BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYÊN KHÔI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG TP. Hồ Chí Minh- Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả, LÊ NGUYÊN KHÔI MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt iii Danh mục các bảng iv Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ v MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Bệnh sỏi đƣờng mật trong gan và biến chứng 4 1.2. Tổn thƣơng hẹp đƣờng mật 12 1.3. Các phƣơng pháp điều trị sỏi trong gan 21 1.4. Cơ sở thực nghiệm 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 33 2.3. Đánh giá kết quả 45 2.4.Thu thập và xử lý số liệu 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51 3.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu 51 3.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan 53 3.3. Chỉ định điều trị 56 3.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 58 3.5. Kết quả của phẫu thuật 61 3.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 64 3.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 75 4.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu 75 4.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan 75 4.3. Các phƣơng pháp tạo ngõ vào 77 4.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 78 4.5. Kết quả của phẫu thuật 89 4.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 92 4.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào 98 4.8. Tạo hình chỗ hẹp 106 4.9. Chỉ định của NĐRBL và NMRD 108 4.10. Những hạn chế của nghiên cứu 112 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nhóm nối mật-ruột-da DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bn Bệnh nhân NĐRBL Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập NMRD Nối mật-ruột-da OGC Ống gan chung OGP Ống gan phải OGT Ống gan trái OMC Ống mật chủ P Phải PTNS Phẫu thuật nội soi SHS Số hồ sơ T Trái TH Trƣờng hợp TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CT scan Computed Tomography scan Chụp X quang cắt lớp vi tính. ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Nội soi mật tụy ngƣợc dòng. F French: Đơn vị đo đƣờng kính ngoài (3F = 1mm) HCJ Hepaticocutaneous Jejunostomy: Nối mật-ruột-da MHz Mega-Hertz: Đơn vị tần số của đầu dò siêu âm MRI Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hƣởng từ PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên gan qua da (F) Phép kiểm Fisher chính xác (t) Phép kiểm t (χ 2 ) Phép kiểm chi bình phƣơng DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Kết quả cắt gan của Kim KH………………………………… 15 Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới …………………………………………. 51 Bảng 3.2 Số lần phẫu thuật sỏi mật trƣớc đó………………………… 51 Bảng 3.3 Các loại can thiệp trƣớc đó ………………………………… 52 Bảng 3.4 Vị trí sỏi trên siêu âm ……………………………………… 53 Bảng 3.5 Vị trí sỏi trên CT …………………………………………… 54 Bảng 3.6 Vị trí sỏi qua nội soi đƣờng mật …………………………… 54 Bảng 3.7 Vị trí hẹp đƣờng mật ………………………………………… 55 Bảng 3.8 Phân loại sỏi trong gan theo Tsunoda ………………………. 55 Bảng 3.9 Dẫn lƣu mật xuyên gan qua da (PTBD) …………………… 56 Bảng 3.10 Các chỉ định của NĐRBL và NMRD ……………………… 57 Bảng 3.11 Các phƣơng pháp tạo ngõ vào đƣờng mật ………………… 58 Bảng 3.12 Đặc điểm kỹ thuật của hai phƣơng pháp NĐRBL và NMRD 59 Bảng 3.13 Tai biến - Biến chứng sớm của phẫu thuật ………………… 61 Bảng 3.14 Thời gian nằm viện ………………………………………… 61 Bảng 3.15 Các biến chứng muộn liên quan đến phẫu thuật …………… 62 Bảng 3.16 Tử vong trong thời gian theo dõi ……………………………. 63 Bảng 3.17 Các phƣơng pháp xử lý sỏi trong phẫu thuật ……………… 64 Bảng 3.18 Thời gian thực hiện lấy sỏi trong phẫu thuật ……………… 64 Bảng 3.19 Tỷ lệ sỏi sót sau phẫu thuật …………………………………. 64 Bảng 3.20 Nguyên nhân sót sỏi ………………………………………… 65 Bảng 3.21 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng ……………………………………… 65 Bảng 3.22 Stent da-mật ………………………………………………… 65 Bảng 3.23 Thời gian theo dõi và tái khám …………………………… 66 Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi tái phát …………………………………………… 66 Bảng 3.25 Các phƣơng pháp xử lý sỏi tái phát …………………………. 67 Bảng 3.26 Kết quả nội soi xử lý sỏi tái phát ……………………………. 