ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Đà Nẵng, 13.10.2014 ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 THE 14 TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY TS.BS. Hoàng Bùi Hải Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội TĐMP gây rối loạn huyết động Nguy cơ tử vong trong tháng đầu tiên ? Mô hình tiên lượng tử vong PESI Mô hình tiên lượng tử vong PESI TCNCYH 2014 Tiên lượng tử vong trong tháng đầu TỔNG HỢP Tiên lượng tử vong trong tháng đầu Tái tưới máu động mạch phổi sớm Huyết động không ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết! Thrombolysis! Điều trị pha cấp [...].. .Điều trị và xem xét tiêu sợi huyết? Huyết động ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết? Thrombolysis? Điều trị pha cấp huyết động ổn định ESC Guideline 2014 TĐMP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH TĐMP cấp HĐÔĐ và không bệnh đồng mắc: Tỷ lệ TV rất thấp nếu được dùng thuốc chống đông + Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2% Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW (2004) Heparin đơn thuần: Tỷ lệ TV? TĐMP cấp HĐÔĐ... metaanalysis JAMA 2014; 311:2414 HỒI SINH TIM PHỔI - Loạt ca bệnh: Ngừng tuần hoàn nghi ngờ hoặc khẳng định do TĐMP cấp, 1246 ca NTH với 5% trường hợp được chẩn đoán liên quan đến TĐMP (autopsy, lâm sàng, hoặc siêu âm) (*)  Tiêu sợi huyết: Tỷ lệ tái lập tuần hoàn cao hơn! - N/c ngẫu nhiên 233 ca hoạt động điện vô mạch không rõ nguyên nhân -> thuốc tiêu sợi huyết không làm cải thiện tỷ lệ sống sót hay... doi:10.1093/eurheartj/ehu283 LOẠT CA BỆNH  10 ca TĐMP cấp được tiêu sợi huyết (BV ĐHY HN: 8 ca, BM: 2 ca)  Theo dõi 1 tháng, 3 tháng (Tất cả các bệnh nhân đều sống!) Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng  Nữ, 82 tuổi, cắt túi mật nội soi ngày 8/3/2014, không chống đông DP  Sốc/ Tắc động mạch phổi cấp/ Sau mổ cắt túi mật nội soi ngày thứ 4 Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng  Tụt huyết áp, suy hô hấp Hoàng Bùi Hải và cs... TĐMP cấp HĐÔĐ + RLCN TP trên siêu âm tim Heparin đơn thuần: Tỷ lệ TV? TĐMP cấp có thay đổi các dấu ấn sinh học (HĐKÔĐ và HĐÔĐ) PEITHO: Mục tiêu Tiêu chí chính Hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết tenecteplase so với placebo ở bệnh nhân TĐMP cấp HĐÔĐ nhưng có RLCN TP và/hoặc tăng các marker tim (cả 2 nhánh đều được dùng heparin chuẩn) Tiêu chí phụ Đánh giá độ an toàn của tenecteplase với bệnh nhân TĐMP HĐÔĐ... 20 10 Heparin 0 2 Meneveau European Heart Journal 1997; 18:1141-1148 4 6 Time (h) 8 10 12 Đường dùng thuốc? - Truyền tĩnh mạch: Đa số các nghiên cứu lớn - Truyền qua catheter động mạch phổi: Ít nghiên cứu, nguy cơ chảy máu tại catheter ->>>> Nói đến tiêu sợi huyết là: Truyền tĩnh mạch là lựa chọn đầu tay! Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008) European Heart Journal... Minor bleeding 165 (32.6) 43 Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014 CHẢY MÁU/ Tiêu sợi huyết * Phân tích gộp 16 nghiên cứu: Tỷ lệ xuất huyết lớn -Tiêu sợi huyết + heparin: 9,2% -Heparin đơn thuần: 3,4% (OR, 2.73, 95% CI 1.91-3.91) - Xét riêng xuất huyết não (1.5 vs 0.2%; OR, 4.63, 95% CI 1.7812.04) Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al Thrombolysis for... Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012; 141:e419S Dừng heparin? - Khi dùng tiêu sợi huyết: duy trì truyền heparin - Nếu đã dùng thuốc LMWH thì tiếp tục dùng lại heparin 12h sau khi tiêm LMWH Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2014) European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283... vong do mọi nguyên nhân hoặc rối loạn huyết động trong vòng 7 ngày từ lúc chia nhóm 0.23 0.44 0 13 (2.6) Placebo (n=499) n (%) 28 (5.6) 0.88 1.00 Odds ratio 2.00 Thrombolysis superior Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014 ITT population P value 0.015 PEITHO: Hiệu quả Tử vong do mọi nguyên nhân trong 7 ngày Rối loạn huyết động trong vòng 7 ngày Tenecteplase (n=506)... Tụt huyết áp, suy hô hấp Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng  Toan máu nặng Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng  Nữ, 82 tuổi,  Thở máy + Dobutamin + Noradrenalin + Heparine + Tiêu sợi huyết Alteplase Hoàng Bùi Hải và cs Ca lâm sàng  Có huyết áp, đỡ toan máu (pH 7,1 -> 7,26); tiểu được, giảm áp ĐMP 41-> 30 mmHg; RV: 31 – 20 mm Hoàng Bùi Hải và cs ... Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism, NEJM 2014 PEITHO: Thiết kế nghiên cứu CĐ xác định TĐMP cấp Khẳng định: RLCNTP + Tổn thương cơ tim UFH, LMWH or Fondaparinux UFH infusion DOUBLE BLIND . tưới máu động mạch phổi sớm Huyết động không ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết! Thrombolysis! Điều trị pha cấp Điều trị và xem xét tiêu sợi huyết? Huyết động ổn định: Thuốc tiêu sợi huyết? Thrombolysis?. ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP BẰNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Đà Nẵng, 13.10.2014 ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 THE 14 TH VIETNAM NATIONAL. Thrombolysis? Điều trị pha cấp huyết động ổn định ESC Guideline 2014 TĐMP HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH + Tỷ lệ TV: Heparin chuẩn 1,4%; Heparin TLPTT 1,2% Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW (2004) TĐMP cấp