BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN Đ Ế N TH Ở MÁY Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. ThS. Cao Thị Bích Thảo 2. DS. Nguyễn Thu Hương Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàng 2. Bệnh viện Đa khoa Đức Giang HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: • ThS. Cao Thị Bích Thảo • DS. Nguyễn Thu Hương Những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường Đạ i học Dược Hà Nội - Các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng - Các bác sĩ, cán bộ khoa Hồi sức cấp cứu và các cán bộ Phòng lưu trữ bệnh án – Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em trong quá trình thực hiện đề tài. Em cũng vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, những người luôn giúp đỡ, động viên, quan tâm đến em trong cuộc sống cũng như trong học tập. Xin chân thành cảm ơn. Hà Nội, ngày 19 tháng 5năm 2011 Sinh viên Nguyễn Thị Linh  MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 3 1.1.1. Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 3 1.1.2. Dịch tễ bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của VPTM 5 1.1.4. Ch ẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy 7 1.1.5. Tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 9 1.2. TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA CÁC VI KHUẨN HIỆN NAY 11 1.3. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 12 1.3.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy 12 1.3.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm 13 1.3.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên vi khuẩn học 15 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 17  2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu 17 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin 17 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 17 2.2.5. Một số khái niệm trong nghiên cứu 18 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 19 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 20 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 20 3.1.1. Đặc đi ểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 20 3.1.2. Kết quả điều trị 21 3.1.3. Các yếu tố nguy cơ của VPTM 22 3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo VPTM sớm và VPTM muộn 22 3.2. CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH VPTM 22 3.2.1. Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 22 3.2.2. Phân loại vi khuẩn theo VPTM sớm và VPTM muộn 24 3.2.3. Tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp 25 3.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPTM 27 3.3.1. Các kháng sinh được sử dụng 27  3.3.2. Các liệu pháp kháng sinh được sử dụng 28 3.3.3. Lựa chọn kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM 31 3.3.4. Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị VPTM 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 35 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VPTM 35 4.2. CĂN NGUYÊN GÂY VPTM 36 4.3. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP 37 4.3.1. Tình hình kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 37 4.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 39 4.3.3. Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae, E. coli 40 4.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VPTM 43 4.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM 43 4.4.2. Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu điều trị VPTM 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 47 1. KẾT LUẬN 47 2. ĐỀ XUẤT 48 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT VPTM Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-associated pneumonia) MDR Đa kháng thuốc (Multidrug-resistant) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease) ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tính (Acute respiratory distress syndrome) MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ESBL β-lactamase hoạt phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase) CPIS Điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng (Clinical Pulmonary Infection Score) PCT Procalcitonin CRP Protein C phản ứng BV Bệnh viện KS Kháng sinh PĐ Phác đồ TKTW Thần kinh trung ương C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 FQ Fluoroquinolon DANH MỤC CÁC BẢNG STT Ký hiệu Tên bảng 1 Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ của VPTM 2 Bảng 1.2 Các tác nhân gây VPTM 3 Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân VPTM 4 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ mắc VPTM 5 Bảng 3.3 Tỷ lệ VPTM sớm và VPTM muộn 6 Bảng 3.4 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh và vi sinh vật gây bệnh 7 Bảng 3.5 Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân VPTM 8 Bảng 3.6 Các phác đồ 1 kháng sinh được sử dụng 9 Bảng 3.7 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh được sử dụng 10 Bảng 3.8 Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh được sử dụng 11 Bảng 3.9 Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh theo thời điểm chẩn đoán VPTM 12 Bảng 3.10 Tỷ lệ (%) các phác đồ kháng sinh thường gặp nhất theo thời điểm chẩn đoán VPTM 13 Bảng 3.11 Tỷ lệ các phác đồ ban đầu trong điều trị VPTM sớm và muộn 14 Bảng 3.12 Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ kháng sinh ban đầu theo kết quả kháng sinh đồ 15 Bảng 4.1 Tỷ lệ (%) đề kháng kháng sinh của A. baumannii trong một số nghiên cứu 16 Bảng 4.2 Tỷ lệ (%) đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa trong một số nghiên cứu 17 Bảng 4.3 Tỷ lệ (%) đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae trong một số nghiên cứu 18 Bảng 4.4 Tỷ lệ (%) tính kháng kháng sinh của E. coli trong một số nghiên cứu DANH MỤC CÁC HÌNH STT Ký hiệu Tên hình 1 Hình 3.1 Kết quả điều trị của bệnh nhân VPTM 2 Hình 3.2 Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh theo VPTM sớm và muộn 3 Hình 3.3 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A. baumannii và P. aeruginosa 4 Hình 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của K. pneumoniae và E. coli 5 Hình 3.5 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là một biện pháp hồi sức quan trọng để điều trị các bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, biến chứng viêm phổi liên quan đến thở (VPTM) máy khá thường gặp, chiếm 9 - 27% số bệnh nhân thở máy [35, 59]. VPTM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân [35, 47]. Theo Alp E. và cộng sự, chi phí cho bệnh nhân VPTM gấp khoảng 3 lần so với các bệnh nhân thở máy nhưng không mắc viêm phổi [15]. Mặc dù, hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị kháng sinh, các phương thức chăm sóc bệnh nhân và phòng ngừa bệnh tốt hơn nhưng VPTM vẫn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong [62]. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu về VPTM đã được thực hiện ở các bệnh viện khác nhau như: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện 103, bệnh vi ện nhân dân Gia Định [2, 6, 8]. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPTM vẫn còn là một thách thức. Bệnh viện đa khoa Đức Giang là bệnh viện đa khoa khu vực hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, được đóng trên khu vực dân cư đông đúc, phục vụ cho nhu cầu điều trị của một số lượng lớn bệnh nhân. Trong đó có r ất nhiều bệnh nhân nặng cần điều trị tích cực và tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân đó phải thở máy.Theo thống kê sơ bộ, số lượng bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2012 vào khoảng 300 bệnh nhân. Trong khi đó, tại khoa Hồi sức cấp cứu - bệnh viện đa khoa Đức Giang vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu, đ ánh giá đầy đủ về VPTM. Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân VPTM tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện đa khoa Đức Giang” với ba mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm của bệ nh nhân VPTM tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang. [...]... tác nhân gây bệnh VPTM và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh phổ biến tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang - Mô tả các liệu pháp kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân VPTM tại khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện đa khoa Đức Giang 3  CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 1.1.1 Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm. .. được sử dụng, bệnh viện, khoa điều trị tích cực, quần thể nghiên cứu [35, 36] VPTM xảy ra ở 9 – 27% bệnh nhân thở máy [35, 59] Số bệnh nhân mắc VPTM tính trên 1000 ngày thở máy từ 13,2/1000 đến 51/1000 Số bệnh nhân mắc VPTM tính trên 1000 ngày nằm viện là từ 5 bệnh nhân/ 1000 ngày ở bệnh nhân nhi đến 35 bệnh nhân/ 1000 ngày ở bệnh nhân bỏng Tỷ lệ mắc VPTM ở các bệnh nhân phẫu thuật cao hơn bệnh nhân. .. nhập viện, chủ yếu do các vi khuẩn đa kháng thuốc và thường liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân [59] 1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.2.1 Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới • Tỷ lệ mắc VPTM VPTM là nhiễm trùng mắc phải phổ biến nhất tại khoa điều trị tích cực, tỷ lệ mắc VPTM từ 6% đến 52% [36] Tỷ lệ này có sự dao động lớn giữa các nghiên cứu phụ... nên được sử dụng khi các vi khuẩn đường ruột sinh ESBL được phân lập [59] Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh khi có kết quả vi khuẩn học của Bộ Y Tế được trình bày trong phụ lục 2 [4] 17  CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ... QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu Chúng tôi lựa chọn được 46 bệnh án của bệnh nhân VPTM điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa Đức Giang từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012 đưa vào nghiên cứu Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.1 Bảng 3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân VPTM Thông số Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Giới tính... gian nằm viện đến khi bệnh nhân được chẩn đoán VPTM ≥ 5 ngày 19  - Phác đồ trước khi có chẩn đoán VPTM: phác đồ kháng sinh được sử dụng từ khi bệnh nhân nhập khoa đến ngay trước khi chẩn đoán VPTM - Phác đồ ban đầu: phác đồ kháng sinh được sử dụng đầu tiên khi có chẩn đoán VPTM - Phác đồ thay thế: phác đồ kháng sinh được sử dụng sau phác đồ ban đầu đến khi bệnh nhân rời khoa Hồi sức cấp cứu - Phác... imipenem, meropenem, tỷ lệ đề kháng của A baumannii cũng lên đến hơn 50% [8] 1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy Hiện nay, nhiễm khuẩn do các tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc ngày một gia tăng, đặc biệt là tại khoa điều trị tích cực Trong khi đó, một trong những nguyên nhân chính để chỉ định kháng sinh ở các khoa điều trị tích cực là nhiễm... E coli (gentamicin (85,7%), tobramycin (83,3%), amikacin (50,0%) 27  3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPTM 3.3.1 Các kháng sinh được sử dụng Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân VPTM được trình bày như bảng 3.5 Bảng 3.5 Các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân VPTM Kháng sinh Số lần sử Tỷ lệ dụng (%) Amoxicilin/acid clavulanic 1 0,7 Piperacilin/tazobactam 14 9,9 C2G... nghiên cứu trên 47 bệnh nhân VPTM dựa trên kết quả vi sinh cho thấy nồng độ CRP cao cho thấy có giá trị chẩn đoán không cao [49] 1.1.5 Tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy Các tác nhân gây bệnh VPTM có thể thay đổi theo mô hình phân bố của các vi sinh vật tại địa phương, thời gian thở máy, sự tiếp xúc với kháng sinh trước đó, các bệnh mắc kèm, thời gian nằm viện và thời gian nằm tại khoa. .. cơ liên quan đến VPTM: - Tuổi ≥ 60 - COPD - Đặt lại ống nội khí quản - Đang đặt ống thông dạ dày - Dự phòng loét dạ dày do stress 2.2.4.2 Các tác nhân gây bệnh và tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh - Thống kê các tác nhân gây VPTM - Thống kê tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPTM dựa trên kết quả kháng sinh đồ 2.2.4.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân . sóc bệnh nhân VPTM tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa Hồi sức cấp. 1. TỔNG QUAN 3 1.1. VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 3 1.1.1. Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 3 1.1.2. Dịch tễ bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và các. NGUYỄN THỊ LINH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN Đ Ế N TH Ở MÁY Ở KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG KHÓA LUẬN TỐT