BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ THANH LIÊM KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ THANH LIÊM KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CKI 60 73 20 Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian: Tháng 6/2012 đến tháng 10/2012 Người hướng dẫn khoa học: GS. TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bài tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới GS. TS HOÀNG THỊ KIM HUYỀN người đã dạy dỗ, hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thàn luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: -Ban Giám hiệu Trường Đại Học Dược Hà Nội -Ban Giam hiệu Trường Trung Cấp Quân Y II, Quân Khu 7, Tp HCM Với tất cả lòng kính t rọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bài lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội, bộ m ôn quản lý Dược đã cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười, Khoa Khám bệnh, Phòng Kế hoạch Tổng Hợp, Khoa Dược đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thu thập số liệu để hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin cảm ơn các anh chị và bạn bè c ùng lới chuyên khoa cấp I khóa 14-TPHCM, các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẽ những khó khăn trong cuộc sống già nh cho tôi những tình cảm, sự động viên chổ vựa vững chắc. Tp Hồ Chí Minh, Ngày 16 tháng 6 năm 2012 Hà Thanh Liêm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1.SƠ LƯỢC VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3 1.1.1. Khái niệm về đái tháo đường 3 1.1.2. Phân loại đái tháo đường 5 1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường 5 1.1.4. Nguyên nhân đái tháo đường 7 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường typ 2 7 1.1.6. Biến chứng của bệnh đái tháo đường 7 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 9 1.2.1. Mục tiêu 9 1.2.2. Nguyên tắc điều trị đái tháo đường 9 1.2.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường 11 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26 2.2.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị 26 2.2.3. Một số qui ước dùng trong nghiên cứu 27 2.2.5. Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá 27 2.3.6 Xử lý kết quả nghiên cứu 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29 3.1.1. Tuổi/giới 29 3.1.2. Thể trạng bệnh nhân (BMI) 30 3.1.3. Chỉ số hóa sinh máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 30 3.1.4. Các bệnh liên quan đến ĐTĐ ở bệnh nhân nghiên cứu 33 3.2. KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ 34 3.2.1. Danh mục các thuốc ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu 34 3.2.2. Các phác đồ điều trị ĐTĐ được sử dụng 35 3.2.3. Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phối hợp qua từng tháng 37 3.2.4. Liều lượng các thuốc được dùng 37 3.2.5. Lựa chọn thuốc và chức năng gan, thận của bệnh nhân 39 3.2.6. Các thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) 39 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 40 3.3.1. Mức độ kiểm soát glucose máu theo tháng 40 3.3.2. Mức độ kiểm soát lipid máu theo tháng 42 3.3.5. Tương tác thuốc 43 3.3.5. Tác dụng không mong muốn 45 Chương 4: BÀN LUẬN 46 4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 46 4.1.1 Tuổi và giới 46 4.1.2. Chỉ số sinh hóa máu, huyết áp của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 46 4.1.3. Về bệnh liên quan đến đái tháo đường 49 4.2. VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 49 4.2.1. Danh mục và liều lượng thuốc điều trị đái tháo đường 49 4.2.2. Về lựa chọn thuốc theo thể trạng 50 4.2.3. Về lựa chọn thuốc và nồng độ trung bình glucose máu 51 4.2.4. Lựa chọn thuốc với chức năng gan thận 52 4.3. VỀ TÍNH HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 52 4.3.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu 52 4.3.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị 53 4.3.3. Về các chỉ số lipid máu 54 4.3.4. Về các chỉ số huyết áp 55 4.3.5. Về chức năng gan, thận 56 4.3.6. Tương tác thuốc và tác dụng không mong muốn 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ace- CoA: Acetyl Coenzym A ADP: Adenosin Diphosphat ALAT: Alanin Amino Transferase ASAT: Aspartat Amino Transferase ATP: Adenosin Triphosphat BMI: Chỉ số khối cơ thể hay còn gọi chỉ số Quetelet (Body Mass Index) BN: bệnh nhân Dalton: Đơn vị trọng lượng phân tử rất gần với trọng lượng của hydro (~ 1) ĐTĐ: đái tháo đường FDA: Cục quản lý thuốc & thực phẩm Mỹ (Food and Drug Administration) GLUT: Protein vận chuyển glucose vào tế bào (Glucose transporter) GM: glucose máu HbAlc: Hemoglobin gắn glucose (Glycosylated Hemoglobin) HDL: Lipoprotein tỷ trọng cao (Hight Density Lipoprotein) IDF: Liên đoàn đái tháo đư ờng quốc tế (International Diabetes Federation) LDL: Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein) NXB: Nhà xuất bản PPARγ: Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma SD: Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) SU: Sulfonylure hay sulfonylureas TNFα : Yếu tố hoại tử bướu α (Tumor necrosis factor - α) TZD: Thiazolidinedione WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 6 Bảng 1. 