Đang tải... (xem toàn văn)
... Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004 Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại... người vận hành kỹ thuật Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào yếu tố sau: độ tương phản, hình mờ, hình nhiễu (noise), ảnh giả (artifact), hình biến dạng Riêng hành ảnh X quang có hai yếu tố quan trọng:... cố định vật tạo cho hình ảnh rõ nét, chuyển động tạo hình mờ + Thời gian chụp, ngắn hạn chế chuyển động, hình ảnh rõ 1.4 Cách đọc phim X quang gồm giai đoạn - Phân tích hình ảnh: động tác quan
1 Chương 1. TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Mục tiêu học tập 1. Trình bày được lịch sử phát triển của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA). 2. Phân tích được nguyên lý vật lý của các kỹ thuật X quang, Siêu âm, trình bày được sơ lược nguyên lý Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ. I. Lịch sử phát triển của ngành chẩn đoán hình ảnh Ngày 8 tháng 11 năm 1895, Wilhelm Conrad Rontgen (1845 - 1923) - giáo sư vật lý lý thuyết Đại học Wuzburrg, Đức, đã công bố khám phá ra tia X, Rontgen đã được trao giải Nobel Vật lý đầu tiên và được xem là ông tổ của ngành chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Phim X quang đầu tiên là tấm kính tráng nhũ tương muối bạc, sau nhiều năm được thay thế bằng phim tráng nhũ tương 2 mặt cảm thụ tia X. Trong những thập kỷ từ 1910 - 1920, Bucky - Potter đã cải thiện chất lượng hình ảnh nhờ xóa được các tia khuyếch tán bằng lưới chống mờ. Coolidge, Bowers tạo ra bóng có dương cực quay, tăng tuổi thọ cho bóng X quang. Vấn đề tương phản luôn được nghiên cứu để cải thiện chất lượng hình ảnh: - Tương phản tự nhiên có 4 đậm độ cơ bản: calci, nước, mỡ, không khí. - Các chất tương phản đã được sử dụng như Bismuth, các muối Iode, không khí được dùng để tăng đối quang cho một số tạng trong cơ thể đã được xử dụng từ những năm 1930. - Khắc phục các chi tiết nằm ở các độ sâu khác nhau bằng chụp nghiêng, chụp chếch, chụp cắt lớp thực hiện giữa năm 1930. - Năm 1950 bóng tăng sáng và tự động hóa chương trình thăm khám ở trong buồng có ánh sáng, truyền hình, quay phim, chụp ảnh. - Năm 1958, siêu âm bắt đầu áp dụng khám sản phụ sau đó khám bụng. - Năm 1970 phát triển chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đến năm 1979 Hounsfield nhận giải Nobel Y học. Đầu tiên ứng dụng CLVT cho đầu, sọ não sau đó toàn cơ thể. Nhờ kỹ thuật số hóa đã mở ra cho hình ảnh X quang một hướng mới, X quang số hóa. Phim thường chuyển thành phim in bằng tia Laser là tiền đề cho môn Chẩn đoán hình ảnh hiện đại ra đời. Đáng kể là X quang can thiệp hay X quang điều trị cho phép xác định chính xác vị trí chọc dò sinh thiết, dẫn lưu các nang, ổ áp xe, tụ dịch, nong mở các động mạch, đặt các Stent, bịt tắc các nhánh mạch máu đang chảy hoặc mạch nuôi cấp máu cho u... - Hình ảnh Cộng hưởng từ xuất hiện là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Đến tháng 11 năm 2003 Lauterbur và Mansfield được giải thưởng Nobel Y học. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hiện nay không những phải biết vận hành, sử dụng nhiều loại máy móc hiện đại, mà phải có kiến thức cơ bản không những về y khoa mà còn về lý sinh, vật lý, tin học. Sau hơn 100 năm X quang đã trở thành một ngành rộng với kiến thức hiện đại, đòi hỏi nhiều kỹ năng, kỹ xảo. Với hình ảnh X quang mới, các nhà lâm sàng cũng phải nắm được các vấn đề cơ bản, cũng phải được đào tạo lại cách đọc phim với hình ảnh mới. 2 Trong khuôn khổ đào tạo chính quy trên thế giới hiện nay của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) (Radiology, Diagnostic Imaging, Imagerie Médicale) bao gồm các môn học: - X quang thường quy hay quy ước (Conventional Radiology) gồm các kỹ thuật chẩn đoán dùng tia X từ thời Rontgen ứng dụng cho đến nay vẫn còn một vai trò nhất định trong chẩn đoán hàng ngày. Một vấn đề thời sự gắn liền với X quang thường quy là X quang kỹ thuật số (Computed Radiography) đang được cập nhật nhằm số hoá các hình ảnh X quang để lưu trữ, xử lý như các ảnh kỹ thuật số khác. - Siêu âm hay siêu âm cắt lớp (Ultrasound, Sonography, Echographie, Echotomographie) bao gồm các kỹ thuật siêu âm cổ điển và hiện đại, yếu tố vật lý cơ bản là áp dụng sóng siêu âm. - Cắt lớp vi tính hay Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scanner - CT, Tomodensitométrie - TDM, Scanographie). Ứng dụng đo tỉ trọng của mô sau khi tia X đi xuyên qua cơ thể, nhờ máy vi tính thu thập dữ liệu, tái tạo ảnh nhờ kỹ thuật số. - Cộng hưởng từ trước đây còn gọi là cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging). Phối hợp sự tính toán của máy vi tính và sự cộng hưởng từ trường có trong nhân H+ của nước trong các mô của cơ thể để tạo ảnh. - Chụp mạch máu và X quang can thiệp (Angiography and Interventional Radiography): Bằng cách đưa các catheter qua đường các mạch máu ta có thể bơm thuốc cản quang để chụp hoặc để can thiệp điều trị một số bệnh. Cũng từ thập kỷ 1970, kỹ thuật số ra đời phát triển nhanh chóng, đã tạo tiền đề cho CĐHA nói chung và chụp mạch máu nói riêng có những thành tựu mới. Do đó kỹ thuật số hóa hình ảnh thay thế dần các kỹ thuật quy ước, chụp mạch máu có tên mới là “Chụp mạch máu số hóa xóa nền” (Digital Subtraction Angiography DSA). Qua hình ảnh số hóa, việc xác định xâm nhập vào các mạch máu nhỏ trong cơ thể trở nên dễ dàng và chính xác hơn, nhờ đó các nhà X quang có thể mượn đường các catheter để đưa hóa chất và các vật liệu khác vào tiêu điểm cần can thiệp để điều trị, đó là X quang can thiệp. Chính lĩnh vực này, mà ngày nay người ta có xu hướng xếp khoa CĐHA vào cụm các khoa lâm sàng, chứ không hẳn là khoa Cận lâm sàng như trước. Ngoài ra còn có một số bộ phận chẩn đoán bằng hình ảnh, nhưng không thuộc khoa CĐHA như Nội soi, chụp Nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy, Positron Emission Tomography -PET, Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT). II. Các cơ sở vật lý của CĐHA 1. X quang quy ước 1.1. Cơ chế phát sinh ra tia X Tia X được tạo ra nhờ chuyển đổi năng lượng từ các hạt electron thành các photon năng lượng (quang năng) bên trong bóng phát tia X, dạng năng lượng mới này được điều chỉnh qua các thông số về điện như: điện thế - KV, cường độ dòng điện - mA, thời gian phát tia X sec. - Bóng X quang: là một bóng thủy tinh, bên trong là chân không (bóng Coolidge). Có hai cực: Cực âm: (cathode) được cấu tạo bằng cuộn dây tungsten đặt trong một thanh kim loại có hình chiếc tách được đốt nóng lên bởi nguồn điện từ 6 – 10 vôn, có chức năng cơ bản là tạo ra các hạt điện tử (electron), rồi tập trung lại thành luồng hướng vào đích là cực dương. 3 Cực dương: (anode) hay đối âm cực là thanh kim loại rắn, có độ nóng chảy cao, có số nguyên tử Z lớn như bạch kim (74), wolffram, tungsten - rhenium, molybdenum, Rhodium nối với cực dương của dòng điện có hai chức năng cơ bản là chuyển năng lượng điện thành bức xạ tia X và tải nhiệt. - Sản xuất ra tia X: Khi đốt nóng âm cực tạo ra các hạt điện tử (HĐT), dưới tác dụng của độ chênh điện thế cao ít nhất là 40.000volt, các HĐT bị lực hút kéo về dương cực với vận tốc rất lớn. Khi các HĐT va chạm với cực dương tạo ra nhiệt năng (99%) và bức xạ tia X (< 1%). Lực gia tốc của các HĐT phụ thuộc vào hiệu số điện thế của dòng điện được tính bằng KV và chất lượng của chùm HĐT phụ thuộc vào cường độ dòng điện tính bằng mA. - Bản chất của tia X: là một bức xạ điện từ, gồm các sóng dao động theo chu kỳ hình sin, cùng nhóm với các sóng vô tuyến điện, ánh sáng, các bức xạ I ông hoá như tia vũ trụ, tia Gamma, các bức xạ đồng vị. Trong số phổ sóng điện từ này ta thấy ở cực cao là tai Hồng ngoại 7200 A0, tiếp đến là ánh sáng trắng 3900 A0, ở cực thấp là tia Vũ trụ, tia X bước sóng từ 5A0 - 0,01 A0, A0 = 10-6cm , tia Gamma có bước sóng từ 0,01 – 0,0001A0 . - Tính chất của tia X: + Có khả năng đâm xuyên qua cơ thể người, khả năng này phụ thuộc nhiều vào yếu tố như độ dài sóng của tia, bề dày, trọng lượng nguyên tử của vật. + Tia kích sáng một số muối kim loại, ứng dụng để chiếu trên màn huỳnh quang hay trên bóng tăng sáng truyền hình. + Tia có khả năng ion hóa, ứng dụng cho việc chế tạo các buồng đếm, các loại detector đo lường, dùng trong kỹ thuật số. + Tia tác dụng lên nhũ tương trên phim ảnh, đi theo mọi hướng và theo đường thẳng. + Số lượng tia sẽ giảm đi theo tỷ lệ nghịch với bình phương của khoảng cách. + Tia có tác dụng sinh học ứng dụng trong xạ trị liệu, thận trọng đối với các dòng tế bào non, tủy xương tạo huyết, thủy tinh thể, bào thai kỳ đầu. 1.2. Cơ chế tạo ảnh X quang - Nguyên lý chiếu X quang cổ điển: + Ứng dụng tính chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X. + Tính chất suy giảm chùm tia X sau khi đi qua các cơ chất khác nhau. + Tích chất kích sáng muối kim loại trên màn huỳnh quang. + Nguyên lý hình chiếu trong không gian ba chiều, cho phép phân tích được hình ánh sáng tối bình thường, bệnh lý các cơ quan trong cơ thể trong buồng tối. - Nguyên lý chiếu X quang tăng ánh sáng truyền hình: Với nguyên tắc như trên, nhưng thay màn huỳnh quang bằng bóng tăng độ sáng. Làm tăng sáng lên hàng ngàn lần, cho phép chiếu được trong buồng ánh sáng thường. - Nguyên lý chụp X quang thường quy: + Ứng dụng tích chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X. + Nhờ tác dụng của tia X lên nhủ tương có muối Bạc trên phim. + Với kỹ thuật tráng rữa phim và hiệu ứng suy giảm tia X khác nhau sau khi qua các mô khác nhau, ta có hình ảnh trắng đen, xáp trên phim. Độ tương phản của trắng và đen có được ta gọi là độ đối quang (contrast). 4 - Nguyên lý chụp Cắt lớp cổ điển: + Thay vì bóng X quang và phim cố định trong chụp thường quy, trong chụp cắt lớp cổ điển có sự di chuyển đồng bộ ngược chiều giữa bóng và phim để xóa các chi tiết trên và dưới lớp cắt. Ngày nay người ta bỏ phương pháp này, vì độ phân giải trên hình ảnh rất thấp chất lượng không cao. 1.3. Chất lượng của hình ảnh X quang Chất lượng hình ảnh Y học nói chung, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp ghi hình, đặc điểm của thiết bị, người vận hành kỹ thuật... Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào 5 yếu tố sau: độ tương phản, hình mờ, hình nhiễu (noise), ảnh giả (artifact), hình biến dạng. Riêng hành ảnh X quang có hai yếu tố quan trọng: - Độ tương phản (contrast): tức là độ đối quang, do sự khác nhau giữa vùng sáng và vùng đen trên phim, nó phụ thuộc vào kỹ thuật chụp và người quan sát. Ta biết rằng sau khi đi xuyên qua cơ thể tia X bị hấp thụ và bị suy giảm một cách khác nhau, vì vậy sự tác dụng lên nhũ tương trên phim cũng khác nhau: nơi nào không bị suy giảm sẽ tạo nên vùng đen, nơi nào bị suy giảm nhiều tạo nên vùng trắng. Tương tự ta có những vùng xám nhiều hay ít tùy thuộc vào hệ số hấp thụ, và xuất hiện thuật ngữ “nấc thang xám” (gray scale). Trong hình ảnh X quang thường quy có 4 nấc cơ bản là đen của không khí, xám sẫm của mỡ, xám nhạt của nước và mô nềm, trắng của xương. - Sự rõ nét của hình ảnh (sharpness): là sự phân biệt giữa các đường khác nhau trên phim, độ rõ nét càng cao đường bờ càng rõ. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: + Kích thước tiêu điểm phát tia, nếu càng nhỏ độ nét càng cao và ngược lại. + Khoảng cách vật phim, càng gần phim càng rõ và ngược lại. + Sự cố định của vật tạo cho hình ảnh rõ nét, nếu chuyển động tạo hình mờ. + Thời gian chụp, càng ngắn hạn chế được sự chuyển động, hình ảnh càng rõ. 1.4. Cách đọc phim X quang gồm 2 giai đoạn - Phân tích hình ảnh: là động tác quan sát, mô tả về: + Tư thế bệnh nhân. + Phương pháp chụp. + Hình dáng, kích thước, vị trí, tính chất của hình ảnh bình thường hoặc bất thường khi so sánh với giải phẫu X quang, tập hợp thành các triệu chứng, hội chứng. Trong giai đoạn này cần tránh sai lầm hoặc bỏ sót, do đó cần quan sát tỉ mỉ. - Tổng hợp các dấu hiệu: là giai đoạn tổng kết, đối chiếu các dấu hiệu nói trên với triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm khác. Để hướng đến chẩn đoán gần đúng với giải phẫu bệnh nhất. Giai đoạn này rất phụ thuộc vào kỹ năng của từng nhà chẩn đoán hình ảnh học. 1.5. Các hình ảnh cơ bản của X quang thường quy - Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình thường với chính nó. - Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn mức bình thường của nó. - Hình khuyết: có thể gặp trong các trạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc trong các xương của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được. Do các nguyên nhân sau: 5 + Chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đầy đủ khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên góc nối để phân biệt khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngoài là ngoài thành. - Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ừng là các ổ loét hay túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng. - Hình hơi dịch: hơi nằm trên và mức dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ trước thế nào. 2. Siêu âm cắt lớp 2.1. Cơ sở vật lý của siêu âm - Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric). Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung. Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất của vật có độ rung khác nhau. Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ dao động trong một giây. - Bản chất của Siêu âm: để hiểu được siêu âm ta phải hiểu âm thanh, đó là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz - 20.000Hz. nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi Siêu âm. Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám. - Tính chất của Siêu âm: + Sự lan tuyền của sóng âm - Sự suy giảm và hấp thu: Trong môi trường có cấu trúc đồng nhất, sóng âm lan truyền theo đường thẳng, và bị mất năng lượng dần gọi là suy giảm. Sự suy giảm theo luật nghịch đạo của bình phương khoảng cách. Sự hấp thu quan trọng của năng lượng âm gặp vật chất tạo nhiệt. Tuy nhiên sự mất năng lượng trong siêu âm không giống bức xạ tia X, vì ở đây còn có hiệu ứng quang từ hoặc hiệu ứng Compton. Vận tốc truyền sóng âm phụ thuộc vào độ cứng và tỷ trọng của môi trường vật chất xuyên qua, trong cơ thể người: mỡ 1450; nước 1480; mô mềm 1540; xương 4100 m/s. + Sự phản xạ hay phản hồi: Trong môi trường có cấu trúc không đồng nhất, một phần sóng âm sẽ phản hồi ở mặt phẳng thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âm vang (echo), phần còn lại sẽ lan truyền theo hướng của chùm sóng âm phát ra. Như vậy, ở đường ranh giới giữa hai môi trường có trở kháng âm (acoustic impedance), ký hiệu là Z, Z khác nhau tùy thuộc cấu trúc của vật chất đặc biệt là số nguyên tử. Sóng phản hồi sẽ thu nhận bởi đầu dò, sau đó được xử lý trong máy và truyền ảnh lên màn hình (display), hoặc ghi lại trên phim, giấy in hoặc trên băng đĩa từ. Tất nhiên các sóng phản hồi không được thu nhận bởi đầu dò sẽ bị biến mất theo luật suy giảm. + Sự khúc xạ, nhiễu âm: Khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âm phát ra sẽ bị thụt lùi một khoảng so với chùm âm tới còn gọi là nhiễu âm. Chính điều này sẽ tạo ra ảnh giả. - Đầu dò (Transducer - Probe): làm nhiệm vụ vừa phát vừa thu sóng âm phản hồi. Nó bao gồm một hoặc nhiều miếng gốm áp điện (piezo-eletric), khi có dòng điện xoay chiều tần số cao khích thích vào miếng gốm này làm cho nó co giãn và phát ra xung siêu âm. Ngược lại 6 khi miếng áp điện rung lên do sóng siêu âm dội trở về sẽ tạo ra một xung động. Sóng siêu âm lan truyền vào các mô trong cơ thể, gặp các mặt phẳng sẽ gặp các sóng âm dội trở về. Mỗi âm dội mà đầu dò thu nhận được sẽ chuyển thành tín hiệu điện, từ tín hiệu này sẽ được chuyển thành tín hiệu trên màn hình, và tất cả chùm sóng âm quét tạo nên hình ảnh siêu âm. Tùy theo máy và hãng sản xuất, các đầu dò quét được nhờ một hệ thống cơ khí hay điện tử, với chùm thăm dò theo hình chữ nhật hay rẽ quạt. + Đầu dò quét cơ học: Trong đầu dò có bộ chuyển động được gắn với tinh thể gốm áp điện hoặc một tấm gương phản âm. Chức năng của bộ này giống như một bộ đèn pha quét ánh sáng chùm đơn, chuyển động nhờ một bánh xe hoặc một chuyển động kế. Các dao động sóng sẽ phản chiếu nhờ tấm gương. + Đầu dò quét điện tử: Các tinh thể gốm áp điện được xếp thành một dãy theo chiều ngang (tuyến tính), được mở ra một cửa sổ (aperture) nhỏ lớn phụ thuộc vào số lượng tinh thể, chiều rộng của chùm sóng âm khi phát ra. BỘ PHẬN PHÁT SÓNG ÂM MÀN HÌNH MÁY VI TÍNH CÁC ĐĨA LƯU TRỮ BỘ PHẬN THU SÓNG ÂM Đầu dò MÁY IN Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị - Các loại kỹ thuật siêu âm: + Siêu âm kiểu A (Amplitude): ghi lại sóng phản hồi bằng những xung nhọn, mà vị trí tương ứng với chiều sâu và biên đô tỷ lệ thuận với cường độ của âm vang. Kiểu A ít có giá trị về chẩn đoán. Mà dùng để kiểm tra sự chính xác của máy siêu âm. + Siêu âm kiểu B hay 2 chiều (2D - bidimention): mỗi sóng xung kiểu A đều được ghi lại bằng một chấm sáng nhiều hay ít tùy theo cường độ của âm dội. Sự di chuyển của đầu dò trên da bệnh nhân cho phép ghi lại cấu trúc âm của các mô trong cơ thể nằm trên mặt phẳng quét của chùm tia, đây là phương pháp siêu âm cắt lớp (Echotomography). Hình thu được từ các âm vang này sẽ được lưu trữ trong bộ nhớ và chuyển thành tín hiệu trên màn truyền bằng các chấm trắng đen, xám. + Siêu âm kiểu Động (Dynamic): là một kiểu hai chiều với tốc độ quét nhanh, tạo nên hình ảnh theo thời gian thực (real time). Kiểu Động so với kiểu B tựa như điện ảnh so với chụp ảnh. + Siêu âm kiểu TM (Time Motion): trong kiểu siêu âm này âm vang sẽ ghi lại theo kiểu A, nhưng chuyển động theo thời gian nhờ màn hình quét ngang thường xuyên. Do đó những cấu trúc đứng yên trên màn hình là một đường thẳng, còn những cấu trúc chuyển động là một đường cong ngoằn nghèo tùy theo sự chuyển động của cơ quan thăm khám. Siêu âm kiểu này thường dùng để khám tim. 7 + Siêu âm kiểu Doppler (Động): Dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đo tốc độ tuần hoàn, xác định hướng của dòng máu và đánh giá lưu lượng máu. Có 3 loại Doppler: D. liên tục, D. xung, D. màu, người ta thường phối hợp hệ thống D. với siêu âm cắt lớp theo thời gian thật gọi là siêu âm DUPLEX. Ngày nay người ta còn mã hóa các dòng chảy của siêu âm chính là siêu âm Động-màu, siêu âm D năng lượng (Power Doppler), siêu âm tổ chức (tissue doppler) và siêu âm chiều rất tiện cho việc thăm khám Tim-Mạch, sản khoa. 2.2. Tạo ảnh siêu âm Theo nguyên tắc vật lý, người ta ứng dụng các tính chất sau đây của siêu âm cho vấn đề tạo ảnh: - Tính lan truyền qua vật chấn của sóng âm. - Tính phản hồi khi qua các mặt phẳng phân cách. - Chuyển sóng âm thành năng lượng điện sau đó mã hóa số phát trên màn cảm quang âm cực (photocathode) của màn hình. Vì sóng âm sẽ suy giảm cường độ theo luật nghịch đảo của bình phương khoảng cách, do đó muốn có một hình ảnh siêu âm đẹp, ta cần có những đầu dò thích hợp với chiều sâu của câu trúc thăm dò, ngoài ra cần điều chỉnh tốc độ khuyếch đại của các âm vang nông và tăng cường độ khuyếch đại của âm vang sâu, làm cho cường độ của chúng đồng đều gọi là đều chỉnh bù theo độ sâu (Deep gain compensation DGC - Time gain compensation TGC). - Ta có thể vừa xem ảnh siêu âm qua màn hình, vừa có thể nối với hệ thống in nhiệt, laser - camara - chụp phim polaroid hay ghi băng từ, đĩa từ để lưu trữ. 2.3. Các hình ảnh cơ bản của siêu âm - Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free). Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement). - Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur). - Một số cấu trúc rất đặc: (vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn. Vùng này được gọi là “bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing). - Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo- poor) do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau. - Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc. Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty acoustic shadow) để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá. 2.4. Nghiên cứu ảnh siêu âm Một trong những ưu điểm của thăm khám siêu âm là cho phép cắt lớp tất cả các mặt phẳng trong không gian, mà không chỉ cắt ngang như cắt lớp vi tính. Đồng thời có 8 thể tái tạo thành ảnh ba chiều (3 dimention - 3D) và 4 chiều (4D). Điều này đòi hỏi các bác sỹ thăm khám siêu âm cần phải nắm rất chắc giải phẫu định khu cơ thể và kỹ thuật khám siêu âm. Trong thực tế người khám phải cắt rất nhiều lớp khác nhau, với các góc quét khác nhau để chẩn đoán, còn khi chụp chỉ ghi lại những hình ảnh đặc trưng mà thôi. Giống như cắt lớp vi tính, theo quy ước những lớp được cắt ngang được trình bày như khi người quan sát đứng ở phía chân nhìn lên. Những lớp cắt dọc chiều quy ước đầu bệnh nhân ở bên trái người quan sát, chân ở phía phải. 3. Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ 3.1. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Còn được gọi là Cắt lớp điện toán, chụp Cắt lớp đo tỷ trọng (Computed, Tomography Scanner, Tomodensitométrie, Scannography). - Dựa trên nguyên lý cơ bản của X quang cổ điển, tức là sự hấp thụ tia X khác nhau của các mô trong cơ thể tùy theo tỷ trọng của chính nó và trên các đo lường tính toán sự khác nhau về tỉ trọng nhờ máy tính điện tử. Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn cho những hình ảnh cắt lớp ngang qua cơ thể. Vì vậy trên sơ đồ khối của máy chụp CLVT ta có 3 cụm chức năng chính: Gantry Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị BÓNG PHÁT TIA X MÀN HÌNH MÁY VI TÍNH BỘ PHẬN THU TÍN HIỆU MÁY IN CÁC ĐĨA LƯU TRỮ + Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu tia X (detector): gọi là GANTRY. + Cụm đo lường, tính toán, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính. + Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh - Imaging Reconstruction): Màn hình (Monitor, display), máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang (Magnetic Optical Disc). - Đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đóan, gần đây nhất là sự ra đời của máy CLVT thế hệ mới, Cắt lớp diện toán cực nhanh (Electron Beam Ultrafast Scanner - EBUS - EBCT), cho phép thấy được những hình ảnh chuyển động theo thời gian thực (real time), chẳng hạn cho ta có thể xem phổi, khí quản hoạt động trong các kỳ hô hấp ... (Webb WR và cs 1992). 3.2. Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) 9 - Dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ trường của các hạt nhân H+ có trong dịch nội và ngoại bào, các tổ chức trong cơ thể. - Dựa trên các phép đo lường tính toán sự khác nhau (algorythm) về tín hiệu từ (magnetic signal) của các mô cơ thê nhờ máy tính điện tử và kỹ thuật số. - Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn qua cơ thể cho ta những hình ảnh cắt lớp ngang, dọc đa chiều (Multiptlanar) tùy trường nhìn được chọn. Gantry Bộ phận xử lý Bộ phận hiển thị MÀN HÌNH CÁC BỘ PHẬN CỘNG HƯỞNG TỪ TRƯỜNG MÁY VI TÍNH MÁY IN CÁC ĐĨA LƯU TRỮ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004. P. Sprawls. Physical principles of Medical Imaging. An Aspen Publication, Maryland, 1993. Euclide Seeram. Physical Principles Clinical Applications and Quality control. WB Saunders 1994. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale. Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998). Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B. Principles de base d’IRM. 4e edition. Masson, Paris 2004. I: 1-18. Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty. Semiologie en Imagerie par Resonance Magnetique. 4e edition. Masson, Paris 2004. II: 29-54. 31 Chương 3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp Mục tiêu học tập 1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong khảo sát hệ hô hấp. 2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mô tả trình tự đọc phim phổi 1. Phim phổi thông thường 1.1. Sơ lược kỹ thuật Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5 m - 2m. Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn chụp phim nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ. Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp: + Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ. + Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che lấp + Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ + Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi 1.2. Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi * Phim phổi thẳng Hoàn toàn thẳng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến bờ ngoài thành ngực) Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành. Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực. Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn: - Thấy mạch máu sau tim, sau gan. - Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm). - Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại. Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm, chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng. * Phim phổi nghiêng Nghiêng hoàn toàn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hoàn toàn (thấy rõ võ xương ức). Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn 6. 32 Hình 1. Sơ đồ phế huyết quản 1.3. Trình tự đọc phim phổi Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót thương tổn ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích hợp. Bước 1: thủ tục (tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp) Bước 2: phần mềm thành ngực Bước 3: cơ hoành và vùng dưới cơ hoành Bước 4: xương lồng ngực Bước 5: màng phổi Bước 6: nhu mô phổi và rốn phổi: so sánh hai bên. Bước 7: trung thất Hình 3. Trình tự đọc phim phổi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vùng đỉnh phổi Vùng nách Vùng giữa Vùng quanh rốn phổi Vùng trên rốn phổi Vùng cạnh tim Vùng đáy phổi Hình 2. Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi Đọc phim phim phổi nghiêng: - Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi - Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy - Cơ hoành - Khí quản 33 - Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống ngực 1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường Bóng mờ cơ ức đòn chủm Đường mờ trên xương đòn Bóng mờ cơ ngực lớn Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách Bóng sáng của hỏm trên xương ức Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7 Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản Rãnh thùy đơn Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục song song chùm tia x Dải xơ do tổn thương phổi cũ Vôi hóa hạch rốn phổi Vôi hóa nốt lao nguyên thủy Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt Dính cơ hoành: hình mái lều Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường. Tĩnh mạch đơn Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi Hình 4. Mạch máu ở rốn phổi 34 1 cạnh khí quản phải 2 vú trong 3 giữa các phế quản phải và trái 4 cửa sổ chủ-phổi 5 ngả ba khí-phế quản 6 cạnh khí quản trái 7 cạnh tim 8 cạnh cột sống Hình 5. Các nhóm hạch trung thất chính 1.5. Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi thường, trên phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi. Các hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ... có liên quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp. Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp có thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT. Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi. Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết. Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi. Đáy tiểu thùy có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm. Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết. Trong vách này có các tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch. Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch trung tâm tiểu thùy. Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế nang. Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi . Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các phế bào tham gia trao đổi khí. Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào. Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế bào. Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu từ động mạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản. Động mạch phổi Tĩnh mạch phổi và bạch mạch 1 tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ 2 tiểu phế quản tận cùng 3 tiểu phế quản hô hấp 4 ống phế bào 5 chùm phế bào 6 phế bào 7 dẫn lưu tĩnh mạch và bạch mạch Hình 6. Tiểu thuỳ phổi thứ cấp Miller 35 1.6. Định khu phổi, phân thùy phổi Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song song với chùm tia x nên dễ định vị. Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy. Phổi phải + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 + Thùy giữa: Phân thùy sau ngoài = PT 4 Phân thùy trước trong = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy cạnh tim = PT 7 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Hình 7. Định khu phân thuỳ phổi phải Phân thùy sau nền = PT10 Phổi trái + Thùy trên: Phân thùy đỉnh = PT 1 Phân thùy trước = PT 2 Phân thùy sau = PT 3 Phân thùy trên = PT 4 Phân thùy dưới = PT 5 + Thùy dưới: Phân thùy Fowler = PT 6 Phân thùy trước nền = PT 8 Phân thùy cạnh nền = PT 9 Phân thùy sau nền = PT 10 Định khu phân thuỳ phổi trái Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung thất, tên các nhóm hạch trung thất giữa các tác giả. 36 Hình 8. Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ) 1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản 1.7.1. Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì không thấy ranh giới của nhau ví dụ - cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá - xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa - xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng Hình 9. Dấu hiệu bóng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú 1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét, là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh. 37 Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bóng mờ trung thát sau B bóng mờ trung thất trước 1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng. Hình 11. Dấu hiệu ngực bụng A bóng mờ trong lồng ngực B bóng mờ trong ổ bụng 1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến với chùm tia X. Ví dụ bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia x. 1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bóng mờ, có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u. Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính. 1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi. 1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất. 38 Hình 12.Dấu hiệu hội tụ rốn phổi 1.7.8. Các đường trung thất trên phim phổi thẳng Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi. Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc - bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X + Đường trung thất trước (1) + Đường trung thất sau (2) + Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3) + Các đường mạch máu trên (4) (5) + Đường cạnh động mạch chủ (6) + Đường cạnh cột sống trái (7) + Đường cạnh thực quản (8) + Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9) 1.7.9. Hình ảnh quá sáng lan tỏa hay khu trú. Bóng sáng tròn hoặc giải sáng. 1.7.10. Hình ảnh bóng mờ: Hình 13. Các đường trung thất 1.7.10.1. Hình dạng Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn. Dạng tam giác 1.7.10.2. Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy? 1.7.10.3. Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ 1.7.10.4. Đồng nhất hay không đồng nhất 1.7.10.5. Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra 1.7.10.6. Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15. Các hình hang thường gặp 39 2. Siêu âm Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp. Sau phim phổi thông thường, có thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất. SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim. 2.1. Kỹ thuật Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10 MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu mô lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi. SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ. 2.2. Bệnh lý màng phổi 2.2.1. Tràn dịch màng phổi SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch nhiều có thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch. SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khó phân biệt trên phim phổi thông thường. Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dò. 2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc Dày dính màng phổi sẽ không thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ không nhạy bằng phim phổi thông thường hoặc phim Cắt lớp vi tính. U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi. 2.3. Bệnh lý phổi Khối u hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực, có thể thấy trên siêu âm nếu không bị ngăn cách bởi khí trong phổi, đôi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm. 2.4. Bệnh lý trung thất Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim... Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn. Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz) xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ. 2.5. Bệnh lý cơ hoành SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đoán được u cơ hoành. 3. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 10mm. Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU. Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực Khí ≤ - 100 H Phổi < - 750 H và > - 850 H Mỡ > - 100 H và < - 10 H Dịch > -10 H và < 30 H 40 Cấu trúc đặc > 20 H và < 70 H Sụn > 60 H và < 150 H Xương đặc > 100 H Tiêm cản quang tĩnh mạch trong chụp cắt lớp vi tính phải có sự chuẩn bị như chụp NĐTM. Đối với phản ứng không dung nạp thuốc cản quang: cần xem xét các yếu tố nguy cơ, trang bị phương tiện tại phòng chụp cắt lớp vi tính để phòng và xử trí ban đầu. 4. Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu. Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ. Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng. Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ. II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang thường quy). 2. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi. 1. Hội chứng màng phổi 1.1. Tràn dịch màng phổi 1.1.1 Tràn dịch màng phổi tự do Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân. Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang. Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm. Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù. Chụp phim ở tư thế nằm ngữa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực. Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ −10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch. Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận. Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu. 41 Hình 16. Tràn dịch màng phổi tự do 1.1.2. Tràn dịch màng phổi khu trú Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở thành ngực, ở trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Bóng mờ của dịch khu trú thường có đáy tròn rõ nét, bờ trên mờ và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Cần phân biệt với u màng phổi. Dịch bị khu trú khi có xơ phổi, phù tổ chức kẽ, hoặc dính màng phổi. Tràn dịch màng phổi khu trú a đỉnh phổi b thành ngực sau c thành ngực bên d rảnh liên thuỳ nhỏ e rảnh liên thuỳ lớn f trên cơ hoành Hình 17. Các vị trí tràn dịch màng phổi khu trú Hình 18. Tràn dịch màng phổi khu trú 1.2. Tràn khí màng phổi Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và là tạng hoặc do tổn thương thành ngực và lá thành. Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào. Hình ảnh quá sáng ở vùng đỉnh và vùng nách, không thấy huyết quản, có thể thấy lá tạng là đường mờ rất mỏng ngăn cách giữa khí màng phổi và nhu mô phổi bị đẩy xẹp thụ động. Khí có thể ở màng phổi trung thất phía trong vùng đỉnh. 42 Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ. Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu. Do thủng màng phổi có van, khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn. Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn khí màng phổi. Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện. Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường. Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều trị dẫn lưu. Hình 19. Tràn khí màng phổi Hình 20. Tràn khí màng phổi có van Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim chụp ở thì thở ra. Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương. 1.3. Tràn dịch - tràn khí màng phổi Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi. Chẩn đoán dễ dàng, trên phim chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang. Nhu mô phổi xẹp quanh rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ. Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy nhiều mức hơi dịch cố định. Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch. Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi. Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi. Ngoài ra có thể do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi. 1.4. U màng phổi 1.4.1. U màng phổi nguyên phát U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay ác tính, lan tỏa hay khu trú. Loại lan tỏa luôn luôn ác tính. 43 Mésothéliome ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều. Không có vôi hóa, không loét hang. Có thể có nốt mờ ở nhu mô phổi, tổn thương xương thành ngực. Chụp CLVT giúp đánh giá tổn thương tốt nhất. Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều và ít nhiều có dạng vòng cung. Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi. Hình 21. Tràn dịch-tràn khí màng phổi Hình 22. U màng phổi 1.4.2. U màng phổi thứ phát Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận. Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng phổi ngoại vi hoặc màng phổi trung thất, cơ hoành, rãnh liên thùy. Có thể là dày màng phổi lan tỏa. Tràn dịch màng phổi hay kết hợp. Có thể kèm tổn thương thành ngực. Lymphome màng phổi biểu hiện dày màng phổi khu trú hoặc những nốt mờ dưới màng phổi, thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất. Hình 23. Góc tiếp xúc tù và nhọn 2. Hội chứng trung thất 2.1. Bóng mờ bất thường ở trung thất Bóng mờ bất thường ở trung thất có đặc điểm là bóng mờ đồng đều; giới hạn ngoài rõ và liên tục, lồi về phía phổi, góc tiếp xúc với trung thất là một góc tù; giới hạn trong không thấy vì bóng mờ lẫn vào bóng mờ của trung thất. Chụp CLVT là kỹ thuật nghiên cứu trung thất rất hiệu quả. Cách phân chia trung thất: 44 • Trung thất trước có giới hạn trước là xương ức, giới hạn sau là bờ trước của khí quản và bờ sau của tim. • Trung thất giữa có giới hạn sau là một mặt phẳng ứng bờ trước các thân đốt sống. • Trung thất sau có giới hạn sau là các cung sau xương sườn. Trung thất được chia 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới, bởi 2 mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ và bờ dưới ngã ba khí phế quản. Hình 24. Sự phân chia trung thất trước, giữa, sau và tầng trên, giữa, dưới Bản chất các thương tổn ở trung thất có thể có liên quan với vị trí của nó. Các loại U trung thất thường gặp ở người lớn: Trung thất trước tầng trên Bướu giáp Trung thất trước tầng giữa & dưới U tuyến ức Trung thất sau U thần kinh Trung thất giữa & trước Kén phế quản Hạch trung thất lớn là nguyên thường gặp nhất của bóng mờ trung thất, và có thể gặp mọi nơi ở trung thất. 1. Bướu giáp 2. U tuyến ức 3. Kén màng phổi màng tim 4. Ngả ba khí-phế quản 5. U thần kinh Hình 25. Các vị trí u trung thất thường gặp 2.2. Bóng sáng bất thường ở trung thất Ngoại trừ bóng sáng khí quản, bóng sáng ở trung thất có thể do tràn khí trung thất, tràn khí màng tim, bất thường về thực quản. 2.2.1. Tràn khí trung thất Trên phim thẳng có hình giải sáng một hay hai bên dọc bờ trung thất, trên phim nghiêng là giải sáng sau xương ức, bờ trước khí quản, bao quanh quai động mạch chủ. Dấu hiệu cơ hoành liên tục trên phim thẳng. Dấu hiệu tuyến ức nổi ở trẻ nhỏ. 45 Hình ảnh tràn khí trung thất thường không di động theo thay đổi tư thế bệnh nhân. Tràn khí trung thất thường kết hợp với tràn khí dưới da, hoặc đôi khi với tràn khí màng phổi. Nguyên nhân: Vỡ phế bào, vỡ khí phế quản, thủng thực quản, phẫu thuật mặt, cổ ngực bụng, thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại trực tràng. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu Tĩnh mạch chủ trên Tâm nhĩ phải Khối mỡ góc tâm hoành phải Tĩnh mạch chủ dưới Động mạch dưới đòn trái Nút động mạch chủ Tâm thất trái Khối mỡ góc tâm hoành trái Động mạch phổi (rốn phổi) Hình 26. Bóng trung thất trên phim phổi thẳng 2.2.2 Tràn khí màng tim Giải sáng bao quanh tim, không lên tới động mạch chủ và có thể di động, có dấu hiệu cơ hoành liên tục Nguyên nhân: Do chấn thương ngực, thủ thuật ở màng tim, viêm màng ngoài tim kị khí. 2.2.3 Các bất thường thực quản To thực quản, thoát vị hoành, túi thừa thực quản. Ngoài ra bóng sáng ở trung thất có thể do áp xe trung thất. 3. Hội chứng phế bào (HCPB) Là tập hợp các triệu chứng phản ánh tổn thương ở phế bào, khí trong phế bào được thay bởi dịch hoặc các tế bào lành hay ác tính. 3.1. Các dạng tổn thương Nốt mờ phế nang (nốt mờ phế bào): Tròn, bờ mờ, đường kính khoảng 5 - 10 mm Đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên. 3.2. Đặc điểm tổn thương phế bào + Nốt mờ phế nang + Bờ tổn thương mờ, trừ khi tựa vào rãnh liên thuỳ. + Có xu hướng tập trung thành tổn thương rộng hơn. + Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy. (đám mờ có hệ thống) + Có thể có dạng cánh bướm là hai đám mờ ở hai bên rốn phổi, không lan đến vùng ngoại vi và đỉnh phổi. Cơ chế hình thành chưa rõ. + Hình nhánh phế quản khí trong bóng mờ. + Lan rộng nhanh, biến mất nhanh, d ưới 48 giờ. 3.3. Các nguyên nhân chính của hội chứng phế bào + Viêm phổi vi khuẩn hoặc siêu vi. + Lao phổi. 46 + Nấm phổi. + Nhiễm ký sinh trùng phổi. + Ung thư tiểu phế quản-phế bào. + Di căn phổi. + Lymphome nguyên phát. + Phù phổi cấp + Nhồi máu phổi. + Xuất huyết trong phế bào... Hình 27. Dấu hiệu nhánh phế quản khí trong đám mờ phế bào Hình 28. Các đường Kerley 4. Hội chứng kẽ Tổ chức kẽ gồm bao liên kết bao quanh phế quản mạch máu, các vách liên tiểu thùy, tổ chức kẻ dưới lá tạng màng phổi, thành phế bào. Bình thường không thấy được tổ chức kẽ trên phim phổi và trên CLVT (một vài tiểu thuỳ ở vùng đáy có thể thấy trên CLVT) Chỉ thấy được tổ chức kẽ khi dày lên do dịch hay có xâm nhập tế bào. 4.1. Các dạng tổn thương - Đường mờ ngắn là các đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng ngoại vi. Tùy vị trí mà đường Kerley còn được gọi Kerley A,B, C, D, dài từ 1- 10mm. - Đường mờ dài do các đường xơ và xẹp phổi lá. - Các bao quanh phế quản mạch máu dày lên làm cho bờ của chúng không rõ nét. - Đường bờ màng phổi, do dày tổ chức kẽ dưới lá tạng màng phổi, thường kết hợp với các đường mờ Kerley B, sát màng phổi vùng đáy phổi. - Hình ảnh kính mờ do hiện hữu dày đặc các nốt mờ cực nhỏ, biểu hiện giảm độ sáng của phổi, vẫn còn thấy các nhánh huyết quản, trên phim phổi cũng như trên CLVT, khác với đám mờ phế bào dạng đông đặc phổi không thấy các nhánh huyết quản. - Các nốt mờ nhỏ (1 - 7mm): bờ rõ, không có xu hướng tập trung, chỉ thấy được khi kích thước >3 mm, thường chủ yếu ở vùng đáy và do lan truyền bằng đường máu của tổn thương nhiễm khuẩn hoặc u (lao kê, di căn ung thư thể kê) Nhiều khi khó phân biệt nốt mờ kẽ và phế bào, khi hai hội chứng này cùng hiện hữu, chụp cắt lớp vi tính giúp phân biệt tốt. - Mờ dạng lưới, dày hoặc mỏng, lưới mỏng khó phát hiện; mờ dạng lưới ở người già là bình thường. - Nốt mờ lớn (7 - 20mm) và khối mờ (> 20mm) thường có nguồn gốc từ đường máu và thấy chủ yếu ở hai đáy (dấu hiệu bong bóng bay). 47 - Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức kẽ xơ hóa dày lên tạo những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và chứa đầy khí. 4.2. Các đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ - Mờ rõ nét. - Không tập trung. - Không có dạng thùy, phân thùy. - Không có hình nhánh phế quản khí. - Tiến triển chậm. 4.3. Nguyên nhân - Viêm bạch mạch ung thư, lymphome - Bệnh nhiễm khuẩn (lao, nấm, siêu vi, ký sinh trùng) - Bệnh bụi phổi. - Phù phổi cấp giai đoạn sớm. - Viêm tắc tiểu phế quản, xơ tổ chức kẽ vô căn, ... 1 dày màng phổi, 2 đường Kerley, 3 mờ quanh mạch máu và phế quản, 4 kính mờ, mạch máu thấy rõ, 5 các kiểu mờ dạng lưới, 6 các dạng nốt mờ kẻ, 7 hình tổ ong. Hình 29. Sơ đồ hình ảnh tổn thương tổ chức kẻ trên phim CLVT 5. Hội chứng phế quản Hội chứng phế quản là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế quản, bao gồm các dấu hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản. 5.1. Dấu hiệu trực tiếp 5.1.1. Dày thành phế quản Bình thường thành phế quản chỉ thấy ở phế quản gốc và phế quản thuỳ cạnh rốn phổi. Trên phim chụp CLVT với những lớp cắt mỏng sẽ thấy được thành phế quản phân thùy, phế quản dưới phân thùy (2/3 trong của phổi). Dày thành phế quản do phù tổ chức kẽ quanh phế quản, thâm nhiễm tế bào ở niêm mạc phế quản hoặc do xơ. Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn của mạch máu bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường). Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp. Chụp CLVT cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc không. 5.1.2. Giãn phế quản - Hình đường ray xe lửa, hình súng hai nòng với phế quản có kích thước lớn hơn động mạch đi kèm. - Thành phế quản dày không đều, không song song. 48 - Hình giả tổ ong: mờ dạng lưới nhưng khu trú và không thấy ở vùng ngoại vi. - Hình các kén nhỏ có mức dịch. Nguyên nhân giãn phế quản: U lành, U ác phế quản, lao sơ nhiễm, lao hang, dị vật phế quản. 5.1.3. Ứ đọng phế quản Do tăng tiết phế quản hoặc suy giảm vận động phế quản, hậu quả là phế quản giãn chứa đầy chất nhày, nguyên nhân thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản mãn. Ứ đọng phế quản tạo nên hình ảnh các giải mờ hình ngón gant tay hay hình chữ Y, V hoặc nốt mờ. 5.2. Dấu hiệu gián tiếp 5.2.1. Xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn: Điển hình sẽ thấy bóng mờ bờ rõ, có kích thước nhỏ hơn vùng phổi bình thường, hình tam giác, đỉnh hướng về rốn phổi; các nhánh huyết quản khép lại; với các dấu hiệu gián tiếp của xẹp phổi: co kéo rãnh liên thùy, rốn phổi, trung thất, cơ hoành; hẹp khe liên sườn; vùng phổi lành qúa sáng bù trừ. 5.2.2. Căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn: tăng thể tích vùng phổi tương ứng phế quản, hình quá sáng với các huyết quản thưa nhỏ. Dấu hiệu gián tiếp của căng giãn phổi: rãnh liên thùy bị đẩy về phía lành; cơ hoành bị đẩy xuống thấp, khoảng liên sườn rộng, trung thất bị đẩy về phía đối diện lúc thở ra. Chụp ở thì thở ra dễ phát hiện hơn trên phim phổi thường cũng như phim CLVT. Hình 30. Xẹp phổi trái do tắc hoàn toàn phế quản gốc Hình 31. Tràn dịch màng phổi trái 6. Hội chứng mạch máu Bao gồm các thay đổi một cách bệnh lý về khẩu kính, về số lượng, về phân bố mạch máu ở phổi; các thay đổi này có thể khu trú hoặc lan tỏa và có thể phát hiện được trên phim phổi thường. - Tăng khẩu kính khu trú: túi phình động mạch phổi; dò động - tĩnh mạch phổi. - Tăng khẩu kính lan tỏa: sốt, gắng sức, có thai, có shunt trái - phải (thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch ). Ngoài ra có thể do sốt, gắng sức, có thai. - Tái phân bố động mạch phổi: giảm lượng máu ở một vùng phổi sẽ dẫn đến tăng tưới máu ở một vùng khác lân cận hoặc ở phổi bên kia (do tăng áp tĩnh mạch phổi gây phù tổ chức kẽ ở đáy nên lưới mạch máu tăng lên ở đỉnh phổi, giãn phế nang diện rộng,...). - Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm và giảm khẩu kính mạch máu ngoại biên, liên quan với sự tăng áp động mạch phổi lâu ngày. Thường thứ phát sau bệnh phế quản phổi mãn tính, shunt trái - phải lâu ngày, hẹp van hai lá lâu ngày. - Giảm khẩu kính khu trú hay lan tỏa tạo hình phổi quá sáng có thể so sánh với phổi đối diện. Có ba nguyên nhân chủ yếu: hẹp tắc động mạch phổi; tăng áp ở phế bào gây giảm lượng máu 49 đến hay tiêu hủy lưới mao mạch phổi: giãn phế nang, căng giãn phổi; tăng áp trong khoang màng phổi: tràn khí màng phổi. 7. Hội chứng nhu mô Các hình ảnh bệnh lý có nguồn gốc nhu mô phổi không thuộc hội chứng kẽ, phế bào, phế quản, mạch máu do tổn thương quá khu trú hoặc quá lan tỏa. 7.1. Hình mờ tròn đơn độc - Kích thước lớn > 3 cm thường tổn thương ác tính có thể nguyên phát hay thứ phát. - Bờ tổn thương lành tính đều liên tục, nếu bờ không có giới hạn rõ nét, không đều hoặc có hình gai thường là tổn thương ác tính. - Hình mờ có vôi hóa thường lành tính. - Các tổn thương kết hợp: hình mờ có mạch máu hội tụ do dò động mạch - tĩnh mạch, hình mờ lớn với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm. 7.2. Hình mờ tròn nhiều ổ. Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di căn. 7.3. Hình hang.Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình thành hang. 7.3.1. Hình hang áp xe phổi - Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch. - Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ. 7.3.2. Hình hang lao - Thường ít khi có mức dịch vì hang lao thường ở thùy trên dịch dễ thoát ra. - Có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu. - Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh). 7.3.3. Hình hang do tổn thương ác tính Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét. 7.4. Hình bóng sáng - Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng. - Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm. Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải 7.5. Hình quá sáng: lan tỏa hoặc khu trú - Căng giãn phổi sau tắc phế quản có van. - Hẹp tắc động mạch phổi - Thông khí bù trừ. - Giãn phế nang liên tiểu thùy vô căn ở đáy phổi. - Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy do viêm phế quản mãn tính. III. Chẩn đoán hình ảnh bệnh phổi thường gặp Mục tiêu học tập Chẩn đoán được các bệnh phổi chủ yếu trên phim phổi thông thường. 1. Viêm phổi siêu vi Thường hay gặp, biểu hiện X quang là hội chứng phế bào ở hai đáy, nhiều bóng mờ không có dạng thùy, đôi khi có phản ứng màng phổi kín đáo. 50 2. Viêm phổi thùy cấp tính Thường do phế cầu khuẩn. Có thể viêm một hay nhiều phân thùy, có khi một thùy hoặc nhiều thùy. Thùy giữa hay bị viêm phổi, còn được gọi là tam giác viêm phổi, kế đến là thùy dưới. Ở trẻ em hay gặp là thùy giữa, kế tiếp là thùy trên. Hình ảnh X quang là hội chứng phế bào: hình mờ đồng đều; dạng tam giác tương ứng một phân thùy hay một thùy; có đỉnh hướng về rốn phổi, đáy ở ngoại vi; cạnh thường là một hay hai rãnh liên thùy, rõ nét, có thể thẳng hay hơi lồi nhưng không bao giờ lõm. Ở giữa có thể thấy hình phế quản chứa khí. Không có dấu hiệu co kéo các tạng xung quanh. Ở giai đoạn sớm và giai đoạn thoái triển hình mờ không đồng đều, do sự hiện diện cùng lúc nhóm phế bào thông khí và nhóm phế bào tổn thương. 3. Phế quản phế viêm (PQPV) Hay gặp ở trẻ em do các vi khuẩn sinh mủ. PQPV thường là biến chứng sau các bệnh sởi, ho gà, bạch hầu. Hình ảnh X quang là các hình mờ phế bào không đồng nhất, to nhỏ không đều nhau, bờ mờ, rải rác nhiều nơi, không tập trung hoặc một số có thể tập trung thành đám, không có nhánh phế quản khí. 4. Áp xe phổi Thường là hậu quả của một bệnh phổi cấp tính không điều trị tốt như viêm phổi thùy, phế quản phế viêm. Giai đoạn đầu là hình mờ đậm đồng đều, bờ mờ. Khi chất hoại tử được tống ra ngoài theo phế quản, sẽ thấy hình hang với mức dịch ngang, thành hang mỏng, bờ trong đều nhẵn, bờ ngoài mờ do hội chứng phế bào. Khi điều trị tốt hình viêm phổi xung quanh biến mất, hang thu nhỏ dần. Hình 32. Áp xe phổi (phổi phải) và tràn dịch-tràn khí màng phổi khu trú (phổi trái) 5. Lao phổi 5.1. Lao sơ nhiễm Là sự xâm nhập lần đầu tiên của BK vào cơ thể chưa miễn dịch lao. Có thể xẩy ra bất kỳ lúc nào từ khi trẻ còn nhỏ cho đến người trưởng thành. Hình ảnh X quang điển hình là phức hợp lao nguyên thủy gồm nốt lao nguyên thủy, hạch viêm phổi lao và viêm bạch mạch. Nốt lao nguyên thủy là một ổ viêm phổi giới hạn, bã đậu hóa, ở bất cứ vùng nào của phổi; một hoặc nhiều hạch rốn phổi cùng bên hoặc khác bên lớn. Giữa ổ lao nguyên thủy và hạch viêm lao nối với nhau là đường mờ viêm bạch mạch. Trong thực tế hiếm khi thấy đầy đủ 3 thành phần trên; khoảng 50% trường hợp phim phổi bình thường. Chẩn đoán lao sơ nhiễm chủ yếu dựa vào nguồn lây và IDR. Đa số lao sơ nhiễm tự khỏi sau khi tồn tại có thể nhiều tháng, để lại các dấu tích vôi hóa về sau hoặc không. Đôi khi xẩy ra tràn dịch màng phổi hay màng tim, lao kê; một số ít biến thành lao sau sơ nhiễm. 51 5.2. Các thể lao sau sơ nhiễm chủ yếu: 5.2.1 Lao kê Do vi khuẩn lan theo đường máu, xâm nhập phổi đồng loạt. Hình ảnh X quang gồm những nốt mờ hạt kê < 3mm (nốt mờ kẽ) dày đặc tập trung nhiều ở phía trên trường phổi. Cần chẩn đoán phân biệt: - Di căn K thế kê: tập trung nhiều ở đáy phổi. - Bệnh bụi phổi: tập trung ở quanh hai rốn và đáy phổi. Cần lưu ý tiền sử có tiếp xúc lâu năm với nguyên nhân gây bệnh. - Xung huyết phổi: tập trung quanh rốn, kèm bệnh tim là nguyên nhân. 5.2.2. Lao thâm nhiễm sớm Hình ảnh X quang là đám mờ không có giới hạn rõ, ở góc ngoài của vùng hạ đòn; thay đổi nhanh, có thể tiêu dần hay loét thành hang. Cần chẩn đoán phân biệt: + Thâm nhiễm mau bay: thâm nhiễm Loeffler do ký sinh trùng hay siêu vi. Hình ảnh X quang có hình mờ, biến mất tự nhiên sau 1 tuần đến 10 ngày, bạch cầu ái toan tăng cao có thể > 50%. IDR (-) tính. + Viêm phổi không điển hình: Hình mờ rải rác nhiều nơi, biến mất nhanh hơn không để lại di chứng. 5.2.3. Lao phổi mãn tính 5.2.3.1. Lao nốt: Hình X quang là nhiều nốt mờ tròn kích thước không đều nhau từ 3 - 10mm đường kính, tập trung đỉnh, hạ đòn nhiều (nốt mờ kẽ). Kèm theo các giải xơ co kéo các cơ quan xung quanh. Nếu điều trị tốt sẽ xuất hiện các nốt vôi hóa. 5.2.3.2. Củ lao: là một thể lao nốt, hình mờ tròn, đơn độc, bờ rõ, đường kính > 2 - 3cm. Tiến triển nhiều đợt rồi tạm ổn, sau mỗi đợt kích thước càng to dần, có thể thấy hình vôi hóa bên trong, củ lao có thể loét thành hang lao. 5.2.3.3. Lao xơ hang. Lao nốt tiến triển xấu sẽ loét thành hang, kèm các giải xơ. 5.2.3.4. Lao xơ. Thương tổn chủ yếu là các giải xơ, kèm tiến triển tổn thương lao, thườg ở phía trên trường phổi, co kéo các cơ quan chung quanh, ít thay đổi khi điều trị. 6. U phổi 6.1. U lành Chỉ chiếm 2% u phổi. Khi u ở trung tâm sẽ cho hình khuyết trong lòng khí phế quản có thế thấy trên phim phổi thường, nhất là CLVT; chính soi phế quản kèm sinh thiết cho phép xác định chẩn đoán. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí trung tâm của u như ho, khó thở, ho ra máu. Khi u ở ngoại vi phổi, thường không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ trên phim phổi. Dấu hiệu X quang là những nốt mờ, mờ đồng đều, tròn hay bầu dục, bờ đều rõ nét, thường có vôi hóa, không tiến triển sau thời gian dài 2 năm, sinh thiết phổi nhiều khi cần thiết để chẩn đoán. Loại u lành hay gặp nhất (50%) là Hamartome (chứa các thành phần cuả phế quản như chủ mô vôi hóa: sụn, cơ trơn, mỡ, biểu bì trụ. Các loại u lành khác gồm papillome, chondrome, adénome, u thần kinh ... 6.2. Ung thư phổi Một số truờng hợp ung thư phổi xác định trên lâm sàng và xét nghiệm, phim phổi vẫn bình thuờng (4 - 6 %). Nhưng phim phổi thông thường vẫn là phương tiện chủ yếu để định hướng, từ đó sẽ chỉ định các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản kết hợp sinh thiết hoặc hút dịch phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn CLVT, giúp chẩn đoán chính xác hơn. 52 Ung thư phổi chủ yếu là có nguồn gốc phế quản, phát triển từ các niêm mạc phế quản. Có 2 thể: trung tâm và ngoại vi. 6.2.1. Thể trung tâm Ung thư ở các phế quản lớn, lúc đầu chưa thấy hình mờ của u. Do hẹp phế quản không hoàn toàn tạo van, nên có thể thấy hình căng giãn một vùng phổi của phế quản tương ứng. Nếu chụp phế quản cản quang thấy hẹp lòng phế quản, bờ nham nhở hoặc cắt cụt, nhưng soi phế quản và chụp CLVT là những kỹ thuật thay thế hiện nay, giúp chẩn đoán đầy đủ hiệu quả.. Khi U phát triển lớn, hẹp phế quản hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phổi là hình mờ tam giác đỉnh hướng về rốn đáy ngoại vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phổi có lẫn hình mờ của U. Có thể thấy viêm phổi tắc nghẽn sau U phế quản. 6.2.2. Thể ngoại vi Ung thư ở phế quản nhỏ. Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to nhỏ, bờ đều rõ hay không đều, hoặc có nhiều chân tỏa ra xung quanh. U có thể bị hoại tử tạo hang thành dày; nham nhở. Ít gặp hơn là đám mờ thâm nhiễm đậm, không đồng đều, giới hạn không đều và không rõ nét. 6.2.3. Di căn phổi: có nhiều thể - Thể hạt kê: nốt mờ như hạt kê khắp trường phổi, tập trung nhiều ở hai đáy. - Thể nốt: nốt mờ kích thước lớn 3 - 10cm không đều nhau, tập trung nhiều ở đáy phổi hoặc xung quanh rốn phổi. - Thể lưới: các đường mờ từ rốn phổi tỏa ra xung quanh do viêm mạch bạch huyết, kèm hình hạch lớn vùng rốn phổi và trung thất. - Thể thả bong bóng: là các hình mờ tròn bờ rõ, kích thước không đều nhau từ đáy phổi lên đỉnh như hình bong bóng bay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. 4. Theresa C. McLOUD, (1998), Thoracic radiology, Mosby Rémy jacques, (2002), Imagerie thoracique, JFR- Paris Loshkajian (2000), Imagerie médicale, Éditions ESTEM Giron J., Sans N., Senac J., (1998), Manuel d’imagerie thoracique, SAURAMPS médical 5. Frija J., (1995), Radiologie du thorax, Masson 53 Chương 4 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch Mục tiêu học tập 1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn. 2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X quang và siêu âm. 1. Kỹ thuật khám X quang tim mạch 1.1. Kỹ thuật - Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt. - Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur). - Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản. - Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào. - Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển - Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim. - Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu. 1.2. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang 1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ có các cung. Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già. + Cung dưới: Tâm nhĩ phải. Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung giữa: Động mạch phổi. + Cung dưới: Tâm thất trái. 1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC. + Cung dưới: Tâm thất phải. Bờ sau: + Tâm nhĩ trái 1/3 trên. + Tâm thất trái 2/3 dưới. + Cửa sổ chủ phổi. 1.2.3. Tư thế chếch trước phải: Là tư thế của 4 buồng tim. 1.2.4. Tư thế chếch trước trái: Là tư thế để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi. 54 Tĩnh mạch chủ trên Động mạch chủ Động mạch phổi Tiểu nhĩ trái Nhĩ phải Thất phải Thất trái Dạ dày Hình 1: Các bờ và các cung tim tư thế thẳng Động mạch chủ Cột sống ngực Động mạch phổi Nhĩ trái Thất phải Thất trái Tĩnh mạch chủ dưới Dạ dày Hình 2: Các bờ và các cung tim tư thế nghiêng trái 55 Cột sống ngực Động mạch chủ Động mạch phổi Nhĩ trái Nhĩ phải Tĩnh mạch chủ dưới Thất phải Dạ dày Hình 3: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước phải Động mạch chủ Cột sống ngực Động mạch phổi Tiểu nhĩ phải Nhĩ trái Thất phải Thất trái Dạ dày Hình 4: Các bờ và các cung tim tư thế chếch trước trái 1.3. Các đường kính của tim 1.3.1. Đường kính dọc L: Đường kính từ D → G’ là đường kính trục xuyên từ đáy đến đỉnh của tim (L ≈ 13 - 14 cm). * L nói lên sự tương quan của tim với lồng ngực và ổ bụng. - L làm một góc α với đường thẳng đứng. 56 - Ở người bình thường α # 45o . - Ở người gầy cao α < 45o. - Ở phụ nữ mập thấp α >45o. Hình 5: các đường kính của tim 1.3.2. Đường kính đáy B Là đường D’G, đáy của tim chủ yếu là 2 nhĩ (B ≈ 9,5 - 10,5 cm). 1.3.3. Đường kính ngang H Tổng số của 2 đoạn mG và mD từ 12 – 13,5 cm là đường kính của nhĩ phải và thất trái. Người ta dùng nó để tính chỉ số tim lồng ngực. ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th. Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%. 1.3.4. Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm → 20 tuổi 60 - 70 mm → 60 tuổi Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới, biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương. Các đường kính này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó. 2. Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch 2.1. Siêu âm tim Là một trong những kỹ thuật hình ảnh chủ lực đối với hệ tuần hoàn hiện nay, với tất cả các kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt là siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu nên đã đánh giá được hình thái và chức năng của tim khá đầy đủ. Một số các kích thước của buồng tim, van trên siêu âm: 57 -Kích thước của thất trái trên Siêu âm: LVPW = 6-12mm; buồng thất trái: LVED = 39-56 mm. Vách liên thất IVS = 6-12mm -Kích thước của thất phải trên Siêu âm: RVED = < 30mm -Chỉ số co hồi thất trái: FS (Fractional shortening) = 0,25-0,42 -Kích thước của lổ van 2 lá >16mm. - Kích thước của ĐMC: 20-37mm, ĐMP trên Siêu âm 2.2. Cắt lớp vi tính (CLVT) Với những máy CLVT đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < 1 giây, đã cho phép tạo được những hình ảnh của buồng tim và mạch máu trong không gian 2 chiều, 3 chiều, 4 chiều và ưu việt hơn cả siêu âm và cộng hưởng từ là đánh giá được tỉ lệ đóng vôi ở trong mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent. 2.3. Cộng hưởng từ (CHT) Cùng với CLVT, CHT cũng đã có những tiến bộ mới trong tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt là các phần mềm cho phép tái tạo những ảnh hàng loạt các buồng tim và mạch máu (MRA), đã thay thế được các phương pháp chụp buồng tim và mạch máu cổ điển. Ngoài ra với phương pháp chụp mạch kỹ thuật số hiện đại còn giúp cho việc can thiệp mạch rất hiệu quả, tránh được các đại phẫu thuật. 3. Các hình ảnh bất thường của bóng tim 3.1. Bất thường do tương quan - Đảo ngược phủ tạng: tim phải. - Tràn khí màng phổi (1) - U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2) - Gù vẹo cột sống (3) - Dày dính màng phổi (4) - Xơ phổi, xẹp phổi (5) - Bệnh béo phì (6) - Hơi nhiều trong ruột (7) - Cổ chướng (8) - Phụ nữ có thai (9) (1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống. (1), (2) : tim biến dạng. (3), (4), (5): tim bị kéo. (6), (7), (8), (9): tim bị đẩy. 3.2. Tim nhỏ 58 Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo. Lúc đó trục dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau : - Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en tonneau). - Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ. Hình 6.1 Bóng tim bình thường Hình 6.2 Bóng tim lớn từng buồng 3.3. Tim to 3.3.1. Tim to không bệnh lý (non pathologique): - Gặp ở những vận động viên đòi hỏi gắng sức cao: đua xe đạp, bơi thuyền, chạy tốc lực... Loại này chỉ tức thời, sau khi nghỉ ngơi tim trở lại bình thường, có lẽ do hô hấp gắng sức làm tăng thể tích lồng ngực. - Người uống nhiều bia. 3.3.2. Tim to bệnh lý toàn bộ - Trong và sau một số bệnh nhiễm khuẩn như : bạch hầu, thương hàn, phế viêm, thấp khớp cấp, thường có viêm cơ tim cấp, có khi chuyển sang giai đoạn mạn tính. - Viêm màng tim: bóng tim hình tam giác. 3.3.3. Tim to bệnh lý từng buồng Bóng tim bị thay đổi do tổn thương trực tiếp ở van tim hoặc bệnh ở các cơ quan khác như phổi, thận, gan, động mạch. Dấu hiệu tim to từng buồng chỉ rõ ở giai đoạn đầu, sau một thời gian diễn biến về bệnh lý và huyết động dẫn đến tim to toàn bộ, nhưng nó vẫn mang dấu ấn của buồng tim do tổn thương van nguyên phát. Tất nhiên để chẩn đoán điều này không phải dễ và đòi hỏi kinh nghiệm cao, có khi phải kết hợp với lâm sàng và kết quả xét nghiệm khác như Điện tim, Huyết động học (hémodinamique), Siêu âm Doppler màu để chẩn đoán xác định. 59 Hình 7. Bóng tim lớn toàn bộ II. Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim: Các buồng tim to và các thay đổi mạch phổi Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các buồng tim to. 2. Các biểu hiện mạch máu phổi trong bệnh tim trên phim X quang chuẩn. 1. Các buồng tim to 1.1. Thất trái to Những nguyên nhân chủ yếu làm tăng gánh, làm giãn thất trái: giảm trương lực động mạch hoặc tổn thương ở van động mạch chủ, hở van 2 lá. Phim ngực phổi thẳng: - Hình ảnh sớm là dày thất trái: Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mõm tim dưới cơ hoành. Đường kính L kéo dài. Giai đoạn này thường do viêm cơ tim. - Hình ảnh muộn là giãn thất trái. Đường kính mG gia tăng. Cung dưới trái hình tròn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ. Gọi là hình tim của động mạch chủ. Chỉ số T/N > 0,6. Phim nghiêng hoặc chếch trước trái: 60 - Che lấp khoảng sáng sau tim. Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất trái đơn thuần) Đo trị số A: Từ vị trí trên chỗ giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất trái 2cm ta kẻ 1 đường song song với mặt phẳng của thân đốt sống. Khi A > 1,8cm Æ Thất trái to. Đo trị số B: Từ vị trí giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất Trái ta kẻ 1 đường thẳng xuống vòm hoành Trái. Khi B < 0,75cm Æ Thất trái to. Đánh giá dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng chuẩn. Có thể tính nhanh bằng cách tính dùng “khoác ngón tay” # 2 cm để đo khoảng cách này mà không cần dùng thước. 61 Bình thường AB/AC ≤ 0,42 1.2. Thất phải to Những nguyên nhân làm dày, giãn thất phải. Do ứ trệ tiểu tuần hoàn: hẹp van 2 lá, bệnh phổi mạn, thuyên tắc tĩnh mạch phổi, tổn thương van động mạch phổi đơn thuần. Thất phải (TP) ở phía trước và dưới, khi to khó nhận biết hơn là thất trái trên phim chụp thẳng vì bóng tim ít thay đổi. Ta có thể thấy được: - Xoay trục dọc L: Vách tự do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức. Khi TP giãn lớn, nó sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim. Trên mặt cắt ngang Cắt lớp vi tính (CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ. - Giãn chóp động mạch phổi, cung giữa trái nỗi, xóa góc lõm của cung giữa trái: Tiểu nhĩ trái dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái. - Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau xương ức hay khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng. - Trong bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn đẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh mỏm tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart). - Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to đồng thời. - Rốn phổi có thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hoặc teo nhỏ trong trường hợp hẹp động mạch phổi bẩm sinh. - Dấu hiệu kèm theo: • Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá). • Vòm hoành phải nâng cao. 62 1.3. Nhĩ trái to Các nguyên nhân gây ra giãn nhĩ trái (NT): hẹp van 2 lá, trào ngược trong hở hai lá gây giãn thì tâm thu. - Lúc đầu giãn NT chủ yếu phát triển ra sau: trên tư thế chếch trước phải (OAD), nghiêng trái ta thấy hình lồi ở bờ sau bóng tim, chèn ép thực quản 1/3 giữa. - Trên phim thẳng lúc này chưa thay đổi bóng tim, ta chỉ thấy động mạch phổi bị đẩy ra một cách kín đáo biểu hiện cung giữa trái nỗi. - Sau đó nhĩ trái to hơn, độ cản quang cao hơn, nếu chụp với tia cứng ta có thể thấy một bóng hình tròn hơi lệch về phía phải: hình ảnh 2 bờ (độ I). - To hơn nữa nhĩ trái sẽ thấy được ở vùng rốn phải, tạo nên cung thứ ba bên bờ phải (độ II) và giai đoạn cuối NT to vượt qua bờ nhĩ phải (độ III). - Cung giữa trái nỗi do hai nguyên nhân: nhĩ trái to làm đẩy động mạch phổi và bản thân động mạch phổi cũng giãn ra. Ngoài ra tiểu nhĩ trái to còn tạo nên cung thứ 4 bên bờ trái. - Giãn nhĩ trái ngày càng gia tăng làm thực quản bị đẩy lùi ra sau càng lúc càng rõ hơn. Mở rộng góc chia đôi khí phế quản trên phim thẳng, bình thường góc giữa hai phế quản: Nữ ≤ 600. Nam ≤ 700. Phế quản trái bị đẩy lên cao tạo nên “dấu chân bước – walking man sign” trên phim nghiêng. - Ứ trệ tuần hoàn phổi. + Mờ vùng rốn hai bên (động mạch phổi giãn). Dấu hiệu Wood Johnson (+) khi thân động mạch phổi phải >14 mm. + Giai đoạn cuối có thể thấy hình ảnh mờ dạng nốt ở hai đáy. 63 1.4. Nhĩ phải to Nhĩ phải to thường thứ phát sau khi có tổn thương ở các buồng tim khác. Tiêu chuẩn nhĩ phải to được tính như sau: - Trên phim ngực thẳng: A/B = ¼: Bình thường. (A: mD: nhĩ phải; B: đường kíng ngang của tim) A/B > 1/3: Nhĩ P to. mD > 5,5 cm: Nhĩ P to (C đường kính nhĩ phải). - Không bao giờ có dấu hiệu giãn nhĩ phải đơn thuần mà luôn luôn có các biểu hiện khác của bóng tim kèm theo. - Cung dưới phải nỗi (tương tự thất phải to). - Chếch trước phải: Nhĩ P to về phía sau,che khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein. - Chếch trước trái: Tiểu nhĩ P to phình lên. Các dấu hiệu phụ bao gồm: + Gan to đẩy vòm hoành lên cao, + Tĩnh mạch chủ trên giãn, + Quai Azygos giãn (a > 7mm) 64 2. Các biểu hiện tuần hoàn phổi trong bệnh tim M. Simon đã xếp 3 hội chứng kinh điển: - Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng: phổi mờ. - Hội chứng giảm tưới máu do giảm lưu lượng: phổi sáng. - Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp. 2.1. Hội chứng tăng tưới máu do tăng lưu lượng Do tăng lưu lượng tuần hoàn qua phổi đặc biệt ở đỉnh phổi, ta thấy: - Bình thường theo tỉ lệ phân bố mạch ở đỉnh bằng 0,5 mạch ở đáy phổi. - Kích thước mạch máu ở đỉnh phổi gia tăng, ta có tỉ lệ phân bố 1/1, đỉnh bằng đáy. - Gặp trong các bệnh tăng hoạt giáp, CIA, CIV... 2.2. Hội chứng giảm tưới máu - Mạch máu phân bố thưa, phổi sáng - Ngoại vi cuả phổi không thấy mạch máu phân bố - Phổi sáng 1 bên do giảm sản hoặc vô sản động mạch phổi một bên, hoặc do hẹp phế quản gốc. - Phổi sáng 2 bên do hẹp động mạch phổi đoạn phễu. 2.3. Hội chứng tăng sức cản do tăng áp lực hậu mao mạch, tiền mao mạch hỗn hợp - Thường gặp trong các bệnh van tim, suy tim đa số là một hình ảnh hỗn hợp, - Tăng áp hậu mao mạch = tĩnh mạch phổi trong hẹp van 2 lá. - Tăng áp tiền mao mạch = động mạch phổi trong bệnh phổi mạn, tâm phế mạn. - Tăng áp hỗn hợp trong bệnh hẹp van 2 lá tiến triển. 