Đang tải... (xem toàn văn)
... triglycerid rời khỏi gan: giảm phân hủy qua lipase lysosom, giảm tổng hợp apoprotein, rối loạn tiết VLDL-Triglyceride khỏi tế bào gan CÁC CƠ CHẾ GÂY NHIỄM MỞ GAN IV RL CHUYỂN HĨA CỦA GAN Rối loạn chuyển... TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT CT ruột gan sắc tố mật, muối mật RLCH sắc tố mật (hội chứng vàng da) 2.1 Định nghĩa: > 2,5 mg/dl 2.2 Cơ chế vàng da 2.3 Xếp loại vàng da Vàng da trước gan: Vàng da gan Vàng... mạch gan = mmHg 2 Rối loạn tuần hồn gan 2.1 Giảm lưu lượng máu qua gan - Ngun nhân: + Sốc, viêm tắc ĐM gan + Viêm tắc, huyết khối TM cửa + Sẹo dính, chèn ép hthống TMC, vv - Hậu quả: gan thiếu
RỐI LOẠN GAN MẬT Lê Bá Hứa Mục tiêu học tập 1. Các cơ chế gây RLCN-CH glucid, protid, lipid trong suy chức năng gan. 2. Các cơ chế gây vàng da. 3. Cơ chế h thành dịch cổ trướng trong xơ gan. 4. Cơ chế gây hôn mê gan. Chuyển hóa của gan Ch hóa glucid: T/hợp và th/phân glycogen, tân sinh đường, CH glucose, galactose, fructose và sorbitol. Ch hóa protid: Tổng hợp hầu hết protein ht, các yếu tố đông máu (I , II , V , VII , IX , X , XI , XII , XIII ), dị hóa Protein ht, tổng hợp urê, acid uric, creatin, đồng hóa acid amin. Ch hóa lipid: Tổng hợp acid béo, triglycerid, phospholipid, acid mật, cholesterol, lipoprotein; beta oxy hóa các acid béo. Ch hóa muối nước Khử chất độc: nội và ngoại sinh CHUYỂN HÓA GLUCOSE VÀ A. BÉO TẠI GAN CHUYỂN HÓA PROTEIN, A. NUCLEIC, THỂ KETONE VÀ GLUCOSE CHUYỂN HÓA LIPID TẠI GAN NGUYÊN NHÂN GÂY RLCN GAN 1. Nguyên nhân bên ngoài 1.1. Nhiễm khuẩn - Ví rut: A, B, C, D, E, G - Vi khuẩn : Lao, giang mai v v... - KST: Amip, KSR sốt rét , sán máng, giun, vv... - Nấm: Amanita phalloides gây VG hoại tử cấp 1.2. Thuốc Gây VIÊM, HOẠI TỬ, NHIỄM MỠ hoặc Ứ MẬT trong gan 1.3. Dinh dưỡng - CĐ ăn - Aflatoxin B1→ ung thư gan (đột biến codon 249 prot. P53) - Rượu → nhiễm mỡ, viêm và xơ gan: + ↑ acetaldehyd / gan → tổn hại TLT và tb gan → viêm và gây xơ. + Tổn hại TLT và tb gan → ↓ k/n giáng hóa acetaldehyd / gan → vòng xoắn blý 2 Nguyên nhân bên trong 2.1. Ứ trệ TH ST phải, VMNT co thắt, viêm tắc TM trên gan, viêm tắc TM chủ dưới 2.2. RL chuyển hóa - Bệnh Wilson - Bệnh XG nhiễm sắt: Gen HFE bị đột biến (Cystine bị thay thế bởi tyrosine ở codon 282 gọi là C282). - Bệnh thiếu α1 antitrypsin: α1Pi được tổng hợp từ tb gan, ĐTB phế nang và BC đơn nhân. Do đột biến gene mã cho α1 antitrypsin: Adenine bị thay bằng Guanin (nên a. glutamic thay cho lysine /292 của protein α1 antitrypsin) - Bệnh Von Gierke: do thiếu G6 Phosphatase làm ngưng tụ glycogen trong gan. 2 Nguyên nhân bên trong 2.3. Xơ gan mật tiên phát - Viêm ống dẫn mật trong gan với HC tắc mật kéo dài, ngứa, ↑ phosphatase kiềm ( tự miễn). - Có KT kháng TLT type IgG (KT kháng các proteine của màng như pyruvat dehydrogenase, cetoacide dehydrogenase ...) - ↑ IgM và cryoproteine → hh con đường tắt C → tổn thương - Liên quan đến HLA-B8 và DR3 - Có thâm nhiễm tế bào lympho vào vùng cửa và ống mật. - Thiếu hụt tế bào T ức chế. 2.4. Viêm xơ đường mật nguyên phát - Viêm xơ các ống mật trong và ngoài gan mạn tính. ( tự miễn). - HLA-B8 và HLA- DR3. 