Y học thực hành (884) - số 10/2013 77 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG Nguyễn Viết Lượng, Nguyễn Thùy Vân TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu trên 746 bệnh án bệnh nhân bỏng nặng được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu trong hai năm 2011, 2012. Bệnh nhân bỏng nặng được xác định dựa theo phân loại mức độ bỏng của Hội Bỏng Hoa Kỳ (1984). Nghiên cứu hồi cứu, theo dõi dọc trên những tiêu chuẩn đã định. Tuỳ theo mục đích đánh giá, BN nghiên cứu được chia ra làm các nhóm để so sánh, phân tích rút ra nhận xét. Kết quả: Tỷ lệ tử vong chung là 24,66%, thời điểm tử vong cao nhất là từ 4 - 15 ngày sau khi bị bỏng. Số bỏng làm tăng tỷ lệ tử vong, ở nhóm bệnh nhân có sốc bỏng, tỷ lệ tử vong là 25,94% so với tỷ lệ tử vong ở nhóm không có sốc là 16,99%. Các biến chứng xuất hiện làm tăng tỷ lệ tử vong: rối loạn đông máu nặng (53,90%), suy thận (84,57%), suy đa tạng (94,63%), nhiễm khuẩn huyết (47,50%), phế quản, phế viêm (26%), xuất huyết tiêu hoá (63,64%), sốc nhiễm khuẩn (61,72%). Càng nhiều biến chứng trên một bệnh nhân thì tỷ lệ tử vong càng cao. Kết luận: Tỷ lệ tử vong chung là 24,66%. Tỷ lệ tử vong tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân sốc bỏng và có biến chứng sau bỏng. Bệnh nhân càng có nhiều biến chứng thì tỷ lệ tử vong càng cao. Từ khóa: Tỷ lệ tử vong, sốc bỏng, biến chứng bỏng. SUMMARY The retrospective study was conducted on severe burn patients within period 2011 - 2012 at ICU - National Institute of Burns. Serverity burn patients were classified following the burn degree of ABA(1984). Patients were devide into small groups belong to preset criteria, collecting and procesing data to find the results. Results: The common death ratio is 24.66%, the time of highest death rate is period from 5 to 15 days after burn. Complications after burn make the death ratio increase. Death ratio is higher in the patient group with has more complication and burn shock. Keywords: death ratio, burn shock, burn complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một chấn thương thường gặp cả trong thời bình và thời chiến. Theo Lê Thế Trung (2003), bỏng chiếm 5 – 10% chấn thương ngoại khoa trong thời bình, còn trong chiến tranh, tỷ lệ bỏng khoảng 5 – 10% tổng số thương binh, khi chiến tranh có sử dụng vũ khí hạt nhân thì tỷ lệ bỏng tăng lên 70 – 89% tổng số nạn nhân. Tại Anh, hàng năm có khoảng 140.000 người, ở Nga có khoảng 170.000 người bị bỏng, tại Pháp, hàng năm có khoảng 150.000 người bị bỏng, trong đó 7500 bệnh nhân cần được điều trị tại các bệnh viện. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bỏng được thu dung điều trị cũng không ngừng tăng lên. Nghiên cứu về biến chứng và nguyên nhân tử vong là công việc cần thiết, cần tiến hành một cách thường xuyên, nhằm xác định những đặc điểm diễn biến bệnh lý, cũng như những biện pháp cứu chữa kịp thời và hiệu quả trong công tác cứu chữa bệnh nhân bỏng. Bên cạnh đó, việc đánh giá khả năng cứu sống bệnh nhân bỏng nặng giúp chúng ta tiên lượng tình trạnh bệnh nhân tốt hơn, nắm được khả năng cứu chữa và điều trị hiện tại của cơ sở. Tất cả nhằm mục đích cứu sống nhiều hơn nữa bệnh nhân bỏng nặng, nâng cao chất lượng điều trị, giảm biến chứng và di chứng sau bỏng. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân bỏng nặng tại khoa hồi sức cấp cứu Viện Bỏng Quốc gia trong giai đoạn 2011- 2012. 2. Nhận xét các biến chứng và nguyên nhân tử vong trên bệnh nhân bỏng nặng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 746 BN bỏng nặng, được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) – Viện Bỏng Quốc gia (VBQG), trong 2 năm: Từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012. * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: - Bệnh nhân bỏng nặng được điều trị tại khoa HSCC (VBQG) từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012. BN bỏng nặng được xác định dựa theo phân loại mức độ bỏng của Hội Bỏng Hoa Kỳ (1984): - Bệnh án được lưu trữ tại thư viện VBQG. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN tuy được điều trị tại khoa ĐTTC, nhưng không nằm trong nhóm bỏng nặng theo tiêu chuẩn kể trên. - Bệnh án không còn được lưu trữ tại thư viện VBQG. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, theo dõi dọc trên những tiêu chuẩn đã định. Tuỳ theo mục đích đánh giá, BN nghiên cứu được chia ra làm các nhóm để so sánh, phân tích rút ra nhận xét. Số liệu thu thập được tính ra giá trị trung bình hay tỷ lệ % (biểu thị bằng X  SD, với khoảng tin cậy 95%), phân tích bằng chương trình SPSS version 20.0 theo thuật toán 2 hoặc t-student. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Giá trị trung bình Min - Max Thời gian vào viện (h) 24,67 ± 20,15 1 - 154 Tuổi (năm) 24,61 0,5 - 98 Diện tích bỏng (%) 41,03 12 - 98 Diện bỏng sâu (%) 17,27 0 - 90 Y học thực hành (884) - số 10/2013 78 Bỏng hô hấp (n,%) 326 (43,70) Bỏng đường tiêu hóa 11 (1,47) Tỷ lệ nam/nữ 510/236 Diện tích bỏng chung và bỏng sâu trung bình ở mức khá cao. Bệnh nhân có bỏng hô hấp chiếm tỷ lệ cao (43,70%). Bệnh nhân nam gặp nhiều hơn BN nữ trong nghiên cứu của chúng tôi. Chi tiết đặc điểm BN nghiên cứu theo giới tính, lứa tuổi Tỷ lệ BN nam nhiều hơn BN nữ ở tất cả mọi lứa tuổi. Bệnh nhân lứa tuổi lao động (16 - 60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao nhất (55,4%). Tác nhân gây bỏng - Trẻ em: nhiệt ướt là tác nhân gây bỏng chủ yếu (78,49%). - Người lớn và người già: nhiệt khô là tác nhân gây bỏng hàng đầu (69,73% và 92,59%). - Bỏng do điện cao thế chiếm một tỷ lệ đáng kể (12,33%) trong đó chủ yếu ở lứa tuổi lao động. Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng 2. Các biến chứng sau bỏng và mối liên quan giữa bỏng và các biến chứng. Bảng 2. Biến chứng (n, %) Số lượng Tỷ lệ % Sốc bỏng 640/746 85,79 Suy đa tạng 181/746 24,26 Suy thận cấp 162/746 21,72 ARDS 141/746 18,90 Sốc nhiễm khuẩn 128/746 17,16 Nhiễm khuẩn huyết 40/746 5,36 Xuất huyết tiêu hóa 11/746 1,47 Gặp khá nhiều biến chứng nặng trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, biến chứng gặp nhiều nhất là sốc bỏng (chiếm 85,79%) trong tổng số bệnh nhân bỏng được nghiên cứu. Biến chứng ở bệnh nhân bỏng hô hấp (n = 326) Ở những BN có bỏng hô hấp, tỷ lệ sốc bỏng gặp rất cao (93,56%) cao hơn so với tỷ lệ sốc bỏng ở các BN không có bỏng hô hấp (79,76%) sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05). Ở những BN có bỏng hô hấp, tỷ lệ các biến chứng khác gặp cũng khá cao và cao hơn hẳn nhóm BN không có bỏng hô hấp, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05). Nói cách khác bỏng hô hấp đã làm tăng nguy cơ của các biến chứng sau bỏng. Kết quả cấy khuẩn máu (n =746) Số lượng BN cấy khuẩn máu có mọc vi khuẩn chiếm tỷ lệ thấp (5,36%) so với tổng số BN được cấy máu. Hai loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết gặp nhiều đó là trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng. Các yếu tố liên quan đến sốc nhiễm khuẩn (n = 128) Chỉ số trung bình của tuổi; diện tích bỏng chung; diện tích bỏng sâu ở nhóm BN có sốc nhiễm khuẩn cao hơn so với nhóm BN không có sốc nhiễm khuẩn, khác biệt có ý nghĩa (p< 0,001). Ở nhóm BN có sốc nhiễm khuẩn tỷ lệ bỏng hô hấp (60,94 %) cao hơn hẳn so với nhóm không có sốc nhiễm khuẩn (8,09%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Nói cách khác ở nhóm BN bị bỏng hô hấp, tỷ lệ gặp biến chứng sốc nhiễm khuẩn cao hơn nhiều so với nhóm BN không bị bỏng hô hấp. Các yếu tố liên quan đến biến chứng suy thận cấp (n = 162) Chỉ số trung bình của tuổi; diện tích bỏng chung; diện tích bỏng sâu ở nhóm BN có suy thận cấp cao hơn hẳn so với nhóm BN không có biến chứng suy thận cấp, sự khác biệt có ý nghĩa (P<0,001). Ở nhóm BN có suy thận cấp, tỷ lệ có bỏng hô hấp (77,16%) cao hơn nhiều so với nhóm BN không có suy thận cấp (34,42%), sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,001). Nói cách khác, ở nhóm BN bị bỏng hô hấp tỷ lệ biến chứng suy thận cấp cao hơn so với nhóm BN không bị bỏng hô hấp. Nhóm BN có suy thận cấp, chỉ số glucose máu trung bình cao hơn so với nhóm BN không có suy thận cấp, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,001). Các yếu tố liên quan đến hội chứng ARDS (n = 141) Chỉ số trung bình của: tuổi; diện tích bỏng chung; diện tích bỏng sâu ở nhóm BN có ARDS cao hơn hẳn so với nhóm BN không có ARDS, sự khác biệt có ý nghĩa (P<0,001). Ở nhóm BN có ARDS, tỷ lệ có bỏng hô hấp (75,89%) cao hơn nhiều so với nhóm BN không có ARDS (36,20%), sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,001). Nói cách khác, ở nhóm BN bị bỏng hô hấp tỷ lệ biến chứng ARDS cao hơn nhiều so với nhóm BN không bị bỏng hô hấp. Nhóm BN có ARDS, chỉ số glucose máu trung bình cao hơn so với nhóm BN không có ARDS, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,001). 3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong Biểu đồ 2. Kết quả điều trị bệnh nhân bỏng nặng Có tổng cộng 746 BN bỏng nặng được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, Viện Bỏng Quốc gia trong hai năm 2011, 2012. Tỷ lệ tử vong chung là 24,66 %. Bảng 3. Tỷ lệ tử vong theo giới tính Khỏi Tử vong Kết quả ĐT Giới n % n % Cộng n (%) Y học thực hành (884) - số 10/2013 79 Nam 371 72,75 139 27,25 510 (68,36) Nữ 191 80,93 45 19,07 236 (31,64) Tổng cộng 562 75,34 184 24,66 746 (100,00) p P = 0,016 < 0,05 Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN nam cao hơn đáng kể so với nhóm BN nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (27,25% so với 19,07%; p< 0,05). Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi Tỷ lệ tử vong tăng dần theo nhóm tuổi, từ 8,24% ở nhóm trẻ em, tăng lên 32,2% ở người lớn và 51,9% ở người già. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Thời điểm tử vong Tử vong từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 15 sau bỏng chiếm tỷ lệ cao nhất (50%) trong tổng số bệnh nhân tử vong. Bảng 4. Liên quan kết quả điều trị với diện tích bỏng chung Kết quả điều trị Khỏi Tử vong Diện bỏng chung (%DTCT) Số BN n % n % p 10 - 19% 97 83 85,56 14* 16,44 20 – 29% 133 125 93,98 8 6,02 30 – 39% 175 163 93,14 12 6,86 40 – 49% 110 91 82,72 19 17,28 50 – 59% 67 40 59,70 27 40,30 60 – 69% 50 32 64,00 18 36,00 70 – 79% 44 18 40,90 26 59,10 80 – 89% 34 7 20,58 27 79,42 90 – 100% 36 3 8,33 33 91,67 Cộng 746 562 75,34 184 24,66 < 0,05 Ghi chú: (*) 6 bệnh nhân bỏng tiêu hóa kết hợp bỏng da nằm trong nhóm này, có 3 bệnh nhân tử vong. Có sự liên quan giữa diện tích bỏng chung và tỷ lệ tử vong, bỏng càng rộng thì tỷ lệ tử vong càng cao (p < 0,01). Bảng 5. Liên quan kết quả điều trị với diện tích bỏng sâu Kết quả điều trị Khỏi Tử vong Diện bỏng sâu (%DTCT) Số BN n % n % p Bỏng nông 149 135 90,60 14 9,40 1 – 9% 165 155 93,93 10 6,07 10 – 19% 172 154 89,53 18 10,47 20 – 29% 86 59 68,60 27 31,40 30 – 39% 56 23 41,07 33 58,93 40 – 49% 46 20 43,47 26 56,53 50 – 59% 36 11 30,55 25 69,45 60 – 69% 17 3 17,64 14 82,36 70 – 79% 11 1 9,09 10 90,91  80% 8 1(*) 12,50 7 87,50 Bỏng sâu 597 427 71,52 170 28,48 Tổng cộng 746 562 75,34 184 24,66 P< 0,05 Ghi chú: (*) Diện bỏng sâu lớn nhất điều trị khỏi là 80% DTCT. Nhận xét: Nhóm bệnh nhân bị bỏng sâu có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có bỏng sâu, đồng thời diện bỏng sâu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao (p < 0,01) Liên quan giữa diện tích bỏng trung bình và kết quả điều trị Có mối liên quan chặt chẽ giữa diện tích bỏng chung và bỏng sâu trung bình giữa nhóm BN tử vong và nhóm BN được điều trị khỏi. Nói cách khác BN có diện tích bỏng chung và bỏng sâu càng lớn, tỷ lệ tử vong càng cao và ngược lại, khác