................................................ Ban qlda ®Çu t vµ x©y dùng *********** Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ----------o0o---------- ................................................, ngµy …… th¸ng ……. n¨m 20….. Biªn b¶n sè: ……./LMbt-…….-SS2 Biªn b¶n lÊy mÉu bª t«ng C«ng tr×nh: ................................................ Gãi thÇu: …………………………………..…...…………..………………….…………….. H¹ng môc: …………………………………..…...………………………………………….. §Þa ®iÓm x©y dùng: ................................................ 1- §èi tîng lÊy mÉu:…….................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2- Thµnh phÇn lÊy mÉu: 2.1- §¬n vÞ TVGS: C.ty ................................................ - ¤ng: ……………………………..…. - Chøc vô: TVGS trùc tiÕp. 2.2- §¬n vÞ thÝ nghiÖm: ………………………………………………………...………..………… - ¤ng: ……………………………..…. - Chøc vô: C¸n bé thÝ nghiÖm. 2.3- Nhµ thÇu thi c«ng: ………………………………………………………...………..………… - ¤ng: ……………………………..…. - Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng. 3- Néi dung lÊy mÉu: Vµo håi:...............ngµy......th¸ng......n¨m 20.... C¸c bªn cïng nhau lÊy mÉu bª t«ng cña kÕt cÊu nªu trªn, víi thµnh phÇn cÊp phèi cña 1m3 bª t«ng theo thiÕt kÕ cÊp phèi bª t«ng sè: ………………………. ngµy …. th¸ng …. n¨m 20…., do …………………………………..…...…………………………………………………….. lËp. *M¸c bª t«ng: …………………….... *KÝch thíc mÉu: 15x15x15cm. *Sè lîng mÉu: …………………….. *VÞ trÝ lÊy mÉu: …………………………… *Ký hiÖu mÉu: ……………………… *Môc ®Ých lÊy mÉu: KiÓm tra cêng ®é. 4- KÕt luËn: LÊy mÉu ®óng quy tr×nh, quy ph¹m kü thuËt. t vÊn gi¸m s¸t TVGS trùc tiÕp ®¬n vÞ thÝ nghiÖm C¸n bé thÝ nghiÖm Kü thuËt thi c«ng Nhµ thÇu thi c«ng