Y H ỌC THỰC H ÀNH (905) – S Ố 2/2014 56 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ BẠCH CẦU TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG NGUYỄN VIẾT QUANG, NGUYỄN VIẾT QUANG HIỂN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương sọ não gây nên hiện tượng viêm ngay sau khi chấn thương xảy ra. Cơ thể đáp ứng lại phản ứng viêm này qua nhiều cơ chế thần kinh, thể dịch. Ngoài ra còn thấy tăng số lượng bạch cầu ngay sau khi chấn thương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế, tuổi ≥18. Kết quả: 120 bệnh nhân, nam 104, nữ 16, 18-39 tuổi có 82 bệnh nhân, 40-60 tuổi có 31 bệnh nhân, trên 60 tuổi có 7 bệnh nhân. Nhóm Glasgow 3-6 điểm có 35 bệnh nhân, nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm có 85 bệnh nhân. Bạch cầu ở nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm là (14,95±1,17)x103 và nhóm Glasgow 6-7 điểm là (12,02±1,95)x103. Kết luận: Giá trị bạch cầu càng cao thang điểm Glasgow càng thấp, tiên lượng càng nặng. Từ khóa: Chấn thương sọ não, Glasgow. SUMMARY RESEARCH OF WHITE BLOOD CELL VALUE AT FIRST 24 HOURS IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY Background: Brain injury causing inflammation immediately after the injury. The body responsed to this inflammation through neural hormon mechanisms. Another way, traumatic brain injury patients have elevated white blood cell count immediately. Subjects and methods: 120 patients with severe traumatic brain injury treated at Hue Central Hospital, age ≥ 18. Results: 120 patients, 104 males, 16 females, 18-39 years old: 82 patients, 31 patients 40-60 years old, >60 years old: 7 patients. Group Glasgow 3-6 points: 35 patients, Glasgow 7-8 points: 85 patients. White blood cell at Glasgow group 3-6 points: (14.95 ± 1.17)x103 and Glasgow group 7-8 points: (12.02 ± 1.95)x103. Conclusion: In patients with traumatic brain injury, the higher of white blood cells is the low Glasgow Coma Scale. High value of white blood cells is the worse prognosis. Keywords: Brain injury, Glasgow. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não gây nên hiện tượng viêm ngay sau khi chấn thương xảy ra. Cơ thể đáp ứng lại phản ứng viêm này qua nhiều cơ chế thần kinh, thể dịch. Ngoài sự tăng tiết cortisol, glucose, các cytokine viêm như interleukin-6, tumor necrosis factor-α… cơ thể còn phản ứng bằng cách tăng số lượng bạch cầu ngay sau khi chấn thương. Ở nước ngoài đã có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề này nhưng ở Việt Nam đang còn ở mức khiêm tốn. Chúng tôi nghiên cứu vấn đề này nhằm 2 mục tiêu: Xác định giá trị bạch cầu ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Tìm mối liên quan giữa bạch cầu với độ nặng của chấn thương sọ não qua thang điểm Glasgow. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng - 120 bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng nhập viện điều trị tại Khoa Gây mê Hồi sức A và Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Huế. - Thời gian nghiên cứu từ 7/2012 đến 12/2013. 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tuổi từ 18 trở lên. - Bị chấn thương sọ não nặng không hoặc chưa có chỉ định phẫu thuật. - Glasgow ≤8 điểm. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân < 18 tuổi. - Bị thương tổn não nhưng không do chấn thương (u não, TBMMN). - Bị chấn thương sọ não nhưng có Glasgow từ 9 đến 15 điểm. - Bị chấn thương sọ não nặng kèm theo những thương tổn trầm trọng khác như dập phổi, vỡ tạng đặc, choáng nặng. 2. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang có theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. KẾT QUẢ 1. Tuổi, giới, chỉ số sống còn (mạch, huyết áp, tần số thở) lúc nhập viện 1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 1.Đặc điểm về tuổi bệnh nhân Tuổi n % p 18-39 82 68,33 <0,05 40-60 31 25,83 >60 07 5,84 Nhận xét: Các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, tuổi < 40 chiếm đa số. 1.2. Đặc điểm giới Bảng 2. Đặc điểm về giới Giới n % p Nam 104 86,66 <0,05 Nữ 16 13,34 Nhận xét: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nam giới chiếm 86,66%, nhiều hơn hẳn nữ giới. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. 1.3. Chỉ số sống còn Bảng 3. Chỉ số sống còn theo tuổi và giới Mạch l ần/phút HATB (mmHg) TST l ần/phút Nam 89±23 76±13 23±05 Nữ 86±18 73±15 21±08 18-39 tuổi 92±19 79±23 26±10 40-60 tuổi 90±25 77±16 21±09 >60 tu ổi 88±22 72±22 25±09 p >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Các chỉ số sống còn theo tuổi và giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Bảng 4. Chỉ số sống còn theo thể loại chấn Y H ỌC THỰC H ÀNH (905) – S Ố 2/2014 57 thương sọ não Máu tụ Mạch lần/phút HATB (mmHg) TST lần/phút NMC 84±16 70±11 27±12 DMC 85±29 69±17 26±13 Máu tụ trong não 87±21 61±20 28±10 Máutụ phối hợp (NMC,DMC&TN) 93±29 58±13 29±07 p >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Các chỉ số sống còn theo thể loại chấn thương sọ não khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Bảng 5. Chỉ số sống còn theo thang điểm Glasgow Mạch lần/phút HATB (mmHg) TST lần/phút Glasgow 3-6 điểm 98±42 56±12 32±07 Glasgow 7-8 điểm 87±25 62±13 30±05 p >0,05 >0,05 >0,05 Nhận xét: Các chỉ số sống còn theo thang điểm Glasgow khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. 2. Đặc điểm về thương tổn Bảng 6. Đặc điểm về thương tổn Thương tổn Bệnh nhân % Máu tụ NMC 63 52,50 Máu tụ DMC 41 34,16 Máu tụ trong não 12 10,00 Máu tụ phối hợp (NMC,DMC &TN) 04 03,34 Nhận xét:Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, máu tụ NMC chiếm tỉ lệ cao nhất, 52,50%. 3. Đặc điểm về Glasgow lúc nhập viện Bảng 7. Đặc điểm về Glasgow ‘ n % p 3 - 6 35 29,16 <0,05 7-8 85 70,84 Nhận xét: Bệnh nhân chấn thương sọ não có Glasgow 7-8 điểm chiếm 70,84%, nhiều hơn hẳn nhóm có Glasgow 3-6 điểm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. 4. Công thức bạch cầu lúc nhập viện 4.1. Công thức bạch cầu Bảng 8. Công thức bạch cầu theo tuổi, giới BC(x103) p Nam 11,82±1,97 >0,05 Nữ 11,82±1,97 >0,05 18-39 tuổi 12,42±1,84 >0,05 40-60 tuổi 11,31±1,65 >0,05 >60 tuổi 12,33±1,41 >0,05 Nhận xét: Bạch cầu theo tuổi và giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Bảng 9. Công thức bạch cầu theo thể chấn thương sọ não BC(x103) p Máu tụ NMC 12,02±1,95 >0,05 Máu t ụ DMC 12,12±1,37 Máu tụ trong não 11,90±1,10 Máu tụ NMC,DMC&TN 12,22±2,07 Nhân xét: Bạch cầu theo thể loại chấn thương sọ não khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Bảng 10. Công thức bạch cầu theo thang điểm Glasgow BC(x103) p Glasgow 3-6 điểm 14,95±1,17 <0,05 Glasgow 7 - 8 đi ểm 12,02±1,95 Nhận xét: Bạch cầu nhóm bệnh nhân có thang điểm Glasgow 3-6 điểm cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm, p<0,05. BÀN LUẬN Mối liên quan giữa áp lực nội sọ với công thức bạch cầu Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng đều được kiểm tra công thức máu khi nhập viện. Số lượng hồng cầu của các bệnh nhân có giảm. Nguyên nhân do mất máu