Phục hồi chức dựa vào cộng đồng Tài liệu số Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng Ban biên soạn tài liệu Phục hổi chức dựa vào cộng đồng (Theo định số 1149/QĐ – BYT ngày 01 tháng năm 2008) Trưởng ban TS Nguyễn Thị Xuyên Thứ trưởng Bộ Y tế Phó trưởng ban PGS.TS Trần Trọng Hải Vụ trưởng Vụ hợp tác Quốc tế, Bộ Y tế TS Trần Qúy Tường Phó cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế Các ủy viên PGS.TS Cao Minh Châu Chủ nhiệm Bộ môn PHCN Trường Đại học Y Hà Nội TS Trần Văn Chương Giám đốc Trung tâm PHCN, Bệnh viện Bạch Mai TS Phạm Thị Nhuyên Chủ nhiệm Bộ môn PHCN Trường Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương BSCK II Trần Quốc Khánh Trưởng khoa Vật lý trị liệu - PHCN, Bệnh viện Trung ương Huế ThS Nguyễn Thị Thanh Bình Trưởng khoa Vật lý trị liệu - PHCN, Bệnh viện C Đà Nẵng PGS.TS Vũ Thị Bích Hạnh Phó chủ nhiệm Bộ mơn PHCN Trường Đại học Y Hà Nội TS Trần Thị Thu Hà Phó trưởng khoa Vật lý trị liệu - PHCN Bệnh viện Nhi Trung ương TS Nguyễn Thị Minh Thuỷ Phó chủ nhiệm Bộ mơn PHCN Trường Đại học Y tế công cộng ThS Nguyễn Quốc Thới Hiệu trưởng Trường Trung học Y tế tỉnh Bến Tre ThS Phạm Dũng Điều phối viên chương trình Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam ThS Trần Ngọc Nghị Chuyên viên Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế Với tham gia chuyên gia quốc tế phục hồi chức dựa vào cộng đồng TS Maya Thomas Chuyên gia tư vấn PHCNDVCĐ ThS Anneke Maarse Cố vấn chương trình Uỷ ban Y tế Hà Lan - Việt Nam LỜI GIỚI THIỆU Phục hồi chức dựa vào cộng đồng (PHCNDVCĐ) triển khai Việt Nam từ năm 1987 Bộ Y tế quan tâm đạo hướng dẫn thực công tác PHCNDVCĐ địa phương Được phối hợp Bộ Lao động, Thương binh & Xã hội, Bộ Giáo dục & Đào tạo Bộ, Ngành liên quan khác, đạo, đầu tư quyền cấp, giúp đỡ có hiệu tổ chức quốc tế, công tác PHCNDVCĐ nước ta thời gian qua giành số kết bước đầu đáng khích lệ Nhiều cấp lãnh đạo Bộ, Ngành, địa phương thấy rõ tầm quan trọng PHCNDVCĐ việc trợ giúp người khuyết tật nhằm giảm tỷ lệ tàn tật, giúp họ tái hòa nhập cộng đồng, nâng cao chất lượng sống Về tổ chức, đến hình thành mạng lưới bệnh viện Điều dưỡng – PHCN, trung tâm PHCN, khoa Vật lý trị liệu – PHCN với nhiều thày thuốc đào tạo chuyên khoa sâu PHCN, tham gia triển khai thực kỹ thuật PHCN địa phương Nhằm đẩy mạnh chương trình PHCNDVCĐ Việt Nam, yêu cầu tài liệu hướng dẫn PHCNDVCĐ để sử dụng toàn quốc cấp thiết hữu ích Với giúp đỡ kỹ thuật chuyên gia Tổ chức Y tế giới (WHO), tài trợ, chia sẻ kinh nghiệm có hiệu Ủy ban Y tế Hà Lan – Việt Nam (MCNV), từ năm 2006, Bộ Y tế bắt đầu tiến hành tổ chức biên soạn tài liệu để sử dụng thống chương trình PHCNDVCĐ toàn quốc Sau nhiều lần Hội thảo, xin ý kiến đóng góp chuyên gia Y học nước nước ngoài, đến nay, Bộ tài liệu PHCNDVCĐ hoàn thành Bộ Y tế phê duyệt Bộ tài liệu bao gồm: n Tài liệu “Hướng dẫn quản lý thực