Bé y tÕ Tr-êng ®¹i häc d-îc hµ néi HOÀNG THỊ TOÁN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI – THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Hµ Néi – 2013 Mục lục Đặt vấn đề 1 Chng 1 Tổng quan 3 1.1.Bnh lao 3 1.2. iu tr bnh 8 1.3. Cỏc thuc chng lao 11 Chng 2. I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 20 2.1. Đối t-ợng nghiên cứu 20 2.2. Thi gian v a im nghiờn cu 20 2.3.Ni dung nghiờn cu 21 2.4.Phng phỏp nghiờn cu 21 2.5. X lý s liu 25 Chng 3 . Kết quả nghiên cứu 2 6 3.1. c im bnh nhõn trong mu nghiờn cu 26 3.2. Kho sỏt tỡnh hỡnh s dng thuc chng lao 29 3.3. Hiu qu iu tr 32 3.4 Ghi nhn tỏc dng khụng mong mun v cỏch x trớ 36 Chng 4. BN LUN 42 4.1. c im ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu 42 4.2. Tỡnh hỡnh s dng thuc lao 44 Kết luận và kiến nghị 53 Tài liệu tham khảo 55 Chó gi¶i ch÷ viÕt t¾t ADR : T¸c dông kh«ng mong muèn (Adverse of Drug Reaction) H : Isoniazid R : Rifampicin Z : Pyrazinamid S : Streptomycin E : Ethambutol WHO : Tæ chøc y tÕ thÕ giíi ( World Health Organization) BN : bệnh nhân Danh môc c¸c b¶ng B¶ng 1.1.Tình hình Bệnh Lao tại Việt Nam…………………………………………… …….4 B¶ng 1.2 Các thuốc lao thiết yếu…………………………………………………………….11 B¶ng 1.3 Liều lượng các thuốc lao theo cân nặng………………………………………… 17 B¶ng 1.4. Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng……17 Bảng 1.5. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng…… 18 B¶ng 1.6. Biện pháp xử trí ADR ………………………………………… 18 B¶ng 2.1. Phân loại kết quả AFB trong đờm……………………………………………… 22 Bảng 2.2. Các xét nghiệm sinh hóa………………………………………………………… 23 Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi……………………… 25 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng:……………………………………………… 26 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ…………………………… 27 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp……………………………………………27 Bảng 3.5. Các thuốc lao đã được sử dụng…………………………………………………….29 B¶ng 3.6 Liều trung bình các thuốc lao được sử dụng…………………………………… 29 Bảng 3.7. Tình hình sử dụng thuốc lao ngoài khoảng tối ưu……………… 30 Bảng 3.8. Các thuốc điều trị bệnh phối hợp………………………………… 31 Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………… 33 Bảng 3.10. Kết quả chụp X quang phổi……………………………………… …………….34 Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm bạch cầu, hồng cầu………………………… 35 Bảng 3.12. Tổng kết kết quả điều trị sau 6 tháng…………………………… 36 Bảng 3.13. Thời gian xuất hiện A DR trên lâm sàng……………………… 37 Bảng 3.14. Biểu hiện của ADR trên lâm sàng……………………………… 37 Bảng 3.15. Theo dõi sự biến đổi chỉ số sinh hóa…………………………… 38 Bảng 3.16. Các thuốc gây ADR………………………………………………………………40 Bảng 3.17. Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc gặp phải……………………… 41 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Hình 3.1 . Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính 25 Hình 3.2. Phân loại bệnh nhân theo xét nghiệm AFB 26 Hình 3.3. Kết quả xét nghiệm AFB sau 06 tháng 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lao do vi khuẩn lao gây ra. Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, còn gọi là Bacillus Koch, thuộc họ Mycobacteria. Trên tiêu bản nhuộm Zechl – Neelsen, vi khuẩn đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin. Vi khuẩn lao người (Mycobacterium tubeculosis) là chủng vi khuẩn chủ đạo gây bệnh lao trên toàn thế giới. Bệnh Lao hiện nay là một bệnh xã hội và đang là vấn đề thời sự ảnh hưởng lớn đến sức k hỏe cộng đồng. Trên thế giới, không có một quốc gia nào, không có người mắc lao và chết vì lao. Tỷ lệ mắc lao trên toàn cầu ước tính tăng mỗi năm khoảng 1%, số người mắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm khoảng 60% - 70%, đây là lực lượng lao động chính, khi bị bệnh sẽ ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu. Trong 20 năm qua ước tính có khoảng 35 triệu người chết vì lao, trong đó 98% số người tử vong ở các nước đang phát triển. Hiện nay, tình hình vi khuẩn la o kháng thuốc ngày càng trầm trọng. Trong các yếu tố gây nên kháng