TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ThS. BS. Đinh Hiếu Nhân. Giảng viên Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TPHCM. TÓM TẮT. 1. Đặt vấn đề. Tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp có vai trò quan trọng trong biến chứng của bệnh. Mục đích của nghiên cứu nhằm phát hiện tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh bằng siêu âm Duplex và tìm mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành trên bệnh nhân tăng huyết áp. 2. Phương pháp nghiên cứu. 47 bệnh nhân tăng huyết áp được khảo sát siêu âm Duplex động mạch cảnh trước khi chụp động mạch vành xoá nền số hoá. Ghi nhận các kết quả về vò trí, mức độ tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành. Các dữ liệu thu nhận được sẽ được tiến hành xử lý thống kê tìm mối tương quan, giá trò tiên đoán dương với phép kiểm Chi bình phương và vai trò của siêu âm Duplex động mạch cảnh trong tiên đoán tổn thương xơ vữa động mạch vành . 3. Kết quả. Tổn thương xơ vữa động mạch cảnh có mối tương quan chặt với tổn thương xơ vữa động mạch vành với giá trò tiên đoán dương khá cao 89,7%. Những bệnh nhân tăng huyết áp có tổn thương xơ vữa động mạch cảnh có nguy cơ đã tổn thương xơ vữa động mạch vành cao gấp 8,75 lần (p= 0,27) so với bệnh nhân tăng huyết áp không có xơ vữa động mạch cảnh. Siêu âm Duplex động mạch cảnh có giá trò trong tiên đoán tổn thương xơ vữa động mạch vành với diện tích dưới đường cong ROC =0,699. 4. Kết luận. Tổn thương xơ vữa động mạch cảnh có khả năng tiên đoán tổn thương xơ vữa động mạch vành. Tương quan giữa xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành có vai trò quan trọng trong phát hiện và điều trò phòng ngừa bệnh lý động mạch vành trên bệnh nhân tăng huyết áp. Siêu âm Duplex động mạch cảnh nên được chỉ đònh thường qui cho nhóm bệnh nhân tăng huyết áp. CORRELATION BETWEEN ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF CAROTID AND CORONARY ARTERIES IN HYPERTENSIVE PATIENTS. SUMMARY. 1. Background. Atherosclerotic lesions of carotid and coronary arteries in hypertensive patients have important roles in complications of this disease. The aim of study detect atherosclerotic lesions of carotid artery by Duplex ultrasound and find out the correlation between atherosclerotic lesions of carotid and coronary arteries in hypertensive patients. 2. Methods. 47 hypertensive patients were performed Duplex ultrasound of carotid artery before coronary angiography. Data from ultrasound and angiography were collected and analysed to find out the correlation, positive predictive value with the Chi square test and the role of carotid Duplex ultrasound in prediction of coronary atherosclerosis. 3. Results. Carotid atherosclerotic lesions well correlate to the coronary atherosclerosis with high positive predictive value of 89,7%. Hypertensive patients with carotid atherosclerosis has the risk of coronary atherosclerosis higher than patients without carotid atherosclerosis by 8,75. Carotid Duplex ultrasound has the high value in prediction of coronary atherosclerosis by the area under ROC curve is 0,699. 