Y học thực hành (759) số 4/2011 64 ĐáNH GIá RốI LOạN NộI TIếT ở BệNH NHÂN CHếT NãO Nguyễn Quốc Kính và CS Khoa Gõy mờ Hi sc, bnh vin Vit c TểM TT: Nghiờn cu 40 bnh nhõn cht nóo cho thy cú 62,5% b ỏi nht kốm h thõn nhit nng, ỏi nhiu v tng Na + mỏu. Hormone tuyn giỏp gim nng (T 3 : 0,79 0,31 nmol/l, T 4 : 52,7 19,5 nmol/l) nhng TSH khụng tng (0,27 - 4,2 àU/ml), nng cortisol mỏu tng (544,8 77,7 nmol/l) c 40 bnh nhõn. Do vy, iu tr ỏi nht v hormone liu phỏp c khuyn cỏo cho cỏc bnh nhõn cht nóo hin tng tim nng. T khoỏ: cht nóo, ỏi nht, hormone tuyn giỏp. SUMMARY: 62.5% among 40 brain-dead pts suffered from diabetics insidipus associated with severe hypothermia, polyuria and hypernatremia. Neurologic hypothyroidism (0.79 0.31 nmol/l in T 3 anh 52.7 19.5 nmol/l in T 4 ) was found in 40 pts. The management of diabetics insipidus and systematic hormone therapy are recomended for all brain-dead potential donors. Keywords: brain dead, diabetics insipidus, thyroid hormones. T VN Ghộp tng t ngi cho cht nóo ó tr thnh hin thc nc ta tuy s lng cũn khiờm tn. Cht nóo l cht c v nóo v thõn nóo. Thõn nóo l ni tp trung trung tõm iu nhit v trc di i - tuyn yờn ch huy iu ho ni tit ca c th nờn cht nóo luụn gõy ra nhng ri lon ni tit nng nh hng xu n chc nng nhiu tng khỏc nu khụng c hi sc tt, hu qu l gim s lng v cht lng cỏc tng iu kin ghộp [2], [4]. Chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ny vi mc tiờu: ỏnh giỏ mt s ri lon ni tit bnh nhõn cht nóo sau chn thng s nóo nng. I TNG, PHNG PHP NGHIấN CU: 1. i tng nghiờn cu: - Tiờu chun nghiờn cu: Cỏc bnh nhõn 18 -65 tui c chn oỏn xỏc nh cht nóo v ang hi sc ti khoa Gõy mờ Hi sc bnh vin Vit c. - Tiờu chun loi tr: Cỏc bnh nhõn cht nóo ó c iu tr ỏi nht v hormone liu phỏp trc khi nghiờn cu. 2. Phng phỏp nghiờn cu: - Nghiờn cu tin cu, mụ t, ct ngang; c thc hin 40 bnh nhõn cht nóo ti khoa Gõy mờ Hi sc bnh vin Vit c nm 2009 - 2010. - Tiờu chun ỏnh giỏ: + ỏi nht: Nc tiu > 4 ml/kg/gi, kốm theo tng Na + mỏu 145 mosM/l v/hoc tng ỏp lc thm thu huyt tng 300 mosmol/l v/hoc gim ỏp lc thm thu nc tiu 200 mosmol/l. + Nng hormone: TSH, T 3 , T 4 , cortisol mỏu - Tin hnh: Cỏc bnh nhõn c theo dừi hng gi nc tiu v nhit hu hng, ng mỏu c 4 gi/ln, ly mỏu nh lng TSH, T 3 , T 4 v cortisol ngay sau chn oỏn xỏc nh cht nóo. - X lý s liu theo chng trỡnh SPSS 12.0 vi t l %, giỏ tr trung bỡnh v lch chun. Test t - Student so sỏnh hai giỏ tr nh lng vi p < 0,05 l cú ý ngha thng kờ. KT QU: Bng 1. Phõn b bnh nhõn: c im bnh nhõn Giỏ tr Tng s bnh nhõn 40 Tui (nm): x SD 35,5 13,8 Gii: Nam/N 33/7 Cõn nng (kg): x SD 55,5 7,9 Chn thng s nóo do tai nn giao thụng 40/40 BN Kt qu CT scan: tn thng nng s nóo 40/40 BN M s nóo: cú/khụng 11/29 BN im GCS lỳc vo phũng Hi sc 3 im Bng 2. Tỡnh trng thõn nhit v ỏi nht ca 40 bnh nhõn cht nóo: Khụng ỏi nht ỏi nht p S bnh nhõn (%) 15 (37,5%) 25 (62,5%) Nhit hu hng ( 0 C) 35,9 1,2 33,2 2,0 < 0,05 Nc tiu (ml/kg/gi) 180,7 53,0 320,5 55,3 < 0,05 Na + mỏu (mmol/l) 135,4 12,2 165,0 15,2 < 0, 05 Nhn xột: Nhúm bnh nhõn ỏi nht luụn cú thõn nhit thp hn, ỏi nhiu hn v Na + mỏu cao hn rừ (p < 0,05) so vi nhúm khụng ỏi nht. Bng 3. Xột nghim TSH, T 3 , T 4 v cortisol mỏu (n = 40) : Giỏ tr 40 bnh nhõn Xột nghim Giỏ tr bỡnh thng X SD Phmvi TSH (àU/ml) 0,27 - 4,2 0,50 0,57 0,01 - 2,1 T 3 (nmol/l) 1,3 - 3,1 0,79 0,31 0,37 - 1,57 T 4 (nmol/l) 66 - 181 52,7 19,5 28,3 - 105,4 Cortisol (nmol/l) 138 - 345 544,8 77,7 430 - 1750 Nhn xột : - Hormone tuyn giỏp gim rừ di ngng bỡnh thng m TSH khụng tng, chng t mt tỏc dng feedback iu ho ni tit ca thõn nóo. - Tng Cortisol cú l do tng hi chng phn ng viờm h thng (SIRS) khi cht nóo. BN LUN : 40 bnh nhõn cht nóo l nhng ngi hin tng tim nng lý tng vỡ a s l thanh niờn v trung niờn (35,5 13,8 tui) vi cõn nng khỏ chun (55,5 7,9 kg) phự hp cho a s ngi ln Vit nam nhn tng ghộp. Bnh nhõn cht nóo cú thõn nhit luụn xu hng tt v c bit tt sõu bnh nhõn ỏi nht (35,9 1,2 so vi 33,2 2,0 v p < 0,05). iu ny chng t trung tõm iu nhit di i b tn hi sau cht thõn nóo v thõn nhit thay i theo nhit mụi trng (poikilothermia) v h thõn nhit [3], [5]. Sinh nhit gim do gim mc chuyn hoỏ v c ngng vn ng, cũn mt nhit tng do gión mch ngoi vi cho nờn cn cỏc bin phỏp ch ng phũng h thõn nhit [1], [2]. Chỳng tụi nhn thy phn ln bnh nhõn cht nóo b ỏi nht (62,5%) vi lng nc tiu v Na + mỏu tng rừ rt (p < 0,05) so vi nhúm bnh nhõn cht nóo khụng ỏi nht (320,5 55,3 ml/kg/gi v 165,0 15,2 mmol/l so vi 320,5 55,3 ml/kg/gi v 165,0 15,2 mmol/l). 40 bnh nhõn cht nóo, nng cortisol luụn cao (544,8 77,7 nmol/l) so vi giỏ tr bỡnh thng nhng Y học thực hành (759) số 4/2011 65 khụng rừ cú thiu tng i trong hi chng ỏp ng viờm ton th (systemic inflammatory response syndrome) khi cht nóo khụng ?. Ngc li, nng T 3 (0,79 0,31 nmol/l) v T 4 (52,7 19,5 nmol/l) luụn rt thp so vi ngng bỡnh thng, trong khi ú TSH khụng cao (0,50 0,57 àU/ml) chng t trc di i - tuyn yờn thõn nóo ó b mt chc nng iu ho ngc (ỏng l TSH phi tng kớch thớch tit hormone tuyn giỏp). Theo cỏc tỏc gi