thuốc của vi khuẩn lao có yếu tố quan trọng là người bệnh không được điều trị đúng và đủ liệu trình. Phát hiện và điều trị đúng bệnh lao là mục tiêu chính của tổ chức chống lao thế giới và các tổ chức chống lao các nước trong đó c ó Việt Nam. Mục tiêu chung của toàn thế giới là phát hiện ít nhất 70% các trường hợp lao mới, chữa khỏi bệnh trên 85%, tránh tái phát và làm hết nguồn lây bệnh để giảm dịch tế lao, dần tiến tới năm 2015 giảm tỷ lệ mắc và chết do lao xuống còn 50% so với năm 1990. Điều trị lao nói chung và lao phổi nói riêng cần phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc, ngoài ra còn phải điều trị thêm các loại thuốc khác nếu bệnh nhân có bệnh phối hợp, vì vậy tác dụng không m ong muốn của thuốc dễ xảy ra nếu không được theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời. Một số biến chứng nặng có thể xảy ra như: viêm gan nhiễm độc, suy thận Tuy nhiên các nghiên cứu về tác dụng không mong muốn của thuốc lao chưa nhiều. Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một bệnh viện chuyên khoa về lao và các bệnh phổi. Đây là một trong những cơ sở y tế có số lượng bệnh 2 nhân lao đến khám và điều trị tương đối cao mỗi năm. Với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ lây nhiễm lao ra cộng đồng và hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc lao, tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao trên bệnh nhân lao phổi tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên” với các mục tiêu nghiên cứu sau: - Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. - Khảo sát tình hì nh sử dụng thuốc lao trong thời gian điều trị 6 tháng. - Đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tháng. - Ghi nhận tác dụng không mong muốn của thuốc lao trong quá trình điều trị tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên. Từ đó có thể đưa ra các đề xuất giúp cho việc sử dụng thuốc lao hiệu quả, an toàn tại bệnh viện. 3 CHƯƠNG I . TỔNG QUAN 1.1. BỆNH LAO 1.1.1. Tình hình bệnh Lao: Tình hình bệnh Lao trên thế giới: Theo số liệu thống kê của tổ chức Y Tế thế giới (TCYTTG, WHO 2011), khoảng một phần ba dân số thế giới đã nhiễm lao. Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 5000 người mỗi ngày, khoảng 1,8 triệu người chết vì lao mỗi năm, trung bình cứ 20 giây có một người tử vong chỉ đứng sau HIV. Ở Mỹ, từ 1953 đến 1985 hàng năm số người nhiễm lao giảm trung bình 5,3% (từ 84.304 người xuống còn 22.255 người) nhưng đến năm 1993 số bệnh nhân lao lại tăng lên 63 800 người. Châu Phi là nơi có chỉ số nhiễm lao cao nhất thế giới nhưng Châu Á lại là nơi có người mắc lao cao nhất, chiếm hơn ½ số trường hợp mắc lao. Lao kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng và khó kiểm soát được, khi bị lao kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém. Những bệnh nhân này trở thành nguồn lây nhiễm nguy hiểm cho công đồng. Ước tính mỗi năm có khoảng 42.500 bệnh nhân lao kháng thuốc. Liên Xô cũ và Trung Quốc là hai nước có lao kháng thuốc nhiều nhất. Hiện nay tử vong do lao đứng thứ 5 sau các bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy. Tử vong do lao chiếm 23 % tổng số nguyên nhân chết trên toàn cầu, trong đó 50% ở Châu Phi – nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, 98% ở các nước có thu nhập thấp, trong đó 80% ở lứa tuổi lao động 15 đến 49 tuổi. Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có 50% đến 60% bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán. Tình hình bệnh Lao tại Việt Nam: Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2011, TCYTTG ước tính Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu. Cũng theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 34/100.000 dân, khoảng 29.000 người tử vong do lao. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 4 334/100.000 dân, khoảng 290.