BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN MAI HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 2 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN MAI HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. ThS. Nguyễn Thị Hiền 2. TS. Nguyễn Thành Khiêm Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Y học cơ sở 2. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương HÀ NỘI - 2013 3 LỜI CẢM ƠN Khoá luận vừa là cơ hội để sinh viên trình bày những nghiên cứu về vấn đề mình quan tâm trong quá trình học tập đồng thời cũng là một tài liệu quan trọng giúp giảng viên kiểm tra đánh giá quá trình học tập và kết quả thực tập của mỗi sinh viên. Để hoàn thành khoá luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Y học cơ sở trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy tôi trong suốt thời học tập vừa qua. Ở đây tôi không chỉ được truyền thụ cho những kiến thức nền tảng mà còn là đạo đức của dược sĩ tương lai. - Ban Giám đốc và các phòng ban Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi thực tập và hoàn thành khoá luận. - Đặc biệt cho phép tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thạc sĩ Nguyễn Thị Hiền Trưởng bộ môn Y học cơ sở Trường Đại học Dược Hà Nội, Tiến sĩ Nguyễn Thành Khiêm giảng viên trường Đại học Y Hà Nội là những người dành nhiều công sức để chỉ bảo và hướng dẫn tôi hoàn thành khoá luận này. Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và thạc sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Một phần không nhỏ cho sự thành công của khóa luận này là sự động viên khích lệ và quan tâm của những người thân, gia đình, bạn bè. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao đó. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội , ngày 19 tháng 5 năm 2013 Sinh viên Nguyễn Mai Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận văn là công trình nghiên cứu khoa học, độc lập của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng. TÁC GIẢ KHOÁ LUẬN Nguyễn Mai Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1. BN : Bệnh nhân 2. CLS : Cận lâm sàng 3. CNTC : Chửa ngoài tử cung 4. MTX : Methotrexat 5. LS : Lâm sàng 6. PSTW : Phụ sản Trung ương 7. PSHN : Phụ sản Hà Nội 8. PS : Phụ sản 9. VTC : Vòi tử cung 10. hCG : Human chorionic gonadotropin 11. ß-hCG : Beta-human chorionic gonadotropin 12. TDKMM : Tác dụng không mong muốn 13. KTKC : Kích thước khối chửa 1 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21 Bảng 3.2. Phân bố nơi cư trú 22 Bảng 3.3. Tình trạng sinh đẻ 22 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ 23 Bảng 3.5. Nồng độ ß-hCG ban đầu phân theo các khoảng giá trị 23 Bảng 3.6. Nồng độ ß-hCG ban đầu trung bình 24 Bảng 3.7. Kích thước khối chửa 24 Bảng 3.8. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất 7 ngày 25 Bảng 3.9. Sự khác biệt giữa tỷ lệ giảm nhanh và không giảm nhanh 26 Bảng 3.10. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai sau 7 ngày 27 Bảng 3.11. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG liều thứ ba sau 7 ngày 29 Bảng 3.12. Sự biến đổi kích thước khối chửa 29 Bảng 3.13. Tỷ lệ thành công, thất bại chung 30 Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ thành công 31 Bảng 3.15. Phân tích tìm yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị 31 Bảng 3.16. Phân tích tìm yếu tố tiên lượng thất bại điều trị 31 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG trước điều trị và số liều MTX 32 sử dụng để thành công 32 2 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sự di chuyển của trứng đã thụ tinh 4 Hình 1.2. Các vị trí làm tổ của phôi 5 Hình 1.3. Công thức cấu tạo của Methotrexat 13 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Chửa ngoài tử cung 3 1.1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung 3 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh 3 1.1.3. Định nghĩa chửa ngoài tử cung 4 1.1.4. Biến chứng của chửa ngoài tử cung 4 1.1.5. Phân loại 5 1.1.6. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây CNTC 5 1.1.6.1. Nguyên nhân 5 1.1.6.2. Yếu tố nguy cơ 6 1.1.7. Chẩn đoán thai ngoài tử cung chưa vỡ 7 1.1.7.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình 7 1.1.7.2. Cận lâm sàng 8 1.2. Các phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ 9 1.2.1. Phẫu thuật 9 1.2.2. Điều trị nội khoa 10 1.2.2.1. Phác đồ đơn liều 10 1.2.2.2. Phác đồ đa liều 11 1.2.3. Hút khối thai dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp sử dụng MTX 12 1.2.4. Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi (Expectant pregnancy). 12 1.3. Methotrexat 13 1.3.1. Công thức hóa học 13 1.3.2. Dược lý và cơ chế tác dụng 13 1.3.3. Dược động học 13 1.3.4. Chỉ định 14 1.3.5. Chống chỉ định 14 1.3.6. Thận trọng 15 1.3.7. Tác dụng không mong muốn 15 1.3.8. Liều dùng và cách dùng 16 1.3.9. Tương tác thuốc 16 4 1.3.10. Quá liều và xử trí 16 1.4. Sử dụng MTX điều trị CNTC 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 18 2.3. Các quy ước nghiên cứu 18 2.3.1. Phác đồ MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW.18 2.3.2. Quy ước thành công 19 2.3.3. Quy ước thất bại 19 2.3.4. Quy ước đánh giá sự biến đổi nồng độ ß-hCG 20 2.4. Cách thức tiến hành và phương pháp thu thập thông tin 20 2.5. Xử lý số liệu 20 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 21 3.1. Kết quả 21 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 21 3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21 3.1.1.2. Nơi ở 21 3.1.1.3. Tình trạng sinh đẻ 22 3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ 22 3.1.1.5. Nồng độ ß-hCG trước điều trị 23 3.1.1.6. Kích thước khối chửa 24 3.1.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ 24 3.1.2.1. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất 25 3.1.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai 27 3.1.2.3. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ ba 28 3.1.2.4. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự biến đổi kích thước khối chửa 29 3.1.2.5. Tỷ lệ thành công, thất bại chung 29 5 3.1.2.6. Phân tích hồi quy tìm nguy cơ thất bại và yếu tố tiên lượng thất bại trong điều trị 31 3.1.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG và số liều MTX sử dụng để thành công 32 3.1.2.8. Tác dụng không mong muốn 33 3.2. BÀN LUẬN 33 3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 33 3.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33 3.2.1.2. Nơi ở 34 3.2.1.3. Tình trạng sinh đẻ 34 3.2.1.4. Yếu tố nguy cơ 35 3.2.1.5. Nồng độ ß– hCG trước điều trị 35 3.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ 36 3.2.2.1. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất 36 3.2.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai 37 3.2.2.3. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ ba 38 3.2.2.4. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi kích thước khối chửa 39 3.2.2.5. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua tỷ lệ thành công, thất bại chung 39 3.2.2.6. Phân tích hồi quy tìm yếu tố nguy cơ thất bại 40 3.2.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG và số liều MTX sử dụng để thành công 40 3.2.2.8. Khảo sát tác dụng không mong muốn sau khi tiêm thuốc. 41 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO [...]... Khảo sát tình hình sử dụng MTC trên BN CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW” 6 tháng đầu năm 2012 với mục tiêu sau: - Khảo sát một số đặc điểm BN CNTC chưa vỡ có sử dụng MTX tại bệnh viện PSTW trong 6 tháng đầu năm 2012 - Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX theo phác đồ đơn liều trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ Từ đó đưa ra các đề xuất để góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng Methotrexat trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ 3... vào tử cung là nhờ dịch vòi trứng, hoạt động của tế bào lông rung ở vòi trứng, tác dụng giãn vòi trứng ở đoạn sát với tử cung của progesteron [7] Hình 1.1 Sự di chuyển của trứng đã thụ tinh 1.1.3 Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung [2] Tần suất: chửa ngoài tử cung chiếm 1 - 2% thai nghén Đây là nguyên nhân gây tử. .. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chửa ngoài tử cung 1.1.1 Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung Có 2 vòi tử cung, mỗi bên dài khoảng 7cm đến 14cm [2],[23] Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn thành, eo, bóng và phễu vòi [7] Đoạn thành nằm trong thành tử cung và thông với buồng tử cung qua lỗ tử cung của vòi Eo vòi là... [2],[12],[6] Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (PSTW) là bệnh viện tuyến cuối, với số lượng bệnh nhân hàng năm rất đông Bệnh viện đã bắt đầu sử dụng MTX điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ từ năm 2003 và cho đó đến nay đã đạt nhiều kết quả khả quan Phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX thống nhất, được công nhận tại đây là phác đồ đơn liều 2 Để nâng cao chất lượng điều trị CNTC chưa vỡ, chúng tôi tiến hành đề tài Khảo. .. ương Tiêu biểu như bệnh viện PSTW bắt đầu sử dụng MTX trên BN CNTC chưa vỡ từ năm 2005, bệnh viện PSHP (2004), bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang (2010) [6],[13],[17] 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn: Bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán CNTC chưa vỡ, đủ các tiêu chuẩn trong phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX của bệnh viện: - Chẩn đoán... Ngoài ra, theo dõi diễn biến nồng độ ßhCG huyết thanh và kích thước khối chửa, là tiêu chí đánh giá hiệu quả sử dụng MTX [10] Chính vì thế, trong nghiên cứu quan sát này, ngoài khảo sát tỷ lệ thành công, thất bại chung, tôi còn khảo sát nhiều khía cạnh của nồng độ ß-hCG huyết thanh, kích thước khối chửa để đánh giá hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ 1.2 Các phương pháp điều trị CNTC chưa. .. điều trị CNTC chưa vỡ 1.2.1 Phẫu thuật - Điều trị tận gốc: Cắt bỏ vòi tử cung đến sát góc tử cung và giữ lại buồng trứng - Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với những bệnh nhân còn trẻ, chưa có con, tình trạng vòi tử cung bên kia bất thường và tổn thương vòi tử cung cho phép Xẻ vòi tử cung, hút hoặc lấy bọc thai ra và cầm máu - Phẫu thuật nội soi: ngày nay người ta thường chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ... định sử dụng MTX như thiếu máu trung bình – nặng, rối loạn chức năng gan, [27] Thực tế tại bệnh viện PSTW, đã áp dụng phương pháp này đối với các bệnh nhân CNTC chưa vỡ đã có tim thai hoặc chửa tại ống cổ tử cung, vết mổ Các bác sĩ chỉ định hút khối thai và sau đó điều trị bằng MTX theo phác đồ đa liều 1.2.4 Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi (Expectant pregnancy) Phương pháp điều trị này không sử dụng. .. của trứng gây CNTC Tiền sử viêm nhiễm phần phụ làm tăng thai ngoài tử cung lên gấp 46 lần [16] - Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở vòi tử cung chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp lòng vòi tử cung Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc và làm tổ tại đó gây CNTC - Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh, dị dạng VTC hoặc... Các quy ước nghiên cứu 2.3.1 Phác đồ MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW Biệt dược: Emthexate PF Dung dịch tiêm Hàm lượng 25mg/ml Hộp 1 lọ 2ml Nhà sản xuất: Pharmachemie bệnh viện Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Phải đủ các tiêu chuẩn sau: - Chẩn đoán xác định CNTC chưa vỡ 19 - Nồng độ ß-hCG ban đầu . HÀ NỘI NGUYỄN MAI HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC. HÀ NỘI NGUYỄN MAI HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC. - Khảo sát một số đặc điểm BN CNTC chưa vỡ có sử dụng MTX tại bệnh viện PSTW trong 6 tháng đầu năm 2012. - Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX theo phác đồ đơn liều trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ.