36 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh của người dân tại CHILILAB năm 2011: Thực trạng và một số đề xuất Lê Bảo Châu (*), Trần Hữu Bích (*), Bùi Ngọc Linh (*), Hoàng Thế Kỷ (*), Nguyễn Phương Thùy (*) Hiện nay, mô hình tiếp cận và sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh đã có nhiều thay đổi so với những năm trước đây. Nghiên cứu này được thực hiện để bước đầu đưa ra bức tranh toàn cảnh của việc sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh (DVKCB) trong phạm vi các xã, phường thuộc cơ sở thực đòa CHILILAB, Trường Đại học Y tế Công cộng (thò xã Chí Linh, tỉnh Hải Dương). Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp theo bộ câu hỏi đònh lượng để thu thập thông tin. Tổng số 1.370 hộ gia đình (HGĐ) đã được tiếp cận và phỏng vấn để tìm hiểu tình trạng ốm/bệnh trong 4 tuần trước điều tra và việc sử dụng dòch vụ KCB của từng cá nhân trong HGĐ đó. Kết quả nghiên cứu cho thấy, khi bò ốm/bệnh chủ yếu người dân tự mua thuốc về điều trò (54%), tiếp đến là đi KCB ngoại trú (34,8%). Tỷ lệ lượt người phải điều trò nội trú chỉ chiếm 5,2% và 8,4% mời thầy thuốc về nhà KCB. Bệnh viện thò xã là lựa chọn phổ biến nhất của người dân khi đi KCB nội trú/ngoại trú với ưu điểm đi lại thuận tiện và được thanh toán BHYT. Bên cạnh đó, lónh vực y tế tư nhân cũng được lựa chọn nhiều hơn khi người dân tự đi mua thuốc và KCB ngoại trú. Mặc dù tỷ lệ lượt người sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB ngoại trú và nội trú trên đòa bàn nghiên cứu chỉ đạt 41% và 62% nhưng BHYT là một trong những yếu tố quyết đònh đối với việc sử dụng DVKCB. Những người có BHYT khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú nhiều hơn và ít tự mua thuốc về điều trò hơn so với nhóm không có thẻ BHYT. Khu vực sinh sống, trình độ học vấn và tuổi cũng có liên quan đến việc lựa chọn dòch vụ và cơ sở KCB (p<0.05). Kết quả nghiên cứu cho thấy việc tăng cường chất lượng dòch vụ KCB ở y tế cơ sở vẫn là ưu tiên hàng đầu để thúc đẩy người dân sử dụng DVKCB phù hợp khi bò ốm/bệnh thay cho việc tự mua thuốc điều trò, cần phát huy hiệu quả và mở rộng độ bao phủ của BHYT, giảm tình trạng vượt tuyến và chi phí KCB không cần thiết. Bên cạnh đó, cần chú trọng quản lý lónh vực dòch vụ KCB tư nhân và thực hiện các khảo sát sâu hơn về khả năng cung ứng dòch vụ KCB trong cả khu vực nhà nước và tư nhân và hiệu quả sử dụng dòch vụ để xây dựng kế hoạch và chính sách toàn diện nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK đa dạng người dân trên đòa bàn nghiên cứu. Từ khóa: khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế, ngoại trú, nội trú Utilization of health care services from household's perspective in CHILILAB 2011 Le Bao Chau (*), Tran Huu Bich (*), Bui Ngoc Linh (*), Hoang The Ky (*), Nguyen Phuong Thuy (*) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) 37 1. Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu Hiện nay, hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) ở nước ta đang phát triển đa dạng với sự tham gia của nhiều thành phần cùng với những thay đổi về tổ chức hệ thống y tế cơ sở, đặc biệt việc ra đời của luật BHYT với nhiều thay đổi, bổ sung trong việc thanh toán chi phí KCB bằng BHYT và mở rộng các cơ sở KCB thanh toán BHYT đã khiến cho mô hình Past years have seen changes in access to and utilization of health care services in Viet Nam. This study was conducted with the aim to preliminarily provide an overall situation of health examination and treatment service utilization in 7 CHILILAB communes (Chi Linh district, Hai Duong province). This is a cross-sectional study employing the qualitative research method. Interviews were conducted with a total of 1.370 households to obtain information on illness/sickness status during 4 weeks before the interview and utilization of health care services by individuals in the households. Results show that self-medication was the most popular behavior (accounting for 54% of ill/sick cases), followed by 34.8% of cases visiting health facilities for out-patient services. In-patient care and home visit by physicians accounted for 5.2% and 8.4% respectively. District hospital was selected by most people for out-patient/in-patient care services thanks to its convenience of traveling and user's fee paid by health insurance. Besides, private health sector was chosen more by those who prefer self-medication and out-patient care services. Health insurance was found as a decisive factor for health care service seeking and utilization although only 41% and 62% of the health insurance card holders in the study site used the card for out-patient and in-patient care services respectively. Respondents covered by health insurance had more in-patient and out-patient care services and less self-medication than those who are without health insurance. Residence area (urban/rural), education levels and age were also found in relation to the selection of services and facilities for health care (p<0.05). Study findings confirmed that quality improvement for health services at the district and communal level is the top priority to promote effectiveness of health care service utilization. In addition, the management of private health services should be paid more attention to control the permission and quality of service provided. Further researches should be conducted to have more concrete evidence on effectiveness of health service utilization from perspective of both the user and the provider. Key words: health care service, health examination and treatment, health insurance, in-patient, out- patient Tác giả: (*) - Ths. BS. Lê Bảo Châu: Giảng viên Bộ môn Quản lý Hệ thống Y tế, Trường Đại học Y tế Công cộng. Email: lbc@hsph.edu.vn. Điện thoại: 04 62662349 - TS. BS. Trần Hữu Bích: Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y tế Công cộng, Giám đốc cơ sở thực đòa CHILILAB - Trường Đại học YTCC. Email: thb@hsph.edu.vn. Điện thoại: 04 62662390 - CN. Bùi Ngọc Linh: trợ giảng Bộ môn Kinh tế Y tế, Trường Đại học Y tế Công cộng. Email: bnl@hsph.edu.vn. Điện thoại: 04 62662336 - CN. Hoàng Thế Kỷ: học viên cao học YTCC khóa 14, Trường Đại học Y tế Công cộng. Email: hoangtheky@gmail.com - CN. Nguyễn Phương Thùy: trợ giảng Bộ môn Quản lý Hệ thống Y tế, Trường Đại học Y tế Công cộng. Email: npt@hsph.edu.vn. Điện thoại: 04 62662349 38 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | tiếp cận và sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh (DVKCB) có nhiều thay đổi so với những năm trước đây. Nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu: (1) mô tả thực trạng sử dụng DVKCB của người dân tại 7 xã/phường trong hệ thống CHILILAB của thò xã Chí Linh và (2) Xác đònh một số yếu tố liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng DVKCB của người dân trên đòa bàn CHILILAB như việc sử dụng thẻ BHYT, khoảng cách đòa lý, chi phí KCB, chất lượng dòch vụ Dựa trên các kết quả nghiên cứu, các khuyến nghò được đưa ra với các nhà quản lý trong lập kế hoạch và xây dựng chính sách cung ứng DVKCB đáp ứng tốt nhất nhu cầu CSSK của người dân và phù hợp với điều kiện thực tế tại đòa phương. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu điều tra cắt ngang với cỡ mẫu là 1.380 hộ gia đình được chọn vào nghiên cứu dựa trên danh sách mẫu hộ gia đình của CHILILAB (CHILILAB là thành viên của Mạng lưới các cơ sở thực đòa quốc tế INDEPTH). Đòa điểm nghiên cứu gồm 7 xã/phường (Văn An, An Lạc, Lê Lợi, Hoàng Tiến, Sao Đỏ, Phả Lại, Bến Tắm) thuộc thò xã Chí Linh - tỉnh Hải Dương. Số liệu được thu thập từ tháng 08 đến tháng 10 năm 2011 theo bộ câu hỏi đã thiết kế sẵn. Phương pháp thu thập thông tin: Nghiên cứu thu thập thông tin về sử dụng DVKCB theo cá nhân trong hộ gia đình. Các HGĐ được chọn vào nghiên cứu theo phương pháp chọn ngẫu nhiên dựa trên danh sách mẫu, sau đó phỏng vấn trực tiếp chủ hộ gia đình để xác đònh tình trạng ốm/bệnh của từng thành viên trong 4 tuần qua và việc sử dụng DVKCB khi bò ốm/bệnh. Sau đó, mỗi cá nhân có sự kiện sử dụng DVKCB trong khoảng thời gian hồi cứu 4 tuần được phỏng vấn trực tiếp theo bộ câu hỏi phù hợp với sự kiện sử dụng DV KCB của họ. Toàn bộ thông tin nghiên cứu được thu thập theo phương pháp đònh lượng, điều tra viên sử dụng bảng hỏi có cấu trúc gồm phiếu sàng lọc sự kiện sử dụng DVKCB và các phiếu sử dụng dòch vụ A, B, C, D tương ứng với 4 hình thức sử dụng DVKCB: (A) Tự mua thuốc về điều trò không qua KCB; (B) Mời thầy thuốc về nhà KCB; (C) KCB ngoại trú ; (D) KCB nội trú để phỏng vấn các đối tượng có sự kiện tương ứng. Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1 và được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0. Số liệu được phân tích mô tả riêng theo từng loại hình dòch vụ KCB mà đối tượng đã sử dụng. Kiểm đònh t hai mẫu được sử dụng để so sánh các biến liên tục. Mối tương quan giữa sử dụng DVKCB với các yếu tố khác được xác đònh đơn biến thông qua kiểm đònh Khi bình phương. Phân tích hồi quy logistic được áp dụng để xác đònh các yếu tố liên quan tới việc sử dụng DVKCB của người dân trong nghiên cứu. Mức ý nghóa được chọn là 0.05 và tỷ suất chênh OR được trình bày với khoảng tin cậy 95%. 3. Kết quả Nghiên cứu đã tiếp cận và phỏng vấn được 1.370 hộ gia đình trên tổng số 7 xã/phường thuộc CHILILAB, trong đó tỷ lệ HGĐ ở vùng thò trấn và nông thôn tương tự nhau (52,3% và 47,7%) và tỷ lệ hộ nghèo (theo phân loại của đòa phương) là 5,6%. Tỷ lệ HGĐ có người ốm/bệnh trong vòng 4 tuần trước điều tra là 53,9%, trong đó khoảng 30% hộ có hơn 1 người ốm. 3.1. Mô hình sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh khi ốm/bệnh Trong tổng số 1.149 người ốm/bệnh trong 4 tuần trước điều tra, chỉ có 8 người không mua thuốc hoặc KCB (chiếm 0,7%) với lý do chính là bệnh nhẹ nên không cần đi khám chữa bệnh. Bảng 1 cho thấy khi bò ốm/bệnh, người dân chủ yếu tự mua thuốc về điều trò hơn là đi khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế (chiếm 54%). Tỷ lệ lượt người khám, điều trò ngoại trú chiếm 34,8% và điều trò nội trú trong 4 tuần trước điều tra chỉ chiếm 5,2%. Tự mua thuốc về điều trò khi bò ốm/bệnh: Trong tổng số 854 lượt người ốm tự mua thuốc điều trò, hầu hết người dân đều lựa chọn hiệu thuốc/quầy thuốc tư nhân để mua thuốc khi bò ốm/bệnh (chiếm khoảng 90%), chỉ có 20 lượt đến trạm y tế để mua thuốc trong 4 tuần qua (chiếm 2,3%). Lý do chính khiến phần lớn người dân tự đi mua Bảng 1. Sử dụng DVKCB khi ốm/bệnh của người dân tại Chililab năm 2011 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) 39 thuốc về điều trò khi bò ốm/bệnh là cho rằng bệnh nhẹ, không cần đi khám (60%), còn số khác thì mua theo đơn thuốc cũ (20%). Các rào cản khác như sợ mất thời gian chờ đợi khi đi khám bệnh và cơ sở y tế xa nhà cũng là các lý do được một số đối tượng nêu ra. Rất ít người nêu lý do về tài chính khiến họ quyết đònh tự đi mua thuốc mà không qua KCB. Mời thầy thuốc về nhà khám/chữa bệnh khi bò ốm/bệnh: đây cũng là một hình thức KCB khá phổ biến của người dân khi bò ốm/bệnh, đặc biệt ở các vùng nông thôn. Mặc dù chỉ có 52 người trong số 1.141 đối tượng sử dụng dòch vụ này khi bò ốm/bệnh nhưng trung bình 1 người có 4,33 lượt thày thuốc đến nhà trong vòng 4 tuần để khám chữa bệnh (bảng 1). Ngoài lý do bệnh nhẹ và sợ mất thời gian chờ đợi khi đi khám, một số đối tượng còn cho biết họ lựa chọn dòch vụ này vì ít tốn kém hơn và do thói quen. Đối tượng cung cấp dòch vụ này hầu hết là CBYT thôn (41,3%) và thầy thuốc tư nhân tây y (36,1%). Ở đây, việc mời thầy thuốc về nhà KCB thường mang tính chất "nội bộ" trong làng, xóm và cán bộ y tế thôn dường như được tín nhiệm nhất để cung cấp loại hình dòch vụ này. Khám chữa bệnh ngoại trú: đây là hành vi phổ biến thứ hai sau tự mua thuốc khi bò ốm/bệnh của người dân trên đòa bàn nghiên cứu (34,8%) khi bò ốm/bệnh. Trong số các cơ sở y tế công thì bệnh viện (BV) thò xã được lựa chọn nhiều hơn là trạm y tế (TYT), sau đó đến bệnh viện trung ương (TW) và cuối cùng là bệnh viện tuyến tỉnh (27,1%, 16,9%, 14,6% và 5,8%) (hình 1). Bệnh viện TW được lựa chọn với lý do có CBYT có chuyên môn giỏi, bệnh viện có uy tín và vì tình trạng bệnh nặng trong khi lý do phổ biến khi lựa chọn y tế cơ sở (TYT và BV thò xã) là gần nhà (42%) và có thẻ BHYT (47%). Mặc dù hiện nay tất cả 7 xã, phường trong nghiên cứu đã triển khai KCB bằng BHYT nhưng dường như chưa thực sự thu hút được người dân đến KCB. Có thể thấy vai trò của y tế tư nhân chiếm tỷ trọng khá lớn trong việc cung cấp dòch vụ KCB ngoại trú của người dân ở CHILILAB (chiếm 35% lượt KCB ngoại trú), tương đương với điều tra mức sống hộ gia đình năm 2008 (38,4%) [2]. Lý do nhiều người nêu ra khi lựa chọn dòch vụ KCB ngoại trú tư nhân là gần nhà và không mất thời gian chờ đợi (33,5% và 34%). Trong số các dòch vụ KCB tư nhân, hình thức KCB do các CBYT nhà nước làm ngoài giờ hành chính được nhiều người lựa chọn nhất, gần và chất lượng dòch vụ tốt. Khám chữa bệnh