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 199/100.000 dân, khoảng 180.000 bệnh nhân. Bảng 1.Tình hình Bệnh Lao tại Việt Nam STT NỘI DUNG SỐ LƯỢNG 1 Dân số năm 2010 88 triệu người 2 Phân thứ tự gánh nặng toàn cầu 12 3 Tỷ lệ tử vong do lao (loại trừ HIV)/100.000 dân: 34 4 Tỷ lệ lao hiện mắc các thể/100 000 dân 334 5 Tỷ lệ lao mới mắc các thể/100.000 dân 199 6 Tỷ lệ lao/HIV dương tính mới mắc 8,6 7 Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 54 8 Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7 9 Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%) 19 Năm 2010, có 42.356 bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV, chiếm tỷ lệ 43% tổng số bệnh nhân lao. Tỷ lệ HIV dương tính (+) trong số bệnh nhân lao xét nghiệm là 8%, thấp hơn so với tỷ lệ nhiễm HIV ước tính trong số bệnh nhân lao tại báo cáo năm 2010 của TCYTTG (17%). Đồng nhiễm lao/HIV không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao, mà còn làm giảdm hiệu quả điều trị của CTCLQG và tăng tỷ lệ tử vong do lao. Tỷ lệ lao kháng đa thuốc chiếm 2,7% trong số bệnh nhân la o mới, 19% trong số bệnh nhân điều trị lại. TCYTTG ước tính năm 2010 có khoảng 3.500 bệnh nhân lao kháng đa thuốc trong số bệnh nhân lao phổi được khám phát hiện. Theo kết quả điều tra tình hình nhiễm và mắc bệnh lao toàn quốc năm 2006 - 2007, nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67%; tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) các thể ở Việt Nam là: 145/100 000 dân và tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) mới là: 114/100.000 dân. 1.1.2. Phân loại Bệnh Lao. 1.1.2.1. Phân loại theo cơ quan tổn thương: Chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao phổi và lao ngoài phổi, cụ thể: 5 Lao phổi: Là thể lao hay gặp nhất chiếm tới 80% các trường hợp mắc bệnh lao. Lao ngoài phổi có thể gặp: Lao hạch, lao màng phổi, lao màng não, lao màng bụng, lao ruột, lao xương… 1.1.2.2. Phân loại theo điều trị: - Lao mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc dùng thuốc ít hơn một tháng. - Lao tái phát: Bệnh nhân đã điều trị lao và được xác định là điều trị khỏi hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại AFB (+). - Lao thất bại: Bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi. - Lao điều trị lại sau bỏ trị: Bệnh nhân ngừng không dùng t huốc nhiều hơn 2 tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại với xét nghiệm AFB(+). 1.1.3.Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi mắc lao: * Nguyên nhân Bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra, vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, còn gọi là Bacillus ,thuộc họ Mycobacteria dài 2 – 4 µm rộng 0,3 – 0, 5 µm, không có lông, 2 đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl –Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fusin . Vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là chủng vi khuẩn chủ đạo gây bệnh lao trên toàn thế giới. * Điều kiện thuận lợi. - Nguồn lây : những người tiếp xúc với nguồn lây có nguy cơ bị mắc bệnh nhiều nhất do hít phải các nước bọt có vi khuẩn lao. - Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG. - Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc lao: + Trẻ em suy dinh dưỡng; + Do nhiễm HIV; + Những người già yếu; + Người lớn mắc bệnh tiểu đường, loét dạ dày tá tràng; [...]... - Bệnh nhân lao phổi tái phát - Bệnh nhân bỏ điều trị - Bệnh Lao kèm HIV/AIDS - Chuyển viện hoặc tử vong 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị đến khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị là 6 tháng Trong quá trình đó, chia làm 3 giai đoạn khảo sát: + Trước điều trị; + Sau điều trị; + Sau điều trị 6 tháng (kết thúc đợt điều trị) - Địa điểm: Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái. .. của thuốc lao; - Các thuốc điều trị bệnh phối hợp - Hiệu quả điều trị: + Triệu chứng lâm sàng trước điều trị, sau điều trị 2 tháng, sau điều trị 6 tháng; + Triệu chứng cận lâm sàng trước điều trị, sau điều trị 2 tháng, sau điều trị 6 tháng; 2.3.3 Tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc lao trong điều trị - Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR khi điều trị thuốc lao; - Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi xuất hiện... bệnh phổi nói chung và bệnh lao nói riêng, 16,51 % bệnh nhân có liên quan tới dị ứng; 18,45% trường hợp tiền sử gia đình có người mắc bệnh lao đã và đang điều trị, có 51,45 % bệnh nhân không có tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ 3.1.6 Bệnh phối hợp: Bệnh mắc kèm ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của thuốc lao, đây là yếu tố cần được quan tâm Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp Bệnh phối hợp Số bệnh. .. nghiên cứu; Bệnh án hồi cứu được lấy ở Phòng Kế hoạch Tổng hợp của bệnh nhân lao được điều trị nội trú,ngoại trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên từ ngày 01/2/2011 đến ngày 30/8/2011 * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân được chẩn đoán là lao phổi mới theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao ban hành kèm Quyết định số 979/QĐ–BYT ngày 24 tháng 03 năm 2009 - Lao phổi xét nghiệm... Thái Nguyên 21 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh; - Phân bố theo giới người bệnh; - Phân bố theo cân nặng người bệnh; - Phân loại bệnh nhân theo kết quả xét nghiệm AFB; - Tiền sử bệnh tật và yếu tố nguy cơ; - Bệnh phối hợp; 2.3.2 Tình hình sử dụng thuốc lao - Các thuốc lao đã sử dụng; - Phác đồ điều trị; - Liều dùng của thuốc lao; ... hơn giới hạn trên của liều tối ưu 3.2.4 Các thuốc điều trị bệnh phối hợp: - Ngoài bệnh lao, một số bệnh nhân còn mắc kèm các bệnh khác nên bác sĩ chỉ định dùng thêm thuốc để điều trị bệnh phối hợp.Các thuốc điều trị bệnh phối hợp được trình bày ở bảng 3.10 Bảng 3.8 Các thuốc điều trị bệnh phối hợp Nhóm thuốc Các thuốc đã dùng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) cefazolin Thuốc giảm ho, long đờm 6 5,82 6 5,82 23 22,33... thuốc chống lao: Căn cứ vào liều dùng thuốc lao của CTCLQG chúng tôi khảo sát liều dùng thực tế ở các bệnh nhân nghiên cứu để phân tích việc sử dụng thuốc lao hợp lý hay chưa? 30 Liều dùng của các thuốc lao được trình bày ở bảng 3.6 và 3.7 Bảng 3.6 Liều trung bình các thuốc lao được sử dụng Liều tối ưu của CTCLQG (viên, lọ) Liều trung bình thực tế bệnh nhân sử dụng (viên);lọ Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) 3(2-4)... dùng thuốc lao đúng cách: thuốc lao phải được tiêm, uống thuốc cùng một lúc trong ngày để đạt nồng độ thuốc cao nhất và phải uống lúc đói bụng để được hấp thụ tối đa - Phải điều trị đều: Điều trị lao phải “đều đặn liên tục” hàng ngày hay tuần 3 lần Nếu tự ý ngưng thuốc, bỏ trị nửa chừng hay điều trị không đều đặn, điều trị không đủ số và lượng thuốc qui định sẽ tạo ra bệnh lao kháng thuốc 9 - Phải điều. .. giảm nhanh tình hình dịch lao tại địa phương Mỗi khuẩn lạc của trực khuẩn lao đều chứa một lượng nhỏ trực khuẩn kháng thuốc với các thuốc chống lao khác nhau trong khi toàn bộ chủng lao vẫn còn nhạy cảm Khi điều trị lao thì các trực khuẩn ngoài tế bào sẽ bị tiêu diệt các trực khuẩn lao nội bào, tránh tái phát 1.2.2 Nguyên tắc điều trị Bệnh Lao - Phối hợp các thuốc lao: Mỗi loại thuốc lao có tác dụng khác... khuẩn lao lần đầu gọi là lao sơ nhiễm Từ 5 – 15% lao sơ nhiễm phát triển thành bệnh lao do không được điều trị và khả năng để kháng để bị suy giảm, hoặc sau khi bị lao sơ nhiễm một số năm Từ các cơ quan bị lao ban đầu (Phổi, đường ruột…) Trực khuẩn lao theo đường máu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan và gây lao ở các bộ phận khác nhau trên cơ thể (lao hạch, lao não ,lao thận, lao xương…) Cơ chế bệnh . tài Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao trên bệnh nhân lao phổi tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên với các mục tiêu nghiên cứu sau: - Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong. Bé y tÕ Tr-êng ®¹i häc d-îc hµ néi HOÀNG THỊ TOÁN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI – THÁI NGUYÊN . muốn của thuốc lao chưa nhiều. Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một bệnh viện chuyên khoa về lao và các bệnh phổi. Đây là một trong những cơ sở y tế có số lượng bệnh 2 nhân lao đến