MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những mối đe dọa dẫn đến tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng. Những người có sức đề kháng yếu khả năng mắc nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV cao hơn như người suy giảm miễn dịch, trẻ đẻ non tháng, người già. Một số tác nhân bên ngoài cũng làm tăng khả năng tỷ lệ này: Nước, không khí, chất thải, dụng cụ, thời gian phẫu thuật và các can thiệp từ bên ngoài vào cơ thể bệnh nhân. NKBV có thể xảy ra với tất cả mọi người trong bệnh viện nếu không đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật nhiễm khuẩn trong bệnh viện Giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là một trong những mục tiêu phấn đấu nhằm nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh. Bởi tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện(NKBV) vẫn tăng cao. Theo điều tra của tổ chức y tế thế giới (WHO) tỷ lệ nhiễm khuẩn hiện nay dao động từ 3,5% – 10% (1) ở các nước phát triển và đang phát triển. Tại Việt Nam theo thống kê của Cục Quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế năm 2010, tỷ lệ mắc NKBV là 7%- 10% gần tương đương với tỷ lệ hiện mắc trên Thế giới(1). Nhiễm khuẩn Catheter tĩnh mạch là một trong những NKBV, từ lâu là mối quan tâm của nền Y học. Việc tiếp cận mạch máu bằng Catheter tĩnh mạch ngoại vi(TMNV) là một phương tiện thiết yếu trong chăm sóc y tế hiện đại. Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng có một số biến chứng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Các biến chứng thường gặp khi đặt Catheter tĩnh mạch ngoại vi là nhiễm khuẩn và tắc Catheter [2]. Trong đó, viêm tĩnh mạch là biến chứng thường gặp nhất, một vấn đề ảnh hưởng có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng và cũng là nguyên nhân làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị . Vì vậy, việc lưu Catheter tĩnh mạch dài ngày và phòng viêm tĩnh mạch là một vấn đề quan trọng đáng quan tâm hiện nay. Tại Bệnh viện Bưu điên, chúng tôi thực hiện 100% các ca điều trị đều đặt catheter ngoại vi. Đây cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:” Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter ngoại vi tại Bệnh viện Bưu điện”, nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter tĩnh mạch ngoại vi . 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn Catheter tĩnh mạch ngoại vi. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.Tình hình chung về nhiễm khuẩn Catheter TMNV Việc sử dụng Catheter TMNV tại các khoa điều trị tích cực, khoa lâm sàng hiện nay là một phương tiện thiết yếu. Đặt Catheter TMNV là một kỹ thuật điều dưỡng hay dùng để tiêm truyền tĩnh mạch. Chúng ta thấy hiệu quả của việc đặt Catheter TMNV và lưu Catheter TMNV: -Kỹ thuật dễ làm, tất cả các điều dưỡng đều làm được. -Tiêm truyền với khối lượng lớn. - Đường truyền tĩnh mạch chắc chắn, không tuột, không chệch vein. - Bệnh nhân có thể cử động dễ dàng. - Tiết kiệm thời gian cho điều dưỡng. Nhưng nếu không tuân thủ nguyên tắc vô trùng thì có thể xảy ra các biến chứng viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết (%) Tại Mỹ, mỗi năm các bệnh viện và phòng khám mua khoảng trên 150 triệu các thiết bị đưa vào đường tĩnh mạch để tiêm truyền thuốc, dịch, máu, sản phẩm máu và các chất lỏng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Đa số các thiết bị là Catheter TMNV được đặt và có hơn 200.