Y học thực hành (807) - số 2/2012 30 ộ Nội vụ (2007), Thông t liên tịch số 08/2007/TTLT- BYT-BNV ngày 05/06/2007 của Liên Bộ Y tế - Nội vụ về việc Hớng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nớc. 5. Thủ tớng Chính phủ (2003), Quyết định số 222/2003/QĐ-TTg ngày 03/11/2003, phê duyệt chính sách quốc gia về y dợc cổ truyền đến năm 2010 MộT Số CáC TáC NHÂN GÂY VIÊM ÂM ĐạO PHÂN LậP ĐƯợC TRÊN BệNH NHÂN ĐếN KHáM TạI VIệN PASTEUR Thành Phố Hồ CHí MINH Nguyễn Đình Thuận, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Vũ Thị Thu Hà, Nguyễn Hữu An, Lê Văn Bảy, Vũ Lê Ngọc Lan, Phan Ngọc Thảo, Nguyễn Thị Phơng Quỳnh, Cao Hữu Nghĩa Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh TóM TắT Mục đích của nghiên cứu là khảo sát một số các tác nhân gây viêm âm đạo phân lập trên bệnh nhân đến khám tại Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh. Tổng cộng 246 mẫu huyết trắng đợc soi tơi, soi nhuộm Gram và nuôi cấy phân lập, xác định tác nhân gây bệnh và thực hiện thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh bằng phơng pháp khuếc tán kháng sinh trên thạch. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo là 73,17%; vi khuẩn hiếu khí/yếm khí tùy nhiệm chiếm tỷ lệ 59,35%, trong đó vi khuẩn Gardnerella vaginalis 20,33%; Streptococcus nhóm B 19,92%; vi khuẩn kỵ khí 1,22% và vi nấm Candida 32,52%. Cũng trong nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân không những nhiễm một tác nhân gây viêm âm đạo mà còn nhiễm đồng thời những tác nhân khác nhau. Từ khóa: viêm âm đạo, vi khuẩn, vi nấm, Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh. summary The aim of this study to find out the pathogenesis that cause vaginal infections and be isolated from patients at Pasteur Institute of Ho Chi Minh City. A total of 246 women were eventually enrolled in the study. Vaginal infections samples were also collected from this patients for direct examination and culture, then followed by isolation and identification of all strains. Antibiotic sensitivity and resistance analysis were performed by the disc diffusion method with multiple antibiotic discs. The results showed that 180 cases have positive culture with the rate of 73.17%. The type of isolated organisms were aerobic/facultative anaerobic bacteria in 59.35%; Gardnerella vaginalis in 20.33%, Streptococcus group B in 19.92%, anaerobic bacteria in 1.22% and Candida in 32.52% of women. In addition, this study also showed women can infected more pathogenesis at the same time. Keyworks: vaginal infection, bacteria, fungi, Pasteur Institute HCMC. ĐặT VấN Đề Viêm âm đạo là một bệnh rất thờng gặp của phụ nữ. Môi trờng âm đạo thay đổi tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân gây bệnh hoạt động. Có nhiều nguyên nhân gây viêm âm đạo: vi sinh, ký sinh trùng, dị vật hay rối loạn cân bằng nội tiết sinh dục. Trong các nguyên nhân, viêm âm đạo do tạp trùng, nấm men là nguyên nhân thờng gặp nhất, có thể đạt 90% các trờng hợp viêm âm đạo [1]. Đây là vấn đề thờng ngày, dễ biết, dễ điều trị nhng có thể ảnh hởng đến sức khỏe sinh sản nếu chúng