THĂM DÒ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ GAN MẬT ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG BM Nội ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH ĐỐI TƯNG : Sinh viên Y3, CT3 THỜI GIAN : 2 tiết MỤC TIÊU : 1 Đọc được các dấu hiệu tắc ruột, thủng tạng rỗng trên X quang ngực và bụng đứng sửa soạn. 2 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của nội soi tiêu hoá trên. 3 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của nội soi tiêu hoá dưới. 4 Nắm được chỉ đònh, chống chỉ đònh và biến chứng của sinh thiết gan. 5 Biết được 1 số hình ảnh bệnh lý gan qua siêu âm. 6 Biết biện luận các xét nghiệm sinh hoá gan mật đánh giá tình trạng ứ mật, hoại tử và chức năng gan. ĐẠI CƯƠNG :  Ống tiêu hóa trải dài từ miệng cho đến hậu môn. Để có thể khảo sát được ống tiêu hóa đa số dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Mỗi loại xét nghiệm có chỉ đònh, chống chỉ đònh, ưu điểm và khuyết điểm khác nhau trong chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa. Nắm vững những vấn đề này để có thể cho y lệnh xét nghiệm một cách chính xác không phí phạm thực sự cần thiết cho BS lâm sàng.  Đối với hệ gan mật, có rất nhiều xét nghiệm sinh hóa cũng như hình ảnh giúp chẩn đoán xác đònh bệnh, xác đònh nguyên nhân cũng như theo dõi diễn tiến bệnh. Các xét nghiệm gan mật đôi khi có những thiếu sót, có thể bình thường trong những bệnh gan nặng, bất thường trong những bệnh không ảnh hường chủ yếu tại gan. Gan có rất nhiều chức năng khác nhau, nhưng xét nghiệm chỉ giới hạn trong một số chức năng mà thôi. Cho tới thời điểm hiện tại, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán đa số bệnh lý gan. A- ỐNG TIÊU HÓA 1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI 1-1 X- Quang 1-1-1 X-Quang ngực thẳng Tìm liềm hơi dưới hoành trong thủng tạng. Tìm tổn thương ở phổi như viêm phổi đôi khi gây triệu chứng đau bụng cấp. 1-1-2 X-Quang bụng không sửa soạn : có thể phát hiện Dấu tắc ruột : các quai ruột dãn, dưới chỗ tắc không có hơi , có thể có mức nước hơi trong . Túi hơi lớn trong dãn dạ dày cấp. Sỏi cản quang của đường mật, tụy hay hệ niệu. 1-1-3 X-Quang cản quang thực quản , dạ dày, tá tràng Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang(Baryt hay idodinated contrast) Liềm hơi dưới hoành Tắc ruột non hoàn toàn Khảo sát hình dạng, họat động của thực quản, dạ dày, tá tràng khi thuốc đi qua trên màn huỳnh quang, chụp phim ghi lại hình ảnh bất thường. Chống chỉ đònh : hôn mê, rối loạn về nuốt, tình trạng nặêng không xoay trở bệnh nhân được. Các hình ảnh thấy được: Thực quản : hẹp, u, viêm, loét, chèn ép thực quản từ ngoài Dạ dày: loét, u ,viêm, hẹp môn vò… Tá tràng: loét (biến dạng hành tá tràng), viêm 1-1-4 X-Quang cản quang ruột non (Trasit Intestinal) Ít làm vì thời gian khảo sát kéo dài gây mệt cho bệnh nhân Chụp hình và quan sát mỗi 1 5phút trong 4 đến 6giờ cho đến khi thuốc tới van hồi manh tràng. Có thể thấy được viêm, u, túi thừa… 1-1-5 X-Quang đại tràng cản quang Khảo sát toàn bộ đại tràng khi đầy Baryt, khi tháo hết Baryt, có thể bơm hơi để có hình ảnh đối quang kép. Các hình ảnh có thể thấy được: viêm, túi