Y học thực hành (816) - số 4/2012 57 ĐáNH GIá KHả NĂNG Xử TRí QUA NộI SOI CáC BấT THƯờNG Và CáC BIếN THể GIảI PHẫU ĐƯờNG MậT PHốI HợP TRONG NANG ốNG MậT CHủ TRẻ EM Huỳnh Giới, Đào Trung Hiếu, Nguyễn Tấn Cờng, Trơng Nguyễn Uy Linh, Lê Tấn Sơn, Huỳnh Công Hiếu TóM TắT Mục tiêu: Đánh giá khả năng xử trí qua nội soi những trờng hợp nang ống mật chủ (NOMC) kèm bất thờng hoặc có biến thể giải phẫu đờng mật Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: Tiền cứu tất cả bệnh nhi NOMC có kèm bất thờng đờng mật hoặc có biến thể giải phẫu đờng mật, đợc mổ nội soi cắt nang, tạo hình ống gan và tái lập lu thông mật- ruột Roux-en-Y tại Bênh viện Nhi Đồng I từ 9/2009 12/2011. Kết quả: Có 37 bệnh nhi. 25 trờng hợp kèm bất thờng đờng mật, 12 trờng hợp có những biến thể giải phẫu đờng mật. Tạo hình ống gan trong 33 trờng hợp. Kiểu nối mật-ruột gồm: ống gan chung- hỗng tràng 8 trờng hợp, các ống gan-hỗng tràng 26 trờng hợp và Kasai 3 trờng hợp. Thời gian mổ trung bình 215,1339,60 phút,. Biến chứng sớm có 2(5,40%) bệnh nhân tụ dịch điều trị bằng chọc hút, 3(8,11%) trờng hợp rò miệng nối tự lành. Theo dõi 14,086,33 tháng có 1(2,70%) bệnh nhân đau bụng thoáng qua, 36(97,3%)bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt nang, nối mật-ruột Roux-en-Y kèm xử trí các bất thờng và các biến thể đờng mật phối hợp trong NOMC là khả thi, an toàn, ít biến chứng và cho kết quả tốt Từ khóa: Nang ống mật chủ, biến thể giải phẫu đờng mật summary Objective: The purpose of this study was to evaluate the possibility of laparoscopic surgery management choledochal cyst (CC) with co-existing biliary anomalies or anatomical variations Method: Prespective, all patients with CC with co- existing biliary anomalies or anatomical variations. Laparoscopic cystectomy combined ductoplasty and Roux-en-Y Bilio-jejusnostomy at No1 Children hospital from Sept 2009 to Dec 2011. Results: There were 37 patients; 25 cases of co- existing biliary anomalies, 12 cases of co-existing biliary anatomical variations. Ductoplasty in 33 cases. Bilio- enterotomy including: common hepatic duct - jejunostomy in 8 cases, hepatic duct-jejunostomy in 26 cases and Kasai procedure in 3 cases. Mean operating time 215.13 39.60 minutes. Early complications in 2 cases of abdominal fluid collection which were treated with aspiration under ultrasound. There were 3 cases of anastomotic leakage and heal themselves. Follow-up in 14.086.33 months, having 1(2.70%) case of transient abdominal pain and 36(97.3%) of patients without symptoms. Conclution: Laparoscopic choledochal cystectomy and Roux-en-Y biliojejusnostomy with management of co-existing biiary anomalies or anatomical variants in CC was feasibility, safety, fewer complications and for the far better results. Keywords: Choledochal cyst, biliary anatomical variations. ĐặT VấN Đề Nang ống mật chủ (NOMC) là bất thờng bẩm sinh của đờng mật, đợc định nghĩa là tình trạng giãn thành nang của đờng mật ngoài gan hay cả đờng mật trong và ngoài gan [2]. Cắt