2 Nguyên nhân bên trong 2.5. Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis) + ANA + kháng ty lạp thể (AMA), Liver-kidney microsomal antibodies (LKM), Antibodies to cytosolic antigens (SLA, LP) vv. + HLA-B1, B8 và HLA- DR3 và DR4. 2.6. Ung thư gan nguyên phát + Yếu tố NK: vi rút B, C, D,G + Xơ gan + Thuốc, dinh dưỡng, môi trường + Bệnh lý di truyền: thiếu α1 antitrypsin, Wilson ... 2.7. Gan nhiễm mở Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Fatty liver (Steatosis) ? ? Cirrhosis Steatohepatitis - inflammation - fibrosis RL TUẦN HOÀN TẠI GAN 1. Đặc điểm TH gan - ĐM gan cc 300 ml/ phút, giàu oxy - TM cửa cung cấp khoảng 1000 -1200 ml/ phút (TM lách, mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới), giàu ddưỡng) - Áp lực TM cửa: 5-10 mmHg, áp lực tĩnh mạch gan = 0 mmHg. 2. Rối loạn tuần hoàn tại gan 2.1. Giảm lưu lượng máu qua gan - Nguyên nhân: + Sốc, viêm tắc ĐM gan + Viêm tắc, huyết khối TM cửa + Sẹo dính, chèn ép hthống TMC, vv... - Hậu quả: gan thiếu máu và oxy → tiết VDM → giãn mạch, hạ HA 2.2. Ứ máu tại gan - Ng nhân: + ST phải, VMNT co thắt, TPM + HC Budd-Chiari do tắc TM trên gan - Hậu quả: + Gan lớn → gan đàn xếp. + Nếu kéo dài → thiểu dưỡng, xung huyết, hoại tử, ↓ CN gan,↑ transaminase, vàng da, ↓ albumin ht, cổ trướng và → xơ gan. 2.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 2. Rối loạn tuần hoàn tại gan 2.3. Tăng áp lực TMC 1. Định nghĩa: > 15 mmHg. 2. Nguyên nhân - Tăng áp lực TMC trước xoang: + Cản trở TMC - lách: K tụy, K dạ dày, hạch ở cuống gan, vv... + Hẹp hoặc tắc TMC, TM lách, xơ cửa bẩm sinh, huyết khối + Hội chứng Banti - Tăng áp lực TMC tại xoang: + Xơ gan, sarcoidose, thoái hóa dạng bột... + Xơ gan mật tiên phát ... - Tăng áp lực TMC sau xoang: viêm tắc TM trên gan, TM chủ dưới, STP, VMNTCT vv... HỆ THỐNG TM CỬA 3. Tăng áp lực TMC - Cơ chế tăng áp lực TMC trong xơ gan: - Hậu quả: + Lách to: + Phát triển tổ chưc xơ: tăng áp cửa gây + Tuần hoàn bàng hệ: + Cổ trướng: là dịch thấm, protein 30 g/l, trong viêm). Sự xuất hiện cổ trướng: sự mất bù hđ của gan. Cổ trướng + Tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Giảm áp lực keo máu + Tăng tính thấm mạch do thiếu oxy và do nhiễm độc + Tăng tuần hoàn bạch huyết tại gan + Giảm giáng hóa các hormon: ADH, aldosteron, oestrogen + Các ytố thận và thượng thận: vai trò trong tạo báng * Tăng trương lực giao cảm TW: Tăng hoạt giao cảm → ↓ nhạy cảm của thận đ/v ANP và ↑ hoạt ht RAA → giữ Na * Co mạch thận: do ↑ PG, catecholamine và endotheline → giữ Na TH BÀNG HỆ VÀ CỔ TRƯỚNG IV. RL CHUYỂN HÓA CỦA GAN 1.1. Giảm tổng hợp protid - Suy gan: Giảm tổng hợp các YT đông máu ( I, II , V , VII , IX , X , XI , XII , XIII) dễ xuất huyết dưới da và chảy máu. - Trong blý gan cấp: + ↓ prothrombin máu xảy ra trước giảm albumin do thời gian bán hủy của nó ngắn hơn albumin. - Trong xơ gan thường có cường lách → ↓ TC dễ chảy máu - Trong lý gan mạn hoặc viêm: Tăng CRP, haptoglobin, ceruloplasmin, transferin. 