68 Bảng 3.27 Thời gian nằm viện do sỏi tái phát ………………………… 68 Bảng 3.28 Kỹ thuật tìm lại ngõ vào …………………………………… 69 Bảng 3.29 Thời gian và số lần chọc dò quai ruột ………………………. 69 Bảng 3.30 Độ dài đoạn ruột từ da vào đến đƣờng mật …………………. 70 Bảng 3.31 Kích thƣớc miệng nối ……………………………………… 70 Bảng 3.32 Hẹp miệng nối ………………………………………………. 70 Bảng 3.33 Hơi đƣờng mật ………………………………………………. 71 Bảng 3.34 Hiện diện của thức ăn trong đƣờng mật …………………… 71 Bảng 3.35 “Nhung mao hóa” niêm mạc đƣờng mật ……………………. 72 Bảng 3.36 Liên quan giữa hẹp miệng nối với các yếu tố ……………… 72 Bảng 3.37 Liên quan giữa trào ngƣợc thức ăn với các yếu tố ………… 73 Bảng 3.38 Liên quan giữa viêm đƣờng mật ngƣợc dòng với các yếu tố 73 Bảng 4.1 Tỷ lệ sót sỏi …………………………………………………. 93 Bảng 4.2 Thời điểm nội soi qua ngõ vào ……………………………… 94 Bảng 4.3 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng qua các ngõ vào ……………………. 94 Bảng 4.4 Tỷ lệ sỏi tái phát theo thời gian và loại can thiệp …………… 96 Bảng 4.5 Tỷ lệ viêm đƣờng mật trào ngƣợc theo bệnh lý …………… 98 Bảng 4.6 Tỷ lệ hẹp miệng nối ………………………………………… 102 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Phân loại sỏi trong gan theo Furukawa …………………… 8-9 Hình 1.2 Phân loại sỏi trong gan theo Wang ………………………… 10 Hình 1.3 Phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đƣờng mật …………………… 18 Hình 1.4 Nối mật-ruột-da (NMRD) 24 Hình 1.5 Nối mật-da với túi mật 25 Hình 1.6 Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) 27 Hình 1.7 Nối OGC-hỗng tràng-tá tràng 28 Hình 1.8 Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da 29 Hình 1.9 Đoạn ruột biệt lập trên chó đƣợc phẫu thuật lại 30 Hình 2.1 Ống soi mềm đƣờng mật 34 Hình 2.2 Máy tán sỏi điện thủy lực 34 Hình 2.3 Máy X quang C-arm ……………………………………… 34 Hình 2.4 Máy siêu âm ………………………………………………… 35 Hình 2.5 Bộ dụng cụ nong đƣờng mật ……………………………… 35 Hình 2.6 Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng thông thƣờng 37 Hình 2.7 Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng có làm dài mạc treo 37 Hình 2.8 Kỹ thuật NMRD không làm dài mạc treo 39 Hình 2.9 Kỹ thuật NMRD có làm dài mạc treo 40 Hình 2.10 Nội soi đƣờng mật xuyên gan qua da và phối hợp chọc dò 41 quai Roux với hƣớng dẫn của nội soi, siêu âm và X quang Hình 2.11 Chọc dò quai Roux với hƣớng dẫn của siêu âm và X quang 42 Hình 3.1 Dị dạng mạch máu vùng cuống gan (mũi tên) 57 Hình 3.2 a- Chuyển NMRD thành NĐRBL ………………………… 71 b- Chuyển nối mật-ruột Roux-Y thành NĐRBL Hình 4.1 A và B- Hai phẫu thuật tạo ngõ vào từ nối mật-ruột Roux-Y 77 Hình 4.2 Các nhánh động mạch cung cấp cho đƣờng mật ngoài gan 79 Hình 4.3 a: Xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang 81 b: Xuyên chân mạc treo đại tràng ngang Hình 4.4 Nối mật-ruột-da với đầu ruột mở ra da 85 Hình 4.5 Kỹ thuật đính ruột vào thành bụng và đánh dấu 86 bằng clip kim loại Hình 4.6 Đầu ruột đính vào mép xẻ phúc mạc thành bụng 86 với ống dẫn lƣu Hình 4.7 Vết sẹo dẫn lƣu và vết xăm ở hạ sƣờn P 87 Hình 4.8 Vị trí các trocar thƣờng sử dụng 87 Hình 4.9 Luồn ống nhựa để kéo quai ruột xuyên mạc treo 88 đại tràng ngang Hình 4.10 a: Hình ảnh siêu âm đoạn ruột NMRD xẹp 99 b: Hình ảnh siêu âm đoạn ruột NĐRBL giống túi mật Hình 4.11 Hình ảnh đoạn ruột trong bệnh cảnh tắc mật 101 Hình 4.12 Hình ảnh “Nhung mao hóa niêm mạc OMC” 104 Hình 4.13 Thức ăn phát hiện qua nội soi đƣờng mật 105 Hình 4.14 a: Chỗ hẹp OGC và OGP qua nội soi đƣờng mật 107 trong phẫu thuật b: Chỗ hẹp đƣợc mở dọc từ OGC lên đến OGP để tạo hình [...]... thử nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da -mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó” với kết luận: Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đến đường mật [10] Và từ cơ sở đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra với câu hỏi: Phẫu thuật NĐRBL được thực hiện với kỹ thuật như thế nào và ngõ vào đường mật tạo ra như trên có hiệu quả ra sao trong điều trị sỏi trong gan và sỏi tái phát,... sau mổ 2 Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật -ruột và đường mật 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sỏi trong gan và biến