nang là phơng pháp đợc chọn để điều trị NOMC. Mặc dù miệng nối ống gan chung hỗng tràng kiểu Roux en Y dới rốn gan đã đợc áp dụng rộng rãi và là miệng nối mật ruột quy ớc sau cắt nang. Tuy nhiên, kiểu nối này để lại những biến chứng muộn sau mổ nh viêm đờng mật tái phát, sỏi trong gan và ung th đờng mật nếu bị hẹp miệng nối hoặc bị hẹp ống mật trong gan nguyên phát [6]. Do đó, tạo miệng nối mật ruột đủ rộng phía trên chỗ hẹp ở rốn gan và tạo hình ống mật cho hẹp đờng mật là cần thiết [3]. Ngoài ra, những bất thờng trên đờng mật cùng phối hợp hoặc những biến thể giải phẫu đôi khi đợc quan sát quanh rốn gan, đòi hỏi xử trí thêm vào để đảm bảo dịch mật đợc dẫn lu thông thơng sau tái lập lu thông mật ruột [3]. Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị NOMC trẻ em ngày càng đợc áp dụng phổ biến. Tuy nhiên, hầu hết những báo cáo về PTNS điều trị NOMC rất ít đề cập đến xử trí những trờng hợp hẹp ống gan nguyên phát ở rốn gan hay những biến thể giải phẫu phối hợp trong NOMC. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá khả năng xử trí qua nội soi những trờng hợp NOMC kèm hẹp đờng mật ở rốn gan, các ống gan hoặc phối hợp với những biến thể giải phẫu đờng mật. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP 1. Đối tợng Tất cả bệnh nhi NOMC đợc PTNS cắt nang và tái lập lu thông mật ruột kiểu Roux en Y tại Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 9/2009 đến tháng 12/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhi đợc chẩn đoán hoặc gợi ý chẩn đoán là NOMC trên siêu âm, đợc chẩn đoán xác định và khảo sát đờng mật trớc mổ bằng cộng hởng từ mật tụy (CHTMT). Đợc xác định trong mổ có hẹp hợp lu các ống gan, hẹp các ống gan hoặc có những biến thể giải phẫu phối hợp. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi không đợc khảo sát đờng mật trớc mổ bằng CHTMT. 2. Phơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu hàng loạt trờng hợp. Y học thực hành (816) - số 4/2012 58 Kỹ thuật mổ: Bệnh nhi đợc đặt ở t thế nằm ngửa, đầu cao 30 0 , nghiêng trái 20 0 , mê nội khí quản. Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhi. Vào bụng bằng 4 trocar: trocar 10mm ở rốn đặt theo phơng pháp mở, dùng cho kính soi 10mm 30 0 , 3 trocar còn lại có đờng kính 5mm đặt ở hạ sờn phải, hạ sờn trái và bên phải rốn trên đờng trung đòn. Bơm CO2 ổ bụng áp lực 8 10mmHg. Sau khi đặt kính soi, quan sát đánh giá kích thớc và hình dạng NOMC, màu sắc gan và tình trạng ổ bụng Phẫu tích và cắt nang: Đầu tiên phẫu tích túi mật ra khỏi giờng túi mật sau khi đã cắt đốt động mạch túi mật nhng vẫn để túi mật dính với nang. Sau đó phẫu tích mặt bên trái của nang ra khỏi động mạch gan, mặt trớc phần xa của nang ra khỏi tá tràng và tụy. ở phía xa của nang cần lu ý động mạch tá tụy trớc trên và động mạch vị tá tràng vì đây là 2 mạch máu dễ bị tổn thơng nhất [1]. Sau khi phẫu tích đến đoạn cuối nang dùng clip kẹp, cột hay khâu cột bằng chỉ Vicryl đầu xa của nang trong mô tụy, cắt đầu tận ống mật chủ giữa 2 clip hoặc 2 nốt chỉ cột. Sau đó kéo ngợc nang về phía rốn gan để tiếp tục phẫu tích mặt sau nang ra khỏi tĩnh mạch cửa lên đến vùng rốn gan, chỗ chia đôi ống gan phải và ống gan trái. ở vùng này cần lu ý động mạch gan phải thờng chạy mặt sau ống gan chung tại rốn gan, cần tránh làm tổn thơng gây chảy máu. Trờng hợp động mạch gan phải bắt chéo mặt trớc nang thì phẫu tích động mạch ra khỏi mặt trớc nang và chuyển vị về phía sau trớc khi phẫu tích nang lên rốn gan [13]. Sau khi phẫu tích toàn bộ nang ra khỏi cuống gan, chọc kim qua thành bụng vào nang lấy dịch mật để định lợng amylase và cắt bỏ toàn bộ nang. Đánh giá tình trạng hẹp các ống gan: Thay ống kính soi 10mm bằng ống kính soi 4mm và đa kính soi qua ngã trocar 5mm cạnh phải rốn. Đa kính soi vào mõm cắt ống gan chung quan sát và đánh giá tình trạng hẹp hợp lu các ống gan hay hẹp lổ ống gan phải và trái [7]. Nếu có tình trạng hẹp thì tiến hành tạo hình ống gan. Tạo hình ống gan: Hẹp hợp lu các ống gan hoặc lổ ống gan phải hoặc trái: cắt phần ống gan chung bị hẹp lên đến chỗ hợp lu các ống gan, sau đó xẻ dọc thành bên ống gan phải, ống gan trái hay cả 2 ống gan, tùy thuộc tình trạng hẹp lổ các ống gan [7] để có ống gan đủ rộng trên 10mm Hợp lu các ống gan thấp: cắt trọn nang, nếu 2 ống gan rời nhau thì khâu đính lại, nếu 2 ống gan nhỏ hay có hẹp thì cần tạo hình bằng cách xẻ thành bên. ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung mà phần này không bị giãn thành nang thì chỉ cắt vát ống gan chung ngay dới chỗ đổ của ống gan lạc chỗ. ống gan chung quá nhỏ (<3mm): cắt cao ống gan chung lên đến hợp lu 2 ống gan, xẻ dọc thành bên 2 ống gan phải và trái, sau đó khâu lộn niêm mạc ống mật vào nhu mô gan xung quanh bằng chỉ vicryl 5.0 hoặc 6.0 [12]. ống gan phụ đổ vào ống túi mật kèm ống gan chung quá nhỏ: cắt cao ống gan phụ và ống gan chung, xẻ dọc thành bên các ống gan và sau đó khâu lộn niêm mạc ống mật nh trong trờng hợp ống gan chung rất nhỏ. Kỹ thuật nối hỗng hỗng tràng Roux en Y ngoài cơ thể: Nâng đại tràng ngang lên thành bụng trớc, xác định góc Treitz. Quai hỗng tràng cách góc Treitz từ 15 20cm đợc kẹp bằng graper nội soi và đa đến vùng rốn, mở rộng thêm lỗ trocar rốn khoảng 1 1,5cm, đa quai hỗng tràng ra ngoài ổ bụng và thực hiện miệng nối tận bên hỗng hỗng tràng kiểu RouxenY, miệng nối cách góc Treitz khoảng 15 20cm, cành lên quai Roux dài từ 30 40cm, đóng đầu tận quai Roux [8]. Đa ruột vào lại ổ bụng. Khâu hẹp lỗ trocar rốn và đặt lại trocar rốn, bơm CO2 ổ bụng để tiếp tục mổ nội soi. Kỹ thuật tái lập lu thông mật ruột: Đa quai Roux xuyên mạc treo đại tràng ngang đến rốn gan. Mở hỗng tràng cách đầu ruột từ 3 5mm ở bờ tự do, chiều dài lỗ mở ruột tơng đơng với chiều rộng các ống gan. Nối ống gan hỗng tràng kiểu tận - bên, khâu vắt mặt sau và mặt trớc. Trờng hợp các ống gan đủ rộng gần bằng khẩu kính hỗng tràng thì nối ống gan hỗng tràng kiểu tận tận [2]. Trờng hợp ống gan chung quá nhỏ hay ống gan phụ đổ vào ống túi mật kèm ống gan chung quá nhỏ, không thể thực hiện miệng nối niêm mạc giữa đờng mật và