BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH THƢ TỔNG QUAN HỆ THỐNG VÀ PHÂN TÍCH GỘP VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI CỦA PHÁC ĐỒ BỘ BA DÙNG CÁC THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON LIỀU CAO SO VỚI LIỀU CHUẨN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MINH THƢ TỔNG QUAN HỆ THỐNG VÀ PHÂN TÍCH GỘP VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI CỦA PHÁC ĐỒ BỘ BA DÙNG CÁC THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON LIỀU CAO SO VỚI LIỀU CHUẨN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS.Vũ Đình Hòa HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, các Thầy Cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp. Với tất cả sự kính trọng của mình, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Vũ Đình Hòa- Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo và các đồng nghiệp cơ quan Công đoàn Y tế Việt Nam đã tạo mọi điều kiện về thời gian, giúp đỡ tôi trong công tác, học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng thông qua đề cương, các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn bạn bè luôn quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong học tập, công tác. Tôi xin cảm ơn Gia đình đã luôn sát cánh bên tôi và là chỗ dựa tinh thần vô cùng to lớn cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn! Hà Nội, tháng 08 năm 2014 DS. Nguyễn Thị Minh Thƣ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Tổng quan hệ thống 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Quy trình của tổng quan hệ thống 3 1.2. Phân tích gộp (meta-analysis) 5 1.2.1. Tại sao phải tiến hành phân tích gộp? 5 1.2.2. Khái niệm phân tích gộp 6 1.2.3. Các bước tiến hành phân tích gộp 6 1.2.4. Một số khái niệm trong phân tích gộp 8 1.2.5. Thiên vị xuất bản 12 1.2.6. Độ dị biệt giữa các nghiên cứu 13 1.2.7. Mô hình ảnh hưởng cố định (fixed effect model) và mô hình ảnh hưởng biến thiên (random effect model) 15 1.3. Các thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors: PPIs) 17 1.3.1. Cơ chế tác dụng 17 1.3.2. Dược động học các thuốc ức chế bơm proton 18 1.3.3. Tương tác thuốc 18 1.3.4. Chế phẩm và liều dùng 19 1.4. Tổng quan về vi khuẩn Helicobacter pylori 19 1.4.1. Đặc điểm của vi khuẩn Helicobacter pylori 19 1.4.2. Cách xác định nhiễm Helicobacter pylori 20 1.4.3. Con đường lây nhiễm Helicobacter pylori 22 1.4.4. Các phác đồ điều trị Helicobacter pylori 22 1.4.5. Các giải pháp cải thiện hiệu quả điều trị H. pylori 25 1.5. Các nghiên cứu đã tiến hành ở Việt Nam và trên thế giới 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.2. Nguồn cơ sở tìm kiếm dữ liệu 27 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ các nghiên cứu 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.2. Phương pháp xử lý số liệu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1. Tổng quan hệ thống về hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ bộ ba dùng các thuốc ức chế bơm proton liều cao. 33 3.2. Phân tích gộp về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các thuốc ức chế bơm proton liều cao so với liều chuẩn 39 3.2.1. Lựa chọn các nghiên cứu để tiến hành phân tích gộp 39 3.2.2. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu của phân tích gộp 40 3.2.3. Chiết xuất thông tin và số liệu từ các nghiên cứu lựa chọn để tiến hành phân tích gộp 41 3.2.4. Hiệu quả diệt trừ H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao so với liều chuẩn 48 Chương 4: BÀN LUẬN 59 4.1. Tổng quan hệ thống về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao 59 4.1.1. Tình hình nhiễm H. pylori trên thế giới và vai trò của H. pylori trong các bệnh đường tiêu hóa 59 4.1.2. Vai trò của các thuốc ức chế bơm proton trong các phác đồ điều trị diệt trừ Helicobacter pylori 60 4.1.3. Thực trạng kháng kháng sinh của H. pylori trên thế giới 62 4.1.4. Kết quả tổng quan hệ thống về hiệu quả điều trị của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao 63 4.2. Phân tích gộp về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI so với liều chuẩn 68 4.2.1. Kết quả nghiên cứu trong phân tích ITT và PP 68 4.2.2. Các kết quả phân tích dưới nhóm 72 4.2.3. Một số hạn chế của nghiên cứu 76 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 