nội trú: Tỷ lệ điều trò nội trú khi bò ốm/bệnh trong 4 tuần trước điều tra chỉ chiếm 5,2% trong tổng số 1.578 lượt sử dụng DVKCB. Số liệu trong hình 1 cho thấy ngoài bệnh viện thò xã là nơi được lựa chọn nhiều nhất trong điều trò nội trú (43,9%), có khá nhiều người dân đi KCB nội trú tại bệnh viện tỉnh và trung ương (TW) với tỷ lệ tương ứng là 24,4% và 20,7%. Lý do người dân lựa chọn BV thò xã là vì gần nhà và có thể thanh toán BHYT, trong khi lựa chọn BV tỉnh phần lớn với lý do được thanh toán BHYT và bệnh nặng (53% và 17%). BV TW cũng thường được người dân lựa chọn khi bệnh nặng (55%) và được đánh giá cao về uy tín (50%) và trình độ chuyên môn của CBYT (45%). Số liệu cũng cho thấy hệ thống y tế tư nhân vẫn tham gia rất ít trong việc cung cấp DVKCB nội trú tại đòa bàn nghiên cứu. 3.2. Yếu tố liên quan tới sự lựa chọn và sử dụng dòch vụ KCB Tình trạng BHYT: Có tới 2/3 (65%) số đối tượng sử dụng dòch vụ KCB trong nghiên cứu có BHYT, trong đó loại BHYT bắt buộc chiếm tỷ lệ cao nhất (31,7%), sau đó là BHYT tự nguyện (16,6%). Tuy vậy, tỷ lệ lượt KCB sử dụng thẻ BHYT chỉ đạt 62,2% khi KCB ngoại trú và 41% khi KCB nội trú. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về sử dụng dòch vụ KCB giữa những người có BHYT và không có BHYT (hình 2). Với sự khác biệt có ý nghóa thống kê (p<0,05), những người có BHYT thường sử dụng dòch vụ KCB nội trú và ngoại trú nhiều hơn những người không có BHYT. Trong khi đó, những người có thẻ BHYT lại tự mua thuốc mà không qua KCB ít hơn những người không có thẻ (p<0,05). Đối với dòch vụ mời thầy thuốc về nhà KCB, có quan sát thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm nhưng sự khác biệt này không có ý nghóa thống kê (p>0,05) (Bảng 2). Tuổi và trình độ học vấn: Sau khi lọc các đối Hình 1. Tỷ lệ KCB nội trú và ngoại trú theo cơ sở cung cấp dòch vụ 40 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) | TRAO ĐỔI - CHIA SẺ KINH NGHIỆM | tượng dưới 18 tuổi do đối với nhóm tuổi này, cha mẹ hoặc người chăm sóc thường là người quyết đònh sử dụng dòch vụ, phân tích cho thấy có mối liên quan có ý nghóa thống kê giữa nhóm tuổi và trình độ học vấn của người sử dụng dòch vụ với hành vi sử dụng dòch vụ KCB, cụ thể là việc tự đi mua thuốc về điều trò, KCB nội trú và ngoại trú (p<0,05) . Những người có trình độ học vấn cao thì tỷ lệ tự điều trò bằng cách đi mua thuốc thấp và có xu hướng khám chữa bệnh ngoại trú ở các cơ sở y tế công lập nhiều hơn các cơ sở y tế tư nhân. Những người trên 60 tuổi đi khám chữa bệnh ngoại trú ít hơn nhưng lại điều trò nội trú nhiều hơn nhóm dưới 60 tuổi (Bảng 2). Không tìm thấy mối liên quan có ý nghóa thống kê giữa giới và tình trạng kinh tế (hộ nghèo/không nghèo theo phân loại của đòa phương) với việc sử dụng dòch vụ KCB của người dân khi sử dụng kiểm đònh Khi bình phương để kiểm đònh từng biến. Khu vực sinh sống: Nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa khu vực sinh sống (nông thôn hay thành thò) với hành vi sử dụng dòch vụ KCB. Người dân ở khu vực nông thôn thường tự đi mua thuốc mà không qua KCB nhiều hơn người dân ở khu vực thành thò. Ngược lại, người dân sống tại các phường thường đi khám bệnh ngoại trú và nội trú khi bò ốm/bệnh hơn người dân ở xã. Sự khác biệt này đều có ý nghóa thống kê (p<0,05) (Bảng 2). Bàn luận Tỷ lệ người dân không có bất cứ hành vi tìm kiếm dòch vụ y tế nào khi bò ốm/bệnh trong nghiên cứu rất thấp (0,7%) so với 2,9% theo điều tra tại 5 tỉnh Tây Nguyên tiến hành năm 2009 bởi Viện chiến lược và Chính sách y tế) [2] cho thấy người dân tại Chí Linh có ý thức khá tốt trong việc tìm kiếm các dòch vụ khám và điều trò khi bò ốm/bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc tự mua thuốc về điều trò không qua KCB vẫn là cách xử lý phổ biến nhất của người dân khi có vấn đề về sức khỏe, tuy nhiên, so với điều tra tương tự tiến hành trên cùng đòa bàn, sau hơn 5 năm, đã có sự chuyển dòch trong mô hình sử dụng dòch vụ KCB khi tỷ lệ tự mua thuốc đã giảm đi và tỷ lệ khám chữa bệnh ngoại trú Hình 2.Tỷ lệ có thẻ BHYT trong các đối tượng sử dụng DV KCB khi ốm/bệnh Bảng 2. Mô hình hồi quy logistics về mối liên quan giữa tự mua thuốc không qua KCB, KCB ngoại trú và nội trú khi ốm/bệnh và một số yếu tố dân số học và việc tham gia BHYT Hình 3. So sánh xu hướng sử dụng DVKCB tại CHILILAB năm 2006 và 2011 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) 41 tăng lên, dù chưa nhiều (hình 3). Đây là một thay đổi đáng khích lệ khi người dân đã có ý thức hơn trong việc đi khám, chữa bệnh để được chẩn đoán và kê đơn phù hợp. Về đòa điểm mua thuốc, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mua thuốc tại TYT xã/phường rất thấp và chủ yếu mua tại quầy thuốc/hiệu thuốc tư nhân (2,9% và 90%). Kết quả này khác biệt khá lớn so với kết quả nghiên cứu của Trần Thò Bích Hồi năm 2008 tại Vónh Bảo, Hải Phòng trong đó tỷ lệ mua thuốc ở trạm y tế xã lên tới 65,1% và quầy thuốc tư chỉ có 27,7% [5]. Có lẽ những ưu điểm do gần nhà, giờ mở cửa thuận tiện, đa dạng chủng loại, giá cả và hình thức thanh toán linh hoạt khiến cho các cơ sở dược tư nhân chiếm ưu thế hơn hẳn quầy thuốc của trạm y tế. Tuy nhiên, trong khuôn khổ nghiên cứu cũng chưa có điều kiện đi sâu tìm hiểu về các khía cạnh kinh doanh dược phẩm tại đòa bàn nghiên cứu (chất lượng thuốc, công tác quản lý, giấy phép hành nghề,…) để có thể đưa ra các khuyến nghò cụ thể hơn. Hình thức mời thầy thuốc về nhà KCB cũng khá được ưa thích bởi tính thuận tiện và thoải mái cho người ốm/bệnh mặc dù người bệnh phải chi trả hoàn toàn chi phí dù có thẻ BHYT (tỷ lệ có thẻ BHYT chiếm tới 62%). Đặc biệt, cán bộ y tế thôn dường như rất được tín nhiệm khi tỷ lệ người dân mời CBYT thôn về KCB tại nhà tăng lên rất nhiều (năm 2005-2006 chỉ có 17,8% lượt KCB tại nhà đến năm 2011 chiếm 41,3%) trong khi cán bộ y tế nhà nước lại ít được lựa chọn hơn (giảm từ 36,1% xuống còn 18%) [3]. Đối với KCB ngoại trú và nội trú, bệnh viện thò xã là lựa chọn phổ biến nhất của người dân trong đó tỷ lệ lượt người sử dụng dòch vụ nội trú tại cơ sở này cao hơn ngoại trú (hình1). Trong khi đó, tỷ lệ lượt người chọn bệnh viện tuyến TW để KCB ngoại trú đã gia tăng gấp đôi so với khảo sát năm 2005-2006 (14,6% so với 7,3%) [3]. Bên cạnh đó, hơn 1/3 lượt người lại chọn KCB ngoại trú tại cơ sở y tế tư nhân, trong đó, hình thức KCB do các CBYT nhà nước làm ngoài giờ hành chính được nhiều người lựa chọn hơn cả vì tính thuận tiện (không mất thời gian chờ đợi (40%), gần nhà (34%) và chất lượng