BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI ĐỨC THÀNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN CẨM GIÀNG – HẢI DƢƠNG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI BÙI ĐỨC THÀNH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN CẨM GIÀNG – HẢI DƢƠNG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 60.72.04.12 Ngƣời hƣớng dẫn: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực đề tài: Trƣờng ĐH Dƣợc HN Bệnh viện Đa khoa huyện Cẩm Giàng – Tỉnh Hải Dƣơng Thời gian thực hiện: từ tháng 01/2013 đến 12/2013 HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Hội đồng chuyên ngành, quý thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Đặc biệt xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc đến NGND.GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nguyên chủ nhiệm môn Dƣợc lâm sàng, ngƣời tận tình truyền đạt kiến thức, uốn nắn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu, khảo sát hồn chỉnh luận văn Xin cảm ơn Sở y tế tỉnh Hải Dƣơng, Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng, cán đồng nghiệp ngành y tế tỉnh Hải Dƣơng, gia đình tồn thể bạn bè tạo điều kiện thuận lợi, cộng tác chân tình giúp đỡ tơi q trình thực hiện, hồn luận văn tốt nghiệp Cẩm Giàng, ngày 20 tháng năm 2014 Học viên Bùi Đức Thành MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dƣợc lý học corticoid 1.1.1 Tác dụng chế 1.1.2 Tác dụng quan tuyến 1.2 Chỉ định chung corticoid 11 1.2.1 Điều trị thay suy thượng thận 11 1.2.2 Các định khác ngồi mục đích thay thế: 12 1.3 Tác dụng không mong muốn (ADR) 14 1.4 Các nguyên tắc chung để sử dụng Glucocorticoid 16 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 20 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 20 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 21 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 21 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Đặc điểm ngƣời bệnh mẫu nghiên cứu 22 3.1.1 Tuổi giới 22 3.1.2 Các loại bệnh gặp bệnh nhân có sử dụng corticoid 23 3.2 Thực trạng sử dụng thuốc corticoid 25 3.2.1 Các bệnh mắc phải định corticoid 25 3.2.2 Các loại thuốc corticoid gặp bệnh án khảo sát 28 3.2.3 Các đường dùng thuốc corticoid 29 3.2.4 Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid 31 3.2.5 Tỷ lệ thuốc khác corticoid gặp mẫu nghiên cứu 31 3.2.6 Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34 3.3 Khảo sát hiệu điều trị tác dụng không mong muốn 35 3.3.1 Hiệu thu sau điều trị 35 3.3.2 Các ADR gặp bệnh án có sử dụng corticoid 36 3.3.3 Cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn corticoid 37 Nhận xét chung 40 4.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 40 4.1.2 Về thực trạng sử dụng thuốc corticoid 42 4.1.3 Về hiệu điều trị tác dụng không mong muốn 49 CHƢƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 53 4.1 Kết luận 53 4.1.1 Đặc điểm người bệnh mẫu nghiên cứu 53 4.1.2 Thực trạng sử dụng corticoid 53 4.1.3 Về kết điều trị tác dụng không mong muốn 54 4.2 Đề xuất 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Số TT Từ viết tắt Nội dung GC : Glucocorticoid NSAID : Thuốc chống viêm khơng steroid ADR : Phản