4. Conclusions. Carotid atherosclerosis can predict coronary atherosclerosis. The correlation between carotid and coronary atherosclerosis has the important role of detection and preventive management of coronary artery disease in hypertensive patients. Duplex ultrasound of carotid artery should be indicated regularly in this patients. I. ÑAËT VAÁN ÑEÀ. Xơ vữa động mạch là bệnh lý của hệ thống động mạch. Bệnh xuất hiện rất sớm, tiến triển tiềm tàng dưới mức lâm sàng qua thời gian dài và chỉ biểu hiện ra lâm sàng khi tổn thương xơ vữa gây hẹp đáng kể lòng mạch máu gây ra tổn thương cơ quan đích. Việc chẩn đoán xơ vữa động mạch còn nhiều khó khăn, thường chần đoán được khi xuất hiện các biến chứng của bệnh. Những biến chứng của bệnh rất trầm trọng có thể tử vong ngay, nếu sống sót cũng để lại di chứng không hồi phục. Bệnh lý động mạch vành là một trong những biến chứng nguy hiểm và thường gặp nhất của bệnh. Tổn thương xơ vữa trên động mạch vành rất khó phát hiện và ít được quan tâm đến khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Do đó việc phát hiện sớm tổn thương xơ vữa trên động mạch vành có vai trò rất quan trọng trong phòng ngừa và điều trò bệnh lý nguy hiểm này. Mặt khác có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch có thể làm gia tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch, trong đó tăng huyết áp là một trong những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất. Tăng huyết áp làm tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch không chỉ ở động mạch vành mà còn ở tất cả các động mạch khác trong cơ thể như động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch đùi v.v… Như vậy khi phát hiện tổn thương xơ vữa trên một động mạch thì cũng có thể đã có tổn thương xơ vữa trên động mạch khác. Mục đích của nghiên cứu này nhằm tìm mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh phát hiện bằng siêu âm Duplex ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có đau ngực với tổn thương xơ vữa trên động mạch vành bằng chụp động mạch xoá nền số hoá. II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Chúng tôi tiến hành khảo sát 47 bệnh nhân tăng huyết áp có đau ngực được nhập khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả bệnh nhân đều được khám lâm sàng cẩn thận và đánh giá chẩn đoán. Các dữ liệu về tuổi, giới tính, hút thuốc lá, trò số huyết áp và tiền căn tăng huyết áp đều được ghi nhận. Sau đó các bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm đường máu, bilan về mỡ trong máu, đo điện tâm đồ. Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm Duplex đánh giá tổn thương xơ vữa trên hệ thống động mạch cảnh và ghi nhận các dữ liệu về vò trí tổn thương, loại tổn thương và mức độ hẹp của tổn thương. Siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn ngoài sọ được tiến hành trước khi thực hiện chụp động mạch vành xóa nền số hoá. Ghi nhận các dữ liệu về tổn thương xơ vữa động mạch vành trên kết quả chụp động mạch vành. Các dữ liệu thu thập được đều được xử lý thống kê tìm mối tương quan với phép kiểm Chi bình phương. Giá trò p < 0,05 được xem là có ý nghóa thống kê. Chúng tôi sử dụng phần mềm Epi Info 2002 trong xử lý thống kê dữ liệu. III. KẾT QUẢ. 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Bảng 2. Mức đ độ tổn thương xơ vữađ động mạch cảnh trên siêu âm Duplex. Mức độ hẹp (%) Số trường hợp Phần trăm Phần trăm tích lũy 0 8 17.0% 17.0% 25 32 68.1% 85.1% 30 3 6.4% 91.5% 50 2 4.3% 95.7% 75 1 2.1% 97.9% 90 1 2.1% 100.0% Tổng cộng 47 100.0% 100.0% Đặc điểm Nhóm nghiên cứu Nam Nữ Tuổi 63,7  10,988 60,59 11,6283 70,3  5,3333 Giới 32/47 (68,1%) 15/47 (31,9%) Thuốc lá 28/47 (59,57%) 28/32 (87,5%) 0/15 (0%) Rối loạn mỡ máu 43/45 (95,6%) 28/30 (93,3%) 15/15 (100%) Bảng 3. Tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch xoá nền số hoá. Hình 1. Tỉ lệ tổn thương xơ vữa trên động mạch vành Mức độ hẹp (% ) Số trường hợp Phần trăm 0 8 17.0% 25 1 2.1% 30 1 2.1% 40 1 2.1% 50 3 6.4% 60 1 2.1% 70 2 4.3% 80 8 17.0% 90 8 17.0% 95 7 14.9% 100 7 14.9% Tổng cộng 47 100.0% Có tổn thương Không tổn thương 17% 83% Bảng 4. Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh có đối chiếu với kết quả chụp động mạch vành. Tỉ số chênh 8.7500 (1.5521 - 49.3281) Tỉ số nguy cơ (RR) 4.8750 (1.5306 - 15.5274 ) Phép kiểm Chi bình phương ( Hiệu chỉnh Yates) 4.8766 P= 0.0272236815 Hình 2. Đường cong ROC biểu diễn kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh. ROC Curve Diagonal segments are produced by ties. 1 - Specificity 1.00.75.50.250.00 Sensitivity 1.00 .75 .50 .25 0.00 Giá trò tiên đoán dương = 89,7% Độ nhạy = 89,7% Nguy cơ tương đối = 1,795 Tổn thương động mạch vành Tổn thương động mạch cảnh Có Không Tổng cộng Không 4 4 8 Có 4 35 39 Tổng cộng 8 39 47 Diện tích dưới đường cong = 0,699 Bảng 5. Tương quan giữa mức độ nặng của tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành. Hẹp động mạch cảnh Hẹp động mạch vành Kendall's tau_b Hẹp động mạch cảnh Hệ số tương quan 1.000 0.414 P . 0.001 Số trường hợp 47 47 Spearman's rho Hẹp động mạch cảnh Hệ số tương quan 1.000 0.485 P . 0.001 Số trường hợp 47 47 IV. BÀN LUẬN. 1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu. Chúng tôi khảo sát được 47 trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp có đau ngực với tuổi trung bình là 63 tuổi, tỉ lệ nam: nữ = 2,13. Trong số đó có 59,57% trường hợp hút thuốc lá và 95,6% trường hợp có rối loạn mỡ trong máu. Như vậy dân số nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi khá cao và tỉ lệ rối loạn mỡ máu cao. 2. Tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành. Theo bảng 2, chúng tôi có 8 trường hợp không phát hiện có tổn thương xơ vữa trên siêu âm chiếm tỉ lệ 17%. Phần lớn trong nhóm có tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh có mức tổn thương gây hẹp 25% đường kính lòng mạch, các mức độ hẹp nặng của tổn thương chỉ xuất hiện ít trong khảo sát của chúng tôi. Trong khi đó mức độ nặng của tổn thương xơ vữa động mạch vành tập trung nhiều vào nhóm bệnh nhân có tổn thương gây hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch chiếm 82% các trường hợp có tổn thương. Như vậy những bệnh nhân tăng huyết áp có biểu hiện đau thắt ngực có thể đã có tổn thương xơ vữa nặng trên động mạch vành. 3. Mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành. Theo kết quả bảng 4 và hình 2 chúng tôi thấy rằng khi có tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh phát hiện bằng siêu âm ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có đau ngực thì khả năng xuất hiện tổn thương xơ vữa trên động mạch vành tăng gấp 8,75 lần so với bệnh nhân không có tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh ( p = 0.027). Tỉ số chênh này rất cao và cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nobukazu Ishizaka khi nhận thấy tỉ số chênh xuất hiện cao nhất ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp (5). Như vậy, tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành có mối tương quan chặc với nhau trên bệnh nhân tăng huyết áp, khi bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch cảnh thì có thể dự đoán được bệnh nhân cũng đã có xơ vữa động mạch vành với tỉ lệ tiên đoán dương là 89,7% và hệ số tương quan Spearman giữa 2 tổn thương xơ vữa trên động mạch vành và động mạch cảnh là 0,485 có ý nghóa thống kê với p = 0,001. Kết quả tổn thương xơ vữa động mạch cảnh phát hiện bằng siêu âm cũng có độ nhạy khá cao trong chẩn đoán tổn thương xơ vữa động mạch vành và đủ độ tin cậy trong dự đoán có xơ vữa động mạch vành với diệân tích dưới đường cong ROC là 0,699. Tăng huyết áp là bệnh lý thường gặp và là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý động mạch vành và bệnh lý mạch máu não. Những biến chứng nguy hiểm này rất khó phát hiện sớm và khi xãy ra thường đe doạ tính mạng người bệnh hay để lại di chứng không hồi phục. Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành có mối tương quan với nhau (1), xơ vữa động mạch cảnh có thể trở thành yếu tố nguy cơ và cũng là yếu tố tiên đoán cho bệnh lý động mạch vành (3)(4). Như vậy việc tầm soát tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh ở bệnh nhân tăng huyết áp là rất cần thiết và cần phải được quan tâm đúng mức không chỉ để chẩn đoán sớm và có kế hoạch điều trò phòng ngừa cho bệnh lý mạch máu não mà còn là một trong những yếu tố quan trọng trong tiên đoán và đề ra kế hoạch điều trò sớm cho bệnh lý động mạch vành ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ này. Siêu âm Duplex trong khảo sát động mạch cảnh là một xét nghiệm dễ thực hiện, không gây chãy máu, có thể thực hiện nhiều lần, có độ nhạy và độ tin cậy cao hoàn toàn có thể áp dụng được trên thực tế lâm sàng trong tầm soát tổn thương xơ vữa động mạch (6). V. KẾT LUẬN. Mối tương quan chặc giữa tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành đã mở ra một hướng mới trong chẩn đoán sớm và đánh giá tổn thương xơ vữa trên hệ thống động mạch. Việc tầm soát tổn thương xơ vữa động mạch cảnh bằng siêu âm Duplex không chỉ là xét nghiệm giúp tầm soát bệnh của hệ thống động mạch cảnh mà còn là xét nghiệm giúp tầm soát cho bệnh lý xơ vữa động mạch nói chung và là yếu tố tiên đoán cho tổn thương xơ vữa trên động mạch vành nói riêng (2). Mối tương quan giữa 2 tổn thương xơ vữa của 2 hệ thống động mạch quan trọng này còn góp phần vào khả năng chẩn đoán sớm các biến chứng có thể xãy ra có thể làm giãm đi những biến chứng đe doạ tính mạng ở bệnh nhân tăng huyết áp trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Damiano B, PhD. Carotid Artery Intima-Media Thickness Measured by Ultrasonography in Normal Clinical Practice Correlates Well With Atherosclerosis Risk Factors. Stroke.2000;31:2426-2430. 2. Held C. , Hjemdahl P. Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris. European Heart Journal (2001) 22, 62– 72 3. Ioannis K, MD, FESC. Carotid Artery Disease as a Marker for the presence of Severe Coronary Artery Disease in Patients Evaluated for Chest Pain. Stroke. 1999;30:1002-1007. 4. Jacek N, MD, PhD. Potential of Carotid Ultrasonography in the Diagnosis of Coronary Artery Disease A Comparison With Exercise Test and Variance ECG. Stroke. 1998;29:439-446. 5. Nobukazu I, Yuko I. Hypertension Is the Most Common Component of Metabolic Syndrome and the Greatest Contributor to Carotid Arteriosclerosis in Apparently Healthy Japanese Individuals. Hypertens Res 2005; 28: 27–34. 6. Roman S. Ultrasonographic assessment of the morphological characteristics of the carotid plaque. SWISS MED WKLY 2005;135:635–643. 7. Ta-Chen Su, MD; Jiann-Shing Jeng, MD. Hypertension Status Is the Major Determinant of Carotid Atherosclerosis A Community-Based Study in Taiwan. Stroke. 2001;32:2265-2271. . nhân tăng huyết áp (5). Như vậy, tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành có mối tương quan chặc với nhau trên bệnh nhân tăng huyết áp, khi bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch cảnh. mạch cảnh bằng siêu âm Duplex và tìm mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành trên bệnh nhân tăng huyết áp. 2. Phương pháp nghiên cứu. 47 bệnh nhân tăng huyết. thương xơ vữa nặng trên động mạch vành. 3. Mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành. Theo kết quả bảng 4 và hình 2 chúng tôi thấy rằng khi có tổn thương xơ vữa trên