BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ BÍCH NGỌC NGHI£N CứU Sự THAY ĐổI HìNH THáI MÔ CứNG, MÔ MềM CủA KHUÔN MặT SAU ĐIềU TRị CHỉNH RĂNG LệCH LạC KHớP CắN ANGLE I, VẩU XƯƠNG ổ RĂNG HAI HàM Cã NHæ R¡NG CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: Ts Nguyễn Mạnh Hà Ts Tống Minh Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Trường Đại học y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Thị Bích Ngọc, Nguyễn Mạnh Hà, Tống Minh Sơn (2014) Nghiên cứu thay đổi môi xương hàm trên phim sọ nghiêng sau điều trị sai lệch khớp cắn Angle I vẩu hai hàm có nhổ hàm nhỏ Tạp chí Y học Việt Nam, tập 424 tháng 11, 32-38 Nguyễn Thị Bích Ngọc, Nguyễn Mạnh Hà, Tống Minh Sơn (2014) Nhận xét kết điều trị sai lệch khớp cắn Angle I vẩu hai hàm có nhổ hàm nhỏ Tạp chí Y Học Việt Nam, tập 425, tháng 12 Nguyễn Thị Bích Ngọc, Nguyễn Mạnh Hà, Tống Minh Sơn (2015) Đánh gía thẩm mỹ sau điều trị chỉnh nha sai lệch khớp cắn Angle I vẩu hai hàm Tạp chí Y học thực hành, tập 954, tháng A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Răng xương ổ ngả trước làm cho môi nhô trước, mặt lồi đặc trưng vẩu hai hàm Môi vẩu, mặt lồi, khấp khểnh làm ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ mặt ảnh hưởng không nhỏ đến tâm lý bệnh nhân Ở Việt Nam giới, sai lệch khớp cắn Angle I hay gặp Trong khấp khểnh, vẩu lý thường gặp bệnh nhân đến khám nắn chỉnh Điều trị chỉnh nha cho trường hợp cần di xa khối phía trước, dựng thẳng trục răng, mặt nghiêng bệnh nhân cải thiện Câu hỏi nha sĩ thường gặp phải lâm sàng trường hợp bệnh nhân vẩu liệu sau điều trị hàm nhổ bớt thẩm mỹ có ý hay không? Đây vấn đề nan giải phụ thuộc vào tiên lượng nha sĩ kết điều trị dịch chuyển mô mềm tương ứng sau dịch chuyển xương, hay nói cách khácchính độ nhơ mơi sau điều trị Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề Chính vậy,chúng lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu thay đổi hình thái mơ cứng, mơ mềm khn mặt sau điều trị chỉnh lệch lạc khớp cắn Angle I, vẩu xương ổ hai hàm có nhổ răng” với hai mục tiêu sau đây: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang lệch lạc khớp cắn Angle I, vẩu xương ổ hai hàm có định nhổ hàm nhỏ Đánh gía thay đổi răng, khớp cắnvà mối tương quan thay đổi mô cứng mô mềm sau điều trị nhóm bệnh nhân TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Việc lựa chọn kế hoạch điều trị nắn chỉnh nha phù hợp nhằm giải cách hiệu vấn đề bệnh nhân giảm vẩu, cải thiện thẩm mỹ vấn đề cấp thiết Đặc biệt với xu hướng phát triển xã hội ngày nhu cầu thẩm mỹ hồn tồn đáng Vấn đề hồn tồn phụ thuộc vào tiên lượng kết điều trị Chính nghiên cứu hiệu điều trị, thay đổi răng, xương, mô mềm mối tương quan dịch chuyển phần mềm tương ứng cần thiết Đặc biệt chủng tộc khác có hình thái sọ mặt khác Những chứng nguồn thông tin để hỗ trợ bác sĩ chỉnh nha tiên lượng kết điều trị thuận lợi việc trao đổi phương pháp điều trị với bệnh nhân Ý nghĩa thực tiễn đóng góp mới: Mơ tả đặc điểm khớp cắn, sọ mặt lệch lạc khớp cắn Angle I vẩu xương ổ hai hàm Việt Nam Ứng dụng phương pháp điều trị chỉnh nha cố định với kỹ thuật dây thẳng có nhổ cho bệnh nhân vẩu xương ổ hai hàm Cung cấp chứng lâm sàng khẳng định điều trị nắn chỉnh đơn có nhổ phương pháp điều trị an toàn mang lại kết cao mặt khớp cắn, thẩm mỹ Đưa cơng thức dự đốn dịch chuyển mơi môi sau kéo lùi khối cửa Do tiên lượng kết điều trị CẤU TRÚC LUẬN