biệt có ý nghĩa (p<0,001). Liên quan kết quả điều trị với tác nhân gây bỏng Bỏng do nhiệt khô có tỷ lệ tử vong cao nhất (36,30%) sau đó là bỏng hoá chất (vôi tôi nóng - 24,70%). Liên quan kết quả điều trị với bỏng hô hấp, bỏng tiêu hóa Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có bỏng hô hấp kết hợp (33,13%) cao hơn đáng kể so với nhóm BN chỉ có bỏng da đơn thuần (10,96%), sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có bỏng đường tiêu hoá (27,28%) cao hơn tỷ lệ tử vong chung (24,66%). Liên quan kết quả điều trị với bệnh kết hợp, tổn thương kết hợp Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có bệnh lý kết hợp và chấn thương kết hợp cao hơn tỷ lệ tử vong ở nhóm BN không có bệnh lý và chấn thương kết hợp, sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Liên quan kết quả điều trị với sốc bỏng Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có sốc bỏng cao hơn so với nhóm BN vào viện không có sốc bỏng (25,94% so với 16,99%), sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Liên quan kết quả điều trị với biến chứng nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có nhiễm khuẩn huyết (47,50%) cao hơn nhiều so với tỷ lệ tử vong ở nhóm BN không có nhiễm khuẩn huyết (23,38%), sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Trong các BN nhiễm khuẩn huyết, nhóm BN nhiễm khuẩn huyết trực khuẩn mủ xanh có tỷ lệ tử vong cao nhất (56,25%). Bảng 6. Liên quan kết quả điều trị với biến chứng suy thận cấp Kết quả điều trị Khỏi Tử vong Biến chứng Số BN n % n % p Có 162 25 15,43 137 84,57 Không 584 537 91,95 47 8,05 Suy thận Cộng 746 562 75,34 184 24,66 < 0,05 R 114 22 19,29 92 80,71 I 35 4 11,42 31 88,58 F 10 1 10,00 9 90,00 Mức độ suy thận L 3 0 0,00 3 100,00 < 0,05 Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có biến chứng suy thận cấp (84,57%) cao hơn nhiều so với tỷ lệ tử vong ở nhóm BN không có biến chứng suy thận cấp (8,05%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mức độ suy thận cấp càng nặng thì tỷ lệ tử vong càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,05) Liên quan kết quả với biến chứng ARDS Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có biến chứng ARDS (85,79%) cao hơn nhiều so với tỷ lệ tử vong ở nhóm BN không có biến chứng ARDS (9,43%), khác biệt có ý nghĩa (p<0,05). Y học thực hành (884) - số 10/2013 80 Liên quan kết quả điều trị với biến chứng sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN có biến chứng sốc nhiễm khuẩn (61,72%) cao hơn nhiều so với tỷ lệ tử vong ở nhóm BN không có biến chứng đó (17,00%), khác biệt có ý nghĩa (p< 0,05). Bảng 7. Liên quan kết quả điều trị với biến chứng xuất huyết tiêu hóa Kết quả điều trị Khỏi Tử vong Biến chứng Số BN n % n % p Có 11 4 36,36 7 63,64 Không 735 558 75,91 177 24,09 Xuất huyết tiêu hóa Cộng 746 562 75,34 184 24,66 < 0,05 Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN bỏng nặng có biến chứng xuất huyết tiêu hoá (63,64%) cao hơn tỷ lệ tử vong ở nhóm BN bỏng nặng không có biến chứng xuất huyết tiêu hoá (24,09%), khác biệt có ý nghĩa (p<0,05). Bảng 8. Liên quan kết quả điều trị với biến chứng suy đa tạng Kết quả điều trị Khỏi Tử vong Biến chứng Số BN n % n % p Có 186 10 5,37 176 94,63 Không 560 552 98,57 8 1,43 Suy đa tạng Cộng 746 562 75,34 184 24,66 < 0,01 Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN bỏng nặng có biến chứng suy đa tạng là rất cao (94,63%), cao hơn nhiều so với tỷ lệ tử vong ở nhóm BN bỏng nặng không có biến chứng suy đa tạng (1,43%), sự khác biệt có ý nghĩa (p<0,01). BÀN LUẬN 1. Kết quả điều trị bệnh nhân bỏng nặng Kết quả điều trị bệnh nhân bỏng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đặc điểm bệnh nhân, tuổi, giới, diện bỏng chung, bỏng sâu, các bệnh kết hợp, tổn thương phối hợp,… cũng như trình độ, trang thiết bị của các cơ sở y tế. Trên thực tế cũng có nhiều thông báo khác