ứng có hại thuốc COPD : Bệnh viêm phổi tắc nghẽn mãn tính DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU Sơ đồ 1.1: Cơ chế chống viêm glucocorticoid 10 Sơ đồ 1.2: Tác dụng chống dị ứng corticoid 10 Bảng 1.1 Một số chế phẩm thƣờng dùng 19 Bảng 3.1.Sự phân bố tuổi ngƣời bệnh mẫu nghiên cứu: 22 Bảng 3.2: Các loại bệnh gặp bệnh nhân có sử dụng corticoid 24 Bảng 3.3: Các bệnh mắc phải đƣợc định corticoid 25 Bảng 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp bệnh án khảo sát 28 Bảng 3.5: Các đƣờng dùng thuốc corticoid mẫu khảo sát 30 Bảng 3.6: Tỷ lệ trƣờng hợp chuyển dạng dùng corticoid 31 Bảng 3.7: Các thuốc khác corticoid 32 Bảng 3.8: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34 Bảng 3.9: Kết điều trị ngƣời bệnh 35 Bảng 3.10: Các ADR gặp 36 Bảng 3.11: Cách dùng thuốc corticoid 37 Bảng 3.12: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 38 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 3.1: Sự phân bố giới ngƣời bệnh 23 Hình 3.2: Các loại bệnh gặp bệnh nhân có sử dụng corticoid 24 Hình 3.3: Các bệnh mắc phải 27 Hình 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp mẫu khảo sát 29 Hình 3.5: Các đƣờng dùng thuốc 30 Hình 3.6: Các thuốc khác ngồi corticoid 33 Hình 3.7: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34 Hình 3.8: Kết điều trị ngƣời bệnh 35 Hình 3.9: Các ADR gặp 36 Hình 3.10: Cách dùng thuốc corticoid 38 Hình 3.11: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 39 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội phát triển sức khỏe mối quan tâm hàng đầu Việt Nam nƣớc có sức phát triển mạnh mẽ Cuộc sống đƣợc nâng cao tuổi thọ ngày cao nên tỷ lệ ngƣời có tuổi (>=65 tuổi) trẻ em cộng đồng ngày tăng Theo thống kê gần Tổ chức Y tế giới, ngƣời cao tuổi chiếm 11-12% dân số, ƣớc tính đến năm 2020 số lên đến 17%, chí lên tới 25% nƣớc Âu, Mỹ, tuổi thọ tăng cao, dân số giới ngày già tuổi già trở thành thách thức nhân loại Nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời đặc biệt cho ngƣời cao tuổi trẻ em, phận quan trọng gia đình cộng đồng mục tiêu quan trọng công tác y tế giai đoạn chuyển tiếp sang Thiên niên kỷ Với nhóm đối tƣợng cao tuổi trẻ (chiếm tỷ lệ cao nƣớc phát triển phát triển) Các biến chứng mà corticoid gây tử vong nhƣng gây cho ngƣời ảnh hƣởng phải gánh chịu (các bệnh tim mạch làm xƣơng xốp giảm hấp thu calci, thoái biến protid nên dễ gây teo cơ, tiểu đƣờng, … Nhóm bệnh lý tác động lớn kinh tế, xã hội Nó cịn ảnh hƣởng nặng nề đến tâm lý, tình cảm ngƣời Với ngƣời già trở thành gáng nặng cho gia đình, xã hội Đối với trẻ em gây nên chậm phát triển thể chất khả nhận thức Sử dụng corticoid vấn đề quan trọng nhiều tranh cãi lâm sàng thấp khớp học Tác dụng chống viêm nhanh mạnh cho việc định thuốc trongđiều trị bệnh khớp Phát minh cortico-steroid đƣơch giải thƣởng Nobel năm 1950 Nhƣng thực tế cho thấy, dùng thuốc kéo dài, liều cao vƣợt liều sinh lí gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến quan điểm khác vai trị cortico- steroid sinh lí bệnh điều trị bệnh khớp Tuy việc sử dụng cortico-steroid biện pháp quan trọng điều trị số bệnh khớp, tác dụng mạnh thuốc nhiều trƣờng hợp mà chƣa có thuốc chống viêm vƣợt đƣợc Nhóm corticoid thuốc đƣợc lựa coi nhƣ thần dƣợc đƣợc lựa chọn gần nhƣ đầu tay bác sĩ, dƣợc sĩ trƣờng hợp chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch Đƣợc sử dụng với nhiều chế phẩm, biệt dƣợc nhiều dạng bào chế phong phú Do hiểu biết cách sử dụng dạng bào chế ngƣời dân nói chung nhiều hạn chế dẫn đến hiệu điều trị nhiều không đạt đƣợc nhƣ mong muốn Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh nhân bệnh viện nhiều thực theo thói quen ngƣời trƣớc truyền lại, cịn lợi nhuận kinh tế, chƣa trọng nhiều lựa chọn loại thuốc, dạng thuốc hƣớng dẫn sử dụng hợp lý cho ngƣời bệnh theo nguyên tắc sử dụng thuốc Vì vấn đề sử dụng thuốc corticoid điều trị bệnh viện nhƣ để đạt hiệu điều trị tốt hạn chế tác dụng phụ thuốc vấn đề ln đƣợc quan tâm Glucocorticoid (GC) nhóm thuốc dùng phổ biến tất khoa điều trị bệnh viện Sự đời GC cải thiện chất lƣợng sống cho nhiều bệnh nhân giả đƣợc nhiều bệnh nan giải trƣớc nhƣ bệnh liên quan đến chế miễn dịch-dị ứng Đây nhóm thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi điều trị nhƣng có nhiều tác dụng phụ, không cẩn thận dễ gây tác dụng không mong muốn, tai biến đáng tiếc Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn sử dụng GC để điều trị triệu chứng ngắn ngày thƣờng không nguy hiểm; nhƣng sử dụng dài hạn bệnh mạn tính (thấp khớp, viêm xƣơngkhớp, hen suyễn…) cần xem xét nhiều yếu tố trƣớc chọn thuốc Những tác dụng phụ cần lƣu ý nhƣ giữ muối-nƣớc, tăng đƣờng huyết, tăng dùng corticoid phải thận trọng theo dõi sát để tránh làm nhiễm khuẩn nặng thêm Các nhóm bệnh mắc phải sử dụng corticoid có đến nhóm thuộc bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp chiếm tỉ lệ cao điều cho thấy bác sĩ lạm dụng định corticoid Có bệnh mắc phải nhƣ viêm thối hóa khớp gối không cần thiết sử dụng corticoid mà lựa chọn nhóm chống viêm khơng steroid hợp lý hạn chế đƣợc tác dụng không mong muốn corticoid - Về hoạt chất corticoid đƣợc sử dụng: Có khác biệt đáng kể nhóm glucocorticoid: Một số thuốc, nhƣ hydrocortison prednisolon có thời gian tác dụng ngắn, dexamethason có thời gian tác dụng dài Hiệu lực chỗ thay đổi từ họ hydrocortison hiệu lực thấp tới cơng thức betamethason khác có hiệu lực cao Nói chung, việc bổ sung phân tử flo làm tăng hiệu lực steroid, không nên dùng steroid flo hóa mặt bẹn Vì khả thấm vào hệ thần kinh trung ƣơng, dexamethasone hữu dụng điều trị phù não, nơn hóa liệu pháp chứng say độ cao Cuối cùng, hydrocortison có nhiều tác dụng mineralo corticoid glucocorticoid khác, fludrocortison mạnh mặt Liều glucocorticoid tƣơng đƣơng đƣợc nêu bảng 1.1 Nói chung chúng xấp xỉ khơng cho tất bệnh tất đƣờng dùng Chỉ có hoạt chất prednisolon, metylprednisolon budenosis đƣợc sử dụng, nhiều metylprednisolon với biệt dƣợc, chiếm 95,4%; biệt dƣợc Hanxi-drol chiếm đến gần nửa (48,8%) Dạng bào chế prednisolon có uống, tiêm phun xịt (điều trị 44 hen) Pulmicort dạng xịt khí dung nhất, có 2,3% Là bệnh viện tuyến huyện, kinh phí hạn hẹp nên danh mục hoạt chất dạng bào chế so với danh mục corticoid thực tế có thị trƣờng Các thuốc uống tiêm loại có giá thành rẻ, phù hợp với thu nhập ngƣời dân địa phƣơng - Về đƣờng dùng thuốc