77 1. Kết luận 77 1.1. Tổng quan hệ thống về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao 77 1.2. Phân tích gộp về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI so với liều chuẩn 77 2. Đề xuất 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC: Diện tích dưới đường cong b.d: 2 lần/ngày BN: Bệnh nhân CYP450: Cytocrom P450 ES: Mức độ ảnh hưởng HomEM: Chuyển hóa nhanh đồng hợp tử HetEM: Chuyển hóa nhanh dị hợp tử H. pylori: Helicobacter pylori ITT: Dự định điều trị o.d: 1 lần/ngày OR: Odds ratio IL: Interleukin PCR: Phản ứng khuyếch đại gen PM: Chuyển hóa kém PP: Đề cương nghiên cứu PPI: Thuốc ức chế bơm proton q.i.d: 4 lần/ngày RCT: Randomized controled trial RD: Khác biệt nguy cơ RR: Nguy cơ tương đối RUT: Xét nghiệm urease nhanh SAT: Xét nghiệm kháng nguyên phân UBT: Xét nghiệm urease hơi thở TT: Thứ tự t.d.s: 3 lần/ngày 95% CI: Khoảng tin cậy 95% DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các thông số dược động học của PPI 18 Bảng 1.2. Các cách xác định nhiễm Helicobacter pylori 20 Bảng 1.3: Các phác đồ điều trị H. pylori 23 Bảng 3.1: Thông tin và kết quả các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn của tổng quan hệ thống 35 Bảng 3.2: Đánh giá chất lượng các nghiên cứu trong phân tích gộp theo thang điểm Jadah 40 Bảng 3.3: Thông tin chung của các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn của phân tích gộp 41 Bảng 3.4: Các phác đồ điều trị và kết quả thu được trong các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn của phân tích gộp 45 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Thiên vị xuất bản trong biểu đồ funnel 13 Hình 3.1: Quy trình lựa chọn các nghiên cứu để tổng quan và phân tích gộp ………………………………………………………………………………34 Hình 3.2: Biều đồ forest- Phân tích ITT so sánh hiệu quả diệt trừ H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao so với liều chuẩn 49 Hình 3.3: Biểu đồ forest- Phân tích ITT so sánh hiệu quả diệt trừ H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao so với liều chuẩn (loại bỏ nghiên cứu Anagnostopolous) 50 Hình 3.4: Biểu đồ funnel- Phân tích ITT so sánh hiệu quả diệt trừ H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao so với liều chuẩn 51 Hình 3.5: Biểu đồ forest- Phân tích PP so sánh hiệu quả diệt trừ H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI so với liều chuẩn 52 Hình 3.6: Biểu đồ funnel- Phân tích PP so sánh hiệu quả diệt trừ H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao so với liều chuẩn 53 Hình 3.7: Biểu đồ forest của các phân tích ITT so sánh hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao so với liều chuẩn các PPI ở hai thế hệ khác nhau 54 Hình 3.8: Biểu đồ funnel của các phân tích ITT so sánh hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao so với liều chuẩn các PPI ở hai thế hệ khác nhau 54 Hình 3.9: Biểu đồ forest của các phân tích ITT so sánh hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao so với liều chuẩn các PPI trong cùng một thế hệ 55 Hình 3.10: Biểu đồ funnel của các phân tích ITT so sánh hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao so với liều chuẩn các PPI trong cùng một thế hệ 56 Hình 3.11: Biểu đồ forest của các phân tích ITT so sánh hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI so với liều chuẩn ở các nghiên cứu có chất lượng cao hơn 57 Hình 3.12: Biểu đồ funnel của các phân tích ITT so sánh hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI so với liều chuẩn ở các nghiên cứu có chất lượng cao hơn 57 Hình 3.13: Biểu đồ forest biểu diễn tác dụng phụ gặp phải giữa phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI so với liều chuẩn 58 [...]