Y học thực hành (8 69 ) - số 5 /201 3 20 NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị 22 BệNH NHÂN U NANG BUồNG TRứNG BằNG PHẫU THUậT NộI SOI MộT Lỗ QUA ĐƯờNG RốN Lê Thị Xuân Mai Nguyễn Thị Minh Yên, Đặng Vĩnh Dũng Khoa Phụ Sản- bệnh viện TWQĐ108 Tóm tắt Mổ nội soi một lỗ là cách tiếp cận mới trong ngành ngoại khoa, với u điểm đã đợc nhiều tác giả trên thế giới công nhận. Tuy nhiên, tại Việt nam, đây vẫn là kỹ thuật mới đợc áp dụng nên còn nhiều tranh luận[1][3]. Từ năm 2011 đến năm 2012, khoa Phụ Sản, bệnh viện TWQĐ108 đã thực hiện thành công 22 trờng hợp điều trị u nang buồng trứng bằng mổ nội soi một lỗ qua rốn với kết quả nh sau: không có tai biến, biến chứng; thời gian mổ trung bình: 65 phút, đau sau mổ mức độ nhẹ: 17/22, vừa: 5/22; thời gian nằm viện ngắn, 1 ngày. Nh vậy, với kết quả đat đợc nh trên, việc ứng dụng mổ nội soi một lỗ trong điều trị u nang buồng trứng là an toàn, ít biến chứng, hiệu quả cao: thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, sẹo nhỏ và ẩn trong lằn rốn nên đảm bảo tính thẩm mỹ cao. Từ khóa: phẫu thuật nội soi một lỗ summary Object: single port surgery is a new frontier. It had been applied in devoloped countries for many years but not much in Viet Nam. So far it is beeing debated until now. At the Military Center Hospital 108, Viet nam, From 2011 to 2012, 22 patients have been undergone single port surgery with successful treatment. No cases faced with any complication. The surgery took only 65 mins, Hospitalized day was only one. All of patients felt satisfied after treatment. Keyword: single site surgery Đặt vấn đề Nhằm giảm thiểu tối đa sẹo trên thành bụng và các tai biến, biến chứng liên quan đến việc chọc troca gây ra, phẫu thuật nội soi một lỗ ngày càng đợc các nhà ngoại khoa quan tâm và ứng dụng rộng rãi trong điều trị tại các nớc tiên tiến trên giới nh Mỹ, Pháp,Hàn Quốc, ấn độ[4][7][10] Cho đến nay, khoa Phụ Sản, bệnh viện TWQĐ 108, đã ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi một lỗ qua đờng rốn trong điều trị 22 bệnh nhân u nang buồng trứng. Với bài viết này, chúng tôi muốn phân tích, đánh giá kết quả bớc đầu của việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu - Tất cả bệnh nhân u nang buồng trứng lành tính, đợc điều trị bằng phơng pháp mổ nội soi một lỗ qua rốn, tại bệnh viện TWQĐ108, từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012. - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi điều trị u nang buồng trứng, chấp nhận phơng pháp mổ nội soi một lỗ qua đờng rốn. + Có chẩn đoán mô bệnh học là u nang buồng trứng lành tính + Do một nhóm phẫu thuật viên thực hiện để đảm bảo tính đồng nhất. + Có hồ sơ lu trữ tại bệnh viện 108, đủ các thông số phục vụ cho nghiên cứu; có địa chỉ liên hệ để theo dõi định kỳ sau mổ. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Từ chối tham gia nghiên cứu + Mất liên lạc hoặc hồ sơ không đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu theo yêu cầu của nghiên cứu. 2. Phơng pháp nghiên cứu: -Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt cắt ngang, không đối chứng. - Xử lý số liệu: theo chơng trình phần mềm thống kê SPSS 20. - Vật liệu nghiên cứu: hệ thống van thành bụng của hãng Johnson & Johnson, bao gồm: Bộ dụng c ụ tạo lỗ Van thành bụng (retractor) Dụng cụ phẫu tích - Kỹ thuật tạo lỗ thành bụng: Đờng rạch da cạnh rốn với chiều dài 2,5cm, tách cân cơ và phúc mạc thành dễ dàng dới trợ giúp của van Farabeuf để kiến tạo lỗ có kích thớc đủ để đặt thiết bị van thành bụng (retractor). Kết quả và bàn luận Từ tháng 01 năm 2012 đến 01-2013, chúng tôi đã thực hiện 22 trờng hợp điều trị u nang buồng trứng Y học thực hành (8 69 ) - số 5/2013 21 bằng phẫu thuật nội soi một lỗ qua rốn, có đặc điểm nh trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân u nang buồng trứng Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Trung bình: 43 (Trẻ nhất: 19; lớn nhất: 66) Vị trí u nang Buồng trứng phải: 8 ; Trái: 14 Kích thớc u Trung bình: 4,2 cm (To nhất: 9,2 cm, nhỏ nhất: 3,8 cm) Đặc điểm mô bệnh của u Nang thanh dịch: 13/22 Nang nhầy: 04/22 U bì: 02/22 Khối lạc nội mạc tử cung: 03/22 Chỉ số BMI < 25: 6/22 bệnh nhân (từ 19 đến 24,9) > 25: 16/22 bệnh nhân (từ 25 đến 28) Đặc điểm của phẫu thuật Thời gian mổ Trung bình: 65 phút (từ 35 đến 135 phút) Tai biến trong mổ 0/22 Đặt thêm lỗ troca 0/22 Chuyển mổ mở 0/22 Diễn biến sau mổ Đau sau mổ Nhẹ: Vừa: Nặng: 17/22 (không dùng thuốc giảm đau) 5/22 (dùng thuốc giảm đau nosteroid) 0/22 Nhiễm trùng vết mổ 0/22 Thời gian nằm viện trung bình 2 ngày (Ngắn nhất:1 ngày, dài nhất:3 ngày) Trong 22 trờng hợp u nang buồng trứng đợc phẫu thuật bằng phơng pháp nội soi một lỗ qua rốn cho thấy thành công cao, 100% (không có trờng hợp chuyển hình thức mổ nh đặt thêm troca hoặc mổ mở). Các tai biến thờng đề cập trong mổ nh: tổn thơng các tạng lân cận: bàng quang, niệu quản, ruột cũng nh chảy máu thì chúng tôi cha gặp trờng hợp nào. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả trên thế giới [7][9]. Theo mô tả của bệnh nhân, cảm giác đau sau mổ thờng xuất hiện giờ thứ 2 sau mổ và bụng chớng từ ngày thứ hai của phẫu thuật nhng chỉ có 5/22 trờng hợp cần dùng thuốc giảm đau nhẹ (nhóm thuốc giảm đau nonsteroid) trong ngày 24 giờ đầu. Trong khi đó, 17/22 bệnh nhân cảm giác đau nhẹ, không cần can thiệp và không có trờng hợp nào đau nặng phải dùng thuốc giảm đau nhóm gây nghiện. Vì cảm giác đau nhẹ, chỉ xuất hiện trong 24 giờ đầu nên thời gian bệnh nhân nằm viện ngắn, trung bình 2 ngày, ra viện trong tình trạng vết mổ khô, không có dấu hiệu của nhiễm trùng vết mổ. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả khác. Mối liên hệ của một số yếu tố với thời gian mổ. Bàn đến vấn đề kỹ thuật mổ, thời gian thờng là yếu tố quan trọng, thể hiện mức độ phức tạp của kỹ thuật. Kỹ thuật càng khó, thời gian càng kéo dài. Trong thực tế, với nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong mổ nội soi 3 lỗ thì thời gian để chúng tôi hoàn thành một trờng hợp mổ bóc u nang buồng trứng dao động trong khoảng 25 đến 60 phút. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có trờng hợp mổ kéo dài 135 phút, trung bình là 65 phút. Mặc dù thời gian mổ trung bình của chúng tôi không cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới nhng so với mổ nội soi 3 lỗ troca thì điều này nói lên hạn chế của kỹ thuật mổ nội soi một lỗ [10]. Hạn chế đều xoay quanh việc 3 dụng cụ phẫu tích đi qua một lỗ trên thành bụng nên giảm tính linh hoạt ở tay cầm của phẫu thuật viên. Độ dày của thành bụng, thể hiện qua chỉ số khối cơ thể (BMI), vị trí kiến tạo lỗ trên thành bụng là những yếu tố đợc đề cập liên quan đến kết quả mổ. Bảng 2: Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân u nang buồng trứng Mức độ BMI Số lợng Thời gian mổ <25 6 82 phút (50 135) > 25 16 51 phút (35 - 70) Trên bảng 2 cho thấy: thời gian mổ của hai nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,5. Với nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI cao hơn bình thờng, thời gian mổ kéo dài hơn so với nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI bình thờng. Tìm hiểu mối liên quan này chúng tôi thấy: 4 trờng hợp bệnh nhân có chỉ số BMI cao, việc tạo lỗ chúng tôi vẫn giữ nguyên kích thớc lỗ là 2,5cm nhng khi đặt van thành bụng thì xuất hiện tình trạng biến dạng, hẹp lòng van nên khi thao tác thì các dụng cụ phẫu tích bị bắt chéo nhau ngay trong thành bụng và khó thao tác. 2 trờng hợp còn lại của nhóm bệnh nhân có BMI cao, chúng tôi chủ động tạo lỗ 3cm, phù hợp với van cỡ lớn nên rút ngắn thời gian mổ của hai trờng hợp này là 56 phút và 60 phút. Khoảng thời gian này tơng đơng với thời gian mổ của những trờng hợp có chỉ số BMI trung bình. Nh vậy, đối với những bệnh nhân có chỉ số BMI cao thì nên chọn van thành bụng cỡ lớn ngay từ đầu để rút ngắn thời gian mổ. Bảng 3: Vị trí kiến tạo lỗ thành bụng trong mổ nội soi một lỗ Vị trí tạo lỗ Số bệnh nhân Thời gian mổ trung bình Trên - cạnh rốn 5 75 phút (55 - 97 phút) Dới cạnh rốn 17 45 phút (35 - 63 phút) Vị trí đặt lỗ thờng đợc một số tác giả chọn tại vị trí rốn nhng thực tế bản chất của rốn là sẹo nên nghèo nàn mạch máu và là hố dễ nhiềm bẩn do ẩm ớt nên nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao, 6,5% [3]. Nhằm khắc phục vấn đề nhiễm trùng vết mổ, chúng tôi tạo lỗ cạnh rốn phía trên hoặc phía dới, tách theo đờng trắng giữa để tạo lỗ vào ổ bụng. Nhóm 5 bệnh nhân chúng tôi tạo lỗ trên rốn, thời gian mổ trung bình là 75 phút, trong khi đó nhóm tạo lỗ dới rốn có thời gian mổ trung bình là 45 phút, rút ngắn thời gian đáng kể (bảng 3). Phân tích hiện tợng này cho thấy, khi đặt lỗ trên rốn, dụng cụ phẫu tích có đoạn nằm trong ổ bụng dài; đoạn ngoài ổ bụng ngắn nên hai tay cầm sát nhau, gây nên tình trạng va chạm tay phẫu thuật viên khi di chuyển. Ngợc lại, nếu đặt lỗ dới rốn, đoạn trong ổ bụng của dụng cụ phẫu tích đợc rút ngán nên tay cầm phía ngoài ổ bụng dài hơn, tạo nên góc giữa hai dụng cụ này rộng, tránh đợc tình huống va chạm tay, tạo thuận lợi cho thao tác nên rút ngắn thời gian mổ đáng kể. Kết luận 1. Phẫu thuật nội soi một lỗ đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị u nang buồng trứng lành tính. Không xảy ra tai biến trong mổ, thành công của phẫu thuật đạt tỷ lệ cao (100%), không có trờng hợp nào Y học thực hành (8 69 ) - số 5 /201 3 22 đặt thêm lỗ troca hoặc chuyển mổ mở. Bệnh nhân ít đau sau mổ, 4 trờng hợp dùng thuốc giảm đau thông thờng, trong ngày đầu, 18 trờng hợp đau mức độ nhẹ, không dùng thuốc giảm đau. Thời gian nằm viện trung bình là 2 ngày 2. Đặc điểm của phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u nang buồng trứng lành tính thể hiện chủ yếu liên quan đến kiến tạo lỗ thành bụng. Chỉ số khối cơ thể trung bình thì tạo lỗ 2,5cm, chỉ số khối cao thì kích thớc lớn, 3cm. Vị trí phía dới, cạnh rốn là lý tởng cho việc đặt lỗ vào trong phẫu thuật nội soi một lỗ. TàI LIệU THAM KHảO 1. Bùi Mạnh Côn, Lê Quang Nghĩa, Lơng Thanh Tùng, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2011). Kết quả bớc đầu phẫu thuật nội soi một lỗ vào ổ bụng. Tập San Y học- Bệnh viện Bình Dân. 2. Lê Văn Điển (2011), U nang buồng trứng, Sản phụ khoa-tập 2, nhà xuất bản y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, trang 844-854. 3. Triệu Triều Dơng (2012), ứng dụng phơng pháp mổ nội soi một lỗ quanh rốn điều trị bệnh viêm túi mật tại bệnh viện TƯQĐ108, Tạp chí Y Dợc học quân sự, số đặc biệt, trang: 98-100. 4. Amanda Nickles Fader, Kimberly L Levinson, (2011), Laparoendoscopic single-site surgery in gynaecology: A new frontier in minimally invasive surgery, J Minim Access Surg; 7(1): 7177. 5. Amanda Nickles Fader, Pedro F. Escobar(2009], Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in gynecologic oncology: Technique and initial report, Gynecologic Oncology, 114, p: 157161. 6. Amanda Nickles Fader (2011), Laparoendoscopic single-site surgery in gynaecology: A new frontier in minimally invasive surgery J Minim Access Surg. 2011 Jan-Mar; 7(1): 7177. 7. Escobar PF, Starks D (2010), Laparoendoscopic single-site and natural orifice surgery in gynecology. Fertil Steril.94(7):2497-502. 8. Joon Gung Lee (2012).Single port access versus conventional laparoscopic ovarian cystectomy: comparison of surgical outcomes, Korean J Obstet Gynecol;55(5), pp: 325-331. LIÊN QUAN GIữA MộT Số GEN EPSTEIN BAR VIRUS VớI CáC THể MÔ BệNH CủA UNG THƯ VòM HọNG Nghiêm đức thuận - Học viện Quân y Tóm tắt Tổ chức nghiên cứu ung th quốc tế đã xếp ung th vòm họng vào 1 trong 8 bệnh ung th hay gặp và u tiên giải quyết. Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh đứng hàng thứ 4 so với các ung th nói chung và đứng hàng đầu trong các bệnh ung th vùng đầu, cổ. Có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa Epstein-Barr virus (EBV) với các thể mô bệnh học của ung th vòm họng. Bằng kỹ thuật sinh học phân tử: PCR, ISH, RT-PCR, đã phát hiện ra sự có mặt của genom EBV và hoạt tính của gen EBV trong tế bào biểu mô khối u vòm họng. Đối tợng và phơng pháp: áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử PCR, lai dot blot, RT-PCR trong tách AND, ARN ở mô bệnh học 59 bệnh nhân ung th vòm các thể. Kết luận: Lai