chứng 1.1.1 Bệnh sỏi trong gan Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi trong đường mật bên trên hợp lưu của hai ống gan phải và trái, là một bệnh... có túi mật bình thường và đủ kích thước để có thể thực hiện khâu nối và đính đáy túi mật vào thành bụng [113] Với suy nghĩ tương tự, Li Y (2005) đã thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật với kỹ thuật mở ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập (Choledochostomy through an isolated jejunum, được dịch theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mậu Anh là nối mật- da với đoạn ruột biệt lập [7] và xin... đường mật trong và ngoài gan - Loại hẹp đường mật trong gan: có hẹp đường mật trong gan với giãn khu trú đường mật ngoại biên - Loại hẹp đường mật cao: Hẹp ở ống gan P hoặc T hoặc OGC với giãn lan tỏa đường mật trong gan một hoặc hai bên - Loại hẹp đường mật thấp: Hẹp ở đoạn thấp của ống mật, đặc biệt là đoạn trong tụy, nhú Vater và bất thường của hội lưu ống mật và ống tụy *Phân loại của Tsunoda (1985)... nhằm tránh phẫu thuật lại  Nối mật -ruột- da (NMRD: Hepaticocutaneous Jejunostomy) Trước khả năng tái phát cao của sỏi trong gan và tổn thương hẹp đường mật, năm 1977, Fang K và Chou TC [45] đã khởi xướng phẫu thuật nối mật -ruột với đầu ruột đặt dưới da đối với sỏi trong gan 2 bên, nhằm tạo một ngõ vào lâu dài để xử lý sỏi và hẹp tái phát Phương pháp này nhanh chóng được nhiều tác giả ủng hộ và trở thành... có teo mô gan nhưng có giãn đường mật trong gan Loại II: Có nhiều phương pháp điều trị như: cắt gan, lấy sỏi qua PTBD hoặc phẫu thuật, …) - Loại III: có teo mô gan nhưng không có giãn đường mật trong gan - Loại IV: teo mô gan mức độ vừa và có giãn đường mật trong gan 10 - Loại V: có teo mô gan và giãn đường mật trong gan mức độ nặng, thường là nhánh mật lấp đầy sỏi Loại III, IV, V có teo gan nên thường... đường mật tái phát với 1 TH do sỏi và 1 TH do giun lên đường mật Cả 2 TH đều được mở lại đáy túi mật bằng tê tại chỗ để nội soi lấy sỏi và giun với kết quả tốt Cho đến nay, nhóm nghiên cứu của Tian FZ đã thực hiện được 190 trường hợp với kết quả rất tốt và những năm gần đây, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ thuật mới nối túi mật- OMC để tạo đường hầm OMC-túi mật- da điều trị sỏi đường mật. .. Mục tiêu chính của điều trị sỏi trong gan là: lấy hết sỏi, điều trị hẹp, lấy hết thương tổn và tái lập lưu thông mật [15], [24] Với sự ra đời của ống nội soi mềm đường mật, mục tiêu đầu tiên đã đạt được với tỷ lệ khá cao 80-97% [18], [24], [30], [51], [94] 1.3.1 Phẫu thuật 1.3.1.1 Phẫu thuật lấy sỏi Là những phẫu thuật kinh điển như: mở ống mật chủ, mở nhu mô gan lấy sỏi Sau mổ, sỏi sót được tiếp tục... cần chẩn đoán phân biệt với phản xạ co thắt Oddi kéo dài do các thao tác trong phẫu thuật [27] 1.3 Các phƣơng pháp điều trị sỏi trong gan Hiện nay, điều trị sỏi trong gan vẫn là một vấn đề hết sức phức tạp và đòi hỏi sự phối hợp của nhiều phương pháp: điều trị đa mô thức [91], [125], [126] Tại Nhật bản, sỏi trong gan nguyên phát từng được xem là một trong những bệnh lý nặng không điều trị được [62] Mục... của phẫu thuật NMRD hay không?” 3 Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên và với mong muốn góp thêm một giải pháp tích cực trong chiến lược điều trị sỏi đường mật trong gan hiện nay, nghiên cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau: 1 Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và NMRD trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau mổ 2 Đánh giá . GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ NGUYÊN KHÔI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT -DA VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP. 1.3 Phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đƣờng mật …………………… 18 Hình 1.4 Nối mật -ruột- da (NMRD) 24 Hình 1.5 Nối mật- da với túi mật 25 Hình 1.6 Nối mật- da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) 27 Hình 1.7 Nối. nhóm nối mật -ruột- da DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bn Bệnh nhân NĐRBL Nối mật- da với đoạn ruột biệt lập NMRD Nối mật -ruột- da OGC Ống gan chung OGP Ống gan