sau khi chấn thương, một số bệnh nhân mất máu rất nhiều vì có thương tổn phối hợp như kèm theo gãy xương đùi hoặc vỡ xương chậu… Một số bệnh nhân sau mổ do mất máu trong mổ nhiều mặc dầu có chuyền máu nhưng vẫn giảm hồng cầu. Dựa vào công thức: Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực nội sọ Vậy khi áp lực nội sọ tăng cao thì áp lực tưới máu não giảm xuống sẽ tạo nên một vòng luẩn quẩn gây phù não [3]. Về lý thuyết khi mất máu nhiều thì sẽ gây hạ huyết áp, giảm áp lực tưới máu não sẽ gây phù não và tăng áp lực nội sọ, đa số bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu thì được chuyền máu ngay [9]. Do vậy trên thực tế phù não nặng gây tăng áp lực nội sọ do giảm hồng cầu trong nghiên cứu cuả chúng tôi là không có. Quan điểm của chúng tôi tương tự như các tác giả Dean Chittock Zygun DA, Smith MJ và cộng sự là nên chuyền máu sớm để tăng cường cung cấp oxy cho tế bào não [1],[4]. Riêng về bạch cầu, theo các tác giả Hartl R, Medary MB, Rovlias và cộng sự, chấn thương sọ não làm tăng tiết catecholamine và cortisol trong máu. catecholamine gây phóng thích bạch cầu trung tính và corticosteroids làm giảm sự đi ra khỏi dòng tuần hoàn của bạch cầu trung tính [7]. Đáp ứng giai đoạn cấp tính bạch cầu tăng cao và đây cũng là yếu tố chẩn đoán và tiên lượng ở các bệnh nhân chấn thương sọ não [6]. Các tác giả này đã nghiên cứu trên 624 bệnh nhân chấn thương sọ não chia làm 3 nhóm: Nặng, trung bình và nhẹ. Kết quả cho thấy chấn thương sọ não càng nặng thì bạch cầu càng cao, ngoài ra bạch cầu còn liên quan đến thang điểm Glasgow [8],[10]. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả này. Bệnh chấn thương sọ não càng nặng, số lượng bạch cầu càng tăng. KẾT LUẬN Bạch cầu theo tuổi và giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Bạch cầu theo thể loại chấn thương sọ não khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Bạch cầu nhóm bệnh nhân có thang điểm Glasgow 3-6 điểm cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân Y H C THC H NH (905) S 2/2014 58 Glasgow 7-8 im, p<0,05. Nh vy cú th núi cỏc bnh nhõn chn thng s nóo nng, thang im Glasgow cng thp thỡ bch cu cng cao, tiờn lng nng. TI LIU THAM KHO 1. Bednar MM, Gross CE, Howard DB, Lynn M: Neutrophil activation in acute human central nervous system injury, Neurol Res 19:588-592, 2007. 2. Boggs DR: The kinetics of neutrophilic leukocytes in health and in disease. Semins Hemat 4:359-386, 2007. 3. Capps JA: Astudy of the blood in general paralysis. Am J Med, Sci 3:650-682, 2006. 4. Clifton GL, Ziegler MG, Grossman RG: Circulating catecholamines and sympathetic activity after head injury, Neurosurgery 8:10-14,2011, 214. 5. Czigner A, Mihaly A, Farkas O, Buki A, Krisztin- Peva B, Dobo E, Barzo P: Kinetics of the cellular immune response following closed head injury. Acta Neurochir (Wien) 149:281-289, 2007. 6. Dale DC: Leukocytosis, leukopenia, and eosinophilia. In:Harrison's, ed. Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, Inc., 1991:359-362. 7. Dietrich WD, Chatzipanteli K, Vitarbo E, Wada K, Kinoshita K: The role of inflammatory processes in the pathophysiology and treatment of brain and spinal cord trauma. Acta Neurochir Suppl 89: 69-74, 2004. 8. Fee D, Crumbaugh A, Jacques T, Herdrich B, Sewell D, Auerbach D, Piaskowski S, Hart MN, Sandor M, Fabry Z: Activated/effector CD4+ T cells exacerbate acute damage in the central nervous system following traumatic injury. J Neuroimmunol 136: 54-66, 2003. 