nc ngoi, sau cht nóo thng thy gim nng T 3 , insulin v cortisol do tn thng trc di i - tuyn yờn [2], [6], [7]. Mt chc nng thu sau tuyn yờn gõy ỏi nht do thn kinh xy ra 84% s bnh nhõn cht nóo. ỏi nhiu > 200 ml/gi cnh bỏo ngi lõm sng v kh nng ỏi nht. thm thu ca huyt tng thng > 310 mosmol/L v ca nc tiu < 200 mosmol/L. Nu khụng iu tr s nhanh chúng xut hin ri lon in gii nh tng Na + mỏu, gim K + , gim Mg ++ , gim Ca ++ , gim phosphate mỏu. ADH cú tớnh cht co mch ni ti, do vy gim ADH cú th gúp phn lm bt n nh tim mch khi cht nóo. Khi mt chc nng thu trc tuyn yờn, nng ACTH trong gii hn bỡnh thũng. Nng corisol cú th bỡnh thng nhng thiu tng i nu thm dũ bng nghim phỏp synacthen. Gim cỏc hormone giỏp trng sau cht nóo ging nh bnh nhõn nhc giỏp. Hi chng ny thng kốm theo bnh nng, dn n ngoi vi gim chuyn thyroxine (T 4 ) thnh triiodothyronie (T 3 ) v tng T 4 (rT). Gim T 3 kt hp vi gim chc nng c tim v thay i chuyn hoỏ ti lp th t bo t ỏi khớ sang k khớ dn n toan mỏu lactic. Ngoi ra, nhc giỏp gõy gim hot tớnh ATPase hot hoỏ lờn myosin Ca ++ v T 3 cú th l mt cht iu tit quan trng ca Na + /K + ATPase tim. Khi dựng thờm T 3 bnh nhõn cht nóo, chc nng tim mch v toan chuyn hoỏ c ci thin v tng s lng cỏc tng cú th hin c. Do vy, mt s tỏc gi cho rng liu phỏp thay th hormone cú th lm gim nhu cu inotrope v cn c xem xột tt c nhng ngi hin tng v phỏc sau c ngh [2], [7]: iu tr ỏi nht lng nc tiu 3 ml/kg/gi bng truyn tnh mch vasopressine 2,4 n v/gi v/hoc tiờm tnh mch ngt quóng 1-desamino-D- arginine vasopressine (DDAVP) 1 - 4 mcg ri c 1 - 2 mcg c 6 gi, ngng trc khi sp ly thn m bo lng nc tiu tt. Tetra-iodothyronine (T 4 ) 20 mcg bolus tnh mch ri truyn 10 mcg/gi (hoc 100 mcg bolus ri tip ú c 12 gi li bolus tnh mch 50 mcg). Methylprednisolone 15 mg/kg ( 1 g) tnh mch c 24 gi. KT LUN: Cỏc bnh nhõn cht nóo thng cú biu hin ỏi nht vi lng nc tiu tng, Na + mỏu tng v h thõn nhit nng. Hormone tuyn giỏp (T 3 , T 4 ) luụn thp trong khi TSH khụng cao. Cortisol mỏu luụn mc cao nhng cú l vn thiu tng i trc hi chng ỏp ng viờm h thng. Liu phỏp hormone nờn c ỏp dng cho tt c cỏc bnh nhõn cht nóo cú kh nng hin tng. TI LIU THAM KHO 1. Intensive Care Society (2004), Clinical management of the potential organ donor, quoted from Guidelines for Adult Organ and Tissue Donation, website: www.uktransplant.org.uk , chap 5, pp 37-43. 2. Salim A, Vassiliu P, Velmahos G.C, Sava J, Murray J.A (2001), The Thyroid Hormone Administration in Potential Organ Donors, Arch Surg, vol 136, pp 1377-1380. 