dot blot phát hiện ADN - EBV cho thấy thể ung th biểu mô không biệt hóa dơng tính ở 95,74% bệnh nhân, thể ung th biểu mô không sừng hóa dơng tính ở 55,55% bệnh nhân, dơng tính giả ở bệnh nhân ung th đầu cổ khác không phải ung th vòm họng là 9,09% và thể ung th biểu mô sừng hóa không có trờng hợp nào. Hoạt tính gen EBV (mARN - EBV) biểu lộ trực tiếp ở kỹ thuật RT - PCR cho thấy thể ung th biểu mô không biệt hóa dơng tính ở 100% (độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 100%), thể ung th biểu mô không sừng hóa dơng tính ở 77,77% số bệnh nhân; không phát hiện thấy biểu lộ hoạt tính ở bệnh nhân thể ung th biểu mô sừng hóa và bệnh nhân ung th đầu, cổ khác không phải là ung th vòm họng. Summary Organizations International Cancer Research has classified throat cancer in 1 in 8 common cancer and priorities. Vietnam has the incidence ranks fourth against cancer in general and the leading cancers in the head and neck. There are many studies on the association between Epstein-Barr virus (EBV) with possible histopathology of throat cancer. In molecular biology techniques: PCR, ISH, RT-PCR, discovered the presence of EBV genome and EBV gene activity in tumor epithelial cells palate. Subjects and methods: Application of molecular biology techniques PCR, cross dot blot, RT-PCR in separating DNA, RNA histopathology in 59 cancer patients can arch. Conclusion: Mixed DNA dot blot detection - EBV can show carcinoma undifferentiated positive in 95.74% of patients, carcinoma can not be positive horn in 55.55% of patients, positive false in patients with head and neck cancer other than nasopharyngeal cancer was 9.09% and carcinoma can no horn circumstances. EBV gene activity (mRNA - EBV) expressed directly in RT - PCR showed carcinoma can not differentiate positive in 100% (sensitivity 100%, specificity 100%), cancer can thickening of the epithelium is not positive in 77.77% of patients, found no expression activity in patients with carcinoma can horn and head cancer, neck cancer other than nasopharyngeal. ĐặT VấN Đề Tổ chức nghiên cứu ung th quốc tế đã xếp ung th vòm họng (UTVH) vào 1 trong 8 bệnh ung th hay gặp và u tiên giải quyết. Khu vực có nguy cơ mắc cao nhất là vùng phía nam Trung Quốc, vùng Đông nam á, kế đó là vùng Bắc Phi, vùng biển Caribê, Châu Âu và Châu Mỹ tỷ lệ mắc rất thấp. Việt Nam là nớc nằm trong nhóm có tỷ lệ mắc trung bình, theo Phạm Thụy Liên (1984) bệnh đứng hàng thứ 4 so với các ung th . 20 NHậN XéT KếT QUả ĐI U TRị 22 BệNH NHÂN U NANG BUồNG TRứNG BằNG PH U THUậT NộI SOI MộT Lỗ QUA ĐƯờNG RốN Lê Thị Xuân Mai Nguyễn Thị Minh Yên, Đặng Vĩnh Dũng Khoa Phụ Sản- bệnh viện. kết quả bớc đ u của việc ứng dụng kỹ thuật ph u thuật nội soi một lỗ qua rốn Đối tợng và phơng pháp nghiên c u 1. Đối tợng nghiên c u - Tất cả bệnh nhân u nang buồng trứng lành tính, đợc đi u. Sản, bệnh viện TWQĐ 108, đã ứng dụng thành công ph u thuật nội soi một lỗ qua đờng rốn trong đi u trị 22 bệnh nhân u nang buồng trứng. Với bài viết này, chúng tôi muốn phân tích, đánh giá kết