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn này đều liên quan đến các loại khác nhau của các thiết bị mạch máu [8] Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tiêm truyền là thủ thuật phổ biến trên toàn thế giới trong một năm trung bình mỗi người nhận tới 1,5 mũi tiêm. Tại các nước đang phát triển, hằng năm có khoảng 1,6 tỷ mũi tiêm. Trong đó 95% được thực hiện tiêm truyền với mục đích điều trị, 3% mũi tiêm là tiêm chủng, 1% mũi tiêm được sử dụng trong truyền máu và các chế phẩm về máu[6]. Tại Việt nam theo nghiên cứu của Phạm Đức Mục Hội trưởng hội điều dưỡng 2 Việt nam và các cộng sự thì chỉ có 17% số mũi tiêm an toàn[5] 3 1.1.1.Định nghĩa nhiễm khuẩn Bệnh viện: Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (CDC):” NKBV là nhiễm khuẩn mắc phải thường sau 48g nhập viện.” 1.1.2. Định nghĩa về tiêm an toàn: Theo (WHO):” tiêm an toàn là mũi tiêm an toàn cho người bệnh, an toàn cho cộng đồng và an toàn cho cán bộ y tế.” 1.1.3. Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến Catheter tĩnh mạch: Theo IDSA và CDC(1996)[66] định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến Catheter tĩnh mạch bao gồm các dạng nhiễm khuẩn sau: Nhiêm khuẩn Catheter: Cấy đầu gần hoặc đầu xa của Catheter bằng phương pháp bán định lượng trên 15CFU/ml. Nhiễm khuẩn tại chỗ: Vùng da tại chỗ đặt Catheter xung huyết, đỏ, phù nề trong phạm vi 2cm tính từ vị trí đặt. Nhiễm khuẩn đường hầm: Đau, xung huyết đỏ và mảng cứng ≥ 2 cm tinh từ đầu ra của Catheter dọc theo đường đi dưới da của Catheter đường hầm có hoặc không có triệu chứng nhiễm khuẩn huyết đi kèm. Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền: Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dịch tiêm truyền mà không xác định được từ nguồn lây nhiễm khác Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến Catheter: Phân lập được cùng một chủng vi khuẩn ở Catheter nuôi cấy và mẫu cấy máu từ tĩnh mạch ngoại vi, kèm theo triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồng thời không có nhiễm khuẩn nơi khác. 4 1.2. LIÊN QUAN GIẢI PHẪU VÙNG CÁNH TAY. Vùng cánh tay (regio branchii) là tất cả phần mềm bao quanh xương cánh tay. Vùng cánh tay được giới hạn từ bờ dưới cơ ngực to đến đường vòng trên nếp khuỷu 3cm. Có vách liên cơ ngoài và trong tách từ mạc bọc cánh tay đến bám vào xương cánh tay chia ra thành 2 vùng nhỏ là vùng cánh tay trước và vùng cánh tay sau. 1.2.1. Vùng cánh tay trước (Regio Branchii Anterior) Gồm tất cả phần mềm che phủ mặt trước của xương cánh tay và 2 vách gian cơ. 1.2.2. Cấu tạo lớp nông Da mỏng, mềm mại và di động. Tổ chức dưới da: mỏng, trong lớp này có tĩnh mạch đầu chạy dọc phía ngoài cơ nhị đầu tới rãnh Delta ngực rồi chọc qua cân nông vào sâu đổ vào tĩnh mạch nách. Nhánh bì của dây thần kinh mũ, các nhánh của thần kinh bì cẳng tay trong và thần kinh bì cánh tay trong. Mạc bọc cánh tay bọc quanh cánh tay, mỏng tách 2 vách gian cơ trong và ngoài ngăn cách vùng cánh tay trước và sau 1. Nhánh bì thần kinh nách 2. Tĩnh mạch đầu 3. Nhánh bì thần kinh quay 4. Tĩnh mạch giữa đầu 5. Nhánh bì thần kinh cơ bì 6. Tĩnh mạch quay nông 7. Tĩnh mạch giữa nông 8. Thần kinh bì cẳng tay trong 9. Tĩnh mạch trụ nông 10. Tĩnh mạch giữa nền 11. Tĩnh mạch nền 12. Thần kinh bì cánh tay trong 5 Hình 2.26. Tĩnh mạch và thần kinh nông vùng cánh tay trước VÙNG KHUỶU TAY Vùng khuỷu tay (regio cubitus) là tất cả phần mềm bọc xung quanh khớp khuỷu, được giới hạn bởi đường vòng ngang trên và dưới nếp khuỷu 3 cm. Khớp khuỷu ở giữa chia vùng khuỷu ra thành 2 phần. vùng khuỷu trước hay vùng gấp khuỷu và vùng khuỷu sau hay vùng mỏm khuỷu. 