dòch vụ tốt (thái độ nhiệt tình (21%), trình độ chuyên môn giỏi (21%). Tuy vậy, hình thức KCB này thường mang tính chất "làm thêm" nên cơ sở vật chất, trang thiết bò còn nhiều hạn chế, thường kết hợp KCB và bán thuốc, nhiều cơ sở chưa có giấy phép hành nghề và việc quản lý thời gian làm ngoài giờ của các CBYT để đảm bảo tuân thủ quy đònh của Nhà nước hầu như chưa được thực hiện. Trong khi đó, việc cung cấp dòch vụ KCB nội trú tại đòa bàn nghiên cứu hầu như vẫn do y tế công đảm nhiệm, không có sự thay đổi qua các năm. Dòch vụ KCB theo tây y là sự lựa chọn phổ biến hơn rất nhiều so với dòch vụ KCB bằng y học dân tộc/đông y (Hình 1). Kết quả phân tích về mối liên quan giữa việc tham gia BHYT, tuổi, trình độ học vấn và nơi sinh sống của đối tượng nghiên cứu với hành vi sử dụng dòch vụ KCB khi ốm/bệnh khá tương đồng với phát hiện của nhiều nghiên cứu khác [3,4,5,6,9,10]. Rất nhiều người chọn bệnh viện thò xã để KCB vì lý do được thanh toán BHYT và gần nhà. Tuy nhiên, điều đáng quan tâm ở đây là có một tỷ lệ không nhỏ người dân có thẻ BHYT nhưng không sử dụng để được miễn giảm chi phí (đi KCB tại các cơ sở y tế tư nhân, tự đi mua thuốc…) và tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT khi KCB ngoại trú và nội trú chỉ đạt 41% và 62,2%. Có lẽ bên cạnh yếu tố kinh tế, chất lượng chuyên môn của cơ sở y tế đang trở nên quan trọng hơn trong lựa chọn cơ sở cung cấp dòch vụ vì mặc dù tỷ lệ sử dụng BHYT ở tuyến tỉnh và TW là thấp nhất nhưng vẫn có sự gia tăng việc sử dụng dòch vụ tại tuyến này. Lý do "giá rẻ" không được nhiều đối tượng nghiên cứu chọn lựa để giải thích cho việc lựa chọn cơ sở KCB, dù là tuyến cơ sở hay tuyến cao hơn. Ngoài ra việc chờ đợi lâu, thiếu nhiệt tình của CBYT cũng là một trong những nguyên nhân khiến người dân ưa thích dòch vụ KCB tư nhân hơn. 4. Kết luận và khuyến nghò Kết luận Kết quả nghiên cứu cho thấy hiện nay trên đòa bàn nghiên cứu, chủ yếu người dân tự điều trò bằng thuốc và khám chữa bệnh ngoại trú khi bò ốm/bệnh. Tỷ lệ lượt người điều trò nội trú và mời thầy thuốc về nhà là rất thấp. Bệnh viện thò xã là lựa chọn phổ biến nhất của người dân khi đi KCB nội trú/ngoại trú với ưu điểm đi lại thuận tiện và được thanh toán BHYT. Bên cạnh đó, lónh vực y tế tư nhân cũng được lựa chọn nhiều hơn khi người dân tự đi mua thuốc và KCB ngoại trú. Mặc dù tỷ lệ lượt người sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB ngoại trú và nội trú trên đòa bàn nghiên cứu chỉ đạt 41% và 62% nhưng BHYT là một trong những yếu tố quyết đònh đối với việc sử dụng DVKCB. Những người có BHYT khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú nhiều hơn và ít tự mua thuốc về điều trò hơn so với nhóm không 42 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | có thẻ BHYT. Khu vực sinh sống, trình độ học vấn và tuổi cũng có liên quan đến việc lựa chọn dòch vụ và cơ sở KCB (p<0.05). Khuyến nghò Việc tăng cường chất lượng dòch vụ KCB tại y tế cơ sở (trạm y tế và bệnh viện thò xã) vẫn là ưu tiên hàng đầu để thu hút hơn nữa người dân đến sử dụng dòch vụ KCB, giảm tình trạng tự mua thuốc và KCB tại các cơ sở không hợp pháp, phát huy hiệu quả của BHYT, giảm các chi phí không cần thiết do việc KCB vượt tuyến. Bên cạnh đó, cần tăng