Phô lôc 4a (Ban hµnh kÌm theo N§ sè 209/N§-CP ngµy 16/12/2004 & N§ sè 49/N§-CP ngµy 18/04/2008 cña ChÝnh phñ - söa ®æi bæ sung mét sè ®iÒu N§ sè 209N§-CP) céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc LËp - Tù Do- H¹nh Phóc ………………….. , ngµy 27 th¸ng 10 n¨m 2008 biªn b¶n sè:.......... nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng c«ng tr×nh: ®êng giao th«ng……………………………………………………… .. h¹ng môc c«ng tr×nh: cèng tho¸t níc 1. §èi tîng nghiÖm thu: §µo hè mãng C8; C9; C12, gia cè mãng b»ng ph¬ng ph¸p ®ãng cäc tre C9;C12 KÝch thíc h×nh häc, cao ®é ®¸y mãng, ®Þa chÊt ®¸y mãng. ........................................................................................................................................................... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: + ¤ng (bµ) : ………………………………………. Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng + ¤ng (bµ) : ……………………………………… Chøc vô: T vÊn gi¸m s¸t + ¤ng (bµ) : ……………………………………... Chøc vô : Gi¸m s¸t A + ¤ng (bµ) : ……………………………………………………………….... + ¤ng (bµ) : ………………………………………………………………… 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu : B¾t ®Çu: 14h00 ngµy 27 th¸ng 10 n¨m 2008 KÕt thóc: 16h00 ngµy 27 th¸ng 10 n¨m 2008 T¹i c«ng tr×nh: ®êng GT……………………………………… .. huyÖn …………………………………………………………… .. 4. C¨n cø nghiÖm thu: - NhËt ký c«ng tr×nh cña ®¬n vÞ thi c«ng. - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, biªn b¶n nghiÖm thu m¸y mãc ®a vµo thi c«ng. - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé, phiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña ®¬n vÞ thi c«ng. - Hå s¬ thiÕt kÕ dù to¸n thi c«ng ®· ®îc phª duyÖt. - Quy chuÈn, tiªu chuÈn x©y dùng: *Tiªu chuÈn thi c«ng vµ nghiÖm thu TCVN 4085-85 kÕt cÊu g¹ch ®¸ - Quy ph¹m thi c«ng vµ nghiÖm thu. TCVN 4314 – 1986 V÷a x©y dùng vµ yªu cÇu kü thuËt. 22TCN 159 – 86 cèng trßn BTCT l¾p ghÐp. 5. §¸nh gi¸ vÒ chÊt lîng cña c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn: a) VÒ chÊt lîng c«ng viÖc x©y dùng: Phï hîp víi hå s¬ thiÕt kÕ kü thuËt ®· ®îc phª duyÖt, ®¹t tiªu chuÈn x©y dùng vµ c¸c yªu cÇu kü thuËt. b) C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: Kh«ng. c) ý kiÕn cña ngêi nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng: Kh«ng. 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn hay kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo: ®ång ý nghiÖm thu ........................................................................................................................................................... - Yªu cÇu söa ch÷a hoµn thiÖn c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn vµ c¸c yªu cÇu kh¸c nÕu cã: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Gi¸m s¸t A küthuËt thi c«ng trùc tiÕp t vÊn Gi¸m s¸t  ... phạm thi công nghiệm thu TCVN 4314 1986 Vữa xây dựng yêu cầu kỹ thu t 22TCN 159 86 cống tròn BTCT lắp ghép Đánh giá chất lợng công việc xây dựng thực hiện: a) Về chất lợng công việc xây dựng: ...- Biên nghiệm thu nội bộ, phiếu yêu cầu nghiệm thu đơn vị thi công - Hồ sơ thiết kế dự toán thi công đợc phê duyệt - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng: *Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu TCVN... kỹ thu t đợc phê duyệt, đạt tiêu chuẩn xây dựng yêu cầu kỹ thu t b) Các ý kiến khác có: Không c) ý kiến ngời nghiệm thu công việc xây dựng: Không Kết luận: - Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm