như hyaluronat, chondroitin sulfat và biến đổi thành acid ascorbic nội sinh. Glu không được thoái hoá sẽ được tổng hợp thành dạng dự trữ là glycogen, khi cần thiết glycogen lại thoái hoá trở lại thành glu. Các glucid khác cũng được thoái hoá theo con đường đường phân sau khi được biến đổi thành một dẫn chất phosphoryl hoá. Như vậy thoái hoá glucid là để tạo năng lượng và các chất trung gian cần thiết cho các quá trình chuyển hoá khác. Song song vói quá trình thoái hoá là quá trình tổng hợp. Quá trình tổng hợp glucid diên ra thường xuyên do glu là nguồn năng lượng chính trong não và hổng cáu; là chất đốt duy nhất cung cấp năng lượng cho cơ xương trong điều kiện yếm khí và tiền chất của lactose khi tuyến sữa hoạt động. Glu luôn hằng định trong máu khoảng từ 0,8g/l—>l,5g/l, vượt qua l,6gl sẽ bị đào thải qua thận, dưới 0,6g/l tế bào đói năng lượng có thể dẫn tới hôn mê. Glu được tổng hợp từ các chất không phải glucid như pyruvat, lactat, aa, glycerol, các chất trung gian trong chu trìnhj^ebs, quá trình này được gọi là sự tân tạo đường, quá trình này gần như ngược vói quá trình đường phân, một số phản ứng không thuận nghịch sẽ được xúc tác bởi hệ ezn khác hoặc đi theo đường vòng. Ngoài ra glu còn được tổng hợp từ các 7 glucid khác như íructose, mannose, galactose...Quá trình tổng hợp chủ yếu được diễn ra tại gan. Xét về hình thức thì thoái hoá và tổng hợp là hai quá trình trái ngược nhưng trong cơ thể chúng lại hoàn toàn thống nhất nhờ vào quá trình điều hoà, mấu chốt của quá trình điều hoà chuyển hoá glucid là điều hoà đường huyết. Có hai cơ chế điều hoà đường huyết là cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch. Cơ chế thần kinh: não sử dụng glu là nguồn năng lượng chính, giảm nồng độ glu trong máu kích thích não 4, là nơi có các thần kinh cảm thụ nồng độ đường trong máu từ đó truyền tín hiệu thần kinh, làm tăng quá trình tổng hợp đường. Cơ chế thể dịch: tuyến tuỵ bài tiết insulin gây hạ đường huyết và glucagon làm tăng đường huyết, tuyến thượng thận bài tiết adrenalin, noradrenalin, corticosteroid làm tăng đường huyết. Các ezn điều hoà hoạt động như những van điều chỉnh trao đổi đường: Có 4 ezn đóng vai trò điều hoà trong con đường đường phân là glycogen phosphorylase, hexokinase/cơ; glukinase/ gan, pyruvat kinase, phosphoíructokinase 1(PFK1), hai ezn đóng vai trò điều hoà tương hỗ giữa hai quá trình đường phân và tân tạo đường là: phosphoíructokinase 1 và fructose-l,6-biphosphatase. Các ezn này được điều hoà bằng các hormon và các chất điều hoà dị lập thể. Sai lệch bất kỳ yếu tố tham gia vào chuyển hoá đều gây ra rối loạn chuyển hoá (RLCH). Một số bệnh RLCH do bất thường về di truyền như[47, 42].: Bệnh không dung nạp lactose, sucrose do bất thường về ezn lactase, sucrase do đó các đường kể trên sẽ không được thoái hóa, tích lũy trong cơ thể gây độc. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là nôn mửa, ỉa chảy, chậm phát triển. Bệnh galactose huyết bẩm sinh: xảy ra ỏ trẻ em do thiếu ezn uridyl transíerase nên phản ứng biến đổi galactose thành glu không thực hiện được. Trên lâm sàng trẻ không dung nạp được sữa (bị nôn, ỉa chảy, suy dinh dưỡng). Galactose bị ứ đọng ở gan gây suy gan và dẫn đến tử vong. Bệnh tích lũy glycogen: do thiếu một số ezn trong quá trình thoái hóa glycogen, dẫn đến ứ đọng glycogen và sản phẩm thoái hóa của nó. Biểu hiện lâm sàng là gan to, rối loạn hoạt động cơ, hạ đường huyết khi đói... 8 Bệnh đái tháo đường: do thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối insulin gây ra rối loạn chuyển hoá glucid, lipid và protid. Thiếu vitamin BI đơn thuần cũng gây nên tình trạng rối loạn chuyển hóa do vitamin BI dưới dạng thiamin pyrophosphat là coezn của phức hợp ezn khử carboxyl oxy hóa pyruvat và a cetoglutamat. Thiếu vitamin BI sự thoái hóa pyruvat bị ngừng trệ hoặc giảm sút, pyruvat bị ứ đọng trong máu, do đó tế bào lâm vào tình trạng đói năng lượng. Hậu quả là rối loạn chức năng của thận, tim...và rối loạn trao đổi nước. Bệnh hạ đường huyết tự phát là do có khối u ở đảo tụy gây tăng tiết insulin. Hậu quả thường xuyên là hạ đường huyết. Các bệnh lý về gan là kho dự trữ glucid của cơ thể; về thận là noi tái hấp thu đường cũng gây rối loạn chuyển hóa biểu hiện bằng mức đường huyết thấp; rối loạn điều hòa của hệ thần kinh, nội tiết như kích thích hoặc ức chế hệ giao cảm hay phó giao cảm, tăng hoặc giảm các nội tiết tố đều ảnh hưởng đến mức glu máu, mà hậu quả sẽ là các rối loạn sau đó. l.Ị.2.2. Chuyển hoá Lipid Sơ đồ chuyển hóa lỉpid có thể tóm tắt theo sơ đồ sau: 9 Sơ đồ 2: Chuyển hoá Lipid Tiêu hoá Lipid/thực phẩm Lipase Mật 1r \ r Hấp thu Chuyển hoá Thải trừ 10 Tiêu hoá, hấp thu và vận chuyển lipid. Thức ăn lipid khi qua miệng không được biến đổi, được biến đổi một phần không đáng kể tại dạ dày nhờ tác dụng của ezn lipase, chỉ khi tới ruột mới được tiêu hoá hoàn toàn. Lipid trước tiên được nhũ hoá thành các hạt nhỏ li ti nhờ tác dụng của muối mật có trong dịch mật. Sau đó sẽ được thuỷ phân dưới tác dụng của các Ezn tiêu hoá có trong dịch tuỵ, dịch ruột như lipase, phospholipase, phosphatase, cholesterolesterase tạo sản phẩm là nhũ tương gồm acid béo, mono,di glycerid, sterol... Glycerol và các acid béo chuỗi ngắn dưới 10 c sẽ được hấp thu và chuyển tói gan chủ yếu qua tĩnh mạch cửa. Những acid béo chuỗi dài cùng các mono và diglycerid được sử dụng để tổng hợp lại triglycerid (TG) ở màng ruột. TG mới này theo đường bạch mạch dưới dạng hạt gọi là chylomicron đổ vào máu, trong máu các chylomicron tương tác với các lipoprotein lipase ở mao mạch nội mô để thủy phân TG thành các acid béo tự do và glycerol. Sau quá trình trên chylomicron sẽ biến thành chylomicron tồn dư ít TG hơn và được vận chuyển về gan. Ngoài chylomycron và acid béo tự do thì 95% lipid trong máu được vận chuyển dưói dạng lipo-protein (LP). Có 3 loại LP là HDL (high density lipoprotein), LDL (low density lipoprotein),VLDL (very low density lipoprotein). VLDL chủ yếu là TG nội sinh và một phần nhỏ choi, có vai trò chính để vận chuyển TG nội sinh, VLDL tương tác với lipoprotein lipase để thủy phân bớt TG, tỷ trọng tăng lên và biến đổi thành IDL rồi LDL, thành phần chủ yếu là choi, phospholipid, sau khi trao choi cho các tế bào sẽ chuyển thành dạng HDL, dạng vận chuyển choi từ các mô ngoại vi về gan. Như vậy HDL là yếu tố hạn chế VXĐM, trong khi đó LDL lại là nguyên nhân gây nên VXĐM. Thoái hoá lipid. Khi cần năng lượng TG được dự trữ ở các tổ chức mỡ sẽ được thoái hoá và vận chuyển tới các tổ chức để sinh năng lượng. TG được thuỷ phân bởi lipoprotein lipase thành glycerol và acid béo. Glycerol là sản phẩm để tân tạo đường, nếu cần thì lại được sử dụng để tổng hợp lại thành lipid. Các acid béo được oxy hoá qua từng giai đoạn, mỗi giai đoạn bị cắt ngắn đi một mẩu 2 11 c, mỗi chu trình này tạo được 1 NADH, 1 FADH (oxy hóa tiếp sẽ tạo ra 5 ATP) và 1 phân tử acetyl coA (oxy hóa tiếp cho 12 ATP). Như vậy hiệu suất sinh năng lượng của thoái hóa lipid là rất lớn (40 kJ/g triglyceride trong khi glycogen chỉ có 18 kJ/g). Ngoài tham gia vào chu trình Krebs, acetyl CoA còn được chuyển hoá tại gan tạo ra cetonic sinh lý: aceto acetyl coA, a hydroxy butyrat là nguồn năng lượng quan trọng của một số tổ chức như tim, thận; acetyl coA cũng là nguyên liệu để tổng hợp choi, steroid hoặc tổng hợp lại thành acid béo. Cholesterol (choi) là một thành phần lipid quan trọng, không sinh năng lượng nhưng là tiền chất để tổng hợp hormon steroid, acid mật, vitamin D và là thành phần không thể thiếu của màng tế bào. Choi có nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh, được tổng hợp từ acetyl CoA chủ yếu ở gan, ruột, một phần ở thượng thận, tinh hoàn, buồng trứng...choi được thoái hóa thành acid mật, việc chuyển hóa này tránh cho việc ứ đọng choi ở tổ chức gây nên bệnh. Tổng hợp lipid. Khi năng lượng được cung cấp thừa so với nhu cầu đều được tổng hợp lại thành AB. AB được tổng hợp tại nhiều tổ chức nhưng diễn ra mạnh mẽ nhất là tại gan, mô mỡ, và ruột. Quá trình tổng hợp chất béo có thể diễn ra tại bào tương, ty thể hay microsom nhưng chủ yếu diễn ra tại bào tương. Nguyên liệu cho quá trình tổng hợp này là acetyl CoA và HC03" ,cùng với sự xúc tác của một hệ ezn, quá trình này cần NADPH cho các phản ứng khử. Điều hoà chuyển hoá Sự chuyển hoá lipid phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng và sự điều hoà của các hormon lên quá trình tổng hợp và thoái hoá. Một số hormon như adrenalin, noradrelanin, ACTH, glucagon, hoạt hoá quá trình phân huỷ TG, tăng cường giải phóng AB từ mô mỡ làm tăng AB huyết tương. Cơ chế tác động chủ yếu bằng cách hoạt hoá adenyl cyclase (AC), tăng cường tạo AMPc rồi AMPc biến TG lipase dạng không hoạt động thành hoạt động qua trung gian protein kinase. Glucocorticoid, ngoài tác dụng trực tiếp qua AC còn ức chế sự xâm nhập glu vào trong tế bào, như vậy hạn chế nguyên liệu để tổng hợp TG. Thyroxin, hormon sinh trưởng GH có tác dụng làm chậm sự phân huỷ lipid. 12 Insulin và prostaglandin có tác dụng ngược với nhóm trên. Insulin và prostaglandin ức chế thoái hoá lipid bằng ức chế AC. Ngoài ra insulin còn tăng quá trình sự xâm nhập glu vào tế bào làm tăng quá trình tổng hợp lipid. Ezn acetyl CoA carboxylase, được hoạt hóa bằng nồng độ cao của citrat. Rối loạn chuyển hoá [47,42]. Một số rối loạn di truyền của chuyển hóa lipid được phát hiện. Bệnh Tay-Sachs do thiếu hexosaminidase A, tích lũy lipid trong não dẫn đến mù, chậm phát triển trí tuệ, và tử vong. Bệnh Gaucher's do thiếu glucocerebrosidase dẫn đến tích lũy glucocerebroside phì đại gan và lách, ăn mòn xương và khung chậu, giảm sút về trí tuệ. Bệnh Fabry's do thiếu a Galactosidase A, tích lũy ceramide trihexoside, phát ban ở da, suy thận, đau ở chân và bàn chân. Bệnh Niemann-Pick do thiếu Sphingomyelinase, tích lũy sphingomyelin, phì đại gan và lách, giảm sút về trí tuệ, Bệnh Krabbe's (globoid leukodystrophy) do thiếu galactocerebroside mất myelin, giảm sút về trí tuệ. Một số bệnh khác như: Metachromatic leukodystrophy do thiếu arylsulíatase A gây tích lũy sulíatides, bệnh Sandhoff-Jatzkewitz do thiếu Hexosaminidase A and B, bệnh Refsum's do thiếu a hydroxylating ezne... Bên cạnh các rối loạn do di truyền là các rối loạn chuyển hóa thứ phát. Tăng lipid huyết (giới hạn bình thường là 600-800mg/dl) thường gặp do giảm sử dụng và chuyển hóa gặp trong các bệnh gan hoặc tăng huy động do hoạt hóa ezn lipase trong ưu năng một số tuyến yên, giáp, thượng thận...tăng lipid kéo dài sẽ dẫn đến hậu quả là xơ vữa động mạch. Tăng lipoprotein gặp trong suy giáp, thận hư nhiễm mỡ, suy thượng thận, thiếu ezn lipo-protein lipase ở cơ thể già, cơ địa xơ vữa, ĐTĐ, hậu quả tùy theo tăng loại lipoprotein nào có thể dẫn đến tăng choi, tăng lipid huyết, ứ đọng lipid tại các tổ chức. Rối loạn chuyển hóa choi: tăng choi do kém đào thải trong vàng da tắc mật; tăng huy động trong đái tháo đường, hội chứng thận hư; thoái hóa chậm do thiểu năng 13 tuyến giáp hậu quả nặng nhất là XVĐM, giảm choi do tăng đào thải, giảm hấp thu gặp trong lỵ, viêm ruột, basedovv. Ngoài ra còn nhiều bệnh liên quan trực tiếp đến chuyển hóa lipid như: béo phì, gan nhiễm mỡ, XVĐM... 1.1.2.3, Chuyển hoá Protein Sơ đồ chuyển hóa được tóm tắt như sau: Sơ đồ 3: Chuyển hoá Protein Các chất có hoạt tính sinh học khác Tiêu hoá và hấp thu protein Quá trình tiêu hoá protein là quá trình thuỷ phân cắt đứt liên kết peptid thành các acid amin (aa). Quá trình này cần sự tham gia của nhiều ezn: pepsin, trypsin, chymotrypsin, carboxylpeptidase, aminopeptidase, dipeptidase, các ezn lần lượt tác động vào chuỗi peptid tại các vị trí đặc hiệu, ở^liều kiện bình thường các protein của thức ăn sẽ được thuỷ phân hoàn toàn thành aa, các aa này nhanh chóng được hấp thu qua niêm mạc ruột vào tĩnh mạch cửa. Một ít aa và cặn bã của protein thức ăn không được hấp thu hết được đẩy xuống ruột già, bị ezn phân huỷ tạo sản phẩm thoái hoá có độc tính được thải ra ngoài theo phân. Protein trong tế bào sẽ được thuỷ phân bởi hệ catepsin/ lysosom cũng nhờ các ezn tiêu hoá. Chuyển hoá aa Các aa được sử dụng để tổng hợp lại thành protein (chiếm khoảng 75%) và các chất có hoạt tính khác, các aa không được mô sử dụng sẽ được thoái hoá. 14 Các aa phần lớn được thoái hoá trước tiên bằng loại đi nhóm amin qua quá trình khử amin oxy hoá và quá trình trao đổi amin. Phần lớn các aa dễ trao đổi amin, nhóm amin sẽ tập trung lại trong glutamat; glutamat lại là aa duy nhất khử amin với tốc độ cao. Kết quả của quá trình này là các aa được thoái hoá tạo NH3 và acid a cetonic.. NH3 được tổng hợp thành ure tại gan và đào thải ra ngoài qua thận, một phần NH3 tới thận phản ứng với H+ tạo NH4+ dễ dàng đào thải qua nước tiểu, góp phần tạo cân bằng acid- base trong nước tiểu. Một số aa được khử carboxyl tạo các amin tương ứng, một sô amin có hoạt tính sinh học như: histidin tạo histamin (giãn mạch, co cơ trơn, tăng tính thấm), glutamat tạo GABA (dẫn truyền thần kinh), tryptophan tạo ti^btỉnin và xerotonin (điều hoà thần kinh). Các amin mói tạo ra tiếp tục thoái hoá tạo ceton hay acid và sinh sản phẩm phụ là H20 2, NH3 có độc tính, H20 2 sẽ được thuỷ phân bỏi catalase ở gan thành nước và oxy, NH3 biến đổi trong chu trình ure hoặc được bài tiết ở thận. Sau khi mất nhóm amin khung c chuyển hóa thành các sản phẩm trung gian như pyruvat, oxaloacetat, a cetoglutarat, succinyl CoA, acetoacetyl CoA và acetyl CoA. Các chất trung gian này sẽ tiếp tục được chuyển hoá, tham gia vào chu trình krebs tạo năng lượng hoặc tham gia vào tổng hợp glucid, lipid hay tổng hợp lại thành một số aa. Chuyển hóa của các aa khác nhau là khác nhau. Arginin và aspartic tham gia vào chu trình ure để khử độc NH3; methionin có vai trò tạo SAM (S-adenosylmẽfeonin) như một tiền chất để vận chuyển nhóm methyl; tyrosin là tiền chất của các chất dẫn truyền thần kinh dopamin, norepinerphin, epinerphin; tryptophan cũng là tiền chất của tr^ptinin và xerotonin; glutamat tạo glutathione là chất khử trong hồng cầu; arginin, glycin, methionin là tiền chất của creatin dễ dàng chuyển thành creatin phosphat dạng dự trữ năng lượng ở cơ... Tổng hợp aa, protein Quá trình tổng hợp protein và aa diễn ra thường xuyên trong tế bào. Có 8 aa cần thiết phải đưa vào từ thức ăn, ở trẻ em là 10 aa, các aa còn lại cơ thể có thể tự tổng hợp được. Aa có thể được tổng hợp từ sản phẩm thoái hoá trung gian của chuyển hoá glucid, lipid hoặc từ các aa khác, quan trọng nhất là tổng hợp từ 15 glutamat. Mỗi aa có con đường tổng hợp riêng. Aa sau khi được tổng hợp là nguyên liệu để tổng hợp các hợp chất quan trọng: tổng hợp porphyrin, base N, các hormon, acid nicotinic, ethanolamin, cholin, creatin, glutathion, taurin... Protein có đặc trưng về cấu trúc và số lượng, quá trình sinh tổng hợp protein huy động nhiều yếu tố tham gia và được kiểm soát chặt chẽ. Thông tin về trình tự chuỗi aa được mã hóa trên ADN, từ ADN sẽ sao mã sang ARN thông tin (mARN). Quá trình tổng hợp protein diễn ra tại ribosomee. Ribosome có cấu trúc đặc biệt để gắn vói phân tử mRNA, RNA vận chuyển (tRNA) (mỗi ARNt vận chuyển một amino acid đặc trưng), có thể tạo liên kết peptid, và dễ đàng chuyển vị trên ARNm. Các amino acid được vận chuyển lần lượt tương ứng vói trình tự bộ ba nucleotide trên mRNA liên kết với nhau để tạo chuỗi polypeptide đặc hiệu. Tốc độ đổi mới protein ở các mô khác nhau là khác nhau có thể chỉ vài phút (ezn), hoặc có thể tói 1000 ngày (collagen). Điều hoà chuyển hoá[5,35]. Quá trình điều hòa sinh tổng hợp protein diễn ra phức tạp gồm hai quá trình chủ yếu: sự cảm ứng và sự ức chế được kiểm tra bằng các phân tử nhỏ và hệ thống kiểm tra của operon. Operon là tập hợp các gen tạo thành một đơn vị chức năng di truyền gồm: gen cấu trúc s, gen điều khiển o, gen khởi động p, gen điều hòa R. Các gen này phối hợp với nhau và với các phân tử kìm hãm hay ức chế điều khiển quá trình tổng hợp protein theo nhu cầu cơ thể. Rối loạn chuyển hoá [47, 42, 5]. Một số rối loạn về di truyền trong chuyển hóa đã được phát hiện, rối loạn này do sự sai khác về gen cấu trúc trong tổng hợp protein mà điển hình là các ezn. Bệnh siro niệu (Maple syrup urine) do sai khác về ezn keto acid dehydrogenase với biểu hiện là xuất hiện các a ketoacids và các sản phẩm chuyển hóa của chúng trong nước tiểu, máu. Chậm phát triển về trí tuệ, chết sớm. Bệnh methylmalonuria do sai lệch về ezn methylmalonyl CoA mutase và không sử dụng được vitamin B12 làm tăng nồng độ methylmalonate trong máu, gây thiếu máu, chết sớm. 16 Chứng tăng glycin huyết do sai lệch về glycine cleavage ezne gây ra glycin nồng độ cao trong máu, một số trường hợp rối loạn chức năng thần kinh, chết sớm. Bệnh hypermethioninemia do sai lệch về methionine adenosyltransíerase gây tích lũy methionine trong máu. Bệnh homocysteinemia do sai lệch về ezn cystathionine synthase làm cho methionine, homocysteine nồng độ cao trong máu; collagen bất thường, tổn thương mắt, xương dễ gẫy, rối loạn chức năng thần kinh, chết sớm. Bên cạnh rối loạn protein về chất là rối loạn protein về lượng, sự tăng hay giảm nồng độ protein huyết tương đều là biểu hiện của rối loạn chuyển hoá. Tăng tổng hợp protein trong trường hợp đồng hoá mạnh hơn dị hoá trong bệnh lý tuyến giáp; giảm tổng hợp trong đói trường diễn, suy dinh dưỡng, sốt kéo dài, ĐTĐ, u, tắc mạch cơ quan, teo, hoại tử cơ quan... 1.1.2.4. Chuyển hóa acid nucleic Acid nucleic là polynucleotid gồm ADN mang thông tin di truyền và ARN có vai trò trong tổng hợp protein. Ba hợp phần có trong thành phần của các mononucleotid là các base N, đường pentose và acid phosphoric. Có 5 loại base N là adenin (A), guanin (G) có nguồn gốc từ nhân purin; cytosin (C), thymin (T) và uracil (Ư) có nguồn gốc từ nhân pyrimidin. Các purin ribonuceotid được tổng hợp bằng cách gắn dần các nguyên tố c, N có nguồn gốc từ C02, glycin, format, aspartat, glutamin vào ribose 5 phosphat (Rib5P). Các pyrimidin ribonucleotid tổng hợp vòng pyrimidin từ carbamyl phosphat, acid aspartic và phosphoribosylpyrophosphat sau đó mới gắn vào Rib5P. Đường pentose lấy từ sự thoái hóa glucid theo con đường pentose, h 3po4 có sẵn trong các quá trình chuyển hóa. Các ribonucleotid là nguyên liệu để tổng hợp ARN, được khử oxy tạo thành deoxyribonucleotid để tổng hợp ADN. ADN là một chuỗi xoắn kép, các base N sắp xếp theo quy luật bổ sung và đối song. ADN được tổng hợp bằng tách ra thành hai chuỗi, mỗi chuỗi dùng làm khuôn cho sự tổng hợp một chuỗi mới theo quy luật bổ sung A-T (U), G- c vói sự tham gia của các ezn xúc tác ADN polymerase, ADN ligase và các proteinderoulase, DBP, primase. ARN được tổng hợp trên khuôn ADN nhờ ARN polymerase, tương tự như sự tổng hợp ADN. 17 Các acid ribonucleic của tế bào được đặc trưng bằng sự trao đổi mạnh và đổi mới nhanh chóng cùng vói sự tổng hợp protein trong khi đó các deoxyribonucleic được đổi mới chậm hơn, chủ yếu gạp trong các tế bào đang phát triển, các tế bào tái sinh . Dưới tác dụng của các nuclease, các liên kết phosphodieste của acid nucleic bị phá vỡ tạo ra các mononucleotid, sau đó các mononucleotid lại bị thủy phân bởi ezn nucleotidase thành các tiểu phần cấu tạo, các base N được thoái hóa tiếp tục thành sản phẩm chuyển hóa cuối cùng là acid uric và ure. Rối loạn chuyển hóa acid nucleic [5]. Bệnh goutte được xem như bệnh của sự rối loạn chuyển hóa acid nucleic, với biểu hiện tăng nồng độ acid uric trong máu và nước tiểu, lắng đọng urat trong các tổ chức sụn, bao gân, túi nhày. Nguyên nhân do giảm ezn hypoxanthin-guanin phosphoribosyl transíerase là ezn xúc tác cho sự chuyển hóa hypoxanthin, guanin thành acid nucleic tương ứng, do vậy chúng ứ đọng lại và thoái hóa theo con đường tạo acid uric. 1.2.1.5. Chuyển hóa muối nước Việc xuất nhập và phân bố nước, muối [37,42]. Lượng nước thu nhập hàng ngày theo đường ăn, uống và chuyển hóa, ở người trưởng thành là khoảng 2,51. Việc đào thải nước qua nước tiểu, phân, mồ hôi và hoi thở. Việc nhập và xuất phải luôn cân bằng để không gây ứ hoặc mất nước. Nước được phân bố tại tất cả các nơi trong cơ thể vói mật độ khác nhau. Hàng ngày cơ thể cần khoảng 10-20 g muối chủ yếu là NaCl, được bổ sung như một gia vị, các muối khác như Mg, K, Ca...có sẵn trong thực phẩm rau, củ, quả, các loại thịt cá...Muối cũng được đào thải qua nước tiểu, mồ hôi, một phần rất nhỏ qua phân. Mỗi chất điện giải được hấp thu và đào thải cân bằng nhau, thừa hay thiếu đều gây rối loạn. Sự vận chuyển nước và trao đổi điện giải. Nước được hấp thu ở đường tiêu hóa, chủ yếu ở ruột non, ruột già, một phần nhỏ ở thực quản và dạ dày. Nước được hấp thu qua nhung mao ruột vào khoảng gian bào, mao mạch và tĩnh mạch cửa về gan và theo vòng tuần hoàn tói các cơ quan. Một phần nhỏ nước đi theo hệ bạch huyết rồi cũng vào vòng tuần hoàn chung. 18 Muối cũng được hấp thu dễ dàng qua ruột non, cơ chế hấp thu là khuyếch tán thụ động hay vận chuyển tích cực tùy từng loại muối. Nước sau khi vào cơ thể được vận chuyển đến tổ chức. Nước vận chuyển được nhờ chênh lệch áp xuất giữa các tổ chức. Yếu tố quyết định sự chênh lệch này là áp lực thẩm thấu và áp lực thủy tĩnh, áp lực thẩm thấu là áp lực do các yếu tố hòa tan trong nước tạo ra như các chất điện giải, các phân tử hữu cơ nhỏ, các phân tử hữu cơ lớn, áp lực thẩm thấu ở khu vực nào cao sẽ kéo nước nhiều đến khu vực đó. áp lực thủy tĩnh là áp lực tạo ra do dòng máu ép vào thành mạch, áp lực này có xu hướng đẩy nước ra ngoài màng, ngược với áp lực thẩm thấu. Ngăn cách giữa dịch gian bào, huyết tương là một màng bán thấm cho phép nước và các phân tử nhỏ đi qua, protein không qua được, gữi lại vói nồng độ cao hơn ở huyết tương. Màng ngăn cách giữa trong và ngoài tế bào là một màng lọc cho nước qua tự do, các chất điện giải và chất tan qua chọn lọc; một số chất tan được vận chuyển qua màng theo cơ chế vận chuyển tích cực nhờ vào các kênh vận chuyển. Có sự chênh lệch về thành phần điện giải giữa hai phía của màng, tuy nhiên theo cân bằng Donan thì tổng lượng của chúng vẫn bằng nhau. Sự trao đổi muối và nước được điều hòa bởi hai cơ chế thần kinh và nội tiết. Trung tâm của cảm giác khát là nhân bụng giữa nằm ở vùng dưới đồi, tác nhân kích thích trung tâm này là tình trạng tăng áp lực thẩm thấu của dịch ngoài tế bào. Ngoài ra, thần kinh còn có cảm thụ quan với áp lực thẩm thấu ở xoang động mạch cảnh, nhân trên thị; cảm thụ quan với khối lượng nước ở các tĩnh mạch lớn, vách nhĩ phải, thận.. .Theo cơ chế nội tiết, hai hormon có vai trò lớn nhất trong điều hòa khối lượng nước là ADH và aldosterol. ADH tiết ra ở thùy sau tuyến yên kích thích tái hấp thu nước, aldosterol là hormon của vỏ thượng thận quyết định tái hấp thu hay bài tiết Na+, K+. Ngoài ra còn có một số hormon điều hòa khác qua cơ chế của thận như vasopressin tái hấp thu nước ở ống thận, cortison giữ nước, hormon tuyến giáp tăng tiết nước tiểu và mồ hôi... Rối loạn chuyển hóa [42,5]. Rối loạn chuyển hóa nước, điện giải gây nên tình trạng ứ nước, ứ muối, mất nước, mất muối tùy theo khu vực trong tế bào, ngoài tế bào; đơn thuần hay phối hợp. 19 ứ nước đơn thuần trong tế bào do uống, tiêm truyền, tăng sản xuất nước nội sinh, cơ thể không đào thải nước được, khu vực ngoài trở nên nhược trương, nước chuyển vào trong gây ứ nước trong tế bào. ứ nước ngoài tế bào: do tăng áp lực tĩnh mạch, tăng tính thấm thành mạch, suy giảm chức năng đào thải của thận làm protein huyết tương giảm, giảm áp lực thẩm thấu keo huyết tương, nước sẽ bị áp lực thủy tĩnh đẩy ra ngoài nhiều hơn. Nhập thừa NaCl, tăng aldosteron do bệnh lý thượng thận, làm tăng áp lực thẩm thấu, giữ nước. Kết quả của quá trình trên gây ra tình trạng phù. Mất nước, mất muối xảy ra khi mất cân bằng giữa lượng nước nhập và xuất. Căn cứ lượng điện giải mất kèm theo nước người ta chia ra mất nước ưu trương khi mất nước nhiều hơn mất điện giải, mất nước nhược trương khi điện giải mất nhiều hơn mất nước, mất nước đẳng trương khi mất nước cân bằng vói mất điện giải. Mất nước cũng chia thành các khu vực mất nước trong tế bào và mất nước ngoài tế bào, nhưng chủ yếu là mất nước ngoài tế bào. Các nguyên nhân mất nước thường gặp là mất nước do mồ hôi, do sốt, do nôn, do ỉa chảy, do thận. 1.2.1.6. Mối liên quan và điều hoà các quá trình chuyển hoá Sự liên quan [4,5,35,68]. Các quá trình chuyển hóa liên quan chặt chẽ với nhau về mặt nguyên liệu và năng lượng. Để dễ dàng cho việc nghiên cứu các quá trình chuyển hóa được tách thành các quá trình chuyển hóa riêng biệt của glucid, lipid, protid. Thực tế đây là một chuỗi các phản ứng thống nhất, không thể tách rời. Glucid, lipid, protein ban đầu khác nhau hoàn toàn về cấu tạo phân tử và tính chất nhưng dưới tác dụng của hệ ezn sẽ bị phân giải thành các sản phẩm chuyển hóa trung gian, từ các sản phẩm chuyển hóa này tùy điều kiện cụ thể mà hình thành các hợp chất cao phân tử đặc trưng cho cơ thể hoặc sẽ bị phân giải triệt để tạo năng lượng. Về mặt năng lượng Cả 3 chất glucid, lipid, protein đều có thể thoái hóa tạo năng lượng, trong đó glucid và lipid đóng vai trò chính. Tùy điều kiện cụ thể, cơ thể có thể huy động quá trình oxy hóa này hoặc oxy hóa kia. Khi cần năng lượng nhanh sẽ thoái hóa glucid, khi cần nhiều năng lượng sẽ thoái hóa lipid, khi thiếu lipid và glucid mói thoái hóa 20 protein. Nguồn năng lượng từ sự thoái hóa protein thông qua các aa tạo đường và tạo cetonic Năng lượng từ glu có thể sử dụng cho tất cả các tế bào, tuy nhiên nguồn năng lượng của lipid không được sử dụng ở một số tế bào. Năng lượng do glu cung cấp chỉ sử dụng được trong vài giờ, năng lượng do glycogen có thể sử dụng được một ngày, trong khi đó năng lượng do nguồn chất béo dự trữ có thể đủ cho cơ thể sử dụng trong khoảng 30 ngày mà không cần cung cấp thêm thực phẩm (nhưng đảm bảo đủ nước). Năng suất tạo năng lượng của lipid cũng là lớn nhất (Lipid là 9Kcal/g, glucid, protein là 4Kcal/g). Khi thừa năng lượng không kể đến nguồn gốc đều được dự trữ dưới dạng TG trong các tổ chức mỡ. Về mặt nguyên liệu Sơ đồ liên quan giữa các chuyển hoá như sau: 21 Sơ đồ 4: Liên quan giữa các quá trình chuyển hoá Metabolism Summary Proteins Carbohydrates Fats and Lipỉds amino acỉds glucose.ĩructose, galãctose fatty acid, glycerol glycogenesis Glycogen Glucose-6-Phosphate Lỉpogenesis glycogenolysis glycolysis gluconeogenesỉs Fatty Acid Spỉral Pyruvic Acid acetyl Co A 2H* Citric Acid Cycle ADP ADP ADP 02 Electron Transport Chain Ì Ị Ì S i 2e" ATP ATP ATP Chất chuyển hoá trung gian quan trọng nhất trong các quá trình chuyển hoá là acetyl-CoA, được hình thành từ sự thoái hoá của cả glucid, lipid, protid. Khi cần năng lượng acetyl-CoA đi vào chu trình krebss tạo năng lượng, khi không đòi hỏi năng lượng acetyl-CoA được dùng để tổng hợp choi, các nội tiết tố steroid, hoặc được tổng hợp lại thành acid béo, ngoài ra acetyl-CoA còn để tổng hợp cetonic sinh lý là nguồn năng lượng của một số tổ chức. Ngoài acetyl - CoA còn rất nhiều chất trung gian chuyển hoá khác tạo sự thống nhất giữa các phản ứng chuyển hoá trong cơ thể như: pyruvat, GÓP, các chất chuyển hoá của chu trình 22 Các quá trình chuyển hóa còn liên quan trực tiếp với nhau như glu thoái hoá theo con đường pentose tạo NADPH cần cho tổng hợp chất béo, ribose cho tổng hợp acid nucleic. Các aa thoái hoá tạo sản phẩm chuyển hoá trung gian cần cho tổng hợp glucid, lipid, chu trình ure... Điều hòa chuyển hoá[35] Trong tê bào mỗi một giây đều diễn ra hàng ngàn phản ứng nhưng tế bào vẫn hoạt động bình thường là nhờ vào quá trình điều hòa chuyển hóa. Điều hòa chuyển hóa là quá trình diễn ra phức tạp và tinh vi bao gồm nhiều quá trình, dưới nhiều mức độ khác nhau. Trong đó điều hòa dựa vào ezn là quan trọng nhất. a) Điều hòa ezn Điều hòa tổng hợp ezn thông qua operon. Các ezn có bản chất là protein cũng được điều hòa thông qua operon. Điều hòa hoạt độ ezn bằng các chất hoạt hóa và ức chế. Đây là kiểu điều hòa ezn dị lập thể. Ezn dị lập thể có hai trung tâm, một trung tâm hoạt động gắn với cơ chất, một trung tâm gắn vói tác nhân hoạt hóa hay ức chế. Loại điều hòa này làm tăng hay giảm hoạt độ của ezn. Thông thường đây là sự ức chế ngược, ezn của phản ứng đầu tiên là ezn dị lập thể, chất cuối cùng của quá trình là yếu tố dị lập thể âm I, còn cơ chất sẽ là yếu tố dị lập thể dương A. Điều hòa hoạt độ ezn bằng sự chuyển cấu dạng ezn. Phần lớn ezn là ở dạng tiền ezn không hoạt động khi thủy phân cắt đi một mẩu peptid lại trở thành ezn họat động, một số ezn khi thay đổi các liên kết đồng hóa trị như gắn thêm nhóm phosphat sẽ trở thành ezn hoạt động. Điều hòa hoạt độ ezn bằng nồng độ cơ chất và coezn. Khi nồng độ cơ chất tăng lên tốc độ phản ứng cũng tăng lên, tuy nhiên nồng độ cơ chất tăng đến giói hạn nào đó thì tốc độ phản ứng cũng không tăng lên nữa. Nồng độ cơ chất mà thấp hơn giá trị Km thì tốc độ phản ứng rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ cơ chất. Việc giữ nồng độ cơ chất nhỏ hơn giá trị Km có tác dụng điều hòa rất lớn. b) Điều hòa chuyển hóa do Hormon Hormon có vai trò điều hòa rất lớn. Hormon có tác động lên một loạt các phản ứng chuyển hóa. Một số hormon làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, đặc biệt là 23 quá trình vận chuyển tích cực, một số hormon sẽ tác động thông qua ezn hay qua chất truyền tin thứ hai như AMPc , Ca, các phosphoinositid, một số hormon lại tác dụng trực tiếp lên nhiễm sắc thể để mở đầu cho quá trình tổng hợp protein. Điển hình cho điều hòa chuyển hóa là tác động của ezn insulin, glucagon, các catecholamin. c) Điều hòa chuyển hóa do màng Chức năng vận chuyển các chất qua màng góp phần vào quá trình điều hòa chuyển hóa. Sự vận chuyển qua màng gồm hai cơ chế là vận chuyển thụ động và vận chuyển tích cực. Sự điều hòa thông qua sự duy trì cân bằng ion, lựa chọn các chất ra vào tế bào, vận chuyển các sản phẩm chuyển hóa. 1.2. Hoá sinh các chất độc hạỉ gây bệnh từ môi trường 1.2.1. Đại cương các chất độc hại Bên cạnh các chất dinh dưỡng, thực phẩm còn đem đến nhiều chất không những không có giá trị dinh dưỡng mà còn có tác động bất lợi tói sức khỏe con người, có thể gọi chung những chất đó là chất độc hại có trong thực phẩm. Xét về nguồn gốc có thể chia chất độc hại ra thành hai nhóm lớn là chất độc tự nhiên có trong thực phẩm và chất độc xâm nhập từ bên ngoài vào thực phẩm. Dựa vào cơ chế tác dụng nhóm chất độc hại tự nhiên được chia thành hai nhóm [8,38,40].: • Các chất phản dinh dưỡng: là những chất làm cho tác dụng có sẵn của các chất dinh dưỡng bị kém đi hoặc gây ra tổn thất phụ nào đó cho các chất dinh dưỡng. • Các chất độc thực phẩm: là những chất gây độc cho cơ thể Dựa theo thành phần dinh dưỡng mà chất tác động có thể chia nhóm phản dinh dưỡng thành 3 nhóm sau: • Nhóm làm vô hoạt hoặc làm tăng nhu cầu về vitamin: như nhóm kháng vitamin Bl(thiaminase), kháng vitamin c (ascorbatoxydase), kháng vitamin H (antibiotin), kháng vitamin K (dicurmarol), kháng vitamin E (linolic). Cơ chê hoạt động của nhóm là thủy phân vitamin, kết hợp vói vitamin thành một phức hợp khó hấp thu hoặc làm mất tác dụng của vitamin do ức chế cạnh tranh ezn oxy hóa khử vitamin thành dạng có hoạt tính. 24 • Nhóm cạnh tranh vói sự đồng hóa các yếu tố khoáng: như acid oxalic, acid phytic... các chất này liên kết vói kim loại tạo thành hợp chất không hòa tan. • Các chất tác động đến quá trình tiêu hóa, hấp thu và sử dụng protein và acid amin. Đó là các chất ức chế protease và lectin. Các chất ức chế protease sẽ liên kết với trung tâm hoạt động của các ezn thủy phân protein (trypsin, cholinesterase...) ức chế hoạt động của các ezn này. Lectin là các protein thực vật liên kết đặc hiệu vói carbohydrat, phần lớn có bản chất là glycoprotein, nhóm chất này liên kết đặc hiệu vói các receptor như một chất đối kháng trong cơ thể gây ngưng kết hồng cầu, một số chất liên kết vói tế bào ruột làm giảm khả năng tiêu hóa các chất dinh dưỡng. Tuy nhiên việc nhận diện nhóm phản dinh dưỡng chỉ có tính chất tương dối vì trong những trường hợp cụ thể nhổm này ]í\ị c ấ vai trò sinh học đặc biêt cổ tác dung ngăn ngừa bệnh. Chất độc tự nhiên trong thực phẩm có sẵn trong một số loài động, thực vật như là một cơ chế bảo vệ tự nhiên của sinh vật. Một số thực vật gây độc thường gặp: điển hình nhất là một số loài nấm độc (thường có aílatoxin), khoai tây mọc mầm có solanin, các loài măng độc, sắn độc, đậu đỗ độc chứa các glucosid sinh cyanhydric. Động vật có độc tố thường gặp là các loài nhuyễn thể, cá nóc, cóc... Đối với nhóm chất độc tự nhiên rất dễ nhận diện và chỉ có cách phòng tránh duy nhất là phải thận trọng với những thực phẩm đã được khuyến cáo là có độc tính, còn nhóm chất độc hại thâm nhập từ ngoài vào con ngưòi hoàn toàn chủ động trong việc phòng tránh, tuy nhiên khi đã xâm nhập lại rất khó phát hiện. Chất độc xâm nhập vào thực phẩm ngay trong quá trình trao đổi chất với môi trường, hoặc trong quá trình chế biến bảo quản, những chất này rất phổ biến tồn tại với hàm lượng khác nhau trong các thực phẩm có nguồn gốc động vật, thực vật hoặc trong nước uống, xét về bản chất thì có thể phân thành 3 nhóm cơ bản sau: • Tác nhân sinh học là các vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, vi sinh vật có độc... • Tác nhân hóa học là chất hóa học có trong thực phẩm theo ý muốn hoặc vô tình. • Tác nhân vật lý là phóng xạ, dị vật... 25 Trong các tác nhân kể trên thì tác nhân sinh học và hóa học là những tác nhân thường gặp nhất. Tác nhân hóa học bao gồm các hóa chất bảo vệ thực vật, các kim hại tới chuyển hóa và sức khỏe Chất độc từ thực phẩm xâm nhập vào cơ thể tức là xâm nhập vào cấu trúc phức tạp đã được cân bằng ổn định bởi các chất sống, gây rối loạn chuyển hoá và ảnh hưởng bất lợi tói sức khoẻ. Các chất độc có thể gây nên các biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính, các tác dụng độc thay đổi đáng kể theo bản chất, nồng độ, thòi gian tác dụng và cơ quan đích. Các chất độc hại khi vào cơ thể tác động tới sức khoẻ theo 2 hướng [49,8].: • Gây ra các bệnh nhiễm độc, ngộ độc thực phẩm. • Gây ra các bệnh lây truyền. Ngộ độc thực phẩm là một hội chứng cấp tính, xảy ra đột ngột do ăn phải thức ăn có chất độc biểu hiện bằng những triệu chứng dạ dày ruột như nôn, ỉa chảy...và những triệu chứng khác tùy theo đặc điểm từng loại ngộ độc như tê liệt thần kinh, co giật, rối loạn hô hấp, tuần hoàn, vận động... • Ngộ độc do vi sinh vật hoặc độc tố của vi sinh vật. Đặc điểm của ngộ độc thực phẩm do vi sinh vật thường là các biểu hiện của đường tiêu hóa, thời gian ủ bệnh lâu, diễn ra vào mùa nóng, tỷ lệ nhiễm cao, tỷ lệ tử vong thấp. Các thực phẩm dễ nhiễm vi sinh vật chủ yếu là các thực phẩm có nguồn gốc từ động vật như thịt, cá, hải sản... • Ngộ độc thực phẩm do hóa chất. Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc do hóa chất thường gặp là các hội chứng thần kinh, hội chứng tim mạch, hội chứng hô hấp, hội chứng máu... • Ngộ độc do bản thân các chất độc tự nhiên có trong thực phẩm. Thời gian ủ bệnh rất ngắn, triệu chứng lâm sàng là biểu hiện cấp tính, triệu chứng thần kinh chiếm ưu thế, tỷ lệ tử vong rất cao. • Ngộ độc thực phẩm do thức ăn biến chất. 26 Đường lây nhiễm chủ yếu là do bảo quản thực phẩm không đảm bảo yêu cầu vệ sinh, hoặc do thực phẩm bị biến đổi dưới tác dụng của các yếu tố vật lý như nhiệt độ, ánh sáng, oxy, vết kim loại... Thực phẩm có nhiều chất đạm bị biến chất tạo các sản phẩm có độc tính như: NH3, H2S, các amin độc như indol, scatol, histamin,phenol... Thực phẩm là lipid dễ bị oxy hóa tạo các sản phẩm là peroxyd, aldehyd, ceton... Thực phẩm có chứa nitrat, nitrit dễ gây nên ngộ độc khi biến đổi thành nitrosamin, nitrit dễ ngộ độc hơn. Tác nhân này tác động vào hồng cầu gây nên hiện tượng methemoglobin. Ngộ độc thực phẩm diễn ra vói tính chất đột ngột nên rất dễ nhận biết nhưng khi lượng chất độc này xâm nhập vào cơ thể một cách từ từ, tích luỹ độc tính sẽ gây các biểu hiện nhiễm độc làm tổn thương mô và cơ quan dẫn đến các bệnh mạn tính. Các bệnh lây truyền qua thực phẩm Bệnh do vi khuẩn: các bệnh thường gặp là ỉa chảy, sốt thương hàn, viêm dạ dày ruột, viêm hoại tử, dịch tả, lao, bạch cầu, sốt Q...các tác nhân gây bệnh thường gặp là salmonella sp., bacillus sp., enterobacter, clostridium... Bệnh do virus: đó là các bệnh virus viêm gan A, bại liệt, sốt xuất huyết, viêm não, cúm gia cầm, lở mồm long móng, bệnh bò điên. Bệnh do kí sinh trùng: như bệnh do giun, sán, trực khuẩn lỵ, amip... Không có cơ chế hoá sinh chung cho tác động của nhóm chất độc hại, ngay trong cùng một nhóm tác động của các chất khác nhau cũng rất khác nhau. Nói chung các chất độc hại sẽ tấn công vào các bộ phận dễ chịu tác động như gan, thận, não...thông qua việc gây tổn thương các bào quan trong tế bào hay rối loạn hoạt động chức năng của các ezn. Tác nhân là kim loại nặng, hoá chất BVTV và tác nhân sinh học là những tác nhân thường gặp và nguy hiểm nhất sẽ được tập trung làm rõ. Tác động của nhóm kim loại nặng [6,40]. Có 12 kim loại nặng được thống kê là tác động độc lên sức khoẻ ngưòi và động vật, trong đó nguy hiểm nhất là Hg, As, Pb, Cd, Sd. Các kim loại nặng thường gặp trong đất, nước, hoặc ngấm vào trong rau quả, hải sản hoặc có thể thôi nhiễm từ 27 dụng cụ chế biến. M ỗi kim loại có m ôjj?iới hạn an toàn riêng, virrrt quá giới hạn này sẽ gây độc. Các kim loại thường tác động lên trung tâm hoạt động của ezn, cạnh tranh vị trí liên kết với các coezn khác (Pb cạnh tranh với Zn của ezn y aminolevulinic dehydratase) làm giảm hoạt tính ezn, hoặc tác động vào quá trình tổng hợp ezn như một chất ức chế (Ni, Pt kìm hãm tổng hợp ezn Y aminolevulinic synthetase) làm giảm số lượng ezn. Ngoài ra kim loại nặng xâm nhập được vào trong tế bào sẽ tác động lên các bào quan, trong đó ty thể là bào quan dễ chịu tác động nhất, sự tác động này ảnh hưởng tới hoạt động hô hấp và sản sinh năng lượng (ví dụ như methyl thủy ngân, tan được trong mỡ có khả năng vượt qua màng tế bào). Các nhà khoa học đã tập trung nghiên cứu về cơ chế tác động của các kim loại nặng, mỗi kim loại có tác động hoá sinh khác nhau nhưng vẫn trên cơ sở của những tác động chung. Nhiễm độc Pb là nhiễm độc thường gặp. Phân tích độc tính của kim loại Pb, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng Pb tác động lên hệ thống ezn, đặc biệt là ezn vận chuyển hydro, ảnh hưởng tói sự tổng hợp máu do tích đọng các hợp chất trung gian của quá trình trao đổi chất, kìm hãm việc sử dụng oxy và glu, kìm hãm chuyển hoá Ca bằng cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua kìm hãm sự chuyển hoá vitamin D. Như vậy tác động của Pb dẫn đến thiếu máu, rối loạn não, viêm thận...Nhiễm độc Pb chỉ là một minh hoạ điển hình thường gặp cho nhiễm độc kim loại nặng. Đa số các kim loại đều có tích luỹ tại các mô, vượt quá ngưỡng sẽ gây độc, các kim loại chủ yếu tích luỹ tại thận, gan và não, gây tổn thương nghiêm trọng các cơ quan này. Như Cd gây phá huỷ thận, làm biến dạng xương, Hg tổn thương não và gan ức chế ezn pyruvatdehydrogenase...Tác động nguy hiểm nhất gặp phải ở kim loại nặng là gây bệnh ung thư: nhiều kim loại được coi là tác nhân gây ung thư cho cả người và động vật như: As và dẫn chất, Hg, Cd, Beri, Cr, Ni ... Cơ chế gây bệnh có thể do các kim loại ảnh hưởng tới tính chính xác của polymerase khi tham gia vào sinh tổng hợp protein. Ảnh hưởng của kim loại nặng xâm nhập từ thức ăn, nước uống mang tính tiềm ẩn và lâu dài. Nguy cơ ô nhiễm kim loại nặng ở nước ta lại ngày càng tăng do tốc độ công nghiệp hoá đang tăng nhanh trong lúc quy hoạch đô thị chưa ổn định. Các khu 28 công nghiệp xen kẽ với khu dân cư và vùng sản xuất nông sản gây ô nhiễm môi trường đất, nước và chuyển hoá vào cây trồng, ảnh hưởng đến sức khoẻ con người. Tác động của nhóm hóa chất bảo vệ thực vật [38,34]. Hóa chất bảo vệ thực vật là thuốc trừ sâu, trừ mốc, thuốc diệt cỏ, thuốc kích thích sinh trưởng, thuốc dùng trong bảo quản, chế biến sau thu hái... Các chất này thường tồn tại một thời gian trong đất, hoặc trên bề mặt cây cối rồi qua rễ, lá, hoa tích lũy vào trong cây và các sản phẩm thu hoạch, để tiếp tục tồn tại dưới dạng dư lượng hóa chất bảo vệ thực vật trong lương thực thực phẩm. Các hóa chất bảo vệ thực vật thường có bản chất hóa học rất khác nhau, ngay trong một nhóm sản phẩm cũng có nhiều kiểu tác dụng, ảnh hưởng hoá sinh do ợ thuốc bảo vệ thực vật gây ra là giảm ezn microsom ở trong gan (đã được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và trên người), ức chế hoạt động của các ezn oxydase, phosphorylase, dehydrogenase, carboxylase là những ezn chủ yếu trong các quá trình chuyển hoá [10]. Bên cạnh đó thuốc trừ sâu nhóm lân hữu cơ và carbamat còn ức chế ezn cholinesterase (dẫn đến tích luỹ acetyl cholin gây độc); thuốc trừ sâu là dẫn xuất clo ức chế ezn adenosin triphosphatase (ức chế tổng hợp ATP), làm rối loạn vận chuyển các ion Na+, K+ qua màng tế bào thần kinh (làm tê liệt dẫn truyền xung thần kinh) và hoạt hoá ezn chuyển hoá chúng thành những dẫn xuất epoxyd có khả năng phản ứng cao với các hợp chất cao phân tử như protein, acid nucleic; các thuốc trừ cỏ ngăn ngừa quá trình tạo ATP ở ty thể, gây nhiễu sự tổng hợp protein và acid nucleic, thay đổi sự phân bào, phá huỷ màng và cấu trúc chức năng. TỔ chức ung thư quốc tế IARC đã đánh giá khả năng gây ung thư của nhiều thuốc BVTV, điển hình là 2 hợp chất ethylen dibromid và ehylen oxide, bên cạnh đó là DDT, hexachlorobenzen, 1 ,3 - d ic h lo r o p r o p e n e , toxaphene... Hoá chất bảo vệ thực vật đa phần là các hợp chất hữu cơ phi sinh học, khi vào cơ thể sẽ được chuyển hoá và thải loại ra khỏi cơ thể theo đường nước tiểu, phân, mồ hôi, hơi thở vì vậy thời gian, tẩn suất tiếp xúc và nồng độ chất độc hại ảnh hưởng đến mức độ tác động lên cơ thể. Các hoá chất tác động lên các phân tử trong cơ thể tại nhiều vị trí có thể sinh ra đột biến và ung thư. Tác động của tác nhân sinh học [8,4] 29 Tác nhân gây bệnh điển hình của nhóm này là các vi khuẩn và virus. Trong vi khuẩn và virus có hai loại nhân tố độc hại chính là các độc tố và các phân tử bề mặt. Hai loại nhân tô này thường rất rộng và rất khác nhau về cấu trúc và cơ chế tác dụng. Như vi khuẩn clostridium sinh độc tố botulin tác động lên thần kinh trung ương, giảm sự điều phối của mắt bằng cách kết hợp vói gangliosid và vói receptor giả định protein đi vào tế bào thần kinh bằng nội thấm bào rồi làm tách các protein noron ở dạng nang ra, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh. Staphylococcus sinh độc tố enterotoxin là một chất độc mạnh gây ra chứng nôn hoặc các đáp ứng kháng nguyên mạnh. Các vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương cơ quan mà chúng cư trú gây tác động đặc hiệu hoặc toàn thân. Bệnh sinh các bệnh này rất phong phú. Một số bệnh lây truyền qua thực phẩm vói tác nhân là các vi sinh vật đang là mối quan tâm chung của nhiều nước, nhiều ban ngành như cúm gia cầm, bệnh bò điên, lở mồm long móng. Bệnh cúm gia cầm là một dạng đặc biệt của cúm lây từ gà, gia cầm, chim sang người. Phương thức lây bệnh vẫn chưa được sáng tỏ. Các phân typ virus cúm hay thay đổi cấu trúc kháng nguyên, đặc biệt virus cúm H5N1 hoàn toàn xa lạ vói cơ thể vì vậy cơ thể người chưa có miễn dịch chống lại. Bên cạnh đó là lở mồm long móng do virus FMD lan truyền từ động vật nhai lại sang người. Bệnh bò điên do một loại protein đặc biệt (gọi là prion) có khả năng sao chép và lan truyền, gây ra bệnh xốp não cho người khi ăn phải thức ăn có chứa vật thể hóa sinh này. Một số vi sinh vật được chứng minh là tác nhân gây ung thư như vikhuẩn H.pylori có thể dẫn đến ung thư dạ dày, virus HPV dẫn đến ung thư cổ tử cung, sán schistosoma gây ung thư bàng quang... nguyên nhân là do các virus này biến đổi tế bào mô đích. Các thực phẩm bảo quản lâu ngày bị nấm mốc xâm nhập cũng là nguyên nhân thường gặp của các vụ ngộ độc thực phẩm, đặc biệt sau khi phát hiện ra kháng sinh. Hai chủng nấm mốc thường gặp là Aspergillus và Penicillium. Aílatoxin là một độc tố nấm mốc đáng sợ nhất. Có nhiều chủng nấm mốc tiết ra độc tố này, nhưng Aspergillus Aavus là loài nấm mốc cung cấp những lượng aílatoxin lớn nhất. Ngoài việc gây ngộ độc cấp tính (liều gây chết người khoảng lOmg), độc tố aílatoxin cũng được xem là nguyên nhân gây xơ gan và ung thư. Độc tố này thường gặp ở lạc mốc. 30 Islanditoxin do nấm Penicillium islandicum tiết ra thường gặp trong gạo mốc, nguyên nhân gây bệnh xơ gan. 1.2.3. Một số biện pháp phòng tránh tác động của các chất độc hại. Việc phòng tránh tác động của chất độc hại dễ dàng hơn rất nhiều so với việc điều trị. Căn cứ vào nguồn lây nhiễm chất độc hại thực phẩm có thể đề ra một số biện pháp phòng tránh sau: Để tránh nguy cơ của các chất độc hại có sẵn trong tự nhiên, chỉ nên sử dụng những thực phẩm đã được biết là an toàn, đối vói những sản phẩm có nguy cơ cao cần phải thận trọng. Đối với việc sử dụng chất phụ gia hay hóa chất bảo vệ thực vật cần tuân thủ theo đúng quy định về hàm lượng và thời gian. Các tác nhân sinh học thường nhiễm trong quá trình bảo quản vì vậy cần quan tâm đến công tác quản lý kiểm tra an toàn vệ sinh thực phẩm. Quá trình quản lý kiểm tra vệ sinh thực phẩm phải là quá trình khép kín từ “ trang trại đến bàn ăn” bao gồm kiểm tra thức ăn nước uống, điều kiện chuồng trại, vận chuyển giết mổ gia súc gia cầm và chế biến thực phẩm. Có một số phương pháp được dùng để bảo quản thực phẩm như: xử lý bằng nhiệt, chiếu xạ và phương pháp dùng các hoá chất bảo quản. Một vấn đề đáng quan tâm hiện nay là tình hình ô nhiễm môi trường, nhiễm bẩn đất, nước, không khí cũng là nguồn nhiễm chất độc hại vào thực phẩm vì vậy cần quản lý chặt chẽ các nguồn chất thải sinh hoạt, chất thải công nghiệp, chất thải y tế. 1.3. Quan hệ giữa chất dinh dưỡng và chất độc hại Chất dinh dưỡng và chất độc hại đều được đưa vào cơ thể từ thực phẩm, liên quan vói nhau trong quá trình chuyển hoá và tác động lên cơ thể. 1.3.1. Sự liên quan về quá trình chuyển hoá Sự liên quan về quá trình chuyển hoá là liên quan trong các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ. Quá trình hấp thu là quá trình vận chuyển chất từ nơi tiếp nhận vào vòng tuần hoàn. Chất dinh dưỡng và chất độc hại từ thực phẩm đều vào cơ thể qua đường tiêu hóa. Dù là chất độc hại hay chất dinh dưỡng thì chúng đều cấu tạo từ các nguyên tố cơ bản là c, H, o . .. vì vậy trong quá trình hấp thu chúng sẽ tương tác vói nhau và tương tác vói 31 các ezn tiêu hoá. Một số nhóm chất độc hại kết hợp vói các chất dinh dưỡng tạo thành chất khó hấp thu làm giảm hấp thu của các chất này điển hình nhất là nhóm phản dinh dưỡng. Các chất muốn được hấp thu phải điímang kép lipid theo một trong những cách sau: khuyếch tán thụ động qua màng (phụ thuộc vào mức độ ion hoá), thấm lọc qua các lỗ của màng (vói các phân tử có kích thước nhỏ), vận chuyển tích cực hay nội thấm bào. Đa số các chất độc được hấp thu theo cơ chế khuyếch tán thụ động. Các chất dinh dưỡng được hấp thu theo nhiều cơ chế đặc hiệu. Sau khi vào máu các chất độc sẽ được gắn vói protein huyết tương, phần không kết hợp được chuyển vào mô, gắn với các receptor đặc hiệu phát huy tác dụng. Tác động mà chất độc hại gây ra là cục bộ hay toàn thân tùy thuộc vào ái lực với tổ chức. Các chất dinh dưỡng và độc hại đều được chuyển hoá trong cơ thể. Chuyển hoá của các chất dinh dưỡng là chuyển hoá bình thường, chuyển hoá của chất độc hại là chuyển hoá bất bình thường. Cơ thể sinh vật có cơ chế điều hòa chặt chẽ, dễ dàng thích nghi với những biến đổi của môi trường. Cơ thể chống lại tác động của các chất độc bằng các phản ứng chuyển hóa qua hai pha : pha I là các phản ứng oxy hóa, khử, thủy phân, pha II là pha liên hợp vói các chất như acid acetic, acid sulffuric, mercapturic, glucuronic. Sau các phản ứng chuyển hóa chất độc giảm độc tính, ion hóa hơn và dễ dàng thải trừ. Cá biệt có một số chất sau chuyển hóa lại thành chất có độc tính cao hơn. Quá trình chuyển hóa của chất độc cũng dựa vào các ezn trong cơ thể trong đó có vai trò đặc biệt của hệ cytocrom P450 ở gan. Chuyển hóa chất độc gây rối loạn quá trình chuyển hóa bình thường. Như chuyển hóa rượu cần đến ezn alcoldehydronase (ADH), để chuyển thành acetaldehyd là một chất độc, sau đó chất độc này được oxy hóa tiếp nhờ ezn aldehyd dehydrogenase thành acid acetic và được chuyển hóa trong chu trình |(rebs. Cả hai ezn này đều chứa nhóm ngoại là NAD+, hoạt động của hai ezn này làm tăng đáng kể tỷ lệ NADH/NAD+ do đó làm thiếu hụt NAD+ kìm hãm một số quá trình chuyển hóa phụ thuộc NAD+, khi quá trình oxy hóa rượu trở nên ưu thế hơn nó sẽ sử dụng 60-80% lượng oxy của gan, nên làm giảm khả năng oxy hóa các cơ chất khác. Cơ thể ưu tiên cho quá trình chuyển hoá chất độc nên làm suy giảm chuyển hoá bình thường. 32 Chất độc và chất dinh dưỡng đều được thải trừ là qua nước tiểu, phân, phổi, nước bọt và mồ hôi. Độc tính của chất độc hại thường thể hiện trên thận làm thay đổi các chức phận của thận, các chỉ số hóa sinh tại thận cũng thay đổi. 1.3.2. Sự liên quan về tác động đối với cơ thể Là mối liên quan về tương tác của chất độc hại với các thành phần của cơ thể, từ đó dẫn tói độc tính của chất độc. Chất độc hại tác động lên các ezn, các bào quan trong cơ thể gây rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng là nguy cơ cho các bệnh mạn tính. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan ngược lại của các chất dinh dưỡng với tác động của chất độc hại trên cơ thể. Theo WHO một chế độ dinh dưỡng cân đối có thể giúp cơ thể bằng cách không đặc hiệu chống lại tác dụng của các chất độc hại. Độc tính của các chất độc hại giảm đi dưới tác dụng chuyển hoá sinh học nhờ các ezn dưới tác dụng kích thích của các acid amin. Các nghiên cứu trên người đã chỉ ra rằng albumin, protein có tác dụng chống lại độc tính của benzen; đường làm giảm độc tính của HCN do tạo thành hợp chất khó hấp thu; Ca2+ ảnh hưởng đến chuyển hoá của p, Pb, hydrocacbon thơm; vitamin có tác dụng bảo vệ tế bào khi tiếp xúc với chất độc; thiếu Fe làm tăng độc tính của Pb, thiếu dinh dưỡng đặc biệt với những đối tượng suy dinh dưỡng rất nhạy cảm với độc tính của chất độc, thiếu nước làm tăng ảnh hưởng của hoá chất trừ sâu loại kháng ezn cholinesterasse lên cơ thể. Như vậy để giảm độc tính của chất độc cần tăng cường chế độ dinh dưỡng, tăng cường các thành phần có thể làm giảm độc tính của hoá chất độc hại. 33 2. BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT DINH DƯỠNG VÀ CHẤT ĐỘC HẠI Theo quan điểm của các nhà dinh dưỡng học thì mọi bệnh tật đều bắt đầu từ chế độ ăn uống bất hợp lý, thừa hay thiếu dinh dưỡng đều dẫn đến bệnh tật. Dinh dưỡng hợp lý là cơ sở cho việc nghiên cứu các bệnh tật liên quan đến các chất dinh dưỡng và các chất độc hại. 2.1. Dinh dưỡng hợp lý Một chế độ dinh dưỡng hợp lý là chế độ thỏa mãn các yêu cầu sau: Cung cấp đủ năng lượng theo nhu cầu cơ thể, đủ các chất dinh dưỡng cần thiết vói tỷ lệ cân đối và đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm. Nhu cầu về năng lươngr37.321 Cơ thể tiêu dùng năng lượng cho các hoạt động sau: Cho chuyển hóa cơ sở: là năng lượng cơ thể tiêu hao trong điều kiện nghỉ ngơi, nhịn đói và ở điều kiện môi trường thích hợp. Đó là năng lượng cần thiết để để duy trì các chức phận bình thường của cơ thể như tiêu hóa, tuần hoàn, hô hấp, bài tiết... Chuyển hóa cơ sở chiếm 60 %—>70% nhu cầu năng lượng. Chuyển hóa cơ sở phụ thuộc vào tuổi, giói, các yếu tố sinh lý như hoạt động của tuyến nội tiết, tình trạng hệ thống thần kinh trung ương...Hiện nay có bảng tính chuyển hóa cơ sở dựa theo cân nặng của từng giới (bảng 1). Tác dụng động lực của thức ăn. Sau khi ăn chuyển hóa cơ sở tăng 10%. Thức ăn có chứa nhiều glucid dễ tiêu hóa hơn thức ăn chứa nhiều lipid, protein. Cho lao động thể lực: phụ thuộc vào thời gian, cường độ, tư thế khi vận cơ, mức độ thành thạo khi vận cơ, thể trọng, môi trường...Dựa vào cường độ lao động người ta chia thành 3 loại lao động: nhẹ, vừa và nặng để từ đó có hệ số tính nhu cầu năng lượng cho cả ngày theo chuyển hóa cơ sở (bảng 2). Thừa năng lượng lâu dài sẽ dẫn tới tình trạng béo phì, thiếu năng lượng dẫn đến suy dinh dưỡng. Vì vậy cơ thể luôn có sự điều hòa về nhu cầu năng lượng. Có hai trung tâm điều hòa cân bằng E ở vỏ não: • Phần giữa vùng dưói đồi là trung tâm no. • Phần bên vùng dưói đồi là trung tâm đói. 34 Tùy theo yếu tố gây kích thích mà trung tâm nào chịu tác động để từ đó có đáp ứng phù hợp. Các yếu tố ảnh hưởng đến trung tâm điều hòa là: dạ dày rỗng kích thích thần kinh gây nên cảm giác đói (là điều hòa cơ), thời tiết lạnh ăn nhiều hơn (đó là điều hòa nhiệt), glu máu giảm gây cảm giác thèm ăn (là điều hòa hóa học). Việc xác định tiêu hao năng lượng là căn cứ để xác định nhu cầu về năng lượng. Có hai phương pháp xác định là: • Phương pháp trực tiếp: Ở phương pháp này năng lượng tiêu hao tương đương vói năng lượng làm nhiệt độ nước tăng lên, thường nhiệt lượng đo được kết hợp vói lượng 0 2 sử dụng và C02 sinh ra trong quá trình hoạt động của cơ thể ở nhà đo nhiệt và dựa vào thương số hô hấp phụ thuộc vào chất được đốt cháy. • Phương pháp gián tiếp xác định tiêu hao năng lượng qua lượng oxy cơ thể sử dụng. Từ đó tính năng lượng được sinh ra liên quan vói 1 lít oxy sử dụng là 4,82 Kcal. Hiện nay việc tính nhu cầu năng lượng thường dựa vào bảng quy đổi theo chuyển hóa cơ sở và lao động thể lực. Nhu cáu và cân đối về protein Bản chất của nhu cầu protein: Nhu cầu protein cần cho duy trì quá trình thay cũ đổi mới, bù đắp lượng ni tơ mất theo da, phân, và trong chu kì kinh nguyệt. Lượng protein thừa trở thành nguồn năng lượng khi các aa tạo đường được biến đổi thành glu và các aa tạo cetonic biến đổi thành các acid béo và các a- cetonic. Cả hai loại aa này cuối cùng đều được biến đổi thành TG dự trữ trong các tổ chức mỡ khi lipid và glucid đủ cho nhu cầu năng lượng. Thiếu protein ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể. Nhu cầu protein tăng lên khi cơ thể chịu tác động của các yếu tố tấn công như stress, vi sinh vật, hay khi nhiệt độ môi trường tăng, nhu cầu này cũng tăng lên ở nhóm đối tượng lao động chân tay, ở cơ thể đang lớn, phụ nữ có thai, bệnh nhân sau ốm dậy. Có nhiều phương pháp xác định nhu cầu protein tuy nhiên chưa có phương pháp nào thật chính xác. Người ta thường sử dụng phương pháp Bilăng ni tơ xác định lượng ni tơ ăn vào và ni tơ thải ra theo phân, nước tiểu. Nhu cầu protein được xác định bằng cách điều chỉnh lượng ăn vào cho đến khi bilăng ni tơ cân bằng. 35 Năm 1985 nhóm chuyên viên của tổ chức y tế thế giới (OMS) và tổ chức nông nghiệp thực phẩm (FAO) đã xem xét các kết quả nghiên cứu về cân bằng nitơ và đi đến kết luận là nhu cầu protein của người trưởng thành được coi là an toàn tính theo protein của sữa bò trong mỗi ngày đối với 1 kg thể trọng là 0 ,75g cho cả 2 giới. Trong thực tế, người ta ăn khẩu phần ăn hỗn hợp nhiều loại thực phẩm và các loại thực phẩm khác nhau có giá trị về protein khác nhau. Do đó người ta thường tính nhu cầu thực tế từ nhu cầu an toàn theo hệ số giá trị thực tế của protein. Theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng, hệ số sử dụng protein (NPU) trong các loại khẩu phần thực tế của nước ta là 60%. Do đó, người trưởng thành khỏe mạnh nhu cầu tối thiểu về protein là lg/kg/ngày. Năng lượng do protein cung cấp nên chiếm khoảng 12—» 15% tổng năng lượng khẩu phần, trong đó protein động vật nên chiếm 30—>50%. Việc cung cấp protein cần chú ý tới việc cung cấp đầy đủ 8 acid amin (trẻ em là 10 aa) thiết yếu mà cơ thể không tự tổng hợp được. Tỷ lệ các acid amin góp phần đánh giá giá trị sinh học của thức ăn. Protein động vật có hàm lượng cao và đầy đủ các acid amin hơn protein có nguồn gốc thực vật. Thực phẩm giàu protein có nguồn gốc động vật là thịt, cá, trứng, sữa... thực vật là các loại đậu. Việc kết hợp cả hai nguồn cung cấp protein từ thực vật và động vật được khuyến khích. Nhu cáu và cân đối về lipid Việc cung cấp thừa lipid sẽ dẫn đến thừa cân, béo phì, các biến chứng về tim mạch. Cung cấp thiếu dưới 10% sẽ giảm mô dự trữ, giảm cân, chàm da; thiếu lipid sẽ hạn chế khả năng hấp thu các vitamin tan trong dầu gây nên các biểu hiện thiếu các viamin này, đặc biệt với trẻ em thiếu các acid béo không no cần thiết sẽ làm chậm quá trình phát triển. Nhu cầu về lipid hiện nay vẫn còn đang tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ. Lượng lipid ăn vào trong khẩu phần ăn hàng ngày ở các nước khác nhau là khác nhau rất nhiều, tuy nhiên lượng lipid nên có là 15—»20% tổng số năng lượng của khẩu phần và không nên vượt quá 25—>30%. Riêng đối với những ngưòi hoạt động thể lực nặng, nhu cầu năng lượng cao trên 4000 Kcal/ngày lượng lipid tăng lên nhưng cũng chỉ trong một thời gian ngắn. 36 Nhu cầu chất béo còn phụ thuộc vào tuổi, tính chất lao động, đặc điểm dân tộc, khí hậu. Nhu cầu lipid có thể tính tương đương với lượng protein ăn vào. ở ngưòi còn trẻ và trung niên tỷ lệ đó cố thể là 1:1, ở người đứng tuổi tỷ lệ lipid nên giảm bớt là 0,7:1, ở người già tỷ lệ lipid chỉ nên bằng 1/2 lượng protein. Acid béo no gây bài tiết VLDL nhiều hơn các acid không no là nguy cơ của VXĐM nên lượng acid béo no được khuyến nghị là dưói 10%, acid béo không no đảm bảo 4—>10% năng lượng. Việc cung cấp lipid cần chú ý đến việc cung cấp các acid béo thiết yếu là acid linoleic, acid linolenic, acid arachidonic có nhiều trong vừng, đậu tương, lạc. Thực phẩm cung cấp lipid có nguồn gốc từ thực vật và động vật. Đó là các loại dầu, mỡ, bơ...trong đó nguồn thực vật giàu các acid béo chưa no, nguồn động vật giàu các acid béo no. Nên sử dụng cả hai nguồn chất béo này. Nhu cáu và cân đối về glucid Chức năng chính của glucid là cung cấp năng lượng, trong cơ thể glucid có thể được tạo ra từ các nguồn khác do đó tỷ lệ glucid là 10% đủ để đáp ứng được nhu cầu. Cơ thể ngưòi có thể thích nghi với một giới hạn rộng lượng glucid trong chế độ ăn. Tuy nhiên nếu chỉ có lipid được dùng để thoái hóa tạo năng lượng thì sẽ có nhiều thể ceton được tạo ra gây ra tình trạng toan máu, thoái hóa protein sinh năng lượng thì rất chậm lại gây mất mát nhiều acid amin. Do đó lượng glucid nên có trong chế độ ăn là 56—»70%. Bên cạnh đó glucid còn có nhiều chức năng mà các chất khác không thể thay thế được. Nguồn thực phẩm giàu glucid đều là có thêm những thành phần khác như vitamin nhóm B, chất xơ là những thành phần có tác dụng sinh học quan trọng, đây lại là những thực phẩm rẻ tiền nên thực phẩm glucid vẫn chiếm tỷ lệ lớn nhất trong thức ăn, ở nước ta hiện nay tỷ lệ về glucid là 80%. Hiện nay có nhiều sản phẩm là glucid tinh chế, tuy nhiên không nên ăn quá nhiều các sản phẩm này vì nhóm này thường bị loại đi các thành phần khác như vitamin nhóm B, khoáng và chất xơ. Các thực phẩm giàu glucid là ngũ cốc, rau, hoa quả... Nhu cáu và cân đối về khoáng Tất cả các phản ứng sinh học trong cơ thể đều phải diễn ra trong một môi trường ổn định. Chất khoáng giữ ổn định cân bằng kiềm toan trong cơ thể. Các thức ăn chứa 37 Ca2+, Mg2+, K+, ...là các thức ăn gây kiềm, thức ăn chứa Cl", PO4', s2‘...là thức ăn gây toan. Đa phần các thức ăn có nguồn gốc thực vật là thức ăn gây kiềm, thức ăn nguồn gốc động vật là thức ăn gây toan. Chế độ ăn nên có ưu thế kiềm. Nồng độ các chất dinh dưỡng ảnh hưởng lẫn nhau, chất này có thể kìm hãm hoặc kích thích hấp thụ, sử dụng chất kia do đó cần có một tương quan giữa các thành phần này. Tỷ lệ Ca/P nên >0,5; tỷ lệ Ca/Mg nên là 1/0,6. Các nhà khoa học nhận thấy rằng mối quan hệ (tương hỗ hoặc tương phản) giữa các yếu tố trong khẩu phần có vai trò trong bệnh sinh một số bệnh, nhưng hiện tại thiếu cơ sở để đề ra yêu cầu cụ thể. Nhu cầu các chất khoáng khác nhau là khác nhau. Nhu cáu và cân đối về vỉtamin Vitamin là những chất hữu cơ cần thiết với cơ thể và tuy nhu cầu đòi hỏi với số lượng ít, nhưng chúng bắt buộc phải có trong thức ăn. Nhu cầu vitamin phụ thuộc vào cơ cấu các thành phần dinh dưỡng khác trong cơ thể. Các vitamin nhóm B cần cho chuyển hóa glucid, do đó nhu cầu phải tính theo mức năng lượng trong khẩu phần. Theo WHO thì lOOOKcal cần 0,5mg Bl, 0,6mg B2, 6 đương lượng niacin . Chế độ ăn nhiều chất béo làm tăng nhu cầu vitamin E vói vai trò là chất chống oxy hóa ngăn ngừa hiện tượng peroxyd hóa chất béo. Một khía cạnh khác là nhiều vitamin cần protein cho hoạt động của nó, do đó bên cạnh việc cung cấp đủ vitamin cũng cần cung cấp đủ protein. Điển hình là vitamin A, hàm lượng protein vừa phải tạo điều kiện cho tích lũy vitamin A trong gan, thừa hay thiếu protein đều gây thiếu vitamin. 2.2. Các bệnh thiếu dinh dưỡng Tình trạng phổ biến ở các nước đang phát triển như ở nước ta vẫn là tình trạng thiếu dinh dưỡng. Bệnh thiếu dinh dưỡng là bệnh gây ra do việc cung cấp dinh dưỡng không đủ so với nhu cầu. Cơ thể phản ứng với sự thiếu dinh dưỡng theo hai con đường: một là cơ thể tiếp tục tăng trưởng, sử dụng các nguồn dự trữ và giảm bớt các chức phận phụ thuộc vào chất dinh dưỡng này cho đến khi bộc lộ triệu chứng đặc hiệu, đó là thiếu dinh dưỡng loại I; hai là cơ thể ngừng hoặc chậm tăng trưởng mà vẫn duy trì dự trữ và đậm độ các chất dinh dưỡng này trong các mô, đó là thiếu dinh dưỡng loại II. 38 2.2.1. Bệnh thiếu dinh dưỡng loại I Thiếu dinh dưỡng loại I bao gồm thiếu các chất dinh dưỡng cần thiết như thiếu máu do thiếu Fe, khô mắt do thiếu vitaminA, bướu cổ do thiếu iot và các bệnh thiếu vitamin khác như beri-beri, scorbut, pellagro...Đó là các bệnh thiếu đặc hiệu một thành phần dinh dưỡng cần thiết cho các chức phận chuyển hóa đặc biệt hơn là các chuyển hóa chung, thông thường là thiếu vi chất dinh dưỡng. Khi thiếu cơ thể vẫn tiếp tục tăng trưởng bình thường, các nguồn dự trữ bị sử dụng dần, đậm độ dinh dưỡng của các chất này trong các mô bị giảm cho đến khi xảy ra tình trạng bệnh lý đặc hiệu. Sự tăng trưởng bị ảnh hưỏng sau khi bị bệnh. Chẩn đoán các bệnh này dựa vào các biểu hiện lâm sàng. Việc điều trị chỉ cần bổ sung thành phần còn thiếu vào chế độ ăn hoặc sử dụng vitamin dưói dạng thuốc. Việc bổ sung cần căn cứ vào nguyên nhân gây thiếu, mức độ thiếu. Các nguyên nhân gây thiếu thường gặp là cung cấp thiếu, rối loạn hấp thu, tương tác thuốc hay khuyết tật về di truyền, ở nước ta là đây là vấn đề cộng đồng, nhiều biện pháp cộng đồng được áp dụng như bổ sung iod vào nguồn nước, bổ sung vitamin A cho trẻ sơ sinh và phụ nữ có thai... thực tế đã thu được kết quả tích cực. 2.2.2. Bệnh thiếu dinh dưỡng loại II - thiếu protein-năng lượng Thiếu dinh dưỡng loại II là thiếu các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp tới sự tăng trưởng phát triển của cơ thể như thiếu protein, kẽm, magnesi, phosphor, kali... và năng lượng cũng được coi như một yếu tố dinh dưỡng loại II, phổ biến nhất là thiếu protein - năng lượng. 2.2.2.1. Đại cương về bệnh thiếu protein - năng lượng Suy dinh dưỡng là một bệnh mạn tính trong đó sức khỏe con người bị suy yếu do cơ thể thu nhận các chất dinh dưỡng không đủ so với nhu cầu. Trong điều kiện thực địa, dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc: cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao và kích thước vòng cánh tay để phân loại tình trạng suy dinh dưỡng. Hiện nay OMS khuyến nghị coi là thiếu dinh dưỡng khi cân nặng theo tuổi dưới 2 độ lệch chuẩn (-2 SD) so với quần thể tham khảo NCHS của Mỹ. Suy dinh dưỡng phổ biến nhất trên thế giới hiện nay là suy dinh dưỡng protein và năng lượng. Trên lâm sàng tình trạng này có thể đánh giá bởi mức độ thấp của 39 albumin huyết thanh và của các protein khác hoặc bởi sự giảm của các thử nghiệm miễn dịch tế bào. Thể suy dinh dưỡng nặng thường gặp là: thể marasmus (còn gọi là thể teo đét), thể kwashiorkor (còn gọi là thể phù) hoặc thể phối hợp. Marasmus được xác định như là sự ăn vào không đủ cả năng lượng và protein còn thể kvvashiorkor được xác định là sự lấy protein vào là không hợp lý trong khi năng lượng là hợp lý. Nguyên nhân của tình trạng này là do cung cấp dinh dưỡng không đủ, không cân đối hoặc cung cấp đủ nhưng không hấp thu được. Bên cạnh đó nhiều bệnh cũng gây nên tình trạnh suy dinh dưỡng, điển hình là các bệnh nhiễm khuẩn. Bệnh thường xảy ra với đối tượng là trẻ em. 2.2.2.2. Bệnh sinh bệnh thiếu protein - năng lượng Để tồn tại lâu dài trong điều kiện thiếu năng lượng cơ thể phải thích nghi bằng cách tạo ra các cân bằng mới ở mức thấp gồm: • Cân bằng đồng hóa với dị hóa: giảm tiêu dùng để phù hợp vói mức thu nhận. • Thiết lập lại cân bằng nitơ ở mức thấp, kéo dài thòi gian đổi mói của protein, giảm nhẹ hồng cầu và protid máu. • Chuyển hóa cơ bản ở giói hạn thấp. Để đánh giá quá trình thích nghi của cơ thể vói chế độ thiếu dinh dưỡng, các nghiên cứu được tiến hành trên động vật thí nghiệm bằng chế độ ăn thiếu hoàn toàn về lượng (vẫn cung cấp đủ nước), thiếu không hoàn toàn về lượng. Căn cứ vào việc chi dùng năng lượng, thòi kỳ đói (là thời kỳ không được cung cấp thức ăn) được chia làm 3 thời kỳ là: thời kỳ không tiết kiệm cơ thể vẫn tiêu dùng năng lượng ở mức bình thường; thời kỳ tiết kiệm tối đa (hay thời kỳ thích nghi) cơ thể tiêu dùng năng lượng ở mức tối thiểu cho các hoạt động cơ bản đảm bảo sự sống; và cuối cùng là thời kỳ thoái hoá, cơ thể suy kiệt và chết. Suy dinh dưỡng có thể hiểu là đói không hoàn toàn về lượng. Diễn biến của quá trình phụ thuộc vào mức độ thiếu năng lượng và lượng protein trong khẩu phần, cũng tương tự như diễn biến trên động vật thí nghiệm nhưng quá trình diễn biến kéo dài hơn. Về mặt chuyển hoá, trong điều kiện thiếu năng lượng, cơ thể huy động ngay nguồn năng lượng dự trữ từ glycogen, tuy nhiên nguồn năng lượng này cơ thể chỉ sử 40 dụng được trong khoảng một ngày, sau đó cơ thể phải huy động tối đa nguồn năng lượng dự trữ từ lipid. Đối với chuyển hóa protid, khả năng tổng hợp giảm, tốc độ đổi mới giảm, thoái hóa tăng lên khi nguồn năng lượng dự trữ cạn kiệt để đảm bảo duy trì các chức năng sinh tồn quan trọng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch, đặc biệt là miễn dịch qua trung gian tế bào, các bổ thể, bạch cầu, globulin đều giảm về số lượng và chức năng. Bên cạnh đó chức năng của hệ nội tiết, cơ quan hô hấp, tuần hoàn, thần kinh đều suy giảm. Con người vẫn hoạt động và lao động nhưng hiệu suất thấp, kém chịu đựng, khả năng thích nghi giảm, dễ bị bệnh, cơ bắp teo nhỏ, tầm vóc thấp bé... 2.2.2.3.Hướng điều trị Liệu pháp quan trọng nhất để điều trị bệnh thiếu dinh dưỡng là phục hồi bằng chế độ dinh dưỡng kết hợp với can thiệp bằng thuốc hay các thực phẩm chức năng. Nguyên tắc chung: - Tăng cung cấp năng lượng, đối với trẻ em số calo cần dùng lên tói 120-150 Kcal/kg ( bình thường là 90-100kcal/kg), khi tính nhu cầu calo thường phải tính số calo theo tuổi (không theo trọng lượng); gia tăng tỷ lệ protein; chọn thực phẩm có glucid, lipid dễ tiêu hoá, vị ngon hợp với sở thích. Có thể chia bữa ăn thành nhiều lần. - Phối hợp các phương pháp điều trị khác (truyền máu, truyền huyết tương...) nếu là bệnh gây ra suy dinh dưỡng thì phải điều tri bệnh đã gây ra suy dinh dưỡng. Điểu tri theo thể lâm sàng: Căn cứ vào các chỉ số nhân trắc và hoá sinh cùng các bệnh mắc kèm có thể chia suy dinh dưỡng ra thành các thể nhẹ, vừa và nặng. Đối với các thể vừa và nhẹ: chỉ cần điều trị tích cực bằng chế độ ăn và các triệu chứng kèm theo như ỉa chảy, viêm đường hô hấp ...Nên cho thêm các thực phẩm có đậm độ năng lượng cao như dầu, hạt có dầu, các thức ăn giàu protein động vật, rau xanh, quả giàu vitamin A và các vitamin khác cùng với muối khoáng. 41 Đối với thể nặng, phải coi là cấp cứu, nhất là khi kèm theo ỉa chảy mất nước và nhiễm khuẩn. Cần bù nước, điện giải, chế độ ăn, phòng nhiễm khuẩn, điều trị bổ sung vói Fe, acid folic, vitamin A. Đối với đối tượng suy dinh dưỡng nên ưu tiên sử dụng những chế phẩm dễ hấp thu mà vẫn đảm bảo đủ nhu cầu. Hiện nay có nhiều chế phẩm là thực phẩm chức năng có công thức được thiết kế cho các đối tượng suy dinh dưỡng, các thuốc hỗ trợ chức năng của hệ tiêu hoá, gan, thận cũng được ứng dụng trong điều trị suy dinh dưỡng. 2.3. Bệnh thừa dinh dưỡng- Bệnh béo phì 2.3.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán Béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân đến mức ảnh hưởng tới sức khỏe. Có thể chẩn đoán béo phì dựa vào chỉ số khối của cơ thể BMI, tổ chức y tế thế giới WHO(98), và tổ chức IDI và WRRC)(00) đưa ra chỉ số theo bảng sau: Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì BMI WHO IDA và WRRO cho châu á Thiếu cân 22,9 Thừa cân >25 >23 Tiền béo phì 25—»29,9 23—»24,9 Béo phì độ 1 30—>34,9 25—»29,9 Béo phì độ 2 35—>39,3 >30 Béo phì độ 3 >40 Tuy nhiên chỉ số này sẽ có sai số lớn khi khối lượng cơ lớn. Do đó một chỉ số khác được đưa ra để đánh giá tình trạng béo phì là chỉ số thắt lưng trên vòng mông, tỷ số này lớn hơn 1 ở nam và lớn hơn 0,85 ở nữ là béo phì [27, 30] 2.3.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh béo phì Bệnh béo phì là hậu quả của tình trạng mất cân bằng dinh dưỡng giữa năng lượng mà cơ thể thu nhận từ ăn uống vói sự tiêu dùng năng lượng cho sinh hoạt hàng ngày trong thời gian dài. Có nhiều yếu tố phức tạp tác động tói quá trình này [37]. 42 Căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh có thể chia béo phì thành hai dạng là: • Béo phì đơn thuần chiếm 99% là béo phì chưa rõ nguyên nhân, liên quan đến nhiều yếu tố như dinh dưỡng, vận động, môi trường... • Béo phì có tính chất kế tiếp chiếm 1% là béo phì đã xác định được nguyên nhân thường do rối loạn chuyển hóa. Trước hết ta xem xét nguyên nhân do rối loạn chuyển hóa[42]. Án nhiéu: vùng dưới đồi có hai trung tâm điều khiển cảm giác no và đói, khi bị chấn thương vùng não, vùng nhân bụng kiểm soát cảm giác no bị tổn thương dẫn đến ăn nhiều. Một số người tăng tiết insulin hoặc tăng hoạt tính insulin cũng dẫn đến ăn nhiều, tăng chuyển hóa glucid thành mỡ dẫn đến béo phì. Giảm huv đống: Hệ giao cảm có tác dụng huy động và kéo dài thời gian thoái hóa của mỡ, khi bị tổn thương cũng dễ béo phì. Do rối loan nối tiết: ưu năng thượng thận, tổn thương vùng dưới đồi, suy giảm tuyến sinh dục, suy tuyến giáp trạng đều gây nên tình trạng tích mỡ. Vai trò cùa di truvén trong béo phì: Một trong những khám phá khoa học quan trọng nhất liên quan đến béo phì trong thế kỉ 20 là vai trò của kích thích tố có tên leptin. Kích thích tố leptin được sản xuất trong nhiều loại tế bào, nhưng chủ yếu là trong các tế bào béo (fat cells). Sau khi được các tế bào béo tiết ra, leptin di chuyển theo đường máu đến bộ não và trú ngụ ở vùng dưới đồi. Nhiệm vụ của leptin là truyền tín hiệu của gen ob báo cho não là cơ thể đã no. Nếu cơ thể thiếu leptin, bộ não tưởng cơ thể đang đói và ra “lệnh” ăn uống thêm, gây nên tình trạng béo phì. Tuy nhiên tiêm leptin chỉ có hiệu quả ở một số trường hợp thiếu leptin bẩm sinh mà những trường hợp này chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong cộng đồng. Do vậy người ta nghĩ đến kháng leptin nhiều hơn. Bên cạnh leptin mô mỡ còn sản xuất ra adipopectin, reistin mà vai trò đang được nghiên cứu trong bệnh lý béo phì [27]. Bên cạnh đó có lý thuyết cho rằng sự béo phì liên quan đến sự giảm sinh nhiệt. Khi thừa năng lượng thì sẽ có một phần năng lượng được chuyển thành nhiệt. Quá trình này được biết như là tác dụng động lực bởi thức ăn. Một thuyết khác cho rằng sự tăng insulin trong máu tiếp theo sự tiêu hóa thức ăn giàu glucid đã hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm quay trở lại kích thích các quá trình chuyển hóa làm tiêu 43 tan năng lượng nhiệt. Điển hình cho quá trình chuyển hóa đó là quá trình chuyển hóa ngắn của con thoi a- glycerol, biến một NADH thành một FADH2 như vậy là tiêu dùng 1 ATP, hay một số chất phá ghép quá trình phosporyl oxy hóa tỏa năng lượng dưới dạng nhiệt, ở những người béo phì thể hiện một sự thiếu sót về di truyền trong quá trình sinh nhiệt này, có thể do thiếu sự đáp ứng của hệ thống thần kinh giao cảm, hay không có tổ chức đích đáp ứng kích thích của chất dẫn truyền thần kinh [26]. Nguyên nhân béo phì đơn thuần chưa được làm rõ nhưng có thể kể đến tác động của một số yếu tố sau: Do ăn uống: Chế độ ăn giàu lipid hoặc đậm độ năng lượng cao thường dễ dẫn đến béo phì do tất cả các chất dinh dưỡng glucid, lipid, protein đều có thể chuyển hóa tạo mỡ dự trữ trong mô mỡ khi thừa. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng đối tượng quá cân và béo phì ăn nhiều chất béo toàn phần, chất béo bão hòa, choi và ăn ít carbohydrate, đặc biệt là chất xơ và carbohydrate phức hợp hơn so vói đối tượng có cân nặng bình thường. Hoat đổng thể lưc: Lao động thể lực tiêu hao khoảng 15% năng lượng. Vì vậy một lối sống tĩnh tại, ít hoạt động làm tăng tỷ lệ béo phì. Yếu tố khác: như khí hậu mát mẻ , môi trường ô nhiễm, ngủ ít, tuổi cao, stress làm tăng tỷ lệ béo phì. Thông thường bệnh béo phì là kết quả của nhiều yếu tố tác động, kết quả làm gia tăng tổ chức mỡ gây nên những rối loạn chuyển hoá. Chuyển hóa trong bệnh béo phì[7]: tất cả các yếu tố nguyên nhân kể trên đều dẫn tới sự tăng của tổ chức mỡ. Các tế bào này chứa một số receptor insulin ít đáp ứng với insulin làm tăng sự hoạt động của lipase nhạy cảm hormon. Hậu quả của quá trình này làm tăng các acid béo tự do lưu thông, các acid này được thoái hóa thành acetyl- CoA, tiền chất để tổng hợp cả TG và choi. Một rối loạn chuyển hóa khác thường gặp trong bệnh nhân béo phì là mức độ đường máu tăng nhanh và khả năng dung nạp glu giảm, nguyên nhân cũng là do sự giảm của receptor insulin. Mức insulin trong máu tăng kích thích hệ thống thần kinh dẫn đến giữ Na+và nước làm tăng áp lực máu, yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. 44 Béo phì dẫn đến các nguy cơ như chết sớm, dễ mắc các bệnh về tim mạch và rối loạn chuyển hóa: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, XVĐM... 2.3.3. Biện pháp phòng và điều trị Trước tiên cần xem xét là béo phì đơn thuần hay béo phì có tính chất kế tiếp. Nếu là béo phì có tính chất kế tiếp cần tìm nguyên nhân cụ thể để điều trị theo đúng bệnh. Vói béo phì đơn thuần việc phòng bệnh dễ hơn chữa bệnh. Việc ăn uống phù hợp vói nhu cầu cơ thể cộng vói một chế độ sinh hoạt hợp lý, duy trì mức cân nặng sẽ làm giảm nguy cơ béo phì. Theo công trình nghiên cứu của giáo sư Angelo Tremblay, thuộc khoa y tế cộng đồng và dự phòng - Trường đại học Laval ở Quebec báo cáo trong hội nghị khoa học vể béo phì tại Montreal (Canda), có một sự liên quan giữa thể trọng và dùng calcium ở con người, việc tiêu thụ số lượngcalcium theo yêu cầu mỗi ngày sẽ giảm thiểu đáng kể nguy cơ béo phì. Chế độ ăn nhiều hoa quả chất xơ giúp kiểm soát cân nặng rất hiệu quả cho bệnh nhân béo phì. Việc điều trị béo phì cần tuân theo nguyên tắc sau: • Kiên trì, lâu dài, phối hợp nhiều phương pháp • Điều trị tích cực khi có tăng huyết áp và suy tim • Cần giảm cân từ từ để cơ thể có thể đáp ứng được Có một số phương pháp sau đang được áp dụng để giảm cân. Bằng chế đố ăn: thực hiện chế độ ăn kiêng. Tuy nhiên chế độ ăn kiêng vẫn phải đảm bảo các yêu cầu: đủ năng lượng cho cơ thể, đủ nguyên liệu để xây dựng và bảo tồn các mô, có các chất cần thiết cho quá trình điều hòa như vitamin, muối khoáng. Giảm năng lượng của khẩu phần ăn từng bước một, mỗi tuần giảm khoảng 300 kcal so vói khẩu phần ăn trước đó cho đến khi đạt năng lượng tương ứng đến mức BMI. BMI từ 25-29,9 thì năng lượng đưa vào một ngày là 1500 kcal. BMI từ 30-34,9 thì năng lượng đưa vào một ngày là 1200 kcal. BMI từ 35-39,9 thì năng lượng đưa vào một ngày là 1000 kcal. BMI >=40 thì năng lượng đưa vào một ngày là 800 kcal. Chế độ ăn nên giảm glucid, acid béo no và đảm bảo đủ nhu cầu về protein. 45 Bằng hoat đống thể lưc: thường kết hợp với liệu pháp ăn uống. Đó là các bài tập thể dục phù hợp với từng đối tượng. Thuốc Í26. 49] Thuốc gây cảm giác chán ăn: đó là các hóa chất nhóm amphetamines tác động lên hệ thống thần kinh, tăng tác động của tim, gia tăng sự phóng thích glu từ gan, gia tăng biến dưỡng căn bản tối thiểu của cơ thể, giảm sự hoạt động của hệ tiêu hóa. Thuốc ngăn cản hấp thu chất béo: thuốc sẽ kết hợp vói chất béo trong thực phẩm tạo ra hỗn hợp không đi qua được màng ruột non vào máu. Đại diện là xenical. Hormon tuyến giáp có tác dụng làm tăng sự tiêu hao năng lượng của cơ thể, làm giảm lượng mỡ dự trữ. Thuốc thay thế chất xơ: đây là một loại chất xơ chứa 2 loại đường hóa học galactose và manose cơ thể không hấp thu được, khi vào ruột sẽ nở ra cùng vói nước làm chậm lại sự tiêu hóa, tăng lượng chất nhày ở ruột gây cảm giác no. Hiện tại trên thị trường cũng xuất hiện một số chế phẩm khác như kẹo cao su giảm béo (dựa trên một hormon tự nhiên trong ruột là pancreatic polypeptide, mô phỏng phản ứng cảm thấy no của cơ thể), hay thuốc bôi ngoài da có tác dụng tiêu mỡ... Việc dùng thuốc phải phối hợp với ăn uống và tăng tiêu dùng năng lượng qua sự vận động cơ thể mới đạt hiệu quả điều trị. Thuốc chỉ dùng cho người mập quá 20% sức nặng lý tưởng. Việc dùng thuốc thường gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như nhức đầu, ói mửa, táo bón, khô miệng, nóng nẩy, chóng mặt, đau bụng, tiêu chẩy, cao huyết áp, tăng nhịp tim... Do đó việc dùng thuốc phải có giới hạn về thời gian. Giải phẫu Chỉ dùng khi các biện pháp khác không có kết quả. Giải phẫu cắt bỏ mô mỡ: chỉ dùng khi bệnh nhân quá béo không có khả năng di chuyển, mô mỡ xâm lấn. Tuy nhiên sau một thời gian mô mỡ sẽ tái tạo trở lại. Cắt ngắn ruột non: cắt ruột non ở đoạn cuối không tràng và hồi tràng, ruột non còn lại rất ngắn, thức ăn gần như chưa được tiêu hóa đã bị đẩy xuống đại tràng rồi thải ra ngoài. 46 Làm hẹp dạ dày: một phần dạ dày được khóa lại bằng thủ thuật y khoa làm cho dung lượng bao tử nhỏ lại, thức ăn từ thực quản đi xuống làm phần trên dạ dày căng đầy gây cảm giác no. Việc phẫu thuật làm hẹp dạ dày hay cắt ngắn ruột thường thực hiện với bệnh nhân quá béo vì sau phẫu thuật thường gặp nhiều hậu quả phức tạp như nôn sau khi ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng như vitamin và muối khoáng, vết mổ dễ xảy ra nhiễm trùng. Ngoài ra rất nhiều chế phẩm chiết xuất từ tự nhiên được ứng dụng trong phòng và điều trị bệnh béo phì, nhiều phương thuốc y học cổ truyền đã được áp dụng. Như vậy là đã có rất nhiều liệu pháp điều trị béo phì nhưng liệu pháp an toàn và hiệu quả nhất vẫn là ăn uống và chế độ tập luyện. 2.4. Bệnh rối loạn chuyển hóa- Bệnh đái tháo đường 2.4.1. Định nghĩa và phân loại Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng đường huyết mạn tính. Kèm theo là rối loạn chuyển hóa protein và lipid. Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc cả hai. Phân loại bệnh đái tháo đường: - Đái tháo đường typ 1: đái tháo đường phụ thuộc insulin, tế bào p bị phá hủy nguyên nhân tự miễn, khă năng tiết insulin bị giảm hoặc không còn. - Đái tháo đường typ 2: đái tháo đường không phụ thuộc insulin, do có bất thường của thụ thể hoặc hệ dẫn truyền thông tin của insulin. 2.4.2. Bệnh sinh bệnh ĐTĐ Nguyên nhân của ĐTĐ là do thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối insulin. Chính sự thiếu hụt này gây nên tình trạng rối loạn chuyển hóa. Tìm hiểu cơ chế hoạt động của insulin góp phần làm sáng tỏ nguyên nhân gây bệnh. Insulin được tiết ra tại tế bào p dưới dạng proinsulin nhờ tác dụng kích thích của glu qua nhận dạng của receptor trên tế bào p. Sau đó nhờ tác dụng của ion Ca2+ insulin được chuyển tới bề mặt tế bào rồi vận chuyển vào máu. Thiếu insulin tuyệt đối do quá trình tổng hợp, thiếu insulin tương đối do quá trình hoạt động của ỉnsulỉn bị rối loạn.. Rối loạn quá trình tổng hợp insulin có thể do sự phá hủy tế bào p, tổn 47 thương hệ thống receptor tiếp nhận glu, rối loạn cơ chế thấm Calci, rối loạn ở bộ phận đảm bảo sự tổng hợp insulin (như ADN, ARN, ribosome), rối loạn quá trình chuyển từ proisulin thành insulin ... Ngoài ra còn thấy sự xuất hiện của các kháng thể kháng tế bào p, chống insulin, chống thụ thể của insulin làm cho insulin khôg phát huy được tác dụng. Nguyên nhân của tình trạng trên có thể do một số yếu tố sau: Do yếu tố di truyền: bệnh có tính gia đình với nguy cơ mắc bệnh cao ở những người có tiền sử ĐTĐ trong gia đình. Hiện nay chưa xác định được chính xác gen nào gây nên bệnh. Do virus: một số loại virus khi tấn công con người còn kéo theo căn bệnh ĐTĐ nữa như quai bị, viêm gan, sởi, cúm. Béo phì: béo phì dễ dẫn đến tình trạng kháng insulin, xác suất mắc bệnh ở nhóm người béo phì tăng lên khoảng 50%. Stress: liên quan đến lượng bài tiết hormon của tuyến nội tiết. Một vài chất khoáng: Zn và Cr có liên quan đến hoạt động của insulin. Do đó những đối tượng sau dễ bị ĐTĐ: Béo phì, trong gia đình bị đái tháo đường, thuộc nhóm dân số có nguy cơ cao, cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa mỡ, đái tháo đường thai kỳ hoặc nữ sinh con trên 4,5 kg, có rối loạn đường huyết khi đói và rối loạn dung nạp đường huyết trong những lần xét nghiệm trước. Rối loan chuyển hoá ở bênh nhân ĐTĐ. những người không bị ĐTĐ, insulin cùng với glucagon, somatostatin, GH, corticosteroid, epinephrin và các hóa chất trung gian của hệ giao cảm tham gia vào quá trình duy trì nồng độ glu ổn định trong máu. Insulin là hormon duy nhất có tác dụng hạ đường huyết. Insulin kích thích sự gia nhập glu qua màng tế bào, tăng cường sử dụng glu để biến đổi thành glycogen và trigycerid bằng cách hoạt hóa các ezn gliỂcinase gan, glycogen synthetase, ữuctose 6- phosphatl-kinase, pyruvat kinase, ức chế các ezn tân tổng hợp glu. Vì vậy khi thiếu insulin mức đường huyết trong máu tăng lên. Khi glu huyết vượt ngưỡng 9mmol/l, glu sẽ đổ vào nước tiểu, kèm theo là đào thải một thể tích nước nhất định gây nên cảm giác khát. Glu không 48 được sử dụng để tạo năng lượng nên cơ thể đòi hỏi phải ăn nhiều. Vì vậy triệu chứng điển hình của bệnh ĐTĐ là tăng đường huyết, ăn nhiều, đái nhiều, khát nhiều. Glu không được sử dụng để tạo ra năng lượng nên cơ thể huy động từ các nguồn khác như lipid, protein. Lipid thoái hóa tạo nhiều acetyl CoA, từ đó tạo thể cetonic đưa vào máu nhưng các tế bào không tiếp nhận được vì thiếu glu để chuyển hóa chúng (thiếu chất mồi oxaloacetat), dẫn đến hiện tượng toan máu. Sự ứ đọng acetyl CoA trong gan làm tăng cường tổng hợp choi. Sự tổng hợp lipid cũng bị ngừng trệ do thiếu NADPH, tạo ra từ thoái hóa glucid theo con đường pentose. Protein cũng tăng cường thoái hóa và hạn chế tổng hợp làm cân bằng nite? âm tính [28]. 2.4.3. Biện pháp điều trị Mục tiêu chính của việc điều trị bệnh ĐTĐ là kiểm soát tốt mức đường trong máu. Đái tháo đường typ 1 được điều trị bằng insulin, tập luyện và chế độ ăn. Với ĐTĐ typ 2, phương pháp điều trị đầu tiên là giảm cân, ăn uống và tập thể dục đều đặn, sau đó khi không kiểm soát được đường huyết mới dùng tới thuốc. Chế đố ăn. Cần đưa cân nặng về mức tối ưu, BMI khoảng 22. Chế độ ăn: là chế độ dinh dưỡng hợp lý đủ năng lượng, đủ các chất cần thiết với tỷ lệ cân đối. Với người bị ĐTĐ lượng protein nên cung cấp cao hơn bình thường. Glucid cần điều chỉnh hợp lý cho từng bệnh nhân, dựa trên glu trong máu, nước tiểu và giá trị của insulin. Ưu tiên chọn sử dụng các loại glucid tiêu hóa chậm và các loại glucid có chỉ số tăng đường huyết thấp như đường có trong rau quả, hạn chế tói mức thấp nhất đường đơn và đường hấp thu nhanh. Chất xơ được khuyến cáo nên có trong chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ. Thực phẩm giàu chất xơ làm chậm lại quá trình hấp thu đường vào máu, qua đó giữ cho mức đường trong máu không bị tăng đột ngột ngay sau bữa ăn. Người bệnh nên có chế độ ăn giàu chất xơ, khoảng 30-40 g/ngày. về chất béo, nên sử dụng chất béo thực vật có nhiều acid béo chưa bão hòa, nên giảm lượng chất béo thấp hơn bình thường. Việc cung cấp nước, vitamin và muối khoáng là cần thiết. Để tăng cường hiệu quả ăn để điều tri cần duy trì chế độ ăn lâu dài, thực hiện đúng theo sự hướng dẫn của thầy thuốc. Luvên tâp thể lưc là một trong những khâu quan trọng không thể thiếu được trong quá trình điều tri bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Đặc biệt đối vói bệnh nhân ĐTĐ typ 2. 49 Việc luyện tập cần duy trì đều đặn, loại hình tập luyện cũng cần phù hợp với tuổi tác, sở thích và tình trạng sức khỏe của ngưòi bệnh. Việc luyện tập có thể cải thiện tốt đường huyết, cải thiện tốt tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid làm giảm cân. Thuốc: ĐTĐ cần cung cấp thường xuyên insulin để duy trì mức đường huyết trong máu, thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dựa trên một số tác dụng sau: • Tăng tiết insulin từ tuyến tuỵ: nhóm sulíonylure, meglitinides • Giảm lượng đường từ gan: biguanide • Tăng nhạy cảm của tế bào vói insulin: nhóm thiazolidindion. • Giảm hấp thu carbohydrate ở ruột: nhóm ức chế alpha glucosidase Hiện nay một số phương pháp điều trị mới được ứng dụng trên lâm sàng như: Việc cải tiến phương pháp đưa insulin vào cơ thể: có đồng hồ kiểm soát lượng đường huyết, sau đó tùy theo mức độ tăng của đường huyết mà một lượng insulin sẽ được tiêm vào. Hiện nay các nhà khoa học cũng đang thử nghiệm thuốc insulin dạng uống và insulin dạng hơi. Ghép tế bào beta langerhans vào gan: khi tế bào 3 bị hư hại không thể sản xuất ra insulin, ngưòi ta sẽ cấy tế bào này vào gan bệnh nhân, các tế bào này sẽ phát triển và sinh ra insulin. Ghép tế bào đảo tụy là thủ thuật ít xâm lấn, rẻ tiền, tuy nhiên vẫn còn nhiều khó khăn về kỹ thuật. Ghép tụy: gần đây các nhà nghiên cứu tập trung lưu ý vào khả năng ghép tụy cho những người bị ĐTĐ type 1. Hầu hết được thực hiện đồng thời hay sau khi ghép thận. Suy thận là một trong những biến chứng phổ biến nhất của người bị ĐTĐ và việc ghép thận rất có ý nghĩa đến chức năng thận. Hon nữa, sau khi ghép tụy thành công nhiều bệnh nhân ĐTĐ không cần phải dùng insulin nữa. Nhưng điều bất hạnh là không phải bao giờ ghép tụy cũng thành công.Cơ thể có thể thải loại cơ quan ghép V sau vài ngay hoặc thậm chí sau khi ghép nhiều năm, và cần phải dùng thuốc ức chế miễn dịch trong toàn bộ thời gian sau khi ghép thận. Phương pháp tế bào gốc lấy từ phôi: lấy từ phôi nhóm tế bào còn non đang phát triển để tạo ra cơ quan cần thiết đem cấy vào cơ thể để thành cơ quan mới hay tế bào mới thay thế cho tế bào cũ. Đây là kỹ thuật mới được xem xét để chữa trị cho rất nhiều bệnh. 50 Phương pháp thay đổi gen di truyền: loại bỏ gen sinh ra bệnh đồng thòi cấy vào đó những gen khỏe mạnh. Việc điều trị ĐTĐ còn cần lưu ý đến những biến chứng mà ĐTĐ dễ mắc phải như biến chứng về mắt, thận, thần kinh... 2.5. Các bệnh tim mạch có liên quan đến dinh dưỡng Bệnh tim mạch chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong trên thế giới và đang góp phần gia tăng gánh nặng bệnh tật trên thế giới. Nguyên nhân của bệnh tim mạch rất nhiều, trong đó có mối liên quan giữa chế độ ăn uống vói các bệnh tim mạch. Các nhà khoa học đã thừa nhận rằng chế độ dinh dưỡng là vừa là yếu tố nguyên nhân vừa có vai trò quan trọng trong phòng ngừa và xử trí một số bệnh tim mạch, trước hết là tăng huyết áp và bệnh mạch vành. 2.5.1. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao của bệnh tim mạch. Tăng huyết áp thường không rõ nguyên nhân, một số yếu tố chi phối là quá cân, uống nhiều rượu, ăn nhiều muối, giảm vận động, stress... Lién quan giữa chế đỏ ăn và bênh tăng huyết áp. Trong các nguyên nhân gây tăng huyết áp, trước hết người ta thường kể đến lượng muối trong khẩu phần. Các thống kê dịch tễ cho thấy ở các quần thể dân cư ăn ít muối thì bệnh tăng huyết áp không đáng kể và không thấy có tăng huyết áp theo tuổi. Tuy nhiên, phản ứng của từng cá thể đối với muối ăn cũng không giống nhau. Hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chế độ ăn muỏYổg/ĩĩậay*là giói hạn hợp lý để phòng tăng huyết áp. Thêm vào đó một lượng cao các acid béo bão hòa trong khẩu phần cũng dẫn đến tăng huyết áp, đó là chưa kể đến một số yếu tố khác đã được đề cập tói là béo phì và rượu. Phòng và điều tri: Tăng huyết áp thường tiến triển thầm lặng, gây tai biến nghiêm trọng như tử vong và hôn mê do tai biến mạch máu não, di chứng liệt nửa người, suy tim, thiếu máu cơ tim, suy thận, phinh bóc tách động mạch chủ...do đó cần thường xuyên theo dõi huyết áp và điều trị kịp thòi. 51 Theo một số tác giả, tăng lượng canxi trong khẩu phần có ảnh hưởng làm giảm huyết áp. Một số công trình khác nhấn mạnh vai trò của tỷ số KJNA trong khẩu phần và cho rằng chế độ ăn giàu kali có lợi cho người tăng huyết áp. Sữa và các chế phẩm từ sữa là nguồn canxi tốt, các thức ăn nguồn gốc thực vật như lương thực, khoai củ, đậu đỗ và các loại rau quả có nhiều kali. Một chế độ ăn hạn chế muối, giảm năng lượng và rượu có thể đủ để làm giảm huyết áp ở phần lớn đối tượng có tăng huyết áp nhẹ. ở những người tăng huyết áp nặng chế độ ăn uống nói trên giúp giảm bớt sử dụng các thuốc hạ áp. Bên cạnh đó chế độ ăn nên giàu canxi, kali, vitamin c, nên thay thế các chất béo của thịt bằng cá. Nhiều nhóm thuốc được sử dụng để hạ huyết áp khi chế độ ăn và luyện tập không đáp ứng như thuốc lọi tiểu nhóm thiazide, thuốc ức chế thụ thể giao cảm bêta, thuốc ức chế ezn chuyển dạng angiotensin, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, thuốc chẹn kênh canxi. Cơ chế chung của các thuốc này là làm giảm cung lượng tim, hoặc giảm sức cản ngoại biên. Ở Việt Nam, vào những năm 60, tỷ lệ tăng huyết áp chỉ vào khoảng 1% dân số, nhưng hiện nay theo số liệu của Viện tim mạch tỉ lệ này cao hơn 10%, như vậy tăng huyết áp đã trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. 2.5.2. Bệnh mạch vành Bệnh tim do mạch vành (Coronary Heart Disease) là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước phát triển, chiếm hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong, bệnh này cũng ngày càng phổ biến ở nước ta. Theo sự hiểu biết hiện nay ba yếu tố nguy cơ đã được xác định, đó là hút thuốc lá, tăng huyết áp và hàm lượng choi trong máu cao. Các nguy cơ do tăng huyết áp và mối liên quan giữa dinh dưỡng với tăng huyết áp đã được trình bày ở phần trên a) Hút thuốc lá : Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với bệnh mạch vành. Hút thuốc lá gây tổn thương màng trong các động mạch, sinh ra chất nicotin gây tăng nhịp tim và huyết áp, tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Các oxyd cacbon do hút thuốc lá sinh ra làm giảm khả năng vận chuyển oxy của máu. Hơn nữa, hút thuốc lá còn là nguồn sản 52 sinh ra các gốc tự do, tăng độ kết dính của tiểu cầu và làm giảm các lipoprotein có tỷ trọng cao. Yếu tố dinh dưỡng được quan tâm đến khi người ta nhận thấy nhiều ở vùng Địa Trung Hải như: ý, Hi Lạp là vùng nghiện thuốc lá nặng nhưng tỷ lệ mắc bệnh mạch vành không tăng. Đó có thể là do lượng rau và trái cây trong khẩu phần ở các nước này thường cao giảm độc tính của thuốc lá. b) Choi máu: Mối liên quan giữa bệnh mạch vành với lượng choi toàn phần trong máu đã được thừa nhận rộng rã i. Đó là một chỉ điểm tốt về nguy cơ của bệnh mạch vành. Choi là một chất sinh học có nhiều chức phận quan trọng, một phần được tổng hợp trong cơ thể, một phần do thức ăn cung cấp. Lượng choi trong khẩu phần có ảnh hưởng đến choi toàn phần trong huyết thanh, tuy ảnh hưỏng này ít hơn ảnh hưởng của các aciđ béo no. Các ủy ban chuyên viên quốc tế đều khuyên lượng choi trong chế độ ăn trung bình nên dưói 300 mg/ngày/người. Choi chỉ có trong các thức ăn nguồn gốc động vật, nhất là não (2500 mg%), bầu dục (5000 mg%), tim (2100 mg%), lòng đỏ trứng (2000 mg%), do đó hạn chế các thức ăn này góp phần giảm lượng choi trong khẩu phần. Lòng đỏ trứng có nhiều choi nhưng đồng thời có nhiều lecilỊtexlà một chất điều hòa chuyển hoá choi trong cơ thể. Người ta thấy thành phần chính trong chế độ ăn có ảnh hưởng đến hàm lượng choi huyết thanh là các acid béo no. Nghiên cứu nổi tiếng của Keys và cộng sự trên 7 nước sau chiến tranh thế giới lần thứ hai cho thấy mức choi huyết thanh liên quan ít với tổng số chất béo mà liên quan chặt chẽ với lượng các acid béo no. Qua 10 năm theo dõi nhận thấy tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành tăng lên một cách có ý nghĩa theo mức tăng của các acid béo no trong khẩu phần. Người ta nhận thấy các acid béo no làm tăng các lipoprotein có tỷ trọng thấp LDL vận chuyển choi từ máu tới các tổ chức và có thể tích lũy ở thành động mạch. Ngược lại các acid béo chưa no làm tăng các lipoprotein có tỷ trọng cao HDL vận chuyển choi từ các mô đến gan để thoái hóa. Các acid béo no có nhiều trong các chất béo động vật, còn các loại dầu thực vật nói 53 chung giàu các acid béo chưa no. Do đó một chế độ ăn giảm chất béo động vật, tăng dầu thực vật, bớt ăn thịt, tăng ăn cá là có lọi cho người có rối loạn chuyển hóa choi. Biện pháp phòng nguy cơ bệnh tim mạch, đó là các lời khuyên về chế độ dinh dưỡng, cai thuốc lá, hoạt động thể lực và duy trì cân nặng ổn định. Trong các khuyến cáo về ăn uống, người ta khuyên năng lượng do chất béo cung cấp không được vượt quá 30% tổng số năng lượng, sử dụng dầu thực vật, tăng sử dụng khoai, rau và trái cây. Các loại đường ngọt không cung cấp quá 10% tổng số năng lượng còn năng lượng do protein nên đạt từ 10-15%. Các thực phẩm được chứng minh là có lợi cho bệnh mạch vành là tỏi, gừng, táo tây, lê, các loại đậu... 2.6. Bệnh biến đổi gen - bệnh ung thư 2.6.1. Đại cương về bệnh ung thư Bệnh ung thư là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tế bào một cách không kiểm soát, những tế bào đó có khả năng xâm lấn và huỷ diệt những tế bào khác.. Nguyên nhân gây bệnh ung thư: Nguyên nhân gây ung thư là sự sai hỏng của DNA, tạo nên các đột biến ở các gene thiết yếu điều khiển quá trình phân bào cũng như các cơ chế quan trọng khác. Một hoặc nhiều đột biến được tích lũy lại sẽ gây ra sự tăng sinh không kiểm soát và tạo thành khối u. Ung thư phát triển từ từ như là kết quả của một phức hợp nhiều yếu tố liên hệ đến môi trường sống, nếp sống và sự di truyền. Các nhà khoa học đã xác định được nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư liên quan đến thuốc lá, thực phẩm và sự tiếp cận với bức xạ hoặc các tác nhân sinh ung thư (hóa chất, virus...) trong môi trường sống. Có vài người nhạy với các yếu tố sinh ung thư hơn là những người khác. Bệnh ung thư chỉ xảy ra khi tác nhân gây ung thư đủ liều lượng, cường độ thời gian tích luỹ đủ điều kiện để gây tổn thương đột biến cho ADN và khi hệ thống tự sửa chữa không hoàn chỉnh, hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm không ngăn được sự phát triển của tế bào mang ADN đột biến. Nguyên nhân nội môi có thể kể đến là rối loạn nội tiết (estrogen tăng cao dẫn đến ung thư vú), ezn và vi chất mất cân bằng (vitamin tăng cao dẫn đến ung thư da). Các nhà di truyền đã phát hiện ra nhiều gen dễ chịu tác động của tác nhân gây ung thư được gọi là các ONCOGEN, bên cạnh đó có các antiONCOGEN, điều hoà tác động của tác nhân lên những gen ONCOGEN. 54 2.6.2. Chuyển hóa đặc biệt ở tế bào ung thư Tế bào ung thư là những tế bào bất thường vì vậy chuyển hoá của chúng cũng có nhiều bất thường. Các tế bào ung thư không sử dụng năng lượng từ chu trình citric và từ các phản ứng trong ty thể. Chúng sử dụng một lượng lớn glu từ con đường phân hủy glu thành lactat, gây ra tình trạng giảm glu máu không phụ thuộc vào insulin. Các nghiên cứu nhận thấy rằng có sự tạo thành glycolipid khác thường, một số là do tích tụ các tiền chất, một số khác được tạo thành do hoạt tính của các ezn thay đổi. Về chuyển hóa lipid cũng rất bất thường, dự trữ lipid biến mất do các khối u lấy để sử dụng cho mình, tổ chức ung thư tích luỹ nhiều peroxyd; các acid amin bị các tê bào ung thư bắt giữ để sử dụng. Chuyển hóa của các tế bào ung thư gồm có sự hoạt hóa mạnh một số quá trình tổng hợp, đẩu tiên là sự tổng hợp ADN cần thiết cho sự tổng hợp protein ở các tế bào ung thư vì vậy xuất hiện nhiều protein lạ, phát hiện ra các protein là yếu tố chỉ điểm cho bệnh ung thư. 2.6.3. Liên quan giữa các chứ dinh dưỡng và độc hại với bệnh ung thư Các chất dinh dưỡng có mối quan hệ hai chiều vói bệnh ung thư vừa là nguyên nhân, vừa là yếu tố phòng và điều trị. Bên cạnh đó thì chất độc hại như là tác nhân chính gây ung thư. Thống kê các tác nhân gây ung thư có tới 80% là do môi trường. Glucid: chế độ ăn nhiều chất xơ và tinh bột có khả năng làm giảm độc tính của ung thư ruột kết (do làm tăng khối lượng phân và làm loãng các chất độc), ngăn ngừa ung thư vú và ung thư tụy, ngược lại chế độ ăn nhiều tinh bột và chất xơ lại làm tăng độc tính của ung thư dạ dày [49]. Lipid: Các chất béo ngoài là nguồn năng lượng còn có tác dụng tăng cường, thúc đẩy ngăn chặn hoặc ức chế tiến trình có liên quan đến ung thư. Nói chung acid oleic và các acid không bão hòa to 3(có nhiều trong cá) có tác dụng ngăn chặn khối u, tác dụng này được chứng minh trong cả nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu dịch tễ học: dân số ăn chế độ ăn giàu dầu olive có tỷ lệ ung thư vú thấp [57], tiêu thụ nhiều cá giảm độc tính ung thư thanh quản, hầu họng, gan, ruột, ruột kết và thận[67]. Các acid béo bão hòa trong thịt và một số omega 6 (có trong dầu thực vật)làm tăng nguy cơ ung thư nội sinh và ngoại sinh. Khía cạnh còn gây tranh cãi là vai trò của acid béo chưa no có cấu hình trans. Những hợp chất này có H ở phía đối 55 diện với c so vói liên kết đôi trên trục thẳng đứng, có hình dạng tương tự acid béo bão hòa. Đây là dạng có trong tự nhiên ở các thực vật, thịt của các loài nhai lại, sữa và cũng được đưa vào nguồn thực phẩm qua sự hydro hóa như bơ, dầu salad, mỡ cho vào bánh, dầu để nấu ăn. Các nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng chế độ ăn trên 35% chất béo trans không tác động lên sự phát triển, sinh sản, nhưng giống như chất béo bão hòa chúng làm tăng tỷ lệ choi trong máu, nhưng không có tác dụng không mong muốn nếu nó được sử dụng một cách khôn ngoan [53]. Protein: không có một dữ liệu rõ ràng nào trên con ngưòi chỉ ra mối liên quan giữa ung thư và lượng protein ăn vào. Chế độ ăn sử dụng sản phẩm từ đậu đã gợi ý tỷ lệ ung thư vú và ung thư dạ con thấp hơn, ở phụ nữ châu Á [15,17]. Có thể đó là tác dụng của protein có trong đậu hoặc của ílavonoid (điều này chưa được xác định). Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm, mức protein thấp có xu hướng ức chế ung thư, có thể do làm chậm quá trình tăng trưởng, đưa vào lượng lớn lại làm tăng khả năng phát triển của ung thư. Trong tất cả các aa chỉ có methionin có hoạt tính chống ung thư, như dẫn xuất S-adenosyl hoặc SAM, đặc biệt quan trọng khi kết hợp vói folat hoặc khi methyl hóa các base N. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng thiếu quá trình methyl hóa các thành phần tế bào có liên quan đến ung thư, thiếu SAM hoặc folat dẫn tới ung thư trên chuột. Dữ liệu về tác dụng giảm ung thư một trên người của folat và SAM cũng được xem xét nhưng chưa có kết luận cuối cùng[18,19]. Tổng năng lương bao hàm năng lượng từ chất béo, protein, carbohydrat. Năng lượng thừa được dự trữ dưói dạng mỡ. Chất béo chịu trách nhiệm trong việc tăng lipid máu, dãn đến sự biến đổi nhiều hơn từ steroid nội sinh thành estrogen. Estrogen có liên quan đến ung thư thận và có thể là cả ung thư mật, ruột, tụy, tuyến tiền liệt. Hoạt động liên tục hoặc chỉ số khối của cơ thể thấp giảm rủi ro của ung thư. Các yếu tố khác: nhiều nghiên cứu cũng đã tập trung mối liên quan giữa các thành phần dinh dưỡng khác vói ung thư. Các vitamin A, B, c, D, E và một số chất không phải chất dinh dưỡng như Aavonoids, isoAavones, polyphenols, Indole-3-carbinol, Isothiocyanates, sulíides, terpenoids có hoạt tính chống lại một số loại ung thư đặc hiệu. 56 Các chất đốc hai: Các tác nhân hoá học khi xâm nhập vào cơ thể có thể tác động trực tiếp lên gene hoặc thông qua sự tạo thành gốc tự do. Các gốc tự do thường tấn công vào các đường ribose hoặc các base N gây ra đột biến gene. Tác nhân vật lý như phóng xạ tác động trực tiếp đến ADN gây đột biến. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy sau khi nhiễm một số bệnh do virus thì xuất hiện các NST bất thường bị đứt gãy, biến dạng như virus HBV, HCV liên quan đến ung thư gan... Các nghiên cứu đã chứng minh được vai trò gây ung thư ở một số hợp chất như các chất vô cơ: As, Be, Cd, Cr, Ni, CaMg silicat, Fe20 3, các chất hữu cơ: cá hydrocacbon thơm như DDT, alcol như 1,4 dioxan, diethylenglycol; ester như vinylcloraa; các hợp chất có N như nitrosamin, các nitro thơm..., tác nhân sinh học như virus Epstein Barr, H. Pylori, HBV, HCV, HPV, sán Schistosoma... 2.6.4. Biện pháp phòng và điều trị Mục tiêu điều tri ung thư là loại bỏ hoàn toàn khối u mà không làm tổn thương phần còn lại của cơ thể. Ung thư có thể được điều trị bằng phẫu thuật, hóa trị liệu, xạ trị liệu, miễn dịch trị liệu hay các phương pháp khác. Việc chọn lựa phương pháp điều tri phụ thuộc vào vị trí và độ (grade) của khối u, giai đoạn của bệnh, cũng như tổng trạng của bệnh nhân. Có thể xem bệnh ung thư là tập hợp của các bênh lý nên không có một phác đồ điều trị riêng lẻ cho từng loại ung thư. Phẫu thuât được sử dụng khi ung thư còn khu trú hoặc khi khối u chèn ép quá mạnh gây tổn thương các cơ quan khác. Hóa trì liêu là phương pháp sử dụng thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư hoặc tác động vào các quá trình khác nhau của quá trình sinh tổng hợp protein để hạn chế hoặc tiêu diệt quá trình phát triển của các tế bào ung thư. Các thuốc này thường có cả độc tính với cả các tế bào bình thường. Sự phát triển của hầu hết các mô, bao gồm ung thư, có thể được gia tăng hay bị ức chế bằng cách cung cấp hay ngăn chặn các loại hormon nào đó. Do đó hiện nay có sử dụng một số hormon trong điều trị một số ung thư. 57 Miên dich tri liêu ung thư là sử dụng cơ chế miễn nhiễm chống lại khối u. Các chất đó là kháng thể đơn dòng nhằm chống lại các protein đặc trưng cho các tế bào ung thư, hay các cytokin điều hoà đáp ứng của hệ miễn dịch. Xa tri liêu (điều trị bằng tia X hay chiếu xạ) là sử dụng một dạng năng lượng (gọi là phóng xạ ion hóa) để diệt tế bào ung thư và làm teo nhỏ khối u. Xạ trị làm tổn thương hay hủy hoại các tế bào được điều trị ("mô đích") bằng cách làm tổn thương vật chất di truyền của chúng, khiến chúng không thể phát triển và phân chia. Xạ trị làm tổn thương cả tế bào lành và tế bào ung thư, tuy nhiên tế bào lành đều có khả năng hồi phục. Hiên nay nhiều phương thuốc y học cổ truyền cũng được nghiên cứu điều trị. Đặc biệt những tiến bộ của hóa sinh phân tử về tái tổ hợp gen in vitro hay đưa gen (chuyển gen) vào trong các tế bào giữ trong nuôi cấy, đã cho phép nghĩ đến việc thay thế gen đột biến bằng gen lành để ghép vào đúng chỗ ngay trên bệnh nhân. Phòng ngừa ung thư [33]: khoa hóa thực phẩm viện dinh dưỡng đã đưa ra những lời khuyên vàng trong việc chủ động phòng ngừa ung thư: • Chọn thực phẩm có giá trị dinh dưỡng cao, nên ăn nhiều rau quả là những thực phẩm tự nhiên có nhiều chất chống oxy hóa, nhiều nội tiết tố thực vật. • Giữ cân nặng ổn định, đề phòng béo phì bằng chế độ lao động thể lực, tập luyện phù hợp. • Chọn thức ăn ít mỡ, ít muối. Hạn chế thức ăn công nghiệp, bảo quản dài ngày. • Giữ vệ sinh an toàn thực phẩm • Không hút thuốc, uống rượu hạn chế • Luôn giữ trạng thái tinh thần vui tươi, lành mạnh. Mặc dù đã có những bước phát triển lớn về tri thức trong việc tìm kiếm nguyên nhân gây ung thư nhưng mỗi thuyết chỉ làm rõ hơn về một số khía cạnh nhất định, vẫn còn nhiều vấn đề chứa giải thích được vì vậy mà việc điều trị hoàn toàn bệnh ung thư vẫn là vấn đề cần giải quyết trong tương lai. Việc chủ động phòng bệnh vẫn là chiến lược chung của cộng đồng. 58 3. BÀN LUẬN 3.1. Về chế độ dinh dưỡng hợp lý Chế độ dinh dưỡng hợp lý là chế độ dinh dưỡng tối ưu cung cấp đủ nhu cầu, cân đối về lượng, an toàn về mặt vệ sinh, cùng với việc đảm bảo nguồn nước sạch. Chế độ dinh dưỡng phụ thuộc vào tuổi, giới và cá thể. Tuy nhiên cái ta ăn vào không phải là các chất dinh dưỡng mà là thức ăn. Do đó cần xác định được thành phần bữa ăn. Viện dinh dưỡng đã đưa ra hướng dẫn về việc xây dựng khẩu phần ăn uống căn cứ vào đối tượng, vào nhu cầu và bảng thành phần dinh dưỡng của thực phẩm Việt Nam. Bên cạnh đó là mười lời khuyên dinh dưỡng hợp lý cho ngưòi Việt Nam (phụ lục 5). Để dễ dàng cho việc lựa chọn thực phẩm năm 1992 bộ Canh Nông của Mỹ đã đưa ra mô hình tháp dinh dưỡng dựa trên mức độ ưu tiên của các nhóm thực phẩm khác nhau, đỉnh tháp là thức ăn cần hạn chế trong khi đó chân tháp là những thực phẩm nên lựa chọn ăn nhiều (phụ lục 6). Tháp dinh dưỡng cân đối chỉ có tính chất hướng dẫn, có ý mô tả nhiều ít. Hiện nay đã có mô hình mới là tháp mypyramid với 5 màu sắc tượng trưng cho mức độ nhiều ít của các nhóm thực phẩm và một lực sỹ đang bước trên những bậc thang đó để nhấn mạnh vai trò kết hợp của hoạt động thể lực trong việc đảm bảo sức khỏe. Cụ thể hoá chế độ dinh dưỡng hợp lý là ăn nhiều loại thực phẩm, cân bằng số lượng thực phẩm vói hoạt động thể lực, ăn nhiều rau, trái và các loại ngũ cốc, hạn chế chất béo no, muối, đường, rượu, bia. Việc tuân tủ các lời khuyên về dinh dưỡng kết hợp với thói quen sinh hoạt hợp lý sẽ giúp con người phòng tránh được hầu hết các bệnh tật để có một sức khỏe bền vững. 3.2. Về nguyên nhân rối loạn chuyển hóa các chất dinh dưỡng Rối loạn chuyển hóa là sự bất thường trong các quá trình chuyển hoá biểu hiện bằng sự tăng hay giảm các chất chuyển hoá bình thường do thiếu hụt các sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa và tích tụ các sản phẩm trung gian hoặc thiếu hụt năng lượng cho gan, não, và cơ do quá trình chuyển hóa bị tắc nghẽn làm ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự phát triển và chức năng của các cơ quan và cơ thể. 59 Có nhiều yếu tố tạo nên sự bất thường đó, có thể khái quát nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa như sau: • Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: do thiếu hụt một yếu tố tham gia vào quá trình chuyển hóa như các ezn, receptor, protein vận chuyển, các coíactor. Nguyên nhân là do đột biến gen mã hóa cho các ezn đặc hiệu hoặc các yếu tố đồng vận. • Rối loạn chuyển hóa do mắc phải: Do tác động của các yếu tố bên ngoài như tác động của môi trường và thực phẩm. Các rối loạn chuyển hóa di truyền được phát hiện qua quá trình sàng lọc những người có nguy cơ cao. Có khoảng 500 rối loạn chuyển hóa được xác định chỉ chiếm 10% các bệnh di truyền. Do đó còn rất nhiều các rối loạn chuyển hóa chưa được biết. Việc đo các chất chuyển hóa trung gian góp phần xác định bệnh. Chuyển hoá do mắc phải là kết quả của tương tác giữa tác nhân và cơ thể. Mọi tác động độc đều là kết quả tương tác hóa sinh của chất độc hại vói các cấu trúc của cơ thể. Các tác nhân hóa học gây độc bằng cách gắn trực tiếp vói các phân tử hoặc các bào quan của tế bào như trong ngộ độc thủy ngân clorua thì thủy ngân gắn trực tiếp vào nhóm sulfydril của màng và các protein khác, gây ức chế sự vận chuyển tích cực và làm tăng tính thấm của màng, chúng cũng có thể là chất ức chế các ezn xúc tác các phản ứng chuyển hoá bằng cách biến đổi trung tâm hoạt động của ezn, thay đổi cấu trúc không gian của ezn hoặc ức chế quát trình tổng hợp ezn. Một số hóa chất không trực tiếp gây độc nhưng chuyển hóa của chúng lại có độc tính, chuyển hóa của chúng có thể sinh ra các gốc tự do là những phân tử có tính phản ứng cao ví như ngộ độc CC14 tạo ra gốc tự do CCI3' phá hủy màng tế bào, thoái hóa nhanh chóng lưới nội tương. Tác nhân sinh học gây độc bằng cạnh tranh chất dinh dưỡng với vật chủ hoặc bằng các độc tố của chúng. Các vi khuẩn trong quá trình sinh trưởng phát triển còn tiết ra các ezn ngoại bào gây rối loạn chuyển hoá bình thường. Các virus có khả năng ngăn cản quá trình chuyển hoá các đại phân tử như glucid, lipid, protein để phục vụ cho quá trình nhân lên của chúng, làm thay đổi tính thấm màng lysozom, biến dạng NST, phá huỷ cấu trúc chức năng tế bào. 60 Các tác nhân tác động vào tế bào gây tổn thương hồi phục hay không hồi phục, các cơ quan thường chịu tác động của các tác nhân là ty thể, lưới nội bào, màng tế bào, ... các cơ quan này giảm hoặc mất dần chức năng ban đầu, enz cũng là đích tấn công của các chất độc hại. Lý do để các tác nhân dễ dàng tác động vào các ezn là trong số các aicd amin cấu tạo nên trung tâm hoạt động của ezn còn có những acid amin có mạch nhánh vói hoạt tính hoá học cao, dễ dàng phản ứng với các hợp chất hoá học khác làm biến đổi trung tâm hoạt động hoặc thay đổi cấu dạng của ezn. Ngoài các tác nhân độc hại, các chất dinh dưỡng cần cho sự sống sử dụng không hợp lý gây mất cân bằng nội môi cũng là nguyên nhân của RLCH. Thiếu các chất dinh dưỡng tất yếu dẫn đến rối loạn do các chức năng sinh học không được thực hiện. Thừa dinh dưỡng cũng dẫn đến rối loạn. Khi xã hội càng phát triển thực phẩm ăn nhanh và thực phẩm chế biến sẵn được tiêu thụ nhiều hơn, đây đều là những thực phẩm có hàm lượng năng lượng cao, ít các yếu tố điều hoà như vitamin và muối khoáng. Vì vậy mà tỷ lệ các bệnh béo phì, tim mạch, ung thư... ngày càng cao. Cơ thể có các cơ chế điều hoà duy trì tỷ lệ cân đối giữa các thành phần, khi các chất dinh dưỡng được cung cấp quá nhiều vuợt qua cơ chế điều hoà sẽ dẫn đến bệnh lý. Các chất dinh dưỡng có mối quan hệ hữu cơ cung cấp thừa chất này có thể ảnh hưởng tới chuyển hoá chất khác, thừa vitamin D làm tăng nồng độ Calci trong máu, thừa vitamin E ức chế hấp thu viamin K, chế độ ăn nhiều chất béo no làm tăng các lipoprotein có tỷ trọng thấp LDL làm tăng choi tại các tổ chức...Thậm chí cung cấp không hợp lý còn có thể gây biến đổi gen dẫn đến ung thư như việc dùng nhiều muối có thể dẫn đến ung thư dạ dày. Như vậy nguyên nhân gây RLCH có nhiều, cần căn cứ vào nguyên nhân để có biện pháp phòng và điều trị hiệu quả. 3.3. Về khả năng phòng và điều trị các RLCH. Xử lý của tình trạng rối loạn chuyển hóa nói chung là cấp cứu ban đầu tình trạng mất bù về chuyển hóa đặc biệt đối vói rối loạn chuyển hóa do di truyền. Rối loạn chuyển hóa do mắc phải cần tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, loại bỏ yếu tố nguy cơ. Ngày nay dinh dưỡng như một ngành y học bổ trợ đóng vai trò lớn trong phòng và trị bệnh, đặc biệt vói các bệnh liên quan đến RLCH. Việc điều chỉnh chế độ ăn cũng 61 như thói quen sinh hoạt tạo hiệu quả điều trị đáng kể mà đôi khi không cần can thiệp của các liệu pháp y học khác. Bên cạnh đó tác nhân gây nên tình trạng rối loạn chuyển hoá có vai trò của các chất độc hại, nên việc đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm cũng cần được chú ý. Việc điều chỉnh chế độ ăn cần căn cứ vào các yếu tố rối loạn và yếu tố nguy cơ. Một trong số liệu pháp dinh dưỡng được sử dụng là thực phẩm chức năng. Theo định nghĩa của Việt Nam thì thực phẩm chức năng là thực phẩm dùng để hỗ trợ chức năng của các bộ phận trong cơ thể người có tác dụng dinh dưỡng, tạo cho cơ thể người tình trạng thoải mái, tăng sức đề kháng, giảm bớt nguy cơ gây bệnh. Có thể nói thực phẩm chức năng là trung gian giữa thuốc và thực phẩm. Đa phần các thực phẩm chức năng được bổ sung thêm các vitamin và khoáng chất hoặc có thiết kế đặc biệt về thành phần cho các nhóm đối tượng bệnh lý đặc biệt. Dạng thực phẩm chức năng rất đa dạng như bánh kẹo, sữa, đồ uống và phổ biến dưới dạng thuốc. Dạng thực phẩm này cũng được nghiên cứu bào chế công thức riêng cho đối tượng đặc biệt như người già, trẻ em, phụ nữ có thai... Do đó hiệu quả của nhóm thực phẩm này ngày càng có ý nghĩa cộng đồng. Thực phẩm biến đổi gen cũng được coi là thực phẩm chức năng. Thực phẩm biến đổi gen(Genetically Modiíied Organisms-GMO) là sản phẩm mà nguyên liệu gen (DNA) đã được biến đổi bởi công nghệ sinh học hiện đại- công nghệ gen hoặc công nghệ DNA tái kết hợp. Công nghệ này cho phép tạo ra những sản phẩm có giá trị dinh dưỡng cao hơn, có năng suất lớn hơn, khả năng bảo quản lâu hơn, tốt hơn cho môi trường như lúa gạo giầu vitamin A và sắt, khoai tây tăng hàm lượng tinh bột ... Với những lợi ích nêu trên sản phẩm biến đổi gen cũng tiềm ẩn những nguy cơ như khả năng gây dị ứng, nguy cơ phát tán những gen biến nạp, sâu bệnh có nguy cơ khả năng kháng vói chất độc tiết ra từ cây. Tính an toàn của thực phẩm biến đổi gene vẫn chưa rõ ràng và còn gây nhiều tranh cãi. Bên cạnh việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại, một xu hướng mới trong điều trị là tìm về các chế phẩm thiên nhiên hay các phương pháp điều trị không dùng thuốc điển hình nhất là liệu pháp ăn uống. 62 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT. Kết luận. —*■Các chất dinh dưỡng bao gồm glucid, lipid, protein, vitamin, muối khoáng và nước là những yếu tố cần thiết cho quá trình sinh trưởng và phát triển, bên cạnh đó còn có các chất phi dinh dưỡng như chất xơ, chất chống oxy hoá... có tác dụng hỗ trợ bảo vệ cơ thể. Ngoài ra thực phẩm còn đem đến các chất có hại cho cơ thể như dư lượng hoá chất bảo vệ thực vật, kim loại nặng, các chất phụ gia và các tác nhân sinh học gây hại. —*■Sau khi vào cơ thể các chất dinh dưỡng được chuyển hoá phát huy vai trò sinh học. Chế độ dinh dưỡng cân đối, hợp lý giúp con người nâng cao tuổi thọ, phòng chống bệnh tật. Thừa hay thiếu dinh dưỡng đều gây rối loạn chuyển hoá và dẫn đến bệnh tật. Thiếu dinh dưỡng loại I làm giảm bớt chức phận phụ thuộc vào chất dinh dưỡng bị thiếu, thiếu lâu dài ảnh hưởng đến tăng trưởng, thiếu dinh dưỡng loại II ảnh hưởng đến tăng trưởng và phát triển chung của cơ thể. Thừa dinh dưỡng nói chung dẫn đến béo phì, thừa một số chất dinh dưỡng là nguy cơ của các bệnh mạn tính khác như tăng huyết áp, tăng lipid máu, XVĐM...Đây đều là những bệnh khó chữa để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ. —> Các chất độc hại theo cùng các chất dinh dưỡng vào cơ thể đã tác động lên nhiều quá trình chuyển hoá, gây tổn thương các mô và cơ quan dẫn đến các biểu hiện cấp tính của ngộ độc thực phẩm, các bệnh lây truyền và các triệu chứng nhiễm độc lâu dài. Chất độc hại khi đủ điều kiện sẽ gây đột biến gene dẫn đến bệnh ung thư, căn bệnh mà hiện nay y học vẫn bất lực mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong các biện pháp điều trị. —*■Cơ chế bệnh sinh các bệnh thiếu dinh dưỡng, béo phì, ĐTĐ, tim mạch, ung thư còn một số điểm chưa sáng tỏ, nhưng đều có vai trò của các rối loạn chuyển hoá. Để điều trị các bênh trên cần thiết lập lại cân bằng về chuyển hoá bằng chế độ ăn, thuốc hay các can thiệp y học khác. Việc thiết lập lại cân bằng là rất khó khăn và lâu dài. —>Duy trì thói quen sinh hoạt lành mạnh cộng với chế độ ăn cân đối hợp lý, kiểm soát tốt chất lượng thực phẩm sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ các bệnh trên. 63 Đề xuất - Ngành y tế cần kiểm tra, kiểm soát và công bố các thông tin về thành phần, hàm lượng trên nhãn của thực phẩm chức năng và các chế phẩm thuốc có liên quan. - Ngành hoá sinh cần làm sáng tỏ hơn các chuyển hoá bất bình thường để từ đó nghiên cứu các chế phẩm thuốc và thực phẩm phục vụ cộng đồng. - Thay thế hoá chất bảo vệ thực vật và các chất phụ gia bằng các sản phẩm thiên nhiên có hoạt tính sinh học để làm giảm bớt nguy cơ gây hại của nhóm chất này. 64 Phụ lục 1 Bảng tính nhu cầu năng lượng Bảng 1. Công thức tính chuyển hóa cơ bản dựa vào cân nặng (W = Kg) Nhóm tuổi Nam Nữ 0-3 60,9. w +54 22,7. w +495 17,5. w +651 15,3. w + 679 11,6. w + 487 13,5. w +487 61 ,0 . w +51 3-10 11-18 19-30 31-60 >60 22,5. w +499 12,2. w +746 14,7 . w + 496 8,7. w + 829 10,5. w +506 Bảng 2. Hệ số nhu cầu năng lượng cả ngày của người trưởng thành so với CHCB Loại lao động Nam Nữ Lao động nhẹ 1,55 1,56 Lao động vừa 1,78 1,61 Lao động nặng 2,10 1,82 Phụ lục 2 Nhu cầu dinh dưỡng khuyên nghị cho người Việt Nam Bảng 3 Lứa tuổi (năm) lV ă n o Protei n liiY Y n o (Kcal) Chất khoáng Vitamin (g) Ca (mg) Fe (mg) A(mcg) c B, (mg) Bz( mg) pp (mg) (mg) 30 30 35 45 55 Trẻ em 60 Nữ 18-30 30-60 >60 Ld nhẹ Ld vừa Ld nặng 2300 2100 1800 2700 2700 2200 3200 3200 3200 60 60 60 500 500 500 11 11 11 600 600 600 1,2 1,2 1,2 1,8 1,8 1,8 19,8 19,8 19,8 75 75 75 2200 2100 1800 2300 2200 2200 2600 2500 2500 55 55 55 500 500 500 24 24 9 500 500 500 0,9 0,9 0,9 1,3 1,3 1,3 14,5 14,5 14,5 70 70 70 PNCT(6 tháng cuối) +350 +15 1000 30 600 +0,2 +0,2 +2,3 +10 PNCCB(6 tháng đầu) +550 +28 1000 24 850 +0,2 +0,4 +3,7 +30 Phụ lục 3 Bảng khẩu phần ăn Bảng 4. Khẩu phần 2100Kcallngườilngày. Tên thực Sô lượng Protein Lipid Năng lượng Sô lượng Chú phẩm (g/ngày) (g) (g) (Kcal) (kg/năm) thích Gạo 400 31,6 4,0 1376 146 Có thể Khoai củ 60 0,4 0,1 70 220 thay bằng Thịt 50 8,0 10,7 130 18 ngô Trứng 10 1,3 5 48,4 72 mảnh, bột Cá 70 12,4 1,42 70 25 mì, mì sợi Dầu mỡ 20 12,4 1,26 180 7 50 5,45 19,9 48 18 10 2,75 2 57 4 10 2,75 2,7 41 4 300 9,6 4,45 69 109 50 0,75 4,45 50 18 8 0,75 4,45 50 3 72,3 44,7 2100 Đậu phụ Lạc,vừng Đường Rau Quả Muối I Bảng5. Khẩu phần 2300 Kcal/người/ngày Tên thực Sô Protein Lipỉd Năng lượng Số lượng Chú phẩm lượng (g) (g) (Kcal) (kg/năm) thích (g/ngày) Gạo 400 30,0 4,0 1392 146 Có thể Khoai củ 50 0,75 0,3 50 18 thay bằng Thịt 50 8,1 10,5 131 18 ngô Trứng 20 2,3 2,5 33 144 mảnh, bột Sữa 20 0,8 0,9 15 7 mì, mì sợi Cá 70 7,1 5,0 66 26 Dầu mỡ 25 7,1 1,26 225 9 Đậu đỗ 30 9,9 19,9 120 15 Đậu phụ 50 5,45 2 48 18 Lạc,vừng 10 2,7 2,7 58 4 Đường 16 5,45 4,45 56 6 Rau 300 7,1 4,45 60 109 Quả 80 0,8 4,45 42 29 Nước mắm 5 0,8 0,2 1 2 Muối 8 0 0,2 1 3 Phụ lục 4 Bảng nhu cầu vitamin và muối khoáng cho các đối tượng (US -RDA ) Bảng 6 Vi chất Đơn vị < 1 tuổi 1-4 tuổi > 4 tuổi và PNCT và người lớn cho con bú Vitamin A IU 1.500 2.500 5.000 8.00 D IU 400 400 400 400 E lư 5 10 30 30 c mg 35 40 60 60 BI mg 0,5 0,7 15 17 B2 mg 0,6 0,8 17 2 B3 mg 8 9 20 20 B6 mcg 0,4 0,7 2 25 B12 mg 2 3 6 8 Acid folic mg 0,1 0,2 0,4 0,8 Biotin mg 0,5 0,15 0,3 0,3 Acid mg 3 5 10 10 Ca mg 600 800 100 1.300 Fe mg 15 10 18 18 p mcg 500 800 100 1.300 I mg 45 70 150 150 Mg mg 70 200 400 450 Zn mg 5 8 15 15 Cu mg 0,6 1 2 2 pantotenic Mười lời khuyên về dinh dưỡng hợp lý cửa Việt Nam 1. Ăn phối hợp nhiều loại thực phẩm và thường xuyên thay đổi món. 2. Cho trẻ bú ngay sau khi sinh, bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu. Cho trẻ ăn bổ sung hợp lý và tiếp tục cho bú tới 18 - 24 tháng. 3. Ăn thức ăn giàu đạm với tỷ lệ cân đối giữa nguồn thực vật và động vật. Tăng cường ăn đậu phụ và cá. 4. Sử dụng chất béo ở mức hợp lý, chú ý phối hợp giữa mỡ, dầu thực vật ở tỷ lệ cân đối. Ăn thêm vừng lạc. 5. Sử dụng muối iod. Không ăn mặn. 6. Ăn thực phẩm sạch và an toàn, ăn nhiều rau củ và quả hàng ngày. 7. Uống sữa đậu nành. Tăng cường dùng các thực phẩm giàu calci như sữa, các sản phẩm của sữa và cá con. 8. Dùng nguồn nước sạch để chế biến thức ăn. Uống đủ nước chín hàng ngày. 9. Duy trì cân nặng ở mức tiêu chuẩn. 10. Thực hiện nếp sống lành mạnh, năng động, hoạt động thể lực đều đặn. Không hút thuốc lá. Hạn chế uống rượu, bia, ăn ngọt. Tháp dinh dưỡng theo khuyên nghị của Viện Dinh Dưỡng Dinh dưỡng một người trong một tháng MUỐI ĐƯÒMQ Đ Ổ C ẵ-M # THỊT - té H ề is ả li p ậ íi m : R#ip-«l**ịi-■ T R á ỉ CÂY L€W H «TtfÊf€ ' > J Íftố íW Ể # ế ------- >1Kỷỗng quà 30Ọg >j?rt & ------> 32iftf|ff fuả SOQg > Â n tótm ỉtãỡ -------->y(ỷàttg quá êOỢg >Ần * tì» pũảỉ ■>Ẩn M 'TỈtịt cá; 1,5 % - - ữíâi SÃỈU 2ậff - - 2Mtí hã: 2-3%$ '-Kpu iỊuẩ: I0%g - 'Trái cầụ: £pà nũng - Lươìỵị títưc: 12ếịg TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liêu tiếne Vỉêt 1. Anne Woodhan, David Peters, Lan Phương dịch (2006), Bách khoa về liệu pháp điều trị, NXB thành phố HCM. 2. Hoàng Văn Bình (2002), Độc chất học công nghiệp và dự phòng nhiễm độc, NXB Khoa học và kỹ thuật. 3. Đàm Trung Bảo, Hoàng Tích Huyền, Phạm Nguyên Vinh (1999), Chất chống oxy hóa để phòng chống bệnh tật và chống lão hoá, NXB Y học. 4. Phí Vẫn Ba, Lê Doãn Diên, Nguyễn Lân Dũng (1975), Những vấn đề hoá sinh dinh dưỡng động vật, NXB khoa học và kỹ thuật. 5. Bộ môn hoá sinh - Trường đại học dược Hà Nội (2003), Hóa sinh, NXB Y học. 6. Bộ Y Tế - Cục an toàn vệ sinh thực phẩm(2006), Sức khoẻ và môi trường, NXB Y học. 7. Bộ Y Tế - Vụ khoa học và điều trị (2006), Bệnh học nội khoa, NXB Y học. 8. Bộ Y tế, Cục an toàn vệ sinh thực phẩm (2005), Vế sinh an toàn thực phẩm, NXB Y học. 9. Bộ Y Tế, Viện dinh dưỡng (2006), Bảng nhu cầu dinh dưỡng khyêh nghị cho người Việt Nam, NXB Y học, tr 12-25. 10. Nguyễn Hữu Chấn (1999), Những vấn đề hoá sinh học hiện đại, NXB Y học, tr 242-259. 11. Nguyên Trần Chiến, Trần Văn Khoa, Hoàng Văn Lương, Nguyên Hữu Văn (2007), “Nghiên cứu tính chất di truyền trên bệnh nhân tăng huyết áp”, Tạp chí y dược học quân đội, số 2/2007, tr 31-32. 12. Nguyên Huy Cường (2000), Bệnh đái tháo đường- những quan điểm hiện đại, NXB Y học. 13. Trần Hữu Dàng (2000), “hạ đường huyết”, Tạp chí nội tiết và các rối loạn chuyển hoá, số 1 tháng 6/2000. 14. Trần Hữu Dàng, Trần Thị Tuấn, Trần Thừa Nguyên (2004), “ Hội chứng chuyển hoá và béo phì”, Tạp chí nội tiết và các rối loạn chuyển hoá, số 11/2004. 15. Phan Thị Danh (2006), “ Khảo sát tình trạng lipid máu trên người ăn chay tại Việt Nam”, Tạp chí Y học, số 10. 16. Lê Doãn Diên, Nguyễn Thị Nhung, Phan Quốc Kinh (1997), Các loại thực phẩm thuốc và thực phẩm chức năng ở Việt Nam, NXB Hà Nội. 17. Lê Doãn Diên, Vũ Thị Thư (1990), Dinh dưỡng người, NXB Y học 18. Bùi Minh Đức, Phan Thị Kim (2002), Thực phẩm, thực phẩm chức năngan toàn và sức khoẻ bền vững, NXB Y học. 19. Nguyên Bá Đức và c s (1999), Bài giảng ung thư học, NXB Y học. 20. Nguyễn ý Đức (2005), Dinh dưỡng và điều trị, NXB Y học 21. Nguyễn ý Đức (2005), Dinh dưỡng và sức khoẻ, NXB Y học, tr 100-109, 138-147. 22. Nguyễn ý Đức (2005), Dinh dưỡng và thực phẩm, NXB Y học. 23. Eichler (2001), Chất độc trong thực phẩm, NXB Khoa học và kỹ thuật. 24. Nguyễn Lan Hương, Trần Văn Thụ, Nguyễn Phúc Nghị(2006), Bệnh béo phì, NXB Phụ Nữ, tr 166-178. 25. Dương Quang Huy, Hồ Khải Hoàn, Nguyễn Văn Quang, “ Lập kế hoạch cho bữa ăn ở bệnh nhân ĐTĐ”, Tạp chí nội tiết và các rối loạn chuyển hoá, số 11/2004, tr 48-64. 26. J. B. Borel và c s (2006), Hóa sinh cho thầy thuốc lâm sàng, NXB Y học, tr 87-90, 247- 256, 506-519. 27. Hà Huy Khôi (2000), Dinh dưỡng dự phòng các bệnh mạn tính, NXB Y học, tr 110- 119. 28. Hà Huy Khôi (2004), Những đường biên mới của dinh dưỡng học, NXB Y học. 29. Hà Huy Khôi (2007), Một số vấn đề dinh dưỡng cộng đồng ở Việt Nam, NXB Y học, tr 166-171,183. 30. Đào Khang, Vũ Văn Nhân (2003), Bệnh béo phì và cách điều trị, NXB Y học. 31. Hà Huy Khôi (2006), Dinh dưỡng lâm sàng, NXB Y học. 32. Hà Huy Khôi, Từ Giấy(2004), Dinh dưỡng hợp lý và sức khỏe, NXB Y học, tr 21-26, 174. 33. Hà Huy Khôi, Từ Giấy(1994), Các bệnh thiếu dinh dưỡng và sức khoẻ cộng đồng ở Việt Nam, NXB Y học. 34. Nguyễn Trần Oanh (1997), Hoá chất bảo vệ thực vật, NXB Nông nghiệp, tr 13-23. 35. Hoàng Quang, Hóa sinh y học, NXB quân đội nhân dân, hà nội, tr 310319. 36. Nguyễn VẢn Rư (2004), Nghiên cứu chế tạo chế phẩm protease có nguồn gốc động thực vật trong phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em, Luận án tiến sỹ - Trường Đại học Dược Hà Nội. 37. Vũ Ngọc Ruẩn (2005), Dinh dưỡng học và các bệnh dinh dưỡng thông thường, NXB Y học, tr 471,474-477. 38. Trịnh Thị Thanh (2004), Độc học, môi trường và sức khoẻ con người, NXB đại học quốc gia Hà Nội. 39. Nguyễn Hải Thuỷ (2000), “chống oxy hoá”, Tạp chí nội tiết và các rối loạn chuyển hoá, số 2 tháng 9/2000. 40. Lê Ngọc Tú (2006), Độc tố học và an toàn thực phẩm, NXB khoa học và kỹ thuật, tr 240-244, 295-314. 41. Trường đại học Y Hà Nội (2006), Điều trị học nội khoa, NXB Y học. 42. Trường đại học y Hà Nội, (2005), sinh lý bệnh học, NXB Y học. 43. Lê Trung (1997), Bệnh nhiễm độc hoá chất trừ sâu, NXB Y học, tr 157185. 44. Trung tâm nghiên cứu phòng chống ung thư (2006), Phương hướng kết hợp đông tây y trong phòng và chữa bệnh ung thư, NXB Y học. 45. Lê Thành Uyên (1980), Một số biến đổi sinh học ở động vật thực nghiệm ăn chế độ ăn có hàm lượng protein thấp, Luận án thạc sỹ. Tài liêu tiếng Anh. 46. Arbeit JM, Lees DE, Corsey R, Brennan MF (1984), “Resting energy expenditure in Controls and cancer patients with localized and diffuse disease”, Ann Surg, 1984; 199, 292-298. 47. Bozzetti F, Pagnoni AM, Del Vecchio M (1980), “Excessive caloric expenditure as a cause of malnutrition in patients with cancer”, Surg Gynecol Obstet, 1980 Feb;150(2):229-234. 48. Buchanan TA (2003), “Prevention of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2003; 26: 1306-1308. 49. Carolyn D. Berdanier (2002), handbook of nitritỉon and/ood, CRC Press LLC. 50. Chaudhuri, Lovley (2003), “Electricity generation by direct oxidation of glucose in mediatorless microbial fuel cells”, Nature Bỉotechnology 21, 1229-1232. 51. Chiasson J, Josse R, Gomis R (2002), “Acarbose can prevent the progression of impaired glucose tolerance of type 2 diabetes: results of a randomised clinical trial”, Lancet 2002; 359: 2072-2077. 52. David A. Bender (2003), Nutritional bỉochemistry oịvitamin, Cambridge University Press. 53. DeWys D, Begg c, Lavin PT (1980), Am J Med, tr 69-491. 54. Edward J. Massaro, Boca Raton (1997), Handbook oỷhuman toxicology, CRC Press. 55. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N (2001), “Pravastatin and the development of diabetes mellitus; evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study”, Circulation 2001; 103: 357-362. 56. Gerald Wiseman (2003), Nutrion anh health, Taylor an Francis. 57. Geogre A. Bray (1990), “Obesity In: Present Knowledge in Nutrition”, sixth Edition, ILSI, Nutrition Foundation, Washington D.c. 58. Gilardi(2002), “Tuning the Reduction Potential of Engineered cytochrome c-533” Biochemỉstry 41, 8718-8724. 59. Gower, B. A., Nagy, T. R., Blaylock, M. L., Wang, c., Nyman, L. (2002) “Estradiol May Limit Lipid Oxidation via Cpt 1 Expression and Hormonal Mechanisms”, Obesity 10: 167-172. 60. Hansell DT, Davies JW, Bums HJ (1986), “The relationship betvveen resting energy expenditure and weight loss in benign and malignant disease”, Ann Surg, số 203/1986, tr 240-245. 61. Hiram F. Gilbert (2000), Basic concepts in bỉochemistry, Mc Graw - Hill company, Inc. 62. Karen Roberts (2000), “ Syndrome X: Medical Nutrition Therapy”, Nutrỉtion Reviews, vol. 58, No 5, 154 - 161. 63. 64. http://en.wikipedia.org/wiki/Metabolic_disorder http://www.bioscience.Org/2000/v5/d/gutier/gutier.pdf 65. http://www.cellinteractive. com/uclanutrion_ 101/nutr 101.html. 66. Leung, K.-C., Johannsson, G., Leong, G. M., Ho, K. K. Y. (2004) “Estrogen Regulation of Grovvth Hormone Action”, Endocr Rev 25: 693- 721. 67. Lubert stryer (2000), Biochemistrỵ, Staníord University. 68. Nixon DW, Heymsfield SB, Cohen A (1980), Am J Med, tr 68-683. 69. 0 'Sullivan, A. J., Martin, A., Brown, M. A. (2001), “Efficient Fat Storage in Premenopausal Women and in Early Pregnancy: A Role for Estrogen”, J Clin Endocrinol Metab 86: 4951-4956. 70. Peter Shepherd (2003), Nutrỉon : medicine offuture, metrobook.com. 71. Philip c. Cander, Catherine J. Fiel, Harshariỹit s. Gill (2001), Nutrion and Immune /unction, CABI Publishing. 72. Reaven G. Banting Lecture (1988), “Role of insulin resistance in human disease”,. Diabetes 1988; 37: 1595-1607. 73. Stanley T. Omaye (2003),food and nutritional toxicology, CRC Press LLC. 74. Stewart Trusvvell (2003), ABC of Nutrỉon, BJM Book. 75. Tom Sanders, Peter Emery (2003), Molercular basic of nutrition, Taylor an Francis. 76. Tuomilehto J, Lindstrom H, Ericksson J (2001), ”Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in liíestyle among subjects with impaired glucose tolerance”, N EnglJ Med 2001; 344: 1343-1350 77. WHO (2002), Human health aspects, WHO. 78. Wolinsky, Jame F. Hickson (1998), Avandced nutrion mỉcronutrients, CRC Press LLC. 79. www.ucl.ac.uk/~ucbplrd/sparks_middle.htm. [...]... thực phẩm và chất độc xâm nhập từ bên ngoài vào thực phẩm Dựa vào cơ chế tác dụng nhóm chất độc hại tự nhiên được chia thành hai nhóm [8,38,40].: • Các chất phản dinh dưỡng: là những chất làm cho tác dụng có sẵn của các chất dinh dưỡng bị kém đi hoặc gây ra tổn thất phụ nào đó cho các chất dinh dưỡng • Các chất độc thực phẩm: là những chất gây độc cho cơ thể Dựa theo thành phần dinh dưỡng mà chất tác... phẩm chuyển hóa 1.2 Hoá sinh các chất độc hạỉ gây bệnh từ môi trường 1.2.1 Đại cương các chất độc hại Bên cạnh các chất dinh dưỡng, thực phẩm còn đem đến nhiều chất không những không có giá trị dinh dưỡng mà còn có tác động bất lợi tói sức khỏe con người, có thể gọi chung những chất đó là chất độc hại có trong thực phẩm Xét về nguồn gốc có thể chia chất độc hại ra thành hai nhóm lớn là chất độc tự nhiên... đáng quan tâm hiện nay là tình hình ô nhiễm môi trường, nhiễm bẩn đất, nước, không khí cũng là nguồn nhiễm chất độc hại vào thực phẩm vì vậy cần quản lý chặt chẽ các nguồn chất thải sinh hoạt, chất thải công nghiệp, chất thải y tế 1.3 Quan hệ giữa chất dinh dưỡng và chất độc hại Chất dinh dưỡng và chất độc hại đều được đưa vào cơ thể từ thực phẩm, liên quan vói nhau trong quá trình chuyển hoá và tác... thể 1.3.1 Sự liên quan về quá trình chuyển hoá Sự liên quan về quá trình chuyển hoá là liên quan trong các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ Quá trình hấp thu là quá trình vận chuyển chất từ nơi tiếp nhận vào vòng tuần hoàn Chất dinh dưỡng và chất độc hại từ thực phẩm đều vào cơ thể qua đường tiêu hóa Dù là chất độc hại hay chất dinh dưỡng thì chúng đều cấu tạo từ các nguyên tố cơ bản... nhân sinh học và hóa học là những tác nhân thường gặp nhất Tác nhân hóa học bao gồm các hóa chất bảo vệ thực vật, các kim hại tới chuyển hóa và sức khỏe Chất độc từ thực phẩm xâm nhập vào cơ thể tức là xâm nhập vào cấu trúc phức tạp đã được cân bằng ổn định bởi các chất sống, gây rối loạn chuyển hoá và ảnh hưởng bất lợi tói sức khoẻ Các chất độc có thể gây nên các biểu hiện cấp tính hoặc mạn tính, các. .. nitrosamin, nitrit dễ ngộ độc hơn Tác nhân này tác động vào hồng cầu gây nên hiện tượng methemoglobin Ngộ độc thực phẩm diễn ra vói tính chất đột ngột nên rất dễ nhận biết nhưng khi lượng chất độc này xâm nhập vào cơ thể một cách từ từ, tích luỹ độc tính sẽ gây các biểu hiện nhiễm độc làm tổn thương mô và cơ quan dẫn đến các bệnh mạn tính Các bệnh lây truyền qua thực phẩm Bệnh do vi khuẩn: các bệnh thường gặp... tách các protein noron ở dạng nang ra, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh Staphylococcus sinh độc tố enterotoxin là một chất độc mạnh gây ra chứng nôn hoặc các đáp ứng kháng nguyên mạnh Các vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể gây tổn thương cơ quan mà chúng cư trú gây tác động đặc hiệu hoặc toàn thân Bệnh sinh các bệnh này rất phong phú Một số bệnh lây truyền qua thực phẩm vói tác nhân là các vi sinh. .. tác dụng độc thay đổi đáng kể theo bản chất, nồng độ, thòi gian tác dụng và cơ quan đích Các chất độc hại khi vào cơ thể tác động tới sức khoẻ theo 2 hướng [49,8].: • Gây ra các bệnh nhiễm độc, ngộ độc thực phẩm • Gây ra các bệnh lây truyền Ngộ độc thực phẩm là một hội chứng cấp tính, xảy ra đột ngột do ăn phải thức ăn có chất độc biểu hiện bằng những triệu chứng dạ dày ruột như nôn, ỉa chảy và những... thiết phải đưa vào từ thức ăn, ở trẻ em là 10 aa, các aa còn lại cơ thể có thể tự tổng hợp được Aa có thể được tổng hợp từ sản phẩm thoái hoá trung gian của chuyển hoá glucid, lipid hoặc từ các aa khác, quan trọng nhất là tổng hợp từ 15 glutamat Mỗi aa có con đường tổng hợp riêng Aa sau khi được tổng hợp là nguyên liệu để tổng hợp các hợp chất quan trọng: tổng hợp porphyrin, base N, các hormon, acid... nhóm này là các vi khuẩn và virus Trong vi khuẩn và virus có hai loại nhân tố độc hại chính là các độc tố và các phân tử bề mặt Hai loại nhân tô này thường rất rộng và rất khác nhau về cấu trúc và cơ chế tác dụng Như vi khuẩn clostridium sinh độc tố botulin tác động lên thần kinh trung ương, giảm sự điều phối của mắt bằng cách kết hợp vói gangliosid và vói receptor giả định protein đi vào tế bào thần ... dinh dưỡng chất độc hại Thu nhận thông tin tác động chất độc hại thực phẩm đến sức khoẻ Phân tích bệnh sinh bệnh liên quan đến dinh dưỡng chất độc hại 1 HOÁ SINH CÁC CHẤT DINH DƯỠNG VÀ ĐỘC HẠI TỪ... HOÁ SINH CÁC CHẤT DINH DƯỠNG VÀ ĐỘC HẠI TỪ MÔI TRƯỜNG 1.1 Hoá sinh chất dinh dưỡng 1.1.1 Đại cương chất dinh dưỡng 1.1.2 Chuyển hoá chất dinh dưỡng .4 1.2 Hoá sinh chất độc. .. giảm độc tính chất độc cần tăng cường chế độ dinh dưỡng, tăng cường thành phần làm giảm độc tính hoá chất độc hại 33 BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT DINH DƯỠNG VÀ CHẤT ĐỘC HẠI Theo quan điểm nhà dinh dưỡng