ta bỏ sót một số yếu tố quan trọng trong thực hành. Gánh nặng của viêm âm đạo là tái phát và di chứng để lại gây viêm vùng chậu và tắc vòi trứng gây vô sinh. Tình trạng viêm mãn tính lâu ngày, tái đi tái lại nhiều lần có thể gây ung th cổ tử cung, ung th buồng trứng. Chúng tôi thực hiện đề tài: Một số các tác nhân gây viêm âm đạo phân lập đợc trên bệnh nhân đến khám tại Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh là cần thiết trong mục tiêu làm giảm tỷ lệ viêm âm đạo tái phát cũng nh các di chứng của nó, đồng thời tăng chất lợng cuộc sống cho ngời phụ nữ. PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2. Cỡ mẫu: n = Z 2 (1- /2) p 1 - p d 2 Trong đó, Z: trị số tra từ bảng phân phối chuẩn; : mức ý nghĩa thống kê, = 5% Z (1- /2) = 1,96; p: tỷ lệ viêm âm đạo (p=0,8); d = 0,05: độ chính xác mong muốn. Vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 246 3. Đối tợng: là những bệnh nhân có dịch tiết âm đạo có màu, có mùi hôi (không còn là dịch tiết sinh lý), có biểu hiện ngứa, cảm giác nóng rát, đau khi giao hợp, buốt khi tiểu, đôi khi có xuất huyết âm đạo, có thể kèm triệu chứng của tình trạng nhiễm trùng tiểu dới, đôi lúc có sốt và đồng ý tham gia nghiên cứu [2, 3, 4, 5] 4. Thời gian nghiên cứu: 1/2010-12/2010 5. Phơng pháp [2, 3, 4, 6, 7, 8]: Tất cả mẫu huyết trắng đợc lấy từ bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm âm đạo sau khi có chỉ định của bác sĩ. Sau đó mẫu đợc bảo quản và vận chuyển đến phòng Vi sinh Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh trong thời gian ngắn nhất. Tại đây, huyết trắng đợc soi tơi, soi nhuộm Gram cũng nh đợc nuôi cấy, định danh và thực hiện thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh theo thờng quy của Viện Pasteur Tp. HCM đã đợc công nhận ISO 15189: 2007. Soi tơi và soi nhuộm Gram huyết trắng: huyết trắng đợc hòa tan trong dung dịch nớc muối đẳng trơng 0,85% và soi trên lam kính để khảo sát tế bào bề mặt niêm mạc âm đạo, bạch cầu, vi khuẩn (hình dạng và số lợng), vi nấm, trùng roi. Tế bào clue cells: là các tế bào bề mặt niêm mạc âm đạo, bị bám đầy bởi Y học thực hành (807) - số 2/2012 31 các vi khuẩn (hình ảnh tế bào có bờ viền bị xóa nhòa bởi các vi khuẩn, khác với hình ảnh tế bào bị dơ). Các môi trờng nuôi cấy phân lập và định danh vi khuẩn, vi nấm: thạch máu, thạch chocolate, thạch VCN (Vancomycin, Colistin, Nystatin), thạch Sabouraud, API 10S, API 20E, API 20 Strep, API NH, khoanh giấy kháng sinh do hãng Bio-Rad cung cấp đợc đọc theo tiêu chuẩn NCCLS 2010, thực hiện theo phơng pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch. Chủng chuẩn quốc tế: E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, S. pneumoniae ATCC 49619, Candida albicans ATCC 26790. KếT QUả và BàN LUậN 1. Tỷ lệ viêm âm đạo phân bố theo tuổi Với 246 bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng viêm âm đạo nhận vào nghiên cứu, bệnh nhân dới 24 tuổi có 26 trờng hợp chiếm tỷ lệ 10,57%; từ 24-40 tuổi có 165 trờng hợp chiếm 67,03% và trên 40 tuổi là 55 trờng hợp: 22,35%. Kết quả này cho thấy, độ tuổi thờng gặp có biểu hiện lâm sàng viêm âm đạo là độ tuổi sinh hoạt tình dục. Nếu không đợc chữa trị kịp thời, đúng cách sẽ là nguồn lây bệnh cho bạn tình, vợ chồng của họ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phan Anh Tuấn và cộng sự báo cáo năm 2010 [9]. 2. Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh Tất cả 246 mẫu huyết trắng lấy từ bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm âm đạo, đợc soi tơi, soi nhuộm Gram và nuôi cấy định danh. Sau đó, tùy tác nhân gây bệnh đợc phát hiện, chúng tôi tiến hành thực hiện thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh theo thờng quy của Viện Pasteur Tp. HCM. Kết quả chúng tôi thu đợc nh sau, tỷ lệ viêm âm đạo là 180 trờng hợp chiếm tỷ lệ 73,17%. 66 trờng hợp chiếm tỷ lệ 26,83% không phát hiện đợc những tác nhân gây viêm âm đạo theo phơng pháp trên. Điều này, có thể do bệnh nhân nhiễm tác nhân gây bệnh khác nh Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, Treponema pallidum, Herpes Simplex Virus, Human Papiloma Virus, Kết quả chúng tôi ghi nhận ở bảng 1, 2 là những kết quả soi tơi, soi nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập và định danh những tác nhân gây viêm âm đạo: Bảng 1: Kết quả soi tơi và soi nhuộm Gram mẫu huyết trắng Tần số Tỷ lệ (%) (n=246) Kết quả soi tơi Bạch cầu 211 85,77 Tế bào biểu mô 246 100 Vi nấm hạt men 72 29,27 Sợi tơ nấm giả 30 12,20 Trùng roi-Trichomonas 0 0 Kết quả soi nhuộm Gram Song cầu Gram âm 0 0 Cầu khuẩn Gram dơng 85 34,55 Trực khuẩn Gram âm 11 4,47 Trực khuẩn Doderlein 66 26,83 Gardnerella/Mobiluncus 50/3 20,32/1,22 Clue cells 53 21,54 Vi nấm hạt men/Sợi tơ nấm giả 80/30 32,52/12,20 Bảng 2: Tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo qua nuôi cấy định danh Tên tác nhân Tần số Tỷ lệ (%) (n=246) Streptococcus nhóm B 49 19,92 Streptococcus nhóm D 15 6,09 Staphylococcus aureus 11 4,47 Escherichia coli 6 2,44 Streptococcus pneumoniae 4 1,63 Streptococcus không nhóm 2 0,81 Haemophilus parainfluenzae 2 0,81 Streptococcus nhóm A 2 0,81 Streptococcus nhóm C 1 0,41 Streptococcus nhóm F 1 0,41 Klebsiella pneumoniae 1 0,41 Haemophilus influenzae 1 0,41 Haemophilus spp 1 0,41 Vi khuẩn hiếu khí/yếm khí tùy nhiệm Gardnerella vaginalis 50 20,33 Vi khuẩn kỵ khí Mobiluncus 3 1,22 Vi nấm Candida 80 32,52 Kết quả bảng 2, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ phụ nữ viêm âm đạo do vi khuẩn hiếu khí/yếm khí tùy nhiệm chiếm tỷ lệ 59,35%; vi khuẩn kỵ khí 1,22%; vi nấm 32,52%. Trong nghiên cứu, không có phụ nữ nào bị nhiễm Trichomonas vaginalis. Với nhóm vi khuẩn gây viêm âm đạo, tỷ lệ phụ nữ viêm nhiễm do Streptococcus nhóm B chiếm tỷ lệ 19,92% (bảng 2). Tỷ lệ này phù hợp với tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B vùng Châu á-Thái Bình Dơng 19% [10] nhng cao hơn nghiên cứu của Shazia A Khan 5%. Tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B của các thai phụ thuộc các nớc đang phát triển là 17,8% [10]. Một số nghiên cứu khác tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B của thai phụ là khá thấp, dới 5%. Tuy nhiên, tỷ lệ âm tính giả có thể cao do cách lấy mẫu và môi trờng nuôi cấy cha phù hợp [10]. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ phụ nữ viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis 20,33%, là thấp hơn nghiên cứu của Shazia A Khan 28%. Tơng tự, tỷ lệ phụ nữ viêm âm đạo do vi nấm Candida trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,52%, cao hơn so với nghiên cứu của Shazia A Khan 12% và nghiên cứu của Phan Anh Tuấn 12,17% [9]. 3. Mức độ kháng kháng sinh trên các chủng Streptococcus nhóm B phân lập đợc từ bệnh nhân viêm âm đạo Đờng tiêu hóa là nơi thờng trú của Streptococcus nhóm B và có vai trò nh một kho dự trữ để vi khuẩn phát tán đến một số vị trí khác. Đờng niệu dục là vị trí thờng đợc các Streptococcus nhóm B lây nhiễm đến nhất [10]. Streptococcus nhóm B đã đợc ghi nhận hơn ba thập kỷ qua nh là một nguyên nhân quan trọng của bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh: nhiễm trùng máu, viêm màng não. Ngời phụ nữ bị nhiễm Streptococcus nhóm B ở âm đạo phải quan tâm đến sự đề kháng kháng sinh của bản thân và trẻ vừa sinh nhằm thiết lập một phơng pháp chăm sóc sức khỏe bản thân và gia đình. Y học thực hành (807) - số 2/2012 32 Với 49 (19,92%) chủng vi khuẩn phân lập đợc là Streptococcus nhóm B gây viêm nhiễm âm đạo, 100% các chủng đề kháng với Cotrimoxazole, 91,84% với Tetracyclin, 77,56% với Erythromycin, 50,00% với Streptomycin, 44,90% với Ciprofloxacin, 43,70% với Penicillin. Bên cạnh đó, có một số các kháng sinh còn nhạy cảm là: Vancomycin, Rifampin, Cephalothin, Pristinamycin. Kết quả bảng 3: Bảng 3: Mức độ kháng thuốc của Streptococcus nhóm B Mức độ (%) Ký hiệu Tên kháng sinh Số thử nghiệm Kháng Trung gian Nhạy AM-10 Ampicillin 49 28,57 0,00 71,43 C-30 Chloramphenicol 49 34,69 16,33 48,98 CF-30 Cephalothin 49 4,08 4,08 91,84 CIP-5 Ciprofloxacin 49 44,90 55,10 0,00 CRO-30 Ceftriaxone 49 35,42 25,00 39,58 E-15 Erythromycin 49 77,56 10,20 12,24 GEN-500 Gentamicin 49 10,64 8,51 80,85 L-15 Lincomycin 49 42,86 2,04 55,10 OX-5 Oxacillin 49 12,24 0,00 87,76 P-6 Penicillin 49 43,70 0,00 56,30 PT-15 Pristinamycin 49 8,51 21,30 70,19 RA-30 Rifampin 49 0,00 10,42 89,58 STR-500 Streptomycin 49 50,00 5,55 44,45 SXT- 1,25/23,75 Cotrimoxazole 49 100,00 0,00 0,00 TE-30 Tetracycline 49 91,84 6,12 2,04 VA-30 Vancomycin 49 0,00 0,00 100,00 KếT LUậN Tỷ lệ các tác nhân gây viêm âm đạo ở phụ nữ phát hiện đợc tại Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh chiếm tỷ lệ 73,17%. Vi khuẩn hiếu khí/yếm khí tùy nhiệm chiếm tỷ lệ 59,35%, trong đó Gardnerella vaginalis 20,33%, Streptococcus nhóm B chiếm 19,92%, vi khuẩn kỵ khí 1,22%. Vi nấm 32,35%. Bệnh nhân không những nhiễm tạp khuẩn mà còn nhiễm cả vi nấm gây viêm âm đạo. Hớng phòng bệnh: giáo dục giới tính; khám phụ khoa định kỳ; quản lý, chăm sóc và điều trị những đối tợng mắc bệnh xã hội, có phối hợp giữa y tế với các tổ chức xã hội. TàI LIệU THAM KHảO 1. Đặng Lê Dung Hạnh. Viêm âm đạo-Vấn đề phụ khoa thờng gặp. Bệnh Viện Hùng Vơng 2. Helen Mitchell. Vaginal discharge, cause, diagnosis and treatment. BMJ 2004; 328; 1306-1308. 