ruột thì thực hiện kỹ thuật Kasai nối cửa gan- hỗng tràng [12]. Lấy bệnh phẩm qua ngã trocar rốn, hút dịch ổ bụng, rửa vùng mổ, đặt dẫn lu dới gan, đóng các lỗ trocar. Theo dõi sau mổ: theo dõi các biến chứng sớm sau mổ và tái khám định kỳ sau xuất viện 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm một lần để đánh giá kết quả. 3. Xử lý số liệu: Theo phần mềm STATA KếT QUả Trong số 85 bệnh nhi đợc mổ nội soi cắt NOMC, đợc khảo sát đờng mật trớc mổ bằng CHTMT, có 37 bệnh nhi NOMC phối hợp hẹp hợp lu các ống gan, hẹp ống gan hay có các biến thể giải phẫu đờng mật đợc đa vào nghiên cứu Bảng 1. Phân bố những bất thờng đờng mật và những biến thể giải phẫu trong 85 bệnh nhi NOMC Bất thờng Số bệnh nhân Hẹp ống gan nguyên phát: Hợp lu ống gan trái ống gan phải Đờng mật trong gan 25 16 7 1 1 ống gan lạc chỗ 3 Hợp lu thấp 2 ống gan phụ 2 ống gan chung rất nhỏ 1 Động mạch gan lạc chỗ 4 Tuổi trung bình 43,78 25,37 tháng (13tháng 118 tháng). Có 29 nữ và 8 nam, tỷ lệ nữ/nam = 3,71/1. Không có trờng hợp nào chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung bình 215,13 39,60 phút (150 phút 300 Y học thực hành (816) - số 4/2012 59 phút). Lợng máu mất mất trung bình 25ml. Truyền máu có 3(8,11%) trờng hợp. Thời gian nằm viện trung bình 9 ngày (6 27 ngày). Bảng 2. Phân bố xử lý các bất thờng Xử lý Số bệnh nhi Tỷ lệ % Cắt vát ống gan chung 4 10,81 Cắt OGC tại hợp lu + xẻ dọc các OG 25 67,57 Nối 2 OG 1 2,70 Khâu lộn niêm mạc các OG 3 8,11 Chuyển vị động mạch gan lạc chỗ 4 10,81 Tổng cộng 37 100,00 (OG: ống gan, OGC: ống gan chung) Hình 1: Hẹp hợp lu ống gan trớc và sau tạo hình (BN Nguyễn Trơng Mỹ T, 51th,SHSBA 324202/10) Bảng 3. Phân bố kiểu nối mật ruột Kiểu nối Số bệnh nhi Tỷ lệ % ống gan chung hỗng tràng 8 21,62 Các ống gan hỗng tràng 26 70,27 Kaisai 3 8,11 Tổng cộng 37 100,00 Các biến chứng sớm gồm: tụ dich có 2(5,40%) trờng hợp; rò miệng nối 3(8,11%) trờng hợp. Thời gian theo dõi trung bình 14,086,33 tháng. Biến chứng muộn: đau bụng thoáng qua 1(2,70%) trờng hợp. Kết quả trung hạn: tốt 97,30%, khá 2,70%, không có trờng hợp trung bình và kém. BàN LUậN Năm 1995 Farello đã mô tả cắt nang ống mật chủ qua nội soi và nối ống gan chung hỗng tràng đầu tiên trên thế giới ở một bé gái 6 tuổi và cho đến nay đã có nhiều báo cáo mổ nội soi NOMC [1],[7],[10]. Tuy nhiên, phần lớn những báo cáo về PTNS điều trị NOMC ít quan tâm đến những bất thờng và những biến thể giải phẫu đờng mật phối hợp. Trong mổ mở quy ớc, hầu hết các tác giả đều xử trí các bất thờng và các biến thể giải phẫu ngay trong phẫu thuật đầu tiên nhằm hạn chế những biến chứng lâu dài sau mổ [2],[3],[4],[7]. Các bất thờng và biến thể giải phẫu đờng mật phối hợp trong NOMC đợc nhận biết với một tỷ lệ khá cao theo nhiều tác giả từ 25% đến 37,33% [3]. Tỷ lệ hẹp ống gan nguyên phát ở rốn gan trong NOMC loại IVA từ 31% - 100% [3]. Ngoài ra, hẹp ống gan nguyên phát cũng gặp trong các thể loại khác nhng với tỷ lệ thấp hơn nhiều. Những chỗ hẹp này cần đợc xử trí trong cùng lần mổ cắt nang, nhng đây là thách thức về mặt kỹ thuật trong PTNS [7]. Nếu những chỗ hẹp này này không đợc xử trí thì nguy cơ biến chứng hẹp miệng nối, viêm đờng mật và sỏi đờng mật trong gan sẽ xãy ra, đặc biệt trong nang loại IVA [4],[5]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy qua nội soi có thể giải quyết đợc hẹp hợp lu các ống gan, hẹp các ống gan phải, trái bằng cách cắt nang cao đến hợp lu hai ống gan và xẻ dọc thành bên các ống gan trái và phải. Nhờ vào sự phóng đại của kính soi nên có thể thực hiện mở dọc ống gan qua chỗ hẹp chính xác. Những điểm chảy máu thờng đợc kiểm soát bằng đè ép gạc hoặc đốt điện. Những biến thể giải phẫu của đờng mật trong NOMC cũng đợc nhận biết qua chụp hình đờng mật hoặc quan sát trực tiếp trong mổ và cần phải xử trí các bất thờng này [3]. Khi hợp lu hai ống gan thấp, các ống gan đổ vào nang kiểu chữ V hoặc đổ riêng ở hai vị trí trên nang, thì cắt trọn nang sẽ làm cho hai ống gan tách xa nhau hoặc chỉ dính nhau ở vách giữa. Nếu để lại chỏm nang dới hợp lu hai ống gan cho dễ tạo miệng nối, thì phần niêm mạc của chỏm nang còn lại có thể thoái hóa ác tính về sau. Do đó, cắt bỏ toàn bộ nang là cần thiết. Sau khi cắt, hai ống gan đợc khâu đính lại với nhau, mở dọc thành bên và tạo miệng nối mật ruột kiểu hai nòng rộng rãi [3]. Trong ba trờng hợp ống gan phân thùy sau phải đổ thấp vào ống gan chung và phần ống gan này không bị giãn, chỉ cần cắt bỏ nang dới hợp lu này và cắt vát ống gan chung là đủ để tạo miệng nối. Một số tác giả cắt cao ống gan lạc chỗ và ống gan chung sát rốn gan, sau đó nối hai ống lại hoặc nối từng ống riêng vào hỗng tràng trong mổ mở quy ớc[3]. Chúng tôi nhận thấy, nếu ống gan lạc chỗ có kích thớc nhỏ khoảng 3mm đợc cắt rời và nối lại với ống gan chung hoặc nối riêng với hỗng tràng kiểu hai miệng nối qua nội soi là điều rất khó khăn và có nguy cơ hẹp miệng nối. Chỉ những trờng hợp ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung mà phần này giãn thành nang thì phải cắt rời ống gan lạc chỗ. Tuy nhiên, trong loạt bệnh nhi chúng tôi không gặp tình huống này. ống gan phụ là bất thớng ít gặp, chiếm khoảng 2% trong dân số [9]. Chúng tôi gặp 2 trờng hợp ống gan phụ đổ vào ống túi mật ở NOMC loại IC và IB. CHTMT trớc mổ cho hình ảnh ống gan phụ tơng đối rõ ràng và trong mổ đã đợc xác minh. Đồng thời cả hai bệnh nhi này đều có ống gan chung rất nhỏ (< 3mm). Những trờng hợp này cần cắt trọn nang ra khỏi ống gan phụ và ống gan chung. Chúng tôi còn gặp một trờng hợp ống gan chung rất nhỏ trong NOMC loại IC, đờng kính ống gan khoảng 2mm, trong khi đó các ống gan phải và trái cũng rất nhỏ (2mm). Tất cả những trờng hợp ống gan chung rất nhỏ kèm hay không kèm ống gan phụ có đờng kính nhỏ, không thể thực hiện miệng nối niêm mạc giữa ống mật và ruột. Để dễ thực hiện miệng nối mật ruột bằng cách để lại một phần chỏm nang là điều không hợp lý nh chúng tôi đã đề cập ở trên. Do đó, chúng tôi cắt các ống gan nhỏ này sát rốn gan và xẻ dọc sang hai bên, sau đó khâu lộn niêm mạc ống mật vào nhu mô gan xung quanh để đề phòng hình thành sẹo hẹp và sau đó nối cửa gan hỗng tràng kiểu Kasai qua nội soi. Trờng hợp động mạch gan lạc chỗ, chạy phía trớc ống mật chủ, thì đợc phẫu tích ra khỏi mặt trớc nang và chuyển vị động mạch đến vị trí giải phẫu bình thờng lúc tạo miệng nối mật ruột. Y học thực hành (816) - số 4/2012 60 Kết quả nghiên cứu cho thấy, có thể xử trí các bất thờng phối hợp và các biến thể đờng mật đi kèm trong NOMC qua nội soi ổ bụng với thời gian mổ hợp lý, tơng đơng thời gian mổ cắt NOMC của các tác giả khác [7]. Lợng máu mất tối thiểu, tỷ lệ truyền máu thấp, thời gian nằm viện không dài hơn so với các trờng hợp khác. Tuy nhiên, biến chứng sớm gặp với tỉ lệ cao hơn các trờng hợp cắt NOMC đơn thuần không tạo hình ống gan [10], các biến chứng sớm gồm tụ dịch dới gan, rò miệng nối cung lợng thấp đều đợc điều trị bảo tồn không mổ. Biến chững muộn cũng rất thấp và kết quả trung hạn sau mổ rất hài lòng. Trong loạt nghiên cứu này chỉ một trờng hợp NOMC kèm hẹp đờng mật trong gan bên trái, chúng tôi chỉ thực hiện cắt nang và phần đờng mật trong gan bị hẹp tuơng đối cha xử trí. Theo các tác giả, nếu hẹp tơng đối đờng mật trong gan mà cha có biến chứng sỏi mật hoặc xơ gan ở trẻ em, có thể nong đờng mật bằng bóng và theo dõi vì nếu cắt gan trong cùng thì mổ đầu có thể là phẫu thuật quá đáng [6]. Tuy nhiên, các trờng hợp này phải đợc theo dõi sau mổ. KếT LUậN PTNS cắt NOMC, nối mật ruột Roux-en-Y kèm xử trí các bất thờng và các biến thể đờng mật phối hợp trong NOMC là khả thi, an toàn, ít biến chứng và cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm về kỹ năng PTNS nâng cao và kỹ năng về phẫu thuật gan mật để giải quyết các thể loại phức tạp này. TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Tấn Cờng (2008), "Kết quả bớc đầu cắt nang đờng mật qua ngã nội soi". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4(12), tr. 143-149. 2. Trơng Nguyễn Uy Linh (2008), "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nang triệt để và nối cao mật - ruột trong điều trị nang ống mật chủ ở trẻ em". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4(12), tr. 411-420. 3. Dong, Q., Jiang, B., Zhang, H., Jiang, Z., Lu, H., Yang, C., et al. (2006), "Management strategy for congenital choledochal cyst with co-existing intrahepatic dilation and aberrant bile duct as well as other complicated biliary anomalies". Yonsei Med J, 47(6), 826- 832. 4. Kemmotsu, H., Mouri, T., Muraji, T. (2009), "Congenital stenosis of the hepatic duct at the porta hepatis in children with choledochal cyst". J Pediatr Surg, 44(3), 512-516. 5. Kim, J. H., Choi, T. Y., Han, J. H., Yoo, B. M., Hong, J., Kim, M. W., et al. (2008), "Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy". J Gastrointest Surg, 12(5), 822-828. 6. Koshinaga, T., Inoue, M., Ohashi, K., Sugito, K., Ikeda, T., Hagiwara, N., et al. (2011), "Persistent biliary dilatation and stenosis in postoperative congenital choledochal cyst". J Hepatobiliary Pancreat Sci, 18(1), 47- 52. 