BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẠNH ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẠNH ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: Ts. Trần Văn Sáu Ts. Vũ Thị Trâm HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến: Ts. Trần Văn Sáu và Ts. Vũ Thị Trâm Hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lực, Bộ môn Dược lâm sàng, Thư viện cùng các thầy cô giáo Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều ki ện thuận lợi để em hoàn thành luận văn. Em xin chân thành cảm ơn đến Ban giám đốc, khoa Nội Lao và bệnh phổi, phòng Kế hoạch tổng hợp đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài. Cuối cùng em xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà nội, ngày 24 tháng 8 năm 2013 Nguyễn Thị Hạnh MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan 3 1.1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới 3 1.1.1. Dịch tễ học bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 4 1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán nguyên nhân 5 1.1.4. Đặc điểm các vi sinh vật gây bệnh NKHHD chủ yếu 8 1.1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng c ủa VPMPCĐ 12 1.2. Điều trị NKHHD 14 1.2.1. Điều trị viêm phế quản 14 1.2.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 15 1.3. Một số nhóm kháng sinh sử dụng trong NKHHD 17 1.3.1. Kháng sinh nhóm β-lactam 17 1.3.2. Các Macrolid 20 1.3.3. Các Fluroquinolon 21 1.3.4. Các kháng sinh nhóm 5-nitro-imidazol 22 1.4. Sử dụng kháng sinh trên các đối tượng đặc biệt 23 1.4.1. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 23 1.4.2. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan 25 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1. Nội dung nghiên cứu 27 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 27 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 30 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31 3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 31 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 31 3.1.2. Các bệnh NKHHD gặp trong mẫu nghiên cứu 32 3.1.3. Phân loại theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 32 3.1.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 33 3.1.5. Sự liên quan giữa bệnh mắc kèm và lứ a tuổi của bệnh nhân 33 3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 34 3.1.7. Các yếu tố nguy cơ gây NKHHD 35 3.2. Kết quả về tình hình kháng kháng sinh 35 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính 35 3.2.2. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 37 3.2.3. Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên ứ 37 3.3. Kết quả về tình hình sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu 41 3.3.1. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41 3.3.2. Các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 43 3.3.3. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu trong quá trình điều trị 46 3.3.4. Liều dùng và khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh sử dụng 50 trong mẫu nghiên cứu 3.3.5. Hiệu quả điều trị các bệnh NKHHD 51 3.3.6. Các tác dụng không mong muốn trong s ử dụng kháng sinh 52 3.3.7. Các tương tác thuốc 53 3.3.8. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 54 3.3.9. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy gan 54 Chương 4: Bàn luận 56 4.1. Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 56 4.1.1. Tuổi, giới và mức độ nặng của bệnh 56 4.1.2. Tỷ lệ các bệnh NKHHD 56 4.1.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 57 4.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây NKHHD 57 4.2. Bàn luận về tình hình kháng kháng sinh 57 4.2.1. Bàn luận tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính 57 4.2.2. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 58 4.2.3. Sự kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 59 4.3. Bàn luận về lựa chọn và đánh giá việc lựa chọn kháng sinh 61 trong điều trị NKHHD 4.3.1. Về các kháng sinh được sử dụng 61 4.3.2. Về các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 61 4.3.3. Về các phác đồ kháng sinh thay thế trong điều trị NKHHD 64 4.3.4. Bàn luận về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh 68 4.3.5. Bàn luận về hiệu quả điều trị 68 4.3.6. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn 69 4.3.7. Bàn luận về các tương tác thuốc 69 4.3.8. Bàn luận về sử dụng các kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 71 4.3.9. Bàn luận về sử d ụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức 72 năng gan Kết luận và kiến nghị 74 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng và khuyến cáo điều trị theo điểm 13 Bảng 1.2: Bảng điểm PSI 13 Bảng 1.3: Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPQ cấp 15 Bảng 1.4: Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định 17 Bảng 1.5: Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh và Cl 23 Bảng 1.6: Phân loại suy thận theo mức độ lọc cầu thận (GFR) 24 Bảng 3.1: Phân độ tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh theo PSI 32 Bảng 3.3: Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 33 Bảng 3.4: Sự liên quan giữa bệnh mắc kèm và lứa tuổi của bệnh nhân 34 Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ gây NKHHD 35 Bảng 3.6: Sự liên quan giữa vi khuẩn mọc và sử dụng kháng sinh ớ nhập viện 36 Bảng 3.7: Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.8: Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.pneumoniae 38 Bảng 3.9: Tỷ lệ kháng kháng sinh của M.catarrhalis 39 Bảng 3.10: Tỷ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae 40 Bảng 3.11: Tỷ lệ kháng kháng sinh của H.influenzae 41 Bảng 3.12: Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 42 Bảng 3.13: Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 43 Bảng 3.14. Các PĐKSKĐ điều trị 1 loại kháng sinh 44 Bảng 3.15: Các PĐKSKĐ điều trị bằng 2 loại kháng sinh 45 Bảng 3.16: Các PĐKSKĐ bằng 3 loại kháng sinh 45 Bảng 3.17: Sự thay đổi PĐKSKĐ trong quá trình điều trị trên phân lập vi khuẩn 46 Bảng 3.18: Sự thay đổi PĐKSKĐ theo phân loại bệnh 47 Bảng 3.19: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên những bệnh nhân VPQ 47 Bảng 3.20: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên những bệnh nhân VPMPCĐ 48 Bảng 3.21: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên bệnh nhân trên có xét nghiệm VK (-) 48 Bảng 3.22: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên bệnh nhân VPMPCĐ có xét nghiệm VK (+) 49 Bảng 3.23: Liều dùng và nhịp đưa thuốc các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 50 Bảng 3.24: Hiệu quả điều trị NKHHD 51 Bảng 3.25: So sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm VK (+) và VK (-) 52 B ảng 3.26: Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 52 Bảng 3.27: Tương tác kháng sinh – thuốc khác 53 Bảng 3.28: Mức độ suy thận của 3 bệnh nhân 54 Bảng 4.1: Hiệu chỉnh liều Levofloxacin 72 Bảng 4.2: Hiệu chỉnh liều Pefloxacin ở bệnh nhân suy gan 73 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1: Tỷ lệ các bệnh NKHHD 32 Hình 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 34 Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn dương tính 36 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AUC : Diện tích dưới đường cong BV : Bệnh viện C1G : Cephalosporin thế hệ 1 C2G : Cephalosporin thế hệ 2 C3G : Cephalosporin thế hệ 3 C4G : Cephalosporin thế hệ 4 Clcr : Clearance creatinin Cmax : Nồng độ tối đa của kháng sinh đạt được trong huyết thanh Cmin : Nồng độ tối thiểu của kháng sinh Cs : Cộng sự FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên FQ : Fluroquinolon Gr (-) : Gram âm Gr (+) : Gram dương Ks :Kháng sinh KSĐ : Kháng sinh đồ MIC : Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) NKHHD : Nhiễm khuẩn hô hấp dưới PAE : Post Antibiotic Effect (hiệu quả vẫn còn trên vi khuẩn dù kháng sinh đã không còn hiện diện nữa) PĐKSKĐ : Phác đồ kháng sinh khởi đầu Peak : Nồng độ đỉnh của kháng sinh PSI : Thang điểm đánh giá mức độ nặng (Pneumonia Severity Index) TDKMM : Tác dụng không mong muốn VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng VPQ : Viêm phế quản VK (-) : Vi khuẩn âm tính VK (+) : Vi khuẩn dương tính [...]