BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯU ĐÌNH THẮNG KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 TRONG VIÊM PHẾ QUẢN MÃN TÍNH TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK.60.73.05 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Hoàng Anh Nơi thực hiện đề tài: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 30/6/2012 đến 30/10/2012 HÀ NỘI - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm phế quản mạn tính là bệnh lý thuộc đường hô hấp dưới. Bệnh thường gặp nhiều ở người cao tuổi. Đôi khi viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng kết hợp với nhau hình thành bệnh phế quản - phổi tắc nghẽn không đặc hiệu. Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế đứng hàng thứ 4 trên thế giới với khoảng 50 triệu người mắc và 3 triệu người chết hàng năm. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở những người trên 40 tuổi là 5,2% (miền Bắc) và có khoảng 4 triệu người trong nước mắc bệnh này. Tại bệnh viên A, các bệnh nhân bị mắc viêm phế quản mạn thường nằm điều trị tại khoa Nội tổng hợp (hô hấp).Bệnh nếu được phát hiện sớm, được điều trị đúng có thể làm chậm diễn biến thành các biến chứng như giãn phế nang,tâm phế mạn. Các kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III,Với những ưu điểm về hoạt phổ tác dụng và tương đối an toàn, ngay từ khi ra đời đã nhanh chóng trở thành nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn đặc biệt là những nhiễm khuẩn nghiêm trọng do vi khuẩn Gram âm. Tuy nhiên, việc sử dụng các kháng sinh này không đúng quy định đã gây ra tỷ lệ kháng kháng sinh gia tăng như hiện nay và là mối hiểm h oạ đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị bằng kháng sinh. Tại bệnh viện A hiện chưa có các nghiên cứu cụ thể về việc sử dụng Cephalosporin thế hệ III theo quy trình MUE, do đó, để bước đầu tiếp cận việc xây dựng một quy trình MUE hoàn thiện cho đánh giá sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ III tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III tại bệnh viện A ” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm sử dụng k háng sinh Cephalosporin thế hệ III trên các bệnh nhân viêm phế quản mãn tính tại bệnh viện A.2. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định và sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ III trong viêm phế quản mãn tính tại bệnh viện A. 1 PHẦN I TỔNG QUAN I.VIÊM PHẾ QUẢN MÃN TÍNH 1. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: -Theo Hội thảo quốc tế tại Anh 1965, Viêm phế quản mạn tính là một tình trạng viêm tăng tiết nhầy mạn tính của niêm mạc phế quản, gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt ít nhất 3 tháng trong một năm và ít nhất là 2 năm liền sau khi loại trừ các nguyên nhân khác (lao, apxe, giãn phế quản Hình 1.1.Viêm phế quản 1.2. Phân loại: - Viêm phế quản mạn tính đơn thuần: chỉ ho và khạc đờm, chưa có rối loạn thông khí phổi, có thể điều trị khỏi. - Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn: triệu chứng chính là khó thở, do tắc nghẽn lan rộng và thường xuyên của phế quản. Còn gọi là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease). 