PHCNDVCĐ” dành cho cán quản lý lập kế hoạch hoạt động PHCNVCĐ n Tài liệu “Đào tạo nhân lực PHCNDVCĐ” dành cho tập huấn viên PHCNDVCĐ n Tài liệu “Hướng dẫn cán PHCN cộng đồng Cộng tác viên PHCNDVCĐ” n Tài liệu “Hướng dẫn người khuyết tật gia đình PHCNDVCĐ” n 20 tài liệu hướng dẫn thực hành PHCN theo dạng tật thường gặp Nội dung tài liệu xây dựng dựa tài liệu sẵn có phục hồi chức PHNCDVCĐ WHO điều chỉnh cho phù hợp với thực tế Việt Nam Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng Cuốn “Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng” 20 hướng dẫn thực hành phục hồi chức dạng tật thường gặp nói Đối tượng sử dụng tài liệu cán PHCN cộng đồng, cộng tác viên PHCNDVCĐ, gia đình người khuyết tật Nội dung sách bao gồm hướng dẫn cách làm số dụng cụ PHCN đơn giản từ vật liệu có sẵn cộng đồng, nạng, nẹp hay song song tập Tài liệu hướng dẫn soạn thảo công phu nhóm tác giả chuyên gia PHCN PHCNDVCĐ Bộ Y tế, bệnh viện trực thuộc trung ương, trường Đại học Y Y tế cơng cộng, PGS TS Vũ Thị Bích Hạnh tác giả biên tập nội dung Trong trình soạn thảo tài liệu, Cục quản lý khám chữa bệnh nhận hỗ trợ kỹ thuật tài Uỷ ban Y tế Hà Lan Việt Nam (MCNV), khn khổ chương trình hợp tác với Bộ Y tế tăng cường lực PHCNDVCĐ giai đoạn 2004-2007 Một lần nữa, trân trọng cảm ơn giúp đỡ quý báu MCNV Ban biên soạn trân trọng cảm ơn góp ý giá trị chuyên gia PHCN nước chuyên gia nước nội dung, hình thức tài liệu Trong lần xuất bản, nhóm biên soạn cố gắng chắn cịn nhiều thiếu sót Mong bạn đọc gửi nhận xét, phản hồi cho tài liệu này, để lần tái sau, tài liệu hồn chỉnh Mọi thơng tin xin gửi về: Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế, 138A Giảng Võ, Ba Đình, Hà Nội Trân trọng cảm ơn TM BAN BIÊN SOẠN TRƯỞNG BAN TS Nguyễn Thị Xuyên Thứ trưởng Bộ Y tế Phục hồi chức dựa vào cộng đồng / Tài liệu số Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng Dụng cụ trợ giúp phục hồi chức gì? n Là dụng cụ hỗ trợ cho người khuyết tật thực hoạt động chức giúp tăng cường cải thiện chức bị giảm sau bị bệnh tai nạn Có hai loại dụng cụ trợ giúp: bao gồm dụng cụ trợ giúp di chuyển dụng cụ trợ giúp sinh hoạt n Dụng cụ trợ giúp phận quan trọng phục hồi chức năng, giúp người khuyết tật khắc phục vấn đề giảm khả ngăn ngừa biến dạng sai tư Đặc biệt tuyến sở, dụng cụ giúp người có khó khăn vận động dễ tham gia hoạt động xã hội Các loại dụng cụ trợ giúp cách làm từ vật liệu có sẵn cộng đồng: Các dụng cụ trợ giúp phục hồi chức chia thành nhóm sau: 2.1 Dụng cụ trợ giúp di chuyển n Gồm Các loại: xe lăn, song song, khung đi, nạng nách nạng khuỷu, gậy loại nẹp như: nẹp gối, nẹp gối, nẹp qua háng n Chọn vật liệu chế tạo dụng cụ Người ta sử dụng vật liệu đơn giản như: tre, gỗ, song, mây để chế tạo dụng cụ Chúng vừa chắn, vừa bền rẻ, lại dễ kiếm nông thôn Việt Nam Khi chế tạo dụng cụ đặt yêu cầu an toàn sử dụng lên hàng đầu Đương nhiên