nhau về kết quả điều trị bệnh nhân bỏng. Theo Lê Thế Trung (1997, 2003) tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bỏng tại các bệnh viện đa khoa tỉnh là 1,02 – 3,31%, còn ở tuyến chuyên khoa tỷ lệ tử vong là 8 – 16%. Theo Phạm Văn Trung và CS (2009), tỷ lệ tử vong trong các bệnh nhân bỏng được điều trị tại bệnh viện Việt Tiệp (Hải Phòng) (2003 – 2006) là 2,86%. Tỷ lệ tử vong tại VBQG, năm 1995, theo Trần Xuân Vận và CS (1996) là 6,5%, còn thời kỳ 2001 – 2003, theo Nguyễn Văn Vân là 5,88%. Theo Phạm Đăng Nhật ở Bệnh viện Trung Ương Huế, tỷ lệ này là 3,8%. Theo Nguyễn Đăng Doanh và CS, tỷ lệ tử vong ở bệnh viện Uông Bí trong 10 năm (1986 – 1995) là 8,4%. Hoàng Cao Nhã (2006) cũng thông báo kết quả tử vong tương tự khi nghiên cứu về tình hình thu dung và điều trị bỏng tuyến bệnh viện tỉnh thuộc 3 tỉnh duyên hải Nam Trung Bộ trong 4 năm (2001 – 2004). Theo tác giả Belba và CS, nghiên cứu trên 2337 bệnh nhân (BN) bỏng trong giai đoạn 1998 – 2008 ở Tirana – Albania cho thấy tỷ lệ tử vong là 10,5%. Tác giả Brusselaers và CS nghiên cứu 261 BN bỏng nặng ở Ghana thấy tỷ lệ tử vong chung là 10,7%. Cũng tác giả trên, trong một công trình nghiên cứu khác thực hiện trên 2326 BN bỏng ở Hungary thì tỷ lệ tử vong chung chỉ là 1,4%. Tuy nhiên, có một điều đáng chú ý là các kết quả trên đều tính cho toàn bộ những BN bỏng, bao gồm cả những BN bỏng nhẹ. Đối với những bệnh nhân bỏng nặng nói riêng, theo Chu Anh Tuấn và CS (2008), tỷ lệ tử vong do bỏng nặng tại VBQG từ 2005 – 2007 là 19,8%. Theo số liệu của các trung tâm bỏng ở nước ngoài thì tỷ lệ tử vong do bỏng nặng và rất nặng cũng rất cao: theo Pruitt B.A và CS (2007), tỷ lệ tử vong ở BN bỏng nặng tại Hoa Kỳ từ 1994 – 2000 là 24%. Theo Guo F. và CS (2008), tỷ lệ tử vong ở BN bỏng trên 80% diện tích cơ thể là 63,3% đến 95,8%. Theo Tyson A.F. và CS (2012), tỷ lệ này từ 12% đến 35%. So với các nghiên cứu này thì tỷ lệ tử vong của BN bỏng nặng tại VBQG từ 1/2011 – 12/2012, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi là thấp hơn (24,66%). Sở dĩ có sự khác biệt trên, theo chúng tôi là vì có sự khác nhau về đặc điểm BN thu dung và điều trị. Khi so sánh với kết quả điều trị BN bỏng nặng tại VBQG giai đoạn trước, với các đặc điểm BN là tương đương với nghiên cứu của chúng tôi thì thấy tỷ lệ cứu sống của chúng tôi cao hơn rõ rệt (80,2% so với 75,15%), tỷ lệ tử vong khi có các biến chứng cũng giảm hơn, lần đầu tiên chúng tôi đã cứu sống được BN có diện bỏng tới 90%, trong đó có 80% độ sâu, có bỏng đưòng hô hấp nặng, cho thấy công tác chăm sóc, theo dõi và điều trị BN bỏng nặng tại VBQG đã ngày càng tiến bộ. 2. Nhận xét các biến chứng và nguyên nhân tử vong trên bệnh nhân bỏng nặng. Sốc bỏng là trạng thái phản ứng toàn thân của cơ thể khi bị chấn thương bỏng với mức độ tổn thương da và mô khá lớn. Những nghiên cứu hiện đại về sinh lý bệnh sốc bỏng cho thấy, sốc bỏng vừa là sốc do giảm thể tích máu lưu hành, đồng thời là một sốc tế bào (Lê Thế Trung – 1997). Trong sốc bỏng có sự hình thành và giải phóng hàng loạt các chất trung gian hoá học gây tổn hại đến màng và nhân tế bào rất mạnh, gây suy giảm miễn dịch. Khi bị sốc bỏng nặng và rất nặng, còn dẫn đến hàng loạt các biến chứng khác như suy thận, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, … làm cho BN có thể tử vong ngay trong giai đoạn sốc. Trong trường hợp được điều trị thoát sốc, cơ thể người bị sốc bỏng nặng sức chống đỡ miễn dịch bị giảm sút, nên bước vào thời kỳ hai của bệnh bỏng, khi mô hoại tử tan rữa trở thành môi trường thuận lợi cho các loài vi khuẩn xâm nhập, gây nhiễm khuẩn huyết. Do đó, có thể khẳng định rằng, sốc bỏng có vai trò quan trọng liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân bỏng nặng. Tử vong do sốc không hồi phục có thể chiếm đến 25%, thậm chí 60,9% số BN tử vong. Tuy nhiên, hiện nay, do những tiến bộ trong công tác hồi sức cấp cứu, tỷ lệ bệnh nhân tử vong do sốc nhược không hồi phục đã giảm xuống nhiều so với trước. Theo Nguyễn Gia Tiến (2001), trong số 372 BN bị sốc bỏng, sốc không hồi phục là 28 BN (7,52%), tỷ lệ tử vong do sốc không hồi phục là Y học thực hành (884) - số 10/2013 81 23,14% (28/121 BN tử vong), còn theo Nguyễn Văn Vân (2004), trong số 1247 BN sốc bỏng, có 46 BN (3,86%) bị sốc nhược không hồi phục, tỷ lệ tử vong do sốc không hồi phục là 15,23% (46/302 BN tử vong). Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy, tỷ lệ BN tử vong trong số BN có sốc bỏng là 19,8% tương đương với các tác giả trên. Mặt khác, sốc bỏng không những có vai trò trực tiếp gây tử vong do sốc không hồi phục, mà còn ảnh hưởng đến toàn bộ kết quả điều trị BN bỏng nặng. Theo Chu Anh Tuấn (2003), tỷ lệ tử vong ở nhóm những BN nhiễm khuẩn huyết (NKH) có sốc bỏng nặng là 80,8%, cao hơn so với nhóm BN NKH không bị sốc bỏng (29,6%) (p < 0,01). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, tỷ lệ tử vong ở những BN có sốc bỏng là 19,8%, cao hơn so với nhóm BN không bị sốc bỏng (8,5%) (p < 0 01). Trong số bệnh nhân tử vong có 93,4% số BN tử vong có sốc bỏng. Biến chứng xảy ra trong bỏng làm tình trạng bệnh càng nặng, khi có các biến chứng ở BN bỏng nặng thì tỷ lệ tử vong rất cao. Điều này biểu hiện rõ trong các nghiên cứu về tử vong trong bỏng, các tác giả đều thấy rằng, nguyên nhân tử vong thường là do các biến chứng. Theo Nguyễn Hữu Tường (1996), các nguyên nhân tử vong trong bỏng bao gồm: sốc bỏng (25,6%), NKH (12,4%), suy thận cấp (10%), XHTH (6,5%), suy hô hấp (14%). Theo Nguyễn Gia Tiến (2001), trong tổng số BN bỏng bị tử vong thì tỷ lệ tử vong do sốc bỏng là 23,14%, do XHTH là 12,39%, do suy thận cấp là 8,26%, do NKH là 4,13%, do suy hô hấp cấp là 4,13%. Tại Trung Quốc, theo Guo F.và CS (2009), tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn là 40%, suy đa tạng chiếm 35%, do suy thận: 10%, do sốc: 10%. Khi xét đến tỷ lệ tử vong theo biến chứng, Nguyễn Gia Tiến (2001) cho biết, suy thận tử vong 100%, sốc nhiễm khuẩn: 70,2%, XHTH: 93,75%, NKH: 71,42%. Theo Nguyễn Văn Vân (2004), tỷ lệ tử vong ở các nhóm bệnh nhân có biến chứng như sau: suy đa tạng: 100%, suy thận: 92,45%, xuất huyết tiêu hóa: 56,25%, rối loạn đông máu: 23,07%, NKH: 61,19%. Theo Cason J.S, Cameron J.S, Lê Minh Phương,… tỷ lệ tử vong do suy thận là 100%. Theo Chu Anh Tuấn (2008), tỷ lệ tử vong khi bị suy thận cấp là 3/5 BN (60%), NKH do TKMX: 5/5 BN (100%). Theo Nguyễn Viết Lượng (2009), tỷ lệ tử vong khi bị XHTH là 88,9%. Chu Anh Tuấn (2003), Lê Đức Mẫn (2006) thông báo tỷ lệ tử vong ở những BN NKH bỏng là từ 50,9% - 53,5%. Theo Gallagher J.J. (2007), Pruitt B.A. (1998), tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn là 46 – 82%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, khi có biến chứng nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ tử vong là 47,5%, cao hơn rõ rệt những BN không có biến chứng (16,6%) (p < 0,01), trong đó tỷ lệ tử vong do nhiễm trực khuẩn mủ xanh là 56,3%; do nhiễm tụ cầu vàng là 36,8%. Đối với biến chứng NKH, tỷ lệ tử vong còn phụ thuộc vào loại vi khuẩn gây NKH. Đồng thời, tỷ lệ tử vong rất cao ở những BN bỏng nặng có các biến chứng: suy thận (67,5%), suy đa tạng (72,4%), XHTH (63,6%) tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Như vậy, để làm giảm tỷ lệ tử vong trong điều trị BN bỏng nặng, việc dự phòng tích cực và phát hiện, điều trị sớm các biến chứng có vai trò quan trọng. Khi đã có các biến chứng thì hy vọng cứu sống BN là thấp. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu hồi cứu 746 bệnh án bệnh nhân bỏng nặng đựoc điều trị tại khoa Điều trị tích cực – Viện Bỏng Quốc gia từ 01/2011 – 12/2012, cho phép rút ra một số kết luận sau: - Số được cứu sống là 562 bệnh nhân (75,34%), số tử vong là 184 bệnh nhân (24,66%). Đã cứu được nhiều bệnh nhân có diện tích bỏng chung đến 80%, diện bỏng sâu đến 50% diện tích cơ thể, đặc biệt, đã cứu được một bệnh nhân có diện tích bỏng chung là 90%, có 80% độ sâu, bỏng hô hấp nặng. Chưa cứu sống được các bệnh nhân có diện bỏng chung trên 90%, diện bỏng sâu từ 80% diện tích cơ thể. Thời điểm tử vong cao nhất là 4 – 15 ngày sau bỏng (50%). - Diện tích bỏng càng lớn, diện độ sâu càng rộng thì tỷ lệ tử vong càng cao (p < 0,01). Tỷ lệ tử vong còn phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, trẻ em tuổi càng nhỏ, người già thì tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt (p < 0,05). Sốc bỏng làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sốc bỏng là 25,94% so với 16,99% ở nhóm bệnh nhân không bị sốc bỏng). Các biến chứng xuất hiện làm tăng tỷ lệ tử vong: rối loạn đông máu nặng (53,90%), suy thận (84,57%), suy đa tạng (94,63%), nhiễm khuẩn huyết (47,50%), xuất huyết tiêu hoá (63,64%), sốc nhiễm khuẩn (61,72%). Càng nhiều biến chứng trên một bệnh nhân thì tỷ lệ tử vong càng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đăng Doanh và CS (1998), “Một số đặc điểm dịch tễ học của các trường hợp bỏng tại Bệnh viện Uông Bí 1986 -1995”, Thông tin y hoc thảm họa và Bỏng (Tập 1, Số 3/1998), Tr. 52-55. 2. Nguyễn Tiến Dũng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm của bỏng do tai nạn lao động ở miền Bắc Việt Nam”, Tạp chí Y học thảm họa và Bỏng (2/2011), Tr. 23-31. 3. Nguyễn Tiến Dũng (2012), “Nghiên cứu một số biến chứng ở bệnh nhân bỏng hô hấp”, Tạp chí Y học thảm họa và Bỏng (3/2012), Tr. 84-89. 4. Greenhalgh D.G. và CS (2007), “Hội nghị thống nhất định nghĩa nhiễm khuẩn trong bỏng của hội bỏng Hoa Kỳ”, Tạp chí Y học thảm họa và Bỏng (4/2009), Tr. 83-87(Bản dịch Tiếng Việt). 5. Nguyễn Tuấn Khanh và CS (2009), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bỏng tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang năm 2007”, Tạp chí Y học thực hành (652+653/2009), Tr. 27-29. 6. Barrow R.E. et al (2007), “History of treatment of burns”, Total Burn Care, Third Edition, Elsevier Cop. (2007) David N. Herndon, Chapter 1. 7. Belba M.K. et al (2012), “Epidemiololy and mortality of burned patients treated in the university hospital center in Tirana, Albania: An analysis of 2337 cases during the period 1998-2008”, Burns 38 (2012) 155-163. 8. Brusselaers N. et al (2009), “Evaluation of mortality following Y học thực hành (884) - số 10/2013 82 TỶ LỆ DỊ TẬT BẨM SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở HUYỆN PHÙ CÁT - BÌNH ĐỊNH Trương Quang Đạt, Trần Đức Phấn, Ngô Văn Toàn Trường Cao đẳng Y tế Bỡnh Định, Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở huyện Phù Cát - Bình Định và một số yếu tố liên quan trên 6.600 phụ nữ 15-49 tuổi đã từng mang thai ở 30 thôn thuộc 18 xã, thị trấn của huyện Phù Cát - Bình Định ở thời điểm tháng 1/2012. Kết quả cho thấy tỷ lệ mẹ sinh con bị dị tật bẩm sinh là 4,38%. Tỷ lệ con bị dị tật bẩm sinh trên tổng số con sinh ra là 1,83%. Trong số 301 con bị dị tật bẩm sinh, nam chiếm 58,14%, nữ chiếm 41,86%. Phân tích theo mô hình hồi quy logistic đa biến cho thấy: các bà mẹ được sinh ra trước năm 1972 sinh con dị tật bẩm sinh là 5,56% so với 3,50% ở các bà mẹ được sinh ra từ năm 1972 trở về sau (OR = 1,52; 95% CI: 1,20 - 1,94); mẹ sống ở khu vực sân bay Phù Cát sinh con dị tật bẩm sinh là 6,36% so với 4,24% ở mẹ sống ở các vùng khác (OR = 1,60; 95 CI: 1,06 - 2,40). Mẹ có học vấn bậc tiểu học sinh con dị tật bẩm sinh là 5,94% (OR = 2,86; 95% CI: 1,31 - 5,89). Từ khóa: dị tật bẩm sinh, chất độc da cam, thuốc bảo vệ thực vật. Summary THE PROPORTION OF BIRTH DEFECTS AND SOME RELATED FACTORS IN PHU CAT - BINH DINH The study aimed to determine the proportion of birth defects in Phu Cat - Binh Dinh and some related factors in 6,600 women aged 15 - 49 who had been pregnant in 30 villages