1.3. VÙNG KHUỶU TRƯỚC (REGIO CUBITI ANTERIOR) Là tất cả phần mềm nằm trước che phủ khớp khuỷu. 1.3.1 Cấu tạo 1.3.1.1. Lớp nông Da mịn xô đẩy dễ dàng, tổ chức dưới da mỏng, lỏng lẻo trong lớp tổ chức dưới da có tĩnh mạch trụ nông, tĩnh mạch quay nông, tĩnh mạch giữa khuỷu, tĩnh mạch giữa cẳng tay, tĩnh mạch giữa đầu và tĩnh mạch giữa nền. Một số trường hợp chúng nối với nhau tạo M tĩnh mạch. Có các nhảnh bì của thần kinh cơ bì đi trước tĩnh mạch giữa đầu, nhánh bì của thần kinhcẳng tay bì trong đi dưới tĩnh mạch giữa nền. Mạc nông liên tiếp với mạc bọc cánh tay và cẳng tay và được tăng cường thêm bởi trẻ gân cơ nhị đầu cánh tay. VÙNG CẲNG TAY Vùng cẳng tay là tất cả phần mềm bọc xung quanh 2 xương cẳng tay. Vùng cẳng tay được giới hạn ở trên là đường vòng dưới nếp khuỷu 3 cm, ở dưới là đường vòng ngang qua nếp gấp cổ tay xa nhất. 2 xương cẳng tay cùng màng gian cốt chia vùng cẳng tay ra thành 2 vùng nhỏ là vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau. 1.4. VÙNG CĂNG TAY TRƯỚC (REGIO ANTEBRACHII ANTERIOR) 1.4.1. Cấu tạo lớp nông - Da và tổ chức dưới da: da mỏng, mịn, di động dễ dàng. Tổ chức dưới da mỏng ở nam, dày ở nữ và trẻ nhỏ. Trong lớp này có mạch thần kinh nông: tĩnh mạch quay nông ở ngoài, tĩnh mạch trụ nông ở trong và tĩnh mạch giữa 6 7 1. Cơ gấp chung nông 10. Tĩnh mạch nền 19. Nhánh sau TK quay 2. Cơ gấp dài ngón cái 11. Cơ gấp chung sâu 20. Cơ ngửa ngắn 3. Màng trên cốt 12. Xương trụ 21. TM đầu và TK cơ bì 4. Cơ gấp cổ tay quay 13. Cơ khuỷu 22. Cơ cánh tay quay 5. Mạch TK trụ 14. Cơ duỗi cổ tay trụ 23. Xương quay 6. Cơ gan tay dài 15. Cơ duỗi ngón V 24. Bó mạch quay 7. ĐM trên cất 16. Cơ duỗi chung ngón tay 25. Cơ sấp tròn 8. Thần kinh trụ 17.Cơ duỗi cổ tay quay ngắn 26. TM giữa cẳng tay 9. Cơ gấp cổ tay trụ 18. Cơ duỗi cổ tay quay dài Hình 2.39. Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng tay Cẳng tay 3 tĩnh mạch này lên khuỷu tay góp phần tạo M tĩnh mạch. Thần kinh nông là các nhánh bì của thần kinh cơ bì ở ngoài và thần kinh bì cẳng tay ở trong. Mạc nông bọc xung quanh cẳng tay. Ở trên liên tiếp với mạc khuỷu trước dày Ở trên, mỏng ở dưới và tách ra 2 vách gian cơ tới bám vào bờ sau xương quay và xương trụ. Các vách này cùng với 2 xương cẳng tay và màng gian cốt chia cẳng tay ra thành 2 vùng trước và sau. 1.5. SINH LÝ BỆNH: Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn Catheter. - Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter - Nhiễm khuẩn từ lòng ống Catheter. - Nhiễm khuẩn di truyền dường máu từ xa tới. - Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn. Nhiễm khuẩn da tại vị trí đặt Catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tới nay là hai nguyên nhân quan trọng nhất. Nhiễm khuẩn từ da hay gặp đới với Catheter đặt thời gian ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gặp đối với Cathete co thời gian lưu lâu. Vi sinh vật sống trên da di chuyển theo vị trí đặt dọc theo mặt ngoài của Catheter và theo dòng máu gây nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn hay gặp đối với Catheter đặt dài ngày do vi khuẩn được đưa vào lòng ống từ bàn tay của nhân viên y tế. Từ đó chúng chuyển dọc theo bề mặt bên trong của Catheter và gây ra nhiễm khuẩn. 