B Ộ Y TẾ T R Ư Ờ N G ĐẠ I HỌC D Ư ỢC H À N Ộ I NGUYỄN THỊ HƯƠNG KHẢO SÁT BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN THẬN LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓ A L UẬN T Ố T N GH I ỆP D Ư ỢC S Ĩ H À N Ộ I - 2015 BỘ Y TẾ T R Ư Ờ N G ĐẠ I HỌC D Ư ỢC H À N Ộ I NGUYỄN THỊ HƯƠNG KHẢO SÁT BIẾN CỐ BẤT LỢI TRÊN THẬN LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓ A L UẬN TỐT N GH I Ệ P D Ư ỢC S Ĩ Ng ư ờ i hư ớ n g d ẫ n : 1. T S . Vũ Đình Hòa 2. D S . Bùi Thị Ngọc Thực N ơ i t hự c h iệ n : Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội H À N Ộ I – 2015 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến TS. Vũ Đình Hòa - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp này. Thầy luôn là tấm gương sáng về niềm đam mê và cống hiến cho khoa học, chỉ dạy cho tôi rất nhiều kiến thức quý báu. Tôi xin gửi lời chân thành cảm ơn đến TS. Nguyễn Hoàng Anh - Phó giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, giảng viên Bộ môn Dược lực, thầy đã tận tình định hướng và chỉ dạy tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến DS. Bùi Thị Ngọc Thực - cán bộ khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai. Chị đã luôn bên tôi, chỉ bảo và giúp đỡ tôi ngay từ khi tôi bắt đầu tiến hành đề tài. Đối với tôi, chị thực sự là một người chị, một người cô đáng kính và tận tụy. Những đóng góp của chị cho đề tài này là rất lớn. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các cô, chú, anh, chị, cán bộ tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Viện Tim mạch, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Hóa sinh, cùng các khoa phòng khác tại Bệnh viện Bạch Mai đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong quá trình thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình và bạn bè tôi, những người đã luôn sát cánh bên tôi, động viên, khích lệ và tạo điều kiện cho tôi trong học tập và cuộc sống. Hà Nội, tháng 4 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Hương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Thuốc cản quang 3 1.1.1. Thuốc cản quang dùng trong Xquang 3 1.1.2. Thuốc cản quang dùng trong chụp cộng hưởng từ (MRI) 5 1.1.3. Thuốc cản quang dùng trong siêu âm 5 1.2. Các biến cố bất lợi của thuốc cản quang chứa Iod 6 1.2.1. Biến cố bất lợi không trên thận 6 1.2.2. Bệnh thận liên quan thuốc cản quang (CIN) 7 1.3. Tình hình nghiên cứu về bệnh thận do CM chứa Iod 12 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 12 1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 13 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1. Đối tượng nghiên cứu 14 2.2. Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu 14 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 17 2.3. Xử lý số liệu 18 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 20 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 20 3.1.2. Đặc điểm về CM chứa Iod và kỹ thuật hình ảnh liên quan 23 3.2. Đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân dùng thuốc cản quang chứa Iod 23 3.3. Các yếu tố liên quan đến biến cố bất lợi trên thận sau khi dùng thuốc cản quang chứa Iod 26 3.3.1. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………… 27 3.3.2. Một số đặc điểm về thuốc dùng trong nghiên cứu 28 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 30 4.