BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN NGỌC ÁNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM - BỆNH VIỆN 103 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN NGỌC ÁNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM - BỆNH VIỆN 103 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS TS Trịnh Thị Xuân Hòa ThS Phan Thị Tố Như Nơi thực hiện: Bộ môn Y học sở Bệnh viện 103 HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trước hết, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn tới: PGS TS Trịnh Thị Xuân Hòa - Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Bệnh viện Quân y 103 Thạc sỹ Phan Thị Tố Như - Giảng viên môn Y học sở, trường Đại học Dược Hà Nội người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo giúp đỡ em suốt q trình thực hồn thành tốt khóa luận Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, thầy cô môn Y học sở tạo điều kiện cho em suốt trình học tập trường, giảng dạy cho em nhiều kiến thức quý báu Em xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Quân y 103, Khoa Truyền nhiễm cán bộ, dược sỹ tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành khóa luận Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người thân bên động viên, chia sẻ, giúp đỡ em suốt q trình học tập thực khóa luận Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Trần Ngọc Ánh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT 1.1.1 Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết 1.1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn huyết giới 1.1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết Việt Nam 1.1.2 Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 1.1.2.1 Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 1.1.2.1.1 Escherichia coli 1.1.2.1.2 Klebsiella 1.1.2.1.3 Pseudomonas aeruginosa 1.1.2.1.4 Acinetobactor baumannii 1.1.2.2 Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết 1.1.2.2.1 Staphylococcus aureus (S.aureus) 1.1.2.2.2 Staphyllococci coagulase (-) 1.1.2.2.3 Streptococci 1.1.2.2.4 Streptococcus pneumoniae 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 1.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 1.1.3.2.1 Xét nghiệm huyết học 1.1.3.2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu 10 1.1.3.2.3 Xét nghiệm chức đông máu 10 1.1.3.2.4 Phân lập vi khuẩn từ máu 10 1.2 VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT 11 1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 11 1.2.2 Một số nhóm kháng sinh sử dụng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 11 1.2.2.1 Nhóm beta – lactam 11 1.2.2.2 Aminoglycosid (gentamycin, streptomycin, tobramycin…) 13 1.2.2.3 Quinolon 13 1.2.2.4 Peptid 13 1.2.3 Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 16 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 16 2.2.3 Phương pháp lấy mẫu 16 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 16 2.2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 16 2.2.4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 17 2.2.4.3 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 17 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 17 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 18 3.1.2 Thời điểm mắc bệnh năm 19 3.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 20 3.2.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20 3.2.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập 20 3.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh 21 3.2.3.1 Tình hình đề kháng kháng sinh E coli 22 3.2.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh P aeruginosa 22 3.2.3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh A baumannii 23 3.2.3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh S aureus 24 3.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT 24 3.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện 24 3.3.2 Đặc điểm kháng sinh sử dụng 25 3.3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng nghiên cứu 25 3.3.2.2 Số lần thay đổi phác đồ thời gian điều trị: 27 3.3.3 Phác đồ kháng sinh khởi đầu chưa có xét nghiệm vi sinh 27 3.3.3.1 Các phác đồ đơn độc khởi đầu 27 3.3.3.2 Các phác đồ phối hợp khởi đầu 28 3.3.4 Phác đồ kháng sinh thay có kết xét nghiệm vi sinh 29 3.3.4.1 Phác đồ kháng sinh thay có kết cấy khuẩn dương tính 29 3.3.4.2 Phác đồ kháng sinh thay có kết cấy khuẩn âm tính31 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 33 4.1.2 Thời điểm mắc bệnh năm 34 4.