thừa, polyp, u, lao hồi manh tràng AchalasiaCarcinoma TQ Loét hành tá tràng 1-2 Nội soi 1-2-1 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng Chỉ đònh : Khó nuốt Khó tiêu Buồn nôn, nôn ói dai dẳng Đau thượng vò Xuyết tiêu hóa trên Nghi ngờ polyp, K. Chống chỉ đònh : TUYỆT ĐỐI : Nghi ngờ thủng tạng rỗng Bệnh nhân không hợp tác. TƯƠNG ĐỐI : Rối loạn sinh hiệu Túi thừa đại tràng lên Carcinoma đại tràng Hình ảnh đối quang kép khung ĐT bình thường Tim : nhồi máu cơ tim, rối loạn nhòp tim. Suy hô hấp Mới khâu nối ống tiêu hóa Chuẩn bò bệnh nhân Bệnh nhân nhòn đói hơn 6 giờ. Trường hợp khẩn cấp có thể rửa dạ dày trước khi soi. Biến chứng Thủng (hiếm) Xuất huyết Tim : rối loạn nhòp (nhẹ) Viêm phổi hít Nhiễm trùng : du khuẩn huyết, lây nhiễm Các tổn thương có thể nhìn thấy Thực quản : hẹp,viêm,loét, u, giãn TMTQ Dạ dày, tá tràng : viêm, loét, polyp,u ,hẹp, chảy máu… Qua nội soi có thể sinh thiết, nhuộm màu niêm mạc, CLO Test để xem có nhiễm Helicobacter Pylori không. Dãn TMTQ HC Mallory Weiss Ung thư dạ dày 1-2-2 Nội soi tiêu hoá dưới Chỉ đònh Đi cầu ra máu hay có máu ẩn trong phân. Viêm ruột. Nghi ngờ polyp, ung thư. Đau bụng không giải thích được. Thay đổi thói quen đi cầu. Chống chỉ đònh : tương tự nội soi thực quản dạ dày tá tràng và Viêm ruột trầm trọng. Phình đại tràng nhiễm độc. Chuẩn bò bệnh nhân : ( nội soi đại tràng) Chế độ ăn lỏng 1-3 ngày trước Làm sạch ruột vào đêm hôm trước (thụt tháo hay uống thuốc nhuận trường). Khám phát hiện bệnh tim, phổi mạn, ngưng dùng thuốc chống đông trước đó Biến chứng ( nội soi đại tràng) hiếm như Đau bụng, tiêu ra máu, mệt, sốt, thủng ruột. Các sang thường có thể thấy được Nộâi soi hậu môn trực tràng: Bằng ống soi cứng thấy được sang thương trong vòng 20 cm như tró, u, viêm, loét Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm(sigmoidoscopy): Thấy được sang thương từ hậu môn, trực tràng, đại tràng sigma, một phần đại tràng lên gồm chảy máu, viêm, loét, u, polyp Nội soi đại tràng: Thấy tất cả các sang thương như viêm, ung thư, polyp, túi thừa…kết hợp sinh thiết và điều trò. 1-3 Siêu âm qua nội soi (Endoscopic Ultrasound) Giúp quan sát chính xác các lớp của thành ống tiêu hóa và các cơ quan kế cận ở bụng và ngực. Chẩn đoán sớm ung thư tại chỗ (u dưới niêm), đánh giá chính xác giai đoạn ung thư tiêu hóa. Đánh giá bệnh lý lành tính như trào ngược thực quản, loét dạ dày, tăng áp cửa, viêm ruột, viêm tụy, sỏi mật 1-4 CT scan bụng Ruột non : có thể giúp chẩn đoán - Bệnh lành tính như : Cronh’ s, phù thành ruột do tăng áp cửa, viêm ruột do nhiễm trùng, do xạ trò, do thiếu máu… - Bệnh lý ác tính: lymphoma. - Lồng ruột, tắc ruột. Ruột già - Túi thừa, biến chứng túi thừa (dò,abscess), polyp. Ung thư đại tràng Bệnh viêm loét đại tràng - Viêm ruột : viêm đại tràng do thiếu máu do xạ trò, viêm đại tràng giả mạc. - Ung thư : lymphoma, carcinoma. Viêm ruột thừa có độ chuyên cao hơn siêu âm. 2. KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG Đo Ph đoạn dưới thực quản 24g : để chẩn đoán trào ngược thanh quản ( ít sử dụng trên lâm sàng). Đo độ acid dòch vò và các nghiệm pháp caffein, histamin, pentagastrin: khảo sát sự tiết HCl trong dòch vò khi đói và sau khi kích thích. Các khảo sát này rất hạn chế trong chẩn đoán bệnh. Khảo sát phân Soi phân tìm hồng cầu,bạch cầu, ký sinh trùng. Cấy phân, tìm vi trùng gây bệnh. Tìm máu ẩn trong phân : xét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại tràng. Khảo sát sự tiêu hóa qua phân :hạt mỡ, amidon chưa tiêu hóa, sợi thòt Sinh hóa máu : đo nồng độ Gastrin (tăng cao trong hội chứng Zollinger Ellison). B- HỆ GAN MẬT 1- KHẢO SÁT VỀ HÌNH THÁI 1-1 X- Quang Chụp túi mật với thuốc cản quang : hiện nay ít sử dụng Uống thuốc cản quang Tiêm tónh mạch Tiêm qua da Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography : ERCP) Quan sát ống mật, ống tụy, phát hiện hẹp ống, sỏi, u trong ống. 1-2 Sinh thiết gan : vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh nhu mô gan. Chỉ đònh Xét nghiệm sinh hóa gan mật bất thường chưa rõ nguyên nhân. Đánh giá mức độ viêm và giai đoạn xơ hóa của viêm gan mạn. Đánh giá loại và mức độ tổn thương gan do thuốc. Xác đònh bản chất khối u trong gan. Chẩn đoán rối loạn thâm nhiễm đa hệ thống. Đánh giá và xếp giai đoạn bệnh gan ứ mật (viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát). Đánh giá hiệu quả điều trò bệnh gan (Wilson, Hemocromatosis, viêm gan tự miễn, viêm gan siêu vi mạn). Chống chỉ đònh Tuyệt đối : Bệnh sử chảy máu không giải thích được Prothrobin time > 3-4giây chứng Tiểu cầu < 60.000/ml TS ≥ 10ph Nghi ngờ Hemangioma Không có sẵn máu truyền khi cần Bệnh nhân không hợp tác. Tương đối Báng bụng Nhiễm trùng khoang màng phổi phải Nhiễm trùng dưới cơ hoành phải Nghi ngờ bệnh Echinococcus Béo phì. Biến chứng Đau sau sinh thiết, phản ứng vasovagal cũng thường gặp Chảy máu trong phúc mạc (<3%) Tràn khí màng phổi Gieo rắc tế bào ung thư (1%-3% nguy cơ) 1-3 Siêu âm bụng Là phương tiện chính cho thấy các mặt cắt của gan, mật, tụy cũng như các mạch máu và các tổ chức kế cận (thận, lách, hạch, động mạch chủ bụng, dòch màng phổi ) Không có chống chỉ đònh, rẻ tiền, có thể làm khẩn cấp và kiểm tra lại nhiều lần nếu cần. Các hình ảnh có thể thấy được: Gan : viêm mãn, gan nhiễm mỡ, xơ gan, nang, abscess, u, k di căn… Đường mật : giãn đường mật, tắt nghẽn do sỏi, giun, u Túi mật : viêm, thành dày, sỏi, xác giun, ung thư Lách : to, u, chấn thương như tụ máu, vết nứt, vỡ… Tụy : u, viêm, sỏi ống tụy, nang, abscess. Có thể chọc hút hay sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm Nang gan Hemagioma [...]... gặp trong vàng da tại gan hay sau gan 20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng da tại gan Chủ yếu giúp phân biệt vàng da trước gan với tại và sau gan, không giúp phân biệt vàng da tại gan và sau gan Bilirubin có thể tăng trong cả 2 tổàn thương hoại tử tế bào gan và tổn thương ứ mật Có ý nghóa tiên lượng 2-1-4 Đánh giá chức năng gan Yếu tố đông máu Hầu hết do gan tổng hợp (I,II,V,VII,IX,X),... trong gan (sỏi, u )  Bệnh lý đường mật tự miễn: Hẹp ống mật trong gan như viêm đường mật xơ hóa nguyên phát Tổn thương ống mật như xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm đường mật tự miễn Thuốc gây rối loạn tiết mật ra tiểu quản mật như Chlopromazine, Thiabendazole, Estrogen…  ALP, GGT tăng là chủ yếu thường trên 3 lần, Bilirubin tăng, có thể tăng ALT, AST (< 500U/l) 2-1-2 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan. .. giá dòng chảy của máu, phát hiện quá tải sắt, đồng ở gan Được chọn lựa trong xác đònh sang thương mạch máu Hạn chế : mắc, không xách tay được, ăn tia 2 KHẢO SÁT VỀ CHỨC NĂNG 2-1 Xét nghiệm sinh hoá máu 2-1-1 Đánh giá tình trạng ứ mật a) Phosphatase kiềm (ALP) : xét nghiệm nhạy cảm nhất trong phát hiện ứ mật ALP được tổng hợp bởi tế bào gan sau đó đổ ra tiểu quản mật  Ứ mật dẫn đến nồng độ acid mật. .. tế bàogan và các bệânh khác như suy thậân, nhồi máu cơ tim, bệnh lý tụy, đái tháo đường, do đó rất nhạy nhưng ít chuyên biệt trong bệnh gan mật ALP, GGT đều tăng khi nguyên nhân do bệnh lý gan mật GGT là xét nghiệm nhạy cảm trong phát hiện bệnh gan do rượu GGT có thể tăng sau uống rượu mà chưa có tổn thương gan Thời gian bán hủy 26 ngày c)Nguyên nhân của tổn thương ứ mật :  Tắc ống mật ngoài gan, ... tế bào gan, tăng khi hoại tử tế bào gan Là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi hoại tử tế bào gan AST có trong cơ tim, cơ vân, não, phổi, tụy, thận, hồng cầu… ALT có chủ yếu ở gan Tỷ lệ AST/ALT (De Ritis Ratio) Bình thường : ALT > AST > AST/ALT 1 : xơ gan, viêm gan rượu, viêm gan do 1 số thuốc, viêm gan do thiếu... gan tăng tổng hợp ALP ALP > 3 lần gặp trong tổn thương ứ mật ( bất cứ vò trí nào từ tiểu quản mật đến ống mật chủ), không phân biệt được ứ mật trong gan hay ngoài gan Trong tổn thương tế bào gan, ALP tăng < 3 lần do sự phóng thích ALP có sẵn, không phải do tăng tổng hợp Có thể tăng trong bệnh xương hay có thai, ruột… (GGT khôg tăng) Thời gian bán hủy : 17 ngày b) GGT Tăng trong tổn thương ứ mật, ... : ALT, AST tăng < 5 lần (< 300 UI/l), có thể không tăng và AST > ALT Mức độ tăng men gan không có ý nghóa tiên lượng Nguyên nhân của tổn thương hoại tử tế bào gan Viêm gan do siêu vi (ALT > AST) khi AST > ALT có thể đã bò xơ gan hay viêm gan do thuốc chồng lên Thuốc, độc tố, rượu Viêm gan tự miễn NASH ( viêm gan nhiễm mỡ không do rượu) Wilson (ứ đồng), Hemocromatosis(ứ sắt) Thiếu alpha 1 antitrypsin... ≤ 19U/l Đặc điểm men gan trong một số bệnh Viêm gan rượu : AST tăng 2 -10 lần thường < 300 UI/l, ALT tăng nhẹ hay không tăng AST > ALT GGT tăng cao , GGT > AST > 2 lần ALT Viêm gan cấp : ALT, AST tăng rất cao thường ≥ 10lần Viêm gan mạn : ALT, AST tăng < 10 lần, (thường < 300 UI/l) đợt kòch phát cấp trong viêm gan mạn (flare hepatitis) AST, ALT tăng cao như viêm gan cấp Xơ gan : ALT, AST tăng 1 Suy gan : Albumin giảm và A/G . ống mật ngoài gan, trong gan (sỏi, u )  Bệnh lý đường mật tự miễn: Hẹp ống mật trong gan như viêm đường mật xơ hóa nguyên phát. Tổn thương ống mật như xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm đường mật. THĂM DÒ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ GAN MẬT ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG BM Nội ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH ĐỐI TƯNG :. chứng của sinh thiết gan. 5 Biết được 1 số hình ảnh bệnh lý gan qua siêu âm. 6 Biết biện luận các xét nghiệm sinh hoá gan mật đánh giá tình trạng ứ mật, hoại tử và chức năng gan. ĐẠI CƯƠNG : 