1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHI ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH 8 NGOẠI VI 1.6.1. Tắc kim 1.6.2. Phồng nơi tiêm 1.6.3. Bệnh nhân bị sốc hoặc bị ngất 1.6.4. Tắc mạch 1.6.5. Gây hoại tử 1.6.6. Nhiễm khuẩn toàn thân 1.6.7. Nhiễm khuẩn lây 1.7. MỘT SỐ LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT KHI DÙNG KIM LUỒN TĨNH MẠCH Ngày nay nhiều cơ sở y tế đã sử dụng hầu hết các kim luồn tĩnh mạch, thay cho kim luồn bằng kim loại vì những ưu điểm của nó, tuy nhiên việc sử dụng không đúng cách đôi khi gây ra những phiền toái, 1.7.1 vị trí chọc kim: Việc truyền cho người bệnh là một kỹ thuật thường quy. tương đối không phức tạp, tuy nhiên, nên dành thời gian nhiều hơn cho việc chọn lựa vị trí chọc kim thích hợp, việc này không nên vôị vàng, tránh chọc nhiều lần không đáng có- làm mất lòng tin ở người bệnh và phí lại phí nữa :nhất là những người béo, trẻ em, người già, người đã điều trị nằm lâu, nhiều đợt truyền , người bệnh sốc mất thể tích dịch . không nên chọc kim vị trí gần nếp gấp, vị trí gần nơi có tổn thương da, viêm nhiểm, vị trí chi thể đang phù nề, vị trí cho bị liệt,hay phía trên đường đi phía về tim đang bị chấn thương nặng. những vị trí chọc được chọn ưu tiên là ở bàn tay, cẳng tay, và cánh tay trong hình ảnh sau: 9 [...]... chống nhiễm khuẩn bệnh viện 24 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1.HÀNH CHÍNH: 1.1 Số vào viện : 1.2 Họ và tên : Tuổi : Giới : 1.3 Nghề nghiệp: 1.4 Ngày vào viện : 1.5 Ngày ra viện : 1.6 Tổng số ngày điều trị: 1.7 Chẩn đoán bệnh: 2 DIỄN BIẾN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ: 2.1 Vị trí đặt Catheter : Cẳng tay: Khuỷu tay: 2.2 Ngày đặt : Cánh tay: Ngày rút : 2.3 Thời gian đặt (giờ) : 2.4 Biến chứng đặt Catheter : -Tấy đỏ... dịch máu ra ngoài, và khi rút kim thôi truyền cũng tránh hậu quả chảy máu, dịch sau đó.động tác cần nhanh gọn dứt khoát điều này sẽ làm cho người bệnh 13 ít cảm giác đau hơn , 14 1.7.5 Động tác luồn kim Với đúng nghĩa từ của nó " kim luồn" tuy nhiên đôi khi nhiều bạn không tận dụng được ưu thế này của cây kim mà trong thực hành rất khó khăn, nhiều bạn cố gắng chọc toàn bộ chiều dài kim vào lòng mạch, điều. .. thương Tiêu hóa Tiết niệu Bệnh khác Bảng 3 Giờ Kết quả Âm tính Dương tính ∑ Sau 48 giờ Sau 72 giờ ∑ p Bảng 4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ Tinh trạng Nhiễm khuẩn tại n ∑ p Chỗ Không nhiễm khuẩn ∑ KẾT LUẬN - Kết luận về tỉ lệ nhiễm khuẩn Catheter TMNV - Kết luận về tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter 23 TMNV - Kết luận về một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn Catheter TMNV KIẾN... + Khoa phẫu thuật Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại Bệnh viên Bưu điện - Thời gian nghiên cứu: Thực hiện từ tháng 4/2012 đến tháng 08/2012 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và được đặt Catheter TMNV tại phòng mổ - Tiêu chuẩn