cường quản lý dòch vụ của khu vực y tế tư nhân, hỗ trợ nâng cao trình độ chuyên môn của các cơ sở này và có cơ chế quản lý chặt chẽ để đảm bảo chất lượng dòch vụ cung cấp và đáp ứng nhu cầu KCB đa đạng của người dân. Cuối cùng, cần có khảo sát sâu hơn để xác đònh năng lực cung cấp dòch vụ của các cơ sở KCB trên đòa bàn thuộc cả lónh vực nhà nước và tư nhân một cách đầy đủ cũng như hiệu quả sử dụng dòch vụ của người dân để cung cấp các bằng chứng đầy đủ hơn cho xây dựng chiến lược/chính sách KCB trên đòa bàn nghiên cứu. Lời cảm ơn Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Chính quyền và nhân dân thò xã Chí Linh, Văn phòng thực đòa CHILILAB cùng đội ngũ điều tra viên, giám sát viên, nhập liệu viên đã tham gia, thu thập, cung cấp số liệu và hỗ trợ chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế - Tổng cục Thống kê (2003), Thực trạng các mục tiêu y tế quốc gia, Điều tra y tế quốc gia 2001-2002, Hà Nội 2. Bộ Y tế - Viện chiến lược và chính sách y tế (2009), Báo cáo đánh giá tác động nội dung hỗ trợ cho người nghèo của dự án chăm sóc sức khỏe nhân dân các tỉnh Tây Nguyên, Hà Nội. 3. Nguyễn Thò Hồng Hà (2006), Nghiên cứu sử dụng dòch vụ y tế tại Chí Linh, Hải Dương, Báo cáo nghiên cứu, Đại học Y tế Công cộng 4. Nguyễn Văn Hòa (2001), Nghiên cứu thói quen tìm kiếm và sử dụng DVKCB trong CSSK của người dân Sóc Sơn, Hà Nội, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Đại học Y Hà Nội. 5. Trần Thò Bích Hồi (2008), Nghiên cứu tình hình sử dụng dòch vụ y tế của nhân dân huyện Vónh Bảo, Hải Phòng, Đại học y Hải Phòng. 6. Lê Thục Lan (2009), Nghiên cứu tính công bằng trong sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh của người dân xã Tứ Cường, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương, Luận văn Thạc sỹ YTCC, Đại học YTCC 7. Nguyễn Thò Thanh, Trần Thò Mai Oanh, Khương Anh Tuấn, Nguyễn Phương Hạnh (2006), Những yếu tố chính ảnh hưởng tới việc sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh tại hai trạm y tế xã ở một huyện của Hải Phòng, Viện chiến lược và chính sách y tế, Hà Nội. 8. Tổng cục thống kê (2008), Kết quả khảo sát mức sống hộ gia đình năm 2008, Nhà xuất bản thống kê. 9. Chu Văn Tuyến (2004), Mô tả thực trạng sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh của người dân trạm y tế xã Tân Trào, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương, Luận văn Thạc sỹ YTCC, Đại học YTCC. 10. Đinh Mai Vân (2005), Thực trạng cung cấp và sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh ở trạm y tế xã tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh, Luận văn Thạc sỹ YTCC, Đại học YTCC. . chí Y tế Công cộng, 4.2012, Số 24 (24) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh của người dân tại CHILILAB năm 2011: Thực trạng và một số đề xuất Lê Bảo Châu (*), Trần Hữu. tả thực trạng sử dụng DVKCB của người dân tại 7 xã/phường trong hệ thống CHILILAB của thò xã Chí Linh và (2) Xác đònh một số yếu tố liên quan đến việc lựa chọn và sử dụng DVKCB của người dân. cận và sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh đã có nhiều thay đổi so với những năm trước đây. Nghiên cứu này được thực hiện để bước đầu đưa ra bức tranh toàn cảnh của việc sử dụng dòch vụ khám chữa bệnh