65 III. Các bệnh tim mắc phải thường gặp 1. Hẹp valve 2 lá Là bệnh tim mắc phải thường gặp ở nước ta, 50% là do thấp tim, các nguyên nhân khác là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái. Nữ/Nam = 8/1. Bình thường diện tích lổ van từ 4 đến 6cm2 , áp lực mao mạch phổi < 10mmHg. Hẹp nhẹ khi diện tích (S) 2cm2 < S < 4cm2 , áp lực mao mạch phổi từ 10-17mmHg. Hẹp trung bình khi: 1cm2 ≤ S < 2cm2, áp lực mao mạch phổi ≥18mmHg. Hẹp nặng khi diện tích van < 1cm2, áp lực mao mạch phổi > 35mmHg. Trên hình ảnh X quang bệnh van tim này có biểu hiện sự giãn ra của nhĩ trái chiếm ưu thế hơn cả, nhưng dấu hiệu này không phải lúc nào cũng phát hiện được, vì chưa làm thay đổi bóng tim. 1.1 Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nhẹ - Bóng tim chưa thấy thay đổi gì. Có thể thấy được nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh đôi bờ ở cung dưới phải. - Phân bố mạch máu phổi cũng chưa thấy thay đổi. - Do vậy,X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được Hẹp van hai lá. 1.2. Hình ảnh X quang hẹp trung bình - Cung giữa trái nỗi, nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau. - 1/3 giữa thực quản bị đẩy ra sau, trên phim nghiêng trái, chếch trước phải. - Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích. - Ứ trệ tuần hoàn phổi kiểu ngược chiều: rốn phổi 2 bên giãn, tái phân bố tuần hoàn phổi. - Thất phải tăng gánh, cung dưới phải giãn, đường kính mD ↑, khoảng sáng trước tim bị mất. 1.3. Hình ảnh X quang hẹp nặng - Càng ngày nhĩ trái càng to ra, có thể vượt ra ngoài bờ nhĩ phải. - Cung động mạch phổi cũng to ra do tăng áp trong buồng thất phải. - Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên trái, ngay dưới cung động mạch phổi. - Cung thất trái cũng có thể biểu hiện là một đường thẳng hoặc lồi ra ngoài, gọi là hiện tượng hai lá hoá bờ trái. Hiện tượng này có dấu hiệu phối hợp là nốt động mạch chủ (ĐMC) nhỏ lại do giảm lượng máu về thất trái. Nếu quai ĐMC giãn to, cần phải chú ý xem có kết hợp thêm bệnh khác như hẹp van ĐMC, Hở van ĐMC. - Tĩnh mạch Azygos giãn (>7mm). - Phế quản gốc trái bị đẩy lên cao trên phim thẳng, bị đẩy ra sau tạo ra “dấu chân bước (Walking man sign) trên phim nghiêng trái. - Thất phải lớn cũng rõ hơn, gây nâng mõm tim lên cao và xoá mất khoảng sáng trước tim. Hình ảnh ít gặp là vôi hóa van hai lá (40%), vôi hoá vòng van (10%) và ở thành Nhĩ (T). 66 Hình 8. Hình ảnh X quang hẹp van hai lá trung bình - nặng 1.4. Tăng tuần hoàn phổi thụ động (Tăng tuần hoàn phổi hậu mao mạch) - Tái phân phối mạch máu phổi xuất hiện sớm khi áp lực tâm trương >12mmHg. - Xuất hiện các đường Kerley A,B,C,D khi áp lực tâm trương >18mmHg. Thường thấy nhất là Kerley B do ứ trệ, phù phổi mô kẽ. Phù phổi phế nang. - Ở người hẹp van 2 lá lâu năm, 1/3 giữa và 1/3 dưới có những đốm mờ Hemosiderine do Hb thoát ra ngoài Hồng cầu (1/3 dưới nhiều hơn 1/3 giữa). 2. Hở van 2 lá Hở van 2 lá có thể do đứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng Marfan, bệnh cơ tim giãn. 2.1. Hở van nhẹ - Nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường. - Do đó cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được hở 2 lá. 2.2. Hở van nặng - Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao. - Nếu so sánh với Hẹp 2 lá, thì Nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ của Nhĩ phải, cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ. - Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim. Dấu hiệu Hoffman Rigler dương tính. - Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm. - Cung ĐMP nỗi. - Tái phân phối tuần hoàn phổi. - Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với Hẹp van 2 lá. 67 3. Bệnh van 2 lá (hẹp và hở) 3.1 Hình ảnh X quang Hẹp hoặc hở đơn thuần ít có mà thường phối hợp vơí nhau. Trên hình ảnh là sự tổng hợp các hình ảnh trên. - Bóng tim giãn cả 4 buồng. Sự giãn ra của tim do sự tác động của ứ trệ tuần hoàn phổi phối hợp rối loạn chức năng tim trái. Bóng tim hình tam giác mang những nét dặc thù của tim hai lá : - Nhỉ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở cung bên phải . Ta cũng có thấy được hình ảnh đôi bờ xuyên qua bóng mờ của tim . - Sự tăng áp của phổi và nhĩ trái cũng làm cho cung giữa trái nỗi rõ rệt .Ngoài ra cũng có các triệu chứng phối hợp như : - Giãn nhĩ phải. Nhĩ trái giãn ra sau thấy được trên nhiều tư thế thẳng, nghiêng, chếch. - Mở rộng góc chia khí phế quản, phế quản trái bị đẩy nằm ngang . - Mờ ở vùng rốn hai bên do các huyết quản giãn to ra. - Hình mờ lớn nhỏ ở nhu mô phổi, đặc biệt ở hai đáy do ứ trệ tĩnh mạch và nhiễm hemosiderine. Mờ nốt lớn gọi là hình tủa bông - Xuất hiện đường Kerley . - Các đường kính gia tăng. - Mất khoảng sáng trước tim. - Vôi hoá ở van 2 lá và thành nhĩ trái. Sau khi mổ bóc tách van, áp lực ở động mạch phổi giảm đáng kể. Nhưng cung giữa trái thường không thay đổi mà chỉ thấy được nhịp đập. 3.2. Hình ảnh siêu âm Hẹp van 2 lá: Thấy trực tiếp kích thước của lổ valve , xác định tính mềm mại của các van hay thâm nhiễm, sùi. Thấy nhĩ trái lớn hơn rõ, có thể thấy được cục máu đông ở trong buồng tim. Hở van 2 lá đơn thuần: triệu chứng trực tiếp đáng tin cậy, có thể thấy được dây chằng (tổ chức dưới van) bị đứt, tăng động thất trái, tăng thể tích thất trái. 68 Hình 9. Hình ảnh hẹp hở van hai lá 4. Hẹp và hở van động mạch chủ Cả hai trường hợp, thất trái đều phải gắng sức để đẩy máu nhanh ra động mạch chủ . Do đó dày và giãn thất trái là nét tiêu biểu của bệnh này . Nhìn chung ta có thể thấy cung dưới trái nối rõ, có khi hình cung tròn, điểm G nâng cao. Mõm tim dưới cơ hoành . Bờ phải không thay đổi ở giai đoạn mất bù thất trái giãn và đường kính mG tăng. Đường kính H tăng do mG tăng . Tổn thương ở van động mạch chủ gây ra giãn cơ ở thất trái, do đó valve hai lá cũng bị ảnh hưởng, hậu quả làm tăng gánh tim phải .Vì vậy ở giai đoạn muộn hình ảnh tim cũng mang tính chất hai lá . 4.1. Hở van động mạch chủ Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim. Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai, Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn thương, ĐMC bóc tách, Viêm khớp dạng thấp. Sinh lý bệnh: Máu phụt ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương, tăng thể tích, lưu lượng gây giãn buồng thất trái. Giãn vòng van 2 lá, hở van 2 lá cơ năng giãn buồng nhĩ trái. - Thất trái giãn hình tròn mõm tim dưới cơ hoành trên phim thẳng, trên phim nghiêng trái và chếch trước phải thấy chèn ép một phần ba dưới thực quản. - Chỉ số T/N > 0,6. 69 - ĐMP không to, có khi như lõm vào. - ĐMC lên thường không giãn, nếu ĐMC lên giãn rõ,phải coi chừng có kết hợp với Hẹp van ĐMC. Quai ĐMC hầu như không thay đổi. - Siêu âm: Dấu hiệu gián tiếp đáng tin hơn là trực tiếp. Rung tâm trương của van hai lá giãn thất trái mà không dày thành , tăng động thất trái. 4.2. Hẹp động mạch chủ Bình thường diện tích van ĐMC S = 2,5-3,5 cm2. Khi S < 0,7cm2 có triệu chứng lâm sàng. Sinh lý bệnh: Hẹp van ĐMC tăng gánh trái dẫn đến dày đồng tâm Thất trái. - Bóng tim bình thường hoặc ta có thể thấy giãn doạn lên đmc, cung giữa phải xuất hiện ở trên phim thẳng. - Bờ trái tim có hình tròn do thất trái to đồng tâm. Có thể thấy hình vôi hóa của van động mạch chủ. Cung dưới trái hình tròn do dày đồng tâm thất trái,chỉ số T/N # 0,55. ĐMC lên cong qua (P). - Siêu âm: Khẩu kính động mạch chủ tăng, van dày lên đóng mở chậm, vách thất trái dày, buồng thất trái giãn. - Vôi hoá ở van ĐMC (85% sau thấp tim). - Phối hợp:Hẹp van ĐMC+Hẹp van 2 lá. Mạch phổi bình thường Hình 10. Hở van động mạch chủ 70 mạch phổi bình thường Bóng tim bình thường Vôi hoá van ĐMC Hình 11. Hẹp van động mạch chủ 4. Tổn thương van ba lá Thuờng thứ phát, có thể là tổn thương hai lá, có thể rối loạn tuần hoàn phổi. - Nếu tổn thương ở hai lá hình ảnh phim chủ yếu là bóng tim hai lá. - Mõm tim nâng cao do giãn thất phải. - Có khi thấy mạch đập kỳ tâm thu do tĩnh mạch chủ dãn ra. IV. Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp 1. Tứ chứng fallot Dị tật tim gồm : - Hẹp động mạch phổi. - Thông liên thất. - Đảo ngược quai động mạch chủ (quai động mạch chủ cởi ngưạ 1/3 ca) - Dày thất phải . Trên hình ảnh x quang ta thấy tim có “hình hia” ở trên phim chụp thẳng: - Cung giữa trái lõm do hẹp động mạch phổi. - Rốn phổi hai bên bình thương hoặc teo nhỏ, trường phổi bình thường hoặc sáng - Shunt đi qua thông liên thất là shunt phải trái do hẹp động mạch phổi làm tăng áp thất phải - dày thất phải, trên tư thế OAG thâý rõ thất phải lớn, khoảng sáng trước tim mất. - Vùng sáng bất thường ở cửa sổ động mach chủ (cửa sổ đmc của Taussig) do hẹp động mạch phổi và các nhánh phụ của nó. 71 - Nốt động mạch chủ giảm, đoạn lên có xu hướng lệch phải. Các triệu chứng trên không phải khi nào cũng đầy đủ mà có khi cả bóng tim bị biến dạng không điển hình. - Siêu âm: Giúp cho ta phát hiện được kích thước lỗ thông ở vách liên thất, thân động mạch phổi hẹp lại toàn bộ hoặc chỉ hẹp một đoạn ngắn, sau đó phình ra. Hình 12. Hình ảnh X quang tứ chứng Fallot 2. Hẹp eo động mạch chủ Đoạn hẹp có thể dài hay ngắn ở vị trí sau chỗ xuất phát đông mạch dười đòn trái. Lâm sàng chẩn đoán dễ dàng nhờ tăng áp động mạch chi trên và giảm áp động mạch chi dưới. Hẹp động mạch chính gây ra rối loạn huyết động, tăng áp đoạn phía trên chỗ hẹp, dày thất trái, tăng tuần hoàn baòng hệ đặc biệt ở các động mạch liên sườn . Phim thẳng thấy được dày thất trái , xẹp nốt động mạch chủ. Hình khuyết mòn ở bờ dưới xương sườn ở các cung sau từ 3-12 (chỉ thấy ở 1/2) ca ở người lớn do giãn động mach liên sườn. Dấu hiệu trực tiếp là đấu ngấn số 3 ở động mạch chủ, giãn do tăng khẩu kính động mạch dưới đòn trái. Trên bờ phải ta thấy đoạn lên quai động mạch chủ giãn và đẩy lệch thực quản. Trên phim OAG quai động mạch chủ giãn rộng. Trên siêu âm đặc biệt là siêu âm màu cho phép xác định mức độ hẹp giãn, huyết khối, các dị tật khác kèm theo, các buồng tim giãn phối hợp. 72 Hình 13. Hình ảnh hẹp eo ĐMC, giãn động mạch liên sườn và các động mạch vú trên giải phẫu và trên ảnh chụp mạch cộng hưởng từ 3. Còn ống động mạch (Peristance du canal antériel) Tạo nên luồng Shunt giữa động mạch chủ và động mạch phổi kéo theo sự tăng áp phổi và hội chứng động mạch ngoại vi như trong trường hợp hở động mạch chủ. - Bóng tim hầu như ít thay đổi. - Thất trái dày, giãn: Cung dưới trái hình tròn tăng mG mõm tim dưới cơ hoành (phim thẳng). Lấp khoảng sáng sau tim (OAG). - Quai động mạch chủ giãn đồng thời thân động mạch dãn. - Tăng lưới mạch phổi, mờ cửa sổ động mạch chủ. - Cung giưã trái nỗi và đập. Rốn phổi nhảy (đầu voi). Hình 14. Hình ảnh chụp mạch còn ống động mạch 73 V. Phình động mạch chủ Sự dãn khu trú ở một đoạn động mạch chủ, trước hết đó là một túi phồng bờ vừa tròn & đập. Bóng mờ này luôn luôn nằm trên đường đi của động mạch chủ. Tuy nhiên bản chất của nó có khi khó xác định. Ở giai đoạn muộn, trong quá trình diễn biến túi phồng không còn giữ được hình ảnh đều đặn , không đồng nhất và cũng không còn đập nữa do sự thay đổi ở thành túi phồng. - Nếu không còn đập thì khó phân biệt giữa một túi phình động mạch và u trung thất . Sự khó khăn lên khi u ở khu trung thất có đập 20 nhịp từ động mạch chủ hoặc tim truyền sang. - Phình động mạch chủ có khi gặm mòn cột sống, do nó đào khoét vào thân đốt dưới dang hình bán nguyệt , ngược lại đĩa liên đốt không bị biến dạng. - Khi khó chẩn đoán xác định cần làm: siêu âm Doppler màu, CTA, MRA, AG. Tuy nhiên có lúc do huyết khối làm hẹp lòng mạch hoặc phình bóc tách. VI. Tràn dịch màng tim Theo nhiều thống kê, hiện nay chẩn đoán hình ảnh bằng Siêu âm có độ nhạy và đọ đặc hiệu khá cao so với các phương pháp khác kể cả ECG Trong trường hợp có dịch ở ngoài màng tim ta sẽ thấy : - Bóng tim tăng thể tích (≥ 400ml mới thấy được). - Bóng tim bị biến dạng : hình tam giác, hình bầu rượu, hình thang, hình tròn. Cuống tim ngắn lại, đáy rộng ra lấn vào hai trường phổi. Góc sường hoành trái và rốn phổi khó thấy được. Góc tâm hành rõ. - Bóng tim không đập. Khi tràn dịch ít khó để chẩn đoán chính xác trên hính ảnh xquang. Nhất là ở trẻ em lại khó hơn vì chỉ số tim lồng ngực lớn hơn ở người trưởng thành, ngoài ra còn có tuyến ức phì đai củng làm bóng tim to. - Chụp cao KV có thể hình ảnh đôi bờ - Trên film nghiêng có baryt ở thực quản, hình ảnh chèn ép kiểu đuôi chuột - Chọc rút dịch bơm hơi ta thấy hình ảnh mức hơi dịch Hậu quả của viêm màng tim: - Viêm màng tim có dính :bóng tim không tăng thể tích nhưng nhịp đập yếu.Nếu có xơ vôi hóa tá có thể thấy hình mảng vôi hóa một đường viền cản qua - Dính màng tim với các cơ quan lân cận : + Dính màng phổi + Dính với cơ hoành + Dính với thánh ngực trước. Những trường hợp này ta thấy biên độ vận động bị giảm, thở mạnh bị hạn chế. 74 Hình ảnh siêu âm: Dịch ở quanh màng ngoài tim biểu hiện là một viền trống âm (echo-free) bao quanh cơ tim. Cần lưu ý rằng, có khi lớp mỡ quanh tim rất dễ nhầm với tràn dịch. Nếu lượng dịch ít ta có thể thấy thay đổi kích thước và vị trí khi tim đập. Nếu lượng dịch vừa phải ta có thể thấy mõm tim hoạt động tự do ở trong dịch màng ngoài tim. Lượng dịch nhiều ta thấy rất dễ, nhưng ngược lại hoạt động của tim rất bị hạn chế (tamponade cardiaque). Trên siêu âm ta không thể kết luận chính xác bản chất của dịch, nhưng ta có thể phát hiện được những sợi xơ - fibrin, dày dính màng tim, vôi hóa máng tim với bóng lưng ở sau. VII. Dày rãnh liên thùy: Các đường Kerley Do sự xuất hiện bất thường của dịch ở tổ chức kẽ thành phế ngang hoặc tổ chức kẽ ở nhu mô. - Đường Kerley B : Thường thấy nhất, là những đường mờ nhỏ nằm ngang, dày 1 2mm, dài 1cm, thường nối liền với màng phổi ở vùng đáy và góc sườn hoành (B: bases). - Đường Kerley A: Rất hiếm, là đường cong dày 1 - 2mm và dài 5 cm. Ơí vùng giữa và trên của phổi (A: apex). - Đường Kerley C : Thấy được trên fim nghiêng, do hai đường A và B tạo ra (C: croisées). - Đường Kerley D : Rất hiếm, rất dày, dày 3 - 4mm dài 4- 6 cm vị trí ở phần trước phổi thấy được trên fim nghiêng. 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001. 2.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004. 3.Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004. 4.Phạm Nguyễn Vinh, Bài giảng Tim mạch, Hồ Chí Minh, 2004. 5.J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998). 6.Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty. Semiologie en Imagerie par Resonance Magnetique, 4e edition, Masson, Paris 2004. II: 29-54. 7.Vasile N, Monnier J.P. Coeur et vaisseaux, Masson, Paris 1994. 5: 255-285. 8.William Hering. The ABC’s of Heart diseases, Philadelphia, PA. 2002. 76 Chương 5 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA A.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập 1. Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với hệ tiêu hoá. 2.Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở bộ máy tiêu hóa I. Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá - Đối với các cấu trúc hình ống trong cơ thể như ống tiêu hóa, đối quang tự nhiên không thể thấy được các chi tiết bên trong, người ta cho thuốc cản quang dương hoặc âm (positive or negative contrast media) vào bên trong lòng ống để thấy được bề mặt: chụp thực quản, dạ dày, ruột. Đó chính là phương pháp chụp X quang thường quy có chuẩn bị hay có sửa soạn. - Hoặc đối với ống có lỗ thông tự nhiên (miệng, thanh quản, hậu môn) người ta sẽ đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để xem trực tiếp tổn thương hoặc sinh thiết: nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng. Hiện nay đây là phương pháp thay thế gần như toàn bộ các kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị. - Đối với các tuyến tiêu hóa như: nước bọt, gan mật, tụy và các tạng đặc nói chung thì các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) rất có hiệu quả hơn trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng đặc. Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng, do vậy càng ngày càng được chỉ định nhiều hơn. II. Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy Trên nguyên lý đối quang được đưa vào ống tiêu hoá trong X quang thường quy ta có thể thấy 2.1 Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình thường của chính nó. Chính là các ổ đọng thuốc ở trong ống tiêu hoá. 2.2 Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn mức bình thường của nó. Chính là hình khuyết sáng. 2.3 Hình khuyết: có thể gặp trong các tạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc trong các xoang của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được. Do các nguyên nhân sau: 77 - Hình chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đẩy khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên góc nối để phân biệt. - Hình khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngoài là ngoài thành. a b c d a- hình khuyết của khối u trong thành c- khối u trong lòng b- chèn ép bên ngoài làm đẩy thành d- khối u ngoài thành 2.4 Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ứng là - Các ổ loét - Túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng. 2.5 Hình nhiễm cứng: là hình ảnh mất sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại - nhiễm cứng giới hạn - nhiễm cứng lan toả - nhiễm cứng bậc thang - nhiễm cứng trên các ổ loét, sùi 2.6 Hình hơi dịch: hơi ở trên, dịch dưới và mức hơi dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ tư thế nào. 78 III.Hình ảnh X quang thực quản 1. Kỹ thuật khám X quang thực quản Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang loại dịch treo Barít, hoặc loại cản quang có iốt tan trong nước. Uống từng ngụm để chụp từng đoạn, nhiều tư thế sau đó chụp toàn bộ thực quản. 2. Hình ảnh thực quản bình thường Thực quản bình thường có bờ rõ nét, các nếp niêm mạc chạy song song nhau, được chia làm ba đoạn: - Đoạn cổ ngắn, - Đoạn ngực dài nhất, nằm sát bờ sau tim, có hai dấu ấn của động mạch chủ và phế quản gốc trái đè vào, - Đoạn bụng rất ngắn, sau khi chui qua lổ hoành và kết thúc bởi tâm vị, đổ vào mặt sau - trong phình vị lớn dạ dày và tạo với phần này một góc nhọn đó là góc His, có chức năng chống trào ngược dạ dày - thực quản. 3. Các dấu hiệu bệnh lý thực quản thường gặp - Rối loạn vận động thực quản: + Rối loạn chức năng do sóng thứ cấp xuất phát từ phần dưới thực quản ngực, đi ngược dần lên cao gọi là phản nhu động. + Rối loạn chức năng do sóng nhiều tầng: tạo nên những chổ lõm sâu do nhiều tầng nhu động gặp nhau dọc theo chiều dài thực quản. + Các tổn thương thực thể: Hình hẹp thắt: là dấu hiệu thường gặp. Hẹp trong ca ác tính, hình sợi chỉ, lệch trục, bờ không đều, chổ nối giữa tổn thương và lành chuyển đổi đột ngột. Hẹp trong ca lành tính, thẳng trục, bờ đều, chổ nối tổn thương và lành chuyển đổi từ từ. 79 Hình 1: Hình hẹp thực quản ác tính và lành tính a: Hẹp ác tính b: Hẹp lành tính Hình khuyết: Là hình xâm nhập vào lòng thực quản hoặc bị đè ép từ ngoài vào tạo nên hình khuyết sáng bờ đều hoặc nham nhở tuỳ nguyên nhân. Hình ổ loét: Là những hình lồi, đục khoét ra thành thực quản tạo nên ổ đọng thuốc Hình 2: Các loại hình khuyết ở thực quản a: Hình cứng đục khoét nhìn nghiêng b: Ổ loét thực quản hình thấu kính (nhìn nghiêng và nhìn thẳng) 80 c: Hình khuyết bờ không đều – ác tính d: Hình khuyết bờ đều - lành tính e: Hình khuyết do chèn từ ngoài. IV. Hình ảnh X quang dạ dày 1. Kỹ thuật khám X quang dạ dày Để khám dạ dày trên hình ảnh X quang ta cho bệnh nhân uống baryte với số lượng từ 250 300ml. Tùy theo tuổi của bệnh nhân và tình trạng bệnh lý của dạ dày số lượng này sẽ thay đổi. Để xem niêm mạc ta chỉ cần cho bệnh nhân uống 50 - 100ml là đủ. Ta cũng có thể bơm hơi để làm đối quang kép với lượng hơi từ 500 - 600ml O2 hoặc không khí. Với phương pháp này có thể phát hiện được nhiều khối u, ổ loét mặt khá rõ rệt. Sau đó cho bệnh nhân chụp ở nhiều tư thế khác nhau: đứng thẳng nghiêng, nằm ngữa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ mọi chi tiết của dạ dày và tổn thương. Cần lưu ý rằng hình ảnh thấy được trên phim X quang thường quy là hình thấy được bên trong lòng dạ dày, muốn đánh giá thành dạ dày và các tạng chung quanh cần phải bổ sung bằng các phương pháp chụp cắt lớp như siêu âm, cắt lớp vi tính. Ngày nay xu hướng chẩn đoán bệnh lý dạ dày được nhường chổ cho nội soi. 2. Dạ dày bình thường Hình thể: trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở giải phẫu bình thường. - Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình thường. Phần túi hơi ở trên cùng và có mức baryte nằm ngang. - Nằm ngữa, hình ảnh dạ dày giống như trên giải phẫu hoàn toàn. - Nằm sấp, nó lại giống như một chiếc giày. Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm gia tăng trương lực này (sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây X là chủ yếu. Khi: - Trương lực bình thường dạ dày có hình chữ J. - Tăng trương lực dạ dày ngắn có hình sừng bò. - Giảm trương lực dạ dày dài thòng xuống hình bít tất. - Mất trương lực dạ dày giãn to hình đaúy chậu. Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chổ của thành mà còn tùy thuộc vào: - Thể tạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo ra sau. Ở phụ nữ có thai cũng có thể bị tương tự. 81 - Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này. - Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già. Tương quan của dạ dày Phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học. Sau đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sẽ cho thấy sự tương quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận. Nhu động của dạ dày Tức là sự co bóp của các cơ thành dạ dày biểu hiện dưới dạng những làn sóng khởi phát ở bờ cong lớn rồi đến bờ cong nhỏ. Sóng khởi đầu ở giữa bờ cong lớn thường là nông và sau đó sâu dần, sâu nhất ở ở phần hang tiền môn vị, có khi 2 sóng ở 2 bờ gần sát nhau tạo nên hình giả hành tá tràng. Thường 2 - 3 sóng đi liền nhau và cách nhau khoảng 1/10gy. Vận động của dạ dày Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động của thành bụng, sự ép nắn ngoài thành bụng. Bài xuất Bình thường sau 2 giờ kể từ khi ăn xong dạ dày đã bài xuất hết barít. Thời gian này còn thay đổi tùy theo chất ăn hoặc uống vào, và còn tùy thuộc vào nhiệt độ của thức ăn. Ứng dụng tính chất này để tăng gia tốc bài xuất ngâm thuốc: lạnh. Niêm mạc Niêm mạc thay đổi tùy theo vùng (nhìn trên phim X quang thường quy hoặc trên hình nội soi): - Ở phình vị niêm mạc không đều, thô và ngắn, có xoang. - Ở tâm vị đi suốt dọc theo bờ cong nhỏ niêm mạc mịn xếp song song nhau cho đến tận môn vị, thỉnh thoảng có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn ở vùng hang vị. - Ở hai mặt niêm mạc to hơn xếp song song nhau ở phần thân ở hang vị có nếp bắt chéo. - Ở bờ cong lớn niêm mạc thô các nếp chạy thẳng góc với bờ này tạo nên hình răng cưa. - Ở môn vị niêm mạc ít hơn và nối song song cho đến tá tràng. - Niêm mạc không thay đổi theo nhu động, nhưng lại thay đổi theo trương lực: khi tăng thể hiện niêm mạc dẹt và không rõ; khi giảm niêm mạc rõ, nếp sâu. 3.Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày 3.1. Thay đổi tương quan 82 - Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực. - Liệt cơ hoành trái : dạ dày di động nghịch lý . - Xoắn dạ dày (hiếm). - Các khối u làm đẩy. - Cổ chướng, phụ nữ có thai. - Hơi trong ruột. 3.2. Thay đổi hình thể - Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dạ dày 23cm, đáy ở trên mào chậu) làm sa quá mào chậu gọi là sa dạ dày. - Giãn rộng khi tắc hẹp không bài xuất được. - Dạ dày teo nhỏ gọi là dạ dày Squirrheux (Linite gastrique) 3.3. Thay đổi ở bờ + Hình ấn lõm vào: (soustraction) Gọi là hình khuyết: ở đây các tổ chức ở thành bình thường (gọi là hình đẩy), nếu tổ chức ở thành bất thường gọi là khuyết có cuống hay không. Tùy mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay không ta có: - Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tụy, gan, lách, ruột chướng hơi, các hình khuyết này sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, được gọi là hình khuyết nhạt (nébuleux). - Hình khuyết của các khối u lành tính : có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều phim khác nhau : polype, myome, schwannome, trichobézoat. - Hình khuyết của ung thư dạ dày : hình khuyết thường xuyên có bờ nhiễm cứng nham nhở không thay đổi trên tất cả các phim. - Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa : gặp trong viêm dạ dày, loét nhỏ, viêm quanh dạ dày. - Hình giả khuyết : đó là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên mất đi khi nắn ép, thường ở bên trong dạ dày : thức ăn, ổ đọng thuốc giả. + Hình ngấn co thắt: tùy mức độ có nhiều loại - Ngấn nông : 2 - 3cm đo sóng nhu động thay đổi thường xuyên. - Ngấn sâu : > 3cm (cố định thường xuyên) có thể do hơi đại tràng góc lách chèn ép vào, dùng tay ép lên phình vị ngấn sẽ biến mất. - Ngấn sâu hơn nữa ( ≥ 5cm ): chia dạ dày thành hai túi: - Ngấn cơ năng do sự co thắt của các sợi cơ vòng dạ dày, chỉ thấy được ở bờ cong lớn vì bó sợi dọc ở đây yếu hơn ở bờ cong nhỏ. Ngấn này thường đi kèm với một ổ loét ở bờ cong nhỏ, tồn tại khá thường xuyên chỉ mất đi khi chích atropin. 83 - Ngấn thực thể : do sự co rút xơ sẹo của ổ loét ở bờ cong nhỏ hoặc sự thâm nhiễm K tạo nên hình khuyết dạng ống. Ngấn này không mất đi mà còn phát triển thêm khi chích atropin. + Hình lồi hay túi thừa: Tức là ổ đọng thuốc, do tổn thương hoặc dị dạng của thành dạ dày: - Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo nên ổ loét. - Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích thước: Túi thừa dạ dày thường thấy ở phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình nhất là có cuống. 4. Các bệnh lý dạ dày thường gặp 4.1. Loét dạ dày Hình ảnh trực tiếp + Ổ loét điển hình của Haudek : ổ loét là do sự phá hủy tại chổ của niêm mạc dạ dày tạo nên một ổ khuyết. Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó. Trên phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc. Tùy theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc nửa quả cầu, hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ. + Vị trí của ổ loét : thường thấy nhất là ở bờ cong nhỏ; ít hơn là ở mặt sau dạ dày, phát hiện được nhờ chụp ép, chụp niêm mạc hoặc chụp nghiêng. Ôø loét ở ngay dưới tâm vị và ở mặt trước thường hiếm hơn. - Các ổ loét ở vùng tiền môn vị và của ống môn vị thường rất nhỏ, có phù nề ở chung quanh dưới dạng gai hồng. - Loét ở bờ cong lớn lại rất hiếm ta thấy có hình ngấn lõm ở bờ cong lớn và ổ loét thường lồi ra ở tâm của ngấn đó, ổ loét thường có bờ không đều nhưng luôn luôn ác tính. - Ổ loét cũng có khi thủng vào một cơ quan phụ cận : lách, tụy, gan, đại tràng. - Theo Gutmann thì ổ loét phần đứng ở hai bờ đều là lành tính, loét ở phần ngang có thể có khả năng ác tính, vì thế cần phẩu thuật cắt dạ dày khi có ổ loét ở đây. Tất nhiên nội soi sinh thiết để có chẩn đoán chắc chắn hơn. - Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp và có thể co kéo. 84 Hình 3: So sánh hình ảnh đại thể và X quang của ổ loét dạ dày a: Hình ảnh đại thể b: Hình ảnh tổng thể c: Hình ảnh X quang Hình ảnh gián tiếp Hình ảnh gián tiếp chỉ có giá trị hàng thứ yếu mà thôi, nếu không có ổ loét thì không thể lết luận có hay không loét được. Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn (rectitude segmentaire) của bờ cong nhỏ. Đây là một dấu hiệu có trước khi có ổ loét, do sự suy giảm tính mềm mại của thành, tiếp theo là sự phù nề giới hạn của niêm mạc. Biểu hiện trên phim X quang là sóng nhu động không đi qua vùng này một cách bình thường được. Mất sóng nhu động là một triệu chứng gián tiếp rất trung thành, nhưng khó phát hiện. Cần so sánh nhiều phim, nhiều lần chụp ngay cả chụp chồng nhiều lần (polygraphie) mới phát hiện được. - Ngấn lõm ở bờ cong lớn do sự thắt của bó sợi vòng vùng có ổ loét. Luôn luôn được tìm thấy ở bờ đối diện tức là bờ cong lớn gọi là ngón tay chỉ. - Co thắt ống môn vị. - Tăng nhu động : để thắng được sự co thắt ở môn vị (do viêm) các cơ dạ dày phải tăng nhu động lên làm các sóng sâu hơn, nhịp độ tăng hơn. Lúc đầu sự cố gắng này còn đem lại hiệu quả trong bài xuất của dạ dày. Càng về sau thành dạ dày mệt, các cơ co bóp yếu dẫn đến : - Chậm bài xuất dạ dày nhất là các ổ loét gần môn vị. - Dạ dày còn nhiều dịch cặn tiết thấy được một lớp dịch cản quang nhạt gần túi hơi, đó là dịch tiết. 85 - Đau khi ấn vào, triệu chứng này ít quan trọng. Nếu ổ loét ở môn vị lại có thêm những triệu chứng nhưng chỉ mang tính tương đối. - Gập góc ống môn vị. - Kéo dài ống môn vị. - Lệch trục ống môn vị hành tá tràng, trục qua ống môn vị không đối xứng của thành tá tràng. Chẩn đoán phân biệt - Ổ loét lành tính và ổ loét ác tính : - Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt ở phần trên của bờ cong nhỏ. - Góc Treitz, túi thừa : mất đi khi nắn ép, không cố định. Biến chứng của loét dạ dày - Dạ dày thắt hai túi. - Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng. - Co rút ở góc bờ cong nhỏ cho hình dạ dày ốc sên. - Hẹp môn vị: dạ dày hình đáy chậu có hình ảnh tuyết rơi (l’image en chute de neige). 5.Ung thư dạ dày Chủ yếu là ung thư thể tuyến (Adenocarcinoma), đây là loại K thường gặp nhất. Ở giai đoạn sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc không ăn sâu vào lớp cơ niêm, giai đoạn nầy kín đáo rất khó thấy. Ở giai đoạn tiến triển có sự xâm lấn vào các lớp cơ niêm bên trong thành dạ dày, đồng thời xâm nhập vào lòng dạ dày với các triệu chứng như sau: - Thể nhiễm cứng: ta thấy được hình ảnh mất sóng nhu động trên một đoạn hoặc nhiều đoạn của các bờ cong. - Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở - Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình thấu kính. - Thể hỗn hợp. 86 Hình 4: Các thể và vị trí ung thư dạ dày 1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn 3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique) 4: Ung thư thể loét ở góc bờ cong nhỏ 5: Ung thư ở phình vị 6: Ung thư thể sùi dạng vòng ở thân dạ dày 7: Ung thư hang vị gây hẹp “hình lõi táo” 8: Hẹp môn vị, giãn dạ dày 9: Ung thư thể loét gây co rút ở góc bờ cong nhỏ 10: Ung thư thể nhiễm cứng bề mặt gây mở rộng góc bờ cong nhỏ V.Hình ảnh X quang tá tràng 1. Tá tràng bình thường - Phần đầu tiên phình to ra gọi là hành tá tràng hay D1, có đáy nối liền ống môn vị. Hình thể thay đổi tùy thuộc vào cá nhân: hình tròn, đệm toa xe lửa, ngọn nến. - Phần thứ hai thẳng đứng tương tự hình ảnh giải phẫu D2. - Phần thứ ba D3 và thứ tư D4 tạo nên một đường cong ôm lấy đầu tụy. Hai gối trên và gối dưới. Kết thúc ở góc tá hổng tràng Treitz. - Hành tá tràng thường trên L2 và góc tá hổng tràng cao bằng hoặc hơn 1/2 thân đốt sống so với hành tá tràng. - Hình ảnh tá tràng giống "móng sắt của ngựa". 2. Hoạt động của tá tràng 87 - Nếp niêm mạc tá tràng giống lá cây dương xỉ (feuille de fougière). - Hình đàn xếp, mai rùa: viêm. - Hạt ngọc xâu chỉ: loét tá tràng. 3. Dấu hiệu bất thường ở tá tràng 3.1. Thay đổi tương quan - Tá tràng đảo ngược: kèm theo đảo ngược toàn bộ các phủ tạng, toàn bộ hoặc một phần đại tràng. - Vận động nghịch lý: do dính bất thường vào mạc treo. - Ảnh hưởng các cơ quan lân cận: đầu tụy lớn làm mở rộng khung tá tràng: ta có thể thấy hành tá tràng ra trước hoặc ra sau do dính với gan hoặc ở phụ nữ mập. Ở những bệnh nhân này dạ dày bị đẩy ra trước còn phần 2 của tá tràng vẫn ở sau. 3.2. Thay đổi hình thể - Do các cơ quan lân cận chèn vào (đại tràng góc gan chứa hơi hoặc túi mật). - Dính với túi mật. - Hành tá tràng giãn to cùng với giãn gối dưới do hẹp tá tràng. - Loét. - Viêm. - Túi thừa. 3.3. Thay đổi hoạt động - Không thấy được hành tá tràng: loét xơ chai, bài tiết rất nhanh. - Bài xuất chậm: tắc phần 3 hoặc phần 4 của tá tàng. 4. Bệnh lý tá tràng thường gặp - Loét hành tá tràng. - Viêm tá tràng. - Viêm quanh tá tràng. - Biến dạng do thay đổi tương quan: + Đoạn đầu có hình chữ M gối trên bị sa tạo nên một cái túi ở hành tá tràng. + Gập góc đoạn D2 hoặc kiểu Busi. Do đại tràng vắt ngang quá phần xuống của tá tràng hoặc do ống mật chủ rất ngắn cắm vào phần giữa. Tạo nên một túi giãn gập góc. - Tá tràng ứ đọng. - Túi thừa tá tràng. - U tá tràng. 88 4.1.Loét hành tá tràng Hình ảnh trực tiếp - Ổ loét + Loét mặt: mặt trước hay gặp hơn mặt sau ở giữa đáy hay đỉnh, ổ đọng thuốc khoảng 3 - 5mm. + Loét bờ: hình lồi nhọn, tròn, có cuống. Chẩn đoán gián biệt ổ loét - Mặt: gần đáy chẩn đoán giám biệt. - Bờ: túi thừa tá tràng. Hình ảnh phối hợp ở hành tá tràng - Hành tá tràng không biến dạng + Viền sáng phù nề: hình bia tập bắn gặp trong viêm. + Niêm mạc hội tụ: bắt đầu viêm mãn tính có xơ. - Hành tá tràng biến dạng: do phối hợp giữa viêm phù nề và xơ. + Hình ngấn lõm: do co kéo, xơ: hình đuôi én. + Hình thắt: Thành hai túi.- Hình cánh chuồn.- Hình mũ Mexico. + Hình giãn: góc ngoài hành tá tràng - túi Cole. + Hình co kéo: + Loét xơ teo: hành tá tràng thu nhỏ teo lại → hẹp môn vị. Hình ảnh phối hợp ở dạ dày - Thay đổi môn vị, hang vị co thắt, giãn (mất trương lực, lệch ống môn vị). - Dạ dày: + Tăng nhu động. + Nhu động nghịch lý. + Giãn dạ dày + Viêm dạ dày. 89 Hình 5. Loét dạ dày và tá tràng 1. Loét phần đứng 2. Loét hang vị phần ngang 3. Loét ống môn vị 4. Loét sàn phình vị 5. Loét bờ cong lớn (do thuốc) b. Diễn biến loét hành tá tràng: 1. Loét mới phù nề 2. Loét cũ xơ hoá 3. Loét biến dạng cánh, 4. HTT dẹt 5. Loét xơ chai c. Loét tá tràng: 1. Loét sau HTT 2. Loét gối trên 3. D2 hạt ngọc xâu chỉ a. Dạ dày: VI. Hình ảnh X quang tiểu tràng 1. Kỹ thuật khám X quang tiểu tràng - Phương pháp cổ điển: Bệnh nhân nhịn ăn sáng, uống barít từng ngụm đặc từ 15 – 25ml. Chiếu - chụp nhiều phim, mỗi phim cách nhau 30 phút kết hợp với ép nắn để tách các quai ruột ra, cho đến khi thuốc tới manh tràng, thường sau 6 – 8 giờ. - Phương pháp chụp lưu thông qua ống thông tá tràng: Sau khi đặt ống thông tá tràng, bơm thuốc barít dưới áp lực của máy bơm. Chiếu dưới màn tăng sáng và chụp hàng loạt để theo dõi lưu thông của thuốc qua toàn bộ ruột non đến hồi manh tràng. 2. Hình ảnh tiểu tràng bình thường - Định khu ruột non: Các quai hỗng tràng cuộn lại dưới mạn sườn trái, dưới bờ cong lớn dạ dày; các quai hồi tràng sắp xếp ở vùng hạ vị và hố chậu phải. - Hình thái: Hỗng tràng có khẫu kính 2 – 3 cm, các nếp niêm mạc xếp rất sát nhau và rất mịn, tạo nên hình “lá dương xỉ”. Hồi tràng nhỏ hơn, khẫu kính từ 1 – 2 cm, các nếp niêm mạc ít hơn. 90 3. Dấu hiệu bất thường ở tiểu tràng - Các dây chằng và dính phúc mạc: một hoặc nhiều quai ruột kết dính, hội tụ về một điểm co kéo, tạo ra một số quai giãn, một số quai xẹp lại. - Các khối u trong lòng ruột non: tạo ra hình khuyết và là nguyên nhân gây lồng ruột. - Loét hoặc u thâm nhiễm: tạo nên những đoạn hẹp ngắn lệch trục ở hỗng tràng, là biểu hiện của u thượng bì. Ổ loét lớn tạo ra ảnh giả túi thừa hoặc thâm nhiễm dạng pô líp, lan rộng cho đến hồi tràng trong trường hợp lymphosarcome. - Bệnh Crohn hay viêm đoạn cuối hồi tràng: Đặc trưng bởi hình ảnh hẹp các quai ruột, bờ có gai, cứng mất nhu động từng đoạn. Diễn tiến thành từng đựot liên tiếp lan rộng lên cao. Áp xe và dò là biến chứng của bệnh này. Hiếm hơn ta có thể gặp bệnh này ở các đoạn khác của ống tiêu hoá. VII. Hình ảnh X quang đại tràng 1. Kỹ thuật khám đại tràng Chụp một phim bụng không chuẩn bị tư thế nằm ngữa, sau đó chuẩn bị một bock barit ấm đặt cao hơn 40cm so với mặt bàn, luồn canul có nhánh vào hậu môn. Cho barit vào dần, theo dõi dưới màn huỳnh quang hoặc tăng sáng truyền hình, để tìm tư thế thích hợp, giảm thiểu phim chụp, giảm liều nhiễm xạ cho cả thầy thuốc và bệnh nhân. 2. Hình ảnh đại tràng bình thường Chiều dài của toàn bộ khung đại tràng từ 1,2 – 1,5m. gồm: Manh tràng: là một túi cao 6cm, di động trong khoang phúc mạc, nằm trong hố hông phải. Đoạn gần cuối manh tràng ở mặt trong có một lổ của ruột thừa, trên lổ ruột thừa 2cm là lổ hồi tràng, được khép kín bằng van Bauhin. Đại tràng lên: cố định bởi mạc treo đại tràng phải, dài 8 – 15cm cho đến mặt dưới gan gấp lại thành góc hơi nhọn, gọi là góc phải hay góc gan. Đại tràng ngang: dài 40 – 70cm, tạo ra một quai lõm ra phía sau và lên cao gồm 2 phần, phần phải ngắn, cố định; phần trái dài di động. Nhờ mạc treo đại tràng ngang trải dài đến tận góc lách, sâu hơn và cao hơn so với góc gan. Góc lách rất nhọn, cố định bởi dây chằng hoành đại tràng, định vị trong mặt phẳng dọc. Đại tràng xuống gồm hai phần: - Đại tràng lưng chậu dài khoảng 20cm, từ góc lách đến eo trên, có mạc nối dính vào mặt sau. - Đại tràng chậu hoặc sigma, di động, mặt rộng của mạc treo tạo thành cuộn ở trong hố hông trái và chậu. Trực tràng: định vị ở mặt trước của đốt sống S3 cho đến hậu môn, gồm hai phần: - Phần chậu: chếch xuống dưới và ra trước: bóng trực tràng. 91 - Phần tầng sinh môn: chếch xuống dưới và ra sau. Ống hậu môn dài và rộng khoảng 3cm, giới hạn bởi một ngấn gọi là van Houston.. Khung đại tràng giống một giải Ruban có bờ nhiều ngấn đối xứng. Ở giữa 2 nếp thắt có một ngấn Haustra cách nhau 1cm, sâu 0,5cm, nối các ngấn Haustra có 3 giải niêm mạc chạy dọc. Các ngấn Hautra nhiều và sâu ở bên phải và đại tràng ngang (hình đàn gió) hơn bên trái và sigma. 3. Hình ảnh bất thường ở đại tràng 3.1. Các dấu hiệu cơ năng - Các ngấn Hautra (ngấn ngang) của đại tràng có thể: + Giảm về số lượng hay độ sâu dẫn đến hình ống thẳng trên một hay nhiều đoạn. Nếu hình ảnh này tồn tại thường xuyên phản ánh tình trạng viêm nhiễm của đại tràng, + Tăng số lượng ngấn và chiều sâu đó là hình chồng đĩa tức là hình ảnh rối loạn co thắt. - Trương lực đại tràng: Tăng trương lực làm cho khung đại tràng hẹp và ngắn lại; đại tràng rộng và dài khi giảm trương lực. - Vận động của đại tràng: Thể tích bình thường của đại tràng khoảng 1 – 1,5 lít, đó là dung tích mà khi thụt vào đại tràng không phản ứng lại. Trong trường hợp đại tràng dễ bị kích thích hoặc tăng vận động thường có xu hướng chống lại sự thụt nước vào bằng cách co thắt từng đoạn và bài xuất sớm. 3.2. Các tổn thương thực thể - Những bất thường về kích thước: Dài đại tràng có thể là do thể tạng, bấm sinh. Ngược lại ngắn đại tràng thường do mắc phải như viêm mạn. - Những bất thường ở bờ và bề mặt: + Bờ mờ: không sắc nét là biểu hiện của viêm niêm mạc đại tràng, bề mặt bị phủ một lớp nhầy hoặc mủ máu. + Bờ nham nhở hình gai hoặc hình “cúc áo” là biểu hiện của những ổ loét nhỏ nông hoặc sâu. + Hình khuyết của các khối u lành tính có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều phim, có hình dạng thay đổi, chổ bám, có cuống hoặc không: u tuyến, u mỡ, políp, myome, schwanome, hoặc có bờ không đều.u nhung mao, u sùi. + Hình khuyết hẹp của các khối u ác tính có bờ nham nhỡ, nhiễm cứng, không thay đổi qua các tư thế chụp, hình hẹp lệch trục hoặc hẹp đột ngột có góc giới hạn, hoặc đáy của hình khuyết có thể có hình ổ loét dạng thấu kính. + Hình khuyết giả: là những hình khuyết không tồn tại thường xuyên, mất đi khi 92 thay đổi tư thế hoặc ép nắn: đó là những hình chèn ép từ bên ngoài vào hạơc ổ đọng thức ăn, những cục máu đông. 4. Các bệnh lý đại tràng thường gặp 4.1. Dị dạng do xoay dở khung đại tràng Về phôi thai học, vào tuần thứ 5 quai ruột nguyên thủy hình chữ U nằm ngoài ổ bụng theo mặt phẳng trước sau trong cuống rốn, đến tuần thứ 9 thì quay ngược chiều kim đồng hồ 900, đưa mầm manh tràng và đại tràng lên về phía trái, mầm tiểu tràng qua phải. Trước tuần thứ 12 thì quai ruột quay thêm 1800 nữa, đưa mầm manh tràng và đại tràng lên qua phải và mầm tiểu tràng qua phía trái. Nếu trong quá trình xoay này, các quai ruột chỉ dùng lại ở giai đoạn 1 thì trên phim ta sẽ thấy toàn bộ các quai tiểu tràng ở bên phải ổ bụng, đai tràng lên và đai tràng ngang xếp thành quai đôi ở bên hạ sườn trái. Đây là bệnh lý mạc treo chung. Nếu quai ruột quay dở trong giai đoạn 2 thì manh tràng nằm dưới gan và dính với thành bên ổ bụng bởi dây chằng Ladd. Dây chằng này sẽ đè lên tá tràng gây hẹp tắc tá tràng dưới bóng Vater ở trẻ sơ sinh. Lúc này chụp bụng không chuẩn bị sẽ thấy 2 mức hơi nước lệch nhau: một ở trên của dạ dày, một ở dưới của tá tràng. Nếu chụp khung đại tràng có cản quang sẽ thấy manh tràng ở dưới gan. 4.2. Phình to đại tràng - Phình to đại tràng bẩm sinh: Còn gọi là bệnh Hirschprung. Chẩn đoán bằng chụp đại tràng có ba rít, xác định được đoạn hẹp có hay không, dài hay ngắn. - Phình to đại tràng thứ phát: Gặp ở người lớn hoặc thiếu niên, nguyên nhân chưa rõ. Trên hình ảnh ta thấy đại tràng sigma giãn rất to, thụt tháo sạch đại tràng trở lại bình thường, vài ngày sau sẽ giãn to trở lại. 4.3. Các khối u lành tính của đại tràng Gồm u tuyến, u mỡ, cơ, xơ, thần kinh (schwannome)… Trên hình ảnh là các hình khuyết sáng tròn hoặc bầu dục, bờ đều, rõ nét. Pô líp thường khu trú ở vùng trực tràng sigma có thể đơn độc hoặc thành từng đám. Chụp đại tràng đối quang kép, đó là những hình khuyết sáng rãi rác hoặc tập trung như hình chùm nho, có viền ba rít bao quanh. 4.4. Ung thư đại tràng Thường là k biểu mô tuyến hay gặp ở trực tràng, đại tràng sigma (70-75%), trên hình ảnh ta có thể thấy như sau: - Thể sùi vào lòng: biểu hiện là các hình khuyết bờ không đều, rõ nét, đáy rộng và cứng. 93 - Thể thâm nhiễm: tổ chức K nhiễm cứng nham nhỡ, hẹp, lệch trục đột ngột. - Thể loét: là hình ảnh sớm của K tuyến (adenocarcinoma) biểu hiện là hình loét thấu kính trên thành đại tràng. 4.5. Viêm đại tràng Có nhiều nguyên nhân gây viêm khác nhau, nhưng trên hình ảnh ta có thể thấy ba loại sau: - Đại tràng hình ống: không có các ngấn Haustra, đường bờ mờ không sắc nét, bề mặt có khi có các nếp dọc. - Ổ loét: rãi rác trên thành đại tràng có những hình gai, hình lồi hoặc nham nhỡ không đều kiểu răng cưa, ngấm thuốc chỗ đậm chỗ nhạt. - Giả pô líp: trên bề mặt của thành đại tràng có những hình khuyết có khi như hình giun, hình ngón tay, kích thước khác nhau. Là biểu hiện của giai đoạn viêm mạn có xơ, sẹo hóa. 4.6. Túi thừa đại tràng Hay gặp ở châu Âu, Việt nam ít gặp hơn. Người già hay gặp hơn trẻ, đại tràng sigma hay gặp hơn nơi khác. Các túi thừa là những hình lồi có ổ đọng thuốc, kích thước thay đổi, hay có biến chứng như viêm, áp xe hóa, thủng, xuất huyết… Hình 6. Ngấn đại tràng 1. Bình thường 2. Hình túi thừa 3. Hình ống (mất ngấn) 4. Hình chỗng đĩa 94 D Hình 7. Các loại tổn thương thành đại tràng 1. Hẹp: a. do u b. do viêm c. do chèn ép 2. Cắt cụt: a. do u b. do lồng c. do xoắn 3. Hình khuyết lành tính a. không cuống b. có cuống 4. Hình thấu kính a. Loét ác tính 5. Hình cúc áo và dò dưới niêm 6. Hình gai co kéo do tiếp xúc tổ chưc viêm 95 B.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CẮT LỚP HỆ TIÊU HÓA Mục tiêu học tập 1. Phân tích được hình ảnh bình thường của cắt lớp siêu âm tiêu hoá. 2. Trình bày được một số hình ảnh cắt lớp cơ bản bệnh lý của hệ tiêu hoá chủ yếu trên Siêu âm. Đối với các tạng trong ổ bụng nói chung, các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) rất có hiệu quả trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng. Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng và khoang phúc mạc, do vậy càng ngày càng được phổ cập hơn. I. Siêu âm bụng - hệ tiêu hoá 1. Yêu cầu kỹ thuật khám siêu âm bụng - Chuẩn bị bệnh nhân: Thông thường khám siêu âm có thể được thực hiện ngay mà không cần chuẩn bị gì. Tuy nhiên để có kết quả tốt bệnh phải nhịn ăn, hoặc một số bệnh nhân cần uống nước trước khi khám siêu âm dạ dày, tụy, tiểu khung, tiết niệu sinh dục. - Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được nằm ngữa, thoải mái. Có gối đầu và có thể gối chân ở khoeo. - Lựa chọn đầu dò: Loại 3.5 MHZ cho người lớn và 5 MHZ cho trẻ em hoặc người gầy, đầu dò rẽ quạt (sector ) để đánh giá tổng quát, gan mật; hoặc đầu dò phẳng (linear) để đánh giá phần nông, ống tiêu hoá. - Kỹ thuật quét: Sau khi cho một ít gel trên da bụng bệnh nhân, nhẹ nhàng đưa đầu dò từ đường giữa bụng qua phải, qua trái, lên trên xuống dưới tiểu khung, xoay góc, chếch góc đầu dò ở các vùng cần thăm khám, kể cả qua khe liên sườn để xem các bộ phận sát cơ hoành và để bảo đảm khám hết toàn thể bụng. 2. Hình ảnh cơ bản của siêu âm tiêu hóa 2.1. Gan bình thường Gan bình thường có cấu trúc màu xám trắng, đồng nhất, xen kẽ có những cấu trúc hình ống của Tĩnh mạch cữa (TMC) và Tĩnh mạch gan (TMG). Đường mật trong gan và động mạch gan thường khó thấy. Gan được chia ra 2 thuỳ: gan phải và gan trái. Mỗi nửa gan lại được chia thành 2 phân thùy và mỗi phân thùy lại được chia thành 2 hạ phân thùy. Tổng cộng có 8 hạ phân thùy. Cụ thể là: - Gan trái : Phân thùy giữa : hạ phân thùy IV và hạ phân thùy I. 96 Phân thùy bên : hạ phân thùy II và hạ phân thùy III. - Gan phải: Phân thùy trước: hạ phân thùy V và hạ phân thùy VIII. Phân thùy sau : hạ phân thùy VI và hạ phân thùy VII. Các nhánh tĩnh mạch cữa đi từ cuống, rốn gan, đi vào giữa các hạ phân thuỳ, còn tĩnh mạch gan (còn gọi là trên gan) chạy ở ranh giới giữa các phân thùy, đổ về tĩnh mạch chủ dưới. Hình 8. Hình ảnh tương quan giữa gan, dạ dày và các tạng chung quanh Hình 9. Hình ảnh sơ đồ các phân thuỳ gan 97 Hình 10. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua tĩnh mạch trên gan Hình 11. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua thân tĩnh mạch cửa Hình 12. Hình ảnh cắt lớp vi tính gan qua động mạch thân tạng và tĩnh mạch cửa 98 2.2. Ðường mật bình thường Ðường mật trong gan bình thường không nhìn thấy, vì bình thường ống mật nhỏ hơn 3 mm. Tại cuống gan trên mặt cắt ngang trục 3 thành phần của cuống gan sẽ có hình ảnh "đầu chuột Mickey": thân cửa ở sau, động mạch gan ở trước và trái, đường dẫn mật chính ở trước và phải. Ống mật chủ đoạn sau đầu tụy thường dễ nhìn thấy hơn trên mặt cắt ngang qua tụy. Túi mật là túi trống âm, nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, giữa hạ phân thùy V ở bên phải và hạ phân thùy IV ở bên trái, bờ dưới gan ở phía trước và rốn gan ở phía sau. Hình dạng hay gặp là hình quả lê. Kích thước thay đổi nhiều, dài 6 - 8cm, rộng 3 cm khi căng đầy. Hình 13. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua túi mật 2.3. Tuỵ bình thường Cấu trúc tuỵ bình thường giảm âm đều so với cấu trúc âm của gan. Ta có thể thấy được hình ảnh tuỵ ở khoang sau phúc mạc, với mốc giải phẫu dễ nhận thấy trên các mặt cắt dọc theo động mạch chủ với động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT), tuỵ ở phía trên ĐMMTTT 99 Hình 14. Hình ảnh cắt lớp vi tính qua tuỵ 2.4. Ống tiêu hoá bình thường Khi có dịch trong ống tiêu hoá, với đầu dò phẳng, có độ phân giải tốt, ta có thể thấy thành ống tiêu hoá có cấu trúc lớp khá rõ từ trong ra ngoài gồm: Lòng ống tiêu hoá chứa dịch có cấu trúc rỗng âm (màu đen) Thành ống tiêu hoá có 5 lớp có cấu trúc âm xám trắng xen kẽ nhau: - Lớp niêm mạc và các tuyến: giảm âm màu xám, dày < 1mm - Lớp dưới niêm mạc: tăng âm màu trắng, dày < 1mm - Lớp cơ: giảm âm dày < 2mm - Lớp dưới thanh mạc: tăng âm nhẹ rất mỏng, thường không phân biệt được - Lớp thanh mạc: giảm âm rất mỏng, thường có lớp mỡ bao quanh. Đám rối quanh tuyến lớp thanh mạc lớp dưới thanh mạc lớp cơ dọc lớp đệm gian cơ lớp cơ vòng lớp dưới niêm Các tuyến Niêm mạc và các tuyến Lòng ruột Hình 15. Giải phẫu đại thể qua đoạn ruột 100 Hình 16. Cấu trúc lớp của thành dạ dày trên ảnh siêu âm Hình 17. Cấu trúc lớp của thành ruột trên ảnh siêu âm 3. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tiêu hoá 3.1. Gan - tim sung huyết - Cấu trúc gan không đổi, kích thước gan lớn. - Tĩnh mạch gan giãn. - Tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp. - Có thể thấy được Tràn dịch màng phổi ở trên cơ hoành. 3.2. Viêm gan vàng da cấp - Không có hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm gan mật. - Có thể tăng hoặc giảm âm. - Kích thước bình thường hoặc gia tăng. 3.3. Xơ gan cổ chướng - Gan kích thước nhỏ, bờ không đều. - Cấu trúc tăng âm. 101 - Tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cữa ngoằn ngoèo do các nốt xơ kéo, đẩy. - Tĩnh mạch cữa ở các thùy kích thước bình thường hoặc nhỏ, tăng âm mạnh, có thể có huyết khối (có hình ảnh tăng âm trong lòng tĩnh mạch cữa). - Tái lập tĩnh mạch rốn. - Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi ". Hình 18. Dịch cổ chướng quanh gan, " hình tảng băng trôi " 3.4. Áp xe gan - Áp xe thường đơn độc, nhưng cũng có thể nhiều ổ, nhiều kích cỡ khác nhau. Thường gặp ở thùy phải hơn thùy trái. - Ở giai đoạn sớm ổ áp xe có thể tăng âm, nhưng cũng có khi đồng âm không thấy được. - Ở giai đoạn sau là ổ giảm âm có bờ không đều, tăng âm phía sau. - Khó phân biệt giữa áp xe gan amíp hay vi khuẩn. - Ở giai đoạn hoại tử hoàn toàn ta thấy ổ dịch hóa trống âm, có vài hồi âm rải rác bên trong. Sau điều trị ổn định ta có thể thấy ổ nang hóa, có thành đóng vôi, tồn tại rất nhiều năm. 102 Hình 19. Ổ hoại tử gan giảm âm so với mô gan bình thường 3.5. U máu ở gan - Là u gan lành tính thường gặp, có thể đơn độc hay nhiều ổ, đa số thường nhỏ < 4 cm, không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ trên siêu âm. - Về mặt giải phẫu bệnh vi thể thường chia làm hai loại là u máu mao mạch và u máu thể hang. - Hình ảnh siêu âm rất thay đổi, thường gặp là tăng âm, thể giảm âm hiếm, thể hỗn hợp thường gặp ở các u máu lớn > 4 cm đường kính. Thể tăng âm điển hình có bờ rõ nét, hình tròn, có khi có thuỳ; không có vùng chuyển tiếp giữa u và mô lành. - Đa số u máu thường nằm ở ngoại vi hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan Hình 20. Hình ảnh tăng âm trên siêu âm gan: u máu, hình tròn, tăng âm, bờ rõ 103 3.6. Ung thư gan - Là u ác tính nguyên phát hay gặp ở bệnh nhân xơ gan, có tiền sử viêm gan siêu vi, nam nhiều hơn nữ. - Có 3 thể: thể nốt đơn độc, thể nhiều nốt và thể thâm nhiễm lan toả. + Thể nốt đơn độc ở giai đoạn sớm là nốt nhỏ, tròn, giảm âm. Giai đoạn này khó chẩn đoán, cần chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Giai đoạn sau, kích thước gia tăng có hoại tử trung tâm, bao quanh khối có đường viền giảm âm. Siêu âm Doppler sẽ phát hiện được tăng sinh mạch ở cả ngoại vi và trung tâm. + Thể thâm nhiễm lan toả khó chẩn đoán, là những giải giảm âm không đồng nhất, tăng sinh mạch khó phát hiện. - Chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như gan cấu trúc âm thô, bờ không đều; huyết khối tĩnh mạch cữa, giãn đường mật trong gan. Hình 21. Nốt giảm âm không đồng nhất, không có viền giảm âm 3.7. Di căn gan - Thể tăng âm điển hình, nghèo mạch trên Doppler, không tăng âm sau. Có đường viền giảm âm chung quanh, tạo nên hình mắt bò “Bull eye”, là di căn của ống tiêu hoá. - Thể tăng âm giàu mạch, rất khó phân biệt với u mạch trong gan, là di căn của khối u nội tiết. - Thể giảm âm đồng nhất, là di căn của K vú. 104 Hình 22. Nhiều nốt giảm tỉ trọng, kích thước không đều của di căn gan trên CLVT 3.5. Sỏi mật - Dấu hiệu trực tiếp là viền tăng âm hình “vỏ sò”, phía sau có bóng lưng. - Thành túi mật có thể dày bờ không đều, nhưng có thể bình thường. - Cũng có thể thấy hình ảnh có hồi âm lợn cợn trong dịch mật: bùn mật Hình 23. Hình ảnh tăng âm có bóng lưng trong túi mật: sỏi mật 4. Một số dấu hiệu bệnh lý trên hình ảnh siêu âm tuỵ 4.1. Viêm tuỵ cấp Viêm tuỵ cấp có hai thể: thể nhẹ hay thể phù nề, thể nặng hay thể xuất huyết hoại tử. Trên siêu âm thường hạn chế, do các quai ruột chướng hơi. - Tuỵ to toàn bộ, giảm âm đồng nhất trong thể phù nề; hoặc tuỵ không to, cấu trúc âm 105 không đồng nhất, có cấu trúc trống âm trong viêm tuỵ hoại tử; giảm âm kèm những ổ tăng âm nhẹ trong thể xuất huyết. - Quanh tuỵ có thể có tụ dịch, - Có thể thấy được giun đũa, sỏi trong ống tuỵ, ống mật. 4.2. Viêm tuỵ mạn - Tuỵ bình thường hoặc teo nhỏ, tăng âm, bờ không rõ - Xuất hiện nhiều nốt vôi hoá, ống Wirsung giãn, - Nang giả tuỵ 5. Một số hình ảnh bệnh lý trên siêu âm ống tiêu hoá Ruột thừa viêm - Ruột thừa (RT) cắt dọc là cấu trúc hình ống một đầu kín, ấn không xẹp (bình thường chỉ thấy được 2% ở người lớn, 50% ở trẻ em); - Cắt ngang là hình bia bắn với đường kính > 6mm (81%), thành dày > 2mm. - Tăng âm lan toả (có nhiều khả năng thủng) - Lòng RT căng, rỗng âm; có thể thấy đựơc sỏi trong lòng ruột thừa. - Tụ dịch khu trú quanh RT. - Tăng âm trội lên ở mạc treo RT, ở quanh manh tràng. Hình 24. Hình ảnh cắt lớp siêu âm qua ống tiêu hoá 106 Hình 25. Ruột thừa viêm trên ảnh Siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. 3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004. 4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998). 5. Monnier J.P, Bouskela R. Semiologie de l’appareil digestif, Masson, Paris 1994. 6: 289-333. 6. Bigot E, Bellin M.F. Imagerie du Foie, du pedicule hepatique, des voies billiaires, et du pancreas. 10 Chương 2 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP I. Các kỹ thuật hình ảnh xương khớp và mô mềm và giải phẫu X quang xương khớp Mục tiêu học tập 1. Phân tích vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ vận động: xương khớp và mô mềm. 2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường trên hình ảnh X quang. 1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xương khớp mô mềm 1.1. X quang thường quy (Conventional Radiography) Các kỹ thuật chụp X quang thường quy hay còn gọi là quy ước, hầu như kinh điển từ hơn 100 năm nay đã đánh giá các tổn thương xương một cách hiệu quả. Từ gãy xương trong chấn thương cho đến các bệnh lý nhiễm trùng, ký sinh trùng, các loại u xương lành và ác tính, X quang xương đã có thể chẩn đoán được nhiều trường hợp. Do đó chỉ định chụp X quang xương là một lựa chọn hàng đầu. Trên nguyên tắc chụp X quang theo các tư thế: - Chụp xương từng bộ phận cơ thể theo các mặt phẳng không gian 3 chiều: thẳng (Face), nghiêng (Profil), và theo trục (Axial) đối với một số xương. - Chụp cột sống từng vùng: cổ- bản lề chẫm cổ, ngực, lưng, cùng cụt. - Chụp X quang xương phóng đại trực tiếp một vùng. - Chụp X quang xương với tư thế động (Radiographie dynamique), gấp tối đa, duỗi tối đa. - Chụp ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthrography). Đánh giá được các tổn thương trong khớp. 1.2. Siêu âm (Ultrasound - Echographie) Siêu âm là chỉ định thứ hai cho hệ vận động, là chỉ định hàng đầu đối với mô mềm. Sử dụng các đầu dò tần số từ 5 - 10MHz, với độ phân giải nông ta có thể khảo sát mô mềm, màng xương rất hiệu quả. Hạn chế là không xem được mô xương. - Mode 2D: Đánh giá các cấu trúc từ da, mô dưới da bình thường hay bất thường, hình thái của cân cơ, các khoang. - Cấu trúc của màng xương, dưới màng xương và một phần nông của mô xương (vỏ xương). Khi có tổn thương xương, ta có thể đánh giá thêm các cấu trúc bên trong tổn thương. - Ổ khớp, siêu âm chỉ đánh giá bề mặt tiếp cận với cân cơ, chổ bám tận của các dây chằng, bao hoạt dịch. - Các mode Doppler, Power, Harmonic Tissue đánh giá thêm tình trạng phân bố mạch máu, tưới máu của mô góp phần chẩn đoán bản chất của tổn thương. 1.3. Cắt lớp vi tính (CLVT - Computed Tomography Scanner) Thay vì chỉ có 4 đậm độ cơ bản trên X quang qui ước, CLVT đo được gần 4000 đậm độ xám gọi là đơn vị Hounsfield (HU), đây là một phương pháp hình ảnh khá tối ưu cho hệ vận động. 11 - Đánh giá được các cấu trúc của mô xương chi tiết về hình thái, đo được tỉ trọng góp phần đánh giá bản chất của tổn thương xương mà các kỹ thuật khác không làm được. - Đánh giá cấu trúc của ổ khớp, hoặc ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthroscaner). - Nhờ các thuật toán đo tỉ trọng, CLVT còn đo được khoáng xương QCT (Quantitative computed tomography), phát hiện chính xác loãng xương. - Khi có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, CLVT còn đánh giá được các tổn thương của mô mềm, đánh giá tình trạng xâm lấn của tổn thương từ xương, màng xương hoặc các tổn thương từ nơi khác di căn đến. Kỹ thuật X quang cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Tiêm nhanh chất cản quang và cắt lớp tức thì, dưới sự hỗ trợ xử lý của máy vi tính. Ta có thể hiển thị toàn bộ hệ mạch máu chi phối, với các máy CLVT đa lớp cắt (Multislices CT) cho phép chụp và tái tạo hình ảnh các mạch máu rất chi tiết, do đó CTA đã thay thế các kỹ thuật chụp mạch thường quy trong chẩn đoán các bệnh lý có liên quan đến mạch. 1.4. Chụp nhấp nháy (Scintigraphie) Với các chất phóng xạ đưa vào cơ thể, nhờ một thiết bị đo lường bức xạ, ghi lại hình ảnh, chúng ta thăm dò sự di chuyển và chụp ở bên ngoài cùng lúc sự phân bố vận tốc đào thải. Tiêm chất phóng xạ hoạt động (Radioactif) trong tĩnh mạch hay trong màng cứng tùy theo kỹ thuật và thông tin cần tìm kiếm chất phóng xạ này sẽ cố định trong tổn thương. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đánh giá thêm phần chức năng của các thuỳ não, tiểu não. Các kỹ thuật hiện đại như PET, SPECT đã bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ vận động. - SPECT (Single photon emission computed tomography): phát hiện loãng xương rất nhạy cao nhất là ở đầu xa của xương quay. - DER (Dual energy radiography): đó là phương pháp dùng X quang số hoá để định lượng, phát hiện loãng xương. 1.5. Chụp mạch máu (Angiography) Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch, sau khi chích trực tiếp hoặc gián tiếp qua Catheter (sonde). Từ đó đánh giá mạch phân bố cho hệ xương, mô mềm bình thường hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán u lành hoặc u ác của xương, là nền tảng của can thiệp mạch. Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp dần dần thay thế bởi chụp mạch máu số hóa như chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA). 1.6. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) Khác với phương pháp CLVT, tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT) liên quan tới hạt nhân nguyên tử Hydro (proton Hydrogen) trong cơ thể và mối tương quan của nó với môi trường sinh hóa xung quanh như nước, mỡ, protein, tạo nên một tập hợp tín hiệu gọi là CHT. Nhờ sự hỗ trợ của vi tính, ta có thể thấy hiển thị tất cả các mặt phẳng trong không gian 3 chiều: ngang, đứng, dọc và chếch qua bất kỳ mặt phẳng nào qua cơ thể. Do vậy đánh giá các mô của cơ thể rất chi tiết tuỳ theo chuỗi xung Radio phát ra. - CHT rất nhạy trong việc đánh giá tổn thương ở mô mềm, thần kinh sọ não- tuỷ khi thay đổi chuỗi xung. - Đánh giá rất tốt mô sụn, nhưng lại ít có tín hiệu trong mô xương đặc. CLVT đặc hiệu hơn CHT, nhưng kém nhạy hơn, vì thế CHT ngày nay được ứng dụng rộng rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác. 12 2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường 2.1. Mô xương Là mô liên kết gồm có các tế bào xương (cốt bào), chất gian bào vôi hóa, những sợi keo và một số chất vô định hình giàu Mucopolysaccharis. Mô xương là một mô sống luôn luôn thay đổi dưới sự ảnh hưởng của các tế bào tạo xương (osteoblast) và các tế bào hủy xương (osteoclast). Thớ xương bên trong Mô xương đặc Màng xương Ống Volkman Lớp cắt qua trục xương dài Ống Havers Sơ đồ cấu trúc mô xương Hình 1. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường 2.2. Cấu trúc xương Ta có mô xương xốp, mô xương đặc phân bố khác nhau tùy theo xương dài xương ngắn xương dẹp: 2.2.1. Xương dài Gồm có 3 phần: 2 đầu xương phình to ra gọi là hành xương (metaphyses) chủ yếu là mô xương xốp.Thân xương (diaphyse) có hình ống dài, gồm mô xương đặc và ống tủy. Sụn liên hợp thấy ở tuổi thanh thiếu niên, cốt hóa hoàn toàn ở người trưởng thành. 13 Sụn liên hợp: không cản quang Vùng vôi hoá dự kiến: cản quang Vùng sụn sơ cấp: xương phát triển, sụn liên hợp giảm Vùng sụn thứ cấp: sụn biến mất chỉ có xương Hình 2. Cấu trúc vi thể của sụn liên hợp 2.2.2. Xương ngắn và xương dẹp Xương ngắn và xương dẹp tạo bởi xương xôp có vỏ xương đặc bao bọc bên ngoài. 2.2.3. Màng xương Màng xương là màng liên kết bao quanh xương, thường không thấy được trên phim X quang, có thể thấy được trên Siêu âm và Cộng hưởng từ. 2.2.4. Hình ảnh X quang Màng xương và sụn khớp không cản quang. Thân xương có hình ống thường chạy dọc theo trục của chi, mô xương đặc rất dày, rất cản quang. Đầu xương và điểm cốt hóa (epiphyse) được cấu tạo bởi mô xốp có độ cản quang thấp hơn mô xương đặc giới hạn ngoài là vỏ mỏng, chính vùng này ta có thể phân biệt các thớ xương được phân bố theo đường chịu lực (ligne de force) để đảm nhận chức năng cơ học tạo ra. Trên hình ảnh X quang thường quy ta có thể thấy được cấu trúc xương tương tự trên giải phẫu thường, nhưng không thấy được màng xương sụn và mô mềm. Trong lúc đó trên siêu âm ta thấy được phần mềm, màng xương. Chụp cắt lớp vi tính cho phép thấy được rõ ràng các cấu trúc của mô xương đặc, xương xốp, và có thể thấy được màng xương và sụn. Hình ảnh X quang xương tóm lại được phân thành 2 nhóm cấu trúc có cản quang hay không cản quang, từ đó ta có thể giải thích dễ dàng các dấu hiệu cơ bản. 14 Hình 3. Hình ảnh X quang xương, khớp: xương cản quang; màng xương, sụn liên hợp, sụn khớp không cản quang II.Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên phim X quang Mục tiêu học tập 1. Phân tích được các hình ảnh bất thường của xương trên phim X quang thường quy. 2. Trình bày được các nhóm bệnh lý thể hiện trên hình ảnh X quang. Các loại hình thương tổn của xương được chia làm 3 loại có liên quan đến độ cản quang, cấu trúc và hình dáng, có khi riêng lẻ, có khi phối hợp. 1. Bất thường về độ cản quang Độ cản tia X của xương tùy theo lượng Calcium chứa trong một đơn vị thể tích. Tỉ lệ này cũng có giá trị như chỉ số vỏ - tủy đo ở thân xương chày: - Giảm độ cản quang của xương: chỉ thấy được trên phim X quang quy ước khi số lượng calci giảm ít nhất là 30%. Biểu hiện bằng hình ảnh sáng (đen hơn) mô lành ở chung quanh, gọi là loãng xuơng. Ta gặp quá trình này xãy ra: + Cho tất cả các xương, trong một số bệnh lý tổng quát. + Một cách khu trú ở các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, u , chấn thương, ở một số nguyên nhân khác. 15 - Tăng độ cản quang của xương: khi tỉ lệ muối Calci gia tăng, biểu hiện bằng hình ảnh mờ (trắng hơn) tổ chức lành chung quanh, gọi là đặc xương. Ta gặp đặc xương trong các trường hợp sau đây: + Lan tỏa trong bệnh máu, di căn xương, rối loạn hoạt động tuyến giáp, nhiễm độc các kim loại nặng, giang mai xương, các bệnh xương bẩm sinh. + Khu trú: là một phản ứng của xương đối với một tổn thương, hoặc là bệnh lý có tân tạo xương. - Độ cản quang hỗn hợp: vừa tăng vừa giảm, thường thấy trong các quá trình viêm mạn, u, bệnh máu... 2. Bất thường về cấu trúc 2.1. Quá trình hủy xương Dấu hiệu cơ bản là hình khuyết (lacune) nếu ở trung tâm, hình gặm mòn ở bờ (erosion) nếu ở ngoại biên. Bên trong không có Calci, không hoặc giảm cản quang, nhưng lại chứa mô sống hoặc đã chết. - Tuỳ theo mức độ phá huỷ ta có: + Loãng xương hay thưa xương. + Huỷ xương. + Tiêu xương. + Hoại tử xương, có mảnh xương chết. - Tuỳ theo vị trí: + Nếu ở thân xương trước hết phải nghĩ đến di căn ung thư, khối u có nguồn gốc từ máu, nhiễm khuẩn. + Nếu ở hành xương trước hết nghĩ đến u nguyên phát. + Đầu xương trước hết phải nghĩ đến u hủy cốt bào, u nguyên bào sụn. + Liên quan đến sụn: sụn tiếp hợp và sụn khớp tạo nên hàng rào ngăn u lành và u ác tính không qua được, trái lại một số quá trình nhiễm khuẩn lại vượt qua được các sụn. + Liên quan đến vỏ xương: cần chụp 2 tư thế thẳng góc với nhau. • Hình thái và kích thước: có thể bầu dục, hình tròn, hình cung hoặc nhiều vòng. Kích thước cho biết sự tiến triển của tổn thương. • Giới hạn đường bờ: phụ thuộc vào tốc độ phát triển và quyết định tình trạng của xương kế bên. + Giới hạn đặc: tổn thương tiến triển chậm (nhiễm khuẩn mạn, u lành). + Bờ viền rõ: hình khuyết như đột lỗ, không có phản ứng chung quanh tổn thương thể hiện quá trình tiến triển chậm : bệnh Kahler, bệnh hệ võng (reticulose). + Bờ viền thành quầng hoặc không liên tục: nói lên tổn thương tiến triển rất nhanh (ung thư nguyên phát hoặc thứ phát, nhiễm khuẩn cấp tính). Đôi khi giới hạn trở nên rất mờ, khó thấy vì có nhiều ổ khuyết nhỏ (microgéodes), đây là những tổn thương tiến triển rất nhanh của u ác tính nguyên phát. 16 + Mảng tổn thương: đồng nhất, có vách ngăn (thường là u hủy cốt bào, hoặc tổn thương đóng kén). Lấm tấm các hạt vôi hóa nhỏ, gợi ý nguồn gốc từ sụn. Xuất hiện đám mờ ở tâm thường là nhiễm khuẩn mạn, có ổ xương chết, hoại tử vô khuẩn. 2.2. Quá trình tạo xương - Phản ứng tạo xương: đó là hiện tượng tân tạo xương bắt đầu từ các thớ xương. Quá trình này làm xương dày lên và biến dạng thể hiện qua các đặc điểm về hình thái, vị trí, bờ viền, xâm lấn và giới hạn của quá trình phản ứng xương gây ra. Bao gồm: + Đặc xương: toàn bộ thớ xương dày lên, tăng độ cản quang. + Xơ xương. - Phản ứng màng xương: khi một khối u hay tổn thương nhiễm khuẩn, tổn thương viêm tác động vào màng xương gây phản ứng tạo xương mới từ mặt trong của màng xương. Hiện tượng tân tạo này của màng xương tạo nên hình bồi đắp. Khi màng xương bị phá hủy từng chỗ và bị chèn đẩy bởi quá trình tạo xương thẳng góc với trục lớn của xương tạo nên những hình gai hoặc hình cỏ cháy là biểu hiện của tổn thương ác tính, tiến triển nhanh, xâm lấn ra cả phần mềm. Triệu chứng này thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. 2.3. Quá trình hỗn hợp Cả 2 quá trình trên thường thấy ở một số bệnh trên lâm sàng như viêm, u xương. Tính chất đơn độc hoặc nhiều ổ tổn thương là một yếu tố có giá trị cho chẩn đoán bệnh lý tại chỗ hay toàn thân. 2.4. Quá trình nhuyễn xương Tích luỹ các thành phần dạng xương không vôi hoá, làm xương bị mềm đi, phối hợp giảm khoáng hoá các thành phần dạng xương. Thường gặp mắc phải do thiếu vitamin D, còn gọi là còi xương; bẩm sinh do khiếm khuyết các men chuyên hoá hoặc kháng vitamin D dẫn đến thiếu hụt. Trên hình ảnh ta có các xương chỉ có cấu trúc dạng xương, không được cốt hoá bình thường, hay gây ra biến dạng đầu xương hình mái chùa, kèn Trompette; biến dạng thân xương chữ O, chữ X hoặc cây gậy đánh bóng chày. 3. Bất thường về hình dáng Ngoài những biến dạng thứ phát sau gãy xương, một tổn thương của xương dài làm cho xương đó có thể phình to ra, teo nhỏ lại; hình xương biến đổi hoặc ảnh hưởng tới sự phát triển của xương. Sự biến dạng như vậy kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm, cho ta hình ảnh đặc hiệu của tổn thương: - Hình cây gỗ mục: viêm xương tủy xương. - Hình bao kiếm: đặc toàn bộ xương chày trong giang mai xương. - Hình gậy đánh Golf: bệnh xương hóa đá... III. Các bệnh lý xương thường gặp Mục tiêu học tập 1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các bệnh lý viêm xương, lao xương. 2. Phân biệt được các u lành và ác tính của xương và chẩn đoán phân biệt . 17 1. Viêm xương tuỷ xương Là bệnh lý xương thường gặp hàng ngày. Với triệu chứng lâm sàng rõ rệt, với hình ảnh phim X quang thường quy điển hình thì không khó khăn gì trong chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp khó, không điển hình đôi khi phải sử dụng các phương pháp chẩn đoán đắt tiền như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, những xét nghiệm hiện đại mới xác định được. 1.1. Đặc điểm của tổn thương xương trên phim X quang thường quy - Loãng xương và hủy xương sau đó là đặc xương. - Hoại tử khu trú của mô xương tạo thành những ổ abces và mảnh xương chết. - Bệnh thường xảy ra ở tuổi trẻ, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 15, nam nhiều hơn nữ. 1.2. Vị trí tổn thương Tiêu điểm thường gặp đầu tiên là đầu các xương dài, theo quy luật gần đầu gối, xa khớp khuỷu. Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh: - Viêm xương khởi đầu là một tình trạng của rối loạn, thiểu năng tuần hoàn xương do viêm tắc tĩnh mạch xương (osteo- thrombophlébite), phù nề phát triển ở trong tổ chức xương và chức năng của các hủy cốt bào, tạo cốt bào bị đảo lộn. - Nguồn máu nuôi dưỡng bị gián đoạn do huyết khối nhiễm khuẩn trong xương (thrombose septique), đồng thời với tổ chức viêm phát triển tạo ra cho vùng tổn thương không đồng đều, với nhiều giai đoạn khác nhau. 1.3. Nguyên nhân Tất cả các loại vi trùng gây bệnh đều có thể gây viêm xương nhưng chính là tụ cầu vàng. 1.4. Hình ảnh X quang và tiến triển - Dấu hiệu tổn thương xương xuất hiện ít nhất 3 tuần sau khi nhiễm khuẩn. Loãng xương không đồng đều và lan toả ở đầu xương dài hoặc hình ảnh gặm ở bờ gần sụn tiếp hợp. Có phản ứng ở màng xương kế cận với tiêu điểm đầu tiên làm cho bờ của màng xương không đều. - Tổn thương tiến triển dẫn đến hoại tử xương tạo ổ abcès. Có khi nhiều ổ hoại tử nối liền nhau bên trong chứa một mảnh xương gọi là mảnh xương chết (hình quan tài, thời gian diễn biến trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng . - Tiếp theo sau sự phá hủy, có phản ứng đặc xương tự vệ kéo dài trong nhiều tháng. Bờ của thân xương không đều và biến dạng "hình cây gỗ mục" xen lẫn những mảnh xương chết có đậm độ cao hơn tổ chức hoại tử xung quanh. Hình ảnh X quang giai đoạn cấp: sự phá hủy xương là chủ yếu, bờ xương không đều, phản ứng màng xương dữ dội. Giai đoạn này hay kèm theo gãy xương bệnh lý. Khi bệnh tiến sang giai đoạn mạn tính: hình ảnh đặc xương mạnh, có ổ áp xe, mảnh xương mục, phản ứng màng xương rộng hơn. Hình ảnh bệnh lý trên được cải thiện rõ ràng khi điều trị kháng sinh. Thể mạn tính không để lại một di chứng nào, nhưng thể cấp có thể có di chứng ở trẻ con hoặc người lớn khỏe mạnh. Nếu điều trị sớm ít khi nhiễm trùng xâm nhập vào xương, khi đã có tổn thương xương thì hình ảnh loãng xương và hủy xương được nhanh chóng thay thế bởi đặc xương (thành lập mô 18 xương mới). Trường hợp không đáp ứng điều trị nội, cần cảnh giác u xương thể giả viêm, hoặc kết hợp điều trị ngoại khoa. 1.5. Các thể viêm xương tủy không điển hình - Chín mé: viêm xương đầu ngón tay. - Abcès Brodie: hoặc abcès ở trung tâm của xương, là một thể viêm xương khu trú ở đầu xương, ở gốc chi hoặc ở thân xương chày. Nó có thể nhầm với một u xương dạng xương. - Viêm xương của Poncet: hiếm. - Viêm xương kiểu xơ của Garré. - Viêm đầu xương. - Viêm xương dẹp và ngắn. - Viêm xương thể giả u. - Viêm xương do giang mai: ngày nay rất hiếm, chủ yếu ta thấy viêm xương ở thời kỳ thứ 3, xương thường bị là xương chày. Thân xương phình to ra, đặc xương, cong ra phía trước gọi là “ hình bao kiếm”. Hình ảnh Siêu âm đối với viêm xương không có giá trị đặc hiệu, tuy nhiên nhờ các máy có độ phân giải cao, với các đầu dò cao tần số (từ 7 - 10MHZ) ta có thể phối hợp đánh giá thương tổn của màng xương, phần mềm quanh ổ viêm, tổ chức của ổ khớp dây chằng, bao hoạt dịch. 2. Viêm xương và khớp do lao 2.1. Đặc điểm trên phim X quang thường quy - Tiêu xương là chính. - Rất ít có đặc xương, hiếm có ổ abcès và mảnh xương chết. - Thường có tổn thương khớp kèm theo. 2.2. Vị trí tổn thương - Bệnh khu trú hầu hết là ở đầu xương gần sụn các khớp lớn, đảm nhận chức năng cơ học nặng nề: khớp háng, đầu gối, cổ chân, vai, cổ tay, khuỷu tay, cột sống (viêm xương - khớp cột sống - spondylodiscite). Tỉ lệ mắc bệnh lao không ưu tiên cho một lứa tuổi nào, và giới tính không có sự khác biệt. - Viêm khớp lao hầu như chỉ ở một khớp. Bệnh thường được phát hiện khi có các dấu hiệu viêm khớp trung bình và mạn tính: đau, hạn chế cử động, đôi khi sưng, tăng nhiệt tại chỗ. Đương nhiên tốc độ máu lắng tăng và thường có bệnh cảnh lao. 2.3. Hình ảnh X quang và tiến triển Viêm xương - khớp lao có những dấu hiệu mà lúc đầu còn kín đáo như: bờ của diện khớp mờ, có loãng xương dưới sụn khớp. Sau đó các triệu chứng trở nên rõ hơn: - Hẹp khe khớp. - Bờ khớp không đều. - Các hình khuyết quanh sụn, thường thể hiện rất sớm. - Phá hủy xương dưới sụn, ranh giới không rõ, xuất hiện hai bờ khớp trong lòng đầu xương có đậm độ giảm rõ rệt. 19 Nếu điều trị được tiến hành trước khi có phá hủy sụn quan trọng, bệnh sẽ khỏi không để lại di chứng. Tiến triển tự nhiên có thể âm thầm dẫn tới phá khớp và sau đó là cứng dính khớp. Trong một số trường hợp, các dấu hiệu X quang lại kín đáo, so sánh các phim đã chụp, nhất là chụp cắt lớp, có thể giúp phát hiện các phá hủy xương khó nhìn thấy trên các phim chụp thường. Cuối cùng, một số thể khởi đầu từ bao hoạt dịch mà trên thực tế không có dấu hiệu X quang nào, chỉ thấy được trên hình ảnh cộng hưởng từ hoặc trên hình ảnh siêu âm. Chẩn đoán xác định là cần thiết để tiến hành điều trị chống lao, điều đó làm được bằng cách nuôi cấy dịch chọc dò, làm Test phản ứng chuỗi RNA, thậm chí bằng sinh thiết bao hoạt dịch trong những trường hợp khó nhất. 2.4. Các thể lâm sàng 2.4.1. Lao khớp háng Những dấu hiệu điện quang đầu tiên là mất chất vôi và hẹp khe khớp. Các hình khuyết xương ở bờ mờ khu trú gần nơi bám của dây chằng tròn, ở phần trên của đáy ổ cối và phần trước hoặc sau của cổ xương đùi. Về sau, các tổn thương trở nên rõ ràng hơn. Các hình áp xe thấy được trong phần mềm. 2.4.2. Lao khớp gối (U lạnh đầu gối) Đầu tiên, tràn dịch nội khớp rất dễ thấy dưới dạng mờ hình quả lê ở mặt dưới của gân cơ tứ đầu. Mất chất vôi với hình khuyết quanh sụn khớp khu trú ở chu vi gờ xương chày, ở phần ngoài các lồi cầu và trong rãnh liên lồi cầu. 2.4.3. Lao khớp cổ tay (U lạnh cổ tay) Ban đầu, bệnh biểu hiện bởi mất chất vôi sớm của toàn bộ khối xương cổ tay, và thường có hẹp khe khớp. Về sau có thể có các trật khớp nhẹ (subluxation). 2.4.4. Lao khớp vai Ban đầu, ngoài mất chất vôi, dấu hiệu đặc trưng nhất là hình khuyết màng sụn của phần trên chỏm xương cánh tay có hình cái rìu. Về sau, các hủy hoại xương sẽ rõ hơn. 2.4.5. Lao khớp cùng - chậu Thường xảy ra ở người trẻ, ở cả 2 bên và hầu hết là nam giới nên rất dễ nhầm với viêm cột sống dính khớp. Nhưng viêm khớp chỉ ở một bên. Sự mở rộng khe khớp thường kèm với đậm đặc vùng rìa sớm. Các áp xe có thể xuất hiện ở xa. 2.4.6. Lao xương khớp ở trẻ em Quá trình lao kéo theo sự thay đổi của mạng mạch máu đầu xương với sự xuất hiện sớm và phát triển non của các nhân cốt hóa. Cứng dính xương tự phát thường gặp. 20 Hình 4. Viêm xương khớp do lao a.Lao khớp háng b. Lao khớp gối c. Lao khớp vai 2.5. Viêm lao xương - khớp cột sống (Bệnh Pott) 2.5.1. Thể điển hình ở người trẻ Khu trú ở lưng, bệnh được phát hiện do đau và cứng cột sống. Sự có mặt một bệnh cảnh lao rất có giá trị và làm cho việc đi tìm dấu hiệu đau khi ấn hoặc gõ một gai đốt sống, đôi khi chỉ một dấu hiệu thần kinh cũng trở nên rất giá trị. X quang có tầm quan trọng, phải có phim chụp thẳng và nghiêng chính xác các khoang liên đốt sống, không được lệch, và có thể các phim chụp cắt lớp thẳng và nghiêng. Có 3 loại hình ảnh X quang chính: - Khoang liên đốt sống bị hẹp lại. - Các mặt đốt sống tương ứng bị ăn mòn, bị gặm, mất chất vôi, đôi khi có các hình khuyết đối xứng. - Các phần mềm quanh đốt sống, ở đó người ta có thể nhận ra đám mờ hình thoi, biểu hiện áp xe lạnh do lao. Về sau, hẹp đĩa liên đốt sống tăng lên, các đốt sống bị phá hủy lồng khít vào nhau, dẫn tới bướu gù, ta có thêm triệu chứng “các cung sườn hình nan hoa”. Các gai xương phía trước xuất hiện muộn hơn. Muộn hơn nữa, các mảnh đốt sống còn lại sẽ dính vào nhau, tạo thành một khối đốt sống. Dưới tác dụng điều trị, người ta thấy hình đặc xương bao quanh các ổ tiêu xương, sau đó quá trình sữa chữa diễn ra dần dần nhưng các tổn thương đã có vẫn tồn tại và thành các di chứng. 2.5.2. Các thể không điển hình - Tùy theo đoạn tổn thương: ở cột sống cổ thường được phát hiện nhanh nhưng có thể mang những biểu hiện thần kinh nặng. Ngược lại, các tổn thương cột sống thắt lưng có thể kín đáo lâu dài về mặt lâm sàng, hoặc thường biểu hiện bởi đau lưng ít ý nghĩa. - Tùy theo cơ địa: ở những bệnh nhân có ghép tạng, tổn thương thường đa đốt sống, có nhiều đốt sống bị tổn thương nhưng các đĩa đệm không bị biến dạng trong thời gian dài (ở đây thấy 21 ích lợi của chụp cắt lớp để thấy các hình khuyết). Ở trẻ em, bướu gù xuất hiện sớm do nhiều đốt sống kế tiếp lồng vào nhau. 2.6. Các biến chứng - Hoặc áp xe bị dò ra phần mềm. Phát hiện dễ dàng trên siêu âm hoặc trên cộng hưởng từ. - Các biến chứng của bệnh lao: phổi, màng phổi, thận, xương - khớp. - Các biến chứng tùy theo nơi định khu, đặc biệt là các biến chứng thần kinh (liệt hai chi dưới do chèn ép). Hình 5. Lao cột sống ngực 1. Hẹp khe khớp 2. Diện khớp bị gặm mòn 3. Khuyết tiêu xương 4. Ổ áp xe lạnh hình thoi 3. U xương lành tính 3.1. Đặc điểm chung - Tăng trưởng chậm. - Giới hạn rõ. - Không di căn. - Thường phát triển trong thời kỳ xương đang tăng trưởng. 3.2. Phân loại 22 - Tùy theo nguồn gốc mô bệnh, người ta xếp các loại u xương lành tính như sau: + U xương (Osteome): Thường gặp ở hộp sọ, xương mặt. Ở vị trí mô xương đặcvới hình ảnh đặc xương mờ đậm, không đều. + U xương dạng xương (Osteome ostéoide): Thường gặp ở xương dài của chi dưới, có kích thước nhỏ. + U tạo cốt bào lành tính (Osteoblastome): Hiếm, thường thấy ở cột sống, các xương lớn, dài của đầu chi. U có thể không cản quang hoặc cản quang, cản quang lấm tấm. + U xương sụn (Osteochondrome): là bệnh chồi xương, di truyền. Vị trí u thường ở cạnh sụn, gần đầu gối hoặc khớp khuỷu. Loại này có thể ác tính hóa. + U sụn (Chondrome): Thường đơn độc ở các ngón tay, ngón chân. Hay gây gãy xương bệnh lý. Là một cấu trúc không cản quang hoặc lấm tấm. + U nguyên bào sụn lành tính (Chondroblastome): Thường gặp ở thiếu niên, giữa đầu xương lớn, hình khuyết không cản quang, vỏ mỏng, lồi ra khỏi màng xương. + U lành tính có tế bào khổng lồ (Tumeur à Myeloplaxe, Tumeur à cellule géante): Tức là u của các hủy cốt bào. Chỉ gặp ở người trưởng thành, ở các đầu xương, có hình sáng kiểu tổ ong hoặc bọt xà phòng. U có thể thoái hóa và trở thành ác tính. - Ngoài ra còn có các u: mạch máu, u nang, u xơ sụn hỗn hợp, u phình mạch cũng được xếp vào nhóm u xương lành tính khi chúng nằm ở trong xương. Loạn sản xơ ở vỏ. U men Sarcome Ewing Sarcome tế bào lưới U đa tuỷ Loạn sản xơ U xương dạng xương U xơ ác tính U xơ sụn nhầy U xơ mỡ U xơ không vôi hoá U xương ác tính U sụn xương Kén xương U nguyên bào xương U sụn ác tính U tế bào khổng lồ U nguyên bào sụn U sụn xương Hình 6. Các vị trí u xương thường gặp 23 4. U xương ác tính nguyên phát 4.1. Đặc điểm chung - Tăng trưởng nhanh. - Giới hạn không rõ. - Xâm lấn ra màng xương và mô mềm chung quanh. - Di căn nhanh. Thường được gọi là Sác côm xương (Osteosarcome), 80% trường hợp ở hành xương vùng đầu gối. 4.2. Phân loại 4.2.1. Tùy theo nguồn gốc của mô phát sinh ta có các loại: - Sác côm tạo xương (Sarcome osteogenique). - Sác côm sụn (Chondrosarcome). - Sác côm xơ (Fibrosarcome). - Sác côm Ewing (màng xương). - Reticulô Sác côm (Reticulosarcome). - U nguyên sống (Chordome). - Adamantinôm còn gọi là Angioblastôm, Ameloblastôm ở răng: Là một khối tế bào giả biểu mô, chất nền dạng sợi, tế bào vảy, dạng không bào, chuyển thể mạch máu. Thường xâm lấn biểu mô chung quanh, nếu ở hàm dưới 1/3 do nang dạng răng. Hay tái phát và có tính xâm lấn cao hơn sau khi cắt bỏ. Thường gặp ở xương chày, mác, trụ, cánh tay, cổ tay, cổ chân, xương đùi. Có hình khuyết tròn xu hướng lệch tâm, bờ xơ, đa ổ, có tấm tấm vôi bên trong. Trên hình ảnh X quang chỉ có 2 loại khác nhau về độ cản quang: - Sác côm không cốt hóa: Sác côm tạo xương, là một ổ tiêu xương ở trung tâm có vài thớ xương rải rác. Phía ngoại vi có phản ứng của màng xương tạo nên hình ảnh: tia mặt trời, bụi cỏ, đám cỏ cháy... Tiến triển rất nhanh. - Sác côm cốt hóa: thường gặp hơn gồm Sác côm sụn, Sác côm xơ, Sác côm Ewing (màng xương), Reticulô Sác côm và u nguyên sống. Có đặc điểm ở đầu các xương dài. Có hình cản quang lấm tấm (Sác côm sụn). Hình vỏ hành (Sác côm Ewing). Có hình tiêu xương ở vùng sụn khớp của hộp sọ, xương cùng cụt, u phát triển rất lớn U nguyên sống. 4.2.2. Phân loại u xương theo tuổi của bệnh nhân Dựa vào tuổi của bệnh nhân ta có thể xác định khá chính xác khoảng 80% u xương. 0.1. : U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma) 0.1 - 10 : U Ewing (ở thân xương) 10 -30 : Sác côm xương (ở đầu xương), u Ewing (xương đẹp) 30- 40 : Sác côm tế bào lưới (tương tự u Ewing về mặt tổ chức học) 24 Sác côm sụn (Fibrosarcoma). U tế bào khổng lồ ác tính (tương tự Fibrosarcoma). Sác côm màng xương. Lymphôm. > 40 : Các cinôm, di căn. Đa u tuỷ (Multiple Myeloma) Sác côm sụn. 5. Di căn xương - Có nguồn gốc nguyên phát, thường gặp theo thứ tự: 1- Tiền liệt tuyến. 2- Vú. 3- Phế quản. 4- Tử cung. 5- Trực tràng, đại tràng Sigma. 6- Thận. 7- Tuyến giáp. 8- Thực quản. 9- Da (Melanome, Epithéliosarcome). Trên hình ảnh X quang người ta xếp 2 thể di căn tiêu xương và tạo xương: - Di căn thể tiêu xương: có đặc điểm: + Thường gặp ở xương dài, thân đốt sống, xương chậu, cùng cụt. + Giới hạn không rõ, hình tròn hoặc bầu dục nhiều ổ (hình đột lỗ). + Xóa mất một đoạn xương. + Hình gãy xương bệnh lý. - Di căn thể tạo xương: + Thường gặp ở xương chậu và đốt sống. + Là những đám mờ, bờ viền không rõ rệt. Tạo nên những ổ đặc xương. Ngoài ra ta có thể gặp di căn hình ảnh hỗn hợp giữa tiêu xương và đặc xương. 25 Hình 7. Dày xương vòm sọ với nhiều ổ đặc xương: Bệnh Paget Hình 8. Loạn sản xơ xương 26 Hình 9. Xương sọ hình diềm bàn chải trong bệnh Thalassemia IV.Bệnh lý khớp thường gặp Mục tiêu học tập Phát hiện được các hình ảnh bệnh lý khớp thường gặp. 1.Viêm đa khớp dạng thấp Dấu hiệu tại khớp: Có các đặc điểm: Nhiều khớp, đối xứng, phá huỷ khớp, tiến triển, biến dạng và cứng khớp. - Các dấu hiệu X quang thường không đặc hiệu, cần tổng hợp các yếu tố như vị trí tổn thương, đa khớp, tiến triển để chẩn đoán. - Bàn tay là nơi thường gặp nhất, hai vị trí nỗi bật là khớp liên ngón gần (interphalangienne proximale), khớp bàn - ngón tay (metacarpo phalangienne) và khớp cổ tay. Tổn thương liên ngón xa chậm và hiếm. Các khớp khác theo thứ tự là khớp bàn chân, khớp gối, khớp háng. - Tổn thương chủ yếu là biến dạng khớp: lệch trục (trụ - ngón tay, biến dạng cổ thiên nga). Dấu hiệu sớm: + Nề mô mềm + Mất khoáng xương khu trú + Gặm mòn bờ sụn + Hẹp khe khớp + Hoàn toàn không có gai xương, không đặc xương dưới sụn. 27 Dấu hiệu muộn: + Hẹp khe khớp tạo thành một khối xương + Phá huỷ đầu xương + Lệch trục: gập góc, bán trật, trật khớp Hình 10. Tổn thương giải phẫu bệnh viêm đa khớp dạng thấp 1. Viêm và phì đại hoạt dịch 2. Khuyết lõm quanh sụn, khuyết dưới sụn 3. Tràn dịch trong ổ khớp 4. Phá huỷ vỏ xương chổ bám dây chằng 5. Phá huỷ sụn khớp, hẹp khe khớp 6. Mất khoáng các đầu xương Hình 11. Hình ảnh viêm đa khớp dạng thấp 28 a. Hình ảnh bình thường b. Mất khoáng xương c. Hẹp khe khớp d. Phá huỷ, gập góc, lệch trục Hình 12. Nhiều ổ khuyết xương, hẹp khe khớp. 2. Thoái hoá khớp Là bệnh hư, mòn sụn khớp, xơ xương dưới sụn. Gồm các dấu hiệu sau: 29 Hình 13. Các dạng tổn thương trong bệnh thoái hoá khớp 1.Phá huỷ sụn khớp, vùng chức năng 2.Gai xương ở bờ 3.Xơ xương dưới sụn 4.Ổ khuyết xương do tăng áp 5.Tràn dịch ổ khớp 6.Dị vật trong ổ khớp, (u sụn xương) Hình 14. Thoái hoá khớp háng nguyên phát 1. Gai xương ổ cối trên ngoài 2. Ổ cối trong (2 đáy) 3,4. Ổ cối dưới 5. Gai xương quanh chõm 6. Gai xương quanh chổ bám dây chằng 7. Gai xương dưới cổ 8. Đặc xương ở chõm và mái ổ chảo 9. Khuyết xương ở chõm 10. Hẹp khe khớp 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001. 2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004. 3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004. 4. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998). 5. Chevrot A, Katz. Os et articulations. Radiodiagnostic, Masson, Paris 1994. 2: 51-166. 130 Chương 7 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ THẦN KINH, SỌ NÃO VÀ CỘT SỐNG I.Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thần kinh Mục tiêu học tập 1. Phân tích được vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ thần kinh, sọ não và tủy sống 2. Trình bày được hình ảnh giải phẫu X quang thường quy và Cắt lớp vi tính sọ não. 1. Kỹ thuật chụp X quang thường quy Kỹ thuật chụp X quang thường quy còn gọi là quy ước, kinh điển từ hơn 100 năm nay về đánh giá các tổn thương của sọ não và cột sống. Chỉ định chụp X quang xương sọ mặt, cột sống hiện nay được xem là hình ảnh định hướng cho các kỹ thuật Cắt lớp hiện đại. Gồm các kỹ thuật: - Chụp hộp sọ toàn bộ với ba mặt phẳng cơ bản: Mặt phẳng trán : tư thế thẳng, Mặt phẳng dọc giữa : tư thế nghiêng, Mặt phẳng trục : tư thế Hirtz. - Chụp cột sống từng vùng: (cổ, lưng, thắt lưng) và bản lề chẫm cổ, cổ lưng, lưng cùng. - Chụp X quang phóng đại trực tiếp một vùng : chụp mõm nha C2 - Chụp X quang với tư thế động : Chụp cột sống gấp tối đa hay ưỡn ngực tối đa, để đánh giá các tổn thương eo thân đốt sống. 2. Siêu âm Siêu âm là chỉ định không nhiều cho hệ thần kinh não tuỷ. Tuy nhiên ở một số trường hợp, siêu âm với các đầu dò tần số từ 5 - 10MHz, qua cửa sổ xương mỏng hoặc thóp, cho phép đánh giá sự dịch chuyển cấu trúc đường giữa trong quá trình choán chỗ 1 bên bán cầu não. Với kỹ thuật siêu âm Doppler màu, có thể xác định các bất thường của dòng chảy mạch máu, qua đó gợi ý thêm cho chẩn đoán thần kinh não tuỷ. Siêu âm còn hướng dẫn chọc dò, định hướng trong khi phẫu thuật các tổn thương ở sâu trong mô não, tiểu não. 3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Cũng sử dụng tia X, kết hợp với thiết bị đo lường sự suy giảm của tia X (Detector) sau khi đi qua cơ thể, với xử lý của máy tính, ta có thể làm tái hiện hình ảnh bằng sự phân giải không gian và tỉ trọng. Nhờ đó, trên ảnh CLVT thay vì chỉ có 4 mật độ như X quang qui ước (xương chất cản quang - mô mềm - mỡ - khí) cung cấp hơn 4000 độ xám gọi là đơn vị Hounsfield, cho phép đánh giá được bản chất của tổn thương. Hiện nay với các thế hệ máy CLVT đa dãy đầu dò, đã giúp cho chẩn đoán hình ảnh thần kinh sọ não và tuỷ sống có những bước tiến đáng kể. Từ chấn thương, các tai biến mạch 131 máu não, dị dạng mạch não cho đến các u não, bệnh lý cột sống ; CLVT đã giải quyết cơ bản các vấn đề lớn của hệ thần kinh. Do vậy hình ảnh CLVT ngày càng phổ cập trong lâm sàng ở các tuyến từ cơ sở đến trung ương. 4. Cộng hưởng từ (CHT) Là phương pháp cắt lớp phức tạp hơn, trong khi CLVT chủ yếu chỉ cắt theo mặt phẳng trục, thì CHT cho phép cắt nhiều mặt phẳng dọc, ngang, trán ; đồng thời tạo ảnh bằng nhiều chuỗi xung khác nhau ; trước và sau tiêm thuốc đối quang từ. Hình ảnh CHT đã phân tích được các tổn thương trong mô mềm, thần kinh não tủy rất lý tưởng. So với CLVT thì CHT có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn, vì thế CHT ngày càng được ứng dụng rộng rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác. 5. Chụp ống tủy sống (Myelography) và Chụp Cắt lớp tuỷ sống có cản quang (Myeloscanner) Hiện nay chỉ định bơm chất cản quang Iốt vào khoang dưới nhện của ống sống, có thể chụp khoang tủy, bao rễ thần kinh hoặc chụp cắt lớp, ngày càng ít dần từ khi có CHT phát triển. Chụp ống tuỷ sống có cản quang có thể chẩn đoán được các bệnh lý thoát vị đĩa đệm, bệnh lý của bao rễ khoang dưới nhện. CLVT có tiêm thuốc cản quang vào ống, phối hợp tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể chẩn đoán được các bệnh lý ở khoang ngoài màng cứng, trong tuỷ. Tuy nhiên vẫn không thể thay thế CHT. 6. Chụp mạch máu (Angiography) Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch hoặc tĩnh mạch, sau khi chích trực tiếp hoặc gián tiếp qua Catheter (sonde). Phương pháp này đánh giá mạch phân bố cho hệ thần kinh bình thường hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán các tổn thương có thay đổi phân bố mạch máu, trong u lành hoặc u ác ở sọ não, tuỷ sống, là nền tảng của can thiệp mạch. Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp để chẩn đoán hiện nay dần dần thay thế bởi chụp mạch máu số hóa như chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA). Vai trò của chụp mạch chỉ còn lại chức năng can thiệp. 7. Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphie) Với các chất đồng vị phóng xạ đưa vào cơ thể, nhờ một thiết bị đo lường bức xạ, ghi lại hình ảnh, đánh giá phân bố vận tốc đào thải. Ưu điểm của kỹ thuật này là đánh giá chức năng. Các kỹ thuật hiện đại như PET, SPECT đã bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ thần kinh. 132 II.Giải phẫu X quang sọ não 1. Các xương sọ và khớp sọ Khớp dọc giữa Khớp trán Khớp vành Khớp Lamda Hình 1. Xương hộp sọ và các khớp sọ 2.Giải phẫu X quang sọ thẳng, nghiêng Hình 2. Hình giải phẫu X quang sọ thẳng 1. Xương trán 4. Xương gò má 2. Xương hàm dưới 5. Hốc mắt 6. Lỗ thị 3. Xương hàm trên 7. Khe bướm 8. Xương mũi 133 Hình 3. Hình giải phẫu X quang sọ nghiêng 1. Xương trán 2. Xương hàm dưới 3. Xương hàm trên 4. Xương gò má 5. Xương bướm cánh lớn 6. Xương đỉnh 7. Xương thái dương 8. Cung gò má 9. Xương chũm 10. Xương chẫm 3. Giải phẫu X quang sọ trên tư thế chụp hố sau (Towns), Blondeau và Hirtz Xoang tĩnh mạch dọc trên Khớp lamda Khớp vành Ống tai trong Xương chẫm Xoang sigma Bờ xương đá Lỗ chẫm Lưng yên Xương hàm dưới Hình 4. Các mốc giải phẫu trên tư thế chụp hố sau (Towns) 134 Xương Xoang Hốc mắt Hốc mũi Xương Xoang Xương hàm trên Hình 5. Các mốc giải phẫu trên tư thế chụp các xoang trước (Blondeau) Lổ dưới hốc mắt Xoang hàm Xương lá mía, Răng Xoang sàng Xoang bướm Cung gò má Lồi cầu Xoang chũm Đốt đội Cột sống cổ Hình 6. Các mốc giải phẫu trên tư thế chụp nền sọ (Hirtz) 4. Sơ đồ các động mạch và tĩnh mạch não trên hình chụp mạch não Hình 7. Sơ đồ các mạch máu từ Động mạch chủ, cổ đầu 1. Động mạch cảnh chung 2. ĐM cảnh trong 3. ĐM cảnh ngoài 4. ĐM cánh tay 5. ĐM nách 6. ĐM sống 8. ĐM chủ lên 9. Lổ gốc ĐM 135 Hình 8. Sơ đồ mạch vùng đa giác Willis 1. ĐM cảnh trong 2. ĐM não trước 3. ĐM não giữa 4. ĐM thông sau 5. ĐM thân nền 6. ĐM sống 7. ĐM não sau 8. ĐM thông trước 9. ĐM tiểu não trên và giữa Hình 9. Gốc chia ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong và ngoài 1. ĐM cảnh chung 2. ĐM cảnh ngoài 3. ĐM cảnh trong Hình 10. Phân bố động mạch não trước và giữa trên phim chụp thẳng 1. Bờ trên xương đá 2. Bờ trên hốc mắt 4. Siphon ĐMCảnh trong mạch mạc 7,8. ĐM não trước 9. ĐM sylvien 10. ĐM bèo vân 5,6. ĐM đám rối 11. ĐM não giữa 136 Hình 11. Phân bố động mạch não trước và giữa trên phim chụp nghiêng 1. Siphon ĐMC 2. ĐM đám rối mạch mạc trước 3. ĐM não trước 4. ĐM quanh thể trai 5. ĐM chai bờ 7. Các nếp gấp động mạch ở thung lũng sylvien 6. Nhánh vỏ thái dương lên 8. Đường đảo trên Hình 12. Sơ đồ các xoang tĩnh mạch trong sọ 1. TM não trong 2. TM đồi vân 4. Xoang TM dọc trên 5. Xoang TM bên 3. TM nền 5. Sơ đồ các thuỳ não và giải phẫu trên Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ 137 Hình 13. Các thuỳ não tương ứng trên giải phẫu Hình 14. Sơ đồ các lớp cắt qua hộp sọ trên kỹ thuật Cắt lớp vi tính Hình 15. Hình ảnh giải phẫu qua đường dọc giữa 138 Hình 16. Hình ảnh cắt qua mặt phẳng dọc giữa trên ảnh Cộng hưởng từ Hình 17. Hình ảnh cắt qua mặt phẳng trán trên ảnh Cộng hưởng từ 139 Hình 18. Hình cắt qua mặt phẳng trục trên ảnh Cắt lớp vi tính III. Hình ảnh bệnh lý thần kinh sọ não Mục tiêu học tập 1. Phân tích được các dấu hiệu bất thường của hình ảnh X quang sọ não, 2. Phát hiện được một số dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên hình ảnh chụp mạch não và CLVT. 1.Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh X quang sọ não 1.1. Các vôi hoá bình thường trong hộp sọ Bình thường ta có thể thấy được các vôi hoá của: • Tuyến tùng, • Đám rối mạch mạc, • Màng cứng, • Mạch máu, • 140 Vôi hoá tuyến tùng Vôi hoá đám rối mạch mạc Hố yên Hình 19. Vôi hoá tuyến tùng và đám rối mạch mạc Hình 20. Hình vôi hoá trên ảnh CLVT 1. Vôi hoá tuyến tùng 2. Vôi hoá đám rối mạch mạc 4. Vôi hoá hạch đáy 141 1.2. Các vôi hoá bất thường trong hộp sọ - U sọ hầu, - U màng não, - U thần kinh đệm (glioma), - Dị dạng mạch máu, - Phình mạch, - U xương, 1.3. Hình ảnh giảm độ cản quang bình thường hộp sọ - Phần vảy (squamous) xương thái dương, - Các hạt Pacchioni 1.4. Hình ảnh giảm độ cản quang bất thường hộp sọ - Phẫu thuật, - Khí : Phần mềm, trong sọ do chấn thương sọ não hở, - Bản sọ: Bào mòn bản sọ ngoài, trong do u, viêm, - Bệnh lý lan toả: Di căn, multiple myeloma, Paget, cường tuyến cận giáp 1.5. Hình ảnh tăng độ cản quang bất thường - Toàn thể: Loạn sản xơ, To đầu chi (Acromegaly), Do thuốc, Thiếu máu, - Khu trú: Dị vật, Osteoma, Meningioma, búi tóc, - Nhiều vùng: Di căn đặc xương, Paget 1.6. Hội chứng tăng áp lực nội sọ - Giãn khớp sọ, - Dấu ấn ngón tay, - Mất vôi bản dốc 142 Hình 21. Giãn khớp xương sọ Hình 22. Dấu ấn ngón tay 143 Mất vôi bản dốc Hình 23. Mất chất vôi bản dốc (bản vuông) 2.Hình ảnh chấn thương sọ não 2.1 Các loại đường gãy xương - Đường nứt sọ, - Lún sọ, - Vỡ nhiều mảnh. 2.2 Các đặc điểm của đường nứt sọ - Đường sáng, - Xuyên qua hai bản xương, - Thường thẳng, có thể đổi hướng đột ngột, - Bờ rõ nét, - Có thể chạy ngang qua các dấu ấn mạch máu hay các khớp sọ Phân biệt với khớp sọ: • Các đường không đều, zic zac, • Bờ đặc xương, • Nằm ở các vị trí giải phẫu • Đối xứng Phân biệt với các mạch máu: • Nhỏ dần khi chạy ra phía ngoại biên: động mạch • Chia nhánh và đối xứng, • Các tĩnh mạch trong tuỷ xương sọ giãn. 144 3.Các dấu hiệu bất thường trên phim chụp mạch máu 3.1. Tắc mạch nội sọ Do huyết khối hoặc cục tắc nghẽn, gây ra nhũn não, trên hình ảnh chụp mạch đó là dấu hiệu gián đoạn, cắt cụt mạch Hình 24. Tắc các động mạch não 1. Động mạch sylvien 2. Nhánh xa của động mạch não trước 3.2. Hẹp động mạch Hình 25. Hẹp động mạch cảnh trong chụp thẳng và nghiêng 145 Hình 26. Phình động mạch não trước chụp thẳng, nghiêng Hình 27. Dị dạng thông động tĩnh mạch não Hình 28. Dấu hiệu chèn đẩy mạch của u não 146 4. Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh cắt lớp vi tính 4.1. Chấn thương sọ não - Ngoài hình ảnh nứt sọ đã phân tích trong phần X quang thường quy, CLVT còn cho thấy các hình ảnh tụ máu, - Tụ máu ngoài màng cứng: Hình thấu kính hai mặt lồi, - Tụ máu dưới màng cứng: Liềm tụ máu hình thấu kính mặt lồi mặt lõm Hình 29. Tụ máu ngoài màng cứng, hình thấu kính hai mặt lồi Hình 30. Tụ máu dưới màng cứng, hình liềm 4.2. Hình ảnh não úng thuỷ và teo não 147 - Não úng thuỷ gây giãn rất lớn các não thất, tương phản với các rãnh cuộn não xẹp, - Teo não có các dấu hiệu song song giữa giãn não thất và giãn các rãnh hồi não Hình 31. Não úng thuỷ, giãn các não thất bên rất lớn Hình 32. Teo não, các não thất giãn đồng thời giãn các rãnh cuộn não 4.3. Hình ảnh các u não và các hiệu ứng nội sọ - Dấu hiệu trực tiếp là khối choán chổ, có bờ rõ hay không rõ, kích thước từ vài mm đến > 10 cm. Có tỉ trọng tăng, giảm hoặc đồng tỉ trọng so với mô não bình thường. Sau tiêm thuốc cản quang khối u thường ngấm thuốc làm rõ hơn. - Dấu hiệu gián tiếp là chèn đẩy các mốc giải phẫu, gây giãn các não thất, lấp đầy các bể hoặc não thất. - Hiệu ứng phù nề mô não quanh u, thường giảm tỉ trọng so với mô não. 148 33 a 33b Hình 33 a. Khối u ở thái dương chẫm Hình 33 b. Khối u ở trong não thất, choán chổ trong não thất bên trái Hình 34. Khối u ở hố sau, đẩy lệch não thất IV 149 Hình 35. Khối u ở thần kinh thị , đẩy lồi nhãn cầu 4.4. Áp xe não - Ổ áp xe là ổ hoại tử mô não thường giảm tỉ trọng, ngấm thuốc cản quang ngoại vi ổ áp xe. Có phù nề giảm tỉ trọng quanh ổ áp xe. 4.5. Xuất huyết não - Là ổ tăng tỉ trọng so với mô não. Thường kèm theo hiệu ứng phù nề quanh ổ xuất huyết. 4.6. Nhũn não - Biểu hiện là vùng giảm tỉ trọng so với mô não lành, thường có bờ ít rõ, hình tam giác, nằm trên vùng phân bố của động mạch cấp máu. 150 Hình 36. Áp xe não Xuất huyết não Hình 37. Hình ảnh nhũn não IV.Chẩn đoán hình ảnh cột sống Mục tiêu học tập 1. Nêu được vai trò của các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống và tuỷ sống. 2. Mô tả được hình ảnh bất thường của các bệnh lý cột sống thường gặp 3. Mô tả được hình ảnh bất thường của các bệnh lý tuỷ sống thường gặp 151 1. Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống 1.1. Phim x quang cột sống Phim x quang cột sống có thể cho biết hẹp hoặc rộng ống sống, phát hiện đặc xương hoặc tiêu xương, hướng đến nguyên nhân u hay nhiểm khuẩn, cho thấy các dấu hiệu thoái hoá cột sống, phát hiện gảy xương, trật khớp... Phim cột sống cần để lấy mốc các đốt sống trước khi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT). 1.2. Chụp tuỷ sống (myelography) Chụp tủy sống đơn thuần gần như không còn chỉ định mà kết hợp với CLVT khi không có cộng hưởng từ. 1.3. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang trong màng cứng. Trên phim CLVT sẽ phân tích rõ ràng cấu trúc xương, cũng như đo đường kính ống sống chính xác hơn cộng hưởng từ, nhưng CLVT khảo sát tuỷ sống thiếu sự chính xác. Do vậy chỉ định CLVT trước một bệnh cảnh có tổn thương xương là chủ yếu. Nói chung chụp cắt lớp vi tính kết hợp bơm thuốc cản quang trong màng cứng được chỉ định khi có chống chỉ định cộng hưởng từ hoặc khi cộng hưởng từ chưa được trang bị. Chụp cộng hưởng từ sẽ tránh được đưa kim vào màng cứng và tiêm thuốc cản quang vào ống tuỷ. 1.4. Chụp cộng hưởng từ Nghiên cứu dựa trên hình ảnh các lớp cắt đứng dọc (sagital) xung T1 nhất là xung T2. Tuỳ theo bệnh lý cần khảo sát hoặc tuỳ kết quả trên các lớp cắt đứng dọc mà thực hiện các lớp cắt ngang (axial), ở đoạn cột sống nghi ngờ. Có khi bổ sung: các lớp cắt vành (mặt phẳng đứng ngang = coronal); xung T1 tiêm thuốc đối quang từ (gadolinium) để phát hiện các vùng ngấm thuốc; xung xoá mỡ STIR sẽ thấy rõ các tín hiệu bất thường ở xương cột sống. 1.5. Chụp động mạch tuỷ sống Kích thước động mạch cấp máu cho tuỷ sống khá nhỏ, nên cần chụp động mạch khi có các bất thường như dò màng cứng, thông động-tĩnh mạch. Chụp CLVT với máy đa dãy đầu dò (multislice), có tiêm thuốc cản quang iode chỉ cho phép thấy trục động mạch sống trước . 2. Chẩn đoán hình ảnh những bệnh lý chủ yếu của cột sống 2.1. Biến đổi trục Bình thường trên hướng nghiêng cột sống có những đường cong sinh lý: đoạn cổ và đoạn thắt lưng ưỡn, đoạn ngực gù. Các biến đổi trục cột sống trên phim nghiêng được gọi đảo ngược hay là quá mức các đường cong sinh lý. 2.1.1. Đảo ngược đường cong Gù đoạn cổ và đoạn thắt lưng; Ưỡn đoạn ngực; Thẳng bất cứ đoạn nào 2.1.2. Vẹo cột sống: Vẹo sang phải hay trái. Phân biệt vẹo cột sống thực thể, cố định (do tiêu huỷ thân đốt sống, dị dạng thân đốt sống, liệt cơ cạnh cột sống) và vẹo cột sống cơ năng khi có nguyên nhân ngoài cột sống (do khung chậu mất cân đối, bệnh đĩa đệm, bệnh tổ chức cạnh cột sống, thói quen nghề nghiệp...). 2.2. U xương sống 152 Hay gặp nhất là di căn: có thể gặp hình ảnh đốt sống ngà, đốt sống dẹp, đốt sống hình nêm. U nguyên phát ở xương sống: Osteoma, osteosarcoma, u xơ, u mỡ, kén xương. U tế bào khổng lồ, nang phình mạch, u tương bào (plasmocytoma), bệnh Hodgkin. 2.3. Các bệnh mất chất khoáng xương: Mất chất khoáng xương có nhiều nguồn gốc, sẽ đưa đến giảm sức chịu tải, đốt sống sẽ biến dạng và trục đốt sống biến đổi. 2.3.1. Mất chất khoáng xương (loãng xương đồng thời nhuyễn xương) mãn kinh Đốt sống cá. Xẹp đốt sống nhiều nơi. Đốt sống giảm đậm độ, rõ các thớ xương 2.3.2. Viêm đa khớp dạng thấp Mất chất khoáng xương đặc biệt là các mấu khớp. Bán trật khớp hay trật khớp (luxation) hoặc trật đốt sống (dislocation) do tổn thương dây chằng. Trật đốt sống gây nên chèn ép hoặc kéo các thành phần trong ống tuỷ như tuỷ sống, rễ thần kinh, mạch máu. Vôi hoá dây chằng, bao khớp, vôi hoá cạnh cột sống. 2.3.3. Viêm cột sống dính khớp Tổn thương khớp cùng chậu rồi đến cột sống, đốt sống hình vuông, cầu xương và tiêu huỷ mặt khớp các mấu khớp. 2.3.4. Bệnh Reckling-hausen do u tuyến phó giáp cũng gây loãng xương ở cột sống. 2.3.5. Hội chứng Cushing có thể gây loãng xương cột sống. 2.3.6. Viêm đốt sống, viêm đốt sống đĩa đệm gây loãng xương khu trú. 2.3.7. Nhiều nguyên nhân khác gây mất chất khoáng xương gồm rối loạn chuyển hoá calci phospho, do bệnh thận, do bất động lâu ngày. 2.4. Các bệnh có đặc xương và phì đại xương Bệnh có đặc xương: Đốt sống ngà, bệnh xương hoá thạch. Khi có nốt đặc xương thường là do di căn giai đoạn đầu, do vậy cần chụp phim theo dỏi tiến triển. Bệnh có phì đại xương: Bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, các loại u lành tính như u xơ, kén. Bệnh có bồi đắp xương: tạo xương cạnh cột sống trong bệnh Forestier. Bệnh có đặc xương và phì đại xương: bệnh Paget. 2.5. Các bệnh của sự phát triển xương gây biến dạng đốt sống đa dạng. 2.6. Các bất thường ống sống: 2.6.1. Hẹp ống sống bẩm sinh: do thiểu năng cung sau và thân đốt sống thường thấy ở đoạn cột sống cổ hoặc do quá phát các cung sau thường thấy ở cột sống thắt lưng. 2.6.2. Hẹp ống sống mắc phải: Liên quan những bệnh có bồi đắp xương làm hẹp lòng ống sống. Các gai sau gây hẹp một hay nhiều nơi. Nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa đệm vào ống sống, đĩa đệm thoát vị dần dần đóng vôi, xương hoá, càng nghiêm trọng hơn nếu ống sống đã hẹp trước đó. 2.6.3. Rộng ống sống: 153 Thường chẩn đoán ở tuổi nhỏ, có thể được phát hiện muộn ở người lớn. Dị dạng nữa đốt sống có thể kèm tuỷ sống đôi bị cố định ở vùng thắt lưng và có thể thấy vách xương không hoàn toàn trong ống sống theo mặt phẳng đứng dọc, ngăn cách hai nữa tuỷ sống. Dị dạng Chiari đường kính trước sau rộng ở vùng cổ chẩm. Ứ nước tuỷ sống là bệnh bẩm sinh do giãn từ từ ống trung tâm, đường kính trước sau ống sống đoạn cổ rộng. Ống sống đoạn cổ có thể rộng do u màng tuỷ, u màng nội tuỷ (ependymoma) Ống sống đoạn thắt lưng bị rộng hiếm gặp và do u quái (teratoma) u mỡ hay neurinoma. Ống sống đoạn ngực rộng hiếm gặp, do ứ nước tuỷ sống, u quái hay kén thần kinh ruột bẩm sinh (kyste neuroentérique) Hình 38. Sơ đồ rễ thần kinh Hình 39. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm 2.7. Bệnh lý đĩa đệm: Hay gặp hơn nhiều so bệnh lý xương cột sống. 2.7.1.Thoái hoá đĩa đệm Do vỡ vòng xơ bao quanh nhân đĩa đệm, nhân phân tán trong khe khớp giới hạn bởi hệ thống dây chằng liên đốt sống. Không có dấu hiệu thoái hoá cột sống. Không có dấu hiệu x quang bất thường nếu không có trật khớp liên mấu khớp. Nếu có bán trật khớp, khe khớp sẽ hẹp, lổ liên hợp hẹp, dần dần xuất hiện thoái hoá khớp liên mấu khớp. 2.7.2. Thoái hoá đĩa đệm-đột sống Thoái hoá đĩa đệm là hậu quả của thoái hoá cột sống với các dấu hiệu diện khớp đặc xương và không đều, gai xương trước bên và sau. 2.7.3.Thoát vị đĩa đệm cứng Đĩa đệm bị thoái hoá trong thoái hoá đĩa đệm-đốt sống. Dây chằng sau bị giãn hay rách, thành phần đĩa đệm thoát ra sau ống sống rồi xương hoá dần thành khối cứng. 2.7.4. Sa lồi đĩa đệm 154 Được xem là thoát vị đĩa đệm mềm. Chỉ một phần nhỏ đĩa đệm di chuyển ra sau, có kèm tổn thương dây chằng hay hoặc không. Đặc điểm chính là sự hồi phục sau vận động hoặc kéo cột sống. 2.7.5. Thoát vị đĩa đệm thông thường Một phần nhỏ hay lớn đĩa đệm thoát vào mặt sau của thân đốt sống trên hay dưới (thoát vị dưới dây chằng) hoặc lọt vào ống sống qua khe rách dây chằng (thoát vị qua dây chằng). Đây cũng là loại thoát vị đĩa đệm mềm, thường vị trí cận giữa hoặc bên và vùng thắt lưng thấp, gây chèn ép rễ L5, S1 với triệu chứng thần kinh toạ. 2.7.6. Thoát vị đĩa đệm thể tự do Phần lớn hoặc toàn bộ đĩa đệm thoát vị hoàn toàn khỏi khe khớp, choán chỗ ống tuỷ chèn ép mạnh các rể thần kinh thắt lưng-cùng, gây hội chứng đuôi ngựa. 2.7.7. Viêm đĩa đệm Nhiều loại bệnh nhiểm khuẩn ở đĩa đệm. Có thể viêm đĩa đệm đơn thuần với hình ảnh hẹp khe khớp. Thông thường là viêm đốt sống đĩa đệm, tổn thương đồng thời đĩa đệm và diện khớp hoặc thân đốt sống. Hình ảnh x quang: mất chất khoáng xương, hẹp hoặc mất khe khớp, phần mềm cạnh cột sống dày hoặc có hình thoi. 3. Chẩn đoán hình ảnh bệnh lý tuỷ sống So với não bệnh lý của tuỷ sống ít hơn nhiều; tuy vậy tuỷ sống lại dễ bị thương tổn do thoái hoá hoặc chấn thương của cột sống. Tuỷ sống có nhiệm vụ quan trọng là dẫn truyền cảm giác và vận động giữa não bộ và phần còn lại cơ thể, nhưng tuỷ sống chỉ là sợi dây mảnh dẻ, 10 mm đường kính, dễ thương tổn, nên được bảo vệ trong một ống xương vững chắc là ống sống gồm các thân đốt sống phía trước và các cung sau ở phía sau. Khi có biểu hiện chèn ép tuỷ sống là một cấp cứu của chẩn đoán hình ảnh. 3.1. Các dấu hiệu cộng hưởng từ tuỷ sống cơ bản Các dấu hiệu cộng hưởng từ bất thường gồm 3 loại: thay đỗi kích thước, thay đỗi tín hiệu và ngấm thuốc đối quang từ gadolinium (bất thường). + Thay đỗi kích thước Tăng kích thước: u, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis), ống sáo tuỷ. Giảm kích thước do teo tuỷ: ống sáo tuỷ, sau xạ trị. + Bất thường tín hiệu Thường là tăng tín hiệu trên T2: u tuỷ dạng nang, ống sáo tuỷ, xơ cứng rải rác, các tổn thương viêm tuỷ, phù tuỷ. + Ngấm thuốc đối quang từ có thể gặp do u màng nội tuỷ, hemangioblastoma, mảng xơ cứng tiến triển. Có thể các mạch máu bất thường ngấm thuốc gado như dị dạng động tĩnh mạch ở tuỷ sống. 155 Hình 40. Thiếtđồ cắt ngang dây tận cùng ̣(Sách GS Nguyễn Quang Quyền) Hình 41. Sơ đồ các dấu hiệu hình ảnh về vị trí u so với tuỷ sống và màng cứng a. Tuỷ b. thường b. U tuỷ c. U ngoài tuỷ, trong MC d. U ngoài tuỷ, ngoài MC (M: tuỷ sống; T: u; MC: màng cứng) 3.2. Các thương tổn tại tuỷ sống 3.2.1. U tuỷ Trên CHT thấy tuỷ tăng kích thước; u ngấm thuốc đối quang từ gadolinium. Thường gặp là u tế bào sao (astrocytoma) và u màng nội tuỷ (ependymoma), lành tính. Các loại u khác: hemangioblastoma, thường cùng xuất hiện hemangioblastoma của não; U di căn ở tuỷ sống rất hiếm, thường do ung thư phổi hoặc ung thư vú. 3.2.2. Các bệnh viêm tuỷ và mất myeline 156 Chẩn đoán hình ảnh khó phân biệt tổn thương viêm tuỷ hay nhiểm khuẩn 3.2.2.1. Xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis) Hay gặp ở tuỷ, có thể kết hợp ở não nên cần thăm dò tiếp não nếu phát hiện xơ cứng rải rác ở tuỷ. CHT chẩn đoán nhạy nhất. 3.2.2.2. Viêm tuỷ cắt ngang Tổn thương viêm tuỷ cấp không đặc hiệu, chẩn đoán bằng CHT. 3.2.3. Bệnh tuỷ do xạ trị Có thể tăng nhẹ kích thước tuỷ vùng chiếu tia ; teo tuỷ xuất hiện trong quảng thời gian từ 3 tháng đến 5 năm sau xạ trị. 3.2.4. Ống sáo tuỷ (Syringomyelia) Ống sáo tuỷ là nang bên trong tuỷ không có giới hạn là màng tuỷ. Tuỷ ứ nước (hydromyelia) là giãn khu trú ống trung tâm, được bao quanh bởi màng tuỷ. Hình ảnh nang lớn trải dài trong phần tuỷ cổ, xuống đoạn tuỷ ngực Thường kết hợp các bất thường bẩm sinh khác: Chiari 1 hay Chiari 2, các bất thường bản lề chẩm cổ. 3.2.5. Các bệnh mạch máu của tuỷ sống U máu thể hang, dị dạng động-tĩnh mạch trong tuỷ, dị dạng động-tĩnh mạch quanh tuỷ, dò màng cứng: chụp động mạch nhằm mục đích chẩn đoán và để can thiệp như nút mạch. Nhồi máu tuỷ: hình ảnh CHT tăng tín hiệu T2 thấy trên lớp cắt đứng dọc và nhất là lớp cắt ngang. 3.3. Các thương tổn ngoài tuỷ sống trong màng cứng 3.3.1. Thương tổn khu vực này chủ yếu do u, đặc biệt hai loại u lành là u màng não và u bao dây thần kinh (neurinoma=schwannoma) U ngoài tuỷ sẽ đẩy tuỷ sống đoạn tuỷ cổ hay tuỷ ngực thấy được trên CLVT và CHT; đoạn thắt lưng chẩn đoán dễ hơn vì không còn tuỷ sống. U bao dây thần kinh thấy ăn mòn cuống sống và rộng lỗ liên hợp thấy trên phim cột sống cổ chếch hay phim cột sống ngực, thắt lưng nghiêng và CLVT. Di căn ngoài tuỷ trong màng cứng có thể từ một số u ngoài tuỷ trong màng cứng, thường gặp nhất là medulloblastoma và u màng nội tuỷ. Hình ảnh nhiều nốt nhỏ khó nhận thấy vì kích thước nhỏ, ngấm thuốc gadolinium, có thể thấy dọc rễ thần kinh chùm tận cùng. 3.3.2. Các thương tổn khác không phải u, ngoài tuỷ trong màng cứng Viêm màng nhện, di chứng xuất huyết màng não, do nhiểm khuẩn, sau phẫu thuật cột sống. Viêm màng nhện gây hẹp bao màng cứng và các rễ thần kinh chùm tận cùng dính nhau. 3.4. Các thương tổn ngoài màng cứng Các thương tổn ngoài màng cứng gây hẹp ống sống 3.4.1. Thoái hoá cột sống Gai xương hoặc thoát vị đĩa đệm có thể chèn rễ thần kinh hoặc tuỷ sống. 3.4.2. U cột sống 157 U nguyên phát hay thứ phát của cột sống đều có thể chèn tuỷ sống. Nguyên nhân chèn ép tuỷ hay gặp nhất là do di căn cột sống, xâm lấn màng cứng. CHT chỉ định càng sớm càng tốt để có quyết định điều trị ngoại khoa hay xạ trị. 3.4.3 Nhiểm khuẩn Viêm đốt sống hay viêm đốt sống đĩa đệm nhiểm khuẩn, xâm nhập khoang ngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh - tuỷ sống 3.4.4. Chấn thương cột sống Trước một chấn thương nặng cần khám xét một cách hệ thống cột sống cổ, bản lề chẩm cổ, bản lề cổ ngực. Nghi ngờ chèn ép tuỷ phải chỉ định CHT cấp cứu sẽ biết các mức độ chèn ép tuỷ, ở vị trí trật khớp hay gảy xương của cột sống. Sau chấn thương, hoặc sau gây tê ngoài màng cứng có thể gây tụ máu ngoài màng cứng, thấy trên CLVT hoặc CHT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội 2001. 2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004. 3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004. 4. J.P. Monnier. Abrégés d’lmagerie Medicale. Masson, Paris 1994 (Đã dịch sang tiếng Việt năm 1998). 5. Doyon D, Cabanis E-A, I ba Zizen M-T, Roger B, Frija J, Pariente D, Idy I, Peretty. Sémiologie en Imagerie par Résonance Magnétique, 4e édition. Masson, Paris 2004. II: 2954. 6. Theron J. Neurologie, Radiodiagnostic, Masson, Paris 1994. 3: 169-210. 7. Loshkajian (2000), Imagerie médicale, Éditions ESTEM 8. Douglas H. Yock, jr., (2002), Magnetic resonance imaging of CNS disease, Mosby [...]... phải Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục song song chùm tia x Dải xơ do tổn thương phổi cũ Vôi hóa hạch rốn phổi Vôi hóa nốt lao nguyên thủy Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt Dính cơ hoành: hình mái lều Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim... chủ dưới (9) 1.7.9 Hình ảnh quá sáng lan tỏa hay khu trú Bóng sáng tròn hoặc giải sáng 1.7.10 Hình ảnh bóng mờ: Hình 13 Các đường trung thất 1.7.10.1 Hình dạng Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn Dạng tam giác 1.7.10.2 Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy? 1.7.10.3 Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ 1.7.10.4 Đồng nhất hay không đồng nhất 1.7.10.5 Thay đổi hình ảnh: theo tư thế,... bào ở niêm mạc phế quản hoặc do xơ Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn của mạch máu bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường) Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp Chụp CLVT cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc không 5.1.2 Giãn phế quản - Hình đường ray xe lửa, hình súng hai nòng với phế quản có kích... với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm 7.2 Hình mờ tròn nhiều ổ Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di căn 7.3 Hình hang.Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình thành hang 7.3.1 Hình hang áp xe phổi - Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch - Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ 7.3.2 Hình hang lao - Thường ít khi có mức dịch vì hang... thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu - Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh) 7.3.3 Hình hang do tổn thương ác tính Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét 7.4 Hình bóng sáng - Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng - Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải 7.5 Hình quá... hay loét thành hang Cần chẩn đoán phân biệt: + Thâm nhiễm mau bay: thâm nhiễm Loeffler do ký sinh trùng hay siêu vi Hình ảnh X quang có hình mờ, biến mất tự nhiên sau 1 tuần đến 10 ngày, bạch cầu ái toan tăng cao có thể > 50% IDR (-) tính + Viêm phổi không điển hình: Hình mờ rải rác nhiều nơi, biến mất nhanh hơn không để lại di chứng 5.2.3 Lao phổi mãn tính 5.2.3.1 Lao nốt: Hình X quang là nhiều nốt mờ... đỉnh phổi b thành ngực sau c thành ngực bên d rảnh liên thuỳ nhỏ e rảnh liên thuỳ lớn f trên cơ hoành Hình 17 Các vị trí tràn dịch màng phổi khu trú Hình 18 Tràn dịch màng phổi khu trú 1.2 Tràn khí màng phổi Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và là tạng hoặc do tổn thương thành ngực và lá thành Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào Hình ảnh quá sáng ở vùng đỉnh và vùng nách, không... và chụp CLVT là những kỹ thuật thay thế hiện nay, giúp chẩn đoán đầy đủ hiệu quả Khi U phát triển lớn, hẹp phế quản hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phổi là hình mờ tam giác đỉnh hướng về rốn đáy ngoại vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phổi có lẫn hình mờ của U Có thể thấy viêm phổi tắc nghẽn sau U phế quản 6.2.2 Thể ngoại vi Ung thư ở phế quản nhỏ Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to nhỏ, bờ đều rõ hay... médicale, Éditions ESTEM Giron J., Sans N., Senac J., (1998), Manuel d’imagerie thoracique, SAURAMPS médical 5 Frija J., (1995), Radiologie du thorax, Masson 53 Chương 4 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH I Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch Mục tiêu học tập 1 Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn 2 Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính... đều rõ, không đều rõ, bờ mờ 1.7.10.4 Đồng nhất hay không đồng nhất 1.7.10.5 Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra 1.7.10.6 Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15 Các hình hang thường gặp 39 2 Siêu âm Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp Sau