dụng cụ vừa chắn, an toàn vừa nhẹ đẹp dụng cụ chế tạo chất liệu đặc biệt nhôm, nhựa trung tâm chỉnh hình Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng n Nạng nách Vật liệu: hai đoạn gỗ tre đực, dây thép, đinh, băng vải Đo chiều cao nạng: Để bệnh nhân đứng thẳng, đo chiều cao từ đất tới đỉnh hố nách, lùi xuống hai khốt ngón tay Để sử dụng, nạng không đè vào đám rối thần kinh nách, gây liệt tay (đoạn AC) Chiều cao từ đất tới tay cầm nạng nách chiều cao từ đất tới cổ tay người bệnh (đoạn BC) A A B B C Cắt đoạn gỗ, thân tre đực chiều cao nạng đo Đánh dấu vị trí tay cầm Đầu để mắt tre, buộc vòng dây thép mắt tre để giữ cho thân tre khỏi tốc Chẻ đơi đoạn tre tới gần 1/3 Đặt đoạn gỗ nhỏ làm tay cầm chỗ đánh dấu Phía buộc dây thép để giữ cho khỏi tốc Phục hồi chức dựa vào cộng đồng / Tài liệu số Đầu nạng để đoạn gỗ dài gấp lần tay cầm Khoảng 1/3 Đóng đinh buộc dây thép để cố định tay cầm chỗ tựa nạng Đế nạng đóng cao su tránh trơn trượt Tay cầm chỗ tựa quấn băng vải mút để đỡ chà xát vào thể n Khoảng 2/3 Nạng khuỷu Chọn gỗ dài chiều dài nạng, rộng khoảng 20 cm Nếu khơng có gỗ, lấy tre đực, khúc có khuỷu b 30 độ 15 độ Một đinh dây thép Một đoạn tôn vải mút để bọc Đo số đo sau người bệnh: Chiều cao từ đất tới tay cầm -a Chiều dài đoạn đỡ cẳng tay -b Độ chếch lên tay cầm 15 độ Độ ngả cẳng tay 30 độ a Đế có đóng cao su phịng trơn trượt Đoạn tơn đóng phía nạng thành vịng ơm lấy khuỷu tay Bọc băng dính vải, mút n Gậy: Có chiều cao chiểu cao từ đất tới cổ tay người khuyết tật n Làm song song: có hai loại song song: cố định di động − Thanh song song di động: Vật liệu Hai tre gỗ tuýp sắt đường kính khoảng - 8cm Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng Hai tre gốc, cắt thành đoạn để làm giá đỡ Một dây thép, đinh Chiều cao song song: để người bệnh đứng, đo ngang thắt lưng người bệnh Bước 1: Cắt đoạn tre gốc, dài chiều cao song song đo 20 cm Bước 2: Đục hình chữ U đầu đoạn, để lọt tuýp sắt thân tre lên Bước 3: Làm đế giữ thân tre từ đoạn tre cịn lại Bước 4: Buộc cố định song song vào giá đỡ Để khoảng cách hai song song lớn chiều rộng vai người bệnh khoảng 10cm Chiều dài trung bình khoảng - 2,5m Cố định thành giằng cho chắn b a − Nếu song song cố định cần đóng cố định thẳng song song xuống đất n Khung tập Có thể làm tre, gỗ, song, mây, khung nhôm Đo tương tự song song Phục hồi chức dựa vào cộng đồng / Tài liệu số a b Chiều cao khung đi, ngang thắt lưng người bệnh - a Độ rộng khung - b đế có đóng cao su phòng trơn trượt n Đai nâng chân vải − Chuẩn bị vải chắc, dây chun, móc thép − Khâu hai băng vải làm băng ngang, rộng khoảng cm, băng dài chu vi đùi (đoạn gối), băng dài chu vi cẳng chân đoạn gối Hai đầu băng cố định băng dán − Làm hai băng dọc, chiều dài băng đo hình vẽ − Khâu cố định đoạn băng − Dưới gối khâu đoạn chun đính móc sắt Khi người bệnh đứng, móc vào quai dép phía trước để cổ chân giữ vng góc Người bệnh dép quai hậu, đeo đai nâng chân, móc sắt móc vào mũi dép Đai nâng chân sử dụng n Cách sử dụng dụng cụ trợ giúp di chuyển Các dụng cụ sử dụng nào? Tuỳ theo khả người khuyết tật mà chọn lựa cho họ dụng cụ phù hợp, dụng cụ phải cải thiện khả di chuyển cho họ Chẳng hạn: − Xe lăn: cho bệnh nhân đứng dồn trọng lượng lên hai chân đau yếu cơ, nguyên nhân khác − Thanh song song: cho bệnh nhân bắt đầu tập đứng − Khung đi: cho bệnh nhân tập với khoảng cách xa hơn, phụ thuộc vào song song − Nạng nách nạng khuỷu: bệnh nhân tập di chuyển khoảng cách tương đối xa, không phụ thuộc vào song song (ví dụ: sau chấn thương chi dưới, liệt khơng hoàn toàn hai chi chấn thương tuỷ sống ) Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng − Gậy: muốn trọng lượng dồn lên hai chân, để bệnh nhân cho an tồn hơn, họ tự hai chân (ví dụ: thối hố khớp gối, háng, liệt nửa người hồi phục) − Nẹp đai nâng bàn chân: cho bệnh nhân bị bàn chân rủ liệt nhóm nâng bàn chân − Nẹp gối: dùng phối hợp với nạng cho bệnh nhân tập quanh khớp gối yếu − Nẹp qua hông: dành cho bệnh nhân tập di chuyển duỗi hông yếu, khiến bệnh nhân không giữ thân đứng thẳng Dùng phối hợp với nạng n Hướng dẫn người khuyết tật/ trẻ khuyết tật di chuyển với dụng cụ Đối với song song nạng, có cách di chuyển: − Cách hai điểm (đi kiểu đu đưa lắc) Thời điểm 1: Hai nạng lên trước, hai tay phía trước; dồn trọng lượng thân vào hai tay Thời điểm 2: Hai chân văng lên tiếp đất lúc áp dụng hai chân yếu, cần nẹp qua háng dồn trọng lượng chủ yếu lên hai nạng hai nẹp − Cách ba điểm Thời điểm 1: hai nạng trước Thời điểm 2: chân yếu đưa lên theo Thời điểm 3: chân lên theo áp dụng có chân yếu cần chịu trọng lượng 10 Phục hồi chức dựa vào cộng đồng / Tài liệu số − Cách bốn điểm Thời điểm 1: nạng bên trái lên trước Thời điểm 3: nạng bên phải lên Thời điểm 2: chân bên phải lên theo Thời điểm 4: chân bên trái lên theo áp dụng hai chân yếu nhẹ 2.2 Dụng cụ trợ giúp sinh hoạt hàng ngày Trợ giúp cho sinh hoạt hàng ngày có dụng cụ như: bàn ăn giường, tay cầm gỗ, tay cầm vải Những dụng cụ giúp tay người bệnh giữ vào tay cầm, cịn đầu cắm thìa, bút, lược vào để thực hoạt động chức Nhờ tay cầm, bệnh nhân bị liệt tuỷ cổ (C6-C7) bệnh nhân cụt phong co rút bàn tay sinh hoạt độc lập Tay cầm gỗ Tay cầm vải Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng 11 2.3 Dụng cụ chỉnh hình Là dụng cụ dùng để phịng ngừa nắn chỉnh lệch trục chi thể Đối với người bệnh bị liệt nửa người giai đoạn co cứng, có nguy bị co rút, cần phải sử dụng nẹp cổ tay nẹp gối Các tình trạng có khả gây biến dạng cột sống như: gù vẹo, gãy cung tiếp đốt sống, lao cột sống định áo nẹp cột sống Chúng làm nhựa nẹp kim loại áo nhựa đúc theo khuôn người bệnh nhân, có điểm tỳ giữ cho cột sống khỏi biến dạng nặng Áo nẹp cột sống làm trung tâm phục hồi chức Các bệnh khớp gây biến dạng, chấn