3. Shemie S, Ross H, Pagliarello J, Baker A.J, Greig P.D et al (2006), Organ donor management in Canada : recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential, CMAJ, 174(6), p S14-23. 4. Siegne R, Gunning K E.J (2000), Brain Death and Management of the Organ Donor, quoted from Texbook of Neuroanesthesia and Critical Care, edit by Mattia BF and Menon DK, Greewich medical media ltd, pp 744-785. 5. Singer M, Webb A.R (2005), Care of the potential donors, quoted from Oxford handbook of Critical Care, 2 nd , Oxford University Press Inc, p 533. 6. Sociộtộ franỗaise d'anesthộsie et de rộanimation (1998), Rộanimation du sujet en ộtat de mort encộphalique en vue de prộlốvement dorganes, Confộrence d Experts. 7. Wood KE (2004), ô Care of the Potential Organ Donor, NEJM, vol 351, pp 2730-2737. NGHIÊN CứU Về KIếN THứC RửA TAY VớI Xà PHòNG CủA NHữNG NGƯờI CHĂM SóC TRẻ DƯớI 5 TUổI ở Xã GIA SƠN, NINH BìNH, NĂM 2010 Đặng Cẩm Tú, Nguyễn Văn Yên Khơng Văn Duy T VN Trờn th gii, hin nay 80% cỏc bnh tt con ngi cú liờn quan n nc v v sinh mụi trng, 50% s bnh nhõn phi nhp vin v 25,000 ngi cht hng ngy do cỏc bnh liờn quan n nc sch v v sinh mụi trng. Theo bỏo cỏo ca Qu nhi ng Liờn hp quc, hng nm vn cũn cú khong 1,9 triu tr em di 5 tui cỏc quc gia nghốo cht do tiờu chy, nh vy trung bỡnh mi ngy cú khong 5,000 tr em cht vỡ cn bnh ny. Vit Nam, cựng vi tỡnh trng thiu nc sch v iu kin v sinh yu kộm, vic khụng ra tay x phũng vo cỏc thi im quan trng nh trc khi n, sau khi i tiu tin, trc khi cho con n v sau khi chm súc con nh ang lm gia tng cỏc bnh tiờu chy, t, l, giun sỏn, õy l cỏc bnh rt ph bin v chim t l cao nht trong s cỏc bnh thng gp cỏc vựng nụng thụn Vit Nam. c s h tr ca Qy Unilever, Hi liờn hip ph n Vit Nam trin khai chng trỡnh Hóy ra tay vi x phũng cho ụi tay sch khun nhm tng cng nhn thc cho cng ng núi chung v i tng chm súc tr em di 5 tui núi riờng v thúi quen v sinh c bit l hnh vi ra tay bng x phũng, ch ng phũng chng cỏc bnh lõy truyn qua ng tiờu húa.Chng trỡnh trin khai thớ im mt s xó thuc tnh Ninh Bỡnh trong ú cú xó Gia Sn, cú t l ph n mc bnh da liu cao ti 60%, t l tr em suy dinh dng chim . Y học thực hành (759) số 4/2011 64 ĐáNH GIá RốI LOạN NộI TIếT ở BệNH NHÂN CHếT NãO Nguyễn Quốc Kính và CS Khoa Gõy mờ Hi sc, bnh vin Vit c TểM TT: Nghiờn. 2730-2737. NGHIÊN CứU Về KIếN THứC RửA TAY VớI Xà PHòNG CủA NHữNG NGƯờI CHĂM SóC TRẻ DƯớI 5 TUổI ở Xã GIA SƠN, NINH BìNH, NĂM 2010 Đặng Cẩm Tú, Nguyễn Văn Yên Khơng Văn Duy T VN Trờn th