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 30 4.1.2. Bàn luận về đặc điểm CM chứa Iod và kỹ thuật hình ảnh đã dùng 31 4.2. Bàn luận về đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân dùng thuốc cản quang chứa Iod 31 4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến biến cố bất lợi trên thận sau khi dùng thuốc cản quang chứa Iod 34 4.3.1. Bàn luận về một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu liên quan đến biến cố bất lợi trên thận sau khi dùng CM chứa Iod 34 4.3.2. Bàn luận về một số đặc điểm của CM chứa Iod ảnh hưởng đến chức năng thận sau khi dùng CM chứa Iod 35 4.4. Hạn chế của nghiên cứu 37 KẾT LUẬN 38 KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEI Thuốc ức chế men chuyển ADR Phản ứng có hại của thuốc ARB Thuốc chẹn thụ thể AT 1 CIN Biến cố bất lợi trên thận do thuốc cản quang (contrast-induced nephropathy) CM Thuốc cản quang (contrast media) CT Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography) ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường EF Phân số tống máu (ejection fraction) eGFR Mức lọc cầu thận (estimate Glomerular Filtration Rate) HOCM Thuốc cản quang chứa Iod có áp suất thẩm thấu cao (high osmolality contrast media) IOCM Thuốc cản quang chứa Iod có áp suất thẩm thấu trung bình (iso osmolality contrast media) IVP Xquang bể thận bằng đường tĩnh mạch (intravenous pyelography) IVU Xquang hệ tiết niệu bằng đường tĩnh mạch (intravenous urography) LOCM Thuốc cản quang chứa Iod có áp suất thẩm thấu thấp (low osmolality contrast media) MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) NMCT Nhồi máu cơ tim NSAIDs Thuốc chống viêm giảm đau không steroid NYHA Hiệp hội tim mạch New York (New York Heart Association) PCI Can thiệp động mạch vành bằng bóng qua da SCr Nồng độ creatinin huyết thanh (Serum Creatinine) DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Một số CM chứa Iod thường dùng 4 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21 Bảng 3.2 Đặc điểm về CM chứa Iod và kỹ thuật hình ảnh liên quan 23 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân cần lọc máu sau khi gặp biến cố bất lợi trên thận có liên quan đến sử dụng CM chứa Iod 25 Bảng 3.4 Kết quả về một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27 Bảng 3.5 Kết quả về đặc điểm của CM chứa Iod đã sử dụng 28 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.2 Phân loại thuốc cản quang 3 Hình 2.1 Quy trình thu thập dữ liệu trên bệnh nhân 16 Hình 3.1 Kết quả chọn mẫu nghiên cứu 20 Hình 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân 22 Hình 3.3 Tỷ lệ mắc CIN sau khi tiêm CM chứa Iod 24 Hình 3.4 Biểu đồ biểu diễn thời điểm tăng SCr của các bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc cản quang (CM) là những thuốc gây tăng hấp thu tia X và các loại tia khác khi chiếu qua cơ thể, do đó thuốc làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiều thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh, góp phần cách mạng hóa thực hành lâm sàng. Thuốc cản quang ra đời từ cuối năm 1950 và ngày càng được sử dụng rộng rãi cùng với sự phát triển của công nghệ chẩn đoán hình ảnh. Trong các loại thuốc cản quang, chế phẩm chứa Iod được sử dụng phổ biến nhất với số lượng lớn và là thuốc có liều tiêm qua đường tĩnh mạch lớn hơn nhiều so với các thuốc điều trị khác. Theo thống kê hàng năm, có khoảng 70 triệu lượt tiêm thuốc cản quang trên toàn thế giới và 15 triệu lượt tiêm tại Mỹ. Mặc dù vậy, những vấn đề về an toàn trong sử dụng thuốc cản quang ít được đề cập trong các giáo trình dược lý và các thông tin trong các y văn vẫn còn chưa thực sự được nghiên cứu nhiều. Bên cạnh các phản ứng tương tự dị ứng thường xảy ra ở liều thông thường thì khi tiêm thuốc cản quang chứa Iod cũng có thể gây các biến cố bất lợi trên thận xuất hiện trong vòng 48 - 72 h với nhiều mức độ từ không có triệu chứng, rối loạn chức năng thận tạm thời đến giảm niệu, nặng có thể suy thận cấp cần lọc máu. Trước mối lo ngại này, các nhà khoa học trên thế giới đã tiến hành các cuộc nghiên cứu đánh giá tỷ lệ gặp biến cố trên thận của thuốc cản quang chứa Iod. Tỷ lệ này dao động từ 0 – 33% trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau và được đánh giá là nguyên nhân thứ ba (chiếm 10%) gây suy thận cấp tại bệnh viện. Con số này có tầm ảnh hưởng rất lớn đến việc sử dụng thuốc cản quang chứa Iod trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, phòng và điều trị các biến cố trên thận ở bệnh nhân. Tuy nhiên, tổn thương trên thận thường không được phát hiện nếu không có triệu chứng do xét nghiệm creatinin huyết thanh không được thực hiện thường xuyên, đặc biệt là ở bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân được tiêm loại thuốc cản quang chứa Iod có áp suất thẩm thấu trung bình [37]. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện tuyến cuối lớn nhất cả nước. Theo số liệu không công bố của bệnh viện Bạch Mai, hàng năm có khoảng 50000 2 lượt bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán bệnh trong đó phần lớn là thuốc cản quang chứa Iod. Trong 10 năm trở lại đây, tại Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai đã có hai đề tài nghiên cứu về biến cố bất lợi trên thận do thuốc cản quang gây ra trên bệnh nhân sau can thiệp tim mạch [1], [2]. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có thống kê cụ thể nào xác định tỷ lệ gặp biến cố bất lợi trên thận và các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện biến cố trên bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính (CT) và bệnh nhân chụp động mạch vành và/ hoặc can thiệp tim mạch có sử dụng thuốc cản quang chứa Iod. Với mục đích đánh giá tổng quan về tổn thương trên thận do thuốc cản quang chứa Iod gây ra tại bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Khảo sát biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang có chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:  Khảo sát đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai.  Khảo sát các yếu tố có liên quan đến biến cố bất lợi trên thận của bệnh nhân dùng thuốc cản quang chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Thuốc cản quang Thuốc cản quang (CM) là những thuốc gây tăng hấp thu tia X và các loại tia khác khi chiếu qua cơ thể, do đó làm thay đổi đáp ứng của các mô cơ thể đối với các tia này, làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiều thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh [3], [9], [37]. Hình 1.2 Phân loại thuốc cản quang 1.1.1. Thuốc cản quang dùng trong Xquang Bao gồm: CM dương tính và CM âm tính. CM dương tính: CM dương tính làm tăng cường độ tia X tại các mô mềm trong cơ thể và có thể chia thành CM chứa Iod tan trong nước và CM chứa Bari không tan trong nước.  CM có chứa Iod CM chứa Iod dạng tan được trong nước khuếch tán ra ngoại bào được sử dụng chủ yếu trong chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp động mạch và các kỹ thuật chụp Xquang thông thường khác. Chúng có thể được sử dụng trực tiếp vào các khoang cơ thể, ví BaSO 4 CM chứa Iod không tan trong nước CM chứa Iod tan trong nước Chụp cộng hưởng từ (MRI) Siêu âm Thuốc cản quang X quang và CT [...]... máu trên bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận trong thời gian kể từ khi dùng CM chứa Iod đến khi bệnh nhân ra viện 18 Khảo sát các yếu tố có liên quan đến biến cố bất lợi trên thận liên quan đến CM chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai Chúng tôi tiến hành phân tích một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân dùng CM chứa Iod dựa trên kết quả của các nghiên... (6,1%) bệnh nhân tăng SCr ≥ 44 µmol/l hoặc ≥ 25% 3.3 Các yếu tố liên quan đến biến cố bất lợi trên thận sau khi dùng thuốc cản quang chứa Iod Giả sử các yếu tố sau là có liên quan đến sự xuất hiện biến cố bất lợi trên thận sau khi dùng thuốc cản quang chứa Iod: tuổi trên 70, giới tính, bệnh nhân có eGFR < 27 60 ml/phút/1,73 m2 trước khi dùng CM chứa Iod, bệnh nhân có mắc kèm các bệnh ngoài thận (ĐTĐ,... biến cố bất lợi trên thận liên quan đến CM chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai Chúng tôi tiến hành khảo sát các vấn đề sau: - Biến cố bất lợi trên thận liên quan đến CM chứa Iod được định nghĩa là sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh sau khi dùng CM chứa Iod ≥ 25% hoặc 0,5 mg/dl (44 µmol/l) so với trước khi dùng CM chứa Iod Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận trong mẫu nghiên cứu (n = 573) được... khi dùng CM chứa Iod so với trước khi dùng - Trong điều kiện nghiên cứu thực tế, chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát các đặc điểm của các đối tượng bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận sau khi sử dụng CM chứa Iod chứ không khảo sát các đặc điểm của các bệnh nhân mắc bệnh thận do CM chứa Iod Mẫu nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: có biến cố bất lợi trên thận và không có biến cố bất lợi trên thận Sau đó,... Ở nhóm bệnh nhân không gặp biến cố bất lợi trên thận, có 26,3% bệnh nhân có eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 trước khi dùng CM chứa Iod và 24,3% bệnh nhân mắc kèm các bệnh ngoài thận có khả năng ảnh hưởng đến sự xuất hiện của biến cố bất lợi trên thận, trong đó có 13,1% bệnh nhân mắc ĐTĐ, 10,0% bệnh nhân bị suy tim và 3,1% bệnh nhân có NMCT cấp dưới 24h + Ở nhóm bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận, LOCM... cố bất lợi muộn (> 1 giờ – 1 tuần) + Biến cố bất lợi rất muộn (> 1 tuần) + Ngoài ra còn chia thành biến cố bất lợi trên thận và không trên thận [14], [37] 1.2.1 Biến cố bất lợi không trên thận Biến cố bất lợi sớm Biến cố bất lợi sớm do CM chứa Iod là các phản ứng xuất hiện trong vòng 1 giờ sau khi tiêm thuốc, có thể xuất hiện đối với tất cả các loại CM chứa Iod, ở các mức độ khác nhau [14], [37] Có... của nhóm bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận, cụ thể là các đặc điểm chung của bệnh nhân (tuổi, giới tính, có eGFR trước khi dùng CM chứa Iod < 60 ml/phút/1,73 m2, mắc kèm bệnh ngoài thận, dùng kèm thuốc độc thận, các đặc điểm về CM chứa Iod đã dùng ở các bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận (loại CM, đường dùng, liều dùng)) Khảo sát sự xuất hiện và đặc điểm của biến cố phải lọc máu trên bệnh nhân... dùng CM chứa Iod (p > 0,05) - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố bao gồm tuổi, mắc kèm 1 trong các bệnh ngoài thận đã nêu, mắc kèm ĐTĐ, mắc kèm NMCT cấp dưới 24 h và sử dụng thuốc độc thận ngoài CM chứa Iod giữa nhóm bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận và bệnh nhân không gặp biến cố bất lợi trên thận (p < 0,05) Cụ thể: + Bệnh nhân > 70 tuổi có nguy cơ gặp biến cố bất lợi trên thận cao... dùng thuốc CM chứa Iod tăng ≥ 44 µmol/l hoặc ≥ 25% so với trước dùng thì có 83 (14,5%) bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận Trong 83 bệnh nhân gặp biến cố bất lợi trên thận thì số lượng bệnh nhân có creatinin tăng từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 5 sau khi tiêm thuốc cản quang chiếm đa số (ngày thứ nhất có 11 bệnh nhân, ngày thứ 2 có 13 bệnh nhân, ngày thứ 3 có 11 bệnh nhân, ngày thứ 4 có 12 bệnh nhân... (43,1%) - Thể tích CM chứa Iod được sử dụng chủ yếu ở mức ≤ 100 ml (73,5%), sau đó đến 101 – 200 ml (20,2%) và cuối cùng được sử dụng ít nhất ở mức > 200 ml (6,3%) 3.2 Đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân dùng thuốc cản quang chứa Iod - Biến cố bất lợi trên thận ở bệnh nhân dùng CM chứa Iod được định nghĩa là sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh sau khi dùng CM chứa Iod ≥ 25% hoặc 0,5 mg/dl . sát biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang có chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:  Khảo sát đặc điểm của biến cố bất lợi trên thận liên quan đến thuốc cản quang. thuốc cản quang chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai.  Khảo sát các yếu tố có liên quan đến biến cố bất lợi trên thận của bệnh nhân dùng thuốc cản quang chứa Iod tại bệnh viện Bạch Mai. 3 Chương. Các biến cố bất lợi của thuốc cản quang chứa Iod 6 1.2.1. Biến cố bất lợi không trên thận 6 1.2.2. Bệnh thận liên quan thuốc cản quang (CIN) 7 1.3. Tình hình nghiên cứu về bệnh thận do CM chứa