corticoid: Đƣờng uống thƣờng đƣợc ƣa chuộng Đƣờng tĩnh mạch dùng trƣờng hợp cấp cứu dùng liều công từ đầu mà đƣờng uống bị hạn chế Đƣờng tiêm bắp có tác dụng kéo dài thời gian tác dụng Đƣờng uống tiêm có tỷ lệ gần ngang Hầu hết bệnh án sau sử dụng corticoid đƣờng tiêm sau 2-3 ngày bệnh nhân đƣợc chuyển dạng uống Sử dụng thuốc đƣờng uống thay đƣờng tiêm bệnh ổn đinh cách làm thƣờng gặp với nhiều nhóm thuốc Trong mẫu khảo sát có loại dạng bào chế khác nhƣng khơng có bệnh án sử dụng loại corticoid thời điểm - Nhịp đƣa thuốc: Nhịp đƣa nhằm vào lúc đảm bảo hiệu điều trị đồng thời phù hợp với nhịp sinh học ngày đêm điều hòa cortisol ƣu tiên trì hoạt động tiết thƣợng thận Nhịp sử dụng nhằm vào lúc đảm bảo hiệu điều trị đồng thời phù hợp với nhịp sinh học ngày đêm điều hòa cortisol ƣu tiên trì hoạt động tiết thƣợng thận Có nhiều cách để bảo đảm nhịp sinh lý Sự điều trị không liên tục đƣợc đề nghị chuyển sang dùng liều cách nhật nhằm giảm tác dụng phụ hạn chế ức chế trục đồi-yên-thƣợng thận Hiệu điều trị đảm bảo 45 trƣờng hợp thƣơng tổn trung bình, nhƣng không đảm bảo vài thể viêm nặng, ghép quan cần điều trị ngày Sử dụng liều buổi sáng loại prednison, triamcinolon dexamethason Hoặc hai liều: sáng 2/3 chiều 1/3 liều lại, loại hydrocortison cortison acetat ngày thƣờng đƣợc khuyến cáo Sự điều trị không liên tục đƣợc đề nghị chuyển sang dùng liều cách nhật nhằm giảm tác dụng phụ hạn chế ức chế trục đồi-yên-thƣợng thận Hiệu điều trị đảm bảo trƣờng hợp thƣơng tổn trung bình, nhƣng khơng đảm bảo vài thể viêm nặng, ghép quan cần điều trị ngày - Về thuốc khác corticoid gặp mẫu nghiên cứu: Nhƣ phần khảo sát, có 13 nhóm bệnh gặp mẫu nghiên cứu Do có nhiều nhóm thuốc điều trị gặp mẫu khảo sát: với 486 lƣợt kê đơn, cao nhóm kháng sinh chiếm 19,3%, thuốc điều trị tim mạch huyết áp chiếm 13,6% Chúng tơi chƣa có điều kiện xét tƣơng tác thuốc nhƣng chắn khả gặp tƣơng tác bất lợi khó tránh khỏi [9, 10] Điều thể lo lắng bác sĩ kê kèm thuốc giảm tác dụng phụ corticoid Việc phối hợp corticoid với kháng sinh chiếm cao (19,3%) điều hợp lý tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao mẫu nghiên cứu Hơn làm giảm sức đề kháng nên nhiều bác sĩ lo ngại nguy bội nhiễm Trong thực tế lâm sàng, nhóm thuốc kháng sinh corticoid hai vũ khí lợi hại ngƣời thầy thuốc nội khoa Tuy nhiên, bên giúp hệ thống miễn dịch bên ức chế miễn dịch nên dùng chung hai thứ thuốc này, thầy thuốc cần nhiều kiến thức kinh nghiệm Việc sử dụng corticoid phải xem mục đích sử dụng kháng viêm 46 hay ức chế miễn dịch Thầy thuốc cần quan tâm điều liều ức chế miễn dịch lớn liều kháng viêm nhiều Corticoid thƣờng đƣợc dùng phối hợp với thuốc kháng sinh trƣờng hợp viêm họng trẻ em vi khuẩn Streptoccoque beta với ASLO cao để giảm kháng thể làm hại tới thận Trong trƣờng hợp này, tác động cortisone kháng viêm làm giảm tác động thuốc kháng sinh nhƣng đƣợc dùng lợi ích mà kết hợp kháng sinh với corticoid mang lại điều trị Tuy nhiên, corticoid đƣợc ví nhƣ “thanh kiếm” có hai lƣỡi mà lƣỡi sắc Thuốc kháng sinh thiếu điều trị nhiễm khuẩn phòng ngừa nhiễm khuẩn, nhƣng sử dụng thuốc kháng sinh cần phải có hiểu biết tƣơng tác, dƣợc động học, dƣợc lực học loại kháng sinh, hiểu biết tác nhân gây bệnh, tức loại vi khuẩn, đối tƣợng tiêu diệt cạnh tranh kháng sinh Ngoài ra, thầy thuốc cần quan tâm đến vùng dịch tễ, tỷ lệ kháng thuốc địa phƣơng nơi bệnh đến Nếu dùng khơng khơng khơng có hiệu mà cịn đƣa đến độc tính cao cho thể, tỷ lệ kháng thuốc tăng, loạn khuẩn chí (ví dụ nhƣ bệnh viêm ruột mạn tính cephalexin) Các thầy thuốc phải tuân thủ nguyên tắc dùng kháng sinh Còn corticoid cần phải thận trọng dùng nhóm thuốc có nhiều tác dụng có hại dùng khơng cách, lạm dụng thiếu hiểu biết loại thuốc dùng Nếu khơng cần thiết khơng nên dùng corticoid dùng phải dùng nơi đến chốn, định, đủ liều, phác đồ, việc trì giảm dần liều trƣớc ngƣng thuốc quan trọng để tránh hội chứng đƣợc cảnh báo dùng corticoid kéo dài nhƣ bệnh Cushing (mặt bệnh nhân tròn nhƣ mặt trăng), hay suy vỏ thƣợng thận thứ phát, tình trạng nam hố Sự kết hợp kháng sinh corticoid phải đƣợc cân nhắc 47 cẩn thận dựa lợi ích phác đồ điều trị Tránh tình trạng để đạt đƣợc mục đích mà ngƣời bệnh phải mang hậu nghiêm trọng Dùng thuốc phối hợp kháng sinh corticoid hầu hết theo nghiên cứu kinh nghiệm cho có ích, nhƣ shock nhiễm khuẩn, ADR (phản ứng có hại thuốc), viêm màng não mủ Về việc dùng corticoid, cần dựa vào chu kỳ tiết glucocorticoid tuyến thƣợng thận Thời điểm tuyến tiết cao vào lúc sáng, khoảng 8h giảm dần ngày nên dùng corticoid, thầy thuốc nên tôn trọng chu kỳ sinh học thể Dù dùng lâu ngày hay ngắn ngày thuốc nhóm corticoid nên dùng liều lần vào buổi sáng Khi dùng dài ngày corticoid đƣờng uống, việc điều trị giảm liều dần cần phải đƣợc tôn trọng quy tắc dùng thuốc Thƣờng bệnh nhân dùng cách ngày vài ngày tuần giảm xuống Kết hợp với việc dùng lần vào buổi sáng.kết hợp hai nhóm thuốc mang lại q trình điều trị kéo dài - Ngừng thuốc theo dõi sau điều trị: Đây định thận trọng Chỉ đƣợc đƣa đáp ứng bệnh lý cho phép thực điều Tuy nhiên vài biến chứng nặng hƣớng đến sớm dự định Sự ngừng thuốc không nên đột ngột nhằm tránh tƣợng nghiện thuốc Tuy nhiên, thời gian điều trị dƣới tuần, khơng cần giảm liều từ từ, không dùng liều cao Nếu thời gian điều trị từ tuần đến tháng nên giảm 10 mg cho - ngày - tuần Nếu thời gian điều trị tháng nên giảm thành giai đoạn, giai đoạn đầu tƣơng đối nhanh - tuần, giai đoạn sau chậm hơn, hạ dần hẳn Trƣớc ngừng thuốc nên tiêm ACTH synacten - 10 mg/ngày vài ngày - Theo dõi lâu dài: 48 Sử dụng glucocorticoid liều sinh lý thời gian tuần có nguy suy vỏ thƣợng thận Tai biến thƣờng xảy đối tƣợng sử dụng prednisolon dƣới liều sinh lý (12-15 mg/m2da/ngày) thời gian dƣới tuần Trong nghiên cứu này, kết có ngƣời bệnh sử dụng thuốc corticoid 10 ngày chiếm 9%, lại dƣới 10 ngày.Điều cho thấy bệnh nhân sử dụng corticoid chủ yếu dùng với mục đích hỗ trợ chống viêm mà khơng phải với mục đích hệ miễn dịch Đƣờng dùng thuốc theo khảo sát cho thấy đƣờng dùng chủ yếu uống tiêm chiếm 97,7% quáo cao 2,3 % dùng dạng khí dung điều cho thấy lựa chọn dạng bào chế an toàn chƣa đƣợc bác sĩ ý nhiều Nhƣng nhóm bệnh mắc phải mẫ nghiên cứu chủ yếu nhiễm khuẩn thuốc sử dụng đƣờng toàn thân phù hợp 4.1.3 Về hiệu điều trị tác dụng khơng mong muốn - Nhìn chung kết điều trị tốt với tỷ lệ đỡ khỏi khoảng 50% lại ổn định, cho viện điều trị tiếp Với bệnh nhân dùng corticoid, mặt bệnh thƣờng mạn tính nên việc khỏi hồn tồn 4% hợp lý - Có 14% gặp ADR tất tác dụng đƣờng tiêu hố, chủ yếu đau vùng thƣợng vị xuất huyết tiêu hóa Do khơng thể đánh giá đƣợc ADR corticoid hay thuốc khác nhƣng có liên quan nhiều đến nhóm hạ nhiệt giảm đau thực tế corticoid gây xuất huyết tiêu hố khơng nhiều [1,3,15,18] Đƣờng dùng thuốc theo khảo sát cho thấy đƣờng dùng chủ yếu uống tiêm chiếm 97,7% quáo cao 2,3 % dùng dạng khí dung 49 điều cho thấy lựa chọn dạng bào chế an toàn chƣa đƣợc bác sĩ ý nhiều Nhƣng nhóm bệnh mắc phải mẫ nghiên cứu chủ yếu nhiễm khuẩn thuốc sử dụng đƣờng toàn thân phù hợp Bộc phát bệnh lý nhiễm trùng tiềm tàng điều trị kéo dài nhiễm chéo với vi khuẩn mủ, lao, virus (lƣu ý bệnh đậu mùa, herpes, zona, sởi nặng lên sử dụng corticoid) ký sinh trùng điều đáng lƣu ý Ngồi ra, có số ADR khó phát thời gian điều trị, ví dụ: - Rối loạn tâm thần: thƣờng xảy cá nhân địa có sẵn với biểu rối loạn giấc ngủ, ngủ, sảng khoái ăn nhiều, dạng mê sảng, hƣng phấn, trầm cảm gần nhƣ lú lẫn, gây động kinh (giảm ngƣỡng kích thích vỏ não), chứng giả u tiểu não (tăng áp lực nội sọ) - Loãng xƣơng, viêm tụy, đái tháo đƣờng steroid, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, loạn thần, nấm miệng nhiễm trùng hội khác, suy giảm miễn dịch, tăng cân teo da Mặc dù có hiệu rõ rệt điều trị số bệnh, việc sử dụng corticosteroid kéo dài bị hạn chế nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng Các tai biến khó điều trị, tùy theo độ trầm trọng thời gian sử dụng thuốc Tùy trƣờng hợp ngừng thuốc Những đối tƣợng bị nghiện thuốc cần điều trị thay phải theo dõi kỹ tăng liều Trên thực tế cần theo dõi môi trƣờng bệnh viện - Lắng đọng tổ chức mỡ rối loạn da - cơ: dạng Cushing với tải mỡ vùng mặt, cổ thân thƣờng kèm rối loạn da nhƣ da mỏng, ban xuất huyết, vết răn da, sẹo giả hình sao, chậm kết sẹo, rậm lơng, đặc biệt dùng ACTH tổng hợp kéo dài 50 - Mụn trứng cá thƣờng gặp trẻ vị thành niên, phối hợp với bệnh lý corticoid ƣu thế, dự báo cho suy sinh dục chức Nhƣ khảo sát trên, vấn đề để phòng nừa ADR loại quan trọng - Về cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn corticoid: Để hạn chế tai biến, tác dụng phụ thuốc việc định cách dùng corticoid quan trọng Căn vào hƣớng dẫn sử dụng thuốc, biện pháp cho uống sau bữa ăn đƣợc áp dụng phổ biến (khoảng 60%) Tuy nhiên corticoid đƣợc khuyến cáo nên dùng ngày lần đơn thuốc khoảng 50% tuân thủ quy định Vẫn 19,3% đƣờng dùng tiêm uống dùng lần/ngày Riêng khí dung lần/ngày Khơng có trƣờng hợp quên ghi cách dùng Đây ƣu điểm kê đơn an toàn-hợp lý Thuốc mỡ (dạng cream bơi) chứa corticoid chế phẩm có tác dụng nhanh điều trị số bệnh da, sẩn ngứa, dị ứng, viêm da tiếp xúc, viêm da thần kinh Thuốc đƣợc hấp thu nhanh, nhiều vùng da mỏng nhƣ: bẹn, bìu, hố nách, mặt cổ da đầu Đƣợc hấp thu bơi vùng cẳng tay, đầu gối, khuỷu tay, lòng bàn tay Qua da, lƣợng thuốc đƣợc hấp thu phân bố vào da, cơ, gan, ruột thận Các thuốc corticoid ngày đƣợc cải tiến có nhiều dạng bào chế Việc sử dụng dễ dãi số chế phẩm (nhất dạng thuốc uống kem bơi) dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc đáng báo động cộng đồng bệnh viện; gây tác hại trầm trọng , không hồi phục Thậm chí có trƣờng hợp tử vong dùng corticoid khơng định Cịn trƣờng hợp bị tai biến da, đục thủy tinh thể gây mù khơng thể đếm hết 51 Sử dụng thuốc phối hợp để giảm tác dụng phụ corticoid tập trung vào hạn chế tác dụng viêm loét dày tá trang nhóm thuốc kháng thụ thể H2 ức chế bơm Proton đƣợc dùng nhiều (78,6%) Đây điều cân cân nhắc tăng chi phí dùng thuốc tăng tỷ lệ gây tƣơng tác thuốc Các thuốc sử dụng để hạn chế tác dụng phụ hạn chế tập trung vào giải cho đƣờng tiêu hóa Trong có cịn có nhiều loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn sử dụng corticoid tăng thải Calci qua thận, giảm tái hấp thu Calci ruột nồng độ Ca++ máu giảm Khi nồng độ Ca++ máu giảm thể điều hòa nồng độ Ca++ cách gây cƣờng tuyến cận giáp kích thích hủy cốt bào, làm tiêu xƣơng để rút Ca++ Hậu làm xƣơng xốp, dễ gãy bổ sung thêm Ca++ cho bệnh nhân có sử dụng corticoid Cách dùng thuốc cịn có sử dụng ngày lần cao chiếm 38,6% thuốc sử dụng có thời gian bán thải dài Tác dụng trung bình từ 12-36h Nhìn chung, với bệnh viện tuyến huyện, sử dụng thuốc nhƣ mẫu khảo sát đáp ứng đƣợc u cầu có trƣờng hợp 14% ngƣời bệnh đƣợc điều trị gặp phải vấn đề phản ứng có hại thuốc nhƣng khơng có trƣờng hợp tử vong tai biến trầm trọng phải xử trí đƣợc ghi nhận bệnh án 52 CHƢƠNG KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 4.1 Kết luận 4.1.1 Đặc điểm người bệnh mẫu nghiên cứu - Trong mẫu nghiên cứu, lứa tuổi 60 chiếm 26%, đa số trẻ em dƣới tuổi chiếm 58% - Ngƣời bệnh nữ chiếm tới 48% Ngƣời bệnh nam giới chiếm 52% - Các loại bệnh gặp bệnh nhân có sử dụng corticoid: Có 33% ngƣời bệnh mắc nhiều bệnh Số ngƣời mắc bệnh 67% 4.1.2 Thực trạng sử dụng corticoid - Các bệnh mắc phải đƣợc định corticoid: có 13 nhóm bệnh khác Trong nhiễm khuẩn hơ hấp chiếm tỉ lệ cao 42%, sau nhóm viêm phế quản co thắt viêm phổi chiếm 16% Trong số bệnh gặp, đáng ý bệnh tim mạch huyết áp chiếm đến 21%, bệnh đƣờng tiêu hóa chiếm 12% - Các loại thuốc corticoid gặp bệnh án khảo sát: Methylprednisolon đƣợc sử dụng nhiều chiếm 95,4% Trong đó, dạng tiêm chiếm 48,8% dạng uống chiếm 46,6% Dạng viên uống gặp hoạt chất prednisolon metylprednisolon Dạng khí dung với hoạt chất budesonid có biệt dƣợc Pulmicort - Các đƣờng dùng thuốc corticoid: đƣờng uống đƣờng tiêm đƣờng dùng chủ yếu, chiếm lần lƣợt 50% 47,7% Dạng khí dung có trƣờng hợp, chiếm 2,3% 53 - Các trƣờng hợp thay đổi đƣờng dùng corticoid: đa số ngƣời bệnh đƣợc chuyển đổi đƣờng dùng thuốc chiếm 70% chuyển từ tiêm sang uống Có trƣờng hợp không thay đổi đƣờng dùng sử dụng pumicort chiếm 4% - Các thuốc khác corticoid gặp mẫu nghiên cứu: Có 12 nhóm thuốc ngồi thuốc corticoid đƣợc định điều trị với 486 lƣợt kê đơn, cao nhóm kháng sinh chiếm 19,3% thuốc điều trị tim mạch huyết áp chiếm 13,6% 4.1.3 Về kết điều trị tác dụng không mong muốn - Có 58% mẫu nghiên cứu đƣợc đánh giá đạt kết ổn đinh 38% đƣợc đánh giá đỡ giảm, 4% đƣợc đánh giá khỏi bệnh - Các ADR gặp bệnh án có sử dụng corticoid: có trƣờng hợp 14/100 ngƣời bệnh đƣợc điều trị gặp phải vấn đề phản ứng có hại thuốc Trong 100% liên quan đến tai biến tiêu hố - Về cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn corticoid: sử dụng định hợp lý uống thuốc so với bữa ăn, dùng thuốc phối hợp để giảm ADR phổ biến 4.2 Đề xuất - Nên ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc cần thiết nhà sản xuất đơn thuốc cho ngƣời bệnh rõ ràng để dễ áp dụng - Nên tuân thủ định dùng corticoid lần ngày để bảo đảm nhịp sinh lý hormon - Cần ý trƣờng hợp kê đơn kèm chống viêm không steroid để hạn chế nguy gây loét đƣờng tiêu hoá 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ môn dƣợc lý-Trƣờng Đại học Dƣợc Hà nội (2004), Dược lý học tập 2 Bộ môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội (2005), Dược lâm sàng điều trị, NXB Y học, 2007 Bộ Y tế (2012), Bệnh học xương khớp nội khoa (dùng cho Bác sĩ học viên sau đại học), NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội Bộ Y tế (2006), Dƣợc lâm sàng- sách dùng cho đào tạo dƣợc sỹ đại học NXB Y học Bộ Y tế (2011), Dược lý học tập (dùng cho đào tạo Bác sĩ đa khoa), NXB Giáo dục, Hà Nội Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý chăm sóc người bệnh, tài liệu dùng cho đào tạo bác sỹ, dược sỹ bệnh viện Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc họp lý điều trị, tài liệu dùng cho đào tạo liên tục Bác sỹ, Dược sỹ bệnh viện Phạm Thiệp, vũ Ngọc Thúy (2006), Thuốc biệt dược cách sử dụng, NXB Y học, Hà Nội 10 Lê Anh Thƣ (2010), “Các bệnh xƣơng khớp thập niên 20002010”, website YKHOANET com 11 Từ điền bách khoa dƣợc học (1999), NXB Từ điền bách khoa, Hà Nội Tiếng Anh 12 Bertam G Katzung et al (2001), Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, Appleton&Lange/McGraw-Hill 13 Britsh National Formulary (2009), bnf.org PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Thông tin ngƣời bệnh: STT: Số bệnh án:…………… Họ tên ngƣời bệnh:……………………………….Tuổi Giới: Nam, nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Khoa Chẩn đoán vào viện: -Bệnh mắc phải: - Bệnh mắc kèm khác: -Thời gian mắc bệnh: Chẩn đốn viện: - Bệnh chính: - Bệnh mắc kèm: - Tiền sử: - Ngƣời bệnh có tiền sử viêm, loét dày : Tổng thời gian điều trị: ngày Tình trạng BN vào viện: Các loại thuốc sử dụng: tên thuốc, hàm lượng, dạng bào chế; đường dùng 1:…………………………………………………………………………… 2: …………………………………………………………………………… 3: …………………………………………………………………………… 4: …………………………………………………………………………… > 5:…………………………………………………………………… Các ADR gặp:………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Kết sau điều trị: Khỏi Đỡ, giảm Không khỏi ... thuốc corticoid Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng 3- Khảo sát kết điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu CHƢƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Dƣợc lý học corticoid 1.1.1 Tác dụng chế Glucocorticoid (GC), gọi tắt corticoid, ... hƣớng dẫn cụ thể việc sử dụng thuốc corticoid, dạng tiêm để tránh tƣợng lạm dụng thuốc dẫn đến hậu đáng tiếc Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng bệnh viện đa khoa tuyến huyện (Tuyến III), phục vụ... Thực trạng sử dụng corticoid:  Các loại thuốc corticoid gặp bệnh án khảo sát:  Các đƣờng dùng thuốc corticoid  Các bệnh mắc phải đƣợc định corticoid  Tỷ lệ thuốc khác corticoid  Các trƣờng