thương khớp mô mềm (gân cơ, dây chằng) gây đau, bệnh lý gây co rút cơ, nên dùng máng, nẹp đỡ Ví dụ: nẹp cổ tay cho bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn co cứng để chống biến dạng gập cổ tay Hoặc bàn chân thuổng co cứng tam đầu cẳng chân cần có nẹp cổ chân để giữ khớp cổ chân tư vng góc Nẹp cổ tay nẹp gối làm từ tre, gỗ, nhựa gần trung tâm Phục hồi chức năng, người bệnh đến đo nẹp theo kích cỡ thân, đặc biệt nẹp gối Nếu xa trung tâm, tự chế tạo cho dụng cụ n Nẹp cổ tay gỗ, tre − Dùng đoạn gỗ, tre có bề rộng rộng cẳng tay vài cm, dài cẳng tay người khuyết tật − Róc mấu đoạn tre cho phẳng đầu đoạn tre gỗ đóng mô mảnh gáo dừa, miếng nhựa khum khum − Dùng băng vải kín nẹp lại Cố định băng dán: ngang mu tay, cổ tay băng thứ ba khuỷu tay − Đeo nẹp sau tập để ngăn ngừa co rút khớp cổ tay 12 Phục hồi chức dựa vào cộng đồng / Tài liệu số n Nẹp cổ chân (cho 01 chân) Vật liệu: hai đoạn gỗ tre miếng dài: dài chiều dài cẳng chân tới gối Bề rộng chiều rộng cẳng chân miếng ngắn: đo chiều dài bàn chân Rộng bề rộng cẳng chân Ráp hai miếng theo hình thước thợ Hai bên cố định nẹp nhỏ Khi ngủ, đặt chân người bệnh lọt vào nẹp, kê gót chân gối mềm Cố định cổ chân để bàn chân vng góc với cẳng chân 2.4 Dụng cụ thay Là dụng cụ dùng để thay phận thể với mục đích thẩm mỹ chức Trong phục hồi chức năng, thường sử dụng chân giả tay giả Ngày nay, với phát triển cơng nghệ, giới có loại chân tay giả với phận cảm nhận kích thích vị áp lực Nhờ đó, có tay giả có hoạt động chức năng: cầm nắm Hiện nước ta chế tạo chân giả nhựa phức tạp, có khớp, cho phép bệnh nhân di chuyển dễ dàng tiện lợi Tuy nhiên, trường hợp có mỏm cụt gối, chế tạo chân giả gối gỗ tre Tác dụng khơng chân giả nhựa mà giá thành lại thấp, phù hợp với sinh hoạt nông thôn Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng 13 n Cách chế tạo chân giả gối Đo đoạn gỗ (hoặc ống tre to) dài khoảng cách từ đất tới mỏm cụt bệnh nhân - 10cm Phần trên, đục lòng máng vừa với mỏm cụt Phần đẽo nhỏ cho nhẹ bớt (Nên chọn loại gỗ nhẹ) Hai bên cạnh máng bắt vít hai đai thép da Hai đai da vải bắt chặt vào (một gối, gối bệnh nhân) Lòng máng đệm mút bông, gạc để khỏi trầy xước mỏm cụt Đế chân giả đóng đệm cao su Đoạn gỗ cho chân giả gối Bắt nẹp Để chân giả cần chuẩn bị tập luyện với mỏm cụt trước sau lắp chân giả: − Băng ép mỏm cụt: Băng ép mỏm cụt để mỏm cụt nhỏ đi, dễ đút lọt vào ổ mỏm − Tập trì tầm vận động tập mạnh mỏm cụt: Trước tập với chân giả, mỏm cụt cần tập mạnh để hoạt động mang chân giả Các tập theo TVĐ chủ động tập có kháng trở cho mỏm cụt (Xem phần tập mạnh tập theo tầm vận động) 14 Phục hồi chức dựa vào cộng đồng / Tài liệu số Bắt hai đai da − Tập với chân giả: Chân giả buộc chắn vào mỏm cụt để bệnh nhân tập với chân giả Tăng dần khoảng cách đi, độ phức tạp địa hình Nếu mỏm cụt có sẹo xấu, bị trầy, loét trước hết phải chăm sóc thay