CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 1. Đại cương Định nghĩa: hạ natri (Na) được định nghĩa là Na máu < 135 mmol/L. Hạ natri máu luôn kèm theo thừa nước trong tế bào và không phải tất cả các trường hợp đều là do mất natri. Hạ natri máu thường ít có triệu chứng và biểu hiện lâm sàng ban đầu thường kín đáo, cần phải chú ý làm xét nghiệm điện giải đồ để chẩn đoán. Cần thiết điều chỉnh natri máu về giới hạn bình thường tuy nhiên nếu đưa natri máu về bình thường quá nhanh có thể gây các tổn thương não nặng nề (tổn thương mất myeline não). 2. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán xác định - Lâm sàng giúp gợi ý nghĩ đến hạ natri máu: Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc mức độ hạ natri và nhất là tốc độ hạ natri máu.Các trường hợp hạ natri máu mà natri còn trên 125 mmol/L thường không có triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng chủ yếu là các rối loạn thần kinh trung ương do phù não Nôn, buồn nôn, sợ nước; Cảm giác mệt mỏi Đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng; Các trường hợp hạ natri máu nặng và nhanh có thể dẫn đến co giật, hôn mê, • Xét nghiệm điện giải máu cho phép chẩn đoán xác định: Na máu < 135 mmol/L 2.2. Chẩn đoán nguyên nhân - Nguyên nhân thường gặp nhất là do mất nước và mất natri Biểu hiện mất nước trên lâm sàng: da khô, giảm độ đàn hồi da, mạch nhanh, HA có thể thấp nếu mất thể tích nhiều, lượng nước tiểu ít (trừ trường hợp mất nước qua thận), tăng u rê máu… Nguyên nhân thường gặp: Mất nước và natri qua đường tiêu hóa (nôn, ỉa chảy), mất nhiều mồ hôi, mất dịch vào khoang thứ 3 (tắc ruột, viêm phúc mạc…) Mất nước và natri qua thận: dùng lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu (glucose), suy vỏ thượng thận, bệnh thận mất natri… • Tăng thể tích ngoài tế bào (thừa nước): biểu hiện phù, tràn dịch các màng, tĩnh mạch nổi… Nguyên nhân: suy tim xung huyết, suy thận, hội chứng thận hư, xơ gan Thể tích ngoài tế bào có vẻ bình thường (không có dấu hiệu mất nước hoặc thừa nước rõ trên lâm sàng). 3 nguyên nhân thường gặp: suy giáp, suy vỏ thượng thận và hội chứng tăng tiết ADH. Hội chứng tăng tiết ADH (SIADH) có thể do bệnh lý hô hấp (viêm phổi, suy hô hấp…), bệnh lý thần kinh: TBMN, CTSN, viêm màng não, viêm não…), ung thư (phế quản, trung thất…), thuốc: phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin, • Các nguyên nhân khác Giảm natri do tái phân bố nước: tăng đường máu (khi đường máu tăng 1g/L (5,6 mmol/L) sẽ làm natri máu giảm khoảng 1,7 mmol/L) Cung cấp thừa nước: uống quá nhiều nước (cuồng uống, đuối nước), thụt rửa bằng các dung dịch nhược trương (rửa dạ dày bằng dung dịch nhược trương không pha muối, thụt trực tràng bằng dung dịch nhược trương) 3. Điều trị cấp cứu Cần xử trí cấp cứu khi natri máu dưới 120 mmol/L và có triệu chứng lâm sàng. Điều chỉnh natri máu dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch ngoài tế bào, mức độ và triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu. 3.1. Điều chỉnh natri máu một cách thận trọng và theo dõi thường xuyên điện giải máu: • Mục tiêu là đưa natri máu lên đến khoảng 130 mmol/L • Điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5 mmol/L/giờ và không nên quá 10 mmol/L/24giờ (điều chỉnh natri máu lên quá nhanh có thể gây mất myelin não) • Trong trường hợp hạ natri máu dưới 120 mmol/L và có triệu chứng lâm sàng: o điều chỉnh natri máu lên 1-2 mmol/L/giờ trong vài giờ đầu, tới khi giảm các triệu chứng nặng hoặc khi natri máu lên trên 120- 125 mmol/L. Trong giai đoạn này thường dùng dung dịch NaCl 3% (có 540 mmol Na/L). o Sau đó sẽ điều chỉnh natri máu lên từ từ không quá 0,5 mmol/L/giờ và không nên quá 10 mmol/L/24giờ 3.2. Lựa chọn điều trị để điều chỉnh natri máu tùy thuộc vào nguyên nhân và thể tích dịch ngoài tế bào: • Tăng thể tích dịch ngoài tế bào: hạn chế nước và muối, dùng lợi tiểu quai (lasix) • Giảm thể tích dịch ngoài tế bào: bù lại natri và nước kết hợp điều trị nguyên nhân. Thường dùng dung dịch NaCl 0,9% • Thể tích dịch ngoài tế bào bình thường: SIADH: hạn chế nước (500-1000 ml/ngày), lợi tiểu quai (lasix), demeclocycline truyền NaCl ưu trương (thường là 3%) trong giai đoạn natri máu thấp < 120 mmol /L và có triệu chứng Do dùng thiazide: ngừng thuốc thiazide Suy giáp, suy thượng thận: điều trị hoocmôn 3.3. Cách tính toán dịch truyền trong trường hợp cần truyền nước và natri • Tính lượng natri thiếu: nam: natri thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu bệnh nhân) nữ: natri thiếu = 0,5 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu bệnh nhân) ( natri máu cần đạt: giai đoạn đầu: 120 mmol/L trong trường hợp hạ natri máu nặng dưới 120mmol/L và có triệu chứng. Không quá 10 mmol/L trong 24 giờ đầu so với natri máu của bệnh nhân.) • Tính thể tích dịch cần truyền theo lượng natri thiếu và lượng natri có trong dịch truyền. (lựa chọn loại dịch tùy theo từng bệnh cảnh và nguyên nhân đã trình bày ở trên) • Tính toán tốc độ bù dịch và tốc độ tăng natri: thay đổi Na máu khi truyền 1 lít = (Na dịch truyền – Na máu bn)/(nước cơ thể + 1) Nước của cơ thể = 0,6 x cân nặng (kg) bệnh nhân nam Nước của cơ thể = 0,5 x cân nặng (kg) bệnh nhân nữ 4. Phòng bệnh - Chú ý theo dõi điện giải cho các bệnh nhân nguy cơ và điều chỉnh sớm các rối loạn nước và natri máu - Chú ý theo dõi ý thức, huyết động, lượng nước tiểu và điện giải máu trong khi điều chỉnh natri máu để kịp thời phát hiện các diễn biến không thuận lợi và biến chứng Tài liệu tham khảo 1. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-1589 2. Dickenman M: Hyponatrémie . In: Urgences Médicales: prise en charge immediate et dans les 48 heures, 7 e édition. Maloine 2004 . CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 1. Đại cương Định nghĩa: hạ natri (Na) được định nghĩa là Na máu < 135 mmol/L. Hạ natri máu luôn kèm. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán xác định - Lâm sàng giúp gợi ý nghĩ đến hạ natri máu: Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc mức độ hạ natri và nhất là tốc độ hạ natri máu. Các trường hợp hạ natri máu mà natri. trương) 3. Điều trị cấp cứu Cần xử trí cấp cứu khi natri máu dưới 120 mmol/L và có triệu chứng lâm sàng. Điều chỉnh natri máu dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch ngoài tế bào, mức độ và triệu