loại trừ: + Các bệnh nhân phẫu thuật đặt Catheter TMNV ở ngoài phòng mổ + Tất cả các bênh nhân đặt Catheter ngoài vị trí cánh, cẳng, bàn tay 2.2... lấy bệnh phẩm 21 - Chuẩn bị dụng cụ : + Khay vô khuẩn + 01 kéo nhọn, 01 kẹp phẫu tích không răng, một gói gạc nhỏ + Bông cồn, băng dính + 01 ống nghiệm vô khuẩn - Chuân bị bệnh nhân: + Giải thích cho bệnh nhân - Điều dưỡng: + Đội mũ, đeo khẩu trang - Tiến hành: + thaó băng cố định kim luồn + Sát khuẩn chân Catheter + Rút nhanh Catheter ra ngoài, dùng kéo vô khuẩn cắt một đoạn khoảng 2cm đầu trong Catheter. .. tốt, tránh cố định qua khớp nối , mục đích là làm thế nào được bất động tốt trong quá trình người bệnh nằm điều trị, duy chuyển ,vận động Quan sát hình vẽ sau 17 Theo tài liệu của Cohn thấy việc lưu kim luồn là không nên quá 72 giờ, các tài liệu nước ngoài thông thường họ ghi là 48 giờ tính từ lúc đặt vein truyền, điều này là hết sức quan trọng, do vậy, không quên đánh dấu hay ghi chép hồ sơ chăm sóc. .. tiến cứu, mô tả 2.2.2 Chỉ định: - Suy tuần hoàn cấp - Cần truyền dịch lượng lớn, lâu dài - Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài - Chuẩn bị cho phẫu thuật 2.2.3 Kỹ thuật đặt Catheter TMNV (Theo quy trình của Bộ Y tế) 2.2.3.1 Chuẩn bị người bệnh và dụng cụ 1 Người bệnh: - Giải thích và thông báo cho người bệnh giúp người bệnh yên tâm - Lắp máy Monitor đo mạch, huyết áp 19 2 Dụng cụ: - Dịch truyền... điều này là không cần thiết và làm tăng nguy cơ chọc ra ngoài thành mạch, bạn chỉ cần chọn khoảng 1/3 chiều dài kim vào lòng mạch, khi có máu xuất hiện đầu báo (Flashback chamber), là bạn có thể yên tâm thực hiện động tác luồn kim vào trong lòng tĩnh mạch như hình vẽ trên một điều lưu ý là tránh thao tác rút nòng sắt ra để kiểm tra xem máu có chảy ra 15 không, rồi lại đưa nòng trở lại để chọc tiếp,... truyền: Tưởng rằng việc này là đơn giản, nhưng trên thực tế nếu cố định không tốt hay không đúng quy cách, kim luồn đôi khi bị tụt ra đẩy vào, điều này rất nguy hại cho việc đưa vi trùng vào máu, hay văng hẳn dây truyền kim luồn ra ngoài, hoặc gập gãy thân kim luồn trôi vào bên trong cơ thể, điều này thì hậu quả vô cùng nguy 16 hiểm, nên lưu ý là phải cố định tốt đầu đốc kim, đảm bảo kim không bị xê dịch... nghiệm vô khuẩn + Đưa ngay bệnh phẩm xuống khoa vi sinh để nuôi cấy vi khuẩn 2.2.3.4 Thời điểm lấy bệnh phẩm Sau đặt Catheter 48 giờ, sau 72 giờ 2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU: - Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê 22 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ Bảng 1.Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu: Tuổi Giới Nam Nữ < 60 > 60 ∑ ∑ Bảng 2 Đặc điểm về chẩn đoán bệnh lý: Số TT N ∑ Chấn . thời gian lưu Catheter ngoại vi tại Bệnh viện Bưu điện , nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến thời gian lưu Catheter tĩnh mạch ngoại vi . 2. Đánh giá một số yếu. hiện nay. Tại Bệnh viện Bưu điên, chúng tôi thực hiện 100% các ca điều trị đều đặt catheter ngoại vi. Đây cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:” Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn. Đặt Catheter TMNV là một kỹ thuật điều dưỡng hay dùng để tiêm truyền tĩnh mạch. Chúng ta thấy hiệu quả của việc đặt Catheter TMNV và lưu Catheter TMNV: -Kỹ thuật dễ làm, tất cả các điều dưỡng