9. Gourin CG, Shackford SR.: Production of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-l beta by human cerebral microvascular endothelium after percussive trauma. J Trauma 42:1101-1107, 2010. 10. Hallznbeck J, Dutka A, Tanishima T, Kochanek P, Kumaroo K, Thompson C, Obrenovitch T, Contrzras T: Polymorphonuclear leucocyte accumulation in brain regions with low blood flow during the early post- ischemic period. Stroke 17: 246-253, 2006. ĐáNH GIá TáC DụNG GIảM ĐAU Dự PHòNG SAU Mổ BằNG PHƯƠNG PHáP TIÊM MORPHIN TủY SốNG Bùi Ngọc Chính, Bùi Đình Lợng, Nguyễn Duy Cờng Trờng Đại học Y Dợc Thái Bình TểM TT ỏnh giỏ tỏc dng gim au sau m tng bng trờn bng phng phỏp tiờm morphin ty sng theo 2 cỏch tiờm trc v tiờm sau m, cho 60 bnh nhõn c chia thnh 2 nhúm: Nhúm tiờm trc (Nhúm T): Tiờm morphin ty sng ngay trc m; Nhúm tiờm sau (Nhúm S): Tiờm morphin ty sng sau m. Kt qu nh sau: - Thi gian tỏc dng gim au ca nhúm tiờm trc l 8,07 3,75 kộo di hn so vi nhúm tiờm sau l 5,76 0,96 gi. - Thi gian yờu cu gim au u tiờn sau m ca nhúm tiờm trc l 4,59 3,97 lõu hn so vi nhúm tiờm sau l 0,58 0,26 gi. - Lng morphine dựng chun ca nhúm trc l 3,27 3,30 thp hn so vi nhúm sau l 7,29 3,38 mg. - Lng morphine tiờu th sau 12 gi v 24 gi nhúm tiờm trc l 4,66 2,24 mg v 9,12 3,21 mg thp hn so vi nhúm tiờm sau l 6,67 2,03 mg v 12,76 2,96 mg. T khúa: Gim au sau m; Morphin; Ty sng. SUMMARY EVALUATING POSTOPERATIVE ANALGESIA IN SPINAL MORPHINE INJECTION METHOD Evaluating postoperative analgesia in abdominal floor with spinal morphine injection method under 2 previous injections and injections after surgery, 60 patients were divided into 2 groups: Group T: Spinal morphine injection immediately before surgery. Group S: Parenteral morphine after spinal surgery. The results are as follows: - Duration of analgesic effect of group was 8.07 3.75 before injection lasted later than the injection group was 5.76 0.96 hours. - The amount of morphine used previous group titration of 3.27 3.30 is lower than the latter group was 7.29 3.38 mg. - The amount of morphine consumption after 12 h and 24 h before injection group was 4.66 2.24 and 9.12 3.21 mg mg lower than after injection group was 6.67 2.03 mg and 12.76 2.96 mg. Keywords: Postoperative analgesia; Morphine; Spinal Cord. T VN au sau m l mt trong nhng phin nn chớnh i vi bnh nhõn, gõy ra nhiu bin lon cỏc c quan nh hụ hp, tun hon, ni tit. au gõy c ch min dch, lm tng quỏ trỡnh viờm, kộo di thi gian nm vin. Hu qu ca au sau m nh hng rt ln n s hi phc sc khe v tõm lý ca bnh nhõn. Kim soỏt au sau m l vn m cỏc nh gõy mờ hi sc, ngoi khoa v sn khoa ó v ang quan tõm ti. Chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ny vi mc tiờu: ỏnh giỏ tỏc dng gim au sau m tng bng trờn ca phng phỏp tiờm morphin ty sng theo 2 cỏch tiờm trc v tiờm sau m. . 56 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ BẠCH CẦU TRONG 24 GIỜ ĐẦU Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG NGUYỄN VIẾT QUANG, NGUYỄN VIẾT QUANG HIỂN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương sọ não gây nên hiện. định giá trị bạch cầu ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Tìm mối liên quan giữa bạch cầu với độ nặng của chấn thương sọ não qua thang điểm Glasgow. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. lượng ở các bệnh nhân chấn thương sọ não [6]. Các tác giả này đã nghiên cứu trên 624 bệnh nhân chấn thương sọ não chia làm 3 nhóm: Nặng, trung bình và nhẹ. Kết quả cho thấy chấn thương sọ não