2 - Viêm phế quản mạn tính nhầy mủ: (Brochit chronic mucopurulence) ho và khạc đờm nhầy từng đợt kịch phát hoặc liên tục. 1.3. Nguyên nhân và bệnh sinh - Hút thuốc lá, thuốc lào: 88% số người nghiện hút thuốc bị viêm phế quản mạn tính. Khói thuốc lá làm giảm vận động tế bào có lông của niêm mạc phế quản, ức chế chức năng đại thực bào phế nang, làm phì đại và quá sản các tuyến tiết nhầy, làm bạch cầu đa nhân giải phóng men tiêu Protein. Khói thuốc lá còn làm co thắt cơ trơn phế quản. - Bụi ô nhiễm: SO 2 , NO 2 . Bụi công nghiệp, khí hậu ẩm ướt, lạnh. - Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, virut, những ổ viêm nhiễm ở đường hô hấp trên và viêm phế quản cấp là cơ sở thuận lợi cho viêm phế quản mạn tính phát triển. - Cơ địa và di truyền: dị ứng, người có nhóm máu A dễ bị viêm phế quản mạn tính, Thiếu hụt IgA, hội chứng rối loạn vận động rung mao tiên phát, giảm a 1 Antitripsin. - Yếu tố xã hội: cuộc sống nghèo nàn, lạc hậu. - Cơ chế bệnh sinh chủ yếu do: + Biến đổi chất gian bào. + Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease. + Mất cân bằng giữa hệ thống chống oxy hóa và chất oxy hóa. Hình 1.2. phế quản bình thường và viêm phế quản 3 1.4. Giải phẫu bệnh Tổn thương từ khí quản-phế quản lớn đến các phế quản tận, bao gồm: phá huỷ biểu mô phế quản, giảm tế bào lông và thay đổi cấu trúc rung mao, quá sản các tế bào hình đài, tăng sản và phì đại tuyến nhầy, chỉ số Reid ≥ 0,7 là chỉ số của bề dầy tuyến / thành phế quản, (bình thường chỉ số này ≈ 0,4). Đường thở nhỏ tổn thương viêm mạn tính: phì đại cơ trơn, loạn sản tế bào chế nhầy, bong biểu mô gây hẹp lòng đường thở nhỏ và tăng sức cản đường thở. Những trường hợp có biến chứng khí phế thũng, thì có tổn thương đường thở ở trung tâm tiểu thuỳ và giãn ra không hồi phục, gây khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ. 2. Triệu chứng lâm sàng: - Thường ở người trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào. Thường xuyên ho khạc về buổi sáng. Đờm nhầy trong, dính hoặc màu xanh, vàng đục, mỗi ngày không quá 200ml. Mỗi đợt kéo dài 3 tuần, tăng về mùa đông và đầu mùa thu. - Đợt bùng phát của viêm phế quản mạn tính, thường xảy ra ở người già, yếu, do bội nhiễm. Có thể sốt, ho, khạc đờm và khó thở, có thể tử vong do suy hô hấp và tâm phế mạn. - Ở người mắc bệnh lâu năm (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), lồng ngực biến dạng hình thùng, hình phễu, khó thở rút lõm cơ hô hấp, rút lõm kẽ gian sườn, phần đáy bên của lồng ngực co hẹp lại khi hít vào (dấu hiệu Hoover), rút lõm hõm ức, khí quản tụt xuống khi hít vào (dấu hiệu Campbell). Gõ phổi vang trầm, nghe rì rào phế nang giảm, tiếng thở thanh- khí-phế quản giảm hoặc thô ráp, có thể có ran rít, ran ngáy và ran ẩm.Có thể có hội chứng ngừng thở khi ngủ, mạch đảo nghịch (chênh lệch huyết áp 4 tâm thu khi hít vào và thở ra ≥ 10mmHg) cao áp động mạch phổi và tâm phế mạn. 3. Cận lâm sàng: 3.1. X quang: Hình 1.3. Viêm quanh phế quản Tuy ít giá trị chẩn đoán nhưng X quang phổi giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh gây ho khạc mạn tính và để chẩn đoán biến chứng. - Viêm phế quản mạn tính giai đoạn đầu, X quang phổi chưa có biểu hiện. - Khi viêm phế quản mạn tính thực thụ, sẽ thấy các hội chứng X quang: + Hội chứng phế quản: dầy thành phế quản (3-7 mm), dấu hiệu hình đường ray, hình nhẫn. Kèm theo viêm quanh phế quản, mạng lưới mạch máu tăng đậm, tạo hình ảnh phổi “bẩn”. + Hội chứng khí phế thũng: giãn phổi, tăng sáng, giãn mạng lưới mạch máu ngoại vi, có các bóng khí thũng. + Hội chứng mạch máu: cao áp động mạch phổi (mạch máu trung tâm to, ngoại vi thưa thớt). 