1.2. Giảm dị hóa protid - Suy gan → + ↓ giáng hóa androgen, ADH, aldosteron → giữ muối nước. + ↓ dị hóa a. amine thành urê (ngoại trừ acid amin chuổi nhánh: leucin, isoleucin, valin) + RL trao đổi carbohydrat và protein giữa gan và cơ + qt tổng hợp protid từ acid amin giảm → thay đổi nđ acid amin ht: acid amin thơm tăng cao, acid amin nhánh giảm. → tạo các chất DTTK giả trong HMG. + Thương tổn nặng, sự sử dụng acid amin bị RL nặng → tăng acid amin tự do trong máu gây đái ra acid amin. Aminotransferases • AST (SGOT) (cytosol and mitochondria) – – – – – – – – – Liver Cardiac Muscle Skeletal Muscle Kidneys Brain Pancreas Lungs Leukocytes Erythrocytes • ALT(SGPT) (cytosol) – Liver 2. Rối loạn chuyển hóa glucid + Suy gan + Xơ gan: Đề kháng Ins 3. Rối loạn chuyển hóa lipid Cơ chế nhiễm mỡ gan: - Tăng tổng hợp triglycerid: tăng hoạt men tổng hợp triglycerid, tăng acid béo không este (tiếp nhận nhiều), tăng tổng hợp qua acetyl-CoA, giảm oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp α glycerophosphat để este hóa acid béo thành triglycerid. - Giảm vận chuyển triglycerid rời khỏi gan: giảm phân hủy qua lipase trong lysosom, giảm tổng hợp apoprotein, rối loạn bài tiết VLDL-Triglyceride ra khỏi tế bào gan. CÁC CƠ CHẾ GÂY NHIỄM MỞ GAN IV. RL CHUYỂN HÓA CỦA GAN 4. Rối loạn chuyển hóa muối nước 5. Rối loạn chức năng chống độc 6. Rối loạn chức phận tạo máu Trong suy gan, tế bào gan giảm khả năng tổng hợp protid, giảm sản xuất erythropoietin, giảm dự trữ sắt và vitamin K dễ đưa đến thiếu máu, chảy máu do giảm các yếu tố đông máu. V. RL CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT 1. CT ruột gan của sắc tố mật, muối mật 2. RLCH sắc tố mật (hội chứng vàng da) 2.1. Định nghĩa: > 2,5 mg/dl. 2.2. Cơ chế vàng da 2.3. Xếp loại vàng da 2. Vàng da trước gan: 3. Vàng da tại gan 4. Vàng da sau gan ( Vàng da tắc mật) Vàng da trước gan Bẩm sinh: M. Chauffard, Thalassemie... Mắc phải: NT, NĐ, tự miễn... ĐĐ: - vaìng da væìa phaíi, khäng ngæïa, laïch låïn, nhëp tim khäng cháûm. - bilirubin tæû do tàng → bilirubin kãút håüp tàng nheû. Stercobilin trong phán tàng nheû, urobilin næåïc tiãøu tàng nheû. Vaìng da taûi gan 1. RL tiãúp nháûn bilirubin tæû do - Báøm sinh: bãûnh Gilbert + tàng bilirubin giaïn tiãúp + Cå chãú: do thiãúu protein taíi (ligand vaì protein Z) kãút håüp våïi giaím hoaût tênh enzym UDPglucuronyl-transferase. - Màõc phaíi: thuäúc novobiocin, axit flavaspidin... → caûnh tranh våïi bilirubin lãn protein taíi. Vaìng da taûi gan 2. RL qt kết hợp bilirubin - Báøm sinh: bãûnh Crigler Najjar + typ I: thiãúu htoaìn GT, bilirubin tæû do > 30mg% + Typ II: chè giaím men GT + Cå chãú: do thiãúu GT - Màõc phaíi: + Sơ sanh + ức chế từ sữa mẹ: pregnane-20 α-diol + Thuốc: chloramphenicol, vitamin K, novobiocin + Do tổn thương tb gan: HBV, HCV... - ĐĐ:Bilirubin tæû do tàng cao dãù dáùn âãún vaìng da nhán Vaìng da taûi gan 3. RL Räúi loaûn váûn chuyãøn billirubin tæì tãú baìo gan vaìo äúng máût nhoí Báøm sinh: + bãûnh Dubin-Johnson + bãûnh Rotor ĐĐ: Tăng Bili trực tiếp Vaìng da taûi gan 4. Do tổn thương tb gan: HBV, HCV, rượu... ĐĐ: Væìa coï thæång täøn tãú baìo gan væìa coï RL baìi tiãút do tàõc, do âoï bilirubin tæû do tàng, bilirubin kãút håüp tàng , phán nhaût maìu. Vaìng da sau gan Nguyên nhân: Sỏi, K đường mật, giun, viêm đường mật... ĐĐ: vaìng da coï säút, âau, ngæïa. bilirubin kãút håüp tàng, phosphatase kiãöm, γGT tàng, cholesterol vaì axit máût âãöu tàng. Stercobilin trong phán giaím, phán nhaût maìu. Nãúu tàõc máût htoaìn thç urobilinogen NT ám tênh, phán tràõng nhæ phán coì. Nãúu tàõc máût keïo daìi, prothrombin huyãút tæång giaím do giaím háúp thu vitamin K åí ruäüt. canalicular multispecific organic anion transporter (cMOAT) V. BỆNH NÃO GAN (HMG) (Hepatic encephalopathy) 1. Định nghĩa 2. Phân loại 2.1. Hôn mê gan nội sinh 2.2. Hôn mê gan ngoại sinh Pathogenesis of HE • Endogenous Endotoxins • Increased permeability of brain-blood barrier • Change in Neurotransmitter and receptors • Others HÔN MÊ GAN 4. Cơ chế - Do nh. độc tb não bởi các chất không được gan bất hoạt do suy tb gan gây nên, hoặc do các shunt đi tắt không qua gan - Do sự thay đổi thành phần chất dẫn truyền trong hệ thống TK gây kìm hãm dẫn truyền kích thích qua synap. 4.1. Cơ chế nhiễm độc các chất không được gan bất hoạt 1. Ammoniac (NH3) 2. Acid béo chuỗi ngắn ( propionat, butyrat, valeriat, octanoat) 3. Mercaptan và dẫn xuất của methionin 4. Phenol và dẫn xuất phenol: 4.2. Cơ chế do thay đổi thành phần chất dẫn truyền TK HÔN MÊ GAN 4.1. Cơ chế nhiễm độc 1. Ammoniac: NH3 2. Acid béo chuỗi ngắn: propionat, butyrat, valeriat, octanoat 3. Mercaptan và dẫn xuất của methionin 4. Phenol và dẫn xuất phenol: 4.2. Cơ chế do thay đổi chất dẫn truyền TK 1. Tăng acid amin thơm: tyrosin, phenytalanin, tryptophan, tăng methionin và acid glutamic 2. Giảm acid amin nhánh: leucin, isoleucin, valin. Ammonia Production • Small intestine: – The degradation of glutamine produced ammonia • Large intestine: – Breakdown of Urea and proteins by normal flora • Muscles: proportion to muscle work • Kidney: increased production when hypokalemia and diuretic therapy • Ornithine Aspartate – Substrates for metabolic conversion of ammonia to urea and glutamine, one study found it to be as effective as lactulose with less adverse effects. Currently not available in U.S. • Sodium Benzoate: promotes urinary excretion of ammonia through interaction with glycine to form hippurate – Use is limited by risk of salt overload • Zinc: a required co-factor in 2 of the 5 enzymes in the urea cycle often deficient in pts with cirrhosis Other Neurotoxins • Mercaptans: – Degraded from sulfur-containing amino acids – Inhibit Na/K-ATPase • Fatty Acids: – Inhibit Na-K-ATPase and Urea synthase • Phenol: neurotoxins • the delta opioid receptor ligand metenkephalin CƠ CHẾ HÔN MÊ GAN Transmitter and Receptor • Increased aromatic amino acids uptake→ precursors of neurotransmitters • False transmitters compete with normal transmitters: – Tyramine – Octopamine – phenylethanolamine Transmitters and Receptors • BZD and Barbiturates bind to GABA receptors in CNS • GABAergic tone increased in HE patients • Benzodiazepam → higher activity in HE patients Flumazenil One of mech of Hepatic encephalopathy is Increased endogenous Benzodiazepines Mech : Flumazenil competitively antagonizes Benzodiazepines Metabolism: liver, Half life : 1 hr. Duration : 30 to 60 min. Dose : 0.01 mg/kg (max dose :0.2 mg) than 0.005-0.01 mg/kg (max dose : 0.2mg) given every Q 1minute to max total cumulative dose of 1 mg. Doses may be repeated in 20 minutes up to max of 3 mg in 1 hr. Transmitters and Receptors • Increased serotonin activity in HE patients • May related to altered sleep-wakeness cycle • Other trace elements: – Zinc deficiency – Manganese deposit in globus pallidus --> Dopaminergic dysfunction [...]... apoprotein, rối loạn bài tiết VLDL-Triglyceride ra khỏi tế bào gan CÁC CƠ CHẾ GÂY NHIỄM MỞ GAN IV RL CHUYỂN HĨA CỦA GAN 4 Rối loạn chuyển hóa muối nước 5 Rối loạn chức năng chống độc 6 Rối loạn chức phận tạo máu Trong suy gan, tế bào gan giảm khả năng tổng hợp protid, giảm sản xuất erythropoietin, giảm dự trữ sắt và vitamin K dễ đưa đến thiếu máu, chảy máu do giảm các yếu tố đơng máu V RL CẤU TẠO VÀ BÀI... hthống TMC, vv - Hậu quả: gan thiếu máu và oxy → tiết VDM → giãn mạch, hạ HA 2.2 Ứ máu tại gan - Ng nhân: + ST phải, VMNT co thắt, TPM + HC Budd-Chiari do tắc TM trên gan - Hậu quả: + Gan lớn → gan đàn xếp + Nếu kéo dài → thiểu dưỡng, xung huyết, hoại tử, ↓ CN gan, ↑ transaminase, vàng da, ↓ albumin ht, cổ trướng và → xơ gan 2.3 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 2 Rối loạn tuần hồn tại gan 2.3 Tăng áp lực TMC... đưa đến thiếu máu, chảy máu do giảm các yếu tố đơng máu V RL CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT 1 CT ruột gan của sắc tố mật, muối mật 2 RLCH sắc tố mật (hội chứng vàng da) 2.1 Định nghĩa: > 2,5 mg/dl 2.2 Cơ chế vàng da 2.3 Xếp loại vàng da 2 Vàng da trước gan: 3 Vàng da tại gan 4 Vàng da sau gan ( Vàng da tắc mật) Vàng da trước gan Bẩm sinh: M Chauffard, Thalassemie Mắc phải: NT, NĐ, tự miễn ĐĐ: - vng da vỉìa... inflammation - fibrosis RL TUẦN HỒN TẠI GAN 1 Đặc điểm TH gan - ĐM gan cc 300 ml/ phút, giàu oxy - TM cửa cung cấp khoảng 1000 -1200 ml/ phút (TM lách, mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới), giàu ddưỡng) - Áp lực TM cửa: 5-10 mmHg, áp lực tĩnh mạch gan = 0 mmHg 2 Rối loạn tuần hồn tại gan 2.1 Giảm lưu lượng máu qua gan - Ngun nhân: + Sốc, viêm tắc ĐM gan + Viêm tắc, huyết khối TM cửa + Sẹo dính,... – Liver 2 Rối loạn chuyển hóa glucid + Suy gan + Xơ gan: Đề kháng Ins 3 Rối loạn chuyển hóa lipid Cơ chế nhiễm mỡ gan: - Tăng tổng hợp triglycerid: tăng hoạt men tổng hợp triglycerid, tăng acid béo khơng este (tiếp nhận nhiều), tăng tổng hợp qua acetyl-CoA, giảm oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp α glycerophosphat để este hóa acid béo thành triglycerid - Giảm vận chuyển triglycerid rời khỏi gan: giảm... - lách: K tụy, K dạ dày, hạch ở cuống gan, vv + Hẹp hoặc tắc TMC, TM lách, xơ cửa bẩm sinh, huyết khối + Hội chứng Banti - Tăng áp lực TMC tại xoang: + Xơ gan, sarcoidose, thối hóa dạng bột + Xơ gan mật tiên phát - Tăng áp lực TMC sau xoang: viêm tắc TM trên gan, TM chủ dưới, STP, VMNTCT vv HỆ THỐNG TM CỬA 3 Tăng áp lực TMC - Cơ chế tăng áp lực TMC trong xơ gan: - Hậu quả: + Lách to: + Phát triển... chloramphenicol, vitamin K, novobiocin + Do tổn thương tb gan: HBV, HCV - ĐĐ:Bilirubin tỉû do tàng cao dãù dáùn âãún vng da nhán Vng da tải gan 3 RL Räúi loản váûn chuøn billirubin tỉì tãú bo gan vo äúng máût nh Báøm sinh: + bãûnh Dubin-Johnson + bãûnh Rotor ĐĐ: Tăng Bili trực tiếp Vng da tải gan 4 Do tổn thương tb gan: HBV, HCV, rượu ĐĐ: Vỉìa cọ thỉång täøn tãú bo gan vỉìa cọ RL bi tiãút do tàõc, do âọ bilirubin... HỆ VÀ CỔ TRƯỚNG IV RL CHUYỂN HĨA CỦA GAN 1.1 Giảm tổng hợp protid - Suy gan: Giảm tổng hợp các YT đơng máu ( I, II , V , VII , IX , X , XI , XII , XIII) dễ xuất huyết dưới da và chảy máu - Trong blý gan cấp: + ↓ prothrombin máu xảy ra trước giảm albumin do thời gian bán hủy của nó ngắn hơn albumin - Trong xơ gan thường có cường lách → ↓ TC dễ chảy máu - Trong lý gan mạn hoặc viêm: Tăng CRP, haptoglobin,...2 Ngun nhân bên trong 2.5 Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis) + ANA + kháng ty lạp thể (AMA), Liver-kidney microsomal antibodies (LKM), Antibodies to cytosolic antigens (SLA, LP) vv + HLA-B1, B8 và HLA- DR3 và DR4 2.6 Ung thư gan ngun phát + Yếu tố NK: vi rút B, C, D,G + Xơ gan + Thuốc, dinh dưỡng, mơi trường + Bệnh lý di truyền: thiếu α1 antitrypsin, Wilson 2.7 Gan nhiễm mở Non-Alcoholic Fatty... nhẻ, urobilin nỉåïc tiãøu tàng nhẻ Vng da tải gan 1 RL tiãúp nháûn bilirubin tỉû do - Báøm sinh: bãûnh Gilbert + tàng bilirubin giạn tiãúp + Cå chãú: do thiãúu protein ti (ligand v protein Z) kãút håüp våïi gim hoảt tênh enzym UDPglucuronyl-transferase - Màõc phi: thúc novobiocin, axit flavaspidin → cảnh tranh våïi bilirubin lãn protein ti Vng da tải gan 2 RL qt kết hợp bilirubin - Báøm sinh: bãûnh