3. Jonathan S Berek. Novaks Gynecology, 13 th edition, 2002. Chapter 15: Genitourinary infections and sexually transmisted diseases, p453-70. Lippincott William & Wilkins. 4. Stovall, Summitt, Beckmann, Ling. Clinical manual of gynecology, 2 nd edition, 1992. McGraw-Hill international editions. 5. Nguyễn Thị Ngọc Phợng. Viêm âm hộ-Am đạo- Cổ tử cung. Hội Nội tiết Sinh sản-Vô sinh Tp. HCM. 6. Viện Pasteur Tp. HCM. Quy trình nuôi cấy phân lập, định danh vi khuẩn gây bệnh, thực hiện thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh trong nuôi cấy mẫu huyết trắng, 2009. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twenty-First Informational Supplement 2010. 8. Sosiété Francaise de Microbiologie. Comite De LAntibiogramme De La Societe Francaise De Microbiologie 2010. LÂM SàNG, X QUANG Và ĐIềU TRị NANG CHÂN RĂNG NGHIÊN CứU TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y HảI PHòNG NĂM 2011 Phạm Thanh Hải, Phạm Văn Liệu, Lơng Xuân Quỳnh, Vũ Quang Hng TóM TắT Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị bằng phơng pháp phẫu thuật nang chân răng tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng 2010-2011. Kết quả: Nang chân răng ở nam giới chiếm tỉ lệ 56,67%. Nguyên nhân do chấn thơng 33,33%. Nhóm tuổi từ 21-30 chiếm 56,67%, biểu hiện lâm sàng hay gặp là phồng ngách lợi 76,67%, răng nguyên nhân là răng cửa giữa chiếm 53,33%, nang liên quan với 1 răng nguyên nhân chếm 50%, kích thớc nang <2,5 cm chiếm 56,67%. Điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt 80% sau 1 tuần và 78,5% sau 3 tháng, số còn lại do nang to bệnh nhân đến khám muộn. Kết luận: Nhóm tuổi 21-30 mắc với tỷ lệ cao nhất(56,67%), Nang chân răng cửa giữa tơng đối phổ biến(53,33%) và làm phồng xơng hàm là triệu chứng hay gặp(76,67%), có hình ảnh X quang điển hình, điều trị phẫu thuật đem lại kết quả tốt ở hầu hết trờng hợp. Từ khóa: nang chân răng, điều trị phẫu thuật summary Research objectives: survey clinical, radiological features of tooth cyst and assessment of the treatment methods of surgery at Hai Phong medical hospital. Results: average age 21-30 was 56.67% in male, the trauma cause was 56,67%, age group 21-30 occupied 56,67%, the clinical sign of swelling was 76.67%, the caused tooth are usually incisors occupied 53.33%, most of cysts that is round in shape associated with a caused teeth got 50%, and lesion size < 2.5 cm accounted for 56.67%. Most of the surgical treatment results were good at 80% after a . Nghĩa Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh TóM TắT Mục đích của nghiên cứu là khảo sát một số các tác nhân gây viêm âm đạo phân lập trên bệnh nhân đến khám tại Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh. . tài: Một số các tác nhân gây viêm âm đạo phân lập đợc trên bệnh nhân đến khám tại Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh là cần thiết trong mục tiêu làm giảm tỷ lệ viêm âm đạo tái phát cũng nh các di. cho thấy, bệnh nhân không những nhiễm một tác nhân gây viêm âm đạo mà còn nhiễm đồng thời những tác nhân khác nhau. Từ khóa: viêm âm đạo, vi khuẩn, vi nấm, Viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh. summary