2 Nhu cầu năng lượng điều chỉnh theo giới và mức độ lao động nhẹ 11 Bảng 1. 3 Chọn thuốc đái tháo đường typ 2 24 Bảng 1. 4 Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 25 Bảng 2. 1 Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu, lipid máu và huyết áp 27 Bảng 2. 2 Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO 28 Bảng 2. 3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan, thận 28 Bảng 3. 1 Phân bố bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới 29 Bảng 3. 2. Thể trạng bệnh nhân trước điều trị 30 Bản g 3.3 Các chỉ số hóa sinh máu cơ bản của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 31 Bảng 3. 4. Phân loại theo chỉ số glucose máu, lipid máu và huyết áp khi bắt đầu nghiên cứu 32 Bảng 3. 5 Phân loại chỉ số chức năng gan thận khi bắt đầu nghiên cứu 33 Bảng 3. 6 Bệnh liên quan đến ĐTĐ ở bệnh nhân nghiên cứu 33 Bảng 3. 7. Danh mục thuốc sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3. 8 Các phác đồ đã sử dụng trong 3 tháng 35 Bảng 3. 9. Số bệnh nhân duy trì phác đồ ban đầu sau ba tháng 36 Bảng 3. 10 Liều dùng hàng ngày cho các thuốc điều trị đái tháo đường 38 Bảng 3. 11 Các thuốc sử dụng và chức năng gan, thận của bệnh nhân 39 Bảng 3. 12 Các thuốc điều trị tăng huyết áp 39 Bảng 3. 13. Mức độ kiểm soát glucose qua từng tháng 42 Bảng 3. 14. Tổng hợp đánh giá chỉ số lipid sau 3 tháng điều trị 43 Bảng 3. 15. Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid sau 3 tháng 43 Bảng 3. 16. Tương tác gặp trong mẫu nghiên cứu 44 Bảng 3.17 Các tác dụng không mong muốn 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dùng đơn trị liệu và phối hợp qua từng tháng 37 Hình 3.2 Nồng độ glucose máu trung bình giảm với các phác đồ thuốc 41 Hình 4.2. So sánh tỷ lệ mức độ kiểm soát lipid giữa T1 – T4. 55 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề xã hội của toàn cầu và đang được xem là đại dịch của thế kỷ XXI là một trong những quan tâm về sức khỏe cộng đồng của Y học Bệnh đái tháo đường đang là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85 – 95% tổng số người mắc bệnh đái tháo đường . Theo báo cáo mới nhất của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) vào năm 2010 có khoảng 285 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và vào năm 2030 ước khoảng 438 triệu người mắc. Tỷ lệ mắc bệnh (ĐTĐ) ở việt Nam nằm trong khu vực hai tỷ lệ từ 2% - 4% . Trong nghiên cứu năm 2002-2003 trên toàn lãnh thổ Việt Nam thì tỷ lệ mắc bệnh (ĐTĐ)trên toàn quốc là 2,7%, tỷ lệ đái tháo đường ở nữ là 3,7%, tỷ lệ tương ứng ở nam là 3,3%. Vùng núi cao tỷ lệ mắc bệnh 2,1%; vùng trung du tỷ lệ mắc bệnh là 2,2%; vùng đồng bằng tỷ lệ mắc bệnh là 2,7% (thấp nhất là 2,4%, cao nhất là 4%); vùng đô thị và công nghiệp tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 4,4% . Theo đề tài nghiên cứu về bệnh (ĐTĐ) tại khoa khám bệnh của BSCKI Nguyễn Đăng Đổng tại bệnh viện đa Khoa khu vực Tháp Mười năm 2011 cho biết tình hình bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường đang có chiều hướng gia tăng ở Đồng Tháp đặc biệt ở dùng đô thị của Huyện Tháp Mười , tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường 6% . Căn bệnh này làm ảnh hưởng lớn tới nền kinh tế thế giới: ước tính, mỗi năm trên thế giới người ta phải bỏ ra khoảng 215 – 375 tỷ đô la để chữa căn bệnh này. Nguyên nhân chính dẫn tới sự bùng nổ của căn bệnh này là do cách sống thời đại ngày nay: đó là cuộc sống ít hoạt động theo phong cách công sở và chế độ ăn uống không phù hợp. Cho đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ là nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu gây ra trên mắt, 1 thần kinh, thận, tim, mạch máu… Vì vậy, bệnh nhân đái tháo đường phải dùng thuốc suốt đời, theo đó việc dùng thuốc lâu dài trở thành gánh nặng cá nhân, các bệnh viện nói riêng và cho xã hội nói chung. Đó là chi phí thuốc, chi phí khám chữa bệnh cùng với hậu quả giảm sức lao động xã hội của các bệnh nhân mắc bệnh. Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười , là bệnh viện tuyến huyện có giường bệnh 250 gường , bệnh viện tuyến 3 trực thuộc Sở y tế Đồng Tháp. Theo dõi qua các năm điều trị tại phòng khám bệnh viện đa khoa khu vực-Tháp mười chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân (ĐTĐ) nhập viện ngày càng tăng đồng thời kèm theo nhiều biến chứng về mắt , thận , các bệnh lý tim mạch , thần kinh và mạch máu……Để giải quyết được phần nào nhu cầu bức thiết đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu . 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được khám và điều trị ngoại trú ở bệnh viện. 3. Phân tích tính hợp lý an toàn trong sử dụng thuốc. Từ đó đề xuất phương hướng nâng ca o tính hiệu quả, hợp lý, an toàn trong sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười. 2 [...]... 16,5mmol/l 25 - Dị ứng thuốc Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Bệnh án bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười 2. 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: -Bệnh án bệnh nhân chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc điều trị ngoại trú tiếp tục sau khi đã điều trị nội trú ổn định - Điều trị đủ tối... thúc điều trị nội trú - Bệnh nhân ở diện bảo hiểm y tế 2. 1 .2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không quay lại đủ 3 lần để lĩnh thuốc và làm xét nghiệm theo dõi điều trị -Bệnh nhân đang mắc bệnh nhiễm khu n cấp tính khác, bệnh nhân bị HIV/AIDS -Bệnh nhân tử vong 2. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên những dữ liệu được ghi trong bệnh án điều trị đái tháo đường ngoại trú của bệnh nhân. .. liên tục Bệnh nhân khám lại hàng tháng Tổng cộng mỗi bệnh nhân được khám 4 lần trong thời gian nghiên cứu 2. 2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Lấy toàn bộ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu Qua khảo sát sơ bộ tại bệnh viện năm 20 11, bình quân mỗi tháng có khoảng 100 bệnh nhân đến khám theo diện điều trị ngoại trú Do đó chúng tôi dự kiến cỡ mẫu khoảng ≥ 100 Chúng tôi bắt đầu lấy mẫu từ 01/03 /20 12 đến khi... 6,9mmol/l ( 125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose bằng đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) 1.1.3.3 Chẩn đoán typ đái tháo đường: Đái tháo đường có 2 typ để phân biệt đái tháo đường là typ 1 hay typ 2 người ta phải dựa vào các tiêu chuẩn để phân biệt bảng 1.1 Bảng 1.1 Đặc điểm chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 Đặc điểm Tuổi khởi bệnh Khởi phát bệnh. .. phiếu theo dõi từng bệnh nhân ( phục lục 1 ) -Cập nhật thông tin vào phiếu theo dõi bệnh nhân -Lần khám thứ nhất (thời điểm ban đầu) gọi là thời điểm T1 -Lần khám thứ hai (sau khi bệnh nhân điều trị một tháng) gọi là thời điểm T2 -Lần khám thứ ba (sau khi bệnh nhân điều trị hai tháng) gọi là thời điểm T3 -Lần khám thứ tư (sau khi bệnh nhân điều trị ba tháng) gọi là thời điểm T4 2. 2.5 Các chỉ tiêu căn... áp, các chỉ số lipid máu 1 .2. 3 Các thuốc điều trị đái tháo đường: [ 12] [14] Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả typ 1 và typ 2 có hai nhóm cơ bản : + Nhóm bào chế dạng tiêm: insulin và chế phẩm + Các thuốc uống điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành các nhóm chính dựa trên cơ chế tác dụng : 11 * Nhóm kích thích bài tiết insulin : sulfonylurea, meglitinid * Nhóm tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích : biguanid... tắc điều trị đái tháo đường: Nguyên tắc: để điều trị đái tháo đường có kết quả thuốc phải kết hợp với chế độ ăn uống và luyện tập Khuyến cáo kinh điển: với ĐTĐ typ 2, chỉ nên bắt đầu sau 4 – 6 tuần điều trị bằng chế độ ăn và vận động hợp lý mà nồng độ glucose máu không cải thiện Bắt đầu dò từ liều thấp đến cao – điều trị bậc thang Cơ sở lựa chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ tác dụng, thời gian tác dụng, ... VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: 1.1.1 Khái niệm về đái tháo đường: [17] Có rất nhiều yếu tố tham gia vào quá trình hình thành cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 Trong đó đặc điểm quan trọng nhất là có sự tương tác giữa yếu tố gen và môi trường *Yếu tố di truyền:[1] - Bố mẹ bị đái tháo đường thì khả năng mắc bệnh của con từ 40 – 70% - Có 60 – 100% các cặp song sinh cùng trứng cùng mắc bệnh đái tháo đường typ. .. 1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường: [17] 1.1.3.1 Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, được Hiệp hội đái tháo đường của Mỹ kiến nghị và được nhóm chuyên gia về đái tháo đường của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bố và áp dụng vào năm 1999 gồm 3 tiêu chí sau: -Mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ 11,1mmol/L (20 0mg/dl), nhưng kèm theo các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường -Mức glucose... 1 .2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: 1 .2. 1 Mục tiêu: -Đưa glucose máu về càng gần giá trị bình thường càng tốt -Phòng những biến chứng có thể có -Nâng cao chất lượng cuộc sống Để đạt được mục tiêu cần chế độ ăn uống hợp lý; tăng vận động cơ bắp, tránh lối sống tĩnh tại; dùng thuốc hạ glucose máu khi cần thiết Thực hiện chế độ ăn uống hợp lý là điều cần thiết đầu tiên và quan trọng trong điều trị ĐTĐ 1 .2. 2 . KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 20 13 . THANH LIÊM KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN. nhân ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu . 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân