CẬP NHẬT 2014 VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM 1 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Định nghĩa suy tim • Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu. • Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở. TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 2 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các định nghĩa suy tim tâm thu (HFr EF) và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFp EF) TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 3 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các vấn đề hiện nay của suy tim • Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim • Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số tim • Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn • Hướng nghiên cứu tương lai 4 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Sinh bệnh học suy tim SNS: sympathetic nervous system RAS: renin angiotensin system TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier, p.488 5 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim AR: adrenoreceptor RAS: renin angiotensin system TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9th ed, 2012, Elsevier,p.488 6 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Hoạt hóa hệ renin-angiotensinaldosterone/suy tim TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia Current Medicine 2005 7 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Chẩn đoán suy tim: có vai trò của chất chỉ điểm sinh học? 8 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim tâm thu: 3 điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -Giảm PXTM Chẩn đóan suy tim tâm trương: 4 điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -PXTM bảo tồn -Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan chức năng tâm trương TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 9 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả năng suy tim • Chẩn đoán chưa chắc chắn Khả năng cao suy tim mạn TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 10 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng suy tim không chắc chắn (IIa, A) TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016 11 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Khả năng chẩn đoán của khảo sát hình ảnh không xâm nhập TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 2008 12 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Nguyên nhân suy tim (1) Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA… Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies) Bệnh cơ tim do chuyển hoá và nội tiết Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng (GH) 4. Bệnh cơ tim do độc chất - BCT do rượu - BCT do cocaine - BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines, trastuzumab, cyclophosphamide, taxoids, mitomycin –C, 5fluorouracil, interferons 1. 2. 3. - TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 13 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Nguyên nhân suy tim (2) Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, quá mẫn 7. Thấp tim và các rối loạn mô liên kết khác 8. Bệnh cơ tim chu sinh 9. Bệnh cơ tim do quá tải sắt 10. Amyloidosis 11. Sarcoidosis 12. Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo) 5. 6. TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 14 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các yếu tố có khả năng làm nặng suy tim • • • • • • • Không tiết chế Giảm thuốc điều trị ST không đúng NMCT; thiếu máu cơ tim Loạn nhịp (nhanh, chậm) Nhiễm trùng Thiếu máu Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim: – – – – • • • • Ức chế calci (verapamil, diltiazen) Chẹn beta Kháng viêm không steroid Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III) Uống rượu Có thai Huyết áp tăng cao Hở van cấp 15 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (1) History Comments Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân suy tim (ST) Hỏi kỹ tiền sử gia đình Các nguyên nhân suy tim nêu trên Thời gian bệnh Bệnh nhân mới bị suy tim TTh có thể hồi phục theo thời gian Độ nặng và khởi phát khó thở và mệt Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức, vận động, tình dục Phân độ NYHA, các triệu chứng TMCB Chán ăn, no sớm, giảm cân Triệu chứng tiêu hoá thường gặp ở ST. Suy kiệt do tim là dấu tiên lượng xấu Tăng cân Tăng cân nhanh: quá tải thể tích Hồi hộp, gần ngất, số lần ICD Hồi hộp: rung nhĩ cơn hay cơn nhịp nhanh thất Các triệu chứng gợi ý thiếu máu não thoáng qua hoặc huyết khối thuyên tắc Xuất hiện ở chứng hoặc phù ngoại vi Rối loạn thở về đêm, vấn đề giấc ngủ 16 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (2) Nhập viện vì suy tim: lần mới đây, có thường xuyên Có ngưng thuốc trị ST Các thuốc có thể làm nặng ST Chế độ ăn Tuân thủ điều trị 17 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (3) • • • • • • • • BMI, chứng cứ giảm cân Huyết áp (nằm, đứng) Mạch Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim Thất phải nhô cao; ran phổi; TDMP Gan lớn, cổ chướng Phù ngoại vi: nhiệt độ chi dưới 18 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (1) Loại I 1. Huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ BUN, creatlnine, glucose, lipid máu, chức năng gian, TSH và FT4 (MCC: C) 2. Theo dõi hàng loạt: điện giải đồ, chức năng thận (MCC: C) 3. ECG 12 CĐ (MCC: C) Loại IIa 1. Tầm soát hemochromatosis, HIV (MCC: C) 2. Các trắc nghiệm tìm: bệnh lý khớp, amyloidosis, pheochromocytoma (khi có nghi ngờ) (MCC: C) TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 19 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (2) • Bệnh nhân ngoại trú Loại I: 1. BNP, NT- proBNP (MCC: A) giúp chẩn đoán 2. BNP hoặc NT-proBNP: lượng định độ nặng và tiên lượng (MCC: A) Loại IIa 1. BNP hoặc NT- proBNP: hướng dẫn điều trị tối ưu (MCC: B) Loại IIb 1. BNP hoặc NT- proBNP giúp giảm nhập viện hoặc tiên lượng tử vong: chưa chắc chắn (MCC: B) 2. Các chỉ điểm sinh học tim mới (ST2, Galectin-3): tổn thương cơ tim, sợi hoá (MCC: B) TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 20 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Trắc nghiệm giúp chẩn đoán/ ST (3) Loại I 1.BNP hoặc NT-proBNP giúp chẩn đoán (MCC: A) 2.BNP hoặc NT- proBNP và/hoặc Troponins tim: tiên lượng và độ nặng bệnh nhân ST cấp TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 21 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Chất chỉ điểm sinh học mới trong suy tim • Soluble ST2, galectin-3 • Giúp khảo sát tình trạng sợi hoá cơ tim • Hiệu quả: – Tiên đoán tái nhập viện và tử vong – Giá trị tiên lượng bệnh 22 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Biomarkers in Heart Failure Fard , Maisel Eur Heart J 2013;34:419-421 Fard AA , Maisel AA Eur Heart J 2013;34:419-421 23 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện • Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim 24 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Điều trị không thuốc • Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn. • Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc. • Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng) 25 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim Coù nguy cô suy tim Giai ñoaïn A Nguy cô cao suy tim khoâng beänh tim thöïc theå hoaëc trieäu chöùng cô naêng suy tim Td: . THA . beänh xô vöõa ñoäng maïch . ÑTÑ . beùo phì . hoäi chöùng chuyeån hoùa hoaëc . beänh nhaân söû duïng thuoác ñoäc vôùi tim; tieàn söû coù beänh cô tim Suy tim Giai ñoaïn C Coù beänh tim thöïc theå tröôùc kia hoaëc hieän taïi coù trieäu chöùng cô naêng suy tim Giai ñoaïn B Coù beänh tim thöïc theå nhöng khoâng trieäu chöùng suy tim Beänh tim thöïc theå Td: . Tieàn söû NMCT . Taùi caáu truùc thaát traùi . Beänh van tim khoâng trieäu chöùng cô naêng Tieán trieån ñeán trieäu chöùng cô naêng suy tim Td: b/n coù beänh tim thöïc theå keøm khoù thôû, meät giaûm gaéng söùc Trieäu chöùng cô naêng khaùng trò luùc nghæ Giai ñoaïn D Suy tim khaùng trò, caàn can thieäp ñaëc bieät Td: b/n coù trieäu chöùng cô naêng raát naëng luùc nghæ maëc duø ñieàu trò noäi toái ña (nhaäp vieän nhieàu laàn, xuaát vieän caàn bieän phaùp ñieàu trò ñaëc bieät) TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept 26 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 27 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC:A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40% • Chống chỉ định: – Tiền sử phù mạch – Hẹp ĐM thận 2 bên – K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L) – Hẹp van ĐMC nặng • Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau • Ngưng UCMC nếu creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L) 28 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Chẹn bêta/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV • Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone • Lâm sàng đang ổn định • Không bị: – Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút) 29 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu • CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) • SENIORS ( nebivolol) • COMET (carvedilol) 30 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B) • PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC • Chống chỉ định: – K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) – Dùng chung viên Kali – Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II 31 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/ chức năng thận TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 32 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta • Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC • Chống chỉ định: • Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch • Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosterone TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 33 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các chẹn thu thể AG II/ suy tim • Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày) • Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày) • Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày) 34 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Hydralazine và Isosorbide dinitrate (H – ISDN)/ Suy tim tâm thu • Loại IIa, MCC B • Khi không dung nạp UCMC và chẹn thụ thể AG II 35 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Digoxin/ Suy tim tâm thu • Loại I, MCC C: – PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm rung nhĩ • Loại IIa, MCC B: – PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng, nhịp xoang TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 36 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết 37 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Liều lượng lợi tiểu thường sử dụng điều trị suy tim (tâm thu, tâm trương, mạn, cấp) TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 38 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàng • Lợi tiểu quai:rất hiệu quả • Lợi tiểu: – Lợi tiểu:hoạt hoá hệ renin. Angiotensin- aldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II 39 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống b/n suy tim tâm thu mạn hoặc sau NMCT TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 40 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 41 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Điều trị suy tim với chức năng thất trái bảo tồn • Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân): candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim) • Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril): giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm • Lợi tiểu: giảm triệu chứng • Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 42 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Tại sao tần số tim chậm giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân? 43 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu bằng thuốc (ức chế kênh If (ivabradine) 44 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Tiêu chí gộp chính (Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn) Cumulative frequency (%) 40 HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001 Placebo 18% 30 Ivabradine 20 10 0 0 6 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 12 18 Months 24 30 45 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Tử vong về suy tim Cumulative frequency (%) 10 HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014 Placebo 26% 5 Ivabradine 0 0 6 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 12 18 Tháng 24 30 46 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Suy tim tâm thu Suy tim PXTM bảo tồn ức chế calci giảm tần số tim ( hoặc chẹn beta) Chẹn beta Kiểm soát tần số thất/b/n suy tim có kèm rung nhĩ Tần số thất kiểm soát được ? không Tần số thất kiểm soát được ? có có Thêm digoxin Thêm digoxin Tần số thất kiểm soát được ? không Tần số thất kiểm soát được ? có có Tần số thất kiểm soát được ? Tần số thất kiểm soát được ? • TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 không Thay digoxin bằng chẹn beta (hoặc UC cali giảm tần số tim) Thay digoxin bằng amiodarone không không có Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất Hội chẩn chuyên gia có Điều trị duy trì không Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất Hội chẩn chuyên gia 47 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ 48 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy được/ b/n suy tim Khuyến cáo Loại MCC I A Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp I A Bệnh tim không TMCB I B Phòng ngừa thứ phát ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng sống > 1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử Phòng ngừa tiên phát ICD/ NYHA II- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 tháng điều trị nội tối ưu, khả năng sống > năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 49 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA III, IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện Khuyến cáo QRS dạng blốc nhánh trái Loại MCC I A IIa A CRT-P/CRT-D/ nhịp xoang QRS ≥ 120 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 35%, khả năng sống > 1 năm, chức năng tốt QRS không dạng blốc nhánh trái CRT-P/CRT-D/ b/n nhịp xoang QRS ≥ 150 ms, PXTM ≤ 35%, sống trên 1 năm, chức năng tốt • TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 50 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA II Khuyến cáo QRS dạng blốc nhánh trái Loại MCC I A IIa A CRT hoặc tốt hơn CRT-D: b/n nhịp xoaong QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%, khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt QRS không dạng blốc nhánh trái QRS cần ≥ 150 ms TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 51 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C (1) ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ PXTM ≤ 35%, 40 ngày sau NMCT và NYHA II- III; khả năng sống 1 năm CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc nhánh trái với QRS ≥ 150 ms. NYHA II, III hoặc NYHA IV ngoại trú ICD giúp phòng ngừa tiên phát đột tử/ b/n có PXTM ≤ 30%, 40 ngày sau NMCT, NYHA 1 dưới điều trị kèm khả năng sống > 1 năm CRT/ b/n có PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, QRS ≥ 150 ms không kèm blốc nhánh trái, NYHA III hoặc NYHA IV ngoại trú TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 52 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Điều trị bằng dụng cụ suy tim tâm thu GĐ C (2) CRT/ b/n PXTM ≤ 35%, nhịp xoang, blốc nhánh trái có QRS 120-149 ms, NYHA II, III hoặc IV ngoại trú CRT/ b/n RN kèm PXTM ≤ 35%, tạo nhịp thất 100% sau huỷ nút nhĩ thất ICD có lợi điểm không chắc trên b/n thường nhập viện, thể chất xấu hoặc có bệnh nặng kèm theo TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 53 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Điều trị tái đồng bộ cơ tim: nghiên cứu CARE-HF TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 54 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất: Nghiên cứu MADIT-CRT TL: Moss AJ et al. N Engl J Med 2009; 361: 1329 55 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Sống còn bệnh nhân điều trị suy tim/nghiên cứu SCD HcFT TL: Bardy GH et al. N. Engl J Med 2005; 352: 225 56 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV so với điều trị nội • • • • TL: O’ Connor CM et al. Am J Cardiol 2002, 90: 101 A = Tất cả các nhóm B = Nhóm có bệnh 1 nhánh ĐMV C = Nhóm có bệnh 2 nhánh ĐMV D = Nhóm có bệnh 3 nhánh ĐMV 57 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Sống còn bệnh nhân ghép tim TL: Hertz MJ et al. Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937 58 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 về xử trí suy tim 59 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Chiến lược tối ưu điều trị nội (1) 1. Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được 2. Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám thường xuyên, tăng liều chậm 3. Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA tư thế đứng, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)] 4. Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc 5. Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 60 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Chiến lược tối ưu điều trị nội (2) 6. Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều. Nếu dấu sinh tồn tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày. 7. Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị 8. Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều. 9. Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (TD: nhiễm trùng phổi, nguy cơ thiếu nước) 10. Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến cáo. TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 61 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Hướng nghiên cứu hiện nay: • Sữa chữa và tái tạo cơ tim (Myocardial repair and regeneration) • Gene liệu pháp (Gene therapy) • Thuốc mới: angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNIs) 62 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Source: Mc Murry JJV. et al. Eur. H. Journal of Heart Paradigm 4/2013 Failure doi: 10. 1093/ eurjhf/ hft 052 63 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim The pathophysiology of chronic HF is characterized by a neurohormonal imbalance Damage to cardiac myocytes and extracellular matrix leads to changes in the size, shape and function of the heart (remodeling) Activation of the RAAS, sympathetic nervous system and endothelin system leading to neurohormonal imbalance The NP system provides a natural defense against the pathophysiological actions of RAAS, but may be insufficient to counterregulate these effects This may lead to fibrosis, apoptosis, hypertension, hypertrophy, myotoxicity and impairment of vascular structure and function Remodeling and progressive worsening of LV function Hemodynamic alterations, salt and water retention Morbidity and mortality: arrhythmias, pump failure HF symptoms: dyspnea, edema, fatigue HF=heart failure; LV=left ventricular McMurray. N Engl J Med 2010;362:228–38; Francis et al. Ann Intern Med 1984;101:370–7; Krum, Abraham. Lancet 2009;373:941–55 64 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Summary of effects of concomitant NEP inhibition and angiotensin receptor blockade in pre-clinical and clinical studies • Pre-clinical studies have shown that concomitant inhibition of NEP and blockade of the angiotensin (AT1) receptor: – improves endothelial function1 – inhibits Ang II-induced cardiac hypertrophy2 – inhibits Ang II-induced cardiac fibrosis2 • Clinical studies with LCZ696 have shown that: – systemic exposure of the NEP inhibitor pro-drug AHU377 (and conversion to LBQ657) and the AT1 receptor blocker valsartan follows rapidly after administration of LCZ6963 – systemic exposure to valsartan is bioequivalent after dosing with LCZ696 400 mg or valsartan 320 mg3 – LCZ696 increases mean levels of cGMP, a biomarker of NEP inhibition, from baseline in patients with HF4 – LCZ696 decreases mean levels of BNP, NT-proBNP and aldosterone from baseline in patients with HF4 1. Pu et al. J Hypertens 2008;26:322–33; 2. Von Lueder et al. Presented at ESC, August 2012; 3. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 4. Averkov et al. Presented at AHA Scientific Sessions, November 2010 65 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim LCZ696 has the potential to enhance the beneficial effects of the endogenous NP system while simultaneously limiting the detrimental effects of prolonged RAAS activation Physiological response NP system Pathophysiological response RAS – – NPs in X Vasodilation - - Ne pr ily s Inactive fragments Aldosterone Fibrosis X AT1 receptor Vasoconstriction BP Sympathetic tone Ang II HF symptoms/ progression Hypertrophy Natriuresis/diuresis Ferro et al. Circulation 1998;97:2323–30; Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Schrier et al. Kidney Int 2000;57:1418–25; Schrier & Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85; Stephenson et al. Biochem J. 1987;241:237–47 Langenickel , Dole. Drug Discov Today: Ther Strategies 2014, in press. BP Sympathetic tone Aldosterone Fibrosis Hypertrophy 66 CnPARADIGM-HF 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim PARADIGM-HF: Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure • A multicenter, randomized, double-blind, parallelgroup, active-controlled study to evaluate the efficacy and safety of LCZ696 compared with enalapril on morbidity and mortality in patients with chronic HF and reduced ejection fraction McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013 [Epub ahead of print] 67 CnPARADIGM-HF 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim PARADIGM-HF: study design Randomization (N=8,436 patients with chronic HF [NYHA Class II–IV with LVEF ≤40%*] and elevated NT-proBNP or BNP) Double-blind randomized treatment period Single-blind run-in period Enalapril 10 mg BID** LCZ696 100 mg BID† LCZ696 200 mg BID‡ LCZ696 200 mg BID‡ Enalapril 10 mg BID§ Testing tolerability to target doses of enalapril and LCZ696 On top of standard HF therapy (excluding ACEIs and ARBs) 2 weeks ~34 months (event-driven) 1–2 weeks 2–4 weeks Primary outcome: CV death or HF hospitalization (event driven: 2,410 patients with primary events) *The ejection fraction entry criteria was lowered from ≤40% to ≤35% in a protocol amendment on Dec 15,2010; **Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) for 1–2 weeks followed by enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) as an optional starting run-in dose for those patients who are treated with ARBs or with a low dose of ACEI; †200 mg TDD; ‡400 mg TDD; §20 mg TDD. LVEF=left ventricular ejection fraction. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73 68 Cn 2014 về chẩn đoán và điều trị suy tim Kết luận • Hiểu sâu hơn SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái cấu trúc • Chẩn đoán suy tim: chỉ điểm sinh học, chẩn đoán hình ảnh học • Điều trị suy tim: – Toàn diện – Hiệu quả của giảm tần số tim • Hướng tương lai: – – – – Tái tạo cơ tim: myoblast Gene liệu pháp Pharmacogenetic liệu pháp Thuốc mới 69 [...]... hạn chế nước (suy tim nặng) 25 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim Có nguy cơ suy tim Giai đoạn A Nguy cơ cao suy tim không bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng suy tim Td: THA bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ béo phì hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh cơ tim Suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước... đốn và điều trị suy tim Chất chỉ điểm sinh học mới trong suy tim • Soluble ST2, galectin-3 • Giúp khảo sát tình trạng sợi hố cơ tim • Hiệu quả: – Tiên đốn tái nhập viện và tử vong – Giá trị tiên lượng bệnh 22 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Biomarkers in Heart Failure Fard , Maisel Eur Heart J 2013;34:419-421 Fard AA , Maisel AA Eur Heart J 2013;34:419-421 23 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy. .. dù điều trò nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trò đặc biệt) TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept 26 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Các biện pháp điều trị/ giai đoạn của suy tim TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003 27 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Ức chế men chuyển/ suy tim. .. bệnh nhân suy tim (2) Nhập viện vì suy tim: lần mới đây, có thường xun Có ngưng thuốc trị ST Các thuốc có thể làm nặng ST Chế độ ăn Tn thủ điều trị 17 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (3) • • • • • • • • BMI, chứng cứ giảm cân Huyết áp (nằm, đứng) Mạch Áp lực động mạch cổ lúc nghỉ và sau ấn bụng Âm thổi, tiếng tim, mỏm tim Thất phải nhơ cao; ran phổi;... 12 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Ngun nhân suy tim (1) Bệnh cơ tim dãn nở: TMCB, bệnh van tim, THA… Bệnh cơ tim gia đình (Familial Cardiomyopathies) Bệnh cơ tim do chuyển hố và nội tiết Béo phì, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp Bệnh cực đại đầu chi và bệnh thiếu hormone tăng trưởng (GH) 4 Bệnh cơ tim do độc chất - BCT do rượu - BCT do cocaine - BCT liên quan đến điều trị ung thư: anthracyclines,... điều trị suy tim Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện • Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim 24 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Điều trị khơng thuốc • Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn • Hiểu biết về điều trị, tác... for the Mangement of Heart Failure DOI: 13 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Ngun nhân suy tim (2) Bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh Viêm cơ tim: virus, hội chứng suy giảm miễn dịch bệnh Chagas, q mẫn 7 Thấp tim và các rối loạn mơ liên kết khác 8 Bệnh cơ tim chu sinh 9 Bệnh cơ tim do q tải sắt 10 Amyloidosis 11 Sarcoidosis 12 Bệnh cơ tim do stress (Takotsubo) 5 6 TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA... Có thai Huyết áp tăng cao Hở van cấp 15 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân suy tim (1) History Comments Các dấu hiệu gợi ý ngun nhân suy tim (ST) Hỏi kỹ tiền sử gia đình Các ngun nhân suy tim nêu trên Thời gian bệnh Bệnh nhân mới bị suy tim TTh có thể hồi phục theo thời gian Độ nặng và khởi phát khó thở và mệt Các triệu chứng: đau ngực, khả năng gắng sức, vận động,... Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày) • Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày) 34 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Hydralazine và Isosorbide dinitrate (H – ISDN)/ Suy tim tâm thu • Loại IIa, MCC B • Khi khơng dung nạp UCMC và chẹn thụ thể AG II 35 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Digoxin/ Suy tim tâm thu • Loại I, MCC C: – PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm rung nhĩ • Loại IIa, MCC B:... trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L) 28 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy tim Chẹn bêta/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV • Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone • Lâm sàng đang ổn định • Khơng bị: – Suy n – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút) 29 Cn 2014 về chẩn đốn và điều trị suy ... đốn điều trị suy tim Các vấn đề suy tim • Sinh lý bệnh: mơ hình tiến triển suy tim • Chẩn đốn: vị trí chất điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống giảm tần số tim • Điều trị suy. .. hạn chế nước (suy tim nặng) 25 Cn 2014 chẩn đốn điều trị suy tim Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Td: THA... chẩn đốn điều trị suy tim Lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng sung huyết 37 Cn 2014 chẩn đốn điều trị suy tim Liều lượng lợi tiểu thường sử dụng điều trị suy tim (tâm