... pylori của phác đồ bộ ba dùng các thuốc ức chế bơm proton liều cao so với liều chuẩn với mục tiêu: - Tổng quan hệ thống về hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ bộ ba dùng các thuốc ức chế bơm proton liều cao - Phân tích gộp về hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ bộ ba dùng các thuốc ức chế bơm proton liều cao so với liều chuẩn 2 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan hệ thống 1.1.1... [89] Các nhà nghiên cứu không ngừng tìm kiếm các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị H pylori như: kéo dài thời gian điều trị, tăng liều các PPI, thêm probiotic vào các phác đồ, sử dụng các phác đồ thay thế như phác đồ nối tiếp, phác đồ bộ bốn, v.v Các phác đồ nối tiếp và phác đồ bộ bốn thường được các hội đồng đồng thuận đề xuất là phác đồ thay thế khi phác đồ bộ ba thất bại hoặc là phác đồ hàng... thiện điều kiện vệ sinh và điều kiện sống là những yếu tố quan trọng trong việc giảm lây nhiễm H pylori [12] 1.4.4 Các phác đồ điều trị Helicobacter pylori Các phác đồ điều trị H pylori hiện nay được thiết kế dựa trên sự phối hợp của các kháng sinh và các PPI khác nhau, bao gồm phác đồ bộ ba, phác đồ bộ bốn chứa bismuth, phác đồ nối tiếp và phác đồ phối hợp (phác đồ bộ bốn không chứa bismuth) Trong đó phác. .. H pylori của các phác đồ điều trị có liên quan chặt chẽ với pH dạ dày mà ở đó pH dạ dày tăng sẽ làm tăng tỉ lệ diệt H pylori [65], [94] Câu hỏi đặt ra là liệu việc sử dụng PPI liều cao trong các phác đồ bộ ba kinh điển có thực sự đem lại hiệu quả trong điều trị tiêu diệt H pylori hay không? Do đó, chúng tôi tiến hành Tổng quan hệ thống và phân tích gộp về hiệu quả điều trị Helicobacter pylori của phác. .. tỉ lệ diệt H pylori giữa phác đồ bộ ba dùng liều cao và liều chuẩn các PPI, dùng 2 lần/ngày trong vòng 7 ngày Các tác giả đã lựa chọn 6 nghiên cứu gồm 1703 bệnh nhân để tiến hành phân tích gộp; 5/6 nghiên cứu so sánh liều cao và liều chuẩn các PPI trong phác đồ chứa clarithromycin và amoxicillin; một nghiên 25 cứu so sánh liều cao và liều chuẩn các PPI trong phác đồ chứa clarithromycin và tinidazol... dự định điều trị ở phác đồ dùng liều chuẩn là 74% (734/992, 95%CI: 71-77%) và tăng lên 82% (583/711, 95%CI: 78-84%) ở phác đồ dùng liều cao các PPI Phân tích gộp cho kết quả RR là 1,09 (95%CI: 1,01-1,17) Các tác giả đã kết luận rằng phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI có hiệu quả hơn so với liều chuẩn trong diệt trừ H pylori Tuy nhiên, theo Sugimoto và cộng sự, sự cải thiện này còn hạn chế và gần như... biệt là phân tích gộp của Viloria và cộng sự [103], Hội đồng đồng thuận Maastricht IV đã đề xuất tăng liều PPI có thể làm tăng hiệu quả điều trị H pylori của phác đồ bộ ba [69] 1.5 Các nghiên cứu đã tiến hành ở Việt Nam và trên thế giới Ở Việt Nam, hiện nay chưa có một tổng quan hệ thống và phân tích gộp nào công bố các kết quả về vấn đề này Villoria và cộng sự [103] đã tiến hành phân tích gộp so sánh... Nitroimidazol 3 Châu Âu [69] Phác đồ bộ ba (Phác đồ bộ ba Phác đồ bộ bốn chứa bismuth Hướng dẫn điều trị dựa trên tính chứa PPI và Clarithromycin) nhạy cảm của kháng sinh 23 TT Phác đồ Khu vực/ Nƣớc Hàng thứ nhất Hàng thứ hai Hàng thứ ba Phác đồ bộ bốn chứa bismuth 3 Châu Âu (đối với chủng kháng Clari cao) (tiếp) Phác đồ nối tiếp Phác đồ bộ ba chứa Levo (đối với chủng kháng Clari) Phác độ bộ ba PPI + Clari + Amo/Metro... tính thời sự Các phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp một thuốc ức chế bơm proton (PPI) và hai kháng sinh đã được nhiều hội đồng đồng thuận đề xuất là lựa chọn hàng đầu trong điều trị H pylori [67], [52] Phác đồ này đã từng đem lại hiệu quả điều trị rất cao Nghiên cứu của Lind và cộng sự cho thấy, sử dụng phác đồ bộ ba gồm omeprazol kết hợp với amoxicillin và clarithromycin cho tỉ lệ diệt trừ H pylori theo... nhóm dùng thuốc và nhóm dùng giả dược hoặc nhóm dùng thuốc mới và nhóm dùng thuốc cũ); thông tin về liều dùng và thời gian điều trị 7 - Số bệnh nhân gặp biến cố, số bệnh nhân gặp tác dụng phụ ở hai nhóm, và các kết quả khác chính là cơ sở của tính toán trong phân tích gộp Cần thu thập thông tin về số lượng bệnh nhân ngừng điều trị để tiến hành cả phân tích theo dự định điều trị (ITT) và phân tích theo . hệ thống về hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ bộ ba dùng các thuốc ức chế bơm proton liều cao. 33 3.2. Phân tích gộp về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các. thống về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng các PPI liều cao 77 1.2. Phân tích gộp về hiệu quả điều trị H. pylori của phác đồ bộ ba dùng liều cao các PPI so với liều chuẩn. Helicobacter pylori của phác đồ bộ ba dùng các thuốc ức chế bơm proton liều cao so với liều chuẩn với mục tiêu: - Tổng quan hệ thống về hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ bộ ba dùng