7. Li, L., Liu, S. L., Hou, W. Y., Cui, L., Liu, X. L., Jun, Z., et al. (2008), "Laparoscopic correction of biliary duct stenosis in choledochal cyst". J Pediatr Surg, 43(4), 644- 646. 8. Miyano, G., Koga, H., Shimotakahara, A., Takahashi, T., Kato, Y., Lane, G. J., et al. (2011), "Intralaparoscopic endoscopy: its value during laparoscopic repair of choledochal cyst". Pediatr Surg Int, 27(5), 463-466. 9. Mortele, K. J., Ros, P. R. (2001), "Anatomic variants of the biliary tree: MR cholangiographic findings and clinical applications". AJR Am J Roentgenol, 177(2), 389-394. 10. Nguyen Thanh, L., Hien, P. D., Dung le, A., Son, T. N. (2010), "Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases". J Pediatr Surg, 45(3), 540-544. NGHIÊN CứU THựC TRạNG CƠ CấU Và PHÂN Bố NGUồN NHÂN LựC Y Tế TRONG QUÂN ĐộI Nguyễn Tuấn Hng - Bộ Y tế Nguyễn Phúc Thái - Viện Vệ sinh phòng dịch quân đội TóM TắT Mục tiêu: Mô tả thực trạng cơ cấu và sự phân bổ nguồn nhân lực nhân viên quân y trong các cơ sở Quân y từ tuyến Trung ơng đến tuyến S đoàn. Phơng pháp:Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: ở hệ dự phòng và hệ điều trị nhóm tuổi từ 36-46 chiếm tỷ lệ cao nhất; nhóm tuổi từ 56-60 chiếm tỷ lệ thấp nhất; 57,1% NVYT có tuổi nghề trên 16 năm, 13,9% NVYT dới 5 năm tuổi nghề. ở hệ dự phòng kỹ thuật viên chiếm một tỷ lệ khá lớn so với các nghề nghiệp khác; ở hệ điều trị, tỷ lệ bác sỹ, dợc sỹ và điều dỡng chiếm chủ yếu (trên 80%), và tỷ lệ bác sĩ/chức danh chuyên môn y tế khác (Điều dỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên) tại tuyến Trung ơng là 1/2,1; tuyến Quân khu là 1/1,4; Quân đoàn là 1/3,3; S đoàn là 1/8,6. Kết luận: Sự phân bố tỷ lê nam/nữ, tuổi nghề, nghề nghiệp giữa các hệ và các tuyến có khác nhau. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu phần nào cho thấy đang có thiếu hụt nhân lực y tế trong ngành quân y về số lợng, cơ cấu NVYT tại các tuyến. Từ khóa: nhân viên y tế, quân khu, s đoàn, quân đoàn. summary Ojective: Description of configuration and distribution of health staffs among military health facilities. Methods: cross-sectional study. Results: In preventive sector and clinical sector, age-group 36-46 accounted for the highest rate; 56-60 years old accounted for the lowest rate. 57,1% of health staffs has over 16 years-career, 13.9% under 5 years-career. In preventive sector health technicians accounted for a high rate compared to other professional. In clinical . hành (816) - số 4/2012 57 ĐáNH GIá KHả NĂNG Xử TRí QUA NộI SOI CáC BấT THƯờNG Và CáC BIếN THể GIảI PHẫU ĐƯờNG MậT PHốI HợP TRONG NANG ốNG MậT CHủ TRẻ EM Huỳnh Giới, Đào Trung Hiếu,. Hiếu TóM TắT Mục tiêu: Đánh giá khả năng xử trí qua nội soi những trờng hợp nang ống mật chủ (NOMC) kèm bất thờng hoặc có biến thể giải phẫu đờng mật Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu:. nhi NOMC phối hợp hẹp hợp lu các ống gan, hẹp ống gan hay có các biến thể giải phẫu đờng mật đợc đa vào nghiên cứu Bảng 1. Phân bố những bất thờng đờng mật và những biến thể giải phẫu trong