HOÄI NGHÒ TIM MẠCH MIEÀN TRUNG MÔÛ ROÄNG LAÀN THÖÙ V 1 I. TỔNG QUAN HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 2 KHUYẾN CÁO MỚI CỦA AHA/ACCF/HRS VỀ CHẨN ĐỐN ĐIỆN TÂM ĐỒ Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền Hồng Anh Tiến Trường Đại học Y Dược Huế Điện tâm đồ là một phương tiện cận lâm sàng tương đối đơn giản nhưng tính hiệu quả cao trong chẩn đốn bệnh lý tim mạch. Việc khai thác tiềm lực chẩn đốn của điện tâm đồ là cần thiết trong thực tế nhiều lúc q lạm dụng điện tâm đồ trong chẩn đốn bệnh. Nhiều kết quả đọc điện tâm đồ khơng nói lên được sự biến đổi bất thường mà chỉ là một chẩn đốn của bênh như suy tim, bệnh động mạch vành, thiểu năng vành…hoặc là những mơ tả theo ý nghĩ riêng khơng theo quy ước nhất định, hoặc theo những thuật ngữ q củ khơng còn phản ảnh được bản chất của sự biến đổi về bệnh học. Trước những thực tiễn đó 3 tổ chức tim mạch lớn đó là Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, Trường Mơn Tim Mạch Hoa Kỳ và Hội Nhịp Học (viết tắc là AHA/ACCF/HRS) đã phối hợp, đề xuất khuyến cáo mới về chẩn đốn điện tâm đồ năm 2009, bao gồm các vấn đề sau: 1. Quy định về thuật ngữ chẩn đốn điện tâm đồ 2. Quy định về tiêu chuẩn chẩn đốn điện tâm đồ Nhằm thay đổi quan điểm, cách tiếp cận, thuật ngữ, tiêu chuẩn chẩn đốn, để có tính nhất qn khi tiếp cận chẩn đốn điện tâm đồ. Để hiểu rõ tính đổi mới của khuyến cáo chúng tơi tiếp tục phân tích cụ thể các tiêu điểm trên. I. KHUYẾN CÁO NĂM 2009 CỦA AHA/ACCF/HRS VỀ THUẬT NGỮ CHẨN ĐỐN ĐIỆN TÂM ĐỒ Thuật ngữ trong chẩn đốn thành 2 phần bao gồm 117 chẩn đốn mơ tả điện tâm đồ gồm 14 mục (bảng 1) và thuật ngữ chẩn đốn bệnh lý thứ phát làm biến đổi điện tâm đồ. 1. Thuật ngữ chẩn đốn mơ tả điện tâm đồ - Rối loạn nhịp Một số thuật ngữ chẩn đốn trong rối loạn nhịp được thay đổi bổ sung hay bỏ đi do khơng còn phù hợp cho chẩn đốn như sau: + Khơng nên chẩn đốn blốc xoang nhĩ độ III + Blốc dẫn truyền trong tim khơng nên chẩn đốn blốc phối hợp như blốc 2 bó, blốc 3 bó… vì khơng phản ảnh đúng bản chất của tổn thương giải phẩu của hệ thống dẫn truyền. + Khuyến cáo còn tách blốc dẫn truyền 2:1 thành một nhóm riêng, khơng ghép chung blốc tỷ lệ 2:1 vào trong nhóm blốc độ II Mobitz 2 như trước đây. + Một thuật ngữ blốc mới được đưa vào là blốc do tiền kích thích, khơng nên chẩn đốn hội chứng tiền kích thích trên điện tâm đồ. Vì Hội chứng tiền kích thích là phối hợp nhiều kiểu rối loạn dẫn tuyền nhĩ thất và thuật ngữ có tính chất bệnh học chứ khơng phải là chẩn đốn của điện tâm đồ. + Khơng phân biệt được nhịp nhanh có QRS hẹp là trên thất hay thất thì nên chẩn đốn nhịp nhanh có QRS hẹp. HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 3 + Khơng phân biệt được nhịp nhanh có QRS rộng là trên thất hay thất thì nên chẩn đốn nhịp nhanh có QRS rộng. - Bệnh lý cơ tim Do sự phát triển của một số cơng cụ thăm dò tim mạch nên một số thuật ngữ khơng phản ảnh được bản chất của sự biến đổi, nên trong chẩn đốn điện tâm đồ của bệnh lý cơ tim có thay đổi: + Khơng nên chẩn đốn dày thất trái mà phải thay thế bằng thuật ngữ phì đại thất trái. Trong chẩn đốn phì đại thất trên điện tâm đồ khơng nên chẩn đốn phì đại thất trái tâm thu hay phì đại thất trái tâm trương, do sự biến đổi của sóng T do nhiều ngun nhân khác nhau nên khơng phản ảnh tồn diện của phì đại cơ tim. Bảng 1: HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 4 2. Thuật ngữ chẩn đốn bệnh lý - Biến đổi điện tim do thứ phát của một số bệnh lý tạo nên có thể dùng trong chẩn đốn điện tâm đồ: Bảng 2: HOÄI NGHÒ TIM MẠCH MIEÀN TRUNG MÔÛ ROÄNG LAÀN THÖÙ V 5 Thuật ngữ này được chia thành thành 2 nhóm: thuật ngữ khuyên dùng (mũi tên liên tục) và nhóm cần phải cân nhắc khi dùng (mũi tên không liên tục). 3. Thuật ngữ mô tả mức độ của biến đổi điện tâm đồ Bảng 3: 4. Khuyến cáo về đánh giá so sánh sự biến đổi của điện tâm đồ hiện tại và trước đây. Bảng 4: HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 6 5. Ngun tắc chung của chẩn đốn điện tâm đồ Bảng 5: 6. Ngun tắc chẩn đốn ghép đơi giữa mơ tả và chẩn đốn bệnh ngun Bảng 6: HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 7 7. Một số cách chẩn đốn theo thói quen có thể chấp nhận Bảng 7: 8. Ngun tắc ghép đơi giữa thuật ngữ chẩn đốn mơ tả và thuật ngữ chỉ mức độ Bảng 8: HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 8 II. KHUYẾN CÁO NĂM 2009 CỦA AHA/ACCF/HRS VỀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN ĐIỆN TÂM ĐỒ 1. Tiêu chuẩn về rối loạn nhịp tim - Rối loạn dẫn truyền trong thất Tiêu chuẩn của blốc trong tiền kích thích thất khơng nên áp dụng cho đường dẫn truyền phụ kiểu Mahaim, vì việc chẩn đốn đường phụ Mahaim là khơng xác định rõ trên điện tâm đồ bề mặt Blốc kiểu Brugada là sự dẫn truyền khơng hồn tồn ở V1 kèm ST biến đổi khơng nên đưa vào chẩn đốn blốc khơng hồn tồn vì biểu hiện của điện tâm đồ dạng Brugada là 3 type khác nhau nên khó xác định. Khái niệm mới trong blốc là blốc trong nhồi máu thượng tâm mạc xuất hiện sóng Q ở chuyển đạo vùng sau và bên (I, II, III, aVF, aVL) và blốc trong thiếu máu thượng tâm mạc khi xuất hiện thống qua QRS giãn rộng và ST chênh xuống ở vùng tổn thương cấp tính. Bảng 9: Tiêu chuẩn Blốc dẫn truyền trong tim Loại blốc Tiêu chuẩn Blốc nhánh phải khơng hồn tồn Blốc nhánh phải khơng hồn tồn có QRS từ 110-120ms ở người lớn, 90-100ms ở trẻ tử 4-16 tuổi và 86-90ms ở trẻ dưới 8 tuổi, các tiêu chuẩn khác giống với tiêu chuẩn blốc cành phải. Ở nhưỡng người có bệnh tim mạch thì blốc nhánh phải khơng hồn tồn là ở V1 HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 9 có r’ < 20ms. Tiêu chuẩn chẩn đốn rsr’ ở V1 khơng có giá trị chẩn đốn. Blốc nhánh phải hồn tồn + QRS > 120ms ở người lớn, >100ms ở trẻ 4- 16tuổi, >90ms ở trẻ < 4 tuổi + rsr’, rsR’ hoặc rSR’ ở V1, V2. Sóng R’ hoặc r’ thường rộng hơn R đầu tiên. R có móc xuất hiện ở V1 hay V2. + Sóng S dài hơn sóng R 40ms trong I và V6 ở người lớn. + Thời gian đầu QRS đến đỉnh sóng R ở V5 và V6 lớn hơn ở V1 50ms. Trong 4 tiêu chuẩn trên 3 tiêu chuẩn