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH 34 4.2.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn 34 4.2.2 Đặc điểm vi khuẩn phân lập 35 4.2.3 Tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh 37 4.2.3.1 Tình hình đề kháng kháng sinh E.coli 38 4.2.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh P aeruginosa 38 4.2.3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh A.baumannii 39 4.2.3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh S.aureus 40 4.3 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT 41 4.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện 41 4.3.2 Đặc điểm kháng sinh sử dụng 41 4.3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng nghiên cứu 41 4.3.2.2 Số lần thay đổi phác đồ thời gian điều trị 42 4.3.3 Phác đồ kháng sinh khởi đầu chưa có xét nghiệm vi sinh 43 4.3.4 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh sau có kết xét nghiệm vi sinh 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 46 I KẾT LUẬN: 46 II ĐỀ XUẤT: 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT A baumannii : Acinetobacter baumannii BN : Bệnh nhân C3 : Kháng sinh cephalosporin hệ C4 : Kháng sinh cephalosporin hệ CRP : protein phản ứng C cs : cộng E coli : Escherichia coli ESBL : Extended spectrum betalactamase FQ : Flouroquinolon Gram (-) : Gram âm Gram (+) : Gram dương KS : Kháng sinh KSĐ : kháng sinh đồ MRSA : Tụ cầu vàng kháng methicillin NKH : Nhiễm khuẩn huyết P aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa PCT : Procalcitonin S aureus : Staphyllococcus aureus S epidermidis : Staphyllococcus epidermides Str pyogenes : Streptococcus pyogenes VK : vi khuẩn DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Lựa chọn kháng sinh theo thông tin vi khuẩn gây bệnh 14 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 18 3.2 Tỷ lệ cấy máu dương tính 20 3.3 Kết phân lập vi khuẩn 21 3.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện 24 3.5 Danh mục thuốc kháng sinh sử dụng 25 3.6 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh 27 Các phác đồ đơn độc khởi đầu điều trị nhiễm 3.7 3.8 khuẩn huyết Các phác đồ phối hợp khởi đầu điều trị nhiễm khuẩn huyết 28 29 3.9 Phác đồ thay có kết cấy khuẩn dương tính 29 3.10 Phác đồ thay có kết cấy khuẩn âm tính 32 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời điểm mắc bệnh năm 19 3.2 Tỷ lệ loại vi khuẩn 20 3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh E coli 22 3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh P aeruginosa 23 3.5 Tình hình đề kháng kháng sinh A baumannii 23 3.6 Tình hình đề kháng kháng sinh S aureus 24 54 Ghotaslou R., Ghorashi Z., Nahaei M.R (2007), “Klebsiella pneumoniae in neonatal sepsis: a 3-year-study in the pediatric hospital in Tabriz, Iran”, Jpn J Infect Dis, 60(2-3), pp 126-128 55 Golshania Z., Ahadib A.M., Sharifzadehc A (2012), “Antimicrobial Susceptibility Pattern of Pseudomonas aeruginosa Isolated from Patients Referring to Hospitals”, Arch Hyg Sci, 1(2), pp 48-53 56 Grupper M., Sprecher H., Mashiach T et al (2007), "Attributable Mortality of Nosocomial Acinetobacter Bacteremia", Infection control and hospital epidemiology, 28(3), pp 293-299 57 Harrison (2012), “Severe Sepsis and Septic Shock”, Harrison's Principles Of Internal Medicine 18, Mac Graw-Hill, pp 3602-3615 58 Harrison D.A., Welch C.A., Eddleston J.M (2006), "The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database" Critical Care, 10, pp 42 59 Hiramatsu K (2001), “Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: a new model of antibiotic resistance”, Lancet Infect Dis,1(3), pp 147-55 60 Hoa N.T et al (1998), “Community-acquired septicaemia in southern Viet Nam: the importance of multidrug-resistant Salmonella typhi”, Trans R Soc Trop Med Hyg, 92(5), pp 503-8 61 Holen S., Yiannakis E., Hills T (2013), “Antibiotic guideline for the empirical treatment of sepsis in adults”, Nottingham University Hospital 62 Hsieh P.H (2006), “Staged arthroplasty as salvage procedure for deep hip infection following intertrochanteric fracture”, Int Orthop, 30(4), pp 228232 63 Jason P et al (2011), "Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study", British Medical Journal, pp 342-345 64 Komolate A.D., Adegoke A.A (2008), “Incidence of bacterial septicaemia in IIe - Ife Metropolis, Nigeria”, Malaysian journal of microbiology, 4(2), pp 51-61 65 Kumar A et al (2006), “Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock”, Crit Care Med, 34(6), pp 1589-96 66 Kuo S.C et al (2012), "Emergence of extensively drug resistant Acinetobacter baumannii complex over 10 years: Nationwide datafrom the Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance (TSAR) program", BMC Infectious Diseases,12, p 200 67 Lai C.C et al (2012), "Recurrent Bacteremia Caused by theAcinetobacter calcoaceticus-Acinetobacter baumannii Complex", Journal of Clinical Microbiology, 50(9), pp 2982-2986 68 Negussie A et al.