ÁN Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương 1: Tổng quan vấn đề nghiên cứu, 28 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu, 22 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu, 34 trang; Chương 4: Bàn luận, 35 trang Luận án có 37 bảng, 14 biểu đồ, 17 hình ảnh, 159 tài liệu tham khảo (6 tiếng Việt, 153 tiếng Anh) B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Đặc điểm lâm sàng sọ mặt sai lệch khớp cắn Angle I vẩu xương ổ hai hàm 1.2.1 Mặt thẳng Mơi khép khơng kín: Bình thường, trạng thái nghỉ hai môi chạm nhau, quanh miệng hoàn toàn thư giãn, cửa lộ khoảng 15mm Nếu bệnh nhân vẩu dẫn tới tình trạng mơi khép khơng kín, tăng trương lực cằm, làm đường cong mềm mại môi cằm 1.2.2 Mặt nghiêng 1.2.2.1 Kiểu mặt Kiểu mặt lồi: Kiểu mặt lồi biểu vẩuxương ổ hai hàm.Tuy nhiên mức độ lồi mặt phụ thuộc vào chủng tộc Người Châu Phi, châu Á có kiểu mặt lồi so với người da trắng 1.2.2.2 Góc mũi mơi Góc mũi mơi nhọn nhỏ giá trị trung bình.Vẩu hàm có xu hướng làm cho góc nhọn, góc mũi mơi nhỏ vẩu nặng ngược lại góc mũi mơi tù độ ngả trước cửa giảm 1.2.3 Đặc điểm khớp cắn - • • 1.2.3.1 Lệch lạc khớp cắn theo chiều trước- sau Sai lệch khớp cắn Angle I 1.2.3.2 Lệch lạc khớp cắn theo chiều dọc Cắn sâu, cắn hở hay lệch đường 1.2.3.3 Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang Bệnh nhâncó thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường có hẹp hàm dẫn tới khớp cắn chéo phía sau 1.2.3.4 Lệch lạc khớp cắn cung hàm Răng khấp khểnh, xoay, thừa thiếu răng, mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ, dị dạng đặc điểm thường gặp sai lệch khớp cắn Angle I Ngồi gặp cung hàm hẹp hay cân xứng 1.2.4 Đặc điểm sọ mặt phim sọ nghiêng 1.2.4.1 Vẩu cửa cửa - Trục cửa trên, trục cửa so với sọ hay so với xương hàm tương ứng ngả trước so với gía trị trung bình - Răng cửa cửa bị nằm xa phía trước so với xương - Góc liên trục cửa cửa giảm 1.2.4.2 Vị trí xương hàm - Xương hàm trên, xương hàm thường vị trí bình thường Tuy nhiên gặp xương hàm nhô trước so với sọ, xương hàm lùi sau 1.2.4.3.Môi vẩu - Một đặc điểm vẩu xương ổ hai hàm môi nhô đưa trước so với giá trị trung bình Rickets: Đánh giá độ nhơ mơi so với mặt phẳng tham chiếu E(mặt phẳng thẩm mỹ từ điểm nhô cằm đến điểm nhô mũi) Burstone: Đánh giá độ nhô môi so với mặt phẳng tham chiếu SnPog’ Ưu điểm mặt phẳng khơng phụ thuộc vào chiều cao mũi nên đánh giá độ nhơ mơi xác đặc biệt mũi thấp người Việt Nam nói riêng châu Á nói chung Tweed Marrifiel: Đánh giá độ nhơ mơi qua góc Z (góc tạo đường thẳng tiếp tuyến với điểm nhô cằm môi với mặt phẳng Franfort) TB: 750- 780 Góc Z nhỏ mơi vẩu góc Z lớn mơi lùi sau Merrifieldcho mặt có hài hịa có hài hịa mũi mơi cằm Mơi phía trước so với mơi dưới, độ nhơ mơi đánh giá qua góc Z 1.4 Chỉ định nhổ hàm nhỏ Bowman khẳng định có nhiều lý để nhổ bớt để tạo khoảng nắn chỉnh khấp khểnh, điều chỉnh tương quan hai hàm v.v lý để định mặt nghiêng bệnh nhân.Chính để giảm độ vẩu khơng thể trách khỏi việc nhổ bớt hàm nhỏ 1.5 Các phương pháp đánh giá kết điều trị chỉnh nha 1.5.1 Chỉ số PAR (Peer Assessment Rate) Được thiết kế để đánh giá khách quan kết khớp cắn thành công điều trị Chỉ số PAR gồm có thành phần sau: Khấp khểnh phía trước(Phía trước phía trước dưới), khấp khểnh phía sau (Phía sau phía sau dưới), tương quan khớp cắn phía sau (Bên phải trái), cắn chìa, cắn trùm lệch đường 1.5.2 VAS (Visual Analog Scale) VAS(Visual Analog Scale) công cụ dùng để đánh giá kết thẩm mỹ cách khách quan Cảm nhận thẩm mỹ bệnh nhân đánh giá theo thang điểm tùy chọn dựa ảnh chụp mặt nghiêng bệnh nhân hay mặt nghiêng vẽ phim sọ nghiêng trước sau điều trị 1.5.3 Sự thay đổi mô cứng, mô mềm Sự thay đổi môi cứng mô mềm thể thay đổi giá trị số đo phim sọ nghiêng trước sau điều trị 1.6 Sự thay đổi răng, khớp cắn mối tương quan thay đổi mô mềm với thay đổi mô cứng 1.6.1 Khớp cắn Mặc dù mức độ giảm PAR có khác nghiên cứu, phụ thuộc vào mức độ sai lệch khớp cắn trước điều trị, tác giả khẳng định phương pháp điều trị tin cậy, tiên lượng trước xác 1.6.2 Thay đổi mơ mềm mối tương quan với thay đổi mô cứng Tổng hợp nghiên cứu lâm sàng cho thấy sau nhổ hàm nhỏ kéo lùi khối cửa mơi mơi theo giảm độ vẩu nhiều Bên cạnh đó, trương lực cằm giảm làm tạo lại đường cong mềm mại môi, cằm, cải thiện độ nhơ mơi, hai mơi khép kín Như vấn đề nhổ để điều trị vẩu khấp khểnh khẳng định tính hiệu liệu pháp,tuy nhiên đáp ứng mô mềm sau kéo lùi khối phía trước cịn vấn đề tranh cãi Đây vấn đề cần nghiên cứu rộng rãi chủng tộc khác tương lai Các nghiên cứu khẳng định điều trị chỉnh nha làm ảnh hưởng đến mơ mềm cịn chưa có tiếng nói chung mức độ thay đổi mơ mềm, yếu tố quan trọng có mối liên quan đến thay đổi Một số nghiên cứu tương quan xác định thay đổi mơ mềm mơ cứng, số nghiên cứu khác cải thiện mô mềm bệnh nhân sau điều trị nhổ hàm nhỏ thay đổi đáng kể không đưa số cụ thể Tiên lượng thay đổi môi đáp ứng với di chuyển đuợc thể tỉ lệ kéo lùi khối cửa khối cửa so với thay đổi vị trí mơi.Tuy nhiên báo cáo tỉ lệ thay đổi đáng kể tùy theo giới tính, hình thái mặt chủng tộc Bởi vậy, thay đổi mô cứng mô mềm việc tiên lượng mặt nghiêng bệnh nhân sau điều trị nắn chỉnh quan trọng Mức độ thay đổi mô mềm thay đổi sau mô cứng thay đổi không giống chủng tộc, điều giải thích phần cấu tạo mô mềm khác nhau, trương lực khác nhau, cấu trúc khuôn mặt khác nhau, đáp ứng mơ khác chí người châu Á kết nghiên cứu người Hàn Quốc khác với người Nhật Do phải người Việt Nam có kiểu đáp ứng riêng với điều trị? 1.6.3 Thay đổi thẩm mỹ Các nghiên cứu khẳng định chỉnh nha có nhổ làm cho thẩm mỹ mặt nghiêng cải thiện nhiều so với không nhổ Muốn làm thay đổi mặt nghiêng bệnh nhân đặc biệt vẩu nhổ khơng thể tránh khỏi Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đến khám điều trị sở khám chữa bệnh Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt thỏa mãn điều kiện sau: Bệnh nhân người Việt Nam, dân tộc kinh; Mặt nghiêng vẩu: kiểu mặt lồi góc Gla-SnPog’< 1800, khoảng cách từ môi đến SnPog’ ≥ 6mm, môi đến SnPog’ ≥ 5mm Hàm vĩnh viễn, sai lệch khớp cắn Angle I; Góc trục liên cửa < 1210; Có định nhổ hàm nhỏ vĩnh viễn Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu *Tiêu chuẩn loại trừ: Bị dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt, thiếu vĩnh viễn lý (không kể hàm lớn thứ ba) Bệnh nhân có phẫu thuật chỉnh hình xương Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng với nhóm bệnh nhân can thiệp chẩn đốn sai lệch khớp cắn Angle I, vẩu xương ổ hai hàm có định nhổ hàm nhỏ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu dựa tỉ lệ thành công điều trị n=Z − − − − - 1-α/2 p(1-p) d2 n: Cỡ mẫu nghiên cứu Z1-α/2 Số lượng sai số chuẩn từ số trung bình (hệ số tin cậy), với α=0.05 ta có Z1-α/2 =1,96 d: Độ xác mong muốn, chọn d = 0,1 p: Tỷ lệ điều trị nắn chỉnh thành công theo nghiên cứu Onyeaso, p = 89%.Thay vào công thức: n = 38, thực tế điều trị 42 bệnh nhân Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn đối tượng đủ tiêu chuẩn chấp nhận tham gia vào nhóm nghiên cứu đến đủ cỡ mẫu thơi (kỹ thuật lấy mẫu khơng xác suất: Mẫu thuận tiện) 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu bắt đầu tiến hành từ tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2014 trung tâm khám chữa bệnh kỹ thuật cao - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, khoa Răng bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Trung tâm nha khoa 225 Trường Chinh 2.5 Các bước tiến hành 2.5.1 Chẩn đoán lên kế hoạch điều trị Khám lâm sàng miệng mặt, phân tích đặc điểm khớp cắn mẫu, phân tích số phim sọ nghiêng sau tổng hợp tất vấn đề bệnh nhân chẩn đoán với mẫu bệnh án Đưa mục tiêu điều trị từ thảo luận với cha mẹ/bệnh nhân phương pháp điều trị Lập kế hoạch điều trị thông báo cho cha mẹ/bệnh nhân 2.5.2 Phân tích mẫu, đánh giá số PAR Chỉ số PAR(Peer Rate Assessment): Phân loại PAR: PAR ≤ 10 khớp cắn bình thường 102SD) cửa vẩu nặng làm môi nhô trước nhiều so với đường thẩm mỹ góc Z nhọn nhỏ so với trung bình 14 0(> 2SD) Kết lần cho thấy độ vẩu cửa mà độ vẩu cửa lớn nhiều so với người da trắng bệnh nhân vẩu người châu Á có đặc điểm gần tương đồng Góc liên trục cửa (II0) 102,80 ± 9,400 nhỏ giá trị trung bình 25,40(> 3SD), góc thấp nhiều so với nghiên cứu trước Lamberton110,80; Jamilian 118,70 dẫn tới hài hịa hai mơi nặng Đặc điểm phần mềm 22 Mơi mơi dướicó độ vẩu tương tự nhóm bệnh nhân người Trung Quốc vẩu nhiều so với kết nghiên cứu Upadhyay bệnh nhân Ấn Độ so với đường thẩm mỹ E Ricket hay mặt phẳng SnPog’ Do vấn đề đặt điều trị tư vấn cho bệnh nhân trước điều trị, để có mặt nghiêng hết hồn tồn vẩu phải cần nhiều khoảng để dịch chuyển Do số trường hợp cải thiện tối đa phạm vi cho phép nhằm làm bình thường hóa mặt nghiêng khơng thể đạt thẩm mỹ mong muốn hồn tồn hết vẩu Góc mũi mơi nhóm nghiên cứu 87,0 ± 8,24 nhỏ 80 (>2SD) so với giá trị bình thường Kết tương tự người Trung Quốc (86,60) nhọn so với nhóm bệnh nhân người Indonesia (970) hay người Nhật 94,830 Mức độ nhọn góc mũi mơi phản ánh mức độ vẩu cửa 4.2 Sự thay đổi răng, khớp cắn mối tương quan thay đổi mô cứng mô mềm sau điều trị 4.2.1 Thời gian điều trị Thời gian điều trị trung bình 27,8 tháng ≈ 2,3 năm.Trong nghiên cứu, khơng thấy có mối tương quan tuổi bệnh nhân bắt đầu điều trị với thời gian điều trị hay mức độ lệch lạc khớp cắn Do khó để dự đốn thời gian điều trị dựa vào yếu tố biết trước mức độ lệch lạc, kiểu lệch lạc, hay tuổi bệnh nhân Sự biến thiên thời gian điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố khơng có tuổi bệnh nhânhay mức độ lệch khớp cắn Một yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dịch chuyển người lớn dù dịch chuyển chậm họ có ý thức hợp tác với bác sĩ trình điều trị, vệ sinh miệng tốt, bong mắc cài nên khơng thời gian điều trị Kết luận giống tác giả khác Robb.Robb kết luận việc đến không hẹn bong mắc cài/ hỏng dây giải thích 46% thay đổi đa dạng thời gian điều trị 24% thay đổi đa dạng kết điều trị Hơn nữa, điều chỉnh tương quan khớp cắn phía sau cắn chìa giải thích 46% biến thiên thời gian điều trị Alexander Dudic (2013) kết luận tương tự chúng tôi, nhấn mạnh cản trở khớp cắn yếu tố quan trọng làm giảm mức độ dịch chuyển kết luận tuổi trẻ có tốc độ di chuyển nhanh 4.2.2 Thay đổi khớp cắn Thay đổi số PAR sau điều trị 87,7% có7,7% bệnh nhân có thay đổi PAR