băng phẫu thuật chỉnh sửa sẹo để người khuyết tật tỳ lên khơng gây đau 2.5 Dụng cụ tập tăng cường chức Là dụng cụ tập nhằm tăng cường sức mạnh cơ, trì tầm vận động khớp nhằm đạt mục tiêu khác như: thăng bằng, mềm dẻo, điều hoà sức khoẻ n Dụng cụ nhằm tăng sức mạnh cơ: loại tạ, lò xo, bao cát, ghế tập khớp gối có tạ, chuỳ, giàn tạ n Dụng cụ để trì tầm vận động khớp: gậy, ròng rọc n Tập thăng bằng: gỗ, ghế dài, cầu n Tập điều hoà sức khoẻ: xe đạp, bàn chạy n Tăng cường mềm dẻo thể: giường tập, thảm tập, thang tường Kết luận: Dụng cụ phục hồi chức phận thiếu phục hồi chức năng, có tác dụng cải thiện chức cách to lớn hiệu quả, thầy thuốc biết định hợp lý hợp lúc, phù hợp với bệnh nhân Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng 15 Tài liệu tham khảo n Giáo trình Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng, NXB Y học, 2000 n Ma Lucia Mirasol Magallona, 2005, Manual for CBR workers and Caregivers, C&E Publishing Inc Danh mục tài liệu Phục hồi chức dựa vào cộng đồng     Hướng dẫn quản lý thực phục hồi chức dựa vào cộng đồng Đào tạo nhân lực phục hồi chức dựa vào cộng đồng Hướng dẫn cán PHCNCĐ cộng tác viên Phục hồi chức dựa vào cộng đồng Hướng dẫn người khuyết tật gia đình Phục hồi chức dựa vào cộng đồng 20 Tài liệu kỹ thuật PHCN cho tuyến cộng đồng sử dụng, bao gồm: 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Phục hồi chức sau tai biến mạch máu não Phục hồi chức tổn thương tuỷ sống Chăm sóc mỏm cụt Phục hồi chức bệnh viêm khớp dạng thấp Phòng ngừa thương tật thứ phát Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng Phục hồi chức trẻ trật khớp háng bẩm sinh Phục hồi chức cho trẻ cong vẹo cột sống Phục hồi chức bàn chân khoèo bẩm sinh Phục hồi chức cho trẻ bại não Phục hồi chức khó khăn nhìn Phục hồi chức nói ngọng, nói lắp thất ngơn Phục hồi chức trẻ giảm thính lực (khiếm thính) Phục hồi chức trẻ chậm phát triển trí tuệ Phục hồi chức trẻ tự kỷ Phục hồi chức người có bệnh tâm thần Động kinh trẻ em Phục hồi chức sau bỏng Phục hồi chức bệnh phổi mạn tính Thể thao, văn hố giải trí cho người khuyết tật Sản phẩm chương trình hợp tác “Tăng cường lực Phục hồi chức dựa vào cộng đồng” Bộ Y tế Việt Nam Uỷ ban Y tế Hà Lan Việt Nam SÁCH KHÔNG BÁN ... liệu Phục hồi chức dựa vào cộng đồng     Hướng dẫn quản lý thực phục hồi chức dựa vào cộng đồng Đào tạo nhân lực phục hồi chức dựa vào cộng đồng Hướng dẫn cán PHCNCĐ cộng tác viên Phục hồi chức. .. Bộ Y tế Phục hồi chức dựa vào cộng đồng / Tài liệu số Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng Dụng cụ trợ giúp phục hồi chức gì? n Là dụng cụ hỗ trợ cho người khuyết tật thực hoạt động chức giúp... có phục hồi chức PHNCDVCĐ WHO điều chỉnh cho phù hợp với thực tế Việt Nam Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng Cuốn ? ?Dụng cụ phục hồi chức tự làm cộng đồng? ?? 20 hướng dẫn thực hành phục hồi chức