(2013), “Bacteriological profile and antimicrobial sensitivity pattern of blood culture isolates among septicemia-suspected children at Tikur Anbessa Specialized Hospital and Yekatit 12 Hospital, Addis Ababa, Ethiopia”, Critical Care, 17(4), p 11 69 Nguyen V.K et al., “First report on antibiotic use and resistance in Vietnam hospitals in 2008 - 2009” 70 Pitt T.L et al (2003), “Survey of resistance of Pseudomonas aeruginosa from UK patients with cystic fibrosis to six commonly prescribed antimicrobial agents”, Thorax, 58, pp 794-796 71 Puskarich A.M et al (2011), “Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol”, Crit Care Med, 39(9), pp 2006-2071 72 Quenot J.P., Bunquet C., Kara F (2013), “The epidemiology of septic shock in French intensive care units: the prospective multicenter cohort EPISS study” Critical Care, 17(2), p 65 73 Sakoulas G., Moellering R.C.Jr (2008), “Increasing antibiotic resistance among methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains”, Clin Infect Dis, 46(5), p 360-7 74 Samuel S.O et al (2006), “Bacterial isolates of blood cultures in patients with suspected septicaemia in Ilorin, Nigeria”, Afr J Med Med Sci., 35(2), pp.137-41 75 Siširak M., Hukić M (2012), "Acinetobacter baumannii as a cause of sepsis", MedGlas, 9(2), pp 311-316 76 Todi S., Chatterjee S., Sahu S., Bhattacharyya M (2010), “Epidemiology of severe sepsis in India: an update”, Critical Care, 14(1), p 382 77 Tsering D.C et al (2011), “Bacteriologycal profile of septicaemia and the risk factors in neonates and infants in Sikkim” J Glob Infect Dis., 3(1), pp 5-42 78 Vincent J.L et al (2009), "International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units" JAMA, 302(21), pp 23232329 79 Weinstein M.P et al (1983), “The clinical significance of positive blood culture; a comprehensive analysis of 500 episodes of bactermia and fungermia in adults I Laboratory and epidemiologic observations” Rev infect dis, 5, pp 35-53 Phụ lục Mẫu bệnh án nghiên cứu BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA:…………… I- Phần hành chính: Họ tên:………………………………… Tuổi: …………… Nghề nghiệp: ……………………………… Giới tính:………… Ngày vào viện:…………………………… Chẩn đoán:………………………………………………………………… II- Bệnh sử: Ổ nhiễm khuẩn tiên phát: Tiêu hóa Hơ hấp Tiết niệu Sinh dục Ngồi da Sau PT Khơng rõ Sử dụng kháng sinh trước vào viện: Có Khơng III- Triệu chứng lâm sàng- Biến chứng: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Biến chứng: Suy thận RL đông máu Tổn thương gan ARDS IV- Cận lâm sàng: Phân lập vi khuẩn: 1.1 Cấy máu: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 1.2 Cấy dịch từ ổ NK: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Kháng sinh đồ: Kháng sinh KQ Kháng sinh Amoxicillin + KQ Meropenem Kháng sinh Piperacillin A clavulanic KQ + Tazobactam Cefotaxime Ciprofloxacin Fosfomycin Ceftazidime Levofloxacin Amikacin Ceftriaxone Ertapenem Colistin Cefepime Oxacillin Rifampicin Imipenem Gentamicin Cefuroxime Các xét nghiệm khác: 3.1 Xét nghiệm sinh hóa máu: Chỉ tiêu Đơn vị Trị số bình thường Glucose mmol/L 3.9 - 6.4 Ure mmol/L 2.5 - 7.5 Creatinin µmol/L 50-110 Cholesterol mmol/L 3.9 - 5.2 Triglycerid mmol/L 0.46 - 2.3 Bilirubin TP µmol/L - 17.1 Bilirubin TT µmol/L 0-5 GOT UI - 40 GPT UI - 40 Điện giải đồ Kết 3.2 XN công thức máu: Chỉ tiêu Đơn vị Trị số bình thường WBC G/L - 10 NE% % 50 - 70 LY% % 20 - 44 MO% % 1-5 EO% % 0.9 - BA% % 0.3 - 1.5 RBC Test/L 4.38 - 77 HGB g/L 120 - 160 HCT L/L 0.39 - 0.5 MCH pg 28 - 32.2 MCHC g/L Kết 320 - 360 3.3 Xét nghiệm nước tiểu: Chỉ tiêu Đơn vị Trị số bình thường BIL (Bilirubin) Negative BLD (hồng cầu) Negative GLU (Glucose) Negative KET (ketose) Negative LEU (bạch cầu) Negative NIT (Nitrit) Negative pH 5.0 - 8.0 PRO (protein) Negative SG (Tỷ trọng) 1.015 - 1.025 UBG (Urobilinogen)