... hiện tại khoa Nội Lao và bệnh phổi, bệnh viện 19- 8 nhằm 3 mục tiêu: 1 Khảo sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp dưới cấp qua soi phế quản ống mềm 2 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp 3 Đánh giá tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIẾM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI... nhất Bệnh viện 19- 8 là bệnh viện tuyến cuối của ngành Công an Tuy bệnh nhân chủ yếu là các cán bộ chiến sỹ trong ngành nhưng các bệnh nhân ngoài ngành cũng chiếm tỷ lệ khoảng 40% Hàng năm, khoa Nội Lao và bệnh phổi 1 tiếp nhận điều trị nội trú khoảng hơn 80 0 bệnh nhân, trong đó bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm khoảng 60% Song tình hình sử dụng kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại. .. trạng lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng và bệnh viện làm cho tốc độ kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, gây không ít khó khăn cho điều trị và tốn kém cho bệnh nhân Vì vậy, vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn đề cần phải quan tâm giải quyết trên thế giới Việc tìm ra nguyên nhân gây bệnh qua xét nghiệm vi sinh, sử dụng kháng sinh đồ và... triệu người chết do nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp mà viêm phổi là nguyên nhân chính [39] Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 4 triệu người mắc viêm phổi cộng đồng và khoảng 20% phải nhập viện điều trị Yếu tố mang tính quyết định trong giải quyết bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới là chọn lựa kháng sinh thích hợp và sử dụng kháng sinh hợp lý Sau nhiều năm các loại kháng sinh được lưu hành và sử dụng hết sức rộng... được tình hình đề kháng kháng sinh để điều trị kháng sinh có hiệu quả là vấn đề rất quan trọng trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp Đã có nhiều công trình nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bằng các phương pháp lấy bệnh phẩm như lấy đờm, chọc qua màng nhẫn giáp, soi phế quản ống mềm [23, 25, 36] Trong đó, nội soi... 2-3g/24 giờ 1.2.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ Đối với hầu hết các bệnh nhân VPMPCĐ chỉ định kháng sinh là kinh nghiệm Khi bệnh nhân nhập viện, có điều kiện chẩn đoán vi trùng học, kết quả xét nghiệm có thể giúp thay đổi trị liệu ban đầu Trong thực hành lâm sàng, việc chỉ định và áp dụng kết quả vi trùng học chỉ nên áp dụng ở một số trường hợp như bệnh nặng, bệnh không đáp ứng với trị liệu ban... dịch tễ [10] - Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân nhập viện với mức độ nặng trung bình [10]: + Amoxicilllin + macrolid: đường uống là phác đồ được ưu tiên lựa chọn 15 + Khi không dung nạp với penicillin và cần trị liệu tĩnh mạch, sử dụng các kháng sinh C2G, C3G kết hợp với macrolid mới hoặc FQ - Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân nhập viện với mức độ nặng cao [10, 28] : + Kết hợp... tối đa có mặt trong cơ thể, đó chính là tối đa AUC * Phổ tác dụng: Phổ tác dụng hẹp: tác dụng trên cầu khuẩn Gr (-), trực khuẩn Gr (+), vi khuẩn kỵ khí thực thụ, các vi khuẩn nội bào Mycoplasma, Legionella, Clamydia, Ricketsia, … Phần lớn các vi khuẩn Gr (-) ưa khí đều kháng tự nhiên với macrolid * Đặc điểm sử dụng trong điều trị NKHHD Thuốc có thể được sử dụng thay thế cho các thuốc trong nhóm penicillin... bào bị nhiễm vi khuẩn nội bào (mycobacteri, brucella) Trường hợp này các lymphocyte T gây độc tế bào (TCD8) và tế bào NK cũng tham gia vào - Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp duy trì cho đường hô hấp dưới vô khuẩn, nhưng khi khả năng thanh thải vi khuẩn bị rối loạn thì nhiễm khuẩn phát triển, với sự tham gia của 3 yếu tố: độc tính của vi khuẩn, số lượng vi khuẩn, thể trạng của bệnh nhân 4 - Vi khuẩn vào... khó khăn Trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị cho các nhiễm khuẩn H.influenzae Từ sau năm 197 4 đã có thông báo về H.influenzae kháng ampicillin Tại Việt Nam, năm 2007 P.H Van nghiên cứu đa trung tâm với 2 48 chủng H.influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho kết quả: 49% H.influenzae tiết được betalactamase kháng được ampicillin; tuy nhiên H.influenzae . c ủa vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp dưới cấp qua soi phế quản ống mềm. 2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp. 3. Đánh giá tính hợp lý trong việc lựa. NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẠNH ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẠNH ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 19 – 8