BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THẾ QUANG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 TRN TH QUANG NGHIÊN CứU ảNH HƯởNG CủA Vị TRí GÂY TÊ Và TƯ THế SảN PHụ TRONG GÂY TÊ TủY SốNG BằNG BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO PHốI HợP VớI FENTANYL TRONG Mổ LấY THAI Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc Mó s : 62.72.01.22 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: 1. GS. Nguyn Th 2. TS. Nguyn Minh Lý H NI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả Trần Thế Quang LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: - GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà Nội đến khi tôi hoàn thành bản luận án này. - TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này. - GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng - Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. - PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê - Hồi sức cấp cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. - TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy - Giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình chỉ dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và trong thực hiện luận án này. - TS. Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội, Học viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án. - Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. - Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015 Trần Thế Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 3 1.1.1. Cột sống 3 1.1.2. Hệ thống dây chằng 5 1.1.3. Khoang ngoài màng cứng 5 1.1.4. Dịch não tủy 6 1.1.5. Tủy sống 7 1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy 9 1.1.7. Hệ thần kinh thực vật 11 1.2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ CÓ THAI 14 1.2.1. Thay đổi về hô hấp 14 1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học 15 1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh 16 1.2.4. Thay đổi về nội tiết 20 1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá 20 1.2.6. Tuần hoàn tử cung - rau 20 1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau 21 1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI 23 1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống 23 1.3.2. Gây tê tủy sống 24 1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống 25 1.3.4. Thuốc tê bupivacain 28 1.3.5. Fentanyl 31 1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống 34 1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới 40 1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam 45 1.3.9. Cơ sở khoa học của việc lựa chọn liều thuốc tê và vị trí, tư thế bệnh nhân khi gây tê 46 CHƯƠNG 2 48 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 48 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 48 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 49 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 49 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 49 Thời gian nghiên cứu từ 12/2011 - 6/2014 49 Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 49 2.2.3. Cỡ mẫu 49 2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 50 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu 50 2.2.6. Nội dung nghiên cứu 51 2.2.7. Kỹ thuật tiến hành 53 2.2.8. Theo dõi các biến số 55 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 65 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 66 chương 3 67 kết quả nghiên cứu 67 3.1. Đặc điểm chung 67 3.1.1. Các chỉ số chung 67 3.1.2. Phân độ ASA 68 3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ 69 3.1.4. Chẩn đoán trước mổ 69 3.1.5. Tuổi thai 70 3.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 71 3.1.7. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 72 3.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 72 3.2. Đánh giá hiệu quả vô cảm 74 3.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 74 3.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 77 3.3. CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ 83 3.4. CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH 101 chương 4 102 bàn luận 102 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 103 4.1.1. Các chỉ số chung 103 4.1.2. Phân độ ASA 104 4.1.3. Tỷ lệ con so, con rạ 104 4.1.4. Chẩn đoán trước mổ 104 4.1.5. Tuổi thai 104 4.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử dụng trong mổ 104 4.1.7. Thời gian các thì phẫu thuật 106 4.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh 108 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG 108 4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau 108 4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động 113 4.3. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 117 4.3.1. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ 117 4.3.2. Thay đổi huyết áp tâm thu trong và sau mổ 119 4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương trong và sau mổ 122 4.3.4. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong và sau mổ 123 4.3.5. Thay đổi tần số thở trong và sau mổ 124 4.3.6. Thay đổi độ bão hòa oxy máu (SpO2) trong mổ và sau mổ 125 4.3.7. Một số tác dụng không mong muốn 126 4.3.8. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên 131 4.3.9. Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ 132 4.4. BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ 132 4.5. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH 137 4.5.1. Cân nặng sơ sinh 137 4.5.2. Đánh giá chỉ số Apgar 138 4.5.3. Đánh giá các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh 139 KẾT LUẬN 140 KIẾN NGHỊ 142 các công trình nghiên cỨu khoa hỌc đã đưỢc công bỐ có liên quan đẾn luẬn án 143 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN APGAR : Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ ASA : Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology) BMI : Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index) CK : Chu kỳ CS : Cột sống L : Đốt sống thắt lưng (Lombes) DNT : Dịch não tủy G : Gauge - đơn vị đo kích thước kim tiêm GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HATB : Huyết áp động mạch trung bình Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số sản phụ NKQ : Nội khí quản SaO 2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen) SP : Sản phụ SpO 2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen) T : Đốt sống ngực (Thoracic) TNMC : Tê ngoài màng cứng TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống VAS : Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue Scale) [...]... trường hợp này được không Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai" , với các mục tiêu: 1 So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy sống ở L2-3 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L3-4 tư thế đầu thấp trong mổ lấy thai 2 Đánh giá ảnh. .. thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn; tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống, tốc độ tiêm [15], [27], [29], [35] Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS, nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với 2 fentanyl để mổ lấy thai Trong. .. Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh thực vật Khi gây tê cao trên L2-3 có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê thấp dưới L 3-4 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy Lúc này cần phải lấy thai rất... như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê, phối hợp thuốc tê với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch keo trước và trong gây tê, sử dụng các thuốc co mạch … Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với fentanyl Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều... muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê toàn thân, vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh, trong khi không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm nặng lên tình trạng thiếu oxy trong thai suy Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L2-3 hoặc gây tê L3-4 phối hợp với để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn thời gian khởi tê trong. .. thế thẳng đứng, cột sống xuất hiện thêm hai chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước Mỗi đốt sống cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống Khuyết sống dưới của đốt sống phía trên cùng với khuyết sống trên của đốt sống phía dưới tạo nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống và các mạch máu đi qua Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt sống Khi các đốt sống. .. chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục [26] 18 Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [26] 19 Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê 29 Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain [23], [27] 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy sống (GTTS), gây tê. .. lấy thai 2 Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác 3 Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apgar, pH máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1 Cột sống Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới... (GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản Trên thế giới, cũng như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên 95% Gây tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng, làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh [15], [27], [29] Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây mê toàn thân với các nguy cơ như đặt nội... sống bao bọc và bảo vệ tủy sống Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng Năm đốt sống tiếp dưới dính lại tạo thành xương cùng và 4 - 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại tạo thành xương cụt [25], [26], [27] Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng xương cùng Khi cơ thể lớn lên và có tư . VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THẾ QUANG NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG. trường hợp này được không. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: " ;Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp. 28 1.3.5. Fentanyl 31 1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống 34 1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế giới 40 1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng