1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong 4 bệnh đặc trưng của mô hình bệnh tật thế kỷ 21 cùng với ung thư, đái tháo đường (ĐTĐ) và béo phì. Số người mắc căn bệnh này gia tăng tỷ lệ thuận với sự tăng trưởng của nền kinh tế xã hội và tuổi thọ con người. Ở Việt Nam, cách đây khoảng 50 năm chỉ có khoảng 1% dân số bị THA, nhưng đến những năm 1990 tỷ lệ THA chiếm khoảng 12%. Đến năm 2003, tỷ lệ này tăng lên tới 16,3% [35]. Theo một điều tra năm 2008 của Viện Tim mạch Quốc gia tại 8 tỉnh và thành phố, tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4%. THA rất nguy hiểm bởi nó gây ra các biến chứng nặng nề trên hầu hết các cơ quan của cơ thể như tim, não, thận, mắt [35]. Vì vậy, trong việc điều trị bệnh THA thì đi đôi với việc cải thiện lối sống cần phải có chiến lược kiểm soát và chủ động các chỉ số huyết (HA) là cách tối ưu nhất để phòng ngừa các biến chứng. Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng về dược chất, dạng bào chế … cũng như về giá cả, đây là điều kiện thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng nề của bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA được phê duyệt và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006-2010. Tuy nhiên, từ tháng 6 năm 2011 chương trình này mới được triển khai tại Bệnh viện C Thái Nguyên, là một bệnh viện đa khoa hạng 2 tuyến tỉnh cách trung tâm thành phố Thái Nguyên 25 km về phía nam, trình độ dân trí và mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều. Người dân chưa hiểu biết hết được những nguy hiểm và các tai biến khi bị bệnh THA, nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên rất nhiều khó khăn. Mặt khác, đây lại 2 là chương trình hoàn toàn mới nên chưa được phổ biến rộng rãi, nhiều người còn chưa biết. Nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho những bệnh nhân (BN) đã được cấp sổ điều trị ngoại trú tại phòng khám THA ngoại trú Bệnh viện C Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC) đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp Bệnh viện C Thái Nguyên với ba mục tiêu: 1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp đã được cấp sổ và quản lý tại Bệnh viện. 2- Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên những bệnh nhân này. 3- Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp của các loại thuốc tăng huyết áp đã được sử dụng. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp Bệnh THA là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [17]. 1.1.2. Nguyên nhân Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở tuổi trẻ dưới 30 tuổi, THA kháng trị, THA tiến triển hoặc ác tính [4], [17]. Nguyên nhân gây THA thứ phát bao gồm [17]: - Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận - Hẹp động mạch thận. - U tủy thượng thận (pheocromocytome). - Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn). - Hội chứng Cushing. - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. - Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…). - Hẹp eo động mạch chủ. - Bệnh Takayasu. - Nhiễm độc thai nghén. 4 - Ngừng thở khi ngủ. - Yếu tố tâm thần… 1.1.3. Phân độ tăng huyết áp. 1.1.3.1. Phân độ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp. Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA khác nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2010, của JNC VII 2003, phân độ THA theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) - ISH 2004 vì đây là 3 khuyến cáo thường được sử dụng nhất trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị THA. Bảng 1.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [17] Phân độ HA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền THA 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu HATTh và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATTh. 5 Bảng 1.2 Phân độ THA cho người lớn ≥18 tuổi (JNC VII 2003) [29] Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền THA 120 - 139 80 - 89 THA độ 1 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 ≥ 160 ≥ 100 Theo JNC VII chỉ còn 2 độ phân chia THA, trong đó gọi là độ 2 khi HATTh ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 100 mmHg. BN tiền THA có nguy cơ tiến triển thành THA. Phân loại này dựa trên HA tại phòng khám. Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại. Bảng 1.3 Phân độ THA theo WHO - ISH (2004) [25] Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) THA độ 1 140 - 159 < 80 THA độ 2 160 - 179 80 – 89 THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110 Phân độ của WHO - ISH chặt chẽ hơn JNC VII. Cách phân độ này khác với JNC VII là không có phân loại tiền THA. 1.1.3.2. Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA ( vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong ) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. 6 Bảng 1.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch [17] Nguy cơ nhóm A Nguy cơ nhóm B Nhóm nguy cơ C Nguy cơ nhóm D Không có YTNCTM nào Có từ 1-2 YTNCTM Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính 1.1.3.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp. * Các yếu tố nguy cơ chính [13],[12], [17], [18], [35]. - Hút thuốc lá, thuốc lào. - Uống nhiều bia rượu. - RLLPM - ĐTĐ - Tuổi nam trên 55, nữ trên 65 - Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml/phút. - Tiền sử gia đình b ị bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi ). - Béo phì (Chỉ số khối cơ thể - BMI ≥23) - Ít vận động thể lực. - Stress và căng thẳng tâm lý. - Chế độ ăn quá nhiều muối ( yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả * Các tổn thương cơ quan đích [3], [17], [36] - Tim: Cấp: phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp Mạn: dày thất trái, suy vành mạch, suy tim - Mạch não: Cấp: đột quỵ, xuất huyết não, tắc mạch, TBMN thoáng qua Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua - Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận 7 - Đáy mắt: Phù gai thị, xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc - Bệnh động mạch ngoại vi Phân tầng nguy cơ tim mạch: Dựa vào phân độ HA, số lượng các YTNCTM và biến cố tim mạch (xem Bảng 1.5 phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài. Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ tim mạch [17] Bệnh cảnh HA bình thường Tiền THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 HATTh 120-129 mmHg và HATTr 80- 84mmHg HATTh 130-139 mmHg và/ hoặc HATTr 85- 90mmHg HATTh 140-159 mmHg và/ hoặc HATTr 90- 99mmHg HATTh 160- 179 mmHg và/ hoặc HATTr 100- 109mmHg HATTh ≥ 180 mmHg và/ hoặc HATTr ≥110 mmHg Không có YTNCTM nào (Nhóm A) Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Có từ 1-2 YTNCM (Nhóm B) Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ (Nhóm C) Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính (Nhóm D) Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao 8 1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị Nguyên tắc chung [17]: - THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - “HAMT” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. 1.2.2. Điều trị cụ thể: 1.2.2.1. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc . *Thay đổi lối sống [17] Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi BN để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng… - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. 9 - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI ( body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m 2 . - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột. * Lợi ích của điều chỉnh lối sống - Dự phòng THA - Hạ HA có hiệu quả - Giảm được lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc - Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM ) 1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở . - Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt. Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp [17]. - Chọn thuốc khởi đầu: + THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazid liều thấp, ƯCMC, chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn bêta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). 10 + THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ƯCMC, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm. Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazid (hydrochlorothiazid 12,5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipin chậm (retard) 10-20mg/ngày), ƯCMC (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5-5 mg/ngày…)[17]. - Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo BN được uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA ở tuyến cơ sở. [...]... Interaction checker/drug.com [34] 2.5 NỘI DUNG NGHIÊN C U 2.5.1 Khảo sát đ c điểm bệnh nhân THA đã đư c cấp sổ và quản lý tại Bệnh viện - Tuổi, giới tính - C c yếu tố nguy c và bệnh m c kèm - Phân loại THA - Thời gian bị bệnh 2.5.2 Khảo sát vi c sử dụng thu c điều trị tăng huyết áp trên những bệnh nhân đư c nghiên c u - C c nhóm thu c sử dụng - C c ph c đồ điều trị - Tỷ lệ thay đổi ph c đồ trong quá trình điều. .. hợp đ c biệt kh c 12 Hình 1.2 Quy trình điều trị tăng huyết áp c a bộ y tế 2010 [17] 1.2.2.4 Nguyên t c dùng thu c điều trị tăng huyết áp * Lựa chọn thu c điều trị tăng huyết áp: [12],[33],[36] - Nên dùng loại thu c kéo dài 24h - Thu c ít t c dụng phụ nhất - Phù hợp với hoàn c nh kinh tế c a từng người bệnh - Thu c ít ảnh hưởng đến chất lượng cu c sống nhất *C c nhóm thu c hạ huyết áp: Thu c điều trị. .. đư c chia thành c c nhóm chính [10], [12]: * Thu c lợi tiểu: - Lợi tiểu nhóm thiazid - Lợi tiểu quai 13 - Lợi tiểu kháng aldosterol * Thu c t c động lên thần kinh giao c m - Thu c t c dụng lên thần kinh trung ương - Thu c chẹn anpha giao c m - Thu c chẹn bêta giao c m * Thu c giãn mạch - Thu c giãn mạch tr c tiếp - Thu c chẹn kênh canxi *Thu c ƯCMC *Thu c c chế thụ thể AT1 1.3 TỔNG QUAN VỀ C C NHÓM THU C. .. - Trên bệnh nhân THA c ĐTĐ, thu c c t c dụng làm hạn chế tổn thương thận Liên quan tới c c biến chứng vi mạch, hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã khuyên sử dụng thu c ƯCMC và thu c c chế thụ thể AT1 cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 c bệnh thận mạn tính do những thu c này làm chậm sự suy giảm t c độ l c cầu thận và hạn chế sự xuất hiện albumin niệu Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ c ng khuyên dùng thu c ƯCMC cho BN ĐTĐ trên. .. BƯ C ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN C SỞ [17] 11 - Nếu chưa đạt HAMT: chỉnh liều tối ưu ho c bổ sung thêm một loại thu c kh c cho đến khi đạt HAMT - Nếu vẫn không đạt HAMT ho c có biến c c n chuyển tuyến trên ho c gửi khám chuyên khoa tim mạch 1.2.2.3 C c lý do chuyển tuyến trên ho c chuyên khoa tim mạch [17] C n nh c chuyển đến c c đơn vị quản lý THA tuyến trên ho c chuyên khoa tim mạch trong c c. .. quá trình điều trị - Tổng hợp vi c sử dụng thu c điều trị THA theo nhóm + Nhóm lợi tiểu + Nhóm chẹn kênh canxi + Nhóm chẹn bêta giao c m + Nhóm ƯCMC + Nhóm thu c c chế TKTW - Tương t c thu c - Tỷ lệ BN gặp c c t c dụng không mong muốn 2.5.3 Khảo sát hiệu quả điều trị c a c c loại thu c THA đã đư c sử dụng - Khả năng đạt HA m c tiêu, theo nhóm bệnh - Sự thay đổi HA trư c và sau điều trị 2.6 XỬ LÝ SỐ... tổn thương c quan đích ho c ĐTĐ - Nhóm D: Đã c biến c ho c có bệnh tim mạch ho c có bệnh thận mạn tính * C c bệnh m c kèm: Chỉ thống kê c c bệnh c liên quan đến quyết định lựa chọn thu c điều trị THA bao gồm: - Bệnh thu c yếu tố nguy c + Bệnh ĐTĐ + RLLPM - Bệnh tổn thương c quan đích: + Bệnh tim: phì đại thất trái, NMCT, suy tim, bệnh mạch vành, đau thắt ng c + Biến chứng mắt: m c độ tổn thương... HA tăng lên đột ngột + C n c t c dụng chống c n đau thắt ng c trong suy vành và điều trị loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu c tim *Phân loại [24] : Bao gồm c c thế hệ sau - Thế hệ 1: c c chất c chế không chọn l c: propranolol, timolol - Thế hệ 2: c c chất chỉ c chế thụ thể bêta1 (c n gọi là c c chất c chế chọn l c cho tim) như: atenolol, acebutolol, metoprolol Tuy nhiên, t c dụng chọn l c. .. nguy c cao ho c rất cao c n ít nhất 2 loại thu c trở lên - Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao c m và lợi tiểu nên tránh dùng ở BN c hội chứng rối loạn chuyển hóa ho c nguy c ĐTĐ Hình 1.3 sơ đồ phối hợp thu c trong điều trị tăng huyết áp [17] 25 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN C U Hồ sơ bệnh án lưu c a c c BN bị THA đến khám tại phòng khám THA ngoại trú Bệnh viện C Thái Nguyên. .. c liệu pháp thay đổi trong quá trình điều trị HA ở thời điểm T5 kh c với những thời điểm trư c * Tương t c thu c: Chỉ tính những tương t c có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm: - Tương t c làm giảm t c dụng c a thu c - Tương t c có thể xảy ra c c biến c c hại cho BN ở c c m c độ kh c nhau (nặng, trung bình, nhẹ) 28 - Chúng tôi xem xét tương t c thu c trong mẫu NC bằng c ch sử dụng phần mềm: Drug Interaction . thu c điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp Bệnh viện C Thái Nguyên với ba m c tiêu: 1- Khảo sát đ c điểm bệnh nhân tăng huyết áp đã đư c cấp. lý tại Bệnh viện. 2- Khảo sát vi c sử dụng thu c điều trị tăng huyết áp trên những bệnh nhân này. 3- Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp c a c c loại thu c tăng huyết áp đã đư c sử dụng. . trị THA cho những bệnh nhân (BN) đã đư c cấp sổ điều trị ngoại trú tại phòng khám THA ngoại trú Bệnh viện C Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên c u (NC) đề tài: Khảo sát th c trạng sử dụng