of 18 communes and town of Phu Cat - Binh Dinh at the time in 1/2012. Results showed that the proportion of mothers having children with birth defects is 4.38% (289 mothers). The proportion of all children with birth defects is 1.83% (301 children) in which male is 58.14% and female is 41.86%. Use of multivariate logistic regression model showed that the odds ratio (OR) for maternal date of birth before 1972 is 1.52 (95% CI: 1.20 - 1.94). The OR for mother's residence in Phu Cat airport area is 1.60 (95% CI: 1.06 - 2.40). The OR for mothers having primary education is 2.86 (95% CI: 1.31 – 5.89). Keywords: birth defects, Agent Orange, pesticide. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), dị tật bẩm sinh (Birth Defects) là những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc chuyển hóa có mặt lúc mới sinh. Về mặt lâm sàng, dị tật bẩm sinh (DTBS) có thể được phát hiện ngay từ lúc sinh hoặc có thể được chẩn đoán muộn hơn [0]. Báo cáo toàn cầu về DTBS của Christianson A. D. và cs (2006) cho biết: mỗi năm ước tính có 7,9 triệu trẻ em (6% trẻ em được sinh ra trên toàn thế giới) bị các DTBS nghiêm trọng do di truyền hoặc có nguồn gốc từ di truyền. Có ít nhất 3,3 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết do DTBS mỗi năm và ước tính có 3,2 triệu trẻ sống bị tàn tật suốt đời [0]. DTBS là một vấn đề toàn cầu, tuy nhiên số trẻ dị tật và tỷ lệ DTBS ở các nước có thu nhập trung bình và thấp là cao hơn ở các nước có thu nhập cao. Nguyên nhân được đề cập là do nghèo đói, mẹ mắc các bệnh lý nhiễm virus, nhiễm trùng, ký sinh trùng, mẹ có thai khi lớn tuổi Trên 94% trẻ em bị các DTBS nghiêm trọng (95% số trẻ đó tử vong) là ở các quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình [0]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu DTBS tại các vùng dân cư hoặc ở các bệnh viện. Hầu hết các tần suất DTBS đã công bố đều là các con số thống kê trên những người đã phơi nhiễm với chất độc hóa học trong chiến tranh (CĐHHTCT) hay ở bệnh viện; hơn nữa, nhiều tác giả quan tâm đến sự liên quan giữa phơi nhiễm chất da cam / dioxin với DTBS; đồng thời các nghiên cứu này được thực hiện cách đây trên 10 năm, có công trình đã trên 20 năm [0], [0], [0], [0]. Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở huyện Phù Cát - Bình Định” với mục tiêu: Mô tả tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở huyện Phù Cát - Bình Định và một số yếu tố liên quan. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại huyện Phù Cát - tỉnh Bình Định vào thời điểm 1/2012. Huyện có 18 xã, thị trấn, 118 thôn và khu phố. Dân số 189.150 người. Trừ người dân ở thị trấn Ngô Mây sống bằng buôn bán nhỏ, nhân viên hành chính, người dân ở các xã còn lại đều là nông dân trồng lúa hoặc trồng hoa màu. 1. Đối tượng nghiên cứu Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (tuổi từ 15 - 49) và đã từng có thai. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả phỏng vấn về tiền sử sinh sản. - Phương pháp thu thập thông tin: sử dụng phiếu điều tra theo hộ gia đình bằng cách hỏi đáp trực tiếp. - Cỡ mẫu: được tính theo công thức: Trong đó: p là tỷ lệ mẹ sinh con bị DTBS = 5,82% [0]. d: sai số tuyệt đối và DE: hệ số thiết kế mẫu = 2. . BÀN LUẬN 1. Kết quả điều trị bệnh nhân bỏng nặng Kết quả điều trị bệnh nhân bỏng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đặc điểm bệnh nhân, tuổi, giới, diện bỏng chung, bỏng sâu, các bệnh kết hợp, tổn. 3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến tử vong Biểu đồ 2. Kết quả điều trị bệnh nhân bỏng nặng Có tổng cộng 746 BN bỏng nặng được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, Viện Bỏng. 77 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG Nguyễn Viết Lượng, Nguyễn Thùy Vân TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu trên 746 bệnh án bệnh nhân bỏng nặng được điều trị tại khoa Hồi