đầu tiên dùng chẩn đốn. Khi sóng R khơng có móc thì nên dùng tiêu chuẩn 4. Blốc nhánh trái khơng hồn tồn + Thời gian QRS là 110-119ms ở người lớn, 90-100ms ở trẻ em 8-16 tuổi và 80-90ms ở trẻ nhỏ hơn 8 tuổi. + Xuất hiện kiểu điện tim phì đại thất trái + Ở V4, V5, V6 thời gian từ đầu QRS đến đỉnh sóng R là 60ms + Khơng thấy sóng q ở chuyển đạo I, V5, V6. Blốc nhánh trái hồn tồn + QRS kéo dài > 120ms ở người lớn, > 100ms ở trẻ 4-16 tuổi và 90ms ở trẻ dưới 4 tuổi. + sóng R có móc ở chuyển đạo I, aVL, V5 và V6 và dạng RS ở V5, V6 khơng có QRS chuyển tiếp. + Khơng thấy q ở I, V5, V6 nhưng có q hẹp ở aVL mà khơng phải nhồi máu. + nhánh nội điện >60ms ở chuyển đạo V5, V6 nhưng ở V1, V2, V3 thì bình thường. Sóng r thấy xuất hiện ở chuyển đạo vùng dưới tim. + ST và T đảo ngược so với QRS + T dương trong chuyển đạo có QRS dương + ST chênh xuống hoặc T âm ở những chuyển đạo có QRS âm là bất thường + Biến đổi trục của điện tim Các tiêu chuẩn về rối loạn nhịp tim khác khơng thay đổi chỉ thay đổi danh pháp trong chẩn đốn (đã trình bày ở phần I) 2. Tiêu chuẩn về bệnh lý cơ tim - Dày nhĩ Sóng P chỉ dùng để chẩn đốn xác định cho sự bất thường của nhĩ phải hay nhĩ trái, hơn là chẩn đốn nhĩ phải lớn, phì đại nhĩ, tăng gánh nhĩ. Khi chẩn đốn có sự bất thường của nhĩ nên phối hợp nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn. HỘI NGHỊ TIM MẠCH MIỀN TRUNG MỞ RỘNG LẦN THỨ V 10 Tiêu chuẩn kéo dài dẫn truyền trong nhĩ cần được chú trọng vì tiêu chuẩn này phản ánh đúng mức sự bất thường của nhĩ. - Phì đại thất Thời gian QRS rất có giá trị chẩn đốn phì đại thất Đoạn ST-T chênh khơng có ý nghĩa trong chẩn đốn phì đại thất. Bất thường nhĩ trái: một số trường hợp phì đại thất trái có liên quan đến biến đổ bất thường nhĩ trái, sự liên quan này có giá trị khi phì đại thất có blốc nhánh. Trục QRS dùng để hổ trợ thêm trong chẩn đốn nhưng khơng có giá trị trong chẩn đốn quyết định QT kéo dài: khi phì đại thất tăng khối lượng cơ thất thì QT sẽ kéo dài trên điện tâm đồ, nhưng ngược lại QT kéo dài gặp trên nhiều bệnh lý khác nhau, nên đây chỉ là tiêu chuẩn tiên lượng. Hiện diện của blốc dẫn truyền trong tim: Phì đại thất phối hợp blốc nhánh trái cần phải cân nhắc khơng nên cố để chẩn đốn cần phải làm thêm một số thăm dò khác như siêu âm tim để có kết quả chẩn đốn tố hơn. Bảng 10: Các tiêu chuẩn phì đại thất phải theo các tác giả (khuyến cáo (2009) của AHA/ACCF/HRS) [1] Chỉ số Biên độ Tác giả nghiên cứu đầu tiên Năm R cao ở V 1 Tỷ lệ R:S ở V 1 S sâu ở V 5 S sâu V 6 R cao ở aVR S nhỏ ở V 1 R nhỏ ở V 5,6 Giảm tỷ lệ R:S ở V 5 Giảm tỷ lệ R:S ở V 6 Giảm tỷ lệ R:S ở V 5 đến V 6 (R I + S III) – (S I + R III) R lớn V 1,2 + S nhỏ I, aVL-SV 1 RV 1 + S V 5,6 R nhọn ở V 1 (QRS <0,12s) QR V 1 Tiêu chuẩn phụ RSR V 1 (QRS<0,12s) S>R ở I, II, III S I và Q III R:S ở V 1 > R:S ở V 3,4 T âm ở V 1 đến V 1 P II biên độ >6mm >1.0 >10mm >3mm >4mm <2mm <3mm <0,75mm <0,4mm <0,04mm >15mm >6mm >10,5mm >0,035s Có Có Có Có Có Có >2,5mm Myers Myers Myers Myers Sokolow Myers Myers Myers Myers Sokolow Lewis Butler Sokolow Myer Myer 1948 1948 1948 1948 1949 1948 1948 1948 1948 1949 1914 1986 1949 1948 1948 [...]... t i Th a Thiên Hu t năm 2006-2007 2.2 Phương pháp nghiên c u 2.2.1 Thi t k nghiên c u: Nghiên c u mơ t c t ngang và phân tích 2.2.2 C m u : C m u trong m i xã ư c tính theo cơng th c sau: Z n = 2 1− α p (1 − p ) 2 d 2 Trong : n: S i tư ng c n nghiên c u, α : m c ý nghĩa th ng kê, d = 0.05 ( chính xác mong ư c), Zα/ 2: giá tr Z thu ư c t b ng Z ng v i α ư c ch n ây chúng tơi ch n α = 5% nên Zα/2 tương... vào t l VB/VM: nam > 0,9, n > 0,85 ư c g i là béo phì + D a vào ch s m cơ th : > 15 + D a vào ch s m n i t ng: Nam > 25, n >35 2.4.5 ánh giá m c nghi n thu c l : theo test Fagerstrom, 2.4.6 ánh giá au th t ng c theo b câu h i Rose 2.4.7 D ốn nguy cơ m c b nh m ch vành: theo thang i m Framingham hi u ch nh theo ngư i Vi t Nam III K T QU NGHIÊN C U 3.1 c i m m u nghiên c u i tư ng bao g m: TP Hu chi m... và phương pháp nghiên c u: G m 1471 ngư i dân tu i t 20 tr lên t i Th a Thiên Hu t năm 2006-2007 Phương pháp nghiên c u: Nghiên c u mơ t c t ngang và phân tích Khám và nguy cơ b nh lý m ch vành theo thang i m Framingham xét nghi m ánh giá m c và i u tra các y u t nguy cơ trong c ng ng K t qu nghiên c u: Nguy cơ b nh m ch vành sau 10 năm t i liên quan v i các y u t nguy cơ sau: Tu i, tu i càng cao, nguy... 40 60 Hình 3.2 Tương quan gi a nguy cơ BMV sau 10 năm v i huy t áp tâm thu Hình 3.3 Tương quan gi a nguy cơ BMV sau 10 năm v i huy t áp tâm trương 3.4.4 Béo phì B ng 3. 5: Tương quan gi a nguy cơ BMV sau 10 năm v i ch s béo phì Nam VB/VM M t ng %m r 0.122 0.295 0.321 0.474 p 0.005 0.000 0.000 0.000 0.079 0.325 0.325 0.428 p 0.016 0.000 0.000 0.000 r N BMI r TC Nguy cơ b nh MV Tương quan 80 % Frammingham... này ây qu là con s báo ng, m t v n l n c n ph i có s quan tâm u tư tài chính, t p trung trí tu c a ngành y t và nhi u ngành ch c năng liên quan m i có th gi i quy t ư c 4.2 M i tương quan m c nguy cơ b nh lý m ch vành v i m t s y u t nguy cơ 4.2.1 Tương quan gi a tu i, gi i và m c nguy cơ m ch vành Trong nghiên c u c a chúng tơi th y có m i tương quan ch t ch gi a m c nguy cơ chung c a b nh m ch vành... là m t y u t quan tr ng nh ng ngư i ang hút thu c lá b hút thu c Khi b hút thu c s gi m nguy tái phát các bi n c chính kho ng 50% 4.2.3 Tương quan gi a m c nguy cơ m ch vành và các ch s ch s béo phì -M c nguy cơ m ch vành có m i tương quan thu n y u v i BMI (r = 0.122 v i p . cứu đầu tiên Năm i n thế chuyển đạo chi (R I – S I) + (S III – R III) R I + S III R I R aVL R aVF Q hoặc S aVR R + S một chuyển đạo chi bất kỳ i n thế chuyển đạo trước tim S V 1. Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical the American College of Cardiology Foundation; and HO I NGHÒ TIM. đốn i n tâm đồ: (1) Cần triển khai nhiều nghiên cứu để xác định tiêu chuẩn chẩn đốn i n tâm đồ theo từng độ tu i. (2) Tiếp tục nghiên cứu sự liên quan giữa biến đ i ST-T trong phì đ i thất