5 - Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT: High Resolution Computed Tomography) thấy rõ được các dấu hiệu của hội chứng phế quản nói trên và khí phế thũng. - Chụp động mạch phế quản có thể thấy giãn động mạch phế quản và cầu nối giữa động mạch phế quản và động mạch phổi. - Chụp xạ nhấp nháy (Scintigraphie): dùng senon 133 có thể thấy phân bố khí không đều ở các phế nang. Dùng 131 I để thấy sự phân bố máu không đều trong phổi. 3.2. Thăm dò chức năng hô hấp: - Thông khí phổi: viêm phế quản mạn tính khi có rối loạn thông khí tắc nghẽn thì gọi là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . + FEV 1 (VEMS) giảm < 80% lý thuyết, giai đoạn càng muộn thì chỉ số càng giảm. + Raw (sức cản đường thở) tăng sớm . + VC (dung tích sống) giảm, khi có tắc nghẽn và khí phế thũng. + Chỉ số Tiffeneau hoặc Gaensler giảm. - Khí động mạch: có giá trị chẩn đoán suy hô hấp trong các đợt bùng phát: PaO 2 giảm (< 60 mmHg ) PaCO 2 tăng ( > 50 mmHg ). 4. Chẩn đoán: 4.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn trong định nghĩa và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. 4.2. Chẩn đoán phân biệt: - Lao phổi: ho kéo dài, X quang có hình ảnh "phổi bẩn”. - Giãn phế quản: ho và khạc đờm nhiều. Nhưng < 200 ml/24 giờ. - Hen phế quản: cần chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn, dùng test xịt Salbutamol 200 - 300 µg và đo FEV 1 , nếu FEV 1 tăng không quá 15% là viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn. 6 - Ung thư phế quản: ho kéo dài. Xquang có hình ảnh u hoặc hạch chèn ép. - Khí phế thũng: khi viêm phế quản mạn tính chưa biến chứng khí phế thũng. Có thể căn cứ vào bảng sau để chẩn đoán: Bảng 1.1. phân biệt bệnh viêm phế quản mãn tính Khí phế thũng Viêm phế quản mạn tính. Khó thở: nặng Vừa Ho: có sau khó thở Có trước khó thở Viêm đường thở: ít Thường xuyên Suy hô hấp: giai đoạn cuối Từng đợt cấp X quang: giãn phổi, tăng sáng Hình ảnh “Phổi bẩn” Sức cản đường thở (Raw): tăng nhẹ Tăng nhiều. 5. Tiến triển và biến chứng: - Tiến triển: từ từ nặng dần 5-20 năm, nhiều đợt bùng phát dẫn đến biến chứng khí phế thũng và tâm phế mạn, suy hô hấp. - Biến chứng: + Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ. + Tâm phế mạn, cao áp động mạch phổi. + Bội nhiễm: viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi + Suy hô hấp: cấp và mạn. 6. Điều trị: 6.1. Đối với viêm phế quản mạn, không có tắc nghẽn: Cần dự phòng bằng cách: Bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh bụi, phòng chống nhiễm khuẩn đường hô hấp trên bằng súc họng, nhỏ mũi. Tiêm vacxin đa giá: Rhibomunyl, phòng chống cúm. Điều trị tốt bệnh tai mũi họng. Sử dụng các vitamin A, C, E có tác dụng chống oxy hoá. 7 - Khi có bội nhiễm phế quản: Điều trị viêm phế quản mạn tính ở người cao tuổi tuân theo nguyên tắc chung: Kháng sinh được chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn đờm vàng, có mủ. Sốt và chỉ số bạch cầu tăng trong máu. Thể tắc nghẽn mạn tính và nhày mủ nên chọn kháng sinh mạnh, phổ rộng ngay. Ưu tiên 2 nhóm: Cephalosporin thế hệ II, III và Macrolid: Spiramyxin, Roxithromixin. Thuốc long đờm: Acetylcysteine, Carbocysteine. Nếu phế quản tắc nghẽn, khó thở, sử dụng: t huốc Giãn phế quản: Salbutamol, Theophylin; Corticoid: Prednisolon, Metylprednisolon; Vận động liệu pháp: vỗ rung, dẫn lưu tư thế. Rối loạn thông khí nặng phải hỗ trợ hô hấp bằng thở máy không xâm nhập hoaặc thở máy xâm nhập. Phòng mắc viêm phế quản mạn tính rất quan trọng trước hết là không hút thuốc lá, thuốc lào. Nếu đã hút thuốc phải bỏ hút càng sớm càng tốt. Hạn chế tiếp xúc với các tác nhân gây ô nhiễm. Làm việc ở nơi khói bụi, hơi độc phải có phương tiện bảo hộ, ít nhất là mang khẩu trang. Phòng những đợt bùng phát cấp tính cần ngăn chặn các đợt viêm nhiễm cấp tính, cúm. Mùa lạnh phải giữ ấm. Điều trị sớm các viêm nhiễm đường hô hấp trên. Tiêm vaccin chống cúm, tiêm hoặc uống các vaccin đa giá để hạn chế viêm nhiễm đường hô hấp. Thường xuyên tập thể dục thể thao các m ôn phù hợp: thái cực quyền, luyện thở bằng thở bụng để cải thiện rối loạn thông khí. 6.2. Đối với viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn: Ngoài các biện pháp trên cần thêm: + Chống viêm bằng nhóm Corticoid: xịt Budesonide (Pulmicort) hoặc uống Prednisolon 30 mg/ngày, giảm liều dần hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. + Thở Oxy, thở máy, đặt nội khí quản hút rửa, chống suy tim khi có tâm phế mạn (Tham khảo Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1), Chủ biên: PGS.TS. Ngô Quí Châu; Đồng chủ biên:GS.TS. Nguyễn Lân Việt - PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh - PGS.TS. Phạm Quang Vinh (Nhà XB Y Học năm 2012) Tham khảo: Đại Học Y Hà Nội Cộng Đồng Đại Học Y Hà Nội 8 II. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN THẾ HỆ III 2.1. Lịch sử ra đời và cấu trúc hoá học Lịch sử ra đời Năm 1948, Abraham và cộng sự đã phân lập được Cephalosporin C từ môi trường nuôi cấy Cephalosporium acremonium. Nhờ việc tách riêng thành công nhân hoạt tính của Cephalosporin C3G là acid 7- aminocephalosporanic (A7AC), hàng loạt các kháng sinh Cephalosporin đã ra đời nhờ phương pháp bán tổng hợp [15] Đầu những năm 1980, các Cephalosporin phổ rộng hay thường được biết đến với tên gọi Cephalosporin thế hệ III (C3G), bắt đầu được ứng dụng trong điều trị lâm sàng [24]. đến năm 1994, Cefepim được phát triển và xếp vào thế hệ IV với đặc tính bền vững cao với các -lactamase [4]. Nhờ những ưu điểm về hoạt phổ tác dụng so với các cephalosporin thế hệ trước đó, các C3G nhanh chóng được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn đặc biệt là các nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm nhạy cảm. Cấu trúc hoá học Các Cephalospori n thê hệ III là các dẫn chất acyl hoá của A7AC mang cấu trúc  3 - Cephem [3]. Khung của Cephaplosporin  3 - Cephem gồm vòng -lactam kết hợp với vòng dihydrothiazin (hình 2.1.), trong đó  3 là điều kiện cần thiết để liên hợp điện tử với vòng -lactam, nhờ đó hợp chất mới có hoạt tính sinh học. Hình 2.1. Cấu trúc hóa học chung của các C3G 9 [...]... c a liệu pháp kháng sinh 3. 2.2 Tỷ lệ các kháng sinh C3G được sử dụng Bảng 3. 12 Tỷ lệ các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng Loại kháng sinh C3G Cefotaxim Ceftriaxon Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Tổng Nhận xét: Số lượng 100 49 36 28 2 13 Tỷ lệ % 46,9 23, 0 16,9 13, 1 100,0 -Tỷ lệ các kháng sinh Cefotaxim được sử dụng chiếm (46,9%) 33 -Tỷ lệ các kháng sinh Ceftriaxon được sử dụng chiếm ( 23, 0%)... viện đều có sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ III để điều trị và dự phòng các bệnh nhiễm khuẩn Không những thế các hoạt chất c a nhóm này còn được sử dụng một cách phổ biến nhất Ở quy mô khoa, đặc biệt là khoa nội tổng hợp (Hô hấp), là khoa sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ III nhiều trong bệnh viện Trong đó hoạt chất Cefatoxime được sử dụng nhiều nhất việc sử dụng các C3G để điều trị các... Tiêu chuẩn l a chọn: Bệnh án c a các bệnh nhân được chuẩn đoán xác định viêm phế quản mạn tính được chuẩn đoán xác định viêm phế quản mạn tính thông qua kết luận chuẩn đoán lúc ra viện được điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp BVA thoả mãn các tiêu chuẩn l a chọn sau: Có chỉ định sử dụng ít nhất một loại kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III trong thời gian từ 1/1/2012 đến 30 /09/2012 2.2 PHƯƠNG... đầu Loại kháng sinh C3G Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Cefotaxim Ceftriaxon Tổng Số lượng 36 28 100 49 2 13 34 Tỷ lệ % 16,9 13, 1 46,9 23, 0 100,0 Nhận xét: - Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh Cefotaxim trong phác đồ khởi đầu là 100 trường hợp chiếm (46,9%) - Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh Cefoperazon trong phác đồ khởi đầu là 49 trường hợp chiếm ( 23, 0%) - Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh Cefoperazon trong phác... là 36 trường hợp chiếm (16,9%) - Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh Cefoperazon/sulbactam trong phác đồ khởi đầu là 28 trường hợp chiếm ( 13, 1%) 3. 2.4.2 Loại phác đồ khởi đầu Bảng 3. 16 Loại phác đồ khởi đầu Loại phác đồ 15 12 ,3 28 23, 0 Cefotaxim 33 27,0 Ceftriaxon 46 37 ,7 Tổng Phối hợp Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Đơn độc Số lượng 122 100,0 21 23, 1 67 73, 6 3 3 ,3 91 100,0 2 13 100,0 Cefoperazon + (C3G... được 100% bệnh nhân được đánh giá ở mức độ đỡ/giảm,không có bệnh nhân nào được đánh giá khỏi,nặng hơn hay phải xin chuyển viện hoặc tử vong 3. 2 Khảo sát sử dụng kháng sinh C3G 3. 2.1 Vị trí c a các C3G Bảng 3. 11 Vị trí c a các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 Loại phác đồ Số lượng Tỷ lệ % Phác đồ khởi đầu 2 13 100,0 Phác đồ thay thế 0 0 2 13 100,0 Tổng Nhận xét: 100% bệnh nhân sử dụng Phác đồ C3G là phác... d a trên các kết quả thu được Bước 10: Đánh giá kết quả tác động Bước 11: Chuẩn bị báo cáo – công bố Bước 12: Giám sát và đánh giá lại qua các thời kỳ 20 IV TỔNG QUAN MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN THẾ HỆ III 4.1 Tình hình sử dụng C3G tại bệnh viện A Tại bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên, theo nghiên cứu cho thấy hầu hết tất cả các khoa trong bệnh viện đều có sử. .. Để các bệnh án được đại diện cho mô hình bệnh tật cũng như tình hình sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ III tại bệnh viện A trong 9 tháng đầu năm 2012, chúng tôi tiến hành lấy mẫu như sau: Bệnh án thuộc khoa nội tổng hợp bệnh viện A được lưu trữ chúng tôi tiến hành lấy tất cả các bệnh án th a mãn tiêu chuẩn l a chọn trong thời gian lấy mẫu nghiên cứu Kết quả, chúng tôi đã thu thập được 2 13 bệnh. .. ngày sử dụng kháng sinh Bảng 3. 9 Số ngày sử dụng kháng sinh Kháng sinh Ngắn Số lượng nhất (ngày) Dài nhất TB ± SD (ngày) (ngày) Cefoperazon 36 6 26 12,8 ± 4,5 Cefoperazon/sulbactam 28 5 26 13, 6 ± 4,5 Cefotaxim 100 4 22 13, 2 ± 3, 8 Ceftriaxon 49 7 25 14,1 ± 4,1 Tính chung cho C3G 2 13 4 26 13, 4 ± 4,1 Nhận xét: Số ngày nằm viện trùng số ngày sử dụng kháng sinh -Số ngày bệnh nhân sử dụng Cefoperazon:Trung... tác dụng tốt trên P.aeruginosa; trong đó hoạt tính c a Ceftazidim mạnh hơn Cefoperazon ít bền vững với -lactamase hơn so với Cefotaxim do đó ít tác dụng trên vi khuẩn Gram dương và ít tác dụng trên nhiều loài Gram âm hơn 13 so với Cefotaxim Do đó, việc phối hợp với một chất ức chế -lactamase như Sulbactam nhằm mử rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn sinh lactamase Cefoperazon tác dụng trên B.fragilis . ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯU ĐÌNH THẮNG KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN THẾ HỆ 3 TRONG VIÊM PHẾ QUẢN MÃN TÍNH TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP, BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN LUẬN. quản mãn tính tại bệnh viện A. 2. Đánh giá tính phù hợp về chỉ định và sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ III trong viêm phế quản mãn tính tại bệnh viện A. 1 PHẦN I TỔNG QUAN I.VIÊM. Khảo sát sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III tại bệnh viện A ” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm sử dụng k háng sinh Cephalosporin thế hệ III trên các bệnh nhân viêm phế quản